从132条谈舍脉从证

《李冠杰伤寒论讲稿》

结胸证、其脉浮大者、不可下、下之则死、（132）

那么这个条文在《康平本》里边，也是降一字格排版的条文。“烦燥”，这个“燥”是那个“火”字旁的那个“燥”，在《宋本》里边它是“足”字旁的那个“躁”，应该是《宋本》里边这个字更准确一些。

下边我们解读一下：

对这个条文我们需要客观的来看，因为这一类条文的作者对脉比较强调，但是要如果说强调的离开了事物的发展规律的话，咱们也应该予以纠正。就看这一条：“结胸证、其脉浮大者、不可下、下之则死”，这就是一个大问题了，关系到人命的问题，也关系到医疗事故的问题。实际上这是什么呀？这一段是这个条文的作者给它总结的一个大陷胸汤的一个禁忌症，这是禁忌症之一。但是从临床统计资料来看，并不像他说的这么绝对，他说的太绝对了——“结胸证、其脉浮大者、不可下”，你要下人会死——“下之则死”嘛，他没有，要如果说是“必”字的话，这个“则”字要如果说是“必”字，我们还能，就是说还可能，那个“必”在经方里边你可以作“可能”来解释，这个地方是“则死”，说得很肯定。但是我们从临床统计资料来看没有这么绝对的，这个实际这个大陷胸汤证的临床统计资料当中有确确实实有脉洪大这样的情况。那么我们怎么理解这个条文呢？咱们在这儿应该理解成什么啊？这个脉洪大它不是结胸证常见的脉象，那么他在这个地方提出这个问题来就是提示读者：你要如果说认为你面前这个患者是一个结胸证，他要如果表现为这种脉象的话，你应该仔细地审查他还有没有其它类型的疾病，要如果说有的话你一定要小心，不要造成医疗事故。我们对这个事，因为像这一类的经典书，我们凡是提出一点异议都得有充足的依据。那么我们换一个，咱们不仅仅从那个临床统计资料这个角度来看，我们再换一个角度：假设说我们有这么一个患者，他表现为确凿的大陷胸汤证，但是就是这个脉是一个洪大脉，我们先做一种假设。那么这实际上是一种什么情况呢？如果我们碰到这么一个患者的话，这实际上形成了一个什么样的局面呢？实际上这就是中医里面常说的那个‘舍脉从证’的情况：他各种症状都说明了，他就是一个大陷胸汤证，但是就是脉象统一不起来，那么这个时候你要是说该下的时候你也得下，该用大陷胸汤你也得用大陷胸汤。而且这个问题在这个地方为了能够把这个问题说清，我们再把视野拓宽一点，像这样的问题不仅仅是大陷胸汤证有，跟这个大陷胸汤比较类似的另外一个方剂，它的那个适应证，像大承气汤，这个大承气汤的那个疾病在临床表现当中你去看看相关的资料，关于类方的鉴别，大承气汤和大陷胸汤常常放在一块去鉴别，需要鉴别的非常，有时候表现得非常相似：一个是热与水结，一个是热与食结。那么它们都是急危重病，也有那个比较，这个疾病的性质也有比较相同的地方。但是我们看看大承气汤证临床统计当中表现出来的脉是什么样的，因为它能说明问题啊。我在这跟大家说一说这个大承气汤临床统计资料当中统计到的脉象 28 个：有沉脉、数脉、滑脉、实脉、弦脉、洪脉、大脉、长脉、弱脉、细脉、紧脉、伏脉、缓脉、微脉、厥脉，还有一个浮脉、迟脉、结脉、代脉、涩脉、虚脉，有力的脉、无力的脉，应指似有似无的脉、欲绝的脉、小脉、濡脉、滞脉。二十八种之多啊，说明什么？这一套资料就支持我们刚才那个观点：如果说这一个人各种症状都表现为某一个方证，但是他就是脉不是这个方证的脉，你就应该舍脉从证，对不对？大家看这个大承气汤证的这个脉的统计就能说明问题。你看大承气汤什么样的脉几乎都可能表现出来，那没关系，他只要是表现为大便不通，这个腹痛，里有结实的这一种拒按，你认准了它是大承气汤你就应该用。那么如果说我们进一步分析这到底是一个什么性质的问题呢？其实究其原因它这个问题的本质就是人体的不均衡性所致。我们必须得，这是事物的本来面目，不能我们一厢情愿的说我这一段时间特别重视脉诊了，然后我就把脉诊强调的比什么都准确，必须客观的去看，实际上这就是人体的不均衡性所致。你像脉象，脉象是什么？脉象的实质是什么？脉象的实质它就是人体患病以后在循环系统的一个反应征象。其实我们摸的是什么？是循环系统的一种工作状态的一种，而且现在我们只是摸桡骨动脉，按我们古代的那个脉法去看一看桡骨动脉和那个其它地方的动脉，那你摸到的还是有区别的；或者说这是循环系统里边反应出来你的某种病的一个投影，但是由于这个人体它本身就存在着不均衡性,所以说有的时候你这个脉象反应的它就是疾病的实质，但是有的时候呢它脉象反应的是疾病的一个表象。但是人体是一个有机的整体这是我们中医的一个基本的观点，你得了病在脉象上它必会有反应，但是它是不是反应的是实质？这不一定。因为我常跟大家打那个比方——‘同一棵树上的苹果都不一般大’，为什么呀？那么它就是有的获得的营养多，有的获得的营养少。其实我们人体也是这样：你得同样的病，得了以后常常在很多，它通过很多方式反应出来。那么你说得同样病的人两个病人的疾病反应完全一样吗？也不多。那么为什么呀？就是因为它人体有不均衡性。所以说从这儿讲，就是说无论症状也好，还是脉象也好，甚至包括体质等等的吧，许多的因素，很多因素都可以作为我们辨证的依据，但是我们都不能机械的去看，都不能把它绝对化了。一旦有了一个绝对化的东西的话，那经方就变得非常简单了。正因为没有，古人总结，大家想想吧就是说古人总结了这些方法，历经了很长很长的时间了。所有的人都有这么一种主观愿望：那么就是说我能不能找到一条捷径？能不能找到一种完美的用好这些方子的办法？它没有。怎么办呢？那就只能是个什么样就记录一个什么样。大家看看经方是不是这样？很多病比如说柴胡证——“但见一证便是”，后边的含义是什么？就是说在不同的人身上它反应会不一样，没有，很少有哪些人四症俱全，但是他都能用这个方子治好。你要是如果说按照我们今天的说，你要是去对病的话，那就更麻烦了：你要对病，你像那个小柴胡汤治那么多的炎症，几乎涉及到各个脏腑，那么你要如果说对着病去治的话，那它就没有稳定性了，几乎无规律可信。但是你要说它对证，它有规律。有规律了，但是这个规律是一个活的，是一个就是说可塑性很强，不是个稳定的。其实我们学经方，所有的学经方的全部过程，就在于把握这种变化的症状反应。你要是如果说把这个把握好了，你这个经方就用的比较自如了。但是我们从另一个角度看，这个条文它必定是这个作者他有类似的临床经验，那么所以说我们还得是客观的看。像大陷胸汤证一旦，你认为他是大陷胸汤证，想用大陷胸汤的话，因为这个方剂是一个泻下重剂，那么如果说用的不当了，就有可能发生很严重的医疗事故，所以说对凡是还有其它疾病可能的那种征象，都要认真的对待，不仅仅是一个脉象的问题，其它的症也应该这么看。只要是还存在着大陷胸汤证以外的其它的症的话，一定要重视起来。