李冠杰医师从桂枝汤加减与合方

谈经方病理辨证体系

山东夏津李冠杰医师笃信伤寒论，私淑胡希恕经方思想，潜心研究伤寒论十余年，临床能做到经方运用率百分之百，临床疗效达到百分之九十以上，并在长期的研读和实践伤寒论的过程中提出了关于如何将伤寒论更好的服务于临床的思考，而这个问题的答案就是建立经方病理辨证体系。

先整体看一下在胡希恕经方学术体系的基础上所整理出来的十二字的经方病理辨证体系。这十二个字是：表、里、半、水、血、气和阴、阳、寒、热、虚、实。前六个字是代表的是六大类不同的疾病类型。后六个字是代表以上不同类型的疾病所发生的疾病性质。这套辨证体系可以合理的涵盖所有经方方证的病理要素。

下面简单介绍辨证体系的构成：

表证：包括阳性表证（即太阳病），和阴性表证（即少阴病）。前者典型方证有桂枝汤证、麻黄汤证等，后者的典型方证有桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤证等。

里证：包括阳性里证（即阳明病）和阴性里证（即太阴病）。前者的典型方证有白虎汤证、承气汤等，后者的典型方证有四逆汤证等

半表半里证：包括阳性半表半里证（即少阳病）和阴性半表半里证（即厥阴病）。前者的典型方证有小柴胡汤证、泻心汤证等，后者的典型方证有乌梅丸证等。

水证：包括人体津液虚的水虚证和停饮水泛的水实证。前者典型方证有麦门冬汤证、竹叶石膏汤证等，后者的典型方证有五苓散证、猪苓汤证等。

血证：包括血液虚损的血虚证和血液瘀滞的血实证。前者典型方证有当归芍药散证、胶艾汤证等，后者的典型方证有抵当汤证、桂枝茯苓丸证等。

气证：是一个比较特殊的疾病类型，经方中有一类方证是以人体有形或无形之气的失常为主要特征的，这类方证从病理上无法合理的概括到以上五类疾病中去，如厚朴生姜半夏甘草人参汤证的气滞、橘枳姜汤证的气逆、奔豚汤证的气上冲等，我们将此类方证都归“气证”这样一种疾病类型。气证这类疾病以实证为主，上述的几个方证都属气实证。有的方证也有气虚的属性，但多为非主要的病理要素，如栀子甘草豉汤证的“少气”即较为典型的气虚证。

虽然以上六种疾病类型可以非常合理的涵盖所有的经方方证的基本病理特征，但是还需要对每一种疾病具体发生了什么性质的病变进行进一步界定，这就是后六项辨证要素的内容，即阴阳、寒热、虚实。

阴阳：是用来界定上述某种类型的疾病在人体机能上所发生的病变性质的。阴性证是指人体机能偏于沉衰；阳性证则是指人体机能偏于亢奋。比如桂枝汤证就是阳性的表虚证，当桂枝汤证陷于机能沉衰后就变成了桂枝加附子汤证，也就成了阴性表虚证。其他疾病类型类此。

寒热：是用来界定某疾病类型的寒热属性的。比如白虎汤证是典型的里证中的热证，理中丸证则是典型的里证中的寒证。

虚实：是用来界定某疾病类型在形质上所发生的病变性质的。比如血证，虚损不及者则是血证中的虚证，瘀滞太过者则是血证中的实证。再如水证，津液虚损者即为水虚证，水泛停饮者即水证中的实证。

经方病理辨证体系包括两个方面：一个方面，可以把疾病按疾病类型可以分作表证、半表半里证、里证、水证、血证、气证；那么按照疾病的性质呢，又可以分阴证、阳证、寒证、热证、虚证和实证。疾病类型与疾病性质之间又是一个非常错综复杂的关系，就是说不同的疾病类型可以同时在同一个人体上发作，而每一个疾病类型又同时有可能会出现各种性质的体现，阴阳、寒热、虚实，都有可能出现这样的组合。那么这个本质到底是什么？我们可以把它叫做是经方的病理，它实际上辨的就是病理，实际上这是经方对病理的一个诠释。

按照现代医学对病理的解释，所谓病理就是人体在外界的某种致病因素的作用下，人体的某个器官发生了什么样的具体的病变，它是以人体对疾病的最基础的研究，然后来定义的。从这个事物的最基础的部分研究起，随着研究的不断深入，科学技术的不断进步，它的这个定义也会在不断的变化更新。而传统医学，也是类似的发展过程，病因研究属于风寒暑湿燥火，观察人体出现的病理变化，最后也要确定一个具体的病变位置，具体的病变的性质，这在方药中的《辨证论治七步》体现得淋漓尽致。

经方医学对病理的理解在某种意义上来说，跟其他医学有着质的不同，它是一种真正的整体观。它认为人患了病以后，不管它具体病变位置是什么，也不管它的具体病变是什么，就根据人体患了病以后，反映出来的症状，判断人体到底发生了什么性质症状的疾病，这么一套辨证方法。假如这个患者“脉浮头项强痛而恶寒”，那么在经方里边就认为，他是表证，有汗出的就是表虚证，无汗出的就是表实证。至于这个患者具体是什么样的病呢？也有可能是感冒，也有可能是胃炎，也有可能是某种皮肤病等等。他是具体哪一种疾病都没有关系，只要是他患病以后，反映出这样的一组近似的症状，或者说我们经过辨证，定义他是这样一种性质的疾病，那么我们可以把它叫做是表实证或者说是表虚证。有的患者可能表现出阴性的，有的可能表现出亢奋性的，阳性的。

经方病理辨证体系的另外一个方面，就是这一套辨证理论体系应用于临床，可以作为经方应用的一个大纲，一个具有指向性的指导思想。经方病理辨证体系就相当于一个书的目录，或者说相当于我们地理上的具体的省，市，县，这么一级一级的一个划分。那么，有了这个指导性的辨证体系以后，经方才能运用得准确无误。

下面通过经方里边对桂枝汤的加减以及合方的论述，介绍一下经方病理辨证体系是如何在伤寒论中表现的。

第一种情况，桂枝汤属于阳性的表虚证。但是临床当中，单纯的阳性表虚证并不多见。从表证的角度来看，如果伴有表实证，阳性的表虚证与表实证合病，伤寒论中就有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤的论述。那么我们再延伸一下，有没有麻黄二桂枝一汤证存在呢？也完全可以的。只要是能辨证精确，完全可以，这就是给我们举了这样一个例子。那么这就是一个合方的问题，关于虚实错杂的表现。实际上，阳性表证里边如果出现虚实错杂了，那么按照它们各占的比例或程度，再把方剂合方治疗就可以了。

第二种情况，如果表证已经陷于阴证，尽管患者还是表虚证，但是，不是阳性表虚证了，而是阴性的表虚证。那么针对这种情况，伤寒论有桂枝去芍药加附子汤予以治疗。还有一个方剂，是桂枝附子汤。这个桂枝附子汤是把桂枝和附子的用量加大了，附子的用量加大了以后，尽管也是表虚证，也是阴证，但是它侧重不一样，桂枝附子汤侧重于痹症。

第三种情况，阳性表虚证伴有里虚寒的证，治疗方剂有桂枝人参汤，相当于是桂枝汤与理中汤的合方。从这个方剂我们可以看出，一但有了里寒，里寒就成为了主要矛盾，桂枝人参汤就是理中汤加桂枝。

第四种情况，阳性表虚证伴有里实热证，可以表现为白虎加桂枝汤证，这是指的表虚的，另外也有表实的像大青龙汤是阳性的表实证合并里实热证。

第五种情况，阳性的表虚证伴有水证，这是有了其他类型的疾病的，例如苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，这些方剂都是针对的既有表虚证，又有停饮的类型。从这里，我们也可以体悟出有关停饮的治疗原则，无论是什么性质的表证，一但有了停饮，是绝对不可以单纯解表的。

第六种情况，阳性的表虚证伴有阳性的半表半里证，那么柴胡桂枝汤就是一个典型的方剂，桂枝汤和小柴胡汤的一个合方。

第七种情况，阳性的表虚证伴有里热证同时又兼有水证（体表停饮），那么这种情况有桂枝二越婢一汤证。

第八种情况，阳性的表虚证伴有里实证，可以使用桂枝加大黄汤。

第九种情况，如果伴有精神方面的疾病，这个精神方面的疾病，我们如果说归类的话，精神方面的疾病一般归于半表半里证，那么，伤寒论中举出了桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，这就是阳性表虚证合并了里虚证，伴有精神方面的疾病。

第十种情况，阳性的表虚证伴有阴性表实证和水证时，伤寒论中有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。如果不伴有水证的话，也可以合上麻黄附子甘草汤。

第十一种情况，如果伴有津液虚的，伤寒论中举出了桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，这是一个治疗典型的津液虚的方剂。

第十二种情况，如果伴有气证的，例如桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加桂汤。桂枝加桂汤就是桂枝汤加了二两桂枝，整个的方剂所对的那个适应证就发生变化了。

这样看来，经方既有它非常严明的一面，又有非常灵活的一面。所以怎么去把严谨掌握好，怎么又在临床当中把灵活变化好，这都需要我们好好地学习。

如果在这个桂枝汤证的基础上，症状有了出入，但也是桂枝汤所覆盖的范围，桂枝汤就不用加减了。如果说超出了桂枝汤覆盖的范围，那么还需要加减啊，比如说桂枝加葛根汤，桂枝加黄芪汤，桂枝去芍药汤，随证治之。

所以李冠杰医师认为经方不能随意加减，但是又不能不加减，主要是看对经方理论理解和掌握的程度如何

通过这些分析，伤寒论用桂枝汤展现了一个活灵活现的立体的经方病理辨证体系。所以说，伤寒论给我们留下了多少方子？我们应该怎么去算呢，像伤寒论给我们示意的这些合方，其他的不能合吗？完全能合。如何应用得当，关键取决于我们经方理论的水平了。

经方病理辨证体系已经在伤寒论中完整的体现出来了，希望能够引起同道们的重视并应用于临床。