经方病理辨证体系的来龙去脉

                                摘自《李冠杰伤寒论讲稿》

通过桃核承气汤这个方证，通过它的病理，我们来看看，在单个的方证之上，还应该有一个什么样的辨证体系，这个辨证体系来龙去脉是怎么回事，咱们跟大家聊一聊，那么这个方证当中啊桃核承气汤啊，你看它有什么呀，它有里实证，它有里证，有实证，有热证，有阳性证，像这些东西呢，在六经，八纲里边都有，咱们大家都知道的，这个六经辨证，八纲辨证，那么在六经八纲里边都有，它都有相应的内容，但是这个瘀血证，这两个辨证体系里边没有，我记得跟北京中医药大学的研究生讨论过，我就跟他说了这个观点，他就说这个血证可以算在什么里边，不要算到什么里边，不是一种性质的东西，下边我们再看他的来龙去脉啊，但是这个血证呢确是一个非常重要的辨证因素，你要如果是不包括他的话，那么这个辨证体系应该是不完整的，我们从桃核承气汤应该能看出这么一个，这等于说是冰山的一角啊，看出这个问题出来，我们再往下，再具体的分析一下，咱们看看，先看看六经辨证，这个六经辨证啊，经方伤寒论特有的一个辨证体系，但是这个所谓的经方理论里边的这个所谓的六经辨证实际上是后世医家命名的，原始的人家不是这个意思，它的实质是什么，它原书上是，咱们看这个康平本就看得非常清楚了，它就是辨太阳病，辨阳明病，辨少阳病，人就是六大类疾病，它的实质是什么呢，它的实质就是它将常见疾病的症状反映，按照这些症状之间反映内在的一些规律，把它划分成了三阴三阳这么六大类的疾病类型，这就是所谓六经辨证的实质，人家是这个东西，啊这只是在读经方的书，大家看啊，经方的书里边，条文里边有很多像提到寒热，虚实啊，包括血证啊水证啊都提到过，那么这说明什么，说明实际上这个三阴三阳啊他就是经方辨证体系里边的一个基础部分，它应该说是比较重要的。这是肯定的，因为它作为题目提出来了，就是说它是一个基础部分，但是它不是全部，它不能涵盖寒热，虚实，水证啊，血证啊，它都里边实际上不包括，人家也没想让它包括，这条文里边都有了，实际上古人啊是用这六类常见的疾病，它把症状分为六大类的疾病，六大类常见的疾病把它当作主线，来论述经方理论整个辨证体系，人家是这么一种情况，它实际上就是说把它当作提纲，或者说把它当作框架来论述的，那么其它的辨证要素呢，都隐含在那个条文里头了，所以说如果能这么理解的话，你就会发现，实际上这个六经辨证啊，实际上就是后世医家在对这个经方理论还没有完全弄懂的情况下做的一个机械的片面的总结，因为它题目就是这样嘛，再加上王叔和把那个辨太阳病一下又弄成脉证并治了，就弄的更叫人难以见它的原意了。人家原书压根就没有这意思，那么这样叫我们进一步的再去分析呢，就是说这一点很重要啊，就是说回到胡老的那个基本观点上，这个辨证体系，也就是说如果说我们从这个角度看这个经方里边这个三阴三阳的话，它就跟内经里边的三阴三阳形成了鲜明的对照，它是对的不是一体的东西，内经里边是用这个三阴三阳的方法对人体的经络进行分类，而伤寒里边呢同样也是用这个方法，但是它分类的对象确是人体患病以后表现出来的症状反应，它是分类的这种东西，所以说两者方法相同，研究的对象不同，这一点非常重要，这样呢，咱们就用一个简单的方式粗略的方式把这个六经的实质跟大家展示一下。下面呢咱们再看看八纲，这个八纲辨证啊，它实际是后世医家在长期的临床和理论研究和实践的基础上总结出来的这么一个辨证体系，那么它这里边既包括了表里，那么有了表里就等于有了半表半里了，同时也有像阴阳寒热虚实，像这样的疾病性质这种辨证要素，它实际上大家看看啊，怎么出来的这套东西啊，实际上说透了还是针对的什么，还是针对着六经辨证，六经里边不包括这套东西，那么它经过总结，这么一套东西，所以说看着是起一个补充，实际上大家在相当的一个时间，一个范围里边，就认为这是高于六经辨证的，特别是时方的医家特别推崇它。但是这个八纲辨证里边也不能涵盖那些像水证、血证这样的辨证要素，它也没有。而且呢就是站在这个角度上说你就是想全那就全到底，但是呢就是就闹的，后来不是有人说九纲辨证了吗，也用不着去用九纲辨证，就是说恐怕当时是为了凑这个八九是闹得丢掉了好多东西。这里边他也不是一个完整的辨证体系。那如果说我们要看得具体一点，咱们再把这两个主要的辨证体系具体的分析一下的话，它们实际上都不是完整的，都存在着相当大的一部分缺陷。你比如说水证，像五苓散证，真武汤证，像猪苓汤证，泽泻汤证、猪苓散证、这一类的方证，特别是啊，你比如说真武汤证，真武汤证还有一个它是个阴证。你比如说像猪苓汤这一类的像五苓散这一类的还有猪苓散，泽泻汤它就是纯水证，你别的靠不上。透过这些方证，你再去看看那两个辨证体系，都成问题了啊都不够全。还有血证，你比如说胶艾汤，桂枝茯苓丸像这一类的方证，你在六经辨证也好八纲辨证也好，这里边都很难把它概括进去。还有气证，这个气证呢咱到最后呢还要简单的跟大家说一下，这个气证啊，就是说指的那种患病以后有明显的气体滞留的那一类的，或者说气体上逆的这一类的啊，跟那个传统医学里边功能性那个气不是一个气。那么你比如说啊旋覆代赭汤证，橘枳姜汤证，还有厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这一类的都是明显的有气证，也确确实实有它自己的一个特征。那么就是说像这个呢在这两个辨证体系里边都没有，这个虽然说啊对辨证体系来说这是一个医学里边很重要的一个事儿。这个后世的医家也做了一些大量的探索，而且呢也派生出了好多的辨证体系。但是真正对上边这两个辨证体系能够起到补充作用的，这个辨证要素呀也就是像气、血、津液这一类的东西它真正能起到补充作用。其余的啊，要么跟临床不能接轨，要么就是它本身就是上边这些辨证要素的另一类的说法。你像你比如说三焦辨证，三焦辨证你去想吧，它实质就是表、里、半表半里的一个换了换角度，当然它说的不是同一个东西，但是他那种分类方法就是把一个人由里到外他就想象着他，你说是由里到外，我给你换一种说法由上到下。就这么一个，但是好多东西跟有些方证它根本就概括不进去，也没有多大的意义。

在这里边影响最大的就是脏腑辨证。目前啊，恐怕我们身边的包括社会上的一些中医们不搞脏腑辨证的人非常少。应该说以脏腑辨证为主的至少得占百分之八十以上，为什么呀，因为脏腑辨证它有它自己的鲜明的客观性直观性。你比如说肝炎，肝炎中医辨好了应该说是肝火旺，肝火旺你不信你把人解剖了看看，确实那个肝部肿大，它很客观，但是呢浅一层次就浅在这个地方，看到了这些事实的一面。但是它肝炎的病根是什么呀？说一句土话啊就是说通俗的话，那个病根是什么，在什么病理状态下得的肝炎呀？不知道，因为没有研究到那一层。所以说它跟临床实践没法接轨，这个不接轨很奇怪，就是说大家刚才发的那个数据大家一看就明白了。很多脏腑的疾病不同，不同脏腑的疾病用一个方剂治。为什么？它就是因为病理状态是一样的。但是在不同的部位发生的疾病。它既然有这个情况存在，那么脏腑辨证这个规律就不存在。尽管它是确确实实那个地方得了病，但是它表现的不是疾病的实质而只是一个表象。所以说在这一点上就是很多人跳不出这个圈子。其实脏腑辨证想透了跟那个现代医学是一个思路，就是它总想找到你这个、哪一个地方发生了具体到哪一个器官哪一个部位里边发生了什么样的病变，总想把这些具体的问题弄清楚，可你弄清楚了你就出不来了。甚至说疗效就要打折扣了。

这个呢咱们就因为今天讨论的是辨证的问题那么咱们就涉及不到用药的问题，要如果说涉及到用药的问题的话它更能证明这个脏腑辨证、实际上这个规律是不稳定的。总之一句话就是说它反映的不是疾病的实质它反映的、它只是疾病的表象。等到这个层面上让人感觉得就真是有点感叹。它明明就是那个地方得了病，而且明明就是得了那个病，比如那个乙肝，明明得的就是乙肝一个人表现为小柴胡汤证用小柴胡汤治好了，一个人表现为吴茱萸汤证用吴茱萸汤治好了。真是让人觉得匪夷所思，但是事实就是这样。那么所以说我们从原则上说，一个辨证体系它首先应该有的就是说它应该对它这个理论体系及以内的所有的方证应该有全面的概括和科学分类。它得满足这个基本要求。而且它的辨证要素一个包括绝大多数的方证的内容。更重要的一点呢，就是说它还要这一个辨证体系还要能跟临床实践相吻合。而且它反映的也是疾病的本质。在这一方面探索的人很多，能够真正有突破的人不多。那个咱们看啊，就是说胡老在这方面做了大量的探索，后来他写过专门的一个论文就在那个红皮的那个书上《胡希恕讲伤寒杂病论》，那个红皮的书上，他其中有一篇论文呢就是，论食、水、瘀血致病。有这么一篇论文就是胡老生前的手稿了。他这个大家看一看这篇文章啊，胡老加的论述不是很多，他收集了很多条文方证条文。然后呢来证明什么？证明宿食、停饮和这个瘀血，也是致病的非常重要的因素。实际上这个地方啊，胡老就已经研究的很深入了，但是呢胡老不想再说自己之外另外搞一个辨证体系，他历来呢就是他没有这种、就是说他连书都不出，所以说他就是比较低调，也比较严谨。但是到了晚年呢自己也觉得真是有一些东西应该留下来了，这确实在这方面有些损失。就是说胡老这篇文章不能小看。他实际上就是、等于说他在说六经、八钢辨证都不是完整的，要完整的话这一块儿就没有必要，实际上就是这个意思。那么我们要如果说客观的来看的话并不是说我们现在临床辨证当中和这个我们中医的理论里边还有多少辨证要素还没有总结出来。不是相反，相反的是什么，相反的倒是总结出来的辨证内容过多，过于杂，以至于鱼龙混杂，很难统一。多少有一些东西实际都是互相之间重复了，像互相交错的，那个人只是说法不一样角度不一样而已。这个问题关键在哪儿呀，关键在于尽管都做了大量的探索，但是呢没有形成一套真正的完整的科学的辨证体系。那么我们学习经方，如果说你能真正深入的学进来的话，你会发现实际上我们学的这个《伤寒论》和《金匮要略》这个整个的辨证体系把这些东西都蕴含在里边，你说他隐含在里边，人家其实都有啊。你像血证啊，水证啊，像那个包括一些寒热虚实啊，其实都有的，只是咱们后来不能把这些东西呀，就是说古人没有明确说的就好像。你要从这一点上八纲还是个突破，它能把阴阳、寒热、虚实明确出来了。

我们再回过头来看看，看看这个经方理论它涉及到的辨证要素是不是可以这么归纳一下，大家想想咱们在座的真正就是说第一次学伤寒的很少，对伤寒就已经比较熟了那么我们在这儿呢做一个算是总结一下，就是说这个经方的这个辨证要素里边都是有哪些主要的因素，你看啊；有表证有里证、有半表半里证、有水证、有血证、有气证、有阴证有阳证。那么这个阴证与阳证指的就是机能沉衰与亢奋。没有更宽的含义，跟普通的阴阳不一样，有寒证有热证，有虚证有实证，那么这些辨证要素我在这儿弄了一张纸，不知道大家是否能看清了，大概就是这么几项内容，他们之间有关系呢，待会儿我就跟大家说说他们之间的关系，关键的问题是什么呢关键的问题是要把他们系统化，要么他们内在的存在的规律和关系要明确出来，只有这样他才能形成一个体系，那么我们具体的看一下这些辨证要素，那么这一部分呢这些东西带有类同的性质，他们用来干啥的呢，他们是用来界定疾病的属性，也就是说你的某些器质发生病变，比如说这个表证他对应的就是麻黄汤，桂枝汤这一类的方剂，里证呢他就对应的承气汤、理中汤、白虎汤这一类的方剂，半表半里证对应的就是柴胡剂这类的，水证呢对应的就是五苓散、真武汤、泽泻汤之类的，血证对应的就是胶艾汤啊，当归芍药散啊，桂枝茯苓丸啊，他都有实实在在的方证对应啊，而且他说的都是这些方证里面就是说器质性的一些属性，你比如说气证，橘枳姜汤啊，厚朴半夏生姜人参汤啊，但是光是有了这些就是说我们啊，把这些带有器质属性的辨证要素啊，我们把他是称作疾病的类型，但是光有了疾病的类型之后还要进一步确诊疾病，某种类型疾病发生了某种类型的病变，那么就是下面的这些大家看，那么就是下面这些阴阳寒热虚实，他们这些都是来界定什么呢，这些要素都是来说明上述各种类型器质性疾病是发生了什么性质的病变，你比如说麻黄汤证，他就是表证这种疾病当中的阳性的实证，而桂枝汤呢就是表证当中的虚证，那么你看桂枝加附子汤他就是阴性的表虚证等等，这样呢，我们就把这些辨证要点分成了两大类，这不成了两大类了吗，成了两大类之后，我们再来看一看今天来学习的这个方剂，大家看一下就等于说是桃核承气汤的一个关系图，桃核承气汤它的病理是什么，它的病理是阳性的里实热证合并瘀血证，那么咱们在这个关系图上你看看啊，这里面啊，我们这些关系这些线都画出来了，它有里证有血证，这个里证呢又是里实证，阳性的里实证还是一个里热证，这些线条都划的很清楚你一眼就能看出来了，这个血证呢就是瘀血证里面的实证，这就是桃核承气汤里面的这个它们涉及到的辨证要素及辨证要素之间的关系，那么这里面如果你想再全一点你比如说你这个血字也可以在血和阳之间再划一条线，也就是说这个血证也是一个阳性的血证，那么这个血证也是热性的，但是，意义不大，像这类的意义就不大了，血证你辨到他是瘀血还是血虚就可以了，所以就没有必要搞那一层辨析，那么这样呢咱们临床当中病人所患的疾病啊，可能是各种各样类型的，你比如说他可能是表证也可能是里证也可能是半表半里证，可能是水证也可能是血证，同时它不管是哪一种类型的疾病，这种类型的疾病又可能出现各种性质的变化，可能是阳证也可能是阴证，想想它就形成了一个非常庞大的疾病的复杂的交错关系，这一套关系恰恰就反映了疾病的实质，这就是疾病的本质，这也就是经方理论对疾病的诠释，说人对病理的诠释说这个人得了什么病了，大家你去看看，当然金匮要略里面有具体的病，他那个具体的病是方便你辨证、归纳的，真正的疾病还是要你用这本套东西来辨，所以说特别像那些妇科的方证，它列到妇科里面男人也能用，那是什么意思，它这个妇科也不是它的本意，它只是用那种方式方便论述，同时在临床当中方便你辨证，你比如说痉病，那痉病实际上就是表证，你看那药就是表证那么为什么放到痉病里面，那就是人抽，太抽象了很容易辨，所以说大家你去看看《金匮要略》里面他那里面所谓的疾病都是这样出来的，那么要如果说我们刚才看到的这些东西啊，如果我们再进一步深入的研究的话，你还会发现这些辨证要素之间还存在着更具体的一些关系，我在这儿说一下疾病性质之间的要素，这一类的要素他们之间存在着一个比较特殊的关系，我跟大家说一说大家看看是不是这样，疾病性质的这些要素它存在着一个特殊定向的关系，一个特殊的定向的从属关系，那么怎么个从属关系呢，胡老曾有论述，就是“虚实无常，寒热有常”我再跟大家说一说，大家看一下是不是这样啊，我说一说我对这些东西的认识，当这个虚实与寒热同时存在的时候，这个虚实随寒热的属性而变化，你比如说在虚实之间仅仅谈虚寒的话虚就为阴，那么实呢应该为阳这毫无疑问，但是如果说虚证和热证同时出现的话，那么就成了虚热证了，虚热证整体就是阳性病，这个大家都知道，那么这个虚证就随着这个热证属阳了，本来它是个阴性证但是它属阳了，咱们再看看寒热，当寒热与阴阳同时出现的时候，那么寒热的性质也会随着阴阳的变化而变化，你比如说热证与阴性证同时出现的时候那么这个热性证，当然刚才用同样的道理，单纯说寒热证的时候热证就是属阳，寒性证就是属阴，但是他跟阴阳在一块的时候属性就跟着阴阳变，你比如说热证与阴性证同时出现的时候，热证就随着阴性证属阴性了，你比如说肾气丸证，肾气丸证有热证，它大量的用生地，实际上是一个虚热证，但是这个证一旦出现在阴证里面，整个这个肾气丸因为里面有附子它实际上是一个阴性证，但临床当中你也能看出来，凡是用肾气丸的人机能明显的有沉衰的，那么这个热也随了整体是个阴性证，那么这个热性也随着阴性证改变自己的属性，你看竹叶汤，竹叶汤也是你看他本身有表证又有里热，但是它人体机能沉衰已经陷于阴证了，整个方证也是对的一个阴性证这个热也属阴了，还有一个问题前面跟大家说过，因为恐怕有这样认识这个问题的不是很多，那么就是说表证的寒热对疾病性质没有质的影响，你比如麻黄汤证与桂枝汤证都有表热的存在，但是因为它都没有里热，一有里热性质就变了，你比如说麻黄汤一旦有了里热就成了麻杏石甘汤证了，或者说是大青龙汤证了。

那就不是这个方证了，它因为没有里热所以治疗方剂当中几乎全是温药，没有寒性药，像理中汤、四逆汤，他们在临床当中常常表现为表寒，像四肢厥逆啊，表现为寒证，但是有的时候也会表现为发热，表热证，但是，这种发热对疾病的治疗毫无影响，所以说体表发热只是人体在抗御疾病过程中一种特殊的症状反应，它不反映疾病的实质，所以说我呢就用一句通俗的话说,表证无寒热。大家可以去分析方证，这些东西都是对方证进行了一些深入的比对研究后才得出来的结论，这种话不敢轻易说的，大家可能会说，你看人家那个像温病里边有好多像治那些风热感冒，现在不是常这么说，连广告上都说风热感冒，大家就看看那种风热病，实际上是既有表证又有里热，或者是半表半里证，那不是表证，它有里热，都这样。你比如说像舌苔黄了、口干了，经方里边这不是典型的里热症状吗？因为这个事太重大了，我呢是弄了这么一套东西，我把它叫做病理辨证，因为他这些个要素都是人体病理变化的总结，这就是经方的辨证，就是病理辨证，用不着六（经）用不着八（纲），但是我弄的这一套，我为什么敢拿出来给大家，全盘托出，是因为我在临床中，这一套完成了以后，我能够是自己做到什么啊？临床当中，用纯中医治病、用纯经方治病。我现在临床当中，就是说全部，不管什么病，小到感冒，大到癌证，全都是用经方来治疗，而且这个疗效、有效率能在百分之八九十。怎么做到啊？应该说有了这一套辨证体系以后，临床当中自己感觉自己的疗效有了质的飞跃，甚至包括自己的感觉，基本杜绝用错了药的问题。为什么市面上的中医不怎么用经方？他们就总结了，有个老中医说“用经方好啊，用对了效如桴鼓，用错了可得出大事”。这也是一句实话，但是你只要是把这一套体系掌握好了，你要是辨证的功夫不太到家，你也不至于出现大的医疗事故，因为方向是对的，这里就把所有的方向都给你包括进来了，方向性的东西都有了。但是，仔细分析的话，有个别的方证，不能很贴切地归到某一项里面去，最简单的王不留行散，你说它算什么，你只能根据它的药性，但是它治外伤的。还有一些，你比如说甘草汤，它就一味甘草，归到哪儿都有一点点勉强，但是这都不是主流了，绝大多数方面都有了。这是咱们借着桃核承气汤这个条文，跟大家说一说经方的辩证体系。有一些就等于说是，我说了胡老想说没说的话，如果有问题我自己负责，大家感觉有不对的地方大家可以提出来，咱们可以一块讨论，因为这个问题太重大了，不是随便三年五年就能打造得特别地完美，不太容易的。