痤疮医案（一）——王小艳

【2023/09/19首诊】 于** ，女，24岁

主诉	面部起红色丘疹、囊肿伴脓头1月。
现病史	1月前面部出现红色丘疹、囊肿，伴脓头，瘙痒不明显，轻度疼痛，未诊治，逐渐加重。
刻下症	无明显怕冷、怕风，出汗正常。情绪容易烦躁、爱生闷气，刷牙出血，晨起口干欲饮温水，轻微口苦，不耐凉食，四逆，痛经、血块、月经量少，受凉后痛经明显。大便一日一次，偏稀，小便可。眠可。
既往病史	既往痛经多年，每次口服止痛药可缓解。

全面辨证

里虚寒	不耐凉食，口干欲饮温水，四逆，受凉后痛经明显，大便偏稀；
半热	情绪容易烦躁、爱生闷气，轻微口苦，刷牙出血，苔薄黄腻。
水实	苔薄腻；
水虚	口干欲饮水；
血实	舌淡暗，舌下络脉迂曲
血虚	血虚：面色微黄、无光泽，眼睑色淡，月经量少，脉沉细；
腹诊	全腹软，无明显压痛。

诊断

中医诊断：粉刺

西医诊断：痤疮

处方：

柴胡9g 黄芩6g 桂枝9g 干姜6g

天花粉15g 当归9g 白芍12g 川芎9g

茯苓12g 炒白术12 g 泽泻12g

煅牡蛎30g（先煎）生甘草6g

用法用量：7付水煎服日一付

辅助疗法：+ 火针局部治疗。

医嘱：尽量避免熬夜，23:00前入睡。

【2023/09/26二诊】

皮疹颜色变淡，大部分脓头消退，无新发皮疹。情绪好转，晨起口干好转，口苦消失，刷牙出血好转。二便调，眠可。
效不更方，继续守方调理。

【2023/10/10 三诊】

皮疹大部分消退，部分留有暗红色痘印，无新发皮疹。情绪明显好转，晨起口干好转，无明显口苦，刷牙出血消失。大便一日一次，稍偏稀，眠可。

期间正赶上经期（经期中药暂停），此次痛经较前明显减轻，不用口服止痛药，主动要求继续服用中药调理。

调方如下：
柴胡9g 黄芩6g 桂枝6g 干姜6g

天花粉9g 当归9g 白芍9g 川芎6g

茯苓9g 炒白术9g 泽泻12g

煅牡蛎15g（先煎）生甘草6g

用法用量：7付水煎服日一付

医嘱：保证睡眠，如无新发皮疹可暂缓治疗。

随访记录：目前仍在随访中。

复盘医案

首诊：患者的主要病理表现是里虚寒、半热、水虚、水实、血实、血虚，处方有柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散合方之意，基本上就是原方。

二诊与三诊：各方面症状明显减轻，不只皮肤症状好转，多年的痛经亦明显减轻。

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散临床应用非常广泛，痤疮、荨麻疹、湿疹......都有应用的机会。

不只皮肤科，在呼吸科、妇科……中的应用也相当多，特别是一些比较瘦弱、白净的年轻女性，易得此方证。

不管什么病名，只要“有是证”，就“用是方”。

本医案相关方证回顾

柴胡桂枝干姜汤：

“胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者·柴胡桂枝干姜汤主之” --《伤寒论》

“柴胡桂姜汤治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。”

--《金匮要略》

胡老：

这个方子与小柴胡汤不同，里头不虚，不用人参；不呕，也不用半夏；但是这个方证“渴”，所以用瓜蒌根（天花粉）、牡蛎。瓜蒌根、牡蛎解渴的力量很强。

我们在临床上有这种无名的低烧，他（患者）没有其他的表证，但是现一些柴胡证，我用这个方子治低烧治很多。（这些低烧似乎）找不出来什么原因，像肝炎有低烧用这个方子也可解除。

在柴胡剂里头，慢性病用它都好。瓜蒌根这个药还有点儿补药（作用），有点强壮作用，咱们也是常用它所谓滋阴，人久病虚衰无力，心下多少有点满。

李冠杰老师：

这个方证从病理角度分析，不太好理解，有寒热错杂、同时又有虚实错杂，还存在着阴阳错杂的情况。像干姜在里边的作用，是不是治疗里寒的，不能轻易下结论。这里边还有能造成里寒的药，像瓜蒌根，那是一个寒性的药。

胡老在临床中常把它用来治疗慢性病，还有陈慎吾总结那个有“阴证转机”。

我在临床上应用这个方剂也有这种体会，凡是你用这个方剂疗效比较好的那个病人，体质又弱，或者说年老多病都是这一类的病人。

但是这个方剂里面没有附子，实际上这个瓜蒌根在里边起着挺重要的作用。

当归芍药散：“妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”--《金匮要略》

胡老：

当归芍药散治腹痛相当好使。

临床上治麻痹的时候也有可用的机会，如果更有血瘀、水毒的关系，我们可以合用当归芍药散也挺好的。它是个强壮性的祛瘀药，同时治挛痛，你看芍药大量用，不只是治疗这个肚子里的挛痛，哪方面的拘挛它都治，比如胁下这种疼痛啊，都好使。

李冠杰老师：

当归芍药散，我们现在临床当中治疗痛经很常用，疗效卓著的一个方子，要按原方用，就让服散，但是前提条件是她没有明显的里寒，如果有明显的里寒，符合这个方证，得合上去寒的药，如果符合温经汤证就得用温经汤。

我临床当中，稍微加以改造，用它治疗贫血，就是把芍药的量减到和当归、川芎是等量的，这样比较好用。

编者附：

痤疮的发病主要与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊口上皮异常角化、痤疮丙酸杆菌感染、免疫及内分泌功能障碍等因素相关。重症痤疮的发生还与遗传因素有关。

好发于青春期男女的脂溢部位，如面颊、额部、胸背部等。表现为粉刺、炎症性丘疹，伴有顶端小脓疱，持续发展可形成结节、囊肿，经久不愈可形成脓肿，破溃后可形成窦道或疤痕。

病程慢性，时轻时重，部分患者至中年病情可逐渐缓解，遗留色素沉着、萎缩性或增生性疤痕。

治疗原则是恢复皮肤屏障功能、去脂、溶解角质、杀菌、消炎及调节激素水平。根据病情口服抗生素类或维A酸类药物，对于严重的结节性、囊肿性及聚合性痤疮患者，可适当应用糖皮质激素。外用药物可选用维A酸制剂、过氧化苯甲酸制剂等。

---摘自《皮肤性病学》

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