从桂枝加桂汤谈经方加减

   ——《李冠杰康平本伤寒论讲稿》

桂枝加桂汤是一个比较典型的方剂，它典型不是说它常用，而是它的药物组成和桂枝汤就差了二两的桂枝，而且它的方剂的主治又相差这么远，所以说我们应该在这儿深入的去探讨一下，看看我们在经方的学习过程当中我们能够还能实事求是的客观的得到一些什么样的启示。

现在我们先提出一个问题来：我们为什么学习经方？几乎每个人心里边都很清楚，经方——组方严谨、疗效卓著，每个人都知道，如果我们眼界再宽一点的话，时方中某些典型的方剂疗效有的也完全可以跟经方相媲美。那么这儿我们为什么要强调一些典型的方剂呢？非常简单：它不是所有的时方都有这样的疗效，总体来看，时方的疗效绝对距经方相差甚远，这个毫无争议。那么原因在哪儿？大家看经方里边用的药，时方里边全都有，但是为什么就没有经方疗效好呢？咱这指总体上，其它的因素都排除去，像个人使用方面的原因咱们都排出去，就是说总体来看经方的疗效要好很多。那么时方差，差在哪？你像这个大家一定要把这些东西弄清楚，否则很容易走偏了，你学着学着就发现人家说这个方子治什么病也非常好。我们现在不去讨论太宽的面，要讨论宽了面，我跟大家做个提示，你要如果说有兴趣的话，你去查一查方剂的药典，比如《中医方剂大全》这类的书。我这有一本书，里边搜集了一万五千八百多个中药的方子，你去看一看凡是经方的方子基本上都有明确的它的治疗，就是说方剂的适应证；好多时方直接就没有方剂的适应证，就说我这方子就治疗阴虚，换句话说它就给了你一个病理的概念，你想辨到具体方证的话，还得再去了解药。但是咱们回过头来再说一说咱们对药的理解到底是个什么情况？我们这先说、先回答一个问题，就是说为什么时方的总体疗效不如经方，这里边实际上就是时方在组方的过程当中除了那方面的原因，那方面的原因是怎么形成的？就是说它组方本身就有一部分是主观臆想的一些东西，它占的成份比经方要大，这个我这不是凭空说的，咱们一点一点剖析，这里边就都出来了。那么这儿就有一个，咱们现在实际上临床当中大部分用时方的人基本上都是以一个方子为基础，然后就是随症加减，他根据症状去加减。那么这里边就有一个这个加减，实际上这个时方最初慢慢定型的时候，也是按照这种思路形成的。那么有人说了这么一句话“世上本无方，用的人多了成了形，它可能就成了方了”，话说的是非常对！那么咱们剖析一下方剂加减的实质是什么？有一个前提是我们不能回避的——为什么会出现经方和时方之间这个疗效会差这么大？那么这里边就有一个问题，说我们目前人类对中药的了解非常初步，非常初级的，很粗浅。我说这个大家可能会觉得很奇怪，中国人用药用了几千年了，咱们就对药性像你说的这么浮浅吗？但是我们要从另一个角度说，任何一味中药的治疗机理现代医学都不知道，任何一味中药都这样，它对所有中药的治疗机理，而且包括现代医学对，咱们你看药典啊，药典上面都有一些现代研究，对中药的一些研究，你仔细分析它好多根本都不靠谱。甚至研究出来说柴胡还有某些消炎作用，他是看它治的这些病，你要真拿它来消炎的话，没有它那个证，它消不了炎，它解决不了这个问题，你得有它那个证的时候才行。那么它怎么跟证对应起来的？实际上现在谁都解释不了。但是我们中医呢经过若干代经验的积累，对中药的了解，应该说相对的说比现代医学要深入多了。但是深入得还不足以我们用单味的中药自己去组方，到不了那种程度，那么为什么啊？我们现在在这空说话没用，咱们说一个具体的一味药，咱比如说甘草，这个药就是一个很常用的一味药，特别是在时方里边，几乎用时方的，有人有个习惯——每付药里边都要加上甘草。为什么呢？因为有人说出来过——就说甘草调和诸药，待会咱再说调和诸药，咱就说甘草这味药，你要如果说有兴趣的话，你可以去搜集关于甘草的所有的资料，不管是专业的论文也好，还是各个药典。各个药典之间都说的也不完全一样，那么你把它都凑到一块，突然你会发现甚至对甘草的寒热属性说法都不一样：有的说它偏寒，有的说它偏热，有的说它没有明显的寒热倾向。它所治疗的一些，也就说它的功能，甘草的功能解释的很多，但是这些解释你要如果说单纯的看对药的解释，你会感觉他会说的你热血沸腾的“哎呀！这个药简直可以治这么多病，真没想到”，但是你要把它特别是跟经方，它们有一些关联，跟经方一结合你会发现很片面，不全面。咱就说说这个“调和诸药”吧，这是一个时方解释甘草是用的最多的一句话，就是说甘草在这味药里边的方解，就是解释甘草用来调和诸药，这一句话是扔在这的。但是调和诸药，我们拿一个方剂来看看，黄芪桂枝五物汤，实际上就是桂枝加黄芪汤把甘草去了，把甘草去掉了，那么它这五味药就不需要甘草来调和了吗？那么去掉甘草的作用是什么？甘草在这里边碍了什么事了？恐怕这一点目前没有人真正能说到点子上。你要如果说解释到这个问题，然后你再反过来再解释：那么黄芪桂枝五物汤和那个桂枝加黄芪汤就差了一味甘草，但是桂枝加黄芪汤治什么？它跟黄芪桂枝五物汤不同的地方是不是甘草证？恐怕不太确定，这不能确定了。

我这仅仅说的是这么一个浅而易见的这么一个方子，你要如果说深入的去分析，再加上涉及了其它的药，这是一个很多很多的问题，根本就解答不了的。那么你要如果说在这样的情况下，我们对中药的了解竟是浅到这种程度，如果说你真要是拿自己组方的这种方式，去跟人类经过了几百年经过很多人体试验得出来的那个，总结出来的那个方子相比，那你无论如何那等于说走了一条弯路。你这一辈子，一个人这一辈子能有多长时间啊？那么你再去，尤其是现在你不能搞人体试验了，那么你要如果说自己想积累方子，通过自己的临床实践再去慢慢的积累方子，那路不就走远了嘛。可是经方都是经过了若干年的、若干代的长期的试验，虽然说对某一味中药，大家看经方的书籍里边绝少来讨论某一味中药的，非常少、非常少的，都让你自己去体悟，我不给你解释，不光这一方面，包括病理这方面也这样。这个桂枝加桂汤里边就说了，说桂枝它可以降冲气，但这不是原文，这是后人加的注解，这儿我们就能品出好多东西来。但是经方这些方子对方剂的适应证确研究、把握得非常准确，咱们现在学的不都是这个嘛，都是些方剂的适应证。所以说从这儿说，如果说我们站在这个意义上说，这个经方你用方剂是尽量不去加减，但是条文里边也给我们做示范做的也非常的，也很充分，像桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤….这很多，桂枝加桂汤不是明显的加了药量嘛，也有很多这样的例子，可是这个例子给我们的启示看你怎么解读。我呢有一句常跟大家说的话“经方不能轻易的加减，但是经方又不能不加减，完全是应该在经方理论的指导下”，你只要是在经方理论的指导下，你用起来以后像药味之间的变化，那么药味之间的比例变化（桂枝加桂汤就是），药味的加减都完全可以。但是我自己在临床当中，我感觉真正的药味加减，鉴于刚才咱们那个分析，你那个加减实际上常常带有主观性，你感觉你加上这味药是办这个事的，但是往往它实际上不一定。因为我们对中药的了解比较少，但是你要如果说合方的话，你把握就显得准确率就比较高。

那么这儿呢我再跟大家说一个医案：

我这有一个病人，一个上了年纪的一个老头，他呢前边就是因为他说腿抽筋、两腿无力，明显就是芍药甘草汤证，后来我给了他点芍药草汤，他吃了以后，他后来跟我说管事，但是他说我吃了以后大便有点稀，后来呢我就不吃了，再后来呢，因为他有别的病了，治别的病了，就把这个事忽视了。前两天，我又跟他走在一块，现在说大概半个月以前吧，他已经穿上棉鞋了。我就顺便问了他一句，我说你怎么穿棉鞋了呢？他说我现在觉得脚冷啊！脚这儿老是怕冷，那我就先穿上棉鞋了。我说你还抽筋吗？他说抽啊。这样我就想了一下啊，大家想他抽筋是芍药甘草汤证，再加上他这个年龄、他这个体质，陷入阴证了，而且他说吃了芍药甘草汤以后他腹泻，里寒，那么这样呢我就把芍药甘草汤合上了四逆汤。但是这个啊你可以从好几种角度去看这个方剂，你可以认为是四逆汤加芍药，也可以认识是芍药甘草附子汤加干姜，但是我在病例里边就这么写的，芍药甘草汤合四逆汤，他可以有芍药甘草汤的所有的症状，也可以有四逆汤的所有的症状。这样这个药我给他以后，过了三天吧，我又碰见他了，我说你吃药了吗？他说我在吃，因为他那个时间有限，他只能一天吃一次，而且量也不大，我说你觉得有效果吗，他说有效，你看，那手往下一指，鞋换了，他说我觉得脚热了，我就把鞋换了，不穿棉鞋了。我说抽筋轻了吗？轻了。这老头性格挺有意思，说话呢老喜欢有点故弄玄虚的样子。我问他，他就冲我一指脚，你看着鞋换了。就是说经方啊不是不能动，但是你一定在掌握了经方的理论的基础之上你去动，应该说是人没有按照书得病的，你变通的对了，他疗效就非常好，一样还是经方的疗效。但是你要变通的不对了，其实最终如果说你按照那种时方的那种思路去加减的话，也不是不行，要脱去本身，本身是病人的疗效？那病人反倒好得慢啦。