大家好。我们今天晚上的活动，就是围绕着经方的合方这一个主题来讨论。

这个事儿也是最近几年，老是碰着的一个问题。其实合方本身在经方应用当中是个很常见的事儿。但是因为我们现在临床当中合方，特别是我个人，表面上看合的方子比较多。

这就让凡是知道的人，特别是懂经方的人，感觉着有点不太理解，或者说觉得不可思议。特别是我们前边办了两次的跟诊班，这个问题反映的比较突出。所以说我们今天就把这个问题当做一个主题来讨论。

今天的这个内容，就是模仿着跟诊的一个过程。我们先拿出一个医案（我们群里边已经发过了这个医案），是我这次在济宁看过的一个病人，因为这个医案它本身也比较有特点。等于说把这个医案拿过来，我们模拟跟诊的这种过程。等于说我在给病人看病，我们就把这个医案从头到尾跟大家叙述一遍，因为这个医案的基本内容我们病历表上都有了。我就跟大家解释一下这个辨证的思路，然后在这个基础上我们再去讨论一下。大家有问题，你可以现场把它记下来，然后我们再把问题汇集一下，可以再抽个方便的时候，再集中的做一次讨论。

那么下面我们先看看杨某某的这个医案。杨某某，男性，四十七岁，这个主诉是原封不动的记录下来的，他主诉是身无力，头晕，现代诊断是肝硬化，就诊之前病情比较严重，曾经出现过腹水。然后就因为这个，汪中宽没有收治，因为我去了特意把这个病人约过来的。这个病人，在医院检查，一个是定了性的，就是肝硬化。另一个是脾肿大，这个是后期我们才知道的，就是医院担心他会出现意外什么的，一旦这个脾脏破裂了会危急到生命，所以说建议他做手术把脾脏切除。但是实际因为各种原因还没有切。咱们先跟大家说说，就是这样的一个病人，服了药大概一周左右，出现了瞑眩反应，就是突然发高烧，烧到什么程度呢？烧得他浑身抽搐，人都接近昏迷了。他家里边的人就把他的至亲都赶紧打电话给叫上来，大有那种要见最后一面的那个劲头。那后来呢，他们打电话告诉了汪中宽，汪中宽打电话告诉我，当时因为这个在电话上（说的），因为我们现在，就是说我为什么一直坚持不做网诊就是这个事儿，在电话上当时汪中宽告诉我的时候，他出现了抽搐，这个抽搐，我当时想到了两个方面的问题，一个是瞑眩反应。另一个就是他随着身体变化他又出现，比如说像那个癫痫之类的病。我就让汪中宽问他，是不是他以前有癫痫这一类的那个基础病。

结果汪中宽去了以后看呢，他实际上是发烧，高烧三十九度多，这真是烧的人都抽搐了。我当时还在怀疑他这个抽搐会不会是寒战，其实他有寒战的成分。这样我就告诉汪中宽他有服柴胡桂枝干姜汤的机会，结果汪中宽是带着柴胡桂枝干姜汤去的。去了以后让他服了，服了一次以后，情况稍微稳定一些。后来因为家里边人担心，就去了医院，结果在医院做了一个比较主要的检查，发现他这个指标没有明显的，很严重的不正常，除了他以前的病，而且这次检查也发现他的脾已经明显比以前缩小了。就因为他没有检查出别的病来，他只是发烧，那么这个时候呢，这个医院就给他退烧，打了一个退烧针。结果打了退烧针以后没有退烧，这个事儿大家注意啊，这个瞑眩反应还真是这样，常常是在一定的情况下，用西药退烧，他反倒是不容易退。后来呢又给的是这个直肠给药的一种退烧的药，结果烧就退了。实际上就按这个过程算，如果说正常情况下，不管他，他这个时候也应该出点汗，这个体温就下来了。现在这个人情况比较稳定。

这儿跟大家说这个过程呢，一个是，这是这四十多个病人里边目前比较明显的一个，出现了比较严重的瞑眩反应的一个；再一个，瞑眩反应有一个条件，如果方不对证，或者说方子里有一些多余的方子，他是不会出现瞑眩反应的，也就是说我们的治疗方案相对是比较准确的。那么在这个基础上我们再去讨论，再去看这个整个的辨证过程，可能就会更有意义。

那么咱们看看这整个诊断过程。这里呢，先问的食欲，他说呢食欲还可以，然后食量还略有偏多。这个问诊的过程当中，其实我们是在不断思考的。问了这一项，我们问诊的这个医者马上心里边就有一个概念，他本身有肝病，然后他主诉身无力，头晕，那么这样的一个人，反而他食欲还略偏于亢奋，食量还有点多嘛，这说明他里证里边一定有某种偏差，到底是什么，就凭这一个食欲可，食量略偏多，是定不了性的，但是我们已经有了这个概念了。再接着往下问：睡眠怎么样？然后他说时好时差，有的时候半夜醒来以后就再难入睡了。像这一类的，可以再进一步的问一下，当然你要是觉得有把握的话，不用问很详细，你现在已经有了一个概念，就是他说的这个所谓的有时候不好，是有时候会半夜醒来。往往半夜醒就提示我们他可能柴胡证比较明显，咱们还要有别的症状来佐证。那么下边就是大便，大便一天一次，成型不太好，那么这就更肯定了我们前边儿怀疑他有里证的这种倾向，（成型不好）在这方面又降增加了一个证据。那么小便，小便呢，我一般都是要问夜间排尿的情况，为什么呢？因为白天除非那种小便特别失常的那种，他自己能感觉出来，比如说小便非常无力，或者说一动就有点遗尿啊等等这一类的行，当你觉得有必要问的时候可以去问，如果说你觉得没必要问的时候，多半我们集中在这个尿量上。这个人快五十岁了，四十七岁这个人，所以说他夜尿一次，我们现在已经有一个印象，他小便的量应该是偏少的，那么他有没有水证，水证到什么程度，我们还要再进一步的去找别的症状来佐证。下面是出汗的情况，他不易汗出，现在已经到了冬季了，他不易汗出也基本上算正常。怕冷，他是稍微有点怕冷。这个人什么样跟诊的那几个学生是知道的，那么其他人呢，大家没有一个形象的概念。这个人中等体型，也不是很胖也不是很瘦，面色有点偏暗，精神也不是说很饱满。像他这样的情况，有点怕冷是正常的，他也算不上表证上去。口干，这个时候问他口干吗，他说我常觉得口干。那么接着这个就需要往下问了，为什么呢？因为我们本来通过他的小便的这个情况就怀疑他有水证。那么我们再去进一步的问，你喜欢喝水吗？他说喜欢喝。那么（问）喝了水能解渴吗？（答）喝了水也不解渴，越喝越渴。好，到这个地方它的水证，已经给他坐实了。而且我们这个时候已经基本上能确定方证了，他就是一个五苓散证。因为像这一类的情况，五苓散证出现这种情况的机会非常多，其他方证出现这种情况的机会比较少。再加上我们还没有发现他有水证的其他方证的那种倾向。其实这个时候我们在心里面已经把五苓散证挂起来了，已经把它提出来，挂在这个地方。然后再接着往下问：有没有口苦啊？应该说这是在找这个半表半里的这个热证，他说：偶尔有，好，这个半表半里的就是柴胡证，基本上也坐实了。那么，最后用什么方剂，柴胡剂目前还定不了。我们再继续往下问：你吃凉东西行吗？然后他就说他不行，不喜欢吃。因为这个问题比较重要，你要去判断它的度。这个时候也可以往深里问一句：你要吃了凉东西，比如说自己在外边吃饭或者控制不了，你吃了凉东西会怎么样呢？他就告诉你，我吃了凉东西以后容易胃疼，然后也可能会拉肚子。好，他这个里虚寒基本上就坐实了，那我们再根据他的情况再去确定具体的方证。头疼，偶尔有。头晕，没有，但是他有比较明显的头不清爽的感觉。也就是泽泻汤证。这个时候，我们把泽泻汤也提出来，在心里边打一个点。如果说你又觉得怕问诊过程当中受干扰遗忘了呢，这个时候五苓散和泽泻汤就完全可以写在处方里边儿。你先把它写在那也没关系，你打在那个地方，特别是像咱们现在电脑上，这个方剂的前后次序啊或者什么的都可以更改，随便加，你这时就可以打在这儿。我常常问了这以后，我就接着去判断他的里证，就是我往下问，而不是另起一行去问那些项目。我这时候就问他：你有没有烧心反酸呢，他说：有时候有。这个时候吴茱萸汤证已经给他做实了。因为这个事儿呢，咱们讨论的不是一次了。你看，他现在不能吃凉东西，食欲又比较好，而且，他时不时的会有烧心反酸，这个烧心反酸绝对不会是这个半表半里的热造成的。那么当然他要如果说有半表半里的热也没问题，但是他绝对是有里虚寒的吴茱萸汤证，这个是准的，这个时候你完全就可以把吴茱萸汤，写到那个治疗方案里边去了。再问他肠鸣，因为他有里虚寒嘛，就问他肠鸣，他说没有，像这个我要如果说直接写上无肠鸣，他应该这个答复就是比较明确的，你问他肚子有时咕噜吗？他说：没有。问他食道的时候，这个地方呢，你看这个医案呢，就存在这种问题，这个地方当时打字的时候可能是打错了。后来我看了看，我把它改了一下，因为后边有方子。问他有时候会有食道的不舒服吗，其实这是在找栀子证，因为栀子是一个系列方。再加上栀子证这个临床表现比较特殊，你要是说直接问病人，你有没有食道的不舒服，有的病人他一下反应不过来，他不知道你要知道什么，有时候你也可以用手跟病人演示一下，就是说你有没有这儿，就是说指着他前胸中部这整个部位的上下，问他有没有这儿不太舒服的感觉呢？这个病人说：有时候，时不时的会有不舒服的感觉。但这个栀子证，病人告诉你的时候说法会不一样，有的人说他这儿疼，有的人会说成特别是两端的，下端的他容易说成胃疼，上端的它容易说成咽喉不舒服，或者说他甚至就说我是不是咽炎呢，这个你要仔细的去判断，它不是这个栀子证，他不在咽喉部，是咽喉的下部。严重的时候，有时候会有人告诉你，他说我觉得这个地方特别不舒服，就跟有一个人用手掐着脖子一样。那么这儿呢它有明显的栀子证。我们问到这儿，因为这个方子比较集中，那么栀子这个系列方里边哪一个对他比较合适？一个是栀子豉汤，再一个是栀子干姜汤，其他的就离得比较远了。那么他适合哪一个？你看他这个里虚寒这么重，用栀子干姜汤是比较合适的。所以我给他选的是这个方子。然后再去问问他，有没有这个记忆力不好的感觉啊？然后他这个答复的肯定是比较明显，所以说我这记得也是比较明显。然后看一看半表半里的热，就是孔窍的症状，他这个孔窍的症状还是比较齐全：有时候会牙龈肿，有时候口唇起泡，牙龈会出血，他都有，这也就是黄连黄芩证也比较明显。那么这儿呢，咱们是给他黄连解毒汤，还是给他其他的方子，我们可以到最后整体确定治疗方案的时候，再最后给他推敲一下。（问）他这个喜呕，他说有时候会干哕，但是很少。心烦他有，他有肝胆病，这个心烦是常见的一个症状。身无力，这就是他的主诉啊。手足方面就是脚比较凉。你看这儿有几项，比如说这个但欲寐和咳喘就没有问，因为他主诉就是身无力，他也到不了但欲寐的那种程度，这是其一。就算是他到了那种程度，因为他主诉就是无力，阴性证已经很明显了。说用什么样的方剂给他，加上附子加到什么程度，这是你这个医者的一个主观感觉，是很难从病人的嘴里边儿给你一个定量的，那个量是由我们医者自己通过望诊问诊去判断的。这个手足呢他告诉的是脚凉，这也跟他有点陷于阴证有关。胸胁的症状，他说了一个偶尔有胸闷气短的那种感觉。因为这个咳喘，他坐那儿跟你交流很正常的，他没有一点点的那个咳喘的那种倾向，就没有必要去问了。而且我们也能看到他偶尔有胸闷气短的这种感觉，实际上我们可以把它看作是柴胡证的一项。那么我们再看看脉象，脉象是弦脉，略偏于迟涩，他这个脉象就跟他这个身体和病情比较吻合，按照那个脏腑辨证说，这是一个肝胆脉象，其实在经方理论中，这个弦脉，除了候寒湿以外，还就是候柴胡证。舌诊，他这个舌质是暗红，还有瘀斑，说明他瘀血比较重。然后舌苔是薄白的，也跟他这个里虚寒的体质是相吻合的。这个地方顺便给大家说一个题外话，在济宁看了这四十七个病人，出现那种暗紫色的舌质的人，一个没有，大部分的人都是粉红色的舌质。你像他这个，因为他肝病不是一天了，所以说他这个瘀血比较重，他有瘀斑，舌质也是暗红色的，但是他到不了紫红色的那种程度。而且舌苔薄白，大部分的人舌苔都是薄白的。所以说这里边就带着一个什么问题呢？很可能跟他当地的水土有关，这有一个地域性。我在烟台坐诊的时候，那个地方的病人就是暗红色的，这种舌质就比较多，然后舌苔偏黄的也比较多。但是在济宁这个地方，虽然这个舌质是这个样子，但是你拿这个病人来说，他舌苔是薄白的，而且他舌质也仅仅是一个暗红色，但是他半表半里的证非常明显，你看牙龈肿了，口唇起泡了，牙龈出血了，所以说，舌胎偏黄褐色，舌质偏红色，这个候半表半里热的机会比较多。但是有些情况下也不一定，所以说这里就有一个综合辨证，症症相佐，不能凭他哪一个指标去确定方证，甚至是去确定病理，这是不合理的。

看了下他这个下眼睑内侧，这个颜色是红色的，也就是说正常吧。一般瘀血的人呢，可能这个红色，会暗一些，这个因为有别的做佐证，这个我常常不会写的很详细。

这个时候再看看他下肢浮肿的情况，他下肢有轻微的浮肿。因为这个人啊，他体重不是很大，也不是很胖。所以说下肢浮肿也……再说我们看啊，从舌质上看，他的那个就是说舌体胖大有齿痕的这种情况也没有。那么这里边啊，我们直接现在就先说在这种情况下，他这个五苓散证有多重，大家看看我最后出的方，大家会看出来五苓散用的量很大。那么这些水证的指标都不是说很明显，甚至他晚上还有一次夜尿，那么怎么会认为他五苓散证这么重啊？咱们既然说到这个地方啊，我们就把这个事儿，把它一下子说清楚。他有一个很明显的就是口干，饮不解渴，这是严重的五苓散证。而且这里边呢也有临床经验啊，有临床经验在。

我在这个临邑坐诊的时候，有一个妇女，年龄也是不到五十岁，也是瘦瘦的。她是到山东省立医院，给她断的是干燥综合征，她说她常干的那个嘴里边，就跟木板一样，什么滋味都没，就特别干，而且越喝水越渴。后来她这个干燥综合征，我主要的方子就是用的五苓散。但是一开始啊她也跟他相似，你找不到其他的水证的那种很明显的，比如说下肢浮肿的一按一个坑老起不来啊，或者说这个舌体胖大，面部浮肿啊，这个都没有，而且那个人也有点偏瘦。所以说这也是五苓散证的一种特殊情况。他其他的水证不明显。但是在这个地方，就是说这个口干口渴，这个饮不解渴，这是一个严重的五苓散证。而且呢他既已经严重到这种程度，说明他这个体液代谢的问题已经很严重了。胡老师解释这个病理，解释的非常到位，而且他不止一次的解释这个事，就是说这个五苓散的这种口渴是因为组织缺水，废水还排不出去，造成组织缺水，这个新水供应不到，废水排不出去，新水供应不上，组织就缺水，还是严重的缺水，才反映出来的口渴。这时候你喝进水去以后，因为那个旧水排不出去，新水依然是起不到他应该有的作用，它到不了位。所以说人还是越喝越渴，这是说明，他就从病理上看，分析，就是一个严重的水证。所以说我在方子里边给了他五苓散，给了他八份。就这个少了不管用啊，你要是低于五份，效果就很差了。这是临床当中的经验。因为就是说，我这个前边治这个水证啊，还真是这样的。你只要是发现比较重的水证，不管是什么方证，你比如说，比较明显，比较容易确定的，你像真武汤证。刚才咱们说的一个五苓散证，还有个你像猪苓汤证，还有泽泻汤证，这一类的水证，你这个少了药，你比如说这个两份三份，这个效果就不明显。所以说呢，他就需要这个份数相对的，占的比例呢就比较多一点。这是在临床当中，临床实践当中，得出来的经验吧。

那么咱们现在再看看腹诊，腹诊也挺重要的啊。摁他这个胃部呢比较软。但是你要是说这个再仔细摁呢，略微有点抗手，他自己有满的感觉，你这手下边也会觉得，不像那个真正的小柴胡里虚的那种啊，人躺到那个地方就凹下去了，然后你用手摁呢，他也觉得舒服，然后呢也特别的好像就是可以按的老深，他呢不是那样子。再加上他食欲呢，也比较好。这儿你看啊，柴胡证已经给他确定了。

那么当我们到腹诊这个地方，我们再看看他这个腹诊的这个后边两胁啊，这两侧，就是说肋下这两侧按下去，摁着他不舒服，而且我们这个手感，有抵抗感。

他有一个特殊情况，就是他左侧比较明显。因为他这个脾大。因为我们没有西医的那些检查项目，这个脾大，我们一开始做腹诊的时候，我们是不知道是他这个，有了暝眩反应以后我们才知道的。但是呢当时的腹诊，对他的左侧按压的时候，他那个不舒服的程度比较明显。这里边呢，我们不管他的左侧还是右侧，有抵抗感，和你按着不舒服，这都属于这个柴胡证的范畴。这个其实对我们来说倒是没有什么问题。但是当我们知道了他这个医院的检查结果以后呢，知道他脾大，这样呢，他更印证了我们中医这个，就是这种四诊的这个道理所在。就是不一定非得是肝胆这一边。

那么腹部，这样呢记了一个，就是他这个下腹部比较偏软，就说比较饱满。为什么特意去做了这么一个记录啊，要是正常情况下，这个也就因为他也没有压痛感什么的，正常情况就不记了，因为这个啊，在我们问诊的过程当中，他说了一个问题，就是说他最近啊，就是说在就诊之前这段时间，他容易发生这个右侧小肚子的疼痛。但是摁他不痛，我们腹诊的时候呢，也是这样。这是一个证。

另外一个，就是在问诊过程当中呢，他给说出一个问题来啊，他这个腹部的两侧，和他这个腰部的前后，这个地方呢，就发生一些皮肤病，有银屑病这一类的，而且比较痒。所以说腹诊的时候，他这个腹诊就进一步的肯定了薏苡附子败酱散证在腹部的表现。

我们这样呢，整个这个问诊完了以后，这个治疗方案就基本上逐渐的就成了。成了以后呢，你看啊他柴胡证比较明显，然后呢，通过腹诊，我们通过腹诊和他的食欲。我们发现他这个柴胡证介乎于里虚和里实之间，而且他同时呢又大便不成形。这样呢我就给了他一份的小柴胡汤和两份的四逆散。因为他抗手，按着他也不舒服，他觉得满。那么他瘀血比较重，给了他两份的这个桂枝茯苓汤，实际上是桂枝茯苓丸也没问题的。

吴茱萸汤证，吴茱萸汤证是比较准确的。但是从度上来说啊，他不是说很严重，只是有时候啊，你像头晕没有，头疼呢偶尔有，然后呢，只是有时候会烧心反酸，食欲呢也比较好，这样吴茱萸汤证就坐实了。但是度上他并不是说很严重，这样呢就给了他一份吴茱萸汤。

这个栀子干姜汤，在这个地方啊，这个栀子干姜汤，一个是用来治疗栀子证，再一个，他这个干姜啊，这个呢是这样，你看这个栀子干姜汤，大家去看看他原方，就是栀子和干姜的比例，好像干姜的量不大，后来呢我就把他，我当时按照我自己对他这个药量的那个折算，我把它折算成栀子和干姜是各等份儿。

咱们药量那个文件夹里边，那个文件呢，就是这么记录的。后来我做过实验，把这个栀子加一倍。也就是说栀子是干姜的一倍，结果就往往吃了以后会觉得，特别是里虚寒比较重的人，吃了以后会不舒服。而且这个栀子和栀子干姜汤，你看我们用方的时候，常常会有一个问题啊。你像这个人，我们给他吴茱萸汤了，而且他里寒呢又比较重，这里边我们还要给他，你看啊，如果说我们找到他有肠鸣，我们可能会给他两三份的那个半夏泻心汤，里边呢，半夏泻心汤总体还是略偏温的，这样呢对他这个里虚寒，就比较靠谱，但是他没有这个肠鸣。大家再看看这个栀子干姜汤，它这里边干姜量那么大，治疗里虚寒的作用应该是比较好的。那么这样呢，还有一个问题，就是说他还有那个比较明显的黄连黄芩证呢，这样呢我就给他用到黄连附子汤，也就是说，这是那个黄连解毒汤，又加了跟其他药量等分的附子，这个地方给他用加附子的这个黄连解毒汤，加黄连解毒汤的意思是什么呢？他这个三份，是因为这个栀子干姜汤，虽然他能治里虚寒，能治栀子证，但是他两个放到一块儿的时候啊，这个干姜对半表半里的热的那种加重的作用，基本上可以完全用这个栀子——就是说等量的栀子的这个量——给抵消了。换一种方式说啊，这个方子治栀子证，但是对半表半里的其他的热证的加重——有干姜嘛——也不是说很明显，也就说这个栀子对干姜在这方面有一定的抑制作用，他的寒热倾向我们就把他给忽略掉了。但是我们心里知道他能治里虚寒，他能治栀子证呢。

那么因为我们还有一份的吴茱萸汤，这个方子在里虚寒这一方面，他有治里虚寒的这个作用，但是你服长了以后，他会加重半表半里的热，因为这个吴茱萸汤是一个热性的药物，再加上他本来就有比较明显的黄连解毒汤的这种症状，黄连黄芩证。那么这样呢，就把黄连解毒汤的这个份数呢加的比较大，加了三份。这样呢他实际上要是如果说两份的话，跟一份的吴茱萸汤，基本上就能达成一个平衡吧。就有点像什么呀，有点像这个栀子干姜汤啊，他既治里虚寒，也不至于引起明显的半表半里的热。

但是这个人他本来半表半里的热就比较明显了。这个时候呢，这个黄连黄芩剂就用的量大了一点。再加上他陷于阴证了，担心这种去半表半里热的这个药，吃的量多了以后，他有可能会造成一些不舒服，这个也是在临床当中碰到的啊，就是说体质比较弱的人吃这个黄连、黄芩这一类的方剂，吃的药量大了，有时候会出现心悸，或者是难以名状的一种不舒服，特别集中于胸部。再加上这个人本身就有阴证的倾向，这个地方给他这个，黄连附子汤就是在这种情况下用的，我给他加上附子，这个人就比较合适，有这几方面的因素，用它就没错。那么下边五苓散我们用了八份，这个为什么我跟大家说了啊。泽泻汤又给他用了四份，这里边啊大家看这个去水的药，包括这个薏苡附子败酱散。这个薏苡附子败酱散，刚才说了，他那个症状很明显。但是作为这个人来说，他薏苡附子败酱散证不是一个主要矛盾。他有这个证，我们要治，但是呢他不是主要矛盾，所以说我给他这个药，比重呢相对小一点。但是这个泽泻汤证，你看啊，五苓散里边其实有泽泻汤。尽管他说的他有较明显的这个头不清爽，这个地方呢我只给他用了四份。要如果说他没有这么明显的五苓散证，我们要五苓散用到三份，这个时候，泽泻汤可能就会用到六份甚至八份，因为他这个证比较明显。

然后呢，他有这个薏苡附子败酱散证呢，我们也给他用了薏苡附子败酱散。

整个这个方剂啊，思路呢是这么出来的。然后呢通过服药的效果，这个方剂基本上是比较对证。像这个暝眩反应，如果说用方但凡有点出入，他是不会出现暝眩反应的。

这都是这个方剂，而且我刚才把这每一个方子的依据，都逐项的跟大家做了一个介绍，没有哪一个方子是没有铁证，每一个方子都有铁证，而且呢每一个方子的比例都是根据症状的这个度啊，来最后确定的。

这里边啊还有一个问题。就总体来看，刚才的那些方子之间的比例啊，我跟大家大致说了，而且他们呢，相对的出入不大，好理解。但是要如果说我们把这个方子总体放在一块看，大家会发现去水的这个药占的比重太大，相比之下呢，因为他这个人啊，你看我去坐诊一般都是一下给一个月的药，那是二百二十克左右。这二百二十克左右里边，大家你要如果算一算的话，去水的药差不多就占到一半，甚至还要……按重量算啊，得占到二分之一。那么其他的药，那么多的方剂。如果说你去推每一味药的话，显得每一味药，量就变得很少了。实际上这里边就反映出一个什么呀？反映出你这个药应该跟人的病是相对应的，而不用去特意在乎他的多和少，实际经方里边，你仔细看看那个经方的方剂，有的方子，比如说吧，就白虎汤，白虎汤石膏就是一斤，那么甘草只有二两，是不是？差距也是比较大，这个是以我们四诊症状为依据了。

那么我们在最后啊，我们再说一个，引出我们今天要讨论的问题。大家看啊，这个病人用了多少方子呢？用了九个方，这是九个方剂。这个方剂之间的比例呢还差距很大，有的只有一份，多的呢能达到八份。像这样的用方，大家可能是，不管你在中医临床和理论上有多长时间的这个经历，可能见到的就不多。反正是你现在你要去看历史上的一些医案什么的，能这么辨证施治的太少了。

虽然你看我跟大家说了，把每一个方剂都有很充足的依据，但是到最后再看这个方子的时候，很难让人接受的。其实我也有过这样的一个心理历程，尽管是我自己在临床当中开出来的方子，我也曾经说，怎么这个经方，会开成这个样子了？而且这个方子，像这一类的开方，就是我们在座的，也有很多人是接受不了的。那么我们今天呢就讨论讨论，把这个事儿的前后后左左右右相关的一些问题呢，我想到的都跟大家进行一个交流，分享一下。我们大家一块儿来对这种方式啊，进行一个评头论足吧。

那么下面呢，我们就说我们看了这个医案以后，就是说在我们这个平台上啊，大家等于说是有一个，快成了约定俗成的说法，叫什么呀？大合方。我建议大家不要用这种方式啊，这一个“大合方”啊，现在在社会上，在中医圈里边，很忌讳这个事。我在这方面就有过很多的经历吧。有的人人家不说到我脸上，但是说能感觉出来，。

你看我在那个沂源会议上，这个事儿呢，我跟大家说过，我在沂源会议上给一个，也是个坐诊的医生，给他诊断完了以后，因为做腹诊，所以说周边的人一看做腹诊，知道我们两个，是在看病啊不是做别的事，就都围上来了，围上一群人啊，后来呢我给他做完腹诊，我就给他说，我说说你的方啊，我就跟他说四逆散合上桂枝茯苓丸合上吴茱萸汤，合上半夏泻心汤，这时候人就走光了。人家没见过这么开方的，你合得这样子，还叫经方吗？你这不用说，咱就能看出来。这是一个。

还碰到过什么情况呢？上海的一个人，他不知道通过什么关系，他知道我定期去烟台坐诊，然后呢他就跟烟台那边人联系，联系以后人家直接就问，我想问问，我想知道李老师是用大方还是小方。那边坐诊的人呢，一听这，就有点大概是有点不太顺心，不愿意听，然后就直接跟他说，李老师就是用大方治病，那个人，就一下就是说，要是大方的话，我就不过去了啊。你看，这就是说，无论是在这个中医圈里边，还是在这个患者这个角度，都有这么一个印象，就是说经方啊是少而精啊，这个药味也少啊，疗效呢又快，实际上这一个是事实。

那么现在呢，我现在走到这个程度，我去年在德州办的那一期，咱这个第一期的跟诊班的时候，有一个学生就问我，说李老师，你怎么想象到，你怎么想出来的，用这种方式来治病呢？因为我这个疗效在那儿摆着呢。就是说你怎么想着用这种方式来治病呢？其实言外之意就是说，你怎么会想到用这么多方子，这么多经方合在一块儿来治病呢？

后来我给他一个解释，我说我给你打个比方，我说你，你把一头小猪放在一个一米左右的小胡同里边，你从一边赶他，它会出现什么情况？你在左边往右边赶，它就只能往右跑，它不可能往左跑，它怕你，是不是？因为它没有别的路可走。实际上这套东西就是这么来的。也就是说，今天给大家分享的第一个问题。那么我把这种辨证叫什么呀？你看啊，大家看过刘登勇那篇文章，后来我跟刘登勇征求我的意见，后来我想了想，我是用这个整体施治吧，字面上也比较简单一些，这个意思也表达了。后来我想了想啊，也是不……我今天呐又推敲一下，咱们就暂定把这一套办法，暂定是什么呀，这叫全面辨证施治。

那么咱们今天，我们分享的第一个题目是什么呀？就是这个全面辨证施治，是来自于临床实践。这就刚才我说的这个胡同里边赶小猪啊，你从临床当中碰的时间长了，你就碰出来了。

但是这个事儿呢，我现在在这儿跟大家说几个，我在临床当中怎么碰的啊，说几个比较典型的，这个呢可能以前在讲课的过程当中，也跟大家说过。

第一个医案是什么呢？这个人是一个油田里边公安系统的一个科长，三十五六岁的样子，一个男性。他来看病的时候啊。

他这个病已经好多年了，一直拉肚子，大便一天好几次，都是稀的。然后，我也问他，你怎么把肚子弄到这个程度呢？因为他上大学的时候，喜欢打篮球，打完篮球以后用凉水洗澡，夏天喝凉啤酒等等，过度着凉，然后，就造成了腹泻了，从那以后再没人给他治好过，他也多处多次的治疗，就从来没治好过。

后来我给他看了看呢，就是说他腹泻这一块儿，是一个比较典型的乌梅丸证啊。然后，在我能当时能看到的方证，大概我记得还有四逆散，简单合那么两三个方子吧。

我把药给他以后，他大概也就是吃了三四天，反正是没有超过六天。后来他就给我打电话，他说吃了你这个方子，他说这个腹泻好了，肚子舒服了，但是他说我现在开始发烧，他说你看我发烧烧的，真是难受，他说我这是现在还在外边开会，我该怎么办呢？我想，我说这样吧，你得来我这看病。他不是我们本地的，他是东营那边一个油田里边。因为太难受了，后来他就特意让他一个同事开车把他拉过来了。到了以后，后来我给他问诊的过程当中啊，他说过一句什么话呢？他说你能不能给我吃点药，我再回到原来拉肚子那个状态也没关系，他说我现在太难受了。后来我给他问诊完了以后啊，我发现他病很简单，就是一个柴胡桂枝汤证。我就给他做好了柴胡桂枝汤，然后，当时他也没有拿着喝水的那个杯子什么的，我又让他去买的那个矿泉水，把矿泉水倒掉，我给他泡上药，泡上药以后灌倒这个瓶子里边儿，我说你回去吧，路上不要开车窗，你在路上等这个药晾的的能喝了，你就把它喝下去。结果到了第二天早晨他就给我打电话，他说我晚上出了汗了，烧也退了，人也舒服了，药还喝吗？其实我就算他就喝了两次药，后来我就跟他说，我说你这个方子要喝，前边那个方子也要喝。因为他退烧了吗，我就让他把前边那个乌梅丸为主的那个方子一天喝两次，柴胡桂枝汤一天喝一次。这样他这个病就过去了。

但这里边就有个问题啊，他这个柴胡桂枝汤证怎么来的？这是一个问题！我当时觉得非常苦恼，就是这种情况的话（辨证），我用药不是不对，那么他出现这种情况，面对这种情况，我该怎么去处理？或者说，像昨天有人提问题，就是问怎么避免瞑眩反应？当时我也是这么一想。但他这不是瞑眩反应啊，这是身体的变化。这是一个比较典型的医案。

还有一个医案。那个人啊，他就在我的诊所的马路对过儿，挺近的一个小区里边。因为那个时候我还不是在楼上。那时候有个门头，这个人（患者）呢，我给他辨证以后，判断他里虚寒比较重，给他用的药呢，治疗里虚寒为主，里边没有柴胡剂，这也符合经方的治疗原则，是不是啊，理论上说你有一点点轻微的柴胡证的话，有典型的里虚寒，先治里虚寒也不为错，对不对？那么我就给他用的主药是理中汤。他吃了三四天吧，后来他就给我打电话，他说我吃了药现在开始发烧啊，我嘴里边苦的不行啊。我说你过来看看嘛，他离得那么近，来的时候是拎着药来的，来了之后，就把药放在那里了，他说你这药，我再不敢吃了。你看我这吃几天我这么难受，后来我一看他这态度我就把医药费全部退给人家，他也就走了，走了以后再也没回来。这个事儿对我也是一个困扰。钱不是大事儿，但是这个事儿怎么会这样？

其实今天看啊，这不是当时这个辨证片面，可能是对这个柴胡证没有认真去辨，他可能会有一点点那种倾向，或者说就忽视了；或者说怎么着的吧，反正是把这个柴胡证给忽略；或者说他当时可能就没有明显的柴胡证。那么这个时候，咱们看啊，这个时候你再反过头来去看看经方原著，这个时候你才能理解那个经方原著作者的了不起，就在这个地方。我们可以想象啊，他当时手头上搜集了很多临床疗效非常多非常好的方子，他得去了解它们的治疗指征。然后呢通过这个治疗指征再去了解，再去分析，或者说在当时这个方子的这个医家那个地方了解到他们大概是一些什么病，然后把这些东西，把这些方子，东家的方子，西家的方子，南家的方子，北家的方子都凑到一块儿的时候。他发现了有好多方子可以归类的，好些东西是类似，在病理上是比较接近的。然后他分了好多类，然后分类以后，为了能够用很少的文字把它写出来，他就用了三阴三阳这种方式给分了类。但是三阴三阳里边为什么没有水证，为什么没有血证，没有气证呢？这个时候你就看出来了这个三阴三阳分的这六类病，横竖都有联系。

大家看看是不是这么回事儿，在临床当中你看啊，这个病，疾病的发展从表证，表证失治，他就有可能发展为半表半里证，当然他也有可能直接发展成里证。这也是有可能的，但是疾病的过程，轻的病就是表证，表证是最轻的啊，然后如果说好了他就好了。如果好不了，时间长，它会往里发展，但是他们是有联系的。

那么表证好不了，他会不会直接发展成水证？未必没有，但是这种机会是很少的。你看这个古人总结的就非常好。就是说这个三阴三阳这六类病之间，横竖左右上下都是有内在的联系，而且病情的发展，病理之间的一些这个转归什么的，他都有联系的。而且，我们现在从临床当中看，不仅仅是疾病的发展有这样的倾向，疾病的痊愈也有这样的倾向。你把这个里虚寒给他治好了以后，他就有可能出现表证或者说半表半里证。

你看我现在啊，我现在给病人看病，尽管我这个方子是这么开，我开完了以后，我还会告诉病人，如果说你服药过程当中一旦出现了感冒发烧，什么原因都没有，你也没着凉也没什么呢，他突然，好好的，感冒发烧了，我说你不要治，你就把这个方子加量服，本来一天喝两次，改成一天喝三次。

为什么我现在有这个底气呢？我现在都是整体辨证，方方面面基本上都给他都照顾到了。他要如果说仅仅真是出现了表证的话，随着他吃了那个药，随着半表半里的改善，他体表抗病的能力就会增强，就像五苓散治感冒是一个道理，有五苓散证的那种表证，为什么？就是因为你给他把水证给去掉，体表营养增多了，就是体表抗病的能力增加了。所以说现在就这样了。也就是说这个疾病它存在着这样一个内在的规律。所以说到后来我就反复的想，在临床当中，我就去看一些比较轻的症状，特别是单纯的里证了，那么我一定要很仔细的去看他有没有半表半里的倾向。一旦有，一定要给他相应的药，免得他几天以后就出现这么大的变化。

还有一种情况，我这儿跟大家说过不是一次，我的一个熟人。他最初来看病的时候，也不是什么很严重的病。然后呢，我就给他吃药，我多少收一点药费，有时候也不收药费。因为有时候，就给他三两天的药，他来我这地方也方便，他就路过我这个地方。结果到最后，他吃了将近五年的药，他最初告诉我的这一个小的情况还没完全治好。而且这个过程当中，他为什么这五年就是说隔三差五的来吃药，他吃过好多各种什么情况的。我记得只是有一次啊，有一次他说他嗓子干，然后嗓子不舒服，有点咳嗽。后来我给他是麦门冬汤，结果麦门冬汤，喝了一次，然后他说他就头疼，那一次药用错了，就是说出现了吴茱萸汤证，我就赶紧让他回来，又拿着吴茱萸汤，喝下去就好了。那一次辨证不仔细，用错了。他为什么五年里面，能隔三差五的来拿药吃？是因为他每次吃的药效果都特别快，经方的疗效，那是能每一次基本上都是一两个方子，结果到最后，实际上他身体还没真正调理好。这都是比较典型的，而且呢，这里边也有一个问题啊。

大家可能会说，你说你这一套辨证方法是来自于临床。那么别的中医特别是那些大师们，哪一个不临床啊？为什么人家就弄不出了，人家都不走这么一条路呢？这个事儿，我自己觉得，我应该是有一个跟别人不同的条件。就是说，我最初的时候我那个门头啊，我从外地回来以后，因为这个特殊关系，有这么一个门头这个机会。但是挂个牌子是一个事务所。他那个事务所，基本上这一年也没有那么几次的业务。就是说你在这儿给我看着门，你到时候你来能开开门就行了，你干什么没人管。我那个时候就在那个地方，就是专职学习。后来怎么有的病人呢？就是因为有一个饭店老板他儿子结婚，后来我给他写那个喜庆对联，写完了以后，他请我吃饭，吃饭的过程当中，我一看他那个样子，我就说你这身体不行，该调理调理。结果他告诉我，他得胆囊炎已经十年了，治了多少地方就是治不好。后来我就给他小柴胡汤，他吃了三天，他就跟别人说，他说他从来没吃过这样的药。吃了以后浑身都感觉到很舒服。第一个病人是这么来的。就是说我的每一个病人，特别是初期的时候，我不断的去学胡老的这些理论，不断的在反过头来去想我手头上的病人。因为病人少，每一个病人都会反复的去琢磨。然后呢他们的一些情况都会了解的比较多。正因为这样，逐渐的，让我想到了一些跟医院不一样的地方。大家想想医院的大夫，去查房啊，你休班的时候就别人去查房，这些情况你不知道，而且那个病人，他那个主证好了以后，他出了院，出了院以后，他再来这儿看或者不来这看，都不一定。而且来了以后，那个连续性也已经没有了。而且往往有的时候，特别是一些名气比较大的医生啊，都没有机会跟那个病人交流啊。我想是不是有这方面的因素啊。所以说就是因为在临床当中碰了好多这样的情况，然后逐渐的，我去思考为什么会这样呢？

那么，逐渐呢才形成了这么一套东西，到最后呢加上随着对胡老个辨证体系的深入理解，再加上这十二个字的辨证体系的建立，逐渐的这个辨证啊，就开始变得越来越全面，才形成了咱们今天，你们看到的这么一种治疗方式。这是第一个问题。

第二个问题呢，就是这个全面辨证，实质是临床实践与经方的治疗原则深度融合的结果。经方的治疗原则是什么？跟这个辨证施治相关的有两句非常经典的话，一个是方证相应。放到原著上说呢，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这是经方治疗的一个最基本的原则。

另一个原则是什么？有是证用是方。这一个应该是在这个经方界比较普遍的一种说法，这也是经方治疗原则之一。

那么它们两个有什么区别吗？大家不要把它看作说的是一回事，这两个之间是有区别的。那你要是如果说把这个有是证用是方简单能理解成方证相应，你抹杀了他另一层意思啊。首先说这个方证相应，在经方治疗原则里边，这是一个战术性的原则。那么有是证用是方是一个战略性的原则。这好像是什么呢？比如说打仗。我们要把这个船打沉了，是用步枪好？还是用手榴弹好？还是用炮击好？还是用鱼雷好？这是这个方证相应的范畴。就是说你这个情况想解决这个问题，用什么样的这个方法。也就是说我们针对这种症状，用什么方剂？但是这个“有是证用是方”是另外一个问题，它指的是什么？它指的是对方既有船，也有这个快艇，也有小帆板，我们用什么样的方式去打什么。但是你应该是所有的都得打，各自用各自的那个应该用的武器，是不是啊？所以说这是一个战略性。

大家想一想，我们治病当中是不是有这种问题，咱们中医界常打比方，常说那个用药如用兵。是不是？其实就是这么一个事。那么所以说，这里边就带出一个问题来啊。我们来打一个比方吧。你比如说，我们把我们自己啊比作什么呀，比作一个裁缝。我们这个裁缝是干什么的，修理衣服，衣服破了以后，咱给人家咱给人家补上。你看大家想想看病是不是这样的啊，他人体有了病了，就像是一个衣服出现了一个破损是吧，局部的一个破损是不是这样啊。那么如果说是这样，我们假设说啊你在这儿。等着别人来给你送了一个已经有破损的衣服，比如说就一个破棉袄，送来破棉袄这个人呐他是消防队的，他去救火的时候，那大火喷了一下弄的。比如说他这个棉袄上。有十一个洞，你给他补了十个，留一个，合适吗？有道理吗？他那个洞会不会还会往外漏棉花呀？所以说你这干的也不是活呀，是不是？所以说这就是一个基本的道理。就是说我们现在这种全面施治，站在这个意义上来说，这应该是最符合经方的治疗原则。

那么下面一个问题，就是全面施治是经方医学的必然形态。刚才我们说了啊，就是说按着经方的治疗原则。我们就应该有证用是方，他有这个问题就应该去解决问题。那么我们再看看这个经方理论里面，是不是这个样子？

大家去看看，在经方原著，咱们不用去讨论理论问题。那现在你就去看经方里的精髓就是方证，就是方子。大家去看看方子，实际上这个方子里边，已经给我们举了很多这样的例子。你比如说柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤，实际上我们从病理上可以这么认为，他就是小柴胡汤和桂枝汤，这两个方剂的病理同时发生在这一个人身上，那么就把这两个方子合在一块儿。是不是啊？

那么大家再去看看是一下四逆散，一共四味药，里边还包括了一个芍药甘草汤和枳实芍药散。这里边还包括了两个小方。是不是啊？那么我们前一段时间董洪坦跟大家在一块儿讨论的那个桂枝芍药知母汤，这个桂枝芍药知母汤里边就包含了若干个方子。那么我在这儿，跟大家说一个方子，这个方子因为不常用，很少被人提及，而且对这个方子之外的含义很少有人去顾及它。大家都会觉得经方的这个方药简洁，大家去看看那个薯蓣丸，简吗？薯蓣丸二十一味药。这个方子应该是不小了，是不是啊？那么我们再去看看，在这个里边还有一些其他的形态的。桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤。实际上这都是给我们举的例子。你就是有是证用是方，其实就是这一类情况的。经方原著里边这一类情况的一个总结。总结出来这么一句话啊，这就是一个原则。

所以说，咱们们这个全面的辨证实质。这是经方医学啊，走到一定程度，你必然应该往这个方向走啊，要不然的话。还是刚才我打的那个比方，有十一个洞，你给人补上八个，补上六个，你空着那些洞，道理上说不过去。而且经方也不是这么教你呢啊，你看看，特别是像薯蓣丸吧，你在里边要是看的话，你能看出很多方子了。有什么问题，都得给他去解决。这又是一方面的意思吧。

下边一个问题。就是全面辨证施治是衡量一个医者临床技能的标尺。这个呢，我把这个问题，说的重一些，但是这个，你要仔细想想啊，你还真找不出其他的方式来说明这个问题。就刚才我们说的那个修补棉袄的例子，就是想说这个问题。那么说怎么会出现这么一些差距，就是说不同的医者差距会比较大。

那么在我在这儿跟大家说一个比较典型的事。就是在中医圈里边有一句话，是大家经常听到的，叫什么呀？叫无证可辨。这个无证可辨，理论上说这个事啊，我那个初学经方的时候，也是觉得你什么都是对证，要如果说你找不到明显的证，怎么用药呢？

我们首先说啊，无证可辨，指的是什么？你为什么要给他辨，因为这个人有病，这是一个前提条件，对不对啊，他要没病的话，你为什么要去辨他，这是一个前提条件。那么反过来说，有病的人可能无证吗？那么无证可辨说的就是这个。他就认为你虽然有病，但是我找不到可以用药的证据，那说明你本事不行，你理论不到家。为什么这么说呢？我在这儿说说另一个意思，现在我们还不说有病的人，就说一个健康人，我们假设说啊，有健康人的话，我们就算是有这么一个人群啊，你去看看健康人，大家身边实际上，你经常会遇到就是身体比较好的人啊，我给你简单的说几项啊，你去看看他的舌苔，有没有这样的人，这个舌体也不胖、也不瘦。呃，这个颜色，是标准的粉红色，然后那个舌苔也不薄，也不厚，也不黄，也不腻，你见过多少这样的舌象，另外，咱们再去，再去看脉象，有这么一个人的脉，就是说平脉，实际上是一个理论值啊，你能见到真正平脉的人有多少啊，这个人的脉也不大也不小，也不弦，也不濡，然后也不迟，也不数，也不沉，也不浮，就是，他就是一个标准的平脉的人，你去号号，有多少这样的人，我这是指的，大家可以定量的，那么，不好定量的，我们就简单的说吧，你拿着我们这个问诊单去填，说是这个人填完了以后，我找不到一样他这个不正常的症状反应，可能性不大，所以说这个无证可辨，这种说法本身就是有问题的，而且，我这次在济宁的坐诊，因为同时有我们几个跟诊的学生去了，去了以后，当时，有一个空余的时间，我当时能抽出时间来喝我自己的药，我把我自己的药，因为我每次做药，我自己喝的药，我都把方名，都记下来，我考虑的下一次，再调整方剂的时候是个依据，我都记下来，我就让大家看，我不知道大家，当时大家看了以后是什么感觉啊。

但是大家，我的情况，大家可能听了那个，他们在这个交流跟诊情况时，大家也顺便提到了我的身体，你要是外人看，是没有明显的，至少都不会认为我有什么病。但是我服那个方子里边，也得八九个方吧，这是我自己喝呀，大家可能会说，你就是理念性的用药吧？不是这样，这个理念性的用药，我也不是没有试过。我有一段时间啊，因为我自己这个瘀血啊，呃，这是一个长久的问题。到我这年龄了嘛 呃，后来我就想这个瘀血怎么好，其实那个桂枝茯苓丸加上这个水蛭、虻虫也是从这个角度去想这个问题。那么为什么想到这个，也就是说抵当汤把大黄去掉了，我曾经有一段时间就是，我自己啊，里虚寒，后来治的里虚证基本上没有了，但是还有里寒证，呃，偏于里虚寒，那么，后来我就想，我已经没没有里虚了，我可不可以喝一点儿，那个就是说我一直用四逆散，原来的时候用小柴胡汤，我把四逆散改成大柴胡汤怎么样，而且我把大柴胡汤里边是大黄减了一半，这个量就已经，再加上合上那么多方子，这个大黄的量就已经很少很少的了，结果，吃了以后很不舒服，那些药，当时我配了一百多克的药吧，我就扔掉了，再没服，就不能服，嗯，吃四逆散就没有问题，其实有时候这样啊，这是一个很严格的事儿啊，这个辨证里边你差一点儿都不行， 所以说我在这里劝大家啊，你不要去真正的去相信这个，就是说无证可辨，这个事是不存在的啊。总是，呃无证可辨说明你那个辨证的能力还不够，这是一层意思，另外一层意思呢，就是这个辨证不全，这是一个历史问题，不是一天两天形成的，也不是少数人存在的，这个呢，我不想过多的去说啊。

我在这儿，说一个很奇特的，一个例子啊，也是咱们经方圈里的人写了一篇文章，他那篇文章的主要的内容是什么呢？是以小柴胡汤治疗腹痛的一个案例，说的很详细，咱们这个平台上呢，就是那个韩光明，他大概现在还在美国呢，那个韩光明当时正是在进入我们这个平台，他发现我们这个平台的这些东西非常规范，因为他要把经方辨证写成软件，啊，写成程序，所以说他对这个规范性，就是说科学性、合理性和规范性，他要求很高的，他发现我们这一套很规范，所以说他就进来以后，他给我提了好多很尖锐的问题，后来我都给他一一做了答复以后，他觉得很适合他，他就说，他觉得总是找到了可以写成软件的那种动力，后来他就给我在微信上发了一篇，把这篇文章发过来，我看完了以后啊，我就跟他他做了一个讨论，这个小柴胡汤治腹痛，原文里边就有，第100条，用小建中汤要是如果说不行的话，就用小柴胡汤吗，是不是？ 那么，这里有一个问题啊，用小柴胡汤治疗腹痛没有什么不对的，问题出在哪儿呢？问题出在，他在介绍这个医案，介绍他的辨证过程当中，他介绍的很详细，但是，他只介绍了他找到了什么样的柴胡证，他缺少什么，大家知道他缺少什么吗？那么我在这跟大家说，如果说这个人的这个腹痛，是理中汤的腹痛，如果说这个人的腹痛是吴茱萸汤证的腹痛，如果说这个人的腹痛是枳实芍药散证的腹痛，如果他是小建中汤证的腹痛，小柴胡汤一概治不了， 换一句说，换一种说法，因为他的辨证过程当中，根本就没排除这些因素，换一种方式说，他这一次治腹痛，是瞎猫碰到了死耗子，碰准了，那要如果说，这个人真是个理中汤证的腹痛的话，你吃小柴胡汤他会加重的，是不是？就算是四逆散证的腹痛，你也治不了，那么这个事儿的背后，后来我跟给韩光明一说这个事儿，哎呦，他恍然大悟，他说，这不瞎胡闹吗？实际是临床当中他这是碰准了，他还有没有治不好的医案呢？这就是真谛，这就是背后的真事儿，就是说你单纯拿出一个医案来，大家会觉得很好，但是他那个辨证的缺陷，就没有人再去在意他了，实际上、他在临床当中他把这个治好的医案拿出来了，那个治不了的，他也不知道为什么小柴胡汤治这个人的腹痛治好了，怎么又来一个腹痛的病人，再用小柴胡汤就治不好了呢，当然我们这么说，好像有点贬低人家了，可是问题是你在介绍你这个医案的时候，你得排除他有里虚寒的这个，你得有这么一个辨证过程了，是不是？ 所以说，这儿啊，我是用一个例子给大家说，因为再说的多了，就不太好了，大家自己去想就行啊，这是一个问题啊，就是说这个辨证不全，那么其实我们站在这个意义上，你仔细再去想想好多医案，甚至是有名的医案，嗯，可能你会有别的感觉啊，这是一个就是说，在临床当中，你辨证是不是全面？能不能达到真正的全面施治，是看你这个医者临床技能的高低。还有一个方面，就是这个辨证不全，对疗效的影响，其实我刚才说的我的那几个医案，就是我转这个弯的时候啊，就是我上这台阶的时候经历的那些医案，本身就说明问题，

另外一个，周日的时候有我们有一个学生提了一个问题，就是说有临床当中， 用药总觉得有效，但是，总没有全治好，为什么？这就是辨证不全，就是我说的那个，人家吃了，没有多大的病，吃了四、五年的药，最初的那个症状还在，就是这种情况啊，你辨的不全，这个其实理论非常简单，这个人体是个有机的整体，他有三个环节出了问题了，你给他去了两个环节的问题，这剩下一个环节的问题，这个环节的问题就单纯的在那一个地方不动了吗？不是，他也会去影响别的，那么问题出在哪儿？出在他有三个环节的问题，你只看到了两个环节，这就成了一个很大问题了，所以说能不能全面的辨证施治，本质上就是体现的这个，就是能衡量出你这个医者临床技能怎么样，啊，就是你这个临床技能水平的一把尺子，这就是一个问题。

那么，另外一个问题，我们现在所说的全面辨证施治不是为了合方而合方，这是一个很重要的事儿啊，我今天跟大家说的，为什么我今天前边，本来这个病例啊，就是说杨某某的那个病例，我们本来今天是没有这个内容的，后来我想了想，有了他，我容易跟大家说明这些问题，大家从我给这个人开的这九个方子里边，你能找到一个方子可用可不用吗？每一个方子都有很充足的、很详实的辨证依据，这是一个方面。

另一个，任何一个单独的症状，都不能用来作为确定这个方药的依据，必须是症症相佐，病理与方证相合，才能作为确定方证的一个依据，所以说在这一点上，啊，大家你去看一看啊，经方里面所有的方子都是适用于这一点，那么，我在这儿跟大家说一两个很极端的啊，非常极端的，一个是泽泻汤证，泽泻汤证这个症状，平时啊，我们常用它的时候，这个症状非常典型，就是头脑不清醒不清爽，有的人当然都有的呃，就是感觉不清爽，有的说这个脑子跟一盆糨子一样，有的人说是头跟顶着个东西一样，有的说像蒙着一块布一样，他不管怎么形容嘛，他都是一个事儿，就是说这个头部感觉不清爽，但是这个人有头部感觉不清爽，你就给他用泽泻汤吗？我这么跟你说啊，有时候这是很危险的，为什么？要假设说他同时还有吴茱萸汤证，或者说理中汤证，你要给了泽泻汤证，他吃了他胃里受不了，他胃也难受， 啊，他里虚寒厉害的话，那个方子，你看泽泻汤这个方子，泽泻和白术，白术偏温，但是白术的量很小，方子总体是个偏寒的，你说他就是典型的泽泻汤证，为什么这个人吃了药以后他不舒服呢？不就是你辨证不全吗？是不是？其实你大家想想，现在社会上的这个中医，呃， 百分之九十几的中医不怎么用经方，为什么，其实他们都走过这样的路，经方一开始用，哎呦，用的这效果太好了，等再用另一个人，怎么就不行了呢？不就是辨证不全吗？是不是？这是一个方面，那么还有一个，这是一个方剂， 就是那个厚朴生姜半夏甘草人参汤，他治腹胀，这个腹部胀气，你要是如果是见了这个症状，用它，当然是没有错，但问题是，你有时候治不了这个，我这个已经给大家说过不是一次了，他有里虚寒的，甚至他有肚子咕噜的，你都给他你用，用它效果都不好啊，嗯，这个甚至有时候一点效果都没有，啊，包括像那个薏苡附子败酱散也是啊，所以说，任何一个单独的症状，你拿来用药，因为其他的方剂你就更不用说了，你比如说这个人他不愿意吃饭啊，食欲不好，食欲不好你就给他给理中汤喝吗？他要如果说是个小柴胡汤证的，你吃理中汤，当然说他不会出事儿，但是说他可能那个柴胡证就会加重的，啊，所以说这个辨证全面是个很重要的事。

那么，当我们把问题讨论到这个层面上，又带出了另一个命题，这也是我们现在，大家接触了我们这个全面辨证施治的这种方式以后，最容易出现的一个问题，就是什么呀，见一证用一方，一证一添方，这是一个，这是一个很不好的事儿啊，因为你要是一证用一个方子，就会把这个方子变得很大，而且呢，这个一证用一个方子，这一个证，咱比如说啊，睡眠不好，睡眠不好，很多人一看到睡眠不好，他就给他加上栀子豉汤，或者说加上那个酸枣仁汤， 这个睡眠不好，实际上很多方证都治它，你要看半夏泻心汤还能治睡眠不好呢，那个他他得有比如说大便不好啊，或者说是这个肠鸣啊，他得有那些症状才行呢，那么要是如果说有那些症状，他要是存在睡眠不好的话，你你要是用栀子豉汤，他那治得了嘛，治不了啊，他没有栀子豉汤证， 栀子汤能治得了么，所以说一定要避免就是， 见一证添一方的这种这种模式，每一个方子都得有证据，这个病理辨证方向给辨对了，同时他得有症症相佐，几个不同的症，在不同的角度来佐证这一个，他是这一个方证，你才能用这个方子，呃，这是一个很重要的问题，那么我们现在，回过头来整体看一下啊，所谓的全面辨证施治在本质上，其实就是，有是证用是方，关键是你会不会辨证的问题，这是一个关键问题， 还有一个就是在这个辨证的过程当中， 咱们这个十二个字的辨证体系，你会时时处处感觉到它存在的这个必要性啊，常常在你这个辨证的过程当中它能帮你去把握方证的方向，甚至可以避免出现一些医疗事故。

另外呢，就是关于咱们这个全面辨证，这个全面辨证施治的这个要点，也算是一个要点，或者说是一个纲领，其实大家，你这等于说，我跟大家说一个技巧啊，你在辨证的过程当中，在搜集四诊资料的过程当中，你时刻记住这十二个字辨证体系里边的六个疾病类型，这是非常重要的，因为你只要是疾病类型确定了，这个疾病性质，你自然就会想到，关键的是，你这六类疾病类型是不是都找了，呃，都搜集相应的资料，这些资料能不能来确定他是这种，你比如说啊这个人干哕呕吐，你干哕呕吐，他是里证，是里证完了吗？没完，但是我们最起码这个里证，这个大方向是有了，那么里证出现什么问题啊，再去去找别的证，他就是肠鸣呃，有肠鸣的就有可能是半夏泻心汤证，这个心烦，这个不欲食的就有可能是小柴胡汤证，呃，你再去找别的证去佐证，但是这个方向，问题是这样啊，那么这个事看起来很简单啊，但是实际临床当中不是这样，你只要是这六项都没有漏掉，你这个全面辨证的基础就有了啊。你看也是我们这个平台上的学生，进了我们这个平台以后，把我们这一套掌握到一定程度，后来又去听别的平台上的老师讲课，那个老师也是在用临床的方式来教学，就在台下边叫上学生来现场问诊，等他问诊完了以后，咱们这学生马上就看出问题来了，说他这么明显的血证，他这么明显的瘀血啊，他怎么不给他用桂枝茯苓丸呢？ 他实际上就是漏了一项， 就是血证这一块儿他就没辨到，这个怎么能达到一个全面辨证呢是不是？这么大一项就漏掉了，而且这么明显，你像这个瘀血证，但见一证便是，是不是啊，你这只要是找到了就行了，再去辨具体的方证就可以了啊，就这么简单，就是这样的坎儿都过不去了，这不就成问题了吗？所以说这六大项是很重要，你问诊的过程当中，哪怕是一个感冒，你也最好把这六大项都想到，去问典型的这种，找你要找的依据，那么，当你这个，问诊完了以后，把这个方剂基本上都确定了，下边还有一个，也就是这个合方当中，方剂之间的比例怎么确定的一个问题，实际上这是一个全局的平衡问题，这个呢，我刚才通过这个医案啊，给大家说了说，要展开说的话，这是一个挺挺复杂的事，但是我在这儿呢，就跟大家交代一下原则就是了，确定方剂之间比例的依据，就是不同的症状的一个度的问题，不同的方证的一个度的问题，啊，你比如说这个人有小柴胡汤证，他同时呢又有点理中汤证，啊，吃点凉东西就拉肚子，但是这个小柴胡汤证和理中汤证，你怎么去判断他啊？这小柴胡汤证，他有什么，小柴胡汤证，比如说他仅仅是不愿意吃饭，有点口苦，呃，就或者说，有时候偶尔有口苦，这个时候要，要如果说他现在正在腹泻，是吃了凉东西以后腹泻了，那么这个时候，你像理中汤三份小柴胡汤一份行不行？可以，那么要如果说他天天睡醒了以后都有口苦，有时候身上还一阵儿冷，一阵儿热的，那么这个时候，就可能小柴胡汤是一份，理中汤也是一份，也就差不多了，但是像这个啊，这个绝对的量是没法定的，因为证本身，呃，是你这个不同的医者，这是你的感觉和判断的啊，所以说这里边会有出入的，但是原则上就是这样，呃，不同的方证之间要通过各自证的这个度来决定这个方剂的用量，就像我刚才给大家解释那个，五苓散为什么用了那么大量，那个泽泻汤，本来五苓散里边就有泽泻汤，而且泽泻汤又用了那么大量，为什么，已经给大家解释过了啊，都是根据他有那样的证，哎，顺便说一句啊，就是咱们说的这个医案，这个人严重的时候，他那个肝硬化已经到了有腹水的程度了，当时来诊的时候呢没有，也就是说，他体液代谢本身就不是太好，但是那个时候我们不知道，就是像这个东西 就是我们其实这个你知道也好，不知道也好，只要是一判断正确药下去就是合适的。

 这是一类问题，还有一类的问题呢，就是方证和方证之间的这个症状有时候是掺杂的，就刚才我跟大家举这个例子啊，小柴胡汤证也能出现食欲不好，那么理中汤证也能出现食欲不好，那么，当你问到这个人食欲不好的时候，你不要把给他定性，你去找别的方证啊，你比如说头疼，表证能让人头疼，里证像吴茱萸汤证也能让人头痛， 半表半里证像柴胡剂也能让人头疼，那么这个头疼，你再去找别的症状。也就是说这一个症状可能会有多个方证表现出来，所以你要去找别的证，这是一种掺杂。还有一种呢,就是你看刚才我说的那个,小柴胡汤证和理中汤都有，那么我们辨完了以后呢，他是个小柴胡汤证和理中汤证，那么这个时候，这个食欲不好，你就很难把他分到哪一个方证里面，他这里边有多大成分是小柴胡汤证的，和有多大成分是理中汤证的，这个你就不要去辨这个，去看别的证的那个度，能达到什么程度。还有一个问题呢，是方剂之间的一个制衡， 什么叫制衡呢？像这一类的问题啊，咱们在这个里虚寒和半表半里的热里边，这是一个很常见的问题，你看啊这个里虚寒， 必须得用热药来治啊，那么就是温里的药啊，这咱比如说：就是这个吴茱萸汤，或者说是理中汤， 这两个方剂，如果说服的时间稍一长，就会引起半表半里的热，那么， 这个时候我们就会，要如果说，这里边有个事儿啊，说你先治他，等他有了半表半里的热，你再治半热，大家想想这是个什么状态，你给了他，比如说给他开了七天的吴茱萸汤合理中汤，吴茱萸汤完全可以合理中汤啊，这个也是，而且非常好用，但是他得具备方证，你给他合上吴茱萸汤，合上这个理中汤，你给了他七天的，他到第四天的时候，牙龈肿得老高，来找你呢，你想想，或者说他这次甚至他给你打电话，他就不来找你了，是不是，哎，那么我应该比较科学的办法呢，是你再去判断他有没有半表半里热的倾向，要如果说有，你就多加一点儿去半热的药，比如说我们常用的黄连解毒汤，那么又如果说他一点儿没有，你可以少加一点或者说不加，但是不加，你心里得有数，你得给患者说清楚了，一旦上了火，赶紧告诉我一下，回来拿药，是不是啊，哎，这也就是说，方剂之间。那么要假设说，这个人又有吴茱萸汤证，又有理中汤证，但是你看他那个舌苔，舌苔又厚又是褐色了，甚至他直接就给你说了，他这个牙龈肿着呢，这个时候就有一个制约的问题了，你光有治里虚寒的方子就不行了，就得有半表半里的方剂来治疗这个，那么治疗用多少，还是要通过这里边，理论上说是通过这个证的度，但是这里边确实有一个临床经验的问题，这是一个模糊概念啊，嗯，常常是自己的经验，呃，时间长了以后，你自己就会有个感觉了。

 还有一个阴性证的问题，这个阴性证啊，比如说他这个身无力，甚至有点但欲寐，这就比较明显的阴性证，可是用什么方子？其实在这一点上啊，就能看出胡老对阴性证的这个病理的总结、解释是非常科学的，这个阴性证，你看我现在对这个阴性证啊，我给大家说说这几个方式嘛，就是，我的这不算标准啊，只是我这么用着比较顺手，大家可以去慢慢的去体悟。你看啊，如果说他偏于里虚又有水实证的，他陷于阴证了，那么我就给他用附子汤，这个附子汤呢，这个里边你看有人参，然后有附子，附子的量也不小，但是说，这个附子汤是有方证要求的，那么要如果说，这个人出现时常的小便急迫，那么你用真武汤，也有水证啊，那么你用真武汤，那么这个，如果说水证，他这方面的倾向都不明显，多少有点水证，你靠不上，靠不上怎么办呢？那么，你看我用那个黄连附子汤，我就在黄连剂、黄连黄芩剂里边加上附子，哎，他也振兴机能，他既振兴这个局部的，也能振兴这个整体的，嗯，所以说呢，那么说这个都不太合适，你再去看，比如说啊，他有没有用四逆汤的机会呀，是不是？我还曾经用过，我用过一次白虎加人参汤，这个我加了一次附子，为什么呢？因为那是一个老年人，体弱，但是他明显的就是白虎加人参汤证，后来他喝了以后，他说我口干口渴也好了，那个体力比以前也好了，所以说，你像这个呢，也就是说，去兼顾阴性证，可以用多种方式啊，原则不能变，就是他得有那个方证，可是说，他有那个附子汤证啊，也是手脚冰凉啊，脉沉呐，后背怕冷啊，这时候他就有明显的阴证，好，你有这个附子汤就行了，那么看看他的度，要如果说度重了，水证也重的话，可以多加点这个附子汤就行了。这是关于全面辨证施治，我想到的一些问题，跟大家分享这么多，下边呢，还有一个具体问题，实际上也是大家很关心的，呃，我在这儿呢，跟大家简单的说一下，一个是什么呀？就是这个全面施治的这种方式，合完方以后，这个药味就很多了，常常下来二十味的机会都比较少，呃，大家就会去想这个东西，呃，每一味药就这么一点儿，能治病吗？其实这个不光你们想，我也时不时的在想，但是，临床实践告诉我们，是有效的，那么就是说，你看，我们先说总量啊，总量，其实经方里边就有这样的例子，薯蓣丸就是个典型的例子，大家去看看薯蓣丸的方后注，你再去推敲推敲薯蓣丸的那些药，21味药里边最多的三味药几乎都不是药，啊，你像这个薯蓣啊、甘草啊、大枣啊，那基本上都是食物，而且他服药量非常小，啊，大家去看看，他这个方子，你要如果有机会的话，你可以试试，对那些弱不禁风的人，以及很容易感冒的人，你让他吃吃试试，效果还是很明显的，啊，我用过这个方子。所以说这里边，有一个问题，大家必须得去想，中药的治病机理，其实这个事儿我跟大家说透了啊，你仔细想想，那个汤药你抓了，抓完汤药以后，三百克五百克，那么一大剂药，呃，不管多少味嘛，他就每一味的药的量看着很大，其实你到最后你煮啊，用水把它煮了，熬的过程当中，又到底有多少药溶解到水里了，你要想直观一点，你弄一副药，熬完了以后，把那个汤药烘干了，最后能剩多少药，其实也是量不多的，啊，那个只是说这个粉碎以后，比那个饮片这个疗效会高很多，用药量少那么多，这个是大家很少去想，其实你不想，它也在那摆着呢。

那个薯蓣丸就是个例子，就很多丸剂散剂，两三千年以前，中国人就知道你一克多就能治病啊，一方寸匕嘛，大部分也是，散剂，大部分都是一方寸匕，不到两克的样子。

还有一个事啊，我需要跟大家说的呃，就是大家现在，老在担心一个问题，一个是，就是说有毒的药的问题，一个是附子，一个是那个细辛吧，这是比较典型的，也比较常用的，大家都会想，就是你以前用附子久煎啊，嗯，等等的吧，特别是生附子，毒性那么大，比如说直接用行不行？ 呃，其实大家在这方面啊，我现在跟大家说，我也不跟你说行不行，在临床上用，没问题，但是说，希望大家在这方面，多去思考，怎么说就多去思考呢？大家想一想啊，这个附子，很多人说要久煎，甚至有让你煎两个小时，你去看看那个经方原著，经方原著里边，比如说像那个饴糖啊，阿胶啊，他都给你解释的很清楚，把其他药煎好了以后，把它再加进去，再稍微热一热，呃，把它融化了，但是附子，有一个要求先煎的么？那都是后人搞得，经方里面没有这样的要求，像附子先煎啊，呃，再加上我们这个药，这个药量这么少，而且这个药量足不足，从出瞑眩反应这一点儿来看，药量足够了，是不是啊，这个附子中毒的现象，我没碰见过，但是我碰见过有那个瞑眩反应休克，啊，弄到医院去准备输液，等人醒过来了，什么事都没有，嗯，再查也查不出病来，这种情况都有，但是说，这一类的病人，药里边都有附子，那么是不是附子的事呢？不是，附子中毒不这样了，那是瞑眩反应，附子中毒是口唇发麻，腿手脚发麻，这我自己有体会，因为我试过， 所以说这方面不用去担心。

另外一个呢就是细辛，这个细辛呢，我在这儿给大家说一说我自己的经验啊，细辛这个东西呢，还真是我碰到过喝了细辛以后哗哗的吐了，现在看啊，细辛有人写过专著，就是他那本书就叫细辛的临床应用，人家用汤剂煎，单独煎六十克的细辛喝了以后，人坐着喝的，喝了以后也没中毒，但是我现在发现什么呀？里虚寒的人，里虚寒比较重的人，吃了以后就容易出现呕吐，而且这种呕吐啊，呃，实际上这个呕吐就是吴茱萸汤证，所以说大家记着，你还是辨证不全，你要辨证全了，他真有吴茱萸汤证，有吴茱萸汤证的倾向，你加上吴茱萸汤再吃，这个就是说出现那种反应的机会就很少了，至于说其他的啊，像细辛说出现的那种呃，让人心肺出现这方面的问题啊，我们这个量太少了，不至于出现那样问题，甚至于你药粉喝掉都没问题，我现在，我的方子里边现在就有那个当归四逆汤，我都是喝药粉，什么感觉都没有，呃，在这个这方面呢，咱也不用把它说的绝对了，大家临床当中，没必要过多的思虑，但是也应该心里边有一个点，一旦病人出了情况的话，你记住，你这里边有什么药，去慢慢积累经验。

还有一个有意思的问题，最后几句话跟大家说吧，周日的时候，有个学生提出问题来，说是这个呃瞑眩反应这么吓人，怎么避免？瞑眩反应我给你简单的说啊，瞑眩反应求之不得，你为什么要避免呢？ 是不是？那么要如果说，你要有这方面的担心的话，你可以让病人减量服，特别是瞑眩反应多出在病程比较长，病位比较深，病情比较重，出现在这种人身上，你要如果说看到有这样的病人，你可以让他，最初服药的时候减一半的量，这个量小一点，这个服法也是可以的。

大家想想啊，自从你学经方，特别是自从你接触了胡老的理论体系之后，你仔细想想，你一直是在一个一个的坎去逾越，你看啊，你一看胡老的书，胡老在开篇就给你一句：经方的理论与内经理论无关，这是不是一个坎儿啊，很多人在这个坎上，胡老就因为这个讲课，都把学生讲得罢了课啊，你这个坎就不好过，是不是啊，那么然后六经，你在别人那里学到，这个六经是腿上的六条经络，三阴三阳，六条经络，但是到胡老这儿，不是了，是六类不同的病，而且他这个六类不同的病跟别人解释得还不一样，是不是，这是不是也是一个坎，我当时在过这个坎的时候，就苦思冥想了七天啊，因为以前学的东西都得去重新认识，再一个，比如说方证啊，方证是辨证的尖端，方证是辨证的既是基础也是核心，那么，你像那个，以前咱们接触那些个，像什么这个肾阴虚啊，肝火旺啊，甚至一个阴虚，一个火旺都能都能开方子，那差哪儿去了，是不是？这不也是坎吗？对病理的认识，不也是坎吗？哎，你看这个，包括咱们现在的合方的这种全面的辨证方式，包括我们现在用，临床当中用散剂，一个一个的全是坎，这个坎到什么程度，我一二年讲课的时候，我那时候这个散剂已经成型了，我就跟今天这么讲课一样，我把粉碎机拿上来，把我这个药的包装拿上来，把这个分药的小盒子拿出来，就跟他们都说了，我在临床当中怎么用怎么用得，连包括这个药的粉碎的步骤什么的，一个一个的细节都跟他们交代清楚，结果一年半以后，我讲完了伤寒论，没有一个人用，大家想一想这个坎儿，有多难逾越啊？呃，所以说在这方面啊，希望大家能够按照胡老指的方向多去思考，多去学习，多去探索，你才能有真正的质的提高。

最后呢，呃咱们今天这一次交流大概，二零二零年，我们这个平台上呢，大概跟学习有关的，这是最后一次了，也算是一个，呃，今年最后的这几天，我算送给大家一道，呃，这个不算大餐啊，所以这个一道，呃，有味道的一道菜啊，那么，咱们在这儿呢，预祝大家在新的一年里，学习进步，临床提高，家庭幸福，阖家欢乐，那么今天呢，咱们就交流到这儿，大家有问题的啊，以后可以提，提了问题以后，我们再找时间跟大家一块讨论，好，今天呢，我们就交流到这儿了，大家晚安!