从170条看白虎加人参汤与大青龙、四逆汤的区别——崔光宇
白虎加人参汤、大青龙汤穿着同款“马甲”：
宋本：伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之（170）。
康平本：伤寒，脉浮，发热无汗，（其表不解，不可与白虎汤），渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之（170）。
正如李冠杰老师讲解康平本所言，去除括号内后人注解的内容，本条的真实含义便浮现出来：若患者出现无汗、脉浮、发热、口渴的情况，有使用白虎加人参汤的机会。而这组症状也恰恰是大青龙汤的典型症状，因此两者极易混淆。
我们假设一下，如果在临床上碰到一个患者脉浮紧、发热恶寒、无汗身疼痛，医师予以麻黄汤。但由于护理不当，出汗过多，尽管当时体温有所下降，但几小时后体温却再次升高。患者出现高热不退，但仍有脉浮、恶寒无汗，还出现了口渴、苔黄、心烦意乱。如果我们心中没有对方证鉴别的意识，搜集信息时便很容易先入为主，草草处方大青龙汤或白虎加桂枝汤。
如此一来，患者情况必会加重。若处方大青龙汤则很可能进入四逆汤证；若处方白虎加桂枝汤则可能进入清暑益气汤证（李东垣之方，如《温病条辨》中言“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚，加温针，则发热甚，数下，则淋甚。可与东垣清暑益气汤。）
仅从“恶寒”难以区分两方证异同
或许恶寒一症可作为两者的鉴别点，然而回看第168、169条便会发现此法难行：
伤寒，若吐、若下后，七八日不解，（热结在里），表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之（168）。
伤寒，无大热，口燥渴，心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之（169）。
此两条明确提出白虎加人参汤亦有“恶寒”一症（时时恶风、背微恶寒）。或许有人认为白虎加人参汤之恶寒远不如大青龙汤恶寒的程度重，实则不然。在《汉方临床》中，藤平健氏有一则运用白虎加人参汤的医案，当时患者“脊背如泡冷水之中”，其恶寒程度并不算轻。故当患者出现脉浮、发热、恶寒、无汗、口渴的症状时，不要草率处方为大青龙汤，患者很有可能是白虎加人参汤证。而在《金匮要略》与《温病条辨》中也有如下描述：“汗出恶寒，身热而渴”、“形似伤寒”、“谓头痛、身痛、发热恶寒也”。因此，在第170条特意提出“无表证者”，仲景意在排除大青龙汤的情况。
多管齐下才能分清“真假美猴王”
那两者又如何做细致的鉴别呢？第168条已经给出了答案。
由第168条可知，白虎加人参汤出现“时时恶风、口渴”的原因是患者经过了吐、下的治疗，这说明患者此时正处于津液损失严重的状态，存在低血容量的情况。正如藤平健氏所描述的那样“背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身体之深处”。
由此可见，白虎加人参证应出现此种情况：患者机体处于高代谢状态，内脏大量产热，本应恶热，但由于机体又处于低血容量状态，反而会出现怕冷的情况。当低血容量的状态较重时，便会掩盖机体恶热的感觉，从而出现“时时恶风”。因此，“时时恶风”状态下的白虎加人参汤证是最为严重的情况，稍有贻误便会出现脱证，造成难以挽回的情况。此时患者已有阴证之机转，必须用白虎加人参汤，仅用白虎汤清热已难起效。
与白虎加人参汤不同，大青龙汤证反而是体液极为充足，正须大发汗。大青龙汤证之里热与白虎加人参汤证相同，均为石膏所主（产热方式有区别。前者方式为骨骼肌产热与内脏产热，后者方式仅为内脏产热），但两者“恶寒”的表现机理却并不一样。
大青龙汤证之恶寒是表证之恶寒，是麻黄所主，它是因为体温调定点（体温调定点学说认为，在人体体温调节中枢内有一个调定点正常人为37.5℃左右，体温调节中枢将体温与调定点比较，通过对机体产热和散热的调控，维持体温相对稳定但因为某些因素，体温调定点可能上升或降低。）高于体温而出现的恶寒感。因此，大青龙汤证之恶寒为表证所致，添衣加被并不会减轻寒冷的感觉；反之，白虎加人参汤证之恶寒为血容量不足，机体带到组织的热量不够的里寒，添衣加被可以减轻寒冷的感觉（称畏寒更恰当）。此外，白虎加人参汤出现恶寒时往往无大热（参169条），大青龙恶寒剧烈时往往是高热。另外，《名医别录》记载人参：主治肠胃中冷、心腹鼓痛、胸胁逆满、霍乱吐逆、调中、止消渴通血脉破坚积、令人不忘。也可供参考。
两者口渴的机理也不相同，故口渴一症也可作为鉴别点。大青龙汤证的口渴是因为里热所致，是纯粹的石膏之热，是渗透压刺激渴觉中枢的问题，饮水可以缓解。白虎加人参汤证的口渴虽然有里热的原因，但更重要的原因是大汗出而出现的低血容量。由于血容量下降刺激渴觉中枢，所以会产生剧烈的渴感。而饮水短时间内并不会增加血容量，故口渴不会减轻。
从脉象上来看，大青龙汤证津液充足，脉多浮紧；白虎加人参汤证则多为浮芤、洪大。即
| 白虎加人参汤 | 大青龙汤 | |
| 恶寒 |
添衣加被可减轻且以 背部为主 |
添衣加被不可减轻 且以全身寒战为主 |
| 口渴 | 饮水不可解 | 饮水可解 |
| 脉象 |
浮大而芤，右脉洪大而数， 左脉反小于右 |
浮紧，左脉大 |
| 表证 | 无 | 有体痛等情况 |
|
恶寒 先后 |
先发热，热极而后恶寒 | 先恶寒，后发热 |
从用药的角度也可以看出，大青龙汤采用大剂量的麻黄、桂枝来发汗，而对于补益脾胃的药物仅有生姜、大枣、甘草；反观白虎加人参汤，药方仅五味，却有粳米、甘草、人参三味药物用来健胃生津。不论是健胃药的占比还是补脾的力度，白虎加人参汤都要胜于大青龙汤。这也能够说明，大青龙汤意在解表散寒，兼清里热，此证属于表实里热证，不存在里虚证；白虎加人参汤意在清解里热、健胃生津，此证属于里实热兼里虚证。
从3个案例看白虎加人参汤证、四逆类证的区别
白虎加人参汤证与四逆汤类证看似天差地别，但在某些条件下也是难以区分。胡希恕先生的一则医案就说明了这个问题。
“患者为20岁左右的山东人，患有糖尿病。胡老给予白虎增液加人参之类的药物后，病势很快便控制下来。但还未等返家，便在北京遭遇流感，于是在一家北京很有名的医院住院治疗。患者经阿司匹林、ABC等发汗药物治疗一个多月，其间服药体温便退，但次日又再次上升，患者亲属便再次请胡老处方。胡老见患者当时骨瘦如柴，高热不退，脉浮而无力，虚数无度，认为是过度发汗所致。此时患者所在医院一位老大夫处方为四逆汤，胡老摇头不语。他认为此刻仅有一种方法，那就是大剂量的白虎加人参汤，西洋参至少要用一两，或可救其性命。患者限于经济原因放弃本方，最终不治身亡”。
胡老所谈及的患者是十分严重的情况，反复发汗后出现了极为严重的白虎加人参汤证，可他却没有提及恶寒的情况。其实不然，胡老明确说明其中一个老大夫用了四逆汤。很显然，用四逆汤的这个人绝不是无的放矢，他一定是发现了患者某些阴证的情况。故可以推测患者当有四肢冷、恶寒等情况。这些都是低血容量的表现，患者经过反复发汗后有此情形也在情理之中。
如果说胡老的医案并不完整，有不少推测成分，那么下方两则医案便足以盖棺定论：
一人消渴，面赤，脉浮滑，而恶寒向火，渴喜热饮。郭天侨用白虎加人参汤，一剂渴解不欲热饮，二剂不恶寒，连服十余剂而愈。（《函讯》）
徐某，伤寒六七日，身热面赤，异常大躁，将门牗洞启，身卧地上，更求入井，口渴索水，到前复置不饮，脉洪大无伦而重按无力。喻嘉言认为此证顷刻大汗，即不可救，乃急投通脉四逆汤加人参，煎成冷服后，寒战戛齿有声，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》）
从自拟条文看两方的异同
由此可见，白虎加人参汤与四逆汤看似天差地别，但在某些条件下也难以区分。为做鉴别，我们不妨在第170条的基础上做一个延伸：
伤寒，发汗后，发热恶寒，手足厥逆，渴欲饮水，无少阴者，宜白虎加人参汤。
此处是模仿第170条的叙述方式来对白虎加人参汤与四逆汤做区分，之所以言“宜”而非“主之”，是因为此时患者情况极为严重，在血容量极低的情况下又有明显的代谢亢奋情况，用温里药恢复津液则助热，用清热药放手一搏则伤阳迫津，正如胡老所说，只能勉为一试。（若仅用中药而无确切把握，我们或许可以借助西医补液的方式，在予白虎加人参汤的同时进行小剂量的补液，或许更为妥当。）
从该句我们可以看出，白虎加人参汤与四逆汤均有恶寒、手足厥逆等情况，看似难以区分，但从其用药角度可看出端倪。四逆汤证实为心肾阳虚的情况，本质为里虚寒证。如果从四逆汤的角度来写则为：
少阴病，发热恶寒，手足厥逆，渴欲饮水，无热证者，四逆加人参汤主之。
此处加用人参是因为，如果四逆汤证见大渴欲饮而无里热，这提示患者津液大亏，当加人参补气摄津。
因此两者间的根本矛盾便是里热的有无，舌苔、脉象、小便的颜色等等均可作为指征。但如果白虎加人参汤证的低血容量情况过于明显或经过大量补液后，里热往往会被掩盖而难以差觉。
这时，我认为西医一些检查指标也可以作为辅助。当西医评估此时患者应大量补液时，说明心功能尚可，白虎加人参汤的可能性较大；若西医认为此时应以强心为主，补液为辅，四逆类方应用机率更大。
此外，穴位的压痛与否或许也可以作为两者间的参考。患者的肾经穴位如涌泉、关元、命门等穴位压痛较明显，当予四逆辈；若曲池、内庭压痛更为明显，当予白虎加人参汤。
故，结合上方所述可以仿照《伤寒论》的风格得到如下一段：
伤寒，脉浮，发热无汗，渴欲饮水，无表证，反服大青龙，遂漏不止，其人恶寒，手足厥逆，无少阴证者，宜白虎加人参汤。无热证者，宜四逆辈。
170条揭示了方证鉴别的意义与精髓：
我们知道，同一性不能脱离斗争性而存在，没有斗争性就没有同一性。如果两个方证之间存在巨大的矛盾，那么必须注意两者间存在的同一性。大青龙汤与白虎加人参看似天差地别，十分容易区分，其实不然，在两者巨大的矛盾下，它们的同一性一直在被掩盖，第170条便为我们揭开了这层面纱。
这段话还告诉我们一个道理：矛盾的斗争性是绝对的，矛盾的同一性却是相对的。因此，大青龙汤与白虎加人参汤的同一性是存在条件的，它是在某种情况下，两个相互矛盾的方证才会出现同一性。本条的精髓就在于为我们提供了这种同一性，并说明了这种同一性的前提存在，而不是简单对两个方证进行鉴别。
170条还为我们指出了一条路：在做方证的鉴别时，必须先找出两者的同一性与前提存在。这就要求我们不能单独针对某一两个症状做鉴别（如：大青龙汤证有水肿而白虎加人参汤没有），而应该是针对某一种情况、状态（如：大青龙汤证与白虎加人参汤都存在脉浮，发热恶寒，无汗，渴欲饮水的情况），也只有这种鉴别才能真正指导临床的鉴别。
相关方证鉴别的意义所在
关于方证的鉴别，许多人理解的并不太恰当，总以为可有可无。娄绍昆老师在一次经方教学中讲述矢数道明博士针对半夏泻心汤方证鉴别的研究成果，该表格以下利为共同症状，分门别类的提出了与真武汤，桃花汤，桂枝人参汤，人参汤，参苓白术散的不同点。后来他说，“我认为这些知识是经方医生的基本功，因此讲到兴奋时候有点情不自禁，但我发现现场反应并不热烈。后来又介绍了李发枝教授运用半夏泻心汤治疗糖尿病性胃轻瘫的几个病例，此时现场气氛骤然热烈起来，学员们拍照的拍照，抄写的抄写，如获至宝。”
娄绍昆先生讲课前后的鲜明对比，也显示出当下学习经方的现状：一方面渴望经方的过人疗效，一方面又不愿下苦功来夯实根基，只想快速应用。如此一来，便会导致经方的疗效下降。归根结底，还是未能出现“灵魂深处爆发革命”，说明经方的大门未能进入。
初学方剂时，我在与人讨论方证周围人还略有热情，一但接触中内，走入临床，就曲高和寡了。继续研究方证反而被人认为钻牛角尖，毫无意义。以大青龙汤证与白虎加人参汤为例，有些人总认为这两个方子一寒一热，一在太阳一在阳明，如此明显，何至于难以区分呢？可是当我把它们还原为虚拟病例的时候，他们却分不出来。在我看来，这恐怕仅仅只是理论上的能够区分，临床上仍然无从下手。
最后以毛主席诗词聊表心境：
致经方同志，
山高路远坑深，
大军纵横驰奔。
谁敢横刀立马？
唯方证研究人！
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