胡希恕李冠杰方证解读汇总

胡希恕：这个“身无寒但热”正是说“瘅疟”，是照着内经上说的话，它不是先热后寒啊。所以仲景说这个“温疟”与内经所说“瘅疟”相同的，他没有再有“瘅疟”之说了，所以这两个看出来不是一个人写的，一个人写文章不会这么矛盾的。那么他说“其脉如平”，这个温疟脉不能如平的，那么头前也说“脉弦数者，多热”，温疟就像我们说的“温病”是一样的，温病就是“但热不寒”嘛。那么疟疾也是有这么一种的，类似这个温病，也是只热不冷，所以他这个脉一定是快脉。他这个为什么搁一个“如平”呢？这里头看看方剂就看出来了，他用的是白虎加桂枝啊，白虎加桂枝就是白虎汤和桂枝甘草汤的合方。这里面有桂枝证，桂枝证是脉浮缓啊，这个紧和缓这两个脉啊是矛盾的，缓它是弱，既紧它就不能弱，这里面既有桂枝证又有白虎证，白虎证是脉洪大的，咱们说的这个弦数也是一样。它同时有桂枝证，脉又缓下来了，所以这两个结合在一起就“如平”，“如平”它就说明不是单纯的白虎汤证，所以他说“其脉如平”。要只是桂枝汤证呢，他脉又缓，浮而缓，搏指没力量，那也不正常；要是白虎汤证呢，它脉弦数、大这些情况，也不正常。那么这么两种证侯结合起来脉反如平，如平也不是正常的，如平而已，换言之，紧不太紧，缓也不太缓。“身无寒但热”，那么这种反应是温疟的反应了，无寒但热，那么根据内经的话应该是“瘅疟”，在仲景那儿没提“瘅疟”。“骨节疼烦，时呕”，这是桂枝甘草汤证。“骨节疼烦”这是一个表不解，还有表证，“时呕”，他这个气上冲，这个呕由气上冲造成的，气往上冲他呕逆。“白虎加桂枝汤主之”，这个用白虎汤的原方加上桂枝一味药。那么加在一起呢，实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合方，你们看看这个方子确实也是如此的。这个桂枝甘草汤啊，对于桂枝汤，它是简化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘温解表的药，甘草是个甜的，桂枝是个辛温药，它也是甘温解肌，所以它也能治关节疼，同时也更治气上冲，这咱们在《伤寒论》中都讲过的。用白虎汤以治温疟，用桂枝甘草汤以解表。所以这个药服下去之后，它不是底下都很清楚了吗？“去滓，温服，汗出愈”，让他出汗。我们头前说这个可发汗啊，不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗，不是的，这也是个发汗方之一。而且这个呢“其脉如平”，他没有少阳证的证侯了，所以它也不是往来寒热，他是一个但热而不寒，这没有少阳病柴胡证的情况了，所以尽管可以发汗，头前都是简略的说，少阳柴胡证不能发汗的，这在《伤寒论》里面我们都讲过的。

这是一段，但这一段我们讲治疟疾，这是不够的，这个温疟，由于本条的这个白虎汤，我们可以知道，有单独用白虎汤的机会，它如果骨节不疼，也不呕，你加桂枝甘草干什么呢，就用白虎汤就可以了。如果再渴，你就加人参，就是白虎加人参汤了。还有一种，如果身疼，有呕逆，也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。所以他这个书啊，在《金匮要略》里面不是像《伤寒论》那么详细说了。那么他就是举一个温疟，这种治疗，你只得解热。如果不现柴胡证，你不能用柴胡汤。仲景这个书啊，主要讲的方证，如果现柴胡证呢，你可以用柴胡，因为他这个呕逆，胸胁满，要有这个往来寒热，再有这个烦渴引饮的情况，那就是柴胡桂枝汤加生石膏就对了，所以总而言之得辨证。但是在这种温疟又有表的情况下，可能有柴胡桂枝汤加石膏。他是举个例子，这个他是白虎汤而兼桂枝甘草汤证，他上冲的厉害，所以他呕逆，没有柴胡证，他头一句话就是“但热不寒”嘛！如果我们在临床上，只是现白虎汤证，可以用白虎汤，那如果白虎汤再渴，津液已经伤了，我们可以用白虎加人参。那么如果现柴胡证呢？不是“但热不寒”，他也是往来寒热，但是热的较为突出，那我们当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。要有桂枝汤证呢，那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗？所以读他这个书啊，你就得知道它和《伤寒论》是有关系的，《伤寒论》我们要熟，当然遇到这个病，不一定就非得是白虎加桂枝汤证，是不是？

白虎加人参汤

知母六两　石膏一斤碎　甘草二两炙　人参二两　粳米六合

右五味、以水一斗、煮米熟、汤成去滓、温服一升、日三服、（注）此方·立夏后立秋前乃可服·立秋后不可服·正月二月三月尚凛冷·亦不可与服之·与之则呕利而腹痛·○①诸亡血虚家·亦不可与·得之则腹痛下利者②·但可温之·当愈·

注：

《宋本》无此“○”符号。
“得之则腹痛下利者”《宋本》作“得之则腹痛。利者”。

《金匮要略》方：

白虎加人参汤

知母六两石膏一斤碎甘草二两粳米六合人参三两

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

白虎加人参汤

服桂烦渴大汗倾

液亡肌腠涸阳明

膏斤粳七知六两

参三草二米熟成

散剂推荐比例：

知母6石膏16炙甘草2粳米7人参3

《伤寒论》条文：

服桂枝汤、大汗出后、大烦渴不解、脉洪大者、白虎加人参汤主之、（26）①

注：《宋本》此处有白虎加人参汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这一段，就冲着这一节说的。那么服桂枝汤大汗出之后，这个变症多端啊。那么由于丧失津液，最容易，津液丧失，阳明内结，也是常有的事情。二十六呢就说这个，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”，你看这才是脉洪大呢，“白虎加人参汤主之”。它是由于服桂枝汤，这个都不是错用药啊，都不是误治啊，这就说明，这个表证这个期间是桂枝汤证，那么服桂枝汤，服桂枝汤不应该大出汗，就是这个护理人呐没搞好，大捂大盖，他是大汗出。这个大汗出啊，这个病绝对不好的，由于丧失津液太厉害，那么反倒造成胃不和这个里热，所以大烦渴不解。这个“大烦渴不解”，不是表不解了，那么服桂枝汤大汗出后，表没有了，可这个由于津液丧失，它就动了里热了。

“大烦渴不解”，烦躁也厉害，渴得也厉害，这时候脉呢洪大，脉洪大是里热的情形，所以上边那个“服桂枝汤大汗出脉洪大”是错的，那么这也看出来了，那个应该是脉浮。这个里热大烦渴，这是白虎加人参汤证。这个白虎汤证啊，不一定渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这就可以是白虎汤证。但是津液太伤，他就要渴了。津液伤他渴的时候啊，你必须加人参兼以健胃。这个要是热，津液伤了，咱们后世就不这么治了，后世认为这个呀，都得滋阴。究竟是胃气不复，你这个津液不生，尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏，更容易影响胃，所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀，这个人参是补气的，补气就生津液，它就是起（生津液的作用）。人参这个主治呀，它治心下痞硬啊，就是治这个胃，胃虚有心下痞硬的这种情况，你吃人参就对头了，后面有的是加人参的这种方剂，那好理解的。一般对这个白虎汤啊，大家都知道这个石膏是个解渴药，其实它是除热药，它不一定渴，主要的这个（治）渴的是人参，这个我们在这个书上就可以看出来，凡是白虎汤没有一个说渴的，你们看一看就知道了，连《金匮要略》带这个《伤寒论》，是加人参都是渴，“欲饮水数升”啊，“渴欲饮水”啊，象这个“大烦渴”啊，全要加人参，可见这个人参啊，它是有健胃生津的作用，也就后世说的补气呀，古人这个气分，在他的书上就是津液。这是这一段，服桂枝汤，由于大汗出，那么上边说呢，要是脉浮，还在表，可以与桂枝汤，如果“形似疟”，这个也在表，也在表不过它是桂枝（汤）麻黄（汤）共有的证候。那么定时发寒热，这是桂枝汤证，可桂枝汤证呢，它要有汗出的，“时发热汗出者桂枝汤主之”，那后头就有的，这个他不汗出，不汗出呢当然有麻黄汤证，由于桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，所以它这个麻黄汤少搁，桂枝汤多搁。那么桂枝二麻黄一汤这个方剂，我们要用它，怎么用呢？我们遇到一个病，是桂枝汤证比较多，麻黄汤证比较少，也需要解表，让他微汗，可以用这个方子，他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出，还能够由于津液丧失太多，动了里热，而为白虎加人参汤证，就是大烦渴，脉洪大，就是我们方才讲的这一节。这个白虎加人参汤这个方剂呢，看后头就行了，知母、石膏、甘草、粳米（音频缺失）。但是这个药确实还得有，烦躁，这个知母去烦躁，那么知母配合石膏，苦寒，加这个石膏更寒了，那么这个胃受不了，所以他要搁粳米、甘草，这两个药啊，它都是一个甘药啊，咱们说甘药补脾嘛，其实那也不光补脾。它这种甘药啊，尤其这个粳米，咱们这个一般拿这个大米熬粥呢就知道了，它粘得很，它生一种胶粘质，那么西医说它这个是种粘滑药了，甘草也是，这个搁到一起煎，我们吃下去，它能把这个胃使它不吸收，在胃里头，它能够挂一层这个粘滑药，就起这个作用的，它能保护胃，它对这个知母石膏这么个大苦寒的，对胃没什么毛病，所以古人这个药配伍得非常有意思，他搁大量的甘药。那么如果他渴，那么你光用甘草粳米这个药，也不足以济事了，你非搁人参。这个人参它是健胃的，那么它配合甘草、粳米，那么这个胃气才能够复健起来。这两个药去热，这三个药健胃生津嘛，所以这个大烦渴，这个津液亏到这么一个份子上了，你非得加人参不可。

我们一般用呢，当然是，要是不烦渴，只是口舌干燥，人烦躁，脉洪大，也可以使白虎汤，他不渴也可以使，但是那不必加人参。这个药的这个煎服法，这个书说的还挺好，那么这五味药，煮米熟，这个米熟了，这个汤也好了。那么这个是这种药它煎的时间都长，它以水一斗啊，你看那旁的，六七味药它都是七升，或者六升，唯独这白虎汤它搁一斗，它就煮长时间。那么米熟了，这个汤也成了，这时候把渣子去了，温服一升，日三服。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂，那么也要多用点水，时间要它长一点，咱们现在也常常地把这个石膏单煎，也可以的，先下锅。

李冠杰：这个条文，《宋本》在这个条文的后边有白虎汤的方剂，但是大家看了《康平本》呢，《康平本》没有。这样呢就证实了一个，证实一个挺有意思的，等于说这也是社会进步的一种象征。你看我们，要如果说这个《伤寒论》我们今天的人如果说来写的话，会写成一部巨著，非常得繁琐，而且每一条都会有很多的解释，但是古人行为呢比较简。所以说呢，你看《康平本》里边绝对不会有这一个方子同时出现二次的情况，实际上这更能体现这才是古人的那个行为的风格。而且呢我们从康宋二本，如果说你要做一遍比较的话就会发现，你读《宋本》你就没有这种感觉，但是你要是读《康平本》的话，你就有这种感觉，你就能感觉到这个古人啊惜墨如金，它能少写一个字就少写一个字，所以说对它的这些所有的这些文字内容都会精心地去推敲。那么这个条文呢在《康平本》里也是顶格的条文。

我们直译一下：病人服桂枝汤，而且致大汗出后出现了严重的烦渴，而且不能缓解，脉洪大的，为白虎加人参汤证主治之证。

下边呢我们解读一下：

“服桂枝汤，大汗出”，这个呢就跟上边那个有这么一点区别，那就是说它有可能是两类情况：一个呢，他本身就是一个桂枝汤证，那么服了桂枝汤以后，护理不当，造成大汗出，那么津液损失过重，导致人体发生了里热，这是一类情况。另一类情况呢，就是误治，这个患者本身表现得似乎是桂枝汤证，但是他已经有了里热了。比如说这个病人是个麻杏石甘汤证，那么这个时候你要如果说给他喝了桂枝汤以后，就是等于是误治了。虽然有表证，但是他同时有里热，桂枝汤是一个温热药，所以说他就等于误治了。

那么这个误治了以后，他会造成，一方面再加上大汗出，一方面体液损失非常严重，另一方面里热也会加重，那么就造成这种情况。但是这儿呢，我们说的是病因方面的。但是不管它是什么样的原因，经方理论就有这么一个特点，不管它是有没有上边这些原因，它的结果都应该是什么？就是说表证没有了，表证消失了，然后完全发展成这个里热证，而且津液虚。即使是没有，那么换句话说，我们这个条文即使是他没有“服桂枝汤，大汗出”的这种情况，如果说出现了里热证，同时伴有津液虚的，像汗出、发热这一类的口渴，口渴欲饮，有这一类的情况的话，“脉洪大”，那你也得让他喝这个方剂。

但是这里呢，他给你说了白虎加人参汤后边有论述，那么放在这个地方，这等于说是一箭双雕。你认真地读的话，你可以从中体悟到很多东西，那么就是说他可以告诉我们，用桂枝汤，你正治，如果说护理不当有可能出现这种情况；那么你要如果说误治，完全有可能出现这种里热津虚的这种情况。

下边“大烦渴不解”，这个“大烦渴不解”，这个用字非常得精练。大家看，有烦，这实际上说是一个症状；有渴，而且还说得非常得大嘛，大烦渴，非常严重；这个不解，不解里边隐含了什么？烦渴不解，当然这里面包括了烦不得解，这个渴不得解里边隐含了一个，喝了水也不能解渴。那么这儿就涉及到白虎汤证的病理。他喝了水为什么不解渴？就是说对津液的吸收还存在不良的情况。

“脉洪大”，这个“脉洪大”放在这个地方非常得贴切。那么这个“脉洪大”是一个什么样的脉呢？我查了一下那个，就是《中医辞海》上边就是这么形容：状如洪水，滔滔满指，滔滔满指，非常非常形象。这个“洪大脉”有时候你会，在临床当中会觉得很奇怪，你比如说80多岁的一个老人，我就碰到过这样的病人，80多岁的一个老人，坐在那地方很安详，也不怎么说话，而且你看他一脸的乐观。后来他突然，他家人就说了，这几天老头身体不太好，有点发烧。摸摸脉吧，一摸脉，那个脉就是这个样子。因为你摸了以后，你会觉得很给人的感觉是，觉得很奇怪，这么这么大的年龄，体质又不是说多么很壮，而且平时也少活动。会出现这样的脉？那个人呢，因为他口渴的不明显，后来就给他用了白虎汤，吃了两天就好了。

实际上这就反映了一个什么？反映这个人体体内这个机能过度的亢奋，那么过度的亢奋以后，他就会造成这个影响到，换句话说就是，这不是不能说是影响到了，就是人体整个的

表现为大部份器官都处在一种亢奋状态，它需要的血液就多。就跟一个工厂里边，这工厂里边生产的这个满负荷运转，所以说他需要的原料，需要的能源也会多。那么这样呢，整个的循环系统也会随之呈现一种亢奋状态。这个血液，这个血管里边的量就会大，包括心脏的博动的次数，他也会常常伴有数脉，那么就是说心脏博动的次数也会快。

那么这个方子呢，它一共就是五味药，就是这个方剂就是在白虎汤的基础上，白虎汤的四味药基础上加了3两人参。那么白虎汤里边，你看知母、石膏、甘草、粳米，这是这四味药就是白虎汤的组成，再加3两人参，就是白虎加人参汤。那么知母和石膏都是去热解烦的药；甘草在这个地方，因为白虎汤里边就有的，它呢起到一个缓急迫的作用；这个粳米在这儿，实际上粳米的量还不小呢，因为粳米这个东西它是按升的，它是六合，这六合呢，应该是半升还要多一些，粳米呢，比重还挺大的，那个这个重量应该在100g以上，100g以上的话也将近8两，不到8两的样子，所以说他用的量很大。那么粳米在这个地方，它是一个起到健胃生津的作用。但是这个粳米，你看后世有的，有人就说用山药代替粳米，那么行不行？我也试过，行。但是还有一个事儿，要如果说这个人真正热得很厉害的话，像那种热的人差不多都出现昏迷的这种情况，真正是属于里热那种，事实上还是粳米要好一些。为什么？因为粳米是寒性的，那么山药呢，反倒是偏温性。但是它们呢，都能起到一个就是保护胃黏膜的作用。

人参这一味药，这个作用就非常重要了。因为它就是白虎汤证的基础加上人参，那么这个人参在这个地方，它能起到一个什么样的作用呢？它改善胃对水分的吸收。那个白虎加人参汤有一个特点就是你喝水，你喝了以后，欲饮，渴欲饮水数升，但是喝了以后为什么渴欲饮水数升？就是他老想喝，喝了以后他还渴。那么为什么会渴？一方面是人体这个里热严重过于亢奋，再一个就是这个胃对水分的吸收功能不好。他不能很好地把这个水分就转化成人体有用的那些体液，人参就有改善这种情况的作用。把人参跟白术比较一下：白术呢，是胃也是对水份吸收的不好，但是它这水分在胃里边停的，这个时候你喝白术这类的药，它可以解决这样的问题。如果人喝水以后，它未必在胃这个地方停着，但是呢，人体还是缺少津液。这个时候就是说这个胃功能，它把这个有效的转化水分的效率太低了，这方面的功能不好。人参能解决这方面的问题。所以说，人参是增加津液的。那么，你看那个白术呢，它是祛水的，但是，它们都能改善胃的功能。

如果胃里边如果没有停水的话，你要是吃那个白术的话，反倒是不好。如果胃在吸收水分的这一方面，没有这方面的缺陷，甚至它没有这种虚弱的这种状态，甚至偏于实，你要是吃人参的话也不好。所以说大柴胡里边就没有人参啊，小柴胡里边有是虚证，但是，大柴胡汤是实证，因为里边没有人参了。

那么，白虎加人参汤呢，我们是这样啊，唉，我呢，把白虎加人参汤这个方剂，它的方证，它对应的现代病，我仔细地把它整理了一下，相对地说整理得比较全面，那么，在这儿跟大家说得比较详细一点。目的是什么呢？我们在整个的学习经方的过程当中，我们会对几个比较典型的方剂，有这个意义的方剂会跟大家比较详细的解释。解释就是想让大家知道经方里边最基本的一个规律。那就是说，任何一个方剂的适应证都不是一个固定的症状群，它不是一个，它不是死的，都是活的。有典型症状，还有一些或然症状，啊，有时候会出现，有时候可能还会没有，啊，这是一种情况。

另外一个呢就是，我们从这个方剂所治疗的现代疾病里边也应该能体悟出，我们把这个方剂治疗的现代疾病啊，都把它分一分类，简单做一个分析，我们也能从中找到一些规律性的东西，我们有所感悟。那么，白虎加人参汤的这个方证，它的典型症状是什么呀？据临床统计资料啊，表现比较典型最多的是：发热，口渴欲饮；那么，饮后口渴不得解，汗出，烦躁，这些症状出现的频率是最高的。那么，下边还有一些或然症状，就是有的医案里边有，有的医案里边没有，那么，也就是说它有可能出现，有可能不出现。

但是，上边这些症状尽管说是典型症状，出现频率高也并不一定在同一个病人身上全都有这些症状，但是，大致上它不会脱离这个方向。那么，或然症状呢，你比如说啊，像背微恶寒呢，小便黄赤啊，像尿频量多呀，像头痛啊，呕吐哇，四肢厥逆呀，或者说是神昏谵语呀，失眠哪，或者说食少纳呆呀，或者说是腹满，这些症状啊，它都是啊，这个人体他是这样啊。

白虎加人参汤证，总地说呢，它就是一个人体偏于热，津液又虚。但是，偏于热津液虚了以后，不同的人程度不同，他会有不同的反应。你比如说这个四肢厥逆给人的感觉：就是这是一个里热的病，而且机能偏于亢奋，他怎么会四肢厥逆呢？你只有是人体热到很严重的程度以后哇，它破坏了咱们这个循环的系统的正常的工作环境了，比如说咱们简单地说就心脏受不了，受不了以后，它的功能啊，从以前的亢奋一下进入一种抑制状态。那么，他血液循环反倒是不好，不好的时候，就是血不达四末，能量供应不到，他就会出现四肢厥逆。但是，像这种情况都是，我们应该说啊出现在个别人身上。但是，有这个，所以说你也不能不知道。一旦要碰到这样的病人呢，你要如果说能了解它的机理后，你再碰到这样的病人，你也不至于辨证发生错误，或者说发生迟疑，发生疑问，这是一个。看着明明是一个热证呀，怎么会出现四肢厥逆呀？啊，你像其他的，其他的呢，就比较好理解了。你比如说小便黄赤啊，这本身就是他里热呀；你像背恶寒，这个背恶寒往往是因为胃功能不好，所以影响到背。

脉象：统计治疗呢，洪大有力的脉是最多的，有的会表现洪数脉，有的记录的就是数脉。

舌象：表现反映频率最高的就是舌红、苔黄或者说燥。

这里白虎加人参汤里边有一个很特殊的症状，原文里边有叫什么？“时时恶风”。那么，这个在168条里边，“伤寒，若吐若下，七八日不解，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。这就是说它这里出现一个“时时恶风”。但是，这个“时时恶风”，在临床统计资料里边，几乎没有一个医案是有这样症状的。但是，我们要如果说再具体看一看条文的话，这个第168条什么情况？他一开始的是伤寒呢，是表证啊，或者说是吐了，或者说是下了，误治闹了七八天，表证还没解呢，实际上这个“时时恶风”是指的那个表证还没解呢，表还没有解，一再地误治，伤到里了。但是，伤到里以后，很多情况下是造成里虚，但是，还能造成里热，津液虚的这种情况。这一条说的这么一种情况。所以说，这个“时时恶风”，应该说是这个表证还没有全好的那么一种情况。

现代应用：糖尿病、流感、败血症、湿疹、流行性肝炎、急性白血病、再生障碍性贫血、高血压、斑疹伤寒、日光病、鼻炎、钩端螺旋体病、中暑、热射病、脑出血、甲状腺机能亢进、皮肤瘙痒、皮肤充血、肾炎、胆囊炎、夜尿症、急性食道炎、急性胃炎、急性痢疾、大叶性肺炎、乙型脑炎、流行性脑炎。大家看啊，涉及到人参加白虎汤的这些疾病挺多。

从这儿我们能体悟到什么？你比如说啊这个大叶性肺炎，你会有这么一个概念哦！白虎加人参汤可以治大叶性肺炎。你要真是有了这样的概念，那你在了解经方的过程当中你又走了弯路了。大青龙汤还能治大叶性肺炎呢，还有很多其他的方剂也能治大叶性肺炎。那么我们应该怎么去看呢？那么就是说我们最起码应该想到什么？经方和具体的现代病名之间，甚至包括我们中医里边的一些中医的命名的一些病，跟一具体的疾病没有固定的对应关系，这一点很重要。但是，你说我们要是没有这个关系的话，我们在学习过程当中为什么每一个方剂还尽可能地给大家罗列这些东西呢？你在这些东西里边你可以有所感悟。

大家看啊，像这个方剂治疗的这些病里边，事实上你比如说啊有胆囊炎的记录，实际上真正他用来治疗胆囊炎的机会就很少。也就是说你像胆囊炎啊、肝炎啊什么的，那个治半表半里的方剂里面出现的几率是非常高的。在这样的方剂里边出现的几率就比较低。像你比如说这个糖尿病，糖尿病用到这个方剂的机会就比较多。因为糖尿病三多里边就跟这个白虎加人参汤证差不多少啊。但是呢，你又不能说这个白虎加人参汤是用来治糖尿病的，又不行。那么这里边你慢慢去体验吧，你体验体验最终你就体验出它规律在哪了。

也就是说这个病啊，你就把它当做一个证来参考。我们刚才不是说那个证了吗，那个证，我们把所有临床统计的证放到一块我们会发现，并不是说所有的证都会在同一个人身上表现出来。这个病人会表现这几个，那个病人会表现那几个，但是你只要是把这个病人的表现的这几个证加到一块。你能，你只要是对经方的掌握得比较熟，有一定的基础了，你就能把他准确的辨成他是哪一类疾病，而且具体的确定的方剂。尽管那个证不是一个固定的，但是它跟方剂之间却有着它能用来确定治疗方剂，但是这个疾病不行。疾病呢我们就只能把它也看做这是证的一种参考形式，我们也一个参考因素，我们也把他当做证，我们多了一个辨证因素。

你比如说这个人说糖尿病呢，糖尿病你可能首先会想到白虎加人参汤。但是你再去找白虎加人参汤的它的证啊，他要没有证你给了他肯定疗效不好。那么他要如果说他有肾气丸证的话，你应该用肾气丸嘛。那么这样，你这么反复，我们反复地品来品去，最终你就品出规律所在了。那么从主观上来说啊，谁都会希望他要如果说是一个，就是一加一等于二这个横竖分明的多好啊，那只能是一个主观愿望，客观事实不是那个样子。也许随着那个科学技术的发展哪，真正要如果说能把人体的各项指标科学地和经方的这些个证在联系到一块的话，也许我们的诊断更加会变得简单一些，也许会有指标的。但是现在目前没有。

曾经有人做过这样的工作，就是说他把那个得了病的人，这是医院里头的有心的大夫，他把他的那个他表现的那些个证都做了些积累，那到最后啊，实际上没有多大成效。就是说他把这个病人表现的是什么样的症状，然后他的具体指标是什么？把这些个指标和症状之间就做了些那个什么，要如果说没有经方理论的指导的话，那样做最后啊，他要在从中归纳出，他终归要走到这条路上来。为什么？因为，咱们这条路是通过几千年的经验治疗验证是正确的。如果说通过那种方式走到经方这条路上来，那是很困难的。没有经方的指导，不懂经方的人去做那种事，恐怕也会很容易会出现偏差。

那么我们呢，再顺着这个现代疾病呢，我们再仔细地细看一下，我们从白虎加人参汤所治疗的这些现代疾病里边，你看啊，它涉及到你比如说内分泌系统的：你像糖尿病啊，甲亢啊；像这个肺脏的，也就是呼吸系统的像大叶性肺炎啊；那么这个泌尿系统的像肾炎啊；像消化系统的像那个胆囊的疾病啊，这个胃肠的这些疾病啊；像神经系统的像大脑像脑炎；循环系统的比如说败血症啊，高血压啊，什么那个再障啊；浅表性的一些疾病啊，也就是说体表上的一些病，比如说感冒了，一些皮肤病啊；还有比如说中暑，那就是人体不能适应外界温度过高的环境。看看啊，涉及到了方方面面。

那么这里边我们从中能够得到什么启示呢？我在这儿用一个形象的说法吧，如果说我们把人体看作是一辆自行车，那么这辆自行车，当这辆自行车在它所能运行的最高的速度上开始在急速运行的时候，所谓最高速度是什么意思啊？这辆自行车快承受不了了。那么它总要在比如说它跑着跑着它那个铃铛啊，那个铃铛的那个螺丝松了，震动的它松了，松了以后咵铃铛掉了。再跑着跑着比如说脚蹬子掉了。它总要有哪一个环节上最薄弱，它就要首先从哪一个环节上暴露出来。那么这个，我们今天看到的这个白虎加人参汤证的这些现代疾病里边就给我们佐证了这种道理。人体过度地亢奋致使某些器官首先不能适应这种亢奋的这个机体了，它不能适应它这种工作环境然后，它就开始出现问题。你比方说糖尿病吧，糖尿病那就是胰腺在长期的过于亢奋过于热的体内它受不了，它的正常功能就不行了，不行了以后，它就会出现胰岛素分泌就会下降。下降了以后人就会出现尿糖指标高，就这么一连串的就出来了。这就是人体的亢奋就是真正的原因。

那么从这我们就能体悟出，经方认为这个人病了。怎么病了？就是我们说的那个他或者说是里热了，或者说是里寒了，或者说是半表半里有热了，或者说是他有血液病，你看这不就有了体液虚嘛，有了一个水的虚的问题嘛。那么具体的白虎加人参汤就是里出现了热证，又是一个阳性证，同时他又津液虚，也就是水证的虚证，水证又出现了虚证。

那么，人体就是得了这样的病，在这样的病理状态下，可能出现这么一大堆的疾病。那要看你具体哪一个人身上，哪一个器官，哪一个环节是最薄弱的环节，你哪薄弱就先从哪地方得病，哪个地方就出现病变。这不就是经方对病理的阐释么？而且这种阐释，也是与时俱进的，这也都要用到现代这些东西。

伤寒、若吐、若下后、七八日不解（注）热结在里·（经）表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者、白虎加人参汤主之、（168）

胡希恕：太阳伤寒若吐，若下，是皆属误治啊，寻其理，邪热内入而结于里，病七八天不解，热结在里嘛，热实于里它必定要反应到外头来，所以方才我们讲的身无大热，那么如果这个热的厉害，它一定蒸于外，所以说表里俱热，身大热，这个白虎汤就是治身大热的，但是它没有到蒸蒸汗出这个地步，时时恶风，就是人体热感觉外边的风寒来袭，也是时时怕风，（音频消失），那么热伤了津液，热就想喝水，再伤了津液他就更想喝水，所以欲饮水数升，就是现在喝几碗才痛快，这个要用白虎加人参汤主之。那么后人也认为时时恶风，它是有表证，石膏解表是错的，后头它要解释，这个就是白虎汤加人参，他这个人参这个药我们头前讲过，心下痞硬，它是胃虚，胃虚它就不能行津液，我们人身上的津液啊化生于胃，胃虚它的津液就不能行了，它不能纳食了，吃了他也不消化，这个津液当然就不能补益上来，那么热伤了津液，胃再虚，所以白虎汤加人参，才能恢复津液，古人方子就这样，后人方子就加麦冬、生地了，滋阴，光滋阴胃要是不好也是白搭，所以在白虎汤的基础上，有石膏、知母，这个药很寒啦，足以去热。那么这个津液不生不行啊，所以它加人参，我们看看《伤寒》《金匮》这两个合起来看白虎汤，白虎汤都不渴，可是全是舌干，口舌咽干，那么大渴的时候它都加人参，以致于在用药上它有一个很好的诠释，不是说遇到渴就得滋阴，不是那个情况，那么这个它是有热了，咱们说热盛伤津，达到了相当程度它就大渴，大渴的你在寒药里面加人参鼓舞胃气就行了，这个方子也是这样的，知母、石膏，这个知母啊，也是寒性的药物，它解烦，那么这个白虎汤这个烦的相当厉害了，它祛热的作用也挺强，与石膏并用更能祛寒，可是你用寒药，也顾全胃呀，所以它用甘草、粳米，这个地方都相当好，咱们治病就当大医，用苦寒就是苦寒，用辛温就是辛温，这个石膏这个药最伤胃了，要是大量吃石膏，不象养胃的法了，那食欲很快就减下来了，但它又用甘草、粳米，粳米，熟了就成米汤，它起粘化作用，它使胃不受伤，所以古人它这个方剂啊妙不可言，它不伤胃，那么要是这个大渴饮饮呢，它就要加人参了，它底下解释，所以这个它不是表证。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是个顶格的条文。

下面我们解读一下：

在经方理论里边，对“白虎加人参汤证”共有六条论述。其中《金匮要略》里边的一条论述呢，实际上是从《伤寒论》条文里边抄过去的一部分，那么实际上就只剩下《伤寒论》里边的这五条。虽然说这五条都是论的白虎加人参汤证，但是各有不同的侧重面。这种论述方式也是经方理论的一大特点。就是说不把这一个方剂的所有的症状反应都罗列到一块，像我们每次每个方剂后面，我们都跟大家读一下临床统计的症状反应，那些个症状反应就是不分什么情况，或许这个医案里边有那么三五个症状，另一个医案里边有跟它相同的，也有跟它不同的，而就这样都罗列到一块。但是经方这种论述呢，它比较客观，它各有各的侧重，而且这些侧重，几乎都是临床实践当中比较典型的状态。

“伤寒若吐若下后，七八日不解”，这是这个条文里边的病因部分。那么关于“白虎加人参汤证”的病因，在第26条里边已经有过一次论述了。那个论述是什么？论述的是桂枝汤，服了桂枝汤以后，大汗出而造成的本方证。那么这个条文里边论述的：是表实证，经过一再地误治以后，而发生的白虎加人参汤证的这么一种情况，这是从病因上说的。这个表证本来应该是发汗的，你像吐下都是误治。但是由于你误治的方剂不同，或者说是患者的身体状态的不同等等这些因素吧，误治所产生的后果也不同。这个条文论述的就是这个表实证经过一再的误治后，发生里热证这么一种情况。

“表里俱热”，这个“表里俱热”，别看就四个字，它这里边既有病理状态，又有症状反应。那么“表里俱热”我们可以把它看作是一个说的表热，一个是里热。那么这儿的表热，我们应该怎么理解，这个表热实际上它指的是什么？实际上指的就是体温高，这儿说的实际上是发热。因为前边有“伤寒若吐若下后，七八日不解”，有这样的论述。所以这儿这个发热呀，它本来伤寒就有发热一证，这个发热一直存在。可是呢，我们从白虎加人参汤这个方药里边来看呢，这个方证里边不存在表证，不应该有表证。

那么这个发热，应该是属于经过了数次的误治以后，人体已经脱离了表证的病理状态了，脱离了表证病理阶段了，已经完全发展为里热了。可是呢，发热这一证始终存在，可是这个时候这个发热，跟表证的发热存在着质的区别，这时候的发热纯属里热所致，与表证无关。所以这儿的这个发热应该客观地理解啊，但是里热呢，就比较好理解了，里热就是指的病理而言。像这个里热，别说古人没法测量人体内部的温度，其实我们现在，现代医学这么先进的手段，他们也不去具体研究体内温度能比体外高多少哇，有什么意义呀？也很少做这方面的研究。咱们只是，我们通过病人的症状反应和方药，再加上一些特殊的人体方面的一些表现，我们把这些相同性质的疾病，规定为属于里热的病理，还是里寒的病理啊，等等。

这个里热呢，同时又是对条文当中后边所列举的啊，这个白虎加人参汤证的症状反应所做的一个病理界定。

那么这儿有一个嵌注啊，嵌注：“热结在里”，它是对里热的进一步说明。但是，有一个问题需要大家注意一下：白虎加人参汤证没有结实证。所以说这个，这个“热结在里”呀，反倒不如后世经常说的那个“郁热在里”更为确切一些。因为没有结滞的，没有那种证候。

“时时恶风”，那么在这个方证的论述当中呢，整个这五条里边，仅仅这个条文里边有这个证，也就是说“时时恶风”这个证。如果我们再从临床资料统计来看，这个症状在白虎加人参汤证当中出现的几率，非常非常的低。一共统计到了135个医案，没有一个医案有这样的症状反应。那么这个地方为什么偏偏又写了这么一个症状呢？本身这个白虎加人参汤证是一个典型的里热证。它以不恶寒，反恶热为常，而且还常常汗出。所以说出现这种证，咱要从这个条文论述来分析的话，应该是什么？应该是这个表证啊，经过误治以后，误治你看都是一些攻法，它必然会造成人偏于虚。那么虚呢，如果里虚的话，那么胃肠的功能就会下降，那么它对水饮的吸收能力就会下降。这个时候，大家想一想就行，白虎加人参汤证既有里热又有津虚嘛。大家想想这个时候如果它就有表证，但是，这个表证呢，后来产生里热以后，表证也没有经过合理治疗，产生里热以后表证消失了，没有表证了。没有表证了它是一种正常的痊愈吗？不是啊，它不是一种正常的痊愈啊。而是人体没有能力在表的这个病理阶段抗争了，所以它就放弃了，是这么一种状态。是一种没有疾病反应的这么一种状态。所以说这个时候表的功能，表的状态肯定并不是很好，那么再加上里虚，特别是对津液的吸收不好；那么又有里热，对津液又造成大量地消耗，这时侯可能会出现体表失养的这么一种状况，那么可能会有点怕冷。

下边“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”，那么这一系列都是白虎加人参汤证的典型的症状反应。那么它的病理呢，就是人体里热严重，机能过于亢奋，致使整体的循环代谢运行都加快。加快的结果是什么？就产生过多的热量，使人体体内温度，超出正常值过高。那么人体呢内部温度是不允许明显地变化的，所以说人体尽可能地维持正常的内环境啊，维持它这个正常温度。它就用加快代谢这种方式，将过多的热量散发出来。所以常常伴有或汗出或小便频数，指的这一类的症状存在。这个“大渴”就在这个基础上，因为体液消耗得太多了，它就出现渴。

那么“舌上干燥而烦”呢，虽然“大渴”啊，都是在这种病理状态下发生的。但是呢，这个舌上干燥和烦，这是两种不同的症状。“舌上干燥”包括两个方面：一个方面患者主观上自我的感觉啊，他感觉口干口渴得比较重。其实咱们临床当中啊，倒是你接触接触病人啊，反倒是比较好理解。你像有的病人啊，我们的一句土话啊，说我，哎呀，你问他口渴吗，他说又渴又干，早晨醒来以后，嘴里头就跟“木头板”一样，我们这形容的一句土话，说就跟“木头板”一样，特别干燥，要喝很多的水，这是一个方面。另一个方面呢，在问诊当中，医者的感觉啊，这一类的患者，他的舌质舌苔大多数因为里热严重而出现舌质红啊，舌苔黄啊，而且舌苔燥，就是说比较干。“烦”呢，是因为里热过盛，体内温度高，对人体精神方面的一些影响。你像这一类患者常常会表现心神不宁啊，烦躁易怒哇，那个难以入睡呀，往往有这一类的症状。

“欲饮水数升”啊，这用了一个很形象的描述方法，对这种口渴的严重程度啊，可以说表述得入木三分。临床当中这一类的患者啊，有明显地口渴症状。它的病理不外乎上面说的，里热津虚所致。

值得我们注意的是：在临床当中，特别是初学者，常把这里的“口渴”与“五苓散证”的口渴混淆起来，分不清。如果这段时间他比较关注五苓散证的问题，他见了口渴就常常会想到是不是五苓散的证。其实在临床当中，这是我们学经方最需要注意的问题，特别是初学者不要单方面看问题。那么现在我们学的白虎加人参汤证的口渴，如果撇开“口渴”这一个症状，它同时还会有一系列里热的证候：例如脉数，脉洪大，舌红，苔黄，烦躁这一类的症状；可是五苓散证没有那么明显的热象，而五苓散证伴有停饮的症状：比如说舌边有齿痕，身上有浮肿，小便不利等。应该比较容易区分的。

临床当中，力戒单纯盯在一个证上，一个病上，要全面地看问题。

例如今天有一个患者，得了现在很少得的病，疟疾。治疗了一个月，病已去掉百分之七八十了。但是又出现了新的症状是腹痛，患者说前天晚上发烧了，觉得里热，就吃了一个大苹果，后来大便就偏稀，肚子痛。我们一般想问题，首先想到什么呀？大便稀、腹痛，首先想到的常常会是理中汤。我说你过来我看看，再拿点别的药，前面的药治这个治不了。理中汤我都准备好了，我为什么给他理中汤？因为前边我问他，他说肚子里边凉嗖嗖的，偏寒。过来后我就问他：你哪地方痛，他就说胃痛，我让他指了一下，是胃的左面痛，再仔细看他舌苔，看他的脉，我就仔细看看吧，不对，不是一个理中汤证。这分析就变了，随着你看到的症状面的加宽，证据增多，有时候一个证就把你的方证全否了。所以说大家对医案特别的热衷，都在讨论医案，而且好多同学都喜欢问我，我在临床当中遇到什么什么病的？如何治疗？其实，你的四诊，有时候你们的思维和我的角度不一样，根据你的四诊，我说不定给你一个错误的误导，因为你误导了我。你像这个就这样，后来，我分析了这个患者的病症是寒热错杂。虽然有时候他也感到里面烧，肠鸣不明显，他是一个黄连汤证。我就给他开了黄连汤，今天上午十一点左右给的黄连汤，下午就给我电话说，从吃了黄连汤以后，下利再没有出现。

虽然说“白虎加人参汤证”是典型的里热证，但是在临床统计数据当中，这个方证的症状反应里面可能还会出现四肢逆冷，有出现这一类症状的可能，这也就是咱们后世所说的“热深厥亦深”。它的病理实际上是人体的机能亢奋到一定程度以后，它反倒进入一种抑制状态，人体循环系统已经没有能力跟上那么高强度的体内运行了，从而反倒使它进入一种功能低下的状态。在白虎汤证和白虎汤加人参汤证重症的阶段，才可能会出现这种情况。那么这个条文论述的白虎加人参汤证是这个方证里面，一种比较典型、比较常见的表现形式；后边的条文还有，那个就论述了一些特殊的形式。

那么这个方证的病理：就是里热津虚。这里的津虚就是水虚证，在我们的病理辨证里边就是水虚证。

下面作个小结：

伤寒病，如果经吐或下法误治之后，多日不解，出现了严重的里热证，患者表现为时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升的，为白虎加人参汤主治之证。

下面我们看看这个方子，这个方剂在我们学习第26条时说过，但是我回头看了看，当时说的比较粗，现在我们把重要的给大家说说。这个方剂实际上就是白虎汤的原方加上人参三两，那么白虎汤这个方剂就是一个典型的清肃里热的方剂。

但值得我们去分析一下的是什么？是白虎汤和调胃承气汤、大承气汤、小承气汤相比教的话，都是里热。但是相比之下，白虎汤证没有里实证。

那么三个承气汤之间的区别，在于里实程度的不同：里实热最严重的是大承气汤证；里实严重，而热证不严重的是小承气汤证；那么调胃承气汤证，是里热严重，但里实不严重，是这样的一个区别。

白虎加人参汤证跟这三个方证比较的话，它没有里实证。这是它们的区别。

如果我们从虚实方面，再与那个栀子豉汤有所比较的话，白虎汤证是里热证，栀子豉汤应该是半表半里有热也伴有里热，它们存在着虚实程度的不同。栀子豉汤证比白虎汤证虚的程度还要明显。

要如果说这个问题呢，也就是说我们从虚实上，这是一条线，在热证里边，虚得比较重的就是栀子豉汤，其次是白虎汤，再其次是调胃承气汤，再是小承气汤，还有大承气汤。这么一条线，越来啊实证越重。

关于这一点呢，我是自己有切身体会。你像这个栀子豉汤，这个栀子豉汤你要如果说是一种实证，没有说其他的实啊，就说你要如果说昨天可能你吃了栀子豉汤，你觉得你有一点那种倾向，你吃了还觉得挺舒服，要如果说你今天吃得多了，吃饭吃得多了，你就有可能吃了这个栀子豉汤不舒服。像这些微妙的变化啊，除非你自己吃药才能感觉出来。所以说在经方里边，这个栀子豉汤证是个虚烦嘛，你看看栀子豉汤什么情况下用啊？常常会出现在表证误治了以后，人陷于一种虚的那种状态。你胸膈有热，有这类情况。

那么人参在这个方剂当中的作用非常简单：就是健胃生津，可以改善胃肠对津液的吸收。实际上就是增强这个胃肠功能。

这个方剂的方后注解当中，有一个地方也挺有意思，说什么呀？这个煮法啊：煮米熟汤成，这个“米熟汤成”呢，我们可以把它理解成什么啊？以水一斗煮取三升的另一种说法。因为这个方剂当中啊，它跟别的方子不一样，就说这个方剂当中啊有粳米。所以说你用这个粳米的成熟程度，来判断来控制这个煎药的时间，比你去控制那个药液的余量要容易得多。因为大家想想，在那个药锅里边，那个药液在里边哗哗地开着，你去判断它到底还剩了多少药？里边还有多少药渣子？还有多少药液？这不太好判断，特别是不常熬药的那些个病人家属不太好判断。从这你看啊，你放上这些药然后呢加上一斗的水，你把米煮熟了，这个人他做饭的时候经常熬米饭嘛，你很容易判断。你知道那个米熟了，这个药也就差不多了。用现在的话说啊，古人在这方面弄得就比较科学，也比较人性化。

方后注解之后，有一段后人所加的注解内容，应该是王叔和所加。那么咱们说这个也不是随便这么一说的。至少我们有两个依据：一个是《康平本》、《宋本》当中都有这个内容。说明什么啊？说明这些内容必然是王叔和或者是王叔和之前的注家所加，这是一；第二呢，这个注解内容在学术观点上与那个“伤寒例”里边降两字格排版的内容一脉相承，应该是出自一人之手。但我们从目前所知道的史料来看啊，在王叔和之前，有可能往这本书里边加注解的作者就非常少了，就是王叔和张仲景，就这么两个人。所以呢这个内容是王叔和所做的，这个可能性就非常大。

从这个注解内容分析，我们可明显地看出什么啊？看出这个作者在理论上与经方理论不是一个体系，明显地能看出来。这个作者在学术上偏于玄虚，他是将中医理论当中那些玄虚的内容，引进经方理论的鼻祖。我说这个在后边都有根据的。

那么这个注解内容是什么呢？是什么样的呢？“此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛；诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛；下利者但可温之，当愈”。我们不去分析字面上的东西，这些东西我们根据内容，这些东西并不是说特别得不好理解，非常好理解。这个注解的前半部分纯属无稽之谈。在这个书的原文的论述当中，特别是那些顶格的条文啊，你看《伤寒论》和《金匮要略》当中，根本就不存在某方证的发生或某个方剂的应用与季节有任何关系。这不是经方里边的东西，这是其一。在经方理论里边这个方剂能否应用，全凭是不是符合经方的治疗原则和方证是否相应，这是最根本的。你只要符合这个，跟季节无关。

我们从另一个方面，我们再从临床统计数据看，这个白虎加人参汤一共统计到了135个医案。那么这135个医案里边有季节记载的77例，其中春季用白虎加人参汤的是8例、夏季是36例、秋季是17例、冬季是16例。你按着这个数字简单地分析的话，你只能说夏季发病率偏高，但是绝对没有秋季、冬季或春季不发生白虎加人参汤证或者说不可应用这个方剂的这种结论，根本就不成立。要如果说我们再考虑另外一个因素，如果你深入分析的话，大家想想，从宋朝一直到现在，这个书里边始终有这一部分内容，凡是用这个方剂的，哪一个医家没有看过这本书。看了这本书以后，会不会对他应用这个方子有影响啊？大家想想，方剂里边给你明确地说了，立夏以后立秋以前才可以用呢，其他的季节不可以用。会不会有一些医家在实际临床当中，冬天明明看到这个患者是个白虎加人参汤证，但是他不敢用白虎加人参汤，用了其他的方剂。有没有这种可能性？这种可能性非常大。

如果说我们考虑到这个文字的这一段注解文字在《宋本》里边不是注解文字啊，这都纳入正文了。如果说我们考虑到这段文字的误导作用的话，恐怕我们统计医案当中，其他季节的记载还会高一些。那实际上四个季节的这个发病率、应用率，没有太大的区别。所以说这个注解的，我刚才为什么说它是无稽之谈就在这，它跟临床根本就不能接轨。它带有浓厚的这种主观臆想的色彩。

如果从这一点上，大家再推而广之，深入地去思考的话，很多问题会让你触目惊心！它的理论是哪来的？这不是王叔和自己造的，他也是有根有据的！这些东西都不对，跟临床没法接轨。

我记得有一次，两个派别在争论，争论什么呢？一个派别说：五运六气理论非常深奥、非常正确。持反对意见的人提出一个问题来：按照五运六气的这种推算，六十年整整一个周期，换句话说，如果一个1岁的儿童和一个61岁的老人，就随时有可能得相同的病，要服用相同的方子，这就是不可思议的问题了。

就是说有些谬误的东西，说起来是夸夸其谈，让人感觉得很有道理，如果你稍微转换一下角度，它就经不起推敲。凡是来自于临床实践的，象经方的这些东西，它经得起这种推敲。我们也可以这么想，之所以王叔和本人把这样的内容加到经方的书里面，说明他本人，不只一次的有这样的临床经验。那么原因是什么？毕竟因为他本身对经方理论理解得不深、不透、不正确，所以临床当中难免会有辨证不准确的时候。可能病人就不是一个单纯的白虎加人参汤证，还有别的证，因为辨的不够准确，给人家吃了白虎加人参汤以后，造成一些不良的后果，这就把它写到书里面了，没经过详细地推敲和论证。

关于这个问题，我个人经验，十冬腊月给白虎汤或白虎加人参汤的，患者吃了以后和其它季节闹这个病，吃这个药相比，疗效没有任何区别，疗效一样好。

我记得最明显的一次，一个七十多岁的老人，他的姑娘到我这来，说她父亲能吃能喝能尿，到医院里首先查尿（血）糖，结果尿（血）糖不高，医院没辙了，因为定不了糖尿病，就不能给他吃降糖药，就把他给推出来。后来就找到我，我说你让他过来看看吧，她说你看这么大的雪，家里也没车，怎么能过来。我说这样吧，我在电话上问问，在电话上问问，就这样，我就给他白虎加人参汤。那时就是十冬腊月，天很冷，就给了他五天的药。药还没有吃完，病人的症状就全部消失了。

伤寒、无大热、口燥渴、心烦背微恶寒者、白虎加人参汤主之、（169）

胡希恕：外边没有汗，同时外边也无大热，但里头有热，口燥渴，口舌干燥而且渴，一渴它就加人参，心烦得厉害，背微恶寒，它胃要有热啊，当胃的这个部位，它也微恶寒，所以后背当胃的部位它恶寒，这是一个辨证常有的情况，如果胃有停水，背恶寒，背寒冷如掌大，如果有热呢，外边特别热，它也感觉外边风来袭，它外边也恶寒，一有热它口要燥渴，有寒口中和，所以我们后头要讲的，这个有寒，所以这个也好辨，但这个地方就要注意，这个当然也用白虎汤加人参主之，它渴嘛。

李冠杰：这是一个顶格的条文。

下面解读一下：

“伤寒”在这个条文中，可以做两种理解：一个是白虎加人参汤证可能是由伤寒发展而来，得了伤寒以后，不经过治疗，表证的阶段越过，出现了里热，这是其一；第二，还可以理解成这个方证中，可能会有伤寒病的某些特征性的症状反应，比方说发热无汗，这个在下一条里就有。所以古人写东西涉及的方面就比较多，这个东西放在这儿就不是一般的意义。

“无大热”，那么这是这条里面，论述的一个重点。为什么？因为这个方证它就是里热严重，常表现为身热汗出，以这个为基本的特征性的症状反应。但是在临床当中，也有不怎么发热的，或者是说发热不明显，或者是发热不严重的，这类的情况也有。

那么后面的“背微恶寒”，跟这儿的“无大热”有一定的内在联系。这个条文实际上论述的是白虎加人参汤证当中，偏于里虚的这么一种情况。也就是说，胃功能低下，比较明显。不单单是因为人体津液虚，以至于达不到身热汗出的程度，而且还出现了与胃相对后背这个部位“微恶寒”的感觉。实际上可以把它理解成“热深厥亦深”的轻度反应，只是表现为后背的轻微感觉，到不了四肢厥冷那种程度。

“口燥渴，心烦”，这是白虎加人参汤证的典型症状反应。在这个条文里，是常见证或者说是必见证。如果没有这个证的话，那白虎加人参汤证也就不能成立了。如果病人表现为无大热，背微恶寒，又没有口渴什么的，就不能认为它是白虎加人参汤证。所以说这儿论述的是，就象数学的常数一样。

那么值得注意的是，这个条文所论述的“背微恶寒”这个症状，在临床统计资料135个医案当中，只有两个医案有这个症状反应。说明什么？说明这个症状在本方证当中，出现的频率不高，非常低。它也佐证了这个条文论述的是白虎加人参汤证比较特殊的一种情况。重点不在于向你交待“口燥渴、心烦”；交代的重点是：人有时候也会出现“无大热、背微恶寒”的这种情况。

下边做个小结：

貌似伤寒，但表现为无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒的，为白虎加人参汤的主治之证。

伤寒、脉浮、发热无汗、（注）其表不解者·不可与白虎汤·（经）渴欲饮水、无表证者、白虎加人参汤主之、（170）

胡希恕：它怕你里头加这个，背微恶寒，时时恶风，怕你认为是表证，表证吃白虎汤那是不行的，所以在这里特别提出这一条，伤寒，脉浮，脉浮它表未解嘛，发热又无汗，其表不解者，就是这个情况，它是表不解嘛，不可与白虎汤，总得渴饮水，它内热有了，而且没有表证，这才可用白虎加人参汤，不然的话不要妄用，它不是解表，所以后世把石膏打入解表药，说它是辛寒，给它加个辣，谁说石膏辣，它是甘寒，它不辣，你要达到解表了，就得辣，不辣不出汗啊，所以它又解表，哪有那个事啊，所以特意出这条，就是让你注意，它外边恶寒就是由于有热，恶风以致于背微恶寒，也不是恶的厉害，没有表证。有表证不能用它，还得先解表，以后你加石膏可以，有石膏证也可以加入，比方用葛根汤加石膏，或者是我们刚才讲的麻杏石甘汤，越婢汤，有的是，大青龙，它是无汗出而烦燥者，那个里头有解表药加石膏，你不用解表药只是用白虎汤，那不行，所以这个方证啊，一个方剂有它一定的适应范围，就是说它的证候，换句话，你到治病的时候，往往弄错了，这个治病啊，治对了，要是这个病严重，好的面啊不明显，但是见好，弄错了，立竿见影，马上就好，所以这个治病啊，兴对不兴错，错了就出大问题，你看头前讲的那个……，内有停饮，晕眩，那么这个病吃利尿药就好，你一误再误，弄的人痿废不能行动，那都是当大夫的责任了。

李冠杰：这个条文在《康平本》上也是个顶格条文。

下面解读一下。

“伤寒”，在本条文当中，与前第169条的“伤寒”可以做同样的理解。就是指的由伤寒发展而来或者是方证当中包括的某些伤寒症状。

“脉浮，发热无汗”，这与太阳伤寒表证的症状反应，非常相似。关键在于条文的后面有一个“无表证”，那么无表证，这个“脉浮”跟“脉浮紧”有一点区别；或者应该还有“不恶寒，但恶热”。如果像这种情况，再有“恶寒”的话，那表证存在的可能性就非常大。所以，很有可能还会有“不恶寒，但恶热”这一类的症状。只有这样，才能确认它“无表证”。

“渴欲饮水”，这个说的也是“白虎加人参汤证”的一种简述。之所以在这儿讲这个证，除了条文里面的“无汗”以外，其它“白虎加人参汤证”的症状反应，都包括在其中了。像这个“渴欲饮水”等一些热证，里面都有，这是一个简述。

那么这一条，它论述的实际是“白虎加人参汤证”的另外的一种比较特殊的表现形式。就是因为有“无汗”这一证，与正常的“白虎加人参汤证”的常见证不同，所以在这儿加以论述。或者换个说法：白虎加人参汤证有时也会表现为发热无汗。但是在这个时候，如果出现这种情况，你要认真地去辨认一下有没有表证的存在，只有确定了没有表证的存在，才可以应用这个方剂。

后面的“其表不解，不可与白虎汤”，这是一个嵌注内容。它重在强调经方理论当中，“先解表后攻里”的治疗原则也适用于本方证。在经方理论当中，如果既有表证，又有白虎汤证的话，可以同步治疗的：比如说大青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证、小青龙加石膏汤证、厚朴麻黄汤证，这些都是治疗既有表证，又有里热的，一样可以应用。这个注解恐怕也不是特别贴切。

下边作个小结：

本为伤寒，但是症状表现为脉浮，发热无汗，渴欲饮水，无表证的，为白虎加人参汤主治之证。

阳明病、脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重、若发汗则躁、心愦愦反谵语、若加温针、必怵惕烦躁不得眠、若下之则胃中空虚、客气动膈心中懊憹、舌上胎者、栀子豉汤主之、①（221）若渴欲饮水、口干舌燥者、白虎加人参汤主之、②（222）若渴欲饮水、脉浮发热·小便不利者，猪苓汤主之、③（223）

注：

《宋本》此处有栀子豉汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有白虎加人参汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有猪苓汤方及方后注，此从略。

胡希恕：都是指下之后，这个阳明病是需要下的。但是呢，这就从反面教了，但是下的误下了，危害挺多，这个变证也挺复杂。若渴欲饮水，口干舌燥者，本为是白虎汤证。白虎汤证啊，他不那么渴，只是口舌干燥而已，由于下伤津液，那么他才渴欲饮水，当然也有口干舌燥了，所以这时候说用白虎汤不行了，加人参，健胃滋液。这个咱们也讲过这个方剂，就是用白虎汤加人参，这是第二段。这都是在下后造成的这种变证。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边它是一个顶格排版的条文。

实际上在《宋本》里边呢，把这一整段条文分成了三段，分别是221、222和223条。在《宋本》的，在每一条条文的后边，都附有相应的方剂和方后注解，《康平本》里边呢，没有。

下边呢我们解读一下：

那么这一段条文论述的呢，是以阳明病为主的一种比较复杂的疾病状态，以及这种疾病容易出现的误治方法和所产生的不良后果和相应的治疗方剂。初看，这好像是三个独立的方证，但是在《康平本》当中，这个原文的作者把它写成一段，实际上这是一段内容，它们这些方证之间都存在着密切的内在联系。所以说我们现在解读，在以前呢我们没有《康平本》做参照，咱们现在有了《康平本》了，我们也证实了《康平本》的真实性，所以说我们呢，就应该按照《康平本》的结构，整体地来解读这一段条文。

那么下边呢，我们先来解读第221条这一部分：

这里边“阳明病”，那么在这个条文当中，他有强调阳明病这种病理状态为主，他在这个条文当中有这样的意思，咱们看下边症状你就知道了。那么为什么在这儿这么说呢？因为在其它的条文，有的冠以阳明病，但是实际上根本就不是阳明病。就是说，患者可能某种脉象啊、某种症状啊，有点像阳明病，他就把它冠以阳明病了，但是那根本就不是阳明病。这个地方虽然跟那一类的条文也都是一样，也都是冠以阳明病，但是这个冠以阳明病，在这个地方就有强调，本条文论述的这些东西、论述的这些症状、这个病理状态是以阳明病为主的。但是呢要如果说细分，我们后边分析症状的时候就有了。如果说细分的话，虽然说这个条文不仅仅是阳明病，但是却是一种以阳明里热证为主要病理状态的。

下边“脉浮而紧”，那么，在中医里边常常有以脉定证的这种倾向，在一般情况下呢，常常认为这是典型的阳性表实证的脉象。但是出现在这个条文当中，我们就应该客观地看：首先说第一，从这个条文论述的这些症状上来看，虽然说不能完全排除存在表证的可能，但是呢表证的分量非常小。第二，因为里热比较严重，从病理上来说呢，里热将人体的水份迫于体表，那么血管里的体液呢比较充实，也会表现为浮而紧的脉。当然也会表现为比如说洪大脉或者说浮而大的脉，浮而大的脉差不多就是洪大脉了啊。但是这个地方也不排除阳明病当中也会表现为这种脉。那么第三呢，这个脉象同时还暗示了这个条文的后边所论述的有误汗的这种误治的方法，那么这也暗示了误汗的原因之一。那么如果说结合临床实践的话，我们可以怎么理解呢？就是说阳性里热证，也可能出现“浮而紧”的脉象。

接下来是“咽燥、口苦”，这是少阳病的症状反应。这儿的“咽燥”就是少阳病当中的“口苦、咽干”，但是“口苦、咽干”跟这个阳明病的里热证合并到一起的时候，就会表现出类似的这样的症状。大家看这个，特别是这个“咽燥”，实际上我们也可以把它理解成“咽干”的重症，它不仅仅是一个咽干的因素，也就是说它不仅仅是少阳病的一个因素，里边实际上有阳明病的因素存在，所以说表现出来那个咽干的程度就严重得多。

“腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热”，所有这些症状都是阳性里热证的症状反应。其中“腹满而喘”，在这个条文的后边有什么呀？有“若下之则胃中空虚”。那么它能证明什么呀？证明这个“腹满而喘”这种论述、这个述症，这个腹满，不是因里实证而造成的，而是因为由于里虚热而造成的，是一种虚热证的反应，而不是里实证的反应。如果是里实证的反应的话，那么他就不会出现“下之胃中空虚”，下之那不是正好吗？正对症吗？这个“喘”呢，当然也是因为里热而致了。那么前边呢讨论过很多次了。

“身重”，那么这个“身重”啊，与那个“脉浮而紧”在病理上有内在的联系，就是说因为里热重而将这个体液迫于体表，同时呢虽然后边有汗出的症状，但是这个汗出，必定是汗出不畅的那么一种汗出，不会是大汗淋漓呀，或者说是汗出量比较大，不会是那样。为什么呀？要如果说汗出的量比较大的话，那么他体表就不会有那么严重的停饮，他的脉象也不一定表现为这样的脉。所以说正因为体表停饮比较多，那么表现的脉象就是“浮而紧”的脉，患者自身呢，也会感觉到有“身重”的这样的自我感觉。同时这儿啊，我自己的体会，这里边还有一个什么呀？患者处于一种比较虚的状态，体能不足也会感觉到，就是说能力不足。那么从上面这些论述来看，虽然不能完全排除少阳病和太阳病的成分，但是这两种类型的疾病所占的份量非常少，主要的还是阳明里热证，而且呢，偏于里虚，绝无里实证。

那么后边的条文里边所出现的，经过误治以后所出现的变证以及治疗这些变证的方剂，也能证明这一点。从那个第222条看，它佐证的什么啊？这实际就是一个白虎汤证。它本来应该是一个白虎汤证，但是这个症状表现比较复杂，在临床辨证当中它有一定的难度，它常常会出现误诊的情况。那么误诊了之后，下边就列举了三种常见的误诊的情况，并给出了解决的办法。

下边具体的“若发汗则躁、心愦愦反谵语”，就是说上边“身重”以前所列举的那些症状，它明确了一个什么问题？就是说人体虽然存在较为重的里热证，但是因为有“脉浮而紧、发热汗出”，有这样的症状。所以说在临床当中，由于医者的水平问题，就容易被诊断为表证而误施以发汗的方法。那么要如果说医者偏重于看脉象的话，他就有可能用麻黄汤之类的方剂；那么他要如果说侧重于看证的话，他会把目光集中在发热汗出上，他可能会认为这是一个桂枝类的方证，他也可能用桂枝类的汤剂来发汗。但是，不管是用哪一种，在这种状态下，发汗都属于误治。其结果就徒伤人体津液，就是说人体本来他就有汗出，那么发汗之后人体津液损失就会比较重。那么这个时候因为里热会进一步地加重，他这个烦躁的程度也会比以前严重一些。

“心愦愦”，这个“心愦愦”是指的“心中烦乱不能自主的一种症状”。实际上这种症状是一种既热又虚的症状，这实际上就是栀子豉汤证的“心中懊憹”的一个重症，加重了，而且里热也重，所以说古人在用字上是比较讲究的，他要把它区分开来。

下边的“反谵语”，这个当中的“反”字，在这个条文当中有非常重要的意义。有人在解读的时候要给人改了，要改成“而”字，“而且”的“而”，改成“而”字，那么完全是，就是说既没有根据，也是不对的，咱们学习完了大家就知道了。那么一般情况下，凡是出现“谵语”，咱们读读经方的论述，大家心里边都有这么一个概念，凡是出现“谵语”一症的时候，大部分都是里实热证比较多。即便是调胃承气汤证，虽然说它没有严重的里实证，但也不应该有里虚证，不应该有里虚证的。而这个地方这个“反”字，正是在强调这个时候的“谵语”，本来不应该出现谵语，因为人太虚了，热太重了，所以说他才出现了“谵语”，那么这个地方就用了一个“反”字。

“若加温针、必怵惕烦躁不得眠”，“温针”前边我们早就解释过了，温针的火热一方面可以加重里热，另一方面它还会对患者造成精神上的刺激，并会因此致人大汗出。所以说他本来就有汗出，你误加温针以后，不单单是在精神上出现近似恐惧的症状，而且因为津液丧失，里热加重，那么烦躁也会加重。在这种情况下影响睡眠，应该是个很自然的事。但是这个地方有一个“不得眠”，实际上在告诉大家：这也是一个因为虚热而造成的栀子豉汤证，咱们后边我们还会进一步地说。

“若下之则胃中空虚、客气动膈，心中懊憹”，就是说前文当中的“腹满而喘”不是由里实证造成的，而且还进一步地明确了什么啊？明确了上述的这种情况，不单单没有里实证，而且还偏于虚。这个“胃中空虚”并不是一个具体的症状反应，而是一个病理解释。其实这儿还应该有相应的证候存在。那么在这儿，重要在于强调此处没有实证，所以其它的就没有去细论。“客气动膈”这是古人对条文当中论述的这些疾病发展变化的一个病理解释。他的原意大概就是因为泻下而致人虚，疾病乘虚而扰动胸膈，有这样的意思。但是说事实上，在没有实证的情况下，误用下法可能会出现多种变证，不仅仅是出现这一种变证。那么在这个条文里边，他论述的是出现了栀子豉汤证的一种情况。那么病理呢，这样的解释就是“客气动膈”，实际上还是咱们常说栀子豉汤证就是热扰胸膈，是一个意思，那么它的典型的症状反映就是“心中懊憹”。

再接下来后边“舌上胎者、栀子豉汤主之”，那么关于舌诊，在经方理论里边论述的一般的说，论述得比较少，也比较简略。特别是顶格排版的条文里边，对于舌、对于脉，论述得相对地说比较少一些。那么这儿的“舌上胎者”，虽然说既没有舌苔的厚薄、质地、色泽之分，他没把它细分，但是它比常人的必定要厚一些，这是一种厚苔，比较厚的舌苔。而上边他所论述的这三种误治方法，虽然说方法不一样，但是从结果看：人体的内热、里热都没有去掉，所以说这三种误治最后都有可能出现这种苔象。所以说大家看我在断句的时候，我把它跟栀子豉汤断到一块了。他后边说“栀子豉汤主之”，那么这儿的“栀子豉汤主之”不仅仅指的是误下之后，而是指的前边这三种误治所出现的上边论述的这些变证，都应该用栀子豉汤来治疗。

那么对这点，很少有人这么解释。那么我们看看，我们做这样的结论有没有依据？我总结了这么几条：

从病理上看，栀子豉汤证它对应的是一种典型的的半表半里和里的虚热证，而且这都是一种虚热证。那么与这个条文里边论述的三种误治以后，它本身就不是一个实证，再加上用了攻法以后，都陷于一种虚证，是完全吻合的。

第二、纵观经方理论对栀子豉汤的论述，这个栀子豉汤的适应证多数的是：像太阳病发汗后、下后、甚至是大下后；那么这个条文论述的，就正是阳明病经过不同的误治方法以后，而出现的栀子豉汤证。那么换一句说，太阳病经过误用攻法之后，可能会出现栀子豉汤证；这个条文想说的问题就是这个，阳明里热证经过误治以后，同样会有可能，在里热不得去又形成了里虚的这种情况下，同样可能出现栀子豉汤证。

第三、我们再来看看具体的误治以后的不良后果。第一种误治“若发汗则躁，心愦愦反谵语”，那么你初看的时候，它就是一个调胃承气汤证，你看，又有烦躁又有谵语，所以说这个“反”字常常被人所忽略。但是这个条文它论述的本来就是阳明病里边偏于虚的一个里热证，至少开始的时候就是一个白虎汤证，那么为什么是白虎汤证？后边第222条就说得很清楚了。它至少一开始就没有里实证，有严重的里热证但是没有里实证。所以说经过误治以后，虽然有烦躁和谵语这样典型的阳明病的症状反应，但是“心愦愦”一症，这不是调胃承气汤所能治的，实际上这是条文里边要强调的。那么这个地方论述的真正的意思是什么？就是说阳明病经过发汗以后出现这类的症状。因为是误治，这是一种比较特殊的栀子豉汤证。换句话说，栀子豉汤在类似这样的条件下，也可能出现烦躁和谵语的症状。

另外，我之所以这么肯定地去理解这个条文，这与我自己的亲身体会有关系。我曾经有过一次，这是好几年以前了，曾经有一次我感冒，那实际上是一个有里热证的感冒，结果呢，因为晚上睡醒了以后，早晨多少有一点汗出，又有点发热，实际上就跟这个条文当中论述的非常相似。误认为是“这不桂枝汤证吗”？结果就喝了桂枝汤，以后，逐渐那个里热就不可收拾，到后来我用了大量的石膏，喝下去以后，就说人体后来出汗出来出去就虚了。你用石膏，当时喝下去以后有点轻快，但是说人虚不能耐那个药，很难受。到最后，到什么程度呢？就说晚上想躺到床上睡觉，这头一枕到枕头上，马上就有一种空的感觉，那种说是烦躁，说不出来一种感觉。就说那个头不敢在枕头上再放了，马上就得坐起来，人就虚的没地方能把它支撑住，就那种感觉，就没法睡觉了，那怎么能睡觉啊。后来我就想，再加上有点咳嗽，咳嗽和这种虚热，这应该是一个栀子豉汤证，后来我就开始吃栀子豉汤。吃了以后就逐渐在轻，逐渐在轻，几天就好了。当时实际上好了以后，我才对这个栀子豉汤特别地关注。

就说我们抛开这些都不说，今天说的这些，他误治的这三种情况，我们猜想的方剂都不合适，刚才我们说了，调胃承气汤不合适，桂枝类方剂也不合适，那么该怎么治呢？大家想没想过这问题，该怎么治呢？你再回过头来再看这条文，条文不就这意思吗？“栀子豉汤主之”，不就指的上边三种情况吗？实际就这意思！那么，这样呢，这个条文我们再简单地回顾一下：

这段条文的论述重点，有这么几个方面：第一，阳性里热证不可用发汗的方法治疗，这是肯定的；第二，阳性里热证不可用加温针的方法治疗；第三，阳性里热证在没有里实证的情况下，也不可用下法来治疗；第四，阳性里热证经过发汗、加温针或者泻下的方法误治以后，多会发生或者说可能会发生栀子豉汤证。这样呢，咱们这么理解这个条文呢，就比较丰满，它能跟临床实践相接轨。

接下来是第222条这一部分：

“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。那么这个条文的内容，应该衔接哪儿呢？它从意思上说，咱们行文不像列表，别说古人当时那种写作条件了，我们今天如果说写的话，可能词语的表达上比文言文要清晰一些，但是你也得一个方面一个方面地写，不可能在后边把所有的方面都加在一块，同步进行，那是不可能的。实际上这个地方的内容就是衔接的哪儿？衔接在“身重”之后的。前边论述的那个到“身重”为止。“身重”之后你再接上“若渴欲饮水、口干舌燥者、白虎加人参汤主之”。它是指什么？就是指，这一段条文当中，“身重”之前所论述的那些阳明里热证在未经其他的误治的情况下，也就是说在没有治疗的时候，同时要如果说再伴有“渴欲饮水、口干舌燥”的，它就是白虎加人参汤主治之证。

这也从侧面佐证了一个什么问题？误治之前的证，就是白虎汤证。也就是说，“身重”之前的那些症状，就是白虎汤证。在这个基础上再出现“渴欲饮水、口干舌燥”的话，那就是白虎加人参汤证了。因为它有了津液虚损这么一个因素在里边。

第223条：

“若渴欲饮水（这儿有一个旁注“脉浮发热”），小便不利者，猪苓汤主之”。那么这一段条文，咱们可以把它看做一段，因为在《宋本》里边把它分开了。这条条文跟上边的第222条类同，实际上是一样，它也是应该衔接在“身重”之后的。那么它就是指的“身重”之前的这个阳明里热证，如果同时又伴有“渴欲饮水，小便不利”，那么则属于猪苓汤主治之证。

其实这个地方，你稍微仔细一看，就能看出来，要如果说没有“身重”之前的那些症状存在的话，这个地方说是“猪苓汤主之”，不太对啊，五苓散也完全可以出现这种症状啊。

这个旁注“脉浮发热”，要如果说咱们仅就它这个内容来看呢，没有什么不妥，因为前边症状里边就有“脉浮而紧，发热汗出”嘛。但是，它加在这个地方，特别是当又把这个段落断开，把整个的猪苓汤这一块成为一个单独的223条，再把这个旁注窜入到正文里边，形成了一个单独的段落以后，它对整体理解这个条文，就形成了一个比较严重的误导了。这样就形成了一个，它包括了什么意思呢？就是说“脉浮发热”，按照咱们对《康平本》地解读，这个关于猪苓汤的论述的条文，它的完整意思是什么？我们把前面“身重”之前的内容拿过来，为了方便大家理解：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口干，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重；若渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。这段条文本来应该是这样子的。

那么我们换个说法：这实际上论述的是猪苓汤可以治疗白虎汤证伴有渴欲饮水、小便不利，也就是伴有体液代谢不良的这种情况。实际上这样，猪苓汤证的适应范围就宽很多了。绝对不是把这个“若渴欲饮水”从这个地方断开，加上一个“脉浮发热”，绝对不是这么个意思。

我们的视野再宽一点，在《金匮要略》里面“消渴小便不利淋病脉证并治第十三”，在这个章节里面，《宋本》里面第223条又重新出了，文字是一样的。就是把旁注的内容窜入到正文里面，这是一个单独段落。但是，到了《金匮要略》里面，它就没有了第221 条和第220条的参照了，那么对猪苓汤证的理解，影响就更大了。所以说，这样一点一点地把经方理论的内涵给剥离出去了，把这么丰满的猪苓汤证，到最后你必须得做一番解释，才能理解一部分的这么一种情况了。

猪苓汤证的病理应该是：里虚热证合并水实证（也就是停饮证）。

下面我们对这个条文做一个小结，把其中的一些问题在这个小结里做一个直译（把它理顺一下）：

阳明病，如果症状表现为脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重者，为白虎汤证（这个为白虎汤证，完全是咱们加上的，因为他后边有佐证，不是随便说往经典里边加东西，一个是后边有依据；再一个呢，我们把它翻译成白话以后，这个地方加上它，整个前后是互应的）。此时如果误以发汗的方法治疗，则可能会出现烦燥、心愦愦反谵语的情况；如果用温针治疗，则可能出现怵惕烦燥不得眠的情况；如果用泻下的方法治疗，则会胃中空虚，热扰胸膈，心中懊恼，舌上苔的，都为“栀子豉汤”的主治之证。在未经误治的情况下，如果同时还伴有渴欲饮水，口干舌燥的，为白虎加人参汤主治之证。如果渴欲饮水，小便不利的，为猪苓汤主治之证。

那么这样呢，这个条文就比较准确了。

由于这个条文在《宋本》当中进行了不合理的划分，所以历代的学者对于这个条文的解读，多数都有偏差。那么正确理解这个条文的关键在哪儿呢？就是要把握经方病理要素当中的寒热与虚实。那么这个条文所论述的，实际上是以“里虚热”为主的病理状态。所以说发汗后、温针后、泻下后都要以治疗虚热证的栀子豉汤来治疗。所以说这个条文对于深入理解“栀子豉汤证”，有着重要的意义。另外对于白虎加人参汤证，特别是对“猪苓汤证”的理解。因为《宋本》不当的分段，产生了严重的误导，正确地解读《康平本》里的这一大段内容，可以全面理解这些方证。

下面我们看一看猪苓汤。猪苓汤方剂在《康平本》里面，出现在第319条，它的位置在这本书里面是比较往后的。这个条文对于猪苓汤的论述是比较明确的。那么在这儿把猪苓汤给大家做一个全面地分析，做一个方解：

猪苓汤由五味药组成：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各等份，原量是各一两。那么这个方剂当中，猪苓和泽泻都是寒性的利尿药；茯苓性平，在这个方剂当中，它既有利尿的作用，同时也有安神的作用；因为猪苓汤在其它条文论述当中，有一个“不得眠”的问题。阿胶是一味寒性的止血、补血的药物，并且它有一定的补益作用，也就是补虚的作用。但从经方对这个药物的应用来看，实际上阿胶止血和补虚的作用，应该大于补血的作用。现在社会上有很多人服阿胶，认为服这东西可以补血。但实际上，阿胶的补血作用在中药里面，起码在经方的应用里面，它的补血作用不是很大。大家看一看，凡是有阿胶的方剂里面，主要的作用就是止血补虚，这是比较主要的（真正补血的是当归、川芎、地黄这类的药）。滑石是一味寒性的、有清热利尿通淋作用的一味药。咱们在这儿，把阿胶和滑石药性认识一下，对方证的理解就比较深刻一些。在经方当中，用到滑石的方剂，有六到七首，其中有一个方剂，滑石是往里面加的（就是什么情况下加多少滑石），咱们也把它算一个。其中的大部分方证都是虚热证。从这个地方，比如说像百合病里面，有两三首的方子都有滑石。百合病是一个典型的虚热证，你再去看看其他的有滑石的方剂啊，都是对的虚热证。从这儿就能看出，滑石的清热作用和石膏差不多少，但是它跟石膏相比的话，它更适合虚热证；如果伴有停饮证的话，其作用要比石膏好一些。

那么猪苓汤在临床当中，它表现的症状，就是临床统计资料当中显示，主要是：尿频、尿急、尿痛、尿有灼热感，这是表现最多的症状；其次是小便不利、血尿、腰痛、发热、浮肿、纳呆、失眠。

从舌质上看：以红舌为主，淡舌比较少一些，还有个别的黑舌、紫舌，都非常少，主要是表现红舌。红舌里面又有暗红、舌尖红、微红、红绛等，有一些微小的区别。

舌苔：有一些表现为无苔，还有薄黄、黄厚、黄腻、白厚、白苔的，从无苔反倒占的分量比较大这点来看啊，这也说明人体呢，比较偏于虚证。

脉象呢：有数、细、沉、弦、滑脉。偏偏没有统计到王叔和加的那个脉象，就是这个“浮脉”没有统计到，但是这不一定绝对不会出现啊。

那么在猪苓汤证的病理状态下，可能会出现什么样的一些现代疾病：肾炎、肾结石、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾结核、肾功能衰竭、膀胱结石、腰痛、尿道炎、特发性血尿、膀胱肿瘤、膀胱炎、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、前列腺炎、尿道炎、感冒发热多日不愈、小儿肠炎、肝硬化，流行性出血热伴尿少期、心源性水肿。

《金匮要略》条文：

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中暍中

胡希恕：“太阳中热者，暍是也”这解释这个暍，什么是暍呢？就是太阳中热，就是中了热了，发生太阳病的意思，就是太阳经中了热了，咱们现在体会呢，也是发太阳病，他也发热恶寒嘛，但是确实里边有热，这与太阳病是不一样的，这就叫作暍。他也“汗出恶寒”，这个汗出就是表虚，还恶寒。“身热”，就是里热内热呀。发热是一个表热，翕翕发热嘛，就觉着这个热啊涌到体表。身热是从里头往外蒸热，他张嘴为什么呢？就是蒸热。“而渴”，这渴呀不是里头热造成的，同时津液虚的厉害，这津液虚就想饮水自救。这个治疗只能用白虎汤以去热，加人参健胃生津。所以在仲景这个书啊，津液亏损他绝不搁生地，这个书搁生地是不行的。这人参咱们说它补气，补气呀像四君子汤，在《汤头歌》里说它补气还是有道理的，这个气不是津液，气指的精气说的了，这个津液生成它由胃而来，胃为水谷之海，营卫之源嘛，这时候想法子滋津液只能用人参，用白虎加人参，这是一个最好的治疗的法子了。你只一直去热也不行，这个人也真虚了，他脱水嘛，人已经虚了，你不去热也不行，所以在这种去热之中，用这种安中健胃的药，最好是人参了，同时也生津液，这就是白虎汤加上人参。

李冠杰常用经方讲解：白虎加人参汤证，这个实际上就是白虎汤证，但是呢白虎汤证，有的人也未必表现为口干口渴，但是他口干口渴不是特别重，白虎加人参汤就是口干口渴太重了，他就是欲饮水数升嘛，就是想连着喝好几杯水。那么这样，就用白虎加人参汤的机会就多了，比那个白虎汤要好用。但是，这里面就涉及到一个口干的问题，口干渴，又愿意喝水，那么跟他一致一点儿的，现在我们临床当中，特别是我们做中医的，你碰到的机会还是挺多的。为什么呢？就是现在的糖尿病病人，这个糖尿病病人，好多都有口干口渴的症状，所以这里面就要辨证，他是白虎汤证，你就给他白虎汤，是白虎加人参汤证，就给他白虎加人参汤。但是，你仔细看呢，他没有这么多的里热，不很像那些很典型的，比如出汗多呀，脉洪大呀，老想吹风扇，或者吹空调的，他没有那么重的里热，像这个，就有可能瓜蒌牡蛎散证，那么，要如果说既有停饮，又有口渴，而且这也是糖尿病里面很常见的，他说他浑身无力，你按他脚踝这个地方，常常见到浮肿，或者舌体胖大，有水证，像这样的，如果他再说经常身无力，口也干，口也渴，愿意喝水，喝了水以后也能解渴，像这样的就有可能是瓜蒌瞿麦丸证，这个事儿需要鉴别的。那么另一个，很特殊的就是五苓散证。五苓散证是越喝越渴。这个我们在讲五苓散的时候，我们还要讲到。这都是需要鉴别的，你用错了以后，治不了病。

白虎汤

知母六两　石膏一斤碎　甘草二两炙　粳米六合

右四味、以水一斗、煮米熟、汤成去滓、温服一升、日三服、①

注：《宋本》此处有林亿等人所加按语如下：

臣亿等谨按：前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。《千金翼》云白通汤，非也。

白虎汤

膏斤粳七知六两

甘草二两安中良

口干舌燥烦汗出

阳明里热服之康

散剂推荐比例：

知母6石膏16炙甘草2粳米7

《伤寒论》条文：

伤寒脉浮滑、白虎汤主之、①（176）

注：

1．此条文《宋本》如下：

伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。

胡希恕：这段很存问题，伤寒脉浮滑，浮主表热，滑主里热，如果太阳伤寒的症状，而脉浮滑，此表里俱热，可用白虎汤。但此证候决不是表有热，里有寒。里有寒怎么用白虎汤呢？注家说法不一，有说是表有寒，里有热，也不对，表寒也不能用石膏，且与脉也不对。寒多指邪说的，表有邪里有邪，表有邪，里有热，总而言之，这段成问题的。从方后的说明就知道了，林忆等谨按前篇去热结在里，表里俱热者，白虎汤主之，前几段我们讲了，白虎加人参汤证，有这些话，说白虎汤证，热结在里，表里俱热，用白虎汤。为解释这一段，没说白虎加人参，其实那是白虎加人参。又云其表不解，不可与白虎汤，此因脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里自差矣，这是林忆他们的按语。他说这一定是表寒里热，是表里二字弄反了。应该表有寒，里有热。又阳明一证云，在阳明篇有这么一条：伤寒脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。如果是表有热里有寒，绝不能用石膏，用白虎，应用四逆汤。由此证明，这绝不是表有热里有寒。……他说的这个千金翼说，白通汤主之，认为林忆说的不对，此条与阳明病那节，交互有错误，说白通汤那个脉应该浮迟，浮为在里，迟为里寒，说是表热里寒是对的。那个用四逆汤不如用白通汤。可能是白通汤，白通那个药，是干姜、附子、葱白，葱白配合干姜附子，前者解表后二者温里，既治表邪又治里寒，四逆汤只温里不解表。此段脉浮滑，滑定是白虎汤脉，但证没明白。后面有“千金无是语，以为玉函经之误”，林亿举这个说是千金翼，是这样说的，不对，在玉函经是这样的，玉函经是这样说的，他说这段应是白通汤，看看64条的注解，玉函经此条云：伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之，旧云白通汤，翼云白虎者恐非。翼是王叔和的注。玉函经这条说脉浮滑，表热里寒者应该用白通汤主之，但是这也是错的，白通汤脉不应该浮滑，应该是迟了，白通汤脉浮滑呢，又不应有表热里寒，证不对，所以这个是前后串，四逆汤那条就是后面讲阳明篇，应该是白通汤，那人是脉浮迟，表热里寒者的白通汤主之，这条脉浮滑，应为表里俱热，把这一段互相穿插错误了，把这二段弄串了，弄得白虎汤与白通汤，二个都不对。白虎汤那个表热里寒是不对的，白通汤是四逆汤那个不对的，甚至在白通汤，我们在少阴病将讲，少阴病下利与白通汤那节也错了。

这一段要这样体会，表里俱热，所以脉浮而滑，浮为表热，滑是里热，白虎汤不渴，这段也没说渴，渴就加人参。

李冠杰：“伤寒脉浮滑，白虎汤主之”，这个条文非常得简，但是这个条文在《康平本》里是顶格条文。但到了《宋本》里边，把这个条文给加了一些内容，《宋本》里边这个条文是下边这样：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”。那么这儿呢差别就比较大了。而且这个条文，历史上很多都认为这个条文是有问题的。

“伤寒”，在这儿呢可以理解为：本方证可由太阳表证发展而来。

那么“脉浮滑”，这是这个条文里唯一的一个述证，唯一的一个症状。所以这个条文非常得简略，简略之极可以这么说。它是用“白虎汤证”当中常见的一种脉象，来示意这个疾病的病理。

其实它把重头放在哪了呢？它把重头放在方剂上。我们说得直观一点，当你学经方学到这个地方的时候，你去看看方剂，它应该有哪些症状？你自己就应该明了。实际上，前边那个白虎加人参汤已经有过比较详细地论述了。就是说这一类比较简略的这种论述方法，在经方当中在其他的地方还有。这主要的就是说它都有一个共同的特点是什么？它有治疗方剂做参考，并且在其他的条文里边呢或者说它有论述，所以说这儿呢就用简略的方法。这在古文里边不算是什么奇特的问题，就是说古人书写不如我们现在方便，它就是能省的就尽可能得省。

另外从一个很务实的角度来看这个问题，就是说从临床统计资料看，白虎汤证里边这个症状反应统计到了多少呢？二十六种症状。而且这二十六种症状，它不跟其他方剂一样，你比如说：统计到了一百个医案，那么主证有九十八例都有这个主证，那么其他的主要症状呢，只有二三例，一二例，差别比较明显，那些部分呢可以舍掉它，被称作没有统计学上的意义，就给省略掉了。但是这个白虎汤证不是这样，这个白虎汤证这二十六种症状，它们之间出现的频率差别都没有那么大，不能说没有差别，差别没有那么大。这个出现频率最低的也在二十例以上。所以说从这一点上看，古人在论述上，反而是用了一种很简的方式，让你从方药里边去体悟。他要是论述的话，反倒很难论述。你说这二十六个症状里边你提出十个来，要是写在条文里边，这条文也非常繁杂了，是不是？

我们另外呢，再看看关于这个条文的内容的问题，这个白虎汤证是典型的里热证，这个从方药里边一眼就能看出来。它的方剂也是典型的清肃里热的药，没有一味是温药。那么再加上，在第219条和第350条里边，也就是说在别的条文里边，有关于这个方剂的论述，还有其他的佐证。你像白虎加人参汤就是在这个方剂的基础上加了一味人参。关于白虎加人参汤的那个方证的论述啊，就有五条之多吧，只多不少。所以说呢，这个经方的原文给我们提供的这些资料，对于理解这个方剂来说，可以说是足够了。

可是，就是在这种情况下，还是有人给妄加了一些内容。使一个本来正常的条文变得甚至不可理解。那么这个条文要是康宋两个本一比较的话，这个《宋本》里边呢多出了“此以表有热里有寒”这么八个字内容。那么你要是把两个本这么互参的话，它这里边有一个脉络，可以清晰的感觉到，那么你只是看一个版本，是没有这种感觉的。

那么为什么会出现这种情况？我们刚才也分析其他的相关的内容，像这一类的内容，都是王叔和第二次整理的时候添加的，你像这八个字，如果说他第一次整理的时候，这肯定是旁注，但是他第二次整理的时候，他发现有必要，他认识到这么一层，他觉得有必要作一个说明。但是，他第二次整理的时候，需要把那个旁注全都挤到原文里边去，咱们在那个《康平本》里边看不到有这几个字，但是到了《宋本》里边就已经加上了。

那么从王叔和所作的其他的修改和注解里边啊，我们可以知道，当时王叔和这个人，对于《伤寒论》的态度是非常重视，也是非常慎重的。他绝没有随意乱加的这种可能性，他必是经过了一番认真地思考。但是在这个条文里边加的这些内容显然是错的，非常显然就是错了，这个方剂不存在里寒的问题，显然是错了。那么这么明显的错误，不得不让我们想啊，如果说没有其他的错误的可能性，因为出现其他错误的可能性非常小，因为历代这个地方都是这个样子。那么这就涉及到了对王叔和这个人的学术思想，得要做一个重新评价的问题。因为他做的这些，他还有自己的书，我们对他的这个医学理论，对他的学术思想应该做一个客观地评价。至少在这个地方我们能得出这样的结论：就是说他至少在当时，或者说他的一生也没有真正弄懂经方的这种理论，这个结论是绝对不冤枉他。

另外呢，到了宋代的时候，宋朝的校正医书局的那些人，在校正这个书的时候就发现这个问题了，可以说是最早发现这个问题。发现这个问题以后，就加了一个按语。这按语呢，大家看一看就行了。

下边是这个白虎汤证的病理：非常单纯，就是里热证。

当然，如果说它跟白虎加人参汤证比的话，基本不存在津液虚的问题；它要如果跟其它的近似于有停饮的那种热证比，比如跟猪苓汤证比的话，它还应该算是偏于津液虚的，因为里热把津液蒸出体外一些。但是我们现在呢，在病理上认识它主要就是里热证。

下边作个小结：

表证因失治或治疗不当，致使患者表现为脉浮滑等里热证候反应的，为白虎汤主治之证。

那么这个方剂呢就是四味药组成。这个呢大家也都熟悉了，而且前边呢我们学白虎加人参汤的时候做过不止一次地介绍了，咱们不再重复了。

这儿呢，我觉得有必要跟大家说一说白虎汤证在临床统计资料当中，可以见到一些什么症状？在这儿跟大家简单地一说：

一共统计到的医案是333个。出现频率最高的症状是发热195例、烦躁142例、口渴137例、多汗103例、小便短赤96例、面红赤89例、口唇干裂57例、头疼56例、便秘54例、谵语50例、咽干喜饮47例、神昏45例、唇红36例、目赤33例、斑疹32例、呕吐30例、喘促气粗30例、心悸28例、手足逆冷28例、形寒肢冷27例、食欲不振26例、腹泻25例、口臭25例、咳嗽24例、胸痛20例、腹痛20例。

大家注意没有，出现频率最高的是发热195例，最低的是腹痛和胸痛各20例，整个这是一个平滑的过度，几乎都没有一个阶梯性。从将近二百例到一百四五十例，一百三四十例到九十几例，八十几例，五十几例，就这么很平滑地过来的。所以说这个方证真要是述证的话，可能是一个比较困难的事。这印证了古人为什么把这个方剂的方证说得那么简。这反倒一下偏到另一个方向去了，你自己去体悟。或许这个方剂放在太阳病篇的最后，也有这一方面的考虑。就说你放得很靠前了它不好论述。初学的人也不易理解这个方证，会这么复杂。

其他的咱们就不说了，像舌啊、脉啊，不说了啊。这方剂和方剂之间都有共同的规律存在。

舌质：红、绛、镜面、裂纹、舌硬、舌有瘀点瘀斑、淡红、焦黑。

舌苔：黄、厚腻、干燥、薄、白、少、黑、无苔、灰。

脉象：数、洪、沉、滑、弦、实。

现代疾病：中医诊断：温病（春温、风温、暑温、湿温、冬温）、疟疾、阳明实热、伤寒、消渴、霍乱、胃热证、热厥。西医诊断：流行性感冒、肺炎、呼吸系统、内分泌系统、妇科及皮肤科疾病。

三阳合病、腹满身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿、发汗、谵语、□□□下之则额上生汗①、手足逆冷、若自汗出者、白虎汤主之、②（219）

注：

1．“发汗、谵语、□□□下之则额上生汗”《宋本》作“发汗则谵语，下之则额上生汗”

2．《宋本》此处有白虎汤方及方后注，此从略。

胡希恕：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，而面垢，应该有个而字。……谵语甚，因为头前有一个谵语遗尿嘛，那么后来经过发汗，胃中更燥了，他这个谵语更厉害了，应该有甚字，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。这个合病啊与这个并病不一样地，头前咱们也讲过了，同时发病者谓之合病。一个病先发，而后转属到旁的病，那么前一个病还有，二一个病又见了叫并病。太阳阳明并病吧，由太阳病转属阳明，阳明病见了，但太阳病不罢，这叫并病。合病就不是了，一发作就是同时来，三阳合病者，就三阳同时有病，同时发病。

虽然这么说，但这一段，指着下面证候说的，腹满，谵语，遗尿，这是属于阳明了，胀满，谵语，遗尿，说胡话，小便失禁，这个小便失禁因热，这个很多呀。身重难以转侧，这个身重得厉害呀，以至于难以转侧，这是体有湿，这个应该列于太阳篇，就是湿热这么一种情况这是在表嘛，应该是太阳病，这是太阳证。口不仁，就口舌干燥，不知五味，吃什么东西啊不知其味，面垢，不是不洗脸，他这个脸看着污垢，这个属于少阳，少阳证。那么这个表里，半表半里这种证候，交错互见，所以叫三阳合病。这一来就是这个病。那么这个病啊，这是今后咱们所说的湿温病。我们头前讲了，这个水火这两个东西不同时存在的，这个咱们讲的阳明病，主要还是以阳明为主的。他这阳明呢，他是热盛，消耗人的体液，所以阳明病发多汗。一方面多汗，一方面小便利，那么那个时候呢，身上液体就相当少了，所以大便干燥，这是我们讲的，头前那个是为悉在太阴，那个已经讲了，那么这个他是有热，内里有热，内里有热呀，他把这个湿呀，尽量向外排斥，可能排斥到体表没等他那个大汗出呀，这个阳明病他是蒸蒸汗出啊。那么他还没到那个地步，那么，所以身上沉，这里头有停湿。那么这个时候呢，一般这应该用白虎汤。所以，底下，若自汗出者，已经有汗了，这个若自汗出跟上边是一起的，就是腹满身重难以转侧口不仁而面垢，谵语遗尿自汗出者，白虎汤。这是用白虎汤来主之者。那么这个病呢，虽然里头热。这个谵语这是一个胃不和，一个热象了，那么，但是他里头没结实，这个身重就是里头不结实的一个证候。说明，身重湿还存在呢嘛。他里头不会结实的，所以这个时候他不能吃泻药，尤其这个湿，你们看这个金匮要略上就有。所以湿家下之，湿家没有下法，湿家只是利小便或者发汗，没有下法。要湿家下之额上出汗，微喘小便利则死，你们看金匮要略上就有，痉湿暍，伤寒论上也有个痉湿谒，若下利不止者也死。所以这个他也下，这个下他怎么没死呀？他这个阳明病有里热的关系。但是也不得了，也是额上生汗，他不是额上汗出，这是生汗，一个虚阳上消的样了，那么究竟是胃受不了了。他里头不实，，那么胃虚，水谷不布了，所以，四肢逆冷，他没到死候，所以在这个有表的湿，又有少阳病，少阳病是不可通下，也不可发汗，所以这个，只能用白虎汤清肃内外之热。所以说他如果是自汗出而并不是经过发汗来的，就是根据头前那个一系列的证候，应该用白虎汤。这种病也挺多呀，那么后世所说的温病里头，有湿温之类的就属于这个，那么这个湿温呢，他不是外头受湿了，存在有里热排斥往外来。那么如果外边出汗出的多，小便也利，逐渐地他身上就不重了，那么就结实于里了，那么这个时候可以宜下。那么在这个热一去了，也不往外排水份了，这个身上也不沉了，也没湿了，所以他这个主要是由于内热造成的，还是白虎汤证，所以他这个以白虎汤为主治的这种三阳合病。这个白虎汤咱们头前讲了，知母，石膏，甘草，粳米。那么也有对有湿的，白虎汤加苍术的，用不着的，他这个知母，这个药，就下水你们看神农本草经就有，它就下水，治水肿，咱们有一个桂枝芍药知母汤，那里头就用这个来消脚肿的。脚肿如脱嘛。这个不要搁苍术，他热，苍术是温性药，不利于因热逼湿在体外。在金匮要略里头，湿和水气他分两章。这个湿呀，他不成肿，不过在里头含湿而已。所以他这个风湿相搏，他不骨节疼了，那个湿也看不着，他要有外形了，肿了就叫水气。那叫水气，所以金匮要略他分两个，那么这个湿呢也有。古人又分里湿外湿，究竟这个外湿呀是不是从外边受湿，是值得考虑地。这个我们先不讲那个，有机会咱们再讲。那么这一段呢，他是由于内热。阳明病还是主要还是阳明，阳明病啊在这个热已经炽盛了，这个里边还不燥，外边还挺湿。所以挺湿就因为热，他排斥人身上的体液，那在有湿的这个阶段，那胃绝不实，不到那个实的证候是不可下的。下了，虚其胃，病变百出啊，那么这个说是额上汗，四肢逆冷，那么这个就是湿，从这个湿上说的。

李冠杰：这在《康平本》里是顶格条文。“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗，谵语”。这儿呢有三个缺字符号，在《康平本》里面；后面是“下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”。那么在《康平本》里，这个条文里边“发汗、谵语”后边的这三个缺字符号，在《宋本》里面就给去掉了，你看不出这个地方缺了三个字，已经看不出来了。而且在那个“发汗”之后呢，加了一个“则”字，“发汗则谵语”，那么这句话呢，就成了“发汗则谵语，下之则额上生汗”。你这么看，文字是变得非常通顺了，但是真正把原文少的那部分的信息全部给抹杀了，没有了，看不出来了。在《宋本》当中，这个条文后边附有白虎汤方，那个《康平本》里面没有。

下边呢，我们解读一下：

“三阳合病”，是指的既有太阳病又有少阳病和阳明病，而且呢，这三种类型的疾病同时发作，这就叫“三阳合病”。

那么看看具体的症状：“腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿”，再包括后边的“手足逆冷，若自汗出者”。这些也就是说还有“自汗出”，都是阳性里热证典型的症状反应，比较典型了。前面都有过类似的论述，大概这个地方除了“遗尿”以外，其他的条文里边几乎都有论述。

那么这儿的“腹满”，因为整个这个条文里边，论述的其他的证和最后的治疗方剂，没有，你看不到任何有实热证的证候。所以说，这儿这个“腹满”，应该是因为里热所造成的“腹满”。

“身重、难以转侧”，那么在两个方面的原因：一方面呢，是里热比较严重，迫使体液外出，但是同时呢，又有“遗尿”。这个“遗尿”啊，本来这个“遗尿”应该是说睡着觉以后出现小便，然后醒了以后才知道这一类的情况。但是在这个条文里边，这个“遗尿”应该包含有小便失禁的这一类的情况，就是说不一定睡着觉，频数之甚，比频数还要厉害。所以说呢，他有这样的症状存在，一般情况下就不会，一般情况下汗出就会比较少，甚至没有汗出。那么这个时候里热迫使体液往外出，通过小便走一部分，然后呢，一部分到体表。但是呢，因为小便频数得厉害，又不得汗出，这个时候就会出现体表停饮的这么一种情况，那么他就会反应“身重”。那么第二一方面呢，里热过盛也使这个人体呢，处于一种抑制状态，那么人自我感觉周身无力，再加上“身重”，这就成了“身重、难以转侧”。

那么后边的“手足逆冷”可以佐证这一点。因为他是阳性病，常常表现一种亢奋的状态，到了严重的一定的程度，也会出现陷于一种抑制的状态。“手足逆冷”就是一个例子，就是一个佐证。

“谵语、遗尿”，都是由于里热严重而造成的这种症状。后边的呢，有“手足逆冷”，这个“手足逆冷”，咱们前面讨论过，这就是有热的重证。出现的还有“若自汗出者”，这一句话当中的“若”字，在这个地方应该理解成什么？应该理解成“或”字，也就是说这个“汗出”是一个或然证。我们分析起来，他里边本来应该汗出不太畅的，因为他有小便比较频数，但是这个人患病以后常常是复杂的，里热要是如果说严重了以后，他一边小便比较通畅，一边也会表现为汗出。所以说这个地方呢，就把它说“若”。或者说有汗出的话，也可以见到汗出，这都是典型的，上边这些状况都是典型的阳明里热的症状反应。

“口不仁、面垢”，在这儿呢，我们就把他定界定为少阳病的症状反应。“口不仁”呢，恐怕到不了口苦程度，只是口中没有滋味，严重的呢，像五味不知啊，有这一类的。这个“面垢”，从定义上来看，它是一种病症名。指的是什么呢？指的是面部污秽，就如同蒙着尘垢一样，洗之不去的这么一种症状。这个呢，都是些字面上的解释，或者是说都是纸上谈兵，很抽象。

我跟大家说一个具体的医案，大家比较好理解。就是说，等于说是回家来以后，这是我的第一个病人。人家请我吃饭，我们在吃饭的时候，我发现他那个脸色，他是一个快50岁的一个男的，他的脸上有好多地方，他比女人脸上长那个色斑面积还要大。他脸色本身就黑，加上他脸上的色斑，他跟女人的褐斑不太一样。他是一块一块皮肤颜色发深，而且他的边缘还清晰。后来我就说，你这个身体不好吧。因为在一块喝酒吧，他就说着说着，说了一大堆。我说，给你弄点药吧。后来我就给弄点什么呀？第二天通过四诊以后，就小柴胡汤证，他胆囊炎十几年了，就给他喝小柴胡汤。他就喝了三天，他说，这药啊，别看少，我喝了以后浑身都轻松。大概喝到七八天的样子，好多的主要症状就去个七八成吧。那脸色开始慢慢的干净了。那脸让人看着就是一种污秽，不仅仅是污秽，他更严重，脸上像是色斑的那种样子，一大片一大片的。后来慢慢的，大概两三个月吧，基本上脸上一点斑也没有了。

那么这个条文他述证当中，没有明显的太阳病的症状。那么太阳病在哪儿呢？其实太阳病的症状他隐含在“三阳合病”当中，这冠以“三阳合病”嘛。其他条文里有，在太阳病篇的里面，这章的论述是最多的。太阳病如何如何？后边那些症状，有的没有太阳病的症状，那么太阳病的症状在哪呢？就在“太阳病”这三个字里边。实际上这也应该这么理解。就是说，或许病人同时还有除了上边的症状以外，还有轻微的表证存在。

我们现在常见的，鼻塞啊，流涕啊，多少有点发热啊，这不都是太阳病的症状吗。如果说，我们再结合临床就比较容易理解。比如说前一段时间的甲流是发病率最高的。今天还有个病人来呢，今天来看的。在证候上看，他有严重的现在的甲流，就是有严重的里热证，同时还有明显的表证。但是像这种情况，你要如果是单纯的发汗，表证能减一点，但是，人的病症的感觉一点不能减轻。只是短时间的轻松一下，马上就又特别难受。而且特别忌讳的就是用桂枝汤。因为桂枝汤麻烦，越治越麻烦，病越治越重。

如果反过来说，这样的病人你仅仅是让他服白虎汤，虽然说这个表证也跟着有点缓解，但缓解的比较慢。但是这患者的感觉，他会感觉疗效比较明显，他会感觉比较舒服。这是因为什么呀？这是因为里热太严重的结果，就是里热占得分量太重了。在实际临床当中，也不是说所有的甲流，也不是都用一个方子，你要去辨证施治。

在这一段时候，这是我用过的方子。麻杏石甘汤，麻杏石甘汤和越婢汤合方。另外有人单用越婢汤。

在这说一下为什么用麻杏石甘汤和越婢汤合方？大家看一下越婢汤用的麻黄的量比较多，就是麻杏石甘汤去了杏仁又加了生姜大枣。但是，越婢汤你吃了以后，不出汗，基本上是无汗的。可是麻杏石甘汤你吃了就出汗。为什么胡老说，麻杏石甘汤不能连着用呢？就是因为他服了以后出汗，第一次出汗表证会明显见轻，如果说他里热不是太重的话一剂就好了，再严重点的话服两剂，再服就不行了。再服，再出汗人就出虚了，接着再往后效果会越来越差。那么越婢汤没有这种情况，但是，越婢汤治喘，就不如麻杏石甘汤。我有时候就把这两个方子合在一块，合在一块以后，他这个汗出就非常轻微。你可以让他多服几贴，可以先用麻杏石甘汤喝上一剂，然后再用这个方子。

比如说今天这个病例，他是素有停饮的人，以前，在我这，你看真武汤啊，当归芍药散之类的，常会给他用的，附子汤他也喝了。背恶寒就会明显减轻。但是这一次他确实有里热，呼出的那个气，就鼻孔里他自己觉得有灼热感。我就给他的越婢加术汤又加杏仁，实际上等于合了麻杏石甘汤。他多少有点咳嗽，而且觉得还有点胸闷，我就给他这样的方子。这样还可以多吃几天，因为他素有停饮，脉象里边也带着，所以就给他加上去饮的药，这不就是越婢加术汤吗？你看还有用小柴胡加石膏合上麻杏石甘汤的。这样大家看，麻杏石甘汤里边不是有石膏吗？如果他里热重，石膏的量就要加量。那么还有用麻杏石甘汤合上白虎汤的，这个你只要是方与证相应。大家看我列的这几个方子，有一个热的程度的问题，你只要是方与证相应都能取得捷效。

下边条文里边还有一句“发汗、谵语”，后边还有三个缺字符，“下之则额上生汗”，他这句话是列举的误治，前头说的这几种情况，要是误治的话，可能出现不良后果。按照常理或者说换做我们今天的论述习惯的话，这一段文字应该放在“白虎汤主之”之后，这比较合理。但是在这个条文里边呢，他特意把这一段文字放在现在的这个位置上，他另有含义，什么含义啊？

第一个，他警示这一类的情况不可发汗。既不可发汗又不可下，这是一层意思。那么，“发汗谵语”，“下之则额上生汗”，还缺了几个字，咱们还不知道是什么。

第二个意思，他是示意读者，即使是经过这样的治疗之后，如果疾病没有发生质的变化。只是出现了“四肢逆冷”，或者是有“汗出”这个情况的话，依然要用白虎汤来治。就说有后边这些症状，用白虎汤治，有后边的误治和这些症状，用白虎汤来治。没有这个情况，也没有误治，也没有后边“四肢逆冷”或者有“汗出”，也需用白虎汤来治。

那么这个条文虽然论述的是“三阳合病”，他冠以“三阳合病”。而且呢，我跟大家说了，表证虽然条文里边没有，但他这里边包含应该有这层意思。但是，这三种疾病所占的比例是不同的，从症状上完全能够看出来。其中表证的症状反应呢，肯定是比较轻微的，从治疗方剂就能看出来。所以在条文里边根本就没有列举，就没有去论述。那个阳性半表半里证的症状反应，也只是“口不仁、面垢”，也只是这个而已。并且这两个症状不是典型的少阳证的症状反应。所以说少阳病的成分也非常轻微。但是阳性里实热的这个症状却非常得多，而且也非常得重。那么要按照一般的治疗原则呢，三阳合病应该取少阳治之。但是这儿，这个少阳病和太阳病所占的比重非常得小，而且白虎汤也不是泻下剂，他是清热剂。所以说这个条文示人以什么呀？经方的治疗原则也是要视具体情况，有所变化的。就示人这么一个道理。他并且阐明了这个白虎汤属于清热剂。白虎汤之类的方剂跟承气汤之类的方剂有一定的区别。

那么如果说我们再进一步地想一下，这里边这个度的问题也相当重要。你比如说，咱们这个条文里边，假设这个患者他要存在着口苦，胸胁苦满等这一类的少阳病的症状的话，那肯定不是用白虎汤能解决的了的，在治疗当中也不能仅仅用白虎汤治。所以说大家看，你只有是真正理解了，再去品味这里边几乎跟临床当中都是丝丝入扣的，也非常严谨。

下边呢，做个小结：三阳合病，其症状表现为难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，此时如果发汗，可能谵语，如果泻下，则可能额上生汗，患者如果同时还表现为手足逆冷或者还有自汗出的为白虎汤主治之证。

这里边还有个问题哈，整个这个症状里边出现了两次“谵语”，胡老的解释呢，非常得好。这个“谵语”后边，可能有一个“甚”字。恰恰是“谵语”后边缺了三个字，那么是不是有一个“甚”字或者下面… 已经不得而知了。但是呢，这个地方提示我们，肯定这个地方内容有缺失了，这是肯定的。

伤寒脉滑而厥者、里有热也①、白虎汤主之、②（350）

注：

1．《宋本》无“也”字。

2．《宋本》此处有白虎汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个和我们讲的那个厥微可由于热微，这白虎汤是热厉害了，所以脉滑而厥，脉滑为里热，里热盛则脉滑又大，那么如果太阳伤寒脉滑而厥，他肯定是里有热，这个是厥深热深啊，这个热厉害，厥也厉害，这干脆用白虎汤。白虎汤谁都知道这是一个比较寒的药，而治阳明热结于里嘛，但是没到？的这个时候可以用白虎汤，热去了厥也就没有了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个顶格排版的条文。

在《宋本》里边，这个条文的最后附有白虎汤方和方后注解，在《康平本》里边没有。还有，条文里边这个“里有热也”，在《宋本》里边没有这个“也”字，就“里有热”。

那么咱们解读一下：

“伤寒脉滑而厥者”，他论述的是白虎汤证当中的一种较为特殊的症状表现形式。那么这儿的“伤寒”应该是指，有表证的某些近似的症状反应，你比如说头痛之类的；“脉滑”是里热证的典型脉象。

那么它的机理呢，就是说由于人体的机能过度亢奋，所以说人体内脏器官的温度也较正常值偏高，这个时候人体内的血液，在这种偏高的环境温度中，血液的粘稠度就会相应地变小，这是一种常识了。那么表现到脉上呢，就呈现为“脉动滑利”的这种脉象。但是这个地方，这个条文里边只是论述了一个脉流方面的一种情况，那么对于脉体，也就是说这个脉到底是洪大呀，还是细呀，还是弦呀，就是说脉体和脉动方面都略而未论，都没有说。并不是说没有必要去说，而是什么？而是有不确定的因素存在。

这个地方只给出一个“滑”的脉象，那么它到底是洪大呀，还是弦细呀，还是沉哪，还是数呀，还是迟呀？为什么那个就不说了呢？因为在我们学习到这儿，几乎每一个方证，凡是能找到资料的，我都会给大家，把实际的统计资料都会原原本本的亮给大家看。如果说我们在这个地方细分析就会发现那些资料的有用了，最典型的就是那个大承气汤证了，一个大承气汤中现二十八种脉象，你论哪一种的是呀？你论了典型的脉象，那不典型的脉象就没有了吗？所以说从这点上看，顶格条文的论述，你别看简，反倒是非常客观的。

那么在相比之下，再去看看降一字格和降两字格排版的这个条文里边，都有把脉象说得过于具体过于绝对化的倾向。特别是像那个，那有一个旁注，给注了一个“寸关尺”，他说那个寸脉是什么样的，关脉是什么样的，尺脉是什么样的。

那么要如果说，实际临床病人的脉象不是那个样子的，但是其它的症状都是符合那个方证，那么该用什么方剂治疗，你还得用这个方子治疗，是不是。所以说，别看顶格条文简，简它有简的道理。你看降两字格的条文倒是很详细，详细得有时候就绝对化了。

在这儿啊，如果说再稍微延伸一下的话，我们现在社会上不是还有很多这个中医大家和中医学子们都在走的这样一条路吗，搞微观脉诊的，甚至有专门搞脉学的。搞脉学的你要是说跟临床的东西都能接轨的话，这是功不可没。但是要如果说，你看这个脉呀，为什么会出现一些这样很特殊的情况呢，因为脉这个东西，由于比较特殊，病人自己说不了，其他人看不到，问又问不出来，就指着医者自己，只有医者自己手下的感觉。所以说，中医里边有好多这类东西，就把这些东西给神秘化了。但是说你最终都要与临床实践接轨，你接不了轨的，就是你说得再好没有用。

那么大家看看，你再整体地来看看，顶格条文的作者论述的这些脉，常常都比较简。为什么会这样啊。其实不仅仅是脉象是这样，脉象说透了，它的实质就跟一个普通的症状没有什么区别，没有什么两样。仅仅一个脉象你说明不了任何问题。咱比如说，像一个“发热”。发热，体温高了，体温高了在咱们现在所学的这种病理辨证体系里边，在六类疾病中都有可能出现，你还得去找别的证据。我现在跟咱们同学们在一块交流时候，我恐怕说得最多的就是这句话，你再去找别的证据，你还得有别的证据。仅仅是一个发热，是万万用不了方子的。大家想想脉，是不是也是这样？也是这样的。你若没有其他的证据作参考，仅仅一个脉象，比如说就一个洪大脉，你让他喝白虎汤，那恐怕也不太合适，你也不敢让他喝。是不是？

接下来这个“厥”，就是四肢厥冷了。那么这是什么啊？这是里热过于严重，反而致人体陷于一种循环系统的抑制状态所造成的，前边不止一次的说过了。所以这个时候的脉象，在“滑”的同时，有可能出现大而实的脉，也有可能出现是细而数的脉，但是必会现滑脉，因为他里热还没去嘛。所以说滑脉是个比较确定的。所以说这个地方的论述，是“择要”而论述，其他不确定的因素就不论了。

可是我们在临床当中学习的，得知道啊，如果说这个我们搞不清的话，拿这个脉去套，恐怕也成问题了。

“里有热也”，是对上面的这种情况所作的病理解释。他为什么要作这么一个解释啊？就是说因为这个患者有四肢厥逆的症状，在脉滑的情况下，你千万不要认为这是有里寒，这是有里热的情况。在顶格条文里边，有这种病理解释的情况不是很多，这个地方特有必要，所以说这儿有。那么这实际上就是里热证中的一个重证，也是白虎汤证中的一种特殊现象。如果说这个时候，里热再不得去的话，这人体就有可能出现不良后果了，问题就比较严重了。

那么这个条文论述的是一种里热证，而不是厥阴病，这是一个纯粹的里热证，跟厥阴病没有关系。而且在顶格条文的作者理论观点里边，这个厥阴病和厥逆症是两种完全不同性质的疾病。所以说我就根据这个，我认为这个条文原本不应该在这个篇章里边，它应该是在别的地方，这应该是后人把它调整在这儿。谁调整的？就是这些认为厥阴病就是厥逆症的这些人，他有这种观点的人把它调整到这个地方来的，这是我的观点。

但是现在有一个问题，就是说关于经方理论当中这些条文的位置。其实我们今天学习你完全没有必要在乎：它不是太阳病不在太阳篇里边,不是阳明病在阳明篇里边?不要去在乎它。因为有很多原因：有的是为了阐明病理，有的是为了阐明治疗原则，有的是为了阐明疾病发展变化规律，有的是别人更动的。所以我们今天学习的时候，你不要在乎它是不是这一篇里边的，是不是这个病，你不要在乎它。那应该在乎什么？在乎它说的是什么。就是说你正确理解了条文，它在哪儿没有关系，不重要。

前两天我打开QQ，有个同学给我留言：就问我桂枝加厚朴杏子汤是不是应该有半表半里证？后来我想了想，我怎么答复呢？我真要是把这个事弄明白了，打字得打一大堆，后来我就想借助于咱们学习的机会，顺便把这个事澄清一下：像这个问题，像桂枝加厚朴杏子汤，症状上去界定的关键是什么？关键是症状。那么症状它是什么？喘家作，就是说他是喘家，喘家就是说他在没有表证的时候，他也素有喘嘛，这个喘就不是表证了，跟表证无关了。那么我们就可以把它认为是他有半表半里证。但是从药物上看，你再去看看方剂，你可以看出来，里边看出什么问题？你可以认为它有半表半里证，但是半表半里的寒热倾向就不是十分明显了，而且这是其一；另外一个呢，因为喘家就应该是他偏于虚，可有一个问题呀，不要把眼光盯在这儿，要去整体地看这个方证。这个方证是什么？这个方证主要的病理基础是表虚证，桂枝汤才是基础。所以说，主要矛盾是一个桂枝汤证，在桂枝汤证基础上又有一点半表半里，本来桂枝汤证本身有时也会出现咳嗽，但是素有喘的人，如果说再出现了桂枝汤证，这个时候就表现为桂枝加厚朴杏子汤证的机会就比较多。那么这个“喘”，算不算半表半里？算。但是，占的份量要小得多，辨证的重点应该放在他有没有桂枝汤证上。

李冠杰常用经方讲解：里实热的方子里面，应用率比较高的就是白虎汤，这个白虎汤呢，我们临床当中，白虎汤证不是很明显的，又有里热，就在给他开的合方里面加上石膏，也可以。你合上白虎汤原方也没有问题，但是他在临床当中，你看啊，一般这种病人，平时食欲很好，然后他怕热，喜欢凉的地方，稍微一热就容易出汗，汗出的有的，一顿饭吃不完，整个上衣都湿透了。实际上，就是里热太重，通过出汗的方式把热散出去。冬天，你要如果发现，同样的环境下，那些人穿衣服穿的很薄，你就要注意他有没有里热的问题了，还有脉洪大，脉滑数，你要如果排除其他因素，他就多半有里热。用白虎汤的机会是比较多的。因为这个呢，应用率也是比较高的。前提条件，辨证得正确。

白散

白散①

注：《宋本》作“白散方”。

桔梗三分　巴豆一分去皮去①熬黑研如脂　贝母三分

注：“去皮去”《宋本》作“去皮心”。

右三味、为散、内巴豆、更于臼中杵之、以白饮和服、强人半钱匕、羸者减之、病在膈上必吐、在膈下必利、不利进热粥一杯、利过不止、进冷粥一杯、

《金匮要略》方：

桔梗白散（附）

桔梗贝母各三分巴豆一分去皮熬，研如脂

右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。

三物白散

巴豆制霜取一克

桔梗贝母研细末

两药皆用三克取

寒实结胸里无热

散剂推荐比例：

桔梗3贝母3巴豆1

《伤寒论》条文：

病在阳、应以汗解之、反以冷水潠之、若灌之、其热被劫不得去、弥更益烦、肉上粟起、意欲饮水、反少渴者、服文蛤散、若不差者、与五苓散、寒实结胸、无热证者、与三物小陷胸汤、（注）白散亦可服（141）

胡希恕：病在阳，也是病在表，依法当以汗解，反以冷水噀之，拿水喷脸为潠，或灌之，或者用水浇身，以凉水浇身，这是古人用冷水激之，让其出汗的法子，以水浇身为灌，无论用冷水潠其面或以冷水浇身，全能使表热被冷水所却而不得出，不能因汗而解除，“弥更益烦，肉上粟起”前面大青龙汤证讲了不汗出而烦燥者，此汗不得出故更烦了。由于热与水相激，起鸡皮疙瘩，就是小疹子，这也是不得汗出的表现，表证身上满是水分要排出，借汗排除，而外面一激，故而发生此种疙瘩，热不得向外，意欲饮水，热不在胃肠内，里面无热，所以反不渴，不象白虎汤证，后者热结于里了，故渴，此仍为表热不除，不汗出而烦燥，并不渴，所以应用文蛤汤，文蛤散是错的，以后介绍金匮要略就知道了。此方与大青龙汤就差桂枝与文蛤，把大青龙汤的桂枝去掉加文蛤、麻黄减量，大青龙的麻黄六两，而此方是三两，因为在表其热被劫不得去，弥更益烦，与大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦，还是无汗，那么就用麻黄加石膏这法子就对了，所以不用大青龙汤，表证没有大青龙汤证厉害，若不差者，如果服文蛤汤后表解了，但渴不差，还意欲饮水，恐怕这里头有停饮，要详细观察证候，如有小便不利可用五苓散，故用“与”不用“主”，就是让你参考的意思，“主”是肯定的，“与”是让你斟酌当时的证情，有用五苓散的机会可以用，如果病人总是叫渴，又小便不利，肯定里边有停水。文蛤散这个药就是解渴，在金匮要略消渴篇这么说：“渴欲饮水不止”文蛤咸寒止渴。此段“意欲饮水，反不渴者”，怎么用文蛤散呢？当然不是的。再看文蛤汤，也在金匮要略里头，在呕吐哕下利篇说“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，得水而贪饮者，得到水没完没了的喝，怎么用文蛤汤呢？所以金匮这一段也错了，而且没有吐后反而用文蛤汤发汗的，“得水而贪饮”这是文蛤散证，在金匮要略里头文蛤汤应该是文蛤散。而本段是文蛤汤，这是穿插错误。因为文蛤汤是发汗药，是解热发汗，这里用文蛤不是解渴，就是意欲饮水而反不渴，不是渴饮无度，所以应为文蛤汤，总而言之，还是表未解，所以此段错的多，那医宗金鉴改的乱七八糟。底下这个不应该与此搁一段，搁一段就更坏了。

寒时实结胸，寒痰凝结，没有热，没有热证，纯粹寒实，与三物白散，小陷胸汤错了，小陷胸汤治热不治寒，黄连、瓜蒌都为苦寒药，半夏去水而已。不治寒。这个白散正治寒实，不治热。这里“小陷胸汤”几个字应去掉。文蛤这个药，医宗鉴说是五倍子，五倍子古人叫文哈，说的也有理，医宗金鉴里说试验用过。文蛤治不了消渴，用五倍子反有作用。有些人认为文蛤，牡蛎这个药可治渴，文蛤这个药呢可能治渴，是海物的东西都治渴，尤其蛤之类的，不过医宗金鉴说试验过，这个作个参考，我试验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉，花粉牡蛎散都治渴的，在金匮要略百合病里有。叫瓜蒌牡蛎散，专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正的贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不象医宗金鉴那么说的好用。我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。

五苓散头前讲了，不细说。看看白散，以桔梗、贝母二药排痰，寒痰凝聚，故用此二味排痰药，巴豆是热性的，又涌吐，又催下，这个药非常的猛峻，但是温热，寒实古人都用巴豆，不用大黄，方后此三味药做成粉剂，以白饮和服，强人半钱匕，古人一钱是现在三分很轻，虚弱的人还要减，病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，如不利，喝热粥马上就泻，利过不止，则服冷粥。巴豆我早些时候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒压成面子，用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽，油非常厉害，故巴豆霜不那么猛暴。现在一般都没用，以前小孩子病，叫药铺做不放心，自己做干净，反复用吸水纸吸油，直到没油了，利过不止，喝凉粥一杯，就行，马上就止。上面“身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水噀之，洗之，益令热却不得出”，这是胡说八道了，这节更糟，还身热，皮粟不解欲引衣自覆，引衣自覆是恶寒了，还用水灌，水洗的，没这个事，可见这一段非常乱，益令热都不得出，这解释热却不得出，其热被却不得去，解释这句话，但是与上边都连上了。当汗而不汗则烦，这名解释得好，当然要解表，要不怎么用文蛤散呢？“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法”这又乱说，这与方剂一点不合，这个白散并不能出汗，可见这节错了，白散是一温下寒饮的方剂。在肺痈、肺痿那一章就有的，假设寒痰凝聚而结胸的，即寒湿结胸，有用二物白散的机会，小陷胸汤不行。但是也有这种病，所以在这他还特别提一句，它是另一节，与上面那节是不一致的，不是由于冷水噀之，若灌之，而使人能寒湿结胸，这是错的，一般书在此解释的都不够好。

李冠杰：第141条原文是这样的：“病在阳、应以汗解之、反以冷水潠之、若灌之、其热被劫不得去、弥更益烦、肉上粟起、意欲饮水、反少渴者、服文蛤散、若不差者、与五苓散、寒实结胸、无热证者、与三物小陷胸汤”。下边一个这算是附注了：“白散亦可服”。

但是在这个《康平本》里边，整个这一条后边，属于这一条内容的还附了一段文字，跟这一条的内容基本上还是有点重复了，就是有关系的。咱们也把它算在这一条里边，它在《宋本》里边是另外一种情况，我们在学习过程当中会跟大家说。这个“身热、皮粟不解、欲引衣自覆者、若以水潠之洗之、益令热劫不得出、当汗而不汗、则烦、假令汗出已、腹中痛、与芍药三两如上法”。

这个条文在《康平本》中它分成了两部分，一部分是顶格条文和方剂；另一部分是降一字格排版的条文，就是刚才我们读的“身热，皮粟不解”这一部分。

咱们接着学习，条文当中“反少渴者”，在《宋本》里边是“反不渴者”，这个差别挺大，这是一个挺重要的问题。另外就是条文后边附的方剂，在《康平本》里边就是“白散”这个方，在《宋本》里边是“白散方”，多了一个方字，这个没有太大的区别。

下边我们就把这个条文分成两部分来学习，它本身就是两部分。

下边咱们先学习第一部分，就是顶格条文这一部分：

“病在阳，应以汗解之”，这个从字面上看，论述的就是太阳病，单纯这一句话，就是论述的太阳病。但是像“病在阳”这样的论述方式，在这个书里边就这么一处，就这一个地方用的是这么一种说法。虽然他没说太阳病，但是后边这个“应以汗解之”，这个治疗原则的解释就明显是指前边，他就印证了前边说的是太阳病。但是我们整体解读条文的话，这个地方应该是一个太阳阳明合病。为什么？后边有道理的，他这有一个“弥更益烦”，也就是说他这里边本身还有烦的因素存在。那么他这个“病在阳”，是不是里边有意识地包含了有阳明病那个意思呢？咱们现在就这么理解吧，因为这个条文中间问题很多，咱们现在这么理解就比较客观一些。

“反以冷水潠之、若灌之”，这个潠和灌是古代时，古人用来降低体温的两种土办法。现代医学有时候也会用这种方法，比如说人发了高烧以后用酒精棉球擦身上、擦腋下来降温，实际上道理是一样的。但是这个潠和灌多少有一点区别，这个“潠”就是指的用冷水喷，一般都是含到嘴里边，像喷雾，喷到人的脸上或者身上；那么“灌”基本上就是洗，相当于我们现在的淋浴一样，用冷水浇身上。目的是一个，对人体的影响也差不多。

“其热被劫不得去”，实际上就是对这种治疗方法的一种否定，这种方法是不科学的。那么这儿的热，当然主要是指太阳表证的体温高，“发热恶寒”嘛，这是主要的；其中也应该包括有某种里热的意思。

因为后边有“弥更益烦”，这个“弥更益烦”说明什么？这个弥、更、益这三个字，实际意思是相近的，这三个字都是更加的意思。在这个地方都应该理解成这个，加到一块就是“更加”的意思。更加是什么意思？就是说前边说的那个应该发汗的时候，本身就已经有烦的症状存在，所以我们说应该是有里热的这种情况。

“肉上粟起”，这就是我们平时说的起鸡皮疙瘩，就是这种情况。人体的体表组织本来温度有点高，受凉水的刺激之后，发生的自然反应，汗腺收缩，出现鸡皮疙瘩。

但是如果我们进一步的从“文蛤汤”，我这儿说的是“文蛤汤”，后边会一点点把它弄清楚了。从“文蛤汤”的临床应用资料看，这个方剂还有治疗像皮疹或者荨麻疹之类的作用。我们从这儿可知，这个“肉上粟起”比一般我们说的稍微着凉，起一身鸡皮疙瘩，比鸡皮疙瘩那个面还要宽一些，恐怕也包括某种程度的皮疹这一类的。

接下来“意欲饮水、反少饮者”，咱们看看上边整个这个过程，形成了一个什么样的局面？一方面他本来就有热，误治以后这个“热不得去”，这个热不得去所以引发这个“意欲饮水”，有点渴；另一方面，由于这个冷水误治，把皮肤刺激以后，汗孔被刺激所以都关闭了，关闭以后，一点体液也出不来了。本来想通过皮肤蒸发出去的这一部分水分滞留在体内，所以说它还有一个停饮的问题。那么表现在口渴方面，反而说口渴不是很重。

这“反少渴者”在《宋本》把它给改成了“反不渴”，这一改呀，应该是个错误。咱们先看看，从治疗方剂上看，你无论是文蛤散也好还是文蛤汤也好，它都应该有口渴这个症状，因为它都有文蛤，文蛤就是治口渴的，它应该有口渴这个症状。那你要如果说把它改成不渴，它没有道理啊，人本来是个小渴，渴的不是那么严重，你说它不渴，不渴那用解渴的药干嘛呢？是不是，这没有道理。特别是这段条文的后边还有什么呀？“若不差与五苓散”，这个“与五苓散”我们后边还会说，它应该有口渴一证。那它“不差”指的是什么？那不是口渴一证嘛。后边我们还会做讨论。你要如果说没有口渴证的话，大家再看看整个这儿他说的这些症状，就失去了应用五苓散的基础了。就没有那个基础了。

那么这儿咱们看看，再往下就是“服文蛤散”，胡老认为这个地方呢应该是“服文蛤汤”。而且胡老在这方面是有根有据，同时就说历史上伤寒注家持这个观点的也有一些，不是说光胡老一个人。因为这个地方错误太明显了，咱们先来看一看，这地方就不是一个小问题了。因为什么？等于说这个方剂错了呀。那么，我们必须把它为什么错？要把它弄清了。

咱们首先来看一看这个“文蛤散”，“文蛤散”这个方子，它就一味药，就是文蛤这么一味药。那么你要再看看服法什么的，它跟那一般的散剂也没有明显的不同之处。这个“文蛤”啊，就是一个有纹理的海中的一种贝类动物的外壳，它要如果说是入药的话，它有治疗口渴的作用，这是它主要的治疗功能。这个你再去看看这个条文呢，条文这里论述的是一种什么呀？你看啊，我们刚才说的这个换句话说是什么呀，用一句话说“文蛤”这个药主要就是用来治渴的。你要如果说用它来解表，它没有这个功能。那么这个方剂，这个条文里边论述的却是另一种情况，这不是“文蛤散”能治得了的。

它论述的是什么？咱刚才学过了啊，也就是说外有表证里有热证，本来是这种情况，然后呢又用凉水或喷也好或洗也好，把病人折腾了一通。后来病没有愈，反倒是病情加重了，“弥更益烦”嘛，病情更加重了。像这样的病，你要是用一味“文蛤”来治疗的话，那根本就治不了的。如果说你再看看文字方面，在经方这个论述当中以某个方子治某种病，一般都是用“主之”，或者说“与”，或者说“可与”，或者说“宜”啊。但是这个地方却用了一个“服”，这在经方里边用的非常少。那么他这个原文这个地方是不是“服文蛤散”这四个字都是一个问题。

那么我们再来看看这个“文蛤汤”啊，胡老说了这个地方，“文蛤散”应该是“文蛤汤”。那么咱们看一下“文蛤汤”，这个“文蛤汤”呢，是《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”里边的一个方剂，那个条文里边治的什么呀？治的是“吐后欲饮”，是治疗这种病的一个方剂。那么原文是这样的啊：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。”后边“兼主微风、脉紧、头痛”。

那么“文蛤汤”的方子呢，我在这儿跟大家说一下：文蛤五两，麻黄、甘草、生姜各三两，石膏五两，杏仁五十枚，大枣十二枚，那个方后注咱不说了啊。所以说大家看一看这个方剂，你就会对那个《金匮要略》里边这个条文后边的“兼主微风、脉紧、头痛”这几个字，就是后人所加的。为什么呀？因为他看到这个方剂呀，它应该治疗表证，它应该能治表证，后来加上了。大家看看像这样的说法，在经方里边，原文里边一个没有，所以说这是后人加的，实际上这是一个加的注解内容。而且你看看条文里边，真正条文里边所论述的症状啊，吐了以后口渴，跟这个方剂除了“文蛤”这一味药之外，其它的都没有关联。它不是表证，它没有表证，一点儿都没有提到表证的事儿。所以说就只是说吐，吐完了以后，就一个问题，就是口渴。那么这就喝点“文蛤散”，它可以治疗口渴。所以说这个“文蛤汤”啊，刚才说错了，按条文说是文蛤汤”。

这个条文里边这个“文蛤汤”在《金匮要略》里边也不对，它不应该在那个地方。那么《伤寒论》里边咱这个第141条里边呢，这个“文蛤散”呢在这儿也不对。实际上把这两个方剂如果说互换一下的话，所有的东西都对了。你把那个《金匮要略》里边后边那个“兼主微风”什么的那些注解文字删掉，你把那个“文蛤散”放在那个地方，恰好它治那个东西；而且你把那个“文蛤汤”拿到这儿来,你要是看看，咱后边还会一点一点地分析，它也恰好治的就是这种病。所以说啊胡老对这个也是反复研究，最后他得出一个结论说：“这两个方剂，《伤寒论》中的‘文蛤散’与《金匮要略》里边的‘文蛤汤’这两个方剂发生了相互错位的错误”。

那么怎么会出现这种错误呢？根据我们现在知道的，从这个现有的史料啊，我们也能得到一点启示。就是说根据史料记载：《伤寒论》和《金匮要略》原本就是同一部书，它是同一部书。最早期的样式是什么呀，就是说全书一共分三大部分：第一部分就近似于咱们今天看到的《伤寒论》的这些内容；第二部分呢是近似于咱们今天看到的《金匮要略》的这些内容；那么第三部分呢是方剂。是这两部分里边所有的方剂，都集中在第三部分里边，也就是说（前两部分）正文里边是看不到方剂的，他只是给你记上一个方名和一个号，然后你到后边去查。就跟我们现在那个？你要是如果说我们现在看一些书啊，书上有注解，比如说对某一句话有一个注解的话，就在这句话上边画一个小圆圈，圆圈里边写一个数字，然后呢他把注解放哪儿啊？放在这一页的最后，或者说这一章节的最后，甚至是在这一本书的最后。那么你要到那儿去找它这是什么意思，里边他那个注解在那儿。他那个方剂也是这种形式，所有的方剂都在第三部分里边。在后来整理过程当中，为了读、用方便，才把它改成了条文和方剂同条的这种情况。那么后来还有发展呢，改成以后，大家看看《康平本》，《康平本》里边的所有的方剂都是出现一次。后来呢为了更方便，到《宋本》这个时候，有的方剂就重复出现好几次，就是让你用着方便嘛。那么这种情况如果说把方名一旦抄错了，往后附方的时候，那势必就会发生错误。所以说有可能是这种情况造成的，咱们现在就只能这么估计。

你像这个“文蛤汤”和“文蛤散”就一字之差，再加上呢这个条文呢多处都有一些比较混乱的地方，所以说出现这种差错呢也在情理之中。也不是说多么离奇的事。那么这样呢咱们这个地方就等于说是纠正了一个错误吧。但是这个事这个错误啊，这里边你说这个事吧，也非常巧，恰恰就是这两个方剂呀，在实际临床当中，应用的机率不是很高。再加上书上又发生了这样的错误，以至于到最后在临床当中，连包括它的这个临床统计数据都很难找到。也就是说在临床当中用的都非常少，真是对这个方剂的应用影响挺大。

但是如果说我们把这两个方剂，把它调换一下的话，你再去体悟体悟这里边好多东西，还挺有意思。

那么这个“文蛤汤”治什么啊？大家看看近似于一个大青龙汤，药物组成非常接近，我们在后面方解里头再去讨论吧。象这个地方论述的这种情况呢，就特别适合用这个方剂来治。有热呢，到不了大青龙汤那种程度；有表证呢，即使说表实严重也是由于原本有一点表证，用凉水刺激才形成的。所以说在大青龙汤基础上把桂枝去掉，然后把麻黄减了减量、把石膏减了减量。

咱们再往下看条文：“若不差者、与五苓散”。那么，这儿这个文字就有点太简了。“若不差”这个“差”字在这个地方应该是“瘥”，古代就用这个差，是同一个字。那么如果说想理解它这个“若不差”指的是什么意思？你必须得去参照五苓散这个方子，实际上它也就是这个意思。我后边有方剂，前边有它整个的发病和误治的过程，那么这儿呢其它的东西我就省略了。它这个意思呢，并不是说让你服了文蛤汤以后，什么病都没有变化，然后你就可以用五苓散来治，不是这个意思。这个“不差”啊，它就是说，指的是什么啊？你服了文蛤汤以后，表证也轻一些，里热也基本消除了，但是呢还有“不差”的，什么“不差”啊？“口渴”嘛。那么它前边有那么个因素，用凉水喷，然后水呢不能从体表排出，有停饮的情况。如果说人在内部的体液代谢再有问题，小便再不利，那就成了“五苓散证”了，你就用五苓散来治就行了。再遗留一点表证也没有关系，五苓散可以解决了。实际上这个五苓散是一个后续的问题，不是说你服文蛤汤方证不对，连前面那些个“弥更益烦”什么的都要用五苓散来治，不是那个意思。

下边“寒实结胸，无热证者”，那么这儿的“结胸”，已经和前边条文里边所说的那个“结胸”有本质的区别。虽然说可能症状反应上有一些接近的地方，但是它存在着病理上的“质”的不同。这个白散证与这个大小陷胸汤证，如果说相比较的话，那么在病理上虚实属性少，它都是水实证，都是水内结；但是在寒热属性上完全不同，那么这儿“寒实结胸”在病理上就是属寒、属实，这儿就把病理交代得非常清楚。但是在症状反应上，它又有一些跟结胸证有一些相似之处，常常表现为肺部的一些症状，甚至有时候也会表现为胸胁部吧，有时候也会表现为胃部的一些症状，心下，所以说也把它称作“结胸”。后面呢，他又特别强调了一下“无热证者”，这个“无热证”不仅仅是指的体温高低问题了，这还有一个就是说舌、脉各方面都不应该有热象，如果有热象就不叫“寒实结胸”了。

再接下来“与三物小陷胸汤”，后边还加了一个注：“白散亦可服”。那么这儿它就出现了一个明显的错误，很明显就是一个错误。为什么啊？因为条文后边附上的这个方剂是“白散”，这个方名就叫“白散”。那么这个地方的这个“与三物小陷胸汤”明显是一个错误。而且后边的这个“白散亦可服”，那么在《康平本》里边，我们清清楚楚地看出这是一个注解内容，是后来加的注解。所以它无法更正前边这个错误，还给我们保留了它这个条文原来的那个样子，加了一个注解。但是呢到了《宋本》的时候，因为要把这个注解内容窜入正文去，就发现它不通啊，你要是把它接上以后不通，把“白散亦可服”这五个字另起一行，附在这个条文后边，弄得这个条文就更乱了。

要如果说，咱们去参照一下其他的版本的话，如果对照一下的话，这个地方的混乱现象还要复杂一些，比这个还要复杂。你像那个《玉函经》里边，《玉函经》三卷和那个《千金翼》卷九，那儿是怎么写的？“与三物白散”。虽然说你看这个文字意思什么的都通顺了，但是呢它这个跟《康平本》中这个方剂的名称还是多了，多了“三物”两个字，严格说还不是完全对，他没有道理。你看《金匮》里边有方名和条文里的方名不太对的，但是那个有的是为了省略，但是像这个多上这么一个“三物”，原方里面没有，你加上一个“三物”，实际上还是从这个“三物小陷胸汤”改过来的，发现有这么一个问题，然后就改了一下。

我们纵观一下这个条文，我们全面地看一看，大家手头上可能都有《康平本》这个内容，你去仔细看一看，这个条文存在很多个混乱的地方，我呢找了这么几点啊：

一个是方剂的错误，刚才咱们说了，两个方剂它跟《金匮要略》里边那个方剂发生了互换的这么一个错误。

第二个就是“反少渴”后来改为“反不渴”，这也是一个明显的错误。

第三个是这个五苓散，五苓散有名无方，但这个事是这样，在《康平本》里边所有的方剂都只出现一次，这个不算什么奇怪，这个地方没有方，可是其他的地方没有方的时候，没有这个方名。那么这个方名怎么出来的？在《康平本》里边孤零零的一个方名，后边既没有方子也没有方后注。那么要是没有的话，这个方名也不应该有。但是为什么又出来一个方名？怎么出来的？不得而知。但是这儿乱的，你看它有些真就是毫无道理。

第四个“服文蛤散”，这种论述方式，其他地方没有，很少有这种“服”什么方剂。

第五个，这个“白散”，《康平本》里边这个“白散”就两个字没有方，其它的方剂呢，方名大部份后面都有，比如“白散方”，应该有个方，但是这里没有。像这儿也没有道理，其它的方都有，为什么非要把这个去掉呢？也不知道为什么。

第六个呢就是说这个“白散”呢，这个名字就是各式各样的。刚才我们说了，就是以不同的版本里这么乱，也是一个很特别的混乱。

另外，你比如像“病在阳”这三个字这样的论述，原文是不是这样的，也不好说。

还有一个，就是这个“白散”这个方剂的方后注，“白散”方的方剂和方后注在《康平本》里边为降两字格排版的内容。那么其实你看看《康平本》里边啊，降两字格排版的方剂，只几个，只有几个，这就是其一。那个大概是麻子仁丸，那也是一个降两字格的排版，可能是，一下记不太清，就不多。其它的都是降一字格排版的，方剂和方后注都是降一字格排版的。这个方剂呢，你看又这么乱，方剂这个又发生易位，然后这还有，让人还会感觉到这个“白散”这个方呢，跟《金匮要略》里的方子是一样的，有一个方是一样的，还不叫这个名字。所以说这是一个？就是说原本是什么样的？现在真是很难知道了。

但是，我们就是通过学习《康平本》，我们能看到的这些问题，就是事实上这一类的问题，在这个书里边，也不仅仅是这一个条文有。其它的地方也有此类的一些问题，只是其它条文没有这么多的问题都出现在这一个条文里边。

那么像这个，正是反映了这一本书它的严格，就是说这本书从历史的传承过程当中的这个真实反映，一个写照，一个反映。就是说当时大家都知道啊，张仲景写完了，成书以后，后来就失散了。失散以后，中间肯定会有很多的周折，王叔和在搜集过程当中，包括他搜集整理的过程中肯定有很多周折，具体细节都不知道了，要知道的话这也是一个很生动的文学素材，里面会有很多故事的。咱们现在啊实事求是的去看待这些东西，我们才能学到的是真正的东西，而不是把是不是张仲景写的一股脑的都扣到张仲景身上，有一些明明不是张仲景写的东西，也说仲景怎么着了，怎么着了。那样就等于说，实际上说就是糊里糊涂的学，不行，你到最后，其实最后学到手里的东西打了折扣，等于自己对自己不负责任。要如果说留下点痕迹的话，对后人也是不负责任。

下面对这一条做一个小结：

太阳阳明合病，本当发汗解表，但是医者反用冷水喷淋或者浇身，致使里热不得去，而烦的症状更加严重；患者皮上粟起，意欲饮水、反少渴的，可用“文蛤汤”治疗，如果服药后仍不愈的，可给予五苓散；若属寒与水结于胸胁，而且无热证的可予以“白散”治疗。

这个小结啊，我觉得是价值最高的一个小结了，把这个条文里边的好多我们能理顺的地方，基本上都理顺了。

下面呢我们看一看方子，咱们呢先看一看这个“文蛤散”与“文蛤汤”。刚才我们说了，就是由于条文上面这两个方剂里边发生错位的这种错误，再加上临床当中，特别是近代吧，真正用这种水喷的方式，喷凉水降温的这种方式越来越少，临床当中呢应用的机率就比较低，这两个方剂的应用机率都非常低，那个临床资料也比较少。

但是值得我们注意的是什么呢？我现在手头就有两本非常专业的书籍，这两本专业的书籍，却犯了非常机械的那种错误。本条文明明存在着这么明显的错误，作者却仍然是用这个第 141 条的这些方证，用这些症状去界定“文蛤散”，作者说“文蛤散”就治这病，“文蛤散”有解表的功能。这都是等于说有点太机械了，这明显的是“死于句下”。

但还有的是什么？他的书上，他用条文论述的症状来界定“文蛤散”的主治，他也挑了一些医案，可是他的医案呢，那个资料都是治疗消渴的。这本身就是自己制造矛盾，那我觉得还不如那个机械的。条文是这样，咱们就这么理解，就是说比较呆板一些，但是这个是他自己搬起石头砸自己的脚，有点太牵强了。不知道这些学者当时想什么？反正我觉得这种研究经典的，不应该有这种态度，最起码是你自相矛盾不行。哪怕是你的观点，当时在你那个境界里边出不来，那也没关系，但是自相矛盾不好。

那么“文蛤汤”呢，药物我们刚才说了，不再重复了，那么这个方剂的组成呢和大青龙汤比较接近，刚才也说了，可以视为大青龙汤去了桂枝加上文蛤，然后呢麻黄和石膏减量。

这儿把“文蛤”这个药啊，咱们跟大家也简单交待一下，刚才说的比较简单。我呢有一个资料，抄了一下跟大家说一说，在《中医辞海》里是这么说“文蛤”这个药的，因为这味药弄清了，你这个文蛤散和文蛤汤这个功能也就比较清楚了。说它味咸、性平、无毒，入手太阴肺经，足太阳膀胱经，清热、利湿、化痰、软坚、治口渴烦热、咳逆、胸痹、瘰疬、痰核、崩漏、痔瘘，这是“文蛤”的功能。咱们看到“文蛤散”根本就没有解表的功能，所以说这两个方剂应该调过来。

那么如果说再看看条文里面这个方证就容易理解了，这个方剂之所以在大青龙汤的基础上做这样的加减，他就是说原本有热，但是热的程度到不了大青龙汤证的那种程度，只是有点儿烦，后边更烦的是因为用凉水刺激了；原本呢有表证，但是表证呢，原有的表证也到不了大青龙汤证的那种程度。要是到了的话，前边肯定会有，它就不会用“病在阳”这么简单的论述了。那么误用冷水刺激以后呢，这个受刺激最大的就是体表了，但是它跟真正的大青龙汤证的表实证，还不完全一样。所以说这儿呢因为是外界刺激，只是体表的一个“汗不得出”的这么一种情况，所以说它把桂枝给去了，而且呢麻黄也减了减量。因为有口渴，所以说呢又加上了文蛤，就这么方和证应该是特别对应。

但是这个方剂呢，资料特别少，这儿呢有一点资料，内容呢也不多，我呢就原原本本的读给大家，大家就是去感觉一下。反正是这两个方剂在临床当中应用的机率比较低，从它治疗的这种情况也能看出来。

这两个病例啊，症状基本相同。全身起风疹，突出于皮肤，大小不一，瞬时可连成片，并见脸肿、手足肿，这有水饮啦，瘙痒难忍，烦躁不安，伴有失眠、胸闷、纳差等。

其中一例呢，记载有上述症状的同时，夜间呢遇风或入冷水时会加重。舌质呢：就有一个记载的舌质是偏红色；舌苔呢：两例都是白苔；这儿明显看出是里热不重。脉象：一个是浮，一个是浮滑。

它对应的现代病呢，刚才这两个医案呢，最后的总结就是：表实内热所致的荨麻疹，也就是荨麻疹。我在其它的书上呢也找到一个资料，就说这个方剂呢可以治疗胃肠型的感冒及慢性胃肠炎、过敏性皮肤疾病，大概啊有这么一个轮廓。

下面我们再看看“白散”这个方子。这个方剂由三个药组成：桔梗三分，巴豆一分，贝母三分。这个方剂当中，这个桔梗是个平性的药，就说它寒热倾向不明显，那么它有开宣肺气，祛痰排脓的作用；那么贝母呢是一个偏凉性的药，也就说微寒，它有润肺、散结、止咳、化痰的作用；这个巴豆是一个热性药，有毒，它有泻寒积、通关窍、逐痰、行水、杀虫的作用。

因为这个条文中论述的这个病的病理，它是“寒实结胸、无大热”，但是呢它没有具体的症状反应，那么要想理解这个方剂的话，我们有其它的资料可参考。在《金匮要略》的“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”的这个附方里边，有一个“桔梗白散”，有这么个方子。这个方子呢和咱们这儿的“白散”的药物组成和剂量是完全一样的，可以互参。

在《金匮要略》里边呢它的原文是这样的啊，“《外台》桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如糜粥者，为肺痈”。这是“桔梗白散”的适应证。

这个地方要如果说我们的思路再宽一点的话，它跟那个苇茎汤可做一个比较：这一个治的是肺痈，那个治的是也肺痈；临床表现也非常相似，但是一寒一热，一虚一实。

在这个方剂的方后注里边，有一个值得我们注意一点的，就是说服了以后，如果说病在膈上的会吐，那么在膈下的呢会下利。要如果说不下利的话，进热粥一杯，那么利过不止呢进冷粥一杯，这个在临床当中呢都有验证，确实有效。

所以说这儿啊，从这个地方我们看出一个问题来。就说古人说的这个什么呀？古人说的这个寒热，实际上最终还是一个温度的问题。里热，到最终你看现在就从这一点上，你用了热药你就下利，然后你喝点冷粥，它就马上利就止了，这不跟温度有关么？当然说温度的背后是一个病理的问题，但是它这说的寒热最终还是一个体现在温度上。

那么这个白散呢它有一个临床统计，我在这儿，我在这儿跟大家简单的一说吧。

白散方证：

症状：厥逆、大便不通、心下硬满、咳痰、呕逆。

舌质：红、淡红、暗红。

舌苔：白、腻、黄、厚、薄、干。

脉象：沉、滑、细、弦、数、微、浮。

现代应用：

有治愈记录的这些疾病：慢性气管炎、急性肠胃炎并发肺炎、渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿、小儿重症支气管肺炎、白喉重症、流行性出血热、痫病、狂乱、小儿消化不良性腹泻、急性喉炎合并喉不全梗阻。

这个第二部分呢，是降两字格排版的内容，刚才我们已经读过了。就是从“身热、皮粟不解”之后一直到“与芍药三两如上法”，一直到这为止。那么这段文字内容比较特殊，有的版本里面甚至都没有它，《玉函经》里就没有这段文字。

它这个“身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若以水潠之洗之”。这好像是作者对正文的进一步的一个补充，他论述的这些东西跟顶格条文里论述的比较相似。但是这里有一个问题，既然是误治以后，都已经到了那种“欲引衣自覆”，也就是说非常怕冷的程度，这个医生又用冷水“潠之洗之”，也就是说再用冷水去降温，应该说没有道理。胡老在这个地方就觉得这里说得就是根本不可能，那个医生除非是弱智，但它这儿就这么写的。

然后还造成什么情况呢？造成后面说的“益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦”。这里论述的呢，跟原文所论述的，除了它这儿有一个是再次误治之外，除了这个以外没有质的区别。而且呢，等于这两部分整个地论述的这个，咱们现在在临床当中发生的机率也比较低了，那么就说我们做个参考吧。

下面这一段“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”。这个就是与上面不太衔接。所以他这儿到底是一个自愈啊？还是一种什么情况？让人感觉到很含糊。还有特别是后面“与芍药三两如上法”，这个条文在哪？应该是在“白散”的后面，等于说是，芍药这三两是加在“白散”里面？还是把芍药做成粉服散呢？就不得而知了。但是让人感觉它交待得很不清楚，这呢就是说这一段，对我们现实意义也不很大，仅仅做个参考吧。

《金匮要略》条文：

《肺痿肺痈咳嗽上气》《外台》三物白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

胡希恕：《外台》桔梗白散。桔梗白散在《伤寒论》中有的。巴豆、桔梗。它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴豆，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。这个与前面的桔梗汤啊，是一样，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什么问题？这个是个攻啊，用巴豆。如果肺痈开始酝脓了，这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干啊，人也不虚，真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母，它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。“右三味为散，强人饮服半钱匕”，巴豆这东西，相当得有力量，但它不很伤人，它是一个温性的泻下药。“羸者减之”，太瘦弱的人啊，半钱匕也不要，半钱匕拿现在说，就是一半钱差不多。“病在膈上者吐脓血”，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又能使人吐，又能使人泻啊，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈上啊，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓说的。“膈下者泻出”，那如果肠痈用这个法子也行的，它这个意思。那么膈下就不止上面的，胃痈了，肠痈了也可以从底下排除。“若下之不止”，这个巴豆啊，下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。这个我也亲身有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水啊，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，小孩这种，像以前妙灵丹里头都有，搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系。那这个就是所谓肺痈的治疗。肺痈治疗，如果实证，也还是以桔梗贝母排痰（脓），搁巴豆通便。

白术散方见《外台》

白术四分芎四分蜀椒三分去汗牡蛎二分

右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。

《金匮要略》条文：

妊娠养胎，白术散主之。

胡希恕：这个白术散里头有蜀椒，这是个比较温性的药啦，所以这个产前远热也不应该用这么大的温性药，而且没有什么意思。搁牡蛎也更没什么意思，他没有这个精神上不好的地方，咱们用牡蛎在伤寒论里头都是这个发惊啊，发惧啊，他这个收敛安神，你这搁这里头安胎有什么用啊，所以这个方子啊，不如上边那个方子纯，更不要随便轻易用，不是说养胎用它就好。这底下还有些服法，这个自己看一看吧，这个没什么大的用处。

白通加猪胆汁汤

葱白四茎　干姜一两　附子一枚生去皮破八片　人尿五合　猪胆汁一合

右五味、以水三升、煮取一升、去滓、内胆汁人尿、和令相得、分温再服、（注）若无胆·亦可用·

《伤寒论》条文：

少阴病、下利脉微者、与白通汤、利不止、厥逆无脉、干呕烦者、白通加猪胆汁汤主之、（注）服汤·脉暴出者死·微续者生·①（315）

注：《宋本》此处有“白通加猪胆汁汤”七字。

胡希恕：那么这段是有问题的，历来注家都这么说的，少阴病下利，脉微者，应该用白通汤，同上面一样呀，那么吃完白通汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，这不是药有所误，就因为这个病呀，太寒了，突然一下吃热药，反而拒而不受，所以发生这类的情形，那么怎么办呢，古人就有一个说法，就是热以寒用，说这个药太热了，加点寒药，加点猪胆汁，这样一吃就可以好了，这种说法我以前也信，我学伤寒的，我也这样，其实这是大错。

怎么错呢，你看看本文，头前说少阴病下利，没说脉微呀，那么这段他说少阴病，下利，脉微者，这个不能与白通汤，与白通汤，不但利不止，还出现底下这个逆治的，坏病的样子，厥逆无脉，干呕而烦，而且这个病，有生死的关系，你看后来，吃了这个药，脉暴微者死，微续者生，多么严重呀，外边没有津液，不能发汗，一发汗，再次亡阳，虚极，一定转入阴寒重证，那就是底下的这种情况。这个历来注家做方才那个解释，他们认为白通汤不是发汗药，他们认为葱白呀，也是辛温嘛，可是他真发汗。如果脉微，如果不发汗，那么即便他有下利，那也只能治里，不能够再攻表，所以与白通汤他是误治呀，不但利不止，而且厥逆无脉，干呕而烦，厥逆无脉是虚脱的样子，以前他并没厥逆无脉，这是吃这个药加重了，哪是格拒不受呀。以后的白通加猪胆汁也有问题呀，那么既然是这样了，还可用白通加猪胆汁汤吗？我认为这也错了，这个应该是通脉四逆加猪胆汁，这后头有，这个厥逆无脉，哪有还用白通汤呀，白通汤还发汗呀，再发汗他非死不可，那么加猪胆汗，也应加在通脉四逆汤里头，不能加在白通汤里头，你们好好研究研究这段，这是我这么讲的，应该是通脉四逆汤，这个白通加猪胆汁汤呀，这是个错误，传抄错误，因为他这个书呀，现在差不多一千七八百年了，开始没有印好的书，都是传抄，把白通汤加猪胆汁与通脉四逆加猪胆汁给搞错了，那你看看后面就知道了，为什么通脉四逆汤可以复脉。可是服完通脉四逆汤而脉暴出，脉暴出者死，这就像这个油灯，油没有了，这个灯就那一亮就灭了，所谓灯欲灭而焰反彰呀，这是常识，拿到这儿来做比喻，暴出者就是虚极暴脱的样子，所以脉一出马上就没有了，这非死不可，微续者生，一点一点脉在往回恢复，这是生气欲复之象，这个必活。

所以这个白通加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁，为什么这样讲呢，你看看方剂后面的作用就看出来了，那么如果虚寒到了极点，想要去这种沉寒，扶阳，非用附子干姜，他这个书前后可以看出来，那么这个白通汤你看看这个干姜附子，用量比较轻，比四逆汤还轻，与通脉四逆更比不了，那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行，你再加上发汗那更不行了，所以这个我认为是一个很争论的一段，所以我注解这本书，把有的地方给改了，里面搁了个猪胆汁这个药是什么药呢，这个药是个苦味亢奋药，有亢奋作用，但是不能加到白通汤里头，这个人尿，在通脉四逆汤里头没有人尿呀，这个人尿大概也起亢奋作用吧，即使现在也这么说，是尿中含有“荷尔蒙”，就是“激素”。所以这个还难说，这个科学还没考验，可是人尿的确可治人一时的虚脱。

有时妇人产后昏迷，常用童子尿给她灌，就是解决问题，我也亲眼看到过，那么这个需要研究的，是不是这个药有这个作用，象我说的是不是里头有少量的激素，这也不一定。即使加这些药，加胆汁和人尿，也要加到通脉四逆，也不能加到白通汤里头，这个要确定。因为他不对头，他这里的脉微不是随便搁的，头一个，少阴病，下利，当然脉不是微，这一段特提出个脉微，这不是随便说的，这个注家也把这个脉微给抹了，就认为前后是一个病，不是一个病，所以这一段呀很成问题，你们好好看看各注家，自己再好好考虑，这个值得研究。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是个顶格排版的条文。

《宋本》里边在条文最后有“白通加猪胆汁汤”七个字，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

“少阴病、下利脉微者”，在这儿他论述的跟前边那一条，就是314条当中的情况非常相似，但是这儿却强调了一个“脉微”的症状。说明这个条文里边论述的，虽然也是阴性里虚寒证合并阴性表证，但是却是一种病情重于白通汤证的一种情况。

那么后边接下来：“与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦”，它本来就是一个白通汤证，但是服了药以后，不但下利没能止住，而且还出现了“厥逆无脉、干呕烦”这样危重的症状反应。那为什么出现这种局面呢？只有两种可能性：一种是方不对证，另一种是方剂未能起到应有的疗效。这个从后边用白通加猪胆汁汤治疗来看，第一种可能性可以排除，肯定不是方不对证。那么这第二种可能性原因何在？为什么用了对证的方子却没有取得应有的疗效呢？这个地方涉及到一个很重要的问题，这就涉及到了中药治病的机理的问题。中药可以治病吗？中药治病，它并不像现代医学所研究的药物机理，跟那个不一样。你像现代医学是某种药通过某种机制可以控制某种致病因子，或者说控制也好，杀灭也好。中药治病，则是用的它可以对人体内环境所产生的影响的这个作用。那么换一种说法：中药有干预和调整人体能量分配机制的作用。这是我的理解，就供大家参考。其实我们中医在这方面有很深的体会，但是说法不一样。你比如说我们用中药治病，用的就是中药的偏性。其偏性，你要如果说进一步地去研究它偏性，偏性对人体产生什么作用啊？最终还应该落到这一点上。

我们下边以一味中药作例子，咱们来解析一下：

以哪一味中药啊？就是说水蛭，这个比较容易说明问题。它的临床应用就可以充分说明问题，包括现代医学也认识到这个药，它是一味有活血化瘀功能的，而且这个功能非常强的一味药；那么在中医看它还是一味性偏寒的药。而且活血化瘀的作用也比较容易理解：你看水蛭本身就是以吸食血液为生的这么一种生物，它每在食血之前，都先用它的唾液稀释被它吸食的对象的血液，它有这种本能。就是说它的唾液就可以把它吸食对象的血液给稀释了，一般的认为呢，就是因为这个，所以说它就具有了活血化瘀的功能。但是这个还是比较浅层面的。如果说我们进一步再分析，作为我们应用的水蛭是什么啊？是中药饮片。这个作为饮片的水蛭，唾液已经干枯了，生命已经消失了，仅余一具干尸，它就是一具干尸，这毫无疑问啊。就是把它晒得干干的，就仅余一具干尸，而且不单单是每次所用的量非常的小，还常是用来把它煎成汤。煎成汤什么意思啊？不吃它本身，就是用水煎出它的可溶物。那么吃多少啊？我们先说一个剂量比较大的，像抵当丸。抵当丸内，水蛭是用了二十枚，那么称一称的话，干燥的饮片中等个的（不是说特别大的，也不是说特别小的），大概一枚就一克左右，那么这就是二十克左右。但是抵当丸每次只用其中的四分之一，也就是说只用了五克左右，而且这五克左右实际上是煮水喝的。那么再来看看大黄䗪虫丸，这个大黄䗪虫丸把所有的十多味药都计算在内，每次的服用量也只有小豆大的丸剂，五粒，只有五粒，而且这里边还有黏合剂，也就是说只有五粒。总重量应该不超过1.5克，其中活血化瘀的药，所有的这几味活血化瘀的药都加到一块，也只有零点几克。那么要如果说具体到水蛭这一味的话，那重量就少得可怜了。但是如此之少的药量，只要是对证，不单单可以治病，而且可以治大病，治重病。那个大黄䗪虫丸本身就是一个比较重的病。这不能不令人深思啊，我们不能不考虑这是什么？实际上从这儿我们就可以从中感悟到：中药治病并不是这个药物直接在起作用，而是利用了药物对人体所产生的影响。

在临床当中有一种很特殊的现象，至少跟现代医学在这方面是反着的。越是病重而且人虚的这种患者，中药的用药量越小。我记得跟大家不止一次地说过：山西名老中医李翰卿就用总量3克左右的真武汤加减，而且他还不是粉剂，我这是用粉剂，他就是用的饮片，总量一剂真武汤加减3克左右。治疗的是什么？治疗的是一个严重的心脏病患者。而且在他用这个方剂之前，有其他的中医开了类似的中药方剂让这个病人喝，他是用的正常的量，患者喝了以后马上病情加重，甚至都出现危重。这就说明什么啊？这就说明中药治病的机理就是干预人体自身的能量分配。当人体能量极度虚弱的时候，你大剂量的药物摄入人体之后，他无能量可调动，他没有能量可干预，而且这个药物本身也就成了人体的一种负担了，它不单单起不了应有的作用，而且成了一种负担。

咱们回过头来，再看看白通加猪胆汁汤，再看看这个方剂，它就是这一类的情况。因为病情急迫，所以说古人总结出了另一套办法，他没有用减小剂量的办法。病情比较急迫，他给出了一种什么啊？同样也可以解决此类问题的办法就是什么啊？就是在原方的基础上加入猪胆汁和人尿。这两味药虽然说都属于偏寒性的，但是都有亢奋人体机能的作用，可以强心、止呕、除烦，在振兴人体机能方面，有其它任何药物无法替代的功效。而且这还只是从经方应用这两味药物当中，咱们总结出来的这两味药的作用。在经方以外的中医应用当中，这两味药还有其它的功效，而且甚至你比如说人尿这一类的东西，现在说起来入药让人感觉到非常恶心。但是你看南方不有童尿煮鸡蛋嘛，是作为食品来吃，而且还成了名吃。当然说从事实上看，我们目前人类对这一类药物的真正的认识还非常肤浅，但是有一点是明确无误的，就是说当干姜附子剂对证治疗而效果不佳的时候，你加上这两味药就可以取得理想的疗效。至于说其中的机理，还有待于进一步地研究。不仅仅经方里边有这样的经验总结，就是说经方以外的中医里边也有这样的总结。

这儿就有一些东西值得我们去思考的：你比如说，以前咱们这药农进山里边去采药，有时候比如说在半山腰，脚踩滑了或者什么的，滑落下来，有的就摔得休克了，跟他同去的人，好多人就知道这么一种急救的办法，只要他人没有明显的外伤的时候，就是马上解小便给他喝，喝了以后常常就会很快苏醒过来。而且前一段时间也有一个报道：美国有一个儿童患了重症的腹泻，终于不治，就是说西医用尽了办法，治不了。最后他的主治医生采取了一个什么办法？我那次看报道是医生建议他用这个办法，他母亲也决定同意这个办法。什么办法呢？用他母亲的大便输入到这个孩子的消化道里边去，这是最后的办法了，说可以治。最终的结果呢？其实最后的结果并不重要。这说明什么？说明现代医学在研究过程中也发现：尽管这人体的排泄物，在一些时候对人体有其它药物无法替代的亢奋作用。当然他这个理念上用这个大便，恐怕是要用他母亲的那些，就按现代医学的说法用她的菌群去修正她孩子里边的菌群，但是这种解释应该说是解释不通的。为什么？因为你横不能把他母亲全肚子大便全弄到孩子体内去吧？实际上还是用了他母亲消化道里边的某些可以干预孩子人体某些信息吧、某些基因之类的携带这一信息的物质。像这一类的东西，实际上就很值得我们现代医学去研究。

那么这个方后附注，就是说这个条文方后面的附注“服汤•脉暴出者死•微续者生”，因为在《宋本》里边把它篡入了正文了，所以说对后世的影响很大。大到什么程度？大到连咱们的胡希恕老师都被它误导了。我们今天把它还原为注解内容再来解读，则与历代注家的理解都大不相同。那不相同在哪儿呢？大家看一看：这是另一个作者写的注解，那么他说的是什么问题啊？“服汤•脉暴出者死”，这实际是什么问题啊？这实际就是这个作者误用本方的一个经验教训。原因在哪儿啊？原因就是历代的注家都把这个少阴病视为心肾经这一类的疾病。所以这儿的这个注家（就是注解内容的作者）必定是在没有表证的时候，在没有表证的情况下的那个阴性重证，在这种情况下对那种阴性重证误用了这个方子，他发生了医疗事故，把人给治死了。你看为什么“脉暴出”啊？就是因为有解表剂在里边，再加上一亢奋，一下把人体仅剩的一点能量都给折腾出来了。那么“微续者生”，很自然这就是他把这个方剂用对了，这个方与证相应的时候，这个方剂应该有的效验的一种，这么一种情况。

下边白通加猪胆汁汤证的病理：是阴性里虚寒证合并表虚证。

那么它是不是？因为猪胆汁和人尿全是寒性药，那么这里边是不是再加上临床他治愈的症状看，也有一些近似“格阳”的那种症状反应。那么是不是这里边会有某种程度的半表半里的虚热证啊？这个我想，这一点值得我们考虑，但是不是说特别重要。因为像这种方证都比较特殊，都是些特殊情况。你只要把握住它有阴性里虚寒证，又合并阴性表证，只要是具备这两点，那么要真正是服了白通汤要是说病情反倒加重，你只要是辨证正确，你用它应该是没问题的。

下边做个小结：少阴病症状表现为下利、脉微，以白通汤治疗后，不但下利未止，反而出现厥逆无脉、干呕、烦的，为白通加猪胆汁汤的主治之证。

咱们看看这个方剂：

白通加猪胆汁汤由五味药组成：葱白、干姜、附子、人尿和猪胆汁。关于这个方剂的药物作用什么的，我们前边都讨论了，咱们就不再去重复了，前边我们讨论的就等于说是方解了。

那么白通加猪胆汁汤方证：

症状：厥逆、发热、烦躁、面色无华、呕吐、面赤、泄泻、口渴。

舌质：红、淡、紫。

舌苔：白、腻、黑。

脉象：细、沉、弦、数、弱、微。

现代疾病：消化不良伴脱水、咽炎、肺源性心脏病、肠伤寒、泄泻、急慢性胃肠炎、痢疾、霍乱、小儿泄泻、咽痛。

通脉四逆加猪胆汁汤

甘草二两炙　干姜三两强人可四两　附子大者一枚生去皮破八片　猪胆汁半合

右四味，以水三升，煮取一升二合、去滓、内猪胆汁、分温再服、其脉即来·（注）无猪胆·以羊胆代之·

《伤寒论》条文：

既吐且利、小便复利、而大汗出、下利清谷内寒外热、脉微欲绝者、回逆汤主之、（389）吐已下断、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者、通脉回逆加猪胆汁汤主之、（390）

胡希恕：“吐已下断”，这是指着第八条说的。这是吃了四逆汤也不吐了也不下了，但是旁的病不好，“汗出而厥，四肢拘急不解。”这个还是不好的。脉呢？反微而欲绝，这个就得用通脉四逆汤了。这个是心脏衰竭的现象。吃了四逆汤不是不好一点，好一些，吐利都好了，但还是大汗出，四肢厥冷，还是抽，这个没解决。这纯粹是亡津液、亡血液的一种现象了，要是不敢用大热药这回也不行了。只能用通脉四逆汤、四逆汤，这种方法了。他加猪胆汁更起亢奋作用，所以那时咱们说白通汤加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁。我也就从这个地方看出来了。他这个书全是这样，要不然吐已下断你都看不清楚。他就是前边有讲的，底下就有这些话。你像我们头前讲的有许多阳明篇提太阳病，他这个也是。比如上面那个四逆汤证“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急”他这个“不解”两字，他这个“不解”两字很有分量。这个不解者，说明吃药而病不解。吃什么药？提出来了“吐已下断”以前有“上吐下泻，汗出而厥，四肢拘急”很定这是第八条的情形，所以他这个书不好读就在这里，顺口读过的是读不出来的。

李冠杰：这一段条文在《康平本》里边，也是一个顶格排版的条文。

但是，在《康平本》里边这是一段条文，这两条是一段条文，在《宋本》里边把它拆开了，拆成了第389条和第390条，拆成两段条文了。

那么，咱们来看看啊，解读这个条文，首先咱们要弄清楚到《宋本》里边的时候，将这一段文字分成了两段的原因是什么？为什么来把它分成两段？我们对照前后这两部分啊，等于说是《康平本》里边的同一段前后两部分。你如果对照下去，会发现这两部分的述症是相同的，只是四逆汤证里边多了一个小便复利，多了这么一个症状。而通脉四逆啊，通脉四逆加猪胆汁汤这一部分，多了一个“吐已下断”和一个“厥”，其余的述症基本上相同。

这里边还有一个问题就是说有个“四肢拘急不解”，实际上这个“四肢拘急不解”本身，它就含有前边就有这个证的意思，那么后边还会讨论。所以说这两段条文述症是基本相同的。但是，从治疗方剂的变化上看呢，这两个方证当中所不同的这些症状反应，也就是说多了一个“吐已下断”和一个“厥”，就多了这么一点症状，它构不成方证改变的依据，咱们后边还会详细讨论。而且这个四逆汤证这一部分，它明确地用了“四逆汤主之”的论述。这就很可能是后人将这个条文分成两条的这么一个原因所在。一个是他的述证特别相同，那么如果说他写的同一段里边有什么意思呢，论述都一样，毕竟有不同的地方啊。但是，实际上这个不同的地方，构不成变换方证的依据。这样呢，就干脆把这个条文把它给分开了。实际上我们如果重新审视《康平本》的内容的话，这个条文却是原文的作者，少有的一种不惜笔墨而特意为之的一个地方。那么，怎么来的呢？咱们下边，咱们就边解读，大家慢慢就清楚了。

这个加猪胆汁这个方剂里边啊，还有一个白通加猪胆汁方。那么，咱们再回想一下白通加猪胆汁汤这个是什么样的情况？那是在少阴篇第315条论述的：“少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”。这个条文论述的是少阴病同时又下利脉微，但是，他喝了白通汤以后，换句话说，他就是表现为白通汤证，但是，喝了白通汤以后，虽然说治疗方向没错，但是，因为人体虚极。咱们在学这一条的时候哇，就解释过就是因为人体虚极了，那么，药尽管对其症，反而不能取效，就这么一种情况。解决的办法就是在原方的里边加猪胆汁这一类的亢奋药，那儿还有人尿，就再加这一类的药物就可以治疗。那么，咱们再来看看我们今天学的这个条文，它跟那个第315条论述的实际上是同类的情况。原本它是阴性的里虚寒证的霍乱，服了四逆汤方以后，症状不单单没解，反而加重了。

所以说这个地方，把这一段条文分成两段就不对了。虽然说，没动一个字，但是对于正确理解这个条文啊，他就造成了这个挺大的误导。

下面，再按着我们今天这个角度，借助于《康平本》我们再重新学一下。大家看看是不是这么一回事啊。

“既吐且利”，那肯定指的是霍乱的吐利了。

“小便复利”，这个“小便复利”实际上是小便频数，在这个地方，这个症状出现在这个条文里面，就是人体机能沉衰而尤其对小便的控制能力下降所造成的。

而“大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝”，都是阴性里虚寒证的典型的症状反应。这“大汗出”就是脱汗；那么“下利清谷”呢，是里虚寒证啊，典型的；这个“内寒”是说的病理，应该把它视为下利清谷的病理；“外热”呢，是体温升高，这也是霍乱病的发热的那一类症状吧；“脉微欲绝”呢，这是四逆汤类方证的一个典型的脉象。就这么一套东西。

那么这以四逆汤来治疗，跟那个第315条以白通汤治疗少阴病下利属于同一种情况。所不同的是什么呢？这是相同的，那是用白通汤，这儿用四逆汤。白通汤证用白通汤治疗，正应该治，但是呢没起效，这儿呢也是四逆汤证，用四逆汤治疗，但是也没起效。那么这跟那不同的是什么呢？这个条文论述的是在一般情况下，如果说它表现为上述的症状，服了四逆汤以后他就可以治愈了，一般是可以治愈的，但是也有不愈的情况。虽然说用四逆汤治，治疗方向不算错，但是这个时候，跟那个用白通汤情况也是一样。已经是人虚到一定程度了，你再单纯地用四逆汤，没法让人体进入那个亢奋状态了。所以呢，也可能会出现不效反重的这种情况。所以说这儿呢，仍然用了什么？仍然用了“四逆汤主之”。你大部分情况下，用四逆汤可以治好，但是也有治不好的情况。治不好的情况会表现什么啊？就表现下边这个样子，如果说表现为下边这个样子，你不要再用四逆汤治了，就用通脉四逆加猪胆汁就行了。

这个地方啊，我们就多说两句啊，这个“四逆汤主之”，实际上出现在这个地方，也比较可疑。这个地方这个“四逆汤主之”是一种方式，我们现在仅仅看到的一种方式。但是从他述症来看啊，实际上用通脉四逆汤比四逆汤要更合适一点，这是另一种情况。还有一种情况，这个地方要如果说是“与四逆汤”或者说是“与通脉四逆汤”，比用这个“主之”可能更会啊，更合理一些。

我记得在跟大家一块学习到第315条的时候啊，我就曾经说过一次，就是说“与白通汤”，如果说治好了，那就好了，就不要紧了。但是不好的呢，就是下边的情况，实际上这也非常类似啊。但是呢，这明显地有个什么问题啊？明显地有，他下边述症特别得详细。因为这是一个重症，很危险。再一个呢，就是说他在这儿，用了这么多重复的症状，为什么？就是为了告诉你这些症状还在，你也不要以为再用四逆汤就可以治了，不行，治不了。应该是这样的意思。

下边呢，他怎么论述？你看啊：“吐已下断”，那么这就是指，怎么“吐已下断”啊，就是指服了四逆汤以后，吐利的症状消失了，但是从后边的述症上看呢，这种消失应该是无物可下。他不是病要好的证候，而是吐利太过，病并没有减轻。

那么再接下来，“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”，这实际上是指服四逆汤之前就有的这些症状，服了四逆汤，仍然没解的意思。为什么这么说啊？你看这里边有一个“四肢拘急不解”，这个“不解”是什么意思？在经方里边这类情况很多，凡说“不解”都有一个治疗过程。那么他怎么治疗的？不就是前边嘛，因为它是一段文字啊。为什么这么说？这述症重复得这么厉害，还一定牵强地把他解释成这是一个，他有着前后关系的。为什么？你看要如果说，没有前边服四逆汤的那种经历的话，不解就没法解释了。所以说四逆汤证里边本来就有这个“四肢拘急”，喝了四逆汤以后，并没有解，其他症状基本上就是，还是维持着原来的症状，大概就这么个意思。

但是这个地方呢，他并没有出现“小便频数”的这个述症。实际上啊，这是非常合理的。为什么啊？因为这个时候他已经“吐已下断”了，吐都没有东西吐了，这个下都没东西下了，那水分少到，津液虚到这种程度了，他小便肯定也不会再频数了。小便也就看不出频数象来了，这个症状也就没了。

这实际就是一个阴性里虚寒重症同时还霍乱也没好。所以说人体已经虚极而且恢复的这个机制啊，已经弱到极点了。这个时候仅凭四逆汤或者说通脉四逆汤都已经无法来振兴人体的这种机能了，就是这种情况。说透了，还跟那个第315条白通加猪胆汁汤证是一类情况。他解决的办法也是用加猪胆汁来救人于危急之中。

那么，这个条文由于后人的改动，致使所有的后世的学者，没有一个是按着咱们这次学习，从这种角度来理解的。但是我们通过对《康平本》的解读之后，我们就不难发现，这个条文当中通脉四逆加猪胆汁汤证的这个述症，跟前文的四逆汤证的述症，实际上真正有实质性的差别的症状，只有一个“吐已下断”，只有这么一个症状。我们刚才分析了那个“四肢拘急”，四逆汤证里面就有，本来就有。但是，这个“吐已下断”，也就是说这种无物可吐下的这种情况啊，在以前的条文里边有多处论述这种情况。可是没有一处是用这种方法来解决的。这可见什么？可见这个“吐已下断”，不是加猪胆汁的唯一的依据。而是前边的症状，服了四逆汤以后不效，这才是真正的在通脉四逆汤基础上加猪胆汁的真正的依据所在。你服了四逆汤或是通脉四逆汤治不了，人已经虚了，受不了了，但是他也还吐还下，赶紧通脉四逆加猪胆汁，不然你就治不了了。

通脉四逆加猪胆汁汤的病理：阴性里虚寒重症。我们这个地方把它说成重症。

下面做个小结：既吐且利的霍乱病，同时表现为小便复利而大汗出、下利清谷，病属里虚寒并伴有发热，脉微欲绝的为四逆汤主治之证。若服药后，吐已下断，汗出而厥，四肢拘急仍不得解，脉微欲绝的，为通脉四逆加猪胆汁汤主治之证。

下边，咱们看看这个方子。那么这个方剂呢，由四味药组成：甘草、干姜、附子和猪胆汁。那么这个方剂当中，这个猪胆汁的作用和白通加猪胆汁的作用是一样，也是它主要就是用来强化附子和干姜对人体机能的振兴作用，比较简单。但是到了这个情况，你离了这类方子，那是治不了的。

下面看看这个方证。那么这个方证呢，在临床统计资料里边，它的数据非常少。因为临床当中这一类的情况呢，就比较少，这是其一；第二呢，再加上条文经过《宋本》的这种调整之后，对后世的这个误导呢，恐怕也影响临床的应用。

那么，统计资料你像舌象，脉象什么的，这就没法分了。它没有那么规范，所以说呢，咱们就把舌象、脉象什么都归到症状里边。

那症状呢，就有吐利过度而自止、汗出多、手足逆冷、神智昏厥或言语不清、四肢拘急、脉微欲绝，实际上，这大概就是条文里边的症状。除了这个神智昏厥之外，还有言语不清，其他的都跟条文里边述症基本上是相同的，他都是单管。

那么在临床当中呢，有应用机会的现代病呢，也比较少。像心力衰竭、心肌梗塞、休克、甲状腺及肾上腺皮质功能低下、慢性腹泻。

白通汤

葱白四茎　干姜一两　附子一枚生去皮破八片

右三味、以水三升、煮取一升、去滓、分温再服、

白通汤

干姜一两葱四茎

附子一两煮温中

发汗解表又止利

少阴太阴两合病

散剂推荐比例：

葱白4干姜1附子1

《伤寒论》条文：

少阴病、下利、白通汤主之、（314）

胡希恕：这个少阴病下利，这就要跟头前讲的太阳阳明合病必下利，葛根汤主之是一个道理，那个必下利不是说太阳阳明合病必定下利，不是这么个解释，这个书内面有很多内容，这种话，例如桂枝汤证，头痛者必衄与这个太阳阳明合病必下利是一样的，它是冲着方剂上说的，说太阳阳明合病，怎么个合病呢，必须有太阴病，同时有下利，必须得这样，没有下利，那太阳、阳明证候多呀，不一定下利，必须有下利才能用葛根汤主之，象我们说头痛，不是说凡头痛就要鼻衄的，如果头痛而鼻衄者仍用桂枝汤，因为桂枝的应用呀，全是在津液丧失之后，如自汗呀，时汗出呀，鼻衄也丧失津液，桂枝汤是甘温养胃益气的作用。那么这里说的，与那个葛根汤是一致的，少阴病同时有下利，少阴病也是表证，这个下利以表证出现，这个病还是要欲表解的一种反应呀，所以用白通汤主之。

那么白通汤是什么药呢，你看这个方剂就知道了，葱白四茎，四根葱白是很大的分量呀，干姜一两，附子一枚，葱白是个发汗药，辛温发汗，那么搁上这个温中，亢奋机能的药呀，干姜附子是大热的药，它是有阴证的，跟我们头前讲的麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤，这个一样，这也是少阴病的发汗的一个方剂，由于干姜附子温中都有治下利的作用，所以它用这个发汗，发少阴的表证之汗，这个利当自止，这跟葛根汤治太阳阳明合病是一个手段，那么我们遇到下利呀，又有太阴病脉浮者可发汗宜桂枝汤，与太阳阳明合病，必下利而用葛根汤，都是一样的。我们在临床上遇到下利，如果有表证，要是现无汗脉浮紧的这种情况，用葛根汤，如果汗出脉弱，那就要用桂枝汤，如果现像阴证的这种情况，脉反而微细，当然也有表证存在呀，就用白通汤，但是下利没有表证，那千万不可用白通汤，所以中医就是讲辨证，不是说发汗能治下利，下利而以表证出现者，那你就要发汗，所以这个方剂呀是个发汗的方子，因为这个豆豉加上葱则发汗，如葱豉汤，一般的解表，这是千金里的方子，我们家乡常这样，就用点葱，用点姜，搁点红糖等，感冒就拿这煎一煎，喝了就好了。右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，为顶格排版的条文。

下面我们解读一下：

“少阴病”，在这个条文里边指的是真正的阴性表证。但是，这个方证呢，它却不是单纯的少阴病，而是少阴病合病并太阴病。所以说这儿的少阴病，可以理解为，这个方证常由少阴病发展而来，不单单是出现了太阴病，同时少阴病也还没有结束的这么一种情况。

“下利”，这个下利呢，是这个方子的一个突出的症状反应。此时的下利呀，已经不再是以少阴病为主要病理的，就是说不是以阴性表证为主要病理的那种情况了。在阴性表证的情况下，但见下利的一证，这个方证不是。而是以阴性里证为主要病理的一种下利。那么同时呢，在阴性里证的同时又存在着阴性表证。这个时候的患者不单单有阴性证的典型的症状反应，像“脉微细但欲寐”这一类的，同时也会伴有一些消化道内的一些疾病。你比如说，这个下利啊，下利清谷，这都是完全有可能的。

但从方证和病理上分析，实际上这个方证，就是桂枝人参汤证，而陷于机能沉衰的阴证的这么一种情况。相当于，这是从病理的角度来说。如果说，是那个方证，现阴证的话，那就在那个方证的基础上加附子就行了，但它还有一定的区别的。

但是呢，由于历代的注家，都是以《内经》的经络理论来解释经方理论，都将这个少阴病呢，理解为心肾经的疾病。所以说在临床当中，这个方剂的应用率就很低。为什么应用率低啊？因为在没有表证的时候，用这个方子是很危险的。因为，这个方子对那种疾病都是一种重症。如果说他没有表证，你让他吃了这类药，胡老不就有这么句话么：没有表证的话，不要轻试这味药。也就是不要轻易试用这味药，就是这意思。为什么？因为这本身就是一个重症患者，他没有表证，你让他吃了解表的药，因此他会出汗，会丧失人体津液，会对人体有很大的损伤，可能会出现医疗事故的。

那么多数的医案都是治疗的是什么？治疗的确确实实是这个方证，但是是一种重症。为什么我们收集到的医案都是些重症呢？因为到重症的时候，用其他的方剂治不了了，你就得用这个。医案当中大部分都是成功的医案，你就得用这个方子来治。那么仔细去看看这些医案，如果说，你找几个这方面的医案看看啊，这些医案当中，用这个方子治大病。这些方子你看治大病的医生、医者写的那个辨证思路，大部分都是歪打正着。他的辨证是错误的，但是他用的方剂是对的。那个病人确确实实是既有表证又有里虚寒证，是阴性的里虚寒证。但是呢，他把它理解成这是心肾如何如何，那种解释，解释是不对的，但是方子是对了，方子用对了病治好了。所以说，这种医案就比较少。

而且正因为是这样，在临床当中，用好这个方剂的不多，统计到的医案也不多。其实我们仔细看看这个方剂，不是像临床统计到的医案，把那个病说得都那么重，不都那样。你看看那个方药就行了，这个方子就是干姜附子汤加上葱白，没有什么很特殊的药。干姜、附子、葱白就这么三味药，都是比较平常的药。甚至这个葱白要跟麻黄和桂枝比的话，要平和得多。并不一定非得在危重的情况下才用这个方子，你只要符合这个方剂的病理特征而且表现为这种症状就可以用。

白通汤证的病理是：阴性表证合并里虚寒证。

那么做个小结：少阴病同时以下利为主要症状表现的，为白通汤主治之证。

咱们看看这个方子，白通汤呢，由三味药物组成，一个是葱白，一个是干姜，一个是附子。那么这个方剂当中的葱白，是一味温性的药，有温中发汗解表的作用。在这个方剂当中的干姜、附子呢，实际就是一个干姜附子汤。那么再加上葱白就是这个方子。所以说这个方剂的方证呢，它的适应证的基础，其实也就是干姜附子汤证，而同时又有表证者。

那么有关干姜附子汤证，咱们可以回忆一下：在太阳篇第61条当中有这样的论述：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”，这就是干姜附子汤证。那么这里边的“不呕，不渴”是指没有少阳病和阳明病，是指这个而言。“无表证”就是指又没有太阳病，没有太阳表证，在那一条里边就是这个意思。但是白通汤证，正是在这个基础上伴有阴性表证的一种情况。也就是说“不呕不渴”在这儿没有意义了，在这个基础上把这个“无表证”变成伴有表证，就是这个方证。所以说这个方剂并不是说一定在危重情况下才可以用。

但是一般情况下，当人体处于里虚寒的这种状态的时候，通常情况下，不会再表现为有浅表性的这一类的症状反应。像这个问题，实际上是个比较好理解的问题，但是一般人不太这么去思考。我常举这个例子：在医院里边经常有做外科手术的病人，特别是腹部手术的人，把整个腹腔给剖开了，剖开了以后，该修的，修好了以后，缝上。然后人差不多满身插着管子，在观察室里边停着，那个被子盖也盖不严，冬天的时候观察室里边好多，医疗条件不好的医院里边，观察室里边的温度还挺低，这样的病人没有一个患感冒的。为什么？因为他所有的能量都去集中在手术区域，肚子里边已经开了膛了，所有的能量都去顾护里边了，没有能力再在浅表层与疾病作抗争了。但是也有一些，因为人患病太复杂了，也有些例外的情况，你像白通汤证和桂枝人参汤证，就都属于这一类的。它就是一些例外的情况：一方面里虚寒证比较严重，就造成下利；另一方面还表现为有一定程度的表证的症状。可是具体到白通汤证，这个白通汤证是个典型的阴性证，所以说它比桂枝人参汤证还要重，机能沉衰得还要厉害！所以说在这种情况下，如果说人体仍能表现出表证的一些症状反应的话，就常常会表现出来中医里边称之为“格阳”的一些特殊的症状反应。你比如说他里虚寒证厉害，但是又表现为像颜面潮红，目赤，像类似于热证的一些症状，这就应该视为人体机能沉衰到比较严重的程度，而表现出来的一种反常现象，我们应该这么理解。

白通汤方证：症状：四肢厥逆、神昏、发热、食欲不振、烦躁、腹痛、出汗、唇肿而焦、渴喜热饮、下痢脓血、气促、心胸烦乱、头痛、腹泻、目赤、小便短赤、呕逆、面色潮红。

舌质：淡白、胖嫩、淡紫、青紫、胖大有齿痕。

舌苔：薄白、白滑、厚腻、黄黑、燥、无苔。

脉象：沉、微、细、虚、紧。

现代疾病：高血压危象、过敏性休克、乳腺炎、类风湿、麻疹、急性肠炎、痢疾、雷诺氏病、前房积脓（这是一个眼科的病）、妊娠厥逆、心力衰竭、尿毒症、肝昏迷、霍乱、肠伤寒。

白头翁加甘草阿胶汤

白头翁二两 黄连柏皮秦皮各三两甘草二两阿胶二两

右六味，以水七升，煮取二升半，内胶，令消尽，分温三服。

白头翁加甘草阿胶

二两白头胶草全

三两秦皮柏与连

热利下重兼腹痛

虚乏少气便血黏

散剂推荐比例：

白头翁2黄连3黄柏3秦皮3甘草2阿胶2

《金匮要略》条文：

产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。

胡希恕：产后本虚，复病热利下重益觉虚弱，故谓虚极也。热利下重，法宜与白头翁汤，因气血俱虚故加甘草、阿胶。阿胶不但止血便，以其味甘与甘草协力亦缓中补虚也。本方为白头翁汤加甘草、阿胶，故治白头翁汤证其人虚惫甚，下黏血便，或血便，或有其他出血证者。本方常用于产后或孕妇痢疾便脓血，男性见白头翁证又见血便，黏血便而虚乏少气者，也宜应用。

白头翁汤

白头翁二两　黄柏三两　黄连三两　秦皮三两

右四味、以水七升、煮取二升、去滓、温服一升、不愈、更服一升、

白头翁汤

二两白头妙可言

三两秦皮柏与连

热利下重兼腹痛

烦热便脓血可痊

散剂推荐比例：

白头翁2黄柏3黄连3秦皮3

《金匮要略》方：

白头翁二两 黄连黄柏秦皮各三两

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈更服。

《伤寒论》条文：

热利下重者、白头翁汤主之、（371）

胡希恕：通脉四逆是阴寒下利最重的，热利下重，下重是指里急后重了，这几个药相当的好，这个白头翁这个药呀，这几个药都是苦寒，都起收敛作用，所以用白头翁，本草上就有，既治痛又治血，所以脓血便用白头翁是相当好的，这个收敛作用，有苦寒消炎，止利止血的作用。我遇到过热利下重，只是用这四个药，白头翁汤可用，要加大黄，这个你们在临床上加没有错的，不用加太多，就搁6克（二两）就行，这里白头翁应该三两，这几个药是等分，全是三两，热利，有脉数下利，有热，或者渴而下利，脉数，都是热利，热重而且下重，这正说的是痢疾，如果有血便呢，下血，这个赤痢呀，这我遇到过，解的就是血汤子，没有粪便，这病厉害，说死就死，这个你要用白头翁加阿胶，妇人在妊娠的时候，下利凶急，白头翁加甘草阿胶汤主之。这个阿胶对这个赤痢非常好，同时加甘草，只要有里急后重加大黄没问题的，没有里急后得加甘草阿胶，这个方子最常用了，一般的痢疾也有里急后重，我们用白头翁汤就行，有里急后重可以加大黄，如果现柴胡证，就用大柴胡加石膏。

所以张仲景的这部书呀，最后是方证，就是方剂的适应症，你非到这个地方不可，所以一般研究仲景的书的人，认为经方不好使，不知道哪个方子治什么病，仲景是让你辨证，他这个方子都有一定的适应证候，如太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓，桂枝汤主之，你用别的方子不行，他非常严谨，他辨到最后，最尖端。咱们现在辨证，这个虚的，那个实的，到这个顶点，他不辨，他不会辨，顶点就是方证，太阳病发汗的方子有二十多个，你随便拿个方子发汗行吗？绝对不行。太阳法当发汗，怎么发，具体的问题具体分析。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》当中是一个降一字格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

“热利下重”，论述的实际上是两个证。这个“热利”呢，他不仅仅论述了白头翁汤证的一个主要症状是下利，同时呢，还阐明了这个下利的病理为里热证。

这个“下重”，是一种患者在下利的同时还伴有里急后重（我们中医经常叫里急后重），或是说我们用通俗地话说，就是有明显地下坠感，这么一种症状。这是白头翁汤证的一个特征性的症状反应。

这个条文啊，也属于典型的简述。它实际的论述，只有下利和下重这两个症状。但是在实际临床当中，这个白头翁汤证，它的症状表现还要复杂得多。但是这个“里急后重”，却是这个方证当中一个最具特征性的症状反应。你比如说啊，这个临床统计资料显示，发热、腹痛，这一类的症状，它的实际发生频率，比这个“下重”要高，也就是说实际出现的，有这种症状的人，比有“下重”的人出现的次数还多，表现为这样的人比较多。但是这一类的症状在其他的热性下利的这种方证当中，也大部分都有。你比如说像葛根芩连汤，这个葛根芩连汤证当中，这种发热、腹痛这一类症状出现的频率也很高。但是“下重”这个症状，在白头翁汤证当中，出现的频率，远远高于其他类似的这种热性下利的方证当中出现的频率，比它们要高得多。实际上还是那句话，这是白头翁汤证的一个特征性的反应。所以呢，这个条文只是重点的论述了这种典型的症状反应，那么其他的诸多的症状，可能出现的症状呢，它就一股脑的都包括在哪儿？包括在热利当中了。热性下利，可能出现的症状在这都包括。从药物组成也能看到这一点。

下边我们就看看这个方剂，白头翁汤呢由四味药组成：白头翁、黄柏、黄连、秦皮。这个方剂当中这四味药，都是寒性的、收敛止利的药，而且呢，也都有清热除烦的这个作用。其中这个白头翁，它还有凉血行瘀，治疗腹痛、衄血、便脓血的这一类特殊的功能。但在《本经》当中，它说白头翁这种药呢，属于温性药。但是在实际临床应用当中呢，就说这个凉血行瘀，清热解烦，这不都是些去热的作用吗。所以说，它应该算是一个寒性药。这个秦皮，在清热止利的同时还有收敛津液、止崩漏带下，治疗一些这个目疾，就是说眼睛方面疾病的作用。那么黄柏和这个黄连呢，我们就都比较熟悉了。那么这四味药呢，合在一起，就是说对于里热性的这种下利，就有非常好的治疗作用。那么，跟其他的类方比较呢，这个方剂当中，因为有白头翁，这个药和血分有关系，所以说你像里急后重呀，便脓血这一类的特征性症状反应呢，就比别的方证就比较突出一些。

下边呢，看一看白头翁方证。

症状：发热、腹痛、里急后重、口渴、便脓血、呕吐、食欲不振、神疲、形体消瘦、恶心、小便短赤、面黄、畏寒、身倦、失眠、神昏、面赤、大便时有肛门灼热感（特征性症状）。

舌质：红、紫暗和绛。

舌苔：黄、白、白腻。

脉象：弦、数、细数、沉、滑、长、濡、虚、弱、微。

现代疾病：痢疾、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、滴虫性痢疾、原虫性痢疾、急性胃肠炎、慢性胃肠炎、浅表性胃炎、肠炎、结肠炎、溃疡性结肠炎、坏死性结肠炎、肠伤寒、肝炎、黄疸型肝炎、肝硬化、阿米巴性肝脓肿、胆囊炎、短暂阵发性室性心动过速、室性早搏（关于心动过速和早搏这一类的，在现代医学来看，因为现代医学没有这种寒热的概念，它关注的是体表的温度和体内的温度，像我们中医里边这种寒热的概念它没有。但是说大家看啊，这儿这个心动过速，心动过速要我们中医说，这不就是脉数吗，一说到这儿，我们中医人人几乎都明白。造成脉数的原因有很多啊，首先说有热可以造成脉数，那么人虚了，有时候也能造成脉数。是不是？那么有表证的时候，表证发热的时候，它也可能造成脉数，很多情况下会造成脉数。所以说这个地方，有时这个心动过速跟心脏无关，实际上。当然它这说了啊，是这种，他确实查出来心脏方面确实有这不适应的嘛，有一定的病变的倾向。但是好多情况下，在没有的时候，现代医学反倒是，它觉得就没法解释。但是在中医里边一看呢，就非常清晰。所以我们就比较这东西，你慢慢比，越比较越有味道。为什么？这都是实实在在的东西，没有一点空理论）、神经性头痛、抽搐、肾盂肾炎、前列腺炎、肾积水、耐青霉素霉菌性尿道炎、泌尿系感染、盆腔炎、阴道炎、子宫糜烂、赤白带下、盆腔脓肿、乳房肿块、产后血淋、红眼赤痛、急性结膜炎、病毒性角膜炎、黄水疮。

下利欲饮水者、以有热故也、白头翁汤主之、（373）

胡希恕：饮水呀，就是指下利而渴，这个饮水不象白虎汤那个渴，那个饮水数升，白虎加人参汤主之，这里没那么渴，是口干口渴，里有热，热上炎，口干，阴病都口不渴，如果下利渴欲饮，这是热的关系，用白头翁没错的，白头翁的痢疾呀，不光口渴，还有下利烧灼感，都是他的证候，用苦寒药，四味全是。如果热到里实的证候，白头汤就不行了，底下说了。

李冠杰：这也是一个降两字格排版的条文。

下边做个直译：下利而且表现为欲饮水的，是由于有里热的缘故，此为白头翁汤主治之证。

这个条文论述的，实际上是白头翁汤证的另一种比较典型的表现形式。什么样的表现形式啊？就是说以下利和渴欲饮水为突出的症状反应。因为后边有治疗方剂，前边也有治疗方剂的论述，所以说这里边实际上它就包括了白头翁汤证的诸多的症状反应。但是这个条文论述的重点是什么呢？就是说有时候白头翁汤证，它表现为以下利和渴欲饮水为突出的症状反应。在临床统计资料也显示白头翁汤证当中这个口渴这个症状，出现的频率也比较高，而且在其他的治疗热性下利的方证当中，出现“口渴”这类症状的，都没有这个方剂这么突出。

《金匮要略》条文：

热利下重者，白头翁汤主之。

胡希恕：这个下重，就是里急后重了，只是用白头翁汤，通过临床，还是加大黄好，白头翁汤加六克，白头翁二两是错了，白头翁应该搁三两。"不愈，更服"，这个药一点不像那个桃花汤，多服没有问题的。那么真正里急后重要加大黄好；要是血便呢，要加阿胶。咱们遇到的痢疾有的是，尤其这个一痢，就是一型痢疾，他下的东西就是血汤子，这种痢疾啊，用白头翁加甘草、阿胶，比较好的，这个大黄可以不加，真正的血便，他并没有里急后重，这个咱们说的这种就是病菌感染的痢疾，这样的有，这个痢疾不好治啊，他大便这东西就像熟米饭的米汤那个样子，红的，可是那里头其实全是血，这种痢疾也是热痢，用白头翁加上甘草、阿胶，比较好的，这个我也用过。本段呢一般热痢下重，可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害，里急后重就是蹲肚，就是自下，这类的呀大概都要搁点大黄，书上没有，这是根据临床实践上那么体会。

百合地黄汤

百合七枚擘 生地黄汁一升

右以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更服，大便当如漆。

百合地黄汤

百合七枚用水洗

生地黄汁一升取

口苦尿赤脉微数

精神失常兼血瘀

散剂推荐比例：

百合3生地黄3

《金匮要略》条文：

百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。

胡希恕：这个是正治，就是百合病开始什么样子还是什么样子，没经过发汗吐下，就像咱头前讲的那一大段，那么这个应该怎么治呢，用百合地黄汤。这个百合还是用那些，七个，另外呢，大量用生地黄汁，生地黄汁一升啊，就是一碗呀，很不少了。从这个用药我们可以看出问题来，他这个说病在血分，就是从他用这个生地上看的，“百脉一宗，悉致其病”，到这个地方它的本来面目可以看得出来。但是生地黄汁治什么呢，咱现在说它有凉血作用，它是一个强壮性的活血化瘀的药，还祛瘀血呀，那么它这个药是强壮性的，有补益作用，有补血的作用，同时它是寒性药，它能够去热，咱们说去血热，其实就是去虚热，解烦。那么由于这个虚热而失血，它还能够止血，那么有瘀血的它还能祛瘀。所以这个当归呀、川芎呀、生地啊都是祛瘀药，不过它是强壮性的。你看当归吧，当归它是一个苦温，它温性，它不利于热性病，你看这个病不能搁当归，他虚热，那么虚寒呢，当归就好了，所以呢肚子疼那种瘀血证都用当归，他不用生地。那么由于这个方剂上来看，虚热，血有瘀，是这么一个病，所以这个他影响脑子，这个我们想一想《伤寒论》就行了，你看桃核承气汤，其人如狂，抵当汤也是其人如狂，或者其人喜忘，都是脑子的事呀，所以这个瘀血呀与这个疯、狂或癫、痫有相当的作用。可是我们用药得时候要斟酌，桂枝茯苓丸、桃承气汤呀都对实证来说的呀。这个病是个虚，虚你不能攻呀，一攻就坏了，他是有瘀血，但攻不但不能祛瘀血反而害他了，你要用强壮性的祛瘀药，他瘀血也去了，虚也好了，就是这个道理呀。从这个方剂上我们看出这百合病，是虚热性的有瘀血，所以影响脑系官能上的一种证候。我们看看这个方剂上所说的也是，他说“以水洗百合，渍一宿”，“当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓”，然后和那个地黄汁合起来，“煎取一升五合，分温再服”，他这个煎服法都是一致的。我们看看他服这个药后有什么情形，“中病，勿更服”，怎么这中病呢，“大便当如漆”，漆就是黑的呀，黑就是咱现在说潜血呀，就是瘀血下来了，这还不是吗？所以这个病从外观上看，虚热，那么由于这个精神失常，有瘀血的问题。这是我们从辨证上可以这么认识他。虚热就得用甘寒，那么这个百合是最好的，有瘀血你非搁血分药不可，当然要生地呀，它是祛虚热的嘛。由这个正面的治疗，我们对这个病的真实面目才能认识。渴了，也不敢大用寒凉的药，虚嘛。

李冠杰常用经方讲解：百合地黄汤，有人有这样的经验，我现在碰到这样的病人我也会用，比如这人稍微有点口干、嘴唇干得也比较明显，他食欲特别好，有这样的糖尿病的病人，食欲特别旺盛，老得控制食欲，这样的病人，给他这个方子，很快食欲就抑制住了，像口干这样的症状也会减轻，有人专门做过尿糖指标的观察，也能治疗糖尿病，大家可以试，中医治的是证，像这种指标最后可以治好，但是呢，他有这个证你用这个方，没这个证再用这个方就没效果，这个方本来不是治这个病的，这也是临床当中的一个探索。

百合滑石散

百合一两炙滑石三两

右为散，饮服方寸匕，日三服。当微利者，止服，热则除。

百合滑石散

百合一两滑石三

每服三克细末研

小便不利里有热

微利二便病可痊

散剂推荐比例：

百合1滑石3

《金匮要略》条文：

百合病，变发热者，一作发寒热。百合滑石散主之。

胡希恕：本来看着像有热而无热，后来它真变成发热了，就是这个津液越来越虚，热的越来越高，那么后来真见着发热来了。百合滑石散主之。这个可以用百合，病还是存在嘛，百合病变发热了，所以还是用百合，再搁滑石。这个热，所以他不敢攻，搁滑石利小便，它这个利小便，当然这个变发热的小便就更艰涩了，它根据头前咱们知道，是这个小便艰涩的情况。这个热虽由下让它解，可是这个滑石利尿并不重，它是解热的力量倒是挺强的，所以咱们那个治热常用，滑石甘草嘛，这不就常用的方子嘛。它这个病，用百合加点滑石就行。由于这个，我们看它底下的解释，可以看出百合通利二便。右为散，饮服方寸匕，日三服，当微利者，止服，热则除。当然滑石不下利，它是利小便的，使它下利的还是百合，这个百合它是整个吃下去的，它是作散嘛，不象上面用水泡一宿,完了搁泉水煮汤汁,煮的时间最少，它说搁二升，煮得剩一升。这个它是整个吞咽下去的，所以吃的量虽然少，但是它整个把百合吃了，吃了就有通利二便的作用。假设一天吃三回，要得微利，就不必那样吃了，因为治虚热这个病，大下利是不行的，可是热已经去了，这个热从哪儿去了呢？它还是从二便去的。

大概讲完了，它主要的方剂还是百合地黄汤，那其它的方剂都是在它的变化上，比方这个病有吃过发汗的药，病人添有烦躁，当然加知母；大便溏泻不已，你也不能用温性药，只是加点儿滑石、代赭石就可以了；经过吐的人，胃不好，那么要健胃，搁燥药是不行的，象咱们用的代赭之类，也用不上了，只能加鸡子黄，这个不碍乎热的，当然据我看，少加点儿人参也是可以的；那么如果变成渴，它都是偏于滋阴去热的方面来加减，大苦大寒，在这个病也不能用，它只是用瓜蒌根、生牡蛎这类的药，用瓜蒌牡蛎散；当然最轻的仅洗一洗也可以好的，戒一戒饮食而不食盐豉，但是重了还是不行的；如果变发热了，给发汗不行，吃泻药是不行的，但是用这种法子，大量甘寒滋阴的法子，用点滑石可以的，滑石起粘滑作用，也能够配合百合得微微而利，一利就好了，微利就不要再吃了。到这里，百合这个病的变化不外乎这些问题。

百合鸡子汤

百合七枚擘 鸡子黄一枚

右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五合，温服。

百合鸡子汤

一枚鸡黄七百合

阳明里热胃虚弱

散剂推荐比例：

百合3鸡子黄一枚

《金匮要略》条文：

百合病，吐之后者，百合鸡子汤主之。

胡希恕：这后方就是指地下这个百合鸡子汤。这个吐是最伤胃不过了。这个鸡子黄啊，有贫血，鸡子黄治贫血，现在小孩子都让吃点鸡子黄嘛。他这个由于吐更伤其胃，这种虚热还不受补呢，你大温大补更不行，非得用甘寒的药是最合适的。这个百合就是个甘寒嘛。那么胃虚搁点鸡子黄，那么吐也丧失津液嘛，鸡子黄它补血当然也养液作用。这个煎煮法同上面一样，但是鸡子黄是不能煮的了。

百合洗方

（百合一升）

右以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身。洗已，食煮饼，勿以盐豉也。

《金匮要略》条文：

百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。

胡希恕：他说“以百合洗方主之”。足见这个百合是甘寒，去热的、滋阴的力量都有，但他这个渴不厉害，你看注解就看出来："以百合一升、以水一升（斗），渍之一宿以洗身"。

就拿那个百合，拿水泡了，洗身，这个百合搁一升，一升就是一碗。"洗己，食煮饼，勿以盐豉也。"这个盐豉，促人喝水呀，就是免去他的痰饮而渴，用煮饼就是不搁咸的、不搁盐、（用）淡水，所以这就说明他的渴的不甚，就用外边洗洗就可以好，戒点盐就行了。这戒盐还有一个道理，盐能走血呀，凡失血的人是少吃盐的，他虽然没有外失血，但是血虚。

百合知母汤

百合七枚擘知母三两切

右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升，去滓，后合和煎，取一升五合，分温再服。

注：“后合和煎”后方滑石代赭汤方后注作“后合和重煎”，此处当脱一“重”字。

百合知母汤

百合七枚知母三

津伤虚热兼心烦

散剂推荐比例：

百合3知母3

《金匮要略》条文：

百合病，发汗后者，百合知母汤主之。

胡希恕：这百合病呀，他虚热病与实热不同了，这个实热可以攻啊，在表可以发汗，在里可以下之，在上可以吐之。汗吐下，全是对实热而言，虚热不能攻，所以百合病有热是肯定的，“口苦、小便赤”嘛。可是这个反而发其汗是不会好，只能够伤其津液，而越其烦燥，他这个病不会好的，就上头这个糊涂病，精神失常还是不会好的，那还是存在，只能够增添他的烦热，所以他在百合里头加知母，知母去烦热的喽。这个百合知母汤，百合用七枚，把它劈了，知母用三两，切碎。“右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水”，就是泡了一宿啊，它出些白沫子，然后把这个水不要了，“更以泉水二升，煎取一升”，另换泉水二升，就是两碗了，那么再煮这个百合，取一升，这个时候百合不要了，“去滓，别以泉水二升，煎知母”，再另以泉水两升煎知母，也取一升，也把滓去了。“后会和，煎取一升五合，分温再服”，然后把两个药汁，一个百合药汁一个知母药汁各一升都搁一起，合到一起不是二升了嘛，再上火煎，取一升五合，“分温再服”，分两回来用。那么百合这个药啊，在本草上有了，它是甘寒，这个甘寒的药都是养阴补虚，同时去热。那么在《本草经》上呢，说大量吃百合呀，能够通利二便，它这个小便赤涩，当然吃这个百合合适呀是吧。那么由于发汗更亡失津液，更助其热，所以加知母。所以以百合治这个病，这也说明这个病是虚热了。

柏叶汤

柏叶干姜各三两艾三把 （马通汁一升）

右三味，以水五升，取马通汁一升，合煮，取一升，分温再服。

柏叶汤

柏叶阿胶干姜三

艾叶五两吐衄全

烦热腹痛脉无力

吐衄血证属虚寒

散剂推荐比例：

柏叶3阿胶3干姜3艾5

《金匮要略》条文：

吐血不止者，柏叶汤主之。

胡希恕：吐血，以他法治疗仍吐血不止者，极易发生虚脱，乃至死亡，当以柏叶汤止血。方中柏叶，干姜，艾叶，阿胶均可止血。

半夏干姜散

半夏干姜各等分

右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。

半夏干姜散

半夏干姜等分取

研末冲服三克宜

干呕吐逆吐涎沫

慢病久病胃寒驱

散剂推荐比例：

半夏3干姜3

《金匮要略》条文：

干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。

胡希恕：“干呕，吐逆，吐涎沫”是什么意思啊？是干呕或吐逆或吐涎沫，他干呕，或者不是干呕而是吐逆，或者吐涎沫，这都说明胃里头有停饮，用半夏干姜散主之。半夏干姜散比小半夏汤啊温中力量强，所以他这个胃寒停饮比较重一点，用半夏干姜散，就是半夏和生姜换成干姜，这也是胃有停饮的一种治疗。那么与那个小半夏汤差不多，干姜生姜所差的是干姜性比较弱，而温，也就是说小半夏汤如果这个胃偏于寒一点，这种有饮，偏于寒饮，可以用半夏干姜散，他表现吐涎沫，这个吐涎沫与吴茱萸汤类似，但是这个没有脑袋疼，没有头晕。这吐涎沫也说明胃寒有饮，理中汤也吐涎沫，吴茱萸汤吐涎沫都是胃寒，胃虚寒。所以这个半夏干姜散换干姜也是这个道理，他胃里头啊不但有饮而且寒，所以他用半夏干姜散。但是这几个药有分别了，我们说理中汤有人参，他不但寒还有虚，心下痞鞕，他那个也吐涎沫。吴茱萸汤也吐涎沫，他又影响脑袋，头痛头晕。所以就一个证候相似，整个证候就不是了，所以我们辨证啊不能抓住片面的一点，要整个的看。

半夏厚朴汤

《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。

半夏一升厚朴三两茯苓四两生姜五两 干苏叶二两

右五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

半夏厚朴汤

二苏三朴四茯苓

五姜八夏水饮停

咽中不利胸满闷

心下痞硬咳逆平

散剂推荐比例：

半夏8厚朴3茯苓4生姜5苏叶2

《金匮要略》条文：

妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

胡希恕：“炙脔”，脔就是肉了，就像我们炒肉，有个肉片粘到嗓子上似的，吐也吐不出，咽也咽不下，就像有东西，古人就管这个叫做梅核气，吐之不出，吞之不下。《千金》对这个的说法较比对头，“咽中占占如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。他用厚朴，准有胸满，胸腹都可以满，所以心下坚，心下也较比硬，坚是虽然但不一定有，咽中如有炙脔，所以心下这个地方当然也不宽快了。所以我们对症候的观察，《千金》说得比较详细。他这个药里头有厚朴，既用半夏茯苓生姜，小半夏加茯苓，他是下气治饮，治呕嘛，饮而呕用小半夏加茯苓，前面讲过。他这里用厚朴消胀行气，苏叶这个药是个行气的药，大家都知道了，所以既有水也有气。古人说气结，此之谓也，就是觉得气有所结滞，不但在嗓子，在胸、心下都觉得不痛快。这在临床上常遇见这个病，这个方子非常好使的。所以后世管它叫做大齐气汤，也叫梅核气，这个方子常用的，既去饮它就健胃。胃病有的时候胀满不欲食，我也常用这个半夏厚朴汤，这个半夏厚朴汤配合茯苓饮我常用。因为他是胃虚停饮，停饮胃都是不好，不是大虚衰，就是胃气不怎么好才停饮，所以他这个半夏用的相当重，一升，一升就一小碗。半夏这个药下气助饮治呕，合用茯苓生姜小半夏加茯苓，我们前面讲痰饮篇，你们看一看里面有的。另外搁消胀行气的厚朴，既能够行气也能够去饮。这个病究其因还是痰饮、气结这么两种因素造成的。

李冠杰常用经方讲解：半夏厚朴汤，治典型的咽中异物感，就是如有炙脔，吐之不出，咽之不下。因为里边有半夏，厚朴，同时要是胃里有点胀满，甚至有时候有点心烦，可以用这个方子。

半夏苦酒汤

半夏十四枚洗破如枣核　鸡子一枚去黄内上苦酒·着鸡子壳中

右二味、内半夏、着苦酒中、以鸡子壳、置刀环中、安火上、令三沸、去滓、少少含咽之、不差、更作三剂、

半夏苦酒汤

半夏生用十四枚

鸡清苦酒搅几回

放入饭勺煎开锅

音哑咽痛喉破溃

散剂推荐比例：

生半夏6鸡子清1枚

《伤寒论》条文：

少阴病、咽中伤生疮、不能语言、声不出者、半夏苦酒汤①主之、（312）

注：“半夏苦酒汤”《宋本》作“苦酒汤”。

胡希恕：这个就重了，这个咽中，就是整个嗓子，而且生疮，就是有溃破的地方，那么这个就是进一步的化脓之后了，不能语言，这个重的很，他这个不能语言有几种，一种是疼的厉害，一种是粘痰呀胶着嗓子这个地方，吞吐不出，这个嗓子疼得的厉害，所以声不出，苦酒汤主之，这个法子挺妙呀，半夏这个药，在古人说是下气治咽痛，它这个以半夏为主的，它搁十四枚，就是重用这个半夏，鸡子，就用鸡子清，把黄去了，它这个煎法也挺别致，黄去了，蛋清仍搁在鸡蛋壳里头，然后它底下有说法，右二味以半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，它是什么意思呢？它就是在鸡蛋壳里头搁上苦酒，即是醋，那里头还有蛋清，连鸡蛋清带苦酒，然后半夏也搁在里头，它那个古人利用这个当时的情景，它也是个秘方，大概古人也有个说法，那个刀后头都有一个环，那时候古人有腰刀，后头有一个把，把上有一个圆的，为绑一个绸子或者布什么的，它那鸡蛋正好搁那里头，掉不下去，它那环也不大，然后再搁在火上，它就是利用这个鸡蛋壳，令三沸，要时间长了，鸡蛋壳就糊了，所以一看开三开就行了，把这个滓子不要了，少少含咽之，它少少含咽也有用意的，让这个药久久的在嗓子处存在，咱们吃六神丸也是一样的，六神丸也不能一下子咽下去，要含着，那么它要你少少含着，在嗓子地方一点一点润，不差，更作三剂，假设吃一次，都是这个做法，不好，可以连续这么作，吃它三剂，大概可以好的，这个鸡子清这个药呀，咱们以前唱戏的人都知道，嗓子不好，他在后台喝鸡蛋清，马上嗓子就痛快，所以这个方子很妙，它这个醋是收敛，敛疮疡，这个较比以前的嗓子是重。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是降一字格排版的一个条文。

条文当中这个“半夏苦酒汤”在《宋本》里边呢，把“半夏”两个字去掉了，就是一“苦酒汤”，这个也没什么原则问题。

下面呢我们解读一下：

“少阴病”，在这个条文里边可以理解为这个方证可由少阴病发展而来。

“咽中伤，生疮”，那么用今天的说法呢，就是咽喉部位发生溃烂、溃疡之类的病变。

“不能言语，声不出者”，那么在临床当中啊，这是表现比较近似的两个症状反应。但它们之间呢，存在着一定的差别。那么差别在哪儿呢？你看，这个“不能言语”，主要是指什么？指咽喉部位因为疼痛比较重而致患者不敢说话，也就说，一说话就会造成咽喉的疼痛，就说他不敢说话，这样的一种症状。而这个“声不出”呢，就是声哑，是这个患者啊，想说话，但是却发不出声来的这么一种症状。这实际就是我们今天现代病当中的声带水肿之类的这一类的疾病。

那么“半夏苦酒汤证”的病理：是半表半里的虚热证。

下边呢，我们做个小结：少阴病，症状表现为咽中伤、生疮、不能言语、声不出的，为半夏苦酒汤主治之证。

下面呢，我们看看这个方子。这个方剂呢，由三味药物组成：一个是半夏，一个是鸡子清，再一个就是苦酒。那么这个方中的半夏，寒热倾向不明显，是个平性的，它是一味以降逆、去饮、化痰为主要作用的这么一个药物。那么同时，这个药物呢还有治疗咽喉部位疾病的特殊的功效。这个方剂正是用了半夏的这种作用。这个鸡子，就说鸡蛋去了黄，剩下清了，鸡子清呢，有清热利咽的作用。那么苦酒呢，也就是米醋，它性寒，有清热和收敛的作用。

那么这个方子的煎制方法呢，比较特别。方后注解当中呢，基本上写得还是比较清楚的。那么咱们在这点上啊，为了把这个问题弄得更清楚一点，我们举一个后世当中，在学习的过程当中，有人对这个方后注解提出疑问。通过这个疑问，我们来澄清一下这个方后注解当中一些问题。

那么有人认为啊，这也是比较善于动脑子的人，他认为就是说这个方后注解不合逻辑。那么为什么呢？因为十四枚的半夏，这十四枚半夏的体积本身就比这一枚鸡蛋的体积大。而且，你看这方后注上写的啊，鸡蛋得去了黄以后，还要用它的鸡蛋清，那么这个鸡蛋清也要占到鸡蛋的体积的将近一半，那么如果说再加上苦酒，所有这些药味要如果说加在一起，一个鸡蛋壳根本就容不下。你看啊，这种理解、这种读法提出这种疑问，就说他动了脑子了。但是呢，其实这是一种误解啊。你仔细去品品这文字，虽然说写得不是特别清楚，但是你可以去推理，能够推出来的啊。你看这个“内半夏、着苦酒中”，实际上是要求什么呀？那么，“右二味”嘛，前边有“右二味”，就是将半夏破的和枣核差不多大小，也就是把半夏破成四瓣的样子吧，实际上就将半夏弄碎了。弄碎了以后放哪呢？“内半夏”，实际上就是将鸡蛋弄一个洞，将鸡蛋全部倒出来，把黄去掉，剩下的蛋清，然后将半夏放到蛋清理边，混合了。然后，再把这些东西放到醋里边，再跟醋混合。最后将既有半夏、又有醋也有鸡子清的混合物倒入鸡蛋壳里边，鸡蛋壳里边能盛多少就倒多少。实际就这个意思。大家你去品吧，而且，只能这么解释。按别的解释，它就不通啊。如果你做做试试啊，把14枚半夏塞到鸡蛋壳里边，那别的东西就别放了。别的东西不放，你也放不下呀。所以说，不能那么机械地去读，你这么解读不就完了吗！就是这个样子。然后人家给你说得挺好，怎么个做法，上边说得挺清楚，让他煮一煮以后，按照要求去喝，如果说好不了，还有呢，再煮一次啊。可以再做，甚至这一个鸡蛋不行，再做下一剂。这都可以啊。

在实际临床当中呢，还有其他的做法：有的先把半夏和醋，先煎了，煎了以后，就把半夏去掉了，只剩下煮过半夏的醋，然后再加入鸡子清，因为鸡子清啊，一到沸点以后啊，就熟了，熟了以后就像鸡蛋花一样的东西。其实这倒也没用关系的。按照原来的要求不怕成那样，如果是那样，吃那样的也没关系。实际临床当中，也有这么用的，一样能治病。这么用呢，应该也不错。

这个“半夏苦酒汤”方证，症状：咽痛、声音嘶哑、咽喉干燥，主要这么三个症状。这个声音嘶哑里边，应该包括“失音”，不仅仅是一个嘶哑的问题，有时候说不出话来。

舌质：红舌，有舌质记录的就一个医案。

舌苔：白苔、腻苔、滑苔。

脉象：数脉、滑脉、虚脉、细脉、缓脉。

那么现代应用呢：声带水肿、咽喉水肿、咽喉溃烂、咽喉结核、慢性扁桃体炎、失音、急慢性咽炎、咽部溃疡、口腔溃疡。

那么这个方子，治咽痛的方子集中在这儿，我给这个方子挑了一个挺有意思的医案。跟大家说呢，可能，能帮助大家来理解这个方证。

有这么一个16岁的小男孩，是个晋剧演员，突发失音。你想唱戏的人，发不出声音，这就成大问题了。话都不能说，说不出话来。后来经过医院诊断哪，是声带水肿。用青霉素、链霉素，以及服清热消肿利咽之类的中药六剂，都没效果。后来就用半夏苦酒汤，一剂后声音豁然嘹亮（这叙述得非常有意思），共服三剂，痊愈。后再未犯。大家看看这就是经方的疗效。他这就是一个声带水肿。

半夏麻黄丸

半夏麻黄等分

右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。

半夏麻黄丸

半夏麻黄等分取

炼蜜为丸慢病驱

浮肿无汗兼表实

胃有水气心下悸

散剂推荐比例：

半夏3麻黄3

《金匮要略》条文：

心下悸者，半夏麻黄丸主之。

胡希恕：这个心下悸，也多种多样呀，这是举一个。心下悸，有水饮所致者，我们讲水饮篇里头，痰饮篇也有，这个人心下有水气，要是这个微者短气，水饮轻的话，这个人短气，甚者则悸，厉害了，一定要是心悸了，那么这个心下悸，就说明水饮多厉害，如果心下悸由于水饮而来的（心下悸不一定有水饮），咱们甘草一般不用或少用。

半夏散及汤

半夏洗　桂枝去皮　甘草炙

右三味、等分、各别捣筛已、合治之、白饮和、服方寸匕、日三服、若不能散服者、以水一升、煮七沸①、内散两方寸匕、更煮三沸、下火令小冷、少少咽之、（注）半夏有毒·不当散服·

注：“煮七沸”《宋本》作“煎七沸”。

半夏散及汤

半夏桂甘等分取

散须寸匕饮调宜

若煎少与当微冷

咽痛含咽法亦奇

散剂推荐比例：

姜半夏3桂枝3炙甘草3

《伤寒论》条文：

少阴病、咽中痛、半夏散及汤主之、（313）

胡希恕：它都大量用半夏，那么这个呢，它是外有风邪，所以它用桂枝甘草汤的基础呀，加半夏，那么这类的嗓子疼呀，这都是特别凶，它也写个咽中痛，它不是光咽中痛呀，全嗓子都疼，这个古人把这类的嗓子疼呀叫缠喉风，这在现在不常见，这个说死人就死人的，这个喉肿的厉害，这个相当的凶，所以这个它也有外证，不是没有的，所以它用桂枝甘草汤它也是解外，同时用大量的半夏，来治这个嗓子疼痛，这个半夏治咽痛，是古人说的，这个桂枝也治咽痛呀，桂枝这个药呀，你们看一看神农本草经里有，治喉痹，所以桂枝这个药也止痛，所以身疼痛没有不用桂枝的吗？它也治喉痹这种痛，那么这个药现在很少有人用了，遇到嗓子疼呀，大概都是在解热这方面，滋阴解热这方面下手，但是有这种病我认为还是要用这个方子还是能好的，它说这三味呀，等分，各别捣筛已，就是要捣碎筛细的意思，合治之，然后搁在一起，白饮和，服方寸匕，日三服，若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，也是少少咽服，半夏有毒，不当散服，是指生半夏了，生半夏是有毒的，现在咱们的半夏都是制的，也有拿姜制的，也有矾制的，用姜制是最好了，与生半夏差不多，但是毒性没有了，那么以前呀，咽痛都出这些方子，我们要是治咽痛呢，头前那二个小方子常用的，这个咽痛生疮用这个苦酒汤，这个我试验过，就是这个人嗓子痛，声不出，的确的效，后面这个我没用过，但是嗓子痛以后边二个为最重。

李冠杰：这个条文在《康平本》当中，是降一字格排版的条文。

下边我们解读一下：

“少阴病”，在这儿可以理解为这个方证可由少阴病发展而来。

“咽中痛”，虽然较前几条条文的“咽痛”仅仅多了一个“中”字，但是在发病部位上，跟“咽痛”明显有更偏于里部的意思。

从这个方剂有治疗食道炎的记录来看，这儿的“咽中痛”不仅仅是咽喉部位的病变，还应该包括咽喉以内以及更深部位的疾病。

另外呢，从这个方剂的药物组成可以看出，其中包括了一个桂枝甘草汤，所以说这个方剂的适应证，应该不是单纯的咽喉部位的症状。常会伴有表虚证的某些症状反应。而实际临床应用当中呢，也证明了这一点。

“半夏散及汤”的病理：是表虚证合并半表半里证。

这个半表半里证我没有给它定是虚还是实，是热还是寒，没定。因为药味比较简单啊，寒热倾向都不明显，就是给它定了，也没有太大的实际意义。

那么下面看看这个方子，“半夏散及汤”由三味药组成：半夏、桂枝、甘草。这个方子可以视为是桂枝甘草汤加半夏。

它的适应证呢，其实也不外乎阳性表虚证而以咽痛为突出症状反应的这么一种疾病。但是从寒热属性上分析呢，这整个方剂呀，属性应该略偏于温。所以说它的适应证呢，也应该略微偏于寒或者没有明显的寒热倾向。在这一点上跟前面几个条文论述的“咽痛”呢，那几个方证，在病理上这是明显的差别。

那么方后注解当中，有一句“若不能散服”，有这么一句话。这应该指的是什么呀？正因为有这么一句话，才有后边的注解。但是到《宋本》里边，看不出是注解，这就成了矛盾。它本身就是一个既能做散又能做汤的一个方剂，后边又特别说明了“半夏有毒，不当散服”。这不是矛盾吗？我在当时还没见到《康平本》的时候，我就曾经跟别人说过，这后边这个是后人加的内容。但那个时候没有什么依据啊，我就觉得它本身就有矛盾。如果是出自一个人之手的话，他不可能写这样的东西。从这点上也能看到啊，这是一个很有力的证据，就说能证明《康平本》是真实的。那个《宋本》把注解内容都窜入到正文以后，当时修改的人，可以说“智者千虑必有一失”，他就没注意到这方面。这块明显的存在矛盾啊，没有照顾到这方面的东西。

那么原文当中这个“若不能散服”，指的是什么呀？生半夏对咽喉部位刺激非常大。但是实践证明，我在临床当中感觉就非常明显：不同的患者，半夏对咽喉的刺激程度也不同。

这也奇怪啊，用相同的剂量，相同的方剂，有的人喝了后就说，我喝了以后就跟得了喉癌一样难受，他就这么说。但是有的人就说，我不觉得怎么样啊。你会告诉病人啊，喝的时候比如说刺激嗓子特别厉害的话，然后，我这不是开水泡嘛，把药液倒出来再煮一煮。有人就说我不觉得怎么刺激嗓子呀。所以说，不同的患者之间差异比较大。这儿的“不能散服者”，就是指的对半夏刺激比较敏感的那部分病人，因为他对半夏这么敏感，你让他服散，服了以后，虽然说是短时间内的刺激，但疼得厉害，很难受，那就变个方子，变个办法。后边说了可以改成汤。但是方后注解当中的附注内容（就说注解内容），就纯属无稽之谈了。他这一注解就把问题的性质就给变了。不但方后注解有要求“散服”的明文，而且在临床当中证明半夏完全可以作散剂服用。半夏所产生的副作用主要是对咽部和胃部的刺激。你要如果说生半夏，不是服药液，而是服散，比如说半夏厚朴汤，那个半夏的量就不少，如果把它当散服，服到胃里后，短时间胃里边也有一段时间难受。不是特别难受，明显感到刺激胃。事实上，如果是生半夏，就是做汤，这种刺激作用也还是比较明显的。不然的话，制半夏何来？实际上制半夏就是为了克服这个问题，用矾制也好，用姜制也好。我现在用半夏，就是自己用姜制。

但是有一个共同的问题，就是在不同的患者身上，刺激的程度不同。原文里边那句话就是这个意义上的。

那么，这个方剂在剂型上，在经方里边是最具有典型意义的一个方剂。这个方子既能做散服，又能做汤剂。而且呢，咱们看看方中的药品，其中没有一味药是特殊的药。也都是常用的药。只是做汤剂的时候，它的用药量比做散剂时要大一倍，就说做散剂服一方寸匕，做汤呢，就用两方寸匕。这就提示我们，经方当中的其他方剂，也完全可以如法炮制。

当然，我当初啊也没有学得这么深入，当初我把汤剂改成小剂量的散剂，经历了一个比较长的过程。那是长时间的一个夙愿。很早我就感觉到中药这种剂型，一定要进行改革，太麻烦。

很多人在看病的过程当中，一说，有的人就直接先问我需要喝汤药吗？我没法熬汤药哇，不是不想喝，就是说太麻烦了。后来，慢慢自己探索，等这一套东西形成了以后，我再带着这种理念，再回过头来，再细读经方的时候，唉，慢慢的在里边找到了好多的证据。不单单找到了好多证据，就是说把整个经方药量的问题全部给理顺了。

那么这个方剂呢，就非常有力地证明了我现在用的这种小剂量冲剂啊，其实，古人以前就这么做过。但是，为什么没有延续下来呢？因为在当时做散、做丸剂是一个很麻烦的事情。它没有粉碎机，他把那个药物啊，不要说让它弄碎了，就是切饮片它都很困难。所以说在汉朝那个时候，那中药都是一段一段的，这个呢，我们都论证过。

那么，咱们今天把药粉碎已经变得非常简单了，明明古人实际上已经给我们示范了，我们没有理由不去做啊。你看我现在所有的经方系列的都做成散，然后，小剂量的用开水一泡，然后就直接服用，一般临床当中，现在大约在两三克左右，一般的病都是这么个剂量。那么跟这个地方的论述啊，实际上是完全吻合的。那么这个事，我也不是一下就到位的，经过了好几年，然后，逐渐地临床当中去体悟，去收集病人的反映，包括我自己这个服药啊，自己的感觉。最终呢，实际上到最后形成了体系，成熟了，也没跳出经方理论这一套东西。还是这一套东西，只是理解得深度不一样，角度不一样。

那么，半夏散及汤的方证啊，症状是：咽痛、恶寒，这就有表证的反应了啊，声音嘶哑、痰涎清稀、呕逆。

舌质：淡舌、红舌。

舌苔：白苔、黄苔、腻苔、滑苔。

脉象：有细脉、浮脉、滑脉、沉脉、缓脉、数脉、儒脉、弦脉。

现代疾病：慢性咽炎、急性扁桃体炎、扁桃体及周围炎、呼吸道感染咽炎、咽喉炎、食道炎、食道癌初期、支气管炎、支气管哮喘。

这儿呢，我给大家找了一个医案，半夏散及汤的这个医案，跟大家说一说吧，不如刚才那个那么典型啊。一位女性患者，这个身体平素里边就比较弱，有这个痰咳的宿疾，常好吐痰咳嗽。患病的时候，因为家务事比较重，造成心理和体力都比较疲惫。那么，引发恶寒，发热，头痛这一类的症状，尤其是咽痛比较剧烈，以至于造成卧床不起，吞咽困难，脉是两个寸脉浮缓，咽部色不变。大家注意这一点啊，咽部色不变，但是，咽部疼得挺厉害。那么后来，就给了她半夏散，让她服散，而且是徐徐地咽下，慢慢地咽下。这个半夏真是生半夏啊？恐怕用的是姜半夏啊，或者是制半夏啊，让她慢慢服这个散，还得慢慢往下咽啊，就是说能让它在咽喉部位呀，能作用于发病的部位。服两剂，寒热、痰咳、咽痛等消失。之后呢，就用的是扶正的药，因为她体质比较弱啊。这个医案里边啊，你看啊，她有明显的表证，这是一个特点；另外一个是咽部色不变。这提示我们呀，这个半夏散及汤治疗的还有这一方面的倾向，就是说还有时候，咽喉部没有像红肿之类这种反应。

半夏泻心汤

半夏半升①　黄芩　干姜　人参　甘草炙各三两　黄连一两　大枣十二枚擘

注：《宋本》于“半夏半升”之后有一“洗”字。

右七味、以水一斗、煮取六升、去滓、再煮、取三升、温服一升、日三服、①

注：《宋本》此处有如下文字：“须大陷胸汤者，方用前第二法。”

《金匮要略》方：

半夏半升洗 黄芩干姜人参各三两黄连一两大枣十二枚甘草三两炙

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。

半夏泻心汤

一两黄连呕多寻

三两姜参炙草芩

四两半夏五两枣

心下痞硬腹鸣珍

散剂推荐比例：

姜半夏4黄芩3干姜3人参3炙甘草3黄连1大枣5

《伤寒论》条文：

伤寒五六日、呕而发热者、柴胡汤证具、而以他药下之、柴胡证仍在者、复与柴胡汤、此虽已下之不为逆也①·必蒸蒸而振、却发热汗出而解、若心下满而硬痛者、此为结②·大陷胸汤主之、但满而不痛者、此为痞·柴胡不中与之、宜半夏泻心汤、（149）

注：

《宋本》无“也”字。
“此为结”《宋本》作“此为结胸也”。

胡希恕：那么这一段呢，伤寒五六日，这都是去表而内传的时候，起码传少阳的时候多了。呕而发热者，所以柴胡的这个使用啊，各方面都得多看。前边讲的这个，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是柴胡四证，四个主要的证候。他后来又说了，柴胡证但见一证便是，不必悉具，我们上面看的口不欲食也是一证，这个呕也是一证，发热不是柴胡汤的，柴胡汤是往来寒热，可是呕而发热，柴胡汤是个解热剂，那是柴胡汤证毫无问题，所以一证便是也得看全面的问题。那么我们对于柴胡汤的应用，在这些段落非得熟不可。假如我们在临床上只呕，它不是柴胡证，只是呕，小半夏汤证，内里有停饮，可以用小半夏，就是半夏生姜。那么呕而头痛，这类是吴茱萸证。呕而发热，是少阳病，少阳病是少阳热病，那是小柴胡汤证，这个地方非搞清楚不可。

那么这个与小柴胡汤就对了，但是与他药下之是误治，那么下之后病有的时候它变，那另当别论了。如果柴胡证仍在者，未因误下，辨证，而且还是有柴胡证，那还可与柴胡汤，那么虽然误下之后，这个治法也不为逆，也是对的。那么服之后呢，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，这句话也不是说小柴胡汤是发汗剂。这个咱们讲了，蒸蒸而振，这个人啊先感觉蒸蒸发热，然后打颤振，就跟战汗的前驱症状差不多，先蒸蒸然发热后来颤栗恶寒叫蒸蒸而振，那么随后呢就出现大汗，这个病就解了。这说明什么呢？这是冥眩状态，那么他要是不吃泻药，开始呕而发热与小柴胡汤不会有这个情形的。那么由于泻后虚，人是正伤了，这个前面也说过，凡是久病或者是正虚较弱，那么这个药再中病要发冥眩状态的。这个冥眩啊，当大夫的也得知道，要不然啊你就跑急诊室去了，那个非坏不可。我们遇到的病人啊已经吃了其他的泻药了，但是还是柴胡证，你就告诉他啊，你吃这个药啊是这个情形，要遇到这个你不要害怕，这就好了，那要是找救急去就坏了。只要是虚人，这个药要中病常常发生这种情况，古人还有这样一句话：“若药不冥眩，厥疾不廖”这是《尚书》上的话。那么这个地方非好不可，彻底好，这是好事不是坏事。但是病家和医家都得知道，这要是不知道，这还了得，冷成这个样子，还出一身大汗，这个坏了，这是头一段。

第二段呢也相当重要。第二段他说的大陷胸汤证，半夏泻心汤证和柴胡汤证的一个鉴别法。若心下满而硬痛者，心下就是指的胃，硬痛就是我们前面讲的那个热结于里，不但硬，而且疼，这个就是大陷胸汤证。但满而不痛者，心下这个部位，只是满，硬满，但是不疼，这是半夏泻心汤证，这是痞。这个为什么也叫痞？这个半夏泻心汤证本来是人参汤证，心下痞硬。可是里面也有黄芩、黄连，就这个方药咱们来分析，也有邪热内陷的这么一点，也有黄芩、黄连嘛，所以也管它叫做痞，也叫泻心汤，其实它的这个心下痞硬泻心汤证，是胃虚邪凑的这么一种病，后面有解释啊，现在我先这么说。

那么这个柴胡剂啊，它是胁满，两侧，不是心下。这个心下满也有胁，牵引到心下，它必胁满，所以它才说柴胡不中与之，这一句话就说三个方剂的鉴别点嘛。一个心下满硬痛，这是大陷胸汤证。只是心下满而不痛，这是半夏泻心汤证。若是胸胁满，是小柴胡汤证。它主要是三个，看起来是两个，其实含义是三个，柴胡不中与，这一句话就包括了。我们看看这个半夏泻心汤，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。它这个人参，这个药啊，我们现在有些人老想吃参，它不是个万灵的药，人虚，它是补虚。这个药也有它的证候，这个人参补虚啊，它在于胃虚，而且现心下痞硬的这种情况才能用，这是根据张仲景的这个书，我们平时用它呢，也是健胃，如果胃实，那没有用人参的，那不是一个好药，那是有害无益。咱们说它补气，也有道理，这个气就是津液啊，它是来自于水谷，化生于胃，你胃要不好，这个就是津液不行而气虚啊，那个气就是指的津液说的，咱们上边说的手足冷就是的，手足冷，胃不行津液，津液不达于四末就冷，那么这个方剂它用人参健胃而去心下硬，它主要是硬，心下痞硬，那么它也有邪啊，不是没有邪啊，胃虚客邪之气都往胃上去，所以它用黄芩、黄连以去热邪，这个也叫心下痞硬。那么半夏、干姜，我们看《金匮要略》有半夏干姜散啦，它止呕。那么人参与甘草大枣合着都是健胃安中的药，都是甜药。所以这个方子又能治呕，有半夏、干姜，有人参、黄芩、黄连也能治心下痞硬，它非心下痞硬不可，只是心下痞不行。那么半夏和干姜都是辛味，干姜更温，都是去水的，不光有热，同时有胃虚，同时这个水也往上凑，胃中有停饮，所以这个方剂啊，里头有渗水声，肚子里面呱拉呱拉叫唤，另外它还有腹中雷鸣，大便溏泄，这个方子全治的。那么在这儿呢它只是提一个心下满，这不是全证。全证：呕而心下痞硬，腹鸣，它必有这些证侯，或者下利，它下利也治，那么这个方剂也是常用的方剂。我们现在对于胃肠功能紊乱，用现在的话说，这个方剂都常用的，又有呕，大便又溏泄，肚子呱拉呱拉叫唤，心口这个地方觉堵塞，不愿意吃东西，这个方剂都常用。

李冠杰：这个条文也是一个顶格的条文。旁注的内容里边：“此虽已下之不为逆也”，但是到了《宋本》里边没有这个“也”字了，好像是漏抄了，这个去了也没什么道理。另外就是旁注的这个“此为结”，《宋本》里边是“此为结胸也”。

下边我们解读一下：

“伤寒五六日、呕而发热者、柴胡汤证具”，也就是说患太阳伤寒，病程比较长了，由于人体的抵抗力逐渐的降低，以至于到了五六天的时间发生了“呕而发热”，这个“呕而发热”应该是典型的柴胡汤证，这个地方已经给肯定了，就是有了“呕而发热”，这就可以确定是柴胡汤证了。但是这个地方我们应该客观地来看，实际这个“呕而发热”也仅仅是一个症状反应，还可能会存在其他的，那个都没关系，只要是具备了少阳病的典型症状，就可以认为“柴胡汤证具”了。为什么要做这么一个解释哪？在这本书的第379条是“呕而发热者，小柴胡汤主之”。但是这个条文是降一字格排版的条文，大家看看实际上这个条文就是从这个地方通过解读以后摘出来的，就把它单独了。这叫什么？说得好听，这是强调小柴胡汤证有时会以“呕而发热”的形式表现出来；说得不好听，这叫断章取义。从这个地方摘出来以后放到那个地方去了，这就是这个作者认为原文里边有这样的论述，我们就可以确认，凡是“呕而发热者”，就是小柴胡汤主之。但实际上，咱们在临床当中，你仔细的推敲推敲这个顶格的条文，还有临床当中你会发现，“呕而发热”不仅仅是小柴胡汤证，大柴胡汤证也可能出现“呕而发热”。大柴胡汤条文里边论述就有，呕不止，这个大柴胡汤证出现发热的，在临床当中也不是一例两例？我就曾经碰到这么一个女孩子，平时她也不爱吃饭，有时候也会有呕的感觉，但不特别明显，有时候一般就是干呕啊，比如说刷牙的时候有些干呕，医院里边给她诊断是无名低热，体温常在38度左右，烧的浑身都没有劲，也不能上班，输液输了几次，而且持续了一个多月的时间。在这其间输了几次液都不管用，也看过其他中医也不管用。我给她看了看，她就是一个大柴胡汤证，然后我就给她大柴胡汤，结果呢我给了她七天的药，其实她就吃了两天。后来过了一段时间以后，开始来的时候她爷爷带她来的，她二十几岁的孩子刚刚上班，后来她爷爷来我这儿看病的时候，我就问他：孩子怎么样了？他就说，那孩子就吃了两天，吃了第一天以后这孩子就不发热了，第二天又吃了一天，说什么就不吃了，结果就吃了两天就好了。

“而以他药下之”，这个少阳病，我们现在都学到这儿，这就是我们大家的常识了，少阳病既不可汗也不可下。无论你使用哪一种泻下的方剂，“他药”嘛，也没说是丸药，不管哪一种方剂泻下，都是误治，结果都会对人体的正气有不良的影响。但是这个条文里边它论述的是因为误下了以后致人虚，但是人有了里虚，人有了虚证了，但是他仍然保持在少阳病病理阶段这个情况。

那么“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。虽然误下了，但是疾病的性质并没有变化，病人仍然表现为主要还是柴胡证，所以说还得用柴胡剂来治疗。条文里说的“复与柴胡汤”，这个地方实际就等于明确了经方的一个治疗原则，而且还是一个很重要的治疗原则，不管病因如何？也不管经过了什么样的误治？“有是证，用是方”。这是一个我们现在几乎天天挂在嘴边上，这就是这个条文上它不这么说，但是这个地方论述的就是这样的。经过误下了以后，还有柴胡证，还有柴胡证就还得要用柴胡汤来治疗。

但是像这种情况，有可能在治疗的过程当中，通过临床实践发现可能会出现一些暝眩反应“必蒸蒸而振，发热汗出而解”。那么这儿的“必”字我们应该把它当作“可能”来理解。为什么这样？比较客观。因为如果把它理解成必然，必定，那完全是不一定的。那人下了以后还有不发生的，以前是表证，下了以后表证也好了，也没有发生少阳病的，还有这种情况呢。那么根本就不可能说是所有的太阳病经过泻下以后，以前有少阳病，经过少阳病的泻下以后，还是少阳病的那些反应。只要你是这种人吃了这个药以后必然会出现这种反应，不一定。就是说出现这种反应的可能性比较大。那么“蒸蒸而振”咱们前面有过这样的论述，就是战汗的一个过程，一个战汗的反应。人呢发热然后恶寒的特别重，打寒战，然后再最后呢出了汗以后病就好了，像这种情况呢在临床当中还是常见的。为什么会出现这种情况呢？就是因为他这里前面强调，用“他药下之”，就是说下了以后致人虚，那么咱们实际临床当中经过泻下出现这种情况的现在几乎没有了。你就要看你的治疗对象，是不是偏于虚，如果偏于虚的话，你得有这方面的思想准备，而且呢有必要的话你也可以告诉病人的家属，特别是小孩子，告诉他的家长。如果说一旦孩子出现发烧啊，不要害怕，像这类的情况我在临床当中因为碰到的比较多，后来为了保险起见，有时候就特意跟家长说这件事儿，当然说了之后，有些也会有副作用。有的家长，我曾经碰到过一个，她的孩子两岁，然后我就告诉她，这药不是特别难吃，你给孩子吃，一般你把孩子哄一哄能给他喝下去，当然喝了以后啊，要如果说他发烧了的话，我就说万一他要发烧，那他这个病一定能好，你不要害怕。就是这样，后来过了两天我给她打电话，我问她，你那孩子咋样了？她说回来以后跟他爸爸说了，我们想着真要孩子发烧怎么办啊？就没敢吃。当然他的病不是一个很急的病，但是呢这也是说现在的病人看病啊，都看西医的时候多，这一类的情况连听说都没有听说过，像吃了药以后会发烧，你说吃了药不管用他们都遇到过，像吃西药不管用啊，输液不管用啊，这个倒常见，但是说吃了中药以后可能会发烧，那这样，想得就会很多。

这个旁注：“此虽已下之不为逆也”，在这儿呢应该怎么理解？应该把它理解成虽然经过了误下的治疗，但是没有发展为其他类型的疾病，这个“不为逆”是古人的一种说法，要是你单纯的从字面上看这个“下”也不错嘛，不是这个意思。就是说没有出现其他类型的疾病，疾病没发生质的变化。

这个条文的下面又列举了少阳病误下以后容易出现的两种变证，一个是：少阳病误下以后呢柴胡证具，然后你就下了，下了以后呢，就有可能出现“心下满而硬痛者”，这个呢就得用大陷胸汤来治疗。但是这儿“心下满而硬痛者”，这是一个简文，因为关于大陷胸汤证其他的症状反应啊，在其他条文里面都做了比较详细的论述，这个地方重点说的是什么呢？说的是少阳病误下了以后，有可能出现大陷胸汤证，是不是大陷汤证？而要进一步的辨证。这有一个，给你列举了一个比较典型的症状反应，他必然会有一个大陷胸汤证，不会单独的就这一个证，必然会有里实热证啊，应该很明显的，必然会有的。

那么下面呢，“但满而不痛者，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。这个地方有一个“不中与之”啊，很多人在解读条文的时候，就顺便说这个“中”字，说这是河南人的方言，但是从现在的条文看呢，应该是汤液经的内容，这是顶格的条文作者写的，那么这个人是不是河南人呢咱们现在也不好说，但是就是说其实这个地方意思大家都知道，“不中”就是“不可”吧，这里真的明显的有带着方言的色彩。但是在经方书里面好多字的具体的读音啊，你比如说像“大黄”我们现在也老说大黄，但是严格的来讲应该读“dai”；我们的头项“强”几几，要按比较讲究的讲法要念 jiang，但是有时候时间长了，你看这个“强”就带有这方面的性质。有的人就解释的非常合理，他就直接说河南人经常问你哪个地方积聚不适的时候，他就会说，“强不强啊”？所以这个地方应该念强（qiang)，这个关键的是要知道是怎么个意思。这个具体读音咱们现实当中啊这些字的读音啊，常常是多样性，这不影响对原文的理解，但是我们要知道是怎么一回事。“但满而不痛者”，这个地方的“但”字，有两方面的含义：其一是它衔接上面，上文有一个“心下满而硬痛者”，那么怎么叫衔接它呢？这个地方说的这个“满而不痛”，它的这个部位应该也是在“心下”，这样才有可比性，这是其一；第二呢它在这个地方本意呀，应该理解成“只是”的意思，就是“仅”，或者是“仅仅”，或者说是“只是”，只有“满”但是没有“硬痛”这么一类的症状。“柴胡不中与之”，因为这个柴胡证里面有一个典型的症状是“胸胁苦满”，以胸胁部位的满而感觉不舒服，满到他都感觉到痛苦。这个地方呢它是“心下”这个地方满，它跟“胸胁”，一个在中间，一个在两侧，往往在临床当中辨证容易搞混了，那么这个地方呢就是说再强调一下。虽然说有“满”的这个感觉，但是这不是柴胡证。另外这个“但满而不痛者”也是一个简述，等于说是简文了。实际上“半夏泻心汤证”还有好多其他的症状反应，他只是在半夏泻心汤证里面，拿出来一个比较常见，而且容易和柴胡证弄混了的这么一个症状“满而不痛”，这么一个症状来作论述。但实际上在临床当中，半夏泻心汤证“呕而肠鸣”啊，“下利”啊，表现的还挺多，还有好多其他的症状。

下面做一个小结：

患伤寒病五六天的时间，出现呕而发热的，即可确定为柴胡汤证，但是医者却以泻下的方剂给予治疗，如果泻下后柴胡证仍在的，可再用柴胡汤治疗，虽已经过误治，仍属于正确的治疗方法。但是服药后可能出现蒸蒸而振并发热汗出之后，疾病方可解除。那么如果泻下后出现心下满而硬痛的，为大陷胸汤主治之证。如果只是心下满而不痛的，也不可用柴胡汤治疗，适宜用半夏泻心汤治疗。

下面我们看看这个“半夏泻心汤”，这个半夏泻心汤呢在整个这本书里边，这儿还是主要论述它的地方。那么半夏泻心汤呢由7味药组成：有半夏、黄芩、干姜、人参、甘草、黄连、大枣。在《康平本》和《宋本》之间有一点小区别，一个是半夏后边在《宋本》里边有一个“洗”字，《康平本》里边没有，恐怕是漏了。在《宋本》这个方后注之后，有一个“需大陷胸汤者方用前第二法”这么十二个字，那么这些字呢在《康平本》和《注解伤寒论》里边都没有，恐怕这就可以算作一个悬文了，没有用。

我们看看这个方剂呀，半夏、干姜、人参、甘草这些药放在一块，温中健胃补虚。这四味药啊可以把它视为“理中汤”去了这个白术加半夏。你看理中汤，白术和半夏呢都有去饮的功能，但是呢半夏的止呕是白术没有的。这四味药放在一起的话，它不单单有理中汤的功能，同时它还有止呕的作用，比理中汤恐怕还要好一点，就是强调了这方面的功能。如果把这四味药看作一个方剂的话，这里边还包括了什么？半夏干姜汤和干姜人参半夏丸，这都是温中健胃止呕的方剂。黄芩、黄连，既可以去半表半里之热，又有止利的功能。只要是符合这个方证，如果说那个大便不好的呢，它可以治。

这个“半夏泻心汤证”的病理呢，就是里虚寒证兼有半表半里的热证。

这个半夏泻心汤在临床当中也是一个常用的方剂。有一个病人呢，也没有什么明显的诱因突然出现上吐下泻，当时呢我问了问，他说大便里边带有不消化的食物，也没有其它的明显的症状，但是病来得很急。那么我就给他理中汤，理中汤吃下去以后，随即这个上吐下泻就好了。好了以后，但是呢吃了两天呢，因为他这个病来的很猛，两天里边其中有一天大概是躺了一天，快五十的一个人，浑身没劲，然后呢体重这两天体重就降了好几斤。从第三天开始呢就食欲开始好转，但是剩下一个大便呢一天两三次还有点偏溏，后来又来我这，他说是不是还接着吃那个药，他说肚子里边老咕噜。我说好，那个药你先别吃，我就给他半夏泻心汤，摸他的脉有点滑象，看看舌质呢有点偏红，就是说他多少有一点热象，就给他吃。他吃了就好了。就是说半夏泻心汤治这个肠鸣有点腹泻，胃肠不好的这个，就是说捷效。我给他药，我就说你回去吃吧，吃了两小时之后你的肚子就不咕噜了。

咱们从临床的统计资料看半夏泻心汤证，也就是说在“半夏泻心汤证”的这种病理状态下，可能发生的这些症状。咱们看一看像胃脘痞满、纳呆也就是饮食不好啦，呕吐、腹泻、神疲乏力、胃脘痛，这是主要的。我参考着数据主要来源的书上就说了这些症状，而且他也没有说其它的腹证。这是这个统计当中，因为他不同的医案呢，有的人症状统计的就非常全，有的人呢统计的就不太全。这一个呢统计的不全，肯定不全。为什么呀？他这个少一个“肠鸣”。“肠鸣”这个症状在“半夏泻心汤证”里是一个很典型的症状，只要是出现肠鸣，而且没有明显的“甘草泻心汤证”和“生姜泻心汤证”的话，生姜泻心汤呢是干嗳食臭，他嗳出的那个气，有不消化的食物的味道，其它的症状跟半夏泻心汤基本上是一样的。那么甘草泻心汤呢，它常常是伴有口腔溃疡啦或者说是白塞氏症一类的，要如果说没有那个的话，凡是肠鸣再伴有腹泻，吃饭不好，胃肠不好的诸多胃肠疾病的话都是“半夏泻心汤证”。所以说这个“肠鸣”应该是一个典型的症状。但是这儿统计的没有，没有咱们把它补上。

舌质：以红舌为主，有淡红、暗舌、淡胖有齿痕的、边有瘀斑的。

舌苔：黄腻、白腻、薄黄、薄腻、白苔。

脉象：弦滑、弦细、弦数、弦、沉细、细弱。

那么下边呢咱们再看看在“半夏泻心汤证”的病理状态下，可能会发生哪些现代疾病。“半夏泻心汤证”涵盖的现代疾病的病谱也非常的广泛，像急性胃炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠神经官能症、肠淤积综合症、十二指肠炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、消化不良、胃窦部溃疡、胃角部溃疡、胃大弯溃疡、胃小弯溃疡、上消化道出血、消化系统溃疡性大出血、喷门痉挛、急性肠炎、慢性痢疾、菌痢、慢性结肠炎、小儿腹泻、小儿消化不良、胃功能失调、便秘、胃扭转、胆囊炎、慢性肝炎、早期肝硬化、消化道肿瘤、胰头肿瘤、急性食道炎、食道癌、胆囊癌至肝转移、喷门癌、幽门梗阻、食道中段癌术后综合征、病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、转氨酶持续异常、胃粘膜脱垂多涎症、假性胰腺囊肿、慢性胰腺炎、肾病综合征、肾功能衰竭、慢性肾炎尿毒症、肾炎尿毒症尿猝性肠炎、慢性肾炎后期、尿路感染、高血压、心肌炎、病毒性心肌炎、心力衰竭、心律失常、风心病心衰、心房纤颤、妊娠恶阻、子烦、子渴这些东西有点是中医的病名啊，妊娠泄泻、妊娠呃逆、行经口腻、不孕症、闭经、带下、慢性支气管炎、失眠、头痛、梅核气、阳痿、早泄、遗精、过敏性鼻炎、口腔溃疡、美尼尔氏综合征、顽固性智齿、手术后顽固性呕吐、湿疹、带状疱疹、嗜酸性细胞增多症、肝血卟啉病、小舞蹈病、午（子）时夜汗、神经失调、胃肠型感冒、黄疸、耳鸣，这个病太多啦。

这说明什么呀？说明这么多的疾病都有可能是在“半夏泻心汤证”的病理状态下发生的。所以说你要是像现代医学那种盯在一个具体的病上，常常不知道这个病的具体的病因是什么？就去治，常常会疗效不好，治不好。这里边呀，有个肝炎，那么就是说肝炎有时候可能会表现为半夏泻心汤证。反过来说呢，就是说肝炎有可能是在半夏泻心汤证的病理状态下得的。那么你要如果说是在这种病理状态下得的的话，你用其它的方剂来治，这是说中医治疗啊，你用其它的方剂治，你就治不好。

有一个病人是我上班的地方后院的邻居，22岁的女孩子，她那个什么病？便秘，而且长了一脸的粉刺。看看她的人，人有点白，有点黄，体质呢看来也比较弱，不是说体格挺健壮的那种。然后就是说带着主观的一种想法，就是说比较虚了，再加上她便秘呢，说好多天才解一次，便秘得也挺厉害。一开始呢，她有点热，那么我一开始用了一个简单的方法，就给她麻子仁丸，但是呢我也觉得不太踏实，就给她得很少，就给她两天的。我说：“你要吃了不管用，再回来”。结果，两天的麻子仁丸吃了以后，一点作用也没有。那么后来呢我又看她有贫血的那种情况，再加上她有虚热，然后呢我就给她炙甘草汤。炙甘草汤吃了两天，大便通了，本来就挺好的，但是到了七八天以后，大便又开始不通了。我就觉得有点不对，我说：“我得给你仔细看看”。后来我就仔细地问她，到最后问出一个很重要的症状来，她有时候会觉得一阵阵发冷。刚开始没往这方面想，那么，我说：“好吧，我给你做个腹诊”。结果一按心口这个地方，明显的有点疼，大柴胡汤证！我就给她大柴胡汤，她这个一阵阵发冷，是在我问了多次以后，第一天我就问过她，她说没有。她是个护士，所以说对中医的这些症状不太在意，她就认为有时玩着玩着，或者在班上不经意地上来一阵冷，那不很正常吗？她觉得这是正常，没觉得这是症状。后来问她，她也没在意，她就说：“什么症状都没有，几乎是”。结果呢有这么一个症状，后来我就给她大柴胡汤。大柴胡汤一下去，吃了一次，她是晚饭以后吃的，第二天大便就通了。

《金匮要略》条文：

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

胡希恕：“呕而肠鸣”，这个水气啊它不是只在胃，在肠子也有，所以腹鸣肠鸣。上面呕吐，这也是有水饮了，同时“心下痞”。这个心下痞在半夏泻心汤里头啊，这心下痞有两层关系。一方面它是胃气虚，心下痞硬，人参证，它这有人参嘛；另一方面，黄芩黄连这个心下痞，泻心汤证。那么这个半夏泻心汤它兼而有之。所以在《伤寒论》里头常说心下痞硬，这个痞硬啊也不是只是人参汤，但是人参证它一定是心下痞硬的。同时它也存在着黄芩黄连这个心下痞。那么这个方子不但治呕，它也治下利，用黄芩黄连它是治下利的药啊。这苦药之中，唯独黄芩黄连黄柏都是个燥药，它是苦燥，所以它能够去水，能够止利。那么这个方剂啊，是寒热并用。一方面胃虚有饮，它是半夏干姜，还得去饮了；那么搁人参甘草大枣呢还是补胃之虚；另外搁黄芩黄连解烦解痞。当然这个病他有烦啊，有时候有烦躁啊。所以我们在临床上心下痞，烦躁，呕吐，肠鸣和下利这个药都治。但是他这个痞呢不是只是泻心汤这个痞，有时候痞硬。痞硬就是人参证了，痞硬把这个痞包括在里头了。这个方子也常用的，那么甘草它是三两，我们再多搁呢就是甘草泻心汤，搁四两啊，多可以搁个五、六两，五、六两现在说就是五、六钱了。那么干姜减去二两加四两生姜就是生姜泻心汤。这个在这个治疗差不多，全治呕而心下痞和下利。这个你们看看《伤寒论》把它对照一下就知道了，这甘草泻心汤头前也讲过，狐惑病，它治这个蚀于喉者，甘草泻心汤主之。它这个甘草加量，就能够治口疮，也挺有意思，你不加量就不行，这个咱们临床上这个，也是常用的办法。但是治这个呕而肠鸣这是一致的。这个寒热错综所以用药可以寒热错综来用，一点无误。所以现在的人呢看到开这个方子，又有黄连黄芩苦寒的药，又有干姜半夏这个辛温燥药，他不明白。其实这个，他古人这个配伍啊，因为他这个病就是了，它这个错综。既有，上边有热，那么这个下边的确有寒，要不然这个，这个水气随肠鸣流走，它不就属于虚寒嘛。

李冠杰常用经方讲解：我们把这三个泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，半夏泻心汤放到一块儿，因为这三个方子药物组成非常接近，治疗的临床反应也有很多的共性，所以我们把这三个方子放到一块儿，这三个方子共同特点就是半表半里的热，和里虚寒。那么，在临床当中，他必须具备这样的病理特征，临床表现上呢，有一个典型的症状，就是肠鸣，肚子咕噜，这是一个非常典型的一个症状。还有这么一个特点，从原著里边看，论述到肠鸣的，除了附子粳米汤之外，剩下的主要就是这三个泻心汤，论述有肠鸣的比较多。我们临床当中肠鸣也是一个很重要的辨证点，那么一般的肠鸣、腹泻或者说干呕，甚至呕吐，如果说没有其他的证的时候，一般都是半夏泻心汤证。有肠鸣，同时比如说又有口腔溃疡啊，比如说下阴啊，肛门处的病变，白塞氏综合征，像这一类的，就是甘草泻心汤证。生姜泻心汤证呢，有一个很明显的特点，就是我们书上说是干嗳食臭，其实在临床当中，病人常常这样说，嗳气有那种没有消化的生食的味道，这是一个典型的生姜泻心汤证。这里边最常用，也可以说是最好用的，就是这个半夏泻心汤，你只要是见到肠鸣，也不用管它食欲怎么样，大便怎么样，他只要有肠鸣，用半夏泻心汤，他吃了就舒服，身体也会改善。

那么这个甘草泻心汤呢，大家都对胡老的讲座比较熟悉，胡老跟我们说，这个甘草要用生甘草，这是从临床经验当中得来的。还有就是这个甘草的量，还可以再加大，也就是说，胡老本来在加大的基础上还可以再加大。那么我在临床当中，我换了一个思路，大家去看看这个甘草泻心汤，甘草泻心汤和半夏泻心汤之间，他就是甘草加了一点量，其他的药物都是相同的。但是如果你治口腔溃疡，半夏泻心汤就疗效不很好。但是你用甘草泻心汤，按照胡老的经验，你把甘草再加点量，他的疗效就会很好。那么实际上，治口腔溃疡这一类的病，消化道黏膜的溃疡，治这一类的病，甘草是一味很重要的药。

我们临床当中还常常碰到这样的病人，他没有肠鸣，而且大便也基本上正常，这个时候我就拓宽了一点思路，我把生甘草加的量大一些，再去辨证，你去辨这个人，适合什么方证就用什么方子，另外多加生甘草，效果也非常好。最初的时候，我还没离开现在这个轮廓，必须得具备里虚寒，还有半表半里，我曾经用过理中丸，合上那个葛根芩连汤，然后，加上大量的甘草治疗口腔溃疡，效果也不错。但现在我有时候病人病情比较复杂，泻心汤证的肠鸣又不明显，就给他按照病情的需要，给他开一个合方，在合方基础上我再多加甘草就是了，效果挺好，大家可以试。

还有一个就是甘草泻心汤，这是一个比较特殊的，他可以治梦游，这也是我看了别的医案以后，临床当中开始注意这个，有个十二三岁的小女孩，她母亲带她来看病，然后说，我这孩子，还有肠胃不好，瘦瘦的，诉说完了病后，说了一个事儿，说这孩子早晨起床的时候，你把她叫醒了，一直到穿完衣服以后，还不清醒，也不知道衣服是怎么穿上的，这就接近梦游了。我就问她，孩子，你肚子咕噜吗，她点点头，我就给她用甘草泻心汤，吃下去就好了，后来再也没犯过。

还有这个生姜泻心汤，这个可能我的讲稿里边有，如果不是自己亲身体验，可能过不去这一关。当时是在早期，我用散剂的量还很大，当时是一个熟人的母亲，她那个证的话，就是典型的一个生姜泻心汤证，肠鸣，腹泻，而且嗳气是不消化的食物，一天大便好几次，肠鸣，问诊过程当中，就听着不止一次的在响，咕咕噜噜。问诊过程当中，时不时的在嗳气，嗳出来都是那种没消化的生食味，所以你说，这么典型的一个病人，当时我觉得用生姜泻心汤这一类的方子，药都很平和，我就药多一点，一次服将近20克。服完了之后，下午，她儿子就打电话跟我说，他母亲服了药之后，拉的更厉害了，差点拉裤子里边。当时我也没有经验，就有点蒙了，就说先别喝了吧，过了两三天，他回来找我，说，哥，你擅长治什么病你就治什么病不行吗，你看我母亲这个病，吃了你的药，拉得更厉害了，后来我又找了个中医师，吃人家的药吃好了，吃了就好了。我就觉得心里很别扭，如果这个人用生姜泻心汤治不了，那经方理论就值得怀疑了，太典型了这个症状。结果我就那几天，心烦的我就是坐在那个地方，就跟偷了别人的东西一样，心里老是噌噌在跳，后来我静下心来我一想，记得胡老讲过这一类事，我就按照这个条文，看胡老怎么讲的，结果胡老恰恰就是讲了这个方剂，这个方剂出瞑眩反应的机会比较多，所以说病人吃了这个药以后，出现了狂泻不止，那一定要好了，哎吆，我就一下，心里那块石头可落了地了，她哪是别人的方剂给她治好的呀？用时方的人很少用这类方子，实际上还是这个药起的作用。只是当时出的是瞑眩反应而已。这个呢，需要大家在临床当中注意，用经方的过程当中，出现瞑眩反应，这要看经方的辨证水平高低了，你要是辨证准确，你经常会碰到（病人）瞑眩反应。这个在写的医案分析里，我把瞑眩反应总结的比较全面，你在临床当中自己碰到过了，瞑眩反应五花八门，这是三个泻心汤在临床当中应用的一些要点。

还有一个呢，从药物组成上看，跟这三个泻心汤非常接近的一个方子，就是黄连汤。这个黄连汤，跟这三个泻心汤，你去看看这个药物组成，它就是多了桂枝，少了黄芩，黄连加量了，它就是这么一个方子，这个方子它治一种很特殊的病，就是这个人没有规律的腹痛，就是胃这个附近痛，而且痛到什么程度，严重的，能痛的成年人掉眼泪，有的患者是迁延好几年，我碰到一个患者，他说他肚子痛了四五年了，谁给他治不了。但是这个，您也要辨证，这个腹痛是五花八门的症状都有，他得具备里虚寒，同时又有半表半里热，最起码要具备这个特点。这是黄连汤。

奔豚汤

甘草芎 当归各二两半夏四两黄芩二两生葛五两芍药二两生姜四两 甘李根白皮一升

右九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。

奔豚汤

归芎芍芩草二两

四两半夏与生姜

四甘李根五两葛

半表半里证属阳

血虚水盛腹中痛

寒热往来奔豚良

散剂推荐比例：

炙甘草2川芎2当归2半夏4黄芩2葛根5芍药2

生姜4甘李根白皮4

《金匮要略》条文：

奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

胡希恕：这个奔豚汤药不常用。因为这个病很少见，这个少阳病。它这一段说的是少阳病，往来寒热是柴胡证四个主要证候之一，腹痛也是属于柴胡证。奔豚没有不气上冲胸的，一直到咽喉，发作欲死嘛，气上冲胸，胸胁也没有不满对吧，所以这个病证的反应整个是柴胡证。这个柴胡证不是奔豚，柴胡本身不治奔豚，所以这个方变了。它把甘李根白皮，就是李根白皮，甘的。李子这个东西，有甘的有偏苦涩的，这是讲甘李根白皮。这个药解热作用跟柴胡差不多，但它有下气治奔豚的特征。那么这个方你一看就明白，半夏黄芩芍药生姜甘草，它也是柴胡剂的加减方子，但是李根白皮来代替柴胡了，以为什么，以为它治奔豚。那这个既能治奔豚，也能根据上面这个少阳证，胸胁满啊，往来寒热啊，这个方剂还是能治的。那么这段说明了什么呢，还是要辨证，辨什么证？方证。它现哪个方剂的适应证，就用哪个方剂就行的。这个现柴胡证，但现柴胡不能治奔豚，你用这个药物，变化变化就行了，李根白皮治奔豚，这个书上也有的。另外我们来看看这个方药的组成，我们还能看出些问题来。它用大量的生葛，生葛就是葛根，它用五两，用五两的话这个人非项背强几几不可，这肯定的。它另外又用当归、芎穷这些补血的药，那么也就是说这个人奔豚证现的是柴胡证，往来寒热，腹痛。同时呢，它有项背强，强的厉害，而且呢，有血虚的一种症候，这么认识就对了。是这么一个方剂，但它话说得不够明白，就说奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。我们从药物上分析还应有这些，项背强，项背拘急得厉害，另外有血虚的症候。它又搁些当归川芎嘛。柴胡证，它用的也是柴胡的方子，但是没用柴胡，用的李根白皮，为治奔豚。所以这段，这个方剂我们还没用过，因为奔豚病不多见，见着了现这个的症候少。

鳖甲煎丸

鳖甲十二分炙乌扇三分烧黄芩三分柴胡六分鼠妇三分熬干姜三分大黄三分芍药五分桂枝三分葶苈一分石韦三分去毛厚朴三分牡丹五分去心瞿麦二分紫葳三分半夏一分人参一分蟅虫五分熬阿胶三分炙蜂窠四分熬赤硝十二分蟋螂六分熬桃仁二分

（锻灶下灰一斗清酒一斛五斗）

右二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟅虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

《金匮要略》条文：

病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之下，宜鳖甲煎丸。

胡希恕：古人，现在人也是，五天为一候，三候为一节，十五天嘛，一年二十四节，这指的是气候学。疟疾，大概这个病，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月，这也是约略之词，这不是一定的。这一段就说明这个，假设疟疾在月的第一日发，就是某一个月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不多到一个月，大概就都好了。如果一个月不好，那这个疟不可轻看了。那它就要发生底下说的症瘕疟母的情况，古人说的症瘕疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是一个症瘕积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前，赶紧急治之，用鳖甲煎丸。它要是日久，已经牢固起来，当然就不好治之了，事实也是这样的，在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟疾后他也遗留这种病，这个脾肿大，古人也见到这一点了。底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦嘛，用柴胡，黄芩，人参，半夏，干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。古人认为症瘕，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气汤，丹皮，又有蟅虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解毒的，象蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。这个药以前有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药，挺好使的。我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，我们治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东西很麻烦。因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使的。这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍行气，泻下，祛瘀，去痰饮，去水。这个药配伍挺麻烦，底下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差不多，它是灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤中伤胃，它用灶下灰。清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡，色就变成黑的了，就象胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的药搁里头煎，然后丸成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐渐地这个药也可以加。这个药在《千金方》里有稍稍不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶苈，还有大戟；蟅虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没有鼠妇，赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。也是先煎鳖甲，也是用这种法子。这是一段。如果在疟疾里头形成了症瘕积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这是古人的一种看法。

柴胡桂枝干姜汤

柴胡半斤　桂枝三两去皮　干姜二两　瓜蒌根四两　黄芩三两　牡蛎二两熬　甘草二两炙

右七味、以水一斗二升、煮取六升、去滓、再煎、取三升、温服一升、日三服、初服微烦、复服、汗出便愈、

《金匮要略》方：

柴胡桂姜汤（附）

柴胡半斤桂枝三两去皮干姜二两 瓜蒌根四两黄芩三两牡蛎三两熬甘草二两炙

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

柴胡桂枝干姜汤

八柴二姜牡蛎甘

瓜蒌根四芩桂三

往来寒热有头汗

心下微结胸胁满

津血枯燥气上冲

疲乏无力渴心烦

散剂推荐比例：

柴胡8桂枝3干姜2瓜蒌根4黄芩3牡蛎2炙甘草2

《伤寒论》条文：

伤寒五六日、已发汗、而复下之、胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者、此为未解也·柴胡桂枝干姜汤主之、（147）

胡希恕：此方常用，伤寒五六日的时候，已发汗而复下之，此五六日的时候正是传半表半里的时候。表不解，没有少阳病的证侯，发汗可以。但发汗表不解后要好好看一看，如果表不解用桂枝汤，不可吃下药，得辨证，如果表不解，泻下，总要使邪热内陷，胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害。但是有所结，我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它是要泻的，所以微结，就是里头微有所结，只是结得不象阳明病及结胸病那样结的凶。小便不利，渴而不呕，因反复下之，丧失津液了，所以尿不利，同时也有误下致气上冲的关系，导致小便不下行，故有二种原因致尿不利，故桂枝用量多，三两。气往上冲，诱使水上而不下，可致尿不利，渴而不呕，微结，胃里头有热，渴，胃里头没有停水，故不呕，胃里头没水有热，但头汗出，气冲于上，气往上行而不下，所以但头汗出，往来寒热，心烦者就是有热，往来寒热就是柴胡证，是为未解也，未解也，有二个问题，一个多少有表证，一个少阳病里头微有所结，仍以柴胡为主治疗，此方合用桂枝甘草多少有解表哇。在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治的很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。此主与小柴胡汤不同，里头不虚，不用人参，不呕，也不用半夏，但是渴，所以用花粉、牡蛎，刚才讲了，此二药解渴的力量很强，同时微结，这个花粉、牡蛎，花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用，用桂枝甘草汤治气上冲，也就是小柴胡汤证，里不虚，而不呕，渴，有时气上冲，有微发热，即有表证，此方可以用的，其它的与柴胡证大致相同的，柴胡用的也相当重，半斤，即24克，花粉也量大，此药苦寒治消渴，解热有缓下的作用，对宽胸作用不如瓜蒌实，去痰宽胸就用瓜蒌，去热解渴，用花粉。这个方子，在柴胡剂里头，慢性病用都好，为什么？花粉这个药是个补药，有点强壮作用，常用滋阴，久病虚衰无力，心下多少有点满，满有二个问题，一个为有所结，一个为气上冲，用桂枝甘草，有人看桂枝干姜热得不得了，其实桂枝我常用并不那么热，不象现在教材说的桂枝是大热药，其实这个药最平稳不过，不是那么热。

李冠杰：这个条文呢，也是一个顶格的条文。

下边解读一下：

“伤寒五六日，已发汗，而复下之”，那么这儿论述的就是说患了太阳病时间比较长了，时间比较长本身就说明人体的抵抗力有限，但是呢又经过了发汗和泻下的这种治疗，而且病还没有治好，又发生别的新的疾病的症状的这么一种情况。但是这一类的治疗啊，就说表证发汗不愈以后又使用下法，前边的条文当中有，有这一类的误治。但是呢那个地方出现的不是柴胡桂枝干姜汤证，这个地方呢，实际上就是论述了你看啊，这到了太阳病的比较后半部的条文了，这都是一些比较特殊一点的情况。“伤寒五六日、已发汗”，你要看啊，伤寒五六日发汗不是正应该发汗吗？但是这个“复下之，后边这个又用了下法，为什么？这里边就隐含了一个事儿，就是说发汗以后，虽然说是太阳表证，但是发汗以后并没有好，它要好了的话不可能再用下法了。这个没好，没有痊愈的原因是什么呢？必定有原因存在，那么原因是什么？不外乎这么两个原因：一个是病比较重，第二个呢就是方与证可能不相适应。但是你不管是什么样的情况，你先发了汗然后再下，你看他这个病没好你又用了下法，这都是不合法的治疗。那么结果肯定就是对人体影响比较重，就是说本来汗下颠倒，然后就是汗了以后，就在发了汗以后再下了，人体就比较虚弱了。那么这个时候，人本来就比较弱，然后再误治，这时候就容易发生一些情况比较重的一些的新的疾病。

那么看看这个病人表现是什么？“胸胁满、往来寒热、心烦”。这个都是少阳病的症状反应，说明这个时候这个人体啊有半表半里的虚热证了。

“微结”，这个微结呢我们可以把它理解成是有轻度的里实证。胡老对这个微结的解释啊，就说它表现为便秘，但是实际这个方剂的临床统计资料，还有其他的人呢就主张这个方剂呢会出现便溏，但这个啊，咱们学完了以后大家就明白了，都有可能出现的。

“小便不利”，那么这个小便不利啊，结合这个条文呢就有两方面的因素：一个是经过上面的误治以后，就像发汗损失了人体的津液，泻下呢同样损失人体的津液；第二个呢就说这个误治啊，又造成人体体液代谢方面的一些障碍。这两方面的因素都有可能存在，而造成这个小便不利。

“渴而不呕”，那么它因为津液损失比较重，胃中呢这个津液虚，他就表现为口渴，那么胃中水分少了以后口渴，水分少同时就是没有停饮嘛，没有停饮，一般情况下他就不呕。

“但头汗出”，这一方面呢是里有热，里面有热想用出汗的方式散热；那另一方面呢，体液代谢上有点失常，津液又虚，这时候又影响汗出；同时呢又有气上冲的因素存在。所以说呢只仅仅的表现为头上有汗，其它的地方没有。

这有个旁注：“此为未解也”，这完全是一句没有一点用处的话。大家想想，它要如果说你不管前边怎么治，他现在还存在着一大堆的症状呢，谁要认为他是要解除的那个病，那不成了奇了大怪了是不是啊，就像这一类的注解真是水平有点太差了。

但是这个“柴胡桂枝干姜汤证”，是一个比较难以解释它病理的这么一个方证，这个历代的注家解释呢差别也比较大。

咱们看一看胡老怎么说这方剂啊，胡老在他的讲座里边这么说了，他说这个方子啊在柴胡剂里头，慢性病用，都好。为什么呢？花粉这个药是补药，有点强壮作用，常用滋阴，久病衰弱无力，心下多少有点满，这是胡老说的这个方剂应用的一个特点。

那么陈慎吾老师，他认为这个方剂啊有“阴证转机”，这一点也非常重要，记的我以前跟大家说过这个事。这个有“阴证转机”，当时呢在陈慎吾讲课时，讲到方剂有“阴证转机”，下面听课的学生里边有后来成为经方大师的刘渡舟，后来下了课以后刘渡舟去问，他也觉的不好理解。他就问陈慎吾老师说：这个“阴证转机”是什么意思？然后陈慎吾老师也没有正面回答他，有这么一个小插曲。

总的说，就是说这个方证啊从病理这个角度分析啊，不太好理解。你像刚才那个柴胡桂枝汤证，柴胡桂枝汤证它就是少阳病和太阳病合病，那么让人感觉比较简单。那少阳病呢就是小柴胡汤证，小柴胡汤证有什么样的特征？那么桂枝汤有什么样的病理？两个的病理合到一块就齐了，就是。但是“柴胡桂枝干姜汤证”不是这么简单了。

那么如果说我们按着我们这次学习，经常给大家提到的病理辨证体系来分析的话，你就容易看到这个方证，它属于一种比较复杂的病理。那出现这种病理呢，其实条文里边论述的那个病因，就是为了出现这种复杂病理所做的铺垫，或许临床有这个过程。但是重在强调人体本来就弱，又发汗、又泻下，把人体折腾的已经近乎于阴证了。你看从疾病类型上看，这个它既有表证，咱们既要结合条文里论述的症状，同时呢你又要结合方药，你得结合方剂里的药物，那么你看它既有表证，也有半表半里证，那么还有里证，还有“微结”嘛，同时呢还存在体液代谢不调，那么我这儿用的是“不调”，不是不良。那么这个不调它既有津液虚的一面，那么还有停饮的一面，这个津液虚跟停饮可以同时出现。你看五苓散的实质是什么？因为停饮太厉害了以后，反到是造成了人体缺少水分，缺少水分不等于说是津液虚嘛，这里面就有个辨证关系。那么从疾病的性质上分析呢，它既有寒热错杂，你看看这个方剂当中啊，桂枝、干姜是典型的温药啊，这都是可以治疗虚寒证的；那么柴胡、黄芩、瓜蒌根、牡蛎都是比较典型的清热的药，所以说它的病理上也必然存在有寒热错杂。它同时又有虚实错杂，虚是一个主流，但是里边还存在着错杂的实，“微结”嘛，有时常常临床也会表现大便不通，也有这样的情况。而且还客观的存在着什么？存在着阴阳错杂的情况。这个事儿啊让人感觉到中医的阴阳观点里不应该有这种情况。但是大家看看啊，胡老在临床中常把它用来治疗慢性病，他形容那个样子。还有陈慎吾总结那个有“阴证转机”，实际上都是指的这类情况。因为我在临床上应用这个方剂也有这种体会，凡是你用这个方剂疗效比较好的那个病人啊，还真是你说它是阴证，它就是一个阴证的。体质又弱，或者说年老多病都是这一类的病人。但是这个方剂里面呢它没有附子，实际上这个栝蒌根在里边起着挺重要的作用，待会我们会再讨论一下。

下面做一个小结：

患太阳伤寒五六天的时间，已经用过发汗的方法治疗，因不愈又施以下法，患者表现为胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦的，为“柴胡桂枝干姜汤”主治之证。

那么咱们简单看看它的方剂，这个方剂呢有这么七味药组成：柴胡、桂枝、干姜、栝蒌根、黄芩、牡蛎、甘草。那么这个方中的柴胡、黄芩可以解半表半里的热；桂枝、甘草这本身就是一个方剂，它可解太阳表证，也能降气冲；那么干姜呢肯定是温中补虚了；栝蒌根和牡蛎呢同用，有比较强的止渴的作用。在《金匮要略》里面有一个栝蒌牡蛎散，就等于说这里包括了这个方剂，用来治疗什么？治疗“百合病，渴不瘥者”。也就是说患百合病，以口渴为主要的症状反应。那么百合病本身就是一个虚证，可见栝蒌根它有比较好的补虚作用。

那么在这个方药当中，“栝蒌根”这个药值得我们注意。那么这个药性呢，不同的医家说法不一。那么胡老是这样解释：栝蒌根所主之渴，由津液枯燥所致，即所谓虚热证，故常伴有疲劳倦怠的证候，与石膏所主之渴不同。这是胡老在解释栝蒌根的时候，他写的这么一段文字。但是也有人认为这个药呢可以祛痰饮。那《中医辞海》里面呢对这个是这么说的，就说天花粉：性寒、生津、止渴、降火、润燥、排脓、消肿。大家看《中医辞海》是比较权威的典籍了，但是对栝蒌根很重要的一个“特性”没有体现出来。虽然说从不同的角度看这味药，认识不尽相同，但是这个方剂从经方的应用看，它有下面这几个功能是比较能够确定：一个是它是寒性药；再一个呢它有止渴的功能；另外一个它有“补益”作用，这一点非常重要。那么大家你去看一看吧，把所有含有栝蒌根的方剂你都看一看，都存在着人“虚”的问题。

下面呢是这个方剂的统计资料，临床当中在“柴胡桂枝干姜汤证”这种病理状态下，可能常常会出现下面这些症状：往来寒热、胸胁支满、心下悸动、自汗、食欲不振、口渴、胁痛、神疲乏力、大便不调（包括了便溏与便秘）、小便不利、眩晕、腹胀、口苦咽干、恶心、失眠、形体消瘦、腹痛、肩背酸痛、喘促、头痛、心烦。

舌质：是以淡舌为主。

舌苔：以白苔为主，还有薄黄苔、有黄腻苔、有黄白相间，这明显的能看到错杂性。

脉象：是以弦脉为主，其次呢，细脉、沉脉、数脉。

那么在“柴胡桂枝干姜汤证”的病理状态下，可能会出现哪些现代疾病？下面呢就是：

胃及十二指肠溃疡、胃下垂、慢性胃炎、胃酸过多症、慢性结肠炎、急性腹膜炎、急慢性胆囊炎、胆结石、胆道感染、急慢性肝炎、肝硬化、流感、疟疾、无名高热、急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿毒症、泌尿系感染、老年尿闭、神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺门淋巴腺炎、胸膜炎、肋膜炎、附件炎、乳腺肿瘤、乳腺增生、月经不调、子宫功能性出血、急慢性中耳炎、头部湿疹、疖肿（疖是疮疖的疖）、结膜炎、甲状腺肿大、糖尿病、美尼尔氏综合征、阳痿、放疗后胃酸缺乏症、特发性震颤综合征、瘰疬、黄疸、结核性腹膜炎、不眠症、更年期障碍、神经官能症、心悸、亢悸、蓄脓症、耳下腺炎、口吃、头疮、紫绀病、产褥热、湿疹、过敏性皮炎、淋巴结核。包括的现代病也不少。

《金匮要略》条文：

柴胡桂姜汤治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。

胡希恕：柴胡桂姜汤更是《伤寒论》的方子了，“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，这个但寒不热，他不说是牡疟，因为他所现的还是柴胡证，他这个有胸胁满，起码有胸胁满，在《伤寒论》这个方剂有这种情况，“胸胁满微结，小便不利，但头汗出”，他这个出汗只头上汗出，有气上冲嘛，所以大量的用桂枝甘草了，“不呕而渴者，柴胡桂姜汤主之”，主要的证侯在《伤寒论》里面有。那么在《外台》里头，列出来的说治疟疾，治这个“多寒少热”，或者“但寒不热”，但是现的是柴胡证，就是这个“疟脉自弦”，不是牡疟那种情况，不是里头有水造成的。那么这个方子后头有个小注，“服一剂如神”，这个确实不假，不光是“寒多微有热”，或者“但寒不热”，合乎这个柴胡桂姜汤这个应用的条件的话，的确是其用如神。这个我的确没有对它这样试验，因为在北京这个地方，疟疾较为少啊，我一个朋友他在江西行医，他回来跟我说的，我就用这一个方子来治疟疾，就打响了，他说真好使，他说你要是加加减减的就用这么一个方子就可以了。我们俩同学，他以后在一个大学当教授，他在南方那个时候啊，他那个教授的钱啊也不够花，他就给人治病，他医道也挺好。他说就治疟疾就行，一天就忙不开，江西那个地方疟疾就多得很，他说全指这个维持生活，他说没用其他方子，就用这个柴胡桂姜汤。所以“服一剂如神”，古人也有体验，这也不是瞎说，可见疟疾选这个方剂最多。这个方剂主要是针对什么呢，身无力、胸胁满，心下这个地方啊，觉得像微结，不是像阳明病那个实结那个样子，他也觉得这个地方堵堵拉拉的，你要摁着，多少有点抵抗，身上没有汗，光脑袋出汗，但头汗出啊，有气上冲??要是有表不解的情况，用它也可以的。吃这个药呢，头一次吃他烦，烦什么呢，不得出汗，再吃呢，汗出来了，病也就好了。这个方子啊，在治疟疾里头啊，用的范围挺多。

李冠杰常用经方讲解：柴胡桂枝干姜汤这个方子你给他做病理界定的时候，你就觉得界定有点难度。你看这个方子里边药虽然不是很多，他这个成分相对来说有点复杂。你像这里边的干姜，在里边他这个作用，是不是治疗里寒的，这就是一个，不能轻易的下结论。这里边还有那个能造成里寒的药。像瓜蒌根，那是一个寒性的药。但是这个方子应用呢，他是一个常用的方子。而且他治疗的柴胡证，那其他的方子，根本，就说肯定治不了。你看，他治的是什么啊，口苦口干，这是一个典型的症状。再一个呢就是身无力。所以说陈慎吾老师说他有阴性转机的就是这个问题。这种病人常常表现为身无力。他这个口苦口干，有一个特点，常常是晚上感觉口干，有时候白天也有，还有一个特点，这种口干，喝了水以后他能解渴，他想喝水，特别是晚上半夜醒了以后，他常得放一缸子水。半夜醒了以后一定得喝几口水，但是他喝了以后可以缓解，这种口干可以缓解的。如果说不能缓解，越喝越渴，就不是这个方子了。还有呢是大便基本成型。但是一天解好几次。一天解两三次。像这一类的你就找找他有没有柴胡证。另外这个方子值得我们注意的就是这个方子治疗疟疾。就那种典型的疟疾，就是每天定时发寒热。而且这个寒热非常的严重。我用这方子治过一个这么的疟疾。是个很典型的，他是我的一个熟人，那个时候我有门头，他就在我楼上。他就这样的，我下班的时候他给我打电话，走到半路上给我打电话，你能回来看看我。因为电话里边听着他那个上牙碰下牙，嘎嘎响，后来一听这么厉害我又回来了。回来给他看了看，当时他就给我说，我身上一阵冷一阵热。我说你什么时候发的，他说我昨天就发了，昨天我没把他当回事。老人说我是打摆子。那个时候就是十一月份，后来我就想这个季节不应该是这个病，而且我见着的时候正好这个病不是很严重。我就给他做的小柴胡汤，这样比较稳妥些，我就给他按往来寒热给他治。吃了小柴胡汤，因为他就是晚饭前后发作，第二天一天没发，到了第二天晚上他又发作了。这时我又在路上，他又给我打电话。我后来就一想，不对了，这一定不是小柴胡汤证，我想这就一定是个柴胡桂枝干姜汤证。我就回去给他做这个药，让他服，晚上睡觉以前服的，他服了以后到了第二天再没有发作，到了第二天晚上吃完晚饭应该发作的时候只是有一点倾向，没发起来。第三天就好了。效果应该是特别好。所以那个书上写服一剂如神嘛。真是有这么个效果。但是这个事儿我们也可以去延伸，你看就是因为对这个方剂的认识不到位，后来出了一个，就找着别的路，用青蒿来治疟疾。按说青蒿也能治。但是经方里边有疗效这么好的现成的方子。

柴胡桂枝汤

桂枝去皮　黄芩一两半　人参一两半　甘草一两炙　半夏二合半洗　芍药一两半　大枣六枚擘生姜一两半切　柴胡四两

右九味、以水七升、煮取三升、去滓、温服一升、（注）本云人参汤、作如桂枝法、加半夏柴胡黄芩、复如柴胡法、今用人参作各①半剂、

注：《宋本》无“各”字。

《金匮要略》方：

柴胡桂枝汤（附）

柴胡四两 黄芩人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚

右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

柴胡桂枝汤

小柴原方取半煎

桂枝汤半入方全

心下支结兼微呕

发热恶寒节疼烦

散剂推荐比例：

桂枝1.5黄芩1.5人参1.5炙甘草1半夏2芍药1.5大枣2.5

生姜1.5柴胡4

《伤寒论》条文：

伤寒六七日、发热微恶寒、支节烦疼、微呕、心上支结①、外证未去者、柴胡桂枝汤主之、（146）

注：“心上支结”《宋本》作“心下支结”。

胡希恕：少阳病不能发汗或泻下，但并病的时候，可同时用，这也是定法。大柴胡汤就是少阳阳明合病，是柴胡证，里也实了，所以给大黄，那么此段是少阳与太阳并病，有太阳病，少阳病也发生了，把二方放在一起就行了，用柴胡桂枝汤。此段说明，伤寒六七天的时候，全是由表传入半表半里或里，发热微恶寒，表不解，支节烦痛也是太阳病，微呕，心下支结，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之“支”，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕，心下支结皆为柴胡证，上面是表未解，太阳病，故用二方合方。

一般在临床上，少阳病不能发汗，不能泻下，但有表证，太阳少阳同时用药是可以的。如用小柴胡汤配发汗药，加薄荷、桑叶、菊花都行的。表证需要发汗，用柴胡桂枝汤非常好用。小儿感冒常有此种情况，既有无汗之表证也有柴胡证，这里用柴胡桂枝汤就得了，只是用发汗药而不用柴胡是不行的。这是定法，此书上有例子，把比二方合在一起是治柴胡桂枝共有的证候，就是合并证，支节烦痛，身体疼痛皆为桂枝汤证。

桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡、是各半汤，桂枝汤减半，黄芩、甘草原二两，现为一两，半夏原为半升，现在二合半，桂枝没有分量，也应是一两半，柴胡给四两为原来的一半，人参一两半、生姜一两半，都是给一半，就是各半汤，柴胡桂枝汤就是柴胡一半桂枝一半，既有柴胡证，又有桂枝汤证，可以把二方合起来。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面是顶格的条文。条文里面“心上支结”在《宋本》里面是“心下支结”，这里有一个上下的差别，咱们在具体学习中再分析。“伤寒六七日”，也是患了太阳表实证日期比较长，疾病具备了发展变化的可能性。

那么再看看具体的症状呢：“发热，微恶寒”。这个发热恶寒是典型的太阳表证的一个症状反应，但是这里为什么说一个“微恶寒”呢？你看“发热”这个症状，是太阳病和少阳病共有的一个症状，这个“微恶寒”本身就含有表证的程度有所减。这个整个条文里论述的“柴胡桂枝汤证”啊，都有一个分寸的问题，你看这儿用了一个“微恶寒”，这个“微恶寒”就是跟“恶寒”做了一个程度上的区分。但是像这一类的问题，实际临床当中，很难准确的判断这个“微恶寒”，有的人很可能口干、口苦没有恶寒的感觉，这也是常见的，不一定必定会出现这种情况。但是在这个地方论述出来，是有它的用意的。这之所以说“微恶寒”，就是想说明：一个是常常会表现的不像真正的太阳病、单纯的太阳病“恶寒”的那么严重，这是其一。另外一个这里边就隐含着太阳病的症状啊，就是说太阳病的程度，没有单纯的太阳病那么明显，那么严重。

实际上，这倒是我们应该体悟到的。实际上在临床当中去辨这个方证啊？咱们一会再讲几个医案，你真正实践在临床当中，你去看到这种病人的时候，你真的要仔细的去权衡他到底有多大成分的，还有没有其它类型的疾病。有多大成份的表证？有多大成份的半表半里证？你真的得去权衡，尽管治疗起来以后差别不是很大。

“支节烦痛”，这个“支节烦痛”这儿的这个支，跟肢体的肢是通用的。那么“肢节”呢就是指的四肢的关节了；“烦痛”就是因为疼痛而致人感觉到烦。这个呢属于表证的范畴。

“微呕”，这是典型的少阳病的症状反应。大家看啊这儿又出来一个，刚才有个“微恶寒”，这儿又出现一个“微呕”。“微呕”什么意思啊？他有少阳病的症状，但是少阳病的症状程度也不很严重，或者说也不是那么特别的明显。实际上少阳病不呕的有得是。那么这个地方“微呕”，你可以去延伸啊，“往来寒热”也可能有，但是也不很明显，可不可以？完全可以。他心烦，烦的也不是说特别厉害，行不行，也行的。大家就是说读经方的书呀不能“死于句下”，就应该活着读。

“心上支结”那么这个“支”，跟前边那个“肢”不是一个意思。这儿这个“支”呢，是指得支撑的意思。那么胡老解释这个“支”呢是两侧往两边撑。你要是把它理解成由下往上撑啊，就是说感觉着“由下往上”也能通。因为这里边含有桂枝汤，那么有气上冲的这么一种趋势。这个“结”就是拮据的意思。那么“心上支结”呢，就是患者自己感觉到有支撑闷结的这么一种感觉，有点类似于柴胡证的胁下满之类这样的症状吧。但是这个“心上”肯定不太合理，为什么？大家想一想啊，“心上”嘛，就是说心脏以上，你要如果说从心脏这个地方再往上看的话到哪啦？就到颈部和肩部这一块儿。那么跟这个方剂所治疗的适应证啊相差就比较远了，在临床当中呢你也很少见到这一类的症状。所以说这个《宋本》当中的这个“心下支结”呢反倒是比较贴切，这个应该是对的。这个地方呢应该是个“心下支结”，也就是说胸胁的部位有“支结”感。但是你要是看看胡老的解释呢，他说的是两侧，那么两侧呢，要如果说你能理解到它是胸胁，胁部就本身就包括了侧面。

“外证未去者”这一句话挺有意思，想说一个什么问题呀？就是想说前边啊我跟你说了啊，表证有什么样的典型症状反应呀，“发热微恶寒”，这都是表证的症状反应。而且这里边还给你提了一个程度的问题，同时还有可能存在着其它的表证，特别是桂枝汤证的其它的症状，而且还可能不止一个。所以在这儿就用了这么一句话：“外证未去者”，这一句话全都概括进去了。那么为什么这个地方单纯说出了一个“外证未去呢”？经方里边不是有一个说法嘛：“少阳证，但见一证便是”。这个多少都没有关系呀，但是这个表证不一定表现为发热恶寒的，他也许会表现为其它的表证啊，没有关系，只要是表证，都可以算。但是要如果说是典型的表实证的话，那就值得注意了。可不可以用小柴胡汤合上治疗表实证的方剂呀，也未尝不可。

这个条文里边还有另外一个特点，我在这儿跟大家点一下，大家看看是不是有这方面的问题。如果大家看一看临床统计资料，待会儿呢跟大家会说一说这个方证的临床统计资料。那么要如果说看看临床统计资料，这个条文里边列举的这些症状，在这个方证里边出现的频率并不是最高的，换句话说都不是特别典型的症状反应。而出现频率最高的是什么？出现频率最高的恰恰是小柴胡汤证的症状反应和桂枝汤证的症状反应，都是这些典型的症状反应。那么实际上这个地方能够看出来一个什么问题来？就是说经方理论在论述问题的时候，他想用最少的文字，去论述最多最深入的问题。他就用了这么一种特殊的论述方法。凡是你这个读者能够通过治疗方剂或者说通过其它的条文，换句话说就是说通过其它的途径，你能知晓的内容，他一般都省略不论了。你像这个条文里边他论述的所有的症状都不是特别典型，你像论述的表证：发热、恶寒，还得是个“微恶寒”；那个呕还得是个“微呕”；那么胸胁苦满也不说胸胁苦满，是“心下支结”。而且还不仅仅是一个尺度的问题，他还都不是特别典型的这种。表证也不是特别典型的，半表半里证也不是特别典型的，从这个论述的分寸里边，也能看出来都不是特别典型的。

那么他要说明什么？为什么非得把一些不太典型的症状列举在条文里边呢？因为，如果不在这儿列举的话你是想不到的。你一看到柴胡桂枝汤，那么柴胡桂枝汤就是小柴胡汤和桂枝汤的合方，那么你首先想到的就是小柴胡汤证的症状反应和桂枝汤证的症状反应。但是有时候，这个病人处在两类疾病同时存在的时候，表证的症状反应也不是那么典型，半表半里证的症状反应也不是那么典型，他表现出了一些比较特殊的，这儿就恰恰给你说了那些比较特殊的。如果说表现为比较典型的就没有问题了，就不要讨论了。

这个地方啊你看，如果说这么理解的话，就会发现经方这个条文呀，说的全是有用的，尽量在不重复的情况下，捡了最重要的东西给你说。可是放在这个方证里边，比如说“往来寒热”，完全有可能出现往来寒热的，但是又为什么不说啊？我在别的地方说了，在这就不说了。那么在这个地方呢，给你说一些这个方证里边有一些带有特征性的，但是并不一定是最常见的。

还有另外一个问题，就是这个方剂，我们不要单纯地把它看做就是两个方剂合到一块，或者说是治这两个方证同时发生的这一类的疾病。不要把它放到这么浅的位置上去认识，再稍微高一点的认识。怎么高一点的认识呢？你看啊他实际上是什么？就是教读者，你一旦遇到这两种不同类型的疾病同时发作的时候，你应该怎么治呢？在这个地方给你做了一个示范。这是一个示范，你可以举一反三，而且同时这里边还蕴含了经方的治疗原则。

太阳病是可以发汗解表的，但是一旦有了少阳病的存在，你就不能单纯的用发汗剂了，必须太阳和少阳同时来治疗。那么要如果说我们再进一步的、深入的去整体的理解的话，你还能再进一步的深层里边的理解。那么就是说虽然有可能存在着桂枝汤证的所有的症状反应，但是呢，一旦有柴胡证，只要是有了半表半里证了，“但见一证便是”，是什么？疾病的主要矛盾随之发生变化，它由以太阳病为主要矛盾，一下子转为以少阳病为主要矛盾。这个时候太阳病已经不重要了，你可以治。那么我们再试想一下，如果说你碰到这一类的病人，你单纯的让他吃小柴胡汤行不行，完全可以。他半表半里证好了，可能表证好不了，有时候表证也可能会好。但是他常常会剩一点表证好不了，这时候再去解表也没问题了，对人体没有危害，只是你这个治疗过程会变得长一些。但是如果说反过来，你要是单纯的先解表就不行了。这里边不仅仅蕴含了经方的治疗原则，而且你可以从中体悟人体生理、病理的一个规律。一旦有了更深层次的疾病，特别是这个疾病是个虚性的，你非得解决它不可。假设说你像这种情况，你要再见到阴证，这个都可以不治，而先要去治阴证。

下边呢做个小结：

患伤寒六七天的时间，患者表现为发热，微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结，而且表证仍然没有解除的，为柴胡桂枝汤主治之证。

那么，这个柴胡桂枝汤啊，在咱们临床当中也是非常常用的一个，就是说很常用的一个方剂。在这说几个临床当中我自己的治疗医案。但是我想是这样，谈医案呢就尽可能避免误导。因为这个医案很容易被人接受，所以说呢它也容易给人造成误导。你比如说啊我这儿就有两个鼻炎的医案，但是你千万不要以为这个柴胡桂枝汤，就是一个治疗鼻炎的特效方。你不要这么认为，他得有这个“方证”。

其中一个医案，我的一个也算是个朋友吧，因为我这个地方边上就是一个我们这个地方最大的一个饭店，有结婚的在那个地方。恰好我也认识结婚的人，我收到了请帖，我说的这个朋友呢他也收到了请帖。然后呢我们坐到一个桌子上，寒暄过程当中他就说：“你给我看看吧，我这个病不大，但是挺痛苦”。我说：“怎么着了”？他说：“我这个鼻炎哪，多少年了吧，二十多年了。这个鼻炎，为了这个鼻炎，我经过多少次治疗都数不清了，有西医的治疗，也有中医的治疗，其中还包括了打了两次激光”。就是说他这个鼻炎挺顽固，而且挺严重。后来我就问他，我在饭桌上没事跟他聊，聊来聊去就前边那会儿，还没喝酒的时候就号号脉，然后我就跟他说：“这样吧我给你弄点药吧”。他呢实际上就是典型的这种柴胡桂枝汤证，但是都不明显。那么不明显你怎么判断他是柴胡桂枝汤证呢？他偶尔有点什么事儿啊，比如说吃的热点啊，或者说是环境稍热一点啊，他容易出汗，这是其一。再一个呢有时候你比如说刷牙的时候啊会恶心，有时候会觉得烦得慌，他有一些这一类的症状。而且呢，还有一个很重要的前提条件，平时你看他就是好人一个，而且你看他还挺健康的，精神什么的都很好。换句话说，他不存在其他类型的疾病，至少是没有阴证。其他类型的，像阳明病，稍一问就知道了，问问大便哪，看看舌象，问问口干不干哪，很容易判断，那么这些都没有。后来我就想，他就适合吃这个方子，然后我就说：“这样吧，咱们吃了饭以后，你在我那儿顺便拿点药”。我给了他五天的柴胡桂枝汤，这是第一天的中午吃完饭后吧，他拿走药的时候大概两点多了。那么，第二天上午的九点多，他特意开着车跑到我这儿来，他说：“你这药可真神了，我就吃了一次，昨天晚上吃了一次，这鼻子就透气了，然后今天早晨又吃了一次，这个鼻子从来就没这么透气过。但是刚开始透气，我觉得特别不舒服，有点往里边吸气啊，反正是不敢着凉气，我不想在空调底下吹，但是呢，从来没这么痛快过”。后来呢，就这么吃，五天的药吃完了以后，一直到现在，大概三年了吧，得有三年了，一直再没有出现过这个问题。后来他又来看过一次，那次他因为出差，人上火了，出差在外，事又忙，生活又不规律，人上火了。给他点大概是三黄泻心汤之类的，吃了点去火的药就好了。这是一个医案。

前两天还有一个，这个病人啊在北京，这个小伙子大概二十四五岁吧，病人的母亲回家来办事，她家是夏津的，我们认识。后来我发现她买了那么两大包药，不是中药，有中成药，有些西药。我说你这干嘛呢？批发啊。我说：“你在北京，为什么跑下边来买药”？她说：“下边可能便宜点”。她也顺便回家来嘛，后来她就跑到我这儿来跟我聊天，我跟她说：“你不能这么个吃药法，这药啊都是，中药吧它得有适应证，那么，西药你吃了以后常常会有副作用，你得去权衡这个事”。她就说：这怎么办呢？她就跟我说：“我儿子这鼻炎也不是一天两天了，得有好几年了，要经常用气雾剂喷，晚上睡觉憋得就影响睡觉”。我说：“我见不着病人，我没办法给药啊”。她说：“他来也不是（一天两天就能来的），也得好几个月以后了”。我就慢慢问问，平时吃饭怎么样啊？大便怎么样啊？健康状态怎么样？后来我问来问去，也没有找着其他证的那种明显的情况。后来我就说：“那这样吧，我给你点药带着，你让他吃几天，看看怎么样”。给她不多，因为这么远的路，本来应该多给一点，但是我觉得心里也没底啊，见不着病人，就给了柴胡桂枝汤，大概能吃四五天吧。结果后来她给我打电话说：“孩子吃了以后，轻多了，也不用再用气雾剂喷了，晚上睡觉就没事了，他还想吃”。我说：“要不再给你发点吧。”结果我药做好了去发，发不出去了。现在在开十八大，进京的粉末的东西都不让发，他不让发，结果没发出去。不过，中药是这样，它不会停了药以后，马上就又复发了，也不至于。

还有，这个柴胡桂枝汤治疗小孩子感冒，包括一些成人的感冒，当然主要还是症状了，是个常用的方剂。前段时间也有这么一个病人，一个小女孩，不到10岁吧，你看她这个症状，主诉呢是发烧。说：“孩子发烧呢”。然后她母亲带着到我这儿来，摸了脉，有点浮、有点弦、数，为什么？她发烧啊，体温高，脉不数嘛？问她：“这段时间吃饭怎么样？”说：“这段时间吃饭不太好，有几天了吃饭不好”。那么，这儿首先你就考虑，这是个小孩子，有柴胡证的可能性，顺柴胡证找吧，但是其他的就不明显，就是说也没有喜呕的那些情况。后来我说：“你刚感冒的时候，昨天，有什么特殊的不舒服的感觉吗”？孩子自己就说：“哎呀，那个冷啊，怕冷啊，觉得冷得厉害，但是一会过去以后，还热呢”。你看这不是往来寒热嘛？这有了。然后还有，那你就去找她有没有表证这方面的，孩子有汗吗？她本身有一个发热了，她说：“睡觉以后有汗出”。好了，柴胡桂枝汤。给她也不多，让她吃呢，因为她当时发着烧啊，我这量也小，一次大概三克的样子，然后我就说：“连着服，服完了这一次，就泡上下一杯，然后再服。服完了，你就让她休息，不要到处去跑，如果她能出点汗嘛，就好得快了”。后来她给我打电话，出现什么情况呢？孩子吃了，吃完这两副药以后，一开始啊，就是那种类似于“但欲寐”，浑身没劲啊，没有精神啊，她发烧嘛，就想躺着，就说哪也不去，就不想动。服了药以后，稍微睡了一会，醒来以后看着孩子，一会比一会好，大概半天以后，孩子说什么也不躺着了，非起来不可，要出去玩，第二天就好利索了。一天的时间吧，就好了。

另外，这个方剂呢，看啊，这里边就有一个完整的小柴胡汤，桂枝汤里边不还有一个“脏无他病，时发热汗出”嘛，这两个合到一块，会出现一种很特殊的情况，就是定时的出汗。那么什么情况？更年期综合征。

我这儿有一个挺典型的医案：这个妇女，五十岁多一点，正是刚刚闭了经。她那个更年期综合征啊，每天早晨四五点钟要出一大身汗。这不是定时发作吗？“发作有时”啊，定时发作是一个特征。另外一个，平时有时候就打着打着电话，有点什么事，稍一激动，马上就要出一身汗，这不是特殊的因素造成她一定的症状反应，也是“发作有时”的一种。其他的症状不是说特别明显，而且问那个像柴胡证什么的，几乎一概没有。就根据这个，后来我就给她吃柴胡桂枝汤。她那量给的比较少一点，吃到第三天，基本上就消失了，这些症状就没了。柴胡桂枝汤，这是一个比较常用的方剂。但是，我上边说的这个不是说这个柴胡桂枝汤是这种特效药，它得有这个证，至少她没有其他类型的疾病。

那么咱们先来看看这个方子，简单地来看一看，柴胡桂枝汤由九味药组成，咱就不读了，实际上就是一个小柴胡汤和桂枝汤的合方。那么，这些药物和方剂咱们就没必要过细地去讨论了，这个咱们都比较熟，没有什么很特殊的。而且它那个适应证，也就是这两个方子的适应证，或许这个多一点，或许那个少一点，方剂呢也没必要跟着变，这是比较常见的病。

但是，值得注意的问题是什么？一是，这个药物的量的问题。这个方子实际上是小柴胡汤取了一半，桂枝汤取了一半，都减了半，换句话说，咱们也可以把它想象成，我们换一种方式来想一想，我们眼前有一升桂枝汤，有一升小柴胡汤，如果病人是一个柴胡桂枝汤证，那么你取半升的小柴胡汤，取半升的桂枝汤。那么为什么绕这么一个弯子啊？这说明什么？没让你把这两升倒到一块全喝下去，这里边我们能看出一个问题来，经方的用药量基本上就是咱们常规用药量的一个上限。当两个方剂合到一块的时候，这个药物的量就得减，从这也能看出来。这是由很多因素造成的，一个是古代的人，医疗条件不好，他不可能长期吃药，要求病人要好得快一些，这是其一。另外一个，古人呢，在体质上比我们现在人稍好一点，他们用药的量也会大一些。但是就是这样，从这儿我们也能看出来，这个药量已经是非常大了。你看桂枝汤这个方剂多么平和的方剂啊，小柴胡汤剂一旦要和它合到一块，要各减一半，要减量，从这个地方我们能看出来，这是一个问题。另外一个，就是这个方剂的合方，它这是一组合方了，但是，这个合方的方式，从药量上看，它与那个桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤那种合法不一样。那种合法是简单的相加，大家可以去算一算，它是简单地相加，就是说相重复的药物把药量加到一块。但是这个方剂呢，不是。它是，凡是重复的药，只取一个方剂的，甚至像甘草这一味，它取的还是一个量少的，取的不是一个药量大的。这儿呢就是说，为我们经方的合方，又示范了一条新的方式。

还有一个小问题，就是这个方后注解之后，有这么一段小文字：“本云人参汤，作如桂枝法，加半夏柴胡黄芩，复如柴胡法，今用人参作各半剂”。这一段文字，我们现在几乎可以说，你看它说的，是从别的地方误抄的，也不是，它说的也是这个事。但是呢，跟这个地方，又不能完全对上号。所以说，历代的注家都不做解释，因为跟这个方剂呢，不太相同。要是仔细地去抠一抠，它这个里边，好像是不一定在哪个地方，还有一个它说的那个人参汤，似乎好像是桂枝加人参那么个方剂，现在也不得而知了，反正是这段文字让人感觉到很模糊。

咱们也是做一个小延伸，关于这个经方合方的药量算法的问题，刚才我们大致已经说了一下了，那么这儿就形成了三种方法。一种方法是简单相加，像刚才说的桂枝麻黄各半汤那一类的，简单地相加；另一种办法是，重复药物取药量大的；还有一个就是这个方剂做的这个示范，它反倒是重复的药物取了药量小的。你仔细去看那个甘草，那么这儿就是说，我们在实际临床当中，我要如果说合方的话，我应该用哪种方法？其实这里边，大家不要去机械地去看，我到底哪一个是对的？不要这么去看。你去看用不同的方法合出来以后，这个方剂发生了什么变化？你就很容易知道了。你比如说，咱这个柴胡桂枝汤，你要如果说取简单地相加的办法的话，生姜就成了三两了，变化的就是重复的这些药嘛，一共就三味，生姜大枣和甘草，生姜就成三两了，大枣呢成十二枚了，那么甘草呢应该是二两半。但是你要是如果说是取这个量大的呢，生姜和甘草都是一两半，大枣当然就是六枚了。如果取量小的，就是现在这个柴胡桂枝汤，这个呢它是甘草用了一两。那么这里边当然也不否认有另外一个因素，是不是抄的时候把那个一两半漏抄了或者什么的，因为这里边是不是有必要差这么一点，让人感觉到，尤其像甘草这种药，没有这么个必要。但是呢，现在咱们看到的原文是这个样子，咱们就这么去理解，那么这理解呢，其实你看看，这就出来三种方案，这三种方案变化就在就在这些重复的药物上。那么重复的药物上大家看发生了什么变化？要如果说只是甘草一两和一两半的区别的话，这个就可以忽略不计了。那么其它的方剂把道理讲通了你就好明白了。但是要如果说是简单相加和这个重复的只取一个量的话，这里边差别就比较大。那么生姜、大枣和甘草都翻了倍，那么翻了倍以后是什么意思？大家看看这三味药是不是都不必需啊？那么你要是说里虚比较明显的病人的话，你用这种方案完全可以，也有依据啊，你就是用的那种桂枝麻黄各半汤的那种合方的方式，也没有什么不可以。但是要如果说人不那么虚的话，也没有必要按着这个原方，也不会影响疗效的，所以说这要活着看。这是指的这个方剂，那么其它的方剂如果说在临床当中真正合方的时候，比如说啊，你要再合上当归芍药散，这个当归芍药散里边那个芍药就那么多，是不是有必要再去简单相加，甚至如果说它芍药证不很明显的话，当归芍药散里边一斤的芍药量你都可以减一半都没有问题的。所以说像这个，关键是你只要知道道理，它什么都是活的。

那么下面我们再看看柴胡桂枝汤的方证。这个方证我想从现在开始，我们把这个方呢，咱们在读这个方证之前，我们换一种说法，下边的这些方证都是在临床医案当中经过统计出来的。也就说它的发生频率的高低都是排好次序的，然后呢也是临床当中的一个实际情况。那么我们应该把这个看做什么呢？就是说你这个病人如果说得了这个方证的话，在这种病理状态下，常见的症状反应是什么？就是下边这些，而不是条文里边说的。刚才我跟大家说了，条文里边列举的那些，在这个常见的症状反应里边，它恰恰不是最常见的。这个临床统计资料才是。但是你要如果说整体的去解读经方理论，你去参照小柴胡汤的那个方证条文，你再去参照桂枝汤的方证条文，你最终得出来的跟临床统计资料是非常接近的。从这个地方就能看出这个经方的难学和经方的科学，啊确实不好学，你都得把它联系起来。

那么这个症状反应呢，咱不说数字了啊，太麻烦。表现最多的是，依次啊，往下越来越少：发热，恶寒，胸胁苦满，头痛，口苦。大家看啊，前边这些这都是症状反应统计到最多的。你看发热、恶寒这不是典型的表证么？胸胁苦满这不典型的小柴胡汤证么？头痛这也是表证，这应该说是表证和半表半里证同有的。口苦，典型的半表半里证，腹痛这也是小柴胡汤证。后边：身疼，这个身疼里边包括了四肢关节疼痛。呕吐，头晕，食少，胁痛，哎你看啊，这个胁痛实际上应该跟那个就是“心下支结”比较接近的，胃胀。

舌质呢：以淡红舌为最常见，其次的呢是红舌、嫩舌和淡嫩舌。

舌苔呢：是薄白苔最常见，其次的是薄黄苔，另外还有七种苔像，但是呢因为出现的频率比较低，没作统计，啊这个很可惜。

脉象：浮弦的脉比较多，其次的呢是弦数的脉，再就是浮数的脉。

下边呢是在这个“柴胡桂枝汤证”的这种病理状态下，有可能发生的现代疾病，咱们不说现代运用了啊。咱们这么说大家可能就对这些个病哪就不那么另眼相看了。这不是说的西医的东西啊，而且从这里边可以证明西医的片面性，那就说甚至包括脏腑辨证的片面性。

这也是医案里边统计出来的啊：胆囊炎，胆结石，肝炎，慢性肝炎，急性肝炎，肝炎后综合症，脂肪肝，慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆结石术后腹痛，癫痫，神经分裂症，神经衰弱，失眠，神经官能症，多怒，癔病，耳鸣，输卵管结扎后肢体麻木，慢性胃炎，胃下垂，胃痛，胃酸过多症，或者说胃酸过少，十二指肠溃疡，胃溃疡，急性阑尾炎，结肠炎，消化性溃疡，慢性胰腺炎，糖尿病合并慢性肝炎，肋软骨炎，心率失常，房性早搏，室性早搏，房室传导阻滞，病窦综合征，心房纤颤，胸痹，还有一个中医的名字啊，咱说不太规范，这也没关系，我们能起到参考作用就行。高血压，感冒，流感，小儿扁桃体炎，老年性慢性支气管炎，病毒感染性发热，更年期综合征，经前期紧张综合征，脂膜炎，急性心绞痛，胆道蛔虫，胃痉挛，肠痉挛，急性发作的胸腹痛，过敏性紫癜，紫癜性肾炎，夜半盗汗。这个夜半盗汗顺便跟大家说一下，特别是一些儿童啊，有盗汗的，他定时，往往有定时的这种特点。那么这个柴胡桂枝汤证的机会几率比较多。子时胸痹，急性胃炎，急性肾炎，急性泌尿系感染，面瘫，不寐，坐骨神经痛，无名高热，多囊肾发热，鼻炎，流行性出血热，术后肢体麻木，肺炎，肺结核，内膜炎，疟疾，眩晕症，胸膜炎，肋间神经痛，荨麻疹，夜尿症。

这些还不全，其中有一本书啊，最终它是这么说的，说统计的这个资料统计完了以后呢，有现代医学诊断的是78例，包括了39个病种。但是它仅列举了几个主要的，所以说这儿呢，实际上要如果说他列全的话恐怕数据还要多一些。这很明显的就能看出来，你看啊，在同样的一个病理状态下，可以发生这么多类型的、这么多部位的、这么多不同性质的疾病。这里边就蕴含了一个规律，这是更深层次的规律。其它的医学它解释不了，用它的医学解释不了，用脏腑辨证也好，或者说是现代医学也好，它根本就解释不了。这些数据背后都能说明一些问题。

《金匮要略》条文：

《外台》柴胡桂枝汤方治心腹卒中痛者。

胡希恕：这不是寒疝，就是心腹间骤然间痛，小柴胡汤也治合腹痛嘛，“胁在上，其痛必下”，不有那么几句话吗？小柴胡汤本身就是，桂枝汤也治腹痛，桂枝汤有芍药，我们小建中汤就是在桂枝汤基础上加的芍药，明明肚子痛没有其它症候有用这个方子的机会，但和寒疝还是不一样的，所以林亿他们服这个方子没有什么道理。这方子头前都讲过不必详细说了。

李冠杰常用经方讲解：这个柴胡桂枝汤呢，方剂非常简单。就是小柴胡汤和桂枝汤的合方。这个小柴胡汤证就是在有柴胡汤证的同时，又有里虚证，表现为食欲不好，消化不好，但是大便呢还基本正常。像胃部这个地方，做腹诊的时候，按着比较柔软，喜按，按着一般不疼。按这个地方，比较软，但你按他会疼的这一种，要如果说食欲还可以，可以用小柴胡汤合上四逆散。那么这个小柴胡汤治一大堆的病。这个你要在看我的讲稿的时候，我把小柴胡汤治疗的疾病，搜集的比较全的一个方子，将近100种病。但是他必须得现小柴胡汤证。这一点上，比较能说明经方的这种辨证施治的原则。这个小柴胡汤治很多病。

柴胡桂枝汤就是一个小柴胡汤合上桂枝汤的合方。在这个方子里我们能看到合方，按他这个合方就是胡老讲的合方的原则：取两个方子其中一份剂量比较大的，大致是这个样子。这也是相当于经方的原作者给我们示范了一种合方的方式。实际上，我们散剂在临床用的时候常用是简单相加，经方里边也有，你看桂枝二麻黄一，桂枝麻黄各半汤，那就是简单相加的。大家说我到底用简单相加还是用取两个方剂同味药只是取一份，这要看病人的情况。咱们可以推敲一下就行了。你比如说这个柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤这个原方呢，相当于小柴胡汤和桂枝汤当中的甘草生姜大枣就取了一个方剂，你简单这么理解，里边稍微有点出入。那么如果说要是简单相加呢，等于这三味药又加了一倍。那么加的这些药有什么作用呢。大家看看他有什么作用。都是治里虚的嘛。里虚重的人你要这么用就没问题。就是里虚不重的人你要这么用也不能算错。里证要有里虚寒的话，比半表半里又高一个层次，治疗更优先。

这个柴胡桂枝汤也是一个常用方剂，临床当中好多表虚证的感冒，有柴胡证的，你用它都很好用。实际临床当中还有一些比较特殊的。你比如说小孩子的盗汗，这个是很多的。小孩子的盗汗呢，他就是刚睡着觉的时候出一阵汗，而且有的时候很多，把头发都出的湿漉漉的，多半都是柴胡桂枝汤证。当然你还要去辨证了。但是呢，这就是辨证的一个点，你找着这个点，再去找其他的证，其他的证你凑的越贴切了，他的疗效会越好。还有一个它治更年期综合征。因为这个是别人在临床当中找出来的经验。就是用小柴胡汤的机会比较多。放到我们手里边呢，你现四逆散证，用桂枝汤合上四逆散去治也没问题，现大柴胡汤证你用大柴胡汤合上桂枝汤也没问题，那个柴胡桂枝干姜汤合上桂枝汤也同样能治。只要他现这个方证，所以说咱们没必要去拘泥他这个经验。但是他这个经验也不是没有道理的，人家在临床当中找出来的经验，像这种患者啊表现为柴胡桂枝汤证的机会比较多。但是我在临床当中啊，看到这个真正现在里虚证的吧不是很多，也是和现在我们这些人生活水平高有关系。

柴胡加龙骨牡蛎汤

又方①

注：《宋本》无“又方”二字。

柴胡四两　龙骨　黄芩　生姜切　铅丹　人参　桂枝①　茯苓各一两半　半夏二合半洗　大黄二两牡蛎一两半　大枣六枚擘

注：《宋本》“桂枝”之后有“去皮”二字。

右十二味、以水八升、煮取四升、内大黄切如棋子、更煮一两沸、去滓、温服一升、①

注：

《宋本》此处有“本云柴胡汤，今加龙骨等”十字。

柴胡加龙骨牡蛎汤

参芩龙牡桂铅丹

生姜夏苓一两半

黄二枣三柴胡四

胸满烦惊二便难

谵语身重不可转

散剂推荐比例：

柴胡4龙骨1.5黄芩1.5生姜1.5铅丹1.5人参1.5桂枝1.5茯苓1.5

半夏1.5大黄2牡蛎1.5大枣3

《伤寒论》条文：

伤寒八九日、下之、胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者、柴胡加龙骨牡蛎汤主之、（注）本云柴胡汤·今加龙骨等·（107）

胡希恕：这又一个柴胡剂，那么伤寒八九天，全是五六天之后了，言外的意思就是传入到半表半里，而为柴胡证的怎么一个阶段。那么这个少阳病尤其柴胡证不能吃泻药，下之胸满烦惊，这个你得看少阳篇，少阳篇有这么一段：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。这个少阳病在胸腹腔间，热邪在这里，你要吃吐药或者泻药啊，我刚才讲了：虚其里，里面没有病，那么这个热啊尽往里边去，不但热往里去，若里面夹着饮，这个饮也要往上攻，胃虚嘛，都往那边凑。那么这个就是由这个胸满烦惊知道以前是柴胡证。误下了，这个少阳病所以胸满，就是胸胁苦满而不去，而且烦而且惊，这个惊呀都是热攻冲头脑的一种情况。胃虚了，那么邪热客气都往胃上面跑，所以这个水也能上不下，小便不利，谵语，热到里头了所以就说胡话了，所以胃中燥则谵语，胃气不和了，一身尽重，这个水往上，不往下走，一身都沉，而不可转侧，转侧相当困难。这就是给治坏的病，本来他是个柴胡证，吃了泻药又引邪入里，而且里饮邪热之气跑到胃这块来了。小便不利，身上停水，精神虽不是如狂也是惊恐，这都是一种精神官能症，和脑系有关系。这就是热，他往上攻，所以他用了柴胡加龙骨和牡蛎来治疗。

那么这个方子呀是小柴胡汤加的是龙骨牡蛎，铅丹，桂枝，大黄这些药，那么还是用这个柴胡剂，还是这个胸满而烦的，这个惊的用镇静药，龙骨牡蛎铅丹都是这个，龙骨牡蛎治这个精神失常呀、神经官能症用龙骨牡蛎机会最多，尤其人这个烦惊呀，胸腹跳呀，用的机会最多了，这个铅丹与龙牡一样也有镇静的作用。这个铅丹我不常用，这个铅丹是有毒的，你用这个药分量你要注意，其实不搁铅丹一样有效，我就常不搁，他由于有谵语，有热所以用大黄，那么气上冲呢就搁桂枝，那么这个就治小柴胡汤证，气上冲，有烦惊这种情况就可以用这个方子。这个方子在一般精神病里头也有用的机会。不纯粹是瘀血证，也有精神失常，用柴胡剂，柴胡剂这类的药与脑系就有关系，你看看小柴胡汤证，默默不欲饮食，这个默默就是浑浑然，所以用小柴胡加味我们对神经官能病呀，尤其加龙骨牡蛎大黄之类的药。用大柴胡汤加这个和小柴胡汤加这个都行。也看情形了，这个是小柴胡汤加这个药，这个铅丹呢但能不用可以不用，用他普通开3克也毫无问题，你要大量开容易中毒的。

李冠杰：这个条文在康平本里边，条文的最后，有“本云柴胡汤，今加龙骨等”，有这么几个字，但是宋本里边没有。这也挺有意思，是丢了还是第二次整理的时候把它删掉了，这个我想，推敲它没多大意义，反正大家知道这两个版本在这个地方有一点差别。还有一个值得我们注意的，康平本里边这个方剂前边有两个字，叫“又方”，有这么两个字，而不是方剂的方名。同时，在康平本里边，这“又方”两字和方剂的组成，全都是用降两字格的格式排版的，这在康平本的方剂里边是比较少见的，还有但很少，它说明什么问题呢?现在我们很难,因为没有依据，但是呢，和别的方子有这么一点区别，这个看研究吧。下面我们解读一下。“伤寒八九日下之”，就是说伤寒八九日呢，说病程比较长了，本身呢就含有发展成少阳病的这么一种意思，暗含有这个意思；那么，“下之”，你太阳病也好，少阳病也好，下呢都是误治，再加上这个太阳病已经这么长了，它肯定对人体的影响是比较大的。那么，病人出现什么反应呢？“胸满烦惊”，这个“胸满”是典型的少阳病的症状反应；“烦惊”，这个烦惊就是烦躁惊恐的症状，那么在这儿呢，咱们可以理解成小柴胡汤证中的默默和心烦证的重症，那么就不局限于半表半里证了，里边有新的因素。这个前边条文对类似的情况，不是说变成这个，就是说由太阳病发展为少阳病的，都有过论述，要如果说少阳病又伴有里虚证的，这就是小柴胡汤证；那么要是如果说出现了伴有里实证的，就是大柴胡汤证；那么要是偏于里热证的，就是柴胡加芒硝汤证。这一条里边它论述的是出现了少阳病之后，偏于精神方面的病变，这么一种情况。大家看，从病因上没有什么奇特的，就是说，你下也好，不下也好，反正是从太阳病发展过来以后，那个下也有出现里热的也有出现里实的，这儿又出现了表现为主要是精神方面的。这个“小便不利”，它是体液代谢不良的一个典型的症状，说明什么？说明不单是发生了少阳病，同时还有停饮的问题，这是一个比较典型的症状了。“谵语”，应该说是里热证的一个比较典型的症状反应，但是在这儿这个谵语和真正的像调胃承气汤包括桃核承气汤的那个谵语，那一类的“其人如狂”的症状肯定也包括谵语了，这一类是有区别的。这个谵语主要是精神方面的因素，所以说呢，恐怕是那种“如狂”的成分要少一些，也不能说没有，但是少一些。“一身尽重、不可转侧”，这儿呢，是由两个病理因素造成的，他主要的应该说是，“停饮”是一个比较主要的因素，人体停饮以后，它不仅仅是肢体里面含的废水量增加，而且废水还阻碍新水的供给，所以说，一方面肢体重量增加，另一方面肢体的动力减少，也就是说，它能量不够，失养嘛，劲头也不大，所以说就会感觉到肢体沉重，重的呢就“一身尽重”了。那么，另外一个因素就是神经系统状态不好，他这个柴胡加龙骨牡蛎汤还治一些，不仅仅是精神方面的，还有一些神经系统的像肢体的颤抖之类的，还能治疗这个，所以说这个“一身尽重”里边，也应该有神经系统状态不好所造成的。那么，“不可转侧”呢，是肢体活动不太灵便的这么一个症状，其实同样也是上边两个因素造成的。但是这个不可转侧，恐怕是神经方面的因素就要重一些，那么咱们从这个方剂治疗，治什么呀？你比如说，治瘫痪治癫痫治舞蹈病，那么像这些疾病大部分都是神经系统方面出现了问题才造成的这一类的疾病。那么这个条文它所论述的实际上就是一个比较复杂的疾病，咱们从方剂里边其实也能看出来，在临床当中的表现也比条文里面论述的复杂得多，条文里边拣的这些有代表性的有特征性的症状，举了一些例子，所以说在临床当中呢，还需要举一反三，要去感悟，别碰到其它的症状从条文论述以外的症状，你就不敢确诊真要是这个方证的话不敢确定，那也是会影响治疗的。

那么这个方证的病理呢，说一说相对就比较复杂了。它是一个阳性病，那么阳性的半表半里虚热证，合并水实证和里热证、里实证还有里虚证，你看它实际上是虚实错杂。大家看虚实错杂哪儿来的？它本身就包括一个小柴胡汤，小柴胡汤里边有人参，那么甘草呢是去掉了，它既然有人参它就有虚的这方面的因素，再加上大家再看看说的那个病因，其中也有这方面的问题。但是呢它方剂当中又有大黄，那么这个大黄呢，它肯定应该有实的因素存在，当然这个实的因素这个大黄，这个大黄的特性你看它跟什么它下什么，它跟去热的药它下热，跟去实的药它下实，那你要跟驱寒的药在一块儿它还下寒，你看像那个大黄附子汤。

下边呢做一个小结：伤寒八九日的时间，反而误用泻下的方法治疗，进而患者表现为，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧的，为柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

那么咱们看看这个方剂，这个方剂一共是十二味药组成的。那么这个方剂可以看做是小柴胡汤去甘草，加了桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、铅丹。这个铅丹呀它是镇静同时呢，它有一个很重要的作用就是坠痰，这是咱们《药典》里边有这么两个字，其它的功能咱们在这儿跟我们联系不大。那么就是说它坠痰，坠痰什么？实际上这个铅丹本身质重，就是本身它就是一种金属吗，就是说比较重应是一种矿物质啊就是说质重，然后呢除了镇静以外呢它也有去水的功能。坠痰是什么意思啊，就是说它也有去水的功能。所以说你看啊，这样你去品味这些药味之间，你才发现慢慢能发现药物的一些特性。其中这个方剂当中桂枝、茯苓、生姜这三味药还可以把它看成什么，看成是茯苓甘草汤去了甘草。那么为什么在这儿我们做这么一个提醒呢？这个茯苓甘草汤，胡老把它加上龙骨牡蛎以后，用来治疗失眠，因停饮气上冲为主要问题的失眠，效如桴鼓，确实这个我治过呢不止一例，非常好用。但是呢你辨证得对，你说你确实辨准了它下去，当天就能睡个好觉。但是在这儿呢，这个方剂里边差不多就有了它，所以说对我们理解这个茯苓甘草汤呢有一定的帮助，它对情志方面的一些因素确实有作用。这个龙骨牡蛎，在经方当中主要就用来治疗精神方面的一些疾病，有安神镇惊、治疗烦惊和胸腹悸动的这一类的作用。但是在时方里面，它的应用范围还要宽泛的多，包括像那个盗汗呐，好多。就说这个，怎么说呢，就说失去常规的这一类的病，都包括了好多这一类的病，像比方说遗精等等的一些病。但是呢，在经方里面看好像用得没有那么宽。那么对这个药效呢，你要看看药典的话，说实在的也不是说解释的非常的确切。那么我看过《本草疏证》，那么《本草疏证》里边其中对牡蛎的解释比较有启发，它就说这个牡蛎就是长在海边石头上的那些小嘎啦，然后呢它在石头上长着，等涨潮以后它就要赶紧打开在海水里面觅食，那么要如果说海水退潮以后呢要马上闭合拢，还得留一点水分保持自己的小生存环境，它有什么特性，实际上你要如果说我们要按现代医学的眼光来看的话它根本和别的嘎啦皮没什么质的区别，但是它这种生物本身就有一个很重要的特性，它要严格按潮汐的规律来做，所以说呢你看咱们治疗精神过度的亢奋，或者精神过度的低沉，都属于它的治疗的范畴，这也挺有意思。那么就是说其中的机理在哪儿，恐怕我在相当的一段时间里边我们还没法去认识它，但是它确实中药里面有好多药都有。你比如说你看龙骨，龙骨在地下沉寂了上万年了，它特性就是稳、沉，所以说你看它治一些烦、惊这样一类的疾病。说这个啊，前两天有个小孩子，就说治它那个疝气，他那个小肠疝，七八岁的孩子，他那小肠经常会沉下来形成疝气，后来因为那个呢就是蜘蛛散，就是那个蜘蛛汤吧，我就用了这个方子，就是蜘蛛和桂枝这么两味药，它呢同时有停饮的这种情况，后来呢我就给他先吃了五天的五苓散，但问题是什么呀，我这手头上没有蜘蛛，让他家里头人去逮，他逮回来的蜘蛛非常小，但是也有作用，后来碰到他家长呢就说明显的轻了，就说下来的次数明显的少了，再后来家长再一直没有再来，要再来了我觉得要他再逮一次就可能，就吃了捉了一次，他是弄了二十多个蜘蛛吧，很小很小的，放在一块儿一两克的样子，然后我给他炙了一炙，然后可能加了15克桂枝，这就量非常少了，但是还管用。你看大家想想那个蜘蛛为什么可以治小肠疝呢？那个疝气就是在那个网油里面漏出来的那个肠子，网油它那么大的有缺陷，可是你看蜘蛛，蜘蛛它不是织网的吗，说到这儿就有点可笑，但是它能治病。另外就说我用这个方法它也是因为考虑蜘蛛它有毒嘛，后来也参照了一些其它的医案看看，看看书也没那么可怕。结果用了以后没有任何中毒的反应。

下边我们看看柴胡加龙骨牡蛎汤这个方证。那么咱们不去读具体的数字了，先说症状。

症状：精神不安或者呆滞，失眠，多梦，胸胁满痛，心悸，便秘，头晕目眩，惊恐，抽搐，食少纳呆，头痛，月经紊乱，小便不利或者短赤，口干苦，身重难以转侧，恶心呕吐，善太息，谵语。

舌质：红舌，边儿红，紫红，尖儿红，稍红，暗红，淡红，淡，暗，或者紫暗，或者瘀点。

舌苔：黄苔，有黄腻苔，薄黄苔，厚黄苔，还有白苔，白苔里边包括了薄白苔，白苔，白厚苔，白干苔，另外呢还有黄白相间的舌苔。

脉象：脉象有弦脉，细脉，数脉，沉脉，滑脉。

现代应用：狂躁性精神病、精神分裂症、癔病、癫痫、神经官能症、舞蹈病、半身不遂、更年期综合征、失眠、巴塞杜氏病、神经性阳痿、男子不育症、胖胖症、肺结核、胸膜炎、支气管哮喘、心脏病、心脏血管神经官能症、窦性心动过速、心绞痛、房室传导阻滞、频发性室性早搏、冠心病、病毒性心肌炎、高血压、肝硬化、慢性胆囊炎、胆道功能紊乱、消化性溃疡、慢性胃炎、肾炎、肩周炎、脱发、湿疹、白内障、青光眼、结膜炎、美尼尔氏综合征、甲亢、弥漫性甲状腺肿、中耳炎、突发性耳聋、复发性口腔溃疡、脑溢血、脑震荡后遗症、脑炎后瘫痪、帕金森氏综合征、夜游症、婴儿痉挛症、小儿夜啼症、夜尿症、子宫内膜异位、

我再给大家说一个医案。临近县有一家人，姓熊，他那家人都属于神经比较敏感的这种。那么在我这儿吃药的呢有三口人，其中一个男士，四十多岁。他们得病几乎都一个原因，他的老母亲不在了，不在以后呢对精神刺激比较大，然后都出现一种神经质的一种状态。你像这个男人啊，他整天想自己给家里边开了个小药店，他整天想着自己这儿不舒服了那儿不舒服了，整天吃药，他这样呢越吃体质越弱，慢慢的就闹出，他老吃些西药嘛，真正闹出一些病来，后来就来这儿看。跟他治疗的就是说柴胡加龙骨牡蛎汤，然后呢就像说桂枝茯苓丸，清瘀血，这一类的方剂。但吃了以后很快就慢慢稳定住。后来又来过，他再又来过呢，精神上是比较正常了，但是他又出现那个后来是小便不利，再后来又改成真武汤。他的一个妹妹跟他差不多的症状。我就跟大家说一个小细节吧，然后腹诊的时候我就说你这个胸口这个地方跳，这是一个比较明显的指征，给她一摁我就说你这个地方明显的跳。到后来她看完病回去以后，过了一天她又特意给我打电话，她说我这个地方跳是什么病啊，是不是里边有不好的病啊，她就想很多，然后她又说她那个她小肚子左侧她摁一摁里边有个小硬块，然后我也让她自己摁一摁，她也感觉到哎呀了不得了，这病太大，甚至班都不想去上了。后来我就给她解释解释。这次经前又来了，小肚子跳，包括精神方面的基本都没有了，但是呢她又好像是天生性格上现在看来稍微敏感一点，其它的跟常人没什么不一样。

李冠杰常用经方讲解：这个柴胡加龙骨牡蛎汤呢，简单说吧，常常用来治疗精神抑郁。我手头上有个病人挺有意思，他吃这个方子吃了两三年了吧，过一段时间他就来拿一点，拿一点呢，他不是天天吃，他说我只要是觉得心里一不着神了，稍微觉得心理不踏实时，就吃，吃了就很好。

柴胡加芒硝汤

柴胡二两十六铢　黄芩一两　人参二两①　甘草一两炙　生姜一两切　半夏二十铢洗本云五枚大枣四枚擘　芒硝二两

注：“人参二两”《宋本》作“人参一两”

右八味、以水四升、煮取二升、去滓、内芒硝、更煎微沸①、分温再服、（注）不解更作·②

注：

1．“更煎微沸”《宋本》作“更煮微沸”。

2．《宋本》此处有林亿等人所加按语如下：

臣亿等谨按：《金匮玉函》方中无芒消。另一方云，以水七升，下芒消二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云柴胡再服，以解其外，余二升加芒消、大黄、桑螵蛸也。

柴胡加芒硝汤

一两生姜夏草芩

二两芒硝枣人参

三两柴胡清潮热

胸胁满呕此方珍

散剂推荐比例：

柴胡3黄芩1人参2炙甘草1生姜1半夏1大枣2

芒硝2

《伤寒论》条文：

伤寒十三日不解、胸胁满而呕、日晡所发潮热、已而微利（注）此本柴胡·下之而不得利·今反利者·知医以丸药下之·潮热者实也·非其治也·（经）先宜服小柴胡汤以解外、后以柴胡加芒硝汤主之、①（104）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外、后以柴胡加芒硝汤主之。

胡希恕：“下之以不得利”，这个以是错的，应该是而，把以改成而字对。本来是太阳伤寒，已经十三天了而不解，当然这个病是传入半表半里，而又系于里了。“胸胁满而呕”，这是柴胡证，传入少阳，所以胸胁满而呕。“日晡所发潮热”，这是阳明病。日晡所就是日将暮的时候，古人说就是申酉时了。这个胃里头要是实，热结于里，常在日暮所的时候特别发热。这个潮热啊也有两种解释，古人把潮热解释成什么呢，解释一个定时，日晡所嘛，在这个定时来热叫潮热，不对的。这个潮热就是其热如潮啊，潮热它厉害，其势来得汹涌，阳明病就是这样子，这个热，其热如潮。它要日晡所发热谓之潮热，那它就不叫日晡所发潮热了，所以两种说法还是我后头说这个对的，潮热就是其热汹涌，所以阳明病蒸蒸发热，蒸蒸，这个热从里头往外蒸，蒸蒸发热。“胸胁满而呕”，说明病已传入少阳而为柴胡证。“日晡所发潮热”呢，病由半表半里又传于里了，而有阳明病的这种情况了，所以日晡所发潮热。“已而微利”，已而两个字也是多的。日晡所发潮热，微利，在《玉函经》上大概都是微利，没有已而。已而就是然后，就是日晡所发潮热之后下利，这么讲也行，不是不行的。但是这个意思呀，就是既有胸胁满而呕、日晡所发潮热、微利。这个微利也是阳明病啊，它是热利呀，可是在这地方还不知道是热利，底下有解释，这个是吃错药的关系。那么根据上面那个胸胁满而呕，日晡所发潮热，这就是少阳阳明并病，就是我们方才讲那个，既有少阳病，又有阳明病，就是少阳阳明并病，也就是大柴胡汤证。这个微利一会儿再讲，现在先不要讲。“此本柴胡证”，那么胸胁满而呕，日晡所发潮热，这是少阳阳明并病，就是少阳病没完，阳明病就发生了，所以日晡所发潮热，那么这是大柴胡汤证了，这个“此本柴胡证”就指着大柴胡汤证说的。而用大柴胡汤下之不会得利的，下之而不得利，这个下之就指着用大柴胡汤。“今反利者”，那么现在微利是为什么呢？在这提到微利了，“知医以丸药下之，非其治也”，这是由于这个微利不是这个本病应该有的，就是既便吃了大柴胡汤也不会微利的，这是医以丸药下之，是非法的治疗。这个丸药下之指着温性泻药，指着巴豆，古人常有这个巴豆下剂。这个巴豆是热，本来是个热病嘛，吃巴豆哪行，所以非其治也，但是巴豆的泻下非常地剧烈，所以药后啊，这个丸药一半时是不完的，这个人还是有微利，它是这么来的，这是非法的治疗的结果。

现在这个病人还潮热，说明还是里实，那么当然还是有胸胁满而呕了，他既有柴胡证又有里实证，还是少阳阳明并病了，可是他吃过巴豆了，里虚了，他微利，那么这时候大柴胡汤不大怎么适宜了，要缓一缓，“先宜服小柴胡汤以解外”，先治这个胸胁满而呕，这个少阳共里来说，少阳在外，阳明在里，这个外不是解表了，这是指着少阳与阳明这个位置上来说的。“后以柴胡加芒硝汤”，那么然后用小柴胡汤加芒硝去潮热。这个胃家实呀只是实、满、胀，不用芒硝，只用小承气汤就行。有潮热，你非用芒硝不可。这个芒硝共这个石膏都是大寒药，解热，那么这个大黄呢也不能说不去热，但是解热的力量照芒硝差得多，所以他不用大柴胡汤，这个时候就因为泻下之后，人虚了，还以小柴胡汤的基础上加上芒硝，通其大便，解其潮热就行了。这个柴胡加芒硝汤也是小柴胡汤的基础上，就因为吃完泻药之后的关系，不然的话就是用大柴胡汤就可以，那么如果热甚，可以加石膏。那么这个方子就是小柴胡汤，柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣，这不就是小柴胡汤嘛，另外加上芒硝。这个份量啊，你们看这个份量与原方不同了，古人是这么用的，把小柴胡汤煎出来了，吃一煎，吃二煎，最后那一煎，古人一煎三剂，他吃了两次，最后那次加上芒硝，就是这个份量。就是柴胡证啊取三分之一加芒硝，先用小柴胡汤。我们现在用呢，就是小柴胡汤里头加芒硝。可是应该先吃小柴胡汤，先服小柴胡汤，你先不要加芒硝，小柴胡汤吃完了，你再另开一个加芒硝的。古人这个方剂的药量啊不是把这个量缩小了，他那个一煎三剂，一剂是分三次吃，吃了两次，最后一次，一回吃一碗啊，一升嘛，把那一碗药留着，后来他搁2两芒硝，再拿锅温温，他是这么一个办法。所以这个方子就治小柴胡汤证，大便不通发潮热，上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。你看后头写的，这八味药，以水四升，煮取二升，把渣子去了，然后搁芒硝，是芒硝都要这样，芒硝不要煎，可是搁里头不化呀，再上锅温温让它开就行了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面是顶格的条文。其中既有嵌注内容，又有为嵌注加的旁注，有点乱。但是，正是因为有了这些注解内容，跟《宋本》条文就出现一些不同的地方。《宋本》条文里面“此本柴胡”，嵌注的前几个字“此本柴胡”，它有一个“此本柴胡证”，这个应该是对的，那个里面是掉了，丢了个字。“下之已不得利”，《康平本》里面是“下之而不得利”，那么这个“已”肯定是错的，这个字不对。再者旁注所加的位置和《康平本》有所出入，这个问题倒不是很大。

下边我跟大家解读一下：

“伤寒十三日不解”，意思是说表证已经多日了，跟上条一样，就是暗含疾病已经发展为半表半里的趋势。

“胸胁满而呕”，这个是典型的少阳病症状的反应，这个咱们都很熟悉了。

“日晡所发潮热”，这个“日晡所”是一个中医的术语，指的是下午三点到五点，后半下午的这段时间，“日晡”指的是这段时间。“所”在这儿是指左右的意思。举个例子也就是这个时间，你看就这三个字把这个事情说得清清楚楚的，还是表达得非常准确。这个“潮热”你要按他的本意呢，你要按《辞海》上解释，指的是发热如潮有定时，他定时发烧。但是对这一条里面的“潮热”呢，胡希恕有一个解释，他说：其热如潮，热势很重，来势汹涌。咱们后边来讲，我想客观地来看，那么这一条就是说：患者每天下午的三点到五点左右的时间出现了较为严重的发热的症状。这种症状，特别是“日晡所”的这个时候发潮热，在经方里面这是一种典型的阳明里热的反应，也是比较典型的。但是，如果我们结合临床实践的话，柴胡加芒硝汤不是所有患这个病的病人都有这种“日晡所发潮热”，有的甚至他没有发热这个症状。这个条文当中实际是把它当一个主证列出来的，因为什么？因为这个症状具有特征性，他有明显的时间性。但是，不是所有的病人都有这个症状，在临床当中或许有些人出现定时发热，“日晡所发热”，也有些人出现“日晡所”发高热，也有人没有发热的症状，这都有可能的。所以我们对一个孤立的症状要客观的理解，不是一个死的。那么，我们在理解不同的解释，实际上各有各的道理，都是指的一种情况，要确定是不是这个方证还得有别的。这个条文里有吧，前面还有柴胡证的嘛。

“已而微利”，就是说潮热之后又出现轻度的下利，这个下利应该是热利而不是寒利。

下边是嵌注内容，这个嵌注内容篇幅还是比较长，咱们大致地看一下它的意思，我们再整体看一下这个条文。这个嵌注的大致意思就是说，这不是说“此本柴胡证”吗？就是说本来是柴胡证，以大柴胡汤下之，不应该出现下利的这种情况，现在反倒出现了微利，这就应该是其他的医者以巴豆剂之类的丸剂造成的这种热性下利。那么，潮热呢，说明就是里实。

那么，这个地方，你有什么根据说他说的是大柴胡汤呢？其一，条文里面有说“大柴胡汤，下之则愈”；其二，他本来就是一个柴胡证，为什么“下之而不得利”呢？这里边只有一种情况，大柴胡汤是治疗有柴胡证的泻下剂。那么你要如果说有柴胡证，你要使用大柴胡汤呢，不应该出现下利，就这么一个意思。这个地方反倒是他出现下利了，说明他用的不是大柴胡汤，就这个意思。但是，“下之”这个地方，要不然你会理解成用的是其他的泻下的药，要用其他的泻下药，“不得利”，反倒是不可理解了。那么这应该是指的是大柴胡汤。

这个地方，应该说这一段注解，是嵌注的作者他自己的临床经验所得，应该这么理解，临床当中也不排除有这一类的因素存在。但是，原文却没有这个意思。原文绝对没有这个意思。咱们要如果说把这个条文里边的嵌注内容把它抠了去，原文的意思很明白。它的意思是什么？

凡是这种“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日哺所发潮热，已而微利”，凡是这样的情况，就可以用下边的方法治疗。那么用下边什么方法啊？下边的方法就是先用小柴胡汤，然后再用柴胡加芒硝汤，就这么治。

“先宜服小柴胡汤以解外”，这个意思呢，是由于患者病程比较长，一般的理解，他应该有虚的这么一种情况，再加上这个条文里面论述的，方证里面有明显的柴胡证，那么根据这个先用小柴胡汤来先治疗。跟前一条有相似，就是说先用小柴胡汤减一减半表半里的证，然后再用柴胡加芒硝汤来治疗里实热证。但是，从这儿，连着两条，都出现这种情况：我们可以在这感悟到另外一个事，当虚实错杂的时候，应该先治虚证，尽管都是半表半里的证；一旦有了虚证的话，虚证比实证要重要，先治虚证。这也验证了那个“下不厌迟”，都是一样道理，是符合人体疾病的规律。

柴胡加芒硝汤证的病理：属于阳性半表半里证合并里实热证。

下面做个小结：患伤寒已有十三日，不解，症状表现为胸胁满而呕、日晡所发潮热，然后出现微利，应该先以小柴胡汤治疗少阳病，然后再以柴胡加芒硝汤治疗。

这样呢，我们这个小结里面就把嵌注那一块去掉了，实际上那一块是注解的，应该说是对原文的一个补充说明，它不应该算原文里面的一部分，咱们做个参考吧。

下边呢是方解，就是说这个柴胡加芒硝汤，这个方剂实际上就是小柴胡汤原方，但是取了小柴胡汤量的三分之一，也就是小柴胡汤的一次的服用量。小柴胡汤不是最终煮取三升吗？煮取三升以后分三次服，那么一次就服一升，这样实际上就取了三分之一，就等于说取了一升的量，然后加上了二两芒硝。这样芒硝的量相对来说就加得挺大的，然后分成两次喝，就把它分成两次，这是两次的服用量。这个芒硝是一个寒性的去热通便的药物，它去热的力量大于大黄，去实的力量又大于石膏。所以说这个方剂治疗的就是一种在小柴胡汤证基础上同时又伴有芒硝证的这么一种情况。

另外，凡使用芒硝的方子，都需要在药液煎得之后再加入芒硝，另外再稍微炖一炖，让它开一开。

最后，在《宋本》里边，这个方剂的方后注解里边有林亿他们加的一些按语，大家看一看吧，这个按语没有太大意义。就说他说的那些另外加的那些药，也很少有见这么用的。

下面是这个方剂的方证，你想这个就比较简单了，这个方剂临床当中用的机会少一些，所以说它的医案也非常少。症状舌象什么的，也比较少。简单地就这儿跟大家一说：

症状：胸胁满或者痞硬、大便硬或者下利、往来寒热、日晡所潮热、呕吐或者腹痛拒按，口苦、口干、目眩、腹满。

舌质：主要就是红舌。

舌苔：或厚或者燥。

脉象：弦数沉微。

现代疾病：感冒、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃溃疡性急性穿孔、急性胃炎、慢性胃炎、流行性腮腺炎、扁桃体炎、夜盲症（这个在其他方剂的现代应用里边出现的不多，也是供个参考吧）。

柴胡去半夏加瓜蒌汤（附）

柴胡八两 人参黄芩甘草各三两 瓜蒌根四两生姜二两大枣十二枚

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。

柴胡去半夏加瓜蒌汤

三两姜参炙草芩

四瓜五枣八柴寻

半表半里有阳证

疟病发渴此方根

散剂推荐比例：

柴胡8人参3黄芩3炙甘草3瓜蒌根4生姜3大枣5

《金匮要略》条文：

柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟。

胡希恕：“柴胡去半夏加瓜蒌汤”，就是小柴胡汤把半夏去了，加的瓜蒌根，半夏治呕的，瓜蒌根解渴啊。所以“治疟病发渴者”，就是小柴胡汤证，不呕而渴，可以用这个柴胡去半夏加瓜蒌根来主治之。“也治劳疟”，所谓“劳疟”也是虚啊，经久不愈，这个疟疾虚人得厉害啊，所以瓜蒌根这个药，它是补虚的，在这儿也看出来了。这个“渴”不象石膏证，石膏证是因热而造成的渴，这个瓜蒌根是津液虚，所以这两个都治渴，渴不同。所以如果这个疟疾，经久不愈，人虚衰的厉害，用这个方子也可以的。所以我们治肝炎，用柴胡桂枝干姜汤，它补虚，这个人啊，没力气，我对瓜蒌根很有点考验，是起这个作用的。

赤石脂禹余粮汤

赤石脂一斤碎　太一禹余粮一斤碎

右二味、以水六升、煮取二升、去滓、分温三服、

赤石脂禹余粮汤

赤石余粮各一斤

虚寒腹泻得所闻

理中不应宜斯法

下焦下利此方欣

散剂推荐比例：

赤石脂16太一禹余粮16

《伤寒论》条文：

伤寒服汤药、下利不止、心下痞硬、服泻心汤已、复以他药下之、利不止、医以理中与之、利益甚（注）理中者·理中焦·此利在下焦·（经）赤石脂禹余粮汤主之、（注）复不止者·当利其小便·（159）

胡希恕：本来是太阳伤寒，治错了，当汗，反服下药，所以下利不止，心下痞，这也是心下痞硬，一方面协热利，虚其胃。服泻心汤已，指甘草泻心汤，病已，就是病好了，不利了，但是医生还以他药下之，利不止，再吃泻心汤也止不住了，就用理中汤，利益甚，这是由于一再用巴豆剂下之，使肠道滑脱不收，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去收涩，在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是水谷不别了，当利小便，故此时必有小便不利，一利小便就好了。

这说明由于误下，而造成利不止的病，在下焦有二种不同的问题，一个是大肠滑而不收，用赤石脂禹余粮，另一个是水谷不别小便不利造成的，就利尿。赤石脂禹余粮，此二药固涩力量相当强，但真下有热不是虚脱时此药不可用，如痢疾等，滑脱不止可用。便血的可用桃花汤，后面有的。

李冠杰：这个条文在《康平本》也是一个顶格的条文。

下面解读一下：

这个条文论述的是太阳病屡经误下以后，造成这个胃肠功能虚弱，而导致的这种滑脱性下利和相应的治疗的方法。但是在论述的过程当中涉及到了三个具体的治疗方剂。一个是，它论述的非常的粗啊，一个是汤药；第二一个是泻心汤；第三一个是他药。那么因为这个经方理论呀，重证不重病因。那么理论上说呢，这三个方剂具体是什么方剂？应该说不是它论述的重点。所以说呢这个条文里面啊，它论述的也比较粗，啊没有说具体的方剂。但是我们今天解读，应该尽可能的把它正确地理解，正确地理解它的本意。它想说的是什么方剂啊？这样呢对于我们理解条文的这个病理，有着比较重要的意义。

咱们看一下，“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬”。那么这儿，这里所谓的汤药，它应该指的是什么？哪一类的方剂啊？应该指的是承气汤之类的方剂。比如说大承气汤、小承气汤，而且你从这个服药后，“下利不止，心下痞硬”的这种结果来看，使用的这个泻下的方剂啊，还是比较猛峻的。啊，它不单单只是造成“下利不止”，而且呢也虚了里了，出现了“心下痞硬”的这种症状反应。

那么泻下以后没有好，后来让他喝的什么药？又换了方子啊，“服泻心汤已”。由于这个条文啊，是衔接的那个“甘草泻心汤”条文之后的，这儿的泻心汤一般地说啊，我们认为它应该是指“甘草泻心汤”，或者说是三个泻心汤其中之一。那么因为泻心汤还有另一个方剂哪，就是“大黄黄连泻心汤”。那么要如果说是这个方剂的话，他服这一类的话，里边还有大黄，服大黄黄连泻心汤的话，他下利是不会止的。那么这个地方呢说的是什么？“服泻心汤已”，这个“已”实际上也是有条件的，咱们看啊，“服泻心汤已”，“已”的意思就是说病已经解除了。

但是“复以他药下之”，里边肯定有问题了，他肯定是没有全好。因为全好了的话，有必要再让他服下药吗？那么没有必要了。那么应该是存在什么样的问题？就是说“下利”的症状好了，但是还有“心下痞硬”的症状没有完全好，或者说有余症。所以说这个时候他才会认为，就跟刚才说的会认为病还不尽，他觉得还有心下痞硬嘛，还应该再下，所以他才用这个“下”。那么这样呢，我们可见啊，要如果说他下利好了的话，那么他用这三个泻心汤之一的可能性就比较大；那么用大黄黄连泻心汤的可能性就非常小。那么这儿还有一个问题啊？既然“心下痞硬”是泻心汤的方证之一，而且它服了泻心汤以后，下利的症状也基本上好了，那么为什么“心下痞硬”反倒不好呢？这个啊，在第156条里面有所论述。那个条文咱们学习的时候曾经说了，“胸满”也是条文里边的一个症状啊，“胸满而心下痞，与泻心汤痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。那就是说，它实际上是什么呀？它实际上是有停饮，停饮造成的这种心下痞。那么服这个半夏泻心汤、生姜泻心汤或甘草泻心汤是治不了的。啊，所以说这儿呢应该是包含了这么一层意思。

下边：“复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚”。这个“他药”在其它的地方，你比如说像那丸药什么之类的，它也是指的那种巴豆剂之类的温性的泻下方剂。那么刚才说呢，之所以再给下，是因为什么呢？是因为看到还有“心下痞硬”，所以说才给用了泻下药。那么这个时候又造成了下利不止，这个“下利不止”已经是屡经误下之后，形成的肠道虚衰性的滑脱，不是里虚寒的那种下利。所以说呢，当这个医生误诊为里虚寒下利的时候，就给了理中汤。

但是吃了理中汤以后，反倒是“利益甚”，就是下利更严重了。这个地方就佐证了前边这个“他药”，应该是温热性的泻下药。不然的话，如果是出现一种虚寒性的，那么用理中汤或者是四逆汤啊都可以的。但是进入阴证了，就需要用四逆汤，如果说没有阴证的话用理中汤。即使是进入阴证啊，你要是用理中汤的话，也不会下利更厉害，只要是里虚寒性的，那么用理中汤至少不会出现下利更严重。那么，这个“利益甚”，就佐证了它是一个热性的下利。那么热性的下利，像理中汤本身就是一个治下利的药，为什么喝了理中汤，就是说不管用，也不至于严重吧。实际上这一点啊，那个“白散方”的方后注里边，有一句话可以给我们启示：就是说服了白散以后，“不利，进热粥一杯”；那么“利过不止”的，“进冷粥一杯”。大家想想，那是一个温下的药，如果说药力，嫌药力不够，还没有出现那个下利的，然后就给喝一杯热粥，就管用；如果说下利过了，下利太厉害的话，喝一杯冷粥，就管用。大家想想，如果用理中汤这类药的话，如果说用错了，必然会出现下利更厉害的这种结果。

这个嵌注里边“理中者，理中焦，此利在下焦”，这个意思啊很容易明白，就是说理中汤是治胃部疾病的，他就说这个意思啊，他的意思是这样。他认为理中汤是治胃部疾病的，对于肠道里边出现的这种下利，不能治，就这个意思啊。但是这种解释啊，有失片面，或者说有偏差的。关键的问题是什么啊？这个下利不是理中汤所主的，不是它能治得了的。因为它与理中汤适应证存在质的区别，有着“寒热”这个病理上本质的区别。即使是下焦出现的下利，只要它是虚寒性的，用理中汤实际上也没有问题，也能治得了的。

那么后边的一部分注解：“复不止者，当利其小便”。它这个意思呢，就是说上述的这个情况，要如果说是因为里饮证所致，这个时候就不再是“赤石脂禹余粮汤”的治疗范畴了，那么应该用利小便的方法来治疗。咱们这个《康平本》和《宋本》上这个解释啊，还是比较客观的。那么没有给予具体的治疗方剂，要你再去辨证，只是给了一个原则。但是有一个版本呢，这个地方写得非常明确，就是以五苓散利其小便。事实上啊，咱们要如果仔细分析一下的话，如果说真像条文中所论述的这种屡经误下的这种情况啊，即使是出现停饮证，那也有可能见于阴证啊，你比如像真武汤证这一类的，像附子汤证这一类的，它完全有可能陷于阴证。你在没有任何具体症状的这个阐述的这种情况下，提出一个明确的方剂来，在解读的过程当中，实际上这容易对读者的这思路啊产生一定的局限性。就认为只要是因停饮造成这种下利，就可以用五苓散来治。实际上它要如果陷于阴证的话，五苓散它治不了。

那么本方证的病理就是一个里虚证。因为我们从这两味药一平一温来看呢，咱们就对这个方证呢，就不做寒热方面的定义了。因为它啊，这个后面我们再做一点详细的分析啊。那么这个方证啊，在病理上可以说是比较特殊的。你从这个条文论述来看啊，它应该是属于“里虚热性”的一个下利。但是这个方中的药物呢，却没有一味寒性药。所以说这个方证，应该是以肠道功能虚衰为主要的一个里虚证。实际上咱们在临床当中啊，从临床资料上啊，也可以看得很清楚。在临床当中常见的，比如说长期下利之后这个肠道机能啊，有这么一种啊，滑脱不收啊，虚惫放弃的这么一种被动的表现。你像习惯性的下利啊，而且下利不止，不能自收；再一个就是肠道松弛滑脱这一类的症情，常在这个方剂里面出现。如果说像这样的情况，即使像条文里面论述的它有一定的热象，属于偏热的那一种下利的话，你也很难找到适用的那个寒性的药物。这有一点类似于什么啊？有点类似于那个薏苡附子败酱散当中的附子、肾气丸当中的附子。从寒热角度来说它在这两个方剂里边，这两个方剂里边用附子都有点不太对证。但是呢，它的阴性证是主要矛盾，你离了附子解救不了。所以说不是特别的对证，用量就少一些。大家看，明显地就量小，这个地方也有点这个味道。就是说你找不到寒性的、效果更好的治这一类下利的这种药物。你离了这个赤石脂、禹余粮这两味药，你这一类的下利治不了。就不要再去顾及它是那个？像什么寒热这方面有点偏差，就有点偏差吧，只要是能把病治了。

所以说经方当中有一些药是不能长期服用的。你比如说特别是像那个麻杏石甘汤，啊，就是服一两次，再服下去，人就出汗出虚了。

下面呢做个小结：

伤寒病服泻下药后，出现下利不止、心下痞硬，服泻心汤类方剂后，下利得止，但心下痞仍有余证。医者见此又以巴豆类方剂泻下，再度出现下利不止。医者再以理中汤治其下利，但服药后下利反而加重，此为赤石脂禹余粮汤主治之证。如果本方仍不能治愈者，则可能为里饮所致，可用利小便的方法治疗。

那么下面呢，我们看看这个方剂啊。这个方剂呢就两味药，一个是赤石脂，一个是太一禹余粮。那么方剂当中的这两味药，赤石脂它性偏温，禹余粮呢是一味平性的药，那么这两个药呢都是固涩性的药物。它主要作用于胃、肠道，能够增强和恢复胃及肠道的括约肌的兴奋和紧张性。那么从临床统计资料显示呢，这个方剂可以治疗像滑脱性的下利，还可治疗诸如脱肛啊，子宫脱垂啊，甚至是滑胎等因为机能沉衰而造成的滑脱不固之类的疾病。从这就能看出这两味药的主要作用。

那么下边看看方证：

症状：下利、体型消瘦、便秘、面色苍白，明显的就是虚了。

舌质：淡、红、绛、燥。

舌苔：白、薄、黄、腻、干。

脉象：细、濡、数、虚、沉、弦、滑、涩、浮、弱。

现代疾病：

肠壁糜烂、肠伤寒并发肠道出血、溃疡性结肠炎、崩中漏下、带下、脱肛、慢性肠炎、过敏性肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性痢疾、消化不良之下利滑脱、子宫脱垂、滑胎。

赤丸

茯苓四两半夏四两洗，一方用桂乌头二两炮细辛一两《千金》作人参 （真朱）

右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服。不知，稍增之，以知为度。

赤丸方

一两细辛蜜丸行

二两川乌四夏苓

寒疝腹痛四肢厥

呕而心下悸可平

散剂推荐比例：

茯苓4半夏4乌头2细辛1

《金匮要略》条文：

寒气厥逆，赤丸主之。

胡希恕：这个太简略了，恐怕这里头有错简，但是我们要解释，看这个方药，推测之，我知道它是怎么个情形。他这里所说的寒气呀，就与以前附子粳米汤说的寒气是一样的，既有寒又有水气，腹中痛，就是腹中疝痛，而四肢厥逆，那可以用赤丸主之。就根据下面药物，你看下面药有茯苓半夏，去水的，乌头、细辛是一个热药，去寒啦，所以又有水气，又有寒，那么腹中痛，腹中疝痛，那么寒的厉害，所以他四肢厥逆，大概是这种情况，可以用这个药。但是要用这个药，大家现在要注意，这个药是正相反，它有这个半夏乌头，究竟是不是没关系，但是我们开始学呀，用这个方子要注意，肯定这个方子开出来，是被议的，你这附子乌头相反，你都不知道呀，药房也不能给抓，甚至还有人说你旁的话。其实古人这么用了，那不会有毛病的，我们半夏与附子用，乌头与附子一样的，用川乌是没问题的，用草乌就另当别论。他这个方子我们要是用的话，大家总是要躲避一下，尤其是问你们，跟谁学的啊？你们那个先生，他连乌头反半夏也不知道吗？搞的让人笑话。所以这个方子在《医宗金鉴》里头不足为法，它说这个条文也太简，这法子教人也不怎么好，它是这样来看它的，其实是没关系的，肯定没关系，因为附子半夏我们常用，用乌头也肯定行，没问题。所以这个方子，假设里头有水气，又有寒挺甚，而这种寒的疝痛，腹中痛，四肢厥冷，当然是可以用这个方子。它怎么叫做赤丸呢，它这与这个真朱为色的，真朱是红的，他说把它磨了，拿真朱拌下子，它那色就红了，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。古人说这个“知”，就是指“效”，假设不效，还可以继续吃，量可以增，我们要给人开方子，可要注意了。

赤小豆当归散

赤小豆三升浸令芽出曝干当归三两

右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。

赤小豆当归散

赤豆十九归三两

研末冲服三克尝

诸疮痈脓有恶血

利湿活血排脓良

散剂推荐比例：

赤小豆19当归3

《金匮要略》条文：

病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦一本此有黄字黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

胡希恕：上面说面目乍赤、乍黑就指这个说的，那么这个溃疡化脓与不化脓时候，现于面部时是两种不同的颜色，或者更不同。“病者脉数”，脉数就是有热了，但是又无热而微烦，所以这个热不是感冒那种热，是一种疮热，在内，催得人发烦。“默默但欲卧”，也是同前面其它的溃疡一样，也是默默但欲卧，但是有汗出。“初得之三四日，目赤如鸠眼”，初得病三四天，眼睛是红的，鸠眼是红的；到七八日的时候，四个眼角要发黑了，是化脓的反应了，这个血也开始充血的时候就是红，血化成脓了，它就要变成黑的了。这个时候如果能吃，能吃说明有热，凡是化脓的阶段，无论哪个地方有疮疡，都是要发热的，能吃说明有热，有热说明这个脓到火候了，脓已成了。这个用赤小豆当归散主之。赤小豆这个药，也是排痈脓的药物，这个药很好，所以我们在治泌尿系感染，有病人如果溃疡稍微厉害一点儿的，加点赤小豆，就好使，同时也去湿热。赤小豆能够在这个地方排痈脓，在旁处也可以排痈脓啊，不要就限定在眼睛箕角，眼睛箕角的痈脓它能治，旁处的痈脓就不能治了。所以读书不要局限，这两药所起的作用，哪儿有痈脓用它都可以的。只是症候得对头，不对头不行。只是有痈脓的事实，没有其它的症候合乎赤小豆当归散是没有用的。

到这里，把狐惑病讲完了。从头想一想，狐惑病很容易明白，也就是关口的地方，中医叫关口的地方，有孔窍的地方，上面口腔，下面前后阴，眼睛，这些孔窍粘膜的地方发炎了，就是白塞氏综合症，这是西医的说法，据我们古人的说法，颇似白塞氏综合症，虽然不是白塞氏综合症的说法，但是把它概括进里头了，就算不是白塞氏综合症的病，真正口腔溃疡，前后阴的溃疡病，用这种法子，也很适合。这些我都实验过。我的一个侄子，他那地方老出血，他是痔疮，相当厉害。来西城医院开的刀，开完刀，那地方肿痛，淌血。我就给他吃这个药，吃了就好，真的好这个药。所以说不是非是狐惑病才用这个药，有这种情况，尽管用。象其它的溃疡，口腔溃疡，我们有甘草泻心汤，屡试屡验。

下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。

胡希恕：近血，指痔疮出血，先出血后解大便，故以赤小豆祛湿热治其本，当归和血止血治其标。

大半夏汤

半夏二升洗完用人参三两白蜜一升

右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

大半夏汤

半夏一斤主温中

人参三两蜜一升

宿食不化心中痞

呕吐胃虚水饮停

散剂推荐比例：

姜半夏16人参3白蜜20

《金匮要略》条文：

胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。

胡希恕：“胃反”他是要呕吐的，但是他并不是随时呕吐。假设这个胃反呕吐甚者，可以用大半夏汤。这个大半夏汤与小半夏汤就是不一样了，它这个不但用半夏下气止呕，同时他是胃虚了。这个胃反主要就是个胃虚，脉浮而涩嘛，浮则为虚，涩则伤脾，他脾胃虚。脾胃虚得用甘药，来这个补脾胃，主要就是补胃了，它用人参和蜜。它这个甘药它不用甘草大枣，它搁个蜜很有道理。这个蜜啊，它不象甘草大枣是壅腻，他呕，呕不用甘药，是吧？所以甘药不可吃建中嘛，那么这个他这么用，他这个脾胃虚不用甘药不行。可这个蜜呢？它虽然是甘药，但有些个润，它不是往上壅。这个用药啊，这也是值得我们学习的。假设是需要用甘药来安中补胃，那么配合人参的，你不要配些甘壅的药，象甘草啊，大枣啊，都与胃有好处啊，那饴糖更不行了，是吧？那蜜可以的。所以他这个呢，就用这个人参、白蜜和半夏，那么这就是胃反由于这个中虚而呕吐。他是这么样的煎法，“以水一斗二升”，他这白蜜是一升啊，就是现在一茶杯。“和蜜扬之二百四十遍”，这到无所谓，就把它搅和匀就行了，在水里头，把这个蜜啊和水啊搅和匀。“煮药取二升半，温服一升，余分再服”。这也是三副，一煎三副。

李冠杰常用经方讲解：这个大半夏汤平时我们不怎么用，但是它也是可以救急的。我治过一个卧床不起的，卧床好长时间了，什么东西都不能吃了，吃着东西，马上看到他就要吐出来那样，你得辨他是胃功能很差，前提条件是这个，你用大半夏汤也挺好用。吃了以后，就不吐了。而且慢慢的，还能吃东西。

大柴胡汤

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升洗　生姜五两切　枳实四枚炙　大枣十二枚擘（大黄二两）

右七味、以水一斗二升、煮取六升、去滓、再煎、温服一升、日三服、（注）一方加大黄二两·若不加·恐不为大柴胡汤·

《金匮要略》方：

柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升洗枳实四枚炙大黄二两大枣十二枚生姜五两

右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

大柴胡汤

八两柴胡五枣姜

四两枳实半夏尝

三两芩芍二大黄

少阳实证下之良

散剂推荐比例：

柴胡8黄芩3芍药3半夏4枳实4大黄2大枣5生姜5

《伤寒论》条文：

大阳病十余日、过经①·反二三下之、后四五日、柴胡证仍在者、先与小柴胡汤②、呕不止、心下急、郁郁微烦者、为未解也、与大柴胡汤、下之则愈、（103）

注：

“大阳病十余日、过经”《宋本》作“太阳病，过经十余日”。
“先与小柴胡汤”《宋本》作“先与小柴胡”。

胡希恕：太阳病已经十来天了，“十余日”，他也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。“反二三下之”，那么大夫不知道用柴胡汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛，到四五天的时候了，就是泻下两三天，接着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”，这个仍在者，可见经过十余日的时候柴胡汤证就发现了，所以他这个文章都这样子。那么经过十余日，我方才讲，已经传到少阳，怎么知道的呢？这句话就知道了，“柴胡证仍在者”。那么也就是说太阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发生柴胡证了，那么这个大夫不知道用柴胡汤，他反二三下之。那么下后了，到第四天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，还仍然存在，那么这个时候呢先与小柴胡汤，还是柴胡证嘛。但是由于这个误下，把半表半里的邪呀，大部分都引入到里去了，他病于里了，所以表有邪，你吃泻药，虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之所凑，其气必虚”，里虚了，这表邪也趁里虚而入里。半表半里少阳病，在半表半里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里，半表半里之邪也陷于里，这个就是的。

虽然柴胡证仍在，但是已经病于里了。先与小柴胡汤，呕还不止，心下急，这个心下就是胃这块儿，胃这块儿实得厉害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是紧啊，里头没有地方，感觉外边急，心下这个部位不是。所以注家对这个“急”注解是很多了，李东垣说是心下急就是那块儿不宽绰，不宽快，这也通，反正，这个急呀就是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以叫做心下急，也就是里实比较轻微的，不到大承气汤那个心下硬还疼，不到那个程度，只是心下急而已。“郁郁微烦”，也不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是默然，烦得不太重，说明这个病陷于里，里不是那么个实法，所以他不用承气汤。“为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。半病于里也，这就是由半表半里由于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。

那么为什么吃小柴胡汤而呕不止呢？大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕原因更复杂，小柴胡汤这个呕只是胃里头有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所以往上逆呕。大柴胡汤两个问题，一个与小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键是大便下不去，气不得下行，都往上攻，所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜是不行的，你还得想办法通大便，导这个气下行，这个呕才能除。所以大柴胡汤与小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为什么？心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。本来是小柴胡汤证，由于大夫误治，二三下之，把这个邪又引到里头去了，那么小柴胡汤证还存在，但是大柴胡汤证已经就有了，所以吃小柴胡汤那是对的，不是错误，但是由于呕不止，心下急，这还有一半没治，还得吃大柴胡汤泻下就好了。

大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，没有人参了，大柴胡汤把人参去了。由于呕得厉害，生姜加量了，你看生姜是5 两呀。由于心下急，他搁枳实、芍药，芍药也有点缓下的作用。那么另外呢应该有大黄，这个书上大黄没搁，不对，有大黄，大黄2两，应该有，方后注的有，他说“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两”。他说还有一个方子是有大黄的，“若不加，恐不为大柴胡汤”。这是林亿他们在后头注的。所以这本书有些错误，那么缘起这个本不是一样的，有的本没大黄，有的本就有大黄。这个本就没有了，其实应该有的。你看看小柴胡汤搁人参，为什么？在小柴胡汤这个阶段啊，这个病由表往里传，就因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚嘛，加人参使着病不能再往里传，同时也扶助正气驱邪。这个大柴胡汤就不然了，这病已经进到里头去了，里实了，里实是病实了，那么这个时候你再补里不行了，你补里了，就像咱们现在比方就是关门抓贼，你得想法去病了，病在那块你补那块就不行了，所以这块儿非去病不可，这个人参反倒碍事了，不能搁。他搁枳实、大黄、芍药，这是必要的。所以那个地方虚，邪没到那你要补，邪已经来了，邪在那成实了，你非驱邪不可，那你还补什么，补了，越补病越实，那就坏了。所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。头一个，小柴胡汤这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，那么加强胃气，使得邪不往里头波及，而且扶正以去邪，那是对的。邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是补邪了，所以这阵儿非去邪不可。邪去了，邪一去，病治了。所以这个用药是不一样的，我们在临床上也是这样的。所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药，这个我亲身遇到过，这也是年头很多了，也是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现在说就是温病啊，那热得很，他给人吃的就是银翘散这类的药，同时给加鲜生地。北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药，说解热。那个不行，它是补药啊，是强壮性的一种寒性解热药，那当时这个表实证的时候你搁上就不行，所以这个人啊后来这个病用得相当得重，就这个生地，他用得相当的重，用了8钱吧，我记得，后来我给看的。所以这个表实，你攻表，补药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补，所以里实证这个实都是这么实的，我跟你说说。病实人虚了，这就坏了。你是补，这个病不受补了。攻病，人受不了了，这要死人，我们讲阳明病的时候就有了。阳明病的死呀，他这个本病的病实，一攻就好，所怕在哪呢？怕人虚，人虚得厉害了，那你动不得手了，所以这个阳明病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲，非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。

在这儿我们讲的大小柴胡汤的问题，大柴胡汤为什么，病传进去，当然人也虚了，为什么不搁人参呢？搁不得。这个贼进屋子了，你把贼得撵出去，关上门子还行嘛？关上门好，它和你拼了。这是用药的一种规则呀，你看古人这个方剂就明白了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。

在这里边有两个字的旁注内容，如果我们按照一般规范，这个旁注内容在我整理的《康平本》里，应该在哪儿？应该在“大阳病十余日”之后。这个旁注内容呢，它在竖排版的，它排在哪儿呢？确实排在了“太阳病”和“十余日”之间。但是“太阳病”和“十余日”应该是一句话，而且呢，它因为是个旁注的内容，更能证明了前边“太阳病十余日”，上下应该是贯通的，不应该加注解加在这儿。但是在《宋本》里边，它是个什么样子？是“太阳病过经十余日”。那么咱们要是这么一比较，《康平本》和《宋本》一比较呢，你就会发现，显然就是将这个旁注内容篡入正文的时候，改成这个样子的。但是要是如果说从字面的意思上来理解的话，这样的改法就对原文产生了非常重大的影响。

你看原文本来的意思呢是“太阳病十余日”，就是太阳病已经十几天了，那么要如果是把旁注的这个内容再加进去，它原本这个旁注的内容是什么？就是说太阳病十余日的时候，就已经“过经”了（“过经”咱们后边还要说），就是已经“过经”了，就是加这么一个旁注。但是，一旦把这个旁注篡入正文的时候，加在了“太阳病”之后，这个整体的意思就变成什么了？患太阳病过经之后十余日。是不是？就成这么一个意思了。那么与原文的意思就相去甚远了，这已经差距很远了。

按咱们学经方，学这么长时间了，都知道经方书籍论述的一些规范。就是说太阳病如果说“过经”，那就说太阳病得了已经一段时间了，才能称得上“过经”，“过经”这种说法我们后边还要去讨论它。那么“过经”一下就成了，我们现在简单地算一下日子，那就成了半月了，把“十余日”一下子弄成了半月多，后边还有一个“四五日”呢。所以，就是篡入正文的时候，他加的这个位置非常不合适。但是这里边也有问题，为什么如果说是旁注的原作者？也就是我跟大家说过几次了，就是王叔和曾经两次整理过《伤寒论》。那么要如果说是他加进去的话，他不会这么加，这是一个低级的错误，很简单，一看就能看出来。那么为什么会出现这种情况呢？就是说到了宋代的校正医书局的人，如果说他们经常校正医书，都很严谨，如果是他们把旁注篡入正文的话，他也不会加在这个地方，没有道理的。那么为什么会出现这种情况？这样低级的错误为什么会发生呢？我们在这儿没有证据，这只是一种猜测啊。

我们想象一下当时的王叔和是什么人？当时的王叔和是太医令，我们就把他简单的想象成相当于我们现在的卫生部的高级官员，他有一定的地位，所以说他就有一定的权力。那么我们可以想象，他第一次整理《伤寒论》的时候，确确实实下了非常大的功夫，而且是一种很严谨的态度。但是，第二次他想把自己的注解内容，包括他后来又加了很多东西，“平脉辨脉”，然后“辨可与不可”，这都是第二次加的。那么他觉得不尽兴，又把这些东西加上的时候，以前的东西大概订了一个原则，然后把要紧的地方他圈点了一下，就是说一看凡是我给你画上圈的，画一个箭头，就相当于我们现在的，假设我标记好了的，你按我的去抄，那我没有标记的，你按我的原则去抄。但是，这样总有疏漏的地方，这个地方恐怕就是这样。要是说他在第二次整理的时候，有专人给他抄写这个东西，恰恰是这个地方他没有注意到，抄写的时候，抄写的人就不太注意这个意思表达完整不完整，可能在这种情况下出现的这种错误。如果说不是这样的话，就不好解释了，没有理由去犯这种低级的错误。

再就是条文中的“先与小柴胡汤”，那么在《宋本》里呢，是“先与小柴胡”，显然是漏抄了一个字。这个“小柴胡”是没有道理的，就是漏了字了。

下面呢我们解读一下：

“太阳病十余日”，意思就是说，患太阳病的病程已经比较长了，然后它暗含有少阳病的意思，因为在后边的条文里边有相关的论述。所以说这儿日期较长，就跟后边相吻合，暗示你疾病已经发展了。

这个“过经”就刚才我们说了，“过经”是个旁注内容，是后人加的。那么现在我们今天学习，我在这儿摘录了一点比较权威的解释。那么对这个“过经”的解释是：邪离本经，传入它经，名曰“过经”。实际上这儿还是指的什么？得详细解释，还是指的太阳病就是指的人体的太阳经，足太阳膀胱经受邪，然后得病，得病以后，这个“过经”就是说放到这个条文里边就是说，足太阳膀胱经传到了足少阳胆经，就是这么一个意思。

那么正确的解读呢？我们今天来学习延续胡希恕先生的思想，那么正确的解读是什么？就是因为病期太长，人体抗御病邪的能力，在与致病因子抗争的过程当中处于劣势，那么疾病由太阳，这儿也可以作为一个过渡的称呼，可以叫太阳经病，从太阳经病进一步发展为少阳经病，正确的解读应该是这么一个样子。但是这个太阳经病实际上经方里边也不是，经方的本身，人家原来的意思就是太阳病，变少阳病了，大家看《康平本》就很清楚。实际上太阳病不应该存在这个“经”的问题，这个“经”是后来人总结的，因为这儿起了和《内经》里边那个经络相同的名字，而且确确实实有好多有关联的地方，那么后人就把它理解为“经络”之“经”。所以说就产生了六经。实际上六经，被后世称作六经的疾病分类。实际分的是什么？分的是疾病的性质，对症状反应进行的分类，这个咱们说过不止一次了。虽然说跟病位有很密切的联系，有比较密切的关联，那为什么呀？这种分类方式跟那个经络的分类方式，从方法和分类的理念上是相同的，只是说分类的对象不一样。经络分的是人体不同的部位；但是《伤寒论》里边，也就是经方里边分的是什么？分的是有着内在联系的不同的这么几个大的症状群。疾病性质不同，每一个症状群中的症状之间又有着内在联系。你比如说“脉浮、头项强痛而恶寒”这一类的疾病，就是最浅表的疾病，凡是有这种症状、以这种症状反应出来的病理状态，你就可以用发汗的方法来治疗。所以，就跟“往来寒热、胸胁苦满”这类的疾病，你就不能发汗，有质的不同，所以一定要分开。那么分的是什么？分的是以症状反应形式反应出来的病理状态，而不是具体的部位。在这一点上，一定要跟那个病变位置分开，这不是病位，大家记住这一点，这不是病位。

等我们下一周我们再讨论经方辨证体系的时候，就有一个，我用的是什么？表、里、半表半里，这些我用的是疾病类型，而不是用的病位，大家这一点一定要弄清楚。它跟病位有比较密切的联系，实际上，从今天我们要学的这个方剂大柴胡汤，从大柴胡汤所治疗的疾病里边，我们就能分析出有这一点。

你看这个大柴胡汤治疗的现代疾病包括：循环系统的，像心脑方面的这些疾病；呼吸系统的，像肺脏方面的疾病；神经系统的，神经官能症之类的一些疾病；消化系统的一些里实证，像这些都是明显的属于半表半里和里。我们以前都把他理解成病位，确确实实这些病都是里和半表半里的一些疾病。但是，它还有什么病啊？丹毒、荨麻疹、紫癜，还有这类的病。这一类的病，你要按病变位置的话，就不应该包括在大柴胡汤（病位治疗范围）里边。但是大柴胡汤有治愈这种病的记录，这就充分说明了，你要是带着这种观点，通过临床数据再反过头来看看《伤寒论》，再去理解《伤寒论》，就会发现。你看古人的书啊，很多地方怎么理解都可以。这么多年了，都拿病位、经络、脏腑来解释经方，也都解释得头头是道。但是要是跟临床实际一结合，就会发现那种解释，实际上是不能接轨的，你说得再好，这个东西你说不通。再仔细地看看原文的话，你就会发现，它压根就没有提过人体的具体的病变部位。你看看经方书里边，提到像“胃家实”，“属于胃”等等，有几处提到脏腑，但是非常得少，而且都是抽象的，都不是真正具体要指的那个。比如说“热结膀胱”，都不是指的真正的脏腑。

所以通过这些数据再反过头来看这些经方理论，就会发现那样理解不对。人家原文也不是那样说的，没有那个意思。但是历代我们都是那么解释的。

这里咱们顺便出一个小插曲。前段时间有一个咱们的同学问我，你要是提倡中医语言现代化，历代前人积累的这么宝贵的经验是不是都给否定了？我想啊，其实我们的文言文也非常得好，但是我们为什么少用了哪？因为他有不足的地方。你看咱们现在（上课），我算了算，像我现在跟大家这么交流，平均这一条，光是我写的文字大概一千字。那么为什么几十个字，最后要用一千多字来解释呢？当然可能我也存在不精练的毛病，这个事暂且不论。为什么会这样？因为古人写的这些东西，确实含义比较多。就是那个时候受当时条件的限制，不能用太多的文字来写得很详细，精练吗？确实精练。但是存在着容易被误解的问题。这样解释也行，那样解释也行，一千八百多年都过来了，只有到了建国前后，才出了一个胡希恕，真正读出了原来的样子。一直在误读。

咱们不是一直在说《伤寒论》就是一部误读史吗。咱们借着“过经”这事，再重复一次，一定要把这个问题分清了，千万不要把它讲成是病位。你要是讲成病位的话，你的辨证逐步会受到局限。就刚才我们举的例子就是这样，你要是把大柴胡汤想成人体的半表半里的部位和里的部位，也就是胃肠和五脏六腑，但是这些皮肤上得的病，你要是再看这病的时候，就会认为它治不了，还得寻求别的方子，这样最终就会出现用不了经方。用不了怎么办啊？时方有治这个的，然后再去介入时方。比如说荨麻疹，麻黄连翘赤小豆汤也可以治，他要是大柴胡汤证的话，你要是合上麻黄连翘赤小豆汤，你的疗效就会降低，好多天治不好，这都有很直接的临床后果。所以说这非常重要。

还是我那个比方，这跟打靶一样，要如果方向错了，打得越准，错误就越严重，大家一定要注意这个方向的问题。你看咱们现在这个中医，因为这事太大了，我自己完不成，我自己在试着尽可能用大家都听得懂的语言，来给大家解释经方的这些理论，这也是试着做。但即使是这样，有一些（对中医）感兴趣的病人，觉得自己文化很高，想听一听在讲什么，结果听了以后，跟我说听不懂。（看来）一般的人还是听不懂的。

下边，“反二三下之”，这个地方不管是太阳病也好，或者说后来发展成了少阳病也好，施用下法治疗，显然都是误治。

“后四五日”，这个地方也挺重要，是说服了泻下药之后已有些时日了，四五日就是有这么几天的时间了。在这个条文里边，具体有这么两层意思：一个是虽然喝了泻下药以后，已经好几天了，但是少阳病仍然没有痊愈，疾病仍然没有痊愈就行了，因为这还没提到少阳病哪。第二层意思就是说这个下后四五天，为什么要强调这事哪？大家想想，大柴胡汤证是一个里实证，要是刚刚吃了泻下药的话，形成里实的可能性不大，有几天成了里热了，也不会马上成为里实证。而且这条本身谈论的还是有点虚实错杂哪。

再往下，“柴胡证仍在者”，这个“仍”字在这儿，本身就寓意着前边“太阳病十余日”，已经发展出来柴胡证了，仍然，就是经过下了以后仍有，就是说在下之前就有柴胡证了，就是想说这个意思。前边那个十余日，本身也就佐证了十余日疾病本身也就由太阳病变化成少阳病了。另外，虽然经过误下，但是疾病并没有发生质的变化，仍然处在少阳病的阶段，还是少阳病，这是一个比较特殊的情况。

那么在这样的情况下，应该怎么治哪？应该“先与小柴胡汤”。为什么先用小柴胡汤？因为他后边有“大柴胡汤主之”，一虚一实。你看前面条文就好理解了：一个是刚刚服过泻下药不几天，人体必然会有虚的因素存在；第二个，中医里面不是有这样一句话吗？“下不厌迟”。“先与小柴胡汤”，那因为他有明显的柴胡证，“柴胡证仍在”，先用小柴胡汤把少阳病的病势减一减，然后再用大柴胡汤治疗。但是服了小柴胡汤以后，这里说的，也很客观，特别有点像一个医案，说得很具体。

但是服了小柴胡汤之后，仍然还有一些症状，“呕不止”。小柴胡汤本身就有治疗“心烦喜呕”的功能，或者说本身就能够治“呕”。但是服了小柴胡汤之后，反而出现“呕不止”，这说明还有其他的原因。什么原因？看后边方剂就明白了，有里实的因素存在。临床当中应该有像大便不通之类的症状存在，不通了，出现了实证了。

“心下急”，这是一个病症名。指的就是心窝这个部位拘急疼痛，或者有窘迫难耐的一种感觉。另外有注家形容成胖人穿瘦衣服，这个比较形象。但是我们借助《金匮要略》条文里边大柴胡汤的论述，有一个证，更能理解这个“心下急”。大柴胡汤证临床当中还会表现出“心下按之满痛”，实际上这个症状和“心下急”同样都是里实证的反应。只是四诊的形式不同，所以论述的方式也不同，应该说是一个证，或者说程度上稍微有点差异。“心下急”是问诊得来的，胃里有什么不舒服吗？但是这个“心下按之满痛”是腹诊得来的，再具体一点，这个“按之满痛”是病人的自我感觉。其实在临床当中医生还有另一种感觉，就是心下这个地方按着有点抵抗感，有的还比较明显。就是这地方按着硬，一按就疼，感觉里边满，有的，这个地方像结住那么硬，整个胃这个地方就是比较饱满。按着比平常人的肚皮稍微抗手的感觉，没有正常人那么柔软。而且，往下按问他觉着满吗，觉着不舒服，这是很明显的。

像大柴胡汤证啊，四逆散证啊，这是经常出现的。

前两天有一个人，也是这个症状。他是咳嗽，找不到其他的明显的症状，只是说吃东西有时候会噎，有时候胃口这地方热，另外还有咳嗽。后来我就给他做了下腹诊，心口这地方一按他就明显得疼，但是这个地方还不硬，挺柔软的，最后我给他小陷胸汤。小陷胸汤也有这症状，“正在心下按之则痛”。给他小陷胸汤合上栀子豉汤，应该是没有问题了。因为他离我这儿很近，我跟他说好了，喝了疗效不好，马上来。两三天过去也没有事，应该是没有事。

你看啊，这个就是症状和症状之间的一个交错了。这个“心下按之则痛”，这要比较柔软的话，病人也不感觉里边满，在这里有可能是小陷胸汤证。如果按的时候，也觉得满硬，他自己也觉得满痛，那么多半是里实证，有柴胡证的话，那么就是大柴胡汤证或四逆散证的机会就比较多了。

“郁郁微烦”，那么这是服了小柴胡汤之后，少阳病“心烦”略有缓解的这么一种情况，但是呢又没有完全好。这个地方我们为什么这么理解？因为“心烦”这个症状在实际临床当中，大柴胡汤证也常常会有“心烦”，而且要如果说里实得严重的话，有时候这个病人“心烦”的程度，绝对不亚于小柴胡汤。所以说这特别地说了个“郁郁微烦”呢，特别说这个微烦，就是因为它有这个前提条件，就是他前边服了小柴胡汤，有了应验。

这儿呢，再跟大家说一个这几天的一个医案。有一个临近县的一个老太太，这是他们村支书在我这儿看病，他们觉得我看得挺好，然后他就告诉她，她来我这儿的时候啊，挂着液体瓶子，输液输来输去，她自己心乱，心悸，难受得实在不行了，然后就把针头拔了，就说不输了，拔了针以后就坐车来我这儿了。来我这儿呢，当时病人的症状表现啊，就是病人“叉手自冒心”，很明显就是那个症状。她就坐在我面前，用手抚着心口这儿，说我心慌啊，不行了。就是有点上气不接下气的样子。但是你要摸摸她的脉，稍微偏一点滑，要如果数的话，不超过80次，数也不厉害。后来我就开始找别的症，就在这个诊断的过程当中，随她来的人就跟我说，说她呀，这一段时间心情不好，她老伴这段时间刚刚不在了，她老觉得对不起她老伴，然后呢，就一直心情特别不好。看她当时烦得坐都坐不住，当然你像这一类的病人，你初看到的时候，你最容易想到的就是桂枝甘草汤证，然后呢，再加上她的心理因素呢，她是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤证。但是我又再仔细问她，因为她心率一点也不快，后来找到的症啊，一个是大便四五天不解，解得时候比较干，这是其一；另外一个呢，我给她做腹诊，明显肚子这个地方摁她，觉得满得慌，这就是明显的一个；另外一个口苦。有这三点我这个证据就全了。给的是什么药呢？就是大柴胡加龙骨牡蛎汤，就是说把柴胡加龙骨牡蛎汤的小柴胡汤改成大柴胡汤。因为她就心慌的那个样子，她就再上车的就不行了，我就临时，我觉得她就是这么一个情况，我就给她采取了一个比较特殊的办法。我说这样啊，我给你把药泡上，你马上就喝，喝完了以后，过一会儿你可能会缓解一点，然后你再走。对她来说现在这会儿也没法走，走不了。那就在这等着吧，这也等于说是救急啊。大柴胡汤加上龙骨牡蛎加上茯苓我把茯苓用的量稍大一些，龙骨牡蛎，铅丹就免了。我给她泡了大概３克左右。这３克左右我给她用开水泡好了，让她喝下去，大概有十来分钟吧，十来分钟之后，就看她在那沙发上坐着，哈，逐渐地手就拿下来了，然后慢慢地就开始跟别人聊天，从那个喘气比较急促，精神比较紧张的，慢慢看着就缓和下来了。过了二十多分钟吧，就明显地看着好多了。

下边，“为未解也”，那么如果服了小柴胡汤后，出现了上述症状，则说明少阳病还没有解除，而且呢又发生里实证。后边的“下之则愈”，就是进一步的说明。那么这个地方啊，这个“为未解也”，咱们还要进一步地去理解一下比较好一些，就是说我们延伸一下。它还有另一层意思，“为未解”是什么意思啊？就是说他还有柴胡证存在，“为未解”嘛，还有柴胡证存在。

要如果说我们联系其他的条文的话，就比较容易理解了。那么第136条啊，136条怎么说的？“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者与大柴胡汤”。大家看看跟这一条论的，是非常接近的，也是表证十多天出现了里热。那个没有经过下，这个是经过下了。但是在那条里边就列举了一个“往来寒热”的症状，这儿虽然说没有列举啊，我们应该想像到它应该有典型的半表半里证。

大柴胡汤证的病理：阳性的半表半里热证，合并里实热。

下边呢，做个小结：患太阳病十多天的时间，发生了少阳病的症状反应，医者反接二连三地使用泻下的方法治疗；又过四五日后，患者仍然表现为少阳病的症状反应的，可先用小柴胡汤治疗；服药后如果表现为呕不止，心下急，郁郁微烦的，为少阳阳明合病，再用大柴胡汤下之就可治愈。

下面咱们再看看方子。大柴胡汤由８味药物组成：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。那么这个方剂实际上就是在小柴胡汤的基础上，去掉了有补虚作用的人参、甘草，因为它没有虚证，它对的是里实证。所以说这两味药不太适宜，就把它去掉了；因为有“呕不止”，加大了生姜的用量，由以前的三两增加到了五两；另外增加了芍药、枳实和大黄。这个芍药有治疗腹满，腹痛的作用，所以说呢，大柴胡汤也有治疗腹痛的作用，同时芍药有缓下的作用，它可以治疗腹满。枳实呢，大家都知道是行气消胀，与大黄同用，我们可以把它看作是什么，看作是半个小承气汤。所以这个方剂就有较强地去里实的作用。那么大黄这味药，在《康平本》和《宋本》这两个版本当中都没有，但是《金匮要略》里，大柴胡汤就有大黄二两。所以说呢，王叔和特别在方后，加了一个注解，就是说“一方加大黄二两，若不加恐不为大柴胡汤”。

从这个地方啊，我们看出一个小问题来，就是说王叔和在第一次整理的时候，态度是非常严谨的。这个地方他明明看出丢了二两的大黄，他宁肯用加注的方式把它说明了，他也没有把那个大黄添上，说明他第一次整理的时候，这个态度还是非常严谨的。

下边呢，是大柴胡汤的方证和现代应用。这个内容比较多，有的可能会有这种感觉：你看这个方证里边，比书上的方证，常常要多很多。有很多症状没有稳定性的，不一定是必见的，这是其一；第二呢，脉象，舌象什么的，都有好多项。

而且特别是这些现代应用里边，这些常用的方剂，所对应的那个疾病恐怕非常得广。那么要收集这么多资料，你让我怎么用呢？你还不如给我精减一下，你就告诉我几个主要的，不是有人提倡经方应用要抓主证吗，你把主证告诉我，我在临床当中也能抓住点东西。你现在弄得眉毛胡子一把抓，让我怎么弄呢？这里边啊，这个统计资料是个很重要的东西，我会跟大家再详细地讨论，但是这一点必须跟大家说明，因为这个统计资料是临床的一个汇总，这就是临床实践。不仅仅是经方，包括时方，包括一些现代医学，都必须拿这个临床实践来衡量的。这里边说明很多问题，不是一个单纯的数据简单地罗列，里边都有很多。

下边呢，跟大家说一说，在症状里边，大柴胡汤的医案总共统计了476例。那么在症状里边啊，便秘是280例，胸胁苦满是 258 例，恶心呕吐245例，往来寒热228例，腹痛180例，口苦咽干128例，食欲不振 127例，小便黄赤97例，烦燥84例。再往下，例数就不说了，例数就比较少了：腹胀、口渴、眩晕、自汗、头痛、肩颈酸痛、黄疸、下利这么多的症状，就是说在临床统计里边有这么多的症状记载。

有舌质记载的有161例：红舌131例、绛舌5例、舌干燥14例，其他的呢，像舌尖有齿痕啊，淡紫啊，淡胖啊，有於点啊，中裂啊，像紫暗啊，这都是1例。

有舌苔记录的是245例：黄苔188例，这个黄苔里边包括了黄燥、黄腻、黄厚；白苔 45例，里边包括了有白厚、白腻、白燥，黄白相间的苔，有4例；其他的呢，还有3 例是灰黑有芒刺的，这是舌苔的记录。

有脉象记载的是357例：弦脉287例、数脉139例、沉脉123例、滑脉72例、细脉26例、弱脉5例、微脉1例、结代脉3 例，那如果按照复合脉来统计的话，大概是这么一个顺序；弦滑的脉、弦数的脉、弦大的脉、弦实的脉、弦长的脉、弦洪的脉等等啊，以弦脉为主。

下边是现代应用。它治疗的病呢，我在这儿跟大家读一下：

肠伤寒、流行性感冒、流行性脑炎、细菌性痢疾、无名高热、肺炎、气管炎、支气管哮喘、支气管扩胀、肺气肿、心膜炎、内膜炎、风心病、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、肺心病、动脉血管硬化、高血压、脑溢血、脑软化、急慢性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、胆汁反流性胃炎、胃痉挛、胃酸过多、胃癌、胃嗜食、幽门不全梗阻、胆囊炎、胆绞痛、胆道蛔虫症、胆结石、胰腺炎、阑尾炎、肠炎、结肠炎、肠梗阻、肝炎、肝硬化、急性黄疸型肝炎、病毒性肝炎、肝脓肿、亚急性肝坏死、习惯性便秘、急慢性肾炎、肾结石、尿道结石、肾盂积水、急性肾盂肾炎、肾萎缩、阳痿、糖尿病、肥胖症、半身不遂、肋间神经痛、神经官能症、癫痫、神经衰弱、失眠症、三叉神经痛、美尼尔氏综合症、帕金森氏综合症、角膜炎、虹膜炎、耳鸣、急性化脓性扁桃体炎、精神抑郁症、急性精神病、非典型性精神病、出血热少尿期、经期咽喉肿痛、急性乳腺炎、闭经、急性盆腔炎、前列腺炎、尿道狭窄、肾周脓肿、脑血管意外、颅内血肿、过敏性紫癜、血管神经性头痛、荨麻疹、流行性出血性结膜炎、猩红热、丹毒、疟疾、传染性单细胞综合症。

它所对应的这些疾病非常得多，当然都是有大柴胡汤证才能治愈。

刚才我们说了这些统计资料，应该说，它成了一个医学理论是否与临床实践相吻合的这么一个标准。为什么？因为这是临床实践。

咱这儿就可以接触实际问题，比如说脏腑辨证，如果你要是用大柴胡汤临床所治疗的这些疾病加以对照，你就会发现，脏腑辨证有着非常明显的问题存在。按脏腑辨证，这个大柴胡汤的功能是什么呀？是“清胆和胃”。也就是说有肝胆疾病的话，或者说同时再有胃病，这就没有问题。那么像刚才咱们读的那些像肾脏方面的疾病、肺脏方面的疾病、心脏方面的疾病，包括胰腺方面的疾病，根本就不在这些之内。那么要假设说，你要如果说咱们现在好多中医现在就是这个状态；先化验去检查，那么你想检查的这个人是个肾炎，但是他表现为大柴胡汤证。如果说你用脏腑辨证的话，你还敢用大柴胡汤吗？别说想到想不到，你敢用大柴胡汤吗？因为你用的是脏腑辨证，你还要去找那个入肾经的药，肾炎嘛。说这里边你就还会再延伸一下，就能看到好多提倡那个经方的基础上，去加减一大堆的。为什么他要去加减一大堆呀？因为他就是看的是这个。你看他有大柴胡汤证然后呢，又有肾病，那怎么办啊？还得加点入肾经的药呀。是不是？这样呢，就出来了好多的加减。实际上他那个加减往往跟治疗这个疾病起冲突，他也不知道啊！本来用大柴胡汤5天可以治好的一个肾炎，但是，你要是加减了一大堆的话，可能10天、15天才能治好，也许他觉得自己很高明呢。是不是？

但是，你要是在这儿一衡量的话，他这儿有一个问题，就是说你再仔细推敲，你说脏腑辨证是对，还是不对呢？你也不能说他不对。咱比如说肝炎：肝炎，你真正把人经过检查或者说比较好一点的中医诊断，就诊断了是肝炎。那么你要如果说把人解剖了，真的还有肝肿大了，你说他是事实吗？他是事实。所以说，这个脏腑辨证啊，具有自己的非常明显的客观性和直观性。但是反映的却不是疾病的本质，这里只是一个表象。肝脏确实在那个地方肿大了，确实发炎了。但是，是在什么病理条件下发生的呢？就没有到这个层次。

那么，咱们再去看看现代医学，都是这么一种情况嘛。比如说高血压：现在就知道人体的血压高了，比正常值高了。为什么高？不知道。不知道呢，就找了降压药，吃了以后，来让你把血压降下来，看着指标是正常了。但是，人不要适应去了？你不断的降血压，那么人体就不断地一天比一天弱，然后，他迟早要得别的病，就成了高血压并发症了。实际上这都是吃药吃的。

可是中医治呢，特别是经方治，经方治什么？经方不治高血压，跟高血压无关。如果血压高，只是我参考的一个指标。那么我治的是什么？我去通过症状反应，判断你处在一个什么样的病理状态？你是小柴胡汤证，还是大柴胡汤证，还是那个白虎加人参汤证也好，你是什么证，我就给你这个方剂，你吃了症状减轻了，你的病也轻了，症状好了，你的病也好了。就是这么一个治法。

但是如果说就这样比较的话，那么你还很难说。一旦跟临床统计资料一对照，你就会发现，包括脏腑辨证，包括现代医学，那哪儿是治病呀？你跟临床不能接轨呀。你看到这个临床统计资料，你不就知道了吗，跟那个高血压有何干系？有什么关系呀？你要如果说没有这种方证的话，你用这个方子就治不了。你要有这个方证，什么病都能治得了。所以说，你只要是这么一分析，你就能分析出来。我跟大家前边早就说过，通过这些资料，我们能够从中推衍出很多的问题，而且包括了好多基础性的东西，甚至是一些基础理论性的东西。包括对六经的认识，这儿稍微思考一下，就非常容易明白了。那个其他的理解都不对。

另外，就是脉诊。前两天我听了还有人这么说呢，就是临床当中，病人表现出来的脉象，脉象是最客观的。这个问题错不了，确实很客观，它不受病人自述的影响。但是，有一种观点说什么呢？病人所表现出的脉象和他表现的主证是一一对应的。大家看，你去看那个统计资料，谁和谁是一一对应的？我刚才说的那个脉象里边，那么多的脉象，它和哪一个证是一一对应的？这种说法，实际上说得严重一点，这是一种自欺欺人，自己欺骗自己，还在误导别人。你要是再进一步地再去思考，那些特别推崇脉诊的人，你不让病人说话，我凭脉就能给你说出你是什么病来。你再去看看统计资料，有这样的规律吗？怎么号出来的？但是，你要是在网上随便找点有关脉诊的资料，你去看看那些个讲脉诊的，包括什么微观脉诊什么的，讲那些脉诊，讲得都很好，全乎其全的。但是实际上，你拿这个客观的资料一对照，根本不是那回事儿。所以说，我整理这个学术的时候，我说话，为什么有时候让人感觉得可能？你也可以这么认为，你这人说话太大了太狂了，不把任何人放在眼里边。而是我说话有底气，我底气从哪儿来呀？就是因为我对这些资料经过不止一次的研究，我一开始弄这些资料的时候，就是非常简单。我把每一个方子治疗的现代病，基本上统计全了，最起码我在临床当中会给我起了一个辅助作用吧。一旦有一个肝炎患者坐在我面前了，我把治疗肝炎的这些方剂全都拉出来，我再看看它，能帮助我辨证嘛，是不是。结果我资料是弄出来了，好几年前的事儿啦，资料是弄出来了，多少临床当中一次没用过，这种初衷是错误的。可我整理资料的过程当中，当我整理完了一项，我回头一思索就有一项新的感觉。脉也好，舌也好，特别是现代病，整理完了，打开一个一看，比如说心脏病，或者说肝炎吧。一个肝炎涉及到60来个经方。说明什么？说明同样是肝炎，是在不同的病理状态下得的。不然的话，怎么会有这么多的方子。至少我统计地来说，站在经方的角度来理解：肝炎，有60种病理状态可以造成肝脏发生炎症。是不是？这样就可以澄清许多问题。所以说我这次整理的资料比以前要全一些。但是这里面又没有质的问题了。你多几个病少几个病，就是你处理得多少，没有大的问题。因为你再完善，实际上你也不能都统计进去。这是借助于大柴胡汤证临床资料比较全的，借助这个跟大家谈一谈我的认识。

另外，大柴胡汤在临床上应用，是一个很常用的方剂。我想到了一个医案，有一个21岁的小姑娘，她在工厂里上班，结果后来在工厂就不能上了，她这是无名低热烧了一个多月了，输液啊，中药啊，什么都使了没有疗效，老是好不了。老是低热烧的人浑身没劲，后来也不能上班了。她村里的人在我这里看病的，很多。后来，来我这儿，我就给她诊断以后，她就是一个大柴胡汤证，很明显就是一个大柴胡汤证。我就给她大柴胡汤，那个时候药量还大一些，一次5-10克之间吧，我给了她七天的药。后来他爷爷来说，她就吃了两天，说什么都不吃了，因为吃了就好了。吃了两天好了就回去上班了，再不吃了，结果就剩了5天的药，这是一个医案。

另外一个呢就是说，大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这个方剂我们可以把他固定下来，当做一个常用方剂。大柴胡汤和桂枝茯苓丸里面只有一味药是重复的，那么就是一个芍药，芍药是重复的，那么在临床当中你可以相加，把两个芍药加在一起，这样芍药用量大，比如说，他有抽筋或眼比较干你可以相加，如果没明显的芍药症的话，你也可以取大量，取一份就行了，在这个方剂里面，比较突出的功能就是治疗心脏病。但不是说所有心脏病，有柴胡证的像心绞痛啊，或者说心肌梗塞这么一些心脏病之类的，这一类的病，你用这个方剂救治效果非常好，而且他治疗心绞痛也非常好。但前提条件你得有柴胡证，有瘀血。为什么治心绞痛非常好呢？这个方剂里面有桂枝、枳实、生姜，这是一个方剂，就是治疗胸痛的。所以说这个方子治疗心脏病。但是实际治疗当中，还不仅仅是治疗心脏病的问题，甚至包括一些像乳腺增生之类的，包括脸上的色斑，前提条件就是要有这两个方证，你得有瘀血有里实有柴胡证，疗效非常好。

在这儿呢，我也跟大家说两个医案，其中一个是40多岁的一个男性病人，你要看他外表还是五大三粗的，挺壮的一个人。但是他心脏病很厉害，他当时来我这里看的时候，你要让他自己走，走不了200米就不行了，平常走路心脏就受不了。医院让他去济南做支架，他不敢做，他就认为这个家伙做在心脏里面那个能行吗，他又不敢做。听别人说了以后就来我这儿，我就给他大柴胡汤合桂枝茯苓丸，有时候呢，他大便如果不溏的时候，就四逆散合桂枝茯苓丸；热得厉害的时候，有时中午躺那儿睡不着觉，特兴奋，脉又数又大，会加石膏。就这样前后大概这个病人，他好了以后，稍轻一些基本没什么症状，他就不来了，然后又有点症状又回来吃药，连在一块，大概吃了两个多月的药，就彻底好了，现在二三年了吧，再没有因为看病来过我这儿，一直很好，时不时的会碰见，这是一个。

还有一个老太太，她呢不在我们这里住，住在德州，她的女儿在这儿，看病看得挺好。就说呢，我妈心脏病，然后问了问呢，我说这样吧，在电话里问一下，电话里她有明显柴胡证，然后有时候胸痛啊，症状也比较明显，年龄挺大的了，70多岁了。后来我给她弄药，会发过去，结果呢，有意思的是，她看了以后，给姑娘打电话说，他的药我不敢吃，她说他的药里面是什么啊？他弄了一些药粉我也不知道是什么，让我每次吃一小袋一点，我不敢吃，那我要中了毒怎么办啊？后来她姑娘给她解释说，我一直在这里看病啊，最后啊说，人家这个医生说人体有自愈能力，你别老靠这些西药。她一听这些话儿，这老太太是有文化的人，她说，你别说了，我马上去吃，现在就吃。结果他吃了有两个多小时，她跟她姑娘打电话过来了，她说我感觉吃了药以后轻松多了，而且饿了也想吃饭了。她吃了几天，那么症状就明显得没了，过了有一年多，后来来了还是吃的这个药，换了一次四逆散合桂枝茯苓丸，这个方剂我觉得应该把他固定下来。我们现在的人，特别是有一把年纪的人，得这种病的人还是挺多。

伤寒十余日、热结在里、复往来寒热者、与大柴胡汤、但结胸无大热、无大热者·此为水结在胸胁也·但头微汗出者、大陷胸汤主之、① ②（136）

注：

1．《宋本》此条文如下：

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

2．《宋本》此处有大柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：他说，伤寒十余天的时候，一般说的都已经传里了，已经热结在里，复往来寒热者，但反而还有往来寒热，一阵冷一阵热，这说明少阳阳明并病，虽然热结于里了，但还有半表半里证，这就是少阳阳明并病，阳明病已经发现了，少阳病还存在，所以他与大柴胡汤。但结胸，无大热者，那么，但结胸，结胸他这个热结于里，外面他不现什么往来寒热了，无大热这句话啊，那么有两种看法，一种无大热就是外无大热，就是无表热的意思，往来寒热仍然外有热，但结胸，这个整个结于里，外不现大热，但是并不是不热，不象表证的那个大热，半表半里、往来寒热的那个热，不是不能说没有热。此为水结在胸胁也，为什么他这个热外面不现呢？他胸胁有水结在那个地方，他气不得旁达，所以只是脑袋微微出汗，这个热从里往上冲，他不能往旁边散，他水结在胸胁，那么这是结胸证的必然的一个证侯了，所以也得用大陷胸汤主治，这个注家呢，他这个说是水结在胸胁，上边是结胸热实，所以分开了，上一条说的是热结胸，这一条说的是水结胸，他是错了，这两段是相互反映的，头一段说是热结于里，结胸热实，结胸没有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝那么大的量呢，那么这段呢，特别提出水来，那个热实也结胸，也是水结在胸下，那么这一段水结胸下，也是热结于里，一样的，用这两条把这个结胸证说得非常清楚了，不是说这个是水结胸，那个是热结胸，那是错的，那是片面看问题了，不对。大柴胡汤方，这个前面有了，应该有大黄，他这个没有大黄，错了，他这个方后也说了，他说，一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤，大柴胡汤主要有大黄，这个没搁，那么这一段呢，他还有一个意思，就是大柴胡汤与大陷胸汤一个鉴别点，大柴胡汤是必有柴胡证，那么这个结胸呢，结胸是外边没有往来寒热，同时没有柴胡证，结胸与胸胁苦满是绝对不同的，后面还要讲的，这个柴胡证呢，胸胁苦满，两胁特别的清楚，这个结胸证呢，是中间，心下硬满，甚至及于腹，当然胸也满，他必陷于胸下，所以在上一节按之石硬，这与大柴胡汤证都不一样，可是把这两条同时搁到这个地方，不但病的出入有关系，也让你容易鉴别，你别拿大陷胸汤证当大柴胡汤证，也不要拿大柴胡汤证当结胸证，那错了是不行的，大柴胡汤证前面讲的很清楚，也有心下急，心下急不等于心下痛，他不痛，而且也没有石硬，那个急，咱们讲过了，就觉得这个地方发窄，就是不宽大，它与这个心下石硬是不同的，临床上要注意，错了是不行的，大陷胸汤证当成大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡汤证当作大陷胸汤证就不行了，那就治坏了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格条文，《宋本》里边，从这一点上我们也能看出问题，当你的认识符合这个事物的本来面目的时候，你就会发现，很多地方都可以给你提供有力的佐证。你们看这个《宋本》当中，因为它要把那个旁注内容都窜入到正文里边去，大家看看，一旦这个旁注窜入到正文里边去就会发现，注解内容的“无大热者”和正文里边的“无大热”这三个字是重复的，念起来这个句子就不通顺了，让人感觉重复而且意义也不准确。那么他最终改成了“无大热者”，把原文的“无大热”这三个字给删掉了，然后用了注解文字的“无大热者”。像这一类的改动，大家看啊，没有可逆性。想想没有人能够凭空把《宋本》这样样式的条文再把它改成《康平本》这样的（条文），没人能做出这样的事来，谁会想到再加上这个，一般的这都是不可能的事。

所以说《宋本》是由《康平本》把正文窜入了以后，王叔和又加了“平脉辨脉”等等的一些内容而成的。这个可信，从各个方面都能看出来，从一些很小的地方都能起到一些佐证的作用。这个条文在《宋本》里边，条文的后边有大柴胡汤方和方后注，在《康平本》没有，这个咱们前边已经讨论过了类似的情况。

下边解读一下：

“伤寒十余日”，也就是说患伤寒日期时日已经挺多的了，暗含着疾病有发展变化的可能。

“热结在里”，出现了跟上一个条文论述的有点相似，但是内容不一样，方式相似。就是说出现了什么情况？出现了“热结在里”，这也是典型的经方病理辨证这方面的论述。所以说它就是指的发生了里实热证，言外之意应该有里实热证相应的一些症状存在。比方说像大便不通啊，腹痛拒按啊，这一类的症状。再去参照一些脉象、舌象都应该有这一类的证据存在。

但是虽然说他有明显的里实热证，同时又表现为“复往来寒热”，它同时存在着往来寒热，这是典型的少阳病的症状反应。一方面有“热结在里”，就是阳明病的证候了，同时呢又有少阳病的证，这就是我们通常所说的少阳与阳明合病。应该是典型的大柴胡汤证，所以这里说“与大柴胡汤”。

因为这里重点论述的是大陷胸汤证，顺便跟大柴胡汤做了一个鉴别，而且这里边经方的文章论述，其实古人在当时这种论述方式是比较常见的，就是说他是一石二鸟甚至一石多鸟，他要用最少的文字去论述最多的问题。

大家从这里就能看出来，这里头实际上你要是给他延伸的话，这里边还暗含着什么？治疗原则。一旦有了少阳病和阳明病同时发病的时候，就不能单纯的去治阳明病，一定要以少阳病为主。大家看看大柴胡汤的方剂组成也能看出来，应该还是以少阳病为主，兼去里实。

下边“但结胸无大热”，在这儿应该理解为：患者只是以结胸证为主要的症状反应，“但结胸”嘛。没有，没有什么？没有因为里热或者是因为少阳病造成的那种体温升高比较严重的那种情况。换一个说法，就是说，既没有少阳病又没有阳明病那个里实热证非常重的像大承气汤之类的哪一类的疾病。这儿就等于说这个“无大热”也是一个排除法。

往往大陷胸汤证它体温呢，不像那些方证那么高。你像这个本身在临床当中，表现是非常复杂的。你像咱比如说大柴胡汤证，这个大柴胡汤证它有时候会表现高热，但有时候呢会表现往来寒热，有时候也没有热，体温并不升高。

那么这个地方实际上就是说，提示你什么呀？提示你去鉴别其它的，仅仅是一个“身无大热”，你要是单扣字眼的话，它给你说明不了太多的问题。你要如果说举一反三，按照经方的这种理论真正进来以后，你再去举一反三的去想，你会想到很多。那么这儿“无大热”，什么情况下会有大热啊？你比如说表证也有可能会出现大热，半表半里证、里证、里实热证都可能会出现。你去找啊，有没有那一类的症状存在。

这旁注：“无大热者，此为水结在胸胁也”。那么在这个地方它加的这个旁注啊，还是比较恰当的。它进一步的明确了这个无大热的病理基础就是水结在胸胁。

“但头微汗出”证，一方面虽然有里热，但是里热并不是十分严重，达不到那种大汗出的那种程度；另一方面呢，有水结在里边它也会影响到汗出不畅。所以说这个病人啊，就只是表现为头部有汗出也不大，“微汗出”，其它的地方没有汗。那么仅从字面上看，这个条文似乎它论述的有关大陷胸汤证的症状并不多，但是实际上它都隐含在言外了。

你比如说像其中“热结在里”，它就包括了大多数的阳明里热的一些症状。实际上这个地方讨论的是什么？是在大陷胸汤证的病理状态下，而以什么呀？以阳明里实热证的症状反映为重点的这么一种疾病。但是，它跟真正的阳明里实热的区别在哪啊？它没有很明显的热象，这个热象不是病理方面的热象啊，而是“无大热”嘛。就是没有比较明显的体温升高的这种情况。这样回过头来再看啊，这个条文里边特别列举了一个你像“但头微汗出”啊，像那个“但结胸无大热”啊，它实际上都是包括了所有的结胸证的症状反映，都有可能存在这种意思。

“但结胸”是什么意思啊？就是说它有可能有结胸证的所有的症状存在，这里边实际上本身就涉及了一大堆的症状，那么这呢就等于说是简述了。这个条文里边另外的一层意思呢，就是说它在论述了大陷胸汤证的同时，还给我们展示了把大陷胸汤证和大柴胡汤证做一个鉴别。它们的鉴别点：也就是说大柴胡汤证呢，它有明显的少阳证，但是大陷胸汤证没有，绝对不应该有少阳证的。

里实的程度，尽管说实际咱们在临床当中啊，真正的大陷胸汤证它的部位，常常跟你像柴胡证的这些部位有些基本上都相同。人就这么大一块儿地方，然后呢，你看这胸部的一些症状啊，腹部的一些症状啊，大柴胡汤证也都有。而且大柴胡汤证也是胸部应该说也是有所结啊，少阳病不就是嘛，它里也有所结，但是这结呢跟大陷胸汤证有质的不同。一个是热与水，一个是少阳病，再就是热与食，所以说它实际上症状反映也是不同的。但是你要如果说把它论述清楚，用文字的方式要是把它论述清楚，它比较接近，你再把它的细节想论述清楚，还是一个不容易的事。但是呢在这儿，一下把大柴胡汤放在这，让你去加以鉴别。

下面做个小结：

患伤寒十多天的时间，发生了里实热证，如果同时又有往来寒热的症状，可用大柴胡汤治疗，若仅仅是表现为结胸证的症状反应，又无大热，这是热与水结于胸胁，如果仅是头部有微汗出的则为大陷胸汤主治之症。

伤寒、发热汗出不解、心中痞硬、呕吐而下利者、□□□□之①、（165）

注：“□□□□之”《宋本》作“大柴胡汤主之”。

胡希恕：“心中”不对的，是“心下”，把它改过来，这个心中呀常指心脏说的，这个心下指的胃说的，就是在心口这位置，心下痞硬，呕而下利者，大柴胡汤主之，这形似太阳伤寒，汗多发热，但是他没有畏寒啦，所以汗出不解，心下痞硬，这个心痞硬是个实证，不是我们说的人参那个心下痞硬，这个就是心下坚满，呕吐而下利者，同时呕吐与下利，这个大柴胡汤主之，那么这个病指的是什么呢，就急性痢疾，这个很多呀，这个急性痢疾呀，他来他也发热，但是有恶寒呢，我们用葛根汤就对了，这个要注意，这一段啦，应该与葛根汤有个鉴别，咱们头前讲了，太阳阳明合病，必自下利者，葛根汤主之，那个绝对的纯粹是太阳病，还有恶寒脉浮，他这个有下利，解表下利就好，那么如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，所以我们在后头有，到太阳病篇有，太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤，那个跟用葛根汤是一个道理，所以我们在临床上，遇到这种痢疾呀，如果有表，实痢可用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌，这个表解，他这个痢疾呀，大致就可以好，就是不好，也减去凶势，你再……治疗，他也比较容易，那么这个呢他不是伤寒发热，他没有恶寒，那么这也就是给误治了，所以发汗不解，同时马上这个病就来了，心下痞硬按之也拒按，也疼，也准疼，呕吐而下利，上头呕吐，下边利下，这个病很多，这个急性痢疾如果有热的话，或者恶心、呕吐，这个柴胡汤，这个心下急呀，咱们头前已经讲了很多了，心急，他这个痞硬与那个是互词，急就是这个位置觉得弊得痛，这个急，不宽楚嘛，这个李东垣，他注的就是不宽快，不宽快就是紧，同时他这个痞硬，……里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多，开始就用大柴胡汤，那么如果要有口臭感，也可以用大柴胡加石膏，急性痢，也很好使，我还记得，那回我来北京，就在大街上，我没到这里来，我私人开业，有一次我出诊了，后来店里来了一个人，大概就是这种痢疾，有一个学生跟着，我回来问他，有病人没有，他说有呀，我问是什么，他就说是这种病，他说一个闹痢疾的，我说闹痢疾的，你开了方子吗？他说我开了，我说开什么，他说大柴胡加石膏，哎呀，我不放心，他这个病离我家不远，我说得了，我看看去吧，完了他带着我看去了，这个病人正来茅房里，完了他出来了，我说怎么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也渐……。所以这个方子很好，我怕他全弄坏了，特意去看，这个有很多的，那么假如说，他这个心下不痞，不是这样子而拒按，原来这种痢疾也发热，呕吐下利，这个呕吐不好哇，这个痢是噤口痢呀，就是呕吐，什么也不能吃，这个痢疾死亡比例很大呀，一般用小柴胡加石膏也可以。我用小柴胡加石膏汤，这个人现在还活着了，他的弟弟前天上我家串门来了。所以他这个痢疾用柴胡证的机会很多，尤其大柴胡汤，痢疾开始呀，没有古法，那么这个大柴胡汤的泻下作用不大的，只是，现在我们用大黄10g或三钱，我自己闹痢疾也吃这个药，他一泻就好，这个病来的挺厉害，那个发热呀，……也吃了，来得挺凶。

李冠杰：“伤寒，发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”，这儿有四个缺字符号，后边是一个“之”。应该是 XXX 方，XXX 主之。啊，应该是这个样子。那么这个条文呢在《康平本》上是顶格的条文。

条文最后的四个缺字符和一个“之”字，在《宋本》里边给改成了“大柴胡汤主之”。那么《宋本》里边，它是说这个条文的治疗方剂应该是大柴胡汤，“大柴胡汤主之”。那么到后边呢，咱们再看看对还是不对。

下边呢咱们解读一下。

“伤寒，发热汗出不解”，那么这儿应该就是指的表证发汗以后，表证仍然不解的意思。

“心中痞硬，呕吐而下利”，如果说我们参照一下其它条文分析的话，这儿呢，应该是指的发汗太过了，头前那个发汗啊，发汗太过了，所以说出现了变证。不单单表证没有解，反而呢又出现了里证。

那么这个条文里面的“心中痞硬”，就不太好理解。因为这个条文当中啊，最后边的治疗方剂缺失了，没有了，那么所以说，我们失去了一个很重要的参照。大家看啊，在经方里面，在经方这个书籍里面论述的条文里面，有许多的条文，论述得非常地简。你比如说第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”，这些症状就相当的简了。但是它后边有新加汤，这个新加汤的方剂。你看看那个新加汤，马上你就明白它还可能会有什么样的证？这个“以方测证”嘛。所以说它可以简。但是这个地方呢，本身它就是一个症状列举，列举得也比较简。但是呢，它方剂丢失了。这个与作者无关，就是说这个书在流传的过程当中，这个方剂残缺了。不管什么原因吧，你要如果再想“以方测证”，没有了，所以说失去了一个很重要的参照。我觉得啊，既然没有了就不应该去强作解释。当然有的比较明显的，还是尽可能地做出恰当的解释。要如果说不好解释，那么咱们慢慢分析。

那么这样呢，这个条文可以用来分析方证的症状反应，就仅仅还有一个“呕吐而下利”。因为这个“心中痞硬”这个不太好理解。“心中”啊一般就指的胸部，那么胸部“痞”还可以理解，但是这个“硬”就不好理解了。所以说呢，这个症状本身就有疑问。那么剩下的没有疑问的，就是一个“呕吐而下利”。但是“呕吐而下利”这样的症状涉及到的方证，就非常得多了。你简单地一想：理中汤证就有；五苓散证也可能有；那么你像三个泻心汤，半夏泻心汤、生姜泻心汤，都可能有这一类的症状。所以说你仅凭着这个现有的这些资料看，你就很难为它这个后边缺失的这个方剂，确认一个具体的它到底是哪个方。

这个《宋本》当中呢，最后把它改成了“大柴胡汤主之”，这个也是经过了非常慎重的考虑的。为什么呀？你看这个，先说改这个的一般的说啊，恐怕这就是王叔和改的了。他第二次整理，因为第一次整理他没有吧，第二次整理总觉得这么重要的地方如果说缺失了，不太像话，后来呢他就肯定是经过再三考虑的。为什么？因为他挑选的这个方剂，跟原书的那个空，就是缺字的字数不相吻合。就说，你就是别说王叔和那种有学识的人，就说一般的人，稍微懂点中医的人，也会非常非常地慎重，因为它不一样。那应该是个三个字名字的一个方剂，因为它有后边这个“之”字就很明确了，它不会是其它的因为宜什么汤或者什么的，它不会是那样。

所以说，这个地方之所以放“大柴胡汤”是因为？胡老呢作的解释也非常可观。因为他们呢，就说胡老他没有见到过《康平本》，那么就顺着《宋本》呢在解释。也等于说，为这种改动，作了合情合理的解释。就是说大柴胡汤，你要如果说把“心中痞硬”理解成“心下痞硬”的话，那么又有呕吐又有下利，有用大柴胡汤的机会。当然要如果说再有“往来寒热”之类的，当然就会更确切一些。

我个人看了看这个的地方啊，我总这么觉得，这个地方呢，就说应该深入地研究，不应该轻率地作最后的结论。应该是让它各个地方都得相吻合。可这儿有一个大概，那个可能凡是学这个的都会有这么一个疑问？说这个原文当中啊有四个缺字符号，那么它准是四个吗？大家可能会有这样的疑问啊。你既然这个书已经是个残缺了的，那怎么就这么准确它就是四个字呢？这个啊是跟那个竹简啊是有关系的。那个竹简上，这一个竹简上写的字数都是有限的，不是说乱写，不像我们现在一样在书上打草稿划线写这么乱，一个竹简上多少个字，都是有数的。所以说再加上它后边最后一个字还在，所以说，像竹简上写字也不会特别得小，像说这个数字不准的可能性不大。所以说呢这个地方呢我们还是存疑吧，大家可以慢慢地研究，慢慢讨论。

而且这个呢，是我们看到《康平本》以后，重新提出来的。就是说快两千年了，从宋代一直到我们现在，这是又重新提出来这个问题。确实需要慎重地研究。

《金匮要略》条文：

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

胡希恕：这个地方很好，它当然是有柴胡证，肯定的，可是他单提出个是心下来，这与承气汤不同呀，承气汤啊，我们那个大承气也一样，他通便，他对下边起作用的厉害，所以这个大承气汤的形成啊，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那很重了，我们方才那节就是的，他说潮热谵语者死也，不能食者胃中必有燥屎五六枚也，不能吃，这里头有东西了，不光在下边了，要是能食呢，但硬尔，大便硬了，总而言之，也得用大承气汤。可是这个柴胡剂它不一样，柴胡剂呀，它由心下来，两胁心下，所以我们用药呀，这个人该用下剂，它这个病在胸胁心下的这个部位，你要用承气汤，一点用都没有，你要给他吃试试，主要是它有柴胡，它治胸胁，所以这个大柴胡开始有个心下急，心下急，就是心下这个部位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。那么大柴胡汤证，他就略了，因为在伤寒论讲的很多了，读书的人在这里会想到有大柴胡汤证，呕逆呀，胸胁满呀，这他是准有的，但是他这个满在心下，两胁，不是底下，这个你要不是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用，所以用药，你不按他这个书上你掌握不了。咱们一认为什么上焦的病，咱们动则用大柴胡汤，加减，它不在底下，你搁什么泻下药，它攻大便，所以大承气汤一再强调，有燥屎，到那么个分上了，用大承气汤，用它去治，用它的火候，它不说心下如何如何，当然要到心下，大便要硬，那更了不得了，那非大承气汤不可，那么它这个柴胡证开始来它就从上面，胸胁满，心下急，郁郁微烦，它都在这里，所以他这里特别提出来了按之心下满痛，按着肚子却又不怎么痛，就是肚脐以下的部位，那么这时候你要用泻药，你要用承气汤就不行了，得用大柴胡汤。这都好呀，这好在文章简，就是我讲起来你对照着，心里头呀有数，为什么呢，也是腹满，他搁个大柴胡汤啊，那个搁厚朴三物汤啊，这个分别究竟是在哪啊，就这两个方剂，你们好好的认识就行了，这都很重要。所以这个金匮要略的书，不好讲的很，要不你在这讲心下满痛用大柴胡汤，一点趣味也没有，他也白写这一条，他有作用的，大柴胡汤咱们在这个伤寒论讲过了，就不再详细讲了。

李冠杰常用经方讲解：这个大柴胡汤就是在柴胡证的情况下，兼有里实证。但是他这个里实证的特点是什么，就需要下了，因为大柴胡汤里边有大黄。他需要大便两三天一次，大便偏干，再干的厉害，干的很厉害了，要服了大柴胡汤有时候效果也不好了，可以用别的方子。这个大柴胡汤临床当中也常常出现腹痛，或者说是心烦的厉害，四逆散也有心烦，但是大柴胡汤因为里实的比较重，心烦，然后这个食欲一般的都是，里实证嘛，食欲一般都比较好。大便不通。有的就是恶心，欲呕，也会有这种情况。这里边有一个，这个大柴胡汤，有的时候这个小孩子，他表现为发烧。但他的发烧也没有那个明显的表证。你得辨他的虚实。如果说是里实证的话，你要用小柴胡汤不管用。这就是说这个经方辨证啊，必须得严密。必须得丝丝入扣。这是我在临床当中真正体悟到的。有一个四五岁的小孩子发烧，烧的将近四十度，后来我就给他吃小柴胡汤，小孩子辨证也不好辨，就没去摸他的肚子。后来吃了三四天，烧不退，后来他家长说了一句话，我这孩子四五天才解一次大便。这一下就确定了大柴胡汤。这是好多年以前的一个案例。这个事儿很重要。后来给他吃大柴胡汤，很快就好了。

大承气汤

大黄四两酒洗　厚朴半斤炙去皮　枳实五枚炙　芒硝三合

右四味、以水一斗、先煮二物、取五升、去滓、内大黄、更煮取二升、去滓、内芒硝、更上微火一两沸、分温再服、（注）得下余勿服·

《金匮要略》二方：

大承气汤方

大黄四两酒洗厚朴半斤炙去皮枳实五枚炙芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

大承气汤方

大黄四两酒洗厚朴半斤去皮，炙枳实五枚炙芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一两沸，分温再服。下，余勿服。

大承气汤

八朴五枳四大黄

三两芒硝急煎尝

里热实满大便难

潮热谵语此方良

散剂推荐比例：

大黄4厚朴8枳实5芒硝3

《伤寒论》条文：

阳明病、脉迟、虽汗出、不恶寒者、其身必重、短气腹满而喘、有潮热、有潮热者·此外欲解·可攻里也·汗出者·此大便已硬也·手足濈然汗出者、大承气汤主之、（208）

注：此条文《宋本》如下：

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者、其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

若汗多、微发热恶寒者、外未解也、其热不潮、未可与承气汤、若腹大满、不通者、可与小承气汤、微和胃气、勿令至大泄下、（208）

胡希恕：脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那么实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的症状全是下的证候，但是脉迟，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人素日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不断，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不但没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，依法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳实五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。

李冠杰：这个条文在《宋本》里呢，是一条，都是第208条。但是在《康平本》里边，这是两段条文，一段是顶格排版的条文，一段是降一字格排版的条文。换句话说，是两个不同的作者，写作的两段文字，再说得重一点，就根本不是一本书上的东西，不是一个作者的嘛。

那么下边呢，我们把它分开来解读：

我们先解读顶格排版的条文这一部分。顶格的条文这一部分，是从“阳明病”一直到“大承气汤主之”这一段。那么这一段呢，因为《宋本》里边，把那个旁注内容篡入正文，所以说在语气上和个别字上都和《康平本》有出入，但是这里边没有严格的问题，大家有兴趣呢，可以自己去比对一下，可能有一点出入。但是呢，我们有《康平本》跟我们作着标记呢，就是说影响理解是不会的，所以呢，大家有兴趣可以自己比对。

下面呢我们解读一下：

“阳明病”，在这儿就是指的阳明里实热证。但是在这个条文里边，它既有为这个条文后边论述的，这种病性定性的这么一个意思；同时呢，他又有表明患者还存在本条文所列举的这些症状之外的某些典型的阳明病症状反应的这么一层意思。它有这么两层意思。为什么要作这样的解释呢？有人啊，在解读这个条文的时候，就简单地把这个阳明病界定为什么呀？受这个降两字格解释这个条文的影响，把它简单地理解为：这就一个大便不通。这不够全面，因为大承气汤证本身有时侯，还会出现下利的。所以这儿论述的是一个大承气汤证，而且人家条文里边本身也没有这个意思。

这个“脉迟”，脉迟本身说的一种搏动次数少于常脉的这么一种脉象，应该算是一种不及的脉象。一般情况下呢，当人体偏于寒，偏于虚的时候，多出现这一类的脉象。所以说把它叫做不及的脉嘛。但是，在这个条文里边，它出现在这儿，却是一种特殊的情况。下边这些理解啊，可能咱们是第一次做这样的理解，对与不对呢，大家可以仁者见仁，智者见智，这是我的理解，很少有人这么解释。这实际上为什么会出现“脉迟”？前边有了，阳明病，那么阳明病里边为什么会出现迟脉，会出现不及的脉？本身就是一个太过的证，太过的病，它为什么会出现不及的脉？这是由于人体呀，处于一种严重的阳明里实热的这种状态下，他严不严重，后边的症状论述得很清楚，不单单人体的津液大伤，而且人体的循化系统也因为已经没法适应人体这种过分亢奋这种状态了。过度亢奋的这种病理状态，致使人体的循环系统没法去适应了，实在是适应不了了，一开始的时候他会表现为，像脉数啊，脉洪大这都有可能。但是严重到一定程度，这个循环系统跟不上了，那么它反倒一下进入了一种抑制的状态。所以呢，这时候患者就会表现出一种反常的脉象。通常情况下，阳明这种病理状态，他常表现太过的脉，但是当人体的亢奋状态达到了一定的程度，他就会出现，出现什么？那么这个在其他的方证里边也有这种情况，你比如说白虎汤证，白虎汤证严重的时候就会出现，它本身是个里热证吧，常见的症状是什么？不恶寒对不对。但是他有时候还会出现，四肢厥逆，甚至厥冷的这么一种情况。那个跟咱们讨论的这个实际上是一种情况，应该说是一种机理，机理是一样的。这个呢，不是我们单纯地推理的问题，就是说，我们从临床统计资料，不是有人感觉我们老是在根据临床统计资料，机械地看那些数字，大家不要机械去看那些数字，那些数字都是些事实，那是临床事实的一个客观统计，所以它能说明问题。这个地方就用到它了，在临床统计资料当中，大承气汤证确确实实存在这种现象，大承气汤证表现不及的脉象几率还是很高的，在咱们后边会有。你像细脉，弱脉，无力的脉，甚至欲绝的脉，在大承气汤里边都会有，迟脉也有的，都会出现。这说明什么？这就说明了人体患病以后所表现出来的这个症状反应的这种复杂性。所以说，我们不能简单地去套用脉诊的所谓的一些的定论，不能这么简单地看。

那么咱们再看看后边的条文，这么理解这个迟脉有没有道理。后边条文怎么说的？“虽汗出不恶寒者，其身必重”。什么意思呢？它是说啊，上面论述的这个脉迟，它跟这一段文字是有关联的，它是说“汗出不恶寒”，本身是典型的阳明病的所谓外证了，阳明病的症状反应。而这个“其身必重”的病理与那个“脉迟”是关联的，也是由于这个人体循环系统处于抑制状态而致人周身无力，感觉到有肢重体乏的这种感觉。所以他在论述这个“汗出不恶寒”的时候，作者特意的用了一个“虽”字，在前边用了一个“虽”字。就是要表明什么呀？要表明虽然有“汗出不恶寒”这样典型的阳明病的症状反应，但是同时却表现出了与其病理相反的症状。这是阳明病的一种特殊的表现形式，千万不要以为还存在其他类型的疾病，而造成误诊，它就是这么个意思。

我们再往下看，你越往下学习条文，你顺着这个思路越往下学习，你越会觉得，这是一个很重的阳明病。大家看啊，“短气，腹满而喘”这等于说是三个症状了，这三个症状都是阳明里实热证的症状反应。这个是里实热证发展到了较为严重的程度以后，一方面这个腹腔里边的食积，就说这个食物积滞啊，积滞得很多了，造成腹腔里边，也就是说胃肠的体积比正常情况下要大，那么它就上迫于肺，它就会去挤压那个肺；那么另一方面呢，又有里热，里热是呈现一种上涌的趋势，所以说，就会造成人体呼吸感觉困难，“短气”。而且这“腹满”呢，正是这个原因，并且呢，因为消化道积滞得严重，他感觉到腹满。实际临床当中啊，这个时候如果说我们做腹诊的话，他必定会存在腹部的压痛感，所谓压痛感有点轻了啊，恐怕是“近之则痛”，稍微，他是不经按的和拒按。

“有潮热”，那么这有潮热呢，指的就是其热如潮了，这也是典型的里实热证，里实热证的一个症状反应。

“手足戢然汗出”，就是指的手脚连续不断地有汗出，这也是阳明里实热证的症状反应。

那么我们将这个条文里边所论述的所有的这些症状反应整合在一起，你整体地分析，你就会很清楚地看出，这是一种什么呀？这是一种阳性里实热证非常严重的一种情况。不仅仅因为里实证严重而造成“短气腹满而喘”，而且呢，也因为（里热证也非常严重），而出现了汗出不恶寒、有潮热，并且“手足濈然汗出”。那么更为严重的是什么呀？更为严重的，是由于人体机能过度亢奋致使人体陷于了一种抑制的状态而现“脉迟身重”。这个”脉迟身重”在这个地方应该做这样的理解。就是说阳明证太重了，反倒是会出现一些反常的症状，可以这么理解啊。

所以说，这儿论述的就是一种急性重症，条文最后给的治疗方法就是“大承气汤主之”。所以说我们这么理解的话，这个条文用大承气汤是非常贴切的。

那么条文的旁注的内容：“有潮热者，此外欲解，可攻里也，汗出者，此大便已硬也”。它出现在这个条文里边，虽然我们不能说它是错，但是有失片面。第一是什么呀？这个注解含有，就说这个条文论述的这种情况啊，是由表证发展而来的这种意思。但是实际上，阳明病并不一定非得是由表证这么一个阶段才能发展成阳明病，它直接可以得阳明病的，有这方面的论述，这是其一。第二呢，这个注解含有，就是说这个条文论述的阳明病，必现“大便硬”这么一证，必须会出现大便硬的这么个症状。实际上，大承气汤证也并不一定都是大便硬，有时还会出现下利。所以说，人家这个原文本意也没这个意思，这实际上是注解的作者他自己的理解。但是如果仅仅是注解的话，还问题不大，但是到了《宋本》的时候，把这个注解又篡入了正文，就会导致读者对于大承气汤证的理解趋于片面。大家再去看看人们常脍炙人口的说大承气汤证那几个典型的症状，实际上有时候就受这样的误导。带有一定的片面性。

下边呢，我们对这个条文，因为这个条文比较重要，我们做一个小结：

阳明病出现脉迟，虽然有汗出不恶寒等典型的阳明病的症状反应，但是患者却会感觉身重，同时伴有短气、腹满而喘，而且有潮热，手足濈然汗出的，为大承气汤主治之证。

那么下边呢，我们也来看看大承气汤。我们把大承气汤的方解呢，就往前移，因为后边那段条文和这段条文不是一个作者写的，我们就把它分开了。

大承气汤由四味药组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方中的厚朴，枳实，有行气消胀的作用；芒硝有去热、软坚、通便的作用；大黄在这个方剂当中啊，既能助厚朴、枳实行气消胀，又能加强芒硝去热通便的作用。同时这个方剂呢，也可以把它看作是调胃承气汤与小承气汤的合方，去掉了有缓急作用的甘草。那么这四味药合在一起，它就形成了一个峻猛的泻下方剂，把那个起缓解作用的药都去掉了。对于里热和里实俱盛的严重的阳明里实热证，非它莫属，离了它攻不下来。

这个方剂当中呢，大黄用了四两，那么折合到今天呢，是60克左右，按一两=15.625克这么算。但是其中啊，有几个因素是我们值得考虑的：第一个啊，我看大概从昨天到今天啊，咱们的群里边啊，有个同道一直在问关于经方药量的问题。这个经方药量的问题啊，不是一个简单的问题。我呢，就为这一个专题写过一篇专门的文章，在咱们网站里边有，基本上各个方面呢，都涉及到了。在这儿呢，因为大黄这个量用得比较大，我们做一个稍微详细的分析，然后大家可以举一反三。第一个值得我们注意的，就是这个方剂的剂量，是两次，它是分温再服嘛，那个是两次的服用量。那么两次的服用量相当于一次大黄用量30克。而且这个方剂呢，我们分析其他药方的时候啊，这种分析呢，就有点不太恰当，因为它分三次也好，分两次也好，都是一天服进去。但是这个大承气汤不是，你只要是见到大便通了，后边就不喝了。所以说呢，可以这样来分析。那么就相当于说一次服呢，要如果说服一次的话，大概就是30克左右的样子，这是其一。第二呢，它这大黄要求酒洗，那么这个酒洗呢，我们现在可以把它用酒泡了，那么这个酒洗以后的大黄呢，它的泻下的力量就有所缓解了。第三一个呢，这个大黄要求后下，这按我们现在后世的说法呢，就叫后下。也就是说这个药，大黄这个药的煎煮的时间比较短，大家看那个方后注解，一看就能明白了啊。这样呢，大黄的力量相应来说也会减小。那么还有第四个方面呢，就说当时的这个中药不像我们今天的饮片都切得那么规范，那个时候的药比较粗糙，就说可能是那个一块一块的都比较大。我们从桂枝汤的㕮咀的解释当中，就说还有这方面的原因。所以说，因为药比较整，煮出的，就说通过煎煮的过程当中溶出的有效成分就比较少一些，这也是一个应该考虑的因素。

那么方后注解，在方后注解的最后有这么一句话，就是“得下余勿服”。这是后人加的一个注解内容。但是，这个内容可以视为是服用大承气汤的一个原则，就是“中病即止”。而且在经方理论里边，凡属攻下的方剂，大部分都需要遵守这个原则，就是“中病即止”。

下边呢，我们看看临床统计资料当中，大承气汤证的一些具体的方证，它的那个症状脉象什么的，会表现一些什么。在症状方面啊，我们按着出现频率的高低排列啊。那么统计到的医案是572个医案，数量还是相当多的啊。那么在症状表现方面，表现最多的啊，依次为：便秘、腹痛、发热、腹胀满、口渴、谵语、小便短赤或不利、恶心呕吐、汗出、烦躁、神志不清、自利清水或脓血便。这就出现了，这就有下利的问题了。

舌质：主要的呢，就表现为红舌，那么其次的呢，还有芒刺的，有干缩的，有弄舌，有舌淡，有紫暗的时候。

舌苔：主要表现为黄苔、黑苔、白苔、灰苔。

脉象：大承气汤证的脉象，我们前边在讲其他方证的时候，顺便为了说明问题，我们曾经为大家说过，在这儿呢，我在这儿就跟大家再读一次。大承气汤证临床当中统计到的，出现过的脉象有28种之多。分别有：沉脉、数脉、滑脉、实脉、弦脉、洪脉、大脉、长脉、弱脉、细脉、紧脉、伏脉、缓脉、微脉、绝脉、浮脉、迟脉、结脉、代脉、涩脉、虚脉、有力的脉、无力的脉，应指似有似无的脉、欲绝的脉、小脉、濡脉、止脉，这样28种。

通过这儿，大家千万不要把它看成是机械的数字，也不要把它看成，你既然这样的话，我就没必要去看脉象了，因为什么脉都可能出现嘛，就没必要，不是。这里边如果说细分析的话，里边还有好多可以，你比如说出现频率高低上，再一个就是他这说的，你像就有迟脉，这个迟脉在条文里边，也是论述的迟脉，那完全是有可能出现这样的脉，而且这个迟脉从排列上看它处在中游，出现频率还是比较高的。但通过这个，我们通过这些数据，要去分析，因为这些数据是客观的，是最客观的，就是说我们对脉象，为什么好多人对脉这么着迷，一个是它本身有神秘感；再一个呢，就是说脉象有一个很重要的特点，就是带有客观性。实际上这些统计数字都有他最基本的特征，就是他带有客观性，客观。临床当中，曾经出现过的，这是事实，他所有的理论，都得跟这些东西接轨才行，这是身为一把尺子。那么我们至少从这么多的脉象当中，能看出什么？人体患病以后是非常复杂的，不是说你患了阳明病就会出现洪大而数的那种脉，不一定，那要看具体情况。咱们后边还会拿出一点时间做一点讨论。

那么在现代疾病方面，这个大承气汤有治愈机会的现代疾病也是非常多了，有一大类的疾病，你比如说肠梗阻，象麻痹性的、粘连性的、蛔虫性的、急性不完全性的、中毒性麻痹性的，这一类的肠梗阻，都有应用大承气汤的机会。包括像阑尾炎、黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，像幽门梗阻、胃癌、胃溃疡穿孔、胃肠神经官能症、急性胃扩张、急性胃炎合并扩张、胃植物球、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性菌痢、急性肝炎、淤阻性肝炎、急性大叶性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、风湿性心脏病、急性脑血管疾病、脑血栓形成、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛、急性肾功能衰竭、慢性肾炎，尿毒症、尿路结石合并感染、乙型脑炎、流行性出血热、破伤风、正副伤寒、精神分裂、鱼胆中毒等等的，甚至包括猩红热、疟疾、麻疹。它那个就是说，有应用大承气汤的机会的这种病，也非常多，其中大家可能注意到了里边就提到了，像菌痢，痢疾、急性痢疾这一类的，那么怎么说大承气汤一定会表现为大便硬，不一定。当然，这个虽然说有痢疾这种情况，这个痢疾也非常特殊。

那么学习这个条文以后呢，我们应该做一个延伸，就是说通过学习这个条文，我们对中医的脉诊应该有更加深入地、客观地、全面地认识。咱们在这儿简单地，就简单地一提，我们在前面学习当中，不只一次的讨论过类似的问题。就是这个条文里边论述的，这个脉迟在大承气证当中，按照一般脉诊的理论，应该是反常脉。但是，不仅仅条文当中有这个论述，而且在临床统计资料当中也支持这种结论。所以说，反过来我们就应该考虑一个什么问题呀？就是说这个脉诊，我们应该客观地去看它。经方医学，它的这个辨证是一个整体的、综合的辨证体系，你必须四诊合参，而且是症状和症状之间都相互佐证，任何一个单独的症状，你都不能简单用来确定疾病的性质跟确定治疗方案。必须通过综合分析以后，才能最后给病人确定一个基本的病理状态，属于哪一类疾病？什么性质的？并且在这个基础上再进一步地、具体地确定治疗方剂。

那么为什么会这么复杂呢？我在这儿就没法一下把这个复杂性展开了。你看，既然是这样的话，那就说少量的症状，互相之间有矛盾的症状，你都要做综合地分析。在分析的过程当中，有的，你比如说像这个条文里边论述的，身重和脉迟，它是一种病重到一定程度才会出现这种情况。那么要如果说，放在其他方证里边，出现这么个差距，就是说反差这么大的症状的话，你也得考虑是不是存在其他类型的疾病。所以说这个问题呀，相对说就比较复杂。

那么你要从这个观点再回过头去看看某些辨证方法，去看看咱们流行的一些脉诊，人人都知道的一些现成的结论，都是值得考虑的，远没有那么简单。你比如说像脏腑辨证是最容易被人们接受的。因为什么呢？因为它很客观。它确实常常和现代医学查验结果是相同的。而且呢，你只要是辨得什么器官患了什么样的疾病，理论上就可以用相应的归经的药，再对上寒热虚实，他就可以治病了。可是，到最后，时效时不效。为什么？因为，人得了病，远没有那么简单。

大家看看经方的这种辨证，就复杂得多。既有规律性，又有变化性，多变性。所以说掌握起来，应该说有一定的难度。

这两天呢，在我身边出现这么一个小事。跟大家说一下，可能会有一定的启示：这段时间我碰到了两个练太极拳的人，一个是我经常去理发的理发店老板的爱人，她练太极拳已经两三年了。每天早上，带着器械，穿着专业的运动服，去练太极拳，可以说是个狂热的爱好者。最近一段时间我去那里理发，在理发过程中，和理发师聊天，聊着聊着，就聊到了太极拳的问题，我就和他说关于太极拳的一些背景啊，资料啊，等等的说了好多，关于杨露禅怎么去陈家庄怎么偷艺，怎么传出来，练拳应该注意什么？太极拳讲究丹田气的运行等等啊，就聊这些东西。他爱人听这些东西，特别上心，我在那理发，从镜子里就看着她，她就在后边站着听，听了以后，她说：你说的这些东西哪有啊？我说你到网上查什么，然后就告诉她，去网上查查看看。学就得专业一些。因为她打了这么长时间的太极拳，她就不知道太极拳真正的要点是什么？她只是学一些外形的东西。太极拳内功，她一点都不知道。根本没有那个意识，怎么去练丹田气之类的。从来就没练过，根本不知道这些东西，她的老师也没给她说过。我跟她说了以后呢，因为，她家就有网络，她后来肯定是上网看了。但是，两个月以后我又去理发，她老公跟我说：我对象现在不练太极拳了。不练了，大家可以想象是怎么回事？就说她真的查出那些，像陈晓旺那些专家、太极拳大师的相关的讲座什么的看看，发现这个东西这么难啊，感情还有这么多需要注意到东西，有些东西要需要成年地练啊，她就没有信心了，然后就放弃了。

还有另一个问题。我北京的一个亲戚，快七十岁的人了，比较有个性，他们亲戚之间撮合着在我们这个小县城里买了一个单元楼，也有暖气。北京住累了就到这儿消遣消遣，住一段时间。我去看他，他也是太极拳狂热的爱好者，但是，他是另一种性质的，跟我刚才说的那个正好相反。他一开始闹胃病，然后在北京他家楼下，因为他同学太极拳练得挺好，他听人说，练太极拳什么病都能治，就跟着人家去练。结果病治好了以后，一发不可收，练了十来年了。后来，他把他练太极拳的笔记拿出来让我看，我看了以后，感触很深，就是他每次出去练拳，回来以后都会写心得。他的心得就像我们方歌一样的，写成那样，恐怕有的也是抄的，这个都没关系。你看他用心到什么程度啊？他抄的东西，比如说：虚灵顶进，意思是脑袋往上引领的那种感觉。他会把顶进两个字，用红笔写上，虚灵两个字用蓝笔。每一篇纸上抄的东西都是类似的。大家想想，他在写的过程当中，一支笔换颜色的话，也要不停地在换啊。你就能想象他下了多大的功夫。所以说，他能坚持了十来年。

那么这两个学太极拳的人，都是两个比较极端的例子。我想咱们学经方，也有这方面的问题。真正说学来学去，好多人为什么学着经方，后来又转去学习时方了？去搞什么三部六病了，搞体质学了。为什么呀？就是他老觉得，怎么越学越难啊。闹来闹去好像就没有规律了。不是没有规律，要沉下心来，你是功夫没到家。沉下心来，真正地学进去，你就知道这里边有规律。而且，并不是说想象得那么难。只是跟其他的医学不是一个体系，那些好多东西在这用不上。你要建立一个经方医学自己的体系。

下面我们再来学习第二段：

第二段是降一字格排版的条文，咱们再读一下：“若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满，不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令至大泻下”。

那么这个条文呢，实际上论述了跟阳明病有关的两种情况，我们也可以把它分成两部分，前半部分一直到“未可与承气汤”，这个部分。这儿论述的，实际上就是麻杏石甘汤这一类的方证。大家看啊，有“汗出、微发热、恶寒、身无大热”，就这一类的方证。多汗没有大热，还有点恶寒。大家不要以为，麻杏石甘汤证是外有表证里有热，所以说不恶寒。确实是麻杏石甘汤证恶寒不是特别重，但不一定没有恶寒。

这段时间，我这有好几个服麻杏石甘汤的，有的就有点感觉怕冷。这说明什么呀？这说明表证的成分比较大。但是，“多汗”说明确确实实是有里热。因为这个条文在这里论的是阳明病，所以说，这儿的多汗，肯定不像桂枝加附子汤证的漏汗那么多汗，跟那个有质的区别，他不是论述那个东西。所以说，这是以里热证和表证而且表证比较重的一种情况，是这么一种病理，没有明显地使用承气汤的指征。所以说条文说了“未可与承气汤”，上半段论的是这么一种情况。

那么，后半段呢？“若腹大不通者，与小承气汤。微和胃气，务令至大泻下”。他论述的是阳性里实证，以里实证为主的这么一种情况，也有热证，但是以里实证为主。不单单是“腹大满”，而且还大便“不通”。但是从这个论述上看呢，他没有列举明显的里热证的证候，所以这就说了，只可以“与小承气汤”，来微和胃气。即使是服小承气汤，也有要求，也不能让患者出现大泻下的这种情况。可见古人治病，非常讲究分寸。有是证用是方，凡是攻下的药全都是“中病即止”。不仅仅是中病即止，而且对病情不重的，在药量上还要控制。

那么，我们下边看看小承气汤：

小承气汤由三味药组成：大黄，厚朴，枳实。这个方剂呢，我们可以看作就是大承气汤去掉芒硝。方中的各种药物的作用跟大承气汤是相同的，因为去掉了芒硝呢，所以说小承气汤证的适应证：是阳性里实热证以里实证为主的这么一种病理状态。

那么在临床当中呢，因为饮食不洁再加上本来就有里热造成的食积发热，或者说我们通常所说的那种，比如说小儿伤食，老百姓俗称：伤食儿。都有用这个方剂的机会。在整个270来个经方里面，跟小承气汤药物相同的另外还有两首：一个是厚朴三物汤，另外一个是厚朴大黄汤。药物比例略有变化，但是作用跟小承气汤作用大同小异，差别不是特别大。

在方后注解的最后里面加了一段附注。内容是：“初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”。实际上也不外乎就是中病即止，也是这么个意思。这里的“更衣”是指的解大便。

这小承气汤证的临床统计资料，这是我见到的虽然说是这个框架上看，是同一本书里边的，但他是不同的作者写的，它本身是一个写作班子。统计小承气汤的这篇文章呢，写的就非常得好，资料统计得比较详实，我给大家说的也稍微地说得细一点。

这个小承气汤证的症状，在临床统计到了有55个医案。其中症状里边表现最多的，是便秘。便秘占的多少呢？占到29例。但是，便秘里边，医案记载当中描述差别也比较大。同样都便秘，有的是大便干结，有的是大便不利，有的是大便不爽，这里边就有差别了。有的是大便艰涩，有的是大便不行，这个描述都不太一样。其中就有一个大便不爽，像这个从分寸上就可以把小承气汤证便秘展得比较宽一些。腹胀27例，腹痛27例，那么关于这个腹痛的记载也是有多种多样的。这27例腹痛里边，包括有满腹痛，就是整个肚子疼的，右上腹痛，胃脘痛，脐周痛，胸脘痛。但在疼痛的程度和性质上有隐痛，微痛，有按之痛，有痛甚，疼痛，有拒按，有阵发性绞痛，大家看，这个具有立体感。一旦到了这个程度，在心目当中对腹痛，就有了一种非常形象的概念。而且也说明什么呀？也说明人体患病以后，这个症状反应是相当复杂的，不能简单化。它本身就不简单，事实上不简单，你要如果说简单，那么就容易出问题。发热17例，发热呢，也可以分成热盛，高热。大家注意：这有高热。后边条文里边有关于这个的讨论，身热，日晡所潮热等。再剩下的症状出现的就是：烦躁，呕恶（就是呕吐恶心），口干渴，食少或不能食，小便短赤，手足厥冷，神昏。另外这个统计资料的作者搞得非常详细，就说大便方面还有什么样的记载呢？有下利清水，和夹有结粪，这是一种形式的下利；还有的记录呢，这个有7例，出现频率也不低，下利量少如浆，这个有下利。大家看，记录非常得详实，很客观。小承气汤以便秘为主，我们可以把它理解成什么呀？理解成特殊的便秘。实际上他里有所结，但是表现却表现成下利。

舌质：主要是红舌，有红舌、绛舌、红绛舌，有带裂纹的舌，有黑舌，有淡舌，这比较少了，主要是红舌比较多。

舌苔：有黄苔、白苔、黑苔、灰苔、棕苔。

脉象：有数脉、沉脉、滑脉、弦脉、细脉、涩脉、缓脉、迟脉，无力的脉，大家看，跟那个大承气汤证的脉象虽然没有那么详细，趋势是一样的。他可能表现为各式各样的。

那么在小承气汤有治疗机会的现代病里边呢，跟那个大承气汤的许多疾病是比较相似的，各式各样的肠梗阻。那么你就可以想象，虽然都是肠梗阻，但是这个热没有大承气汤那么重，是以里实为主。包括像一些急性腹膜炎、急性阻塞性胆囊炎、胆道蛔虫、胃溃疡、脑血栓、局限性肠炎、帕金森综合征、肠伤寒、白喉、乙型脑炎、老年神经精神病、痢疾。现代病这里边也有痢疾、痘疹、阑尾炎。所治疗的现代疾病病谱也是比较宽的。

伤寒、若吐若下后、不解、不大便五六日以上、至十余日、日晡所发潮热、不恶寒、独语如见鬼状、若剧者、发则不识人、循衣摸床、怵惕而不安、微喘直视、脉弦者生·涩者死·微者但发潮热·谵语者大承气汤主之、（注）若一服利·则止后服·（212）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。

胡希恕：太阳伤寒依法当发汗，若吐若下，全为误治，一方面丧失津液，再者虚其里，外邪陷于里，就发生阳明病，不大便已五六天了，直至十余日，一直到十余日也不大便，日晡所发潮热……。惕而不安，无故惊恐而不安宁。微喘直视，我们头前说了，直视瞻语，喘满者死呀！他没到喘满的时候，微喘，这病也就相当可以了。直视而微喘，气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候。那么这个时候就看脉吧，脉弦者生，弦是有余的脉，弦与弱是相对的，脉弦说明这个身体还有抵抗力，还不是一个虚到家，还可以用大承气汤背城一战。脉涩者死，涩者，指虚到极了，血液虚极之下，那不能任药了，大承气汤下去就死。不吃大承气汤非死不可，就是治也死不治也死，他不胜药了，大承气汤下去，人虚到这个分气上，他对这个药不任，就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢，他这个病去不了，所以这个里边非死不可。但发热谵语者，这回头说独语如见鬼状以前这一节。只是发热谵语呀，微者，轻的话，只是像上边说的这个日晡所发潮热，不恶寒，如见鬼状，这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下了就可以好了。

那么这一段的意思，就是我方才所说的这个，因为这个该攻你得攻，所以当大夫啊，又要细心，慎重，又要放胆子，你该攻你得攻，到这个时候了，这个病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直视，到这么一个份上就纯给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的。你像有很多呀：现在我讲这个？遇到这种热病啊，咱们十有八九认为，一见到热就是阴虚。六味地黄丸再有这个……就上来了。这东西坑人。顶大了一看谵语了，这是扰乱神明了，这又是局方至宝了、安宫牛黄又来了，这是看家本领，过去就没招儿了。其实，这个他是内实，这个东西都不行啊，都属于害人。这我说这话也许过激一点，但是我是的确看到这么误人的。他这段书啊，就是这个不要延误到这个程度上，但是这个也是有误诒的，这个误治是最厉害的，本来这个阳明病就伤人津液，这个由于误吐误下，根本在治疗上就伤津液，而又把外邪引到于里，而发生阳明病，他来了势头就是重的。所以这个地方呀，我认为他这几大段都是给大夫看的。这么样地治坏人是很不少。这个大承气汤每副都这样的，如果一服利，止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个：服微而愈嘛！只是你这个药用的恰当，那也不会不好地。而且这个药也没有连续用的。

李冠杰：这个条文呢，在《宋本》里边稍微跟《康平本》有一点区别，一个是“不大便五六日”后边这个“以”字没有了。就是这样的这一句话呢，大家可以读一读啊，就跟以前不太一样，多少意思，没有太大的问题啊。“发则不识人、循衣摸床、怵惕不安”，这个“怵”字《宋本》里面没有，而是“惕而不安”。这个问题也不是说特别大。

下面我们解读一下：

“伤寒，若吐若下后，不解”，伤寒本来是应该以汗解的，若吐若下，都是非法治疗。这里可以与第58条做一个相互参照，第58条论述的是什么？论述的是经过误治，误吐误下之后，这个疾病反而得愈的这么一种情况。而这个地方论述的呢，就是误治以后发生了严重变证的情况。也就是说为什么我提醒大家再去对照58条呢？不是说表证误吐误下之后都会好，也是不可能的事，是不是？那么这儿就明显的，跟它治法相似，结果不一样，同样的误治后果是会多种多样的。这儿的“不解”，应该是指仍然存在着某些表证的症状反应。所以说就是表证还没有解。因为条文的后边还有一个症状，“不恶寒”，所以说这儿即使是有表证也已经非常轻微了，最起码表证里边那个典型的症状反应，“恶寒”现在是没有了。因为后面有“不恶寒”嘛。

“不大便五六日以上，至十余日”，这是由于或者吐或者下以后，伤及其里，导致人体出现里实热证，其实跟刚才的问题是一样的问题。刚才咱们讨论的是什么？同样是误治，误吐、误下有时候表证可以好。咱们这个条文论述呢，是没有好，发生了更为严重的病变。那更为严重是什么？具体到这一条里边说的，是又发生了里实热证，实际上还有发生里虚寒证的，也有。但是这个地方因为是阳明篇，发生的是里实热证，而出现的津液虚损，所以说造成的消化道内食物积滞。

“日晡所发潮热，不恶寒”，这是典型的阳明里实热的症状反应。

“独语如见鬼状”，这是一种神志不清的症状反应。那么“独语”就是自言自语，自己跟自己说话；“见鬼状”肯定是一种精神昏迷的状态。大家看看这个地方，跟说胡话有点接近，为什么这儿没有用“谵语”？因为这个时候，人体处于里实热证，这个没有问题。但是人体本身经过误治以后，已经陷于虚弱的这种状态了，这种状态下有时候就会表现为这么一种症状。跟那个“谵语”有一点区别，像郑声和谵语之间，加上一点神志不清，这么一种状态。要是咱们这么细品，实际上经方里边论述相当得详细、非常细致。其实这个地方他要扔给你一句“谵语”也是没有问题的。

“若剧者，发则不识人、循衣摸床、怵惕不安”，是因为阳性里实热证严重而出现的危笃重症。那么，经方理论中许多的条文，你初看它就非常像一个医案的记录，所以，有人说《伤寒论》里边张仲景就是记录了很多的临床医案。其实经方理论这些条文，哪一个条文，就是再像一个具体的医案，哪一个也不是记录的一个真正的医案，都不是。都是长期对临床实践经过观察总结以后，这是高度浓缩的。但是他表述方式呢，常常是以具体医案的方式表述出来的，那么这个条文就是一个很好的例子。

你看，前文当中“若吐若下后”，要把它看成是一个具体的医案的话，就成了一个患者先用了吐法后用了下法，成了这个了，是不是？那么，病因就成了，先吐后下，反复地经过误治以后。但是这个地方，你要是参照后边这些条文以后，它不是这样。你看看，这儿有一句非常能说明问题的这么三个字“若剧者”，是什么？是说严重的，言外之意是不是还有轻微的，肯定有。所以说这就不是一个医案了，这是一大类情况，这个地方讨论的是严重者。那么，严重者，如果说我们注意到这一点，你再回头看看这个条文。这个条文尽管看它，非常像论述给一个人治病的过程，但是，实际上说的是一大类情况。那么，你再回头看看“若吐若下”就好理解了，“若吐若下”是什么？跟这个患者是用的吐法，跟那个患者是用的下法，都有可能出现这个情况。当然你要是说先吐后下或者说先下后吐出现的这些问题，也没问题。那么，这个面就宽了，这种含义就丰富多了。它实际也不是一个医案啊，要是一个医案的话，那“若剧者”是什么意思？这个地方论述的就是上述的情况，严重者就说“若剧者”，不仅仅要出现“日晡所发潮热，不恶寒”，而且当它发作起来以后，就“发则不识人，循衣摸床，怵惕而不安”。也就是患者处于一种精神不安的状态，不单单是眼前的一些熟人都不认识了，而且两手不由自主地去抚摸搓弄手边能够摸到的一些衣物，甚至还表现出恐惧惊骇不得安的这么一种症状，就比较重了。

“微喘直视谵语者”，这儿的“微喘”跟我们刚才说的“喘满”有点相似，欲脱于上而表现出来的那种急促的呼吸状态；“直视”也是因为人体的津血都虚，以致于不能濡养双目，眼球转动都不灵了，这就比较重了；“谵语者”跟前文当中的那个“独语如见鬼状”，实际上是同一类的症状，但是这儿里实热证的程度就更重了。对这一类的情况，一旦形成了这种情况的话，其实你重到这个程度也好，没重到这个程度也好，已经里实热证到了这种程度了，只能用大承气汤急下了。

这儿还有一个问题，“若剧者”其实还有另一层意思，严重到这种程度要用大承气汤急下，如果说不到这种程度，你再去看看前边论述的，也得用大承气汤来治疗。所以这儿说是“若剧者”，严重的能到这种程度，没到这种程度的，按照这个标准来判断，有充足的证据能够表现为大承气汤证的，也是大承气汤治疗范畴。

那么，这个条文论述的就是阳性表证因为误吐误下而造成严重的阳明里实热证，处于一种比较危重状态的情况。

这个旁注“脉弦者生、涩者死、微者但发潮热”，这个旁注内容纯属无稽之谈，一点依据都没有。我们有理由这样认为，这是这个旁注的作者看了原文以后，他感觉这一类的患者应该有这方面的问题，就说如果出现哪一类的脉怎么样？你要如果说解释，特别是现在那些擅长从脉诊上发挥的人，你让他解释，他解释的头头是道。但是，我们前边学过大承气汤证的临床统计资料，那个统计资料干什么的？那不是些死数据，都是临床当中最客观的数据。所有的理论都最终要跟它接轨，那是一把尺子，你拿尺子来量一量它，马上就能看出来它的长短。这个大承气汤证的统计资料当中，他说的这三种脉象，一个是弦脉、一个是涩脉、一个是微脉，在大承气汤证里边完全都可以出现。而且，有这种脉象都可以用大承气汤。绝没有“脉弦者生、涩者死、微者但发潮热”，绝没有这样的规律存在。实际上你从这儿就能看出来，这个作者在学术上就有将脉诊僵化绝对化的倾向，直到今天依然是这样。

条文最后有这么一个小附注，“若一服利，则止后服”，实际上这和大承气汤方后注解的内容是一样的，就是中病即止，这个没有什么深意。

下面对这条做个小结：本为阳性表实证，经涌吐或者泻下的方法治疗之后，不解。患者反而出现了不大便五六日以上，甚至十余日无大便，并且还出现了日晡所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，那么严重的甚至发则不识人，循衣摸床，怵惕而不安，微喘、直视、谵语的，为大承气汤主治之证。

阳明病、谵语有潮热、反不能食者、胃中必有燥屎五六枚①、若能食者、但硬耳、宜大承气汤下之、（215）

注：《宋本》此处有一“也”字。

胡希恕：你们一看这就明白了，阳明病，谵语有潮热，反不能食者胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气下之。谵语有潮热则里结实呀！里有热，热能化食嘛，应当能吃才对呀，而反不能吃，这怎么个事情呢？这就是不但肠子里头有燥屎，这个胃里头也有燥屎了，古人是这么看的。其实胃呀，我们方才说了胃里头不会有屎的，就是食物燥结了，那么食物燥结有宿食呀，那个胃里头有东西，就不能吃了。所以那个实到家了，反不能吃，所以就这么一个里实。若能食者，有热他应该能食嘛，他也能吃，但硬耳，那胃里头没燥屎，大便可是硬啊，大承气汤主之。（此处，当理解为兜转笔头之写法，宜大承气汤下之，应该在胃中必有燥屎五六枚之后。）即是阳明病潮热，谵语有潮热，或无论能食或不能食，全用大承气汤主之。你看看这段与上面那段再对照，上面，阳明病潮热，谵语发潮热，脉滑而疾者，反宜小承气汤主之。这哪对呀。那么这一段很明白是吧！阳明病谵语有潮热，无论反不能食或者说能食，全是大便硬啊。不能食呢，跑到胃里头他也有燥屎了，大承气汤主之。看这一段可知上一段明明白是错误的，后面又说了，脉滑当有所去，大承气汤主之，这个脉滑也是承气汤证。所以，这个上边这一段是有问题的，一对照就可以看得出来。

李冠杰：在《康平本》里面呢，这是个降两字格排版的条文。

《宋本》当中啊，这个“必有燥屎五六枚”之后还有一个“也”字，这个没有什么大的问题啊。

下边呢，我们解读一下：

这个条文论述的，实际上是两种大承气汤证的情况：一种呢，是在有阳性里实热证这种情况下，它以“谵语有潮热”为主要的症状反应，同时呢，伴有“不能食”。因为他后边有治疗方剂，那么这儿他说的这个“不能食”就是因为里实证非常严重，这个消化道内的食积已经达到了影响正常饮食，就是说人都吃不下去了，都满啦。所以，他后头也作了一个病理解释：“胃中必有燥屎五六枚”。这个呢，大家都有一个很客观的认识，他本意也不是想说胃中确实有屎，不是那个意思，而是整个消化道以内啊，都有食积发生了，就是这么个意思。那么“五六枚”呢，也不过是非常形象的说法，说明什么呀，为什么他说这个呢？因为像这一类人吃了大承气汤之后，他常常会泄有一块一块的大便出来，所以说古人哪，常常在论述上用这种方式，非常形象。但是呢,他本身也不是想表达的那个意思，要说那个具体真是那个样，他自己恐怕心里也明白，不是那个样子。就是说用这种形象的论述呢，来说这个食积已经非常严重了。这是一种情况。

另一种呢，是在阳性里实热证的情况下，仍然“有谵语潮热”为主的，有这一类的症状反应。但是，他饮食尚可，还能吃，可是呢，大便就硬了不通，而且这个“大便硬不通”应该肯定也是比较严重的。那么这种情况呢，也属于大承气汤的治疗范畴。属于大承气汤证，大承气汤的治疗范畴。

汗出谵语者、以有燥屎在胃中也、此为风①·须下者、过经乃可下之、下之若早，语言必乱、以表虚里实故也、下之愈·宜大承气汤、（217）伤寒四五日、脉沉而喘满、沉为在里·而反发其汗、津液越出、大便为难、表虚里实、久则谵语、（218）

注：“以有燥屎在胃中也、此为风”《宋本》作“以有燥屎在胃中，此为风也”。

胡希恕：这个他说太阳中风，自汗出呀，他后头有此为风也，所以他这个书文字呀是不好懂。他本来是太阳中风自汗出，在这个太阳病的中间而谵语，这个病就是来的猛、爆、快，那么这个在太阳中风的期间呢就并发阳明病而谵语，这病不可轻视，你看这个他就不像头前那个辨法了，那么太阳中风这个病，没有不热的，发热汗出，恶风，脉缓嘛。那么他这个传里，马上他又谵语，大便就硬，所以这个病不可轻视地。须下之。须下之指的用大承气汤。可是有一样，过经乃可下之。他在太阳病这个中间发生的，得太阳病解之后你才下。下之若早语言必乱哪，他本来就谵语，下之若早，此外邪整个内陷，更谵语烦乱了。那么因为表虚里实故也。这个病尽入于里，表没病是为虚，病俱在里，里才实，他是这么一个情况那么言外，表不解呢，先解表，还是先吃桂枝汤。那么表解之后，你再用大承气汤。如果在临床上也是，病有这样的，后头他有急下证。伤寒也好，中风也好，那么这个病啊非常地迅急猛，那么这个也不要守常规，赶紧急救。这个也是，这个他就不像上边了，光谵语，咱们就吃大承气汤呢，他这意思是此为风也。他这一句话即是说明这在太阳中风这个阶段上，太阳中风还没好呢，马上病入里而就谵语。这个二阳并病，太阳病传里，并发阳明病，一下子就谵语，这个够迅速地，一般这都不这样，都是先经过白虎汤证。口干燥，想喝水呀，汗出地厉害呀。这就是太阳阳明并病了，要经过白虎汤证这个阶段。这个不是直接就得，由太阳病直接并发为阳明病，他是一个承气汤证候了。这个病不可轻视地，所以用大承气汤。

上边说的是太阳中风，这个说的太阳伤寒。太阳伤寒，太阳伤寒也有在中间，传变为里证的，四五日的时候，脉沉而喘满。沉主里呀，这个喘满不是表证了，纯粹是里实，他压迫这个横膈膜呀，那么呼吸困难而喘满。反发其汗，这阵儿再发汗是不行了。他脉不浮了，这个表证已经没有了，那么再夺其津液，大便为难，那就是绝对大便就困难了，因汗而表虚，病再夺汗，里更实了。所以表虚里实久则没有不发生谵语的。那么这段他没出治法了，后头可是要有的了。

李冠杰：在《康平本》里边，“以有燥屎在胃中也”，那个《宋本》里边没有这个“也”字；那个旁注“此为风”，在《宋本》里边，“此为风也”。实际上啊，这个地方，就是说他在把旁注篡入正文的时候，夹在了“以有燥屎在胃中”和“也”之间，他把那个旁注夹在这个地方了，形成了这么一种样子。虽然这个地方，从字面上看，对原文的本意呢，没有太大的影响，而且呢，把旁注内容呢也篡入进去。但是你看，凡是真的东西，你越推敲它越假不了。你从这个地方你再看看，要假设说你把一个《宋本》格式的东西，《宋本》样式的版本，这个条文，让你改成《康平本》样式的，谁会想到能在这个地方，在“也”之前把“此为风”这三个字抽出来把它改成旁注，谁能做这样的事，谁也做不出来这个事。你只能是《宋本》是在《康平本》的基础上把旁注篡入正文，这合情合理的。你反过来，没人能做的这样的事，谁能想到要这么去改呀，那不是神经上有问题了。

下边呢，我们解读一下：

先看第217条部分，我们为什么分开解读呢？虽然说在《康平本》里是一段，但是，内容上比较明显的有区别，我们就把它分开看。因为这个条文啊，它在论述上呢，比较特殊，我们呢，采取一种什么方式？咱们先弄清了它的字面意思，然后我们再进行分析。也就是说，我们先做一个近似一个直译吧，就是说这个字面的意思是什么，那么我们先弄清了。

它大致意思是这样的：表现为汗出谵语的，那么是因为有阳性里实热证而造成消化道内发生食积所致，但是呢，如果要用下法治疗的话，应该先观察有无表证存在，如果有，要在表证消失之后，才可以用下法。如果存在表证的情况下，使用下法的话，则可能造成语言必乱这样不良的后果。这是因为表证和里实证同时存在的原因。如果你认为可以下的话，应该用大承气汤来治疗。这个条文大致就是这么一个意思。

其实这里边我们基本上也包括了一些理解和解释了。那么这个条文当中啊，有几处我们必须得要把它弄清的：一个是“过经”，这是一个比较敏感的词汇了，在这个地方啊，它实际上就是指的表证消失，就是表证没有了以后，或者说因人体在表证的病理阶段结束之后，就叫做“过经”。它绝对跟那个经络没有关系，你无论怎么牵强，怎么去附会它，它跟经络无关。因为后边的条文当中啊，有“以表虚里实故也”，有这样的论述。很明显，这儿的“阳明病”，或者说是由表证发展而来的，或者说是与表证同时发病，就说同病。而这个条文论述的呢，却恰恰是什么呀？恰恰是表证还没有消失的时候，要注意的问题。就说它是先表证后有了里证，表证未罢也好，或者说是表证和里证同时发病以后，表证仍然存在也好，反正是这个表证还没有消失。那么表证没有消失应该注意什么呀？就应该注意一定要等表证消失了以后，你要不遵循这原则呢，等于说是“下之过早”。那么，“下之过早”呢，也跟你说了，什么样的后果？“语言必乱”。但是这儿这个“语言必乱”啊，也只不过是举的一个常见症状而已。既不能视为必见证，不能说你下早了，就肯定会出现语言混乱的情况；那么也不是唯一的症状，也不会仅仅就出现这么一个症状。

那么，要如果说我们结合临床实践作理解的话啊，这个条文论述的情况是什么呀？就是说，患者因为里实热证已经达到了“汗出谵语”的这种程度，到了这么严重的有里证的这种程度，那么会不会有表证存在？这是一个问题。

那么，接下来就是，它给你说了，你要等着。你要“过经”以后，表证消失之后，才可以治疗。那么，表证何以消失？你是等着它消失，等待，还是用既能清热又能解表的这种方剂来治疗，把表证治得消失了。比如说：麻杏石甘汤，或者说越婢汤。因为它都有汗出，大青龙汤就没有应用的机会了，桂枝汤更不能用，它因为有里热。所以说像这个，你要是说解表的话，这有可能用到麻杏石甘汤和越婢汤这一类的方剂。那么，是不是通过用这种方剂治疗让它消失呢？要如果说是等待它消失的话，但是它的症状很严重了，“汗出谵语”呀，它都说胡话了。那么怎么等待呢？那么还有，就说它这儿说得很清楚，就是说肯定是要先治愈表证，然后再用下法。那么具体的治法，它这里也没有，是不是治疗也没交代。所以说呢，我这就说这个条文论述的比较特殊。

而且这一系列的问题都是很现实的问题。咱们学这个啊，都得紧密地去结合临床。你在临床当中真要是遇到这么一个病人，他真的有一点表证，然后呢，又汗出谵语，到了谵语的情况了，应该怎么去处理呢？原则上：要先解表后攻里。那么先解表，是不是应该先用麻杏石甘汤或者说越婢汤，去减缓或者说让表证消失呢？要如果说是的话，可是条文当中这种意味一点都没有。所以说，像这些问题呢，都值得我们再进一步的研究。这个条文论述的呢，实际就是表里同病，里证呢，又需要泻下，前边实际上早就有过论述。那么在这种情况下，要先解表后攻里，其实就是论述的这个原则。

但是，这种论述方法比较特殊，是不是这里有其他原因啊？你比如说它有错简，或者说有丢失的东西啊。会不会有这种情况呢？反正是仅仅从字面上来分析学习的话，总是觉得有一些问题在里边。

那么旁注：“下之愈”，大家看看啊，你再回头看看这个条文，再看看这个，特别是你看《康平本》的时候，看那个竖版的最有意思。你再看看这个地方，做旁注内容这个人啊，怎么形容他，他就像一个多嘴的媒婆，有用没用的，他都给你这边瞎唠叨。你看这个“下之愈”，这纯属就是画蛇添足了。大家看，原文当中后边有“宜大承气汤”，你再给一个“下之愈”有用吗？这话实在是有点多余，纯属多余。而且前边的那个“此为风”，或者说《宋本》里边“此为风也”，直接就是一个错误的解释。虽然说原文里边有“表虚里实”，有“表虚里实”的论述，但是，这儿的“表虚”指的是什么？指的是有“汗出”这么一个症状，还有其他的表证症状而言，是这个意思。为什么呢？为什么这么解释呢？你要是按着旁注这个作者的理解，现在很多人都这么理解，他既有汗出又有表证，那它是什么？它不是表虚证么？是表虚证。那么这个时候，像这一类的表虚证，阳性的表虚证，那就是太阳中风。那么太阳中风，他这解释也不就成了中“风”了吗？如果是太阳中风的话，那么就是桂枝汤证或者说桂枝汤类方证。要说桂枝汤的方证的话，它还有谵语哪，还有里热哪，这个病还要用大承气汤来治呢，已经热得很重的程度了。在这种情况下，桂枝汤根本就没有应用的机会。这根本就，它这汗出也是里热造成的，根本就不是桂枝汤证。也不是咱们常说的那种表虚证，它不是那个表虚证。

所以说这里边就又涉及到一个什么？涉及到一个麻杏石甘汤和越婢汤都有“汗出”一证，那么，它们算表实证，还是算表虚证？这种汗出，纯属里热造成的。但是，表实证又到不了大青龙汤那种程度，大青龙汤证那个表实得厉害，既有里热把体液都蒸出来了，但出不来，所以说人特难受。但是，麻杏石甘汤证和越婢汤证它表实没到那种程度，到不了那种程度，所以说它有汗出。而且，有汗出，你要把它理解成表虚的话，那么。麻杏石甘汤就把麻黄去了换成桂枝不就行了嘛，那不把人治坏了，不行。它不是一个性质的问题，有质的区别，这个地方就是这个。所以说，说它是“此为风”，这不对了，这就是误解。要如果说啊，在这种情况下，温病才这么出来的。温病派就是因为在这种情况下，用桂枝汤到最后得出来结论“桂枝下咽则死”嘛。为什么？因为它不会用桂枝汤。这种情况下绝对不能用桂枝汤。但凡有里热，有多严重的表证，有汗出，你也不能用桂枝汤。这个大家在临床当中，你要时刻记住这一点。你要是如果说想试验的话，在自己身上试，不要在病人身上试。你试试看看，一定能把你出汗出虚了。因为桂枝汤，都是说桂枝汤补中养液，你试试，在有里热的情况下，试试，你越吃病越重。

接下来是第218条：

伤寒四五日、脉沉而喘满、沉为在里•而反发其汗、津液越出、大便为难、表虚里实、久则谵语、（218）

这个条文,我们也是先做一个字面上的理解。这个条文大致的意思呢,就是这样的：患太阳表实证已经多天了，那么疾病呢，进一步发展，而产生了里实证，所以症状表现为“脉沉而喘满”，如果这个时候再给予发汗的话，必会因为“津液越出”而进一步造成大便秘结；此时既有表证又有里实证，而表证呢，也由无汗变为有汗出，如果再得不到合理的治疗的话，就必会发展为严重的阳明里实热证而发谵语。它的意思呢就这个意思。

那么这个条文论述的是阳性表实证，因为失治而发展为表里同病的这种情况。因为在这个条文当中，有发汗后出现“大便为难”和“久则谵语”的这种不良后果。所以说，这儿的“脉沉而喘满”应该是什么？应该是阳性里实热证的这么一种症状反应。如果说他要是因为这是里虚寒证造成的，那么你发过汗以后，就常常应该出现里虚寒证，甚至出现四逆汤证都是有可能的。他就不会出现后边大便又硬结了，然后时间长了还会谵语，他就不会出现这种情况。所以说这个“脉沉而喘满”应该是里实热证的。

所以说旁注的作者在这儿就加了一句，这个“沉为在里”。

“而反发其汗，津液越出”，这儿呢，是所用的发汗方剂与证不相应，或者说这个时候表证已经消失了，你再发汗，它才会出现这样的结果呢。你要按着经方的治疗原则，在表里同病，里证需要泻下，就得先解表后攻里。但是要如果说，所用的解表方剂与症状不能相应的话，那么这个发汗，也不能愈病，只能白白的散失人体的津液。人体的津液在丧失又有里热的话，在这种情况下，里热证就更会加重。

刚才我已经说过了，这是一个很重要的事。如果说打个比方的话，比方说这一个患者，他既有表证又有里热证，那么要如果说在这个时候，他有里热证可能表现为有汗出，这时候你要认为是一个桂枝汤证的话，那么你给他桂枝汤，他就会有可能出现这个条文里边论述的这类情况；那么要如果说表证是无汗的，是表实证，那么这个时候，你要是如果说麻黄汤解表，他要存在里热证的话，同样不行。你同样会因为人体津液丧失严重，他也会出现问题的。所以说这个地方，要如果说是真正的里热，单纯的里热的话，那麻杏石甘汤运用的机会，有时候无汗也可以用。这个条文论述的就是这类情况。

那么，条文当中“表虚里实”当中的表虚，应该是指什么呀？是服了发汗药以后，由以前的没有汗，变为有汗了。他就把它界定为表虚了。但是不能因此而理解成，这是由太阳伤寒变成太阳中风了。跟刚才那问题是一样的，你千万不要那么理解。要那么理解的话，因为有里热，没有应用桂枝汤的机会。因为这个条文对发汗前后表证的症状呢，都没有详细的论述，没有举证。而且这个发汗的治疗呢，又属于方和证，可能不相应出现的不良的后果。就是说因为资料不是说很全，所以说呢，我们就没有必要再做进一步的深入的探讨。

二阳并病、大阳证罢、但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者、下之则愈、宜大承气汤、（220）

胡希恕：二阳并病就是太阳与阳明并病，那么有太阳病不罢，我们还要先解表。这个头前也都有他就不讲了。他这简言之，准得太阳证罢，没有表证，但发潮热。咱们头前不讲那个，阳明病脉迟吗？那么准得发潮热。这才说，表解了，才可宜下，可攻里。那么这可攻里，大承气汤还不行的，手足之汗出，身上当然出汗了，手足也是不断汗出。这是大便成硬的一个证候，尤其谵语，潮热而谵语也是大便硬，头前都有了。那么这个大便成硬的这个证候就十分充足了，所以尽管与大承气汤下之。

李冠杰：在《康平本》里边，这是一个顶格条文。

“二阳并病”，这是指太阳病和阳明病并病。这就是说初得的是太阳病，而后又发生了阳明病，而且太阳病仍然存在的时候，这是二阳并病。但是这个条文里，他论述的是什么呢？实际是在这之后，阳明病又加重了，太阳病消失了，实际上论述的是这么一种情况。那么前边是说，用病因的方式来跟大家展示一下这个疾病的发展规律。

那么“太阳证罢”，这个条文里边有两层意思啊：一是阐明了这个患者刻下他所处的病理状态，就是说，太阳病已经消失了，现在仅余下的有阳明病，这是一层意思。第二层意思就是强调，只有在太阳病消失之后，才可以用泻下方剂治疗的原则。

“但发潮热，手足贽贽汗出，大便难而谵语者”，这个“但”字，指的是“但”字之后的所有症状反应，而不是仅仅指的发潮热。这个意思是什么？就是说太阳病消失以后，仅仅表现为阳明病的症状反应。所以说这里用了一个“但”字，这个“但”字，后边的症状都包括在内了。“发潮热”，是典型的阳明病的症状反应；“手足贽贽汗出”，是指的手和脚微微有汗出的一种症状，这也是阳性里实热证的一种症状反应；“大便难而谵语”，大便不通，说明什么？说明里实证已经发展到比较严重了，同时又伴有谵语。那么再加上前边论述的这些症状，就可以断定这是一个大承气汤证，没有问题了。

那么这个条文论述的实际上是什么？是由太阳病进一步发展为太阳阳明并病。而后呢，太阳病又消失了，并且又发生阳明病也进一步的加重，发展成为大承气汤证的这么一种情况。

虽然说临床当中，并不是所有的大承气汤证都是沿着这么一种路径发展而来的。但是呢，这个条文却是以这种方式，以这种常见的疾病发展方式，来向读者揭示疾病的一种发展趋势。就是说这个疾病，凡是疾病趋于恶化，常常是由浅入深，这么一条规律。

那么下边呢，我们做个小结：太阳与阳明并病，因病情进一步严重，太阳病证消失，患者仅现阳明病的症状反应，具体表现为发热，手足漐漐汗出，大便难而谵语的，为大承气汤主治之证。

那么到这呢，我们这个条文呢，也就算学完了。后边呢，有一个问题，咱们根据这个条文呢，我们做一个延伸。就说关于这个条文当中的“手足漐漐汗出”，这个症状呢，因为在伤寒论里边，桂枝汤证的方后注解当中，有过类似的论述：“温服一时许，遍身漐漐微似有汗益佳”，是这么论述的。所以说，这个地方的“手足漐漐汗出”呢，也肯定就是微微的有汗出，绝对不是“戢然汗出”的这个样子。我在这个地方为什么做这么个延伸？我就是想通过这一点让大家知道，《伤寒论》这个经典是怎么被后人读歪了的。

咱们从这一个具体的这个地方，我们来看看啊，有的读者认为这个地方不应该出现此证，所以说这个症状，是不对的。为什么呢？因为这是一个典型的阳明里实热证，应该是“手足戢然汗出”，才符合大承气汤证的病理特征。大家听听有没有道理？很有道理。因为别的地方有这种论述。实际上，这其实就是典型的机械地读，是典型的“死于句下”。为什么这么说呢？虽然说大承气汤证是阳性里实热证里边，最为典型最为严重的一个方证，但是大承气汤证临床当中，也不是一种固定的症状模式反映出来的。随着不同的人体的不同病情，表现出来会多种多样的。咱先举一个比较极端的例子。在临床统计资料中，包括论文里边也有，大小承气汤证在临床当中都可能出现“下利”的症状，那么是不是此二方证，都要出现下利的症状，才能认为大小承气汤证呢？那肯定不是。多数的还是以大便不通为主，那么“下利”是一特殊情况，特殊情况也有啊。那么这个条文论述的，就是这一类性质的问题。大承气汤证因为里热、里实都比较盛，所以说常常表现为“汗出，潮热，大便秘结，谵语”等这一类症状。但是，这并不等于说所有的病人都会表现为这种症状。那么我们试想：大承气汤证有没有不出汗的情况，就是无汗的？这肯定有。这都不用说临床当中有什么例子了，或者说哪个医案说了这个人没有汗，不用说，他肯定也存在没有汗的。那么既然有无汗的大承气汤证，那么为什么患者就不能只是表现为手足微微的有汗出这种情况，为什么就不可以出现呢？完全可以出现的。这个条文列举的，就是这种情况。他之所以列举这个，人家这个作者说不定在临床当中碰到过多少次了，或者说在他之前有多少人有这样的积累了。虽然不会是所有的患者都这样，但是，只要是在大承气汤证疑似，遇到这样的病症的时候，如果他出现手足微微有汗出，你可以认为这个症状就是大承气汤证的症状之一，不要认为这是桂枝汤证。多么好啊。

但是后人又怎样解读的？我在这跟大家也说一说。咱们学经方，最重要的目标是什么？最终跟临床结合起来，你不能纸上谈兵，把这个经方里边这些东西机械地去把它从这搬一块，那边搬一块。里边没有，别的地方没有论述的就不行。这种解读，越读越死。

我在这跟大家举个例子。有人有这样的分析，他是怎么说呢？他说，既然是，只是手足漐漐汗出，漐漐汗出就是微微有汗出，而且仅仅是手足。那么就明显的是什么？明显的就是汗出不畅了。对不对？对，这说得很对。这个“汗出不畅”是什么？他就根据这个推了，汗出不畅就是条文当中，论述的阳明病的“系在太阴”的症状。大家看啊，推到这个地方去了，就是“系在太阴”。那么“系在太阴”是什么病啊？是属于“湿热有结”。那么“湿热有结”，就必定会“大便初头硬后必溏”。这种症状连小承气汤都不能用，怎么能够用大承气汤呢？

大家看啊，一连串的推理，说明这人啊，智商很高。但是，如果说他有什么问题的话，这人没有临床基础，就是在这纸上推演，推来推去。跟临床就相差得很大了。

那么咱们现在试想，如果说这么来理解条文的话，那么没有汗的大承气汤证，你当作何解释呢？汗出不畅，你还这么解释呢，没有汗的大承气汤证，你要作何解释呢？要这么推下去，那就根本找不到边际了。那么要如果说，再结合临床，在临床当中碰到这样的大承气汤证，没有汗的，手足戢然汗出的大承气汤证，你要真碰上这样的患者，你会怎么样？那你还会用经方吗？

那么所以说啊，经方论述的，全是临床的一些实践，临床实践的总结。就恰恰是因为对临床实践如实地这种描述，所以说有一个什么问题呢？他很少论述道理。正因为道理论述得少，所以说在理解经方上，千奇百怪，怎么理解的都有。所以说我们现在学经方，一定要在方向上，要把住方向，不然你稍有方向上的这个偏差，就越偏越多，到最后，最终的结果就是临床当中，你不能用了。你一开始信心满满，越用越发现出问题，最终你就不用经方了。那么现在市面上的医生不都是这样么？都是走的这么一条路，我们要力戒走到这个方向上去。

阳明病下之、心中懊憹而烦、胃中有燥屎者、宜大承气汤、（注）若有燥屎者·可攻·腹微满·初头硬·后必溏者·不可攻之·（238）

注：《宋本》此条文如下：

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

胡希恕：这个大承气汤用途是多方面的，所以我们关于这个每一节都要细心体会，它阳明病本来是吃泻药，下，那么虽然下之，病人心中还懊恼而烦，这个懊恼而烦呢，就是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，你得细辨出，那么假若我们能诊断他胃中有燥屎，那可以大承气汤攻之，那么下面腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之这一句话，我们怎么知道为什么有燥屎呢，当然了，他要有一种特殊证侯那就没问题了，发高热而谵语，这是有燥屎，发潮热，手足漐漐汗出，也可以知道大便硬了，那么现在他没有这些证侯，这里又出一个，腹微满与不微满，就是大实大满而且拒按，这是实啊，那么在《金匱要略》里面也有这个，腹满，按之痛者为实，按之不痛者为虚，那么大下之后心中懊恼，也可以说是胃里面什么没有，这叫虚烦，那么他有燥屎呢，他也有心中懊恼，那就得啊，没有其他的证侯了，就得做腹诊，就得按按这个肚子，如果胀满的厉害而且拒按，他疼啊，那肯定就是有燥屎，我们还可以使大承气汤，否则，只是微满，初头硬，后必溏，微满里头也有点实，但他是初头硬，后必溏这种大便，这不是一个实，这个万不可攻之，那么言外呢这就是栀子豉汤。如果有燥屎者，就是叮咛一句话，以大承气汤，所以这个心中懊恼而烦，我们不要片面看问题，这个片面看问题在临床上是个危险的事，心中懊恼，这是，我们用烦热的一个状态，一般是栀子豉汤多，但是有燥屎呢也有这个情形，所以要全面掌握，有燥屎，栀子豉汤就没用。可是栀子豉汤用成大承气汤又坏了，那非虚死人不可，所以这个地方，方证之辨你必须得讲，而且理解了在临床上才不能出错。

病人不大便五六日、绕脐痛、烦燥①、发作有时者、此有燥屎、故使不大便也、（239）病人烦热、汗出则解、又如疟状、日晡所发热者、属阳明也、脉实者、宜下之、脉浮虚者、宜发汗、下之与大承气汤、发汗宜桂枝汤、（240）

注：“烦燥”《宋本》作“烦躁”。

胡希恕：这个燥屎与大便硬还有点不同啊，这个燥屎者，屎存在相当的多，由于他燥横在里头不下，谓之燥屎，这个大便硬，是应该排出大便，由于他硬啊排不出去，这可以说他在下面，这个燥屎则不然，燥屎，宿食都似相通，而实质上有所区别，所以燥屎，大便硬和宿食全有用大承气汤的机会，他这个我们怎么样子来辨认它，那么这个就是有这么一段，说这个人他不大便，五六天之久了，绕脐痛，这个围绕肚脐啊他疼痛，而且烦躁，烦躁就是有热，他还有实，一阵阵的，实他不疼，这说明什么问题呢，那个燥屎横在里面他不通，欲通不能，这个欲通涩滞在肠子里，然后一动就疼得不得了，所以他就发作疼痛，但是它不通，不行，那个大便在肠子里蠕动啊，你一催他就疼得不得了，有时候可以，他不欲大便，他不行，他也疼，所以他是发作有时呢，大便要行，他就疼，不行，那他暂时就不疼，所以他是发作有时，这种情况，根据外来的症状，这是有燥屎的一个证候，那当然用大承气汤，有几天不大便了，这个人绕脐痛，发作有时，这肯定他是有燥屎，是大承气汤证。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，应该是个复字，浮这里当反日讲，浮如热状，这是《玉函》经里头的，他后边有注，这个应该改个浮字，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，这个宜下之，在《玉函》经里头是个当字，当下之，脉浮虚者，当发汗，下之宜大承气汤，不是个与字，发汗宜桂枝汤。他这个改个当字可以，不改也行啊，这都讲得通，他改个当字呢，他下面用的宜，这个古人用字啊，他念着也顺口，他原来可能就是个当字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲，但是这个又字，不如复字，复字当反讲。那么病人发烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的，这个是指大青龙汤证说的，咱们头前不讲了吗，太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者，一般的那个表实证啊，他不那么烦躁，他有热啊，不汗出而烦躁，所以他底下搁个汗出，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤，达到汗出，那么他这个就解了，他就这么来的。可是解是解了，复如疟状，反而他就变了这个病，像发疟疾似的，指的什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所发热，日间暮的时候他发热，那么这个时候的发热属阳明也，这是属于专属阳明证的，脉实者，当下之，这个时候看看他的脉，如果脉实，肯定他是由表传里了，应该下，脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还是表不解呢，这个根据什么呢，头前讲了，时发热，汗出者，宜桂枝汤，他也是定时发热，这个日晡所发热呀，这个桂枝汤也肯定在这个时候每天发热，他定时发热，而要汗出，是桂枝汤证，那么这个日晡所发热又属阳明，因为在这个是两方面都可能的，那么这个这个辨他的脉呢，脉沉实而有力，肯定他是传里了，那就得泻，脉还浮，那还是在表，虚他是经过大发汗了，大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证，所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证和阳明病的这个身热汗出，不恶寒但恶热的这么一种证候，就是没有明显的那个表里证，发热七八日，就是发热，这个临床上是很多呀，一会儿我给你们讲一个病例，虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像表，热在表似的，可下之，可泻，这个也要用泻药，这个属于里热，假令已下，脉数不解，就是说这个热也是不退啊，合热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的肯定是瘀血，这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥，所以有了这一句话呀，这个瘀血证，咱们治这个中消证，嗜食证，有这个瘀血的问题，这个就说明这个，他有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤，这个就是去瘀就行了，这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退啊他一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，瘀血他又没有明显证候，不像那个我们头前讲的那个其人如狂啊，也没有这个证候，一开始没法看出瘀血来，开始只能吃一般的这个，根据他这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了。我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏，那么这些药吃下去之后呢，还热，脉还数，不是说脉不浮了，滑数了，这是注家瞎闹，他这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系，这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，合热则消谷善饥，这是瘀血，瘀血就是，瘀血这个东西就是蕴热，咱头前也有，讲那抵当汤的时候，伤寒发热他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题用抵当汤头前就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的，那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实他就瘀，有瘀血的问题，用抵当汤你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血，所以再吃抵当汤他就好了，这个病啊，我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，太多了，我上次给讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多的有五十多天的这种高烧，40度上下，老是这样，这是北京一个大医院，他们就在那想什么呢，这个高烧不退，抗生素啊，输液啊，西医这些法子都用了也不好，不好他们说把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，肯定是癌，你看这个去烧得法子都用了，把这个老头可吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常的有病老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个癌呢现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包啊，也给他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结，他给做的切片，我当时就说啊，我说这个啊就是感冒，大概是这个情形，后来我又给他吃的大柴胡加石膏，一副药他的烧就退了，你五十多天，这我治了很多了，用这个，就是根据这一条，虽脉浮数者，他这个舌苔绝对黄，这些个人他都是有胸胁满恶心，不能吃东西，舌苔黄，这个病太多，我来咱们这个门诊啊，那个也是的，也是有一个在301住院的一个老首长，他也是，一个月他的高烧没退，他生气了，搬出来了，后来他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。这个东西很好治，可是这个呀你脉浮数啊，还希望他是表证是不对的，所以他这个书啊，大家还应该好好读，他有些啊这个，的确有些是通过实践的东西，一方面呢那个六经八纲是要辨的，原则上的东西，最终要辨方证，你看咱们讲那个大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，都有他适应的一定的证候，一定的这么一个，这个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不行，可是该下，药用不对了一样不好定，下面有限。这个书啊，错误是有的，也有，他这个传抄啊，古人他这个东西不是刊印的东西，这个赵开美印的这个后世才有啊，以前都是抄写本，你看记载的就是的，这个人抄这样，那个人抄那样，所以这个传抄的错误的地方是有的。

就在上面这两句话，病人烦热汗出者也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去，这个表将罢而就存里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是一缓那，就变证百出啊。所以这个治病那，不但要辨证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙汤。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂，所以才用大承气汤，这个你往后看那个急下就知道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床上很不容易呀，尤其是一个问症要详细，你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不是。那么我们个人治病当然心里面就明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来了，你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是降一字格排版的条文。

条文当中的“烦燥”是一个带“火”字旁的“燥”，那么在《宋本》里边是个“足”字旁的“躁”，应该是这个是对的。那么这个条文在《宋本》里边被分成了两段，“故使不大便也”以前为第239条，之后呢是第240条。

下边也简单地解读一下：

这两条条文应该存疑，那么为什么呢？下边咱们简单的，可以慢慢地去品。我在这儿简单地列出几个理由：

第一个、如果按照《康平本》的样式来解读，那么这个条文为同一段内容，但是它所论述的内容，却存在着前后不相顺接的问题，前后不太通。这也正是《宋本》将这条条文进行第二次整理的时候，王叔和在第二次整理的时候，把它分成两段的原因，肯定是，毫无疑问。那么本来“故使不大便也”之前的论述，应该是后文当中使用大承气汤的一个见证，就是说他想说，要不然的话，何以用大承气汤啊。前边最起码还有点靠谱呢，因为不大便嘛。但是后边论述的这个治法与这个内容不相衔接，因为它还有别的嘛。特别是后边条文这个内容当中有什么样的论述啊？像“病人烦热”，这个“病人烦热”应该明显的就跟前半段这个条文病人有烦躁，这不就等于重复了嘛。要如果说是一个人写这么一段内容的话，它不会出现这样的重复。那么这个就有可能这两条条文原本不是在一起的，或者说有其他的什么，那这是一方面的原因。再一个就是说“汗出则解”，那么“汗出则解”更是跟上面的论述就不相吻合了。就是这么严重的，他都出现大便硬的情况了，你再去发汗，而且还汗出则解，它就不太通了，所以说前后的内容它不能呼应。

第二个、如果按照《宋本》的样式来解读，那么第239条，它就变得没有什么意义了。你要是把它视为有燥屎的述症，他就为了说明燥屎是怎么来的。要如果是为了说明这个呢，其实这一类的说明在其它条文里边早就有论述，而且他行这么一段条文，又没有治疗方剂，这没有实际意义，既跟其它条文重复，又没有方法治疗，这就没有意义了。那么要如果把它视作是不大便的病因，似乎说你在强调病因，也没有专门立这么一段的必要，其实这个条文里边就有一个“绕脐痛”这一个症状，有一定的实际的临床意义。

那么再看看第240条呢，如果说它作为一个单独的段落，那么它所论述的这些情况，应用大承气汤和桂枝汤的证据都不充分。从字面上解读就能看出来。这是一个什么啊？单从字面上看实际上是一个近似于大青龙汤证，或者说比大青龙汤证更侧重于里证的这个情况，他不是说“汗出则解”嘛。而使用了这一类的方剂治疗之后，表解里热不除的这种情况，表解了，但是里热不除。但是即便是出现这样的情况，仅凭一个脉象，它都不能成为应用大承气汤和桂枝汤的使用指征。像大承气汤这种方剂，你仅凭一个脉，表也解了，仅凭这么一个脉，就用大承气汤，这是说不通的。那么应用桂枝汤呢，它这儿有一个“日晡所发热者”，“日晡所发热”是典型的阳明病的症状反应，在这种情况下，如果说这个脉要浮虚就用桂枝汤，那也不可以，这也没有应用桂枝汤的机会。

所以说这个条文在书的原貌是个什么情况？这个240条以前是不是接在239条的后边？239条后边还有没有内容？240条之前还有没有内容？原貌是个什么样的？我们现在已经就不得而知了。

所以说象这一类的条文，如果说你去强解就势必会对你造成误导，所以说象这一类的条文还是存疑得好。就是说留到以后慢慢研究吧，咱们现在呢不要这么按照字面去理解。

大家看：我们通过用《康平本》和《宋本》这么结合着解读，我们会有许多新的收获，有的都是些历来没有的。

大下后、六七日不大便、烦不解、腹满痛者、此有燥屎也、所以然者·本有宿食故也·宜大承气汤、（241）

胡希恕：这个是大下后，大下后那要是，一般说我们就说，不会再度大便，那么它除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且烦始终不解，腹满痛，这是专用就腹症上来说的，那么大下后腹不应满再痛，因为东西都去了，这个腹满痛是实啊。既满而且也疼，这时按着手，拿手按着特别疼，这时候这是有点实，此有燥屎也。那么那个所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。那么这个虽然大下后，仍然用大承气汤。去病务净，这也有这种情形。那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种，这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，那么腹又满按之又痛，这是肯定里头还有东西，那么这个绝对与这个人平时喜吃肉有关系，就是乱吃吧，就是宿食不去。所以他这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个里头是蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个顶格排版的条文。

下边解读一下：

“大下后，六七日不大便”，那么它指的什么呀？指的服用了泻下峻剂之后，要么怎么能叫“大下”后呢，不但没有出现下利不止，反而发生了多日不大便的这么一种情况。当然就是说“大下”之后啊，当时服下了泻下的药品，肯定是出现下利，这是肯定的。但是下利完了以后，又出现了多日反倒是不大便了。那么从后边条文里边，他这个述症里边有“烦不解”，咱们可以知道，这儿所说的这个大下，那么大下之前，这个患者就应该有里实热证。因为有里实证，所以说他下。那么他又“烦不解”，说明他在“大下”之前就有烦，就是说本来就有里实热证。那么为什么大下以后，反倒是出现了更严重的里实热证呢？那么这儿就有一个我们应该清楚的，这儿的“大下”，他所用的方剂应该就是巴豆一类的，一种温性的泻下峻剂。再加上患者本来他患的就是里实热证，他就有热，所以说呢，它属于方不对证。那么在经方当中啊，能称得上是“大下”的，应该说非大承气汤莫属了。我们想象一下，要如果他这儿说的这个“大下”，是指的服大承气汤之后出现的，那么一个是他下之后，不会再次出现结实的情况，即便是再出现结实的情况下，也没有道理再服大承气汤。这个方剂里说得很明白，要用大承气汤来治。

下边“烦不解”。那么它是指的“大下”以后呢，仍然有烦躁的症状。这说明什么呀？说明这个大下呀，所用的方剂必是温性方剂。

“腹满痛”，这是由于大下以后，所用的方不对证，而致里热不除，经过了六七日不大便之后啊，又发生消化道之内积滞的情况，患者不单单感觉到腹胀满，同时还有腹痛的感觉。当然这个腹痛，在临床当中肯定是拒按的那种，你要按的话，会疼得更厉害。

“此有燥屎也”，这是对里实证所作的病理解释。那么这个条文论述的是，因为方不对证，而大下以后又出现了多日不大便，同时烦热不除，并且出现了腹满痛的这种情况。虽然说经过了大下，但是这个病呢，在病理上仍然属于里实热证。所以说这个地方，就把它称作是有“燥屎”。

这个旁注“所以然者，本有宿食故也”。这个本意啊，是指大下之前就有里实证存在，本来就是想说明这么个意思。放到这个条文里边呢，不能算错，但是它有一定的片面性。没有里实证的里热证，咱们前边学过。如果说对于那种没有里实证的单纯的里热证，如果说误下以后，也有形成里实证的可能。比如第238条论述的那种情况，就是这类情况。那么这个注解呢，本身做这方面的注解，就有哪方面的倾向呢，就是说如果没有宿食的话，那么大下以后，就不会发生大承气汤证这一类的，有这个意思。而这个条文所论述的呢，这个大下之后出现里实热证的关键是一开始这个“大下”，方与证不相应。不是讨论前边有没有宿食的问题，所以说这个注解呀，有时候是经不起推敲的，旁注有相当一部分经不起推敲。

下边呢，做个小节：患者服泻下峻剂之后，又六七日不大便，同时烦躁的症状，也没有解除，而且出现了腹满痛的，这是由于消化道内有积滞的反应，宜用大承气汤治疗。

病人小便不利、大便乍硬乍易①、时有微热、喘冒不能卧者、有燥屎也、宜大承气汤、（242）

注：“大便乍硬乍易”《宋本》作“大便乍难乍易”。

胡希恕：所以这个地方，非常的好，在这个燥屎各种证候，它给你列在这里，不是一个证候。病人小便不利，这个小便不利啊，它水谷不别，它要走大肠的。一般来说都应该下利，起码大便溏啊，溏就是溏泻。而反乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。它由于这个水在肠子里头，而反到乍难乍易，这是有燥屎的明证。那么下面看看它的证候，虽然时有微热，这微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的，但是喘冒不卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它这个外边它才不显。它一方面结于里而往上攻，所以这个也不可轻视，大承气汤主之。这个喘，这个不是在表那个喘了，所以它这个热外上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的，就得记啊。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害药啊，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辨证辨的清楚。那么它这几段都是，那么有什么情形下来用呢，就是上面说的这些全是。

李冠杰：这个条文在《康平本》是一个降一字格排版的条文。

条文当中这个“大便乍硬乍易”，在《宋本》里边呢，被改作了“大便乍难乍易”，那么这样呢，好像是逻辑上更通顺一些。

“病人小便不利，大便乍硬乍易”，它本身论述的，你看就是一个说的是大便，一个说的是小便，虽然他说的是二便的症状，但是这两者之间存在着一定的关联性，他条文本意就是要给读者呢，展示这么一层意思。那么“小便不利”呢，肯定就是指的有停饮了；但是这个时候大便却呈现出一种特殊的情况，这个“乍硬乍易”就是有时候解的时候啊，又硬又难，但有的时候呢，解起来还比较容易。这个是由两方面的因素造成的：一方面他有严重的里实证，那么所以说呢，造成大便硬；那么另一方面呢，他又有比较明显的停饮证。那么这个停饮的因素存在，中医里边叫什么？叫“水走肠间”。他要如果说，人体又有“水走肠间”这一方面的倾向，那么他就出现所谓的“热结旁流”啊，里边又结住了；但是呢，还有不硬的，就是说还有旁流的情况。那么这个时候，这儿说的所谓的“易”，实际上与正常的大便不是一个概念。这实际上就是咱们前边学大承气汤的时候，大家都知道大承气汤有痢疾。那么这个地方或许因为硬便还能下，不是老在泻一些清水之类的。所以说呢，这个地方我们可以把它认为是：就是大承气汤证里边的那些痢疾疾病之类的一些轻症，还到不了那个程度。

“时有微热，喘冒不能卧者”，如果上边论述的这种情况，再出现此类的症状，就说明里实证已经非常严重了。这个“时有微热”，在这个地方啊，尽管它是微热，它也是里实证的症状反应。但是为什么没有表现为潮热呢？就是因为有停饮证的存在。所以说呢，人体呢，不容易出现那种潮热、高热的那种体温。那么“喘冒不能卧”，这主要就是里实证，当然也有停饮证这两方面的因素造成的。患者呢，不单单是因为这个腹腔内宿食与这个水饮积滞而造成喘满短气，而且呢严重到了－－如果说平卧，这些症状还会明显加重的这种程度。那么这也证明一个问题，就是他的“喘满”是因为腹腔里边有积滞造成的，人平躺以后呢，上迫横膈膜的力度呢会更大。同时患者呢，还因为这种因素出现了晕冒的这种情况，可见这个病情是比较严重的。

那么上边这种情况，虽然说没有大承气汤证这一类方剂的典型的症状反应，甚至于包括小承气汤的典型的症状反应和这个调胃承气汤的典型的症状反应都不十分具备。但是呢，这却不等于里实证不严重。

这个条文论述的就是这个问题。你不要看到它没有那些典型的承气汤证的症状，但是这也是一个严重的里实证。所以说，他这儿说呀，这也要界定为“有燥屎”，那么治疗呢，就“宜大承气汤”。当然这儿给的有斟酌的余地。但这个地方它就想说的是什么啊？想说的这种情况就是一个急症、重症，实际上因为里实证已经闹得他“喘满晕冒”了，所以说应该是比较急迫的。

得病二三日、脉弱、无大阳柴胡证、烦燥心下硬、至四五日、虽能食、以小承气汤、少少与之、微和之、令小安、至六日、与承气汤一升、若不大便六七日、小便少者、虽不受食、但初头硬后必溏、未定成硬、攻之必溏、须小便利、屎定硬、乃可攻之、宜大承气汤、（251）

胡希恕：无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍与小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见240条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。

四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。

【注】①得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。

②过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。

③若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。

④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。

【按】烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。

本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是一个降两字格排版的条文。

咱们下边也简单地解读一下，首先跟大家说明一点：咱们这个条文你分析来分析去，看着它不是说像顶格条文和降一字格条文那样论述的那么精辟。但是也不是说它犯了什么原则性的问题，总是感觉到它的有些地方不到位，就是说不到位。那么咱们就按照它这个字面，能接受的我们就尽可能地去接受。在实际临床治病，他有他的临床体验，从他的角度给出一个解决办法，我们可以作参考，也可以去斟酌，从中汲取更多的东西嘛。

那么下边我们解读一下：

这条条文它实际上论述的是阳性里热证。在这种病理状态下，人体偏于虚同时又存在停饮证的情况。阳明病本来它是机能偏于亢奋的一种疾病类型，通常情况下，你要是用攻下法治疗，这是比较合适的；但是要如果同时存在着人体虚弱的这种因素，或者说伴有其他类型的疾病，你不能贸然的用攻下的方法。实际上这一条里边论述的这两种情况都不外乎这么个意思，但是具体情况有一点区别。

你像第一种情况：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦燥心下硬”，虽然说病程不长，病程不算很长，但是他已经陷于弱脉。说明什么？说明人体本来就有虚的这个因素存在。可是症状反应上既没有太阳病，也没有少阳病的症状存在。这个时候他主要表现为什么呢？表现为“烦躁、心下硬”，这就说明这种病是阳性里实热证的症状反应。他既心烦，又心下硬嘛。

那么一直到了“四五日”的时候，他还是能吃，但是他虽然说能吃，你给他治疗的时候，他这能吃跟热有关了，治疗的时候就用“小承气汤”。怎么用呢？小承气汤少给他一点，就是说量上控制一下，“少少与之”。暂时让他的病情先缓和缓和。那么缓和了以后，再观察一下，要如果说还是不大便，这个时候就是说大便还是不怎么通，这应该说有言外之意，人也没有出现其它的变证，或者说没有其它的不舒服，他有“小安”嘛。好！这个时候你可以用小承气汤的原量来治疗，就是给他一升。那么这儿的言外之意，也就可以痊愈了。

那么接下来讨论的是第二种情况：

“若不大便六七日”了，你像这个地方到底是接在前边，还是接在那个六日不大便之后，恐怕你怎么接也不会有什么原则性的问题。他论述的这个有点比较模糊，那么就按照他的意思我们来理解就行了。他要如果说六七日仍不大便，你要视具体的情况来处理了。如果说小便少的，就说明他同时还有停饮证，那么虽然说因为既有停饮，又有里实证，已经影响到了不能吃饭的这种程度，但是他同时还存在着停饮的这个因素，就是说他大便也只能是“初头硬、后必溏”，还到不了用大承气汤的那种程度。这个时候你要是有停饮证，你用攻下，一般情况下不太好，除非紧急的情况。所以说它这儿说不能攻，“攻之必溏”。他给出的办法呢就是先利小便，等到大便硬了以后，再用大承气汤。

实际上这个地方论述了两种阳明病里边比较特殊的情况。就是说有人体虚，或者说是有停饮这一类的因素存在，那么你用攻法就要小心一些，大概就想说这么一个意思。但是这儿你仔细看，你比如像第二种情况，他本来有里实证，又有停饮证，但是也明显到不了用大承气汤的那种程度，因为有停饮证，也不适宜用大承气汤。这时候怎么办呢？他用了什么办法？利小便。利完小便以后，你把体液代谢不好的问题治疗了，它就成了大承气汤证了，言外之意是不是这个意思啊？就是成了大承气汤证，那这等于什么？把轻病治成重病啊。然后你把人造成，到不了大承气汤那么严重程度，你再造成大承气汤证，再去用大承气汤。

其实要如果是这一类的情况，他当初不单纯的利小便，在利小便的同时，再加上小承气汤，行不行？根据症状合上方，可不可以啊？应该说完全可以啊。像这一类的我想是这样：咱们如果放到临床，我想大家好多人都会这么选择的。不会先去利小便，然后等着他成了大承气汤证了，再去用大承气汤。我想真正的临床医生很少去做这样的事。但是作者既然是这样写了，他在临床当中肯定大概也是一个成功的经验，值得我们借鉴。

伤寒六七日、目中不了了、睛不和、无表里证、大便难、身微热者、此为实也·急下之、宜大承气汤、（252）

胡希恕：【释】目中不了了，谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。伤寒六七日，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。

【按】热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。本条所述系后者。伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之。

【注】①伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。

②无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微（身微热），但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。

③不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。

【按】这是急下存阴的大承气汤证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个降一字格排版的条文。

下边呢，我们解读一下：

“伤寒六七日”，那么就是指的患太阳表实证，已经天数比较多了，多日了。那么这其中就含有病情比较重，并且呢，有进一步发展的可能，有这样的意思。

“目中不了了”这是古人的一种说法，实际上它指的是什么？就是视物不清，看东西模糊，就是这一类的。就是说视力不好，看东西模糊，不仅仅是一个视力不好的问题，就是他看东西模糊。

“睛不和”，那么这个“睛不和”呢，它指的就是咱们这个人体的眼球活动不够灵活，目光呆滞的这么一种，也算是一种症状吧。那么咱们大家都知道啊，人体的眼睛，它是一个视觉器官，一般情况下，你像人体内部发生某些病变也好，发生某些变化也好，对于眼睛的视力和眼球的转动，一般都不会有明显的影响。你比如说，咱们学经方的都知道，比如说四逆汤证，这四逆汤证也算是一个重病了。然后呢，他也是人体整体的机能处于沉衰的状态，在这样的病理状态下，也很少，一般也不会出现这一类。像眼睛看东西看不清了，眼球转动目光呆滞，眼球转动都不够灵活了，像这一类的情况也很少出现。这说明什么？说明这个时候的人体他所患的病，已经是危急重症。

“无表里证”，那么在这儿呢，在这个条文里边应该说有两层的意思：一个是说这个时候的人体，也就是说此时的人体，已经脱离了表证的病理阶段。所以说临床当中，他已经不会有典型的表证的症状反应了。这个呢咱们以前分析过。表证呢，应该是在人体当中属于比较浅层次的疾病，如果说进一步发展成更重的病的时候，往往表证就会消失了。实际上像这种消失，如果说我们比较客观地来说的话，这种表证的消失，并不是表证痊愈的一种象征。并不一定是表证痊愈了，只是人体没有能力在表证阶段与疾病抗争了，所以说表证就消失了。

实际上这种情况，在我们现实生活中比比皆是。在现实生活当中，咱们大家几乎每天你都能看到的用抗生素来治感冒，都是这么一个过程。本来人体还有能力在体表这个层面上与疾病抗争表现出感冒的症状，发热、发烧、咳嗽啊，或者说是等等的吧，恶寒啊，像这一大堆的表证的症状。但是作为感冒，美国前一段时间闹那个什么？这个N1H3病毒，那个也是甲型流感。在报道这个的时候，就说出了一句非常客观的话，就是说目前对于感冒，最有效的治疗手段就是流感疫苗。那么言外之意是什么？没有有效的手段。流感疫苗也不是治疗感冒，是一种预防性，不能治疗。那么言外之意，就是说没有有效的治疗方法。那么实际上抗生素在正规的医院里边，按照正规的用药程序的话，它是不允许用来治感冒的。但是现在大家都在用，确确实实用了它以后，绝大多数人的感冒症状会消失。怎么消失的？它把人体的抵抗力进一步地降低，让你没有能力在体表与疾病做斗争了，感冒症状消失了，就是这样。这是顺便延伸了，这是第一层意思。

那么第二层意思呢，就是说虽然有“大便难”这么一个症状，但是呢，却没有明显的腹部症状，你比如说腹满拒按这一类的腹部症状。

那么这儿呢，有的读者把这个地方的“无里证”解读成什么呀？解读成是没有半表半里证。因为在这个地方，大家去看一看那个原文的论述，有的地方把那个小柴胡汤和那个大柴胡汤证，也可以分外和里。那么这样呢，当然也可以把在表证和半表半里之间，你也可以把半表半里证视为是里证，这样看呢好像是比较合理。但是实际上这个原文的作者本意，他应该不是这个意思。

那么第一个从这个条文的述症，也就是说他论述的这些症状来看和他的治疗方剂来看，这个没有半表半里证，本身就包含在其中了，没必要再去强调有无半表半里证，因为他的症状没有半表半里的症状。然后呢，他的治疗方剂呢，也与半表半里证无关。所以说呢，这儿没有必要去隐含这么一层意思。

那么第二呢，就是这个条文论述的是一种什么？是一种初得的时候为太阳病，但是因为太阳病没有得到合理的治疗，病情发展迅猛，就是突发为危症这么一种情况。所以说这个时候，如果说没有明显的腹症，这是完全有可能的。他前边有一个具体的日子，就是说这个日子没有必要把它看成特别的，就是六、七日啊，不一定非得绝对的就那么几天，十几天也没有关系。但是在这些天里边，有几天实际是表证的阶段，那么它在变化成里证的时候，还要经过一个过渡期。然后等他成了里实热证的重证的时候，他应该是这个时候还没有，因为病势发展的很快嘛，里实的那种情况还不足以很明确的反映出来。但是呢，这儿已经强调了“大便难”，最起码得有几天解大便不容易。所以说这个地方他本意，这个“无里证”，本意在强调此时的人体除了“大便难”一症以外，没有典型的大承气汤证的这个症状。可以这么说，客观地说啊，不多。

如果严格的按照经方理论的标准来衡量的话呢，这个地方这个“无里证”，确实有些不妥，“大便难”本身它就应该是一个比较典型的里证。那么这个地方呢，或许呢，他这个无里证，也包括什么？像比如说白虎汤证的里热证，也不是说很明显，后边有，也可能有这一方面的意思。但是无论如何，就是说有“大便难”一症，当然他在这儿很明确地提出来“大便难”，那么这也就是比较客观地跟你说，我这个“无里证”里边不包括这一项。

“身微热者”，就是说虽然有热，但是仅仅是微热。那么在这个条文里边列举这个症状，他重点在于强调什么？在于强调体温方面也没有大承气汤证的“潮热”之类的典型的症状。而且这个“微热”，你像在一般论述的情况下，那个白虎汤证有热，也不至于说“微热”，也是比较重的。

那么本条文实际上论述的是什么？实际论述的就是大承气汤证的一种比较特殊的情况。因为一开始是表证，后来发展得非常快，到了形成了阳明里实热证的时候，病势发展得非常得迅猛，还没有来得及出现那些典型的大承气汤证的症状。但是已经出现了什么？人体已经出现了“目中不了了，睛不和”，就是说这一类的危重的症状。因为有治疗方剂在后边，所以说与此同时应该还有一系列的阳明里实热证的一些反应。那么这一类的反应呢，在其它条文里边都有论述。这个地方呢，就强调什么？强调了一个无里证。为什么？就是没有典型的大承气汤证的症状。那么其他的你比如说舌象啊、脉象啊，患者的自我感觉啊，这时候肯定会有一派的热象和实证。那么这个地方呢，都没有进行细论，他把论述的重点，放到了强调那些个非大承气汤证的症状反应上。你像所有这个条文里边论述的啊，都不是大承气汤证的典型的症状反应。就是说像这个“目中不了了者，睛不和”，这在大承气汤证的其它地方都没有论述。这个地方特意来强调它，就是说用来警示读者，你遇到此类的患者，千万不要延误。你要是一旦延误了就有可能出现医疗事故。所以说呢，它说“急下之”，要用大承气汤来急下之。

阳明病、发热汗多者、急下之、宜大承气汤、（253）

胡希恕：【释】阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。

【按】壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液立刻枯竭，恶证蜂起，必致不救。

【注】①发热，非一般的表证或里证，必为书中形容的大汗、潮热、蒸蒸发热也。

②汗出多，亦非一般的汗，乃异常的大汗如流、淋漓如雨者。津液销铄，损失很快，此亡阳（津液）之汗也。

【按】阳明病里热之证，书中多条提到大热、潮热、蒸蒸发热。阳明病法多汗，书中亦有多条为证。是否一见发热、汗多，即和本条等视而论呢？不是的。其可为大承气汤的适应症，但未必如本条之危险。“急下之”的急字，深含寓意也。本条乃急下存阴的大承气汤证之二。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是降两字格排版的条文。

下面呢我们解读一下：

“阳明病”，在这儿呢就是指的阳性里实热证典型的症状反应，或者说这就应该是一个真正的阳明病。

“发热汗多者”，那么它说的就是患者表现出来的一种突出的症状。就是说这个患者，你看咱们不妨和前面那个条文可以联系一下，前边的条文表现出来的突出的症状是什么？“目中不了了，睛不和”。那么这儿的突出症状是什么啊？“发热汗多”，但不仅仅是汗出，而且是汗出很多。这个“汗多”，我们可以把它视为是大汗淋漓之类的，就是说汗出特别多的这种情况。要是如果说一般的汗出的话，也不至于特别用了一个“汗多”这样的字眼。那这也可以视作是大承气汤证的一种表现形式。只是呢在其它条文里边呢有所论及，但是呢都不是以这一类的症状反应为主要的、为突出症状。

实际上啊，在临床当中这一类的患者，他也不仅仅就是一个发热汗出多，他也会还有明显的里实证的症状反应。而且呢，它跟那个白虎汤证的那种发热汗出呢，也会在程度上、患者的自我感觉上有一些差别。

这个条文论述的，其实也是一种危急重症。这个汗出啊，不单单是发病急，而且量非常大。你要如果说啊一旦拿不准，用错了方子，就可能会致人脱汗而发生危险。所以说这儿呢，也在强调要“急下之”。

发汗不解、腹满痛者、急下之、宜大承气汤、（254）腹满不减、减不足言、当下之、宜大承气汤、（255）

胡希恕：【释】发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。

【按】以上三条均为病猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。

【注】①发汗不解，指太阳病发汗后而病不解。这里要特别注意，是表证不解还是里证不解？是里不解，而且还向严重的程度发展。如果是表未解，则正邪仍恋战于表，传里必不致如此急剧也。

②腹满痛，为大实、大满、大痛，不但面积大而且痛重，是表证急剧传里的表现。

【按】此急下存阴的大承气汤证之三。

【释】此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。

【按】《金匮》曰“腹满不减，复如故，此为寒，当与温药”，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。

【注】①腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满，腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。

②腹满不减虽属实，但不定必用大承气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉害，且有增无减。

【按】读本条，当明其两条含义：①服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。②腹满胀的虚实辨证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辨证要细微，当求其本质也。

李冠杰：那么这两条呢，在《康平本》里边是同一段条文，这也是一个降两字格排版的条文。

这个“发汗不解”，在这个条文当中啊，它没有把发汗的目的交代清楚，就是说发汗之前是什么情况？“发汗”肯定是一种人为的一个治疗过程。为什么发汗？它以前是表证还是误发了汗？或者说是半表半里证误发了汗？或者说是表证发汗，方不对证也好，发汗不当也好，到底是为什么？这里没有交代，就只是给说“发汗不解”。那么它还有另一种可能性，就说这都是降两字格排版的，它跟上边的第253条的内容是不是衔接在那一条的呢？是不是跟它有关呢？也就是说这是不是对阳明病施以汗法，但是那一条是论述的是什么啊？“发热汗多”，它绝不会再有施以汗法的道理。它就是汗出，大汗淋漓，那怎么可能再去发汗呢？这也不会，在意思上不会是承接的另一条。换句话说就跟253条是没有关系的。如果说它是指的本来是太阳病，应该发汗的，但是发汗不当并造成了下面的变证，但是这里呢又没有明文，所以说呢像这种条文啊，我们现在就只能按照它现在这些个字面上的这些意思呢，我们尽可能的客观地把它解读，让我们从中获得最多的受益点。

“腹满痛者”，它是指因为误汗以后，造成人体发生了严重的阳明里实热证。这样呢，就表现出腹不但满，而且还痛。那么从后面的治疗方剂，我们可以知道，这儿也还应该有一系列的里实热证的症状反应。但是呢，因为它比由表证发展为阳明病的那个，还要迅速。因为这个里边有一个“发汗”的过程，所以说它变为大承气汤证的这个过程非常得快。或许啊，像这个你比如说大便不通这一类的症状，还来不及表现出来。但是呢，现在已经表现出“腹满痛”，腹内已经开始瘀结了。那么前边有一个误汗，这个误汗本身就可以使人体的津液有所损失。那么这个时候，人体的消化道内呢又出现了结滞的里实热证的这种状态。所以说在津液本来就虚的情况下，再出现这样的病理状态，病情发展得就会比较快。那么已经出现了腹满而且痛的这种症状，所以说这种情况也不能延误。嗯，要如果说延误了，它也可能会很快地就会发展为危急的重症。所以说这个地方呢，也来了一个“急下之”，要求用大承气汤来下。

接下来呢，是255条：“腹满不减，减不足言”，如果我们仅从《康平本》的条文当中来理解，它应该指什么？为什么这么说呢？就是说在《康平本》里边255条和254条是同一段内容。所以说它们两个之间、这两个条文之间肯定是有联系的。那么这个地方“腹满不减”，前边也没有交待什么背景，那么这就应该是指的第254条论述的情况。那么论述的是什么情况？那就成了什么了？大家看啊，这就成了服了大承气汤以后，就是说“腹满不减，减不足言”，还是说有一点减，但是减小的程度非常轻微。“不足言”就是说微不足道，不足挂齿，就不值得一说。实际上就是这个症状减缓的程度非常得轻微，甚至都可以忽略。

但是这儿呢，没有用“急下之”，而是用了“当下之”。那么你要如果说再结合前边的254条呢，让人感觉有什么意思呢？就是说还应该继续用大承气汤来下。实际上要果真是这样的话，也只能再服大承气汤。

但是，如果说我们再进一步地看，那么在《宋本》当中啊，它把这段条文呢，单独地列成了一段。那么《宋本》怎么来的啊？我们一直在强调这个《宋本》怎么来的！就是王叔和在第一次整理完了之后，就是《康平本》的样式。第二次整理的时候又把它多处修改，又加了相当一部分内容就形成了我们现在看到的《宋本》的样式。那么换句话说，就是他在第二次整理的时候，他特意把它给断开了，恐怕他自己认为还有别的意思，或者说不能把它看成是一段，他又把它分开了。那么当初为什么写成一段？或许有上面咱们分析那种原因。但是呢，他把它又分开了，这必是另有考虑。但我们从王叔和这样做一个调整里边，我们就能感觉到，他肯定在写这个东西的时候啊，它的这个“腹满不减”，或许它另有所指啊。

还有一个很重要的一个方面，就是说在《金匮要略》里边，“腹满寒疝宿食病脉证治第十”篇，这个条文又重新出现了。条文的内容、文字跟这个第255条几乎是完全一样的，只是那个“当下之”啊，它中间多了一个“须”字，就是为“当须下之”。这是在《金匮要略》里边，其它的文字都完全一样。但是在《金匮要略》里边，它就没有254条的影子了，它就没有。那么也就是说单独的这一条在《金匮要略》里边出现了。所以说，你看啊，《康平本》这个样式的，也是一个事实。但是呢，后来他自己又改成了《宋本》，他又在《金匮要略》里边把254条内容完全抛开，它又单独的出现了。

所以说，我们回过头再来看，这儿的“腹满不减、减不足言”，应该怎么理解？就是说他应该是初得病，就是以“腹满”这一类的里实证的这种症状反应，按一般的下法治疗以后，你比如说小承气汤证，你用一般的下法治疗，他有“腹满”的症状，一开始得病就是“腹满”的症状，后来发现了“腹满”的症状，用的是什么方剂来治疗呢？用的是小承气汤来治疗“腹满”。但是用了小承气汤以后，“腹满”的程度有一点减，但是减得非常轻微，就是“减不足言”。那么对这样的情况，就要用大承气汤再攻下。这样呢，就比较合理一些。但是他没有这么交代，咱只能这样可以说牵强附会了，得把它解释通了。

那么，这个条文论述的也是大承气汤证当中一种比较特殊的表现形式。他的症状反应是以“腹满”为主，而其他的里实热证必然也有，但是没有腹满症突出，突出表现的就是腹满症。而且这儿已经用其他的方剂下过了，效果又收效甚微。就说明这个里实证已经比较严重了，所以说，他的经验也是用大承气汤来攻下。

阳明少阳合病、必下利、其脉不负者·为顺也·（注）负者失也·互相克贼·名为负也·（论）脉滑而数者、有宿食也、当下之、宜大承气汤、（256）

胡希恕：【释】本条应读为“下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤。”脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。

【按】阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和“其脉不负……名为负也”一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。

本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辨证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辨证的依据。

【注】①阳明少阳合病，指既有阳明病的不恶寒、但热等，又有少阳病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。

②这段文字是以五行理念来解释阳明少阳合病必下利；阳明属土，脉大；少阳属木，脉弦。若大盛于弦，即木未克土，此为顺（不负）也，不致下利；若弦盛于大，即木来克土，此为负，土被木克，则必下利。古人论病是先由经验掌握治病规律，后求解释。在这个长期的探索中，当时兴什么学说，就尝试用什么学说来解释。本条用五行学说解释，显然是十分牵强的。照仲景书惯例，第一句应为“少阳阳明合病”才是，凡此者，疑为后人所附。下利是本条为证，须知。

③以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有本条，《金匮腹满》中有“脉数而滑者，实也，有宿食”，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”。阳明病里有热，开始本应能食（参见197条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。

【注】阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人挟有少阳证者，当选大柴胡汤矣。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是降一字格排版的条文。

咱们也解读一下：

这个条文虽然内容不多，但是这个文字可以说非常复杂。其中不单有嵌注也有旁注，而且这个注解内容的观点和正文以及和经方理论都存在着明显的不同。

那么咱们先看看正文：“阳明少阳合病，必下利”，这儿的“必”字应该当做“若、如果、假设”来理解，就说阳明少阳合病如果出现下利的，应该这么理解。这儿的少阳病，应该是这个时候，患者可能存在某些少阳病的症状反应，也就是说在阳明病的同时有某些少阳病的症状或者说近似少阳病的症状。在这个时候同时有下利的症状，那么这个“下利”，在临床表现上与通常的腹泻有所不同，不一样。它不单单会伴有腹满、腹痛、拒按这一类的症状，而且所下之物多为清水，这实际就是大承气汤证中所谓“热结旁流”那一类的情况。

正文接下来说：“脉滑而数者，有宿食也，当下之”。这儿的“脉滑而数”，在实际临床当中并不一定是个必见证。前边学习大家都知道了，实际上大承气汤证的脉象相当复杂，它绝不会仅限这么一种脉。而且这个条文的作者，从其他的条文里边我们知道，他在理论上确确实实有以脉定证的这种倾向，所以说这儿的“脉滑而数”这一个证，我们既可以把它看做是一个易发证，容易出现的症状，同时我们也应该把它理解成这是作者用“脉滑而数”来示意人体有里实热证的病理状态。“有宿食也”，可以理解为对上面所论述的做的病理界定，同时也是对“脉滑而数”的进一步诠释。说明这个条文论述的是一种里实热证的病理状态下，发生了严重的消化道内的积滞。虽然表现为下利，但是还要以泻下的方法来治疗，所以他这儿说“当下之”。

这个条文当中的注解内容不仅仅有两种，而且从理论上、从叙述上，都让人感觉和其他的注解有所不同。虽然说，这两段注解，一个是嵌注，一个是旁注，注解的形式不同，也就是说加注的形式不同，但是它们的理论观点是一脉相承的。而且论述的是同一个问题的两个方面，都是以五行的理论来诠释经方理论，真实的意思就在于将“阳明少阳合病、必下利”这段原文，解释成是五行生克的结果。像这种解释在经方里边，特别是顶格条文里边，实际上在降一字格条文里边也没有类似的论述。这跟经方理论实际上是相悖的，经方理论里边没有这一套东西。

正因为《康平本》里边这个地方与《宋本》不同的排版格式当中，给我们透露出了很多的信息，这是我们仅仅读《宋本》而无法获知的一些信息。我们先来看，我们把《康平本》的这个条文和《宋本》的条文做一个对比，我们可以从中明显地看出来，这个条文可以有力地来证明《康平本》的真实性。这两个条文文字是完全相同的，一字不差，但是《康平本》显示出来其中既有嵌注又有旁注，而《宋本》明显是在《康平本》的基础上，把这些嵌注和旁注内容窜入正文以后，改写而成的。实际上它再次佐证了许多问题，首先是《康平本》早于《宋本》，再一个就是《宋本》绝对是从《康平本》改写而来的。另外同时也能证明《康平本》这个版本的这些内容没有任何的虚假性。它要是虚假的话，怎么可能一字不差呢！它也不存在虚假的问题。只要是这些问题弄清楚了，实际上，我们现在学习当中，应该把重点侧重在哪儿？就一目了然了。那么，有没有反过来的这种可能性呢？这是绝对不可能的！咱们分析都不止一次了。如果说把《宋本》的这个样式给任何一个人，让他自己去改，只要是他没见过《康平本》的，任何人都不可能改成这个样子。谁能想到论述的都是一个问题，一个是论述顺的，一个是论述负的，一个写成旁注，一个改成嵌注。谁能会想到这样！？

那么，这个条文当中的旁注和嵌注的作者还有一个问题，为什么提这个问题？我们通过学《康平本》，已经初步地，算是根据现有的史料，得出这么一个结论：顶格排版的条文内容，实际上是《汤液经》的内容；降一字格排版的条文内容，是张仲景所写的；降两字格的条文内容是王叔和所写的。那么这些嵌注、旁注出自谁之手？这不又一个作者的问题吗？但是这个条文里边出现了两种注解，首先说张仲景不会为自己再作注，那么，这就出现了什么问题呢？一个是这两个注解，旁注和嵌注分别出自两个作者之手。如果是这样的话，这里边就有一个问题，其中一个可能是王叔和所作，那么另一个，还有一个作者，我们不知道，现在不知道这个作者是谁？这是一种可能。那么，另外一种可能呢，就是出现了一种，这也不是不可能，王叔和在整理的时候，加上了一段嵌注，但是他或许整理完这一段以后，他有些别的事，离开了，回来以后呢，仔细再看看，这个嵌注只说了一个对顺和负的问题，说得不是太清楚，但是再加就加不上了，他不跟咱们电脑上一样，随便往上加，就不好加了。那么他再加个旁注吧，也有这种可能性。为什么我们这么想？因为现在没有任何资料可以证明还有其他人再往里边加东西。特别是我们现在学的这两个版本，那么，这也是另外的一种可能性。

但是这儿呢，又捎带出另一个问题：这儿就有一个，他为什么在这儿加嵌注？这个问题我们不能轻易地武断地下结论，但是我在这儿给大家提一个思考的方向。就是说凡是加嵌注的条文往往都存在着上下衔接不是特别顺畅的情况。当然，你去看，有一些顶格条文也是这样。有些条文你把注解抠出去之后，把它联系起来看，它不是一个完整的条文。所以说这本书啊，我们现在知道的是，当时的年代（因为）战乱，混乱不堪，王叔和在得到这本书的时候，已经是个失散了的版本了，而且从有些条文缺字来看，许多条文都不是完整的，所以说出现这类的情况，咱们就只能这么理解。

今天我们有了《康平本》，给我们带来了更多的信息，使我们对条文地解读会更加得准确一些。但是，有一个问题必须得证实，就是说通过这个条文我们也能明显看出来，《宋本》把所有的注解都窜入到正文以后，这个条文就是一个非常的典型了，它不单单是歪曲了经方理论，而且也严重误导了后世的读者。为什么?因为它窜入到正文以后，后世人不知道它是注解内容，所有人都在把它当作经方理论来解读。就这种误导，如果今天我们没有《康平本》，即使有人在这个地方读出一些异样来，也不可能在学术界成为主流，像胡老一样。许多地方比如胡老在阳明篇的小结里面，就对“正阳阳明、少阳阳明”那些分类，他说的轻描淡写，这只是一种说法而已，你看他读得多么准确。那就不是经方原文，应该说不是经方原文的东西，不是一个作者的东西，他就品出来了。就是说现在看，到目前为止，我们看到的所有的经方的学者里面，解读经方理论，最贴近《康平本》的，最贴近这本书原貌的，就是胡希恕老师。其它人都是个别地方能认识到了，整体来看，很少有人能读到胡老的这种深度。指的是准确性，准确到这种程度。

那么上面这五条条文，也就是252、253、254、255、256这五条条文，它都是论述了什么？论述了大承气汤证的一些比较特殊的情况。那么这一类的条文，因为它涉及到了具体方剂的临床应用，而且又大多数来自于作者自身临床实践经验的总结，这都不是空穴来风，因为它都涉及了方剂的应用。换句话说，我在用这个方子的时候，还碰到过什么情况。所以说，凡是这类的条文，无论它论述得好坏，论述得不好，我们去客观地解读；论述得好，我们就深入地全面地去解读。但是都应该给予高度的重视。为什么？因为这都是从临床实践当中来的。从这个基点上来说，都符合经方理论的精髓。而且我们应该把它看成经方理论有益的补充。正因为是这些条文，比如以大承气汤为例，大承气汤的常见的症状反应，在顶格条文里面都有，几乎方方面面都论述到了。这些作者又对顶格条文没有论述的那些不常见的情况，加以论述，这应该对我们来说是难得的一些好的、临床实践的经验。

你看这些条文，它有一个共同的特点：如果按照大承气汤证的那些经典条文的述症来对照的话，这些条文没有任何一个条文的述症可以构成使用大承气汤的证据。但是我们应该客观地去认识，就是说这些条文论述的实际都是在大承气汤证的病理基础上，以这些条文里面论述的这个症状，为突出的症状反应的这么一类特殊情况。你象第252条当中：“目中不了了，睛不和”。要如果说我们退一步说，我们不知道这个条文，告诉你这个人舌红、苔黄、苔干，然后呢口干舌燥，脉洪大，就是说他有一系列的阳性里实热证的症状反应，但是这个时候，他也没有象潮热、大便不通，也不是特别明显；或者说有大便不通但是没有潮热，也没有手足汗出这一类的症状。你应该用什么方法来治呢？他有“目中不了了，睛不和”这个症状，那么你用什么方法来治呢？如果说我们从这个角度来想，这个条文的价值就凸显出来了。要是拿我们今天临床来说，你要真碰到这样的病人，要是想不到，那是很危险的；要是想到了，你再去斟酌可不可以用大承气汤。危险的是你想不到，想不到就把病给耽误了，是不是？这是急重的。但是象这类的条文，就是说它本身，你看，作者跟顶格条文不是一个作者，论述当中呢，有的甚至在理论上跟经方理论还有较大的出入，那么所以说在论述当中，咱们总是感觉到，你看我不仅仅是在这跟大家这么交流，唠的我都挺难受，我在准备这些资料的时候，我在把这些东西串起来的时候，也是经过反复推敲的，你得讲的通。那么这样呢，总是感觉这些条文比较另类。那么我们为了能够更好地去理解这一类的条文，不仅仅是这个条文，我给大家找了一个医案，咱们结合临床来看一看，那么这一类的情况，要如果说临床当中有类似那样的医案，跟它有些地方能说明，能帮助我们理解这些条文。

咱先看第一个医案：这是一男性的患者，21岁，他一开始患的是重感冒，患的时间比较长了，患了多长时间呢？这个医案记载得挺有意思，于八个月前患重感冒。那么经治疗以后呢，有一个遗留的后遗症，就是说眼睛蒙胧，视力不佳，同时伴有口干舌燥喜饮，这个小便短、大便燥，脉大而实。这个医者就根据咱们学的那个第252条那个精神，他说“仲景启示以大承气汤试之”。他也拿不准，因为这哪象大承气汤证啊？但是呢，有这样论述，试试吧。最后“不料，应手起效，两剂而愈”。你看这个医案就很能说明问题。在临床当中确实有类似这样的东西，这是第一个医案。

第二个医案，是个女性患者，年龄是70岁，秋季的时候患腹泻，治疗呢，老治不好，后来发展呢，“事甚危急”，很严重了。那么诊查呢，脉细而弦，舌苔白厚，那么泻下的多是水色清绿的排泄物，一天要大便十余次，还同时表现为“心下满，腹胀如鼓，按之硬痛，噫气多（也就是嗳气），时呕吐，呕吐多量的绿水，咽干，思食冷物（就是喜冷食），小便赤而少”。那么他就给她大承气汤。服了一剂以后，第二天早晨，她就泻下了溏粪半桶，其中有许多硬块，泻完以后呢诸症皆减。后来呢，考虑她年龄比较高呢，后来又以白虎汤善后，这是第二医案。

那么第三个医案呢，是一个男性患者，47岁，三伏天，腹中绞痛，下痢红白，红多白少，里急后重，一夜间呢，解大便三十余次。但这个人呢，形体壮实，面色红，但是呢有垢腻，就是说脸上显得不是很干净，口渴喜冷饮，小便短赤。那么后来呢，给他大承气汤加玄明粉。服一剂后，这个下利就减为一晚上只有四次，那么里急后重呢，也大减；那么再服一剂，那个泻下呢，就变成两次了，那么诸证呢都有所减。最后呢，用葛根芩连汤善后。

通过上边这三个医案啊，咱们就有这种感觉了：实际临床当中，大承气汤证的症状反应啊，多种多样。而且有时候，它所现的症状与条文的论述出入比较大。但是呢，通过这个医案，咱们也看出有一个共同的规律，那就是：都必须要符合阳性里实证的病理特征。

其实我们刚才学过的这几个条文啊，都是论述的类似这一类的情况，这都是作者或从别的地方读到过有这一类的经验，或自己在临床当中就遇到过这一类的情景。这儿顺便跟大家提一个啊，我们现在的人得这一类症状反应这么强烈的阳明病的机会就比较少了。搁以前，就是我这个年龄，我小的时候，就经常听说身边有人得了类似这样的病，或者说是自己亲眼见过有人得类似这样的病，甚至有时候自己也得过。比如说像那种腹痛便脓血，里急后重，这一类的热痢。现在知道是热痢了，那时候小啊，自己蹲下解手，就气的慌——怎么这么难受啊！就是不愿意离开厕所。

少阴病、得之二三日、口燥咽干者、急下之、宜大承气汤、①（320）

注：《宋本》此处有大承气汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个少阴病传里的时候一般传里传太阴，但是也有特殊情况，也有传阳明的，少阴病根本就是津液虚，那么它要传阳明呢他一化热就了不得了，所以津液枯竭和大便燥结特别迅速，所以要有少阴的外观，而发生阳明病，大概都要急下。它这段就是，少阴病只是二三日的时间，开始的时候在表，二三日之后要传里，那么就突然间口燥咽干，咱们讲太阳病是口燥咽干不可发汗，说是热盛津液虚衰的一种反应，所以急下之。那么这个要稍一延误，津液有枯竭的危险。咱们讲阳明病也讲了，阳明病本来没有死证，假设津液虚竭之后，那你就攻补两难了，正虚而邪实。你攻邪吧病人受不了，你扶正吧邪还在里搁着呢，越补越实，所以阳明病这个实呀，全是热实津液虚竭，这个少阴病一来就有这种情况，所以没有其他情况开始就是口燥咽干，这不可轻视，若不急下，转过来就是一个内里头实得厉害，津液再虚竭就不可措手了，所以需要急下，宜大承气汤。这是二个方面看问题，仲景把他搁少阴病，一方面就是我刚才讲的这个，原来是少阴病，那么到二三日了，急剧传里发生阳明病，有这种情况。另一方面，我们在临床上，假设遇上一般的感冒，咱们说是外邪了，在初作很短暂的时间内马上发生一个，他口燥咽干呢，外表上就是脉微细，但欲寐，就是有少阴病的证候出现，与这个是一样的。那么他一出现就发生里热太厉害了，所以他是口燥咽干，津液马上就要虚竭而且人马上就表现出虚衰的外象，以少阴病的形式就发现出来了，所以这条从不同角度说，根据具体事实来研究，那么他并没有开始发生少阴病这种情况，那么突然发生这种情况，也属于少阴病传里为阳明病的，一样治疗，也得用大承气汤，用在这里就是要说明这个，病来的非常猛，津液有立刻枯竭之势，这类的阳明病伴有虚衰证候可了不得，所以要治病当急嘛，这个时候你要迎头急下以存津液，否则转瞬恶证逢起，那就不可救药了，所以有这些问题呀，就得急下，没有其它的什么办法，你象咱们讲阳明病那个三急下，与少阴的三急下都是这个情形。

李冠杰：这个条文在《康平本》是一个顶格排版的条文。

在《宋本》里边，这个条文的后边有大承气汤方和方后注解，《康平本》里边没有。

那么下边我们解读一下：

这个条文论述的是由少阴病发展为其他类型疾病当中的一种比较特殊的情况。这个少阴病啊，因为它是机能偏于沉衰的阴性表证，所以说如果疾病进一步发展的话，常常会导致里虚寒的那种太阴病之类的，这一类的病发生。但是，人体患病以后这个情况十分复杂，在某种情况下，少阴病也有发展为里实证的这种可能，这个条文论述的就是这种情况。

这儿的“少阴病”，就是指初发的时候为少阴病，或者说有少阴病的外观，这里边就没有太大的区别了啊。

“得之二三日”，这个“得之二三日”这句话在这个条文里边是一个很重要的一个眼目。为什么呀？通常情况下，少阴病在“得之二三日”这个时间段里边，一般情况下还停留在阴性表证的病理阶段。但是呢，这个条文论述的是什么？却是刚得了两三天这个时间内都迅速地发展为了里实证。它论述的是这么一种情况，也就比较特殊了。

“口燥，咽干”，那这应该是少阴病在发病初期就突发为大承气汤证，这种情况下而表现出来一个典型的症状反应。也就是说由少阴病转成，如果说发展为大承气汤证的话，他以“口燥咽干”，而且是少阴病的初期，以“口燥咽干”为主要症状。因为什么？因为病程比较短，病情发展得又比较迅速。所以说，往往形不成那种明显的大承气汤证其他的典型症状。但是，并不等于说就没有这一类的倾向。你比如说，只要是说有服大承气汤的这个病理条件的话，像这种患者在临床当中一定还有其他的症状。你比如说，最起码他感觉腹满，你要按按他的话，会觉得不舒服或者拒按，他会疼，肯定他会有这一类的症状。或者说在少阴病之前，或者说在少阴病突发之前，就已经有一个多日不大便的过程，也有可能了啊。但是，这个时候恐怕表现最为突出的症状是什么？就是“口燥咽干”。这是人体的体液严重虚损的这么一种表现。

接下来，“急下之”，这个“急下之”，被后世称为大承气汤证的急下证，就是说这是大承气汤的急下证。虽然仅仅从这个条文的论述上啊，你看不出有什么急下的必要，因为他就是一个“口燥咽干”啊。就一个“口燥咽干”，就用大承气汤赶紧下吗？你要看具体情况啊。像这个少阴病的人体，本来就是偏于沉衰的这种情况的啊，而且还是少阴病刚得了两三天时间内，就出现了“口燥咽干”，这不仅仅是里实啊，而且，津液又虚极了。这种情况说明这个病啊，发展得非常快。那么要如果说这个时候，你稍有延误，你没有正确的治疗，很快就会出现一种什么局面？就是人虚病死。你攻这个人，虚他承受不了，就说过了这个时候你要再用承气汤，人很快就会出现危象了，那就没有用承气汤的机会了。但是，你要是说到那时候要补，人虚了用补法吧，它病是实病啊，你又没法补了。

“宜大承气汤”，在这儿呢，没有使用“主之”，言外之意呢，就是说有斟酌的余地。但是，这个条文里边呢，它仅仅就有一个述症。所以说斟酌依据是什么？还是我刚才说的那个，它应该有相应的大承气汤证，尽管不是那么典型，一定得有里实证的证据。像这儿有一个大承气汤放在这，就可以去找，或者是大承气汤也好，或者是小承气汤也好，要根据情况。跟这个条文情况比较近似的论述啊，后边还有两条。虽然咱们今天在临床当中这一类情况就很少见到的，但是，这个事关重大，关系到一个生死的问题，就是说不可不知。同时，我们从这个条文当中，也可以感悟到经方医学，虽然方剂有限吧，就这么两百多个方子，论述得非常得简。但是，像这一类的特殊情况，太特殊了这种情况啊，有少阴病，本来是一个机能沉衰的病，很快发展成一个机能偏于亢奋的里实证，而且我们现在遇到这一类情况的几率都非常得少。像这种情况都有论述。像这些，我估计啊，就是在两千多年以前的古人的那个时候，这肯定也不是一个常见病。它对这一类的情况都有这么详尽的经验总结，可见经方医学真是一个适用于人类绝大多数疾病的一门，就是比较成熟的医学。

少阴病、自利清水、色纯青、心下必痛、口干燥者、可下之、宜大承气汤、（321）

胡希恕：那么这个论述根本不是少阴病，这个就是所谓瘟疫了，瘟疫论，就是所说热结旁流，自利清水，自下利而清水，这个清字当个动词用，就是大便的意思，就是排便，排出便全是水，这个清古人是当如厕讲，跟下利清谷是一样的。下利同时清谷，便出来的是完谷不是粪，当然也没有味儿了，谷物都没消化，这都是胃虚的一种说法，这个清水不是色纯清，这个色纯清，就是青褐色，我得过这种病，这个清水是色十分浑浊，发清黑色，那么就是污浊之水了，气味难闻的很，心下必痛，所以他这个书呀必字它的用法前头讲了很多了，太阳阳明合病必下利，就是说这一段必须有这个证候，才是这个情形，如果心下不是疼痛，这个不能说他内有结实了，他心下疼痛，他这个病一来呀，开始从胃上解，所以他就热结旁流，一方面结者自结，流者自流，一方面它结，热的很呐，一方面排出水，往下流，结在中，从旁流出，就起个名字热结旁流，挺有意思。就是一方面结一方面流，咱们一般的阳明病不是这样，一般阳明病热都酝酿到一定程度，它是使得水分消失，水火不同炉，火盛了水自然就要消逝，所以阳明病法多汗，小便数，大便硬。它小便数多汗都是消除水分，里头热可以蒸蒸汗出，所以热结旁流来的猛，一方面结，一方面被水毒的排斥不能出汗，不能小便数就统统往下排泄，所以这个伤津液、结都是相当迅速。那么心下结他就疼了，心下就是胃这个地方，口干燥，同时虚燥的津液也反映到了口腔，急下之，这不急下是不行的，急下也得用大承气汤了。我得过这个病，说话就四十年前了，这个病我最有体会了，睡觉中我就感觉整个身体就晕眩起来了，像做梦一样，我寻思做梦呢，可是呢难受的很，醒了肚子疼呀，我就往厕所跑，那厕所都在外头，我跑出去就回不来了，孩子把我弄回来了，所排泄的就是那个自利清水，色纯清，那个气味难闻的很，回来我就人事不知了，这东西凶的很呢。这一宿差点没死了，后来他们找了一个西医，给我急救，打了一针。第二天我轻松了一点，并没感觉多大发烧，就是这个肚子疼，后来我就想就是这个，不是吃大承气汤，吃的调胃承气汤，吃了病就好了。那嗓子干的厉害，所以这种病古人叫瘟疫，他不是从少阴来的，可是情形的反映像少阴病，它也是脉不是那么急躁，而且人呐困倦，按现在说我当时就是休克了。当时什么也不知道，给我打针我一点都不知道，所以这个与少阴病无关，属于瘟疫，你们看看吴又可的《瘟疫论》，它这个病来了就是从里边发现的。所以这个实证如果现出虚衰的证候是不好的。

李冠杰：这也是一个顶格排版的条文。

“少阴病”，这一个条文里边应该理解为：或由少阴病发展而来，或者说是初得病的时侯形似少阴病。

“自利清水，色纯青”，这儿一个清水的“清”，它在这儿是一个动词，做什么讲呢？做解大便的意思。那么，“自利清水”呢，就是自下利而且解出的大便呢，呈现水样，这是“自利清水”；那么，“色纯青”，这儿这个“纯青”呢，也就是说“青”呢，在古代常常是黑色，但是，实际临床当中呢，这一类情况或者是黑绿色，或者临床当中是黑褐色，深褐色这样的水样便。这实际上就是被后世称为“热结旁流”的这么一种情况。那么，一方面消化道内的食物在不断的结滞，另一方面呢，人体机能过分的，就是消化道的机能过分的亢奋，实际上这就是一种病态，严重的病态。它将体内的水分大量的从消化道内排出来，就是形成了一个非常污浊，而且里边没有什么，这儿说污滓吧，就是渣滓的滓。里边没有什么实质的东西，这样的一种水样便。

“心下必痛”，这是一个结实在里的症状反应，就是指的胃部或者腹部有疼痛感。实际临床当中常会呈现一种硬痛而且拒按。

“口干燥”，这个呢跟上一条的“口燥咽干”是相同的问题，都是人体津液虚损严重造成的。那么这个条文论述的实际是大承气汤证当中的一个比较特殊的情况。按照经方理论呢，在出现大承气汤之前，有没有少阴病这个过程并不重要，那就成了病因了嘛。特别是这个跟上一条不一样，上一条那个两三天，是有用意的，这个地方没有这方面的因素，所以有没有少阴病的病史啊，并不是特别重要。但是这一类的危急重症，之所以发生，必会有一个前驱的过程。或者之前有一个患病的过程。或是少阴病也好，或其他的病也好。结果会什么？结果会造成人虚。人虚了，这是一个重要的。就说，这条论述是由少阴病发展来的，少阴病在这一条里边真正的意义是什么呀？因为得少阴病的人，机能偏于沉衰，人虚，我们现在不要再讨论机能偏于沉衰了，就是人比较虚的这种情况。那么如果说，人身体素虚，本来就是一个身体非常虚弱的人，要得了这一类的病，他也可能现这一类的症状反应。就是说大承气汤证表现一种比较特殊的情况。如果我们从这个基础上，再去理解少阴病的，就比较容易把握了。就说这个地方“少阴病”，并不是一定要由少阴病发展而来。提示这地方就是人体偏虚了。

“可下之，宜大承气汤”。既没有用“急下之”，也没有用“主之”，可见，这类情况在临床当中有比较大的斟酌余地。那么这方面的情况呢，胡老自己有一个医案，他本人得过这个病，但他这个呢，你要说再议，对胡老的医案比较熟的话，会发现，胡老在讲课的时候，这个地方他发生口误，他说得这个病的时候，非常急，到厕所里边就出不来了，后来叫来了别的医生，当时他就不省人事了，让人给他打了针，然后就好一点了。他就觉得他这个病没全好，他觉得这个病是这一类的病。他说的是用的调胃承气汤，他是这么说的，可能是。但是他在另一本书里边，写书和说啊，写书比较慎重一些，在书里还是提到这个医案，说当时用的是大承气汤与调胃承气汤的合方。就是大承气汤加了甘草。从这一点上看，就有斟酌的余地。那么他为什么用甘草啊？大概感觉到自己有虚的那种倾向了。

少阴病、六七日、腹胀不大便者、急下之、宜大承气汤、（322）

胡希恕：这个是少阴病转属阳明。腹胀，六七日不大便，肯定它是里实了，由于它是少阴病转属也要用大承气汤急下，这个要搁阳明病那不能用大承气汤，只是腹胀、不大便，那么它以少阴病的证候反应，根本上是从少阴病来的，少阴病一般不转属阳明，如果转属阳明了，你就不要轻视了，所以这个应该赶快急下，去里头结热，渴望其速治。所以这几段在少阴病里头也是特殊的情形。

李冠杰：这条在《康平本》里边是降两字格排版的条文。

下边解读一下：

“少阴病，六七日”，在这个条文当中，可以理解为这个大承气汤证，可由少阴病迁延多日发展而来。也可以理解为这个患者本来就比较虚，因为多日不大便发展为大承气汤证。为什么要加这么一个条件呢？因为在这个作者心目当中，少阴病不是阴性表证，他这少阴病不定说的是什么呢！

“腹胀不大便者，急下之”，如果仅凭这儿的述症，还构不成“急下之”的条件，不仅仅“急下之”，还得用大承气汤。它构不成这种条件。这所以说，“急下之”应该有下面这些因素：一个是，他本来患的是“少阴病六七日”，如果说不是少阴病的话，经过六七日也必定是有人虚的这种因素存在，就是人体已经比较虚弱了，这是一方面的因素。从他的论述当中应该有这样的结论。第二呢，这儿的“不大便”，必定是在他论述的“少阴病六七日”的这段时间内，一直有不大便的症状。所以在这个基础之上，又出现了“腹胀”，腹胀这个症状必定是突然出现的一个症状，就说以前的时候只是不大便，而且有一些阴性证的症状反应。但是经过这么多天以后，突然出现了“腹胀”。为什么这么去理解呢？只有具备了这些条件，这里的“急下之”才有可能。才能成为“急下之”的条件。如果不是这样的话，他本来就发病这么多天了，何来的急下啊？这急下就无从谈起了。这么多天了，前一两天是不是就该下了。特别是这个“腹胀”，肯定是一个突然发作的症状。

这个条文论述的，实际就是患了少阴病以后（他说的少阴病了），同时又伴有大便不通的症状，一直是迁延数日之后，突然出现了腹胀之类的症状反应，这种情况比较适宜用大承气汤急下。

因为这一类的条文啊，大都有一定的临床基础，大部分是作者在临床中的所得，所以我们应该给予充分的重视。咱们解析也比较详细一些。

《金匮要略》条文：

痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。

胡希恕：这一段就没有表证，没有表证，你不能再发汗，这就是辨证。有表证可发汗，无汗者用麻黄剂，有汗者用桂枝剂，没有表证，干脆不能发汗。这一段说是阳明病，如果痉之为病，胸满口噤，卧不着席，也说不出话来，它这一抽啊，气往上壅，这个壅是由里头壅的，不是表不解气往上壅，它是热壅于上，这是阳明病，热自里以上壅，所以胸满，那么这个抽。这个承气汤证，也纯粹是热盛，津液枯燥，热伤津液，口噤，牙关紧闭，不能说话。卧不着席，仰卧，人的两头儿，脑袋、腿能够着席。古人屋子里头铺席，现代日本也是铺席子，不是有桌子、椅子，就是席地而坐，屋子里头铺席子，所以卧不着席，仰卧脑袋、腿着席，中间往上抽，背弓反张嘛，整个背部不能着席。脚挛急，脚也抽，所以这个全身抽的相当厉害，破伤风可常见到这个。可以用大承气汤，主之是肯定的，可与是有商量余地，也可以大承气汤，也可以调胃承气汤，以当时的情况斟酌，看热的程度，湿的程度怎么样，以斟酌用药，但非下不可，下以救阴嘛，救津液，热太烈了。

这个痉病，无热者不痉，就是热，刚痉也好，柔痉也好。柔痉不是说津液虚嘛，它也得有热才痉挛，光津液虚也不痉。这个刚痉不是说湿冲于上体部，光停湿，它也不痉，再有热它才痉。所以我们讲热，刚痉、柔痉，也都由于有热，津液枯燥，有热，津液充斥，在肌肉里头，它才能使肌肉失调而发生痉挛。那如果没有表证，只有热，津液虚，也必是痉，且更厉害，阳明病是最厉害的。可见非热者不痉，所以这个痉，三阳经有，三阴经不会有。少阳病也能有，我就治过，我给我小孙女，就是用小柴胡加石膏治的，也有，他在这就是不全面说了，举一隅而反三隅，反正是热，其证候现出来，用什么药就对了。所以这个，我们读到这个地方，所以是要略，金匮要略，非常浅约，而且话也说的不那么详细，但我们研究过伤寒论，在这里能明白。所以痉病啊，根据他以上所讲，虽然只举了三条，在表、在里，当然也有半表半里，那么在里只是提出一个承气汤，"可与大承气汤"，但这里头概括很广了，有没有大柴胡汤啊，也可能有，所以不详细来说，就是因证而施，决没有阴寒证，阴寒证不会痉。

腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

胡希恕：上面还有一个，"腹满时减，复如故，此为寒"，与这节是对照的，那个就有虚寒，那个当然是不能下。如果腹满不减，就是有所减，也微不足道，胀的还是很明显的，当须下之，这没问题，它是实。要是虚寒呢，它是时减时胀，时满，有所减，但是有时候回来还是那个样子，真正实它不减，它里头有结实的东西，你比如有宿食，吃的东西在胃里头，你不把实去掉，它怎么能够减呀，不会减的，虚胀里头没东西，它光是寒，这个寒气一下去，当时一下子就好了，可是寒又来了，它又胀了，它是那么一种情形，它是无形，这个虚寒是无形，没东西，这个实确实有东西，它燥结在那地方了，它不减，即使外面看着减了一点，那也微不足道，还是胀的相当难受，所以这个当下之，宜大承气汤，这个是"宜"，不是"主之"，这个在临床上口气都含蓄啊，可是你自己看，该用大承气汤的，所以猛攻，它这个胀满消不了里实去不了，你就搁大承气汤，有的时候小承气汤，就用厚朴三物汤就行了，你就用厚朴三物就行了，所以他不搁个大承气汤"主之"，有用大承气汤的机会，就用大承气汤，可以用，在临床上你还要细辨了。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

胡希恕：病人有宿食怎么辨别呀？底下答"师曰：寸口脉浮而大"，浮而大，浮也就热，大主实，实热之象。"按之反涩"，浮大这个脉应该滑，反涩，涩就是血不足了，里头热使血不足，那就是谷气不布，里面有东西，胃有宿食嘛，进不去东西了，当然也不能继续布谷气生津液，都不能了，所以脉涩，血少，津液虚脉就涩，假设这个脉浮大而不滑反涩。"尺中亦微而涩"，微者，亡阳故也，头前讲很多，此为无阳也，阳是什么呢？就是津液。尺中脉又微又涩，里面津液更少。“故知有宿食”，津液少，就是胃里有东西不能消化水谷了，所以发生这种脉，热是有，实也有，实在的实，但是津液虚。这是宿食应有的脉象，冲这脉也可知道有宿食。"大承气汤主之"，赶紧下宿食这一切都解决，脉也和了，津液虚衰也恢复了。

脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

胡希恕：滑，在《伤寒论》里有，"痢疾脉数而滑者当有所去"，他里头有实，所以他这里也讲脉数而滑者，实脉，实证，里头有所实，脉应之数而滑，这也是宿食常有的脉。上面宿食较为厉害，反倒不滑了而涩了，由于宿食影响到津液虚衰了，这个没影响到那份儿上，只是实还没影响到津液虚竭，所以脉不涩，但这个肯定也是实。"下之愈，宜大承气汤"，上面那是大承气汤主之，这个宜大承气汤，这个有分寸呐。这两个病程度不一样，上面已经影响到津液虚衰，再不赶快下呀，用大承气汤那就是养虎成患了，再虚下去下不得了，人不认药了，所以阳明病不怕热实就怕津液虚，邪实正虚这个病人就有死亡的可能，你下之人受不了，你不下他在那儿搁着呢。第二段虽然是实，与人还没多大关系，所以这个时候可以用大承气汤，那个离开它是不行的是主之，所以他这个书口气之间都有分寸。

下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

胡希恕：下利有所去了，一般下利应该能吃东西，下利而不愿吃东西，那里面还是有东西，这也是有宿食一种症侯。但这个我们当时要好好诊断，这个下利不愿吃，有宿食可以的，没有宿食也有这样的，噤口痢就这样的，他不欲食，他一吃就要吐。所以他这个书呀，不是说凡不欲食的下利就是宿食，还是不对的，你还得全面的症侯观察了。当然这个也得下之了，不一定得用大承气汤，但有用大承气汤的机会，所以他也搁个宜大承气汤。

下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

胡希恕：这一段好得很。这个“心下坚”啊，这是一个实证，这个准拒按的。其脉平，这个下利的这个脉，一般说呢，他要没有心下坚，脉平，问题不大，心下坚而脉平，肯定是实。那么为什么急下呢，这与吴又可的《瘟疫论》是一样的，这个下不能再结实了，他这个胃这个地方坚，他结实了，说明这个病了不起啊，一方面下一方面结，结者自结，下者自下，一方面泻肚，一方面他胃里头凝固起来了，结实了，就是胃家实这种反应来了。这说明这个病来得相当猛啊，这要不加以急治，危险得很。所以我们治病啊，这个病最容易给人耽误。他不只是心下坚，也疼，拿手按他，更拒按。这个要注意，有一种痢疾就这样。这个我遇到过，就一个老太太。这个老太太啊，还不是新得的病，我给她治的时候，已经痢疾一个多月了，我看她那样子，不行，她脉偏迟，但是舌苔重，干得不得了，我摸摸她的胃口，身上都僵硬了，叫唤，她拒按，她就心下坚。后来我说得了，干脆吃大承气汤，我说药虽然是猛药，你少量服，频服，你观察啊，自己的妈妈，你一宿别睡觉，一会给她吃点，一会一会给她吃点，就这么一个药吃它也不泻，全剂吃完了才泻，泻什么？竟是干大便。我第二天去，她弄了个木桶，南方人有恭桶，就听到当当三响，就那样了。所以这个痢疾厉害，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的。不是说咱们现在这样，承气汤治痢疾就是糟尽人，你得辨证啊，这是一种。其脉平，心下坚，坚且痛啊，急下之，宜大承气汤。这下利不应该结实，这个吴又可说是瘟疫，厉害。这是边下边结，一方面下一方面结。他这样怎么着，津液快丧失，结实也太厉害，如果津液丧失到家了，人虚下来了，那结实没办法了，大承气汤不能用，那就坏了。所以病实人虚，下之，也得死，不下更得死，那非得把人耽误了，非得急下。

下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

胡希恕：脉迟，在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟，本来是个不急的脉，是胃虚胃寒，上边不是有脉沉而迟者。脉迟与滑同时见，这个迟说明正是实，实到相当程度，它阻脉气滞，这个脉不流畅，不那么快，而滑，这是实。不可轻视，这个利啊这不是要止的样子，急下之，宜大承气汤。

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

胡希恕：这一段与上面那段就差一个迟，脉也滑。下利，脉不应该滑，"反滑者"是里头湿。"当有所去，下乃愈"，这一攻就好。"宜大承气汤"，为什么不说急下呢，他就是脉只是滑，还没到迟的程度，那个迟说明证有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个迟比这个厉害，里头这个实啊，已经阻脉气滞了，所以脉也不那么流畅了，这得急下。底子这个虽然滑但是没有那种情况，也得下，但是不是那么急。所以张仲景这个辨证啊极有分寸的，旁人在这里头搞搁那东西都不行，你看头一章那个脏腑经络先后病，与张仲景的文章就不一样，就是论脉论证也不一样，所以一看就知道不是张仲景的，所以这个书啊经过王叔和收集、整理，这个书大概后来又散失了，它不像伤寒论那么完整。这个后人附的东西也不少。

下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

胡希恕：这个说休息痢的了。下利本来已经好了，那么到某年某月某时，他又复发了，这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种的事情啊，也是常见的，你看咱们在临床上，遇到痢疾，一般都喜欢用乌梅这个东西，常常一开始就用这种收敛药，痢疾也好了但是不久又反复了，这也是说明这是休息痢的一种。尤其这个热痢的开始，没有复发，都是该攻不攻，那都把病毒遗留到里头了，那早晚也是祸。他就是痢疾不再发，也能为其它的祸患。这个就是，他说下利已差，还有寒虚啊，也有自己没治，他也就是还好了，再有自己吃些烧鸡蛋啊，都是一种补法，当时也好了，但是不久就复发了。复发之后，你要不泻，一半时他也不好的，这也依法当下，宜大承气汤。这个大承气汤，我们也不必太迷信，不必非大承气汤不可，我们要看情形了。如果恶心、胸陷满，那大柴胡汤，就行。那么要结合，没有柴胡证，调胃承气汤啊，这也是常用的药，也有大黄、芒硝，但是没有厚朴、枳实，他不那么大胀大满。如果胀满得厉害，大承气汤是非用不可的。不那么胀满，用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可，真正大实大满还得用的。这个书啊，他的证候总是不全，他这个在《伤寒论》里头都有，所以他在这里就随便那么一说。就是休息痢，当下，也是大承气汤。大承气汤证当然是大承气汤，没有大承气汤证，下之也是可以的，比如大柴胡汤证，这是随证而施了。大承气汤方在痉病里头，咱们已经讲了。

病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

胡希恕：这根据前面那个大便硬了。那么吃小柴胡汤，也可以通大便，而且一切症候都可以好。可到七八天之后，她又发热了，又发热这肯定是内实的问题了，她以前就大便难嘛，那在这个时候有用大承气汤的机会。这个书啊，不像讲《伤寒论》，他这个症候都不够全面，这个道理呢，因为大承气汤，咱们在《伤寒论》反复讲，大承气汤有大承气汤证，不是说大便干就吃大承气汤，那不糟践人吗？这节也是，虽然他提一个大承气汤，那么如果是胃实，是大承气汤证，用大承气汤，那是没问题的。而且这一段，也有用大承气汤的机会。除了大承气汤，有没有用别的方剂的机会，也有啊。所以他这个书叫《金匮要略》，要略他不那么详细。你象大柴胡汤啊，调胃承气汤啊，小承气汤啊，诸般内容，去内热通大便的药有得是，也就是说我们见到什么方证就用什么药就对了。我们不要认为产后妇人大便一干就都吃大承气汤，那就糟了，所以这个地方都要注意。那么后世也有些犯病的地方，他先有个用主见，说这个妇科，产以前，要远热，少吃热药，热药能够使得流产。那么产后呢，多虚，要避寒，你看这个时候用大承气汤。产后是多虚，可是虚，是津液虚，更容易蕴热，这就是的，而且治疗还要辨证，该用大承气汤用大承气汤，也没错误的。现在可不是，有些大夫，见到大承气汤证，他也不敢用，那就不对了。所以他这个书这也是好的地方，他把大承气汤给搁到这个地方，本来是"七八日更发热者"，这是胃家实的一个症候，未必是大承气汤，就象我方才所说的，特意搁个大承气汤，是告诉大家要辨证，不要你先有些主观，哎呀产后，虚，虚极就是寒嘛，所以要远寒的，其实不是的，这个说法有毛病。

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。

胡希恕：产后七八天的时候，没有表证，"无太阳证"，不是产后受风的问题。"少腹坚痛"，这是瘀血的地方了，少腹这个地方按着硬而且痛得厉害。"此恶露不净"啊，这没有问题。妇人产后这个血液呀，所谓恶露，不是正常的血，应该去，治验去净了就好了，这是恶露，去而没净，它集成一种坚块在少腹的地方又坚又痛。那么这个症候呢，什么样子呢，"不大便，烦躁而且发热"。切脉呢，比较实，"微实"不是又微又实，微微实，实得也不太厉害。"再倍发热"，但是发热有一个定时，它这是倒装句，应该是"日晡时烦躁者，再倍发热"，它在日晡所的时候，发热加倍。它这是倒装句，古人的文章这样的很多，不要被弄糊涂了。一到日晡所的时候，她本来就烦躁发热，到这个日晡所的时候，就是日将落，这是阳明病的一个证候啊，这个时候烦躁发热都加倍。"不食"，这个不食讲阳明篇讲得很多了。这个不食，要是开始得阳明病，这里头有寒，就是有水了，中寒者不能食嘛，他里头有东西了也不能吃，真正是热，热施于里，就大便干了，也不能食。这个不食，就是指后头这种，它里头有东西而吃不下去，一吃呢，就要说胡话，"食则谵语"，说胡话就是胃不和嘛。"至夜即愈"，这个辨证这地方都好啊，至夜即愈说明什么问题啊，这不是恶露自己来弄成郁热的。这个瘀血证啊，你看热入血室，昼而安静，一到夜间如见鬼状，他这个瘀血证啊，他这个郁热啊都在夜间，白天好。阳明病不是这样的，阳明病，日晡所厉害，到夜间反倒好了。所以他说至夜即愈，指的再倍发热这个情况，一到夜间就好了。这说明什么，这就是辨证，主要的这个热是在里，并不在血实。这底下有解释，干脆用大承气汤，不必搁其它的去瘀药。什么道理呢？就是热在里，就由于里太热了，使得这恶露结而不行。"结在膀胱也"，不是在膀胱这个部位蕴热而结，不是的，是由于里热，由于阳明病，换言之，一吃大承气汤，阳明里热一解，这个血自行，这地方都好啊，这个至夜即愈不是废话，所以我们辨证，这地方都要记的，郁热这种情况都是夜间多，白天挺好。所以这书要前后看，你看那个热入血室是白天好，夜间厉害，那这为什么用大承气汤呢？是这么个道理。如果这恶露不净在于恶露滞为病，那我们用可下的，桃仁承气汤什么的就行了；不可下的，桂枝茯苓丸什么的也行啊，都可以去恶露嘛。但是这个不是恶露的滞为病，是纯粹受阳明里热的影响，而使恶露结而不行，这种情况用大承气汤就可以了。这个地方都挺好，他的辨证给人很多启示，那么到这儿他把腹痛就讲完了。还有一种恶露不净的腹痛，这在产后都是最常见的。恶露不净，他特意举了一个大承气汤证，由于里热造成的，一般的他都没说，所以这一段，我认为非常精彩。不是一般的没有了，而是没说，你自己可以，象头前有个下瘀血汤了，其它的学过的药都有可用的机会了，有相应的证就行了。

李冠杰常用经方讲解：这个大承气汤，我们可以看成它是小承气汤和调胃承气汤的合方，所以说他既祛里实，又祛里热。那么这个大承气汤呢，其实我们平时，这么急的病，落到我们手里的患者比较少，但是我们要去体悟经方的这个理论，而且有所准备。你一旦就是说，有这样的病人，那都是急的，重症。所以说，我们也得去做深入的思考。那么，这个大承气汤治什么呢？我们第一个会想到是什么呢？大便不通。然后里热又重。对，没错。但是，折成现在会是什么病呢？那么他严重到什么程度呢？我上一次在沂源开会的时候，有人在讲课的时候放了一张照片，就是大承气汤证，那个人就是临死之前，眼直勾勾的，就是眼已经直了，没有神了，眼珠子都不会自己动了，那也是里热很重造成的，也就是危险的症状。另外一个，也就是金匮要略里面说的痉病，大家去看看那个痉病，那个大承气汤证治的痉病，痉病就是抽的人身那个角弓反张，那个痉病就是大脑炎。就是大脑炎这一类的病，很重的病，随时都会有生命危险了，像这个，上世纪六十年代的时候，曾经有中医，那个时候流行大脑炎，用大承气汤，然后又合了白虎汤，像这个情况，能辨证辨到这个情况，已经很了不起了。他确实就是辨到病人是里热重，里实重。治好了好多人。大脑炎是个急病，说发就发，很多就是活蹦乱跳的小孩子，发了病以后，几个小时以后，人就没了。

大黄附子汤

大黄三两附子三枚炮细辛二两

右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

大黄附子汤

大黄附子皆用三

细辛二两脉紧弦

寒湿偏注偏侧痛

寒实于里温下安

散剂推荐比例：

大黄3附子3细辛2

《金匮要略》条文：

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

胡希恕：这个方子也是常用的方子。“胁下偏痛”，偏一侧痛，这个胁下，那么这个方剂不止治胁下，凡是偏侧痛，都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实寒也能实，前面伤寒论也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧固定在一边，才有这个情形，所以古人呀，把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会一边呆着的，古人这么看的。

李冠杰常用经方讲解：大黄附子汤，比较特殊的一个方子，其实这个方子，一个是在临床中别的方子解决不了的问题用这个方子能解决，一个是从这个方子里面我们能看出好多经方理论和其他的中医理论不一样的地方。大黄这个药一般的都认为是寒性的去实的药，这个方子里，附子是热药，细辛是去水的药，有些强壮作用，大黄主要是下的作用，它跟着这些温药它就去寒，跟着去水的药它能去水，跟着寒药（三个承气汤）它去热。大黄本身有点偏寒，但是单纯用大黄去热的机会很少。曾用这个方子治好过一个顽固型的便秘。这个病人挺有意思。她是20岁左右参加工作，在一个乡镇医院里边，但是条件不好，医院里边没有像样的厕所，她是个姑娘解手不方便，农村找厕所也不方便，她就自己控制自己的饮食，少喝水，就落下一个便秘，一直到她孩子参加工作也没治好。后来我给她治，把所有能通便的药都给她吃，但是吃啥药都有点用，过几天就没用了。后来就仔细问她，有时候会不会觉得浑身没劲啊，身上有一边疼的情况。她仔细想了想，说有时候一边的大腿会疼。平时看着精神还可以，但我觉得她精神不足，看她确实有里寒的倾向，给她用这个药，她还有柴胡证，给配上大柴胡汤，现在好几年了，一直没复发。她是什么法子都试过，还试过吃生土豆，也不管用。

大黄甘草汤

大黄四两甘草一两

右二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

大黄甘草汤

大黄四两清胃热

甘草一两缓急迫

大便不畅伴呕逆

食已即吐此方歌

散剂推荐比例：

大黄4甘草1

《金匮要略》条文：

食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方，又治吐水。

胡希恕：也有这个谷道不通，就是大肠不通，那么热壅于上而呕吐的。他不吃不吐，吃完了就吐。他这个不通于下，谷道不通，大便不通，而且有热，热往上壅。所以吃东西啊，这个热往上，壅于上，所以他吃完了就吐。那么这个用大黄甘草汤主之，这甘草缓其急迫，这个吐也是很急迫的，吃了就吐，那么大黄呢它是一个通便下热。

大黄甘遂汤

大黄四两甘遂二两阿胶二两

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

大黄甘遂汤

甘遂阿胶二两同

大黄四两二便通

少腹满痛又拘挛

水血互结里热清

散剂推荐比例：

大黄4甘遂4阿胶2

《金匮要略》条文：

妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。

胡希恕：这个“敦”啊是古人一个祭器，装食物的，“妇人少腹满如敦状”，就象在小腹扣了一个东西似的，像敦的那个样子，祭器的样子，那个满呀，形象就象倒扣的碗似的，当然是没有碗那么大了。这个少腹满要是小便自利呢？那有血，小便不利那是有水而不是有血，那么她这个少腹满如敦状，底下的辨证非常好啊。“小便微难而不渴”，微难不是说小便绝对的大不利，微难也多少有一点，但是呢，不是整个停水，整个停水，水不行，气不化，那人要渴的，这是她不渴，可是有些停水，有些停水也不致于如敦状少腹满那个样子啊。“如果生后者”，要在平时，还不敢说她里头有血呀，她这个生产以后，这恐怕是里头有瘀血了。“此为水与血俱结在血室也”，那么产后最容易恶露不尽了，从这个少腹满如敦状，小便微难而不渴，有水是肯定的，也是还有血，因为什么呢？因为她是生后，就是新产之后，在这个时候她有这种情况，肯定里头有血，就是在这个血室里头既有水又有血，他用“大黄甘遂汤主之”。她这个血还是少啊，他不用其它的峻烈的祛瘀药物，他搁点阿胶这非常好，祛瘀之中讲育阴之道嘛，这个阿胶虽然是血分药，配合大黄也能祛瘀，但是它这个药主要还是有育阴的作用；那么甘遂在里头主要是下水。他这个辨证啊主要的在这两句话，小便微难，真正小便一点都没有啊，那干脆都是水；又一个是生后者，生以后而小便微难而不渴，那你要考虑到也有血，可是这个血究竟是不太明确，也不是太厉害，所以搁了阿胶。这个就很好，但是这个方子是不常用的，临床也很难遇到既有水又有血在这个血室里头，要遇到这个呢，真正有产后少腹满如敦状，小便不是绝对的不利，微难，微微的有一点不利，那么产后肯定既有恶漏不尽，里头又有水，这个辨证都是非常细的了。

泻心汤

泻心汤方 亦治霍乱

大黄二两黄连一两黄芩一两

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

《伤寒论》方：

大黄黄连泻心汤

大黄黄连泻心汤方①

大黄二两　黄连　黄芩各一两②

右三味、以麻沸汤二升渍之、须臾绞去滓、分温再服、③

注：

1．《宋本》无此方名。

2．《宋本》方中无黄芩，其方如下：

大黄二两黄连一两

3．《宋本》此处有林亿等人所加按语如下：

臣亿等看详：大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤。本云加附子也。

泻心汤

一两连芩二大黄

颜面潮红泻心汤

吐血衄血大便干

心悸烦躁易惊狂

散剂推荐比例：

大黄2黄连1黄芩1

《伤寒论》条文：

大阳病、医发汗、遂发热恶寒、因复下之、心下痞、（注）表里但虚①·无阳则阴独·阴阳气并竭·（经）复加烧针、因胸烦、（注）面色青黄、肤瞤者难治、今色微黄、手足温者易愈、（153）（经）心下痞、按之濡、其脉浮者、关上·大黄黄连泻心汤主之、（154）心下痞、而复恶寒、汗出者、附子泻心汤主之、（155）②心下痞、与泻心汤、痞不解、其人渴而口燥者③、小便不利者、五苓散主之、（注）一方云·忍之一日乃愈·（156）

注：

1．“表里但虚”《宋本》作“表里俱虚”。

2．《宋本》“心下痞”之前有“本以下之，故”五字。

3．“口燥者”《宋本》作“口燥烦”。

胡希恕：至于这个地方呀，有热，浮也主热，那么热结的浅，脉也浮，不沉，只是关脉稍稍浮有热，而结的不重，所以痞是常这个样子的，这里结在上面，心下痞按之濡，里面没有东西，所以胃也不虚，胃虚非痞硬不可，大黄黄连泻心汤主之，大黄配苦寒药可下热，所以叫泻心，心就是火，就是去火，下火的意思，大黄黄连二味药，但是量不重，大黄二两即六克，黄连一两即3克，以麻沸汤一升渍之，泡一下，须臾去滓，分二次温服，也有人说生大黄泻下不厉害，就看怎么用大黄，有时泻心汤比承气汤还凶，这都是不看药量及用法，少放大黄，则泻不会重，相等分量生大黄当然比熟大黄厉害。且煎生大黄比渍生大黄更有力，有效成分提出多故有力。渍是泡一下即可，我常用，我们用它不用绞去滓，就拿此方用开水泡一下就可以，少用点时间，把大黄取出，下次再用，这个不大泻，非要这样用，否则泻下重。如柯韵伯等认为此药下的了不得，心下痞按之濡，怎么能吃生大黄？其实不大泻。这个药非常的好，但是大黄黄连泻心汤用的机会不多，我都是用大黄黄连黄芩三黄剂，不只治心下痞，还治衄血，吐血都有效，尤其衄血，百发百中，小儿衄血，都用此种法子。

林忆等认为大黄黄连泻心汤就是三黄泻心汤，是从附子泻心汤推测的，我认为有道理，但是只给大黄黄连行不行，我认为也行。当然不如三黄泻心汤好，这个方子常用。所以大黄、芒硝等药，你配伍什么，就是什么作用，如前面的大陷胸汤，配甘遂下水的药，就下水，配苦寒的药就下火，配消食的药就消食，所以大黄橘皮汤，橘皮是一个消食的药，就是调胃承气汤给点陈皮也就该很好，配厚朴、枳实就消胀满，所以大黄、芒硝我们认为是一个驱毒药。

李冠杰：从《康平本》看，这是一个比较大的段落；但是在《宋本》里边给分成四条了，就是第153条、154条、155条、156条这四条。通过学习这个条文，方剂呢也是比较常用的方剂，但是这个条文呢，由于它自身的特殊性，我们通过学习这个条文，可能有一些新的收获。那么原文呢是这样的：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”；下边是一个嵌注：“表里但虚，阴阳气并竭”；给这个嵌注呢，后人又做了一个旁注：“无阳则阴独”；下边是正文：“复加烧针，因胸烦”；下边呢又是一个嵌注：“面色青黄，肤瞤者难治，今色微黄，手足温者易愈”；以下又是正文：“心下痞，按之濡，其脉浮者”；这有一个小旁注：“关上”；“大黄黄连泻心汤主之；心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤方之；心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。后边还有一句话：“一方云，忍之一日乃愈”。这个也是后人做的注。

这个条文在《康平本》是顶格的条文。其中嵌注内容里边的“表里但虚”，在《宋本》里边呢，被改作了是“表里俱虚”，这个也没有太大的区别。正文的“口燥者”，《宋本》是“口燥烦”，因为这儿有两个“者”，做了一个改动。另外在《宋本》里边把这一段分成了四条，那么在最后一条第156条的“心下痞”之前，还有一个“本以下之，故”，“故”后边是“心下痞”，有这么五个字。那么咱们在学习的过程中再略加分析就是。

下面呢解读一下，我们这个解读呢，还是用两个版本互相参照着来学习。也就是说我们是按《宋本》的条文，一条一条地跟《宋本》一一对应着我们来学习。这样呢，既是分开的，也是合在一起的，通过解读过程当中，我们会把这些事跟大家交代清楚。那么这个条文如果单纯从字面上来理解的话，其实大家看一看这个条文，如果把条文里所有注解内容全部去掉的话，你看看这个条文，实际上这个条文，大家看看像什么？它本身就像是一个众多医案，众多类似医案的一个总合，就是说它做的一个总结性的汇总。但是它论述的是什么？论述的就是太阳病经过了一再的误治的过程，就是说可能发生的一系列的不良后果。但是大家都知道，这个经方理论啊，它是重证，不重病因。所以说这儿的这个病因啊，列举了好几个误治，是一连串的。但是并不是想说一个具体的医案这个样子，不是这样。然后它就是想说什么呀？想说明像这种诸多误治，对太阳病进行了这诸多误治之后，有可能出现的问题。换句话说，这等于是说太阳病的禁忌，所有这儿说的这些误治方法，都属于太阳病的禁忌。再一个就是误治以后对人体的影响以及一些治疗方法。

“太阳病，医发汗，遂发热恶寒”，太阳病本来就应该发汗，但是如果说你使用的方剂跟这个病证不相适应的话，同样可能出现疗效不佳或者是病情加重的这个情况。

这近几年呢，经方在不断普及，不断的有人，中医界的这些学子们，不断地加入到学习经方的队伍里边来。慢慢的大家都在临床当中品味出了一个问题？就是按我们现在的话说，治“感冒”是一件不太容易的事。反倒有时候，感冒比社会上常说的一些疑难杂症，有时候还要难，这其中也有一定道理。因为这个感冒啊，你看有一些在中医界享有盛名的人，总结了一些关于经方治疗感冒的一些方剂，以及一些应用要点什么的。看着总结得非常系统，但是你只要是仔细分析分析，实际上只是强调了一个方面。我记得有一次，看了一个可堪称是大师级的人物，搞了一个看着是面面俱到，包括表实证啊，表虚证啊等等。但是它就忽视了另外一个方面的因素，就是说实际上在他那个概念里边缺少一个，跟胡老的理念相比缺少一个概念。就是如果说有表证的话，既有表证又有里饮的这种情况，你单纯的治表证是不行的，一定要同时去饮。一旦有了这个概念以后，就不仅仅是我们口头上常说的那几个方子，像小青龙汤啊，大青龙汤啊，这都是对水饮有作用的，但不仅仅是这样。这里边包括苓桂术甘汤，茯苓甘草汤之类的，都应该算作一方面治饮甚至五苓散一方面治饮，一方面同时可以解表的。这说明什么？说明实际上他在理解经方理论方面，准确还是比较准确的，但是不够全面。

这个片面，目前是一个非常严重的问题。大家看一看经方里边分了好多派别，那么之所以出现这么多的派别，就是每一个派别都在过分强调他所能理解的那一部分，经方理论的那一部分，那么理解不了的呢，就没考虑在里边，最终得出来的结论呢常常是片面的。大家在讨论医案的时候，有人就说过，曾经学习过，用经方治现代病的，这个也是经方界很有名的人曾经就这么说过，经方里边存在着专病专方，也就是说某个方剂专门治什么病，实际上根本就没有这个规律。它就强调什么？就强调某个方剂在治某个病的时候，应用的频率很高，就以点代面了，这个片面挺耽误事。

那么表证，表证你发汗治疗有时候也不一定，如果说方与证不相适应的话，它同样会出现一些不良后果。比如桂枝汤证，误用了麻黄汤的话，就会造成大汗出，病情不但不减，反而可能会增剧。这个地方论述的就是这种情况。也就是说“太阳病已发汗，遂发热恶寒”。为什么呀？就是因为方与证不相应。反过来说，如果麻黄汤证用了桂枝汤也不会好的。

“因复下之，心下痞”，医者见太阳病发汗不解，反而重了，于是又用了泻下的方法治疗。大家注意，我们近期学的条文里面，此类的条文论述的就非常多。本来是太阳病，治不好然后就用下的方法，甚至直接对太阳病用下的方法。我们从中可以体悟到什么问题？就是在汉朝，至少汉朝前后那段时间，社会上的医者误用汗下法的机会非常多。本来是一个表证，发了汗以后没有好，反倒是发热恶寒更厉害了，又用了泻下的方法，泻下以后出现变证了。出现什么变证？“心下痞”。这个心下痞咱们前边已经说过了，就是患者感觉胃中有痞满滞涩的这么一种感觉。

再接下来是嵌注内容，就是“表里但虚，阴阳气并竭”。这是对太阳病经过一再误治以后，对人体产生的危害所做的一个病理解释。你看，发汗使人表虚，泻下又致人里虚；像这样连续的误治，伤人体的津液与生理机能，即“阴阳气并竭”。这里，我们就可以这样理解。

旁注一个“无阳则阴独”，它又是对嵌注内容做的一个解释。但是这也能看出一个倾向，顶格的这些条文，《汤液经》作者的那个时期，就不重视病理和医理方面，对这些理论方面的一些诠释就少，让你自己从实际的，从他列举的这些医案集合里边去体悟。后人就倾向于作理论方面的理解，加的这些个解释啊，大部分都有这方面的倾向。这个旁注内容又对嵌注做了进一步的解释，可以理解为，这个时候的人体抵抗力极度的虚弱，相比之下致病因子就相对的强盛，就这么一个意思。

再接下来“复加烧针，因胸烦”，这是正文。虽然已经是一再误治了，但是病并没有好，医生看到这个病还不能痊愈，再吃药恐怕是不行，你像这个一般临床当中都这样，特别是一些有攻下作用的药，都会知道，要是连续用，不良后果会非常严重，干脆就不给你药了，用烧针的办法来治疗。但是我们从经方理论来看，没有哪一种病需要用烧针来治疗，这也是误治。那么用这样的办法，烧针我们前边已经介绍过了，就是把针上弄一些易燃的东西，点着了以后对针进行加温。就在人体经过误治以后，本来已经虚衰的这种情况下，再用这种方法，它本身用这种方法就能包括精神刺激，包括针的刺激，就能致人大汗出的。前边条文已经论述了，像人比较虚弱了这种情况，再用这种方法，肯定对人的刺激就非常严重了。那么这个地方对人体刺激严重，出了大汗，人体肯定会产生各种各样的不良后果，前边已经有过论述了。这个地方讨论的是什么？就是因为这种治疗之后，患者出现了严重的虚热证，热象非常的严重。

下边有一段嵌注：“面色青黄，肤瞤者难治，今色微黄，手足温者易愈”。这个实际上是作者对正文所论述的，你像太阳病经过这样的一再误治之后，所产生的不良后果，所做的一个补充。就是说有这一类表现的，大概是一个什么样的情况。因为他这个没有具体的方证，也没有具体的治疗办法，或许这个作者在临床当中就遇到过类似的情况，最终为伤及人体过重。“面色青黄”就是那种铁青色又偏黄；“肤瞤”就是肌肤跳动。这都是人体组织严重失养所造成的一种危侯，非常严重了，所以这里说难治。像下边这一种哪，总体就想说，像这样的人手足温哪，面色仅仅是发黄的人体，他胃气还存在，所以说还比较容易治愈。如果我们作为字面上理解的话，这些嵌注内容，也包括旁注内容，没有什么明显的不妥。他只是想把原文跟大家介绍的更为详尽一些，更为贴近临床一些，但是他偏离了正文所论述的重点。正文论述的是什么？论述的是经过这些误治以后，出现了热证，该怎么处理，这是正文论述的重点。加上这些东西既没有具体的治疗方法，又没有具体的症状，实际上对正文应该说产生了一定的误导。这个误导到最后出现什么样的后果？就是通过这些注解，然后后人在解读的过程当中，感觉这个条文论述的太杂了，就干脆把这个条文分成几段。不要简单看这个分段啊，我们在后面学习中，一点点跟大家剖析，对后世解读条文的影响非常大。

大家看，《康平本》里边它还是一个完整的段落，但是到了《宋本》就给分成四段了。这说明什么？只有一种可能性，我们今天学习还能给另一种分析，会不会是宋代校正医书局林忆他们搞的？不会，绝对不会，后边有依据。只有一种可能性，那就是王叔和曾经第二次整理了《伤寒论》，在第二次整理的时候，他对这个段落作了划分，这也是比较容易看出来的。

接下来就是下边的条文，但是这个下边的条文，这儿，就有一个问题了？既然我们现在知道整个这是一大段条文，本来是同一段条文，分段是后来分的，有相当一部分内容是加的注解。我们再往下来读的话，就是“复加烧针，因胸烦”之后这一部分内容，应该是跟上边的内容是接着的。这个条文，我们如果把注解内容剔除出去，应该是什么样？我再跟大家读一下：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，复加烧针，因胸烦，心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之”。原来这个条文是这个样子的。我们先学这一段，就是说第153条和154条，那么这样呢，在这一段条文里边，我们明显看出来，出现了什么呀？出现了两个“心下痞”。看似这是重复，很可能是王叔和在第二次整理的时候，把这一个条文从这个地方分开，分成若干段，其中把这个地方内容分成二段的一个原因之一。但是它这两个“心下痞”，我们大家都知道古人写东西啊，特别是那个顶格条文的，也就是《汤液经》的作者在成书的时候，那个时候，受当时条件限制和作者的这个写作习惯或者是表达方式，他们是相当严谨的，而且是尽可能的一个字不多。但是在这个地方，却出现了两个“心下痞”，实际上这两个“心下痞”是特有所指，有自己特殊的意义。前面的“心下痞”是因为误治所致，但是后面的“心下痞”是指的什么？虽然经过“复加烧针”的进一步误治，并且出现了“胸烦”的这样一个症状，但是“复加烧针”之前的，因“复下之”所致的那个“心下痞”症状仍然存在，这第二个“心下痞”，实际上就是指的是这个。那么这个地方也就是第二个“心下痞”其中也自然包括什么？因为“复加烧针”而出现的“胸烦”一症也在里面。大家回头看看这个条文，是不是这么一回事儿？实际上就应该这么理解，根本就不能断开的。但是到了《宋本》当中啊，就把它给分开了。也就是说将“复加烧针”之前的这些病因和“胸烦”这个症状，从大黄黄连泻心汤中分离出去。你分成两段不就分不出去了吗？那么分出去以后，这个“大黄黄连泻心汤证”成了什么了？就成了一个“心下痞，按之濡，其脉浮者”，就成了这个了。这实际上就将“胸烦”这一个大黄黄连泻心汤的主证，实际上这是一个很重要的症状，一下子就排除到这个方证之外了。大家想想这种做法，对于后世的解读的误导得有多大？而且我们从临床统计资料来看，这个“大黄黄连泻心汤证”确确实实有“胸部烦热”的症状。那么如果说这样的话，我们再反过头来看看《宋本》的这个条文，尽管它给我们把段落划分开了，我们如果参照一下《康平本》，我们该怎么解读呢？咱们这个第154条应该怎么解读啊？我们按这个《宋本》是什么啊？“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。但是刚才我们解释了一番以后，大家回过头来再看看，这个地方应该怎么解读啊？我们还是按第154条来读，前面必须得有一个注解或者说你干脆把条文连起来，要如果说不连起来，咱们现在不连起来也行。为什么？因为连起来以后，不太好理解。要是好理解的话，王叔和也不致于把它分段了，就是他没有正确地理解得了。我们在这个地方，我们也加一点注，那么这个154条应该这么理解：“经以上误治后，患者如果表现为胸烦而心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之”。这样，它的意思才能是全的。那么这样，我们再看看以上误治那个都有了，你再参照误治的方法，整个这个条文前后就贯通起来了，而且这是原文的本义。像这个地方这么理解，可能在读《伤寒》的历史上，我们这是第一次。为什么？因为我们是把《康平本》和《宋本》参照着解读的。《康平本》给我们带来了更多的、新的，特别是真实的信息，才能给我们创造条件，我们能够把条文还原到原貌，而且我们能够把他读得更加准确一些。那么这样呢，“胸烦”也就是大黄黄连泻心汤的症状反应之一。

那么“胸烦”是什么？“胸烦”在这个地方，就是半表半里有热的这么一个症状反应。“心下痞，按之濡”呢？一是有里热证，而且没有明显的里实证。所以说这个“心下痞”是因为里热造成的。“按之濡”呢？就是说没有里实证。脉浮在原文是“脉浮者”。“脉浮”在这个地方啊，我们要是看临床统计资料的话，不仅仅是浮脉，浮脉只是其中一个，而且脉象非常复杂。这个地方特别提出了脉浮，是有意的在强调这是一个热证。这个地方就应该把它理解成，浮脉视为热证之候。但是这个“关上”，这个旁注，先说它本意是什么意思啊？它的意思就是解释这个浮脉，仅指“关上”现浮脉，这是他的本意。那么这个作者啊或许是认为？你看看啊，这个证，是因为热而造成的心下痞，因为他理解心下痞就是个主证，要不然呢他就不会分段了，这个心下痞就是个主证。那么心下痞不就是胃的部位吗？那么要是应之于脉的话，就必然为关上浮，这应该是王叔和的理解。但是他由于对原文的解读带有不全面性，所以他就忽视了“胸烦”这个症状，其实“胸烦”也是大黄黄连泻心汤的主证之一啊。而且从临床的统计资料上看，它的出现频率比心下痞出现的频率还要高。那么按着他这个道理，按着他的理论来推断的话，大家看啊，那就不仅仅是一个关脉浮的问题了，胸烦，寸脉也应该现浮象。如果按他这种解释的话，那么如果再深究，你从条文所论述的症状来看，你也看不出有下焦虚衰的这种证候来，最起码你现在看不出来。既然是没有，你也没法说明尺脉一定现沉象。那么如此看来，这个旁注的作者，不但没有全面的理解条文的本意，而且他还犯了一个错误。什么错误？犯了偏于机械地套用脉诊，而且像这种机械地套用脉诊的问题到现在，一直延续到今天。就这样往里面硬套脉象的这种做法，就使脉诊逐步的发展为僵化，什么样的证，必然见什么样的脉。在经方里面根本就不是这么回事，而且你从临床统计资料来对比，啊，这是值得我们大家注意的。这个地方治疗就是用大黄黄连泻心汤。

那么“大黄黄连泻心汤证”的病理？大黄黄连泻心汤证的病理就是：半表半里的热证兼里实热证，就是这么一种病理状态。

我们来看一看这个方子，这个方子在《康平本》由三味药物组成，但是在《宋本》里面只有两味药，这个还可以详细的讨论。这三味药是：大黄二两，黄连黄芩各一两。这个《宋本》里面为什么会变成了两味药？我们现在已经不得而知了。但是围绕着这个问题，当时宋代的校正医书局的林忆他们，在方后注解的后面加了一个按语，这个按语我们看一看，里边可以给我们好多的启示：“臣忆等看详，大黄黄连泻心汤，诸本皆两味，又，后附附子泻心汤，用大黄黄连黄芩附子，恐视前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也”。那么他后面呢加了一段按语。那么我们看看在这个按语里边，我们能看出些什么来？《康平本》和《宋本》，我们把这两个版本如果说对照一下的话，可以发现这么几个问题。

宋代校正医书局在校正这本书的时候，并不是只用了一个版本。因为这个按语里边说的很清楚：“诸本皆二味”。什么意思呀？就是说他用的不是一个版本。他很可能就是说在他当时能找到的所有的版本，都做了参照。校正嘛，就是看里边还有什么？版本之间还有什么？版本与版本之间进行校对，有哪一个更合理一些？有哪一个缺少东西？哪一个多了东西？也就是说校对一下。但是从这儿，我们明显能看出，它绝对不会包括《康平本》这个版本。“诸本”也就是说，他能找到的版本都没有，都是两味的。但是《康平本》却是三味的。说明什么呢？说明他没有见过《康平本》这种版式的。由此可以看出什么问题呀？能够看出王叔和第一次整理《伤寒论》之后啊，虽然是被抄出去了，但是流传的范围非常的小。那么后来呢，随着第二版比较盛行以后，这个第一版也就是说我们现在看的这个《康平本》，这个版式的就慢慢地销声匿迹了。为什么呢？因为它的内容不如第二版全。恐怕在当时啊，也就是那个时代的人，认为全了，就比较好了。至于说它原来是什么？见到的就很少。另外呢，就是说有见到的人，恐怕他也会搜集第二版放在那儿，因为第二版内容比较全嘛。加入了很多的“可与不可”等等的，加了很多的内容，这是第一个问题。

第二个问题呢，《金匮要略》当中也有这个方剂，它的方名呢是“泻心汤”。药物组成和剂量和《康平本》中的这个方剂是完全相同的。这个可以佐证一个问题，即可以佐证啊《康平本》这个方剂不是错的，绝对是对的。它不可能那个流传到日本的这个版本，然后又它错了，又跟我们大陆的版本传下来的这个《金匮要略》不谋而合？这个是不可能的事儿。所以说呢，我们从中可以看到，它可以佐证《康平本》当中的这个方剂没有错，它同时也能佐证《康平本》本身的真实性。理由呢跟刚才是一样的。另外它还能证明什么？还能证明当时的校正医书局在校正《伤寒论》的时候，还没有发现《金匮要略》这个书。我们现在知道的史料记载，这个《金匮要略》是在书库里边一个角落里边放着，被虫蛀了。后来偶然的机会发现的。但是看这个情况，估计林忆他们在校正这个《伤寒论》的时候，恐怕那个《金匮要略》在库房里边还被虫子咬着呢，没人知道呢还？咱假设说他要《伤寒论》刚刚校正完，就发现了《金匮要略》，在《金匮要略》当中，又发现了“泻心汤”这个方子，他反过来还来得及对《伤寒论》再进行修改。但要如果说一旦刊行出去了，那就没法修改了。这肯定是发行出去了以后，才发现了《金匮要略》。另外还有一个问题呀，就是“甘草泻心汤”这个方子，咱们后边马上就要学到了。“甘草泻心汤”当中缺了人参，缺了人参呢，也能说明这个问题。因为什么？因为《金匮要略》里边“甘草泻心汤”有人参，也能说明这个问题，这是第二个问题。

那么第三个问题，我们从林忆他们所加的按语当中，我们能看到啊，对于方剂中这个药物缺味的这个校刊过程，是非常严谨的。甚至我们可以一直延续到？就是宋代及其以后的这些历代的注家对《伤寒论》所持的态度，非常慎重严谨。大家想想作为宋代官方的权威机构校正医书局那些人，都是专家呀，按我们现在说，是国家的一流的对医书校正方面的一些专家。他们在明显地看出有问题的情况下，没有采取加补的这种办法，而是宁愿加这么一大堆的按语也不做改动，而且还一直延续到今天。这就说明后来的人，对这个《伤寒论》本身这个态度非常的严谨。

那么我们现在看看方子，这个方剂当中黄芩黄连都是寒性的去热的药物，两味药呢特别是对半表半里的热也包括里热了，有很好的清除作用。那么这个大黄在这个方剂当中呢，主要的作用就是助黄芩黄连清泻浊热，我们从大黄在这个方剂当中的作用，可以进一步加深对这个药物的理解。这个方证因为没有里结实，方中只用了大黄，它没有像那个承气汤，那个枳实、厚朴之类的行气消胀的一些药。可见这个大黄呀，它不是去里结实的一个专用药。它的主要作用就是强化其它药物，和它配伍的药物的泻下的力量。你比如说它和那个下瘀血的药物呢，它就能强化下瘀血的作用，比如抵挡汤、抵当丸哪；那么它要如果与温热药配伍的话呢，它可以下寒，你比如大黄附子汤；它要与那个行气消胀的药配伍呢，它还可以下实，比如像三个承气汤；它如果跟去水的药配合的话，也可以加强去水的力量，比如说像大陷胸汤之类的；那么这个方剂呢，在这个地方主要呢，就是去热。所以说呢它跟黄芩黄连配伍，它主要的作用就是用来下热。

那么这个方剂呢也应该是属于一个汤剂，但是它这个煎法呢比较特殊。他要求把这三味药，用我们今天的话说就是沸水，就是开了的水进行冲泡，而且浸泡的时间也不长，像这个啊，像这儿要求的，咱们在临床当中啊可以灵活的应用。你要是如果说根据病人的实际情况，像病如果说重一点啊，如果说体质好一点，那个你直接为他熬汤剂也没有什么太大问题。有一次，有一个人牙龈肿，还有一个人是破鼻子。这两个病人我都是用的这个方剂。但是我用这个方剂呢，我这都是散剂，我要求他们喝的量，比其它药物呢，稍微少一点，告诉他们中病即止。破鼻子的不破就得了，牙龈肿的我给他的药就很少，本身就不超过三天的药。结果他当时拿到药以后，他就觉得很奇怪，这么一点药能治好吗？我的病好长时间啦，我说你吃完了再说吧。结果他吃完了就好了。

我们再看看大黄黄连泻心汤，在这个方剂的病理状态下，有什么样的症状反应出现的比较多一些？

症状：心下痞满、胸痞满、胸痛、胸中滞痛（大家看啊，心下痞满是在前边不错，但是它只是一种症状；后边胸部症状就不同的说法，就像我这个，实际上这个组合的话，它应该比心下痞还要多）、脘痞、胃痛腹胀满，衄血：鼻衄、肌衄、目衄，吐血、呕血、咳血、便血，口干渴、小便短赤、大便秘结。

舌质：绛红、淡红、晦暗瘀点，舌稍褐色，舌面溃疡。

舌苔：黄、干燥、少津、苔厚、苔薄、苔腻。

脉象：数、弦、滑、有力、无力、濡、涩、沉、缓、大、浮、虚、弱、微、洪、迟、芤、紧、实，大家看这个脉象表现得非常复杂。从这儿，我们就能体悟出，特别重视脉的人总认为经方这个书里边，为什么脉这么重要，你论述的不够详细呢？为什么不够详细啊？你看看统计资料，你就知道为什么它不论述这么详细了。因为论述得详细，往往会对读者造成误导。实际临床当中，它只是一个出现频率高低的问题，你没法固定一种或几种特别的脉象，这不仅仅是这一个方剂了啊。我记得我上一次跟大家说了一个大承气汤的脉，二十八种脉象，而且还是危重病、急症。

下边呢是，在“大黄黄连泻心汤证”的这种病理状态下，在临床统计资料当中出现过的现代疾病（病种挺宽）

现代疾病：急性溃疡性口腔炎、口腔溃疡、上消化道出血、胆道出血、急慢性胃炎、急性胃肠炎、非特异性结肠炎、消化性溃疡、细菌性痢疾、胆囊炎、化脓性胆管炎合并胆道出血、伤寒（这个伤寒不是咱们书中说的伤寒，是西医说的那个副伤寒之类的那一类的伤寒）、急性阑尾炎、慢性阑尾炎、酒客热痞（这应该是中医的说法）、贲门撕裂（这个贲门撕裂包括狂暴出血、下血如注，这是很重很急的病，咱们一般其他的方证，涉及到这类疾病的可能性比较小，那么我们通过临床统计资料，你要如果说现在目前有一个印象，等你将来碰到这一类的疾病的时候，你会考虑有没有这种方证，可以帮助你辨证）、高血压、高血脂、动脉血管硬化、脑溢血、脑血栓形成、心律失常症、血卟啉病、再生障碍性贫血、支气管扩张合并感染、肺结核、肺炎、急性支气管炎、肺性脑病、支气管扩张、胸膜炎、多种原因所致的咯血、鼻衄、精神分裂症、癫狂、失眠、头痛、肝豆状核变性、白喉、急性咽炎、化脓性腮腺炎、急性口腔溃疡、口鼻生疮、鹅口疮毒、三叉神经痛、面瘫、耳疖、眼痈、针眼、风驰疮疖、风弦烂眼、天行赤眼、急性角膜炎、角膜溃疡、眼外伤、目衄、鼻衄、齿衄、牙痛、唇肿、急性结膜炎、表层巩膜炎、沙眼性角膜炎、急性虹膜睫状体炎、子宫内膜异位、多汗症、脂溢性脱发、急性湿疹、带状疱疹、生殖器疱疹、烧伤、肾盂肾炎、糖尿病性肾功能不全、银屑病、慢性骨髓炎、乙型脑炎、急性扁桃体炎、疮疡、子宫出血、痔疮出血、牙龈炎、外伤前房积血、失血性休克。涉及到的病非常多，涉及到的病变部位也非常多。

所以说这里边，你去慢慢体会，因为这些东西是临床统计的结果，所以说它是一个事实，这里边可以说明很多的问题。你比如说，昨天还有咱们同学跟我这儿一块讨论，就说六经病，有表证、里证、半表半里证。有的人把人体的哪一部分归于里证，人体的哪一部分归于表证。大家看看这些病变部位，那种归法，只能说它跟那一类疾病关系比较密切，但是绝对不是仅仅指那个。比如说表证，仅仅是人的肌表部分患病了，跟肌表的部位关系比较密切，但是，不是仅仅指的表。而是“脉浮，头项强痛而恶寒”，以这个为典型症状反应的这一类疾病，就把它称作表证。浅表性疾病，而不是仅仅指的体表的肌肤。像这个，这是一个给人感觉比较难以理解、比较抽象的问题。但是你要如果说，从我们现在看，刚才我们说了，大黄黄连泻心汤证的病理是什么？半表半里的热，也涉及到了里热；那么，大家看看，有没有涉及到表的方面，绝对也有。这些个病变部位相当的多，涉及到各个部位。

再接下来是第155条，那么这个条文呢第155条，也就说《宋本》里边的第155条。在《康平本》里边，它与第154条，也就说我们今天晚上学的这四条条文是同一段内容。它论述的是太阳病经过了第153条当中论述的那种误治以后，而可能出现的与大黄黄连泻心汤证比较近似，但是却是陷于机能沉衰的阴性证的这么一种情况。那么这样呢，我们刚才学第154条的时候我们已经说了，因为它是同一段内容，它涉及到上面的内容，它有一个连贯性。所以说我们要如果说解读《宋本》里边第155条的话，就应该这样读：经以上误治后，患者如果表现为胸烦（这儿不能离开这个胸烦）、而心下痞、而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。这样理解这个条文才是一个完整的内容，相对地说比较完整了。

那么这个“心下痞”，上边的条文也就是154条里边的原文，在胸烦之后就是“心下痞”，而这个条文也是从“心下痞”开始论，因为这个条文和其他的咱们今天学的条文是同一个段落，所以说它这个意思也就是病因与“胸烦、心下痞”的症状和上一个条文是一样的。“而复恶寒，汗出者”，那么这儿论述的是一种在大黄黄连泻心汤证的基础上，人体因为什么？因为或者是人体素虚，他本来体质就比较虚；或者是因为误治太过，因为上面已经是一连串的误治了；由于这些原因，使人体陷于机能沉衰的这么一种阴性证所表现出来的这些症状反应。你看“恶寒”就是机能沉衰影响到循环系统了，造成循环机能低下，造成营养不能达到“四末”，人的体表部分有点“失养”。然后呢患者主观上感觉冷，它跟那个表证提高了体温之后，想形成一种抵御外界致病因素的环境的那种机制不同。“汗出”呢，也是因为机能沉衰之后，俗话说就是“出虚汗”，实际上这是人体对体表汗腺的控制能力不足了，汗液失控。

就因为这个地方既有大黄黄连泻心汤证，同时又陷于机能沉衰。所以他就用什么方剂来治呢？用“附子泻心汤”来治疗。附子泻心汤就是大黄黄连泻心汤的原方加了附子。那么要如果说我们结合到临床的话，这个临床当中大黄黄连泻心汤证也不是仅仅局限于“胸烦”和“心下痞”，刚才我们说了，而且这个阴证呢，同样的道理，也不是只局限于“恶寒汗出”，你凡是符合这个病理特征的这种症状反应，都可以包括在这个范围之中。比如说，这人精神不佳，但欲寐，可不可以？完全可以的。但是他脉又细又沉又弱，可不可以？也可以的啊。

大黄黄连泻心汤证没有陷于阴证的时候，也有可能出现这种脉，是不是？所以说呢，这儿应该活着看。那么这儿呢只是给你列举了比较典型的症状。那么附子泻心汤证的病理为阴性的半表半里热证兼里热证。

那么我们通过学习这个条文，我们至少应该弄清楚下边的这几个问题：

一个是在经方的这个病理辨证中，寒热与阴阳的关系。如果说仅仅是论寒热，寒则为阴性，热则为阳性。但是当“寒热”与这个“阴阳”同时出现的时候，那么寒热的阴阳属性则随着阴阳而变化。为什么咱们在这儿强调这个事呢？这个咱们今天学的这个附子泻心汤的这个方证，就是一个典型的例子。它本来是一个大黄黄连泻心汤证的这个基础，这是一个典型的阳性热证，但是当出现机能沉衰的这个阴性证之后，尽管仍然可以存在着所有的大黄黄连泻心汤证的症状反应，就是因为出现阴性证了，又恶寒又汗出，有这一类的阴性证的反应，整个这个方证的性质就随之变成阴性证。啊，它就成了一个机能沉衰的一个阴性证。在这需要跟大家提醒的是，这可不是单纯的做一些文字游戏，啊，它这个当中体现了什么呀？我们为什么一定要做这样的分析？要做这样的分类？要做这样的理解？因为这其中啊，蕴含了人体的生理病理的内在关系。咱还是就说这个附子泻心汤证，你要如果说，看着它一大堆的热象，你要仅仅用大黄黄连泻心汤来治的话，不单单是疗效不好，而且还很有可能出现比较严重的后果。

下面呢是第156条：

“心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。那么《宋本》啊，在这个条文之前有“本以下之，故”，那么接上以后就是“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解…”。这个条文是这样的，我们如果对照一下《康平本》的话，这里明显就是王叔和第二次整理的时候啊，他把这么一大段啊，全都拆开了，拆开以后啊，他感觉这一段如果说没有一个病因的话不太通，然后就加了这么几个字，比较明显。实际上我们今天解读呢，这完全是不必要的，我们解读还是跟我们上面154条和155条一样的来解读就可以了，完整的这个条文内容啊应该是这样的。

第153条那些误治是什么？“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，复加烧针，因胸烦”。这个156条啊，应该还是，这个条文的误治后的内容，所以说解读这个条文的时候，我们应该知道，它应该有一个什么内容？应该有经上面误治后，患者如果表现为：“胸烦，而心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。这个条文应该是这样的。就是说，只有是这样子解读，才可以把条文的本意，我们才能把它理解到。

那么这个条文论述的是什么？论述的是太阳病经过这么一系列的误治之后，出现了半表半里的热证，同时啊，既兼有里热证，又有里饮证的这么一种情况。我们刚才说了，它这个“心下痞”前面应该伴有一个“胸烦”的症状，道理呢，刚才我们已经说过了。那么这个“胸烦”和“心下痞”就是指的大黄黄连泻心汤的的这个方证。但是这论述的却是什么啊？与泻心汤之后，反而是“痞不解”的这么一种情况。从这个条文后头的治疗方剂，我们可以知道，这儿的“痞不解”指的是什么？仅仅是指啊，“大黄黄连泻心汤”这个方证当中的“心下痞”这个症状没有解除，仅仅是“心下痞”没有解除，像“胸烦”就应该不包括了。大家想想是不是这么回事？绝对是这么回事。如果说还有“胸烦”，因为它已经服了泻心汤，完全可以治疗那个病，这其一。再一个，如果说它有严重的“胸烦”证的话，五苓散也治不了啊？所以说言外之意，“胸烦”这个症状或包括一些其它的那个“泻心汤证”就已经基本上消失了。这儿的痞，所谓“痞不解”已经不是泻心汤的治疗范畴了。那么需要什么啊？需要进一步审视这个人有没有其它类型疾病，唉，一看人又渴口又干，小便还不利，很明显这就不是大黄黄连泻心汤治疗的范畴了。是典型的里饮证，因为他有小便不利嘛，这就是典型的体液代谢不好了，是五苓散证。它伴有口干口渴嘛，那么这就是一个五苓散证，应该用五苓散来治。这个条文啊，还延伸出另一层意思，我们必须得理解到这个层面上。也就说五苓散证在某些情况下，也可能会存在心下痞的症状，这样理解这个条文就比较完备了。条文最后附了这么一句话：“一方云，忍者一日乃愈”，这个说法呢似乎没有这个道理的。要如果说它是真正“五苓散证”的话，它绝对没有说忍一天让身体恢复恢复就可以痊愈，没有这种可能性。要有的话，五苓散本身就没有存在的价值了。那么这一条呢，如果说我们理解到这个层面上，这一条意思基本上就都理解到了。

下面呢，把这四条做一个小结：

本为太阳病，医者以发汗的方法治疗，但因方与证不能相应，随即出现了发热恶寒的症状；因此医者又施以泻下的方法，而致患者出现心下痞；那么见病不得愈而再用烧针给予治疗，造成患者出现胸烦的症状；如果胸烦的同时又现心下痞，且心下按之柔软，其脉浮的，为大黄黄连泻心汤主治之证。如果胸烦且心下痞，同时又恶寒汗出的，为附子泻心汤主治之证。如果胸烦心下痞，服泻心汤之后胸烦等热证消失，而心下痞却不得解，患者同时表现为渴而口燥和小便不利的，则为五苓散主治之证。

那么在这儿呢我想另外提醒大家一个问题？就说学习经方理论这个方向至关重要。你看我们这个学习一直到现在吧，我们再过一段时间，大概就快学习一年了。但我们这次学习呢，我们最显著的特点：就是把《康平本》和《宋本》同时对照着来学。可是我们对照着学，去年的春节，我把《康平本》和《宋本》啊做了一个全面校对，校对了以后，它们之间逐字逐句的校对完了。把有什么差别，你看我在这儿跟大家一块学习，我整理这个学习提纲的时候，这里边我就非常方便了。我把那个条文拿出来，下边我有个小注，就是说《宋本》，凡是跟《宋本》有不一样的都有一个小注。

我当时校完了以后，我就意识到咱们这次学习肯定会有好多新的东西。但在实际呢，咱们学习内容形成过程当中啊，逐渐地，大家是不是有这样感觉？我们这种学习的内容和方式在好多问题上，你像一些浅层次的东西，你比如说像太阳病，咱们说就以第一条为例啊，“太阳病之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这个“脉浮，头项强痛而恶寒”，已有多少人解释，如果仅从字面上解释，“脉浮”你怎么也不能说是这个脉很难找到它，你得使劲按才能按到吧，你总不能做这样的解释吧。都得说“轻取即得”，即使说法不是“轻取即得”这几个字，也大概得是这么种东西。所以说这一类的东西啊，多少人解读，几乎都是一样的，你也不能错。但是如果说你再深一点，“脉浮，头项强痛而恶寒”说的是什么？这人哪儿病了？这就五花八门了，那么最主流的说法，说法最多的那就是说，你看头项强嘛，那么他就涉及到足太阳膀胱经，唉，足太阳膀胱经你再往下延伸表证，这是表证啊。那么表证就是人体的体表得病，那么人体的体表得病了，那么治表证的药就是治体表病的药。要如果说这样的话，像这样发展下去，那么桂枝汤能够治疗胃炎这样的疾病，就变得不可理解了。大家是不是能听出来？问题出在哪呢？就出在理论上。你不能想象如果一个理论出了偏差，你在这种有偏差的理论指导下，你说你能最终得到正确应用结果，这是不可思议的。

所以说这个理论的方向问题，是个至关重要的问题。在这儿呢就是说利用这么点时间跟大家提一个醒。我们每周二在这里学习，大家学习完了以后，大家回去以后，你还会看若干的书，很多的书，除了胡老的书以外，还有其他家的注解。你看到很多的书，而且呢还会接触到好多像时方的理论啊，西医的理论啊等等会接触到很多，重要的是要辨方证，这很重要。你要是方向辨清了，所有的正确东西都可以拿过来作为借鉴。

我记得前两次我们发了个小陷胸汤吧，小陷胸汤那个现代病治疗，现代应用。就说内容发出去以后，唉，有的人就说了这都是西医的东西，跟中医没法接轨。他就有这样的疑问？实际上要如果说，你有了正确理论的指导，你再去看这些东西，你马上会发现这些东西里边，有很多我们可以借鉴的东西，因为这是事实。甚至有的，特别是临床比较多的，你会有这种感觉，唉呀，我找的就是这些资料啊。

那个你看我当时，现在说有好几年了，我整理过一个什么资料？就说当时整理之前啊，是一种什么想法？咱们在临床当中，常常有人说我在医院检查的是某某病，那么我们手头上又有这一个方剂，可以治若干的病，那么方剂和方剂之间有相同的点。你比方说这一个肝炎啊，一个肝炎就涉及到经方，就说经方里270个方子里头，有治愈肝炎记录的方剂就有60个，这还不是一个完全的统计。如果再考虑合方的话那就范围会更宽一点，这就涉及到60个方剂。那么涉及60个方剂说明什么？说明同样是一个肝炎，仅有肝炎这一个病，有可能是在60种不同的病理状态下，在同一个部位发生炎症，说明这么一个问题吧。那么既然是这样，我们把这个，尽可能把所有的疾病涉及到的方剂都找出来的话，是不是我们在临床当中用的时候能够起到一个参考呢？我就这样做过啊，比如说桂枝汤治皮疹，那么麻黄连翘赤小豆汤也治皮疹，那么你要把皮疹全都提出来，皮疹放到这个地方下边，至少就包括了桂枝汤和麻黄连翘赤小豆汤了，还会有其它的方剂。这样呢，就成了某一些某一个疾病会有多少方子来治，其实我当初的初衷啊，就想搞一个在临床当中碰到，如果碰到疑难病的时候，可以做个参考。结果我把这个数据弄完以后，我统计了500多个病，结果这个资料弄完了以后，我再一看这东西啊，实际我临床当中几乎一次都没用过。但是这数据非常重要，它说明什么问题啊？我刚才这个一个肝炎涉及到60个方剂，就这么统计出来的。这一下就让我追溯到理论问题上去了，那么一个肝炎可以涉及到60种不同的病理状态的话，你再去审视审视其它的医学，没有任何一个医学可以涵盖这样的临床结果，它涵盖不进去，它不能和这样的临床结果接轨，只有经方能和它接轨。而且只有我们现在把它说的面窄一点，只有胡老这套学术体系，用这套学术体系来理解经方，它才能处处和最终的临床结果都能接轨，这是一个大的方向问题。如果你把这个方向确定了以后，其实胡老他的这些学术思想理论，并不是说百分之百的全是正确的。但是正是因为他的方向对了，他最终的效果是什么？就是他用经方最纯，疗效最好。大家想想是不是这么一个道理？所以说，像这个东西绝对不能含糊，在这一方面没有讨论的余地。如果一但方向错了，你损失的是自己的时间和精力，你走一些弯路啊，到最后，实际是自己有所失，效率低了。甚至有时一生走不到这个真正的经方理论殿堂里来。这样的人也有得是。

伤寒、大下后、复发汗、心下痞、恶寒者、表未解也·不可攻痞、当先解表、表解乃可攻痞、（注）解表宜桂枝人参汤①·攻痞宜大黄黄连泻心汤·（164）

注：“解表宜桂枝人参汤”《宋本》作“解表宜桂枝汤”。

胡希恕：这个太阳伤寒，大下是非法的治疗了，应该先发汗，大下当然不好，他一看不好，他又复发汗更错，既大下表不解，依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，他这个复发汗就是指麻黄汤，那大汗出，病并不解呀，他的表还不能解呢，所以他一方面由于他这个大泻下使致表邪内陷而为心下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶寒而表不解，要吃桂枝汤他就对了，那这个表不解而有这个心下痞，那么应该先解外而后攻里，所以他说不可攻痞，当先解表，这是根据这个规律了，所以在临床上，如果要是用这种里实需要用攻下的药，那你看外，要有表证，你先解表，这是定法，如果里面要温，你先救里而后攻其表，所以这个他那个太阳篇他这个都讲了，他应是这个表证与半表半里与里证的相互关系治疗定法，他在这里都讲了，太阳篇的特别多，我们到阳明病到少阳病，他讲的都少了，他原来在这里都讲了，那么这里你要注意了，如果用攻下的药，有表证在，应先解表，我们头前讲的十枣汤都是的，十枣汤你也不能先用十枣汤，要攻呀，所以得先解表，表解之后，那你再攻里，所以是里未和，表解里未和呀，所以用十枣汤，这也是一样的，一个痞，他用大黄黄连泻心汤，他这是一个攻的一种，这都讲的头前了，这个大黄黄连泻心汤，也讲在头前了，这个解表呢，所以这个津液已经丧失了，这个解表不能用麻黄汤，必须用桂枝汤，头前大下之后表不解，也应该用桂枝汤，所以他这个复发汗就是用的麻黄。

李冠杰：这个条文呢在《康平本》里呢，是一个顶格排版的条文。

这个嵌注的“解表宜桂枝人参汤”，那么在《宋本》里面呢，这一句话呀被改成了“解表宜桂枝汤”。方剂上呢有一个差别。

下边咱们解读一下：

“伤寒大下后，复发汗”，表证先下后汗，就严重违反了经方的治疗原则。表证不该下，用了下法，而且还是大下；那么下后呢，不能发汗，这个发汗呢，指的就是麻黄剂之类的发汗解表的药，下了以后—大下后，又给了发汗药，这等于说是连续的误治，很容易发生变证。

那么“心下痞”，出现了什么症状呢？就是“心下痞”。那么这是这一个条文里面论述的一个关键性的症状反应。条文里面说得也非常清楚，它仅仅表现为痞，没有硬或者是满，痞硬或者是痞满，没有这一类的症状。它就暗含着什么呀？暗含着没有里实证，其中就有这种意思存在。而且我们看看后文当中的“乃可攻痞”，那么又可以知道这个痞，应该是热痞，不是虚寒证所造成的那种心下痞。这样呢这个证，就可以明显地把它定了性了。

那么“恶寒者”，既然是误治以后发生的里热，那么这的“恶寒”就必然是表证未除的症状反应。因为有里热，通常情况下不应该有恶寒，应该是不恶寒但恶热。那么依然有恶寒的这种症状，说明这个人还存在着表证，表证并没有完全消失。

这个旁注呢，也给做了进一步的解释，就是说“表未解也”，这个地方呢说明得很好。但是呢，这很明显能看出来这是一个表证存在的征象。

“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”，这是这个条文论述的一个重点。刚才那个“心下痞”，是症状反应的一个重点症状。那么这个地方呢，这个“不可攻痞”和这个“表解乃可攻痞”，他就给前文里的那个心下痞呀，定了一个病性，就明确了这就是一个热痞。“当先解表，表解乃可攻痞”呢，就是这个条文里，论述的一个治疗原则。他就是要论述这个治疗原则，也就是说在这种情况下，不能用“表里同解”的这种方法。因为刚才，就是前边那个条文里边，就有那个桂枝人参汤，桂枝人参汤证就是表里同解。但是呢，这是既有表证又有里证，但是这个里证是一个里热证，需要用攻下的办法。那么这个时候，就不能用同步治疗的办法，作为一个治疗原则。

经方里面的治疗原则，都是跟人体的生理病理规律相适应的。你看啊第163条，就论述了那个表里同病，当里证为虚寒性疾病的时候，可以表里同解。道理在哪呢？就是因为它既存在着里虚寒证的病理状态，同时人体又有从表证阶段解除疾病的这种趋势；那么当你把里虚寒证给解除了之后，随着人体能量的增加，尽管解表的那种力量不是很大，就一味桂枝，但是同样可以达到解表的目的。就是说本来这就像打仗一样，本来就是在那个战线上，有自己的部队在那里抵抗，有能力抵抗，没有放弃；那么一旦其他的地方的援兵再增加一点，获胜的几率就会高很多，获胜把握就比较大，就是那么一个意思。

但是164条呢，是表证和里证也是同时存在，但是里证是个热证。那么里证是个热证，为什么不能用同步治疗的办法呢？大家看啊，凡是这说的条件也很苛刻，不是一般的热证，而是需要用攻下的方法来治疗的这种热证。凡是这一类的方剂啊，都是攻伐的方法，那么这一类的方剂，对人体的内环境都有一定程度地损耗。所以说呢当你治疗的时候，这个时候人体处在什么样的状态呢？一方面那个内脏器官、人体处在一个比较亢奋的状态，有明显的里热。另一方面，人体还有从体表解除疾病的这种趋势。

这个时候如果先去攻里，这个攻下以后，里证是解除了，可能会解除了。但这个时候人体却不会因为使用了攻下的药物以后，人体的能量会增加，这是常常不会的。尽管理顺了，能量的增加还得有一个过程的。但是攻下之后，随着人体能量地降低，解表的能力也会随之降低。这样，不单单表解不了，恐怕攻里的效果也要打折扣，也要受影响，可能会产生其他变证。

这个事在白散方剂的方后注里边说的挺清楚：像那一类攻下的药，吃完了以后得怎么着？“糜粥自养”。这就非常清楚地说，因为那个攻下的力量虽然没有大陷胸汤那么重，但是相对地攻下的力量比较重一些；就算是大黄黄连泻心汤这类的药，即使它没有那么大的泻下力量，如果用了它，它也没有增强人体能量的这种效果。

我记得上次就跟大家说过这个三黄泻心汤：也就是大黄黄连泻心汤再加上黄芩，本身这个方子里就应该有黄芩。这个方剂要是真正有里热的时候，吃一次，对了证，感觉会非常舒服，再接着吃，吃得过了以后，浑身地疲乏。所以说经方的治疗原则都是跟人体的生理病理的规律丝丝入扣的。

那么164条论述的重点：就是要阐明当表里同病，里证为热证，需要攻下时候的一个治疗原则。但是攻下的这一类方剂，不在这个治疗原则之内。比如说大青龙汤证，大青龙汤证就是外有表证，里有内热；你像葛根汤证，也是有某种程度的内热，那个是可以同时治疗的。那个是什么哪？那个用不到大黄，咱们在这儿，就简单地说吧，它用不到大黄，它是清肃里热，不是泻下。这个地方条文里边列举的“心下痞，恶寒”，得有症状反应。说明什么呀？它只不过说明就是伤寒误治以后表证仍然存在，同时又出现里热的这么两个例证，只是列举了这么两个例子而已。至于说具体的治疗，在其他的条文里边都有论述，而且临床当中也不一定仅仅就限这么两个症状。所以说，这儿有意识地没有给出具体治疗方剂，重在阐明治疗原则。

但是，历代学者凡是读到此类的条文，几乎无一例外的都想试图给它确定具体的治疗方剂。你看这个条文后边的注解内容，就是属于此类的情况。既然说有症状，咱们就是治病嘛，有症状就应该能治，就拿两个方剂放在这。但是这两个方剂，第一次还感觉不合适，后来第二次改的时候又做了一次更改，实际上本身就能说明问题。为什么？因为这个地方原文的作者论述的重点不在这个地方，不在如何治疗，因为治疗在其他的地方都有，这里重在说明这个治疗原则，理解到这就可以了。如果非要给这种情况套上一个方剂的话，那不是一两个方剂的问题，可能涉及到比较多的方剂。不就是表证误治了以后，出现了表证仍在，同时又出现了里热吗？有的学习得比较深入地就给做了一堆的假设：假设可能有用这种方剂的机会，有用那种方剂的机会。其实，没有必要，学这个条文只要知道了治疗原则就可以了。

在《康平本》里边，这个条文后头的注解：“解表宜桂枝人参汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。但是到了《宋本》里边就改成：“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。实际上这个地方，大家都知道，表证经过泻下以后，如果表证仍在的，宜用桂枝汤，条文里边有论述。但是这个用桂枝汤，他这在第二次整理的时候，像这个谁加的，不好妄加定论。但是说改肯定是王叔和改的，因为《康平本》里边是一个样子，《宋本》又是一个样子。咱们早就已经探讨过，其他的人改得可能性非常小，就王叔和改。王叔和为什么改呀？他也看到了这一点，你看，里有热证如果再用桂枝人参汤的话，那么多治疗里虚寒的药肯定不太合适，就把它改成桂枝汤了，而且这个也有依据。

但是如果说在临床当中，桂枝汤也未必合适。为什么哪？因为这个时候，人已经有里热证了，实际上这也是桂枝汤的一个禁忌症。大家看看这个桂枝汤的禁忌症啊，有好多包括后世医家，也总结了一些桂枝汤的一些禁忌症。实际上归根到底，还是一个表实证不可用，有里热的不可用。这未必。大家可能会说啦，要如果说有里热，桂枝汤本身也是一个温热药嘛，那么有里热如果说不能用桂枝汤的话，那该用什么方剂呢？咱比如说啊，桂枝加葛根汤，它就比较偏寒些了，没有桂枝汤那么热了。还有那个竹叶汤，如果出现阴证的话，你用竹叶汤的机会也不一定没有。总之这个地方呢，我们就重在了解它的治疗原则。

《金匮要略》条文：

心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

泻心汤方亦治霍乱。

胡希恕：咱们一般用这方子啊，有两种用法，不是让它泻的，下大热，这个大黄啊不要搁里头煮。这我常用啊，现在可以这么用，就是拿水冲一冲，冲一会啊用这个水来煎药，这个不大泻，这是高血压啊这个法子也是常用的。只是上边有热，上焦有热。上焦有热表现的症状是什么呢？颜面潮红啊，脸红，唇红，那么心烦，心悸，这个黄连黄芩证候，用这个方子就好使。大黄下热，这热真盛，可以搁里头一起煮，这是大黄黄连黄芩。这个大黄它这个量很重了，你们看看，他说顿服啊，顿服，古人一两，就是现在三钱。这个大黄二两，这就多了，就是现在的六钱了。六钱三六一十八啊，十八克啊。我们用啊不要用这么重，这个大黄我们一般用，顶多也不能超过十克，要是治这血证，一般用六克就行了，这个六克呢，黄连黄芩各三克就行了，我们黄芩多搁点也没关系，是吧。黄芩跟这个大黄一样二、三两，黄连用这个药啊现在少啊，可以搁三克，全好使。尤其是小儿他没有虚寒证，小儿的鼻衄啊，吐血，这个方子最好使了，我常用，这方子最常用不过了。所以他提出个心气不足，这个不是，这个很重要。心烦，心悸，心烦悸，这是上焦有热，那么这一种的吐血啊，衄血啊，用泻心汤都好使。也治霍乱那个，不一定行了，咱们霍乱篇讲没有它，这是后世，后人添的。

妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

胡希恕：这个地方啊，古人都是简文。“吐涎沫”就用小青龙汤，这个很成问题了。她这个吐诞沫，是指的小青龙汤证整个说的。吐诞沫，就是有痰饮了，小青龙汤当然是治痰饮的方子，但没有外邪，用小青龙还是不行的，这是指咳逆倚息，不得卧，而吐涎沫这类的病，那么它是小青龙汤证，这个大夫没用小青龙汤，去外邪，去内饮，没这么治，而反下之，那“心下即痞”，治错了嘛，那么这时外邪还是没解，所以“当先治其吐诞沫”，吐涎沫也是一个简单的话了，还是心下有水气，表不解的小青龙汤证，所以小青龙汤主之。小青龙汤证，在这个书里和《伤寒论》里都讲得很多了，要是吐涎沫就吃小青龙汤是不行的。小青龙汤证不渴，所以嘴里多唾沫，吃了小青龙汤，渴了，口也干了，涎沫止了，那就是没有表证了，只是心下痞，就吃泻心汤就可以了，这个泻心汤，指的三黄泻心汤说的啊，表里并病，里边虚热，而非结实，我们当然用三黄泻心汤以去其热。

李冠杰常用经方讲解：泻心汤，也就是三黄泻心汤，大黄、黄连、黄芩，这个方子用的机会也挺多的，现在临床当中，有半表半里的热，有一些孔窍方面的症状的，我们说黄连解毒汤的那些症状，同时又有里实倾向，最起码肠胃功能很好的，这样的人给他吃，比黄连解毒汤效果要好，因为有大黄，大黄是跟什么下什么，所以下热的力量比较大，平时我们临床中治衄血，特别是小孩子破鼻子，用这个方子一般一次就能解决问题，只要破了鼻子，你就让他赶紧喝，喝了以后，基本上鼻子就不破了，再用小剂量给他喝，或者有别的方证，再跟别的方证一块儿喝。

大黄牡丹汤

大黄四两牡丹一两桃仁五十个瓜子半升芒硝三合

右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。

大黄牡丹汤

一丹三桃瓜硝尝

四两大黄排痈疮

散剂推荐比例：

大黄4牡丹1桃仁3瓜子3芒硝3

《金匮要略》条文：

肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

胡希恕：这个肠痈的病啊，上边举了一个薏苡附子败酱散了，那是化脓之后了，而且有一些虚衰的反应。那么在起始的时候呢，是不要排脓了，这段就是起始。“少腹肿痞”，这个下腹，少腹就是小腹了，有肿块，这个痞就是痞块。“按之即痛”，痞块那个地方，拿手一按就疼，就是现在说的阑尾炎就是那个样子，那么疼啊往前阴隐疼，就像淋疾似的，但是淋疾呢，小便是不利的，“小便自调”，与淋还是不一样的，它痛的情况，拿手一按，引至于前阴那样子疼，就像是淋症那种疼，但是它是小便自调的。“时时发热，自汗出”，说明是里热了，阳明病，发热汗出嘛，阳明病法多热，这是里热，所以他发热而汗出，但是他不像阳明病那个实热，不到那个程度的，所以他“复恶寒”，这也是蕴脓的反应的那么一个样子。“其脉迟紧者，脓未成”，如果当时我们诊察这个脉，迟而紧，这个紧都是实象，说明里头还是实而没有完全化脓，像我们上面所说的“腹皮急，按之濡”，还不一样，这有痞块。如果脉迟紧，这是脓未成，这没有问题的。“可下之”，就是用大黄牡丹皮汤。“当有血”，这个时候他肯定有瘀血，那么下来的当然也是瘀血了。“脉洪数者，脓已成”，假设脉洪数，那肯定脓已经成了，“不可下也”。“大黄牡丹皮汤主之”，指的是可下。他这个不可下，这个脓已成，要活看。看大黄牡丹皮汤，方后的说法就明白了，他说“有脓当下；如无脓，当下血”。可见大黄牡丹皮汤这药也排脓，它有这个冬瓜子，冬瓜子排脓。它说这个脓已成、脓未成啊，指是没有完全化脓，你比如说像上边这个薏苡附子败酱散那种情形，那万下不得了。那么有一些是已经是有脓了，但是没全化脓的时候，吃大黄牡丹皮汤还是无害的，可以的。它这个是以脓已成，完全化脓的那么一个情形，那就是不可下了，他是有这个意思，你看这方后语就看出来了。这个方子也很常用了，丹皮、桃仁都是去瘀的药，冬瓜子是最有作用于痈脓，这个疮痈，它能够消肿排脓，另外搁大黄、芒硝就是消炎去热了。那么这个药并不只是治疮痈，我们去瘀血的时候，假设要是特别里头有热，可以用它。尤其这个药，在这个其它脏器有这种炎症，疼得厉害也可以用，我不断用，像胆囊炎急性发作的时候，有关胰腺的一些病都可以用。

李冠杰常用经方讲解：大黄牡丹汤治阑尾炎，实际不仅仅治阑尾炎，治疗也是没有问题的，去年有一个病人就这样，他最初的时候是胃疼，然后呢在省医院看了以后说他是有梅杆菌，说要给他做手术，他不敢做，后来就到我这吃药，我把他的胃疼治好了，治好了以后过了一段时间，突然就发阑尾炎了，晚上疼得受不了了，天亮就去医院了，到医院做手术，阑尾切除了，切除以后，出了院，他又疼了，还是那个地方疼，他就明白了，这次没有阑尾了，他又找到我，我还是给他大黄牡丹汤，他吃了一次，后来又连着吃了两天，后来又拉肚子，他大便还基本上正常，从这个地方我们看，造成阑尾炎的也是一个整体的病理环境，不是阑尾这个地方好好的就发炎了，为什么割掉阑尾后，还会出现那种疼呢，实际上手术去病灶，但是不能去病。

大黄硝石汤

大黄黄柏硝石各四两梔子十五枚

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

大黄硝石汤

大黄芒硝柏四两

栀子二两烦躁尝

黄疸实热腹胀满

小便黄赤便秘良

散剂推荐比例：

大黄4黄柏4硝石4栀子2

《金匮要略》条文：

黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

胡希恕：“腹满，小便不利而赤”，小便赤都是里热，咱们辨证，所以小便清者，知不在里，仍在表也，他里热，小便一定赤。腹又满，小便又赤，腹满是里实，小便赤是里热，里实热，这个“自汗出”，就是阳明病发过汗的，他里热蒸的自汗出。表没病这是里实，那可得下之。他这个比栀子大黄汤、茵陈蒿汤都较重。你们看看这个药，既有大黄又用硝石，这个比较是有点大实大满的样子，这个腹满得厉害，热也厉害，可以用这个方子。他不只用栀子而且还用黄柏，热也明显。那么这几个方子茵陈蒿汤、栀子大黄汤，都是泻下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过，栀子大黄汤是稍稍的泻下稍重一点，他下到宿食里头。大黄硝石汤是最重的，我们在临床里头，遇到这种的黄疸还比较少，但这个的确有的，这种方有用过。那么如果真正又湿又热而发黄疸，那么这个方子可以用。这个方也可以加茵陈蒿，如果小便再不利，加点茵陈蒿还好。这个药很重了，你们看看。“右四昧，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服”。顿服，这个药量了不得了，大黄、黄柏、硝石各四两啊，各四两一顿吃，你想想这量多重啊，古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，这太重了，我们要用，不要用这么重，我们用就是三煎，就大黄、硝石各10克就可以了，黄柏、栀子都可以这个分量，都各10克就蛮可以了，这大实大满都可以治，这个人特别烦、小便赤、大便秘结，那么这种黄疸那不是没有，是有，但是少，我们平时遇到还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这类比较多。

大黄蟅虫丸

大黄十分蒸黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两 干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升蟅虫半升

右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。

大黄䗪虫丸

一漆二芩蟅虻熬

三两黄草四两芍

六两蛴螬八杏桃

十地水蛭瘀血劳

散剂推荐比例：

大黄3黄芩2甘草3桃仁8杏仁8芍药4干地黄10干漆1虻虫2

水蛭10蛴螬6蟅虫2

《金匮要略》条文：

五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。

胡希恕：五劳虚极之病，那么他有个证候了，底下就是，“羸瘦腹满不能饮食”，那么他这个证啊，一般都是这样子。羸瘦，瘦的厉害，可他肚子满，就像那个蝈蝈似的，这个满就是中虚呀，不能吃东西，不能饮食。那么这种情况，就是这一段所要讲的五劳虚极之证，怎么得的呢？原因是不一了，“食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤”等等的吧。你吃东西不检点，饮食无节，再不就是多忧善愁的人，这都容易伤。饮伤、房事伤，就是男女不节制。劳碌饥伤，饱一顿，饿一顿，过劳，这等等的，都可以致五劳虚极之证。这几种伤的结果，“经络营卫气伤”，他结果呀，没有不影响到这个营卫之气的，营卫之气哪来的呢？在经络啊，他古人这个经络啊，大血管谓之经，小血管就是络，我们说这个营卫在哪儿呢，在血管里头，血液在血管里头的作用，就叫做营，血管外的作用，就是气的作用，就叫做卫。那么最终各种的伤损，都能使之营卫之气损伤，营卫之气伤，所以由营卫就可以涉及到气血了，那么最后就伤于经络，而为干血，“内有干血”了。这个干血有他一定的证候，“肌肤甲错，两目黯黑”，这就是干血之候，所以这个很准确，肌肤甲错就像这个鱼鳞似的，两目黯黑，眼睛啊，黑眼窝子，而目也不光泽，就是眼睛也不光泽。那么这个大黄䗪虫丸，它有缓中补虚之效。他怎么提这个缓中补虚？叫大黄䗪虫丸嘛，他是个攻药啊，你看他这个方剂就明白了，这个方子也很好啊，这个方子也最常用，完了把这一个讲一讲。这个方子它是祛瘀，是大力祛瘀呀，它既搁这个水蛭、虻虫、蛴螬、䗪虫这些诸虫，这个药祛瘀的力量都相当的有力量；另外，他又配上干漆、桃仁，这干漆、桃仁也是祛瘀有力量的药；那么这个大黄药量用的不重，而且又蒸，它这个攻破的力量就差了。你像咱们那个核桃承气汤，虽然没有用这些虫子这么些下瘀有力量，它能往下攻破的力量它有力量啊，大黄、芒硝一起搁，用调胃承气汤加桂枝桃仁嘛。这个呢，它攻下的力量小，这个十分呢，要拿着古人的分量来说呀，就是二两半，你看这个生地用多少，这个干地黄十两，这个二两半，那不差多了嘛，而且它又蒸了，这个大黄要是久蒸，久晒，它不泻肚。所以有些人啊，看到这个大黄䗪虫丸啊，除非做药的时候不按照古法，按照古法它不会泻的。所以他说这个缓中补虚，主要在地黄、芍药这两个药上，大量的用干地黄。干地黄这个药也有清瘀作用你可知道，同时它起强壮滋阴，治干血嘛，它起强壮滋阴的作用，它补虚，与芍药配到一起，更有这个作用。另外，还做丸药，丸药最缓不过了，你看他一回吃多点儿啊，很少，小豆大的丸子，一回才吃五丸，那才多点儿，所以咱们现在那个大黄䗪虫丸啊，它是丸子大，丸子大约一钱吧，一钱，我就是一天让他吃一丸。所以这个药他用蜜丸，这个蜜也是个补中的药啊，大量的生地，芍药配合蜜，所以这个药是在通之中它补，所以叫缓中补虚，这个药不伤，他就是做这个配药的时候，他要是搁生大黄弄成面子那就不行了，那就要泻肚的，虽然少它也泻。这药很好，这个他说的这个肌肤甲错，两目黯黑，这个要注意用这个药，要有这些情形最好了，不然的话，我们现在用一般地这种顽固性的瘀血，你像我们治肝病最常遇到了，你像这个脾功能亢进啊，那么他有瘀血，你暴攻是不行的，用这个药挺好使。我治一个，在文化大革命以前那会儿，那是一个年轻人得肝炎，怎么治他也不好，后来有一天啊，我就问他，你说你还身上哪儿不好啊，他说我一天啊，这个身上啊，得掉一层皮，我说你撸开腿我看看，一看啊，这蛇皮，就是肌肤甲错，嗨，后来我说，得了，你这个病你先别吃汤药了，我就给他吃这个，他吃了这个，是一天比一天好，这个人啊，这名字我想不起来了。所以这个，古人他对这个药物，他有一种特殊的证候，这个方子啊，它治干血，干血就是积久的瘀血，是这个咱们说这个劳病，都不是一日造成的这个病。我们家乡都管这个叫做“烟尘病”，都是积年累月，积累的这个病，那不是一时能够去掉的，所以缓治的法子，那么这个方子还是很好很好的，没毛病。

李冠杰常用经方讲解：大黄䗪虫丸，它治因为瘀血造成的牛皮癣，这个牛皮癣的样子跟薏苡附子败酱散的牛皮癣是一样的，但是，如果你这个不是因为瘀血造成的牛皮癣，你用这个方子不管用，如果是薏苡附子败酱散证的，你如果用这个方子也不管用，大家要仔细辨证，我治过一个老太太是脑血栓后遗症，她明显的有里实、大便不通，然后瘀血特别重，她长了一个牛皮癣，结果是瘀血证有所减，但是牛皮癣早早就好了。

大建中汤

蜀椒二合去汗干姜四两人参二两 （胶饴一升）

右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。

大建中汤

二参三椒四干姜

二十饴糖虚寒尝

心胸寒痛呕不食

上冲皮起驱蛔良

散剂推荐比例：

蜀椒3干姜4人参2饴糖20

《金匮要略》条文：

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。

胡希恕：“心胸中大寒痛”，它这个寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛。“呕不能饮食”，它胃中有寒有饮，它就不能吃东西，胃虚里头有寒，他不能吃。“腹中寒”，主要这个寒在腹，胃肠里面了，它往上攻呀，所以心胸中感觉大寒痛，那么主要的是腹中寒，这是在胃肠里头。“上冲皮起，出见有头足”，“上下”应该在上面，指头足上下，“痛而不可触近”，它这是什么意思呢？就是胃肠里头呀，是沉寒客冷，寒的厉害，它刺激这个胃肠，这个胃肠啊蠕动，这个腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说上冲皮起，由于肠子蠕动的厉害了，肠子也薄，有寒刺激肠粘膜，它就蠕动，出见有头足上下，它这个上下出没无常呀，一起一伏，就象有头足似的，这儿起个包，那儿起个包，上下乱动，就象有头足似的，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。痛而不可触及，腹中痛的更厉害，这个疼甚至于不可触及。“大建中汤主之”，那么这个说的是所谓的寒疝了，这个大建中汤与小建中汤不一样，这个大建中汤呀，是大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。小建中汤是在桂枝汤的基础上，一方面解表嘛，同时呢它那个疼呀与芍药还有关系，所以加量芍药，芍药是苦寒药，这个治寒疝用芍药的机会很少啊，用也不能用那么大量，它那个芍药那个药微寒，那么这个大建中汤没有芍药。另外呢搁饴糖，这个饴糖呀，甜它能止痛，又温，所以它是建中呀，主要的这个方剂是温补胃，古人把脾也搁里头了，究竟脾是不关消化系统的事，而止痛，饴糖是止痛。那么这个方剂与小建中汤绝然不一样，所以叫大建中汤，大温大补。那么它这个证候呢，临床上要注意，它这个干姜治呕，干姜附子都是大温性药呀，干姜偏于治上，所以它必有呕，那么小建中汤没有呕呀，“呕者不可与建中”是指小建中说的，这个它有呕，它用了大量干姜，所以我们遇到这么一种病，是虚寒，有呕，这个心腹觉着寒气痛，尤其这个腹中痛的厉害。那么至于这个上冲皮起，这个不一定，那有这样就更明显了，没有也可以用的，它有人参就有心下痞硬，那是呕而心下痞硬，腹中痛剧烈，这个药就可以用，总而言之，要把有热除外，这个热药不适于治热证呀，如果这个人有热，一般还是用不得这个药的。

大青龙汤

麻黄六两去节　桂枝二两去皮　甘草二两炙　杏仁四十枚去皮尖　生姜三两切大枣十枚擘石膏鸡子大①碎

注：“石膏鸡子大”《宋本》作“石膏如鸡子大”。

右七味、以水九升、先煮麻黄、减二升、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、取微似汗、（注）汗出多者·温粉扑之①·□②一服汗者、停后服、（注）若复服汗多·亡阳遂虚·恶风烦躁不得眠也·

注：

1．“温粉扑之”《宋本》作“温粉粉之”。

2．《宋本》无此符号。

《金匮要略》方：

麻黄六两去节桂枝二两去皮甘草二两炙杏仁四十个去皮尖生姜三两大枣十二枚石膏如鸡子大碎

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

大青龙汤

二杏桂甘三生姜

四两大枣六麻黄

一斤石膏清里热

无汗烦躁服此方

散剂推荐比例：

麻黄6桂枝2炙甘草2杏仁2生姜3大枣4石膏16

《伤寒论》条文：

大阳中风、脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦燥者、大青龙汤主之、若脉微弱、汗出恶风者、不可服之、服之则厥逆、筋惕肉瞤、①（38）

注： “筋惕肉瞤”之后《宋本》有“此为逆也”四字。

胡希恕：这一节很不好理解，他说“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛。脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，咱们讲过麻黄汤证，麻黄汤证是太阳伤寒啊，那么它怎么搁个太阳中风呢？它这里头主要的关键在一个不汗出，他不说是无汗，他说这个病啊应该汗出，什么应该汗出？中风应该出汗啊，而不得汗出才发烦躁，那么这是就文字上来分析了，实际他这个。。。。。。。。。。（音频缺失）。生姜、大枣，这不是桂枝汤没芍药吗。麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、杏仁，这就越婢汤，它这个方子啊就是麻黄汤，桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤，麻黄汤越婢汤合方，它这两个方子合方，就是说麻黄、桂枝、甘草、杏仁这是麻黄汤，与越婢汤合方，越婢汤没杏仁，越婢汤啊是甘草、生姜、大枣、石膏、麻黄，这几个药，这是越婢汤。那么这个合方是怎么弄一个中风呢？由于这个越婢汤啊，它是金匮里头的方剂，它治风水，就是人有水气，水气者就是浮肿啊，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪了。越婢汤的主治呢，是身热不断汗出。它这一段啊，主要说的是越婢汤，这个中风从越婢汤这说的，越婢汤应该不断汗出啊，由于他这个病啊又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出，那么这个越婢汤是治热的，你看它是大量用石膏啊，他就有里热，所以身热不断汗出。那么由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越啊，所以这个人特别发烦而且躁，它是这么个意思。所以他这个大青龙汤证啊，只所以搁个太阳中风，这两个字啊，那么他这个证候呢，确实是一个麻黄汤证，但麻黄汤证呢他又不说无汗，他写个“不汗出”，又多个“烦躁”，这个“烦躁”是石膏证。

由于这一段我们可以看出这些问题，这个中风与伤寒就主要是一个汗出汗不出，出了汗，这个脉也不浮紧了，那么身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛，这是就这个太阳中风与太阳伤寒，这个关键就在一个汗出一个不汗出。它要是一个麻黄汤证，他只是无汗他不烦躁，那么这个烦躁就是里头有热。他这一段为有别于麻黄汤证，那么你看看这一段的文字就看出来了，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗啊，那么这个不是麻黄汤证嘛，用麻黄汤就错了，所以他在这个无汗与不汗出，在这里头他在文字上有所区别，同时他也不写，身重是伤寒，他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫不汗出，汗不得出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。

所以他这个不是真正中风病，你看他后头就说了，他也怕你误会到中风啊，“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，脉浮微弱，那是真正的中风证，咱们头前讲的中风，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用这个可不行啊，他在这儿就把这个补充一些，他怕你真认为是中风证，你也用大青龙汤那就不对了，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤“，这个肉也跳，咱们方才不讲了吗，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕也是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。“大青龙汤主之”，这是在头前有了。

那么这个方剂，头前我们已经讲了，它是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的这么一种里热，表不解的病。主要的呢，证像麻黄汤证，但是烦躁，这个烦躁是石膏证了，所以与麻黄汤证是不一样的，与桂枝汤证更不一样，不要因为中风两个字，而当成中风证，来用大青龙汤，那不行了。这个大青龙汤发汗最厉害，你看看这个用量就知道了，麻黄是六两，一剂是三付，古人开的一剂是三付药，这个六两就是六钱了，我们现在用六钱，这麻黄够重的了，同时这个麻黄配合桂枝，我们方才讲了，那是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，这个石膏啊阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大用，他要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。那么这个方剂也是个挺好的方剂，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿，有时候用这个方子。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子呢，我们不要轻易地用六钱。我就遇到这么一个人，我也听人讲的，我也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，吃了就是大汗亡阳，吃死了，这个出汗出得厉害。

我们方才讲葛根汤了，那么这个大青龙汤也是太阳病一个发汗剂，这个方剂恶寒也特别厉害，所以在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，那么在葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，它（大青龙汤）有石膏，不但烦躁，还口舌干啊，那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。有一年，我得肺炎，那么就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的（方子），我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，不是不好，好了它还回来，我吃了这个烧退了，第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。这在临床上，有一个小儿的肺炎的，这个是一个学生治的，他姓刘，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了吗，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是小儿肺炎，不是肾炎。这个方子也是常用的方剂。

李冠杰：这一条呢，历来都是在学习上是个小难点，在理解上不太容易理解，这个条文是经典条文。在《康平本》上是顶格排版的。但是这个条文里面，我不知道大家谁在一直在看这本书啊，《宋本》在条文的最后还有“此为逆也”这四个字，那么《康平本》当中没有。就我们在前面分析了若干次了，这个《宋本》和《康平本》之间，尽管这两个版本都经过近二千年来无数次地传抄，我们发现这两个版本是通过不同渠道传下来的。但是他们的内容却几乎是一样的，就是说条文相差的都是些个别的地方。那么像这样这么明显的四个字没有，应该说原始的《康平本》里面就没有这个四个字，那么这是在由《康平本》到《宋本》之间这段时间加上去的。

那么实际上呢我们跟大家已经讨论过了，王叔和第二次整理过，就是整理完第一次是《康平本》样式，第二次又整理了一次，把所有的注解文字全篡入正文了，在这一次整理的时候他又加了这四个字。

为什么在这儿一直强调这个问题呢？因为自从王叔和整理了这两遍以后，其他人对这个版本，特别是《宋本》，《宋本》因为是官方的版本，对原书这个原样是非常严谨的，他明明发现有错的地方，他也不去做更改，他宁可加说明也不去做更改。这就说明这不会是其他人加的，一般应该是王叔和第二次整理的时候加了那一句。而且从口气上看跟他加的那些旁注口气上非常接近，也都是这个样子“此为逆也”。

那么这个第38条还有跟下面那个第39条都是说的大青龙汤证。那么大青龙汤证这两条都存在一个不太能让人理解的问题，就说我们在学习的过程中改变一下方式，我们首先从方剂入手。咱们先了解一下方剂，了解方剂治什么样的病，治什么样的证，然后我们再去学习条文，这样会帮助我们对条文有所理解。也就是说我们把整个学习的顺序，每一条学习的顺序打乱一下，把方剂提到前面来。

我们先从方剂开始，那么这个方剂呢，其实也是大家非常熟悉的一个方剂，这个方剂一共由七味药组成，分别是麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜、大枣、石膏。那么如果我们仔细审视这些方剂的话，这些药我们前面方剂中都有过出现，那么这七味药组合在一块，这个方子里面我们会发现它包括好几个方。

首先这里面有一个麻黄汤、同时又有一个越婢汤，那么它还有麻杏石甘汤，它还有桂枝去芍药汤，如果说咱在辐射的远一点就是桂枝二越婢一汤，那么它去了芍药加了杏仁。所以说这只是药物组成，咱们不涉及它的证治疗。

那么方剂当中用药量最大的是麻黄，麻黄用了六两，所以说这个方剂治疗表实证是非常有力的方剂，这个是毫无疑问的。但是如果说我们从全面地来分析这些药物的话，我们不难发现这个方剂它所对应的啊，首先是比较严重的一种表实证，同时呢，它又有里热，因为有石膏嘛，又有里热。那么这个里热又会造成汗出，它有汗出的机制，但是又因为表实过于严重，汗又出不来而形成了体表停饮，也就是说里热把水分排到体表，准备以出汗的方式散热，但是表实又不得汗出，它就是对的这么一种状态。我们从药物看啊，它这个方剂应该是对的这么一种病理状态。

如果我们明白了这一点，那么再理解条文的话就比较容易理解一些。后头方后注里边有一些需要跟大家简单说明的问题，《康平本》在方后注里边有一个缺字符，就是一个方框，这个字儿呢在方后注的最后就是这个缺字符的后边是“一服汗者，停后服”。但是到了《宋本》里边已经没有了，这个这种情况还是很多的，这个书里边。那么这个字呢从我们字面上看啊，它应该是一个“若”字，“若一服汗出”，那么“停后服”。但是，就是大概王叔和在得到这本书的时候，这个字已经看不清或者丢了。那么残缺掉了，或者说被虫咬了，但是那他为了保持原貌，在这能看出当时对这本书的态度，包括王叔和对这本书的态度是相当的严谨的，就是特别是第一次整理的时候，连这种缺字符他都保留下来了。到了《宋本》的时候呢，也就是说王叔和第二次整理的时候，那就把这些缺字符全都给去掉了，这也是一种务实的态度，因为尽管那是反映了原貌吧，但是它又不能说明问题。我们今天看啊还是非常可贵的啊。有这个缺字符我们能够感觉到这个版本当初是个什么样子。

虽然说，这个方剂在后世的许多注家来解读的时候都说这是一个强力的发汗剂，但是咱们从方后注当中能够看出来，方后注里边仍然说什么“取微似汗”，同时他后面又跟着有“若一服汗出者，止后服，停后服”。那么这也就是说，实际上这个方剂你要如果说用对了，不应该有大汗出，如果说有大汗出的话，这个方剂对你所对的病人不是特别恰好。

像这个哪，我在临床当中啊有过体会。有这么一个案例。因为我平时用这个方剂的机会也不是很多，来我这儿都是些慢性病比较多，疑难病比较多。那么有个小伙子他得了病以后哪，主诉鼻炎，有点咳嗽，鼻子不通气，脉浮，然后哪，他还另外有个特点就是稍有一点，经常喜欢脸常潮红，稍微有点什么事脸就红了。后来一开始我就给他小柴胡汤加石膏，他喝了以后诸症都有所减，但是老也好不利索。后来我就问他，你这出汗，从来不出汗，后来我就给他做了一个大青龙汤。那么大青龙汤哪，我就告诉他，我说你服它，如果说一旦第一次服完了或者说第二次服了，他出了汗了，后边的扔掉，千万别放着它，扔掉就不要喝了，而且，不要存着，万一被误服了以后，这个药容易出事，我给他说得很严重。结果呢，后来他跟我说，我只是服第一次的时候觉得稍微有一点汗，后来他说我觉得扔了吧可惜，后来我就减量服了两天，也没事，他说好多了。后来他就外出打工了，走了。

那么在方后注当中呢，还有一些注解文字，内容也非常浅显，一个说的是一旦汗出多了，他给了一个补救办法。再一个呢，就强调汗出多了以后这种不良的后果。

那么这个方剂的方证呢，咱们先看一看症状，这儿我在这就是一般地跟大家不像以前啊，每一个症状一共统计了多少案例，然后每一个症状有多少记录，凡是我先读到的症状都是发病率比较高的，依次按着这个顺序。

那么症状呢，像：发热、恶寒、烦躁、无汗、身痛、头痛、口渴、咳嗽。另外呢还有40多个症状，但是都相对出现率比较低，没有做统计。

舌质：红舌比较多，淡红的次之，再就是淡舌，舌苔薄白的比较多，其次就是薄黄的比较多，其次是薄白，白，黄。

脉象：脉象呢以浮紧，浮数，浮缓这么三种脉为主。

那么它在现代病里边有一些什么样的记录呢？治愈一些什么病的记录呢？你像：流感、肺炎、支气管哮喘、流行性脑脊髓炎、麻疹、荨麻疹、风疹、皮肤过敏性丘疹、胸膜炎、急性关节炎、风湿性关节炎、风湿性肌肉关节痛、丹毒、急性肾炎、急性皮肤病性浮肿、不明原因性水肿、急性眼炎、汗腺闭塞症、鼻衄，这是统计到的这些病。

那么通过上边的对方剂的解析，还有这个方剂的应用，包括症状啊，包括疾病啊，我们可以简单的得到下面的这么几点启示。

一个是什么？这个方剂里边所含的所有的这几个方子，除了麻黄汤之外基本上都有汗出这个症状，所以说后边的条文里边说提到中风，实际上就是在强调有汗出的机制存在。这个那我们在解读的时候还要仔细的再分析。

在这个方剂的适应症当中，咱们通过刚才粗略地一听啊，大家可能能感觉到大多数的是太阳病的症状反应，你像“脉浮紧呀，发热，恶寒，身疼痛啊”，这都是太阳病。所以说条文冠以“太阳中风”，这个太阳病这个意思就是说，概括了一些这个方剂的疾病反应的一些主要的症状。

那么在它治疗现代病里边有一些水肿类的疾病，那么这就说明什么？说明这个方剂可以治疗水肿，它有祛水的这个功能。那么具体的祛什么水，我们后边学习当中就能学习到了。

咱们有这三点启示，我们对下边的学习，对条文的理解就会顺畅得多。

那么我们现在来解读一下第38条：

“太阳中风”，那么事实上这个条文，如果说我们把这个条文从头到脚读一下再看看这个治疗方剂，这明明不是一个太阳中风。但是特别是它在“太阳中风”后边马上就跟上一个“脉浮紧”，“脉浮紧”本身就是太阳伤寒的脉嘛，那么为什么这个地方犯如此简单的错误呢？实际上这是古人的一种特殊的论述方式。这个特殊的论述方式还非常有意思，咱们慢慢地就能体会到，等这个条文学完了，大家就有所体悟了。

那么刚才我们讲方剂的时候就已经说了，他之所以用这种矛盾的方式，而且他这个矛盾是显而易见的，一眼就能看出来。你看特别是“中风”后边就是“脉浮紧”，显然是矛盾嘛。那么为什么会矛盾呢？你肯定就要想，谁读这本书他就要想，你再整体地一读就会发现，哦，这个方剂治的这些病都有可能。人有出汗的机制，应该出汗，那么高的里热他不应该有汗出吗，但是它却不汗出。

就是在这种病理机制下才会出现这样的状态：“脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁”。这是这个方剂的主要的症状。那么所有这些症状啊，大家看，除了烦躁之外，烦躁本身这一个症状稍微特殊以外，其他的症状基本上都是太阳伤寒的症状的范畴，像“脉浮紧啊，发热恶寒啊，不汗出啊”，这都是伤寒的疾病反应范畴。特别是这儿啊，这个“不汗出”，按这样如果说要在其他的地方，在太阳伤寒的论述里边，它会说它无汗，但这个地方特别用了一个“不汗出”，你看古人写东西真是这个字啊，他推敲得非常的细致。这个“不汗出”言外之意就是说他有出汗的机制，它本来应该汗出的但是却出不来，用这个来跟那个真正的伤寒又加以区别。那么你读到这儿，问为什么？为什么你去分析就行了，看看方剂就知道了。

“烦躁”这个症状，在这个方剂里边就有一个它自己的特殊性，它至少有两方面的原因：一个是什么？这个表实严重，表实严重了以后啊，其实单纯的麻黄汤证，人也会有烦躁，难受啊，它身疼痛，浑身疼它不烦躁吗，但是呢，他又有里热，从病理上是两码事，但是他有这方面的因素。那么第二个方面呢，就是里热严重，这个里热严重，里热本身就能使人烦躁，再加上他里热很重，他把人体的津液尽可能地往体表排，想把它排出去散热，结果呢还排不出去，外边门还关着。那么这个时候他就出现了一种很不协调的状态，反映在人的精神方面就是烦，所以说就更烦，这个大青龙汤证啊确实就是一个非常烦的。

我见过这样的病人，那个特别是你看那现代病里边有个什么病啊？有个丹毒。丹毒像腿的下肢发黑啊，有些皮都快要死掉了，然后凡是要发作的时候它先红，然后就发高烧，高烧以后这病人啊一般不超过半个小时，体温就能到40度，然后那个病人就在那儿躺不住。看他是特别难受，实际上这是大青龙汤证。但是在临床上，因为咱说了啊，纯里热也有烦燥，纯表实也有烦燥，但是大青龙汤证的烦燥比单纯的里热或者说是单纯的表证的烦燥还要重，就是因为上面我们说的这个原因。

那么这个条文他列举的这些症状，我们把它放到一块，他也是有所侧重的。那么这个条文侧重什么？侧重于大青龙汤证以表实证和里热证为主要矛盾的一种大青龙汤的适应证。那么它还有别的吗？还有。你像下边一条，第39条，说的就是以停饮为主的，所以说他是有侧重的。这一条就是讲像这一类的情况，表实证特别的明显，里热证也特别明显，人又特别烦燥的，这种就是大青龙汤证。大青龙汤就治这个，这个条文就等于是在说这个。

那么从刚才我们读到的临床统计资料看，在临床当中，历代这么多应用这个方剂统计出来的症状，和方剂当中列举的这些症状，出入不是很大。换句话说，这个条文里边把这个症状列举的还是比较全面的。那么为什么？就是因为这个方剂在应用当中如果说你用得好它可以治大病治急病，但是用不好它就会出大事。所以说呢，就给你说得比较详细，目的就在于避免你误用了这个方子。

尽管这样，下面一再地给强调，应用这个方剂的禁忌症：那么“若脉浮弱汗出恶风者，不可服之”，这就是这个方证的禁忌症之一。你看这个脉弱就说明人体已经有虚象了，或者说也许已陷于阴性表证，或者有里虚等等的一些症状吧。反正这个“脉微弱”它不是大青龙汤证。如果是大青龙汤证，那么严重的里热不会处于脉微的状态，再加上严重的表实证，就算是有停饮的话，第39条也仅仅是“脉浮缓”。“汗出恶风”，这强调，实际上这个“汗出恶风”啊，也进一步地佐证了前边那个“太阳中风”不是本意，他不是在强调这是太阳中风病，而是说他应该有汗出。真正有“汗出恶风”这种情况这是典型的表虚证，这个方剂倒不能用了。下边告诫“不可服之”。这里一再强调，因为就是说这个方剂容易出事。

那么说你要真误服了会怎么样呢？“服之则厥逆，筋惕肉瞤”，这个“瞤”字也作润字。在这读作瞤字还是比较合理一些。这是又说出了一个一旦误用了本方剂以后出现的不良的后果。“厥逆”呢就是说四肢厥冷了，“筋惕肉瞤”，这个“惕”和“瞤”意思是相近的，都是指的抽动，都是说筋肉跳动这一类的症状，这个症状就挺重的了。也就是因为出汗太多肌肉组织失养所造成的这种情况。

这是说的这个方剂在临床当中误用了以后，一个常见的不良后果。但是我们应该客观地去想，这绝对不是一个唯一的，这只是说是常见的。不管怎么样，当然你要如果说服这个，屡有这样的报道服了一剂，出了大汗，又服了一剂人死掉了，不是一个两个这样的医案，所以说呢这只是说的仅仅常见的一种情况。

那么我们从头到脚再回过头来看看这一条呢，那么从这一条来看大青龙汤的适应证：就是一种表实里热并伴有体表停饮的这么一种症状。

那么下边我们也再做一个小结。我在这儿首先跟大家说啊，如果说你有兴趣的话，你可以试着把这个条文用我们今天的叙述方式，你把它重新写一遍，这个条文也不是特别长，也不是特别深奥，你写一下试一试你马上就会发现，一开始我们解释的时候可能很多人初接触这个条文，特别是按照胡老给我们指出的这么一种理解方式的话，都会觉得有点牵强嘛。古人为什么要绕这么大的弯？用一些明显的自相矛盾的方式来描述这么严肃的问题。当你要如果说试着写一写，你就会发现，你要真想把这种情况写明白了，还真是一个很困难的事情，还倒不如说他这种写法。而且他这种写法还有一个很客观的事，就是古人那个时候跟他当时的生活条件是有关系的，那时候跟我们现在，他也没有多少业余生活，凡是做学问的人都是在社会活动也非常少，而且说如果有一本书，大家想想呀写在竹板上竹简的书，像《伤寒论》这么一本书，就是一部巨著了，一到上万字的这么一本书，就可以说是一部巨著了。而且像这样的书，如果真想自己拥有那一定只有去抄它，抄下来以后再反复地去揣摩，所以说在那个时候，再加上书写的时候那个条件限制，它就是不能，它就用了这么一种比较含蓄比较隐讳的这么一种方式。实际上你从这个意义上看是可以理解的。

那么咱们做个小结呢，就说试着这样论述，大家看是不是可以认可。

当人体处于表实证同时伴有里热和体表停饮的病理状态下，如果症状反应为脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦燥的，为大青龙汤主治之证。但是当病证反应为脉微细，汗出恶风的，不可使用本方治疗，一旦误用就可能造成四肢厥逆，肌肉抽搐跳动的不良后果。

伤寒脉浮缓、身不疼、但重、乍有轻时、无少阴症者·大青龙汤主之①、（39）伤寒表不解、心下有水气、干呕发热而咳、或渴、或利、或噎、小便不利②、小腹满③、或喘者、小青龙汤主之、（40）

注：

1．“大青龙汤主之”《宋本》作“大青龙汤发之”

2．“小便不利”《宋本》作“或小便不利”。

3．“小腹满”《宋本》作“少腹满”。

胡希恕：依他这文章啊，给后世造成口实，他这个脉浮缓他弄个伤寒，这个伤寒冲着无汗说的，由于这个病啊他是个水气病，水气病就是体表有水气，所以他身不疼，而但重，人这个组织里头啊，就是肌肉、皮下的这个组织要是停水多就沉。那么身不疼但重，但是没有汗，他也叫太阳伤寒，但是脉内不是那么样子达到充血程度，所以脉是浮缓而不浮紧，它是这么一个病，他搁个太阳伤寒。因为这句话呀，后世注家说大青龙汤又治中风，又治伤寒，所谓鼎足而三嘛，桂枝汤是治风邪的，治风伤卫，麻黄汤治寒伤营，这个大青龙汤治营卫俱伤，搞出这个来了，其实一点也不对，你们看这段也不是伤寒，哪来的伤寒，它是水气病，所以在底下他分析身不疼。真正伤寒达到那么样子充血，压迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水气嘛。

“乍有轻时”，这个水气还没达到整个浮肿，整个浮肿就光沉，肿，它没有乍轻时。这个乍轻时说明这个水气呀，还流走，它在这个地方，这个地方就沉，挪到旁处去了，这个地方就不沉了，所以乍有轻时。

“无少阴证者，大青龙汤主之”，无少阴证这句话，也是与旁的节目有关了，这与这个《金匮要略》有关，《金匮要略》有这么一条，说“水之为病，脉沉小者，属少阴”。“脉沉小”，我们讲少阴病的时候就知道了，少阴病脉微细啊。浮者为风，脉要是浮啊就是风，就是我们说越婢汤那个风，所以这个水气呀，有属于少阴的，有属于风邪的。要是没有水而光胀，虚胀者为气，要是水肿发汗就好。但是少阴病，属于少阴病脉沉小，应该用麻黄附子甘草汤。要脉浮，而不小，不沉小，就应该用杏子汤。你们回去看看《金匮要略水气篇》就有这一段。

那么治水气呀，要是脉沉小这个方剂用不得的，他说的这个杏子汤就是大青龙汤。但是《金匮要略》的注家都不这么说的，因为他们都不对着看，也有说麻黄汤加杏仁的，也有说麻黄甘草汤加杏仁的，《医宗金鉴》就这么说的，也有说麻杏石甘汤，都不对的，应该是大青龙汤。这大青龙汤去水后边有，治溢饮嘛，溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。那么这个治水气病，大青龙汤发水气是最好呀。那么主要你治水气的话，你看他有没有属少阴的这种情况。那么要真正要是少阴病的这种水气病的，你不能够用大量麻黄和石膏了，那得用麻黄附子甘草汤，那个量都小的很。我们讲少阴病，就有麻黄附子甘草汤了。现在咱们讲到这个地方，不知麻黄附子甘草汤是怎么个事情，现在咱们先不说这些费话。所以他治水气病，特别提出来了，尤其大青龙汤。大青龙汤发汗的力量也重，解热的力量也重，真正阴寒的虚证，那用这个药是大相反了，那非把人药死不可，所以他特别提出个少阴病。“无少阴证者”，那你吃大青龙汤是没问题的。这不再是脉浮缓浮紧的问题了，这是水气，你看看这节，哪是什么风伤卫，寒伤营呀。所以这个注家就是根据上边这个名，那个叫中风，这个叫伤寒，其实仲景的意思不是这个意思。他这个太阳病无汗者他叫伤寒，有汗者叫中风，那么上边这个没有汗也叫中风，他那个意思应该有汗，而这个汗不汗出，他特意这么提出来。由于不汗出，什么不汗出呀，由于里热，总而言之就是里热。这个里热应该汗出而不得汗出，还有个表实，所以这两个方剂要喝的，一个有热应该出汗吃越婢汤，一个表实汗不得出就是麻黄汤，所以他把这两个方剂合用。这个地方挺要紧，而且都不好理解。

这个大青龙汤呀不但是一个解表解热的重剂，而且也是一个发水气的重剂，发水气的力量最大，比越婢汤力量大，因为越婢汤里没有桂枝，他这里头有桂枝。

李冠杰：这个条文呢在《康平本》里也是顶格的条文。

条文当中的“大青龙汤主之”，《宋本》呢为“大青龙汤发之”，没有原则的差别。但是呢，相比之下《宋本》呢，它强调了这个汤的作用。就是说，有通过发汗的方式，驱表停饮的这么一种作用。

那么下边呢，我们也把这个条文解读一下：

“伤寒脉浮缓”，这儿呢，就跟38条论述出了相同的问题，伤寒本身应该脉浮紧，但这儿呢，前边是伤寒，而这后面马上跟上脉浮缓，脉浮缓明显是中风的脉，这又是自相矛盾。实际上道理是一样的，他之所以这样写呢，他在这儿呢，意思在要强调这个疾病的性质，那么脉浮缓之所以跟在伤寒的后边，让你去再分析分析方剂，再去看看症状，实际上他就强调这有停饮证在里边。

“身不疼，但重，乍有轻时”，那么这个地方啊，我们应该看这个条文，应该结合上一个条文，因为它是同一个方剂所主。所以说它前边有伤寒，那么其他的一些症状，就都不去详细的论述了，在这详细论述有特征性的，你像“身不疼”，按照上一条的论述它身痛才是对的。但是这呢又给你强调身不痛，有一种情况还是身不痛的，没有身疼痛，但是重、沉。那么在这个地方有时候还“乍有轻时”，那么这就是在强调体表停饮的。他把这些这个有特征性的症状都列在这个地方，像这个身不痛啊，应该说他在这个地方想说的是什么？表实证不重要，这一条里边主要矛盾是以停饮为主要矛盾的。那么后边有“身重”嘛，身重就是停饮的典型症状，那么表实证为次。所以说在这个地方，再次强调“身不痛，但重”，这个重，身重，也就是说只是身重，那么这个身重是肌肉组织停饮的一个典型的症状。

那么它的机理，为什么人会感觉的身沉呢？肢体沉重这个我们要稍稍仔细想一下，我们的生活当中也常会有所体验，这个组织里边如果说停饮的话，就是说它含的水分多了。含的水分多了以后，你肢体单纯从重量角度来说，肢体重量加重以后，但是它能加重多少，也看不出来。

我在这里给大家说一个挺有意思的现象，现在，可能骑摩托车的人少了，这个常一个骑摩托车的人，自己的摩托车，如果说一个人偶尔，把摩托车借出去，借出去以后，骑了半天送回来，你再骑着马上就觉得不一样，甚至怀疑这个车是不是给我撞了，你会觉得怪怪的。我以前有过这种感觉。这是我后来通过看书，通过书上说的怎么去鉴别二手车，他说了这么一个事儿。他说凡是撞过的车，你上去开的时候你会觉得它怪怪的，这就是人的一个你经常骑这个摩托车，别人骑了以后啊，你的摩托车因为别人的体重和驾驶习惯什么的，和你不太一样，所以说你这个车，或多或少会发生一点儿对你的车有点影响，你骑到上面就会感觉出来。所以说这个人的知觉，非常得灵敏，那么在这儿它就会感觉肢体沉重。

还有，有时候天阴糊糊的，想下雨又不下，这个时候如果说你活动或劳作，体力活动稍微重一点，这时候水分就排到体表下边，但是外边气温又不那么高，他也形不成出大汗，这个时候就觉得越干活越没劲，也没有精神。反倒不如在很炙热的太阳下边，边干活边出汗，汗出的眼都睁不开，那个时候越干活反倒越有劲。这是停饮会造成肢体沉重的古人总结。应该都是来自于临床实践，停饮是什么？停饮就是应该代谢出去的水分代谢不出去嘛，实际上就是废水增多，废水增多了以后，它就会影响新鲜水分的供应。也就是说，新鲜水分也是一种营养嘛，肌肉就会某种程度的缺少营养。对新营养的输送输布造成障碍，这时候你也会觉得无力。

这就两个方面的因素了：一个是四肢重再一个力量就小了，就觉得身重了。

这个“乍有轻时”，“乍有轻时”大家去看啊，在经方的书里，有那个像脸色乍白乍黑的，它又初时会怎么样怎么样？但是人的身体也是可能的。那么这是大青龙汤证的特征性的症状。那么它说明了什么呀？为什么唯有大青龙汤证才出现这种情况呢？我们刚才说了它的机理是一种有里热。里热是什么意思啊？里热就是人体机能偏于亢奋了。但是这个亢奋总比那个机能沉衰，倾向于积极的一面，就说他太过了。但是呢，它比不及要偏于动的一面。所以说他常常呈现出一种动态，也就是说这个肢体在这个时候，有时候停饮重了，他就感觉到身特别重。但是因为人体本身偏于亢奋，有时候那个亢奋劲上来以后，它还能使这个体液的代谢短时间内又恢复正常了，就把一些旧的水分排出去了，新的水分又到了，这个时候就感觉身体有轻松了。轻松了以后它慢慢又回来了，病没好嘛。之所以形成这么一种特殊症状，就因为人体机能在偏于亢奋的一种状态。大家想想你像四逆汤证、真武汤证那个人特别没有精神，他很少出现说一会儿好了，好了这么一阵，一会儿又不行了。这种情况就不明显，最起码是不明显。

“无少阴证者”，这个“无少阴证者”啊，在这个地方它是一个旁注内容，但是非常得贴切。所以说我现在就是说认内容不认人了，就是说认理不认人，你不管谁写的。所以说我就说啊，这个旁注你说它准确的都出自哪一个人之手，你很难那么说。因为这个旁注有时候非常的精道，有时候很不着边际，跟经方的理论是相悖的。你看这个旁注放在这个地方就非常得贴切。你要真有少阴证的话，你只要像个阴证，不管是麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证还是桂枝加附子汤证，你要一旦服了大青龙汤，那就非出医疗事故不可。

第37条所论述的是大青龙汤当中以表实里热为主要矛盾的一种病理状态。那么这一条强调的是体表组织停饮，那么这个条文和第38条这两条，如果说互相补充就形成了大青龙汤证适应症的一个全貌。也就是说大青龙汤不仅治表实里热同时它还治体表停饮。但是这一点包括临床统计资料当中，用它来解决体表停饮的也不是很多，大家看症状应该可以看出来。但是从现代疾病当中包括临床上浮肿的一些疾病总地说，因为对这个方剂的理解历代始终都有偏差。说怎么又是祛风又是治寒、风寒两解，弄了一大堆名堂。但是到最后用不了，到最后不知道这个方子该怎么用。而且带着那样的理念去用，到最后非出事不可。

还有《金匮要略》里面有这个方剂和小青龙汤的论述，那个论述实际上就是说了第39条的病理状态。那也是水气病，这儿实际上说的也是水气病。所以说在这个地方咱们怎么去理解经方的辨证体系，说把经方的六经把它看成什么样什么样，历代都把它说的什么样、什么样。那么这一个方剂既在六经里面有了它，又在《金匮要略》里面像那种论病的方式里边又出现了。这也说明了什么？当时古人写这本书的时候，就没想用六经去囊括所有的疾病，而是给你论述疾病、鉴定疾病的一种全新的方法。在当时来说这确实是一种全新的方法。那么尽管说是这个方剂有很强的祛体表停饮的功能，但是在临床应用当中应该注意，应该注意什么？它必须有大青龙汤证的基本特征：那么一个是他得有里热，你像有里寒的那是小青龙汤证。再一个就是得有表实证，一旦有汗出了就不能用这个方。这是最基本的。就是说有体表停饮，你别紧盯在体表停饮上，你看看他具备不具备这两个基本条件。如果说不具备这两个条件，在别的方面去找，肯定不是这个方剂的治疗范畴。

下面做个小结：在大青龙汤的适应症中，还应有以体表组织体液代谢不良为主要矛盾的症状。但乍有轻时，如这些是大青龙汤的主治之证。

咱们下边学了这两条以后应该有一个明确的问题，就是说对古人的这种论述方式，两条都自相矛盾的论述，就是说很特殊的那种论述方式。对这种特殊的论述方式我们应该客观的实事求是地去看。

第一我们应该从中吸取他正确的东西，他想表达的东西。最起码你得读懂它的真正意思。当然正确不正确那是另外一回事儿。就是说得读懂他真正表达的意思。这是一个，其实古人写这个东西不是特别难懂，你只要抓住规律全面地去看待它，你再去看方剂就行。

你看下边那些，有人解释说因为条文里边有“中风”这么个词，所以说大青龙汤也能治中风，那不是胡闹嘛！你要是真治中风那还了得，那不得出事儿？是不是。所以说应该去看看方剂，稍微活动活动心眼就能明白的事儿。这里边确确实实有它的缺陷，他有它的不足，容易给后世的读者造成理解上的困难。

大家想想，像他这样的论述，在当时像王叔和有些东西都没用着，这就是一个非常典型的例子。他确确实实这种叙述方式我们今天最起码不能这么做的。当然我们学习过程当中得去正确的理解它。

《金匮要略》条文：

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

胡希恕：病溢饮者，就有表证这个，水饮流到四肢，当汗出不汗出，他就有表证了。他自己不出汗，当大夫得让他出汗，他表证啊，所以当发其汗。大青龙汤主之，起这个作用，发汗去水气，小青龙汤也有这个作用，但这两个方剂应用也不一样的。大青龙汤这个药，他不汗出而烦燥，它有石膏，其码他口舌要干，而且恶寒相当厉害，大青龙汤恶寒相当厉害，脉浮紧，他这个口干甚至渴，它有大量石膏。小青龙汤则不然了，他不渴，口舌也不干，口舌不干就不敢那么用热药了，口舌也不干，他有些肺痿状态，咳嗽喘息等等的，身上也浮肿，也有外感的，就要用小青龙汤不能用大青龙汤。所以这两个药，在发汗，去在表水气的作用相同，可是两个方子适用的症侯是截然不同，所以在临床上要注意，该用小青龙汤不能用大青龙汤，该用大青龙汤用小青龙汤不行。大青龙汤，咱讲过的是麻黄汤和越婢汤合方，什么是越婢汤？越婢汤就是麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏，这就是越婢汤。麻黄汤是麻黄、桂枝、甘草、杏仁，这就是麻黄汤。所以这个方子在《伤寒论》里论的非常的好，他说伤寒中风，他本来就是伤寒，写个太阳中风，太阳中风应该汗出，他不汗出，脉浮紧，烦躁身疼痛，而烦燥，他就是根据越婢汤来的，越婢汤这个药，它是治汗出的，“续自汗出”嘛。越婢汤治什么的？咱后面有的，它治水气，风水，发水气的。那么本来应该吃越婢汤，尤其是治水气，但是他没汗，越婢汤得有汗，没汗这能不能用，他没汗，所以搁麻黄汤一起。这也就是越婢汤应该出汗而不汗出，这个人发烦燥，这才能用大青龙汤，所以这地方我在讲《伤寒论》时讲的很清楚，讲的时间也很多，可以看看以前的讲稿。一般的注家不是这么说罗，这是呀又有中风证，又有伤寒证，营卫两伤，风伤卫，寒伤营，营卫两伤，这个扯的了，这个不是的。这个与麻黄汤不一样，虽然在证候上一样，脉浮紧，身疼痛，发烧怕冷，但是烦燥，麻黄汤他是不汗出他不烦燥，这个本来应该汗出而不得汗出的烦燥。所以他原文呀，字句用的相当的好，这个方子发汗非常的重，因为麻黄的用量相当的大，麻黄又配伍了桂枝到一起，这是个大发汗药，可是麻黄与石膏配伍一起它治汗出，方才说的越婢汤，他和石膏配一起，他无汗加上麻黄了，搁上桂枝了，搁上桂枝这麻黄要大出汗，虽然有石膏他还是要出汗的，因为麻黄的量非常大，那个人身上感觉特别恶寒，这个恶寒比麻黄汤的恶寒厉害。我头两天感冒就吃这个方子，没有那么怕冷的了，我就吃一回大青龙汤，这个方子挺好使，发水气它也好。发水气也必须有大青龙汤证，没有大青龙汤证不行，起码他没有汗，口舌干，发烦躁，这都得有的，甚至于身上疼。那么小青龙汤呢？身上疼，发热恶寒这都有的，但要非常的微，他决不口舌干燥，更不能渴，所以这两个方剂必须要分清。

底下这个小青龙汤，这个麻黄用量非常少了，才三两了，大青龙汤一半，芍药三两、五味子半升、干姜、甘草、细辛、桂枝、半夏，主要它治水气是治的，可是它治咳喘，五味子、干姜、细辛、半夏，这都是祛痰下气定喘治咳的药，有这一系列问题，当然用小青龙汤的。它这个发汗没有大青龙汤发汗的厉害，麻黄用的少了，但这个药可是偏温，真正有热的一吃这个就坏，咱治喘也是的，假设真正邪热特别重，你吃这个药他能够吐血的，这个大家要注意。如果他烦躁那你千万不要吃它，吃它也得加石膏，小青龙汤烦燥症要加石膏的，不然的话，尤其治溢饮不如大青龙汤。所以他提出两个方剂都是以第一个为主的，虽然大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。这个溢饮以大青汤为多，也有小青龙，不是没有，所以他说也主之。

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水，虚胀者为气；水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

胡希恕：“水之为病，其脉沉小，属少阴”。少阴为病，脉沉细，细就是小，他比较这个脉就是沉，不那么浮，这是少阴病。那么少阴病也在表嘛，所以风水也可以发生少阴病，不是不可以发生少阴病。这个属少阴，就是这种水气病属于少阴。“浮者为风”，只是浮，就是头前讲的风水。“无水虚胀者为气”，也有虚胀的，这在临床上也常见，看到他是发肿，但是按着没有水，他不像这个水，一按，没指，完了，有坑，他没有，那这是虚胀者，这是气，气当然不能发汗了。“水，发其汗即已”，凡是水肿，那发汗就可以好了。无论是少阴，还是太阳病这种风水。“脉沉者宜麻黄附子汤”，脉沉，就是沉小了，那个属于少阴病，得用少阴的发汗法子，少阴的发汗法子你就得在发汗药里加附子，这是麻黄甘草加上附子，麻黄附子甘草汤，这个咱们在伤寒论少阴篇就有了。“浮者宜杏子汤”，这个杏子汤，大家在这本书上他说这个杏子汤没有、不见，那么各家的说法就不一样了。这个书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，那么在这个《医宗金鉴》他们说就是麻黄甘草汤加杏仁，我认为这个都不对的。这个在伤寒论上有，这个说明是大青龙汤，回头你们翻《伤寒论》。他说太阳伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，用大青龙汤发之。那个就是，无少阴证，少阴证他脉有沉小了，那你得用麻黄附子甘草汤，这一段就针对那个来的。所以如果脉沉小，这是少阴病，那个大青龙汤用不得。大青龙汤是越婢汤与麻黄汤合方，里头他也有杏仁，那古人叫它杏仁汤，也不一定，这是无从考据。但是我们就这个风湿这种病，根据伤寒论，又有太阳伤寒，脉浮缓，这么一个条文。那么脉浮，他是属于风水，所以我们说大青龙汤比较合理。甘草麻黄汤加杏仁，那不叫方，加杏仁就能治，那么甘草麻黄也能治。要如果身疼痛，那更应该用大青龙汤。这个风水，有两个讲的，有一个是身疼痛的，那么如果身疼痛，这种风水用大青龙汤更好，他本来就是要身疼痛的，就是不疼但重也可以用。根据伤寒那个就是，我想大青龙汤合理。麻杏石甘汤治不了，麻杏石甘汤不能治水气的。那他不跟越婢汤呢。这一节原则上讲很好，所以在这个风水不只是阳性病，那么少阴病也有的，不过是这里提出来属少阴，与这个风水区分，所以他说属少阴，其实就是风水而陷于少阴病，也得发汗，水都得发汗，在表呐，不过他发汗得用麻黄附子甘草汤，那么与阳性病的发汗办法不一样，阳性病得用杏子汤。杏子汤是个疑问，大家的说法不一，我认为是大青龙汤较比好。

李冠杰常用经方讲解：这个大青龙汤，它的病理要素也非常简单，就是有里热有表实，同时呢，体表有时候，有的会表现为没有那么明显的表证，体表停饮比较重，这都能治。但是，他得具备表实合里热，如果没有表实里热，你用它去祛体表的水，那如果有里寒的话，那不得把人吃坏了，记住这个事儿。那么实际，我们临床当中，会发现什么呢，有的人，我碰见过这样的病人，半个多小时以前，他觉得只是觉得有点冷，一会儿比一会儿冷，到最后冷的，夏天得盖上两床被子，直打哆嗦，我再给他量量体温，体温到了40多度了，像这样的人，也就是说大青龙汤，容易出现这样的症状。不能说这样的病人一定要用大青龙汤，你得具备大青龙汤这样的基本要素，如果没有的话，就得考虑别的事儿，因为这是个急病，而且闹得很凶。

大陷胸汤

大陷胸汤方①

注：《宋本》无此方名。

大黄六两去皮　芒硝一升　甘遂一钱匕

右三味、以水六升、先煮大黄、取二升、去滓、内芒硝、煮一两沸、内甘遂末、温服一升、得快利止后服、

大陷胸汤

一两甘遂十两硝

六两大黄力颇饶

日晡热潮腹痛满

水热互结胸胁消

散剂推荐比例：

大黄6芒硝10甘遂1

《伤寒论》条文：

大阳病脉浮而动数（注）浮则为风·数则为热·动则为痛·数则为虚·（经）头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者、表未解也、医反下之、动数变迟膈内拒痛、胃中空虚客气动膈·短气躁烦、心中懊憹、阳气内陷、心下因硬、则为结胸、大陷胸汤主之、若不大结胸①、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄也②、宜大陷胸丸③、（134）

注：

1．“若不大结胸”《宋本》作“若不结胸”。

2．《宋本》无“也”字。

3．“宜大陷胸丸”《宋本》作“大陷胸汤”。

胡希恕：这节啊，就承着前边，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。就接着那段陈述其证治，太阳病，脉浮而动数，这是说这个太阳表证的时候，脉浮，病在表，脉浮嘛，动，也是一个脉，动啊，王叔和说它这个关脉如豆摇摇谓之动，其实这个是有问题的，所谓的这个动，就是脉跳扑摇摆，这就叫做动，也就是滑的厉害，这个脉啊，跳扑摇摆，不论在哪一个部位上，都象在动，不一定得限于关上。数就是快了，底下这几句话就解释这几个脉经常所主的那个病证，浮则为风，脉浮在表，这是风邪的意思，数则为热，脉数就是有热，动则为痛，这个脉要是动，就是摇摆跳扑这种脉都是疼，主痛。数则为虚，数主热，热盛伤及阴液，也主虚，那么这个在肺结核的末期，这个脉都细数无度，那就是数在那时候主虚，所以数脉又主热，又主虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。那么病在表者，头痛，发烧，微盗汗出，这个证候和这个脉正相应。浮则为风，所以这个病也象外表的证候，头痛，发热。数则为热，这个数也是热，头痛，也就是动则为痛，微盗汗出就是虚了，那么根据这个证候与这个脉是正相应的，大概这几句话，不搁也挺好，就是太阳病，脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。本来就是这样的，中间搁这么一段，注家有说是王叔和搞的，我认为也是，解释这几句话也没什么大意思，那么也就是说，与这个证候相应，那么什么证候呢，就是太阳病在表，而还未解呢，表还未解，他仍然恶寒嘛，那么太阳病在表未解，依法当汗解，大夫而反下之，动数变迟，下虚其里了，那么虚其胃气，所以这个动数…，正邪纷争，这个拒痛就是正与邪相争而疼痛，在哪儿呢，在膈内，膈内就指胃，胸膈的膈，就指胃说的，底下就相应解释了，这就由于误下胃中空虚，这个客气就指邪气，趁胃中空虚而动于膈，也就是说这个表邪，热邪乘着下后胃中虚，邪内陷而动膈，这个意思，那么邪到里头了，所以心中懊恼，烦躁的意思，烦躁焦虑，甚至心中懊恼。阳气内陷，心下因硬，这个结胸证只是热它不结胸，同时由于阳气内陷，在表证的时候，阳气是重于表，那么由于吃泻药，这个邪气乘虚内陷，外边的体液、水分，阳气就是水分，就是咱们说的精气了，就是人的体液，我们讲太阳病开始的时候讲了，表证的时候尽量把体液往体表输送，那么由于这个病入里了，体表的津液也往里面撤，所以阳气内陷，那么既有邪热，又有水分，所以心下因硬，就是水与热结，就为结胸。心下里边硬痛，大陷胸汤主之，那么这就属于大陷胸汤证了。

若不结胸，但头汗出，假若虽然热内陷，阳气也内陷，也有不结胸的，如果不结胸的话，但头汗出，这个热是从里面往上攻了，只是头汗出，这个热不得外越，身上没汗，余处无汗，那么从脖子以下全没汗，齐颈而还，如果再小便不利，这个湿热，咱们说阳气内陷，水分也到里头去了，这个湿又不得外泄，那么这个湿与热相郁于里，身上要发黄的，他搁这段干什么呢，就说明这个结胸证也是水与热的问题，这个发黄，就是黄疸，也是湿与热的问题，如果湿热结于上，结于胸膈，那就结胸，如果湿与热郁于里而不结胸那就要黄疸，用的黄疸的说明，是作为一客，借客以明主，用这个说明这个结胸证也是湿热的关系，他不是在这儿讲黄疸，那么这两个病统统是湿与热、就是水与热，水热相结，结于胸叫结胸，湿与热相郁于里而不结胸者那就要发黄，结胸的时候要用大陷胸汤，发黄，这个里面没讲发黄的治疗，后头有的，这个大陷胸汤这个药啊，就是一个猛峻的药，比大承气汤还凶，大黄、芒硝用的量都特别重，大黄是六两，这个去皮有的书上没有，芒硝一升，一升就是一茶杯，甘遂一钱匕，甘遂这个药不能多用，这是个毒药，这三味药，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，这个芒硝不要多煮，内甘遂末，然后把这个一钱匕甘遂末搁到这个药里头，温服一升，得快利，止后服。那么这个药大概吃都是得快利，他就泻下相当的厉害，不要让人连着吃，这个结胸这个病是个大病，这个病是重病，这个大陷胸汤也是个峻药，所以前面有那么两段，由于这个病是个重病，治疗得抓紧得及时，可是药太猛峻，用之不当能造成这个祸害，所以132、133这两条，结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。就是说用这个大陷胸汤，那如果结的不到那个程度，而脉还浮大或浮滑，那都不能用这个大陷胸汤，可是结实之后，人体又发生烦躁不宁，那再吃这个药也不行了，晚了，所以也死，虽下之，也死，所以这个，这种病是少见的，但是我们要是遇到这种病的话，机遇要掌握好的。（这个西医的肝硬变见到，这哪是肝硬变，不是，肝癌啊，恩，肝癌，肝癌哪是肝硬变？不是，我说肝癌见到这种症状，奥，相当于这种症状？奥。）底下还有相应的解释。

李冠杰：这一条对我们来说，特别是我们今天学习这是一个重点：因为这里边一个是条文篇幅比较大；再一个《康》、《宋》两个本对大陷胸丸证的这种差错，出现了一个比较严重的问题，我们把这个事儿通过对这条条文的学习，把它彻底搞清，恢复原来的面貌。

那么条文是这样的：

大阳病脉浮而动数（注）浮则为风•数则为热•动则为痛•数则为虚（•经）头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者、表未解也、医反下之、动数变迟膈内拒痛、胃中空虚客气动膈•短气躁烦、心中懊憹、阳气内陷、心下因硬、则为结胸、大陷胸汤主之、若不大结胸、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄也、宜大陷胸丸、（134）

大陷胸汤方

大黄六两去皮芒硝一升甘遂一钱匕

右三味、以水六升、先煮大黄、取二升、去滓、内芒硝、煮一两沸、内甘遂末、温服一升、得快利止后服、

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半斤熬芒硝半斤杏仁半升去皮尖熬黑

右四味、捣筛二味、内杏仁芒硝、合研如脂、和散、取如弹丸一枚、别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升、煮取一升，温顿服之、一宿乃下、如不下更服、取下为效、禁如药法、

“太阳病脉浮而动数”；下边是嵌注内容——“浮则为风•数则为热•动则为痛•数则为虚”；下边是正文——“头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者、表未解也、医反下之、动数变迟膈内拒痛”；下边是旁注——“胃中空虚客气动膈”；“短气躁烦、心中懊憹、阳气内陷、心下因硬、则为结胸、大陷胸汤主之、若不大结胸、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄也、宜大陷胸丸”。

咱们先从排版格式上，先弄清一个框架，就是说这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。那么条文当中“若不大结胸”在《宋本》改成了什么呢？改成了“若不结胸”，去了一个“大”字，变化很大，它不仅仅是这个问题，咱们后边详细讨论。另外“身必发黄也”，在《宋本》里边没有这个“也”字，这个倒是没有太大的问题。下边更大的问题是《康平本》里边的“宜大陷胸丸”，在《宋本》里边成了“大陷胸汤”，而且没有“宜”字，这个我们在学习过程当中，我们一点一点的把它理顺了。

下边我们先逐字逐句地咱们解读，这个条文比较长，从它的内容来看我们可以把它分成三个部分来解读：

那么第一部分就是误下之前的这么一种情况，也可以把它叫作是病因了。那么误下之前是从“太阳病脉浮而动数”，一直到“表未解也”这一段。那么“太阳病脉浮而动数”，浮脉是太阳病的常见脉象，这个我们都知道的，但是这个“动数”的脉说明什么？说明太阳病之外，又有了其它的情况了。那么这段条文论述的是太阳病误下之后出现结胸证的这么一种情况，但是这一类的情况“太阳病误下”，咱们前边那两篇里边论述的就已经很多了，但是同样是太阳病误下，为什么这儿的太阳病误下以后会出现结胸证呢？这儿它肯定就应该有特殊的原因存在，那么这个地方的“脉浮而动数”这种脉象就是其中的一个，他就想通过这种现象跟我们说这是一种比较，在表证里边，太阳表证里边就是比较特殊一点的一种。换句话说，它已经不是一个单纯的太阳病了。那么咱们再看看这个“动脉”，这不“浮而动数”嘛，这个“动脉”王叔和的解释，他在《脉经》里边是这么解释的，他说是：“脉来滑数有力、应指跳突如豆、搏动部位狭小、脉律均匀的脉象”，是这么一种脉象。但是胡希恕老师的解释，这个脉实际上就是“滑脉之甚”，也就是说滑的比较重的一种脉象。那么他怎么解释的呢？我们把他这几句话跟大家读一下，他说：“‘动’，也是一个脉，‘动’王叔和说它这个脉‘如豆摇摇、谓之动’，其实这个是有问题的，所谓的这个‘动’就是脉跳突摇动、摇摆，这就叫作‘动’，就是滑得厉害（这不滑之甚嘛），那么这个脉跳突摇摆，不论在哪一个部位上都像在动，不一定限于关上”。那么这儿王叔和对这个脉的解释，胡老显然是非常的熟悉，那么对这种古人已经有明文解释的这种脉象，胡老反而又另做理解，那么它反映出什么问题呢？就是反映出胡老在治学态度上实事求是的这种精神。咱就拿这个脉象来看，你要如果说按照王叔和的他的定义，这个脉就成了一个非常罕见的脉。咱们现在在座的恐怕有的就是说行医时间比较短，就算是行医时间比较长的人，这个脉象你碰到的机会也非常少，就说跟那个跳动的豆子一样。问题是，更为严重的问题是什么呢？这个条文这个脉象出在什么情况下？它是出在太阳病还没有下的这种情况下，不是一个特殊的病，并不是说很特殊，只是在太阳病的基础上，我们又见了后边就说明了又见了有一点热象，有一点虚象，就是这么一种病，那么它会不会是那一种脉象？关键是这个问题，他会不会出现这种脉象？所以说胡老在这个地方另起炉灶，另对这种脉象解释，这是一种很实事求是的态度。大家试想如果你这里解释的这种脉象几乎所有的人都碰不到的话，这种解释就没有意义了，是不是？下边“数”，这个“数脉”，在这个地方出现“数脉”，应该是什么呢？一个是他有热，这是一个有热的征象；另外如果咱们结合后边他误治以后发生的结果，那么这个“数脉”恐怕其中也有虚象的成分，就说人已经有虚的这种倾向了。这样这个“浮而动数”的这个脉象，实际上他就想单从这个脉上看，他说这个人是一种什么样的状态啊？那么他就是说：在表证的同时又有了里热，而且又有虚证；也就是说既有表证，又有里虚热证，就这么一种状态。而且大家想想同样是太阳病为什么在别的地方下了以后，出现不了结胸证？为什么偏偏这个人出现结胸证呢？这个人有一点特殊的情况，他本身不仅仅是太阳病，他已经有热了，而且人又虚，你再下，他就有可能造成重症。那么嵌注的这些文字——“浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚”，我们刚才分析的这些脉象，这个脉象的含义，这个“浮而动数”的脉象的含义，它是对“浮而动数”的脉作了一个进一步的解释，但是我们上边分析的基本上就跟它相吻合的，也不外乎这些内容。“头痛发热”，这是，这本来呢应该是视为太阳病的本证，但是放到这个地方我们应该想象到另一个方面，那就是说阳明病有时也会出现类似的症状反应。因为咱们从脉象里看这人已经有热了，那么他也不一定没有里热的因素造成的这种“头痛发热”。“微盗汗出”，那么这个“微盗汗出”，就是有轻微的盗汗出，那么这儿真正的阳明里热它会出现汗出比较凶，但是这个地方也出汗，但是出的量不大，“微盗汗出”嘛，这是，而且是盗汗，就是说睡觉以后才出汗的。那么这儿就是两个因素造成的：一个是里边确实有热；另一个就是虚，有虚的因素存在。而且后边呢，后边的条文里边有“而反恶寒者”，这个“反”字在这儿它就特有所指，什么情况才“反”呢？他要如果说存在里热的话，本来不应该恶寒，但是呢这儿这个病人他又有恶寒的现象，那么说他这个“恶寒”里边既含着有表证未解的意思，又含着人虚的意思。所以说，但是总体上看，这还是一个表证，以表证为主要矛盾，同时又有里热和里虚这么一种倾向的状态。所以说它后面，它最后的结论是什么呢？“表未解也”，就说还是处在表证阶段。

那么这个条文的第二部分，是误下以后所出现的第一种情况，它论述了误下以后出现了两种情况，类似的，这是类似的。这个第二部分是说的第一种情况，那么误下了以后，发生了“大陷胸汤证”的这么一种情况。那么条文是从“医反下之”一直到“大陷胸汤主之”。这个“医反下之”大家都容易明白，太阳表证不可下，那么从上边这个条文的这个论述的症状看啊，虽然有里热，但是他并没有里实的那种症状反应，所以说这个你用“下法”就是误治，这儿说的也很明白，“医反下之”嘛。“动数变迟”，这个“动数变迟”是指的脉，误下了以后，原来滑数为甚，就是说滑数的很厉害的这种脉象，发生了一定的变化。那么比下之前它搏动的次数明显有所降低，也未必像这种，像“大陷胸汤证”，未必一定会表现为一种迟脉，也不一定啊。按照他论述的情况，这个脉动的次数，因为他里边有所结嘛，脉动的次数比以前明显的少了，不像那么数了。“膈内拒痛”，这个“膈内”我们就把它理解成胃及其以上的这个胸膈部，就这么一个部位。这个“拒痛”从“大陷胸汤证”这个临床表现来看，这儿应该是说的：一方面患者感觉疼痛非常重、剧烈；另一方面它也有“拒按”这种意思在里边，所以说呢这就是“膈内拒痛”。这个旁注“胃中空虚、客气动膈”，他意思呢就是说这个“膈内拒痛”这一类这些症状，就是因为误下以后造成虚证，那么影响人体的这个胸膈部所发生的，他做了这么一个解释。“短气躁烦”，这实际上是两个症状：“短气”我们刚才说这个病理啊，就说他短气就是由于热和水结于胸胁，再加上胸膈部疼痛影响正常的呼吸，然后呢就会有“短气”的这个感觉；这个“躁烦”同样还是上边的原因，因为热证影响了人体的精神方面所产生的这么一种症状。“阳气内陷，心下因硬”，那么在经方里边，这个“阳气”常常用来代表体液，那么“阳气内陷”就是指的“水结于里”的这么一种病理解释。“心下因硬”是“阳气内陷”，也就是说是水结于里之后形成的症状反应。那么上边论述的，就是“大陷胸汤证”形成的常见的一种病因和典型的症状反应，那么条文里边最后总结了“则为结胸”，这就成了“结胸证”了，治疗就应该用“大陷胸汤主之”。

第三部分，这个整个条文的第三部分，它论述的是什么？论述的是误下以后的第二种情况，实际上这个地方论述的是“大陷胸丸证”。这个条文是这样，如果说我们看《康平本》的话，或者压根如果说就没有《宋本》，就只有《康平本》的话，对于“大陷胸丸”方剂的理解，绝对不是我们今天的样子。那么它影响到什么程度呢？我们现在在临床统计资料里边，搞这样的专业书籍的专业的班子统计的资料，就没有统计到“大陷胸丸”的方证，就没有统计到它的临床应用，没找到它的数据。为什么？下边咱们慢慢学学，大家就知道了。这个“若不大结胸（者）”，这段条文呢就是说从“若不大结胸（者）”，“若不大结胸”一直到条文最后的“宜大陷胸丸”，这个《宋本》里边还没有“宜大陷胸丸”，这个地方是“大陷胸汤”。那么这个“若不大结胸”在《宋本》给改成“若不结胸”，虽然就去掉了一个“大”字，但是他改动了以后，在这句话之后的这一段，就是这一段条文内容的基础，他改了以后整个这个，这一句话之后的所有条文的基础都给掀翻了，都给从根本上改变了。那么本来这段条文是个什么意思呢？就是说虽然有“结胸证”，但是程度不像“大陷胸汤证”那么严重，这就是这一句话，这一句话它是这么一个意思；同时呢又存在着下边所列举的这些症状的话，这就是“大陷胸丸证”，它本身这个条文就是这么个意思，最后用“宜大陷胸丸”嘛。但是当这个《宋本》把这个“大”字去掉了以后，他又把条文最后的“宜大陷胸丸”这五个字给删掉了，换成了“大陷胸汤”，这下边接下来是“大陷胸汤”的方剂，它换成了“大陷胸汤”。

那么这就成了什么了？这一段条文的内容由这个本来的“大陷胸丸证”一下变成了“黄疸病”了，成了“黄疸病”了。也就是说，你看看这个条文成了什么了？“若不大结胸、头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄”。“身必发黄”后边呢那个“大陷胸汤”，这个“大陷胸汤”，如果说谁手头上如果有那个《宋本》的话你再去看一下，这个“大陷胸汤”实际上指的是下边那个“大陷胸汤”的方子，它没法跟下边这个“大陷胸汤”去衔接，衔接不起来了。因为什么呢？因为这儿是一个“若不结胸”，不结胸只是有这些症状，另外“身发黄”能用“大陷胸汤”吗？不可能用的。所以说这个地方它不能那么去衔接，但是你要说把“大陷胸汤”跟下边那个“大陷胸汤”方子结合起来呢，那个“大陷胸汤”又缺了一个“方”字。这个地方弄得就很乱，所以怎么形成这么一个状态？我们现在就没法考证了。下边“但头汗出、余处无汗、剂颈而还”，那么这是由于热与水结于里，那么同时又以停饮为主要矛盾，它后边有“小便不利”，以停饮为主要矛盾，而影响到人体正常的排汗的功能，所出现的这么一种只是头部有点汗出，身上一点汗没有的这么一种症状。下边“小便不利，身必发黄也”，那么这里的发黄呢就是指的“黄疸病”，那么“小便不利”和前边论述的“但头汗出、余处无汗”，这些在这个地方当我们把它串起来理解，实际上这就是形成“黄疸病”的病理条件：一方面里有热，那么有热的结果是什么？有热的机理啊本身就是人体的机能偏于亢奋，那么偏于亢奋的结果就会带来人体内部代谢物质的增多，也就是说废物产生的多，这就像一个机器一样，就像我们汽车一样，汽车当你加油门的时候，那个后边排气管子排的废气就多，道理是一样的；但是另一方面呢，里有停饮，小便不利，同时呢又因为停饮，身上的汗也不怎么出，那么这样所有需要通过体液排出到体外的这些代谢物啊，比如说人体偏于亢奋而产生的这些多余的代谢物，比正常情况下本身产生的就多，但是出路又没有，既不能通过出汗的方式排出体外，又不能通过小便的方式排出体外，如果说严重了，这个时候人体就会发黄，就会形成了黄疸病。那么这一点在《金匮要略》里边啊说得很清楚，在一个方后注里边说“黄随小便去”，说得很有道理。你看咱们往往人这个有里热的时候，你小便会发黄，会发黄说明什么？这些发黄的就是你人体内部代谢加快以后产生的废物多了。你正常情况下小便是微黄，那么就是黄赤，就是黄得很厉害，甚至严重的时候就跟那个稀释一点的酱油一样的那个样子，像这个样子的这种小便，它把那个废物，人体内部产生的废物都排出去了。但是要如果说小便不利呢，这些东西就会停滞在人体内，就会随着血液啊循环，循环到体表的时候啊，人的体表就会发黄，而且有的一些器官、浅在的血管里就会呈现出黄色，像那个眼球什么的就会发黄。这个《康平本》最后是“宜大陷胸丸”，这个《宋本》里边啊就把这五个字给删掉了，为什么删掉？我不好做一个合理的解释。要如果说那个是不是当时作这种更改的时候啊，这个作者感觉到前边有一个条文是专门论述大陷胸丸的，那就是咱们刚才学过的那个第131条的第三部分。但是这个地方呢也出现了，等于说也出现了大陷胸丸证的这个条文，可是这儿明显的说的是黄疸，最后出现了黄疸，大概他怀疑这个大陷胸丸是不是能治黄疸呢？会不会是出于这一方面的考虑，把它作了更改，现在是不好说了。但是通过我们上边分析啊，这应该是一个大陷胸丸证，那个怎么来的，我们还可以再进一步地分析一下。虽然说啊，这里没有用，这是用的一个“宜大陷胸丸”，没有用“主之”，但是我们从条文里边论述的这些症状分析，这个大陷胸丸它是既可清热，又可除湿，而且它这个祛水的力量大于这个大陷胸汤，那么与这个条文里边所列举的这个症状呢，它正好相适应的。大家看看这个条文里边，小便不利，那个汗又不出，然后呢还发黄，发黄刚才说了，这也是有热，而且他有结胸证，他只是不大结胸而已，没说他不结胸，他有结胸证，只是没有大结胸汤那么严重，有大陷胸汤证，但是没有大陷胸汤那么严重的基础上，又出现了停饮严重，小便不利嘛，停饮严重，也可能会出现身发黄，就出现这种情况。大家去看看那个大陷胸丸的那个药物组成，你就能看出来，它跟大陷胸汤非常相似，它就是祛水的能力比大陷胸汤要重一些，方与证恰好适应，可就是不知道为什么非得把这个条文给改成这样，他这一改影响到什么程度呢？就影响到后人在遇到这一类的情况的时候，想不到，或是他不知道这个大陷胸丸可以治这一类的病，比如说有结胸证的黄疸，或者说里有停饮非常重，又有热的这种情况。这个后边呢我给大家还找了一个，为了能让大家对这个条文，我们现在呢把它恢复过来了，为了能够加深大家的理解，我给大家找到了一个医案，我这个最后呢跟大家说一下。

下边我们做个小结：

“太阳病脉浮而动数”，说明在表证的同时，又发生了虚热证。其症状表现为“头痛发热、微盗汗出、而反恶寒的”，为表证还没有解除；但是医者反而用泻下的方法予以治疗，结果“脉象由动数变迟、膈内拒痛、短气躁烦、心中懊憹”，津液停滞体内，因而出现心下硬，并发展为结胸证，此为大陷胸汤主治之证。如果结胸证不十分严重，但是却表现为“但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利”，甚至可能“身发黄”的，宜用大陷胸丸治疗。那么这样呢，我们就把这个《宋本》改的那个啊，我们又和《康平本》的这个条文呢重新的咱们理顺了一下，而且把这里边谁有道理、谁没道理，我们都说得很清楚了。

下边我们再看看这两个方剂：

大陷胸汤是有三味药物组成的：大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕。这个方剂中的甘遂，它是一味寒性的药物，有毒，它的功能是破积逐水，这个“积”是“积聚”的“积”，有很强的祛水的能力，可通二便。那么在这个大陷胸汤中的作用主要的就是它是一个，就是说起的一个祛水的作用。虽然从用药上看它是粉剂，但是它用量只有一钱匕。这个一钱匕，现在关于这个剂量单位弄得很乱，一钱匕恐怕是跟那个一方寸匕，有的地方解释跟一方寸匕是一般大，就是说一般的这个草木类的药粉呢，大概是1.5g左右，1g 到1.5g左右的样子。这个钱匕呢，估计应该是一种什么样呢？那个古代有一种钱，那个形状就跟一个砍刀差不多，古代有这样的钱，大概是用那个东西去跟那个一方寸匕，衡量药的方法应该是一样的，大概是这么一种情况。只是这个剂量的方式不同，后来他解释就是它们的量上不会差很多，估计也应该不会有太大的出入，那个大概也就是1g到1.5g，或是一般不超过2g的意思，恐怕是。相对于其它的药物来说，它这个药量就比较少了，但是从这个方剂的这个祛水和泻下的功能来看，可以看出甘遂这个药它既有毒，而且药性也非常强烈。

这个方剂另外还大量地使用了大黄和芒硝，那么，所以说这个方剂祛热和祛水的能力都很强，就形成了一个泻下的峻剂。由这个方剂也能看出，这个疾病的急迫程度：芒硝和大黄的量都非常大，大黄用到六两，可能这是经方里边用大黄量最多的一个方剂。

下边是大陷胸丸方。这个方剂是由六味药物组成的：大黄是半斤、葶苈子是半斤、芒硝半斤、杏仁半升，另外在方后注里边还有甘遂末一钱匕、白蜜二合。我们首先看这个剂量单位有一点小问题：你看葶苈子在《宋本》里边是“半升”，那么芒硝在《宋本》里边也是“半升”，但是这个地方呢葶苈子和芒硝全是“半斤”。那么我们就必须得判断一下——它到底哪一个是正确的？它肯定有一个是正确的，那么我们也做了一个简单的分析，看看能不能把这个事儿弄清了。如果说参照大陷胸汤方中的那个芒硝的剂量单位呢，那么这儿的芒硝剂量，《宋本》中的这个“升”应该是正确的。因为你看：一个大陷胸汤，一个大陷胸丸，那么要如果说一个是用“升”，一个是用“斤”，那就有点儿不太合乎逻辑，所以说这个地方《宋本》当中的这个“升”应该是正确的。那么葶苈子呢？这个葶苈子在所有的经方当中，有这一味药的方剂一共有六个，那么这个大陷胸丸是一个。那这个方剂先把它放在一边，那么其它的五个里边：一个方用的是“两”；另外一个方用的是“分”，那么这个“分”就是说“四分等于一两”的那个“分”；另一个方，但是这个“分”它是一个丸剂——鳖甲煎丸，它是一个丸剂，我们也可以把它理解成“份”，所以说这一个好像又有点含糊了，但是这一个其中有一个是用“两”的，这个是比较准确的；还有一个方剂是与它的其它的药物是等份，这个也没有份量，等于说没有剂量单位；另外有一个是这个葶苈子取那个就是说“弹丸大”，它就是把它捣碎了以后，就取“弹丸大”那么一块儿，这个剂量单位对我们比较的也起不到什么作用；还有一个方剂呢，没有剂量，根本就没有量，那就是小儿疳虫蚀齿方，那个方剂根本就没有剂量。但是从这些方剂的剂量看，这个地方啊，要如果说是“半斤”的话呢，可能恐怕是倒比较合适，因为有一个很准确是用“两”了。但是这里边还有一个小问题，这个葶苈子，我把它做了一下测试，就是说葶苈子如果说是“半升”的话，那么它应该是在72g左右，合汉代是4.8两，但是要如果说把它要是视为是“半斤”的话呢，就是8两了，那么这个8两和这个4.8两之间差了3.2两，基本上是50g的样子，差得这个差距还是不小的。那么咱们这个地方就是建议：就是我觉得这应该用这个“半斤”比较靠谱。

还有一个问题顺便跟大家说一下，因为我相当一段时间对这个就是：你看那个经方的药物、方剂这么好，要如果说因为一个剂量问题弄不清，在应用当中影响到经方的应用，那就有点太没道理了，所以说我对这个剂量有一段时间相当地关注。后来我有一次在网上找到了一个关于各样的，就是说比较全的一个表格，他就说了那个汉代的，也就是专门为经方这些药物使用列出来的，汉代的就是说“一升”，什么样的东西“一升”等于多少，什么样的那个东西多少“合”等于多少、像今天的多少克，它有一个折算的关系。但是里边好多地方，换这么说：我们知道的，他基本上还比较准确；我们不知道的，他那个整理这些数据的人，他也不知道。我为什么那么说？它不仅仅是这一个，我核对了一下它好几个地方都是不对的，包括石膏。他对葶苈子，他说是什么？“一升”葶苈子等于60克，我实测 1 升就是 200ml 的量，葶苈子这个东西特别小，特别细小，所以这个东西出入大不了，就算是鲜的和干的之间，其实你也很难找到鲜的，因为它那么小，你要如果说不把水分晒干的话，恐怕你没法把它打出来，所以说一般都是干的，那么我实测是145克左右。刚才我说“半升”不是72克吗，我把0.5给舍了去好计算，145克左右跟60克，他说他那个表格上说葶苈子“一升”等于60克，大家看差多少？差一倍还多，太不严肃了。也就是说你要想给大家提供一个这一类的依据的话，你说这个葶苈子又不是一种难买的药，就不能自己试一试吗？一个200ml的一个量杯五、六块钱，你买上一公斤的葶苈子，你真要是中医的话你手头上常备的药这是，你买上一公斤葶苈子才花多少钱呢？你就不能把他倒到里边去称一称啊，我就觉得有时候我对这些所谓学者们真是不敢恭维。那么这个葶苈子是一味寒性的下水药，它从经方方剂的应用看，它对肺部、胸部的一些热性的、实热性的停饮有比较好的治疗作用。那么杏仁在这个方剂当中其实也是用它的祛水的、祛胸水的一个功能，另外它还有宣肺平喘、镇咳祛痰，它有这种作用。这个方剂，这个大陷胸丸从药物组成上看，它就是在大陷胸汤的基础上，加上葶苈子、杏仁和白蜜，但是由于它这个剂型很特殊，所以说药物之间的比例变化非常大：其中大黄、葶苈子、芒硝和那个杏仁呢他要求把它做成粉，但是一次的服用量只有“弹丸大”这么一点，也就是1克。你像“弹丸大”就是我们打弹弓用的，打的那个子弹，就非常小了，就大概像我们的食指的前端指头肚那么大一点，所以说重量非常少。但是它甘遂的用量和大陷胸汤用法和用量都是一样的，都是用的甘遂末，而且用的都是一钱匕，那么相对的甘遂的用量就非常大了。所以说我们说这个方剂是一个以“下水”为主要目的的一个方剂，那么这个方剂里边的蜜就用来缓解甘遂的毒性，它也能缓解整个方剂的剧烈程度。

下边是这个方剂的方证和现代应用：

大陷胸汤方证（共28例）：

症状：心下至少腹硬满而痛不可近、便秘、烦躁、发热、口渴、呕吐、腹胀、不欲食、小便黄赤、不能平卧、吐涎沫、短气、但头微汗出、胸膈痞满、头痛项强、头晕恶心、多痰、心中懊恼。

舌质：舌红赤、舌燥、舌干。

舌苔：黄燥、黄腻、苔黄、灰黄、白厚腻、薄、腻。

脉象：寸脉浮关脉沉、沉紧、沉弦、沉实、沉滑、洪大、洪数、脉形似和。

现代应用：急性阑尾炎、肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、轻度肠扭转、机械性肠梗阻、完全性肠梗阻、单纯性肠梗阻、麻痹性肠梗阻（忌：绞窄性肠梗阻）、胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝脓肿、肝硬化腹水、肝硬化之胸水、胃溃疡并发胃穿孔、胃痛、急性胃炎、胃石症、绞窄性膈疝、急性胰腺炎、急性水肿性胰腺炎、胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、脉膜疾病之胸腔积液、腹膜炎、渗出性腹膜炎、结核性腹膜炎、流行性出血热、脑血管意外、流行性出血热并发肾功能衰竭、肾炎水肿、肾炎之胸水。

大陷胸丸证方证：

因为《宋本》对本方证的改动而对本方的应用产生了很大影响，临床统计资料竟无本方剂的数据。有的书中仅以一句“参照大陷胸汤条”了事。

症状：胸膈疼痛、短气、烦躁、心中懊恼、汗出、项强不适。

舌质：红。

舌苔：黄腻。

脉象：滑、数、紧（沉紧或沉迟有力）。

现代应用：常用于膈间留饮；感冒之后，饮食过量，胸脘结痛；癫狂等。

下边是病理：

这两个方证的病理都是停饮证，即是水实证，合并里实热证。那么其中大陷胸丸的水证大于热证，这是一个很明显的。

那么最后有一个就是关于大陷胸丸的一个应用，这个大陷胸丸就是因为《宋本》做了那样的改动之后，临床当中应用的非常少。你看它改了以后，大陷胸丸成了一个“如柔痉状、项亦强”，然后它有结胸证，前边有那么几个字，常常可能是很多人就理解得不是很好，你像“小便利、不出汗、小便不利、无汗身黄”，这个全都给弄到大陷胸丸之外了，这样就形成了一种很严重的误导，造成了这个方剂在临床当中用的非常少。但是我找到了一个医案，还特别的好，我这儿呢跟大家说一下：

这是天津的一个医案，一个男性病人，这个病人素有“茶癖”（就是他喜欢喝茶水，整天拿着茶壶常饮，就是手不离茶壶，就这么一种习惯），身体还比较胖，就是说面目光亮，也就是说身体素质还可以吧，他经常的以自己身体比较健康还炫耀。有一次冬季感受了风寒之后，他自己自行服药，服的是什么？清宁丸与救苦丹，但是病并没有好，而且发生了胸中动痛，呼吸也不利，项背拘急，就是说俯仰为难（你趴着、躺着都不行）。那么经人介绍找的了这个医案的医者，当时诊断的结果是这样：脉弦而有力，舌苔白厚而腻，他辨为伏饮，伏饮居于胸膈，热与水结于上，为大陷胸丸证。那么他方剂是怎么开的呢？大黄 6g、葶苈子6g、芒硝9g、杏仁 9g、水2碗、蜜半碗，到最后煎成半碗，然后再下甘遂末1克。结果服了一剂大便泻下了2次，病人的胸中顿时感觉到非常得清爽，后来又服了一剂，又泻下了4次，从此这个病就痊愈了，而且他以前喝茶的那个嗜好也变得淡了。这个很值得我们品味，这个医案呢非常好！

伤寒六七日、结胸热实、脉沉而紧、心下痛、按之石硬者、大陷胸汤主之、（135）

胡希恕：那么这个结胸证不仅是下多少的关系，也有自发的，底下这两段全是，这个伤寒六七日的时候，就是由表传半表半里传里的这么一个时间，那么人体内根本就有水气，同时邪热内传的时候，也容易发生结胸证，这段就说明这个，结胸热实，既结胸有热实于里，脉沉而紧，沉，病在里就脉沉，沉以候里嘛，紧者，实，这个紧脉这都是有郁的脉了，所以病实脉也紧，你看表证，这个表虚证就是桂枝汤证，脉浮缓、脉浮弱，这个麻黄汤证就是表实，脉浮紧，那么内实这个脉也紧，但是限制于沉不限制于浮，心下痛，心下就是胃的部位，痛，这个痛是自觉症状的痛，按更不行了，也就是说又硬满也疼，按之石硬者，你按就像石头似的那么硬，大陷胸汤主之。那么这个就是说结胸，外边水与热结，里头还是真正的实，他这个前后两段是相互反映的，这段他说的热实。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。

下边咱们解读一下：

“伤寒六七日”，就是说在经方里边，咱们讲这一类的已经学的很多了这一类的条文，他用这些不同的日期来暗示我们一些其他的情况。那么其实“伤寒二三日、四五日、五六日”，甚至于到“十日以上”，这种论述都有。但是他想说明的是不同的日期背后，它应该是隐含着一个疾病的程度和人体的体质的不同。那么这个“伤寒六七日”应该就是说在这儿，我们可以把它简单的理解成患表实证已经有好多天了。那么它暗示什么？暗示疾病有进一步发展为其它疾病的可能，就说现在从这里边就已经给我们提供了一个辨证的条件，就是说它有由表证转为其它类型疾病的可能。

那么下边看看他是什么样的症状呢？出现了什么？出现了“结胸热实”。这实际上“结胸热实”这四个字，实际上就是两个不同性质的概念，那么“结胸”指的是结胸证，因为前边对结胸证已经有了论述，那么“结胸”这儿指的是结胸证。那么这两个字放在我们今天学习古人的条文就应该有个什么样的概念呢？就说它这里边本身就涵盖了结胸证的一系列的症状；这个“热实”它是一个病理的概念，就是说既有热，又有实，这是咱们说经方的病理辨证这就是两大方面的因素：寒热一方面、虚实一方面。那么它这儿就等于跟我们说他的表证得了很多日以后，得了六七天以后，他又出现其它类型的疾病了。但是具体是什么样的疾病呢？因为这个热实证就是说在病理上说它属于热，属于实。但是要如果具体的方证上，很多方证都有可能是在这种病理上发生的，你比如说像三个承气汤证，三个承气汤证的病理都有“热实”的因素存在。那么这儿的热指的是里热，那么实指的是停饮。

那么怎么知道它是指的停饮呢？后边有“脉沉而紧”，那么这个“脉沉而紧”是大陷胸汤证一个常见的脉象。沉为病在里，这个大家都知道；那么紧呢，在这个方证里边它是候里有停饮的，它同时也是疼痛的一个证候。那么疼痛，大陷胸汤证一般都伴有剧烈的疼痛，所以说应之于脉也会出现紧脉。

具体的症状：“心下痛、按之石硬”。那么这儿心下就是指胃的这个部位，他不单单疼痛，而且你要如果说给他做腹诊的话，按之，如果是按着它，你医者会觉得它很硬，病人就会觉得非常的疼。所以说这个地方，因为它又是典型的一个症状反应，实际上这是胃部的一些比较严重的病变，所以他用石硬来形容他内结的程度，非常严重！

那么这个条文看起来非常的简，症状也不复杂，但是咱们今天学习古人的条文，我觉得这个条文应该注重这么三个小的方面：

一个是结胸证不一定是太阳病误治后发展而来的。因为前边有太阳病误治以后而来，后边也有，那么这里又特别的列举了这么一条。这个不是经过误治而来的，而且就是太阳病得的天数多了以后，它疾病进一步的发展，而发展为结胸证的这么一种情况。那么要如果说根据这个思路我们举一反三的话，就是说不经过太阳病的阶段，也完全有可能发生结胸证，关键是你有没有结胸证的症状。这样实际上就等于说我们就理解到了经方的真正的内涵：好多它的病因实际上并不是说这个病一定要以那种方式发生，而是病因里边有另外跟我们需要说明的道理隐藏在里边。这个咱们前面说过多少次了，这是第一点。

第二点这个条文所论述的结胸证，虽然说它这儿有结胸这两个字，就说明他完全有可能像咱们前边学过的 134条论述的那种结胸证的症状反应。那种反应都完全有可能存在，但是这一条论述的却是以“胃部疼痛，按之石硬”为典型症状反应的。其它的结胸证的症状可能会有，也可能不全。但是他真正的、表现最为突出的是：“胃部疼痛”、而且“按之石硬”的像这种，这是典型的症状反应。

那么这实际上是说的是什么？按照今天我们再学经方的话，我们应该怎么理解？它这个地方实际上论述的是：在大陷胸汤证的这种病理状态下，而发生的胃部疾患，实际上是说的这是胃部，以胃部得了某些疾病为重点的这一类的症状反应。那么在临床统计资料当中，它就有你比如说像急性胃炎、胃石症等等的这一类的疾病，恐怕就是这种反应比较明显一些。你要具体地去分析一下的话，你会发现这个大陷胸汤证的这些胃部疾患，你要是按现代医学的疾病分类的话，它可能跟，你比如说像理中汤也有可能会有胃炎，像半夏泻心汤也有可能会有胃炎。同样是胃炎，但是大陷胸汤证的这个胃炎表现的就非常得严重，他不单单疼，而且你拿手去按一按，“石硬”。它也不是像半夏泻心汤那种心下痞，那个心下痞主要还是主观的感觉；也不同于人参证的心下痞硬，那个硬度绝对没有这么大。这儿尺度说得很到位，就是“石硬”，跟石头一样那么硬，形容的很到位。

第三点就是说结胸证，虽然说在病理上是由于热与水结，但是其表现形式是多种多样的。从这个条文往后，也就是，实际上从第134条往后一直到第138条，137条、138条这块儿，都是论述的大陷胸汤证。但是具体的症状反应却各有侧重，不尽相同。

这儿我们去体悟经方论述的一个特点，它像什么呀？我们再回头想一想那个小柴胡汤证，小柴胡汤证四大主证里边就有一个说法，叫什么？“但见一证便是”。尽管那是降一字格的条文，但是说的非常的到位，就是“但见一证便是”。为什么说但见一证便是啊？这个四大主证里头，真正得小柴胡汤证的，四证俱全的不是很多，它往往会侧重于某一个（证）。比如有的人“往来寒热”明显，有的人口苦明显，口苦不算四大主证，其实也是一个主证。有的人就“默默不欲饮食”明显，都有侧重。实际上这些侧重的背后是什么？这些侧重的背后，实际是不同的，按我们现代医学分类说这是不同的疾病。这里边隐藏着很深的道理，你要如果说是把这个事揣摩透了，你会对现代医学对疾病的分类，你会有一个全新的看法。而且你对古人，特别是经方理论对疾病的划分，你也会有一个新的看法。

比如说小柴胡汤证里边有一个“或咳”，咳嗽的咳，这个“或咳”指的是什么？首先说这个“或”是个或然证，有时候小柴胡汤证里边有它，有时候可能没有。有它,小柴胡汤也能治。那是指的什么？那是指在小柴胡汤证的病理状态下，发生了肺部或者上呼吸道感染之类的疾病。

还有“或小便不利”，小便不利是什么？这也是个或然证。你看看小柴胡汤临床医案统计里边就有，有什么？有肾炎。实际上这就是在小柴胡汤证的病理状态下，病人发生了肾炎这类的疾病，他才会出现小便不利的。所以说为什么把它放到或然证里边，甚至包括主证也会“但见一证便是”，这是问题的关键。在这儿，就是说他病理状态是一样的，但是具体的反应症状有时会有很大差异。你再从这里往深一方面考虑的话，你就能领会到我常说的：经方里边方证都是动态的，你要从中去感悟他的规律所在，这是其一。

另外对现代医学这些疾病的划分，你也会感觉大有值得研究的地方。比如说这个小柴胡汤证是最明显的，其实大陷胸汤证也非常明显。咱们上次把大陷胸汤所对应的现代疾病给大家列了一下，大家可能从中也能感觉出来，它也涉及到好多脏器。你比如说在不同的人身上，同一个病理状态，就有可能造成完全不同的部位，不同的脏器，发生不同的病变。那么这个咱们等学习完这几条以后再做一个讨论。

下边是小结：

患伤寒六七天的时间，不但发生了结胸证，而且里热实证也较为明显，如果症状表现为“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者”，为大陷胸汤主治之证。

伤寒十余日、热结在里、复往来寒热者、与大柴胡汤、但结胸无大热、无大热者·此为水结在胸胁也·但头微汗出者、大陷胸汤主之、① ②（136）

注：

1．《宋本》此条文如下：

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

2．《宋本》此处有大柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：伤寒十余天的时候，一般说的都已经传里了，已经热结在里，复往来寒热者，但反而还有往来寒热，一阵冷一阵热，这说明少阳阳明并病，虽然热结于里了，但还有半表半里证，这就是少阳阳明并病，阳明病已经发现了，少阳病还存在，所以他与大柴胡汤。但结胸，无大热者，那么，但结胸，结胸他这个热结于里，外面他不现什么往来寒热了，无大热这句话啊，那么有两种看法，一种无大热就是外无大热，就是无表热的意思，往来寒热仍然外有热，但结胸，这个整个结于里，外不现大热，但是并不是不热，不象表证的那个大热，半表半里、往来寒热的那个热，不是不能说没有热。此为水结在胸胁也，为什么他这个热外面不现呢？他胸胁有水结在那个地方，他气不得旁达，所以只是脑袋微微出汗，这个热从里往上冲，他不能往旁边散，他水结在胸胁，那么这是结胸证的必然的一个证侯了，所以也得用大陷胸汤主治，这个注家呢，他这个说是水结在胸胁，上边是结胸热实，所以分开了，上一条说的是热结胸，这一条说的是水结胸，他是错了，这两段是相互反映的，头一段说是热结于里，结胸热实，结胸没有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝那么大的量呢，那么这段呢，特别提出水来，那个热实也结胸，也是水结在胸下，那么这一段水结胸下，也是热结于里，一样的，用这两条把这个结胸证说得非常清楚了，不是说这个是水结胸，那个是热结胸，那是错的，那是片面看问题了，不对。大柴胡汤方，这个前面有了，应该有大黄，他这个没有大黄，错了，他这个方后也说了，他说，一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤，大柴胡汤主要有大黄，这个没搁，那么这一段呢，他还有一个意思，就是大柴胡汤与大陷胸汤一个鉴别点，大柴胡汤是必有柴胡证，那么这个结胸呢，结胸是外边没有往来寒热，同时没有柴胡证，结胸与胸胁苦满是绝对不同的，后面还要讲的，这个柴胡证呢，胸胁苦满，两胁特别的清楚，这个结胸证呢，是中间，心下硬满，甚至及于腹，当然胸也满，他必陷于胸下，所以在上一节按之石硬，这与大柴胡汤证都不一样，可是把这两条同时搁到这个地方，不但病的出入有关系，也让你容易鉴别，你别拿大陷胸汤证当大柴胡汤证，也不要拿大柴胡汤证当结胸证，那错了是不行的，大柴胡汤证前面讲的很清楚，也有心下急，心下急不等于心下痛，他不痛，而且也没有石硬，那个急，咱们讲过了，就觉得这个地方发窄，就是不宽大，它与这个心下石硬是不同的，临床上要注意，错了是不行的，大陷胸汤证当成大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡汤证当作大陷胸汤证就不行了，那就治坏了。

下边解读一下：

“伤寒十余日”，也就是说患伤寒日期时日已经挺多的了，暗含着疾病有发展变化的可能。

下边“但结胸无大热”，在这应该理解为：患者只是以结胸证为主要的症状反应，“但结胸”嘛。没有，没有什么？没有因为里热或者是因为少阳病造成的那种体温升高比较严重的那种情况。换一个说法，就是说，既没有少阳病又没有阳明病那个里实热证非常重的像大承气汤之类的哪一类的疾病。这儿就等于说这个“无大热”也是一个排除法。

里实的程度，尽管说实际咱们在临床当中啊，真正的大陷胸汤证它的部位，常常跟你像柴胡证的这些部位有些基本上都相同。人就这么大一地，然后呢，你看这胸部的一些症状啊，腹部的一些症状啊，大柴胡汤证也都有。而且大柴胡汤证也是胸部应该说也是有所结啊，少阳病不就是嘛，它里也有所结，但是这结呢跟大陷胸汤证有质的不同。一个是热与水，一个是少阳病，再就是热与食，所以说它实际上症状反映也是不同的。但是你要如果说把它论述清楚，用文字的方式要是把它论述清楚，它比较接近，你再把它的细节想论述清楚，还是一个不容易的事。但是呢在这儿，一下把大柴胡汤放在这儿，让你去加以鉴别。

下面做个小结：

大阳病、重发汗而复下之、不大便五六日、舌上燥而渴、日晡所小有潮热、发心胸大烦①、从心下、至少腹、硬满而痛、不可近者、大陷胸汤主之、（137）少结胸者②、正在心下、按之则痛、脉浮滑者、小陷胸汤主之、（138）

注：

《宋本》无“发心胸大烦”五字。
“少结胸者”《宋本》作“小结胸者”。

胡希恕：本来是病在表，伤寒也不能重发汗，这个重发汗也是发错了，比方说，是桂枝汤证用了麻黄汤了，或者用大青龙汤这都错了，重发汗，那么重发汗这个病常常不解，所以太阳病应该微微似汗出才能好，假设大汗流离，病必不解，病不解，是桂枝汤证用桂枝汤不能用泻药，而复下之，这也说明是个错误，一再治疗上是有问题的，那由于津液亡失，尤其这个复下，表证复下，病必陷于里，亡失津液，胃中的水分也被夺，所以不大便五六日，胃中的水分也被夺，他大便就要干，五六天不大便，那么舌上燥而渴，津液虚了，所以舌上燥而且渴，那么不大便五六天，舌上燥而渴，这说明是陷入阳明病了，阳明病应该发烧，他仅仅日甫所小有潮热，稍稍有一点，什么道理呢，就上面这个结胸证，水结在胸胁，外面不会大热的，从心下至少腹硬满而痛不可近者，实是相当实了，从心下到小腹这个地方统统硬满，不可触近，你稍稍的手接近，他就疼的不得了，那么这样的实，一定是大发潮热的，唯独在结胸证不，小有潮热而已，所以这个也肯定是结胸证，大陷胸汤主之，这个是个重症的，他这个结的面太大了，从心下到少腹全硬满而痛不可近，疼得也剧烈，结的面也相当大，那么到这个地方，这个大结胸证差不多就是从各方面都说明了。

那么还有一种小结胸，这个小结胸病正在心下，也痛，这个《玉函经》是，小结胸者，这个者也行，病也行，没什么大问题，那么这个小结胸与大结胸就不一样了，他这个面结的非常的小，正在心下，就在这个胃部一点点，不象大结胸面积大，这个结的也不那么深，不那么重，所以按之才痛，你不按他不痛，脉浮滑者，你看这个有个浮，他这个病结的比较浅，所以脉还浮而且滑，那么前面讲了，脉浮大者，下之死，就是小结胸，就是有结胸也是小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。那么这个病既轻这个药也不能重用，所以他用小陷胸汤，小陷胸汤和大陷胸汤是截然不同的，我们看这个药，黄连、半夏、瓜篓实，这个瓜篓实这个药，它是一个大量用也多少有点解凝宽下，但是它这个不是大下，所以这个量也特别重，这个半夏呢，是祛水的，这个瓜篓实啊，那么后来有的变成瓜篓仁错了，这个实是果实的实，就是整个的，就是咱们现在用的全瓜篓，他用一个，一个量很大了，这个大瓜篓一个啊，那起码也有好几两，这个黄连与瓜篓都是苦寒，祛热，解凝祛热，半夏祛水，这个大陷胸汤也是用苦寒泻热，用甘遂祛水，可是半夏不等于甘遂，半夏没那么大毒，也是个毒药，但是它这个常用的药不是那么毒，而这个黄连、瓜篓实只是能解凝润下而已，不是那么一个大泻下的，所以这个药轻得很，也祛热逐水，但是比大陷胸汤，这个力量是不同了，这个小陷胸汤的药也常用，所以咱们治这个咳喘有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的，这个药都是常用的药，很好，但是瓜篓要注意，不要用几钱是一点用都没有，我们经常用的，我常用的都是一两半，就是四十五克，少用效果不大。这个小结胸病，结的面小，病邪也较轻，结的程度也比较浅，所以用的药也是轻药，只是祛热逐水而已。

李冠杰：这个在《康平本》这是一条内容，那么在《宋本》里边呢后来把它分开了，分成两条了。那么我们呢从学习上，我们把它当做一条来学习，但是分成两部分，我们也把它分成两部分，还是有道理的。

先看第137条，其中这个条文里边“发心胸大烦”这五个字，《宋本》里边没有，我们在学条文的时候，我们再作进一步的讨论。

下边解读一下：

“太阳病重发汗，而复下之”，你看“太阳病重发汗”本身就已经属于误治了，然后因为误治见病不好，又用了泻下的方法，这就是错上加错了。它这个结果呢，就会对人体产生比较严重的影响。实际上这个地方重在说什么呀？重在说因为误治以后对人体产生了比较严重的损害。

那么发生了什么情况呢？“不大便五六日”。这儿，是讨论了一种你误汗、误下以后，不单单没有出现下利不止，反而是出现了多日不大便。这有一个问题啊，应该说如果说具体到临床当中，服了泻下的药以后，它应该常常会有大便泻下，那么泻完了以后，再就不解了这种情况。这是常见的问题啊，就是说如果说你治疗的不对，或者说治疗时如果出现了下利，你如果说用的方子对，它下利会止住。止住以后，它可能会两三天没有大便，这也是正常的。

但是这个地方不是那种情况，就是说服了泻下药以后肯定有大便，但是泻完了以后大便就不解了。那么人体呢，实际上就偏于一种发生了里实热证。

那么泻下的方剂怎么会出现这样？咱们这个经方里边说过好多次了，就是那个丸剂、丸药，就是说巴豆剂这一类的。那个巴豆本身是一个温性的泻下药，它就容易，再加上人如果说本来就有，前边已经发过汗了，本来就有里热的倾向，再加上用热性的温性的泻下药，就很容易造成这种里热比较严重，最终形成里实热证。

从这儿我们也能看出，经方里边它论述了这个误治，有的是服了泻下药以后“下利不止”；有的是服了泻下药以后，病反倒是“阴阳自和，必自愈”。

那么这儿讨论的是另一种情况，就是说又发了汗，又泻下以后出现了里实热证，反倒是不下利了。什么情况呢？你要是细究的话，情况很多呀。那么为什么这样？除了治疗方剂，咱们刚才说了一个巴豆剂之外，还有人体的体质的问题，再一个就是说那个发汗，具体发的是什么样的情况？等等的因素吧，都很多。在这儿，这不是论述的重点，那么我们学习呢应该有这方面的体悟。

“舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这是一个方面，误汗以后再误下，这个发汗本身，他这是重发汗嘛，前边有，就是发汗太多了，人的体液就损耗比较大。另一方面，如果说你再误下的话，那么对体液的损耗就进一步的加剧。这儿呢又产生了那个里热，产生里热呢，他又会加速这个体液的损耗。所以说这个时候，这个病人的反应就比较强烈一些。那么他就会出现“口干舌燥”的这种状态。“日哺所小有潮热”这是典型的阳明里热的症状反应。这个“小有”呀，就是说程度并不是特别的重。但是虽然说程度不很重，他依然能够把这个疾病的性质给反应出来，这是出现阳明里热了。那么这儿为什么说他潮热不是特别重呀？刚才咱们前边的条文里边就已经说到了这一类的意思：因为他里边有水结的问题。

“发心胸大烦”这一句话，在《宋本》里边把它给删掉了，原因呢我们现在无从所知，就是说你不知道它为什么？因为就是说好好的你看，我们看这个《宋本》和《康平本》，我们仔细的去揣摩它，你会发现自从这个书，张仲景写完了以后，失散了，到再发现这本书以后，所有的介入这本书的人，态度都非常严谨。那么这明明在条文中间的这么五个大字怎么会丢失了？它肯定不是丢失，肯定是有意的把它删掉了。为什么会把它删掉呢？真正的原因恐怕我们现在难以，就是说难以下一个确切的定论。但是我们从这个条文的内容看，很可能整理这本书的整理者他认为：你看这个条文论的是什么？论的是以那个腹证为症状反应的这么一种大陷胸汤证，他会出现这么严重的胸部症状吗？他可能会有这样的疑问。你这个“心胸大烦”再加上整个腹部痛的都不可近，那还了得呀。结果呢有可能就把这五个字给删掉了。咱们现在就这么揣摩，你很难说他真实是怎么回事。

但是这个（删除的有无道理）？那么我们今天再来审视一下，应该不应该有这么一类的症状。其实啊咱们从这个方证的病理上来分析，这就是一个热与水结于胸胁，所以说出现胸部的症状，应该是一个很自然的事。咱们要如果说再从这个条文所论述的症状表现来看，你看他那个整个腹部啊都那么难受，再加上他有这个水和热结，恐怕他胸部也有水结的情况。那么这个时候他出现心烦啊，出现胸部的一些不适啊，而且这里边还有一个什么呀？你像这个论述的实际上是个什么病呀？像比如我们今天说的腹膜炎。腹膜炎这一类的疾病，整个腹部都发炎呐，然后它肯定对胸部也会有影响的。因为至少它可以上迫胸膈膜这儿，这是至少，再加上胸部，如果说他这个病机上就有胸部停饮的情况，所以说胸部有比较明显的不适感，应该是个正常的事，所以说有这一类的症状。不应该，总之觉得不应该把它删了去。

下边“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，这儿咱们刚才说了啊，大家看看这是一种什么样的症状呢？“从心下”就是胃部，一直到少腹，少腹呢就是小腹部，不单单是硬、满，而且还疼。疼到什么程度呢？疼到“不可近”。这个“不可近”，郝万山老师讲课就讲了这个问题，就是说那个学生们听说了病房里边有一个这一类的病人，都去要看看，体验体验。到后来发展到把那个病人吓得只要是门一响，一看到医生来了，那就吓得不得了。就是说他拒按的程度这个敏感度非常高，程度也非常重。实际上你像这个就类似于我们现代医学说的腹膜炎之类的，就是这一类的疾病。

那么这一段条文它论述的，是在这个结胸证的基础上，因为里实热证严重，而且呢他又发生了以腹部硬痛拒按为主要症状反应的这么一种情况。虽然说主要症状表现为腹部，但是他这个病理仍然是结胸证，就是说“水与热结于胸胁”嘛。所以说在这种情况下出现那种胸部的一些症状就是很正常。刚才咱们也说了就是说这个“发心胸大烦”这个证啊，就应该有的。

我们下边再来看看第138条：

“少结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。那么这个条文呢在《康平本》里边也是一个顶格的条文，但是《宋本》里边这个‘少结胸者’是什么呀？改成了“小结胸病”。这里边也没有太大的问题。

在这个条文里边这个“少结胸者”，它在这儿啊，实际上它反映出什么？反映出经方理论对疾病的界定和划分明显的与咱们这个其它的医学不同。你要如果说啊，咱们从这个小陷胸汤的症状反应，就是小陷胸汤证的这个症状反应和它这个治疗方剂上看，它跟那个大陷胸汤证有着很大的区别。但是如果你用经方的这个病理辨证体系来辨证它，它们之间又存在着密切的关联。你从病理上分析这两个方剂都属于热与水结于胸胁，这里都属于这一类的情况。但是疾病的症状反应呢？无论你是从程度上也好，还是从这个部位上也好，都有着明显的差异。那么所以说这儿呢，就给它来了一个“少结胸者”。

你要如果说在其它的医学里边，你像这个治疗方法完全不一样，那么你把它算成一类疾病恐怕不太合适。但是在经方里边，你说跟这个症状反应比较接近的，刚才说的那个大柴胡汤，大柴胡汤证其实也包括什么呀？包括他那个“无大热”，也包括了一个就是像承气汤证。这些方证和那个症状反应啊，和大陷胸汤证的症状反应，有时候就比较接近。所以说你看好多书在这个方剂的鉴别，从方证的鉴别方面，常常把这个大陷胸汤证和那个大承气汤证放在一块。那么有的呢，也把那个大柴胡汤证放在一块做一个比较，做一个鉴别。为什么？就是因为它比较接近。但是比较接近的那一类他就没把它叫成结胸，而单独的把小陷胸汤证呢，小陷胸汤症的症状反应呢，实际上它反倒是比那个大陷胸汤证和大承气汤证之间的症状反应差距要大，但是呢他却把它都叫做结胸。那么为什么？就是因为它在病理上关联比较密切。

“正在心下，按之则痛”，这是小陷胸汤证的一个典型的症状反应。那么“正在心下”呢他指的就是？按他这个字面理解呢，一般咱们会理解成，就是说它正好是在咱们通常所说的胃的部位。但是实际临床当中，小陷胸汤证的这个“心下”啊，“心下疼痛”常常集中在胃部的偏上，就是说那个鸠尾穴附近吧，就是这一块这个位置。有时候呢还会那个上延至胸部。因为这个你看瓜蒌，瓜蒌本身就有治一些胸部疾病的一些功能，所以呢有时候会有一些胸部的症状。

“按之则痛”，这个呢是在疼痛的程度上，明显地有别于大陷胸汤证的这么一个情况。咱们看这个大陷胸汤证：“从心下至少腹、硬满而痛、不可近”，那是什么程度啊？多么重啊！虽然说这个临床当中，小陷胸汤证也有这种不按它也疼，就是说有的时候病人主诉，他就说，我胸口这个地方疼，有这样的情况。但是大部分呢就表现为，你不摁他，他没有明显的疼痛感，只有腹诊的时候，你按压一下，他才比较敏感，有比较明显疼痛感；或者说稍微有一点疼痛感，按压的时候，他疼痛感会加重。这儿用了“按之则痛”，也非常地恰如其分地描述了小陷胸汤证的临床特征。

还有一个，跟这个“正在心下，按之则痛”比较接近的就是大柴胡汤证。大柴胡汤证是什么？“心下按之满痛”，多了一个“满”，这也很重要。因为那个是有里实，所以你摁的时候，病人会觉得里边不单单是摁着觉得疼，而且有满的这种感觉。这是我们临床腹诊过程当中，经常应该注意到的事，去区别这些病人的感觉和你医者手下的感觉。

“脉浮滑”，这里的浮脉，在这个地方就不是表证的应征了，是小陷胸汤证。它候的是什么？候的是小陷胸汤证所结的部位偏浅和偏上的这么一种情况；那么滑呢，滑脉在这个地方侯热，就是有热。但是实际临床当中，小陷胸汤证现这个脉象的，可能是比较多，但是这不是唯一的脉象，还有。你看看临床统计资料里边，还有沉脉、微脉、细脉等等。

下面做一个小结：

本为太阳病，但是医者发汗太过，见病不愈，又施以泻下的方法，致使患者五六日不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，发心胸大烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，为大陷胸汤主治之证；如果是小结胸者，则表现为正在心下按之则痛，脉浮滑的，为小陷胸汤主治之证。

那么我们这个地方再来看看小陷胸汤的方剂，这个方子一共就三味中药：“黄连一两、半夏半升、栝蒌实一枚大者”。那么这儿，这个栝蒌实是指的全栝蒌而不是栝蒌子。这个方剂当中的黄连去半表半里之热；半夏去水降逆；栝蒌是这个方剂当中的一个主药，用量也比较大，栝蒌是一味寒性的药物，它有解凝、缓下、去水、清热的功能。它特别有作用于热结于胸或者上腹部的这一类的疾病。它和薤白如果合用的话，专门用来治疗胸部疼痛。这个方剂当中，这个栝蒌用量，写的是“一枚大者”，实际临床经验看，这个栝蒌用量宜大不宜小，如果你要是用量偏小了，它那个作用就不太明显了。

那么我也查了一些资料，有的资料说这个栝蒌一枚是46克，这肯定是指的干的，不是鲜品，但是实际量应该还要大一些。大家看看，如果它是46克的话，那么半夏是半升，这半升半夏的话应该是65克左右，换句话说就是说这一枚大的栝蒌还不如半夏的分量大呢，这跟实际临床（不符）。那么胡老的经验用量，他的方剂是这样标的：黄连6克，半夏15克，栝蒌是30~60克。这个量就比较大了，而且说，胡老这个量，除了他临床经验以外，这里边还有一个，与经方的实际用量是相通的。

我在这跟大家说一下，要是如果说我手头上有这个栝蒌，这个事就好办了，但是现在你进药的话都是切了的。我为这事，我也从那些切了的栝蒌里边，把那些整的，还是完整的一条，看着不缺东西的那个，我把它凑了那么十来条称了称，大概应该是五六十克的样子。

后来呢我觉得还是不踏实，就今天中午，我吃完饭以后回去，正好碰到一个老中医。我有时候用到一些时方方面的药我手头上不全，我有时候会到他这儿临时来进点药，人呢也挺实在。后来呢我就问他，你这儿有整个的栝蒌吗？他说：现在早就没有了，现在进的都是切好的。我就跟他说：我想把这个分量核对一下。他说：你看到这个胡同了吗？胡同南边有一个体育场，体育场那地方长着一些栝蒌，咱们去看看不行吗？我老在那儿走，看到现在有一些已经干了，可以实际看看。好，我们就去了。到那以后，整个一面墙上，挂的就跟小灯笼一样，一串一串的，全是栝蒌。然后我们两个就在那儿摘，就拣那个干的比较重的。我重点找什么？他摘了好多，我重点就是找大的、找干的，其中找了一个最大的。听附近的住户说，这野生的，今年长得还不如去年大，今年还小一点。这我也听进去了，我找了一个最大的，看它干得也挺透的了，掂着也觉得很轻，看它那个体积，想象它那个水分不太多了。另外还有一个干得很透很瘪的那个样子了，觉得干得很透，拿着也很轻。后来我把它拿到他那诊所里边称了一下，那个干的发瘪的那个明显看着小一点，是60g。我拿的那个大的呢，我回来自己称了称是102克，它肯定多少还有一点水分，它干得不是很透，要把水分去去，最起码也得七八十克的样子。

那么这样呢，就跟胡老这个用量基本上就能吻合了。这里边还有一个问题，其实咱们要放到实际临床上，来想象经方标的这个量，他给你说什么？一枚而且是大者。那么如果说你手头上，因为他为什么不论量呢？往往会找到鲜品。那么要如果说，你找到的觉得不是说很大，手头上没有很大的怎么办呀？用一个半行不行啊？甚至再小一点，两个行不行？如果说这样想的话，我们就比较好理解了。我看我找的这个大的，我还要放一段时间，让它水分再干一干以后，最后再称称。再想象一下，我今年这个算小一点的话，大个的应该在一百来克。还有另外一个资料，说是130克，不知道他这个数据怎么来的了，也许真有大的，能够达到这个量。但是这儿反映一个事，中医这个药量这一方面，应该有一个比较让人能够信服的，一个通用的一套数据才对呢，这是关于这个栝蒌的用量。

另外呢，就说从这个方剂的药物组成上看，虽然说这个方子它所对应的病理状态跟那个大陷胸汤证基本一致。但是这两个方剂所用的药物，没有一味是相同的，而且在临床的症状反应其实差异也比较大。我们在四诊过程当中，能看到的差别也是很明显的，那么我们怎么理解呢？就应该理解这两种疾病之间还存在着深层次的差异，尽管病理接近，症状的部位也相似，但是它还有深层次的不同。因为它用的药一点都不一样，那么，差在哪？

这实际上是有待于进一步研究的东西，而且需要我们在临床当中去体悟这些东西。你比如说，我这段时间在考虑一些这一类的事，你比如茯苓和白术，苍术也好，白术也好，都一样。这两味药，包括其它的，你像猪苓、泽泻都是祛水的药，但是它有一些功能明显有所差异。你比如说这白术啊，它在祛水的同时，它还能治疗像肢体的疼痛，风湿病这一类的；但是你要用泽泻就办不了这个事。那么它们，它肯定在药理上有很多的差异，虽然都是祛水的，但它肯定存在着质的区别。那么这个区别呢，恐怕不是我们所能解决了的。但是我们在临床当中应该去体悟什么？体悟你比如说，假设说一个白术证和一个泽泻证，那么这两味药的药证，有没有明显的、有代表性的区别？这倒是我们在临床中应该关注的东西。这些东西关注多了以后啊，你的用药啊逐渐能够达到丝丝入扣，不至于说一见到停水，一大堆利尿的药下去，往往效果不好。

那么下边是小陷胸汤证临床的方证和对应的现代病。

小陷胸汤方证：

症状：脘腹痛、发热、便秘、食欲不振、脘腹胀满、胸腹胀闷、呕吐、尿黄、胸痛、咳嗽、喘促、咳痰、口渴、口苦、烦躁、恶心、头痛、神疲乏力、失眠、便溏。

舌质：红（尖红、暗红、红绛）、紫褐、淡。

舌苔：黄（黄、黄腻）、白（白腻、薄白）、无苔、黑垢、浊干、焦

黄起刺。

脉象：滑、数、弦、浮、微弱、沉、细、濡。

小陷胸汤的现代应用：

急性胃炎、十二指肠溃疡、十二指肠炎、肠蛔虫症、粘连性肠梗阻、胃肠神经官能症、胆道蛔虫、梗阻性黄疸、慢性胆囊炎、急性肝炎、肝硬化腹水、急性胰腺炎、副伤寒、急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺炎、肺不张、肺气肿、肺炎、胸膜炎、渗出性胸膜炎、胸膜粘连、冠心病、心绞痛、心肌梗死、肺心病、精神分裂症、植物神经功能紊乱、胁间神经痛、急性乳腺炎、乳腺增生、食道炎、食道憩室、慢性胃炎、急性胆囊炎、慢性肝炎、流行性出血热、肾炎、腹膜炎、淋巴结核。

那么在这个地方，我们再通过上边的条文学习，我们做一个延伸，就说我们学习过了134、135一直到138，就这些条文以后啊，我们会发现一个问题？

既然是这几段都是论述的同一个方证，都是主要的论述的是大陷胸汤证，那么为什么它不把所有的大陷胸汤证的这些典型症状，都集中在一条里面做一个很全面的论述呢？实际上，古人采用的这么一种论述方式看着比较散，但实际上古人的这种论述方式，它恰恰反映了人体患病以后的复杂性。

你就以大陷胸汤证为例子吧，它这个病理是“热与水结”。但是，同样是在这一个病理状态下，那怎么说是同一个病理状态下？因为都用这一个方剂来治疗，都需要用这一个方剂来治疗。但是表现在不同的人体上，它会发生在不同的部位，不同的器官，甚至完全不同的病变性质。这个我们刚才说了这个柴胡证是最明显的，特别是小柴胡汤、大柴胡汤那是最明显的。

临床统计资料就给我们提供了这么一种分析的一个基础。那么它用多条条文来论述，它就是提示读者在相同的病理状态下，它会存在不同的症状反应的重点，重点的症状反应不同。重点的症状反应不同，它为什么都把它分开说？它实际上你看我们今天，用今天现代医学的眼光看啊，这是不同的病，它呢也在面对这一个现实。所以说它，而且呢你说放到经方理论里边这应该算是一个病，它就是一种病理状态，用一个方子治的。但是它确确实实发生的病变的性质和病变的部位又不一样。这样呢它就分开论述以后，大家从这个角度再看，它也非常体贴这个读者。它要说搅到一块儿去论述的话，那你说有时候，你倒反而抓不住重点了。而且呢咱今天用经方，有的人就喜欢套条文嘛，你套条文的话，那样，它有这个证没这个证？它是这个方证吗？你反倒是不好用也不好理解。这是通过学习以上条文延伸出的一个点。

那么另外一个点，这个条文当中提到了：“结胸热实，热结在里”。那么要如果说这都是什么？大家想想是什么？“热实”热证、实证，“热结在里”热证、里证，“结”这实际上也就是说热和里它有了实的性质。

那么我们要如果说把目光再展得宽一点，大家看看，像小青龙汤证的“心下有水气”，像那个抵当汤证的这个“下血乃愈”，像那种“必有蓄血”等等这一类的论述，它都反映了什么？像这些都明明白白的反映了这就是经方病理辨证体系之内的一些东西。换句话说，实际上经方整个的辨证体系，在成书的当时都已经非常完备了。它只是说它的论述方式跟我们今天的论述方式不一样，它不能用过多的语言去把这些东西给你理得特别清。但是说我都在条文里边，都已经跟你说了，你自己应该有所归纳，有所总结。

可是事实上呢，就是因为这一类的论述方式，让人不好去归纳、总结它们之间的一些内在的联系和隐含在里边的一些具体的、咱们说的病理方面的一些东西。它不是症状。你说这些东西咱们后世有没有总结？有总结。最浅的总结就是六经辨证，这是最浅的，为什么？因为它这六个题目，人家就分了这么六个大类。很明显的，所以说大家都在总结。

就是说古今一直在这么说六经辨证、六经辨证。甚至都把它理解成经络，大家看看咱们刚才说的跟经络何干呐？像这个结胸、结胸热实、热结在里，包括“心下有水气”，像这些东西跟经络，你经络能概括得了吗？人家六经就是分了这么几大部分，把这个常见病分成这么六大类。方便它的论述，而且它确确实实它有一个纲的作用，但是有了纲不等于有了目，里边的其它的。它只是疾病类型的一大部分，还没有全部包括。但是其它的都在条文里面有。

那么后世的再进一步的总结就总结成一个“八纲辨证”。其实我们现在学到这儿，跟大家提示了以后，大家有没有这种想法？那么本来这个“经方辨证”就是一个非常全面、非常完整的一个体系。为什么非得要用“六经辨证”或者说是“八纲辨证”这种某个数字一下子把它限制住？把一个本来非常全面、完整的一个辨证体系弄得支离破碎？它不就说它不完整吗？你说，就说“八纲辨证”上面这些东西，也有一些东西，你比如说“心下有水气”、这个“必有蓄血”，像这类东西“八纲辨证”里边有吗？它也没有啊。那本来人家有，你总结的东西不全，不全就是不全嘛，咱们不是把它补充全了不就行了嘛。那为什么老是守着这些东西！？

大家现在看看，恐怕，除了我现在见到的胡老有这方面的探索，还有的就说其它的有一个，就是山西的老中医李汉卿，在这方面也有一个比较有益的探索。那么他的观点呢就说辨证呢就必须去辨这些因素，但是它的不足之处在哪儿？就是他把这个“寒热、虚实、表里、半表半里”等这些因素都把它这个集中到他的辨证体系里边，但是他同时呢又有“脏腑辨证”，实际上他那个就等于说这是他的一个不太科学的地方。因为你去辨这一套东西，再加上你再去看看临床统计资料的话，这个“脏腑辨证”它实际上只是反映了疾病的一个方面，它反映的不是疾病的本质，那不是质的东西。只有经方理论的这些病理辨证的要素反映的才是疾病的本质。

所以说啊，就是因为对经方理论的片面的总结、片面的理解，到最后形成了一个什么样的局面呢？就是我们今天看到的，历代医家都把经方理论奉为经典，但是临床当中，却很少有人真正的用经方去治病，那么这也是一个根源之一。但是我们今天啊，我们学习的环境改善，社会信息畅通，让我们接触到了胡老的学术思想。确确实实胡希恕给我们树立了一面旗帜，我们应该沿着他探索的方向，继续的往前探索，把经方医学发扬光大。

注：

《宋本》无“也”字。
“此为结”《宋本》作“此为结胸也”。

胡希恕：那么这一段呢，伤寒五六日，这都是去表而内传的时候，起码传少阳的时候多了。呕而发热者，所以柴胡的这个使用啊，各方面都得多看。前边讲的这个，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是柴胡四证，四个主要的证候。他后来又说了，柴胡证但见一证便是，不必悉具，我们上面看的口不欲食也是一证，这个呕也是一证，发热不是柴胡汤的，柴胡汤是往来寒热，可是呕而发热，柴胡汤是个解热剂，那时柴胡汤证毫无问题，所以一证便是也得看全面的问题。那么我们对于柴胡汤的应用，在这些段落非得熟不可。假如我们在临床上只呕，它不是柴胡证，只是呕，小半夏汤证，内里有停饮，可以用小半夏，就是半夏生姜。那么呕而头痛，这类是吴茱萸证。呕而发热，是少阳病，少阳病是少阳热病，那是小柴胡汤证，这个地方非搞清楚不可。

那么这个柴胡剂啊，它是胁满，两侧，不是心下。这个心下满也有胁，牵引到心下，它必胁满，所以它才说柴胡不中与之，这一句话就说三个方剂的鉴别点嘛。一个心下满硬痛，这是大陷胸汤证。只是心下满而不痛，这是半夏泻心汤证。若是胸胁满，是小柴胡汤证。它主要是三个，看起来是两个，其实含义是三个，柴胡不中与，这一句话就包括了。我们看看这个半夏泻心汤，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。它这个人参，这个药啊，我们现在有些人老想吃参，它不是个万灵的药，人虚，它是补虚。这个药也有它的证候，这个人参补虚啊，它在于胃虚，而且现心下痞硬的这种情况才能用，这是根据张仲景的这个书，我们平时用它呢，也是健胃，如果胃实，那没有用人参的，那不是一个好药，那是有害无益。咱们说它补气，也有道理，这个气就是津液啊，它是来自于水谷，化生于胃，你胃要不好，这个就是津液不行而气虚啊，那个气就是指的津液说的，咱们上边说的手足冷就是的，手足冷，胃不行津液，津液不达于四末就冷，那么这个方剂它用人参健胃而去心下硬，它主要是硬，心下痞硬，那么它也有邪啊，不是没有邪啊，胃虚客邪之气都往胃上去，所以它用黄芩、黄连以去热邪，这个也叫心下痞硬。那么半夏、干姜，我们看《金匮要略》有半夏干姜散啦，它止呕。那么人参与甘草大枣合着都是健胃安中的药，都是甜药。所以这个方子又能治呕，有半夏、干姜，有人参、黄芩、黄连也能治心下痞硬，它非心下痞硬不可，只是心下痞不行。那么半夏和干姜都是辛味，干姜更温，都是去水的，不光有热，同时有胃虚，同时这个水也往上凑，胃中有停饮，所以这个方剂啊，里头有渗水声，肚子里面咕噜咕噜叫唤，另外它还有腹中雷鸣，大便溏泄，这个方子全治的。那么在这儿呢它只是提一个心下满，这不是全证。全证：呕而心下痞硬，腹鸣，它必有这些证候，或者下利，它下利也治，那么这个方剂也是常用的方剂。我们现在对于胃肠功能紊乱，用现在的话说，这个方剂都常用的，又有呕，大便又溏泄，肚子咕噜咕噜叫唤，心口这个地方觉堵塞，不愿意吃东西，这个方剂都常用。

李冠杰：这个条文也是一个顶格的条文。

旁注的内容里边：“此虽已下之不为逆也”，但是到了《宋本》里边没有这个“也”字了，好像是漏抄了，这个去了也没什么道理。另外就是旁注的这个“此为结”，《宋本》里边是“此为结胸也”。

下边我们解读一下：

“伤寒五六日、呕而发热者、柴胡汤证具”，也就是说患太阳伤寒，病程比较长了，由于人体的抵抗力逐渐的降低，以至于到了五六天的时间发生了“呕而发热”，这个“呕而发热”应该是典型的柴胡汤证，这个地方已经给肯定了，就是有了“呕而发热”，这就可以确定是柴胡汤证了。但是这个地方我们应该客观地来看，实际这个“呕而发热”也仅仅是一个症状反应，还可能会存在其他的，那个都没关系，只要是具备了少阳病的典型症状，就可以认为“柴胡汤证具”了。为什么要做这么一个解释哪？在这本书的第379条是“呕而发热者，小柴胡汤主之”。但是这个条文是降一字格排版的条文，大家看看实际上这个条文就是从这个地方通过解读以后摘出来的，就把它单独了。这叫什么？说得好听，这是强调小柴胡汤证有时会以“呕而发热”的形式表现出来；说得不好听，这叫断章取义。从这个地方摘出来以后放到那个地方去了，这就是这个作者认为原文里边有这样的论述，我们就可以确认，凡是“呕而发热者”，就是小柴胡汤主之。但实际上，咱们在临床当中，你仔细的推敲推敲这个顶格的条文，还有临床当中你会发现，“呕而发热”不仅仅是小柴胡汤证，大柴胡汤证也可能出现“呕而发热”。大柴胡汤条文里边论述就有，呕不止，这个大柴胡汤证出现发热的，在临床当中也不是一例两例？我就曾经碰到这么一个女孩子，平时她也不爱吃饭，有时候也会有呕的感觉，但不特别明显，有时候一般就是干呕啊，比如说刷牙的时候有些干呕，医院里边给她诊断是无名低热，体温常在38度左右，烧的浑身都没有劲，也不能上班，输液输了几次，而且持续了一个多月的时间。在这其间输了几次液都不管用，也看过其他中医也不管用。我给她看了看，她就是一个大柴胡汤证，然后我就给她大柴胡汤，结果呢我给了她七天的药，其实她就吃了两天。后来过了一段时间以后，开始来的时候她爷爷带她来的，她二十几岁的孩子刚刚上班，后来她爷爷来我这看病的时候，我就问他：孩子怎么样了？他就说，那孩子就吃了两天，吃了第一天以后这孩子就不发热了，第二天又吃了一天，说什么就不吃了，结果就吃了两天就好了。

那么“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。虽然误下了，但是疾病的性质并没有变化，病人仍然表现为主要还是柴胡证，所以说还得用柴胡剂来治疗。条文里说的“复与柴胡汤”，这个地方实际就等于明确了经方的一个治疗原则，而且还是一个很重要的治疗原则，不管病因如何？也不管经过了什么样的误治？“有是证，用是方”。这是一个我们现在几乎天天挂在嘴边上，这就是这个条文上它不这么说，但是这个地方论述的就是这样的。经过了误下了以后，还有柴胡证，还有柴胡证就还得要用柴胡汤来治疗。

下面做一个小结：

我们看看这个方剂呀，半夏、干姜、人参、甘草这些药放在一块，温中健胃补虚。这四味药啊可以把它视为“理中汤”去了白术加半夏。你看理中汤，白术和半夏呢都有去饮的功能，但是呢半夏的止呕是白术没有的。这四味药放在一起的话，它不单单有理中汤的功能，同时它还有止呕的作用，比理中汤恐怕还要好一点，就是强调了这方面的功能。如果把这四味药看作一个方剂的话，这里边还包括了什么？半夏干姜汤和干姜人参半夏丸，这都是温中健胃止呕的方剂。黄芩、黄连，既可以去半表半里之热，又有止利的功能。只要是符合这个方证，如果说那个大便不好的呢，它可以治。

这个“半夏泻心汤证”的这个病理呢，就是里虚寒证兼有半表半里的热证。

舌质：以红舌为主，有淡红、有暗舌、淡胖有齿痕的、边有瘀斑的。

舌苔：黄腻、白腻、薄黄、薄腻、白苔。

脉象：弦滑、弦细、弦数、弦、沉细、细弱。

那么下边呢咱们再看看在“半夏泻心汤证”的病理状态下，可能会发生哪些现代疾病。这个“半夏泻心汤证”涵盖的这个现代疾病的病谱也非常的广泛，像急性胃炎、慢性胃炎、浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、疣状胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠神经官能症、肠淤积综合症、十二指肠炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、消化不良、胃窦部溃疡、胃角部溃疡、胃大弯溃疡、胃小弯溃疡、上消化道出血、消化系统溃疡性大出血、喷门痉挛、急性肠炎、慢性痢疾、菌痢、慢性结肠炎、小儿腹泻、小儿消化不良、胃功能失调、便秘、胃扭转、胆囊炎、慢性肝炎、早期肝硬化、消化道肿瘤、胰头肿瘤、急性食道炎、食道癌、胆囊癌至肝转移、喷门癌、幽门梗阻、食道中段癌术后综合征、病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、转氨酶持续异常、胃粘膜脱垂多涎症、假性胰腺囊肿、慢性胰腺炎、肾病综合征、肾功能衰竭、慢性肾炎尿毒症、肾炎尿毒症尿猝性肠炎、慢性肾炎后期、尿路感染、高血压、心肌炎、病毒性心肌炎、心力衰竭、心律失常、风心病心衰、心房纤颤、妊娠恶阻、子烦、子渴这些东西有点是中医的病名啊，妊娠泄泻、妊娠呃逆、行经口腻、不孕症、闭经、带下、慢性支气管炎、失眠、头痛、梅核气、阳痿、早泄、遗精、过敏性鼻炎、口腔溃疡、美尼尔氏综合征、顽固性智齿、手术后顽固性呕吐、湿疹、带状疱疹、嗜酸性细胞增多症、肝血卟啉病、小舞蹈病、午（子）时夜汗、神经失调、胃肠型感冒、黄疸、耳鸣，这个病太多啦。

李冠杰常用经方讲解：大陷胸汤，碰到的机会不多，讲个具体的病人，病人找到我的时候，主诉：我就觉得我自己的肠子破了，然后又泡到辣椒水里边，疼的很厉害。一开始给的大柴胡汤，我觉得他应该是大陷胸汤方证，一是不太肯定，二呢为了稳妥，还有就是手头没甘遂。给他药后我就去找甘遂。找到后，下午快下班时找他，他说喝了（大柴胡汤）不管用。给他大陷胸汤。喝了之后没泻，吐了一大盆水，第二天好了。大陷胸汤证多数是腹膜炎，肚子里边腹膜发炎了。肚子疼的厉害，不能按。

大陷胸丸

大陷胸丸方①

注：《宋本》无此方名。

大黄半斤　葶苈子半斤①熬　芒硝半斤②　杏仁半升去皮尖熬黑 甘遂未一钱匕 白蜜二合

注：

1．“葶苈子半斤”《宋本》作“葶苈子半升”。

2．“芒硝半斤”《宋本》作“芒消半升”。

大陷胸丸

一遂四杏二十蜜

八两大黄硝葶苈

结胸项强如柔痉

水结较甚热实祛

散剂推荐比例：

大黄8葶苈子8芒硝8杏仁4甘遂1白蜜20

《伤寒论》条文：

注：

1．“若不大结胸”《宋本》作“若不结胸”。

2．《宋本》无“也”字。

3．“宜大陷胸丸”《宋本》作“大陷胸汤”。

那么条文是这样的：

大陷胸汤方

大黄六两去皮芒硝一升甘遂一钱匕

右三味、以水六升、先煮大黄、取二升、去滓、内芒硝、煮一两沸、内甘遂末、温服一升、得快利止后服、

大陷胸丸方

大黄半斤葶苈子半斤熬芒硝半斤杏仁半升去皮尖熬黑

下边我们先逐字逐句地咱们解读，这个条文比较长，从它的内容来看我们可以把它分成三个部分来解读：

下边我们做个小结：

下边我们再看看这两个方剂：

还有一个问题顺便跟大家说一下，因为我相当一段时间对这个就是：你看那个经方的药物、方剂这么好，要如果说因为一个剂量问题弄不清，在应用当中影响到经方的应用，那就有点太没道理了，所以说我对这个剂量有一段时间相当地关注。后来我有一次在网上找到了一个关于各样的，就是说比较全的一个表格，他就说了那个汉代的，也就是专门为经方这些药物使用列出来的，汉代的就是说“一升”，什么样的东西“一升”等于多少，什么样的那个东西多少“合”等于多少、像今天的多少克，它有一个折算的关系。但是里边好多地方，换这么说：我们知道的，他基本上还比较准确；我们不知道的，他那个整理这些数据的人，他也不知道。我为什么那么说？它不仅仅是这一个，我核对了一下它好几个地方都是不对的，包括石膏。他对葶苈子，他说是什么？“一升”葶苈子等于60克，我实测1升就是200ml的量，葶苈子这个东西特别小，特别细小，所以这个东西出入大不了，就算是鲜的和干的之间，其实你也很难找到鲜的，因为它那么小，你要如果说不把水分晒干的话，恐怕你没法把它打出来，所以说一般都是干的，那么我实测是145克左右。刚才我说“半升”不是72克吗，我把0.5给舍了去好计算，145克左右跟60克，他说他那个表格上说葶苈子“一升”等于60克，大家看差多少？差一倍还多，太不严肃了。也就是说你要想给大家提供一个这一类的依据的话，你说这个葶苈子又不是一种难买的药，就不能自己试一试吗？一个200ml的一个量杯五、六块钱，你买上一公斤的葶苈子，你真要是中医的话你手头上常备的药这是，你买上一公斤葶苈子才花多少钱呢？你就不能把他倒到里边去称一称啊，我就觉得有时候我对这些所谓学者们真是不敢恭维。那么这个葶苈子是一味寒性的下水药，它从经方方剂的应用看，它对肺部、胸部的一些热性的、实热性的停饮有比较好的治疗作用。那么杏仁在这个方剂当中其实也是用它的祛水的、祛胸水的一个功能，另外它还有宣肺平喘、镇咳祛痰，它有这种作用。这个方剂，这个大陷胸丸从药物组成上看，它就是在大陷胸汤的基础上，加上葶苈子、杏仁和白蜜，但是由于它这个剂型很特殊，所以说药物之间的比例变化非常大：其中大黄、葶苈子、芒硝和那个杏仁呢他要求把它做成粉，但是一次的服用量只有“弹丸大”这么一点，也就是1克。你像“弹丸大”就是我们打弹弓用的，打的那个子弹，就非常小了，就大概像我们的食指的前端指头肚那么大一点，所以说重量非常少。但是它甘遂的用量和大陷胸汤用法和用量都是一样的，都是用的甘遂末，而且用的都是一钱匕，那么相对的甘遂的用量就非常大了。所以说我们说这个方剂是一个以“下水”为主要目的的一个方剂，那么这个方剂里边的蜜就用来缓解甘遂的毒性，它也能缓解整个方剂的剧烈程度。

下边是这个方剂的方证和现代应用：

大陷胸汤方证（共28例）：

舌质：舌红赤、舌燥、舌干。

舌苔：黄燥、黄腻、苔黄、灰黄、白厚腻、薄、腻。

脉象：寸脉浮关脉沉、沉紧、沉弦、沉实、沉滑、洪大、洪数、脉形似和。现代应用：急性阑尾炎、肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、轻度肠扭转、机械性肠梗阻、完全性肠梗阻、单纯性肠梗阻、麻痹性肠梗阻（忌：绞窄性肠梗阻）、胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝脓肿、肝硬化腹水、肝硬化之胸水、胃溃疡并发胃穿孔、胃痛、急性胃炎、胃石症、绞窄性膈疝、急性胰腺炎、急性水肿性胰腺炎、胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、脉膜疾病之胸腔积液、腹膜炎、渗出性腹膜炎、结核性腹膜炎、流行性出血热、脑血管意外、流行性出血热并发肾功能衰竭、肾炎水肿、肾炎之胸水。

大陷胸丸证方证：

因为《宋本》对本方证的改动而对本方的应用产生了很大影响，临床统计资料竟无本方剂的数据。有的书中仅以一句“参照大陷胸汤条”了事。

症状：胸膈疼痛、短气、烦躁、心中懊恼、汗出、项强不适。

舌质：红。

舌苔：黄腻。

脉象：滑、数、紧（沉紧或沉迟有力）。

现代应用：常用于膈间留饮；感冒之后，饮食过量，胸脘结痛；癫狂等。

下边是病理：

这两个方证的病理都是停饮证，即是水实证，合并里实热证。那么其中大陷胸丸的水证大于热证，这是一个很明显的。

这是天津的一个医案，一个男性病人，这个病人素有“茶癖”（就是他喜欢喝茶水，整天拿着茶壶常饮，就是手不离茶壶，就这么一种习惯），身体还比较胖，就是说面目光亮，也就是说身体素质还可以吧，他经常的以自己身体比较健康还炫耀。有一次冬季感受了风寒之后，他自己自行服药，服的是什么？清宁丸与救苦丹，但是病并没有好，而且发生了胸中动痛，呼吸也不利，项背拘急，就是说俯仰为难（你趴着、躺着都不行）。那么经人介绍找的了这个医案的医者，当时诊断的结果是这样：脉弦而有力，舌苔白厚而腻，他辨为伏饮，伏饮居于胸膈，热与水结于上，为大陷胸丸证。那么他方剂是怎么开的呢？大黄6g、葶苈子6g、芒硝9g、杏仁9g、水2碗、蜜半碗，到最后煎成半碗，然后再下甘遂末1克。结果服了一剂大便泻下了2次，病人的胸中顿时感觉到非常得清爽，后来又服了一剂，又泻下了4次，从此这个病就痊愈了，而且他以前喝茶的那个嗜好也变得淡了。这个很值得我们品味，这个医案呢非常好！

当归贝母苦参丸

当归贝母苦参丸方 男子加滑石半两

当归贝母苦参各四两

右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

当归贝母苦参丸

当归贝母苦四两

研末蜜丸三丸尝

小便艰涩灼热痛

泌尿感染慢病良

散剂推荐比例：

当归4贝母4苦参4

《金匮要略》条文：

妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。

胡希恕：这个“小便难”可不是小便不利啊，这个小便难只是小便艰涩，或热或痛，是这么一个小便难，由于这个病不在里，饮食如故。这是什么呢？他这个妇人怀胎常常有火，这就是咱们说的泌尿系感染，是个慢性的，不是个急性的，所以他不用猪苓汤那种法子。这个方子也是相当好使啊，慢性的这个泌尿系感染这个病，也很好使很好使的。这个苦参这个药啊，消炎解热，那么在本草经说它呀，小便余沥不尽，就是有一点它撒一点，它不完，那么这么说明它是这个，咱们平时所遇到的这种泌尿系感染。这个贝母这个药，咱不是说排痰排脓吗，同时它也利小便，所以在这个本草上也有啊，它去这个治淋沥邪气。那么同时搁当归，搁当归为什么呢？她这个妇人在妊娠的时候血虚，你要加小心，所以它补虚润燥，血虚它容易动热，所以他搁当归，它也是一个补血润燥的这么一个法子。那么以这个大量用苦参啦，贝母苦参在这里头占两个，当归只是一个，这个是个慢性，它不是急性的，一半时它也不好，所以这个方子都可用的。它也是用丸，也不用汤药，“饮服三丸，加至十丸”。这个妊娠妇女常有这个小便热，就是热辣辣的痛，始终不爱好，可以给她吃这个药，这个小便难不是小便不利啊，所以张仲景这个条文他的用字很有分寸了。

当归散

当归黄芩芍药芎各一斤白术半斤

右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无苦疾。产后百病悉主之。

当归散

一斤归芎芍与芩

再加白术用半斤

半表半里有阳证

血虚有热且妊娠

散剂推荐比例：

当归16黄芩16芍药16川芎16白术8

《金匮要略》条文：

妇人妊娠，宜常服当归散主之。

胡希恕：这个方子还是挺稳的，他这个四物汤去了生地了，加点黄芩，解烦祛热；那么加点白术，他这个降胃祛湿啦。这个方子等于就是个安胎的药，没有病安哪路胎啊，反倒不好，所以这个，我认为这个不是他原文了。你看看方剂后头说的也是，“妊娠常服即易产”，这个我有经验，就是当归芍药散这个药，我们是调经，常吃这类的属于生化药了，它能够化瘀，能够强壮补血，它使临产容易，有这个道理，他这个方子也有当归川芎这类药，当然也能起这作用，产时候易产，他老调理血液嘛。“产后百病悉主之”，这就不行了，产后百病都是用这个方子，这不是张仲景的口气，他不会这么说话的，所以这个方子，我肯定这是后人补注的。

当归芍药散

当归三两芍药一斤茯苓四两白术四两泽泻半斤芎半斤一作三两

右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

当归芍药散

一斤芍药三归芎

半斤泽泻四术苓

眩冒心悸尿不利

肢体麻木腹中痛

散剂推荐比例：

当归3芍药16（3）茯苓4白术4泽泻8川芎8

《金匮要略》条文：

妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。

胡希恕：这个绞痛啊，绞就是急，就是急痛啊。“妇人怀妊，腹中绞痛”，这也胞阻之类啦，由于这个不下血，所以他不用芎归胶艾汤，用当归芍药散就可以了，就治腹痛。这个当归芍药散治腹痛相当好使，你们看看这个药物组成就知道了，他这个芍药量用的最大了，芍药是一斤，我们平时用比这个量稍少一些，用一斤也没问题的。当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎穷半斤（一作三两），一般还是三两对。那么这个方子呢，只是说腹中绞痛有点概括不过来，我们看看这个方子里有很多利水的药啊，茯苓、白术、泽泻啊，可见它这个绝对有小便不利，小便不利头眩晕，那么这几个药，伏苓白术泽泻都是入胃啊，胃有停水头都要眩冒晕的，大概都是一个冒的时候多，因为她大量补血啊，她贫血性啊，那么也就上面那个胞阻之后，主要的是腹中绞痛，那么另外有小便不利，头冒眩，这个方子最好使了，这个方子我们也常用的。咱们研究头前那个痰饮篇里头，说"血虚者厥"啊，不但厥，手足痹，痹就是麻痹不仁的那个痹，所以这个当归芍药散，我们临床上治麻痹的时候也有可用的机会，你看我们用那个黄芪桂枝五物，它是表虚，那么神经末梢，这西医说的就是发炎变质等等的吧，在中医看就是表虚病毒不去，所以它用黄芪来实表来治疗。那么如果更有血瘀水渎的关系，我们合用当归芍药散挺好，这个我也都用过。所以我们治这个麻痹这种情况里头，当然又是表虚的，得用黄芪；也有由于血虚的，那么我们可以搁温性的当归川芎这些药；那么也有这个由于停湿停水的，那么这里就得加减调理了，所以这个用方子就是这样的。我想起来当归川芎这个，“其人血虚”的不可用麻黄，咱们讲那一节不是吗，应该内麻黄而不内，他搁杏仁，他就由于这个手脚痹，痹者血虚，我想起那个来了，我这么提一提。那么其实是这个方子最常用不过了，所以我们治肝炎也常用它，用它这个道理在哪呢？就是活血祛瘀，它是个强壮性的祛瘀药，同时呢治挛痛，你这个芍药大量用啊，不是只是这个肚子里挛痛，哪方面拘挛它都治，你看这个胁下这种疼痛啊，都好使。同时它那个祛瘀，它是强壮性的祛瘀啊，所以我们常常说它是一个活血，祛瘀力量差，它这个强壮作用挺好，凡是这个血证感觉虚衰，有些不足的情况，那么这个方子都常用的方子。那么在这一段呢，只是说是它这个胞阻啊，它分那么两个，一个是下血腹痛啊，腹中痛，那个当然要止血啦，用这个胶艾汤；那么这个也是腹中痛，又不下血，不下血你不要止血了，所以用当归芍药散，这个都是妊娠里头常见的一种病。

李冠杰常用经方讲解：当归芍药散，我们现在在临床当中治疗痛经很常用，疗效卓著的一个方子，要按原方用，就让服散，特别是小孩子，十八九岁、一二十岁这些小孩子的痛经，疼到不能说话、哗哗地吐，疼到坐那儿头都不愿意抬，一句话都不说，我治过这样的病人，治完后一个半小时就不疼了，一般服个两三天，一般到下个月就不疼了，但是前提条件是她没有明显的里寒，如果有明显的里寒，你要考虑用去寒的药，如果符合这个方证，你得合上去寒的药，如果符合温经汤证的就得用温经汤，但是当归芍药散，我临床当中，治疗贫血用它，我用它呢，稍微加以改造，就是把芍药的量减到和当归、川芎是等量的，这样比较好用，因为主要是治疗贫血，不是用来治痉挛疼的，大家临床中可以去试，这一个是用来治血虚的。

当归生姜羊肉汤

当归三两生姜五两羊肉一斤

右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

当归生姜羊肉汤

三两当归五生姜

一斤羊肉煮汤良

胁痛里急津血虚

虚寒腹痛服之康

散剂推荐比例：

当归3生姜5羊肉16

《金匮要略》条文：

寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

胡希恕：这个里急说明是虚，我们还知道小建中汤，里急，芍药，主要是芍药的作用，拘急嘛，这都是血虚，肌肉发痉挛。“腹中痛，及胁痛”，就是胁腹全都痛，而且感觉里急，里急指腹肌感觉拘急。这是不但有寒，而且血也虚，所以他用“当归生姜羊肉汤主之”。这个方子不很常用，但是补血里头偶尔可以用他。他对寒疝腹中痛，在这么一种遭遇情况下很少，而他这个作用也不像书上说的吃上就能好，这个我也试验过，吃这个不好，你像乌头蜜煎，一吃他马上就好。但他冲本文里说，他是说血虚而寒，既要补血又温中，所以生姜大量的用，搁五两，搁当归羊肉这是补正的、补血的了。底下的加味是要不得的。

产后腹中（疼）痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝虚劳不足。

胡希恕：绞痛就是急痛，虚寒这个疼啊就是急痛，咱们讲的虚劳篇，少腹里急，肌肉绷得挺紧，但是按着里头是空的，这个绞痛也是急痛的意思。“当归生姜羊肉汤主之”，当归生姜羊肉汤，咱们头前讲了，在寒疝宿食篇里，这是一个温补的药，羊肉当归补之，用生姜来散寒，所以它也治寒疝腹中痛和虚劳不足。那么这就是方才所说的产后多虚多寒，腹中绞痛，有这么一种有用当归生姜羊肉汤的机会。是不是遇着产后腹中绞痛就都要用这个方子，也不是的。

当归四逆加吴茱萸生姜汤

当归回逆加吴茱萸生姜汤①

注：《宋本》无此方名。

当归三两　芍药三两　甘草二两炙　通草二两　桂枝三两去皮　细辛三两　生姜半斤切　茱萸二升大枣二十五枚擘

右九味、以水六升、清酒六升、和煮取五升、去滓、分温五服①、

注：“分温五服”《宋本》作“温分五服”。

当归四逆加吴茱萸生姜汤

桂芍辛归三两同

大枣十两二甘通

手足厥寒脉细绝

呕逆生姜八两冲

清酒吴萸十二两

里虚寒甚建奇功

散剂推荐比例：

当归3桂枝3芍药3细辛3炙甘草2通草2大枣10生姜8吴茱萸12

《伤寒论》条文：

手足厥寒、脉细欲绝者、当归回逆汤①主之、（351）

注：“当归回逆汤”《宋本》作“当归四逆汤”，后同。

若其人内有久寒者、宜当归回逆加吴茱萸生姜汤、（352）

胡希恕：这个是接着351条说的了。那么如果有上边这个情形，由于血液虚而手足厥寒，用当归四逆汤；如果当归四逆汤证，那里头更有久寒，这个久寒是指的什么说的，那么从所加的这个药啊，他加的吴茱萸生姜，这个吴萸生姜都是利于胃的，当然这个，里头的寒它还是在胃，而胃寒有呕吐，或者有腹痛的情形，可以加吴萸生姜。这个久寒不是当时有病，一时的寒，他平时就有这个证候，有久寒，那么同时呢有当归四逆证，可以，所以他给加了吴萸生姜。那么这个当归四逆加吴茱萸生姜汤，他也治寒疝呢，有可用的机会，后世就是用这个加点儿旁的这个祛寒的药，加点茴香啊，这个小茴香啊，加点这个温性药。但是要不是血虚为前提呀，这是不能乱用这个寒疝，寒疝它主要是肚子疼，那个离不开附子和乌头的，当然细辛也有可用的机会嘛。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面也是一个顶格排版的条文。

那么在《康平本》当中，这个条文和第351条当归四逆汤方证条文，是相临的段子，这在《康平本》里边，也就是上下条的内容。而且这两个条文论述的方剂，都附在第352条之后。这说明什么？这说明这两段文字是互相联系的。实际上我们解读这个是很自然的事儿，大家心里也都明白。但是从排版上来看，这个到了《宋本》里边呢，给做了一个调整，把当归四逆汤方子和方后注解，给往上提了，提到了352条以上、351条以下，就是附在351条后边了。这种调整毫无道理！虽然不至于说影响到我们没法去理解，倒没到那种程度。但是为什么要做这种调整啊？你要这么调整了以后，你看文字就接不上上面的气了吧！？就接不上了啊，所以说这个调整呢，应该说是画蛇添足之作。可是由这个地方我们能看出来，还是说后世对这个版本的调整的情况，还是有的。

“若其人内有久寒”，那么在这儿，他用了一个“内”字，而没有用“里”，也就是说没有说“里有久寒”。实际上这个地方啊，是有分寸的。我们从这个条文和第351条两个条文的关系，和两个方剂的药物组成，我们可以看出来，这儿指的是：在当归四逆汤证的基础上，如果说这个病人“内有久寒”的，就是当归四逆加吴茱萸生姜汤方证。

从这个方证的临床表现来看，他的症状反应跟当归四逆汤主要的症状反应基本上都是相同的。但是加了吴茱萸生姜以后，这个方剂呢，它的临床当中多了一个显著的症状：恶心、呕吐，多了这么一个症状。那么这实际上，就是所谓的“内有久寒”的这种病理反映出来的一个症状。当然说这儿是一个恶心呕吐，也算是一个典型的症状了，其他的应该还有。也就是说，这个条文当中的“若其人内有久寒者”，他要表述的内容，所谓的“内有久寒”，这个条文中指的就是“里寒”。而且主要的呢，是平素消化道内就有偏于虚寒倾向的这种范畴，指的是这一类的。

那么为什么这个地方用了一个“内有久寒”呢？这儿的“内有久寒”主要是用来与四逆汤类方证当中的那个里虚寒加以区别的。你像四逆汤证当中，阴性的里虚寒证，它不只是表现在消化道内，它是人体整体机能偏于沉衰的那么一种虚寒证的病理。而这个方证的“内有久寒”，主要就是集中在消化道以内，并且它没有明显的整体机能沉衰的那种病理特征。

那如果我们要进一步理解的话，我们可以去再参照一下“吴茱萸汤证”。我们再想一想吴茱萸汤证的话，就很容易理解。在当归四逆汤的基础上再加上吴茱萸、生姜，实际上可以说明这个方剂的病理倾向于什么。虽然说吴茱萸汤证，也是一个典型的里虚寒证，而且在临床当中的症状反应也非常强烈，人都“烦躁欲死”嘛，又呕吐，又头疼，人非常难受。但是要跟四逆汤类方证比较的话，还是有很大区别的。所以说，当归四逆汤加了吴茱萸、生姜以后，也就是说它的里虚寒证啊，明显地要重于当归四逆汤，但是呢，它仍然没有达到四逆汤证那一类的阴性证的那种程度。

那么临床当中，刚才我们说的都是理论上的分析，那么放在临床当中呢，这个“内有久寒”主要表现为什么？主要表现为不愿吃凉东西、不喜食冷、不愿喝凉东西，要是稍微吃点凉东西以后，或许胃肠就会不适，甚至有的时候，严重了就会出现恶心、呕吐，就这一类的。或许也可能会出现下利啊，这也有可能的。但是这些病理，这些症状反应，当它跟血虚证和表虚证结合，也就是说跟当归四逆汤证再结合在一起的时候，除了当归四逆汤证那种手足厥寒，脉微欲绝之外，它还常会表现有，你比如说少腹冷痛啊、腹胀（腹胀是里虚寒引起的腹胀），像四肢疼痛这一类的，还会表现为这一类的症状。

那么当归四逆加吴茱萸生姜汤证的病理，它的病理其实非常简单，就是：里虚里寒证合并血虚证合并表虚证。

下面做个小结：以手足厥寒、脉细欲绝为主要症状反应，同时患者又长期存在内寒的，为当归四逆加吴茱萸生姜汤主治之证。

下边呢，我们看看方剂。这个方剂由九味药组成，就是在当归四逆汤的基础上加了吴茱萸和生姜二味药。这个方剂当中的生姜从量上看是半斤，这个半斤折合到我们现在的重量，大概是125克左右。那么吴茱萸是多少呢？吴茱萸是两升，也就是两个200毫升的容量。那么经过实测呢，干燥的吴茱萸饮片一升的重量约等于90克左右，这我自己测的。那么两升就是180克左右，那么折合成汉代的两呢，是11.5两左右。实际上这二味药虽然说是在当归四逆汤的基础上加了这二味药，但是这二味药的药量，远远大于其他的几味药。

这里还有一个小问题，就是说吴茱萸，那么吴茱萸为什么用升，而没有用两来计量呢？这个呢，很可能在当时，这个吴茱萸用鲜品的机会比较多。因为吴茱萸这种植物咱们身边常常能够遇到这种植物，那么要如果合适的季节的时候，可以采摘到鲜的在用。这样一个是方便，一个也会省钱，所以说针对这种情况，大概用了容器来作计量，避免干品和鲜品之间含水份的多少，如果说秤重的话，它会出现误差，大概就是因为这个。那么从量上来看，这个方剂吴茱萸实际成了这方子的主药了。你反正是现在，这个吴茱萸这么大的药量，药店里都不敢卖给你，你要是说开方子的话。咱们现在用的，实际用不了这么多。这儿细究的话，还有一些小问题，大家如果有兴趣的话，你可以去想，可以去试。吴茱萸这个药在汉朝的时候，因为它一个个比那绿豆粒稍小一点，就比小米粒稍微大一点。这个药大概汉朝的时候也就是这么用，就是这个原药放在锅里面熬，现在我们还是这么用。但是其它的药，你比如当归、桂枝、芍药，在汉朝时候，那块都是很大的，那要如果是这样的话，其他的药现在都已经做饮片做得非常得小了，只有吴茱萸还是原来的样子，那么是不是吴茱萸还是该用原来的量啊，这个值得大家去思索，也可以去试验。

通过对当归四逆加吴茱萸生姜汤与当归四逆汤这两个方剂的药物变化，我们可以从中进一步加深对吴茱萸这个药的作用的认识。吴茱萸这个药，它的药性跟干姜比较相似。如果我们把这个方剂当中的吴茱萸和四逆汤中的干姜做一个比较，我们就很容易发现它们之间是有区别的。从这个区别当中，我们能够感悟到吴茱萸一些比较有特点的地方。通过我们刚才对药性的分析，我们可以知道吴茱萸的主要的作用是什么？吴茱萸的主要作用是温里。但是你要如果跟干姜在一块比较呢，你还得进一步地细化，也就是吴茱萸的温里，主要是治疗消化道以内的虚寒证，并且可以治疗由这一类的病理引起的一系列的，比如头疼、头晕、烦燥这一类的症状。但是干姜就不同了，这个干姜用的面就宽得很多，它不仅仅是治疗里虚寒，也就是说不仅仅是局限在消化道里边，同时也有亢奋人体机能这方面的作用，而且包括一些半表半里的寒证。比如一些肺部的，一些后世叫肺寒了。就是说因为虚寒造成的咳喘这一类的病，还有这种机会的。但是，吴茱萸在这方面的应用就非常少。所以说，这样就明显能看出来治疗胃肠内的里虚寒证，吴茱萸主要是集中在这一个环节里的。而且治疗的疾病都有一些显著的特证，比如说有明显的里虚寒，同时如果伴有头疼，或者说头晕，确定他是吴茱萸证的机会就比较多了。

下面我们看看当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证。这个方剂呢，在临床应用的机会也是比较多的，虽然没有当归四逆汤证应用的几率那么高，但是应用的频率也挺高。主要症状反应有：四肢瘚冷、少腹冷痛、周身疼痛、胃寒、四肢疼痛、恶心、呕吐、面色苍白、腹胀、腰膝酸软、皮肤瘀斑、月经量少、色暗有块。

舌质：主要有暗红、有淡白，有的有瘀点，还有的是青紫；另外还有的有齿痕的，有镜面舌的，有裂纹的，这个出现的几率都比较低一些。

舌苔：主要的是白苔，另外还有厚腻苔，有燥苔、有黄苔，有少苔。

脉象：主要的出现频率最高的是沉脉，其次是细脉、微脉、迟脉、涩脉、紧脉。

那么，当归四逆加吴茱萸生姜汤的现代应用咱不细说了，它主要就跟当归四逆汤啊，比较接近，也没有什么特别的。这儿统计里边有这么几个当归四逆汤里边好像没有出现过的：一个是疝气，再一个是慢性阑尾炎，舞蹈病，牙疼，大概就是这些病吧。就说当归四逆汤里边好象是没有出现，其他呢，就跟当归四逆汤都差不多。

当归四逆汤

又方①

注：《宋本》无“又方”二字，且当归四逆汤方及方后注在第351条之后。

当归三两　桂枝三两去皮　芍药三两　细辛三两　甘草二两炙　通草二两大枣二十五枚擘一法十二枚

右七味、以水八升、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

当归四逆汤

桂芍辛归三两同

大枣十两二甘通

手足厥寒脉细绝

呕逆生姜八两冲

清酒吴萸十二两

里虚寒甚建奇功

散剂推荐比例：

当归3桂枝3芍药3细辛3炙甘草2通草2大枣10

《伤寒论》条文：

手足厥寒、脉细欲绝者、当归回逆汤①主之、（351）

注：“当归回逆汤”《宋本》作“当归四逆汤”，后同。

胡希恕：这一段肯定说的是厥阴病，脉细欲绝呀，这是血少啊。血少而手足厥寒，所以它用当归四逆汤，他说这一段啊，也有让人考虑的地方，全书都是厥冷，非得治利厥，他这个厥寒，那么这个方剂里头呢，他有个桂枝汤为基础的，你看这个桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。那么这个桂枝汤是治外寒的，那么也有说这一段呢，是由于这个血虚血少，而寒客于内，这个寒呢，寒邪啊，由外往里来，有这么解释的，虽然这个解释，很象离奇的，但是这个方剂啊确实是这个冻疮应用非常好使的。这个地方可以试验，要有冻疮不愈啊，这个方子挺好使的，它治寒。可是血虚，脉细欲绝了，就是脉细的似有似无的那个样子，脉细不是血少吗？他搁个厥寒，在这有意思的，那么这个四肢厥呀，他由于这个血少的关系，所以这个药，主要的还是补血液、调营卫的法子。当归补血这都知道，这个通草啊你们现在用的药量很少啊，古时候的通草就是现在的木通，这个通草啊一点用的都没有啊，这个木通这个药啊它是通血脉的。它是有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对这个，脉细欲绝的这个厥寒起作用。那这个细辛这个药啊，这是个用处一样大的，通利关节的，同时也祛寒的。这个血虚到脉细欲绝，所以它生姜没有它（细辛）好。那么这个方子主要的是，内补血气，外和营卫。这么一个方子。那么后世用这个方子套出了很多的治疗寒疝的方子。根据下边，不是这一段。这一段肯定指的是厥阴病。因为是这个阴病的没有不虚的，虚主要在哪，主要是血虚，少阴病就是一个，由血虚而致厥寒，那么我们用补血调营卫，这是个证治，这肯定就是个厥阴病。可这个厥阴病也只能搁到那个治厥里头。你要搁在头前里，搁头前那个是提纲。所以在论厥这章里有很多与厥阴，有厥阴病，但是呢根据提纲上说呢都不对头，所以它就没法呢把这几个搁到这个厥阴病头前。可见这个提纲是有问题的。

李冠杰：原文呢是“当归回逆汤”，那么这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。这个“当归回逆汤”在《宋本》里边呢，是“当归四逆汤”。这个实际上是一般的常识，大家都知道。

下边我们来解读一下：

“手足厥寒”，应该就是指的和那个手足厥逆、厥冷之类的症状是相似的症状。但是在这个方证当中特别用了一个“厥寒”，应该说作者的意思就是在于要强调：在当归四逆汤这个方证当中，这个症状比其他的症状更为突出，程度上呢，也更为严重一些。

“脉细欲绝”，就是指的细而微弱的脉象。而且呢，这个脉细微的程度，已经到了似有似无的那个样子。

上边这两个症状，都是本方证的最为典型的症状反应。虽然说在这个条文的述症当中，对这两个症状，相对地都用了比较特殊的文字来描述它，但是我们仍然可以明显地看出来这两个症状在有的方证里边也属于典型的常见的症状。你比如说四逆汤，四逆汤这一类的方剂，这两个症状同样也是典型的常见证。而且这个发病的机理，这儿不是说病理啊，就是说这个发病的机理是基本相同的。但是呢，他们所处的病理状态却有着本质的区别，不一样。所以说，如果我们要准确地理解当归四逆汤证，还必须结合这个方剂的药物组成，来对它的发病机理做一个比较深入地剖析。比如说一涉及到方剂的药物组成，我们马上就能看出来这个方剂跟四逆汤之类的方剂相比较的话，差得还是非常远的。你比如说四逆汤吧，四逆汤一共三味药，这三味药里边在这个方剂当中，有跟这个方剂重复的药物仅有甘草，你像附子干姜在这个方剂里边都没有，所以说它们实际上的差别，还是非常大的。但是，这两个症状却是非常接近的。而且这两个症状呢，作为当归四逆汤证来说，它又是一个典型的症状，或者说我们常说的主证。

那么，当归四逆汤实际上就是在桂枝汤的基础上去掉了生姜，加上当归、细辛、通草，加了这么几味药。那么当归呢，是温性的补血药物，这个大家都知道；那么细辛呢，温中祛饮、通络，大家以前也学过；这个通草，那么在以前的方剂里边还没有出现过，那么通草呢，一般地说，就说它性平，就是说寒热倾向不是很明显，它有利湿、通络、通利血脉的作用，还能利关节，并且有治疗痈疽恶疮这一类的作用。实际上它还是前边说的，它可以通络，可以通利血脉，这是它的主要的药物作用。那么通草、细辛、当归的加入，实际上就是在桂枝汤的基础上，增加了治疗血虚和血流不畅的这个功能。那么这是通过药性，对当归四逆汤的功用所做的分析。

如果说，我们再结合有应用当归四逆汤机会的一些现代疾病，我们还能进一步地加深对当归四逆汤的理解。我们这儿呢，就挑出了一部分比较有代表性的、比较有特点的一些现代疾病。那么在有应用当归四逆汤机会的现代疾病里边，其中包括了：动脉硬化、大动脉炎、脉管炎、红斑性肢痛、肢端青斑症、肥大性脊柱炎、肩关节周围炎、关节僵硬症、冻疮、多形红斑、过敏性紫癜、硬皮症。那么这些疾病，现在挑选的这些疾病，明显地都跟人体的血液循环不良有关。从这个地方呢，我们就能看出来当归四逆汤有比较强的改善人体血液循环状态的这么一个功能。

虽然说这个资料对于理解当归四逆汤证有一定的参考作用。但是如果说，我们应用于临床还是很不够的。为什么呀？我呢现在就经常面对着这一大堆的临床统计的各种数据。那么这些数据，数据是死的，但是看数据的人是活的，我们都应该活着看。我前两天翻到一本书，它是从数据的角度去统计经方药物的作用。比如说甘草在多少味药方里出现过，那么在哪一类方剂里边因为有甘草，所以说甘草适应了哪一类症状。等他罗列完了以后，会发现你看了以后，一点印象都没有，全是些死数据。所以说在这些数据背后，我们能理解到什么？哪些东西能帮助我们理解经方理论，哪些数据是一些虚的数字在哪儿摆着，有时候没有太大的用处。这儿我们应该从中呢，去慢慢地、细致地去辨析。

实际上，刚才我们罗列了一大堆的现代疾病，从这些现代疾病里，我们大致能看出一个什么问题出来？就是说都跟人体的血液循环不良有关。但是就是这样的话，肯定这个方子能改善这种情况。但是，你在临床当中用的时候，你还是要面临着四肢厥冷，脉细欲绝。还是要面临着去辨这些症状。那么这些症状的含意是什么？咱们再进一步地从经方理论的角度做一个分析：这个方子没有附子之类的亢奋性的（包括干姜也可以包括在里边），没有这一类的亢奋性的药物。那么我们就可知道这个方证的问题虽然说出在循环系统上，但是主要的矛盾不是动力不足。那么用经方理论来说呢，就是说没有出现人体整体机能偏于沉衰的那种阴性证，到不了那种程度。所以说当归四逆汤治疗的疾病很多，但是有关心脏功能方面的疾病有没有？有。但是你得客观地看，一个是占得比重不多，这是其一；再一个，这些个数据的统计，往往都是在加减的基础上，拓宽了这个方剂的应用范围，相当一部分疾病有这方面的因素。但刚才我们列举的这些疾病，这方面的因素会比较轻微一些。

那么，这个方证的主要问题是什么呀？主要的问题是血液的流通不畅。那么流通不畅也有它的物质基础，像我们刚才说的，你比如说啊，像刚才说的大动脉炎，那个脉管炎这一类的。就血管本身发炎了，它肯定血流就会受到一定的阻碍，这是一方面。如果说我们把血管看成一条人体输送能量的高速公路的话，它不一定非得到发炎的程度。路况不好的时候啊，还到不了非得说是封路的那种程度，到不了那种程度，同样会影响血液的流通。那么要如果说，我们把人体的整个的血液循环，我们把它看做一个运输过程的话，那么当归四逆汤证的问题主要不是运输能力的不足，这不是主要的。而主要的问题出在哪儿呢？出在车况和路况上。车况不好，路况不好，同样会影响到运输的能力。

那么，这个方子的基础是桂枝汤。但是我们不管是从经方条文的述症当中，还是从临床统计资料当中看，这个方证当中，几乎没有任何桂枝汤证的典型的症状反应出现。但是呢，桂枝汤的这个药理作用啊，并没有因此而改变。这个呢，我们关于这点，我们最后还要说一点啊。就是说实际上，桂枝汤本身怎么可能能改变呢？你看这个方剂里边啊，整个一个桂枝汤的药物全有，除了没有生姜之外，都有。那么这些药物都在这儿，所以说这些药物的作用，不会因为这个方剂有变化，这些药物的作用就跟着变了，不是。实际上，桂枝汤本身就有改善体表循环状态的这种作用。桂枝汤原本就是通过改善体表组织的能量供给，来实现解表功能的。但是在当归四逆汤当中，仍然是用的桂枝汤的这一个特性，并在这个基础上，加上了细辛和通草，加上了这一类的药物，进一步地强化这个方剂的通利血脉的作用。也就是说，把这种改善体表能量供给的作用，给引导到更偏向于通利血脉这一方面。同时这样呢，就淡化了这个方剂的解表功能。所以说你别看这个方子里面啊，几乎有全部的，你就再加上生姜，如果说是一个典型的桂枝汤证病人的话，你让他吃，绝对疗效跟单纯的桂枝汤要差很多。

那么，我们说到这儿啊，咱们就不放到最后说了，说到这儿呢，我们就顺便说一下，在经方里边，这一类的特点是非常突出的。最典型的方子，就是桂枝加桂汤：桂枝汤一味桂枝加上二两，然后整个方剂的主治，就发生了根本的变化。所以说，经方的显著的一个特点就是组方严谨。那么其他的中医的药方就组方不严谨吗？本来也应该是严谨的，问题是没有一套像经方这样，总结得这么完备的应用指征和应用理论。所以说显得那些方剂啊就可以随意去加减。实际上所有的中药方剂都有这样的特点。只是经方这一套东西比较完备，好多东西都给你举得非常明显的例子。你比如说合方，合方本身就有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤。实际上这些都是举的例子。像这一类的方剂啊，我们临床当中用的机会并不是很多，这都是举的一些例子。举例子做什么？就是让你去感悟这个方剂许多情况下，不是说两个方子简单地合到一块儿，就是这两个方证的简单相加。大家看看条文里边的论述，实际上麻黄桂枝各半汤的适应证，绝不是麻黄汤证百分之五十，桂枝汤证百分之五十，而是又有一些其他的症状反应。所以说中药啊，实际上中药治病是一个非常严谨的事。说得再重一点，是一个非常严肃的事。

最终还是那句话啊，经方不是不可以加减，但是经方不能随意加减。你就像这个方剂，这个方剂实际上变化也不是特别大。假设说经方里面没有这个当归四逆汤，很可能就有人在治疗桂枝汤证的时候，发现他有点贫血啊，感觉他血脉，认为他血脉流通不好，也许就会加减成这样子。他还认为是在治桂枝汤兼有的这种证的情况。但实际上，大家看看经方这个论述跟经方的临床应用，一点表证的影子都没有，这个方剂就发生了这么大的变化。那么也就是说，桂枝汤加了通草和细辛之后，就如同在人体组织以内啊，建立了一个强有力的公路和车辆的维修团体，可以改善血流过程当中的一些不良状态。那么这就给血脉的通畅，提供了一个前提条件。

这儿顺便说一下啊，刚才我说了一个问题，就是说四逆汤类方证出现的那个四肢厥冷，脉也是脉沉微那一类的啊，这一类的症状。病理和当归四逆汤证是不一样的，但是机理上是一样的，它也是体表血脉供应不足。但是那个体表血脉供应不足，那可不是血流，也就说那不是一个路况和车况的问题，那是动力上就有问题。根本就没有能力把它送出来，路况和车况都是好的，但是装不上车。但是说在当归四逆汤证这种情况下，只是加了细辛，加了通草，改善了运输能力，这还不够，还要有充足的货源做保证，所以说这儿呢，又加入了当归，用来改善血液虚损的这一类的问题。

当归四逆汤方证，虽然说出现在厥阴篇里边，但是就它的病理而言，它不具备阴性证的基本特征。既没有阴性证的那个典型的药物，而且在临床当中，虽然说这个方证的患者，他表现出来的是四肢逆冷和脉细欲绝的这种症状，跟阴性证的四逆汤类方证比较近似，但是当归四逆汤证，没有人体陷于沉衰的这种病理状态。所以这一类的患者，在临床当中啊，他没有像阴性证那种，像精神萎靡啊、但欲寐啊、体力不支啊、甚至是下利清谷这一类的症状反应，是没有的。这也是当归四逆汤证与四逆汤类方证最大的一个区别。而且说到这儿呢，我们再进一步说，这两类方证都有脉细欲绝、四肢厥冷这一类的症状。那么事实上临床当中，这个啊，因为当归四逆汤啊，也是一个常用的方剂，你在临床当中你去感悟一下。你真要是碰到一个当归四逆汤证的病人，你让他吃四逆汤没有太大问题，一般地说，他不会有多大的不良反应。但是，他的病你给他治不好。比如说，这个人生个冻疮，他不单单是冻疮你给他治不好，而且就连那个脉细欲绝这个啊，改善也不明显。这让人感觉就奇了怪了。你脉细欲绝，你让吃四逆汤，最起码脉应该有改善吧？不一定一点改善也没有，但是非常轻微。跟那个真正的四逆汤证吃了四逆汤以后的变化，差很远。

我们从当归四逆汤方剂的药物组成看，这个方证的表虚证，从药物上看，是挺重要的一个病理因素。但是在临床当中，这类患者常没有典型的表虚证症状反应，而且是以体表营养不良为主要的疾病特征。这样的话，你从方剂上看，它肯定有表虚证，但是有表虚证，它又没有表虚证的症状。那么，这个方剂到底应该把它归到什么病里边去呢？要如果说，真正按着前面的历代学习经方的这一套，无论是脏腑辨证也好，经络辨证也好，甚至是现在比较流行的六经辨证，都很难把这个方剂恰如其分地放到哪一类疾病里头去。但是如果说用我们今天归纳的经方的病理辨证体系来界定它，那这个方证的基本病理特征完全能概括到当中去。

下边，我们看看当归四逆汤证的病理是什么啊？当归四逆汤证的病理就是：表虚证合并血虚证，这是主要的；如果说是再细究的话，还有次要的，有里虚里寒证，虽然说不重，有；同时还合并有水实证。需要说明的是什么？这个方证当中，它的表虚证的病理特征并不是以“脉浮头项强痛而恶寒”这一类的典型的表证的特征表现出来的，而是以“脉细欲绝、手足厥冷”这种肢体和体表组织营养匮乏的形式表现出来的，这就是一个比较特殊的情况。

我们去深究这些东西干嘛呢？就是说在临床当中，只要是抓住这些方证的基本病理特征，具体的辨证当中与类似的方证的鉴别并不困难。现在说完以后，大家再简单地回头想一想，要是如果说它跟四逆汤证相比较的话，你摸脉，摸摸病人的手脚，那跟四逆汤证是一样的，但是你问来问去，你会发现它没有四逆汤证那些典型的阴性证的症状。

下面做个小结：以“手足厥寒、脉细欲绝”为主要症状反应的，为当归四逆汤主治之证。

下面我们看看方剂，这个方剂由七味药物组成：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。那么这个方剂的药物作用，咱们前边在条文的学习过程当中，我们就等于说把方药都讨论了，这儿就不重复了。

这儿值得我们注意的一个问题：在《康平本》当中，当归四逆汤在排版方式上，是一个比较特殊的格式，而且在方剂之前还有一个“又方”两个字；这是一个比较特殊的地方，其他的方剂有，但是不多，这是其一。另外一个，在《康平本》中，这个方剂是降两字格排版的，而且这个降两字格排版，这是一种在《康平本》里边，方剂的排版，有几首方子是这种格式的，但是也不多，是少数的。那么有没有另一种可能性啊？是不是他抄错了，就仅仅是起头第一个字的位置的问题嘛。咱们再看看这个方剂，包括后边的当归四逆加吴茱萸生姜汤那个方子，还有这两个方子的方药，还有所有的方后注解，都是降两字格排版的。那么这就绝对不会是一个笔误。这儿就提醒我们，这个方剂，包括一些其他的方剂，比如麻子仁丸，还有其他的方剂，就说有那么几个方剂在《康平本》里边，这个方药和方后注解都是降两字格排版的。说明什么呢？咱们现在不敢妄下结论，但是它肯定跟别的有区别的。这个就留作我们将来再进一步研究吧。

下面一个问题，就是当归四逆汤方证，咱们以出现频率最高依次往下排：手足寒冷，这个里面就包括手足厥寒、手足寒、手足冷、手足凉、手足不温，凡是医案当中这一类记录的，都在这个范畴里边；第二个症状是疼痛，包括少腹疼和头疼，这儿有一个头疼，像这个头疼，不能排除它里边有表证的因素，但是更重要的还是一个血流不畅造成的；面白，里边包括了面色不华、面色不荣；另一个是畏寒，里边包括了恶寒；还有的就是眩晕、腹胀、便秘、呕吐、口渴，大致是这么多症状。

舌质：主要是淡舌、还有紫暗舌、淡红舌。

舌苔：主要的是白苔，还有少数灰黑而润的苔、薄黄苔。

脉象：出现最多的是沉细的脉，其次是弦细的脉、沉细弱的脉、脉微欲绝、还有就是沉细迟的脉象。

再接下来，就是这个方剂的现代应用，也就是它在哪些疾病里边有应用机会。量比较多，我觉得是这样，这因为是一个常用的方剂，而且这个方剂你要是用得好了，临床当中，能给你解决好多问题。但要是如果说应用得不好，你看着好像挺对证，但是你老感觉它为什么疗效不好呢？

我前些年有过这么一个经历，就是一个熟人吧，他体格挺壮，平常也挺忙活，就说体力劳作也是经常有。但是他出现冻疮，手冻了。但是是这样，他几乎没有什么症状，平时他身体非常好，也很少得病，等于说近似于无证可辨。那怎么办呢？那就对病吧。后来我就给了他不到十天的当归四逆汤，结果实际上什么用都没管，就说不起作用。因为他不是那类的情况，他也没有手足厥冷啊，或者说是他的脉还挺壮，有点偏向于洪大的那种情况，但还到不了那种程度。所以说你不对证，他疗效就不行。就这个病人让我当时想了很多，我就想，这个经方治病，在任何情况下，都不能简单化，不能图省事走近路，到最后承载的就是你的疗效。

咱们把这个现代疾病也跟大家说一说，你会发现，虽然说我们在临床当中，你遇到这个病用这个方剂是不行的，但是它能给我们虚拟一个轮廓，就是说大概这个方剂的治疗方向是什么？这个东西非常有用。那么这些现代疾病，我给大家读一下：动脉硬化、大动脉炎、脉管炎、栓塞性脉管炎、病态窦房结综合征、陈旧性前壁心肌梗塞、心力衰竭、无脉症、心动过缓、高血压、脑血栓形成、冠心病、心绞痛、红斑性肢痛、肢端紫斑症、先天性心脏病、肺炎性心脏病、雷诺氏病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肾动脉狭窄症、肺气肿，浅表性胃炎、萎缩性胃炎、霉菌性肠炎、十二指肠球部溃疡、胃痉挛、胃神经官能症、慢性肠炎、术后肠粘连、腹痛、胆囊炎、胆道蛔虫症、肝炎、肝硬化腹水、痢疾、习惯性便秘、运动性癫痫、神经性头痛、末梢神经炎、多发性周围性神经炎、急性感染性神经炎、尺神经麻痹、偏头痛、顽固性头痛、神经官能症、急性感染性多发性神经炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肥大性脊柱炎、肩关节周围炎、关节僵硬症、颈椎综合征、顽固性腓肠肌痉挛症、下肢肌肉痛、骨缺血性坏死、骨折愈合延迟、腰间盘突出、精索静脉曲张、精索鞘膜积液、睾丸炎、附丸炎、输精管结扎后遗症、腹股沟斜疝、前列腺肥大、外伤性阴囊肿大、阳痿、缩阴症、精液不液化、痛经、闭经、不孕症、附件炎、盆腔炎、子宫下垂、妊娠腹痛、妊娠假下衄瘀、月经周期性水肿、产后腰腿痛、产后腹痛、产后痨、产后肢体酸痛、冻疮、荨麻疹、进行性指掌角化症、局限性硬皮症、结节性红斑、寒冷性指膜炎、老年性冬季皮肤瘙痒症、老年性黄褐斑、风寒性银屑病、多型红斑、过敏性紫癜、硬皮症、小儿麻痹后遗症、新生儿硬肿症、蚕食性角膜溃疡、视网膜神经角质瘤。那么这些呢，就包括了大概有一百多种病。都有用当归四逆汤这类方剂治愈的机会。

李冠杰常用经方讲解：当归四逆汤常常表现为脉沉、四肢冷，但是没有别的病，你还要排除其他的病，你别看有当归，但是这种人未必是贫血，也不一定，当归这个药是改善血分，但不一定是治贫血的，大家记住，这种人容易发生冻疮，就是冻手冻脚，容易出现这种情况，你可以根据这种情况再去反推当归四逆散的应用指征。

陈贵石师兄搜集资料：

胡老：手足厥寒而无呕吐下利，或下利清谷等证，与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，因不曰厥冷。本方治冻疮有验，亦由于伤寒于外也。条文只言内有久寒者，未详其证，但由于加大量温中止呕的吴茱萸、生姜观之，当不外于小腹剧痛、呕逆、头痛等症。

大塚敬节：厥寒一词首次出现。厥冷为他觉的手足厥冷，他人可以感知，而患者自身未必自觉厥冷；相对于此，厥寒则为患者自身主诉手足厥冷。当归四逆汤临床上不仅应用于肢冷证、冻疮等，对古人所说的“疝”病也有显著疗效。

宇津木昆台在《古训医传》中比喻：假定四逆汤是用于体力从根本上疲乏，无力行走而倒于道旁者的药方，当归四逆汤则是用于被盗贼袭击按到在地上不能行走的药方。前者为内里的阳气虚衰，发生手足厥冷；后者为受外来寒冷侵袭，应之而发生厥寒。前者为重，后者为轻。

和田久氏曰：平素气虚之人，外邪袭入于心胸，正气为之抑压，自四肢厥逆，脉细欲绝者，以此方排心胸间之寒邪，导下水气，舒畅正气，则厥寒复温，脉带阳气而愈矣。与三味之四逆汤不同，彼已在内，有下利清谷证，故于四肢谓厥冷。冷者，自内冷也，属于内之词也；寒者，自外来也，属于外之词也。此证在心胸间，非腹内之变也，故变文而书厥寒，示其意也。细者，脉幅如丝也，故曰欲绝也，可以想见其情矣。

抵当汤

水蛭熬　虻虫去翅足熬各三十个　桃仁二十个去皮尖　大黄二两①酒洗

注：“大黄二两”《宋本》作“大黄三两”。

右四味、以水五升、煮取三升、去滓、温服一升、不下更服、

抵当汤

五两水蛭二大黄

1两2桃0.2虻

少腹硬满小便利

便秘瘀血又发狂

散剂推荐比例：

水蛭5虻虫0.2桃仁1.2大黄2

水蛭大者10个30克，虻虫大者10个1克，桃仁二十个约18克

《金匮要略》方：

水蛙三十个熬虻虫三十枚熬、去翅足桃仁二十个去皮尖大黄三两酒浸

右四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。

《伤寒论》条文：

大阳病六七日、表证仍在、脉微而沉、反不结胸、其人发狂者、以热在下焦、小腹①当硬满、小便自利者、下血乃愈、（注）所以然者·以大阳随症②·瘀热在里故也·（经）抵当汤主之、（124）

注：

1．“小腹”《宋本》作“少腹”。

2．“以大阳随症”《宋本》作“以太阳随经”。

胡希恕：太阳病六七日，这是要传里了。四五日，它要传半表半里，六七日它要传里了。可这个时候呢表证还有，这个表证是指表热说的，还有外热。可是脉微而沉，表脉应该浮呀，脉微而沉者，沉为在里，微，血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。里头实呢，它的脉沉，不会有微。脉微而沉，所以结的程度相当深了。后头有，结胸脉，结胸就是里实得很厉害的病了。结胸脉是寸脉促，关脉沉。那么这个结实如此之深，依法应该结胸，而反不结胸，它没结在上头。“其人发狂者”，这个与头前讲的桃核承气汤都是瘀血证不一样，那个是如狂，这是发狂，比那个厉害，干脆就是发狂，就是现在精神病人样子了。这是什么道理呢，这不只是热结的问题，这是血结的问题了。“以热在下焦”，就是热和血结于下焦。结于下焦的部位呢，“少腹当硬满”，小肚子应该硬满，它结在那个地方了嘛。小腹硬满有两种情况，一种小便不利，影响到膀胱的蓄水，所以小腹硬满。如果是小便自利，那与水没关系，纯粹是血瘀的问题了，所以“下血乃愈”。这是“瘀热结于下”。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”这句话有问题了。古人看问题未必真。这个瘀血哪来的呀，古人认为下边的血受点邪热就结在那个地方，这是有问题的。这个瘀血证，我们在临床上的观察呀，大概总是这样的多，这个病人平时就有瘀血，旧有瘀血，在少腹的地方最多了，拿现在的话来说呢，就是静脉有所瘀滞。因人老是站着坐着，液体它往下，我们可以看看解剖生理学，在盆腔这个部位，膀胱、大肠这里有很多的静脉血管。打架呀怕伤小肚子，伤了就会出血不止。所以古人叫这个地方为血室，这是指男人，女人就是指子宫了。瘀血呀沉淀在少腹的情形最容易最多了。它平时就有，但是没有诱因它也不发作，偶尔赶上外感了，发生太阳病的时候要传里的时候，这才可能瘀血证发作起来，人就发狂，这时候用桃仁承气汤或者抵挡汤，就得看情形了。如果是病比较重，瘀血难解，用抵挡汤的机会多。如果这个人病不那么严重，象桃核承气汤，其人如狂，少腹急结，也不是硬满，这个少腹硬满，结的东西也坚固，那个急结而已。桃核承气汤，其人如狂，它有时还下血，这个绝不下血，所以这个瘀血证比较顽固，只是用桃核一味是不行了，所以它给水蛭虻虫。同时它也不用甘草，甘草这个药缓哪，它能缓药力。所以大黄芒硝泻得厉害，你加上甘草就叫调胃承气汤，你看它们两个挺厉害，加上甘草这个东西呀它能缓这个药力。想用大力的祛瘀下血，甘草它不合适，所以把甘草去掉。热不象桃核承气汤，所以芒硝也去掉。搁水蛭虻虫桃仁大黄，水蛭虻虫这两个药，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解那个结实。它对这个能起作用。我们对它的医疗作用呢就是顽固陈久的瘀血，我们是要用水蛭虻虫的了。像干漆䗪虫，都是这个作用，要比桃核、丹皮有力量。所以叫抵挡汤，抵挡汤的就是非它不足以抵挡的意思，重一点的瘀血呀，得用这个来驱逐。

李冠杰：这个条文是个顶格的条文，条文当中的“小腹当硬满”在《宋本》里边是“少腹当硬满”，这个没有原则的区别。嵌注里边的“以太阳随症”，在《宋本》里边给改作了“以太阳随经”，这个差别就很大了，咱们到学习的过程当中我们再详细讨论。

下边解读一下：

“太阳病六七日、表证仍在”，就说患太阳病病程已经比较长了，虽然说表证仍在，暗示你它已经有发展为其它疾病的可能性，它存在这种可能。再看看脉象——“脉微而沉”，明显这已经不是表证的脉象了。我们还可以这么理解：上边说的“表证仍在”，只是有表证的某些症状，比如发热恶寒这一类的，但是脉绝对已经不是表证的脉象了。“反不结胸”，这个地方应该看作是什么呢？看作是作者就是教人以辨证的方法所举的一个例子，那么结胸证常表现为沉微的脉象。这儿呢他说“反不结胸”，就说虽然有结胸的脉象，但是没有结胸的症状，是不是？那么“反不结胸”是怎么来的？他因为没有结胸的症状，只是有结胸的脉象，这就示意人们应该把结胸证跟这个方证要加以区别。那么事实上，我们要如果说推而广之，古人说的东西，受他当时书写条件的限制，它比较精简。我们要如果说举一反三的话，大家想一想，沉微的脉象，微而沉也好，就是说沉微的脉象，这一类的脉，可不仅仅是结胸证和抵挡汤证所特有，你比如说阴性证很容易出现，里虚寒证也很容易出现，停饮证也有可能出现这一类的脉象。那么这个地方我们就很容易地把它理解成什么啊？它就是以结胸证为例子，让你去重视辨证的道理。那么，在这一条里边，这个脉微应该是瘀血所致的血流不畅的这么一种征象。那么沉呢为在里，也就是说里有瘀血。“其人发狂”，是这个方证的一个特征性的症状反应，与桃核承气汤证的那个“如狂”属于相同类型的疾病和类似的疾病性质，但是程度不一样。“以热在下焦”，是对抵挡汤证的一个病理解释，但是从这个方剂的治疗疾病来分析的话，这个方剂并不是只治下焦有热，所以说这个“以热在下焦”有另一层意思，它呼应后边，特指后边这个“小腹当硬满”，它有特意为它做一个说明的意思。因为咱们如果说待会看一看它所治疗的那些病的话，那不仅仅是一个下焦的问题，瘀血也不仅仅是下焦的问题。这个“小腹当硬满”在临床当中，就说患者感觉自己的小肚子“满”、“胀满”，腹诊呢往往都是医者感觉有抵抗感，患者就拒按，按了以后他会不舒服，甚至疼痛。但是这个“小腹满”这个证，它可能是因为瘀血所致，也可能是因为停饮所致，所以说这儿就需要进一步地再辨证，到底是什么原因造成的？因为我们现在就不是原因的问题了，到底是个什么样的病理所形成的这种症状，到底是停饮呢？还是瘀血呢？下边有了——“小便自利者”。这儿还是辨证的精神，那么你看看他的小便怎么样？这个人现在这里的“小便自利”，我们就把它理解成小便通畅或者小便正常，这样呢就可以进一步地排除这个“小腹硬满”是因为小便不利造成的，可以排除这个因素，那么余下的就是瘀血证了，所以说“下血乃愈”，而且呢要“以抵当汤主之”。这个条文在经方书里面也可以堪称是一个典范的条文，什么典范？它论述辨证精神，论述辨证方法，它可以说是一个典范。你看条文当中列举了三个典型的症状：一个是“脉微而沉”，一个是“其人发狂”和“小腹当硬满”。那么要如果说我们看看其它的条文的话，这三个症状其实已经足够我们构成应用抵挡汤的指征了，真正要是停饮的话，人能发狂吗？所以说这个地方啊实际上它这个病症比好多其它条文里边还多，还丰富，那么为什么它在这儿作者不惜笔墨，同时又列举了一些“反不结胸”、“小便自利”等，又列举了一些旁证，目的就是要示人以辨证的方法，就是让你从中去体悟这些辨证的方法。如果说我们进一步讨论的话，在经方的临床应用当中，不同的方证之间广泛的存在着症状反应上一些相互交错的现象。咱比如说，就说我们常挂在口头上的，你像“麻黄汤证”和“桂枝汤证”，“麻黄汤证”和“桂枝汤证”它们共同的症状是什么？“脉浮，头项强痛而恶寒”，这是比较典型的吧。然后不同的是什么？一个是浮紧，一个是浮缓；一个是有汗，一个是无汗。其它的基本上都是相同的，相同的是什么意思？交错嘛，就是说它都是交错的。但是不仅你看起来那个问题比较简单，它都是表证，但是在其它的方证之间，广泛的存在着这一类的问题。你像同一个症状，可能出现在若干个不同的方证之中，而同一个方证中，又可能同时存在着若干个其它方证中的症状。特别是我们现在，每一个方证我们都跟大家凑了一些统计资料，统计来这些东西，我们现在已经学过的这些方剂，你要去对照一下，方剂之间相同的症状交错的非常多，实际上这就是经方辨证的难点之一。你说实际上它都是动态的，这还是一个，我们现在看的还是一个静态。还有另一个问题，另一个问题是什么？每一个方证都不是一个固定的症状群，这就更是一个，你要再加上这些因素的话，辨证的过程就显得更乱了。其实啊，你只要是把握的准了，你只要是把握的到位，也不是说不可辨，不是说特别难。那么咱们前边曾经说过的那个病理辨证体系，也就是“表、里、半表半里，水证、血证、气证，阴阳、寒热、虚实”，你把这些东西弄清了，在这些东西的指导下，在这些病理状态的指导下，你再去辨证，就会变得简单的很多。你抓住这一个证，然后再去（找），你比如说，这个人老想干哕，想吐，这个想吐呢，你如果说要看这个人没有多么特严重的病，很明显的病症没有，首先想到的是“柴胡证”。再问他口苦吗？身上一阵冷一阵热吗？反正你找了一大堆，没有。没有这个呕就跟柴胡证没关了，不是少阳病。那么你再去找什么？看看他你肠鸣吗？他说我肚子咕噜，大便不好，那么离半夏泻心汤证不远了，是不是？那么是不是呢，再去找。就是这样在病理辨证要素的指导下，然后再去确定具体的方证。

刚才咱们说了你像这个方证中的，像这个“脉微而沉”，我这个地方简单想了一下，刚才也说了一下，像里虚寒证、里实证，包括里实证有时候也会出现这种脉象，那么停饮证、结胸证、瘀血证这些个，这一类的病理状态都有可能出现这一类的脉象。那么如果说咱在这说的是一些病理状态，那么如果说你再具体到方剂呢，这就可能涉及到光这一个“脉微而沉”，就有可能涉及到几十个方子。那么你要如果说仅凭这一个脉象，你绝对是没法断定这个疾病的性质的，你更没法用药。那么所以说，但是要如果说这个脉象，和“其人发狂、小腹硬满”，再加上“小便自利”的话，要如果说同时出现，这一下范围就缩小，缩到很小了，差不多几乎就是这么一两个方剂了。所以说这就叫什么？这就叫胡老说的：“辨方证是经方辨证的尖端”。那么这也就是整个条文里边给我们展示的是什么？展示的就是经方中对比、排除的方法，这是经方辨证的基本功之一。但是你要练好这个基本功，必须得熟悉经方的理论，把经方的理论弄通了。

下边呢嵌注：“所以然者，以太阳随症，瘀热在里故也”。那么这个嵌注内容，也值得我们研究，其中它本身是对正文的一个解释。那么其中这个“以太阳随症”，我们今天应该做什么来理解？应该理解为：虽然有“太阳病”的某些症状反应，但是已经不是疾病的主要矛盾了，我们现在就这么理解比较好。那么要如果说把它改成“以太阳随经”，不是“随症”了，“随经”了，大家再看这一句话，那绝对就不是一个过经的问题了，这直接说的就是经络了。那么就是说它本意就改成了什么了？就改成了经络发病已传变的这么一个意思了，那么跟经方理论就不相同了。所以说在这儿大家可以去体悟，好多东西真正跟经方理论啊是相悖的。那么怎么出来的？你看这个就生生给改了的，大家仔细看看吧。那么“瘀热在里”我们今天应该怎么看？他就是对那个“以热在下焦”给这句话的做了进一步的说明。也就刚才我们说的，它不仅仅是一个，像这个方证不仅仅是一个下焦的问题，还有那个，他有热，但不一定仅仅是下焦有热。虽然说我们在临床当中这个方证完全有可能，或者说我们现在接触到的大部分都是些所谓原发的疾病，也就是说它就是个“瘀血证”，根本就没有表证这一说。但是这儿呢，这个条文里边，它论述的却是由太阳病发展而来的，也就说它有太阳病不解的这么一个病因。这儿它有两层意思：一层意思是什么呢？它就跟我们展示一个“抵挡汤证”完全有可能由太阳表证失治以后发展而来，这是一层意思；那么另外一层意思呢就是说虽然这个方证它有里热，但是要如果是瘀血，以“瘀血证”为主要矛盾的病理情况下，就不必要先去解表了，就直接攻里就行了，就直接去下瘀血就行了。那么这个呢就跟“桃核承气汤证”形成了一个对照：那个“桃核承气汤证”你要先解表，这个不需要先解表。如果细分析的话，这里边就蕴含了经方理论对生理病理和医理的一些阐释。我们只要是提示到这儿，大家都能想到。像这个条文，要如果说我们加上辨证方法这一类的内容，这个条文虽然说文字不多，但是它所蕴含的那个内容非常的丰富。“抵挡汤证”的病理—“瘀血证”，我们把“瘀血证”放在前边，因为它瘀血是一个主要矛盾，“瘀血证”这呢要如果说我们放在那个病理辨证体系，血实证合并里实热证或伴有表证。

下边做个小结：

患太阳病已六七天的时间了，表证仍然存在，但是却表现为“脉微而沉”，反而没有“结胸”的症状，同时表现为“其人发狂”的，是由于血瘀热结于下焦所致。此时小腹应当硬满，如果小便自利的话，说明不是停饮证所致，当使用攻下瘀血的方法即可治愈，此为“抵当汤”主治之证。

下面呢我们看看这个方子，这个方剂由四味药组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄。方剂中这儿有一个小差别，就说这个在康平本里边大黄是二两，但在宋本里边大黄是三两，大家知道这儿有这么一个差别。水蛭和虻虫这两味药，都是比较有力的祛瘀血的药：其中呢水蛭寒热倾向不明显，所以说它是个性平；虻虫呢属于寒性的这么一种下瘀血的药。那么这两味药如果它又与桃仁，桃仁也是一个下瘀血的药，并用到一起，就形成了一个强有力的祛瘀血的药物组合。那么在这个基础上再加上大黄，大黄泄热导瘀，整个这个方剂就形成了一个能够攻下顽固性陈旧瘀血这样一个特效方。关于水蛭和虻虫这个药性，我记得可能也跟大家讨论过，你像水蛭这类的药，虻虫、水蛭这都是动物，然后呢它们有一个共同的特点——就是说它们那个嘴啊都是吸盘。它们以什么为生呢？它吃其它动物的血，这个吸盘吸在其它动物身上以后，那个血它是吸不出来的，它要先往里边，往动物的体内排它的唾液，它那个唾液，只要是血液见了它那个唾液以后，它就有稀释作用，（血液）它就稀释了，稀释以后它就能顺着皮肤的汗毛孔之类的，它就能通过皮肤，把血液吸出来。但是我们用的呢你像水蛭这类的，逮着水蛭以后，用热水把它烫死，然后再把它晒干了。这个虻虫呢，虻虫还挺有意思啊，虻虫就是我们常说的那个牛牤，这个牛牤这个东西啊得是雌性的，那个雄性的不吃血，它是吃那个嫩树干或者嫩树枝的液，树上的津液。它得是雌性的，而且呢它得按照正规的加工方法，逮着以后用适当的东西把它弄死，就是把它拍死，拍死以后呢用绳把它穿起来，然后把它晾干。它都已经干了，它已经没有那个唾液了，但是你把它晒干了，能吃多少啊？大家想想啊。我们看看那个剂量：水蛭呢是30个，我称了称，包括大的、小的，均着称的，30个是 35克左右，那么合汉代的呢大概也就是，要是准确的计算的话也就是2.2 两；虻虫呢也是30个，30个虻虫一共3克左右；那么桃仁呢20个，还得去皮尖，去完皮尖以后20个大概是6克左右；那么大黄呢它是个导瘀的药。就这些下瘀血的药，那么怎么用呢？大家去看看方后注就行了，它是熬汤喝啊，你再放水里边去熬，水能溶解出多少东西来？它还不像后面那个抵挡丸，抵挡丸还要粉碎了以后还捣呢，这个连捣都不用捣。从这个地方，大家如果说你再细想的话，里边事就挺多，你看它就这些有效的药，然后还得把它熬了，熬了以后它溶解到水里边一些，我们现在叫什么?叫有效物质，但是喝的时候还得去滓，就是不能把这些药喝进去，只喝它那个水分，大家想想如果把它那个水分，水那肯定是不能治病的，你要再把水给它烘干了，剩能剩下多少东西？但是看看这里边东西治什么？治的却是顽固性的瘀血——人疯了，治的却是大病。现在我突然想到一个事，你看社会上这段时间，电视节目里边几乎天天在报道那个老年痴呆症，在为它征集，在我们中国给它命个什么名字好，在征集它的名字。实际上很多那样的病，现代医学说它是不可逆的，大家看看它是什么症状：一个是精神失常，就不懂正常人的事了；另外一个就是记忆明显的下降。你放到经方里面不就是“喜忘”吗？他精神失常但是还没有到了发狂的地步吧？实际上怎么叫不能治啊？这个事啊，我觉得现在也就是说，这医学上看也挺悲哀，不是一个什么难治的病。

症状：少腹胀痛、发热、便秘、下腹部包块、烦躁、食欲不振、恶心呕吐、停经、畏寒、头晕、消瘦、头痛、神疲、发狂、胃脘胀满不适、皮肤瘀斑、半身不遂、小便短小（少）、面色苍白（可见条文中发狂和发黄都为特征性症状，但未必是常见证。）

舌质、舌苔:舌有瘀点瘀斑、舌红、舌紫暗、苔黄腻。

脉象：沉、涩、数、弦、滑、弱、微、细、伏、结、紧、实。

现代应用:血栓性静脉炎、脑血栓、多发性脑梗塞、脑血管意外、心肌梗死、动脉硬化、高血压、癫痫、癔病、反应性精神病、三叉神经痛、精神分裂证、痫症、半身不遂、子宫内膜异位、急慢性肝炎、肝性血卟啉病、急慢性胆囊炎、肝昏迷、胰腺炎、月经不调、闭经、子宫肌瘤、急性盆腔炎、附件炎、胎盘滞留、痛经、卵巢囊肿、卵巢囊肿破裂、乳腺病、行经发热、产后感染、胎死腹中、结核性腹膜炎、伤寒、消化道出血、消化性溃疡、肠梗阻、机械性肠梗阻、慢性结肠炎、食道狭窄、老年消化道术后功能减退、急性坏死性肠炎、肠道寄生虫病、糖尿病、运动麻痹、冠心病、心绞痛、肺心病急性发作、特发性尿血、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、尿路结石、肾炎尿毒症、运动性血红蛋白尿、尿潴留、慢性前列腺炎、流行性出血热、外伤、骨质增生、风湿病、结核、五官疾病、皮肤病等。

大家看一看，我们看看症状里面，你比如说像头疼、神疲，像头晕、消瘦，像这一类的症状，尤其是头晕，停饮证也可能出现头晕嘛，那我们去体悟一下什么？去体悟，如果说，辨证的过程当中要与停饮证区别开来，它说的是一个小便的问题。那么说如果这个病人同时，或者说这个病人他没有像小腹硬满这一类的，大家看一看在这个症状里边，他反倒是没有它，它不是一个典型的症状。那么要假设说这个病人给你主诉是一个头晕呢？这个头晕你就得去找找他有没有停饮证？我们换一个角度说呢，也就是说我们站到现在停饮证和瘀血证的角度上看，瘀血也可能造成头晕，停饮呢也可能造成头晕。所以说你有了头晕这一个症状的话，你还得去找你认为它可能是瘀血，你得去找瘀血的证据；那么你如果要认为它是停饮，你就去找停饮的证据，像小便利不利啊等等的；那头晕还有别的，它要如果说你怀疑有别的方证的话，你也得找别的方证。所以说这里边我们就，就启发我们临床当中思路要宽一些，不要以为他这个头晕，抵挡汤条文里边没有头晕这个症状啊，没有头晕，他有头晕，它就是水证，那么不一定，再去看看。如果说换一个角度再说，你要如果说确定了这个人基本上就是个瘀血证，我准备给他用抵挡汤，我认为它是一个抵挡汤证，但是它同时又有头晕，那就没有问题了，你不用再考虑它是别的事情了——或者说是少阳证、或者说是停饮证，你可以去找一找别的证据，如果说没有，那这个头晕也是可以治的，没有问题，是不是？所以说这些个资料都是可以说明问题的。另外有一个需要说明的一个问题就是说下一个条文里边有什么？因为这两个跟那个抵当丸资料都是一个资料，所以说下一个条文里有一个“发黄”，在条文里面论述的发黄和那个发狂这一类的症状，它都是一些典型症状，但是呢在临床统计资料看未必是常见症，甚至可能出现的几率反倒很低。那么条文里面为什么把出现几率这么低的症状拿过来，作为论述的重点呢？这么多症状你为什么不去说别的？那就是因为像这一类的症状，它有特征性，你像特别是那个“发黄”，你要看到“发黄”以后你就会想到这个“黄疸”呢是不是茵陈蒿汤证啊？你会想到那个。这儿他在条文里面特意把它论述上了，那么你就会想到这个因为瘀血造成“发黄”的，那么这个呢在下一条里面我们马上要讨论。

现代疾病啊也是，现在疾病越多，实际上我们的思路越宽，你千万不要把它当做累赘。你比如说啊，像咱们这些现代这些疾病来说，你比如说脑血栓啊，像那个什么，这个心肌梗死啊、动脉血管硬化、高血压这一类的，可能你会觉得这个比较好理解，这个都跟循环系统有关系，但是你比如三叉神经痛，神经系统这些病也好理解。还有一些像比如说这个肝脏方面的病、胆囊方面的病、胰腺方面的病，像这一类的疾病，也有可能是这个因为瘀血造成的。

是不是能说明这个问题啊？他也有可能是瘀血问题造成的。所以说这一类的统计东西啊，它只要是真实的，是越宽泛越好，可以帮助我们拓宽思路，这个呢大家可以在下面自己慢慢地看。

大阳病身黄、脉沉结、小腹硬①、小便不利者·为无血也·小便自利、其人如狂者、血证谛也·抵当汤主之、（125）

注：“小腹硬”《宋本》作“少腹硬”。

胡希恕：那么这个辨的是血瘀水瘀之辨。太阳病身黄，这是黄疸证，有一种这个血瘀性黄疸，这在临床上也是遇得到的，你不去瘀血，这黄也是去不了的，它这个不是一般的黄疸。脉沉结，沉者为在里，结，就是结代的结，由于里有所阻碍，所以脉沉而结。少腹硬，跟我们前面的少腹硬满也是一样，就是里有所结了，在下面。“小便不利者，为无血也”，如果小便不利，膀胱蓄水也会使得少腹硬，那你尽管利小便就行喽。小便自利，所以这个少腹硬有这么两种情况，瘀血症，轻者急结甚者硬满，这是瘀血病了，小便可自利。小便要是不利是水。所以这一段哪，是蓄水瘀血的辨证。如果小便自利，其人如狂，这个发狂，所以这个瘀血证呀，十有八九影响脑系。这在临床上要注意了，有很多特殊的头痛、癫狂、女性癫痫，属瘀血证的都不少，所以瘀血证最容易影响头脑。其人如狂，血证谛也，这是清清楚楚的是瘀血证。那它是要用抵当汤。这就是深入的来说明这个少腹硬满与蓄水鉴别的方法。这个很重要，要是蓄水证当瘀血证来治，那就坏了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边呢是顶格的条文。“小腹硬”，在《宋本》为“少腹硬”，这个没有，这个恐怕就是抄的问题，或者说，反正都没有质的区别。

下面解读：

“太阳病”，与上边的那一条啊相类似：一方面示意这个方证呢可以由太阳病发展而来；另一方面呢就是说在太阳病未解的情况下，而这儿没有涉及其它的问题，就是太阳病未解的情况下，可以使用本方治疗，有这个意思。“发黄”，发黄这就是指的黄疸病。但是呢这个抵当汤证所治疗的这个黄疸，跟其它的那个黄疸病啊，它病因不一样。那么这儿的黄疸是因为：一方面里有热；另一方面呢有瘀血。他的主要的成因呢就是因为瘀血造成血流不畅，致使那些因为里热而产生的代谢物啊，没法正常地排出体外所造成的。“脉沉结”，就是说是既沉而又结的这种脉象。这个结脉是指的“脉来缓，而时有一止”，而且呢这个“止无定数”，不太规律，就是他本身这种脉象就是血流不畅的一个证候；这个“沉”呢为在里。“小腹硬”，那么跟上一条的那个“小腹当硬满”应该说是相类似的症状，那个机理呢也相似，它的成因呢也是一样的——或停饮、或瘀血。下边呢，就是说“小便自利，其人如狂”，那么就是很简单了。就是说，前边已经讨论过了这样的辨证，只要是他存在小便利，那么他就是因为瘀血造成的，再加上“其人如狂”这么一个症状，你就完全可以断定他是瘀血造成的。这个“小便不利者，为无血”，后边呢还有一个“血证谛也”，你看这个旁注加的，应该说它对我们理解这个正文所展示的这个辨证方法，它有一定的意义，可以帮助我们去解读这个条文，应该说有一定的积极作用。

那么这个条文啊，要如果说和上一条相对照一下子的话，那么这个条文除了“发黄”这一个症状以外，没有一个新的症状，基本上都相似，辨证思路呢也非常相同，也都是说要辨水证和血证之分。所以说这样的话，那么这个条文它真正的重点论述的应该是什么？就是因瘀血证也可以造成黄疸病，这也是这个方剂治疗的一个范畴。

下面做个小结：

太阳病同时又发生黄疸病，并且表现为“脉沉结、小腹硬、小便自利、其人如狂”的，为抵当汤主治之证。

阳明证、其人喜忘者、必有畜血、所以然者·本有久瘀血·故令喜忘·尿虽难①、大便反易、而②其色必黑者、宜抵当汤、下之、③（237）

注：

1．“尿虽难”《宋本》作“屎虽硬”。

2．《宋本》无“而”字。

3．《宋本》此处有抵当汤方及方后注，此从略。

胡希恕：阳明病，大便干的，这个证，他没说是阳明病，其人喜忘者，喜忘就是好忘，咱们现在说的那个好忘，可见那个瘀血跟脑系是有关系的，你看那个桃仁承气汤，我们说那个抵当汤也有，其人如狂，其人发狂，所以跟脑神经的不正常是很有关系的，我就根据这前后几条，关于这个脑系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子很有效，所以这个喜忘跟那个如狂，都是跟脑，都是大脑的病，必有蓄血，必有蓄血，蓄血就是久蓄的瘀血啊，所以然者，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的那个瘀血不显，那么由于得了阳明病，那么这个热与那个瘀血结合起来就发作了。

由于有久瘀血，就是蓄血说的了，所以他就喜忘，屎虽硬，大便反易，这个血，大便里有潜血就是说，这个血质润，那个大便本来是硬的，但是有血的那个润在里头啊，虽然硬，但是大便的时候啊并不费劲，容易，但是这个色必黑，这是血的色了，这个血，出来以后没当时便出，就黑，就是现在说的潜血了，这个可以用抵当汤下去，用承气汤是不行的，必须下其血，那么由这一段可以看出来两个问题，头一个问题啊，就是脑系，属于神经状态的异常，常常是瘀血证，这是第一，第二呢，犯出血症，那这个是大便潜血了，我们讲桃仁承气汤也有，就是血自下，下则愈，凡是出血症，有很多是由于瘀血的，所以我们遇到那个出血症就止血，这个是很耽误事的，有很多瘀血，你不去瘀，它这个瘀不去则出血不止的，咱们讲的那个《金匮要略》，妇科有这么一段，妇人瘀于妊娠哪，下血不止，她这个病啊就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平时妇人哪有癥，癥就是一个血的积块，这个癥不去，血不止，所以他用桂枝茯苓丸，下瘀，消灭这个癥，自然她就不下血了，这很多了，这是在书里头，那么在临床里呢，我们治那个失血证啊，主要看它这个，当然虚证你用这个法子是不行的了，只要是实证，这个去瘀药相当有效，那么这一段也提出这个问题了，那他本来大便色黑就是下血嘛，起码是潜血，而且这个潜血是很重的，色也能看出很黑，那你再去瘀，不但他那个喜忘可以治，而且他这个潜血也可以治，所以这地方，我们读这古人书呀，不是说这一段就这一个病，应该在这样，应该扩展发挥它的作用，你得从这里头认识，你不认识不行，这个抵当汤头前也讲过，这个方子就不做细解了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个顶格排版的条文。

条文当中的“尿虽难”，在《宋本》当中呢，是“屎虽硬”；“而其色必黑者”，《宋本》当中呢，没有这个“而”字。《宋本》在这条文最后附有抵当汤方和方附注，《康平本》当中没有。

下边我们解读一下：

“阳明证”，那么在这个条文当中应该理解为什么？虽然有阳明病的某些症状反应，但是，它不是主要的病理因素，应该这么理解。这地方挺怪，他用一个“阳明证”，没有用“阳明病”的那个论述。

“其人喜忘，必有蓄血”，那么在这儿，他阐明了一个非常重要的医学概念，就是人的记忆力与血液方面的疾病有密切的关系，也就是说“瘀血证”是造成记忆力下降的一个重要原因。这在几千年以前的古代，除非是经过临床实践总结而来，凭那个时候的技术能力是没法认识到这类问题。咱们现在虽然有一点认识，但是还是拿它没办法。

这个旁注：“所以然者，本有久瘀血，故令善忘”。他强调的是什么？这个旁注强调了瘀血证，都不是短时间内形成的。所以说，“本有久瘀血”，这儿解释得比较好，其他的文字就有一点可有可无。

“尿虽难，大便反易，而其色必黑者”。那么这儿的这个“尿虽难”，虽然从这个字面上看，它指的是小便难，但是从文义上看，你从内容上分析，他跟后面内容不能衔接，这个地方呢，肯定有错误。但是《宋本》当中呢，这地方是“屎虽硬”，反而比这个“尿虽难”呢，更恰当一些，他跟后边的前后呼应。

这个地方论述的就是一种大便，虽然说偏硬偏干，但是呢，患者反而没有排出困难的这种感觉。这个时候看看大便的质地，一定是黑色的，这儿的“必”字，可以当做“必定”来理解。这实际上就是说，人体消化道的内部出血的这一种情况，那么由于出血的这个部位呢，偏于消化道的内部。所以说呢，这个所出的血和大便混在一起，也就是和肠内的这个内容物混在一起，到最后一直行到排出的时候，就变成黑色的。可是同时这个人又有里热存在，所以说呢，大便当中的水分又偏少，那么就形成了一种黑色的硬便。但是因为这个便中混有一些血液，就是废血，这些血液本身，就能够有润滑的作用。所以说，这个解的时候呢，反倒是不像正常情况下的便秘，那么难以排便。

下边是“宜抵当汤下之”，那么这儿用“宜”字，他没有用“主之”，那么就是说适宜主之，你有变通的余地。那么原则上，这一类的既有里热又有瘀血的合并证，应该用下法来治疗，这也有“下之”。但是具体的方剂，你也可以去变通，得看他的症状表现。你比如说根据症状的不同，像桃核承气汤、下瘀血汤甚至包括桂枝茯苓丸，都有应用的机会，那得符合这个方证。

那么，用下瘀血的方法来治疗出血，你要如果说初看，似乎与常理不通。血本身究竟像水一样，这个水本身就从那个破损的地方流出了，你这时候最好的办法，是堵住它。那么为什么反倒是让这个水的浓度再小，去清瘀？那么在这个经方医学里边呢，他常常用或者说是用清热，或者说是祛瘀的方法，来治疗这类的疾病。但是，这不是没有依据，不是说见到出血，就用你像清热，像大黄黄连泻心汤，那就可以治像很多形式出血，像衄血、吐血之类的都有应用的机会，但是它得有那个方证。

这个呢，实际上都是来自于临床实践的经验，这一类出血的机制，我们以前也简单地说过，或是因为热，或者因为瘀血。它造成什么？造成局部的血管内的血压短时间内发生急剧升高，就是说或者血流太快，造成堵塞或者说是因为有瘀血的情况，造成局部形成了过高的血压，一些浅表性的血管，如果说承受不了以后，就会出现破裂，那么就会出现出血证。所以说如果这个时候用止血的办法，你不但不能治愈，而且还可能会加重病情。

那么对于瘀血证，我根据什么用呀？这给你说得也非常清楚。瘀血证的辨证，条文当中，咱现在学习的条文里边，典型的症状反应就是“其人喜忘”，那么在其他条文里边，也都有论述。你比如：“其人如狂”之类的，这都有相关的论述。但是不管怎么样，得有一个基础，你用清热清瘀的方剂，人必须得有热有瘀，这是一个根本。那么有热有瘀的证据是什么？还是症状反应，所以说方证相应，就是经方医学的一个不变的原则。大家看经方理论对出血有没有用补的办法治疗的？有。对那些因为血虚所造成的出血证，他就用止血的办法，就是止血。你比如说黄土汤证，这个胶艾汤证，都属于这类的，甚至包括当归芍药散证，都属于这类的。

关于这个因为瘀血而致人“喜忘”，甚至发生精神方面的疾病，“其人如狂”的这种现象，这个现代医学通过现代科学的研究也有所认识，这个研究发现所谓的瘀血：就是人体内的血液在质量方面出现了偏离正常状态的这种变化。其中有一部分血液因为状态已经不是那种正常的血液，所以说就失去了正常血液的功能，然后附着于血管壁上，就不参加循环了。当时间长了以后，这些等于说是坏死的血液，积累得越来越多，那么这就是瘀血了。那么这些东西，久而久之会发生变质，在这个质变的过程当中，它会产生一些有害的物质，那么这些有害物质可以随着新鲜血液流遍全身。那么研究发现，这些有害物质虽然说对人体的其他器官正常的功能影响不大，但是，对人体的大脑和精神方面的功能影响非常严重，轻者记忆力下降，重者就会发生精神失常的这种症状。但是，虽然说这里边也有问题，看那个具体的现代医学书上说，质变以后产生氨气，那么这个氨是不是仅仅就是氨的事，这也很难说。现代医学可能就认为是这个原因，但是这个认识的过程，认识的这个机理，对我们理解经方在临床当中得出来的经验，确实有用，能够吻合。我们拿过来就用，能帮助我们理解，这也就是一种进步。可是现代医学有了这样的认识，他却拿这个瘀血证几乎毫无办法，到现在没有什么真正好的办法。但是中医治这个可以说是中医的强项，中医治这个比较专长。你像现在的一些所谓老年痴呆症或什么的，都有用清瘀的办法治疗的机会。

病人无表里证、发热七八日、虽脉浮数者、可下之、假令已下、脉数不解、合热则消谷喜饥、至六七日、不大便者、有瘀血、宜抵当汤、（257）若脉数不解、而下不止、必协热便脓血也、（258）

胡希恕：【释】病人无明显的表里证而延续发热七八天不解，显为里热，虽脉浮数者，亦可以适方下之。假设已下而脉数不解，热仍未除，其人消谷善饥，下后至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。假设已下，即脉数不解，且下利不止者，此协热利，必便脓血也。

【按】流感或重感冒，发汗解表后，仍高烧不退，脉浮数而大便偏干者，多宜下之，尤以小柴胡汤加大黄、石膏和大柴胡汤加石膏汤为宜。此证颇多，下之即愈，读者试之。形似伤寒，发热，脉浮数，亦有由于瘀血所致者，若以它药下之则热不解。条文之脉数不解即热不解得互词，脉浮数和发热俱未解也。与前130条互参自明。成无己释为脉浮解而数未解，后之诸家多信而从之，实非。又，由本条合热则消谷善饥，说明嗜食证有瘀血所致者，亦注意。邪热内盛，虽依法下之，亦有转变为便脓血的协热利者，当于热利中求之。

【注】

①病人无表里证，主要是没有表证，故后一句言“可下之”。

②脉数主热，脉浮主表，亦主热，今有脉浮而没有表证，可见此脉浮主热而不主表也。以无表证，故发热已七八日为里热。“虽”字传神，示人不可以脉浮有所畏缩也。临床上高烧多日不退，虽脉浮数，若不大便，黄白苔，常与大柴胡加石膏汤。若其人发烧、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄，供参考。

③下之后脉数不解，至七八日不大便，并且消谷善饥，这是其人有瘀血，热与血结的缘故，宜抵挡汤下之。如不是久瘀，亦可用桃核承气汤。

④若下之后，脉数不解（热不解），乃少阳阳明合热之故。下利不止者（与下之后七八日不大便正好相反），因热伤血分而便脓血也。黄芩汤、白头翁汤等方加减均可。

李冠杰：这个条文在《康平本》里呢，是降两字格排版的条文。

在《宋本》里边呢，这一段条文被分为两段，那么在“宜抵当汤”之前为第257条，之后的内容是第258条。

咱们下边解读一下：

因为这个条文啊，在经方这本书里边也是篇幅比较长一点的条文，论述的内容呢，相对也比较多。所以说我们把这个条文当做一个例子，相关的事儿要明确一下。就是说要客观地解读这一类的条文，首先要明确一个问题：那就是这个条文的作者，他不但不是经方理论的创建者，而且他的理论观点与经方理论还存在着明显得差别，根本就不是一个理论体系。但是呢，这个作者，他同时又是一个经方方剂的使用者和这个经方理论的实践者。唉，你看这有点矛盾吧？大家想想啊，我们现在身边号称经方爱好者的，有许多都是这么一种状态。用脏腑辨证来用经方，这不大有人在吗！最后用来用去，用经方的机会越来越少，因为他老出事，这不是一个体系。但是并不妨碍你在临床当中用经方，也不妨碍你是经方理论的实践者，你只是用的水平及实践的层面低就是啦。所以说这一类的条文，他论述当中啊，既有理论上的偏差——常常会出现理论上的偏差，同时呢又有实践经验的总结。所以说呢，我们就应该客观地来解读。

下边呢我们就具体来看看：

条文当中“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”。截止到这儿，我们可以把它看做是一小段啊，这是一段内容。那么这一小段内容是什么？这是这整段条文的基础证型。那么这一段条文的大致意思是什么呢？就是说这个患者主要表现为发热，既没有恶寒之类的表证的症状，又没有不恶寒汗出之类的里证的症状，现在只能这么理解。所以说，虽然脉象现浮而数，你也不能认为他现在有表证，这个作者和那个降一字格条文的作者都有以脉定证的倾向。所以说，他在论述上就强调这一点。虽有这样的脉象，但是，你不要认为他有表证的存在，这点倒也是比较客观的啊。像这类的情况，他最后的结论是什么？原则上可以使用下法治疗，就是“可下之”嘛。

但是事实上呢，整个这一大段条文里边，接下来他论述的是：上边这些情况，使用了下法以后，所出现的三种不同的后果。可能大家都看了——哪有三种啊？这不两种吗！跟大家分析分析就是啦：

第一个是用了下法以后，疾病痊愈了，好了。那么在哪呢？在他这个“可下之”里边。他凭什么告诉你“可下之”呀？就是说这一类的情况（他认为是这一类的情况），用了下法以后，好了。所以说这个地方，他就跟你说“可下之”，就是有用下法治好了的。

第二种情况呢，是瘀血证。人家本来是瘀血证伴有里热证，他却当作是里实证，误诊了，他实际这是误诊了！误诊了以后呢，他用了下法，实际上这个用下法就是误治，错误了，结果呢，是没有痊愈。这就肯定了，他没有痊愈。这就是条文里边论述的，那么条文里边的第二种情况。

那么第三种情况是什么呀？这个作者将里热证，单纯的里热证也误诊了，误诊为里实热证，也施以下法。但下了以后，不单单没愈，还产生了不良后果。

这是不是出了三种情况？实际上这个条文论述的是三种情况。而且这三种情况各自属于不同性质的问题。你看这个第一种，用了下法以后痊愈了，他毕竟有可下之症，他得有这样的症状反应。而那个下法不愈的呢，又属于误诊，所以说这儿的这个“可下之”的“之”严格地说，他只能说是对第一种情况而言，就说用了下法痊愈了，这是比较准确的。可以下，这个没问题。当然说后边的这个血证，这个瘀血证用了抵当汤，也可以称作“下之”，那么勉强的也可以在这一类里边。最后一种那绝对就不是啦，所以说这个“可下之”，用得不是很恰当，这个结论不好。

下边的条文呢：“假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。那么他这个大致意思就是说，刚才那个第一段“可下之”之前论述的那种情形，就是那种情形，你用了下法以后，这个发热呀、脉数呀，他这个“脉数不解”实际上应该不是仅仅表现“脉数”，其他症状都消失了，不能那么去解读啊。他就是指的疾病未除，以前的症状几乎还都在。那么至少按着那个前面的论述，他的发热、脉数这一类的症状，仍不得解。有时候，还真有人就这么解读，就是说其他的症状消失了，就仅仅表现脉数。要如果仅仅表现脉数的话，这要说一点其他的症状也没有的话，那你也不能用抵当汤啊！是不是？用白虎汤也比用抵挡汤靠谱吧，这就说不能那么机械地解读。

它这个“脉数不解”，就是说以前症状反应没有质的变化。

但是这个患者呢，实际上就是再重新审视，发现这个患者还表现为“消谷善饥”，就是能吃，他有这个东西，这儿是“合热则消谷善饥”。实际上他有，他一开始不是因为下了以后形成瘀血，这都是久有瘀血。他早在用下法之前就有这个症状，这就应该有了。

那么在下了以后啊，又出现了，逐渐又出现了多日“不大便”，那么下的那个消化道里边的东西啊，慢慢的下了以后，几天不大便，又结滞起来了。这个时候呢，他就跟你说，不能再下了，这是有瘀血了，应该用抵挡汤来治疗。

那么接下来“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也”。这又是一个误治的情况。是对于咱们说的第一段，就是“无表里证，发热七八日，虽脉浮数”，对这一类的情况，使用了下法。但是呢，不单单热不得去，反而出现了“下利不止”，甚至发生“便脓血”这样的情况。

这实际上就是什么？就是方不对证。你比如说，他本来呢是调胃承气汤证，你使用了小承气汤或者大承气汤的这个方剂，甚至是使用了其它温性的泻下方剂，造成的这种情况，实际这就是误诊哪。

咱们通过这个条文，可以看出这个作者，无论是对经方理论，还是对方剂的应用，都有诸多不到位之处。你仅从这个条文当中就能看出来，他曾经将瘀血证误诊为里实热证，用过下法，而且也不效；也曾经对里热证，误用过下法，造成病人下利不止，甚至致使患者出现便脓血的这种情况。那么即便如此，他仍然轻率的得出这种结论。那么第一段他就说：“可下之”。得出这种“可下之”的结论了，就实属太轻率，不妥当，还不如分开说。但是这个条文里边，他论述的“脉数”、“消谷善饥”、“不大便”，把这三个症状作为血瘀证方证的一个症状反应，这确确实实是非常宝贵的临床经验。

就像我们今天在临床当中，你想找这个人有没有瘀血证，常常会问，就是那个“喜忘”嘛，我们这就说，你发昏吗，就是说看看患者记忆力怎么样。目的是什么？当然患者不知道你要干什么，他如实给你说，但我们的目的是要找他有没有瘀血的证据。这个“消谷善饥”，“脉数”，“不大便”，这都是。你看咱们就说，像这，这就出来了。

“脉数”，瘀血证可见；阳明里热证可见；表证有发热的时候也可见。这不就是一个共同的证吗！那么像这个“消谷善饥”，其实阳明里热证有时候也会出现。那么“不大便”了，阳明里热证里边也经常出现不大便，这都是一些，在不同的病理状况下，都可能出现的症状。

但是要如果说，“脉数、消谷善饥、不大便”，这三个症状合在一块，而且又用下法没治好，你看这不成了瘀血证了吗？唉，虽然说你要这么看，理论上说这都是阳明里实热的一些症状，但是你再去找，你要假设说想用小承气汤或者说什么呢？你再去看他有没有其他小承气汤证呀，有一个就够了。但是，要是说没有的话，你再去找瘀血证啊？要如果说是有一个瘀血证，也就够了。是不是？这就是临床辨证。但是他给总结的这，特别是“消谷善饥”，跟瘀血有关，这种经验非常珍贵。其实今天我们在临床当中，也还有很高的这个指导意义。

《金匮要略》条文：

妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。

胡希恕：这个“不利下”，不是月经不调啊，这是经闭，经闭不利下，就是用其它的药也不下。这个临床上也常有，我们这两天临床遇着一个精神病啊，她这个例假啊，就吃抵当汤才下，上次我给她用了抵当汤，她月经下了挺大一块的很多很多的，现在她这个精神大致是好了，她以前拿斧子砍人，在精神病院治疗很长时间，现在这个人挺好。我用其它的祛瘀药都不行，她这个例假就是不见，用这个抵当汤这个是真有力量，我就用这个方子，但是我加芒硝了，因为她这个大便也特别干，人也是癫狂。所以这个调经，你看这个温经汤以下，这些方子都是一个调经的，漏下不止的，用这个芎归胶艾汤，头前讲过的了，也有生产之后有水有血，你该攻也得攻，如果是经闭，那就不是一个调理例假的问题了，这得攻了，该用抵当汤的就用抵当汤。这些与头前讲的一大段有些什么关系呀，都没有关系，所以头前那个肯定不是张仲景的。抵当汤讲很多了，水蛭、虻虫这类的祛瘀药啊，它就是这个瘀血非常的顽固，陈久，那你非用这类的药不能祛瘀，象那个䗪虫和这个都差不多，食血的动物都能祛瘀，这在祛瘀药里头是最重的药了。

妇人经水闭不利，子宫坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。干血者，宜抵当汤。

胡希恕：妇人“有干血”是在子宫，这个脏啊就是指的子宫说的，而成坚块，“坚癖”，癖就是积聚，坚硬的积聚不去，这个“不止”就是不去，那么这个坚癖是什么造成的呢？就是干血，这个子宫里头有干血而成了坚癖不去，那么就经闭不利呀，而只下白物，白物就是白带了，那么这个就用矾石丸主之。这个矾石丸就是矾石、杏仁两味药，这个药还是一个祛湿去白带的一个办法了，杏仁咱们也讲过是一种祛水的药物，但是这个干血，这个是治标的办法，先去白带，矾石丸也只能去白带，那么这个干血呢，还得用其它的药来帮着治，就是那个大黄蛰虫丸什么的都可用。“上二味，研末，烁蜜和丸枣核大，内脏中（就是指子宫），剧者再纳之”，轻的一次就可以好，重的没好再用一次，这个指的治白带说的。

李冠杰常用经方讲解：抵当汤是治疗比较重的瘀血证的，其实临床中，有一个比较常见的情况，就是妇女她常感觉小肚子胀满，但是小便又正常，这种用抵当汤，只要不是过于里寒，用抵当汤非常好用，而且吃不了几次就好了。

抵当丸

水蛭二十个熬　虻虫二十个去翅足熬　桃仁二十五个去皮尖　大黄三两

右四味、捣分四丸、以水一升、煮一丸、取七合服之、晬时当下血、若不下者更服·

抵当丸

四两水蛭三大黄

1两5桃0.1虻

少腹硬满小便利

便秘瘀血不发狂

散剂推荐比例：

水蛭4虻虫0.1桃仁1.5大黄3

水蛭大者10个30克，虻虫大者10个1克，桃仁二十个约18克

《伤寒论》条文：

伤寒有热、小腹满、应小便不利、今反利者、为有血也·当可下之、宜抵当丸、不可余药·①（126）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

胡希恕：这个也很重要。伤寒有热，不是表不解而有热，有两个问题，以前咱们讲了，里有停水，表不解，心下有水气表不解。伤寒有热，你非利尿去水气，才能见效。那有瘀血的也影响热不解，它的道理是一样的，里有所结，它的里气不通畅，影响内外的条达。这是互相影响的。古人有句话的意思是：北边你不打开，南边的风就进不来。这个人体是个密闭的东西。它还里气不通呀，表气也闭上，所以发汗没用，伤寒有热，这不白搁了。后面还有一节，说是病发热，十余日，虽脉浮数者，可下之，有那么一条，咱们也讲完了，利用这个伤寒有热呀能体会到这个问题。虽脉浮数者可下之，它说病人就是发热，虽然脉浮数，虽是表证者可以下。它假如说下后，脉数还不解，说明这个热还不退，那你要用抵挡汤，那是瘀血。热得消谷善饥，这个瘀血呀瘀热，这个人也“嗜睡”，所以咱们治那个“嗜睡”证呀，有用抵当汤的机会。也有用那个桃核承气汤的机会。把这个搞清楚，在临床上才能够联想到一切，不然的话是不行的，这一段呀有这么个问题，所以表证不解，热不退，有蓄水和瘀血，有这么两种问题。蓄水就是小便不利，或者里面有停饮，这在头前讲很多了。这一段呢就是里头要是有瘀血证，也有一样的情况，少腹满，影响小便不利。这个小肚子满，如果蓄水的话，应该小便不利，所以伤寒热不解。既然利了，那就不是有水的问题了，“为有血也”，为有血也影响伤寒有热而不解，它是这个意思。所以文字非常的简，你如果不注意还看不出来。“当下之，不可余药”。不可余药，大家的解释有些是一点药也不要剩，那是错的。不可用其他的药。它主要的问题是什么呢，就是伤寒有热。无汗伤寒而热不退，你再发汗，或其他治疗，那是错的。不要用其它的药，你得着眼在“为有血也，当下之”。它不用抵挡汤而用抵挡丸的道理，它这证侯呀，不那么急没那么剧烈，这个人也没有如狂也没有发狂，只是热不解而已，所以不要大下。它用抵当丸，这个丸药跟汤药这药物是一样的。份量少，虽然是丸，它也是用煎法。跟汤药是一样的，你们看看后面就知道了。上面那个水蛭、虻虫各三十个，这二十个，用量少了，桃仁稍多二十五个，那二十个，大黄一样。可是每次服的少多了，那个分三次服，这分四次，药量少，次数多。你看看底下这个说明就行了，“右四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸”有的注家说什么那是重证，不可余药连渣吃，那是胡说八道。它就是伤寒有热一句话掼在这里，用其他解热药还不行哪，只能够下瘀血。由于病不那么峻烈急迫，所以用丸药，用的量非常的少。所以病有轻有重，用药也有大有小这个量。“卒时，当下血”，卒时就是一周。古人是十二时辰现在是二十四小时，你头天晚上吃，第二天当下血。如果不下，再吃第二丸。

李冠杰：这个条文呢是个顶格条文。“小腹满”，《宋本》里边呢是“少腹满”。那么《宋本》呢把这个“不可余药”这四个字放到了那个“宜抵当丸”之前，就是说位置上有点差别。

下边我们解读一下：

“伤寒有热”，也就是说在伤寒病的基本特征下边，同时又以发热为主要的症状反应。那么正是这儿，我们可以明显感觉出跟其它的论这个发热有不同的地方，这里用了“有热”，而不是用的，通常所用的那个“发热”，这里边就应该暗含着有，就应该含有，不用说暗含了，就应该含有什么？应该含有他这个患者有某些热象。“小腹满”，那么跟前面条文的症状那就非常相似，同样也是要辨证一下是水证，还是血证。那么“应小便不利”，就是说如果是水证的话，他就应该小便不利。“今反利”，那么也就是说这就是一个否定，这也是一个瘀血证。那么这个瘀血证它有一个很重要的特征在哪儿？就是“发狂”。那个不对了！那个这一条里没有“发狂”，就是说，这个地方是以“小腹满”为主要的一个症状，但是你也要去辨是水证，还是血证。那么旁注，旁注——“为有血也”，这个呢也可以帮助我们理解这个本文的意思。但是这个“不可余药”呢，胡老他就作过明确的解释，就是说它应该理解为“不可用抵当丸之外的其它的方剂”，应该这么理解，而不是喝药的时候什么都不剩，不是那意思。

下面小结：

患伤寒且有热，同时又有小腹满的症状，那么如果是因停饮所致的话，则应该小便不利；如果患者反而小便自利，此为瘀血证，应该用下瘀血的方法治疗，此为抵当丸主治之证。

我们呢也简单地看看那个方子：

那么这个方子呢也是四味药组成，跟前边那个抵当汤药物组成是一样，但是药味之间多少有一点点变化：一个是水蛭呢减少了十个，虻虫减少了十个，桃仁增加了五个。它最大的区别呢就是他把这些药，把它捣，就是说捣碎了，捣碎以后呢分成四份，然后呢用水煎一下服。这个煎呢煎得也非常，你看他用一升煎成七合吧，大概是，应该是这么一个量，它就是说煎的时间很短，稍微一煎就行了。明显的这个药量呢比那个方剂的药量要小，而且看这个条文论述的症状呢也没有那么重，没有“其人如狂”之类的。另外呢，就是说这两个方剂的方证与现代应用，在几乎所有的统计资料上边，都是把它俩放在一块来论述的，所以这儿呢咱就不再特别地作为一个资料再给大家提供了，其实都一样。

还有一个小问题，咱们学的这三条瘀血证的这个条文啊，都有一个“小腹硬满”之类的症状，都有一个“小腹满”的一个问题，而且呢辨证方法也基本相同。从这儿我们可以看出，在临床当中如果说碰到这一类的症状的话，你在辨证思路上就可以得到很大的一个启发，只要是病人说“我的小肚子胀满，挺难受”，那么你去，要么你去找血证，要么去找水证，这种可能性就比较大。

调胃承气汤

调胃承气汤方①

注：《宋本》无此方名。

芒硝半升　甘草二两炙　大黄四两去皮清酒洗

右三味、以水三升、煮取一升、去滓、内芒硝、更煮一两沸、顿服、（注）加减方非疑仲景方①

注：《宋本》无“（注）加减方非疑仲景方”八字。

调胃承气汤

二草四黄六芒硝

潮热谵语便秘调

散剂推荐比例：

芒硝6炙甘草2大黄4

《伤寒论》条文：

伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急、反与桂枝汤①、（注）欲攻其表此误也·（经）得之便厥、咽中干、躁②、吐逆者、作甘草干姜汤与之、以复其阳·若厥愈、足温者、更作芍药甘草汤与之、③若胃气不和、谵语者、小与调胃承气汤④、若重发汗、复加烧针、得之者⑤、回逆汤⑥主之、（29）

注：

1．“反与桂枝汤”《宋本》作“反与桂枝”。

2．“咽中干、躁、”《宋本》作“咽中干，烦躁”。

3．《宋本》于“更作芍药甘草汤与之”之后有“其脚即伸”四字。

4．“小与调胃承气汤”《宋本》作“少与调胃承气汤”。

5．“复加烧针、得之者”《宋本》作“复加烧针者”。

6．“回逆汤”《宋本》皆作“四逆汤”，后不再作注。

胡希恕：这段是个大段。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，既自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里气虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以致脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。“以复其阳”不是复其热，这个“阳”和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像麻黄各半汤啊，才刚讲的桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设，后面这一段比这解释得好，我们把方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊，拿着这个十六两的秤，应该是四钱，啊，这个多了，这个药分一煎两剂，他煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了，古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除呢，还六钱啊，所以这甘草，拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢，它是为它（甘草）的一半了，那个六钱，干姜就是三钱了，他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要地扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能制下嘛，就是方才所说的这种情况。

这是个温中养液的药。芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”字当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，我们这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。

甘草呢，据说也没有那么大作用，但在临床上确实（作用很大），所以咱们少气呀什么的都要用甘草，也许与它这种缓急迫作用也有关系，从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的，脚，本来平常没有这个病啊，冷丁就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤，这个甘草同芍药量是一边大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。在这一点我们还可以体会这个，这个甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。如果这个人有浮肿，这个甘草啊影响小便不利，你看依着这个前后这个病啊，都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，他本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能治水，所以小便频数，影响他汗出，这个小便数在这一段是个主要的证候。这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是的，这个小便失禁呐、遗尿啊，这个甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲这个苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓术，这个也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿啊，要是浮肿啊，用甘草要加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。他由于小便数呢，这个甘草要用。但这个病都好了，他和那开始都一样，就由于心烦，微恶寒，表欲解，而阳明有内结的情形，他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的，没有那么治的，假设你要是那么治了，那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了，那非用四逆汤不可。

四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这药量都轻了，不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀，温里的作用就大得多了。附子这个药啊偏于治下，像这个下利呀，那么它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下。这个干姜偏于治上，所以呕吐什么都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起呢，是彻上彻下，无处不温，所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的，说这个附子啊，有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来，这个温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对这个四逆汤我们要着重讲的，现在理解到这就行了。在这一段，也不是用它来主要进行治疗。下边这一段，这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的我认为解释得好，后边呢就把这个四逆汤抹去了。

李冠杰：这个条文在《康平本》和《宋本》之间有一些小的差别，我们把它跟大家也都一一作个交代。一个是“反与桂枝汤”，《宋本》这一句话是“反与桂枝”，少了一个“汤”字；“咽中干躁”，《宋本》是“咽中干，烦躁”；那么《宋本》在“更作芍药甘草汤与之”之后，有“其脚即伸”四个字，这个《康平本》里边没有；那么，“小与调胃承气汤”，《宋本》呢是“少与调胃承气汤”，一个“小”，一个“少”的差别；“复加烧针，得之者”，那么《宋本》呢，是“复加烧针者”，没有“得之”两个字。那么这条里边最后一个方剂，在《康平本》里边不是四逆汤，叫“回逆汤”。而且它那个回字是一个老字（就是同志的同，里边把一和口去掉，换上一个己字，是那样一个字，或者是个巳字，是那样一个字）。实际上那个字在古代它跟“回”是相当于同一个字，这就是一个回字。但是我们长期以来，都是按照《宋本》的叫法，叫做四逆汤。那么后边呢所有的“回逆汤”，我们都把它称作四逆汤。咱们在这儿跟大家说明一下就行了。

这个条文在《康平本》里边它是顶格的条文。其中既有嵌注又有旁注。

下边我们解读一下：

这个条文之首，因为冠以“伤寒”俩字，所以说在历史上几乎所有的注家都在说，这是一个外感伤寒、里又有虚的这么一种疾病。但是我们今天看，我觉得我们应该这么理解，这个条文里边，我们应该整体地来看这个条文。如果说我们从条文中间的文字里边，这里边有这么一句话，叫做“反与桂枝汤，得之便厥”。那么这就说明什么？这就说明这个病最起码它绝对不是一个伤寒。如果它是一个伤寒的话，那么服桂枝汤不会出现这么严重的症状，不会出现“四肢厥逆”的症状。我们应该怎么理解前边“伤寒”这两个字呢？它本来的意思啊，就是想说这个患者的症状反应有表证的某些特征。实际上，它后边的这些具体症状里边，你像“自汗出”，有汗出本身就不应该是伤寒。所以说在这儿，他就暗示人呢，我这儿说了不是伤寒。再深一步呢，或者说这个作者有这方面的意思，就是你初诊这个病人的时候，你感觉他像是伤寒表证，但是如果说整体来看，他有条文里边例举的前边的所有的这些症状的话，那么你就不要当表证来治。提醒你尽管他像表证，但是不要当表证来治。

那么下边呢，“脉浮”，这个“脉浮”，紧接着就给你来个“脉浮”，那么这个“脉浮”，如果我们整体看的话，这个“脉浮”绝对不是表证的“脉浮”。在这儿不是主表，而是主虚。那么为什么主虚？我们下边还会进一步的讨论。

“自汗出”，这个“自汗出”也不是表虚证的“自汗出”。没有表证，不是表证的自汗出或者就是桂枝汤证的自汗出。它应该是一种虚汗，因为里虚得厉害，里虚得严重造成的表不固，出的一种虚汗。

“小便数”，那么这个“小便数”，具体在这条里边，是经方理论里边比较特殊的一种病理状态。那么，这儿的这个“小便数”，指的不仅仅是小便的次数比较多，不仅仅是这么一种情况，而是小便失去收摄。按我们今天的话说，就是遗尿，自己控制不了自己的小便，它是这样的一种“小便数”。

那么如果说鉴别一下的话，你比如说，白虎汤证、真武汤证和那个肾气丸证，都有可能出现小便数的情况，但是它们的病理是不一样的。

你像白虎汤证的小便数是因为里热严重，里热严重造成整个人体呈现一种亢奋状态，整个的循环都快，所以体液的循环也快，或者以大量出汗的方式把废水排出来，或者是大量的小便的方式给排出来，这样造成的一种小便数。

那么真武汤证的小便数是机能沉衰，下焦的机能沉衰，也是一种小便失去收摄，但是它

偏于里虚寒，更重要的是偏于脏器机能沉衰。

肾气丸也是下焦的机能沉衰，但是那个却有点偏热。

可是这个方证里边的小便数，比它们都要严重，当然不是说每一个患类似症状的人都有小便数，那不一定吧？这个咱们通过前面的学习大家都已经知道了。每一个方证都不是一个固定的证候群。但是有的话，它跟其他的方证联系起来以后呢，它的这个“小便数”，病理状态是什么？是中虚，就是胃肠消化道太虚弱了。但是呢，它尤其对下焦泌尿系统这个能量供应不足，造成泌尿系统的机能下降，造成的这样一种小便失禁，是这样的一种“小便数”。而且呢这一种病理的小便数，在经方理论里边，或者说我们可能只有在经方理论里边才能见到。

那么“心烦”，这儿的“心烦”也绝对不是因为里热而造成的心烦，应该是一种虚烦。它不是这种里实热造成的这么一种心烦。当然我们不排除他有可能有一种热的倾向啊，我们在后面会讨论到这一点。他有可能有热的倾向，但是也不至于会热到有多么严重的症状存在，仅仅是轻微的有点热的倾向。

“脚挛急”，这个“脚挛急”，在这儿应该是这个人体啊，可以这么说他现在啊就是因为中虚得厉害，营养不能很好地吸收，那么他就出现了一种津血两虚的这么一种情况。那么程度严重了以后就会造成肌肉组织失养，就会出现这儿是脚挛急，当然临床当中也不一定限于脚挛急，仅仅是脚挛急，也许会出现有其他方面挛急的情况。

有上边诸多的症状，但是这个症状的前边啊，他把这个整个症状的排列啊，也非常有意思。他把“脉浮”和“自汗出”排到了前边，那么给人的感觉，如果说经验不足的一个，或者说水平较低的一个大夫看的话，他就有可能认为这是一个，既有“脉浮”又有“汗出”，那么他就有可能认为这是一个桂枝汤证。其实我们今天啊，初学经方的人也经常犯这样的倾向，就是说盯在一个症上，那么一看这样可能就认为这是一个表虚证，然后呢就给他桂枝汤。

这“反与桂枝汤”，就明明白白地说这不是个桂枝汤证。

关于这个嵌注，明显地我们能感觉到啊，整个的《康平本》里边能感觉出来，嵌注的内容，总地说，水平要高于旁注的内容。那么这个“欲攻其表，此误也”，等于说做了一个进一步的解释，解释得非常的好。

“得之便厥”这一句话，应该说是理解整个这一个条文的一把钥匙。这是一个关键点，非常重要的一句话。那么他重要在什么地方呢？大家看，这个病人尽管说是误治了，误当桂枝汤证，他本来不是桂枝汤证，那么误当桂枝汤证让这个人服了桂枝汤。但是病人服了桂枝汤以后有什么反应呢？“得之便厥”，四肢厥逆，这四肢厥逆仅仅是说的诸多症状的一个。这个人不会说是仅仅说因为吃了桂枝汤出了汗，就仅仅表现为手脚发凉，不会。他还会连带着很多其他的证，这是一个典型的症状。

那么我们应该再进一步地去想：这到底是一个什么样的病人？我们假设说，按照字面所理解，如果说这要是一个伤寒的话，是一个表实证，尽管喝桂枝汤属于误治，那他也不至于到了四肢厥逆这么严重的程度。如果再想成另一种状况，比如说，他是半表半里证，不是表证，那么这个时候，如果说你让他服了桂枝汤，他可能以前的证会略有加重甚至于说维持以前的这个。包括小柴胡汤证下了以后，还有小柴胡汤证的还可以给小柴胡汤嘛，是不是？有这样的条文。这就能可以说明，就是说如果说半表半里证误治了以后，也不至于轻易会出现这样一种情况。那么，这是一种什么样的病人啊？这是一个里虚非常严重的病人，已经很严重了。

如果我们再回头想一想他那个“小便数”啊，“心烦”啊，那个“微恶寒”啊，你看那个微恶寒啊，乍一看，好像是表证，实际上那不是表证的微恶寒，里太虚了，营养不够，是这么出来的。那么实际上，只有里虚得很重的这样的人，那么我们怎么知道他里虚很重呢？因为他服了桂枝汤以后，服了桂枝汤有什么结果？他肯定要出汗，他本来就有汗出，而且还是一种虚汗，所以说服了桂枝汤以后，他还要出汗，恐怕出汗的量要更大。那么这样会进一步地造成体液的丧失，疾病就会更加严重。

那么他出现了什么样的情况呢？然后就出现了“咽中干”，你看这就是津液虚得厉害了，就算是有热，热也不是主要的问题。

“躁”，那么在《宋本》里边呢写成“烦躁”，这都问题不大啊，但是呢，相对地说，只一个“躁”字应该说比“烦躁”还要重一些。

“吐逆”，这个“吐逆”啊，就是发了汗以后，吃了桂枝汤发了汗以后，这个人里虚得更厉害了，津液虚里虚得更厉害了。本来他就里虚，你服了桂枝汤，把大部分的能量反倒要往体表来调动，那么他里边的能量就更少了，他里虚得就更厉害了。那么他吃下去的所有东西差不多都不消化了。他不能消化就要吐出来，这就是说吐逆。实际上啊，真正在临床上这样的人，就基本上不怎么能吃东西了。就吃不了多少东西，而且还老想吐。

面临着这种情况，这条文的作者呢，给了相应的治疗的办法，就是“作甘草干姜汤与之”。这个甘草干姜汤呢，大家看啊，我们后边还要把它跟那个四逆汤做比较，比较接近四逆汤，它没有附子。那么用甘草干姜汤来干什么呢？主要的就是治疗中虚，治疗胃肠的虚弱，来使它能够快速地增加人体的津液。这个时候，是个主要的矛盾，所以说其他的，那么这个时候存在不存在其他的疾病？肯定存在的。你比如说服了桂枝汤以后，这儿啊，我们要如果说再进一步地深究的话，你还能想到，大家想想，桂枝汤，曾经有人这样说：桂枝汤是一个强壮剂。大家看看这个条文，桂枝汤可能是一个强壮剂么？如果说你要是桂枝汤证，你吃了它以后它确实有增强体质的作用。但是不是桂枝汤证，对人体造成这么严重的问题。那么这个时候的主要矛盾，就是中虚，就是胃肠的消化道虚弱得厉害。甚至这个，这个疾病啊能够造成人虚弱到什么程度呢？致人吐血。后边我们再说甘草干姜汤适应证和它治的疾病里边，我们会进一步的讨论的。大家想想这种情况下的吐血，它没有明显的热，那么这种吐血纯属一种虚。虚到就是人体的那个浅表性血管都已经失去了正常的牢固程度了，就很容易破裂才造成吐血。这种就很虚了，就自己都保证不了自己的那个正常的形态。

从这儿啊我们也能看出，这个经方在治病的过程当中，它有它的一套理论，它有它的一套非常完整科学的一个体系。我碰到过这样的病人，现在我手上就有这样的病人。可以说这都要接近于病危的程度了。稍微再严重，这就有可能危及到生命。在这个时候，其他的所有的都不重要了，先把胃肠功能给改善了。所以说用的药非常得简，大家看，这个方剂它同时还会有脚挛急什么的。这个时候它也没有把这个甘草干姜汤和后边那个芍药甘草汤合在一块儿用，而是分开用。把解决这个胃肠虚弱这个问题当做一个首要的矛盾来解决。其他的都要缓一缓。

那么病人服了甘草干姜汤以后，后边呢这儿也有一个旁注：“以复其阳”，这个呢也没有太大的问题。我们大家知道反正它有恢复津液的作用，而且呢它也能使人体摆脱这种中虚的这种状态。这个阳呢应该说怎么理解也行吧，不是个很重要的问题。

那么条文的下边，就论述到了在这种病理状态下容易出现的这么三种情况。同时呢给出了这个处理的办法。那么第一个呢，是服了甘草干姜汤以后，胃功能得以恢复了，它可能出现的两种情况。那么第二呢是经过一再误治以后，啊那么出现的一种比较极端的情况。啊，这么三种情况。

下边条文，“若厥愈”，啊就是说喝了甘草干姜汤以后，四肢厥逆的情况已经消失了。

“足温”就是脚已经开始恢复到正常的温度了，也就是胃气已经恢复了。那么它象征着什么呢？它就是说，它是这个胃气吸收的营养，可以达到四末了，所以说四肢的温度啊也逐渐地恢复正常。那么这个时候，其实还有很多其他的症状还存在。你比如说最典型的就是“脚挛急”的症状肯定还在，因为这个方子它治不了脚挛急，等等还会有其他的一些症状。

那么这个时候，你再进行下一步的治疗，等它的那个胃气恢复了以后，你再“更与芍药甘草汤”。你再给他做芍药甘草汤。用芍药甘草汤来干什么呢？来改善肌肉组织的失养的情况，治疗身体的挛急这方面的一些相应的症状。其实芍药甘草汤呢，也有增加津液，因为它甘草的量也非常多，包括芍药本身呢也有增加津液的作用，就是它可以治疗津血两虚。

那么下边呢另一种情况，如果出现了胃气不和，谵语，就是说胡话，我们有理由相信，有的病人啊，他在起初的那个时候，他本身就有里热的倾向，啊，虽然说不是说特别得重，后来呢服了甘草干姜汤以后，甘草干姜汤毕竟还是一个偏温的药。那么为什么他没有加寒性的药呢？因为那个时候，一点影响这个胃功能恢复的药都不能加，包括芍药都没有加。所以说它就是先解决主要矛盾，一定要把胃气先恢复起来，啊人体的所有能量都是靠消化道来吸收的。如果说是胃气它一旦衰败了，人就没有救的希望了。所以说那个时候呢，它就算是有点偏热，也不要管它了，先让他服甘草干姜汤。那么服完了以后它可能热得厉害，因为这个药本身就是温药，一直郁热着，它胃气不和，可能会说糊话神智不太清啊，这个时候它给了一个解决的办法。你少量地给调胃承气汤。那么这个“小与调胃承气汤”跟“少与”，没有什么区别啊。

它这里边啊，隐含了这么两层意思：一个是说，它用这个“少与”啊，首先说调胃承气汤可以治疗里实热，重点是治疗热，这是其一。也就说它说明了这个方剂的治疗的对象。另外一层意思呢，就是它强调了一个用改变给药量的方法来控制治疗的一个尺度。这一点也非常重要。它的“少与”肯定就比它原剂它要少一些，那么少到多少？要医者他自己来判断了。那么为什么要这样化呢？你看这个病人它本来就很虚了，他现在又有胃热的问题，那么调胃承气汤是比较合适的，但是你要如果说喝多了，也能造成他把刚刚恢复的胃气再给损伤了，避免造成这样的情况，所以说呢要“少与调胃承气汤”。那么这个方剂呢挺有意思，咱们后边再讨论，再具体的讨论方子啊，咱们先把条文从头到尾的解读一遍。

“若重发汗，复加烧针、得之者、四逆汤主之”。这是这个条文的最后，它也加了一个“若”字，那么我们首先说这个“若”字，对的是前边哪个茬口？其实，大家想想，这个条文一开始列举的那些症状，包括“小便数、脚挛急、自汗”，实际上那就是一个很虚的人。如果说对这样的人，你要是给他再重发汗，比如说大青龙汤或者说是麻黄汤，那人肯定要出危险的，甚至说发了汗以后，觉得病没好，因为它不对证嘛。觉得病没有好，又加烧针，强迫人再大汗出，那这个人就肯定会陷于一种重症，本来就很虚弱，再这样折腾，肯定就到了一种很危重的状态了。这时候就只有用四逆汤来治了。

这段条文里头，这么虚的病人，服了甘草干姜汤，后来又服了芍药甘草汤以后，基本上好了，所以说我们有理由相信，他应该是或者是服桂枝汤之前，或者是服桂枝汤之后，或者是在服甘草干姜汤之后，要如果说一再这样误治，都有可能造成这样的危急重症。这种重症的处理，恐怕就只有用四逆汤来解决了。

那么，这个条文，它整个论述的就是一种里虚重证经误治以后，可能出现的变证及其治疗方法。整个这个条文就是论述的这么一种情况。

下面，我们把这个条文再作一个小结，就是用今天的文字，不一定十分恰当，就是说是我自己总结的：

临床中存在一种情况，因患者的症状反应与表证有些类似，所以易被辨证为表证而发生误治，例如，患者表现为“脉浮、自汗出、心烦、微恶寒”时，就与表虚证颇为接近，但是患者同时还有“小便数、脚挛急”等症状，则说明以上诸证都属于里虚证的反应，而非表证。临床当中却常有医者误将此类疾病辨为表虚证，而误以桂枝汤发汗，其结果是由于服药后汗出更甚，不但前证得不到治愈，更可能因里虚，加之津液损失而出现“四肢厥逆、咽中干、烦躁、吐逆”等症状，此时应该用甘草干姜汤来治疗；先治其里虚重证，并同时恢复津液，如果服药后四肢厥逆等里虚证消失，然后再用芍药甘草汤治疗脚挛急等症状，患者即可痊愈；如果患者本来有里热，则可能出现胃气不和的情况，表现为“谵语烦乱”等症状的，可少量给予调胃承气汤即可；对于如此虚弱的病人，如果医者误予发汗重剂之后，见病不愈，又误施烧针，而一误再误的，必会导致患者处于危急重症，此类情况只有用四逆汤方可治愈。

那么调胃承气汤它在《康平本》里面呢，它出现在第70条里面。在这一条里面没有方剂，那么这个方剂呢我们也不去细说了啊。大家都比较熟悉的，随时都能查找。药物组成咱们不说了，方后注我们也不说了。那么就说这个方，我们看看这个方子，那么这个方子呢是有三味药组成的，一个是大黄，一个是芒硝，一个是甘草。那么大黄这味药啊，它主要功能就是去实，而且它这个去实呢挺有意思，它跟什么样的药配到一块，它去什么样的实。你包括它要如果说跟细辛和附子配到一块的话，他还可以去寒实。尽管他自己是一个寒性药，那么它要跟温药配伍的话，它可以驱寒。在经方里边大部分都是用它来驱里实热。那么芒硝呢，也是一个寒性的去实的药。但是呢，芒硝的作用主要局限到一个消化道，一些驱淤血的药里边，常常会见到大黄，但是这一类药里边肯定你见不到芒硝。不是它没有那个作用，它就是主要是作用于消化道。那么甘草在这呢，就主要的起到一个缓急补中的作用。

那么这三味药合到一块呢，它去里实热，这是理论上说它是去里实热。但是这个方剂的重点是去里热。但是它能不能去实？也能。但是去实的作用相对于大小承气汤的话，它就不及大小承气汤。咱们可以做个鉴别，你看小承气汤它主要是治里实，它也治里热，但它偏重于去实；那么大承气汤呢，是实热皆去，但是它是一个峻剂，就是一个很重的一个方剂，既去实也去热，里实里热都很重。而调胃承气汤啊，也去里实热，但是偏重于去里热。

那么从方证上看，有记录统计到的医案是90例，这90例里边从症状上看，便秘62例，发热45例，腹部硬满44例，小便短赤32例，烦躁30例，口渴24例。症状相对说还是比较集中的。

舌质：有舌质记录的统计到的是38例，红舌有20例，绛红舌有11例，淡红舌有3例，那么胖大舌有1例。

舌苔：有舌苔记录的是68例，那么黄燥苔12例，黄腻是22例，苔斑10例，薄黄10例，厚腻6例，薄黄腻5例，黄5例。

脉象：有脉象记录的是70例，滑数脉14例，

那么它对应的现代疾病，搜集了一下这个病也不少。你看：急性胰腺炎、黏连性肠梗阻、急性肠梗阻、乙型脑炎、败血症、流行性腮腺炎、传染性软疣、糖尿病、急慢性胃肠炎、急慢性胆囊炎、细菌性痢疾、结肠炎、荨麻疹、慢性肾炎、正副伤寒、急性肝炎、肺炎、脑血管意外、阑尾炎、结膜炎、角膜炎、咽喉炎、口腔炎、化脓性扁桃体炎，这也是好多炎症。

那么从病理上分析啊，这个方剂所治疗的疾病，就是因为人体的机能过于亢奋，那么再呈现出里实热的病理状态下，人体的某些组织器官恰恰处于比较薄弱的，也就是比较弱的这种状态的时候，它无法适应人体亢奋的这种环境，就首先发生病变。这一类情况呢就说是典型的阳证。其实要说到底呀，根源上说还是人体的营养物质不均衡的问题。之所以这个器官弱了，跟其他器官没法去协调了，究其原因还是它的营养水平低，它无法适应人体里实热的这种环境，它就发生病变。你比如：这儿出现了一个糖尿病，糖尿病不就是由于胰腺不适应这么热的人体环境了，然后就功能失常，胰岛素分泌就少，然后就人体的尿糖血糖指标就上去了，就这么来的。

那么这个呢，我们在经方理论里边看到这个调胃承气汤经常会治一些胃气不和，其实我们在临床当中，我再跟大家说一种情况，可以帮助大家去理解这个方剂。如果说有人，常喝酒的人，喝酒喝吐了，吐完了以后胃里头挺难受，又满又灼热那个样子，你少给他一点调胃承气汤。调胃承气汤你看我如果做成粉剂的话，大约就是 1克左右，给他沏点水喝了，一会儿他胃里就会舒服很多。

伤寒若吐若下后、心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧、发汗则动经、身为振振摇者、茯苓桂枝白术甘草汤主之、（67）发汗病不解、反恶寒者、虚故也·芍药甘草附子汤主之、（68）发汗若下之、病仍不解烦燥者、茯苓回逆汤主之①、（69）发汗后恶寒者、虚故也、不恶寒但热者、实也、当和胃气、与调胃承气汤、（70）

注：“茯苓回逆汤”《宋本》作“茯苓四逆汤”。

胡希恕：这个在这一点就看明白了，他讲这个发汗能造成虚寒的这种情况，头前讲的都是，这是由于虚，虚达到一个相当程度就转入阴，转入阴寒证。“不恶寒，但热者”，一点也不恶寒，但热，就是反恶热，这是实，实指着胃家实那个实。虽然这个发汗，能得到两种问题，一个由于虚极而入阴证，上边讲了，另一个由于丧失津液，胃中干，那就能转阳明病，这个底下要讲这个。所以主要讲的就是为这个，所以这个发汗不可等闲视之，要是不得法，造成这个疾病相当地多，上边这个虚寒的这种，底下还能够转成实热证。实热怎么治呢？就是调和胃气了，可以与这个调胃承气汤，这也是一个概要的说法，所以搁个“与”，不说“主之”。那么但热者，实也，也有白虎汤证，热结于里，也是但热不寒呐。也有调胃承气汤，真正实了，有潮热，可以用调胃承气汤，要说大实呢，当然还得用小承气汤、大承气汤。他这个意思呀不是在太阳病、太阳篇里头，专讲这个调胃承气汤，不是，和上边这个芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤一样，不是专为讲这个，因为我们讲太阳病依法要发汗，但是发汗你得守规律，该用哪种发汗药用哪种发汗药，而且就是该这么用，也常常地发汗之后，由于他平素身体的关系，也兴许有这个那个的后遗症发生了，也有这种情况，也得知道啊。要是错了，错了更不行，错了不为虚，就为实，这个虚寒上面举两个例子，芍药甘草加附子、茯苓四逆汤就是。那么实呢，也举一个例子，调胃承气汤就是，和胃气，他是这个意思。主要的意思还是讲太阳病为主，那么调胃承气汤不能说是这样子，不恶寒但热就使调胃承气汤也不对的，因为后头还要讲的，咱们到阳明篇的时候就要详细讲了。这个发汗，根据头前那一条啊，汗、吐、下，要是用之不当，也属于亡血液亡津液，那么这个结果呢？由于这个津血虚极，必转为阴寒虚证，所以他要怕冷，头前讲这个就是了，“发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之”，和那一条也是，69，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，这全是由于发汗，亡失体液，体液亡失一个相当程度，转为阴虚证，所以恶寒。那么也有呢津液丧失太多了，胃中干，转成为里实证，就是阳实证了，那么这个就是不恶寒但恶热，“不寒但热者，实也”，我们后头讲阳明篇就知道了，这是胃家实这个实呀，就变成阳明病了。那个虚寒呐就是属于太阴病的范畴，这个书上没明说，意思就是这个意思。那么转向实证怎么呢？虚证头前都有了，当和胃气，那就得调理胃。调理胃的方法也很多呀，那么他也是举一个例子而已，“与调胃承气汤”。那么只是不恶寒但热，也不应该用调胃承气汤，所以他说“与”，不搁个“主之”，这就是明证了，还要加以细审啊，当然一般是用调胃承气汤的机会多，所以他说个“与调胃承气汤”，可以与调胃承气汤的机会，那么在什么情况之下呢？我们后头是有的，在这都没明说。那么在这个书上呢，在《玉函经》上说是小承气汤，一样，小承气汤是以胀满为主，大黄、枳实、厚朴配伍到一起的，但是它去热的力量差，没有芒硝啊，这个调胃承气汤啊偏于去热，对这个胀满作用不大，没有厚朴、枳实。这也就是说我们根据其他的证候，有用小承气汤的机会，当然也有用调胃承气汤的机会，他说个“与调胃承气汤”，就让人啊临证细审的意思，不一定得用它，那么一般说呢可以有用的机会，因为我们上次讲过，他不是专为调胃承气汤立论的，他讲的是太阳病，那么太阳病依法当发汗，但是发汗不合法，可以转为虚证，也可以转为实证，主要的意思在这一点。实证就要攻实呀，所以调胃承气汤是攻实之法。那么这个方剂呀就是芒硝、甘草、大黄这三味药，这是一个泻下，它叫调胃承气汤，就是调和胃气呀，其实这个药呢泻下力量很重，这个大黄与芒硝合用，根据药物配伍的关系呀，这个大黄能加强肠子的蠕动，肠子蠕动就使着大便往下走。这个芒硝能稀薄大便，尽是干便，怎么蠕动也不下去，再配合芒硝，咸能软坚嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黄这个蠕动就了不得了，大黄配合芒硝啊，古人有句话，说是大黄没有芒硝，就像快刀不开刃一样，它这个攻破的力量还是差的，所以搁一起呢泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草，这个甘草啊，在病情上缓急迫，可是它也缓弱药力，所以调胃承气汤用甘草的关系，甘草这味药啊你象我们用泻下药啊，有甘草不会有虚弱的情形，所以甘草这味药也能缓和药力，所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草，那就是急攻。那么这个药啊就是里实证，大便不通，发潮热，这个芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏没有泻下作用，这个芒硝有泻下作用，这个药是咸寒的药，解热的作用相当强。也就是说里实证，发潮热，热得厉害，大便不通，可以用调胃承气汤调和其胃气。

李冠杰：这四条条文呢，有个特殊情况，那么它在《康平本》里边呢是一段内容。要是按照宋本那种划分条文的那种按段划分的话，这应该就是说第67条、第68条、第69条、第70条，这在《康平本》里边是一条内容。所以说呢咱们就应该把它放在一块来学习，它有联系了。但是就是因为我们通过学习这四条，大家就能感觉出来，当我们今天仔细地审视，我们有机会人人都能看到《康平本》；而且当我们能平心静气地来分析一下《康平本》的话，大家才会发现这个《康平本》对于我们学习经方的理论确实帮助很大！这四条如果说我们仅仅是读文字的话，大家可能还没有明显的感觉，因为就是说这些文字大家可能好多同学差不多都能背。因为它条文都一条条在（康平本里边）宋本里边把它分成四条，相对说都比较简单。但是当我们看到《康平本》它是一条文字的时候，我们就得重新审视一下。它是不是有着什么样的内在联系？然后它有这个同一条分成四段，这有什么样的区别？我们先把它整段的我们先粗略地解读一下，然后我们再分、也分成一条一条地具体解读，到最后我们再把它合到一块，再回顾一下。

那么这一个条文咱们整体来看的话，就可以知道它主要围绕着“伤寒”。前面不是说伤寒嘛，也就说太阳表实证，经过误治以后发生的诸多变证，就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说，在经方理论里边重证、不重病因。但是这种强调病因的这种论述方法，在经方理论里边比比皆是，非常多！那么他的用意，我们其实不止一次地说过了：它既能节省文字，又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证，就这个具体条文来说，理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话，要叙述这个病理，把它叙述明白的话，是一个相当复杂的事。那么有这个病因在这儿，你就比较容易理解，你就自己想就能想出一些头绪出来。

这个条文前边的“伤寒若吐若下后”，实际上，这是这四条的一个总纲，是一个总的病因。它是后边这四条的总的一个基础。这一点很重要。因为你要如果说把它分开的话，就没有这个概念。

如果整体的理解这个条文的话，它就是说对阳性表证，误用了攻法（你看吐、下，这都是典型的攻法，后头还有汗法）。它呢出现的各种变证和相应的治疗方法。如果表实证出现这样的情况，可以用这种方法治疗。那么如果是表虚证的话，用了这些治疗，出现的也是这样的证，同样的也可以用这种方法治疗。事实上没有这些、没有前边这些病因，如果说是这个方证的话，也应该用这个方法来治疗。但是如果没有病因在这儿放着，那么论述这个方证就要复杂一些。

那么这儿还有一个问题：它前边特意说了，举了两种误治的方法，一个是若吐、一个是若下，这都是攻里的办法。那么为什么在这儿集中强调攻里的方法？实际上这不一定局限于吐和下了。比如像火攻，如果出现这种情况也可以这样治。那么他在这儿强调吐、下的用意是什么？就是因为这些治法最直接的后果就是虚其里，容易发生里证。

“伤寒若吐若下后”在条文中还有言外之意，如果用攻里的方法，对这个阳性表实证进行施治，常常导致这一段条文里边论述到的各个方证的情况出现。实际上换句话说，这儿列举的是一种经过，表证经过误攻里以后容易出现的变证。

下边呢我们就一条一条地来看：

“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。像这一类的情况，我们前边实际上不止讨论过一次了。太阳病误治以后，也就说误吐也好，误下也好，或者说吐、下兼用也好，它无非就是出现这么三种情况：一个是表证仍然不解，应该属于桂枝汤之类的方剂所治疗的范畴，也就是说就不能再发汗了，因为后边几条都有发汗的那个方法，那也是误治；还有一种情况是自愈，就是我们学过的第58条论述的那种情况，你误治以后，它也有可能自愈，自愈了就不要管它了；其实更多的情况，就是这个条文里边论述的，发生了其它的变证。那么这一条呢，就是出现了变证之一，就是表证误用了攻里的方法，之所以把它排在前边，也是一个常见的变证。

那么它具体表现为什么呢？“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。这个症状在经方论述中是症状比较全的一个条文。这实际上就形成了一个特定的症状群，也就是成为了一个特定的症状范畴。尽管是这样，我们如果想理解这些症状的病理，你还得要结合治疗方剂来分析。那么为什么呢？咱们可以具体地看一看这个方证，它本身属于外有表证，里有停饮。刚才咱们说了，前边学过的条文里边就一再强调这个治疗原则，表证误下，误吐以后，如果出现表不解的话，就得用桂枝汤来治，如果它表不解，同时又有停饮的话，你只用桂枝汤就不行了，这个方证就是这类的情况。

那么我们可以这样理解，原来这个人是表证，误治了以后出现了苓桂术甘汤证。为什么呀？这里边有一个很客观的原因存在，这个人本身就有停饮的倾向，具体到这个条文里边也有可能是因为误吐，误下以后伤到了里，造成停饮。有没有这个病因不重要，但是他已经发生了停饮了。按一般地说，这个误吐、误下的条文很多，为什么偏偏这个方证趋于停饮呢？就是因为这个人本身体液代谢就有点不好的倾向。

咱们再来看看具体的症状，“心下逆满”，这个症状在很多方剂里都可以见到，但是病理不一样。你比如说理中汤有可能见到这个症状，理中汤有时候会吐啊，它是属于胃虚寒，吃进去的东西消化不了；半夏泻心汤也有可能出现这种情况，这个半夏泻心汤跟理中汤的心下逆满这一个证来说差不多，心下就是指的胃口了。但是这个苓桂术甘汤的心下逆满跟它们的不一样，它表现为这个症状，其他的方证也表现为这个，这个心下逆满是因为胃中停饮，同时又因为本来是个表证，表证误下了以后，还没有彻底的离开在表的病理阶段，人体还有自表解病的这么一种趋势存在，同时又有停饮的情况发生，这个时候还有气上冲，这个气上冲和胃中停饮这两个因素结合到一块儿，就会造成人的心下逆满的感觉。

第二个症状“气上冲胸”，相对地说就比较简单了，就是刚才那个病理，咱们就不用去重复了，就是说还有从表解的趋势。但是这个“气上冲胸”在其他方证里边也能见到，比如说桂枝加桂汤，气上冲胸在这里边应该算是轻症，不算重的了，就有这种感觉。但是从病理上来说，桂枝加桂汤是单纯的气上冲，没有停饮的这种情况。

下边呢“起则头眩”，这个也不是苓桂术甘汤方证的特殊的证，比如说吴茱萸汤证，就有起则头眩这种症状，当然吴茱萸汤还伴有吐，有时候也不一定吐。所以说经方里边这个辨证啊，要是说经方辨证难，你把握吃不透这一套理论，这些东西真正深入到里边以后，慢慢就把你搞晕了。这个“起则头眩”，也不是苓桂术甘汤专有的一个症状，但是“起则头眩”却是停饮证常见的一个症状。那么咱们应该对头眩这个症状的病理有必要做个剖析。尽管我们不像现代医学那样对物质的微观研究得那么具体，数据那么详细，但是中医里边认识的东西用现代医学的技术还很难把它认识清，认识不到，没有那能力。这些东西都是从临床实践当中把很多的病例联系到一块儿，经过分析以后推理出来的，再返回来指导临床，有效，能被实践所证实，它是正确的。

我们首先应该弄清一个问题，并不是所有的停饮证都会出现头晕，这个是很明显的事。再进一步，也不是所有的像苓桂术甘汤证或者真武汤证这些患者都必然会出现头晕，也不一定。所以说这就有一个问题，它既然是没有一个很固定的规律，那么肯定还有其它的因素存在。所以说这个头眩，头晕，除了停饮这个前提因素之外，还有别的因素，那么我们常强调一个事儿，就是人体的不均衡性，就是由于人体有这样的一个特点。那么可想而知，只有在人体的脑组织处于停饮的最薄弱环节的时候，才有可能因为停饮造成头晕。你看咱们中医理论里边对好多的人体的脏器都了解得相对地说比较深入，这是一种宏观的，比现代医学那种深入到细胞这个层面，甚至更微细的层面去认识有一定的优势。但是唯独对大脑的认识，在这方面的论述相对地说比较少，不是很多。所以说这里，我们不妨可以这样想，人之所以头晕，是因为在整体存在停饮，也就是体液代谢不好的这种因素的前提条件下，这个人的大脑部分也处在停饮的薄弱环节，也是停饮的一个重灾区。我们可以这么说，你要是这样理解的话，好多情况就可以顺理成章的解释通了。比如我们平时舌诊的时候，你会注意舌质上有没有齿痕，我有一次曾经和大家交流过，如果这个人有齿痕，他绝对有停饮的因素存在，但是要没有齿痕，不一定没有停饮因素存在。为什么呀？因为有可能这个舌体这个部位，由于人体的不均衡性有可能他的舌体这个部位不停饮，你就看不到齿痕。但是他不一定其他的部位不停饮，只要你明白这个道理，你再细想就容易明白了。大脑有时候也会有停饮的，当大脑停饮的时候，头晕的症状就会凸显出来。但是，胃部停饮往往会造成头晕，也就是说胃部停饮往往和大脑头部停饮会同时发生，这种机会比较多。从经方的实际临床统计资料看也是，这类的方证有头晕的症状占的比重是比较大的，特别是吴茱萸汤证，或头疼或头晕，但是所有那些药都是治胃的，这是一个很明显的例子。

那么怎么会出现这种情况呢？再往深了相对说就比较复杂了，你看现在有一个所有医学都解释不通的一个问题。现代医学认为大脑是精神活动的主要场所，但是经过深入的研究以后，到后来发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么，记忆细胞长在腹部干什么？所以说这个人体是个有机的整体。我们现在从治病的角度上，我们古人总结了一个经验，就是说人体胃部停饮的时候，往往会伴有头晕这样的情况，我们在临床辨证的时候，比如说病人主诉头晕，你首先想到的就是停饮，他有没有停饮，然后你再去找停饮的证据。或脉象，或舌象，或其他的症状，你去找这些证据。没有证据那也形不成停饮，他还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证，我们说到这大家会发现这个证，不是一个一个孤立的症状，必须是个有机的、有内在联系的，你光有头晕你就断定他是停饮，那是不符合经方理论的，你还得再去找其他的停饮的证据。就像这个方证里边就给你论述了这么多的证。

下边一个症状，“脉沉紧”，沉紧的脉（又沉又紧的脉）这是一个复合脉象。咱们把它分开，沉脉，就是脉体比较低沉，轻取不应，就是说轻轻地摸，摸不到或者不清晰，重按才能找到这个脉，在经方理论里边这个脉象常常是候里证，也候停饮，这里肯定就是停饮的指证。紧脉，这个紧脉就是指脉体紧张有力，边沿清晰的这么一种脉。在经方理论它候什么呀？就标志着可能有寒证啊，或者说疼痛啊，或者说实证啊，或者说有水饮。那么这个地方呢肯定是水饮了。咱们客观地说，沉紧脉在这个方证里边，并不是说所有这个方证的患者都表现为沉紧脉。但是条文的作者，把这个脉放在这儿，他特意选了这个脉象，一个是在这个方证当中比较容易出现，比较多见；另外一个呢，它比较能代表这个方证的病理特征，这肯定有这层意思。正是因为我们刚才说的，你单个地看每一个方证，它都不具备能够确认，单独地看上面这几个方证，包括脉，都不具备单独用来确定苓桂术甘汤证的特征。但是如果把这些症状集中到一块，互相佐证，它就比较清晰了，这就形成了特定的一个症状群。但是在临床当中，也不是所有的患者，这些症状在一个人身上都同时表现出来，也不一定啊，或者说真正同时发现在同一个病人身上的机会也不多。那么这个地方论述就是要我们通过这些证去感悟这个方证的病理。

如果说我们进一步地去体悟的话，你还会发现另一层的，本身啊，这个停饮证，它有一个什么样的特点？它涉及到全身。比如说里证吧，里证常常的它会有消化道的症状，当然说具体的病变位置不一样，有时候也会表现为皮肤病。但是它必须得有里证存在，没有里证的话，那单纯的皮肤病你去吃里证的药那也治不了。但是这个停饮，是人体的各个部位各个器官，恐怕除了像牙齿骨骼，指甲之类的这些东西可能不存在停饮的问题之外，其他的组织几乎都存在体液代谢的不好。体液代谢不好的特点就在于它涉及的部位很多，所以说咱们中医里边有一句话嘛，叫“诸怪病当责有水”，有一些怪病你套什么方证也套不上，好像是什么病都不像，这个往往都是停饮证。为什么会有这种情况？就是因为它涉及的部位很多，你很难去用一些比较单纯的症状，一下把它简单地给描述出来。所以说呢，这个停饮症在临床当中实际上也是比较复杂的。就是咱们中医形象地说吧，当你坐诊的时候，坐在你面前的这个病人，你问诊快要结束的时候，你开始皱眉头，老觉得他不好定方证，这个人啊十有八九是水证，恐怕有时候也会夹杂着血证，常常是这样。

这个“发汗则动经，身为振振摇”，这个地方啊，实际上严格地说，这不是说的这个方证。也就是说苓桂术甘汤到不了身为振振摇的那个程度，他只是头晕而已。这实际上是说什么呀？说这种情况下，如果说你再发汗的话，会出现什么样的后果？那身为振振摇是什么样的后果？是真武汤的阴性证。那就是本来这个人就有停饮的趋势，如果你再误治的话，他就会出现那种阴性证。就是说病情又重了，不是苓桂术甘汤证了，脱离开阳性证的病理了。

那么这呢，我用自己的一个医案吧，来说说辨证过程当中常碰到的问题，但是如果只是看书，还难以有这样的体会。有这么一个病人，他主诉呢就是头晕，那么头晕呢，我一开始就给他的是苓桂术甘汤。为什么？因为它没有表实证，身上潮糊糊的，

而且他说话声高气粗。后来啊仔细想了想跟这个人的性格有关，这个人就是那种非常豁达的性格。我给他苓桂术甘汤，他吃了以后啊，也轻，轻了以后甚至有几天啊他差不多好了，过两天又不行了，就又过来了。过来以后我就仔细问了问，问了以后，他有一个比较特殊的症状，一个是小便不利，再一个他每天早饭以后有一阵困，后来我一想，这个人的性格是很豁达的那种，跟别人聊天都是说很嘹亮的那种，他之所以说早饭以后困，就是有点体力不支了，早饭以后困。大家想想啊，就是说他体能不足。后来我就按阴证给他处理，就给了他真武汤。真武汤吃了也有效，但是说疗效也不是特别明显。后来我怎么权衡来权衡去，他就是一个错杂。这实际上是一个阴性证和阳性证的一个错杂，或者说他介乎于这两者之间。我就给他把真武汤和苓桂术甘汤合到一块。其实合到一块大家看药非常简单，也就是真武汤加上桂枝甘草，他吃了以后呢就效果非常好。后来就好长时间再也没有复发过。

那么这个苓桂术甘汤的病理，实际上就是阳性表虚证兼停饮证。

其实你要说病理，就说这个证看着很复杂，这个病理呢并不是说特别复杂。而且呢用这个方剂，我们一般学习这个，很少有人跟大家讲，像这类方子可以治疗感冒。其实你要如果说把病理了解好了以后，慢慢你就自己觉得它应该能治感冒。为什么应该能治感冒？因为它里边有解表药嘛，你得是这个方证。

我就有这么一个病人。这个是有一个老人不在了，大家都去帮忙。有一个三十多岁的一个男性。他跟我很熟，他跟我说我这两天感冒了，你给我看看吧。我一看他呢，我那几年没在家，刚回来，我一看到他，比以前胖了很多。后来呢我就问他，你怎么这么胖了？他说我这前几年病了，然后脑部做了手术，从那以后慢慢就胖起来了。我就知道他这应该说不是一种正常的。我就跟他说，你感冒了，你有什么感觉吗？他说我多少有一点发热，然后也没劲，我就问，你头晕吗，他说哎头晕很明显。有汗吗，说身上觉得潮糊糊的。当时在那个事上抽烟抽的有剩的烟盒子，随便撕了一个纸板，然后在上面写就苓桂术甘汤就四味药，让他去附近药店里去买。到了第三天，他说你这药还真管用啊，我喝了以后就好了。这就是说病人主诉感冒，感冒带着头晕，本身你从他那个体态上看，就会想到这个人停饮不是一天了。他不是正常的胖，有点浮肿。

另外呢我还用苓桂术甘汤治过牙痛。这牙痛是我自己。大前年的时候吧，好好的就出现牙痛，疼得我呀看书也看不下去，做事也做不下去。后来我就想我除了牙痛以后我没有别的不舒服，胃里稍微有一点不舒服，然后再就是有头晕。然后就一想这不是苓桂术甘汤证吗？苓桂术甘汤能治牙痛吗，但是他是这个证，那就该吃。后来吃下去两个小时就不痛了。一点都不痛了。但是在吃这个药之前的时候啊，前两天我曾经就是觉得胃里有点不舒服，我曾经敲这个胃经，就是大腿的前侧，敲了一个小时，那个牙疼也能缓解了。也就是这个穴位经络啊，咱们群里边好多用针灸来治病的，其实有时候它也有效。但是呢维持时间不长，大概半天的时间，后来又复发了。

下边呢我们把这一条做一个小结：太阳表实证，经吐、下等攻法治疗后，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧的，为茯苓桂枝白术甘草汤主治之证。此时如果不以本方治疗而误施以汗法的，则可能造成体表组织进一步失养而发生身为振振摇的阴性重症。

我就把条文叙述的顺序给调整了一下，这样就比较顺畅。当时我在写这个小结的时候，好多东西你自己动手的时候你才能发现古人的高明。你看古人把这个“身为振振摇，发汗则动经”，他放在了那个苓桂术甘汤主治之前。他本身的意思呢，并不是说这是苓桂术甘汤的症状，但是咱们现在为了把它分开，放到后边，放到后边你看这个描述上反倒比较困难。我这用了这么多的文字才把它说清了，不一定真说清了，大概就这么一个意思。

下边呢我们开始学习第68条。那么第68条原文呢是：“发汗病不解，反恶寒者（旁注：虚故也），芍药甘草附子汤主之”。

这个条文在这一段里边应该怎么解读呢？在“发汗病不解”之前就是“伤寒若吐若下”后。应该这个条文，如果说单纯这么一条的话，就应该这么读：伤寒若吐若下后，就是这个条文的第一句话，我为什么说是总纲呢？就是说“伤寒若吐若下后，发汗不解，反恶寒者”，或者说吐了下了以后，病不好，你发现病不好，再仔细辨辨这不是有表证吗？又用发汗的方法来治疗。这是这个意思啊。那么出现后边这些事儿。

那么这个地方啊，按照经方的原则，如果说是表证，你攻了以后表不解，表证仍然存在的话，应该用桂枝汤来治疗，不能用麻黄汤发汗。那么这儿这个发汗在经方里边有这么一个规矩，一般的发汗，单纯地说发汗治疗就指的是麻黄汤。这个地方用了麻黄汤就等于说这是一个误治。

“反恶寒者”，这个“反恶寒者”在这个地方啊，它实际上是一个简文。这个地方啊，前边有病因，后边又方剂，所以说他在这个地方用了一个特别简的方法。在这儿他如果说不用这么简文的方法的话，这个条文就会变得很冗长。那么他有方剂在这个地方，因为前边有病因在那儿。这两头加到一块，把这些因素都加进去，你就会明了这个“反恶寒”他强调的是什么。这个表证不愈呀，本来他就应该恶寒，因为表证他就应该恶寒。那么这儿又来了一个“反恶寒”，实际上就在于什么呀？如果咱们单纯地计算数量的话，这也是三种误治了，应该是吐、下，当然我们不能这么机械的解读啊，就是说经过了吐或者下，这也可以吧。但是他误治，反复误治这是肯定的。经过反复误治以后，这儿这个恶寒应该说他指的一种已经陷于阴证的，表现出来一味恶寒的那种情况，甚至都有点四肢厥冷的那种倾向。

那么我们从治疗方剂这一层来看呢，他在恶寒的同时，也就是说恶寒较甚的同时，还可能存在所有的芍药甘草汤证的所有的证候，这样这个条文就丰满起来了。他这儿强调恶寒，实际上是强调病重了，陷于阴证了。那么你再看方剂，他是芍药甘草附子汤。那么他这里边的附子有附子的作用。那么芍药甘草汤他就应该有芍药甘草汤证。

这个“虚故也”，这是旁注文字，这三个字啊纯属多余。他为什么加上？你稍微往后一看就看见了，后头条文里不是有一个嘛，第70条“发汗后，恶寒者虚故也”。人家条文里已经说得清清楚楚的了，你再在这个地方加上这个，不能说你错，但是有什么用处吗？就在一行后边就是这句话。从这个地方如果说我们细究的话，能看出这三个字的注解作者，老老实实地说，水平真得不高，太肤浅了。

这里边“芍药甘草附子汤主之”。在这儿就不仅仅是治疗方剂的问题了，同时也是用来界定这个条文里边论述的症状范畴的。就是在芍药甘草汤的基础上，又见恶寒特别甚。就这么个意思。如果要很好地认识这个方证的话，你就不能不去参照芍药甘草汤证。因为这儿例举的症状非常少。但是，芍药甘草汤证我们在学习第29、30条的时候，那个地方有。那个地方论述的也非常简，就论述了一个“脚挛急”，也没有很多的证。而且在《伤寒论》里边，芍药甘草汤就只有这两处有。那么我们再回顾一下芍药甘草汤证临床统计资料，这就仅仅跟大家说症状，其他的就不说了。芍药甘草汤治的症状里边有：四肢厥冷、脘腹冷痛、眩晕、面色苍白、倦怠乏力、腹泻、呕吐、喘促、少气懒言、纳呆食少、咳嗽、遗尿、恶心、咳痰稀而白呈泡沫状、衄血、吐血、便血等。那么，这些症状我们也得客观地看，芍药甘草汤特别是在后世使用过程当中，不进行加减的，不多。也是加减得很多，所以说症状表现得比较复杂一些。

芍药甘草附子汤所治的病谱也非常宽，有兴趣的可以查查资料去看一看。咱们这儿就不详细地说了。

那么这一条所论述的病理呢，就是阴性里虚血虚证。

如果说我们看看这个方药的组成的话，是芍药、甘草各三两，附子一枚，还是炮制的。所以从方剂的组成来看，这个方剂的寒热倾向不是很明显，所以说我们在病理里边没有涉及到寒热。

因为这个条文非常的简，咱们有必要对芍药甘草附子汤证进行一下简单的分析。

这个方证本身就是芍药甘草汤证陷于阴证，从病理上看就是这么一个病理状态。条文里边虽然说是表证经过误治以后，发生的这种症状，但是出现这个方证，就已经由于误治太过，或者说人体本来就不是挺壮，再经过一再的误治，这个病已经没有在表证的病理阶段了。从论述上我们能够看出来，他已经脱离开表证的病理阶段了。纯是陷入了机能沉衰的阴证，所以说条文里边用了“病不解”，没有用“表不解”。要是按照条文的论述来看呢，表证经过了误下、误吐，本来已经虚了里了，如果说再用发汗的方法，你看古人举它为例，他就容易出现这个方证。本身里虚，人体的能量来源就少了，不足了，这个时候再发汗，再损失人体体表的水分，里边能量供应不足，外边再进一步损失水分，再攻表，这个时候就会出现脚挛急啊，或者说肌肉疼痛啊，等等这一类的。就是因为营养跟不上了，像我们前边说的芍药，芍药治的什么？芍药治的就是肌肉组织里边，就是血液里边供给的某种营养成分偏少、不足，芍药可以改善这种营养的供应。所以这个方证在这儿出现，也是非常自然的过程。

但是在临床当中，经过这么一再误治发生这个方证的机会很少，恐怕以后我们很少看到这样的病理过程了。那么，实际上我们在临床当中应用这个方剂，就是把握芍药甘草汤证，就行了。芍药甘草汤证陷于阴证。

这儿呢，我有一个医案。一个70多岁的老太太，他儿子开了一个公司，有钱，老带着她到市里边找一个中医看病吃药，吃了药身体慢慢也在好转。但是有段时间就发作抽筋，两条腿抽筋，他就治不了，那个医生给她治不了，老吃药老是不好。后来找到我，我就问问她的情况，年龄在这，有时精神不好，两条腿有活动不便，再加上抽筋抽得厉害，我就给她这个方子。就是芍药甘草附子汤。我就给她三天的，吃完以后，就找我来了，说：你这个方子一天吃这点药，吃了两天就好了。后来我叫她把药全吃了。后来她说：我找到那个医生，把他好损了一顿。说人家吃这点药就能治了病，你怎么天天吃药熬那么长时间就治不了呢？实际上就说，不用经方，对这个病理啊，理解的角度不一样。

我们做个小结：太阳表证经吐下后，见表不解，又施以汗法，结果使病情加重，如果表现为恶寒明显，并有芍药甘草汤证症状反应者，为芍药甘草附子汤主治之证。那么，咱们这小结呢用的文字比较多一些，把这简文呢写的比较明白一些。

下边呢是方解，这个方剂由三味药组成，咱不说了。这个方药呢也非常简单，方义就是芍药甘草汤证陷于阴证。就是芍药甘草汤证又出现了机能沉衰的情况，所以说加上附子。也非常简单，没必要去做过多的解释。

需要跟大家说的是《康平本》里边，没有芍药甘草汤这个方剂。没有方，条文里边论述有，恐怕是遗漏了。那么条文里边有芍药甘草附子汤，有这个方剂。有这个方剂也等于说为芍药甘草汤起到了一个佐证的作用。这儿呢是芍药、甘草各三两，附子一枚。那么把附子去掉就是芍药甘草汤了。芍药甘草汤呢，《宋本》里边是各四两，这也符合古人用药的习惯。药味减少以后，药量会适当地增加。那么这儿呢，比如说柴胡桂枝汤，相当于小柴胡汤和桂枝汤的合方，但是药量基本上都减了一半。这是这个方剂。

那么方证呢，咱们这儿说方证，是专门统计的芍药甘草附子汤方证。这个方证统计到的医案，一共几个医案，方证和现代病呢都非常简单。甚至连舌象、舌苔记载都没有。那么这个方证的症状：表现为多汗、恶寒、肢挛急，唉就这么三个症状，别看就三个症状，非常贴切。

脉象：沉细或者微细，也非常准确，特别符合这个病理特征。

现代应用里边呢，我这儿找到的现代病名：一个是腓肠肌痉挛，一个是腰冷痛，其他的都没做统计，没做记载。

实际上这还有一个问题，就是说就是因为条文里边论述的非常简单，再加上《宋本》里边把它跟前边的一条分开了，所以说造成后世对这个方剂的理解上存在着好多不到位的地方。然后在应用当中也非常少。实际上，我们在临床当中只要见到芍药甘草汤证有些机能沉衰的这种情况就可以用，实际应用的机会是比较多的。

下边呢，第69条，原文是“发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之”。

这一条跟上一条相同性质的问题，也必须跟前边“伤寒若吐若下后”联系起来。等于这个条文前边我们再加上那句话，“伤寒若吐若下后，发汗若下之，病仍不解烦躁者”。这样相对说就比较清晰了。

那么这儿这个“发汗若下之”，这肯定是一个误治了。就算是把前边那个“伤寒若吐若下之”，若吐若下后，再发汗或者说下之，或者说发完汗再下之，那都是错误的治疗。都不正确，都属于误治。本来应该是一个桂枝汤证来着，那么这样一再误治，或者用了麻黄汤了，或者用了承气汤了。那么这样一再误治以后，看着表不解，表不解以后经过吐了、下了，看着还有表证，然后再发汗吧，发完汗以后，看着人肚子里边又腹满，腹满再下一下吧，比如说小承气汤再吃一下，好，这就一再的误治，必然会造成里虚的重症。

这个地方也用了一个“病仍不解”，看，非常有分寸，这个地方用的也是一个“病”字，而没有用“表”字。这个时候已经不可能存在表证了。就是说这个时候人体屡经误治，正气已经很微弱了。像这个时候人体已经不可能再有表证了，所以说“病不解”。

“烦躁”，这个“烦躁”不是阳性证的烦躁，而是人体虚极了，已经濒临于虚脱了，表现出来的一种烦躁。实际上是一个比较危险的证候。虽然说这个条文里边，仅仅是列举了一个症状反应，就说了一个“烦躁”。但是这一条也得前后对照着看，就是说前边有病因，这个病因比别的要重啊。他这是吐、下了以后，再发汗又下，或者说下了以后又下的。对人体的伤害就比较重了。前边有病因，后边有方剂。你就可以想象，就可以知道了这是一个比较重的病了。其实古人之所以把病因放到前边，就是既客观又省了很多事。

那么这个病理呢，就是阴性的里虚寒证，同时有津液虚又有停饮这么一个错杂的症状。

你像这种错杂的症状，在这种重症的情况下，因为整个人体的整体的协调性都已陷入沉衰，已经不是一个比较正常的人体协调那种情况了。下边咱们在分析方剂的时候，结合着方剂再对这个病理再进一步地看一看。

下边做个小结：太阳表证经吐下误治后，见病不解，再施以发汗或是泻下的方法，一再误治，致使疾病进一步加重，患者因虚极而发作烦躁，并表现为阴性里虚寒证的证候，为茯苓四逆汤主治之证。

下边呢是第70条，原文是这样的：“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”。

这一条也应该跟这段条文前的“伤寒若吐若下后”结合起来，也就是说“伤寒若吐若下后”出现这些情况，就应该用这个方剂来治。

下边我们解读一下：

“发汗后恶寒者，虚故也”，在这儿呢应该说有多层的意思。一方面总结上面的各个方证所出现的例子，上面出现三个方证都是虚证的例子。一方面承启下边，下边出现的方证，言外之意就是说它是另外类型的。虽然也是近于这样的误治，但是有可能出现实证。

那么这儿的“恶寒”的机理，实际上就是人体的机能不足，主观上就感觉冷。这个“虚故也”，这就明确地提出了一个很重要的病理要素，同时在经方里边也是一个很重要的辨证要素。现在把它总结成病理辨证呢，虚和实也是一个很重要的疾病性质。一种界定。

那么对这个“虚”，怎么去理解呢？我呢找了一段《中医辞海》上的文字，这样诠释，这是比较权威的。跟大家读一下：

虚：综合代表各种正气不足，正气虚损为矛盾主导方面的病理变化。正气不足标志着机体气血、津液、精气和脏腑、经络生理机能低下，营养供应不足，抗病能力较弱。在临床上则表现为一系列虚弱、衰退，机能下降，营养不足，病程缠绵消耗性疾病。

这是对“虚”病理概念的诠释，还是比较切合实际的，跟经方理论能够接轨。

虚和实是一对对应的病理概念。实际上在经方里边“虚”，说的是人虚，“实”指的是病实，而不是说人出现有余的情况，不是！下面“不恶寒但热者，实也”，那么这里的“不恶寒”，就是说它指的是发汗以后而言。那么也就是说发汗以后恶寒的，以前不是表证吗？表证就应该恶寒，经过发汗以后，“恶寒”的症状反到消失了。说明什么呢？说明表证已经解除了，或者说准确地说已经脱离了表证的病理阶段，已经没有表证了。

“但热”呢，一个是指的发热；一个指的是恶热。只是热，但热就是只是热，只是热包括这么两个方面。那么由于病情经过误治以后它恶化了，这个恶化呢，向另一个倾向，跟前面列举的方证，是相反的倾向，它是偏于亢奋产生了里热。那么人体呢，这个时候就会出现体温升高。啊！有里热也会出现体温升高的情况。再一个因为里热严重，患者不但不再恶寒了，反而转为一味的恶热。那么这实际是里热对人体神经系统的刺激造成的。

这个“实也”，就是说的实证，是虚证的一个反面，与虚证是对应的。但是这个“实”，在《中医辞海》中找不到它的解释。那么，我们根据经方的理论，这个实证是指的哪一类的情况呢？就是人体表现出病态的机能方面的亢奋和某些误治的积滞（积，是沉积的积，滞是停滞的滞）。它实际上是疾病表现为一种实证的证候，它是一种证候。这是我对实证的一个理解。

那么这个条文，它所论述的是太阳表实证，经过误吐误下以后又发汗，而这个人体呢，出现了一种与前面的不同的病理情况。它产生里热了，这个产生里热它也应该有条件的。一是，人应该是比前面出现那几个方证的人啊，体质上可能要好一些；那么误治的方法呢，恐怕对人体的伤害也没有那么重。啊！反倒是导致人体呢，出现这么一种亢奋的状态。

那么对于这种状态的治疗呢！这个条文里列举了一个调胃承气汤，作为一个范例。并且语言用得也非常有分寸，用了一个“与”，“与调胃承气汤”，而没有用主之。那么它的意思就是在临床当中视具体情况，看它是什么方证，就用什么方子。但是方向上一旦出现里实热证，方向上就是承气汤之类的方剂。你像大小承气汤，都有应用的机会。但是你要看具体方证了。

这一条的病理呢就是里实热证，非常简单。

这条我们也做一个小节：太阳表实证经吐、下误治以后，见病不解，有误施以发汗的方法，如果出现恶寒更甚的，说明人体陷于虚证；那么如果不再恶寒反而出现恶热和身热的，则为实热证，应该根据具体的疾病反应症状，与调胃承气汤类方剂来治疗。

那么我们关于调胃承气汤呢，我们在学习第29、30条的时候都已经解释过了，在这里就不再去重复了。

但是说我们到这儿，这四条就全部学完了，但是全部学完了，不能就这样了结了。我们还得回过头来再看看，这几条我们把它并为一条学习，跟《宋本》里边分成四条学习有什么不同？我们去查一些相关资料，凡是有争议的、有出入的这些条文，我都会查阅一些相关资料。那么，纵观历代对于68条、69条、70条的解释，你会发现什么呢？你会发现几乎所有的注家，没有一个能跟这一段条文前面的“伤寒若吐若下后”结合起来解读的。就说像这种解读方法，它没有个准确地把它解读好的可能。所以说呢，从这个点上，很难理解到经方理论的真谛。像这里边要列举谁谁怎么理解，大家有机会看的时候你可以注意一下，你就会发现理解得五花八门，什么样的都有。但是呢，就是不能切中要害。换一换角度，同样是没有看到《康平本》，如果说再去温习一下胡希恕，胡老师对这些条文的解读，唉！你会发现他的解读，在所有后世的注家里边是最贴近原文本意的。我们从这一点上看，也不能是单纯地去强调某一个侧面，就是说从某种意义上说，从认真的程度上说就是被误导了。误导了以后出不来，自己就理解不到经方的真谛所在。

那么我们把这四条通读以后，我们不难发现这个条文啊，实际上是以这个太阳表实证为例子。他总结了临床当中常见的太阳表实证的，被屡用误治的办法，而容易出现的几种较为典型的病理状态。就是容易出现的这么几种方证，把它放到一块。你从这里边，把它联系起来，你会体悟到很多，都是当做例子来说的，而且同时给出了具体的治疗方法。

但是这些治疗方法，如果再一换角度，没有病因，就是没经过误治，如果是这个方证的话，也得用这个方证来治。那么这一下宽泛了很多。他没有这个病因，人为什么会出现这个情况？那么人肯定会，或者是机能过于沉衰了，人太虚了，或者是人有停饮了，等等的吧！总是有这方面的原因的。

下面我们把这四条通起来，然后做一个小结，这个小结我想是这样，因为前边每一个都做了小结了，我们只做一个跟帽子一样，重新给他带一个帽子，大家看看这样去理解，把下面几条再罗列上，是不是就比较恰当了。

太阳表证如果误施以或吐或下的方法治疗，常出现，“表”不得解，反伤其“里”的不良后果。如果此时见病不解，再施以攻法，将会使病情进一步复杂化，而发生多种变证。下面列举几个常见的例子，就是我们学习的下边这几条。我们前面学习的小结再补充到下面，这样整个这个条文就变得比较完整了。

关键是什么？关键是它们之间，本来这个条文论述的是一段互相之间有内在联系的，而且不仅是内在联系，形式也有联系的。那么断开了以后，反倒对这个条文内在的东西全都给抹掉了，非常不好。咱们为什么加叫“返璞归真学经方”呢？就是我们最大限度地恢复到经方理论的原貌。用我们今天及前人所有积累的一些知识，取其精华，去其糟粕，我们再去认认真真地再学一遍经方。这样呢，大家可能注意到了，我们在学习经方的过程当中，比较强调于对理论的理解和病理理解。你只有在这个层面上掌握得好了，你才能在临床当中，应用得活、应用得好、应用得准确。

大阳病未解、脉阴阳俱停、下之①必先振栗、汗出而解、（注）但阳脉微者·汗出而解②·但阴脉微者·下之而解·（经）若欲下之、宜调胃承气汤、（94）

注：

1．《宋本》无“下之”二字。

2．“汗出而解”《宋本》作“先汗出而解”。

胡希恕：这个就是接着那一段，本来是太阳病，先下而不愈，因复发汗，这个太阳病还未解，这个未解也不是随便搁个未解呀，本来就是太阳病，“脉阴阳俱停” 下来就完了呗，搁个“未解” 干什么呢？他要澄清这么个道理，就是汗下失法而太阳病还未解。那么这时候看他的脉，“脉阴阳俱停”，阴阳啊就是外以候阳，里以候阴，脉阴阳，咱们在太阳中风头一条就讲了，“阳浮而阴弱”，浮取这个脉就是候其阳，沉取其脉就是候其阴，那么浮沉这个脉“俱停”，咱们说这个停停当当地，停停当当，就是没有什么偏差，就是脉无论浮取，无论沉取，脉都停当，也可以说都挺宁静，这就是阴阳自和了，那么这个“发汗吐下后，阴阳自和者必自愈”，就是表里内外没有什么特殊的情形，这个脉也阴阳自调，这个停不是停水那个停，有的给解释错了，说有停水，那是怎么成自愈呀。这个古人有这么一个讲法，停停当当。

“必先振栗汗出而解”，那么这个暗含着也有这个“冒”啊，就是头前这个，这个我们看看《金匮要略》就有这个，所以亡失体液太多就那么病。那么这个病还是没好，但是这个脉呢阴阳自调，”必先振栗汗出”，这是什么意思？就是津液恢复了要自汗出，但是必先振栗汗出，振栗汗出就是咱们说的战汗，那都是冥眩状态。所以有病或者是误治之病，这个人虚了，如果要是治愈的话呀，要发作冥眩，他恢复的时候，本来津液恢复要出汗的，但是这个出汗以前要颤抖，战汗，打寒战，振栗，打战战，然后复以大汗，好了，这是说这个脉阴阳俱停。

“但阳脉微者”，这个微也不是脉微欲绝这个微，这个微当作弱字讲，阳脉微者就是浮弱的脉，浮缓浮弱的脉。浮缓浮弱还是在表嘛，就是桂枝汤证。但是这个脉不象有毛病了，它是脉浮但是弱，这不是太阳中风脉嘛，桂枝汤证了，“先汗出而解”，这个不是自愈的样，得让人再出汗，用什么法子？用桂枝汤。这是在言外用桂枝汤了，书上没有写，但是我们要理解。

“但阴脉微者”，浮取没问题，脉沉而缓弱。那么仲景这个脉呀，浮缓为中风，沉缓为亡血呀。咱们开始讲太阳中风，“阳浮而阴弱”，阴弱，你使劲按，脉内不禁按，那血少。这个血少那是里不和呀，这个书这是简略，那么怎么个里不和呀？就是胃中干，胃有热，丧失人的阴分，所以按着缓。但是在临床上我们不能根据这一条，你总是要问的，这个人口干啊，大便秘结不通啊。他的书可都没提，但是我们在临床上也不能光凭脉，必须脉证结合起来看。那么一般上说，根据这一条，汗下失法而造成这个病不解，有可能脉浮缓，这是个表证；脉沉缓沉弱，这是里不和，病在里，一般说是宜调胃承气汤。但是我们在临床上呢不能说是遇到一个沉缓的脉，不问证候就给开调胃承气汤，那是不行的，你必须要证与脉对照起来，头前这个也是，脉浮缓，也得有证候，他这个没详细说，这是个略笔，这一段接着前一段。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里是顶格的条文。但是中间呢，包括了嵌注内容。

条文中的“下之必先振栗”，在《宋本》里“下之”两个字没有，也就是说改成《宋本》的时候，第二次整理的时候把它去掉了。这个嵌注中的“汗出而解”之前，《宋本》里面有一个“先”字，它应该是为了呼应前文插的，因为前面有个“先振栗”，那么应该是这么个意思加上的。像这个对理解原文都没有很大的影响。

但是我们如果说仔细地看，你看《康平本》给我们带来了很多历史当中，我们从来没有考虑到的东西。如果说我们仔细分析一下这个条文的话，你会发现这个条文很可能就是存在了残简，就会有残缺。

那么依据是什么呢？首先这个条文上面的第93条的前半部分有两个脱字，有两个脱字说明什么？说明那个地方至少有看不清的字，残缺了。那就说明附近，那时候都是像我们今天的书一样，这是同一页或者相邻页的内容，那么如果说这个地方，比如说有虫蛀的话，那么这个地方可能相邻的都存在虫蛀的问题。当然这个不一定都是虫蛀的。这是第一种考虑。

第二呢，如果说我们把这个条文里面的嵌注内容，把注解内容全部剔除出去，那么这个条文的意思明显的有不连贯。大家看一看条文就知道了。“汗出而解”后边应该接“若欲下之”,因为那个其他的文字是嵌注，后来又加上，挤在里面的。那么这就不太通顺，既然“汗出而解”为什么还要“若欲下之”呢？这儿有这可能本身不连贯，可能就存在着有残简的问题。

第三一个，这个嵌注内容的加入，说明什么？因为作嵌注这个人，他看到的几乎是这个书的原稿，如果说原文出了问题，他自然的会感觉到有责任把内容补全了，我给加一个注。这个地方本来应该有一个，但看不清是什么了，那么我按照我的理解加个注吧，这也是很自然的事。

但是我们今天学习呢，只是我们通过《康平本》和其他版本的对照以后，我们发现了这些问题。但我们今天学习呢，也就只能按照我们今天见过的《康平本》这种格式来学，因为它给我们携带的信息最多，而且也最接近于书的本来面目。我们就只能按着《康平本》来学。

下边呢解读一下：

“太阳病未解”，这个地方这个“未解”不是随便写在这儿的，它暗含有什么意思呢？就是说太阳病经过了某些治疗之后，是什么治疗不重要，但是这里边包括了治疗的意思，不然的话没有必要写不解了，直接太阳病就行了。因为经过了治疗，然后没有好，也许是合理的治疗，也许是不合理的治疗，反正病还没有解。

“脉阴阳俱停”，这个“停”在这个地方，《中医辞海》上没有这个“停”字，不是说没有“停”字这个内容，而是没有对“停”字在这个地方的意义是什么？解释没有。要按说这个地方挺特殊，按说这个地方应该有的，但它没有。那么在字典上查的话，这个“停”呢，最接近于这个地方的，能够跟这儿接轨的也就是“停当，妥贴”这个意思。

那么，咱们再来看看这个脉，“阴阳”分别就代表了阳脉是浮取，阴脉指的是沉取。那么这个意思是什么呀？就是说那个脉不管是沉取也好，还是浮取也好，“俱停”，都很停当，都很妥贴，也就是说基本上接近于平脉。或者我们直接可以理解成就已经是一个平脉了。

那么这个时候，下面“下之必先振栗，汗出而解”，如果说医生看表还没解，他感觉他那个药挺对症的，为什么不好啊？其实也眼看就好了。但是他等不及了，就说他没有这种经验，然后又给他使了下法。那么这个时候则可能出现先发生振栗，也就说打颤，然后自“汗出而解”这么一种情况。

这个地方有一个我们必须引起注意的一个地方，就是前文里面有“脉阴阳俱停”，就是脉基本上接近于平脉。那么说的什么？说明这个时候虽然还有表证，但是已经有明显向愈的趋势。要按我们临床说，遇到这种情况，你让他多喝点水，多休息，他很快就好了，不用吃药都可以好。那么这个时候你要如果说再用下法，就为误治了。但是因为人体已经有这个基本病愈的趋势，如果用轻度的泻下的话，有时候也不至于造成新的疾病发生，但是呢，一定可以降低人体的抵抗力。所以说病还可以痊愈，但是这个痊愈的过程会表现为比较强烈的明显反应，人都打颤，最后才能汗出。

但是就算是这样，我想也应该具备这么几个前提条件才可能出现这类的情况：第一个，这个人平时身体就相对比较健康。第二，一开始得的太阳病的治疗方法，对人体没有产生实质性的伤害，或者说是基本对症的治疗方法。第三，这个下之所用的方剂必须得是泻下轻剂。这个时候你要用大承气汤的话，一剂下去你就别再指望自己恢复，汗出表解那是不可能的了。

下边是嵌注内容：“但阳脉微者，汗出而解，但阴脉微者，下之而解”。那么加这一段嵌注内容的用意在于为下边的“若欲下之”，前边已经汗出而解了，为什么还要下之呢？他就在中间做一个承接，做了逻辑上的解释，并且提供了临床上的依据。临床上出现这种情况的时候可能需要下，那么作者想说什么意思呢？既然是已经达到了汗出而解，那又何来欲下之呢？

他认为这其中至少应该存在两种情况：“但阳脉微者”，这个“微”，在这里应该理解成缓弱的意思。就是说脉浮取有缓弱之意，实际上就偏离平脉了，就不能算“脉阴阳俱停”了。其实这个时候，他说汗出而解，我们也可以这样理解，也有用桂枝汤发汗的机会，当然也有可能自己自汗出，他本身就包含有这样的意思。

他又说了第二种情况，第二种是“但阴脉微者”，也就是说脉象上沉取现缓弱的一种脉。那么，这个时候应该按照后边衔接治疗方法来说，应该是里有津液虚损，或者是胃中津液不足。前边条文里边论述过了“胃中干”这类的情况，所以说下之而解。

但是在临床当中真正如果沉取脉微弱、缓弱之类，要是真想下，就是有可下之证，那也得非常小心，至少调胃承气汤，少与行吧，可以在量上控制下。

那么，“若欲下之，宜调胃承气汤”，这里我们还有另一种理解的方式，就是把嵌注内容撇掉，直接把他接在“汗出而解之后”，因为它和那篇文字之间是不是缺少了文字，我们现在不得而知了，但是从顶格条文，我们应该这么理解。

那么这个条文的意思就成了：太阳病，经过治疗没有痊愈，脉已经趋于平脉，又施以下法，这个之后出现了振栗，打寒战，而后汗出而解，表解了；如果这个时候尚存在有里实热证的话，则需要再用下法来治疗。治疗的方剂就用调胃承气汤。这样似乎也有点通，但总是让人感觉字面的意思不够连贯。

下边我们做一个小结：太阳病经治疗后表证未解，但脉阴阳俱停，如果见仍有表证而误用下法的话，则可能致人发生振栗，而后汗出表解；此时如果又出现了可下之证的话，宜用调胃承气汤治疗。

伤寒十三日、不解、时谵语者、过经·以有热也、当以汤下之、①（105）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者、大便当硬、而反下利、脉调和者、知医以丸药下之、非其治也、若自下利者，脉当微厥、今反和者、此为内实也、调胃承气汤主之、（105）

胡希恕：这里的丸药就指着巴豆剂了。不但少阳阳明并病，吃那种丸药不行，真正的里实证吃那种丸药也不行，那个是下寒的。“伤寒十三日，过经谵语者”，已经传入于里叫过经，发谵语了，发谵语了就是里头有热了，以有热也，就是胃中有热，热结于里就发谵语嘛，胃不和。“当以汤下之”，应该用承气汤就对了。“若小便利者，大便当硬”，那么看这个病人现在呀小便自利，小便自利就是小便多，小便多呢这个水分从前阴夺去了，这个大便当硬，大便应该干。“而反下利”，这个病人这个挺奇怪，他反倒下利，这值得研究了，就是我方才讲那个，阳明病初起的阶段，大便不干的时候，热越来越亢盛，人的体液越来越丧失，一方面汗出，一方面小便数，所以他辨证为阳明病。那么这个呢，谵语说明是胃有热，而且小便也多，大便应该干才对，而反下利，看看他脉吧，“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”，这个脉不会调和的，后面讲三阴篇里也有，如果真正的阴寒下利，谵语是相当危险的病，那个谵语不是只是说胡话了，属于躁扰不安，那是阴阳绝离的迹象了，病要那种情况脉一定微细欲绝的，微细而且四肢厥冷。那么现在这个人脉调和，所以不是阴寒自下利，这是大夫给吃错药造成的结果，里头并没有虚寒，所以脉调和。下利还脉调和，说明不是虚寒的自下利。那么现在这个谵语，脉调和，说明还是实，不是虚寒的问题，“调胃承气汤主之”，这个还得给吃承气汤，他只是谵语，胃气不和而已，吃调胃承气汤就行了，他没有大实大满大痛的那种情况，所以不要吃大承气汤了。

那么这个是接着上面讲的，所以这个丸药，是非法的治疗，所以中医用药不是光让他通大便，咱们现在大便不通了，让他通通大便，那么你灌灌肠也行啊，不是那样，得去病，他是热结于里，你非得用寒性的泻下剂不可，尤其用承气汤这个汤剂。那么里头有寒实，那可以用巴豆剂，它是温下药，所以不只是通大便为目的，那就错了。所以这个热结于里得用寒性的泻下剂，巴豆这种丸药是吃不得的。这个是接着上边，他说不但少阳阳明并病吃这个药不行，就是真正的里实，承气汤证，你吃这个药也是不行。而且这个脉上呢，如果不吃这个泻药，脉也不是调和呀，脉绝对大，阳明三日，其脉要大，而且大实有力，不会调和的。由于吃泻药了，这个脉才调和。那么虚寒下利呢，脉也不会调和的，要微厥。他既不微厥，说明他不是自下利，阴寒下利，不是的。他是由于误下，误下脉还调和，所以说不是误下，脉决不会调和，是实的，实而有力的脉，大。那么“今反和者”，说明里头还是实，所以他用调胃承气汤。

李冠杰：这一条在《康平本》里边是两段，那么我们就把它分开学：

第一段，“伤寒十三日，不解，时谵语者”，这有一个旁注：“过经”，“以有热也，当以汤下之”。那么这在《康平本》里边是一个顶格的条文。

在《宋本》里边，因为他要把“过经”这两个字篡入正文，篡入正文之后，整个这个条文就出现情况了。“伤寒十三日，不解”，他要把那个“过经”加在这个地方，但是加在这个地方就出现问题了？“不解”怎么还能“过经”呢？这个伤寒虽然十三日了，但是伤寒还在，还在那还能叫“过经”吗？就不能叫“过经”了，但是，这个“过经”还要加进去，怎么办呢？他把“不解”给去掉了。那么这样，在《宋本》里边就成了这样了：“伤寒十三日过经，谵语者，以有热也，当以汤下之”。这实际上就成了胡闹了，就把这个条文尽管字不多，他这一改，整个就变成其他的意思了。咱们在学习的过程当中，还会再去仔细地分析一下。

咱们下边呢，解读一下：“伤寒十三日不解”，可以理解为跟104条，就是说上边这个柴胡加芒硝汤都是相同的病因，都是得伤寒十几天了，但是，病因相同结果却不相同。这儿十几天以后出现什么情况？“时谵语者”，表证还没有解，又出现时常的神志不清，这个“谵语”就是神志不清、胡言乱语这么一个症状嘛。“时谵语”就不是老是的，不是持续性的，会时不时地出现谵语的这种情况，就是说说胡话，神智不太清了。这个在经方里边是典型的阳明里热的症状。而且是，我们要是把它具体一点呢，“胃气不和”。

所以说条文里边还特意做了一个说明，就是“以有热也”，就是说这是热证。这个“过经”在这个地方，要本来的时候，大家看一看这个，再读一读《康平本》里边这个条文，这个“过经”在这个地方毫无价值。因为人家原文没有这个意思，这是强加的，也可以这么说，这是注解的作者他自己的这么一个感觉，就他自己的认识。但是说我们跟《宋本》一比较呢，就发现了我们刚才说的问题。他一旦要是说把这两个字加进去的话，整个这个条文就变得有问题了。

实际上它这里边还有另一层考虑，什么考虑呢？就说你要是用承气汤来治疗的话，它有表证啊，那么要按照治疗规律的话，你那个外有表证里有热的话，是不是应该先治表证啊？那么你在这儿直接如果用调胃承气汤，因为它下边是“以汤下之”。“以汤下之”呢我们待会儿看。那么你用调胃承气汤是不是有点不对了？这样呢，你看他大概是经过反复思考啦，然后就说那个太阳病它还没解那个“不解”给去掉，去掉以后它换成“过经”了。十来天不就过经了，过经以后发生阳明病了。发生阳明病后，就用承气汤之类的方剂不是正好吗？整个就变得通顺了。

实际上原文在这个地方说的，恰恰是一种特殊的情况，就是可以用调胃承气汤来治疗。这是有其他条文可以佐证的。

这个“当以汤下之”，我们可以从两个方面来理解：单纯地从字面上来理解呢，可以这么理解，就说提示读者可以从三个承气汤当中，像大承气汤、小承气汤、调胃承气汤当中，根据具体情况，这刚说了个“谵语”，要如果说有大便不通，那么可以用小承气汤。如果说结得再厉害，再有热，热得再厉害的话，那么用大承气汤也没有问题。这是一，给你一个选择的余地。这是一种理解。

另外一种理解，很可能这个条文在这里就是一个残缺的条文，本身就不完全。那么这个依据是什么呀？就说这些在经方的书籍里面这一类的论述非常少，你要如果说“宜”用什么汤，或者说“与”什么汤，这都好理解。但是，就这么说含含糊糊，含糊不清地说了一个“汤”字，不像这么一本书里面作者严谨的风格。所以说这里面，有可能这个条文是个不全的条文。

那么我们再看一看其他的条文，这个地方呢，应该是一个用调胃承气汤。那么何以见得呢？咱们看一看两个条文。

其中一个第123条。这个第123条是这样论述的：太阳病，这里也还应该加一个“过经”，也是一个旁注的这种，“太阳病过经十余日，心中愠愠欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤”。这个呢是经过下以后，也是太阳病十多天以后。

那么还有一条呢，是第248条。这个第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者属胃也，调胃承气汤主之”。

看上边这两条，一个是患太阳病十几天，也没说太阳病好没好；另一个呢，患了太阳病只有三天的时间。这两条都没说这个表解没解？而且呢，最终都是用的调胃承气汤治疗。

所以说，咱们今天学习的这个条文，这个条文里面论述的情况，也是属于这一类情况。就说表证还存在，又有了里实热证。但是呢，这个里实热证是调胃承气汤证。像这种情况下，再参照其他两条，用调胃承气汤是可以的，可以用调胃承气汤来治疗，不一定非得先解表。这也看经方的法都是活法，不是机械的。

另外的最后一点咱们也不能忘了，这个条文原本是不是这个样子，还很难说。咱们就只能根据现有的这些字面资料呢，就做这样的一个理解。

总地说，学习这一类的条文，重点咱要理解它的精神。那么，这个条文重点咱们应该理解什么？如果太阳病多日不解，有发展为阳明病的可能性，这个就行了，理解到这儿就行了。

下边做个小结：伤寒十三日不得愈，而表现为时有谵语的，是发生了阳明里热证，应该用调胃承气汤类方剂下之。

再往下呢，是这个条文的第二部分。在《宋本》里面把这两条合在一块儿了。也就是第105条的第二部分。

原文是这样的：“若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之”。这一条在《康平本》里边是降一字格排版的条文。应该说不是出自张仲景之手。

下边呢我们解读一下：

从这个条文的内容看，明显这一段条文是这个作者根据自己的临床经验所得，对上边那个条文做的一个补充说明，应该这么说。这样从另一个侧面印证了一个问题，就说上一条条文很可能存在内容不全的情况。如果说内容很全，也就没有必要再作这么大一段文字，作这么繁琐的说明了。

咱们呢也理解一下：

“若小便利者，大便当硬”，就说一般情况下，如果说有里热，那么就会出现小便频数小便利，这个里热啊，就是人体的机能偏亢奋，就会产生人体整个周转就快，代谢得也快，那么就容易出现小便频数。小便频数以后再加上里热，水分排出得多，再加上出点汗，那么这样呢，常常会大便变硬。但是眼下的这个病人呢，反倒是还“反下利”，反倒是下利，可要是还诊诊脉呢，他的脉是调和的，说明脉象和症状不相吻合。那么其中必有原因。原因是什么？下边说了，因此就知道是别的医生以丸药下之，用了其他的泻下的药，这不是正确的治疗方法。

再进一步地说，如果说不是吃了泻下的药，那么要如果说是自下利的一种的话，应该有“微厥”的情况。这个地方“脉微厥”，大家在解读的时候，都是说就是厥逆的这么一种症状，这个“微厥”不能来形容这个脉的。所以说就应该理解成厥逆的这样症状。那么要如果说自下利情况的，实际上也就说寒性下利，自己因为腹内偏寒，胃肠功能偏弱，那么出现这种下利呢，应该有“微厥”，微微厥逆的这种情况。但是现在反而脉是调和的，这个地方就应该这么理解了。脉反倒是调和的，像这种情况，就是内实的情况，不是那种自下利的情况，应该是内实。

这个条文里边包括其他条文里边，有多处说的这个“丸药”，这个“丸药”其实《金匮要略》杂方杂疗方剂第23 里边，有一个三物备急丸，这个三物备急丸的药物组成是：大黄、干姜、巴豆，这么三味药。大家看大黄、干姜、巴豆三味药，肯定是一个热性的泻下剂。别看大黄，大黄本身的那个寒性，比不过干姜和巴豆这两味的热性，所以说这个方剂总体还是一个偏热的方剂，而且泻下的力量很强，既有大黄又有巴豆。这个方剂叫三物备急丸，就说这个医者手里呢，要经常备着的这种药，它可以治好多病，大家可以看一看。恐怕这个书里面多处提到的这个“丸药”，就是这一类的方剂，就这一类的这种东西。

下面我们对这一条作个小结，整个这一段实际上是论述了上一条的原文的情况，后来在《宋本》里面不是合成一条了么。那么这儿呢就应该接着那儿说：上条文所论述的情况，如果小便利者，其大便就应该偏硬，但是呢，有的患者反而表现为下利，然而脉却是调和的，这说明他医以丸药下之，属于非法治疗。另一方面，如果患者是属于寒性的自下利的话，应该有微厥的这种症状反应，但是，现在表现为脉调和，所以可以断定其为热实，这个里实热性下利，为调胃承气汤主治之证。

大阳病、过经·十余日、心中温温欲吐、而胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦、先此时、自极吐下者、与调胃承气汤、（注）若不尔者、不可与·○但欲呕·胸中痛·微溏者·此非柴胡汤证·以呕故知极吐也·①（123）

注：《宋本》此条文如下：

大阳病，过经十余日，心下温温欲吐、而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也。调胃承气汤。

胡希恕：这个极吐下，就是大吐下，用猛峻的药吐、下的意思。由于这个病本来是太阳病，在十余日的时候病有陷于里之势，所以说过经，就是离开太阳病了，这个病由于极吐，吃了峻烈的吐药，所以心下老是温温欲吐，吐得厉害了胸中也疼，郁郁微烦，全是头前那个吃了吐药之后的那种情况，内烦哪。这个病一定入内了，这全是由于极吐所致。之所以温温欲吐，这个胃逆而不降。它不应该大便溏，所以搁个“大便反溏”；腹微满，这个大便溏的腹大概也不满嘛。要是腹微满，大便反溏，这是极下所致，就是吃了峻烈的下药而造成这种情况。一问病人，果然是“先此时自极吐下者”，在得这个病之前，病人自己极吐极下，就是吃了峻烈的吐下药，这个大概就是巴豆。巴豆这个药呀，又能使人吐又能使人下，而且吐下都是相当猛峻。如果这样的话，可与调谓承气汤。这个吐后，胃不和，大概都用调胃承气汤。为什么用调胃承气呢，本来吐后呀，胃气上逆得厉害，老温温欲吐，吃了调胃承气汤就好。可是不要多吃，这也算是个定法了。一般这个吐下之后呀，全要吃调胃承气汤，才能纳食，要不然是不行的。如果“不尔者”，如果不是极吐下而成的上面那个证侯呀，这可是柴胡证了，它应该过经了，它是由表传于半表半里的情况，那“不可与”调胃承气汤。就这节来看，“但欲呕、胸中痛、微溏者”，这都是柴胡证，为什么咱们不说是柴胡证而说“非柴胡证”呢，就有这一点。所以说临床辨证很重要。这个病人老是温温欲吐，柴胡证呢是心烦喜呕，它不是温温，这个温温，是愠愠，就是烦恼，难过得老想吐。小柴胡汤证没有这种情况。由于病人老有温温欲吐的情况，参考腹微满大便溏，所以才知是极吐下所致而不是柴胡汤证。一问果然，那就是与调胃承气汤。就是这个意思。所以临床问病呀得详细点。如果病人说唉呀我老要吐，又有胸中痛，这都是柴胡证，那马上用柴胡汤，那不对，得仔细。它这个心烦喜呕是柴胡证，喜呕就是好呕，呕得频繁的意思。那么它不是温温欲吐的情况。所以这个证候呀，古人的文字也有个障碍，咱们掌握得不好也不行。温温欲吐呀，烦恼得很，什么也不能吃，所以这个我们吃吐药。那是什么也不能吃就象头前讲的，“一二日吐之者，腹中饥，口不能食”，三四日好一点，但是也不能吃热东西，“欲吃冷食”，可是早上吃，晚上也会吐，它三四日，药力过去了点。吃吐药都有这个情况。怎样治疗呢，“与调胃承气汤”。调理这个胃气，胃逆而不下，调胃承气汤呢一方面去热，一方面使胃气不上逆。

李冠杰：“太阳病”；这有一个旁注——“过经”；原文实际是这样“太阳病、十余日”，这个“过经”它不是原文；“心中温温欲吐、而胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦、先此时、自极吐下者、与调胃承气汤”；后边这儿接着有一个嵌注“若不尔者、不可与”；这儿还有一个缺字符号；“但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐也”。那么这个条文也是一个顶格条文，这个“心中愠愠欲吐”在宋本呢做了一个更改，改成了“心下愠愠欲吐”，这个咱们在学习的时候，咱们再做一个简单的分析。另外呢《宋本》嵌注“以呕故知极吐也”，它的后面有“调胃承气汤”五个字，《康本平》没有，这也是一个不大的差别。

下面我们解读一下：

“太阳病、过经、十余日”，就是说患的这个病程比较长了。这儿呢加了一个旁注说是“过经”，这个旁注咱们就是说不能把它放过去，就是说它啊，实际上它对正确的理解原文除了有误导作用以外，没有任何其它的意义。咱们先分析一下，虽然说，这儿你要勉强理解的话可以这么理解，他的意思就是说：太阳病因为病程比较长，已经离开了表证的病理阶段了，咱们可以这么理解，但是正文里面并没有这个意思，而且这里面有问题，实际上旁注的作者根本对经方的东西他没有真正的理解。在这个经方理论里面，太阳病十余日不发生变化的有的是。有这类的条文，而且跟这一条条文的治疗方法也比较接近：你比如说第94条和第105条，它就是在太阳病不解的情况下，用调胃承气汤来治，这儿呆会儿我们再说。这儿还衍生出另一个问题来，大家想想第94条“大阳病未解、脉阴阳俱停、下之必先振栗、汗出而解、若欲下之、宜调胃承气汤”，这个是说太阳病还在没解的时候表现出有可下证，它得有可下证啊，你要是想用下的办法治疗的话，可以用调胃承气汤来治。这个好像是我们都说了：太阳病和阳明病同时存在的时候，应该先解表，但是你要如果说认为他里热很重、里实不重，你需要用调胃承气汤来治的话，可以先用调胃承气汤，不一定非得先要去解表，这一条实际上就是这么个意思。那么105条“伤寒十三日、不解、时谵语者、以有热也、当以汤下之”，这儿呢基本上、差不多也就是说的调胃承气汤。这个地方就说了，说了个什么问题啊？“伤寒十三日、不解”，那么它这个“过经”在这儿就不对了，“十三日、不解”，那么你这个地方才十日，你就非得说他过经，过经有什么道理吗？人家原文里边没有这个意思，而且它这个“过经”让人感觉实际上有“经络”之“经”的这方面的意思，这个还不太明显，后面还有，所以说这个“过经”实际上就是说他注的不对。下面“心中愠愠欲吐”，那么在《宋本》里边把它改成了“心下愠愠欲吐”，这个咱们讨论版本的时候跟大家说过，这肯定是王叔和第二次整理的时候把它改动的。但是这个改动，我们能够体验出什么事？他当时读的也非常认真，在推敲这个事。那么“心中”怎么可以“愠愠欲吐”呢？他这也是经过精心推敲以后，真是感觉到百思不得其解，后来干脆就把它改了吧，然后就改成“心下愠愠欲吐”了，这是比较顺理成章，“吐”本身就是一个胃肠功能方面的事嘛。那么现在来看看这个“愠愠欲吐”，这个“愠愠欲吐”它是一个病症名，这个在中医词海中对它“已经”有所解释，指的就是“自觉心中愠与不畅”。这里边你看前边辞海的解释虽然没说心中，但是它是这么解释的，它就是说指的是“心中愠与不畅，泛泛欲吐之症”，指的就是这种症状。从这个解释来看，原文用的“心中”实际上还是非常贴切的，这不是心中感觉不畅嘛，他有心理方面的因素。那么要如果说改为“心下”的话，那就是等于说仅仅是胃中的不适感，他把原来症状那种胸中和精神方面的因素就给隐掉了。其实这个地方要如果说我们换一个角度来理解的话，实际上是一个很简单的事儿，我突然想到这么一个事儿，你看这个“心中愠愠欲吐”，把这个“欲吐”之前点一个逗号就行了——“心中愠愠，欲吐”，实际上就可以了，你要是连在一块儿呢也应该这么理解，这个“愠愠”不是指的吐，而是指的心中像那个小柴胡汤证一样，“嘿嘿”那一类的。你看这类的情况就像人喝了酒以后，快要吐了的那种，大概就是这种感觉。“胸中痛”，那么这个“胸中痛”哪来的呢？一般的说根据药物治疗来看，它就是说的吐的这个过程当中，或者说他有食物上逆对胸部食道或器官刺激所致的这么一种“胸中痛”，但是它那个方剂治疗非常简单。“大便反溏”，这个是误施“极吐下”之后的一个余症，大便还表现为溏。这个“大便反溏”这个“反”字它暗示了什么？它暗示患者有热证，如果有寒证这个大便溏这是很正常的，这儿大便溏就是说既有吐下的原因，而且又有热证，所以说用了一个“反”。“腹微满”，那么这个“腹微满”应该说这是阳明的症状了，就是说因为吐下太过了，致使胃肠里面发生里热，那么他出现这么一种反应。从这儿能看出一点：这个“极吐下”也应该是指的当时使用的，恐怕巴豆剂在当时吐下的过程中应用率很高，应该是指的这一类的方剂。“郁郁微烦”和“愠愠欲吐”有着密切的联系，它有关联性，有精神方面的一些因素，都是极吐下之后里热证的这么一种反应。后面“先此时、自极吐下者”，那么它就是说造成以上这些情况的，要如果说有这个原因，也就是说前边来咱这儿治疗之前，那么他自己这儿也好，或者在他医那儿也好，用过吐和下的方法，用过极吐下的方法，造成胃不和的这个都是，包括病因，包括病症，综合考虑这就是一个调胃承气汤治疗的一个范畴。这里有一个“与调胃承气汤”，它就是说有变通的余地。那么顶格条文大致它就到此为止了，下面是个嵌注内容，那么这个嵌注内容也值得我们深入的讨论一下。下面“若不尔者、不可与”，是说的是什么啊？说的是上面这些正文讨论的这种情况，要如果不是经过极吐下造成的话，它可能属于别的病，你不要用调胃承气汤来治。这里面暗含着什么？这里边暗含着它有可能是柴胡证，大家看看这个症状就很明显了：一个是太阳病已经十多天了，它具备了疾病发展为少阳病也好，阳明病也好，发展为其它疾病的这么一个条件；第二呢你看“心中愠愠欲吐、胸中痛、微烦”这些症状，它都跟小柴胡汤证比较类似，如果不是经过吐下造成的这种情况的话，那么它极可能是一个柴胡证，后面有说。在这儿有一个，在“不可与”之后有一个缺字符号，那么这个缺字符号大家读一读这句话你就明白了，缺字这个地方要如果是个“之”字就非常贴切了，也就是说“若不尔者、不可与之”，但是，它还是保持了原貌，这个地方没有加上这个字，《康平本》里边没有。后边“但欲呕、胸中痛、微溏者、此非柴胡证、以呕故知极吐也”，这儿到《宋本》里边还有一个“下”字—— “极吐下也”，它这个意思就是说上边论述的这种情况，就是因为有“极吐下”的这个误治的因素在先，所以你可以断定它不是柴胡证。那么，如果说反过来呢就证明它前面那个“若不尔者、不可与之”，与什么啊？那不就是一个柴胡证嘛。要如果不是经过吐下造成的，那它就应该是一个柴胡证。这个论述上，论述的挺好，但是前前后后你得仔细看一看才能比较好的理解。那么我们从这个地方可以得到一个启示：就是说我们在临床当中，诊断的过程当中，就应该全面。实际上这个条文论述的这个事，是个非常简单的事：你比如说病人来你这儿看病，不问病人的有多少？你得问他，我们现在有时候也会问的，你吃着别的药了吗？是不是？实际上放在这儿一问就知道了，并不是说通过上边那些症状去推断他是不是经过先吐下了，而是说在之前经过吐下之后的，就对前边这些症状起到了一个定性的作用，这是一个因素。所以说我们在临床当中、四诊的过程当中，你应该考虑得全面一些，从这儿可以得到这么一个启示。那么就说这个条文，它本身就重在辨证，当这个症状处于疑似之间的时候，就要注意病因等其它方面的一些因素，免得误诊了。

下边做个小结：

患太阳病已经十多天的时间，反而自行以极吐下的方法治疗，如果表现为心中温温欲吐，而胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦的，应该用调胃承气汤类方剂治疗；如果未经吐下治疗的，则不可用此方。条文中论述的“但欲呕、胸中痛、微溏”等症状，不属于柴胡证的反应，而是由于误用“极吐下”的方法所致。

大阳病三日、发汗不解、蒸蒸发热者、属胃也、调胃承气汤主之、（248）

胡希恕：【按】太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。

【注】

①太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。

②蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。

③无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个顶格的条文。

下面我们解读一下：

“太阳病三日”，也就是说，这个病初得的时候是太阳病，而这个“三日”，它跟其他的条文里边，像四、五日，五、六日那一类的数字概念不太一样，那个数字概念都是用来表述疾病发展变化规律的，大概在哪个时间段里边表证有可能发展为某某病或少阳病或阳明病。但是这儿，这个三日，他要说明一个什么？要说明一种反常规的情况，不是常规的情况。按照一般的规律，你像太阳病三日，还到不了发展为阳明病的时候。所以说，这强调的是什么？强调的是，那也不一定准是，临床当中不一定准是三天呢。他在这儿用来强调什么呢？用来强调病情严重、病势迅猛，有这种意思。

“发汗不解”，因为这个时候已经不是单纯的太阳病了，所以说你服发汗药，这不单单是这个太阳病不解，反而还会出现新的变证。

那么这儿出现的什么变证呢？就是“蒸蒸发热”。这实际上就是说体温很高啊，这高热，但是“蒸蒸”在这个地方呢，他还有里热炽盛，熏蒸于外的那种意思。那么表现在临床当中，这病人就是里外俱热。

属于胃，就是说“属胃也”。那么在经方理论里面，特别是顶格条文里面，这是为数不多的论及脏腑的这么一个地方。特别是在这个方证条文里边。可是呢，它在阳明篇的提纲里边，有“胃家实”这么说法，在这儿应该是有一定的呼应的关系。那么要如果说，仅仅从字面上解读，应该是对这个条文里边，前边论述的述症的一个病理的界定。但是实际上，这里还有另一层比较重要的意思：就是提示读者，这个调胃承气汤证跟那个白虎汤方证，白虎汤类的方证，你要加以鉴别。

如果单纯地从病理上看，调胃承气汤和白虎汤证，它们的病理都是里热证。虽然在虚实倾向上，它两个多少有一点点区别，但是，区别好像也不是特别大。都不属于典型的实证，也不属于非常典型的虚证。如果跟栀子豉汤比，这两个方证都属于实证；那么要是跟大小承气汤证比，这两个方证都属于虚证。所以说，它两个从病理上说，比较接近。而且这两个方证，都可能出现高热，这说的是“蒸蒸发热”，或者说“潮热”这一类的都可能出现高热。但是，两个方子在临床应用当中，它实际上存在着质的区别，这两个方剂之间没有替代的可能。谁也解决不了对方的问题，没有替代那种，没有那种因素存在。

从方证上比较呢，调胃承气汤这个方证，有“便秘腹满”之类的这个腹部症状；那么白虎汤证呢，这一类的症状就比较少。

如果从疾病的范畴上来比较，有应用调胃承气汤的机会的现代病当中，有很多属于胃肠、消化道那些疾病；而白虎汤证这一类的疾病相对的就少一些。

实际上，这个条文论述的是一种什么病啊？就是一种以消化道内的病变为主的一种中医称之为“温病”的急性病变。就是因为这一类的疾病，大部分涉及到胃肠内的一些病变，所以说这个地方用了“属于胃”。

学习这个条文，重在理解什么？就说虽然说，“温病”通常情况下，表现为白虎汤证，但是要如果同时存在着明显的消化道内的症状的时候，你得去注意：看看他是不是调胃承气汤证。要如果说是调胃承气汤证，你用白虎汤方剂是治不了的。

伤寒吐后、腹胀满者、与调胃承气汤、（249）大阳病、若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者、与小承气汤、和之愈、（250）

胡希恕：【按】吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少予调胃承气汤和之则愈，乃常法。

【注】

①腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证的大实大满显然有别。

②阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证（如上条）；实满腹胀为主者，小承气汤证（如下条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，所以予调胃承气汤者，盖因吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈。太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。

【按】此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辨证必如此入细，用药方能恰到好处。

【注】

①太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。

②微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。

③大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是降一字格排版条文。

这一段条文在《宋本》里边呢，被分为两段了，那么“与调胃承气汤”之前是第249条，之后的为第250条。那么整体来看，这两条条文论述的实际上是太阳病误治以后，发展为阳明病两种不同的情况。

所以说，咱们也分开来解读，先看看第249条这部分：

“伤寒吐后”，当然就是属于误治。那么这儿的“伤寒”，虽然说明明白白指的是阳性表实证，但是呢，实际像这种情况，表虚证也有这一类的情况。这个地方，也可以把它理解成整个的太阳病而言。

“腹胀满者”，这个“腹胀满”，大家可能一听到这个症，马上就会想到第66条的那个厚朴生姜半夏甘草人参汤证。其实，这一条和那一条必须得参照着来解读。因为他们症状叙述的完全是一样啊。你必须做一鉴别，实际上是把它参照起来解读。

那么这个条文论述的是表证误治以后，这个患者出现了里热偏于里实的情况。而那个第66条，他论述的是：表证也是治疗不当，出现了里虚证的这么一种，应该是偏于寒，里虚证偏于寒的这么一种情况。但是，虽然说条文中的述症完全相同，但实际上这是两种不同的疾病。那么临床当中这个所谓的“腹胀满”，也是有明显区别的：这个条文当中论述的这个“腹胀满”，它主要是患者的自我感觉；而第66条那个“腹胀满”，不仅仅是患者自己感觉腹满，同时还有腹部胀大，敲之有声那种气胀，还有那种他觉证。不仅仅是自觉证，还有他觉证。另外这两个方证，在病理上也存在着寒热虚实上的差异。正是因为这个，所以说实际临床当中，你像脉象，舌象，苔象，包括其他的症状，还有好多明显的差异。这个地方等于说是简论了，那么看看方剂就应该知道他们之间是有区别的。

那么在经方理论当中，有关这个阳性表证误治以后，出现的各种不同的后果的这种论述，有相当一部分的条文，是降一字格条文的作者写的。那么这些内容呢，明显都是来自于临床的，不是杜撰的，都是在临床实践的基础上总结出来的。如果我们进一步地深入思考，所有的这些条文，包括降两字格的，包括顶格的条文，所有这一类的条文，我们都可以视作什么？这实际上是作者给读者所作的示范。

那么他要示范什么呢？他要示范一个道理，就说已经我们后世医家反复地验证过无数次的道理：就是无论什么类型的疾病，无论何种病因，也无论有没有误治的过程，患者现什么样的方证，你就可以用什么样的方剂来治疗。

由此你可以推导出什么呀？这儿说的是太阳病误治，那么其他的病误治了以后，同样的道理，现什么方证，你就用什么方证来治。

那么这儿还有更深层次的原因，实际上，经方所涵盖的疾病范畴相当得宽泛，你就这么看。那么我们要用比较通俗的一种说法，这个作者在这儿，想跟你说：我呀，我现在跟你说了呀，咱们把疾病分成这么几种类型，那么这几种类型大概是个什么情况，应该怎么来治？可是你可能会提出问题呀，如果说我不是这么治的，我用了其他的办法治，他变成了别的病了。我应该怎么处理呀？我告诉你，他出现什么方证，你就在我这个方剂里边找什么方子，对上方子你治，不管你有没有误治的过程，一样能治好。就是想说这个。

那么，这样经方的治疗范畴，就相当广泛了。所谓的“经方钤百病”。不要，用不着“六经钤百病”，真是。你像咱们还没有那么厚的资历，像胡老一生用经方，他自己总结就说，也没有觉得经方有什么病感觉治不了，力不从心，没有那种感觉。

那么这个条文，论述了表证误用“吐法”以后，容易出现的一种以阳性里热证而偏于实证为主的这么一种情况，并且给出了相应的治疗方法。

同时这个条文，他还用这种方式强调了什么？强调了“吐法”对人体影响的一个特征：就说吐法伤人，伤人的里，伤得比较明显。就是比较容易伤到人的消化道。

那么在咱们现实生活当中，你像这个调胃承气汤，比如说：喝酒，喝酒喝多了，喝多了以后吐了，吐完了以后他觉着胃里边有灼热感，烧烧的，然后呢，也感觉很难受，就胃中痞满，那种还有热感。如果临时解决这个问题，你就给他调胃承气汤，喝一点，少喝，喝下去一会儿，就觉得胃里边挺舒服。因为酒是热性的嘛。一般情况下，如果说你对病人情况大致了解的话，就常这样。

而且到后来，就说对喝酒，我现在弄了一个方子，就是泽泻汤合上小半夏汤，然后再加上人参。那么要如果说他真要是吐了，这个治什么啊？治那种喝了酒以后，胃里边痞满，头脑不清醒，就说酒后的那些反应。如果吐了以后，胃里边再有那种又热又满的感觉，再加上人也头晕呀，你就再合上调胃承气汤，就挺好用。大家如果要是有兴趣的话，可以试一试。

下边是第250条这部分：

“太阳病，若吐、若下、若发汗后”，就是指阳性表证使用了攻法，这好几种都是攻法。使用了攻法以后，那么这儿有一个发汗哪，阳性表证不就应该发汗吗？但是，这儿的发汗，应该是指那些方不对证的治疗，或者说是发汗太过，不适度。总之是治疗不太恰当的这一类发汗。

“微烦”，在这儿就是指的里实证，以里实证为主，同时又偏于里热的这么一种症状反应。

“小便数、大便因硬者”，小便数就丧失人体津液，它是大便硬的一个直接的原因。

那么这个“微烦”在这个条文里边是一个比较重要的症状，这是跟麻子仁丸证区别的一个关键点。如果没有这个症状，就完全有应用麻子仁丸的可能。但是这儿的“微烦”，它只是举的若干证里边的一个例子。它说明什么？这个地方想给你说还有一个，他举了若干攻下的例子，那么这若干的这些攻下，说明所有的这些，他这儿论述的这些症状，都是在攻下的方法之后，短时间内形成的急性症，跟麻子仁丸证存在着有虚实上的区别，有这方面的区别。

如果临床上看他跟麻子仁丸证的患者相比，这一类的患者没有那种长期体质虚弱而形成胃肠功能低下的问题，基本上没有那个问题。所以你用不着用麻子仁丸，你只是用“小承气汤，和之则愈”。实际上，甚至量上你都可以加以去调整。

李冠杰常用经方讲解：调胃承气汤呢，它主要的功能是祛热，因为它里面有芒硝，也不是说不通便，但是他主要的还是，如果你跟小承气汤去比较，就能比较出来了。它主要的还是要去里热。祛里实，祛里热。那么，我在临床当中用过，用它来治疗什么呢？就是按照原文说就是酒家，常喝酒的人。他喝了酒以后，就是胃里面热，烧心。这就跟吴茱萸汤证有个鉴别了。这种烧心往往不是吴茱萸汤证，这种烧心，他不是里寒，不是胃酸多，他就是喝酒喝的，弄的这个里热比较重的，这个时候你用这个调胃承气汤，挺好用。我还用它治过脑血栓，住在医院里，人老昏迷，晚上哇哇的老叫，就是谵语了他也有里热，喝这个调胃承气汤，喝了以后，就让他喝了两口，以后再也不吵吵了。

矾石汤

矾石二两

右一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。

《金匮要略》条文：

矾石汤治脚气冲心。

胡希恕：矾石汤是外用方，矾石，就是现在所说的明矾。把他弄弄水，洗脚，浸脚，这个治脚气。矾石二两，右一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。这也是附方。这个矾石汤从哪儿搞来的？没注明，也没写附方，其实它是附方。他说治脚气冲心，矾石这个药啊，它祛湿有收敛作用。如果脚肿了，或者有点作用，但是要脚气冲心，我看治不了。

矾石丸

矾石三分烧杏仁一分

右二味，末之，炼蜜和丸，枣核大，内脏中，剧者再内之。

《金匮要略》条文：

妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。

李冠杰：矾石丸，平时临床中也可以用，用来治因热引起的妇女的下阴痒，很难受，甚至就坐不住，分泌物特别多，不仅仅是白带，就是分泌物很多、很潮湿，这种挺好用，你就按原书上的方子注解的原方里面去做。一天最多用三粒就能解决了，可是有个什么问题呢？会好一段时间，如果过上一年或者半年，自己不注意的话，她又会出现这种情况多。

制作方法：矾石丸的制作，原则上就是按原著中的方后注的说明来做的。但是今天的条件与古代有所不同，故可作一些变通。原方中矾石是要求烧的。其实就是今天的“枯矾”但是如果进枯矾用效果不好，应该是烧制的过程不够规范所致。这样就需要自己”烧”。我用的方法是在电陶炉上直接烧制，因电陶炉有一层微晶玻璃，化学性质比较稳定。如果没有电陶炉也可以用瓷器在煤气炉上炒一下，直到矾石中的水分挥发完了（就是不再起气泡）为止。待矾石凉后再与杏仁按比例一同粉碎。炼蜜是用瓷、铜、玻璃等器皿将蜂蜜加热至沸即可。不要用铁器。可以用瓷器。甚至我们吃饭用的盘子都可以的。也不是抄，就是加热。加热后有一个类似溶化的过程。置入后矾石丸会溶化掉的。而且患者还会感觉有很多类似白带状的东西。这是正常的。只要对证，放两次就差不多了，如果不对证，再多放也无益。

防己地黄汤

防己一分桂枝三分防风三分甘草二分 （生地黄二斤）

右四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁。生地黄二斤，口父咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。

防己地黄汤

己一草二桂风三

生地二斤绞汁添

血虚血瘀见狂躁

解表清里非等闲

散剂推荐比例：

防己1桂枝3防风3甘草2生地32

《金匮要略》条文：

防己地黄汤治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。

胡希恕：【按】重用生地解烦行瘀，以治癫痫、惊狂之疾。

【解读】本方为桂枝甘草汤加防风、防己、地黄、酒而成，桂枝、甘草、防风解表，防己利饮清热，地黄用量独重，养血清里热，加酒活血通络，故可治血虚里热重表证轻的太阳、阳明合病兼血虚血瘀之癫狂。

防己茯苓汤

防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

防己茯苓汤

汗出恶风表浮肿

水居皮中聂聂动

三两防己黄芪桂

二两甘草六茯苓

散剂推荐比例：

防己3黄芪3桂枝3茯苓6甘草2

《金匮要略》条文：

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。

胡希恕：这个说皮水，皮水也不是一种治法，也是各种不同。如果“皮水为病，四肢肿”，这个水气就在皮肤里，皮水是这样子的。如果“四肢聂聂动者”，要用防已茯苓汤。四肢聂聂动是什么意思？他是既有水气在皮肤里，如果再有气上冲，这个水气相击，他要微微动。聂聂动就是微动的一个状态。聂聂就是微微有动。如果只有水，没有气上冲，他不会动的。所以桂枝配合茯苓，他就治筋惕肉瞤、肉跳，那是桂枝、茯苓结合在一起就有这个情形。桂枝治气上冲，茯苓去水。那么这个方子呢也是这个道理，它是桂枝甘草做基础的方子。防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草，你们看这个方子，他是桂枝、甘草治气上冲。大量用茯苓，茯苓用六两，它也去水，但是治肉动，又是跟桂枝配伍去了。那么这个方子以防已茯苓去水。黄芪还是实表，因为这个皮水呀都是络脉虚，黄芪这个药既能补中，又能实表，所以补中益气要用黄芪的。表不实，水气不去，假设这个方子不用黄芪，我们用桂枝、甘草、防己、茯苓，当时也能消肿，不是不能消肿，但是马上就回来了。它这个还虚之呢，水去还来。你非这个根本解决，它不虚了，水在里头站不住了，把这个水去掉了，病就好了。所以治皮水，这个方子还是一个主要的方子。那么在临床应用是这样子，如果没有四肢聂聂动，也没有气上冲的情形，或者桂枝、甘草，我们用上边的方子，防己黄芪汤，也未是不可的，那也是治这个病。你看情形，那么如果他是有桂枝甘草汤证，又有表虚，有皮水的情况，所以它得辨证，他主要的方子，他四肢聂聂动，用这个方子特别好使。

李冠杰常用经方讲解：防己茯苓汤治四肢不由自主的颤抖。比较好用，有效率也比较高。防己茯苓汤的不由自主的颤抖和芍药甘草汤的痉挛要区别开。那个痉挛是抽，这个是不由自主的抖动，不是很猛烈。

防己黄芪汤

防己一两甘草半两炒白术七钱半黄芪一两一分去芦（生姜四片大枣一枚）

右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

防己黄芪汤（《千金》所载方）（摘自陆渊雷《金匮要略今释》）

防己四两黄芪五两白术三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

右六味，口父咀。以水六升，煮取三升，分三服。服了坐被中。愈解，如虫行皮中。卧取汗。

防己黄芪汤

草二白术生姜三

防四黄芪枣五全

身重汗出恶风甚

腰以下肿非等闲

散剂推荐比例：

防己4黄芪5白术3甘草2生姜3大枣5

《金匮要略》条文：

风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

胡希恕：风湿，脉浮还在表嘛，可他这有个特殊，身重，他偏于湿，如果我们肌肉组织里头湿多，他就感觉沉，所以凡是身重啊大概都是湿多，偏于湿多，同时呢这表也虚，汗出恶风，防己黄芪汤，这个你用这个麻黄汤不行，是吧，无论是麻黄加术，或者麻黄杏仁薏苡甘草全不行，那些都得是无汗的。那么这个呢，用桂枝汤行不行？也不行，主要的它是表虚。这个黄芪的应用啊我们来把它谈一谈，这个黄芪呀，我们一般呐，就是补气，这都是错的，它这个，你们看看这个《本经》就知道了，《本经》说主大风，恶疮，什么叫做大风？它就是人怕风的厉害，这古人认为怕风就是风邪，实际不是，他就是表太虚了。这个气虚呀，就是咱们把它通变一下呀就是表虚呀，那么什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说是皮肤这个地方太虚啦，这个皮肤虚，按照现在的这个生理的话说呢就是皮肤营养不好，营养不良，而根据古人这种这个最正确的观点呢，你哪虚哪地方病啊来那它不去，所以病之所凑，其气必虚吗，因为皮肤虚，湿也好，咱们说很顽固的黄也好，再就是恶疮，他不会好的，他营养不好，他这个气呀不足于表不足以把邪驱逐出去，所以这个时候要用黄芪把黄芪这个补气是指这个说的，所以咱们这十全大补那不是开玩笑，表气不虚不能用，你象咱们现在有的人，我见过一个人，也是个老医生，他自己得肺癌就是大量用黄芪，我说你找死呢，这个肺万万不能用黄芪，你们一想就知道了，我们刚刚讲这个出汗，这个麻黄为什么治喘呢？他就是这个人排泄这个废物啊我刚刚说有两个，一个由汗一个由小便还有个就是由呼吸，就是肺，你这个皮表闭塞吗，应该从皮表排出的东西呀都加到肺上了，所以就喘，这个毒素的刺激，这个肺脏就受不了了，那你要解表，还让它走这个道，喘就减轻了，麻黄治喘是这么一个道理，那么肺结核呢，他这个病因之都（指肺），你这个皮表堵塞了，那么好，把这个沉重（负担）都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄芪来补气这个毛病是大的很啊，尤其这肺结核，啊，尤其在末期的上气不接下气认为他气虚了，人参黄芪往上开吧，这人死的非快不可，那是毫无问题的，所以它不能治那个病。那么这一段是说明这个问题，认为这个皮肤虚呀，他这个特别的汗也收摄不了了，四面汗出，而且恶风啊，特别敏感啊，这个我们在临床上啊也曾经遇到过，我是遇到过，这人怕风怕的厉害呀，奇怪，你这屋子本来没风，真正有这么一个表虚的人呐，怕，他汗先流了，你拿个扇子他都受不了，所以他这个，特别搁一个“汗出恶风者”，这纯粹是表虚，而湿啊，特别的去不了，湿积累得多，身上特别重，那么这个治疗呢与上边就不一样了，要搁大量去湿去水的药，同时啊，还要搁这个皮肤的虚呀，要把它恢复过来，就是搁这个表虚的，不恢复的那湿还要来呢，所以他还用这个防己黄芪汤，这个防己黄芪汤啊，是防己、术，这两个去湿利尿，啊，力量都很大了，同时呢，和黄芪甘草，也有生姜和大枣，这个他就搁到这个里面，做引子用，这个方子，大概也经过后世给以改变的，咱们开其实就是把这个生姜大枣开里就完了，他这个煎法呢，挺特别的，他说把上边这个药哇啊都把它挫了，象麻豆那么大，每抄五钱匕，一回呀，用五钱匕，就把这个四味药的这个豆大的这么一个，挫这么大，一回用五钱匕，五钱匕就是不到，不到一两啊，是半两，这个匕就是古人取药的这么一个器皿，这个器皿有一定的量，有一钱匕有五钱匕的，十钱是一两啊这也就是半两啊，另外呢，加生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，水呀，一杯半，煎剩杯的八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄这里头要不了的，这都不好，要不得的，这个加味都后人搞的，这个方子都经过后人手啦，在仲景那没有加生姜四片大枣一枚的，没有这个的，这个经过后人手啦这个瞎改的这个，咱们要用呢，要用防己用量也较的小用一两，白术七钱半，那我们用啊防己白术都可以搁那个现在说都得搁10克，这个黄芪呢多搁点也行，可以搁12克，甘草可以少搁一点因为这个去湿啊，这个甘草这个东西它不利小便，所以小便要是少这个它就不能多用，搁3克或者搁６克都可以，大枣起码搁３个，这个姜呢也可以搁４克。它这个都是经过后人这么搞的，这个加味呢更要不得了，胃中不和加芍药，张仲景治胃不和没有加芍药的，你们看哪一个里头有，所以这个，我向来不加，这个加味，都信不得的，而且这个，这个方子根本没有麻黄证，麻黄证，他真是象他那个书上那么喘，那怎么＊＊呢，以麻黄为主要的配伍的方剂，那绝不是这个，方子这个这个什么防己黄芪汤，绝不是这个基础的，有，那个风湿关节疼有喘的，那么头一个就是，二一个也是，那是麻黄配剂，他绝不在这个基础上来加这个，这是瞎扯，表又虚又实，哪有那个事啊，根本就没理，这个麻黄是表实，无汗他用麻黄，他既出汗你用哪味麻黄？他即出汗也不会影响到肺上，那影响了也不是表证，所以这个加味呀，这个书和伤寒论，这个加味的的法子都要，这我一概不加，不讲这个东西，那么这个方子就按我刚才说的咱们做汤剂用啊挺好，这个我用过。身重他湿重，湿重就想他多去湿，这个湿重，同时呢恶风特别敏感，汗出得表虚得厉害非搁黄芪不可，不搁湿去不了。

《外台》防已黄芪汤治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。

胡希恕：“防已黄芪汤，治风水，脉浮为在表”，我刚才说不是风水，他这个说呢管这也叫风水，由于脉浮是在表。可是一样，其人或头汗出，所以我们头一段说是汗出，这个汗出不是像越婢汤那个汗。“表无他病”，不是真正表证，表无他病就是没有身疼等等这种情况，可见所谓这个风水，他不是很明确的表证的那种风水，他这个这样解释挺好的。那么主要的病，“但下重”，水气就下嘛，下边重。“从腰以上为和”，腰以上都蛮好的，像没病一样，为和就是如平。“腰以下当肿及阴”，腰以下尤其腿，它往上，肿及阴，就是前阴了，那么腿是难以屈伸，从这个说法，纯粹是皮水，他没有表证，可是古人就是形象像表，所以我们对防已黄芪汤这一节可以做参考。假设我们遇到水肿，他从腰以下肿，以致不能屈伸，那么这个我们用防已黄芪汤，看着像风水，可他不是风水啊，他没有外感的一种证候，所以与越婢汤是绝对不一样的。所以这一段他附的，可以给我们作个参考。

李冠杰常用经方讲解：防己黄芪汤就是汗出恶风，怕冷明显，又有汗出的这种。有时候有下肢浮肿，比较适合用防己黄芪汤。还有，防己能治疗心脏方面的一些疾病。如果说有水证，同时又有这些症状，而且心脏有点不太合适，就用这个方子合适些。

风引汤

大黄干姜龙骨各四两桂枝三两 甘草牡蛎各二两 寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏各六两

右十二味，杵，粗筛；以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊癎瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤。

风引汤

二草牡蛎三桂枝

大黄干姜龙骨四

膏英寒滑赤白石

六两研末惊痫瘛

散剂推荐比例：

大黄4干姜4龙骨4桂枝3甘草2牡蛎2寒水石6滑石6赤石脂6白石脂6紫石英6石膏6

《金匮要略》条文：

风引汤除热瘫癎。

胡希恕：方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，原治津液伤表虚饮逆致躁烦惊悸，加入寒水石、滑石、石膏、大黄清里热，又加赤白石脂、紫石英、干姜温下固涩，故治津液更虚呈阳明太阳合病的惊痫瘛瘲。

茯苓甘草汤

茯苓二两　桂枝二两去皮　甘草一两炙　生姜三两切

右四味、以水四升、煮取二升、去滓分温三服、

茯苓甘草汤

一甘二桂三生姜

四两茯苓失眠尝

小便不利心下悸

四肢厥逆汗出良

散剂推荐比例：

茯苓2桂枝2炙甘草1生姜3

《伤寒论》条文：

伤寒汗出而渴者、五苓散主之、小渴者①、茯苓甘草汤主之、（73）

注：“小渴者”《宋本》作“不渴者”。

胡希恕：这一段更简了，也是根据前一条说的，本来就是伤寒，无汗的伤寒证，那么经过发汗汗出，而渴者，也就是表不解而烦渴的，还是有小便不利，还得用这个，他这个五苓散主之呀，他就让你看头前，他这个书啊就是这样。假设要没有这些话，那么就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。那么这个五苓散证呢，你得根据头前这个说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，顶少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，他说的伤寒，厥而心下悸，应该给这个茯苓甘草汤，他说不然的话，水气入胃，必做利也，这个意思是什么意思呢？你看这个药物组成就看出来了，既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，心下就是胃口这块呀，这个水和气都往上来，甚至于人就要呕的，所以他心下悸，那么这个在这段都没明说，这个在这段的主要意思，就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂，只是不渴就用它，是错的，主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，这个生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯苓甘草汤。他不渴，不但没有猪苓，同时呢利尿的作用照五苓散差多了，他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用，茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使。假设遇到顽固的失眠证，那么他有这个心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁12克，一样搁12克，很好使。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁4两，4两就是12克，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊，其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴，这个不渴。

李冠杰：这个条文也是顶格条文。但是这里边条文里面的“小渴者”，在《宋本》里面是“不渴者”。这里面差距就大了，这就是一个原则问题。这本身症状就这么一个症状，而且呢是一个是渴，一个是不渴，等于说是成了这么一个意思，所以说必须得把它弄清楚。那么下边呢咱们会具体地以分析。

下边我们解读一下：

应该把它这个条文理解成什么呀？它说的是伤寒经过发汗以后，出现的以停饮证为主的两种常见方证的鉴别，这是条文的中心意思。条文里面那么说鉴别，茯苓甘草汤证在这儿就这么一个症状，就一个“小渴”，那么《宋本》里面是一个“不渴”，应该说《宋本》里面的这个“不渴”是正确的。

那么为什么呢？首先说咱从技术方面说，这个“小”和“不”这两个字，要如果说它从字型上比较接近，要如果说是手写的话特别是那个，你像那个这个“不”字写那个草书的时候就跟“小”字非常相似，它就上面打一个弯下来一个勾然后两边一边一点，那么就跟“小”字特别相似。在手抄的情况下咱们也不排除另外一个因素，这个你要如果说把这个“不”字用手写，上面这一横因为某种原因比如说虫蛀了，或者说是其它的因素呀给划掉了，那么他也让人感觉像是一个“小”字，这就是说很容易，从技术方面来说容易，容易出现这样的错误。

那么咱们再看看，从它内容上来分析一下。这个“渴”与“小渴”它就是一个程度上的问题，要如果说把这个问题当作两个方剂的一个鉴别点的话，你很难形成一个鉴别标准。就是说其实五芩散证有时候，它也未必就渴得很厉害，甚至有的不渴。所以说在这个地方如果把它当作鉴别点的话，就是一般的作者不会以这样的症状作为鉴别点。而且呢，如果说具体分析这个茯苓甘草汤方证的话，它是以胃中停饮为主的。所以说像这个方证一般不会出现口渴，我们临床当中也是这样，你很少会看到茯苓甘草汤证的患者，说他口渴得厉害或者说口渴得明显呀，这种情况很少。那么这话又说回来，它这“不渴”，那么五芩散证要如果说也出现不渴呢？这儿指的是重症，一旦到了重症的程度，那么五芩散证就会出现口渴的。

那么这个条文论述的，还是对于外有表证里有停饮的这种人误施以汗法，而出现的变证。就是因为这两个方证，在病理上和症状反应上都比较接近，所以说呢在这儿等于说提醒大家，要注意鉴别。你看，五苓散证也是外有表证里有停饮。那么茯苓甘草汤证，也是外有表证里有停饮。但是如果仔细比较的话，这两个方证还是有区别的。这个五苓散证是以水证为主证的，也就是说，它们这两个方剂对的表证都是表虚证。那么五苓散证呢是以水证重于表证；而茯苓甘草汤证呢是水证和表证并重。后面咱们会具体分析这个茯苓甘草汤。

下面呢做个小结：对于外有表证、里有停饮的患者，如果误施以汗法，结果会出现表不得解、汗出而渴的，为五苓散主治之证；那么若不渴的，则为茯苓甘草汤主治之证。

下面呢，我们再看一看茯苓甘草汤这个方剂。茯苓甘草汤这个方剂一共由四味药组成，茯苓二两，桂枝二两，甘草一两，生姜三两。

那么这个方剂啊，实际上因为我们学过了好多方剂，那么我们在这儿啊，换一换角度你就比较容易理解这个方剂的方义。那么首先说这个方剂，你可以把它理解成桂枝汤去芍药大枣加了茯苓。桂枝汤中的解表剂都在、都有，所以说这个方剂的解表的力量比五苓散解表的力量要重。那么同时呢，这个方剂也可以理解为什么呢？也可以理解为，桂枝甘草汤加生姜茯苓。那么也就是说在用桂枝甘草汤实表降气冲的基础上，加强改善胃功能的同时祛水，就说既改善胃功能又祛水，像茯苓生姜都有这方面的动能。那么生姜在这里不仅仅是可以改善胃功能可以祛水，而且它还有解表的功能，这个药在这个方剂里面它起的作用就比较重要。但是我们在临床应用当中，包括后世医家对这个方剂的解释，好多人都忽略了它的解表功能。实际上啊，我们见到的好多的表虚证同时又有停饮的这种情况，你用这个方剂还是比较好用。而且呢这个方剂呢，它有一个很重要的特征，就是它是以胃中停饮为主。那么所以说胃这个地方它跳，就是说你做腹诊的时候让病人躺平了，然后你用手放到这个地方，胃的这个地方跳的频率跟心脏跳的频率是相同的，跟心脏的跳动是同步的，有的人呢还非常明显。

像这个方剂啊还有，你要如果说是再延伸的话，胡老说了这个方剂，用这个方剂加上龙骨牡蛎治什么？治失眠。失眠呢，但是这个失眠得是以茯苓甘草汤证为基础的。

那么我这儿呢有一个医案，大家听了之后，应该印象会比较深。这是一个 25、6岁的一个年青的老师，是一个教师，这个人呢，她为什么她失眠很严重呢？后来她跟我说：她的家里她的抽屉里面，她为了治她这个失眠，她跑到济南去治了，就说为了治她的失眠，抽屉里面的药都满了，但是没有管用的。她觉得很愁的慌，到后来呢跑到我这里来了。我就问她为什么，这是什么原因？恰好她那个时候是到了晚上，就太阳已经要落山的时候了，也就是她来得比较晚，来的晚呢也没有别的人。然后我就问她，她就坐着，一边在那儿坐着一边哭着说，她是什么情况？她姐妹两个人，她妹妹呢比她小那么两三岁，她呢就是毕了业以后，她父母花了一些钱为她找到工作，结果她妹妹在大了以后，家里边没有那么多钱为她妹妹用同样的方式再去找工作，所以她妹妹把所有的这些不满全都撒到她身上，整天给她脸色看。然后她家里边的电脑，她妹妹也自己搬到自己房间里边去特意不让她玩，所以说她很郁闷。因为这个再加上她感情方面有一点不太顺利，就形成了这么一种失眠。后来她又说了一会儿，后来我就说做个腹诊吧，然后我一摁肚子，后来我就在病例上就这么写，心下跳动剧烈，哎呀太明显了。我一看她又问她其他的，她甚至连柴胡证都没有，就说其他的证都没有，吃喝什么的都很正常，包括大小便。那么这样呢，我就想就应该是这种证。后来我就跟她说啊，你啊是胃这方面有点不太好，然后呢体液代谢不太好。我就跟她说了以后，她母亲就跟我说了，她说：你怎么什么都知道啊？她说：我们前面跑到别的医生那儿看，他也给按肚子，按完肚子以后他把我叫一边去，然后他说你这个姑娘结婚了吗？我这孩子还没有结婚呢，你这孩子可能是怀孕了，有胎动啊。实际上这就是读书读得太死板了。这就说，那个《金匮要略》里边不是有说吗，有那么句话，胎动在脐上，在脐上那不是胎动，那个就是一种比喻，像胎动一样在脐上，就那个意思。但是他们就理解成那个，他就说怀疑人家怀了孕了。结果呢她说：我跟他说了，我这孩子不是这样的孩子。后来我就给她这个方剂，就是茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎。结果她吃了以后啊，当天晚上吃了就迷迷糊糊反正不知不觉地就睡着了。第二天她自己给我打电话说，她说第二天就睡得更好了。从那以后就直到现在，说也没有再出现过失眠。

那么这个方剂为什么这么用？像这些东西啊，你要是去想想的话，会非常有意思。希望这能给大家一个启示。大家想想啊，茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎这是就成了六味药了。那么茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎，大家想想什么方子里边有这些药啊？柴胡加龙骨牡蛎汤。大家想想柴胡加龙骨牡蛎汤里边几乎就包括了这个方剂。那么它治什么？治精神方面的一些疾病。因为胃中停饮然后又影响到精神方面，就这一方面的，你加上龙骨牡蛎就比较好用。

那么这个方证呢，有下面这几个统计到的比较典型的症状：心下悸、汗出、四肢厥逆、小便不利、头晕、咳嗽。

舌质：淡舌、红舌。

舌苔：白苔、腻苔、薄苔。

脉象：沉脉、弦脉、数脉、缓脉、还有结代脉，细脉、弱脉。

那么它治疗的那个病呢，这个统计的这些医案本身就不多，一共统计到了 10个医案，那么它对应的这个现代病呢相对说也比较少。像冠心病、甲亢型心脏病、心脏病并合并心衰、急慢性胃炎、肝硬化腹水、肝炎、慢性肾盂肾炎、经前期紧张综合症、水泡性结膜炎。这就说这个方剂呀从统计资料上看，临床当中对这个方剂理解的都不是说特别好。

实际上这个病挺常见，就说很多人在这个地方，胃口这个地方，有很多病啊。你像比方我治了一个胆囊炎，它不仅仅有柴胡证，而且他几乎每次给他诊断都会有胃口这儿跳，就说我尝试小柴胡汤合上茯苓甘草汤，然后呢再合上其他的，你比如说他有瘀血的，会合上一些治疗瘀血的那个方剂，这样呢他吃了以后，就会感觉疗效比较好。

伤寒厥而心下悸、宜先治水、当服茯苓甘草汤、却治其厥、不尔、水渍入胃、必作利也、①（356）

注：《宋本》此处有“茯苓甘草汤”五字，并有方及方后注，此从略。

胡希恕：伤寒也指太阳伤寒，厥是四肢厥冷，心下悸是有水的证候，金匮上有，人饮水多，水停心下，甚者则悸，微者短气，胃要停饮呀，水在这个地方多，水在这个心下跳，水少呢，则短气，所以遇上短气，不一定就得补。这里厥而心下悸，肯定里有水，即胃里有水，所以先治水，用什么药呢？用治心下悸的药，用茯苓甘草汤，以桂枝甘草为基础，桂枝甘草汤，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之，桂枝治气上冲，又有水，所以加茯苓，这个水在胃，它搁生姜，生姜是健胃的药，这里当然也有呕逆的现象，他没说，只说主要症状心下悸。

故遇到伤寒四肢厥，要有心下悸的话，这不是热厥，也不是寒厥，就是有水，当先治水，用此方。去治其厥，然后再治厥，也就是治水，就所以治厥，不是然后再治厥。否则，水渍入胃，水老在胃里头，则必作利也，即是不但厥，而且既厥又利。故治水即是治厥。如果胃有停水，停水就得去水，当然就得用祛水利尿的药，这个配伍呀，这个胃有水，配伍什么呢？如果冲逆的厉害，心下悸，配桂枝甘草汤。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边啊，是一个降一字格排版的条文。

那么在《宋本》里边呢，条文的最后有“茯苓甘草汤”五个字，并附有方剂和方后注，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

“伤寒”，这儿的“伤寒”在这个条文当中，应该理解为他就是指的有表证，有表证的意思。从茯苓甘草汤的方药和临床应用来看，这个方剂解表的力量还是比较强的，里边既有桂枝也有生姜。但是，因为有水证的这种因素的存在，也就是说实际上它是一个表虚证，但是，汗出的症状不像桂枝汤那样明显。可是，有一个问题得弄清，就是说即使没有汗，也不应该有表实证的倾向，它不应该是表实证。一旦有表实证的话，那就是另外的方剂，小青龙汤，或者说是麻黄附子细辛汤啊。

“厥而心下悸”，是指的既有四肢厥逆又有胃部跳动的感觉。这个“心下悸”就是指的胃部的跳动感。那么，从病理的角度分析呢，这个方证当中的“四肢厥逆”，既不是里虚寒证造成的，也不是因为里热太甚造成的，而是在胃部停饮的同时，又伴有气上冲的这种情况，在这种情况下出现的一种厥逆证。“心下悸”，是胃中停饮的一种特征性的症状反应。这一类的病人啊，这个症状呢，在临床当中是比较容易找到的。你只要是做腹诊，让人平躺，然后，把手放在胃或者肚脐以上这个部位，你就明显地感觉它跳，那么跳得轻的，你手稍微用一点力，感觉里边在跳；那么跳得重的，你只要是把手放上就感觉在跳，我在病例上曾经就这么写：心下跳动剧烈。那就很明显，而且不仅仅你能摸得到啊，你摸的话，同时问病人，你这个地方跳你知道吗？他说我现在感觉到了，你一按我现在感觉到了。有的人就说我每天睡觉的时候，摸这个地方，我就知道这个地方在跳，跳的频率与心脏是同步的。所以说对这种症状现代医学的认识啊，我们中医来看挺可笑的，他说是腹动脉跳动引起的。那么别人呢，没有咱们说的“心下悸”的这种跳动的人呢，多数人没有这个，作何解释？换句话说，现代医学对这种病的病理一无所知，他不知道人为什么会出现这种情况。那么在经方里边呢，这是一个常见症，也是一个特色的症状。

还有一个问题，虽然说胃中停饮的这个方证很多，你像胃中停饮的方证，吴茱萸汤也是吧，理中汤也有吧，你像五苓散，泽泻汤什么的，都有这方面的因素。但是，却不是所有的胃中停饮的这些方证都有“心下悸”的这个症状出现。而这个症状跟什么关系比较密切呀？它和茯苓、桂枝这两味药，常常表现为一个对应的关系。你比如说，桂枝茯苓丸证，容易出现这种症状。你不能说，不是说每一个病人必定会出现。就是说桂枝茯苓丸证出现的这种症状的几率比较高；肾气丸证出现这种症状的几率也比较高；再就是茯苓甘草汤。而且，这三个方剂里面全有茯苓和桂枝。所以说呢，我们就根据这个药物的作用，我们就推测这个病理啊，就是胃中停饮的同时又有气上冲的这种病理条件下，发生的这么一个特殊的症状。

“宜先治水”，他明确地阐明了这个方证的病理，而且同时呢，他还论述了这个时候水证是主要的病理矛盾。那么在经方理论里面啊，多数情况下有水证的病理因素，要比其他类型疾病的病理因素，要重要。除了一些像四逆汤啊，那个通脉四逆汤啊，这一类的一些危重的病之外啊，只要是有水证存在，在这个治疗排序上（我这就是说用了一个比较现代的描述方式啊），只要是有水证存在，在治疗排序上就常常会被列入到优先的位置。大家去看看就行了。只要是有水证存在，比方说，就刚才说的那个桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸有没有水证？一般地说啊，我们临床当中，常常他没有典型的水证的这种症状表现，但是里边却有茯苓。这说明什么？说明他水证不重，但是有这方面的因素，你必须得把这个因素考虑在内。

实际上啊，水在人体当中占得分量挺重，实际上作用也非常得重要。这有点像什么啊？有点像空气。其实人一刻也离不了空气，你离了空气你就死了。但是，因为空气来得太容易了，没有人珍惜它，也没有人把它看得多重。其实水也这样，我们从经方当中就能看出来。经方里许多方剂里边都有治水的这个药物。治津液虚也好，治停饮也好，都是在调理人体的体液代谢。体液代谢不正常，好多其他的疾病，你是治愈不了的。

“当服茯苓甘草汤，却治其厥”，那么在条文的本意上啊，有先服茯苓甘草汤，水证得去，如果厥逆证仍然还有的话，可以再行辨证施治。以其他的合适的方剂再治疗厥逆证。这儿这个“却”，应该当做“再”的意思啊，来理解啊。那么，这在临床实践当中啊，包括了两种情况（如果结合临床实践的话）：一类情况呢，是服了茯苓甘草汤之后，水证去了，厥逆证也随之消失了，这是一类情况；那么另一类情况呢，是水证好了，去了，但是呢，厥逆证还仍然存在。这就涉及一个什么问题啊？涉及了一个茯苓甘草汤证当中，有没有厥逆证的这个问题。从临床统计资料来看呢，这个方证当中确实有这一类的症状。所以服了茯苓甘草汤之后，厥逆证要如果说是好了，那就没有必要再提了。但是要如果说，病理因素比较复杂的这一部分患者，他也可能是水证去了，但是厥逆证不愈，还存在厥逆证。那么这个时候就可以再去治疗，它符合什么方证，就去治疗什么就行了。

接下来“不尔，水渍入胃，必作利也”。那么这儿呢，是论述了上边论述的这种情况，你必须先治水证，他把这个重要性啊再次强调。就是说如果说你不按照这个治疗原则去治的话，就有可能出现不良后果。但是这有一个问题啊，就是说这说的“水渍入胃”，你仔细去品一品他有什么意思啊？就是说这是古人通过临床观察对于这种“心下悸”，你治疗不当的话，他发展成下利了。他所作的这么一种可以说是发病机理方面的一个解释。那么这就包含了一层什么意思啊？就是“心下悸”，实际上他认为这个时候的“饮”，是在胃之外的。但是事实上啊，这个“心下悸”本身就是胃中停饮的一种反应。只是这个时候啊，如果说你要是用其他的方剂先治厥逆证的话，它常常会加重胃中停饮的这种病情。最后呢，他会出现下利的这种情况。所以说古人观察了以后呢，就做了一个总结，如果那么治了以后啊，胃虚了，水就跑到胃里面去了。实际上，不是。咱们临床当中啊，这类情况如果说你治错了以后，大概出现下利以后，心下悸的这种情况就消失了。根本没有气上冲的那种趋势了。那么古人呢，通过这个现象观察，这就是说以前啊，这个水在胃外面，你误治了以后，胃虚以后，水跑到胃里面去了，所以说才下利。实际上我们现在看呢，就是说，你误治以后，造成里虚，里虚了以后本来里面就有停饮，停饮的情况就会更加加重，那么就造成了水走肠间，就形成了这种情况。

下边呢做个小结：

患伤寒后，出现厥逆和心下悸的，适宜先治其水证，应该服茯苓甘草汤，而后再治疗其厥证，否则先治厥证则可能加重胃中停饮造成下利。

关于茯苓甘草汤的一些资料呢，我们在学习第73条的时候呢已经跟大家讨论过了，在这儿呢，就不多说了。但这个茯苓甘草汤啊，大家应该知道一个，就是说实际上啊，在临床当中也是一个常用的方子。你先从病理上把它理解透了，就是说它既有表虚证又有水证，但是具体的表现为什么啊？它表现为有气上冲。然后呢，胃中停饮这是具体的，我们从中医的角度能够在病理上确定它的病理机制。但是实际临床当中，这种病理可以造成一些其他的疾病。你比如说胡老说了，就是说这是胡老的经验，加上龙骨牡蛎以后，可以治顽固性失眠。这个顽固性失眠，你得具备这个病理特征啊。只要是具备这种病理特征的，你用这个方子。我用过这个方子确实非常管用。但是他得是这个病，就是说是这种情况，你用别的办法还真治不了。用它以后它就好得非常快。

大家去感悟一下，这个病理是什么？大家想啊，那个气上冲啊，再加上和胃中停饮结合到一块，它影响到人的精神方面。这个地方不仅仅是一个表现为，你用手摸上去他一跳一跳的，这个跳里面，还有对人生理的影响，还有更深层次的影响。当然说像我们临床当中啊，有表虚证又有停饮的，你吃这个药也没有问题，但是说跟苓桂术甘汤和苓桂枣甘汤可以去做一下比较，有一定差距。这个都比较好鉴别的。

李冠杰常用经方讲解：茯苓甘草汤呢，胡老把它说的挺详细，这也是胡老的经验，非常好用。就是这个，胃这个地方有跳动感，这时候你要做腹诊，你做腹诊的的时候，胃这里或稍微偏下一点的地方，有明显的跳动感，然后它就是跟这个心脏是同步的，而且跳动感也很明显，像这样的，如果他再有点汗出就更贴切了。那么他用这个方子的机会比较多。但是这个方子，按照胡老讲的经验，我用过，可能我那个书里有，她因为家里面，跟她妹妹闹别扭，她妹妹老欺负她，这里面有一些家庭里面的一些原因，所以说她就生闷气，不敢发作，后来呢，就弄得有点失眠，失眠后，她说那个抽屉里面买的治失眠的药，都有半抽屉了，结果没有什么药能给她治了。后来，腹诊的过程当中，我就发现她这个事儿，这里面还有一个小插曲，她来看病的时候，她母亲带她来的，这个病人本身是一个老师，没结婚呢，是个姑娘，所以说呢，给她看病，做腹诊完了以后，我就跟她说，她母亲在一边，我说你这孩子肚子这个地方跳的挺厉害，她这是气不顺，她有体液代谢不好，后来她母亲就说，你这个医生怎么什么都知道呀，我带她到别的医生那里看这个病，人家也按这里，看到这个症状，也看到她跳，人家把我单独带到另外一个地方，人家告诉我说你这孩子可能是怀孕了，她说气的我不得了。我这孩子，不是那种孩子。还说这么些事儿，后来我就给他用这个茯苓甘草汤加龙骨牡蛎，结果她吃了以后，很快失眠就好了。

茯苓桂枝白术甘草汤

茯苓桂枝甘草汤方①

注：《宋本》无此方名。

茯苓四两　桂枝三两去皮　白术　甘草炙各二两

右四味、以水六升、煮取三升、去滓、分温三服、

《金匮要略》方：

茯苓桂枝甘草汤方

茯苓四两　桂枝　白术各三两　甘草二两

右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

苓桂术甘汤

心下逆满气冲胸

起则头眩心悸从

小便不利脉沉紧

二术甘三桂四苓

散剂推荐比例：

茯苓4桂枝3白术2炙甘草2

《伤寒论》条文：

注：“茯苓回逆汤”《宋本》作“茯苓四逆汤”。

胡希恕：他搁个伤寒，伤寒就是无汗的这种太阳伤寒了，依法当发汗呐，是吧，不能够吃吐下的药，“若吐、若下”都属于误治。那么这种误治，表不解，气上冲。那么里有停水呢？那么非挟着气上冲往上犯不可，所以“心下逆满，气上冲胸”，由于原来是太阳伤寒，你吃泻药，他表不解，气上冲，所以气上冲胸。那么携带着水，那么心下，就胃这个地方呀逆满。

你这个吐下，我方才讲了，都伤胃气呀，胃虚，这水就往胃上来，所以心下这个部位感觉逆满。这逆满这两个字搁得很好啊，满是满，逆是从下往上来。“起则头眩”，一动作脑袋就要晕，这是胃有停水一个主要的证候，胃停水呀头晕头冒，脉沉紧，这就是里有水呀脉沉紧，咱们讲《金匮》就有了，说里有水饮，这个脉大概都沉，脉搏如沉，当责有水，就是进胃里头。紧呢？紧也主饮主痰。脉沉紧就是里有寒饮。本来这个病啊也是里头有停水，那么大夫在伤寒这个阶段给吃泻药吃吐药，这全错误的，那么影响气上冲，水也伴着气上冲，所以心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这个证候。

这个病怎么治呢？就应该用苓桂术甘汤。苓桂术甘汤就是桂枝甘草降冲气呀，咱们头前这个方子。加茯苓、白术呢就是利尿，就治了。“发汗则动经”，这更不能发汗了，你看这个他也照顾这一点，我们方才说了里有停饮不能发汗，他这个本来是伤寒，他吃了吐药吃了泻药，气上冲，说明什么呢？表没解。表没解得解表，不是吃发汗药嘛？可是这个情形啊不能吃发汗药，非利水不可。所以根本呐就应该后面这个方子就是苓桂术甘汤，吃这个就对了，哎，这再发汗啊错上又错了，是表未解，表未解你利水治其气冲，这表自然就解了。要是发汗的话，则动经，使着这个水毒，咱们说水邪了，动悸经脉。这怎么讲呢？我们发汗，也是夺脉管里的血液，可是呢我们身上内里头有水，水借这个机会也渗透到脉管里去，你要不发汗这个问题不大，咱们讲这个调协营卫呀，营卫不和，一发汗使它们调和。那么假设有停水的话，一发汗，那么使着水毒啊必乘虚而入到经脉里头去，就指着血管说的，所以说发汗则动经，动经就是动悸经脉。

“身为振振摇者”，动悸经脉了，就是身上振振摇，就是战振而摇摆，“苓桂术甘汤主之”，这怎么治呢？也得用这个药，用茯苓桂枝白术甘草汤。这个同上面那个方子全是由桂枝甘草汤加味而成的，那个加茯苓、大枣，这个加茯苓、白术，那么这个利尿的作用比上面那个有力量，因为有白术了。但是治这个悸烦不跟上面，上面那个茯苓用量是独多呀，你看那茯苓用多少，那个茯苓是半斤，这个茯苓才4两。可这个就因为头眩晕得厉害，胃蓄水多，他们说白术健胃健脾呀，这东西也不能这么看，胃里要停水呀用白术非常好，如果这个胃拿现在的话说发炎，有炎性的病变，而且没有水，这个白术是有害而无益，白术这个药是温性药，据西医说也是有一种刺激性挥发油，能够刺激胃粘膜充血，要是发炎吃了更坏，所以古人用这个药，胃停水就是胃虚有寒嘛，水性寒嘛，所以你用白术就对了。不是这个健胃药遇到胃病就可以用的，不是的，他这个是胃有停水而气冲、眩晕，心下逆满，气上冲胸这种情况，用这个方子，这个方子也常用的很。不是发汗后，不是吐下后，我们在临床上一般的头晕多属这个方子，尤其心跳，心跳、头晕，小便有时候也不利，但是不很大明显，那么这个方子再加上泽泻挺好。

如果他有贫血的这种情况，贫血还头晕啊，也有这个方剂的情形，你可以合用当归芍药散也行啊，当归芍药散合这个方子，尤其女同志最多，头眩晕，有些贫血的现象啊，经血不利呀，你可以用苓桂术甘汤合当归芍药散。这个方子最常用，你不能单独守这个方子用，可以随便加减，你要是加上泽泻呢，那么就是泽泻汤与苓桂术甘汤的合方，泽泻汤就是泽泻和白术两味药，我一般不用白术，用苍术，这我在临床上有个体会，这个白术不如苍术，古人不分白术、苍术，那么后世给分了，现在在临床上我觉得苍术要比白术好，白术好像有点燥似的。这个方子也常用得很，一般头眩晕，没有其他的病变，所以古人有句话“怪病当问水”，这个神经官能病啊也是有停水的关系多，所以他无故眩晕，嗯……这类的病啊大概都是停水，气上冲，这个多。如果有恶心那就不行了，恶心那就是吴茱萸汤的情况，不恶心这种头晕、心跳，大概这个方子都行。

李冠杰：那么这一个条文咱们整体来看的话，就可以知道它主要围绕着“伤寒”，也就说太阳表实证，经过误治以后发生的诸多变证，就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说，在经方理论里边重证、不重病因。但是这种强调病因的这种论述方法，在经方理论里边比比皆是，非常多！那么他的用意，我们其实不止一次地说过了：它既能节省文字，又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证，就这个具体条文来说，理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话，要叙述这个病理，把它叙述明白的话，是一个相当复杂的事。那么有这个病因在这儿，你就比较容易理解，你就自己想就能想出一些头绪出来。

下边一个症状，“脉沉紧”，沉紧的脉（又沉又紧的脉）这是一个复合脉象。咱们把它分开，沉脉，就是脉体比较低沉，轻取不应，就是说轻轻地摸，摸不到或者不清晰，重按才能找到这个脉，在经方理论里边这个脉象常常是候里证，也候停饮，这里肯定就是停饮的指征。紧脉，这个紧脉就是指脉体紧张有力，边沿清晰的这么一种脉。在经方理论它候什么呀？就标志着可能有寒证啊，或者说疼痛啊，或者说实证啊，或者说有水饮。那么这个地方呢肯定是水饮了。咱们客观地说，沉紧脉在这个方证里边，并不是说所有这个方证的患者都表现为沉紧脉。但是条文的作者，把这个脉放在这儿，他特意选了这个脉象，一个是在这个方证当中比较容易出现，比较多见；另外一个呢，它比较能代表这个方证的病理特征，这肯定有这层意思。正是因为我们刚才说的，你单个地看每一个方证，它都不具备能够确认，单独地看上面这几个方证，包括脉，都不具备单独用来确定苓桂术甘汤证的特征。但是如果把这些症状集中到一块儿，互相佐证，它就比较清晰了，这就形成了特定的一个症状群。但是在临床当中，也不是所有的患者，这些症状在一个人身上都同时表现出来，也不一定啊，或者说真正同时发现在同一个病人身上的机会也不多。那么这个地方论述就是要我们通过这些证去感悟这个方证的病理。

如果说我们进一步地去体悟的话，你还会发现另一层的，本身啊，这个停饮证，它有一个什么样的特点？它涉及到全身。比如说里证吧，里证常常的它会有消化道的症状，当然说具体的病变位置不一样，有时候也会表现为皮肤病。但是它必须得有里证存在，没有里证的话，那单纯的皮肤病你去吃里证的药那也治不了。但是这个停饮，是人体的各个部位各个器官，恐怕除了像牙齿骨骼，指甲之类的这些东西可能不存在停饮的问题之外，其他的组织几乎都存在体液代谢的不好。体液代谢不好的特点就在于它涉及的部位很多，所以说咱们中医里边有一句话嘛，叫“诸怪病当责有水”，有一些怪病你套什么方证也套不上，好像是什么病都不像，这个往往都是停饮证。为什么会有这种情况？就是因为它涉及的部位很多，你很难去用一些比较单纯的症状，一下把它简单地给描述出来。所以说呢，这个停饮证在临床当中实际上也是比较复杂的。就是咱们中医形象地说吧，当你坐诊的时候，坐在你面前的这个病人，你问诊快要结束的时候，你开始皱眉头，老觉得他不好定方证，这个人啊十有八九是水证，恐怕有时候也会夹杂着血证，常常是这样。

那么这儿呢，我用自己的一个医案吧，来说说辨证过程当中常碰到的问题，但是如果只是看书，还难以有这样的体会。有这么一个病人，他主诉呢就是头晕，那么头晕呢，我一开始就给他的是苓桂术甘汤。为什么？因为它没有表实证，身上潮糊糊的，

而且他说话声高气粗。后来啊仔细想了想跟这个人的性格有关，这个人就是那种非常豁达的性格。我给他苓桂术甘汤，他吃了以后啊，也轻，轻了以后甚至有几天啊他差不多好了，过两天又不行了，就又过来了。过来以后我就仔细问了问，问了以后，他有一个比较特殊的症状，一个是小便不利，再一个他每天早饭以后有一阵困，后来我一想，这个人的性格是很豁达的那种，跟别人聊天都是说很嘹亮的那种，他之所以说早饭以后困，就是有点体力不支了，早饭以后困。大家想想啊，就是说他体能不足。后来我就按阴证给他处理，就给了他真武汤。真武汤吃了也有效，但是说疗效也不是特别明显。后来我怎么权衡来权衡去，他就是一个错杂。这实际上是一个阴性证和阳性证的一个错杂，或者说他介乎于这两者之间。我就给他把真武汤和苓桂术甘汤合到一块。其实合到一块儿大家看药非常简单，也就是真武汤加上桂枝甘草，他吃了以后呢就效果非常好。后来就好长时间再也没有复发过。

那么这个苓桂术甘汤的病理，实际上就是阳性表虚证兼停饮证。

其实你要说病理，就说这个证看着很复杂，这个病理呢并不是说特别复杂。而且呢用这个方剂，我们一般学习这个，很少有人跟大家讲，像这类方子可以治疗感冒。其实你要如果说把病理了解好了以后，慢慢你就自己觉得它应该能治感冒。为什么应该能治感冒？因为它里边有解表药嘛，但是你得是这个方证。

下边呢，咱们是方解，那么这个方剂是由四味药组成的。茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两。那么这个方剂可以把它理解为桂枝甘草汤加茯苓白术。那么这样呢，其实这个方义已经比较好理解了，桂枝甘草汤他的作用就是降气冲、实表，治疗表虚；然后茯苓白术呢是去水饮，治疗头晕，这就非常清晰了，没有必要做很复杂的推演。

我在整理这个方证的时候我发现一个问题，因为这个方剂是个常用的方剂，所以说呢它治疗的病谱也非常宽，然后呢，使用这个方剂的人呢也非常多，统计资料呢数量也很大。这等于说呢，这是一个代表性的方剂。那么这个方剂它在统计资料中有一大块儿是对这个方剂的加减。那么我们呢，首先大家明了一个事儿啊，经方的加减，不要轻易加减。你要加减的话，一定要是那种在经方理论的指导下去加减。但是这儿呢，实际上咱们后世在使用过程当中加减情况是很严重的。可是这儿呢，我们还得客观地来看，这些加减的里边也有一些好的经验，其实也有一些画蛇添足的，或者说多了，画蛇添足的反倒是不少。但是这些东西是连精华带糟粕一块儿统计下来了。因为这也是个常用方，作为一个例子来讨论一下吧。跟大家说一说呢，大家会有一个印象，这都是对应着的。之所以它对的病谱那么广，就是因为后世对它进行了大刀阔斧的加减。实际上在网上我们都能看到好多医案。有人说是我用苓桂术甘汤治好了什么什么病，但是你看看他那个方剂啊，苓桂术甘汤就四味药，他整个一个方剂开了十五六味药。那还叫苓桂术甘汤吗？但是治疗理念恐怕还是不会有大的变化，就是外有表证里有停饮。

下边我们简单读一下啊，大家听听有个印象就行了。阳虚甚加附子、干姜、吴茱萸；阴虚者加石斛、麦冬；气血不足者加党参、黄芪、当归、白芍；肝气不舒者加柴胡、川芎、枳壳、陈皮；气滞腹胀者加厚朴、砂仁、木香、大腹皮；胃气上逆者加半夏、生姜、竹茹、代赭石、旋复花；气滞血瘀者加赤芍、桃仁、丹参；肝阳上亢者加龙骨、牡蛎（像这类的这些这都是跟经方理论简直就是不沾边了。龙骨牡蛎，你看看经方里的龙骨牡蛎哪有治肝阳上亢的）、钩藤、菊花；心悸失眠加枣仁、远志；水停胸膈加葶苈子；胸闷气短加瓜蒌、薤白；咳嗽痰多加苏子、白芥子、杏仁、川贝；浮肿者加泽泻、猪苓、车前子、防己、薏米。那么这个加减啊，这个面比较宽，像这个啊我们大家就知道一个大概齐就行了，知道是说后世用方的加减是非常严重的。

那么统计它的方证、症状，咱们说得稍微具体一点啊。这个方证呢总共统计到418例。眩晕180例，纳呆153例，心悸121例，形寒肢冷120例，呕吐120例，胸胁满闷110例，胸腹痞满106例（后边还有一些症状相对地说出现的几率少一些，咱跟大家也全面地说一下，因为这个资料比较全），咳嗽88例，咳痰82例，浮肿70例，神疲乏力70例，少气懒言66例，便溏58例，小便不利56例，面色不华55例，腰背酸痛42例，形体消瘦40例，失眠39例，自汗37例，胃部有振水声37例，口渴32例，气上冲胸3例，关节疼痛31例,发热31例，便秘29例。大家注意了啊，这里有一个58例的便溏，有一个29例的便秘。实际上这应该是跟这个方剂的加减恐怕有关系。之所以这个方证里边概括了这么多的症状，其中有一些绝对不是这四味药能治的。有的实际上就是加减别的方子，或者说是别的药。但是呢，我们了解了以后，可以有一个什么样的概念呢？以后我们再去看到相关的资料要客观地看。

舌质：有舌质记录的医案146例。淡舌120例（淡胖舌，淡红舌，淡舌，暗淡的舌），红舌22例（暗红，红绛，尖边红），紫舌3例。

舌苔：203例。白苔183例（薄白、白腻、白润、白滑、白厚），黄苔13例，黄白相间6例，黑滑苔1例。

脉象：216例。弦脉95例，沉脉91例，细脉78例，滑脉58例。

这个现代应用呢，它对的这个面儿也非常得宽，大家你时刻得记着这个事儿，就是这些统计医案里边加减的方剂很多。所以说这里边有一些病呀，你单纯用这个方子治，就算有一点点这个方证，恐怕疗效也不会很好，可能按照经方理论应该是还有别的方证。

那么咱们把这些也简单地跟大家再读一下，大家有个印象就可以了。急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃神经功能症、胃潴留、肝硬化腹水、幽门梗阻、急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核、结核性胸膜炎、气胸、胸腔积液、慢性肾炎、尿毒症、高血压、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、冠心病、风心病、肺心病、心包积液、心肌劳损、心律失常、心肌梗死、缩窄性心包炎、结核性心包炎、出血性心力衰竭、病态窦房结综合症、肺源性心脏病、难治性肾病综合征、肾小球肾炎、肾结石、癃闭、内耳眩晕、脑震荡、脑炎、脑梗塞、肺性脑病、癫痫、神经性呕吐、美尼尔综合症、百日咳、重症痉咳患儿、婴幼儿腹泻、小儿虚寒性秋季腹泻、小儿水肿、小儿急性肾小球肾炎、小儿肾病综合征、小儿咳嗽、病毒性角膜炎、中心性浆液性视网膜病变、视神经萎缩、中心视网膜炎、羊水过多、特发性水肿、乳腺小叶增生、带下、银屑病，这儿包括了这么多的病，肯定和这个方剂的加减有关。这个我们很难一一做一些详细的分析。

《金匮要略》条文：

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

胡希恕：心下有痰饮，就是胃中有水饮了，胸胁支满。他这个胃有饮呀，都是胃虚，这个寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕，目眩，就是头晕，眼花缭乱，就是弦晕。苓桂术甘汤主之。这是我们常用的，为什么搁苓桂术甘汤呢？这主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝甘草治气上冲，另外加上苓术使水从小便走就得了，这也是所谓温和之法了，这药你看哪有寒药，都是温。这就根据痰饮上来的，这个在心下部位属胃，也是痰饮的一种了。苓桂术甘汤咱不生疏，这个在伤寒论里讲过了，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕呀，所以用这个药大概都有苓术，这个苓术都治头晕头眩，治心悸，尤其茯苓治心悸，也治头晕，但没有术和泽泻治晕更好。那么这个方子呢，茯苓、桂枝、白术、甘草，重用茯苓四两，桂枝、白术各三两，甘草二两。这个方子呢就是降气冲、利小便，水你给找出路了，大概这个痰饮都由小便利之，另外搁温中健胃的药，你得看情形了。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

胡希恕：“短气有微饮”，你看这句话，我们头前那个，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，这句话就根据那个，短气有微饮呐，这个短气不厉害，他不是甚者则悸，要是心悸那厉害，只是短气不过有微饮而已，根据那个来的。所以他这个书你各方面都得好好看，没有他那个句话这个不好解释，解释起来费劲，他就是根据那句话来的。所以那个饮呐，应当从小便去之，苓桂术甘汤主之，就咱上面说的，利其小便而去其微饮就可以。肾气丸亦主之，肾气丸也利小便。对于利小便，去微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方子应用不相同。苓桂术甘汤治的是实证，肾气丸是虚证，我们用的时候还要详细分这个证的虚实，该用哪个用方子用哪个方子，各有不同的症侯。这个肾气丸也讲很多了，那个少腹不仁，小便频数呀，他也有治小便不利的时候，渴，饮多少小便多少啊，这个情形大概都属肾气丸；苓桂术甘汤没有，苓桂术甘汤他是气冲。而根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，大量用地黄，主有虚热之象；苓桂术甘汤没有。所以我们在用药，虽然他提两个方剂，他就利小便去微饮这个作用都有，用的时候还是要选一个适应的方剂，该用哪个用哪个，他这个书全是这样。所以我们对这个方剂必须弄清楚。苓桂术甘汤，他这个目眩头晕在肾气丸上很少，他没有术，术治胃停水的，他那个决不治胃停水，为什么呢？大量生地、胃有停水吃那个不行。这两个方剂详细分，应用的并不是一样，就利小便去微饮的作用相同，该用哪个方子用哪个方子就有效，用错了，不但没效，反而有害，哪个方剂都如此的。

李冠杰常用经方讲解：这个苓桂术甘汤，这是一个比较常用的一个方子，这个方呢，你要从药物的组成来看呢，你可以把它看做是，表虚证合上水实证。也就是说，既有表虚，又有水饮的这种情况，但是实际临床当中，我还真用它治过一次感冒。有这么一个，真正的这种机会比较少，我就碰到一个人，他就跟我说，你给我看看吧，就在别人结婚的一个喜事上，然后我问他，你怎么着了？他说，我这两天感冒了嘛。然后我问他出汗吗？他说出汗，然后摸摸脉，多少有点浮，然后他说我头晕，问问他小便，后来觉得他应该用这个方子，我就给他找了一个烟盒，写了这个方子，我说你回去自己抓点药吧，他大概抓了四副药呀，吃了就好了。但是平时真正拿他来用的，治什么呢，治头晕的多，动则头晕。前两天，我这边还来了一个病人，他只要是一动就头晕，也没有那种明显的恶心想吐，而且他平时也不是老头晕，这个病人，因为他还有别的证，我用的苓桂术甘汤，用了十份，但这个人是个很小心的人，回去吃一次，晚上睡觉吃一次，到第二天，他跟我在微信上说，他觉的昨天晚上，他往左回头时，还觉得头晕，是不是还需要加点药？我说，你就正常服药就行了。实际上这个效果，他来这看病之前，他在床上晕的都不敢动，现在往左转点头，稍微有点头晕，这个效果就已经很快了，而且他不是单纯的就是苓桂术甘汤这一个方子，它占得比重比较大。

另外呢，有的苓桂术甘汤证，他表现为胸部憋得慌，短气，就短气，他觉得这个呼吸吸不进气去，你像这个呢，在原著里说的是苓桂术甘汤和肾气丸都能治，但是这两个方子差别还是比较大的。有时候也会碰到这样的病人，如果说你碰到这样的病人，他觉得往里吸气挺困难，憋得慌，你看看他符合不符合苓桂术甘汤证，这些病理要素，这是其一，再一个按我的经验，你注意一下他有没有里实证，比如说像大柴胡汤证，四逆散证，往往会伴有这一类的证，会憋气的，会重一些。

茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓半升①　桂枝四两去皮　甘草二两炙　大枣十五枚擘

注：“茯苓半升”《宋本》作“茯苓半斤”。

右四味、以甘烂水一斗、先煮茯苓、减二升、内诸药、取三升①、去滓、温服一升、日三服、

注：“取三升”《宋本》作“煮取三升”

作甘烂水法、取水二斗、置大盆内、以杓扬之、水上珠子五六千颗相逐①、取用之、

注：“水上珠子五六千颗相逐”《宋本》作“水上有珠子五六千颗相逐”。

《金匮要略》方：

茯苓半斤甘草二两炙大枣十五枚枝四两

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

苓桂枣甘汤

二草四桂六大枣

八两茯苓小便少

脐下动悸有水饮

上冲胸咽奔豚疗

散剂推荐比例：

茯苓8桂枝4炙甘草2大枣6

《伤寒论》条文：

发汗后、其人脐下悸者、欲作奔豚、茯苓桂枝甘草大枣汤主之、（65）

胡希恕：这个也由于气上冲，同时这个发汗，他里头有停水的话，只是发汗不行，咱们头前，桂枝去芍药加茯苓白术汤那一条你可以参看。那么这一段也就是这个情形，他底下有停水，就是小便不利，膀胱蓄水，这时候非利小便才能解表呢，这时候你发汗就是错的，所以发汗之后，这个病不是不可以发汗的，表病嘛，可是马上就出来了其人脐下悸者，脐下就是关元膀胱部位了，那么这个地方跳，这就是水之欲动的一个貌了，一个应证了。欲作奔豚，这就要发作奔豚证了。

这个奔豚是怎么个情形呢？这是《金匮要略》上的一个病名，他说这种病啊，气从少腹上冲胸咽，发作欲死。它这个往上冲啊，那么这个人当时就是受不了，发作起来人反倒要死，可是复还止，它一会儿就下去，下去人就像好人一样，定名一个奔豚病。那么由于这一段后头就给定了名堂了，说这是肾气往上来，其实也不光是肾气，哪光是肾气呢。这个奔豚不一定得有水，那么我们后头就有了，桂枝加桂，那光是气上冲，只是气上冲，那也是奔豚，携带水上冲也是奔豚。这个就由于误发，虚损人的病，误汗，那么这个呢应该利水表自解，就是你这个解表的药里头合用利尿的药，自然表就解了。你要是不知道这个，就用发汗药，激动里饮那是病变百出，这是一个，那么我们方才讲了，由于发汗导致气上冲，这个气上冲也能诱导着水往上冲，所以心下悸也是个预兆，这就是水伴着气要往上来了，所以他搁个“欲作奔豚”，那么就真正发作奔豚，这个方子也好使的。只是有水，小便不利，所以既用桂枝降其气冲，桂枝甘草，这个也是桂枝甘草这个方剂了，另用茯苓、大枣以利水。大枣这个药也去水呀，你看十枣汤他不搁甘草，搁甘草不行，这个甘药里头唯独大枣利水，一般甘药都不利小便，所以这甘草不行。这个桂枝虽然也用4两，甘草也用2两，这个方剂可不同于上个方剂，上个方剂是顿服，这个他煮取3升，一回服1升，这是3剂，这个量不大了，这个我们现在用的就是桂枝4钱，这个心的悸动不像上边那么厉害。那么这个方子就是桂枝甘草汤证，小便不利，脐下悸，就可以用这个方子。

那么真正奔豚，脐下悸或者腹挛痛，这个方子也好使，这大枣也治肚子疼，也治挛痛。这个方子煎法用甘澜水，什么叫甘澜水呢，他底下有个注解，“作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。”这是古人的一个看法了，这不是水往上攻嘛，水化气总是用甘澜水好，其实现在这个药谁也不这么做，用不着，就用普通的水煎就行，不是古人的这么一种（方法）。古人的方剂里有一些言语习惯吧，认为甘澜水较比好，它在水的上头，是泡，使水化气呀，这个水好，其实不然的。

这一段讲的是误发了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你发这样人的汗不行。我们遇到里头有水饮，在上头这类的，你象咱们说这个小青龙汤吧，心下有水气，表不解。那么如果小便不利，他膀胱蓄水呢，那你非搁利水药不可。谈到心下有水气呢，得去心下的水。心下的水呢？当然是用半夏、干姜、细辛这类的温性药，不然的话这个病也好不了。这个地方都很好，帮助临床啊，你象咱们临床遇到一个感冒，小便不利，这时候发汗白发呀。这个我们在临床上常遇到，那么他又有个泌尿系感染，他同时也有感冒，这时你别管他感冒，你就给他吃猪苓汤治他泌尿系感染就对了，这个解了，他感冒也解了。你这阵儿要发汗准错，这个要注意。这泌尿系感染就是撒不出尿来，撒一点一点的，次数挺多，没有大泡尿，窝臊子挺疼，里面也有热。他水不行，你发汗没用。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是一个降两字格排版的条文。

解读一下：

这个条文里面也冠以“发汗后”，这个发汗就应该理解为发汗不当，不当在哪里呢？我们看条文的后头有治疗的方剂，从治疗的方剂，我们可以联想到他这个不当，是因为误发了里有停饮的这种患者的汗。本来在这个经方理论里面，外有表证、里有停饮，像这样的病人，如果单独发汗的话，不单单是表不能解，他还会出现其他的一些变证，胡老的说法是激动里水。激动里水也好，加重体液代谢的不良程度也好，总之就是说，这也是古人从临床当中总结出来的经验，经验经过反复验证以后，慢慢地成为一种治疗原则。那就是说，凡是里有停饮同时又有表证的人，不要单独的去发汗解表。应该一方面发汗解表一方面祛里水。那么他这儿呢，就是因为这个人，当然这是具体到这个条文，理解这个条文上。那么说如果没有，不是经过发汗的出现这种症状也得用这个方法来治。对不对？那么这儿，咱们现在讨论的是条文，条文里是这么说的，咱们就应该这么客观地去理解。他就是说是一个误发汗，不一定没有表证，但是单纯地解表肯定是错的，那么人出现了新的症状反应。那么出现了什么样的新的症状反应呢？当然这儿还有一个前提条件，就是说完全还有可能存在表证，从方剂上看也完全是有可能的。

那么他出现了新的症状是什么？“其人脐下悸”。这个“脐下悸”通常就是指的我们通常说的少腹小腹，或者我们日常生活中说的小肚子。那么我们在临床当中病人主诉,诉说的时候常常会说我觉得小肚子这个地方跳。

后面做了一个解释，就说这种症状，他给它做了一个界定也就说“欲做奔豚”。欲做奔豚是指想要发作奔豚的样子，但是这个不能算是奔豚证。但是这个事儿，咱们先了解一下“奔豚”，什么是“奔豚”？这个奔豚啊是一个病名，是《金匮要略》里面的实际上是一种具体病。但是对这种病的界定和定义啊，也不是说特别得严谨，不跟现代医学把这个病闹的，分类分得那么清楚。

你像那个奔豚汤证和桂枝加桂汤证都算是奔豚病，但是实际上这两种病在病理上相差是很远的，实际上临床当中表现也差得很多。这个将来等我们学习《金匮要略》的时候还会给大家说。

我在电视上看到过一个奔豚病的新闻报道，就是这个人就是因为精神因素，就是他弄死过一条蛇，因为那条蛇特别大，他在精神上就受到了一些刺激，再加上估计这个人胆比较小，五大三粗的一个男人。从那儿以后就不定期的也没有什么规律，发生很奇特的症状。就是说他电视上第一次报导的时候，因为他发病发了很长时间了，只是报导了他很严重时候的一些情况，第二次报导就说了，他爱人就说了这个人只要在发病的时候，就感觉有一股气从小肚子往上撞，然后就开始难受。难受到什么程度？他家里用铁管弄弯了以后上面用木制的面做凳子，现在有些低档的饭店或是地摊上有这种凳子，他家里有这种凳子，他难受的时候就用这个凳子砸他的头，哐哐的砸，最后把那个凳子的木面都打碎了。你想他有多难受，有时候难受地在床上躺着，躺不住要把头顶在地上，人在床上躺着，人头顶在地上，那么有的时候就把脚弄到墙上去，人的头顶在床上。大家想想，这就难受到一定的程度了，等这个病过去以后他又好了。大家想想《金匮要略》里是怎么说的？发作起来以后，烦燥欲死，他真的就是那么特别的难受，这是真正的“奔豚”。而且，他还说了一个，另外一个挺有意思的症状，就是说他每次发病以后，他有时候能连续吃二十根雪糕，看来也是有里热了。像这种，我当时一看就觉得是这种病。然后第二次报道的时候，就说在省中医院一个老大夫说他就是这种病，让他过来治一治就行了。

那么这个就属于奔豚汤证典型的反应，但是书上没有说这么具体。大家想想，像这一类的情况，桂枝加桂汤到不了这种程度，而且，桂枝加桂汤也治不了这种证。像这一类的事，那咱们就放到学习《金匮》时候再具体讨论。

咱们这个地方提到奔豚这个病，那么这个奔豚具体古人说的是什么？这个豚啊，实际上说的就是猪，大概那个时期猪的学名叫做豚，那么奔豚说的也非常形象，就用猪的奔跑的状态来形容患者有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，发作时止时发的这么一种证候。但实际上你看古人写些东西，值得你去品味，大家想想，像咱们一般的都是成年人，没有动过猪的少，特别是小猪，你要是动它一下的话，它就满身都是劲道，然后它在手里头一抖，喳喳的叫啊。如果你有在手里一抖的感觉，你再想想奔豚，为什么挑了猪这种东西来形容这种病？那真是。

其实我们每个人不一定什么时候，也会发现自己突然觉得小腹部或者说肚子的某个部位，咚咚跳几下，一跳以后觉得挺怪的，整个人也觉得紧张，对人是一种很奇特的刺激。我想差不多的人都会偶尔有这样的感觉，实际上这就是一种轻症，是这类病的一个苗头。那种感觉还真就是用猪跑的动作来形容，他不仅仅是一个形象的问题，而且特别让人感觉这里边有一种难以用语言来描述的一种意味，挺有意思，用得非常精妙。

这里说的尺度也把握得非常好，“欲做奔豚”就是像要发生奔豚病的那个样子，但是根本就达不到那种程度，不是一种病。

像这样的病就是苓桂枣甘汤主治之证。那么这个奔豚证，也就是说咱们讨论的苓桂枣甘汤的症状，他这个小肚子跳，因为其他的也可能存在着像有点发热啊，有点汗出啊，有表虚证的那种症状，这个没有什么奇特的，就是说这个小肚子跳。

具体到这个方证上，这个症状是由于从机理上说是由两个方面的原因造成的。一个方面是有气上冲，另一个方面是少腹（小肚子）这个部位有停饮的情况。你像这一类病，现代医学他也做研究，但是因为我们现在的技术手段还不能揭示这种疾病的物质基础是什么？也就是说这个人得了这样的病，到底哪个具体器官、什么样的组织发生了什么样的病变？找不到。大家看，气上冲，中医为什么把它叫做气上冲，就是因为找不到它的实质性的存在，但是他又有这样的症状。另外一个是停饮。这个停饮大家看啊，在现代医学也有这个概念，也有这方面的研究，但是，相对地说还是比较肤浅。因为咱们这个人体里边百分之七十几的都是水分，水分的多少还是个动态的，一旦这个人还得说是个正常的活人得了病以后，在活体上去研究这个才有意义。一旦这一块组织离开了人体，你再去研究这个水分就没有意义了。所以说对这类疾病，现代医学就把它归于神经方面的病。像神经系统，比如说神经官能症，归于这一类的疾病。

但是这如果说得严重一点，现代医学对好多没有能力搞清的病，都归结为精神类疾病。比如说像失眠，失眠它就给你定一个神经衰弱。那么神经衰弱的机理是什么？不知道。神经怎么着了？你要是说它衰老了的话，它衰老到什么程度？如果说它失养的话，它缺少什么样的营养？现代医学不得讲究这个吗？但是现在没有能力研究到那个程度。所以说你像现在这一类的疾病就都把它归结为神经方面的疾病，实际上对它真正的机理了解应该说还不多。

那么经方对这一类疾病机理的解释呢，这不仅仅是这一种疾病了，他都是来自临床实践，从临床实践当中，从能够治好这个疾病的方子当中，它去分析。苓桂枣甘汤要是和苓桂术甘汤、茯苓甘草汤相比较，你就很清楚了。这个方剂的症状里边就多了一个，关键的不一样的地方就在于小肚子这个地方跳，也就“脐下悸”，这是一个它特有的一个症状。其他的药物也非常相似，根据这个，你就很容易能够推导出来，根据这些药物在其他方剂里边所治的症状，整体来分析，你就很容易能推导出来，他这就是有气上冲，又有停饮，这么一种情况。

那么用我们今天现在的话，在病理上做个界定的话，咱们不妨就可以这么认为它，就是因为体液代谢障碍与气上冲的共同作用下，而引起的精神方面的一种病态反应。

大家看啊，茯苓，特别是茯苓这个药，他治好多神经方面的一些疾病，不仅仅是这个脐下悸，还有心下悸，还包括一些精神方面的不正常的亢奋，它都有治疗作用。所以说，我们也应该看到，它确确实实是因为有水的因素存在，它也确实是影响了神经方面的一些，恐怕是影响了神经方面的一些正常功能。

这一段所论述的经方病理，跟前面我们讨论的那些疾病的症状反应的机理不一样，这个方证的病理是什么？就是表虚证的同时又有停饮。这个停饮，按照我把它归纳的经方辨证的要素来说，停饮证就是水证。那么停饮，就是水证里边的实证；津液虚就是水证里边的虚证。而且有气上冲，这个气上冲应该属于气证里边的，是气证里边的气逆，这个气逆应该属于气证中的实证。其实，从疾病性质上看也应该算实证，不能算虚证。你看，凡是有表证，误治了以后，仍然有气上冲的，说明人体还有从体表解除疾病的这种趋势。什么意思？说明人体还是处于一种亢奋的状态。

下边咱们做个小结：

对于既有表证又有停饮的患者，如果单独发汗解表则可能出现其人脐下悸，欲做奔豚的症状，此为茯苓桂枝甘草大枣汤主治之证。

下面我们看看方子，这个方子一共有四位药组成，茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚。仔细去品味啊，这个大枣挺有意思，在经方里边，大枣一般是用十二枚，合方的根据合方的情况进行调整。那么，有出入的这个方剂是一个，大概黄芪桂枝五物汤是一个，当归四逆汤的大枣是二十五个，但是实际上我们在临床应用当中，这个十五枚大枣和十二枚大枣，严格地说没有质的区别。另外大枣还有个头大小的问题，要是普遍的都小一点，实际上那三枚枣的量也就出来了。这儿，我的理解和其他的方子用十二枚大枣的，可能不是一家的方子，这是有可能的，也不是什么大问题。那么这个方剂可以看作是桂枝甘草汤加上茯苓大枣，桂枝甘草汤咱们已经学过了，它在这个方剂当中的作用，就是本方的作用，治疗气上冲，然后实表；茯苓大枣，这两味药的作用，在治疗停饮证的同时还有治疗因为水证而造成悸动的作用，这是大枣和茯苓共同都有的作用。其中尤其是大枣，特别是在这个方剂里边，应该说大枣是治疗“脐下悸”的一个专门的药。因为，你看这个方剂跟苓桂术甘汤，茯苓甘草汤一比较，你就会发现这是最大的一个差别。而且，这个“脐下悸”是这个方剂的最大特点。所以，大枣在这方面有它独到的一个作用。

说机理是什么？恐怕不是我们现在能够解释得了的。但是这个方剂治疗这个病那是效如桴鼓的。你别看这个方剂里边没有一味很特殊的药，而且专门用来治疗他这个特征症状的药恰恰是一种食物，是大枣，量也不少特别得大。

我自己家里人有一次说，我这段时间小肚子老跳，我说好，我给你弄点药吧，就这个药，就吃了一次，一次吃下去，就再没有出现过这种症状。非常好用。

但是这个方剂和苓桂术甘汤和茯苓甘草汤太接近了，都是一味药之差，而且从病理上也是一样的，都是表虚证有停饮，又有气上冲。但是它们各有各的不同，主要不同就在于人体停饮的部位不同。

茯苓甘草汤的停饮主要是胃的部位，苓桂术甘汤不仅仅有胃的部位，茯苓甘草汤主要是心下悸，那么，苓桂术甘汤它是头晕，这个头晕也是里有停饮，也就是胃中停饮为主要停饮部位的，但是它却常常会引起头晕。这也是一个挺奇特的问题，那么像这类的问题，我们以后还会进行讨论。你比如说吴茱萸汤，吴茱萸汤明明就是胃病，但是它会造成头晕头疼。那么应该怎么理解？我在网上看了一个也算是专家在解释这一类的情况，比如说像胃中停饮，上泛怎么怎么着，寒饮上泛这一类的。但是其他的方面呢，你比如说茯苓甘草汤，这茯苓甘草汤和苓桂术甘汤这两个方剂也非常接近，无论是从寒热上，还是停饮上，就说病理上实际都是一个病理。而且停饮的部位也非常相似，但是茯苓甘草汤造成头晕的机会就很少。那么实际上这里边它们还是有区别的。单说这个头晕是不是像我理解的，是不是这一类的胃中停饮常常会伴随着大脑部位的体液代谢不好的症状，常常会同时出现。因为人体本身就是一个整体，没法去严格的区分哪一个具体的脏器，就是这一个脏器独立于整体之外，那就没有意义了。

但是尽管说是有联系，它有联系再考虑其他的方证的话，我想就应该考虑这一个方证里边，像这一类的凡是有苓桂术甘汤证的人，大脑脑组织里边体液代谢恐怕常常出现一些不良的情况，会造成大脑某种程度的失养，影响大脑新的水分的供应，就会出现头晕。而且这种症状往往和苓桂术甘汤证的胃中停饮是同时出现的，应该说有内在的联系。

下边咱们看看苓桂枣甘汤的方证：

这个方剂的临床统计资料医案不是很多，统计到的数据比较粗略，跟当时做这个工作的作者啊也有一定的关系，他就是写法从简。这个症状统计了三个症状，一个是气从少腹上冲，但这个上冲，实际临床记载也是多样的，有的记载是上冲心，有的是上冲咽喉，有的甚至还有上冲头顶的。第二个症状是脐下悸，这是这个方剂的（第三个症状是心悸）。但是你看气从少腹上冲记载有8例，那么脐下悸只有4例，心悸3例。

舌质：真正记录下来的只有3例舌淡，其他还有4例，因为比较分散，也没有明显的代表性，作者就没有给记录下来，把它给省略掉了。使我们无法看到这个统计资料的全貌。

舌苔：以薄白苔为主，就记录这么一个舌苔的情况。

脉象：有脉象记录的一共7例，这里边有细脉、沉脉、弦脉，这是记录比较多的，因为这个脉有的都是复合脉，把它展成单脉以后数量就多了。有迟脉、大脉、滑脉、虚脉、小脉、数脉、有力的、无力的。这个脉象比较宽泛。

苓桂枣甘汤所治疗的现代疾病，也就是有应用苓桂枣甘汤治愈机会的现代病：植物神经功能紊乱、胃肠神经官能症、癔病、神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性胃炎、慢性肠狭窄、胃酸过多、不全肠梗阻、肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺炎、心源性水肿、特发性水肿、慢性盆腔炎，这是我现在统计到的，就是说能找到的跟这个方剂有关系的病。

在这个方后注有一个做甘澜水的方法，我们应该说这也是中医里边相对说比较虚的东西，你要说它一点作用也没有吗，古人之所以让你费这么大的功夫去做这个东西，不能说一点作用没有。但是从我们现在实际临床当中用，我们现在已经没有人去做这个水了，把水取上两斗，置于大盆中，用勺子扬啊，直到扬到水面上有五六千颗水珠在上边滚。实际上这就是说，我们这么想，用器皿把水扬起了以后，可以增加水的含氧量，这是肯定的。但是经过煮药，一沸腾，是不是还有这个作用？也难说。至少这一类的起不到关键性的作用，而且不用这种方法，用普通的水煮，疗效依然是很好，所以说意义也不是特别大。这就是中医里边比较虚的东西，可有可无。

通过学习这条条文，有一个需要延伸的小问题。你看我们联系第15条，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。这个“其气上冲者”，这一条里边，实际这儿的“气上冲”，就是第15条里边说的“气上冲”，也就说误治了以后，人体抗病依然有从表解除疾病的这种趋势。但是这儿呢，分出了第15条的内容，也就说发汗以后也有可能，就是发汗不当，也有可能使人体陷于这种状态。

另外呢就是说发汗以后，可能造成体液代谢不好。本身有体液代谢不好的这种倾向，如果说发汗以后，发汗不当的话，也有造成人体的体液代谢不好，有时候其实没有经过泻下，没有经过发汗也有出现苓桂枣甘汤证的机会，现在我们看的都是这个。

那么表现为“脐下悸”的，就应该用这个方剂来治。

《金匮要略》条文：

发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

胡希恕：这说的是一种脐下悸，悸古人就是惊悸的悸啊，悸就是跳。这个悸与人的神识不安宁，也是在惊的基础上这样来看的。发汗后怎么脐下悸啊，这根本就是里头小便不利，里头有停水，你光发汗不行，应该利水。不利水而强发汗，这个发汗药激动里头的停水，这个水就冲动，它要发奔豚。这个脐下悸啊，就是少腹有水伴冲气往上来啊，这是要发奔豚以前的预兆，所以它说欲发奔豚嘛。这时候赶紧，它用桂枝甘草，桂枝甘草也是一个方剂了，桂枝甘草汤。治什么，治脐下悸，跳得厉害，就是汗发得太多，气往上冲，所以欲得按的嘛，跳得也厉害。另外呢，茯苓这个药啊，也治心悸，不然安眠药里怎么老搁茯苓呢，茯苓茯神是一样，尤其配合桂枝一起，对神经官能病治疗这方面很多，像苓桂术甘汤也是。你看人眩晕啊等等的，我们用利尿药，经常用，苓桂术甘汤啊，苓桂枣甘汤啊都用。心跳得厉害，桂枝茯苓就加量就可以。它这也是，这也不是先有惊，但只是悸，悸也就是惊悸嘛，也是属于这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形，从惊发得之嘛，这个有了，在这个基础上就容易发这个奔豚，它说欲作奔豚。那么这个方子呢，一方面治气冲，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然这表还是不解啊。在《伤寒论》讲得最多，如果小便不利，里面有停水，这就要解表兼利小便，五苓散也是这么个用法。你不利小便，强法发其汗，变证百出啊。这个脐下悸欲作奔豚，也是一种在这个基础上发生的变化。苓桂枣甘汤这个方子啊，不只能治脐下悸欲作奔豚，凡是脐下悸，有些肚子疼什么，这个方子也治。治脐下的跳，可见这个茯苓是大量用，你看它用半斤呐，这个茯苓治悸动的。所以这个利尿药里头，也各各不一样的。这个茯苓起安定作用，你看酸枣仁汤也用茯苓，一般安眠药里头搁茯苓的多，起镇静作用，也就是从惊发得之，根据前面的解释。这是古人的看法，在临床上不一定是先有惊，这个悸也不是惊悸那个悸，这就是停水，停水要是感觉烦悸，这是茯苓证。这个法子欲作奔豚，就是已经奔豚而脐下悸，这个方子也起作用。那方后对煎服法说“右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”，这个甘澜水的作法底下有小注，这个甘澜水法啊，就是取水二斗，置大盆内，拿勺扬之，水就起珠子了，就撇这珠子，就叫甘澜水。这个东西现在不必，古人有一些所谓秘方，秘法啊，它有些特殊的，属于习惯上，比如我家传这个方子嘛，传就这么传法，用甘澜水。你像有人收我方子也用甘澜水，其实这个东西啊不一定，现在就用一般的水煎就行。这个奔豚啊你看非常简单，就是气从小腹向上冲这个神经症，上冲气的神经反应，发作起来相当厉害，过后象好人一样。这个在临床上也是一样，治气上冲最有力的就是桂枝，你看这后头两方子都是用桂枝。那么假如有表证，还可以用桂枝汤，桂枝汤加桂就行。没有表证要看情形，你看头前这个，说的是少阳病，往来寒热腹痛这么种情况，那真正的柴胡证用柴胡汤行不行，我认为行的，但里头要加治上冲的药。你看苓桂术甘汤也可以加里头，苓桂术甘汤这药啊就准行，它也治气上冲。我们现在治高血压，如果人心跳得厉害，气上冲得厉害，心脏病常有心跳，你就是桂枝加量，茯苓加量就行。这桂枝我用过七八钱，一点问题都没有，不是像咱们说桂枝那样热啊，不是那样。这茯苓更是个平稳药了，茯苓这不寒不热的，平和药，它治心悸。所以我们对心血管病，心悸得厉害，用旁的药的时候，可以用桂枝茯苓这两个药。那如果现柴胡证呢，我认为柴胡合用这种桂枝茯苓，有用的机会。这个奔豚就这么一点，没有什么深意。第一个，这个解释法，说这个病都是由于和临床这个治疗有关系，大夫用药给机体一个严重刺激就惊发，在这个基础上发病。它有这个意思，但也不一定，也值得参考。你看我们火攻，那肯定先是发惊恐，桂枝加桂。如果不是用火针，这个人也是有外感的样子，脉浮啊，恶寒啊，有汗出啊，同时有奔豚的这种症候，你可以用桂枝加桂啊，也可以的。你不必真的拿火针扎完了有这种情况，那一样好使。我说我用就是这个情形。有一年也是，老赵他就是遇到这种病。这个人就是感冒，咳嗽咳嗽就闹奔豚，我说你就给他吃桂枝加桂就行，他吃了就好了。后来又来一奔豚，他吃了又不行了，他不是这个证候就不行。所以奔豚的病很简单，可是这种病以什么情形出现，这个书说得还是蛮不够。这个书只是说挟水气的苓桂枣甘汤，一个是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝加桂。另外它怕你误于离开桂枝就不能治奔豚了，它有个奔豚汤，这个现柴胡证，可是这偏于有热，往来寒热嘛，得用解热去降冲气的，甘李根白皮。这可见怕你误于某一个药就治奔豚，不是那样的，各个不一样。所以我们在临床上也是，它以什么证候发现，我们根据什么方剂来治疗就对了。但对于气上冲呢，我们经常用的，除去桂枝而外，如果伴水上冲那种，大概吴茱萸的不少。你看这个冲逆啊，半夏它们都有啊，半夏也是，不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这种情况，桂枝而外，治往上冲逆的药也有挺多的。所以我想在临床上都有用的机会，也不要死于这几个方剂之下。但这个对治疗奔豚在原则上可以说是够了。

李冠杰常用经方讲解：苓桂枣甘汤，这个方子，非常简单，它跟苓桂术甘汤就差了一味药，但是它治的是小肚子这里悸动，就是小肚子，病人主观感觉，觉得小肚子这个地方在跳，像这种情况，不是很常见。我碰到过，大概是有这种病的病人，没有其它病，要如果有其它的重病，也不会发作这种病，吃了就好，非常灵验。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味半升

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

苓甘五味姜辛汤

加夏、加杏、加大黄

草味干姜细辛三

茯苓四两有里寒

水饮内停口不渴

痰饮咳喘又胸满

半夏四两再加入

头晕呕逆吐白痰

血虚头面四肢肿

杏仁四两去皮尖

大黄三两再加入

面热口干大便难

散剂推荐比例：

茯苓4炙甘草3干姜3细辛3五味3

《金匮要略》条文：

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

胡希恕：这一段好的很，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，急其所急嘛。那么吃了这个药“冲气即低”，冲气低了，“而反更咳”，吃了小青龙汤后他的咳嗽，喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满，这得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，根据原方，他没有气冲，把桂枝去了，冲气即低嘛，加上干姜、细辛，合五味，温中散饮以治咳满。这个干姜、细辛之用，我们常不理解，说是大温性药，是的，这个痰饮非温不治，头前也讲宜用温药合之，这个用凉药的机会不太多，真正的痰饮咳嗽。这个五味子这个药太敛，干姜、细辛辛温而散的药，所以五味配合这个药最好不过了，既能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛。那么这就变成苓甘五味姜辛汤，茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子。这方子很好，我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其它解表方剂，那么他饮还有，就别一再发汗了，可以用这个方剂，都挺好。

茯苓桂枝五味甘草去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两甘草干姜细辛各二两五味子半夏各半升

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

苓甘五味姜辛汤

加夏、加杏、加大黄

草味干姜细辛三

茯苓四两有里寒

水饮内停口不渴

痰饮咳喘又胸满

半夏四两再加入

头晕呕逆吐白痰

血虚头面四肢肿

杏仁四两去皮尖

大黄三两再加入

面热口干大便难

散剂推荐比例：

茯苓4甘草3干姜3细辛3五味子3半夏4

《金匮要略》条文：

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

胡希恕：吃了上药，就是苓甘五味姜辛这个药，“咳满即止”，咳嗽和胸满马上就好了。同时“而更复渴，冲气复发者”，变成这种情形，“冲气“又来了，这个冲气不是桂枝汤主的那个气上冲，它是指的饮，水饮往上冲逆。他底下就是解释这两句话，为什么而更复渴了？这是因为细辛干姜为热药，吃这个药，他就要渴了，饮去了，他是个温性药。可是这一段呢，他要是渴了，就不能再继续用辛温的药了。“而渴反止者，为支饮也”，吃这个药他当时渴，可不久就不渴了，跟头前讲的小半夏汤是一样的。呕，本来应该渴，可是他才吐完水他渴，过了他就不渴了，不渴了，所以他说是支饮。这一段跟那是一样。他吃的是辛温热药，是散寒逐饮的，饮去胃中干，热药发生作用了，他当时是要渴，可是这个渴不久就没有了，而“渴反止者”，这是说明支饮没去。那么，这个是不是真的？你要辨证啊，如果真是这样子，“发当冒”，这个支饮往上来，头一定要是眩冒的。头眩冒，水往上来，人也必呕，那么要是呕，就加半夏就行了。这个半夏是降逆，止呕，他也是治水饮，通通治水饮呀，没离开治水饮呐，加了半夏就行了，“以去其呕”。这就变成苓甘五味姜辛夏汤，他这个不必搁桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方，这个太复杂了。就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了，这个挺方便的。里头就是苓甘五味姜辛汤加上半夏。这个方子治的冲气复发，不是桂枝汤那个冲气复发，这是饮逆，所以他呕，主要的他是呕。加半夏不但治呕，也去水嘛，所以恰好。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升去皮尖

右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

苓甘五味姜辛汤

加夏、加杏、加大黄

草味干姜细辛三

茯苓四两有里寒

水饮内停口不渴

痰饮咳喘又胸满

半夏四两再加入

头晕呕逆吐白痰

血虚头面四肢肿

杏仁四两去皮尖

大黄三两再加入

面热口干大便难

散剂推荐比例：

茯苓4甘草3干姜3细辛3五味子3半夏4杏仁4

《金匮要略》条文：

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

胡希恕：“水去呕止”，吃了这个药，水就去了，也不呕了。“其人形肿者”，形肿就是身体有浮肿了。“加杏仁主之”，上面那个方子再加杏仁就行了。为什么这样呢？里头解释了，“其证应内麻黄”，麻黄是去水肿最好的药，应该上面的方加麻黄才对。“以其人遂痹，故不内之”，照顾头前，还没有忘记那个人手足麻痹，痹是血虚，所以不能再用麻黄夺取津液了。“若逆而内之者”，念na也行，念 nei 也可以的。“必厥”，他本来就血虚，你再夺其津液，更使得血液虚，所以不但手足痹，而且必厥。“所以然者，以其人血虚”，根据头一条，回头照顾这个。所以才不用麻黄而拿杏仁来代替。杏仁这个地方也可以理解这一点，它也是去水的药，你可知道，但是他不是大发汗，这个地方就很好，不但我们对于药物更能有一些应用方面的认识，而且我们也知道如果这个人，属于外界那个溢饮，溢饮要发汗，“大青龙汤主之，小青龙汤主之”，都是用麻黄呀。可是有不可用的，那这个人有手足麻痹，这是血虚，血虚不能多汗。那怎么办呢？所以就得想法用一个不大发汗的药而来代替。这个地方就好了，所以在临床上，有时候也常犯错误，就是在这个地方。到这里你们看看，哪一段讲的不是去水饮呐？全是去水饮而用药都是个个不一样。这是在一个方剂组成，对于水饮的药物反应里头的，你看，悸是茯苓；眩冒，苦冒眩，是术和泽泻。这地方都动人深思啊，不然的话，你不知道。这都是水饮所作，但是用药他都是不一样。

李冠杰常用经方讲解：苓甘五味姜辛夏杏汤，这个方剂也比较特殊，它治有里寒的咳喘。我治过一例，时不时的咳嗽，喘，但没有明显的别的症状，有点里寒，但是其他的，表证，半表半里证都不明显。后来以这个方子为主，很快就消失了。也是咳喘了好多年一个病人。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓四两甘草三两五味子半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两

右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

苓甘五味姜辛汤

加夏、加杏、加大黄

草味干姜细辛三

茯苓四两有里寒

水饮内停口不渴

痰饮咳喘又胸满

半夏四两再加入

头晕呕逆吐白痰

血虚头面四肢肿

杏仁四两去皮尖

大黄三两再加入

面热口干大便难

散剂推荐比例：

茯苓4甘草3干姜3细辛3五味子3半夏4杏仁4大黄3

《金匮要略》条文：

若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。

胡希恕：这个本来在这里，胃热问题本来不大，在吃完小青龙之后的变化里头，以他最轻了。到后来了，这人面仍然还有“热色如醉”，这是胃里面有点热。“胃热上冲熏其面”的一种关系，这时稍加大黄就可以了，但是原方，治痰饮的原方还是一点不能变。这个咱们治痰饮咳嗽也是如此，他吃了药是有效的，那根据一二证候的出入，根据原方加减就行了，这你要是给调胃承气汤，当然是不行了。所以加大黄就好了。到这儿，他是把这一大段讲完了，这段他讲得非常精彩，你们要好好看看。当然不能说我们遇到的病，就是这样的顺序，那不一定的。也不一定痰饮在一个人身上都要现这个证候。但这每一个方剂是都特别好使，尤其是后边这个几个方子，相当好使。加大黄这个，也不止是通大便，你可知道，有热是肯定的，这是用药的一个标准，也治咳嗽，去痰，也起这个作用。所以我们治痰饮咳嗽，伤寒里，也常常温药里面加大黄。真正大便干燥的，也可以加。真正有他说的，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面”，这也对嘛，这是用这个药的标准，围绕的还是始终在痰饮这方面。

茯苓桂枝五味子甘草汤（附）

茯苓四两桂枝四两去皮甘草三两炙 五味子半升

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

苓桂五味甘草汤

四两桂枝与茯苓

甘草五味三两同

外寒里饮气冲逆

咳逆上气眩晕停

散剂推荐比例：

茯苓4桂枝4炙甘草3五味子3

《金匮要略》条文：

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

胡希恕：服青龙汤下后，上面说的咳逆倚息不得卧这类情况好转，下之后病就已，他是这个意思。可他这个反应呢，虽然口燥，吃小青龙汤一种效验，在《伤寒论》里有，小青龙汤证里有痰饮本来不渴，吃小青龙汤之后，渴者烦去欲解也，胃里的水没有了，痰饮病就是要好了，这是伤寒论里的。他这个口燥呢就是服小青龙汤一种效验。他还有个相反的，“多唾”，他如果里面没饮了他不会多唾，有了多唾说明这个饮没完全好，还有饮，但已有效验了，有口燥了，所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻，有口燥嘛。看看脉吧，“寸脉沉，尺脉微”，寸脉沉者说明有水，沉脉就是有水，不是寸脉沉，尺脉不沉，尺脉也沉，不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉，知里还有水，而尺脉特别微，沉而微了。微者，此无阳也，就是没有津液，这块就是血少、血不足。“手足厥逆”与“手足痹”应该联系起来看，由于血虚达不到四末，四肢厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反应。是由于吃完小青龙汤完虚相毕露，主要由于血少，血不足，所以手足厥而麻痹。同时有些反应，“气从小腹上冲胸咽”，为什么要气上冲？他这个支饮的病常不是一下子能好的，当然开始胃里水没有了，他底下水还往上上，反而导致气上冲的急剧，这个气上冲与奔豚证差不多了，气从小腹上冲胸咽，气冲就是水上冲。“其面翕热如醉状”，由于服小青龙后，水去了一部分，但是胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀，冲了又回去了，回去水也就下去，“因复下流阴股”，气不冲了水也往下走了。“小便难，时复冒者”。往下走了又冲，气冲于上水也往上不往下，小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。这是水与气冲的问题了，吃完小青龙汤，小青龙汤主要证是解决了，但又出现这些现象，又虚，胃又有热，但气冲还是最紧急不过的，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴股，然后又冲水又上去了，水上而不下，小便难，时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀，这时候治气冲是最要紧的，所以茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。这个方剂是在桂枝甘草汤基础上，桂枝甘草汤在《伤寒论》讲过了，它治气冲心悸的，桂枝甘草两味药。另外加上茯苓。茯苓治眩冒（当然这里面也有心悸，肯定是有的），去水，这个气冲夹着水往上来，所以它搁着茯苓。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳，五味子治咳都知道了，他根本的就是治咳嗽。在这里不能光顾治咳嗽，虽然治气冲，在气冲里面还得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草汤。那么这个方剂倒不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是气冲小便不利而有咳嗽的可以用，但这个方子用的机会不太多。

茯苓戎盐汤

茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚

右三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。

茯苓戎盐汤

八茯二术一戎盐

心下悸兼泌尿感

散剂推荐比例：

茯苓8白术2戎盐1

《金匮要略》条文：

小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

胡希恕：这个不是一般的小便不利，大家要注意，跟标题有关系，说小便利淋，这是指的淋的这种小便不利，就是小便艰涩，甚至小便时疼，这就指的是淋说的。我们看看这个方子就可以看出来，蒲灰散的蒲灰这个药，有止血作用，也有利尿作用。淋病总是炎症，不是瘴淋，总是炎症。炎症，小便相当的痛，也有时候有血。所以他搁蒲灰散。所配伍这个药，滑石是消炎利尿也止痛，滑石粘滑药，挂一个粘滑面，减轻摩擦，也止痛。滑石也性寒，有消炎止血利尿的作用，这个方子都是这样的。他配合蒲灰，蒲灰是有止血的作用。滑石白鱼散也是这样的，他里头不用温性药，滑石就是利尿解热。乱发这个药，也止血也利尿，就是人发烧灰存性了。看看利尿的药物，与我们一般的利尿药不一样，里头都有止血的利尿药，这个方子乱发和上面的蒲灰都是的。白鱼就是咱们吃的这种白鱼。鲤鱼啊，鲤鱼，就是一个去水利尿，总是利尿艰涩了。茯苓戎盐汤，戎盐是矿的青盐了，不是食盐。弹丸大一枚，食盐没这么大的，这个盐是成块的。茯苓、白术这两个是利尿药，我们都知道。盐，能够软坚，咸寒嘛，性也寒，这里头也起消炎软坚的作用。这三个方子，也都是在淋病，小便困难艰涩，可以择一而用之。这是一般在淋病里面所谓通用方了，这方都简单。这不是咱们所说的一般利尿药了，都不是。

茯苓四逆汤

茯苓回逆汤方①

注：《宋本》无此方名。

茯苓四两　人参一两　附子一枚生用去皮破八片　甘草二两炙　干姜一两①

注：“干姜一两”《宋本》作“干姜一两半”。

右五味、以水五升、煮取三升、去滓温服七合、日三服①、

注：“日三服”《宋本》作“日二服”。

茯苓四逆汤

一两人参附子姜

二两甘草四苓尝

心悸肉小便难

厥逆吐利津血伤

散剂推荐比例：

茯苓4人参1附子1炙甘草2干姜1

《伤寒论》条文：

注：“茯苓回逆汤”《宋本》作“茯苓四逆汤”。

胡希恕：这都不象话，他说这个发汗，或者又下，这病还不好，如果烦躁者就用茯苓四逆汤吗？这也不对。这个茯苓四逆汤，这个人参，就是胃虚，津液虚。就是四逆汤证有人参证，就是四逆汤证心下痞硬嘛，同时烦悸，这个茯苓治烦是肯定的，治烦治心跳。那么张仲景也没这么说明，总而言之他是发汗，若下之，这人虚极入阴了，而这个烦躁跟上边那个干姜附子汤的烦躁是一样的，阴证的烦躁，那茯苓四逆汤你得分析了，那么在霍乱篇有这么一节，他说恶寒脉微而复利，利止亡血也，人参四逆汤主之。那么这句话什么意思呢？他本来讲的是霍乱呀，霍乱是上吐下泻，耗损人的津液是最厉害了，损津液就损血液。那么后来这个人就是虽然不泻利了，脉微，恶寒得厉害，说这个病没好啊，不吐不下了，可是脉微而恶寒，而又复利了。霍乱好了，现在又下利了，完了再补充说了，利止，说是呀霍乱这个利止，那不是真好，那是亡血也，现在的话就是脱水，他没有可吐可下的了，所以他当时利止，但是病没好，所以脉微恶寒，霍乱篇里要详细讲的。那么这个呢是亡血了，我们方才讲了，这种亡血就不能用生地了，它是阴寒呐，恶寒脉微而复利，以前霍乱这个利止呀，那就是无可利而利止了，那就是没有什么可利，当时是止住了，可是这个病没好，所以脉也极微，脉微者亡阳也。这个亡阳指着津液。那么现在又利了，那就是这个病不但有阴寒，而且阴血也虚到家了，所以这个地方你要想法滋阴，滋津液，益血液，只能健胃，他这不是阴寒证嘛，在四逆汤的基础上只是能加人参，那生地、麦冬简直就是不行啊。

所以这个地方就拿《医宗金鉴》，《医宗金鉴》是太医院那些吃俸禄的人，他们也瞎闹啊，他们说这不对，他们说附子、干姜为大热药，亡血怎么能吃这个东西呢。其实他是不明白，这个亡血要看怎么一个证候，他是阴寒的证候的血少，你吃寒性的滋阴药啊，那还不让他死呀，所以就拿《医宗金鉴》也这么说，那正是阴寒的津液虚血液虚，同时还得治阴寒不可，回阳啊，还得用四逆汤的基础，那么血液哪来呢，即健胃，他胃气不复嘛，胃气一复，水谷之气一行，血液马上就恢复了，所以他是用四逆汤加人参汤，治阴寒而血如注，他用这个方子。咱们这个呢又加上茯苓了，那么在这个人参四逆汤证又加上一个烦躁心悸这类的情况，你只是用人参四逆汤不够了，还得加茯苓。茯苓这个药啊，睡觉安眠都用茯苓啊，它治悸烦，心跳，烦，它同茯神差不多。应该有这些问题，那么他这个书也没明说。他没明说这个道理，就是四逆汤，你们看去，四逆加人参，后头也有，那么茯苓，这一段都讲茯苓呢，都讲这个利尿药呢，他就不明说，这个与一般的四逆汤证的不同点就是烦躁。那照着本文说呢这两段都要不得，一个病，发汗不好，恶寒，那你就给吃芍药甘草附子汤，这也不行。这一段也是一样，发汗，若下之，若烦躁就给吃茯苓四逆汤，也不行。所以他这个内容啊不这么简单，文字是一个简文，可这个非知道不可，要不然的话，我们遇到这个病就根据这个，照这条文来用就错了。

李冠杰：这四条如果说我们仅仅是读文字的话，大家可能还没有明显的感觉，因为就是说这些文字大家可能好多同学差不多都能背。因为它条文都一条条在（康平本里边）宋本里边把它分成四条，相对说都比较简单。但是当我们看到《康平本》它是一条文字的时候，我们就得重新审视一下。它是不是有着什么样的内在联系？然后它有这个同一条分成四段，这有什么样的区别？我们先把它整段的我们先粗略地解读一下，然后我们再分、也分成一条一条地具体解读，到最后我们再把它合到一块，再回顾一下。

那么这一个条文咱们整体来看的话，就可以知道它主要围绕着“伤寒”。前面不是说伤寒嘛，也就说太阳表实证，经过误治以后发生的诸多变证，就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说，在经方理论里边重证、不重病因。但是这种强调病因的这种论述方法，在经方理论里边比比皆是，非常多！那么他的用意，我们其实不止一次地说过了：它既能节省文字，又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证，就这个具体条文来说，理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话，要叙述这个病理，把它叙述明白的话，是一个相当复杂的事儿。那么有这个病因在这儿，你就比较容易理解，你就自己想就能想出一些头绪出来。

下边呢我们就一条一条地来看：

那么怎么会出现这种情况呢？再往深了相对说就比较复杂了，你看现在有一个所有医学都解释不通的一个问题。现代医学认为大脑是精神活动的主要场所，但是经过深入的研究以后，到后来发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么，记忆细胞长在腹部干什么？所以说这个人体是个有机的整体。我们现在从治病的角度上，我们古人总结了一个经验，就是说人体胃部停饮的时候，往往会伴有头晕这样的情况，我们在临床辨证的时候，比如说病人主诉头晕，你首先想到的就是停饮，他有没有停饮，然后你再去找停饮的证据。或脉象，或舌象，或其他的症状，你去找这些证据。没有证据那也形不成停饮，他还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证，我们说到这儿大家会发现这个证，不是一个一个孤立的症状，必须是个有机的、有内在联系的，你光有头晕你就断定他是停饮，那是不符合经方理论的，你还得再去找其他的停饮的证据。就像这个方证里边就给你论述了这么多的证。

那么这呢，我用自己的一个医案吧，来说说辨证过程当中常碰到的问题，但是如果只是看书，还难以有这样的体会。有这么一个病人，他主诉呢就是头晕，那么头晕呢，我一开始就给他的是苓桂术甘汤。为什么？因为它没有表实证，身上潮糊糊的，而且他说话声高气粗。后来啊仔细想了想跟这个人的性格有关，这个人就是那种非常豁达的性格。我给他苓桂术甘汤，他吃了以后啊，也轻，轻了以后甚至有几天啊他差不多好了，过两天又不行了，就又过来了。过来以后我就仔细问了问，问了以后，他有一个比较特殊的症状，一个是小便不利，再一个他每天早饭以后有一阵困，后来我一想，这个人的性格是很豁达的那种，跟别人聊天都是说很嘹亮的那种，他之所以说早饭以后困，就是有点体力不支了，早饭以后困。大家想想啊，就是说他体能不足。后来我就按阴证给他处理，就给了他真武汤。真武汤吃了也有效，但是说疗效也不是特别明显。后来我怎么权衡来权衡去，他就是一个错杂。这实际上是一个阴性证和阳性证的一个错杂，或者说他介乎于这两者之间。我就给他把真武汤和苓桂术甘汤合到一块。其实合到一块大家看药非常简单，也就是真武汤加上桂枝甘草，他吃了以后呢就效果非常好。后来就好长时间再也没有复发过。

那么这个苓桂术甘汤的病理，实际上就是阳性表虚证兼停饮证。

第69条，原文是“发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之”。

这个地方也用了一个“病仍不解”看，非常有分寸，这个地方用的也是一个“病”字，而没有用“表”字。这个时候已经不可能存在表证了。就是说这个时候人体屡经误治，正气已经很微弱了。像这个时候人体已经不可能再有表证了，所以说“病不解”。

那么这个病理呢，就是阴性的里虚寒证，同时有津液虚又有停饮这么一个错杂的症状。

那么咱们看看方剂，这个方剂由五味药组成：茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用），甘草二两，干姜一两。《宋本》里边这个干姜是一两半。那么是不是《康平本》里边掉了一个“半”字？我们现在不得而知，应该说这个一两半应该是对的。

那么这个方剂可以理解为什么呀？在四逆加人参汤的基础上，再加茯苓。我们把四逆加人参汤搞清楚了，那么这个方剂的方义就非常清楚了。四逆加人参汤治的是什么病啊？它治的是阴性里虚寒证加上津液虚损的重症。这个原文出在第 385 条，“吐利恶寒，脉微而复利，四逆加人参汤主之”。这个条文也非常简，那么这个条文实际上论述的是一种什么病呢？就是说得了下利这种病以后，陷于阴证见恶寒（实际上这个恶寒也是四肢厥逆）。下利后来止了，止了以后但是病并没有好。因为什么而止呢？就是因为下利太严重了，没有东西可下了。脉象很微弱。但是不久又出现了下利。如果再出现下利的话，那说明利止不是病好，之所以不下利，是因为肚子里边没有东西了，病并没有好。所以用这个方剂，用四逆加人参汤一方面救逆，一方面补虚。

那么这个茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤基础上加上茯苓。大家如果说再看看条文就很容易理解这个方义了。经过了吐下，经过了这么多的误治，而且他这儿强调，最后强调什么？你看啊，其他的方证里边都是后来又发汗，或者说如果发汗会怎么样，就这一条里边又多了一个“下”，又下了。那么又下了以后，这种泻下，本来人已经虚了，再去泻下，那就会造成人体，你看啊，又吐，又反复地下，再加上发汗，那么人体的津液就损失得非常厉害。里虚呢不但造成津液供应不足，也会造成机能不足，机能不足也会造成体液代谢不好，废水不能畅通地排出去。那么这样呢加上茯苓，茯苓不是一方面的作用了，一方面可以治疗烦躁，它有安神的作用；另一方面还有利尿的作用，就是说改善体液代谢这方面的作用。

那么下边咱们看看方证，方证总共统计到了29例。在29例当中，症状表现为发热15例，烦躁15例，四肢厥逆15例，畏寒9例，失眠6例，头痛6例，短气5例，面色㿠白5例，腹泻5例。后边还有一些症状出现率很低：大汗、形体消瘦、胸胁闷痛、腰痛、尿少（大家看看，这个尿少其实既有津液虚的问题，也有体液代谢不好的问题）、神疲倦卧、浮肿、腹痛。

舌象：舌淡、舌胖大有齿痕（这里也佐证有停饮证）、舌红、舌淡润。

舌苔：薄白、无苔、微黄而腻、白苔、黑苔、苔黄燥。

脉象：相对说比较复杂，有数脉、细脉、沉脉、微脉、洪脉、弦脉、紧脉，另外呢还有伏脉，浮脉，有缓脉、迟脉、涩脉，这种脉象都有出现的。

那么它对应的现代病呢：肠麻痹、感冒、慢性肾炎、泌尿系结石、风心病或肺心病引起的心力衰竭、冠心病、急慢性胃炎、慢性胃肠炎、震颤性麻痹、心力衰竭、肝昏迷、肾功能衰竭、休克、心肌梗塞。

我们还得回过头来再看看，这几条我们把它并为一条学习，跟《宋本》里边分成四条学习有什么不同？我们去查一些相关资料，凡是有争议的、有出入的这些条文，我都会查阅一些相关资料。那么，纵观历代对于68条、69条、70条的解释，你会发现什么呢？你会发现几乎所有的注家，没有一个能跟这一段条文前面的“伤寒若吐若下后”结合起来解读的。就说像这种解读方法，它没有个准确地把它解读好的可能。所以说呢，从这个点上，很难理解到经方理论的真谛。像这里边要列举谁谁怎么理解，大家有机会看的时候你可以注意一下，你就会发现理解得五花八门，什么样的都有。但是呢，就是不能切中要害。换一换角度，同样是没有看到《康平本》，如果说再去温习一下胡希恕，胡老师对这些条文的解读，唉！你会发现他的解读，在所有后世的注家里边是最贴近原文本意的。我们从这一点上看，也不能是单纯地去强调某一个侧面，就是说从某种意义上说，从认真的程度上说就是被误导了。误导了以后出不来，自己就理解不到经方的真谛所在。

茯苓杏仁甘草汤

茯苓三两杏仁五十个甘草一两

右三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差更服。

茯苓杏仁甘草汤

一两杏草三茯苓

胸闷短气水饮停

散剂推荐比例：

茯苓3杏仁1炙甘草1

《金匮要略》条文：

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

胡希恕：这个胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个胸痹，胸中气塞，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，这个短气就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。“茯苓杏仁甘草汤主之”，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气。

茯苓饮（附）

茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

《外台》茯苓饮

二枳三陈苓参苍

四两生姜大便溏

胸满腹胀尿不利

纳少噫气服之康

散剂推荐比例：

茯苓3人参3白术3枳实2橘皮3生姜4

《金匮要略》条文：

《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

胡希恕：这些话大概就是《外台》作者写的，总而言之，就是心胸中有痰饮，有停痰蓄水。“自吐出水后”，他恶心呕吐，吐的大概都是水；这时“心胸间虚，气满，不能食”，这句话也有问题，心胸间由于水吐出去了，所以他虚，气满，总言之，应该是一句话“心胸间虚气满”。吐后了水还往上攻，还继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。这个方子作用呢？能够去痰饮令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水，它起这个作用，所以这个方子我们常用，一般胃病常有这个情况，胃也比较虚。这里有人参，一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满，橘皮用量很少，橘皮二两半，还没生姜和其它药分量用的多，这个方子我们在临床上随便加减来用，橘皮治一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。我们后头，到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重。所以橘皮二两半，我们一般根据他这个吐水，吐完不爱吃东西，感觉疼闷胀饱，用这个分量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，这个橘皮可加量。同时恶心厉害，总而言之还要加小半夏汤，加上半夏，根据上面讲的，凡是呕吐水呀，去水总是半夏生姜好，所以它这个方子里没有半夏。人要呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病，胃虚停食停饮，甚至造成的胃疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来的，这方子还挺有用的。

李冠杰常用经方讲解：茯苓饮，虚实错杂、又有水证、气证，常常食欲不好，时不时地会嗳气，可以用这个方子。

茯苓泽泻汤

茯苓泽泻汤方 《外台》云：治消渴脉绝，胃反吐食方，有小麦一升。

茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两

右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

茯苓泽泻汤

二两桂甘三两术

四两姜泽八两茯

小便不利又头晕

渴欲饮水兼呕吐

散剂推荐比例：

茯苓8泽泻4炙甘草2桂枝2白术3生姜4

《金匮要略》条文：

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

胡希恕：这个是治这个胃反的，也是一个常用的方子。“吐而渴”，这个头前“思水者，猪苓散主之”，和这个一样，所以这个前后来看就知道了。这个胃反，到时候他吐，吐完了他也渴。“欲饮水者”，那么你要任着他饮呢，饮到一定的时间他还是要吐，所以这个好不了的。这个跟用五苓散是一样，不过这个比那个厉害，他这个吐的也不象那个那么轻，这个较重，所以这个药也较重。这个胃反呐，他这个胃的消化不良，他里头这个容这个液体的东西，你看咱们吃的东西到胃里头，都变成一个粥糜状态了，都这么一个东西了。他不住下走，在胃里头蓄积到一个相当的程度，他就要吐出来。那么治那个病啊，在西医都讲洗胃，把这东西啊洗出来，可这洗出来胃它没有恢复啊，完了他还是要停蓄的，所以古人对治这个的法子啊，很有意思，这是其中的一个，他一方面也去水，同时呢他用些健胃的药，象白术、甘草、生姜都是一个温行健胃，那么甚至有的时候还搁人参。这个胃恢复了，他就不会再停水，所以既讲治标又讲治本，这个方子啊，我们常用茯苓饮啊，这类的方子治胃反都挺好的，也就是对那个胃下垂，呕吐，或者现在西医所说的这个胃?迟缓呐，胃扩张啊，都有这种病，隔些时候就要吐。这个茯苓泽泻汤呢它主要治胃反，到他吐之后他渴，这个渴呢就非得让他不渴，他这个用的药有五苓散的意思，桂枝、白术、泽泻、茯苓。虽然没有猪苓，五苓散它本身就治渴，一方面治渴一方面利尿。他不渴了，把这个水也去了，他不再继续停水了，当然就好了。同时这个停水就因为胃不好，他又搁些温中健胃的药，搁白术甘草生姜就是这个意思。所以这个方子啊，也是常用的方子，我们不但治胃反，治一般的胃病，他偶而渴，这个方子也可以用。同时看这个方子，你看这个药物，它也治头晕，有大量的泽泻、茯苓。

李冠杰常用经方讲解：茯苓泽泻汤，这个方子治胃反，就是所谓的朝食暮吐，就是突然呕吐。大家看看这个方子本身。除了生姜之外，其他的几乎和呕吐无关，但去水的药几乎都全了，而且茯苓的量非常大，所以这个方子，水证比较明显，会突然出现呕吐，有时又有头晕的，在这方面和吴茱萸汤非常接近。临床上就需要去辨。如果临床上以水证为主，就是这个方证。要是以里虚寒为主，就是吴茱萸汤证。这点我体会比较深，这两个方证在我身上都得过。要是茯苓泽泻汤证的呕吐，你用吴茱萸汤效果真不好。这种呕吐常常早晨一醒，一动就晕。再一动就哗哗的吐出来。再一看要是有水证的话，就是茯苓泽泻汤治疗的范畴。

附子粳米汤

附子一枚炮半夏半升甘草一两大枣十枚粳米半升。

右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

附子粳米汤

一两附子甘草同

四两夏枣六两粳

胸胁逆满兼呕吐

肠中雷鸣腹切痛

散剂推荐比例：

黑顺片1半夏4甘草1大枣4粳米6

《金匮要略》条文：

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

胡希恕：这也是温药啊，这个温药这个满，他不是腹满，是胸胁逆满。那这类是由于腹中有寒气，这个寒气啊，寒和水气，就是腹里头，既有寒，同时也有水气，所以他加个雷鸣，雷鸣就是肠鸣的厉害。切痛者，痛的也相当的凶，所以这个方子，他治寒疝的，疝气痛他也治，但是得有这种情况，主要的是胸胁逆满呕吐，从这用药上看的。附子粳米汤，这个方子挺好的，这个寒疝，我们讲完了，我们讲一讲，寒疝用这个方的机会也有。如果这个人呕吐，胸胁逆满，雷鸣腹痛的厉害，这个就是寒疝也可以用的，不是寒疝，一般的虚寒肚子痛的厉害也可以用。咱们看看这个方子，大家就明白了，它主要是用附子，这个附子这个药主要是去寒，我们对这个寒疝来讲，这个去寒就不够用了，怎么讲呢？这个寒疝，现在包括多少病呀，很多了，第一个就是小肠疝气，小肠疝气呀，就是我们这个小腹，中腹以下，这个宰猪，收拾猪大概都看到过，就是这个网油把肠子包着，摘这个东西很费劲，怎么叫水油，就是在肠子外头，它有个油网整个把肠子都包着，那么人身体弱，主要是弱，弱到什么程度呢，组织松弛，本来没什么缝，他裂缝了，肠子漏下一块就坏了，这疼的也是不得了，这咱们叫小肠疝。那么也有掉一块油卡在那块了，也是疼，那么这不关乎寒，不是寒，是虚，主要是虚，附子乌头呀，它就能够把这个组织振兴起来，它不是松弛嘛，使它紧张，恢复它，所以小肠就能回来，它不是寒的问题，它古人只能看到寒的问题，这是我们根据现代医学上参考研究了，也不一定对，这是我个人的看法。还有一种疝痛，这个疝，寒疝的疝呀，就是痛，剧痛，怎么叫寒疝呀，遇到冷它就发作，有这种病的人也不是天天发作，遇到受寒，天凉了，它容易发作，的确也是，事实也是这样的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因归到一个寒上，那么方才说的那种与寒没关系。还有一种，咱们现在说的肠梗阻呀，肠子折叠啦，也都与它松弛，这个肠子本身松弛，他拧劲了，平时他好人，他的组织都是相当的紧，不会松弛的，不会到那个分上，到那个分上那也是疝痛，也现出了这个人四肢冰冷等等的，也影响这个消化系统了，咱们说血不到手，手就凉了嘛，不到足足也凉了嘛，它这就显出了一片虚寒的状态，那么这个也是器质上的病变，也并不是关于寒的问题，这个也很重要，所以我们后头要讲的??，虫疝，也就是虫积，这个东西特别多，尤其是蛔虫，咱们现在说是跑胆道里头去了，那个疼法，古人叫做虫疝，那个我们就要用大建中汤，有蜀椒等，蜀椒杀虫，虫子遇到蜀椒、干姜啊，常常出来，这个我们后头要讲的。这个寒疝呀，那么结合现在这些病，如肠梗阻呀，肠折叠呀，总而言之是肠子闭塞，现在得这个病，西医就要马上手术，不通过手术，折叠或扭转的地方就坏死了，这个西医非动手术不可，中医不用的，我个后面我们要讲。所以我们方才讲附子粳米汤，它有治寒疝的情况，但是得合乎它的条件，根据它这个样，它这个半夏治疗呕逆，去水治呕逆。附子振兴机能的沉衰，使松弛紧张起来，起这个的作用，不一定它就是温，你搁旁的温性药就不行。甘草、大枣、粳米这都是甘缓止痛药，所以往上来有水逆，有寒有水气，胸胁逆满嘛，呕，肠鸣胁痛，有用这个方子的机会，就是寒疝也有，寒疝我们还没讲，在这儿略略提一提。

李冠杰常用经方讲解：这个附子粳米汤呢，大家记着它两个典型特征就行了，一个是绕脐痛，就他肚脐周围这个地方痛，不管他隐痛也好，严重的疼痛也好；再一个呢就是肠鸣，同时就是陷于阴性证了，或者说是局部机能不足，或者说是整体机能不足，也非常好用。而且，药也比较平和，实际上。

附子汤

附子二枚炮去皮破八片　茯苓三两　人参二两　白术四两　芍药三两

右五味、以水八升、煮取三升、去滓、一升①、日三服、

注：“一升”《宋本》作“温服一升”。

附子汤

附子人参用二两

苓芍三两术四尝

寒湿痹痛又脉沉

后背恶寒纳差良

散剂推荐比例：

附子2茯苓3人参2白术4芍药3

《伤寒论》条文：

少阴病、得之一二日、口中和、其背恶寒者、①附子汤主之、（304）

注：《宋本》此处有“当灸之”三字。

胡希恕：【释】里有寒则口中和，口中和指口中滋润，没有黄苔，不渴不苦，胃中有饮，则背恶寒。少阴病一二日即见此候，急当温中逐饮，缓则必并于太阴而吐利也，故当灸之，并以附子汤主之。

【按】《金匮》“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”少阴病本虚，得之一二日尚未传里，但口中和，背恶寒，里寒有饮，法当温中以救里，止吐利于未萌，此良工治未病手段至于灸何穴，书中没有明文，诸家有谓膈关（第七椎下两旁三寸陷中）及关元穴（腹中线任脉脐下三寸），存以待证。

【注】

①得之一二日，且不见吐利之证，此尚未传里也。

②口中和，指口不干，不苦无黄苔等，是虚寒的标志。背恶寒，是胃有停饮，比一般恶寒重。少阴病见此证，若不早治，必传太阴为防传变，温中去饮正当其时，防患于未然也。

③本证不用麻黄附子细辛汤者，以表证不明显，亦不发热之故。白虎汤证亦可有背恶寒，但其证口舌干燥，本证则口中和，这是两者的主要区别点。

【按】本方较真武汤增加了附子的用量，以无吐，去生姜，加人参健胃补虚，防病传里。主证和组方均有别也。

本方术附合用，共走皮中以逐水气，为治湿痹的要药，根据需要可以加茯苓。若去人参，留芍药以缓挛急，可治关节痹痛。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

在《宋本》里边，在“附子汤主之”之前，有一个“当灸之”三个字，这个《康平本》里边没有。

下边呢，咱们解读一下：

“少阴病，得之一二日”，那么在这个条文里边，应该把它理解成是特有所指的。因为这个附子汤证，跟那个少阴病，不是同一种类型的疾病。所以这儿的“少阴病”，应该是把它理解成什么？它是指的这个方证可由少阴病发展而来。而这个“得之一二日”，则是重在论述少阴病有时候可在很短的时间内，发展为更为严重的病症。就是因为它比表证严重嘛，发展为更为严重的附子汤证这一类的方证。那么与第302条当中的那个麻黄附子甘草汤证的那个“少阴病得之二三日”，可以互参。那个条文它论述的是什么？论述的是少阴病虽然已经经过了两三天的时间，有了这个病程，但是，人体仍然保持在阴性表证的病理阶段。而咱们现在学习的这个条文呢，它论述的却是另一种情况，就是说少阴病得了一两天的时间，就可能发展为其他类型的疾病了。我们这样理解啊，虽然说这个条文论述的明显有少阴病，由少阴病发展而来，这个方证。但是从附子汤证的病理来看，这个患者恐怕是在初得少阴病的时候，就已经有了水证存在，就已经有了停饮的问题了。那个时候，至少也应该是一个麻黄附子细辛汤证。我们应该这么理解。它不可能就这么一两天，就甚至。咱们要算一下，从得病一直到出现这个附子汤证，本来时间就短，啊一二日，那么，要如果说再稍微有一点出入的话，那就论小时计算得了。在这么短的时间以内，人体出现了这么严重的体液代谢不良的问题，这是不太合乎逻辑的啊。应该说，实际上这种病人啊，他就是那种里有停饮，有这种倾向的病人，至少是有这种倾向的。

“口中和”,就是说不口渴，那么这一般的呢，特别是里有寒饮的这一类病例啊，这是常见的一个证候。

“其背恶寒”,这应该是胃虚，同时又有停饮所致。

那么看看这个方剂当中啊，有白术、茯苓和人参，这说明什么？说明这个方证不仅有里饮，而且胃肠对水分吸收的能力也明显不足，有人参嘛。在实际临床当中，一般这个背冷或者说是后背有沉重感的这一类的患者，大部分、多数的都存在里饮的问题。虽然说啊，这儿说从条文论述看，这个白虎加人参汤证，有这个“背微恶寒”的这种明文，有这种论述。但实际临床当中，一个是实际出现的比例不高，这是其一；再一个呢，微恶寒，本身它不是说特别的明显，恐怕在那方证里边，就说有出现这类情况的，它也是跟胃虚有关啦。但是呢，它有出现这类的情况的，跟白虎汤证的病理似乎有点矛盾。但是它又确确实实的出现了这个方证。所以说特意地加一些论述它。经方里面常用这一类的论述方式。

因为这个附子汤证和那个白虎加人参汤证，一寒一热截然不同，所以说区分也是非常明显的。这个方子啊，我在临床当中倒是应该说常用吧。有一个病人，他来我这儿，那一次呢就感冒，感冒了以后呢，嗓子说不出话来，后来我就给他的这个麻黄细辛附子汤。吃下去，给他3天的，实际上吃了一天就好了。嗓子好了，然后感冒呢，后来把药都吃了就好了。但是在看病的过程当中呢，他就跟我聊了一个，他说：我呀，晚上老是感觉到后背冷，说是经常都这样，或者说是冬天的时候啊，特别明显，老是得靠在一个人身上才会觉得舒服。这样呢我就知道他有这方面的倾向。后来呢，因为他那个工作啊就是长期坐着，后来出现脚浮肿，然后脉呢又沉又有点迟，口中和。那么实际上他这个时候呢，这个背恶寒啊，已经不是说像以前他说得那么明显，但是还有。我就给他这个方子吃，他吃一段时间以后啊，他感觉非常好。

下边呢做个小结：少阴病初得一二日，便出现口中和，其背恶寒的，为附子汤主治之证。

少阴病、身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者、附子汤主之、（305）

胡希恕：【释】中气内虚则手足寒，有水气则脉沉。身体疼，关节痛，知为湿痹而无关外邪，当属太阴虚寒证，故以附子汤主之。

【注】

①身体痛、骨节疼属表证，形似外邪，虽冠以少阴病，但有无少阴病的其他脉证，故实非少阴病也。以身体骨节疼痛为主要表现者属痹症。

②手足寒，是因中气内虚、胃气不振。脉沉，为寒饮在里之应。体痛、骨节痛，为寒湿之痹。

③寒湿在里而有身痛、骨节疼痛，虽无下利、呕吐，亦当属太阴虚寒证。治之之法，不应解外而应温中逐饮，故以附子汤主之。

【按】麻黄附子细辛汤证亦有脉沉，也是内有水饮，因而（反）发热，说明表邪重，故用小汗法以解表。本方证手足寒，里虚已反映出来，故属太阴，即不得小发其汗，亦不宜四逆辈，用附子汤温中健胃去饮，以除寒湿痹痛也。

另外，风寒湿邪合而为痹，尤以关节痛为常见，并且常以表证的形式表现出来，或太阳或少阴，临证需分阴阳以治之。寒湿痹痛而脉沉者多属本方证，尤以下肢拘急、屈伸不利者更验。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是个顶格的条文。

“少阴病”,在这个条文当中，除了有跟上一条一样，本方证有可能指少阴病发展而来之外，它还含有这个意思就是这个附子汤证啊，有时临床表现与少阴病的症状反应比较接近。或者说我们再换一种说法，就貌似“少阴病，身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉”。所有这些描述啊，都跟阴性表证的那个症状反应比较接近。但是呢，由于这个疾病类型不同，它不单单是发病机理不同，而且它同时所伴有的啊，这个附子汤证呢，还伴有一些跟表证不同的一些症状。但是这个条文的论述呢，却仅仅列举了跟少阴病比较类同的这些症状，而将那些不同的症状都隐含到了方剂当中了。你一看方剂就知道。咱就是说，不管谁读这个条文，凡是读了这个条文的，认真地解读的时候，他毕竟会有这样的疑问。既然这个附子汤证的症状反应与少阴病这么相似，但是治疗的方剂却又差别这么大。其中的区别何在啊？只要是有了这样的疑问，你回过头来再一看，再一看这个方剂的药物组成，只要是稍微有点常识的人，稍微一加分析，你就能够比较清楚的知道，这个方证是一种在机能沉衰的情况下，以里饮严重为主要矛盾的这么一种病理状态。所以说，这个方证的适应证当中，必定还会有相应的停饮证的症状反应存在。实际上临床统计资料，也支持这一点，就恰恰说明了这一点。比如说，这个方证当中，从临床统计看，还有什么？还有小便不利，纳呆，腹痛，便溏啊，等这些跟里饮有关的这些症状。

“手足寒，脉沉”,虽然说在少阴病里边啊，也属于常见症状，但是由于这个方证的病理是阴性里虚寒，又有停饮证。所以啊，在程度上和出现的频率上，应该跟少阴病是有区别的。特别是你像“脉沉”啊，在这个附子汤证当中，出现“脉沉”的频率非常高。那么这本身就是有机能沉衰，又有里饮，它有这样的病理存在。所以表现为这样的脉象。但是在阴性表证当中，出现“沉脉”的几率就不如附子汤这么明显。

“身体痛，骨节痛”,在少阴病里边同样也是属于常见的。但是附子汤证，因为本身没有表证，所以说相应的啊，在没有明显的其他的表证的同时，因为发病机理上，它也不同。就说这个方证的这种“肢体疼痛”这一类的症状呢，是由于停饮和血虚所造成的。一方面，体液代谢不良，人体组织内的废水呀，因为有体液代谢障碍嘛，无法正常地排出体外。所以说呢，就大量地滞留在体内。但是这些废水，为什么叫废水？废水当中充满了人体体内的代谢物，这些废物，也就是咱们人们常说的所谓的毒素，就是指的这些东西。但是这些物质呢，就随着这些废水滞留在体内，它不单单会刺激人体的组织，甚至使之发生病变，或者说出现症状。同时还会影响新鲜水分的输布，而造成组织失养。然后再加上血虚的这种因素和机能沉衰的这个因素存在，致使患这种病的这个人体，他所有的这些肢体疼痛这类的症状，就会进一步地加重。这跟表证的那种把体液充斥到体表，想达到恢复体表肌表功能的那种对神经的刺激而造成的肢体沉重有质的区别。实际上，患者的感觉也不完全一样。

那么下边呢，我们做个小结：貌似少阴病或是由少阴病发展而来，患者表现为身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者，为附子汤主治之证。

那么附子汤证的病理是：阴性里虚寒证合并停饮证合并血虚证。

下边看看方子，附子汤是有五味药组成：有附子、茯苓、人参、白术、芍药。那么这个方子当中，所有的药物在我们以前学习的方剂当中都出现过。所以说这个方子的方义呢，应该说是比较明确的。你像附子，它用来振兴人体的机能，而在这个方剂当中，附子的用量相对地说比较大，可以从这看出，这个方证有人体机能沉衰的程度就比较严重。你像茯苓、白术去饮，这个大家都知道。但是其中这个白术的用量也比较大，而且呢，这味药在治疗寒性水饮的同时，还有治疗因为这种寒性水饮所造成的痹证的作用。你看有治寒又有水饮的这种药很多，但是说能够同时去水又能治疗痹痛的这类的药，白术就是一个比较典型的一味药，它的这种功能比较明显。那么芍药呢，就用来治疗因为血虚而造成的组织肌肉的一些疼痛。

下边呢，是方证。这个方子，统计资料的这个执笔者，统计得比较细致，这是一方面的原因。另一方面的原因，也反映出什么？它的症状比较繁杂，而且症状出现的频率，频率高的和频率低的差别，不像我们前面讨论的那些方剂那么明显。说明什么？说明凡是这种由水饮造成的病，临床反应就呈现多样性，就是所谓的怪病。就常常，他的这个辨证不是那么的集中，那么明确。所以说我们像前面所说的那种所谓的抓主证的理念，你要是用在这个方剂里边，那你就不好用了。

我跟大家说说看，先说症状，症状呢，一共统计到了106例。在这些症状里边，表现最多的是畏寒肢冷，这个呢其实有多少？仅仅有45例；面色苍白有40例；纳呆的38例；往下这个30例左右的，像神疲、心悸、腹痛、便溏、腰膝酸软、全身关节痛，这都是在20例以上的；20例以下的，像浮肿、眩晕、失眠、自汗、呕吐、口淡乏味、月经不调、小便不利、小便清长、喘促、倦怠乏力，这些都是10例以上，20例以下；再接下来，10例以下的，口渴、不欲饮、心下痞硬、带下如涕、面青，这些最低的，出现频率最低的，也在8例以上，后边这几个都是8例。

大家想想，它出现频率最高的和出现最低的，也不是差很高，最高的也只有45例，最低的还8例。再加上这么多的症状反应，所以说你像这种方证，何来主证，你要抓主证，怎么抓？是不是。辨病理在这类方证上，就显得非常重要。

舌质：淡舌、紫暗舌、红舌兼有瘀点的舌象。

舌苔：有白苔、黄苔、灰苔。

脉象：沉脉，这个沉脉出现的频率比较高，79例有脉象纪录的医案有50例见沉脉。往下就是细脉、迟脉、弦脉，另外还有少量的像虚脉、弱脉、紧脉、微脉、伏脉。这是附子汤的方证。

那么，有应用附子汤机会的这个现代病也挺繁多，我跟大家说一说：风湿性心脏病、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心功能不全、高血压病、血栓闭塞性脉管炎、动脉血栓、动脉栓塞、雷诺氏病、慢性肾炎、肾病综合症、肾功能衰竭、肝炎、慢性支气管炎、肺气肿、慢性细菌性痢疾、慢性结肠炎、子宫内膜炎、子宫脱垂、子宫糜烂、附件炎、盆腔炎、阴痒、产后汗出、妊娠恶阻、妊娠小腹寒冷隐痛、妊娠中毒症、白带过多、月经后期、子肿胎胀、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阳痿、滑精、尿闭、多尿、遗尿、皮肤搔痒、盗汗、鼻衂、吐血、暴喑、呕吐、癫痫、腹痛、腰痛、浮肿、神经痛、肌肉痛、胃下垂、慢性肠炎、脱俎、内耳眩晕症。这些病，其中有一些不是规范的西医病名。但是我们本着实用的原则，只要能帮助我们理解这个方证就可以了。再一个呢，这个分类上，前后分类不是说特别规范。

《金匮要略》条文：

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。

胡希恕：妇人怀孕呐在六七月的时候，这个胎呀发展的大概都差不多了，这个胎本来就胀。那么这一段说的呢，他是由于子藏，子藏就是指子宫说的，虚而失收，所以子藏开，那么这个风寒客入，使之更胀，所以他说的“其胎愈胀”。本来就应该胀，那么由于子脏开，风寒之邪乘之，所以它更胀。那么这种病啊，“腹痛恶寒”，这个恶寒呐，不是表证那个恶寒，它是指肚子说的，不但疼，而且怕冷。尤其“小腹如扇”，就拿着扇子扇风的侵袭那个样子那么寒。那么为什么呢？子脏开故也。这个就是子脏虚而失收，所以这个风啊容易进去，“当以附子汤温其脏”，这个附子汤就是《伤寒论》里头附子、芍药、人参、茯苓、术。那么看看这个方子，腹痛有芍药；那么恶寒嘛，恶寒的厉害，它有附子；参苓术健胃利尿去水了，所以这个方子我认为就是治这个病。他所以发热，是由于这个不是表证，所以脉不浮而弦，是寒邪内侵的，内有郁热，他是这么一个发热，不是一个纯表证，所以不浮而弦。弦就是寒呐，寒邪，同时这个弦呢，也说明腹痛。咱们讲建中汤，脉弦迟，法当腹痛啊，这个弦也主寒也主腹痛，也主腹弦急。那么根据这个情形啊，古人他是这么看，说子脏开了，总而言之他还是在子脏有虚，虚而有寒，这个是肯定的，所以用附子汤温其脏，这肯定是这个附子汤。这个附子汤你看也治这个病，它芍药、附子嘛，另外也加上人参，那么这方子就是心下痞硬，小便不利，腹疼，恶寒，那么与这个讲的很相投。但是各注家呢，都没提出来这个问题，就说方子没见，这个恐怕指的就是《伤寒论》里头的附子汤，你们看看，在这个少阴篇这里头。因为在《伤寒论》里头有这个方子，在这里头有时候他不搁的，这是一段。这个全是妊娠啊常见的证候，妇人腹痛、恶寒、少腹如扇，这个扇不是那个形，是如扇子那个风侵袭那个难受，所以他说子脏开，肚子胀得厉害，芍药治急痛嘛，也就治这个挛。

李冠杰常用经方讲解：真武汤，还有一个和真武汤药剂相当相近的方子——附子汤，我们把这两个方剂放到一块儿讲。一边比较它，一边说说临床当中比较有特点的地方。真武汤证有一个比较有特点的症状，就是小便急迫。虽说不是所有的真武汤证都表现为小便急迫。只要有小便急迫你就用真武汤，基本都能起到效果。我们可以把他理解成膀胱的括约肌机能不足了。他没有足够的力量实现他正常的功能。所以他会膀胱里有点尿就憋不住，我们可以这么理解。真武汤有人用治腰疼，有的拿他治头晕。这些症状临床上有，但他得具备有水证而且陷于阴证。但这里有一个问题，就是真武汤里面有生姜。所以他在临床当中会有些偏于表，或者说有时候会出现恶心这一类的。这是比较正常的。这里就有一些脉象的问题，一般水证沉脉多，沉脉，弦脉，但是真武汤证，特别是些年老体弱的人，他反而表现为脉洪大有力，他不是真正的有力。但是他还有别的证，晚上小便七八次。晚上光因为小便影响睡眠很厉害，睡不成觉，用真武汤也挺好治。但附子汤就不行，大家看附子汤里边没有生姜，但是有人参。所以附子汤证就偏于里虚。生姜可以走表，这里边没有生姜，有人参。他在临床当中治些什么，四肢逆冷，脉沉，有明显的水证。身无力，有时候表现为身疼痛，还有一个原文论述到的明显的症状，后背怕冷，如掌大。真有的病人他主诉就这样。他说我后背怕凉就巴掌大一块儿地方。这个都是附子汤证，有时候你碰到这个人，既有水证，又陷于阴证。他也没有其他很明显的症状，他具备这个特征。如果肠胃功能偏于弱，用附子汤。如果阴性证不是很严重，有点头晕，用真武汤。

附子泻心汤

附子泻心汤方①

注：《宋本》无此方名。

大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子二枚炮去皮破别煮取汁

右四味、切三味、以麻沸汤二升渍之、须臾绞去滓、内附子汁、分温再服、

附子泻心汤

二两附子泻心汤

一两连芩二大黄

恶寒汗出心下痞

专煎轻渍要参详

散剂推荐比例：

大黄2黄连1黄芩1附子2

《伤寒论》条文：

注：

1．“表里但虚”《宋本》作“表里俱虚”。

2．《宋本》“心下痞”之前有“本以下之，故”五字。

3．“口燥者”《宋本》作“口燥烦”。

胡希恕：心下痞指上面的心下痞、按之濡，而复恶寒汗出者，这个恶寒，不是表证，是一个阳虚的样子，汗出是虚，与前头有“汗漏不止”的情形一样的。这里没有表证，既心下痞，只恶寒而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子，所以用原来泻心汤解痞，加附子扶正，有人说附子是回阳，治阳虚，这也不免片面，附子既能亢进机能的药，哪个机能沉衰都好用，所以小便失禁可用，心衰等可用，后面通脉四逆汤就看出来了，那是心衰厉害重用附子，故此药能振奋机能，单独说能回阳（机能沉衰都见于阴证）是不全面的。这里虽有心下痞，但机能沉衰，故外面一味恶寒，同时汗出不已，汗出用附子是因皮肤失其收摄，即脱汗，虚的特别厉害，故在泻心汤加附子，恶寒是正虚，正虚皮肤失去收摄而汗出，附子可振奋这些机能。

所以附子泻心汤证是泻心汤，而陷于阴虚的证候，这个阴虚是阴证的虚证，即是虚，且又为阴寒证的合称。

那么“大黄黄连泻心汤证”的病理？大黄黄连泻心汤证的病理就是：半表半里的热证兼里实热证，就是这么一种病理状态。

那么这个方剂呢也应该是属于一个汤剂，但是它这个煎法呢比较特殊。他要求把这三味药，用我们今天的话说就是沸水，就是开了的水进行冲泡，而且侵泡的时间也不长，像这个啊，像这儿要求的，咱们在临床当中啊可以灵活的应用。你要是如果说根据病人的实际情况，像病如果说重一点啊，如果说体质好一点，那个你直接为他熬汤剂也没有什么太大问题。有一次，有一个人牙龈肿，还有一个人是破鼻子。这两个病人我都是用的这个方剂。但是我用这个方剂呢，我这都是散剂，我要求他们喝的量，比其它药物呢，稍微少一点，告诉他们中病即止。破鼻子的不破就得了，牙龈肿的我给他的药就很少，本身就不超过三天的药。结果他当时拿到药以后，他就觉得很奇怪，这么一点药能治好吗？我的病好长时间啦，我说你吃完了再说吧。结果他吃完了就好了。

我们再看看大黄黄连泻心汤，在这个方剂的病理状态下，有什么样的症状反应出现的比较多一些？

舌质：绛红、淡红、晦暗瘀点，舌稍褐色，舌面溃疡。

舌苔：黄、干燥、少津、苔厚、苔薄、苔腻。

下边呢是，在“大黄黄连泻心汤证”的这种病理状态下，在临床统计资料当中出现过的现代疾病（病种挺宽）

那么我们通过学习这个条文，我们至少应该弄清楚下边的这几个问题：

李冠杰常用经方讲解：附子泻心汤，实际上我们临床中用的机会不多，我用了一次，那个人他有里实、有明显的半表半里的热，就是黄芩黄连的这种的热，同时又陷入阴证了，用这个方子，没问题，但是平时应用得不多，在这个地方能够看出来，附子泻心汤应该算是一个典型的厥阴证，就是半表半里的陷于阴证了，半表半里的阴证还有一个典型的方子，就是乌梅丸，以前讨论的时候提过这个方子。乌梅丸，有去半表半里热的药，也有治里寒的药，而且分量都挺大，同时用附子的量也不小，所以，这一类的病人是典型的阴性证。这个方子我治过一个病人，这是公安系统的一个中层领导，他上大学时，是运动员，喜欢打篮球，有一次打篮球，打完以后满身是汗，就用凉水洗，喝一些凉的、吃一些凉的，结果开始闹肚子，从那以后就一直腹泻，一天大便三四次，而且都不成形，是稀的，后来怎么治也没治好，慢慢就成了一种习惯，他是油田里面公安系统的，他的同事有人在我这儿治牛皮癣治好了，给他说这个医生了不得，你去看看吧，他就来我就给他以乌梅丸为主，他符合这个证，以乌梅丸为主吃这个方子，他吃了四五天，大便就好了，好了以后很快就出现发高烧，然后头疼，有点像感冒症状，发烧烧到将近四十度，一个成年人能不难受么，正好在外地开会，后来就给我打电话，他说我出现这种情况，我说你赶快过来看，在电话上给你解决不了，他就又回到单位，让别人开车拉着他过来，我给他看完，我发现他就是柴胡桂枝汤证，有汗出、有明显的柴胡证，不管是脉还是他有口苦，后来这个病人给我说，你能不能让我回到以前拉肚子，现在太难受了，我就给他做了柴胡桂枝汤，做了以后，我让他买了一瓶矿泉水，把水倒掉，药是散剂，当时给他取了一份柴胡桂枝汤，给他泡好倒到他的瓶子里面，让他带着走了，让他带了几天的药，我说在路上什么时间能喝你就喝，车不要开车窗，他半路上就喝了一瓶子，到了家以后第二天打电话说烧退了、好了，他说我这药不吃了行吗？我说不行，这四五天药喝完，配着以前的药一起喝。

实际上我常常（特别是慢性病）开方用柴胡剂的一个原因，都是在临床中摔打出来的。还有一个人是典型里虚寒，以理中丸为主的方子，吃了几天以后，最后他不吃了，把钱退掉了，因为他口苦发热，转成小柴胡汤证了，还能出现这种情况，比如有一个病人，他说我这段肠胃不好，吃东西不行，一点凉都不敢吃，吃了就拉肚子，首先想到的是他是不是理中丸证，这时，你再仔细看看，假设脉是弦的，再问问早上醒来后微微有点口苦，如果给他理中汤，他就是有柴胡证，柴胡证谁给他治呢，治不了的，随着肠胃功能的改善，他的能量就会增加，能量增加以后，人就会恢复半表半里的状态，在恢复过程中，就会表现为很明显的柴胡证，就转成柴胡证了，这个病人你要给他理中丸同时合上小柴胡汤，吃上十天八天也没问题，但是吃了以后，（假设是这么简单的一个病人）有可能吃上十天半月以后身体会明显好转，食欲也好了，体重也开始增加了，突然可能会感冒，这时，感冒呀，发烧呀，怎么处理呀？让他扛几天，扛过去最好了，如果发烧严重，按照表证的药适合吃什么就给他吃什么，所以，辨证要全面、要细，而且还要往后看，看病情的发展。

甘草粉蜜汤

甘草二两粉一两蜜四两

右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，内粉、蜜，搅令和，煎如薄粥，温服一升，差即止。

甘草粉蜜汤

六两甘草三白芨

四两蜂蜜用药齐

胃脘疼痛又急迫

溃疡腹痛里寒驱

散剂推荐比例：

甘草6白芨3蜜4

《金匮要略》条文：

蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

胡希恕：??有虫子的，这个脉有什么不同？“师曰：腹中痛，其脉当沉，若弦”，腹中痛，脉当沉或者弦。咱们讲的小建中汤，就是“其脉弦，法当腹中急痛”，这里的若弦就是或者沉或者弦。“脉反洪大”，这个肚子痛大概是蛔虫闹的，就是说的腹痛有蛔虫，这个脉与一般的腹痛的脉不一样，一般的腹痛大概都是有寒的多，所以脉沉或者弦，如果洪大就有蛔虫。有蛔虫的病，“令人吐涎”，这是因为有蛔虫闹腾啊，人老吐唾液，他里面不舒服，这也是有蛔虫的一个表现。“心痛”，指的是心下，就是胃口。“发作有时”，蛔虫闹就疼，不闹疼就止，所以他发作有时，不是老那么疼。“毒药不止”，用一般的毒药治不好这个蛔虫这种痛，可以用甘草粉蜜汤。那么这段的意思呢，他就是说一般毒药不能治的虫子，这种疼不止，可以用甘草粉蜜汤，甘草粉蜜汤治痛的力量相当的好，甘草、粉蜜这种甜药都能缓痛，同时这里面也有杀虫药，他这个粉就是铅粉了，铅粉就是杀虫的。所以古人药虫子的法也挺妙，他用甜药，虫子也喜欢甜药，所以这是诱而杀之嘛，这甜药下去它尽量吃，它把铅粉也都吃了，所以容易下来，同时甘药也缓疼。这个药方不只能驱虫子，由于能治胃疼，你看他治心疼啊，就是心下，所以我们遇到胃疼，不论溃疡，或者是胃炎疼痛的厉害，我们用这个药很好使，但这个粉就不要搁了，药虫子搁粉，我普通都搁白芨，白芨这个药和王不留差不多，也是去瘀定痛，同时止血，假设胃溃疡的这种病，有潜血的情形就更好了，就用甘草蜜加上白芨，很好使，怎样疼厉害的溃疡，怎样治也不好，这个药下去就好，这很奇怪。不过分量啊，我不是用这个分量，我用的重一点，甘草一般我都用24克，最高30克，一般24克就行，蜜我都用45克，白芨用4钱，就是12克，制法和这个相同，把甘草和白芨先用水煮，剩下一茶杯，去掉药渣滓，把蜜搁里头再煮，把水分烤一烤就可以用了，我常让疼的厉害的一次全吃了，不厉害就分2次吃，特别顽固的胃疼，吃上都好，这个你们可以试验。可有一样，吃这个药因为大量用甘草，有的时候不疼就停药，吃多了，肿腿，这个甘草啊影响小便，所以利尿药里头大量用甘草的很少，五苓散，猪苓汤里都没有甘草，所以我们用这个药的过程中，这个人有水肿的话，甘草这个药量不要太多了。这个药不只治疗蛔虫疼，一般的胃疼用这个药很好，我是通过实践才说的。

甘草附子汤

甘草二两　附子二枚炮去皮破　白术二两　桂枝四两去皮

右四味、以水六升、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、（注）初服得微汗则解·能食汗出止·复烦者①·将服五合·恐一升多者·宜服六七合为妙·

注：“能食汗出止·复烦者”《宋本》作“能食，汗止复烦者”。

甘草附子汤

草附苍术二两同

桂枝四两亦须明

恶风微肿尿不利

汗出短气节烦疼

散剂推荐比例：

甘草2附子2白术2桂枝4

《金匮要略》方：

甘草二两炙附子二枚炮去皮白术二两桂枝四两去皮

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

《伤寒论》条文：

风湿相搏、骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者、甘草附子汤主之、（175）

胡希恕：这个痛厉害，骨节疼烦，掣痛，是一种牵引痛，疼的厉害，且不能屈伸，近之则痛剧。汗出短气，自汗出，短气里边有停饮，里有停饮压迫胃就短气，这是金匮说的，心下有停水，厉害了心悸，微者短气，短气都是胃有水，小便不利，水不下行。此不但外面有湿，里面也有停饮，所以非用桂枝不可，气冲的厉害，往上，故水也不往下走。恶风，不欲去衣，前者讲了虽外有热，不欲去衣，此寒在骨也。此正是阴性的虚证，阴证则恶寒的厉害，这些都是属少阴病类的。有表证，也有桂枝甘草，由于如此恶寒恶风，故加附子。甘草附子汤主之，就是桂枝甘草加附术，桂枝汤加附术，桂枝甘草加附术，桂枝去芍芍加附术，这些都在治关节痛经常用的。疼的厉害，气冲的明显，用这个方子，桂枝甘草汤前面讲过了，也解表，右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解，因有桂枝是要发汗的，能食，汗止，复烦者，将服五合，能食，也不出汗了，还烦，再吃五合，恐一升多者，宜服六七合为始，开始的时候用一升太重，可服六七合，逐渐增加。这个方子也比较常用。如果临床风湿，且气冲的厉害，小便不利，用此方比较好。

李冠杰：这个也是一个顶格的条文。

“风湿相博”，放在这个条文里边它有两层意思：一个是论述甘草附子汤的病理，另一个示意这个条文与上边174条有一定的关系，那不有一个“风湿相博”吗？这示意跟那个有一定的关系，包括像病因方面，都是相通的。

“骨节疼烦”，那么这儿呢，明显指的是人体的关节疼痛剧烈，也是疼痛剧烈造成人心烦不宁。但这儿呢集中在关节上，跟174条里边那个“身体痛烦”呢，有明显的差异。一个是表现为全身，一个是表现为关节。

“掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，就不止是关节疼痛这么一个问题。而且呢，这种疼痛，呈现的是牵扯性疼痛。不活动还好点，越活动越严重，疼痛得越剧烈。所以，这儿的“不得屈伸”呢，就是屈伸就疼得厉害嘛。这个“近之则痛”，则是指的有肿痛这一类的情况，你要触摸或者按压这个关节的话，疼痛得就更明显。这实际上就是指的像关节炎这类的，关节有发炎有发肿的这种情况。

“汗出”，一方面是表虚证，另一方面也有阴证的因素了。

“短气”，有气上冲和停饮这两方面的因素，再加上机能沉衰，造成人呢有短气的这种情况。

“小便不利”，这是典型的体液代谢不好的症状反应了。而且在这个方证当中，气上冲严重，这个地方可以理解成加重“小便不利”这个症状的一个因素。有气上冲的这种趋势呢，它带着体液有往上走的这种趋势，而往下走的那个趋势呢，就被抑制了。所以说也会影响到“小便不利”。

“恶风不欲去衣”，形容“恶风”的程度比较严重。所以说，这种恶风就不仅仅是表虚证的恶风了，在更大的程度上是由于人体机能陷于沉衰，出现的阴证所造成的这种怕冷。

“或身微肿者”，就是指这个方证，或可能出现水肿的情况。这是体液代谢不良而偏于体表停饮，出现的一个明显的症状反应。

这个条文里论述的“甘草附子汤证”，虽然在病理上与“桂枝附子汤证”基本差不多，但是，由于这个方剂的适应证：气上冲比较严重，同时对水分吸收不良这个问题，没有桂枝附子汤那么明显，所以这个症状反应呢，也不尽相同。这个方证是以关节部位的病变为主，而上边那个方剂呢，则是以全身的症状为主。这个地方也能看出，为什么在桂枝附子汤的基础上，可能出现“去桂加白术汤证”？就是因为体表停饮要重，不仅仅是关节，而且是全身性的。

甘草附子汤证的病理：阴性的表虚证合并里虚寒证，还有停饮证、气逆证。

下面呢做个小结：

因风湿相搏，导致患者发生骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出气短，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿的，为甘草附子汤主治之证。

下边呢，简单地看看这个方剂，这个方剂也就这么四味药：甘草、附子、白术和桂枝。那么这个方子，可以看作是桂枝甘草汤加白术附子。那么要按理论上说，这个适应证应该是在桂枝甘草汤证的基础上伴有停饮，而且陷于阴证的，它的适应证应该以桂枝甘草汤证为基础。但是实际上，这个方证在条文的论述也好，还是实际临床当中的表现也好，它确实以关节疼痛和关节部位的肿痛为主证的。桂枝甘草汤证，或者说桂枝甘草汤证的那个主证，在这个方证里边出现频律很低。

所以从这儿，我们体悟这个经方的方证，不能机械地、主观地去解读。把那个经方的方剂，凡是能拆成几个方剂，能合在一块儿，就是这几个方证的简单相加。在经方上有这方面的因素存在，但是呢，这个规律常常不能体现在所有的方剂当中。你象黄连汤和半夏泻心汤，三个泻心汤在方证上就比较接近。象我治的这个病人，虽然说他有肠鸣，我也没给用半夏泻心汤，因为那个药啊，跟半夏泻心汤比较，非常接近，轻微的肠鸣肯定能治了，吃了就好了，因为它的药太接近了；就算是那样的话，黄连汤证的那个腹痛，那一类的腹痛，绝不是半夏泻汤能治得了的，或者说疗效会很差。尽管药差别不大，就差那一味，桂枝和黄芩的问题，但是疗效会变化很大。你象这个方剂也是这样，它并不是，我们不能机械地认为：就是有桂枝甘草汤证的所有症状，然后出现了停饮，又有机能沉衰，不是，不那样。

所以说，在这一方面应该客观地、深入地去对经方的这些用药特点去体悟，只有你在这一方面有所感悟、有所掌握、有所进步，以后你在用经方当中，你才能用得活。

症状：关节疼痛、恶风寒、汗出、四肢屈伸不利、尿少、关节肿（下肢膝踝多见）、短气、头晕、恶心、流涕。

舌质：淡、紫。

舌苔：白腻、薄白。

脉象：沉、细、弱、迟、弦、滑、濡、浮、紧。

现代疾病：痹症（中医诊断）、风湿性关节炎、神经痛、肩周炎、坐骨神经痛。

《金匮要略》条文：

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

胡希恕：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛”，掣痛就是牵掣着痛，也是拘挛痛，而“不得伸屈”，他拘急的相当厉害，想弯想伸很困难，就是拘急痛啊，这个痛厉害啦。“近之则痛剧”，你不用说翻身了，这人靠近他就感觉痛的不得了，他怕人家碰，这说明痛得厉害呀。“汗出短气”，汗出，表虚证。短气，这里小便不利嘛，他这个是气冲的关系，这个气上冲击胸，所以呀这个水往上不往下，那么胃有停水人就短气，胃中有留饮，微者短气，甚者心悸啊，这是这个书上的，后头有。由于这个水不下行，它就向上，在胃的时候人就短气，就由于气上冲。“恶风不欲去衣”，这个恶风得厉害，表虚，由于汗出嘛。不欲去衣，这也是入于阴寒的状态了，《伤寒论》上就有，外边有热，但不欲去衣，寒在骨髓，真寒。这就说明是入了阴虚证了。那么汗出也多，恶风也甚，甚至不欲去衣，那么这个阴寒啊比上面那个甚，所以痛的也较厉害，也感觉上冲，那么“或身微肿”，湿也比较重。这个用甘草附子汤，它由桂枝甘草来的。在《伤寒论》有个桂枝甘草汤，就二味药，所以这个方子主要治上冲、心悸，桂枝治气上冲。那么这一段就是气上冲的厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里也有停饮，停水，所以他短气，你们这个就用桂枝甘草汤的基础，另外加术、附。那么就是气上冲比较的突出，而湿也比较重，但是身上不重，可见组织里的水不是太多，短气是里头湿，所以阴寒也比较重，这个脉不用说，比较更虚数了。这就桂枝甘草汤证，而有关节痛这种风湿相搏，可以用这个方子。那个是桂枝去芍药的基础上加附，如果湿也重也得加术。他这个书就是这个样子，这段就偏于湿，那段就湿比较少，你搁在一起看就知道了。如果它或身微肿的，里头又短气，无论是内外湿多这个术是必要的，因为附子一味药它也治痹痛，如果轻的话，用它一个药也行，这指的是阴寒的状态啦，在急性发作的时候没有附子证你不能搁，像前头那个麻黄加术汤啊，麻黄杏仁薏苡甘草汤啊，用那样的方子。已转到阴虚证了，就是阴证的虚证，那你必要配伍附子不可，这两段全是的，但用法有些出入。我们遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、苍术，也是用苍术，在临床上呢，桂枝汤加术附这种办法，在桂枝汤的基础上我们运用得机会最多，一般慢性关节痛啊，脉不是浮的，日子也较久了，大概就是这类方子，等都讲完了，再谈谈这治风湿的这些东西。他这个方剂呀，“以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解”，也都是得微汗，“能食，汗出复烦者，服五合”，这个能食可见以前他不能吃，这个寒盛啊他不能吃，等吃这个药之后他能吃了，可是呢还烦，这病还没完全好呀，就不要再给他吃一升了，给他吃五合，就是开始吃一升，怕这附子吃多了，也可以少吃点，吃六七合为妙。这就是任何一个方剂我们在应用上啊，古人它一起熬出来分几回吃，它跟吃多吃少有关系。现在我们跟一次用量有关系，同是一个方剂，量大与量小这是大有问题啊，所以要谨慎，把量小一点，小一点不合适，再慢慢增也没有关系。他这就是“恐一升多”，一回吃一升多，一升就是一碗呀，这恐怕太多了，那么可以吃六七合。

李冠杰常用经方讲解：甘草附子汤和桂枝附子汤都是治疗一般的肢体疼痛的，应该说他是一个标准方，就是在当人体没有明显的，你比如说，他水证也不是很重，然后其他的半表半里的证也不是很明显，等等，也就是说这个人身体还好，但是就是肢体疼痛，或者说，身体疼痛的，是桂枝附子汤证，关节疼痛的，是甘草附子汤证，这个比较好用。然后如果说他有别的，比如说有柴胡证，你可以去合上柴胡剂，比如说有水证，你可以去合上相应的水证的方子，这个都没问题。所以说呢，实际上这个经方里边有很多治疗痹症的，也就是说治疗肢体疼痛的。但是其他的方子，都有明显的其他的偏向，比如说麻杏苡甘汤，如果他没有里热，没有明显的水证，你用它恐怕疗效就不会好了，而且他得是个表实证，这个我们还会说。这两个方子大家可以在临床当中用于一般性的治疗关节疼痛或是身体疼痛。我曾经有一次，我自己，不是锻炼，抽那个陀螺，力太大了，后脊梁的肌肉疼，就是用这个桂枝附子汤吃了以后，明显的缓解了。

甘草干姜茯苓白术汤

（甘姜苓术汤）

甘草白术各二两 干姜茯苓各四两

右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

甘草干姜茯苓白术

二两草术四苓姜

腰冷身重遗尿良

散剂推荐比例：

甘草2白术2干姜4茯苓4

《金匮要略》条文：

肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

胡希恕：那么在脾有个中风，肾连中风都没有，中风中寒都没有，所以这个东西很不完全。这又提个肾着，这肾着是照部位说的，这个腰是肾的部位，与肾没有关系，你们看这个经文就知道了。所谓“肾着之病，其人身体重”，身体重就是组织里有湿，组织里有水分，他就身子沉。“腰中冷”，他这个地方在哪呢？在腰，所以在腰这个地方冷，水啊性寒这是肯定的了，所以水在胃，当背部寒，背寒如掌大，就像巴掌那么大，背寒都是胃中有停水。腰冷呢，这在这块有停水，所以说“腰中冷”，湿水之气都在这里。“如坐水中”，冷那个样子就像坐在水那种情况，水指冷水说的。“形如水状”，有时能肿点，就像水肿的样子，有时也不肿。那么要是水气病，水哪来的？一般是小便不利，小便不利影响水的代谢的关系，人都渴。那他这个正相反，“反不渴，小便自利”，他与一般的水气病不同，他这个来头不是那么来的，不是由小便不利来的，而小便反倒自利，自利就是频数，而且他也不渴。“饮食如故”，它这个病胃里也没有水，病不在胃，所以饮食也如故。“病属下焦”，它这个病纯属在下焦这个地方。“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，它这个病怎么得的呢，它说原因了，由于身劳，得这个病看这个书说是劳动人民多呀，永远劳动他就出汗，出汗呢就不能换衣服，汗浸湿衣服，衣服就湿了，湿了一凉它就冷啊，那衣服里面老是冷而湿，冷湿在这里，再出汗出不来了，那么咱讲“汗出当风”的这个关节炎啊，和这个是一个道理，汗排出去，一方面排斥热，一方面排斥废物，冷湿在外头，它这个汗就不得排出，不得排出，它就在组织里头就郁到那个地方了，一回不要紧了，它搁个身劳，劳动人民天天这样，这就成问题了，久而久之这就成了湿而为痹嘛，汗老是出半截，要出衣服冷湿了就出不了，该出的汗在皮肤里含下了，久而久之，就成了病了，这个病是这么来了，这个有道理，咱们说那关节炎大概也是这样来的。所以他凉、阴冷，那么该出的汗不让它出来，一闭塞它就留在里头了，这个它不是一时的，久久得之。“腰以下冷痛”，腰以下又冷又痛。“腹重如带五千钱”，这个肚子前边，组织里面都有水气，不光是后腰，沉得就像带五千钱，古人都花铜钱，五千个也不少了，也够沉的了，形容这个沉呐，就象那个样子。那么这个呢可以用甘姜苓术汤这四味药来主之，这个方剂治这个病确实有效，在临床上这个病常遇到，有人说腰痛，你好好问，他腰较凉吧？四肢沉吗？假设有这个情况用这个药准好使，这个我在临床上就遇到多少次。所以治腰痛也没有靠一个方剂来治的，就是辨证，中医就这么一个问题，它是这个方子的适应证，你用那个方子一点效也没有，甚至有害处。这个方子很好使，它是甘草、干姜加上白术、茯苓。现在我们搁苍术啊，这个白术我用着不如苍术。甘草、干姜是温中去寒的，同时这个药也治小便数，咱们讲那个肺痿，肺中冷，那个病有遗尿，小便失禁，它这个小便数也是这个样子，由于身上有冷湿，小便也打算排出去但排不出去，虽然小便挺多，但病还是治不了，所以古人用这个方子行了，一方面苓术排除水气，同时用甘草、干姜温中祛寒，这几味药协力到一起就对的肾着这个病。这个方子平时用的机会不少，如果血虚，你用这个甘姜苓术汤再配合当归芍药什么这个机会也有呀，既有这个病，同时觉得有贫血的情况，也可以合着用，这我都用过。

李冠杰常用经方讲解：肾着汤，我觉得这个方子没必要去死记，我觉的这个方子的症状很明显，从腰以下常觉得凉的这种人，然后有腰疼呀，再加上小便不利，或者小便频数，因为它里面也有了甘草干姜汤了，都可以用，实际上这也是一个比较常用的方子。但是你得具备这个病理特征，有水实证，有里虚寒，他得具备这个特征，不然的话，临床效果不好。

甘草干姜汤

甘草四两炙　干姜二两

右二味、以水三升、煮取一升五合、去滓、分温再服、

《金匮要略》方：

甘草四两炙干姜二两炮

右口父咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

甘草干姜汤

四两甘草二干姜

胃虚寒饮可煎尝

呕逆涎沫兼遗尿

小便数而急迫良

散剂推荐比例：

炙甘草4干姜2

《伤寒论》条文：

注：

1．“反与桂枝汤”《宋本》作“反与桂枝”。

2．“咽中干、躁、”《宋本》作“咽中干，烦躁”。

3．《宋本》于“更作芍药甘草汤与之”之后有“其脚即伸”四字。

4．“小与调胃承气汤”《宋本》作“少与调胃承气汤”。

5．“复加烧针、得之者”《宋本》作“复加烧针者”。

6．“回逆汤”《宋本》皆作“四逆汤”，后不再作注。

胡希恕：这段是个大段。

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，既自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要证候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表证，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里气虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

这个条文在《康平本》里边它是顶格的条文。其中既有嵌注又有旁注。

下边我们解读一下：

那么如果说鉴别一下的话，你比如说，白虎汤证、真武汤证和那个肾气丸证，都有可能出现小便数的情况，但是它们的病理是不一样的。你像白虎汤证的小便数是因为里热严重，里热严重造成整个人体呈现一种亢奋状态，整个的循环都快，所以体液的循环也快，或者以大量出汗的方式把废水排出来，或者是大量的小便的方式给排出来，这样造成的一种小便数。

那么真武汤证的小便数是机能沉衰，下焦的机能沉衰，也是一种小便失去收摄，但是它偏于里虚寒，更重要的是偏于脏器机能沉衰。肾气丸也是下焦的机能沉衰，但是那个却有点偏热。

这“反与桂枝汤”，就明明白白地说这不是个桂枝汤证。

那么他出现了什么样的情况呢？然后就出现了“咽中干”，你看这就是津液虚得厉害了，就算是有热，热也不是主要的问题。

“躁”，那么在《宋本》里边呢写成“烦躁”，这都问题不大啊，但是呢，相对地说，只一个“躁”字应该说比“烦躁”还要重一些。

那么条文的下边，就论述到了在这种病理状态下容易出现的这么三种情况。同时呢给出了这个处理的办法。那么第一个呢，是服了甘草干姜汤以后，胃功能得以恢复了，它可能出现的两种情况。那么第二呢是经过一再误治以后，啊那么出现的一种比较极端的情况。啊，这么三种情况。这个甘草干姜汤，《伤寒论》里边有论述，《金匮要略》里边也有论述，但是相对地说，论述的条文也不太多。甘草干姜汤就两味药组成，甘草四两，干姜二两，分温再服，这是两次的治疗量，应该说相对来说量还是比较大的。那么，甘草呢，我们前边已经讨论过，甘草这味药的寒热倾向不是说特别得明显，有的书说它微寒，还有的书上说它甘温、稍有点偏温，但是偏寒也好偏温也好，寒热倾向都不是特别地明显。但是甘草这味药有补里虚的作用，再一个能增加津液，因为甘草大量服用产生浮肿，也就说它对体液的增加有一定的好处。同时它可以缓急，有一些急迫的症状，或者说一些比较猛烈的药物，为了缓急呢常常会用到甘草来配伍。那么在这个方剂里边它主要就是补虚、增液，增加津液。那么干姜呢，是一味温性的补中虚的药，它应该说是一个热药，它的健胃作用呢是非常明显的。

下边呢，我们看看这个方剂的方证，那么这个方证我们呢前边已经作过这样的示范了，今天我们就用一些大量的数据来说明问题，比较详细，咱们这次呢弄得资料相对说比较详细一些。为的是什么？为的是让大家能够摆脱以前那种片面的理解经方方剂、理解经方方证的那些陋习。怎么叫陋习啊？我曾经见到过，有一个台湾的学者，那人学经方也应该是比较，理解得还是比较有一定的水平的，但是他就犯了一个相当重要错误，他提倡什么？或者说他自己做了一个什么工作呢？他把《伤寒论》的每一条条文，只要是论到症状的他都给你配上脉，都给你配上一种脉象。那么这种做法对不对呢？我们今天努力的从这些临床统计的这些资料上，有非常充分的资料可以证明这种做法绝对是一种误导。他不但误导自己，而且还误导别人。

那么先看甘草甘姜汤的这个方证，这个方证里边呢我们分这么几项：一个是症状，再一个呢是舌质、舌苔，另外一个呢是脉象，分这么几大项。有统计的呢，应该在，至少是84个案例以上，因为这个资料不是来自同一本书上，那么我们呢就按这个资料最全的这本书统计的这个数字呢，因为他们可能书和书之间统计的也有重复了，但是它不会低于84例。

那么在这84例里边记载有症状的，记载的四肢厥逆的有38例，脘腹冷痛的有28例，眩晕的有24例，面色苍白的有21例，倦怠乏力的有16例，这都是比较典型的症状了，后边你像腹泻14例，呕吐13例，喘促11例，少气懒言10例，纳呆食少10例，咳嗽10例，遗尿7例，恶心6例，咳痰稀而白成泡沫状的有6例，衄血、吐血、便血等之类的症状有6例以上。这个都是分别各有6例的样子，但是可能数据就不太准确了。总是说前边那几个症状是比较典型的，但后边这些症状呢，虽然说不是说很典型，但是我们从这能看出一个什么？我们在这儿简单的跟大家说吧，不管是经方的条文也好，还是我们在临床当中也好，都不要把经方的这些方证，把这些症状都不要机械化。经方的这些症状不是一个固定的症状期，它是一个综合的一个症状的集合。

那么下边，舌质：舌质呢统计到的舌质最多的是淡舌，那么淡舌里边呢还可以分像淡嫩舌，淡胖舌，淡紫舌。这个呢有52例，占总数的96.3%，也就是说占得比数相当多了。这个舌质呢，是比较能够作为一个定向的一个指标。淡紫舌有2例，这方剂涉及比较少一些，但是有，确确实实有。

舌苔：大部分呢都是白苔，但是白苔里边呢有的呢是白滑苔，有的是白润苔，有的是白腻苔，有的是白干苔。

下面呢我们再来看看脉象：那么统计到的脉象呢，脉迟的有41例，脉沉的有36例，那么脉细的有21例，这是脉象。

那么从统计资料看，有用甘草干姜汤治愈的这种纪录的现代疾病也很多，你看：急慢性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、上消化道出血、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺炎、肺不张、冠心病、心绞痛、风心病、肺心病、子宫功能性出血、附件炎、鼻衄、自汗、厥逆、眩晕、鼻渊、劳淋、虚劳、遗尿，像这些呢有些呢是等于说是中医里边的一些，属于中医疾病的范畴。那么我们从它可治疗的现代病里边看到有一些肺部的疾病，咱们关于这一点呢，在《金匮要略》里边有关的条文有所论述，这个方剂呢还可以治疗一些符合这种方证的一些肺部的一些疾患。

那么我们通过上面这些疾病，我们就不难看出尽管它涉及到了很多那个不同部位、不同器官的一些不同性质的疾病，尽管涉及的疾病很多，但是它不能离开一个原则，它不能离开一个基点。那么基点就是什么？就是首先是它存在着胃肠功能特别虚弱的这种情况。那么还有这个方剂我们刚才说过了，这是一个很特殊的情况，就是这个方剂跟四逆汤比较接近，它就是没有附子。但是呢，它和四逆汤的治疗之间还是有比较明显的区别的。我们从刚才对方剂的分析我们看出，这个方剂它主要治疗的是里虚，你很难说这个时候人还处在一个阳证的状态。但是呢，就算是说进入阴证了也没有用附子，那么我们只能，应该怎么理解呀？我们就应该理解，这仅从里虚为矛盾的主要方面的时候，附子不太合适，尽管附子可以振兴人体的，几乎可以各个部位的机能，但是就恰恰在这个方剂里面它没有用附子，道理上说应该用的，但他没有用。肯定要如果说这个时候用四逆汤的话，恐怕对胃气的恢复多少有一点影响。

那么我们下边呢，通过这个方剂的这个方方面面的，我们把这方证、舌象、脉象我们都了解了以后，下边我们再看看，那么这是人体得了一种什么样的病？这个病在从病理上，我们应该怎么认识？首先说我们刚才说了,这个病的一个基点是什么？它的基点，它的主要面就在于人体的消化系统出现问题了，就是说出现了很虚弱的这种情况。那么出现了虚弱的情况以后，就是因为在这种病理状态下，哪一个部位，哪一个器官，虚弱得最厉害，首先从哪个地方出现严重的问题，先暴露出问题来。那么他首先出现吐逆，它不能吃饭了，吃饭不行了。

另外呢，你看哪儿首先虚弱得最明显？就是上消化道里边这些浅表的血管的,出现一些破裂，那么这时候就会出现吐血；甚至包括一些，你像鼻子也有可能出血，但是这种出血不是那种因为有里热造成这个血妄行的那种，不是那种，这个没有那么大的热，主要是一个虚的问题。如果我们把那个血管理解成那个胶皮管的话，那个像胶皮管它那个强度很低了，降得很低了，稍微一动就破裂，里边的水，里边的水或者就要流出来，就这么一种。

那么这个呼吸系统的疾病,我们以前曾经跟大家介绍过，表证，表实证可以造成呼吸道的一些的疾病。那么它的解释是什么？是因为是表实了，肌表呼吸的功能丧失了，那么肺增加了负担。这个从病理来说，不是这样子，那么它就是因为里虚了，胃肠里边吸收的营养不足，尤其是肺部，就是说呼吸系统营养供应尤其不足，它无法维持它正常的工作状态了。所以说会造成一些咳喘，一些肺部的疾病。比喻就是维持正常状态的的能力差了，所以说它抗病的能力也差。我们因为呼吸道经常的，它要不停地在呼吸，那么在相同的情况下，我们吸进去的一些致病因素我们能抵抗住，就是在正常的情况下。但是虚弱了以后，弱了一定的程度，没法抵抗，它就发生一些炎症，就会发炎。

那么其他的，你比如说循环系统的疾病，泌尿系统的疾病，包括生殖系统的一些疾病。这些疾病的机理都是这么一个机理，就是因为中虚，而这个使得能量供给不足，但是这个能量供给不足，当然整体肯定是供给不足。

但是呢，在这个地方我跟大家想理解这个问题，我们研究经方要时刻想到这样的问题，前边我们介绍方剂的时候，已经介绍了此类的情况了，就是说相同的病理状态。你像咱们这个芍药甘草汤，这是同一种病理状态，但是它治的这些病呢，若出现在若干不同的患者身上，会出现若干不同的疾病。那么我们怎么去理解，它怎么会形成这种状态呢？这点很重要，因为这跟其它任何医学都不一样。而且这还是其他医学解释不了的，包括现代医学，包括传统医学都解释不了，都没有这种概念。

那么为什么会出现这种情况呢？我在这儿跟大家打一个比方：比如说一棵苹果树，这个苹果树不管它这个苹果树的健康状态好和不好，就算是你这棵树生长得非常的好，护理得也非常好，但是没有那一棵苹果树上，它到收苹果的时候，所有苹果都一般大，没有这种情况，除非它长一个苹果。它总有不同的苹果个体之间总有大小不一的这种情况。为什么会出现这个问题呢？其实非常简单，那个小个的，它肯定得到的营养就少，虽然说在同一棵树上。而且呢，这里边你也很难找到说是它离母枝干越远的苹果就越小，那也不一定。所以说我们把它叫做什么？如果说人体实际也存在这种情况，这就是说人体能量分配存在一种不均衡性。如果说均衡的话，人就不得病了，那本身就存在一种不均衡性。那么哪一个器官最弱，就像苹果一样，哪个苹果得的营养最少，那么它就个头就最小。那么放在人身上呢，你哪一个器官得到的营养，得到的营养成分最少，它的健康状态就越差，它越容易发生病变，这一点是非常重要的。因为你只要想到了，这个问题你想通了,经方里边很多问题都可以顺理成章地，把它能够解释通。

《金匮要略》条文：

肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

胡希恕：这一段呢，不是肺痿，这个注家也是搞错的多，又说肺痿又出来冷的肺痿，哪是那个事儿啊？冷的不叫肺痿，开始呢热在上焦，因咳为肺痿。这个把定义搞清楚了，没有热怎么能叫肺痿呢？他这个说的很明白这一段，他形似“肺痿吐涎沫”，吐涎沫是肺痿的一个证候，那么这个人呢也吐涎沫，像肺痿吐涎沫一样，但是“而不咳”，这一句话就把这个肺痿否定了。肺痿它非咳不可，不咳它不关系到肺了。那么这个人光吐涎沫而不咳，同时呢里头也没有热，这人也不渴，那么为什么吐涎沫呢？这个吐涎沫啊，他底下有解释，他说这是啊肺中冷。肺中怎么冷啊，主要在中焦，还在胃。这个胃虚就要停饮，就要停水，而且胃虚这个水呀就往上来泛，上泛它就要波及到肺，吐涎沫。咱们说是寒饮射肺嘛，这是后世注家这么样子说嘛。就是这个胃虚，这个水都往上泛，那么这一段主要就是说明这个问题，你看这个方子就知道了。他说这个啊形似肺痿吐涎沫，但是不咳，那么这个人也不是里头有热，里头也没有热，“其人不渴”。“必遗尿，小便数”，假设由于胃虚停饮的话，这人呢一定是小便失禁，遗尿，小便数。什么道理呢？它是“上虚不能制下”。这是古人呢，这个胃啊，这个书大概《五脏风寒积聚》里头有，这个上焦啊也得受中焦气，那么上焦它自己不能生津液啊，这个方才我们讲肺也是一样啊，它都是胃生津液，我们消化水谷嘛，这水谷之气，由胃来在发生一种变化作用，它生出来之后呢供给上焦，那么下焦呢也秉中焦之气，下焦它也没有这个办法，下焦的一切的机能啊也全是中焦供给，痿还有冷肺痿，这是瞎说八道，没有这个事，这不要信。“甘草干姜汤以温之”，你看看这个治疗，这个甘草干姜汤是理中汤的一个基础啊。这理中汤就是甘草干姜汤的一个加味啊，甘草干姜汤加人参、加白术就是理中汤，理中者理中焦嘛，治胃，它不是治这肺，哪来的治这肺啊。他不是那么虚，就寒，所以他用甘草干姜就行了，可是甘草大量用了。“若服汤已渴者”，胃恢复了，渴了寒去欲解了，就是胃里头没水了，没水这渴既不关乎肺，又不关乎胃，这属于消渴门类中的事，你到那去看去吧，治渴的方子有的是，看看怎么一个渴你怎么治，这个不在本段讨论之内，所以不详细说了。这一段本来挺好懂，可以大家注的把这个书弄得乱了。他这个咳逆上气往下讲，那么有一个似是而非的肺痿的病，吐涎沫，也像肺痿，可这个他光吐涎沫啊，这个实质上这个涎沫与那个浊唾涎沫也不一样，这个唾涎沫它不是粘的，那个浊唾涎沫，它是有热的加工了，它是浊唾涎沫。这个就是涎沫，这个它不是一个特别胶粘的那种粘痰，不是这种样子，这个不是肺痿。甘草干姜汤这个药很好使，我们在那个甘草干姜汤加上这个茯苓、术就是苓姜术甘汤了治遗尿，也治小便频。后头也是讲咱们有那个所谓肾着汤了，就是根据这个甘草干姜汤的基础上加味，所以这个药治小便频，它总而言之呢是个温中，恢复胃。这个方子在《伤寒论》里头讲过了，这个方子好懂就两味药，干姜和附子这两味药都是大温性药啊，这两个药搁一起用当然力量更大了。只是用干姜，这干姜偏与治呕，这个附子呢偏于温下，所以这个下利用附子的时候多，呕吐用干姜的时候多，所以胃寒大概用干姜的时候比较多。大量用甘草，这甘草是甜，甜以养脾嘛，这个甘入脾，它也就是同时治胃，还是辛甘搁一起，就是温胃治胃。

李冠杰常用经方讲解：甘草干姜汤，我们平时用的比较多的，就是用它来治疗小儿遗尿。就是尿床，小孩子尿床，你要如果是没有特殊情况，你就用这个方子就行。但也可大致的去辨一辨。像他平时脾胃功能也比较偏虚了一点，有那么一点倾向。但如果说，你能排除他有其它方证的话，没有问题。怎么叫排除其他方证呢，小孩子尿床，我用过一次真武汤合五苓散，又合上什么呢？也治疗过尿床，而且效果也非常好，他吃了一次以后，当天晚上就没尿床，后来小孩子奶奶还给我打电话说，你这个药，这么一点药面儿作用这么厉害，你是不是，这有毒吧？病人家属就觉得很奇怪。总的说还是需要辨证。甘草干姜汤，治疗这个小儿尿床呀，是一个特效的方子。但这里面呢，也能看出一个问题，你要按脏腑辨证，这就讲不通了，这就是一些温胃的药，治疗里虚的药，它就怎么能去治疗小儿遗尿？我们可以这么去想象，胡老解释，别的中医解释，上不能治下，但是实际上，这个我们可以这么认为，他肠胃功能不好，有里虚了，还有里寒，他这个就是说连带着，影响到了这个人的泌尿系统，使泌尿系统功能变差了，这个时候用这个方子好用，因为这里面，你像这个甘草呀，补虚也是比较好的一个药。

甘草麻黄汤

甘草二两麻黄四两

右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。

甘草麻黄汤

四两麻黄二甘佳

浮肿无汗表实夸

散剂推荐比例：

炙甘草2麻黄4

《金匮要略》条文：

里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

胡希恕：甘草麻黄汤在这个地方有些问题，这个咱们不得不讨论。用甘草麻黄汤也可以说是治风水的，不能治里水。小便不利造成的水肿，不利小便只是用甘草麻黄汤是个危险的事。我恐怕这一段都是错误的。大家注解都这么注了，这个主要还是治风水。这个风水有自汗出的，续自汗出，里头有热，他要汗出，用越婢汤就是这个道理。假设这个不是汗出，喘而急迫，无汗，这类的风水恐怕用甘草麻黄汤是对的。所以这一段很成问题，一般注家都是敷衍了事就下去了。据我的研究，甘草麻黄汤在这个里水由于小便不利为主的这种水气病，叫我看用不得。因为头前讲很多了嘛，如果小便不利，水停在里，不先利小便，攻表是没用的，有时还击动水气而造成很多的问题。所以这一段有问题，咱们留在这儿，大家讨论。据我看，它是治风水的，风水无汗。这个书错误是有的，所以到这个地方应该拿出来，大家讨论。甘草麻黄，它是无汗而急迫可以用这个方子，用甘草缓急。喘、无汗，这种的水肿，有用甘草麻黄汤的机会。所以咱们说的里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，这么个样子，故令病水，这叫里水。用越婢加术汤是没有问题的，要用麻黄汤成问题的。所以越婢加术汤，它也不用越婢汤，要加术，它兼利尿嘛。在这书有很多这样的情况，单独这一节它用甘草麻黄汤，我越看越不对头，各家没怎么解释，但是这个是成问题的。这个甘草麻黄汤纯粹是发汗的，重复汗出，温服一升，一升不出汗，你再服就要出汗了。不汗，再服，它要他发汗，所以治小便不利的里水是成问题。

甘草汤

甘草二两

右一味、以水三升、煮取一升半、去滓、温服七合、日三服①、

注：“日三服”《宋本》作“日二服”。

《金匮要略》方：

甘草二两

右一味，以水三升，煮减半，分温三服。

甘草汤

甘草名汤咽痛求

草须生用二两优

散剂推荐比例：

生甘草2

《伤寒论》条文：

少阴病、二三日、咽痛者、可与甘草汤、不差、与桔梗汤、（311）

胡希恕：少阴病这咽痛呀，大概古人把它搁在少阴篇里他有用意的，临床上扁桃体发炎我们常遇到的，这种病来呀都带着感冒，也是开始发热怕冷，那么咽痛呢，轻的没关系，重的不能发汗，忌发汗，发汗封喉嘛，总之要用清凉解热的法子，所以搁在少阴篇里头有用意的，搁在太阳篇里头，容易当太阳病发汗，按理说应搁在少阳篇里头，这个口苦咽干目眩呀，眼晕耳聋，都属于少阳，是孔窍的病都应该属于少阳，那么这个书呢它搁在少阴篇里头，是不是原书就这样子，还是王叔和弄到这里，我们都不知道，但是我们要知道，就是有少阴病的外观，也是少阴病里传少阳而发生咽痛，可以这样理解，那么一般的咽痛呀，都是指的一侧局部痛，后面的“咽中痛”，整个嗓子都痛，那是重的，这个局部咽痛就是咱们平时说的这个一侧红肿呀，就是扁桃体发炎这类的疾病，轻的话，就是甘草汤就行，就是甘草一味，甘草，要是生甘草，它也解热解毒止痛，要是重一点的，要是红肿轻，吃甘草汤是可以好的，那么肿的厉害一点，吃甘草汤不行再加桔梗，桔梗这个药呀，它有利于咽痛，后世说它开脾，就是脾气，不对的，它这个药就是一个排痰排脓，嗓子要是痛又觉得这个地方不利落，可以加桔梗，这是轻症，要是重症呀，只是用桔梗汤也是不行的，桔梗就是甘草加桔梗。

咱们一般在临床临床上治这个扁桃体发炎呀，常用这个，常用小柴胡汤加石膏，加桔梗，小柴胡汤里面就是甘草嘛，很好使，但是特别重的，如果是扁桃体化脓的，那就不行了，就是小柴胡加石膏合用桔梗汤，是不行的，那就得想法子用增液汤这类的，就是白虎增液，或者用玉女煎这类的方子，加上马勃呀，或者其它的祛痰治嗓子痛的药都可以的，这是我们经常见的病，这是都说治这个。它凡是咽痛呀都是说局部，很轻，所以用甘草汤类的，甘草汤不好，用甘草桔梗汤，甘草汤就一味二两，用水三升，煮取一升半，去滓温服七合，就是分二次服，二两就是六钱，分二次，就是一次三钱，平时用量就是三四钱，现在用克计算就是10克12克的样子就行了，桔梗汤呢就是甘草加桔梗，这个量更较轻，甘草还是那么重，桔梗轻，桔梗为甘草的一半，也就是甘草各三钱，桔梗就是一钱半。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

下边呢解读一下：

“咽痛”，这儿呢单纯指的咽喉部位疼痛的这种症状。那么这是这个条文里边唯一的一个述症。但实际临床当中，这个条文论述的这两个方证，常常跟其他类型的疾病呢同时出现。比如太阴病，太阳病，或者少阳、少阴病啊。但是，只要是有这些其他类型的疾病存在，就再也没有单独用这个条文论述的，而是应该以其他的方剂来合方。当我们明了了这一点，在这个基础之上，我们这个条文里边论述的“咽痛”，你就比较容易把握了。实际上这个条文论述的这个“咽痛”，应该是在没有任何其他类型疾病的情况下，出现了一种以“咽痛”为主要证候、症状反应的这么一种疾病。

这个条文里边论述的“可与甘草汤，不差，与桔梗汤”。这应该实事求是的结合临床实际来客观地加以分析和理解。这其中的甘草汤，它实际上适用于那种单纯性的咽痛，而且是轻症，或者说是这个疾病的初起，适合这一类的。所以说在临床当中应用的机会不多，虽然说这个方剂在现代应用当中，就是一些现代病当中就有，像咽炎啊，扁桃体炎，有这一类的疾病。但是统计医案来看，临床应用这个方剂的这些医案，没有一例是用来治疗咽痛的。那么咱们就可见在临床当中，单独出现甘草汤证的机会不多。那么相比之下桔梗汤在临床当中来治疗“咽痛”的机会明显多于甘草汤。

这个就是说从昨天起，昨天“家里”感冒了，然后感觉身上发冷，还有一点一阵阵发冷，然后呢就是嗓子痛得厉害，鼻塞、流鼻涕，我就把药带回来了。带回来什么？柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤6克，合上了4克的桔梗汤（我的药都是粉剂的，像这种常用药都是现成的，做好了的），然后合在一块儿，拿回来，我让她分三次喝。这是昨天下午，昨天下午大概喝了，一直到昨天晚上睡觉喝了两次，喝两次以后咽痛就好了。就剩下什么？吃了还有点鼻塞，咽干，想喝水。那么这样我今天又换成小柴胡汤加一点石膏。本来呢是想用小柴胡汤，她还有点鼻塞，想用点小柴胡汤合上越婢汤来的，但是手头上越婢汤没有了，我就加一点石膏吧，因为已经很轻微了症状。桔梗汤啊，在临床当中治疗咽痛的机会是比较多的。

但是值得我们注意的是什么啊？咱们学习这个条文，你能发现这两个方子，虽然说都非常得简，一个一味药，另一个呢是在这味药的基础上又加了桔梗，这个药味非常简单。除了用来治疗咽痛之外，同时像这些小方子还可以用来治疗其他的疾病，你像桔梗汤在《金匮要略》那个“肺痿肺痈咳嗽上气病”那篇里边，它用来治疗什么？用来治这一类的病，都有用甘草汤的机会。

那么学习到这儿呢，我们最后反过来再重新审视下条文，我们对这个条文呢可以作这样的理解：就说少阴病，经过二三天的时间，出现咽痛的，可以用这个条文论述的这个方法呢，来治疗；如果少阴病仍然存在的，可用相应的方剂合并上这两个方子治疗。

实际这样呢就等于面宽了，如果说有其他的疾病，这说的是少阴病，如果说有少阳病呢？那也没关系。

甘草汤证的病理：应该是半表半里的虚热证合并里虚证。

有这么个例子，一个患者他吃了大量的有毒的野蕈，这个野蕈大概类似于蘑菇这类的，就是菌类的东西。他吃了以后出现腹痛、恶心、头晕，出冷汗，全身无力，呕吐，出现这些症状，后来呢就给他服大量的甘草汤，就是说1千多克甘草，给他熬汤喝，二个小时以后，症状开始缓解，六个小时以后，诸证消失，就痊愈了。你像这一类的疗效，就是现代医学用输液什么的，跟这个没法比。人中了毒以后，总要有一个过程，你像这个人中毒这么严重的话，但是用甘草汤来治，就恢复得这么快。

另外一个，现代医学证明中医中药也有毒副作用的，这也是他们的一个依据。这也确实，这么来理解的。这说明什么？说明这个药有增液的作用。那么，换一种说法呢，它可以减缓人体体液代谢，它有这个作用。另外呢，在中医界对甘草有一个最常见的诠释：就是所谓的“调和诸药”。这种说法初看起来有一定的道理，但是如果我们整体来分析经方，经方全部260多首方剂当中，含有甘草的方剂，占到了127首。那么还有百分之五十以上的，还有一半以上的方剂没有用着甘草，如果说这个药可以来“调和诸药”的话，那么无法解释这些没有甘草的方子，为什么不需要“调和”？我们这是在理论上分析这种说法的不科学性。如果我们客观地来看这种结论的负面影响，它可以误导读者，最终产生一种什么？到最后加上一味甘草，几乎就成了一种下意识的。它的理论依据就是，因为它可以“调和诸药”。像这种做法，等形成了这种局面，你回过头来看看，那也不对。还有一半，一百多个方子用不到甘草呢。

这个甘草汤方证，在临床当中的表现出现最多的是：腹痛、纳呆食少、腹胀、咳嗽、神疲乏力、胸痛、低热、恶心、呕吐、自汗。那么这儿统计资料里边，没有治咽痛的。这儿没有，不等于说这个方剂不能治咽痛。而是用得少，没统计到那个医案。

舌质：舌细嫩无苔，这样的比较多，也有苔黄燥的，因为医案比较少呢，也没用分明显的舌质、舌苔。

脉象：沉、伏、细、数。

现代应用，就是说有应用这个方剂治愈机会的现代疾病：胃痉挛、胃溃疡、野蕈中毒、木薯中毒、肉食类食物中毒、渗出性胸膜炎、克山病、口腔溃疡、阴部肿痛、痔疮、脱肛、皮炎、天疱疮、圆形脱毛症、盘形红斑狼疮、苷斑、黑皮症。这些现代疾病里边有一个很特殊的，我觉得值得跟大家一说。这是一种什么病呢？舌肿大。就是说人的这个舌头突然肿大，满口，塞喉。就是说这个舌头肿大的在嘴里边差不多要盛不下它了，气息不通，这是一个比较特殊的病。但是呢，就是说在甘草汤这个治愈疾病里边有治愈这类疾病的记录。我觉得可能在某些情况下，可以给大家在临床应用当中啊，能够提供一个参考。

甘草小麦大枣汤

甘草三两小麦一斤大枣十枚

右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。

甘草小麦大枣汤

甘草三两枣四两

小麦一斤脏躁良

悲伤欲哭数欠伸

津血虚而神失常

散剂推荐比例：

炙甘草3小麦16大枣4

《金匮要略》条文：

妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

胡希恕：这个“脏躁”，指的心脏说的，这个你们看前面的风寒积聚就有，你们看看这一大段，讲心脏，心中风的这个，就是五脏风寒积聚，最后这一段“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，这一段正是说的这个。他是血少心气虚，那么其人不安，这个躁就是不安了，就是不宁，指的心说的。“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，频繁打哈欠，这都是魂魄不安的一种反应。那么这类的病呢，在五脏风寒积聚我刚才念的那一段要好好看一看。那就是由于血虚或血少心气虚，才发生这种病，这也就是癫的一种。当然这个应该用补药，尤其要用甘缓，一般说甘以缓急呀。甘草、大枣、小麦，这都是甘性药，而缓其急迫。小麦是补心，补心气，所以这个脏躁指心脏，有的人说是指补阴血说的，错了。这个药也常用，也挺有意思，这个妇人悲伤喜哭，可以用这个药，就是小孩子夜间哭得特别厉害，有时候有的人用这个药也起作用。不是虚证可不行，不是虚证吃这个药觉都睡不着。我有这个经验，我有次给人看病就给弄错了，她不虚，可这人精神失常，她当时也是好哭，给她开的这个药，第二天她就找我去了，说：“你给我吃的什么药，我一宿没睡着”。然后就赶紧换了药，后来给吃的桂枝茯苓丸那种药就对了，她还是实证，所以虚实还是很有关系的。所脏躁，心脏虚而躁扰不宁，所以这个实证用就坏了，这个要注点意，我那会儿也是没注意就随便开了方子，因为是朋友的爱人，老委屈，我就给开的这个，其实错了。

甘草泻心汤

甘草四两炙　黄芩三两　干姜三两　半夏半升洗　大枣十二枚擘　黄连一两（人参三两）

右六味、以水一斗、煮取六升、去滓、再煎取三升、温服一升，日三服、①（注）附子泻心汤·本云·加附子半夏泻心汤·甘草泻心汤·同体别名耳·生姜泻心汤·本云理中人参黄芩汤·去桂枝术·加黄连·并泻肝法·

注：《宋本》此处有林亿等人按语如下：

臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参。今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒（螶）食用此方，皆有人参，知脱落无疑。

《金匮要略》方：

甘草四两 黄芩人参干姜各三两黄连一两大枣十二枚半夏半斤

右七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

甘草泻心汤

一两黄连呕多寻

三两干姜人参芩

四两夏草五两枣

粘膜溃疡下利珍

散剂推荐比例：

甘草4黄芩3人参3干姜3黄连1大枣5半夏4

《伤寒论》条文：

伤寒中风、医反下之、其人下利日数十行、谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安、医见心下痞、谓病不尽、复下之、其痞益甚、此非结热·（注）但以胃中虚·客气上逆·故使硬也·（经）甘草泻心汤主之、（158）

胡希恕：这一段不仅说甘草泻心汤，同时给上面二个方剂，心下痞硬作解说。伤寒中风，无论伤寒或中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次谷不化，是因泻药下利，不是胃不消化。腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。此方变化更小，只是把甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，金匮要略有，口腔溃疡类的病，挺奇怪的，非常有效，也要加减。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬腹中雷鸣用半夏泻心汤。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面也是一个顶格的条文。

下面解读一下：

“伤寒中风，医反下之”，这儿的“伤寒中风”是指或者是伤寒或者是中风，都可以，那么也就是说或是太阳表实证或是太阳表虚证。那么凡是表证不管是表虚证还是表实证，都应该以发汗的方法来解表。不同的是：表实证要用麻黄汤之类的方剂；那么表虚证要用桂枝汤之类的方剂。使用泻下的方法都是误治，所以这里说“医反下之”，阐明了这是一种误治。“其人下利，日数十行，谷不化”，我们从这儿能看出什么？能看出这个医生在

这里所用的泻下药是非常猛峻的。不单单是下利的次数多，一天数十行，这就太严重了；而且由于泻下得非常迅猛，以致于这个消化道里面的食物，根本就来不及消化就排出体外了，可见泻下剂特别猛峻。那么如此猛峻地泻下，必然会对人体的胃肠功能造成影响，致人里虚。而下面的症状呢？“腹中雷鸣”。这个跟刚才那个是一样的，是肠鸣的一种症状反应。在这种寒热错杂的病理状态下，既有里寒又有半表半里热的这种病理状态下，常见的这么一种症状反应。

“心下痞硬而满”，这也是三个泻心汤所共有的症状反应。但是在这个地方强调了一个“满”，这个“满”是由于重度地泻下之后，导致里虚寒所表现出来的虚满，不是实满。

“干呕”是胃气虚弱的症状反应。

那么下面呢，“心烦不得安”。这个“心烦不得安”是甘草泻心汤的一个典型的症状反应。这个“心烦不得安”的病理基础是什么啊？就是里虚。里虚得严重，造成的精神方面的一种症状。

你看生姜泻心汤啊，它这个病因是经过猛峻地泻下，但是咱们在实际临床当中呢，常常没有经过泻下而得这类病的，都是什么呀？都是人体不是一天二天身体不好，比较虚弱的这一种，尤其是里虚。那么里虚的结果是什么啊？就是吸收功能非常差、非常弱，人体缺乏营养。人体缺乏营养以后，可能会造成各式各样的疾病。这个地方出现了“甘草泻心汤证”的话，就是“里虚”为主要的根源。那么造成了什么？因为神经系统失养，造成了精神方面的一些障碍。那么下面我们还会详细的进行讨论。

“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。这儿用了一种具体叙述医案的这么一种方法。实际上来论述的是什么？论述的是抽象的理论。你看着好像是在讨论医案，具体的不能再具体了，有人物、有环境和症状反应，都有啊。医生看这儿还有心下痞呢，甚至连情节都有，认为这病还没好，还得用泻下药，结果让人吃了泻下药以后“其痞益甚”，症状更严重了。但是如果按着经方的理论，是重病证、重病理，不重病因，是这样的原则。这儿如此详尽地讨论一个具体地治疗的过程，实际上这种论述的方法，可以加深读者的印象。实际上你只要结合实际临床，你讲医案，就容易听得进去，容易记得住，比较形象。但是呢咱们现在实际学习过程当中啊，要是真正地去讨论医案的话，有时候会对理论学习反倒造成一些不好的影响。为什么呀？大家看啊，所有的经方方剂，用现代医学的话，可以这么说啊，每一个经方方剂就像广谱抗菌素。治的是什么？治的是方证。只要具备这些方剂的方证，不管是什么病，都可以治。你像我跟同学们常常举的那个例子，就是说用理中汤来治粉刺，他得有理中汤证。那是一个典型地治里证的药，但是皮肤上的病它也可以治，只要是有理中汤证就行。我治过也不是一例，效果非常好。

如果说这样去讨论医案的话，不能说凡是涉及到这个方剂的每个医案都要讨论，讨论一个医案就记住这一个，那么在临床当中用这个方剂的时候，就会受这个医案的局限。

实际上经方这都是一个一个的医案，特别是这一条，非常像一个医案。但是这个医案里边我们就不能那么去读了，应该把它升华到理论的层面上，只有这样，你才能真正掌握经方的这一套体系。这个地方呢，它更重要的是什么呀？在讨论医案的过程当中，他把这个方证的病理蕴含在里边，就像这么一再地误治，势必导致人体陷于极虚的这么一种病理状态。那么具体到这个条文论述呢，就发生了什么呀？经过了这么一番的误治以后，发生了甘草泻心汤证的这么一种情况。那么我说一个具体的方剂呀，为什么没有发生四逆汤证呢？临床当中就有这种情况，你尽管误治得很厉害，人虚得也非常严重，但是却没有到阴证这种程度，反而是进入了一种寒热错杂的一种病理状态。从这儿呢我们能体悟到，这个临床当中人患病以后，这个病情、病理是非常复杂的。那么实际上误治以后，所造成的不良后果也具有多样性。那么具体到这个条文里边，就是最后落到哪儿呢？就是“其痞益甚”。就是说病情更严重了。那么为了更好地理解甘草泻心汤证，因为在学术上，有的学者把眼光着重于条文论述的这些误治的经过上边，认为这个甘草泻心汤证是一种急迫症。你看那个“下利日数十行”，那个心下痞而且还满，后来最终导致了“其痞益甚”，更厉害了，这就一连串的显得非常急迫。但是忘了一个问题，我们读经方应该读得进去，还得读得出来。如果说不是经过这样的误治造成的甘草泻心汤证呢？那个急症何在？那个急迫症至少没有这么严重。那么这个方剂真正的关键点在哪儿啊？我认为这个方证的关键点在于一个“虚”，人虚得厉害。前边误治了，一再误治，误治后果那么重，就是造成了一个人虚，对人的损伤特别重。

下边呢我跟大家介绍两个医案，大家听听恐怕是会有启发的啊。

第一个医案呢，有这么一个38岁的女性病人，因为她自己的孩子发生意外夭折了，就是说她痛苦异常，这个可以理解了啊，做母亲的，痛苦异常。过了不久啊，她就出现了一些精神方面的失常了。症状是什么呢？就是说每天下午到晚上，出现自言自语、哭笑不休。然后呢夜间呢勉强能够睡，但是这一夜之间要惊醒数次。这个心悸不宁、躁扰不安、精神恍惚啊这一派的，反正是精神方面的这些症状非常地明显。甚至有时候她独自乱跑，跟神经病差不多了。这样的状态持续了两个多月。到后来呀就听说有比较高明的医生、好的医生，特意什么？她每天上午比较清醒，那么就迁就她上午清醒的时候，找这医生给她看病。当时看的时候，这个医生诊断她是啊，看她烦躁、懊恼、心下憋胀不适、口干舌燥但是不欲饮水、善太息、易激动，脉数大无力，一派虚象。苔呢白腻，后来呢就给了她甘草泻心汤，一开始就是甘草泻心汤的原方，服三剂，病情就大有好转了。那么后来呢，在这个方剂的基础上进行了一点加减，连服十剂就彻底好了。这是一个医案。

还有一个医案是从那个《皇汉医学》那儿我摘过来的。有这么一个可以说是大户人家的一个女儿，这个姑娘刚刚16岁，但是那个时候呢婚配得比较早，按我们现在的话啊已经订了婚了，书上说的是“已许配矣”，就是说已经许给别人了。但是呢，她有一个很奇怪的疾病，这个疾病啊从来没听说过谁有过这种病。那么什么病呢？就是每天晚上，等家人都睡熟了以后，她偷偷地起来跳舞。假如说你偷偷地看她跳舞的话啊，而且她跳的那个姿势啊，原文怎么说的啊？是“俏妙娴雅”，跳的姿势还非常美。每当这个天快要亮的时候，她才自己去睡觉呢。她自己家人也观察她一段时间了，就是说她每次跳舞的样子和那个就是伴的曲吧，那个时候没有录音机什么的，大概是口里边哼的小曲什么的，都不一样。而且呢，就是说没听过，很奇妙，就是说这个每天哼的曲不一样。但是你也说不清她是哼的什么曲儿？实际上这是一种无意识的。每到白天呢就跟常人一样，没有不正常的地方。她自己也不知道，因为有时候问她，她自己不知道。但是你要是告诉她，说你晚上啊别人睡觉以后，你就起来跳舞，她就感觉非常惊讶、不相信。你不是跟我开玩笑吧？哪有的事儿呀？我晚上睡的好好的。大概就是这个样子。一家人感觉非常愁的慌，这是鬼使神差的，这到底得的什么病呀？而且呢还生怕别人知道，一旦别人知道了以后，她大概是许了门第比较高的一个亲戚，然后呢就是说恐怕人家不要她了，恐怕有害于她这个婚事。所以说就经常地去祈祷啊什么的，就是咱们现在说的看虚病这一类的。但是呢，也没有什么效果。后来呢，请了一个大夫，让她吃的就是甘草泻心汤。就是说吃了不数日，晚上跳舞的这个情况就慢慢地就自止了，就好了。后来结了婚以后，就正常的过日子了。

大家看啊这两个医案，比较有意思。这两个医案，他们的症状反应与我们学的甘草泻心汤的这个方证，好像是有点不怎么沾边。但是呢，他们都有一个共同的特点，就是什么？就是“虚”。你看前头这个啊，她那个孩子出现那个情况以后，她必定是多日不怎么吃东西，其后果就可想而知，跟“下”过，实际上是一个道理。那么后者呢，为什么出现这种情况？你可以想象，从这个医案地描述你可以想象，这肯定是一个大户人家的闺中小姐，一定是平时身体就比较虚弱的哪一种，大门不出，二门不到的那一种。

后边呢是那个旁注啊：“此非热结”，那么它提示这个地方，虽然有心下痞而硬满，但是呢，他的疾病性质与那个纯热结那些大黄黄连泻心汤证的那种病理不一样，不是一种病。

那么嵌注内容呢就是：“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”。它是对这个“心下痞硬而满”后的“其痞益甚”做的病理解释。就明确地指出这是胃中虚造成的。那么“客气上逆”，这是古人对疾病病理的一种认识。那么如果说我们今天的认识，大概是这两个方面：一个是胃部发生严重组织出血，这么一种情况；那么另一个方面呢，就是胃肠功能比较虚弱，饮的水，摄入的食物停于胃中不化造成地这一类的。你像人参证，就是对食物、对水吸收能力差，造成心下痞硬。

那么，这个条文重点论述了什么？论述的是因为误治，所导致的“甘草泻心汤证”在临床当中的主要的表现。它概括什么啊？“腹中雷鸣”啊、“心下痞硬而满”啊、“干呕”啊、“心烦不得安”啊。但是在《金匮要略》里边，也有对这个方证的论述。《金匮要略》里边是这样说的：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。那么实际上，从这个条文里边论述啊，我们刚才讲那两个医案，倒是有一些因素包括在里边，从这里边能找到论述、理论方面的一些依据和症状方面的一些相近的地方。总地说，为什么跟大家把这个甘草泻心汤说得这么多？这个地方是这个方证的一个特点，一般大家看一看这个方药组成的话，总是先想到半夏泻心汤，它跟半夏泻心汤这个症状表现会比较相似。但是一旦要出现这一类症状的时候，恐怕往往都想不到，而且你要是如果说在这种情况下，不用这个方剂治的话，大家想想这么虚的人，要如果说再要是误治了，后果就非常不好了。那么，这个方剂的病理呢，应该说跟半夏泻心汤和生姜泻心汤是相同的，都是里虚寒证伴有半表半里的热证，但是这个方剂当中的虚证，是一个重要的矛盾面。

下面做一个小结：

太阳表实证或是表虚证，本当发汗解表，医者反用泻下的方法治疗，造成患者下利而且日数十行，甚至腹中食物不及消化而排出，腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不得安，医者见心下痞硬，认为是泻下不够，病尚未愈，所以又施以下法，致使痞证更加严重的，为甘草泻心汤主治之证。这里的痞并不是纯热结，而是由于误下后造成的里虚所致。

下面呢，咱们也看看这个方剂。这个甘草泻心汤由七味药组成，实际上它就是在半夏泻心汤的基础上把甘草的量加大。但是这个方剂，《康平本》和《宋本》这两个版本都是六味药，方剂当中都没有人参。但是《金匮要略》里面的甘草泻心汤呢，它有人参三两。另外咱们根据《宋本》当中，宋代校正医书局林亿他们加的那个按语当中，我们知道，《千金》（就是《千金方》）和《外台秘要》这两本书当中所载的这个甘草泻心汤也有人参这一味。这就可见是什么？在《康平本》之前，这个《伤寒论》当中，可以说主要的版本这个沿袭的脉络里边，在这个方剂里边，这一味药就脱落了，没有了。今天呢，咱们经过这么多的方面都可以证明这一点，所以说我们现在应该给予更正，应该有这一味药。这个方剂就是说在半夏泻心汤的基础上，由于虚证更加严重，所以说加了甘草这么一味药，就是甘草的量加大了。

它的适应证呢，也就是半夏泻心汤证虚证更为明显了。虽然说从病理上说是这样，但是实际从临床当中，刚才我们那两个医案，最能说明问题了，这不是半夏泻心汤所能治得了的。那么值得我们注意的是，这个方剂中的甘草，虽然方剂当中要求是用炙甘草，但是在实践当中证明，特别是在治疗口腔溃疡这一类疾病的时候，使用生甘草的效果要优于炙甘草；而且实际用量呢，往往比原方里的四两这个量还要大一些，常常是在六两以上。由此可见，这个甘草不单可以补虚缓急，它还有治疗因为虚热而导致孔窍部位的这些粘膜溃疡性疾病的这一类功能。那么，现代医学研究，说这个甘草啊，能刺激人体这个粘膜粘液的分泌，从而起到一个保护修复粘膜溃疡面的这么一个作用。这只是说用现代的科技手段可以看得到的这一块儿。说它为什么有这个作用？实际上还是不知道。但是呢，这也毕竟是一个进步，可以让我们对甘草这一味药的功能理解得比较具体一些。所以说，对于你像口腔溃疡、白塞氏综合征之类的这一类粘膜性溃疡疾病，像这个方剂就有比较好的疗效。

我曾经有这么一个病人，70多岁一个老太太，他儿子、儿媳妇、孙子什么的，都在我这儿看病。后来在看病当中，他儿子就说：“我母亲口腔溃疡，十来年了，连绵不断、时好时坏，有时候好了几个月，过一段时间马上就又犯了”。我说：“见不到病人，我也不能这么给你药”。后来他说：“她来也不太方便”。我说：“这样吧，电话里问问吧”。我就在电话上问了问，我问他：“你有没有肚子里边咕噜啊？”她说：“有，常有！这一段时间才明显呢，我口疮疼得厉害”。后来我就给她甘草泻心汤。结果我给她拿的天数还不多，一共拿了五天的药，后来打电话给我说，这五天的药，最后吃完了，就说没吃完的时候，吃到三四天，基本上就好了，后来五天的药吃完了以后，到现在说，有快三年了，一直也没有听说她再犯这个病。

那么，在实际临床当中，我们还要思路再宽一点，咱们不要把“甘草泻心汤”固定在口腔溃疡这类的疾病上，它不是专门治这种疾病的。那么在实际临床当中，对于口腔溃疡这一类疾病的治疗，当病人有甘草泻心汤证的时候，我们换一种说法，如果说这个病人有半夏泻心汤证，同时存在口腔溃疡，那么，你用甘草泻心汤，就是效如桴鼓，非常得快。但是要是如果说没有这个方证的情况下，疗效也不理想，甚至疗效都没有。这印证了什么？印证了经方理论里边，“方与证皆要相应”的这么一个原则地正确性。没有这个证的时候，就算是它的一个特征性的病，它也治不了。咱们从临床统计资料看，有治疗口腔溃疡记录的方剂，不是只有甘草泻心汤一个，还有其他的。你比如说，像大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、茵陈蒿汤都有，甚至包括像还有人说用血府逐瘀汤、炙甘草汤治疗顽固性复发性口腔溃疡，都有这样的记录。

那么，这个地方，我们根据刚才对甘草药性的分析，我们可以做一个延伸，假设说，这个病人表现为葛根芩连汤证，但是他同时又有口腔溃疡，那么你在葛根芩连汤的基础上，加上生甘草，疗效肯定会优于仅用葛根芩连汤。所以这是提高经方疗效的一个有效的途径，而且也不失为是经方理论“有是证用是药、有是证用是方”的一个灵活应用。要如果说再延伸说，那里边问题就非常地深了。不有人说自己也可以组方，理论上说是可以的。但是，大家看啊，我们现在在这儿得到一点启示，也是在经过了深入地学习研究之后，才能看到这么一条路，不是说随意地去加减，你得有充分的依据。

另外，《宋本》当中在这个方剂的方后注解的后边，宋代的校正医书局林忆他们加了一段按语，大家可以看一看。主要的内容呢就是说，原书这个方当中没有人参，经过论证，认为这是脱落无疑。那么，我们今天解读，可以帮助我们佐证两个问题。一个问题是什么啊？《康平本》与《宋本》是一脉相承的，不然的话，怎么可能这么巧合？其他的版本，包括《金匮要略》里边都有人参三两，就唯独这两个版本里边没有。我们说王叔和把这个《伤寒论》整理了两次，第一次整理完了就是《康平本》的样式，后来又第二次整理是《宋本》的样式。实际上在这个地方也有一些可以佐证的这个意味。还有一个问题，就是《康平本》应该早于《宋本》。因为什么呢？因为这两个版本都缺人参这一味，但是呢《康平本》中没有林忆他们加的这个按语。要如果说《康平本》晚于《宋本》的话，《康平本》里边也应该有这个按语才对。第二一个呢，是这个宋朝在校正这个书的时候，刚才在前边已经提到过了，它没有见到《金匮要略》，所以采用《千金》和《外台秘要》来作为校勘。那么从这一点上，我们再重复一下，就说能够看出历代学者对这本书态度的严谨。从宋代往后啊，加了按语以后，也没有人再作进一步的更正，一直维持原来的样子，包括宋代他们呀宁肯加按语，也不去作修正。

下边呢是这个方证。那么从症状看啊，主要有这么几大项症状：

泄泻、心下痞满、纳呆、口腔及阴部溃疡、肠鸣。这个方剂的统计资料做得不太好，症状呢统计得非常少，出现频率低的呢就都给省略掉了。

舌质：红、淡、有淡嫩、胖大有齿痕。

舌苔：白腻、薄白、黄白、黄白腻、薄黄、白苔、无苔。

脉象：虚数、细沉、弦数、滑数、弦细，这个脉象比较明显啊，能够看出虚象比较明显。

在现代病方面，那么这个“甘草泻心汤证”呢，常见地、对应地一些常见的现代病：

急慢性胃肠炎、十二指肠球部溃疡、胃窦炎、胃下垂、消化不良、溃疡病、胃脘痛、慢性胰腺炎、肝胆疾病、肠道易激综合症、严重腹泻导致的低钾症、食道裂孔疝、胃脘颤动、噤口痢、白塞氏综合征、口腔溃疡、淋病、尖锐湿疣、急性尿道炎、外阴龟头溃烂、女性阴周或前阴溃疡、舌溃烂、不眠症、神经官能症、癫痫、心房颤动、心力衰竭、艾滋病、外阴腐蚀。

那么下边呢，我们在这个学完了甘草泻心汤以后，我们把这三个泻心汤简单地再回顾一下。咱不去作总结性的回顾，咱就说它们之间的差异。就说“心下痞硬、偶尔肠鸣下利”这一类的症状，这是“半夏泻心汤”的主要的症状反应；同时也是这三个泻心汤的常见的症状反应。那么要如果说在这个基础上，出现“干噫食臭”并偏于“下利”的，那么就可以确定为“生姜泻心汤证”；那么要如果说出现“粘膜性溃疡”类疾病的，或者说是阴虚而造成的“精神方面疾病”的，即可认为这是“甘草泻心汤证”。这就是三个方剂的主要的区别点。

《金匮要略》条文：

狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝一作嘎，甘草泻心汤主之。

胡希恕：什么叫狐惑病呢？古人有多种说法：一般都说是“疳”，就是病字头里搁一个甘字，就是小孩子最好得的，烧牙花子，小儿的牙疳，甚至于穿腮。古人认为这是虫子，疳嘛。为什么叫狐惑呢？古人也有他的道理，这个病发热无常，又没有一定的地位，而且反复发作，好了再犯，犯了再好，也就是如神灵似的，就是狐惑。这个病的初起，也是恶寒发热，象太阳伤寒，所以它说：“狐惑之为病，状如伤寒”。但是这个病已经形成后，就没有这个症状了，就不发热恶寒了。“默默欲眠”，默默就是没有精神。“目不得闭”，睡觉还不能睡实。“卧起不安”，烦躁。“蚀于喉为惑”，它主要讲是有蚀疮，蚀疮要是在喉，古人取名为“惑”。“蚀于阴为狐”，阴指的是下阴，指的前阴说的。“不欲饮食”，这个病这是固定的症候，说明这个病还是在肠胃的关系。“恶闻食臭”，就是闻着食臭就恶心。面目呢，由于蚀疮的进退的过程中，常有不同的颜色，有时候乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部为惑，口腔这一带，声音沙哑，声音有变化。当然的，尤其是喉，这一带有变化的时候更是声沙哑。狐惑病蚀于上的这一部分，用甘草泻心汤主之。这个方子很好使，我有试验。底下这个病，初得也是状如伤寒，默默不欲饮食，恶心等类乎小柴胡汤证，这个方子也借过小柴胡汤，可是它没有柴胡，没有那么大的热。我遇到一个女病人，上面一点儿不错，开始的时候象重感，在我来前门外住的时候，我就给它吃甘草泻心汤，吃完就好了，她是开始得病的。我们以后，现在临床遇到的口腔溃疡，用这个方子也好使。有时候偏于有热的，口咽较干，可以加石膏；有时候烦得厉害，可以加生地。大概我用这种方法治这种病，还没遇见过不好的。甘草泻心汤，在《伤寒论》里头是胃生疾患，《伤寒论》里是这样说的，主要病因是胃虚，看这个方子的用药也是的，它用人参，有甘草干姜汤，这些都是治胃的，加人参、甘草、大枣这些甘温的药物。在《伤寒论》里说是胃虚，客气邪热都往胃里来，所以胃呀心下痞，痞硬。都往这里来，有水气，再有热，它就要呕吐，同时，经过胃肠，它有肠鸣。《伤寒论》里头说，心下痞硬，呕而肠鸣下利，用甘草泻心汤。可见它是胃肠里面的一个问题，就属于神经系统，它也是由于抑神经的关系，看这个病人也有精神因素方面的关系，它搁到狐惑里头，也有精神方面不很正常。但它是起烦，它的卧起不安，就起黄苓、黄连的作用。他烦，热都跑到胃里头了，所以烦，这是说惑，口腔的溃疡，我们一般用这个方子加减都可以好的。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于下部不影响声音，但总而言之它是热，有炎症，炎症有热就上炎，嗓子要较干的，这个病用苦参汤洗之。这个我也试验过，尤其女同志好有这个病，苦参汤确实好使。苦参有杀菌的作用，消炎杀茵，也能够治虫子，所以拿它熏洗挺好使。要是再内服药，还是好的。如果阴溃，象底下的赤小豆当归散都可以用，我们说到那儿时再说。蚀于肛者，雄黄熏之。这个蚀疮也能够在下部，随便举一个阴，都在下部，这个病关于关口，都在关口，象前后阴，口腔，眼睛都有，这个病现在看来，就是白塞氏综合症，现在说的白塞氏综合症，一点儿都不错，都是孔窍粘膜上发炎。咱们这里也说的很清楚，蚀于上，口腔；蚀于下，前阴、后阴。雄黄这个药治溃疡，治脓肿，所以用雄黄来熏，这也是最好不过。这个不是痔疮，治痔疮不行，这种关于溃疡，这个法子挺好使。熏的法子，他说用的雄黄，一味为末，多点少点没关系，适量吧，筒子瓦，两个合起来，雄黄放里头一烧，它不就冒烟了吗，稍向肛熏之，人蹲在那儿，底下架上火，烟就冒出来了，人蹲在那儿，就可以熏。

这个病，不只是发上面的口腔，下面的前后阴，而且发病于目，底下的就说到目了。

李冠杰常用经方讲解：甘草泻心汤，生姜泻心汤，半夏泻心汤放到一块儿，因为这三个方子药物组成非常接近，治疗的临床反应也有很多的共性，所以我们把这三个方子放到一块儿，这三个方子共同特点就是半表半里的热，和里虚寒。那么，在临床当中，他必须具备这样的病理特征，临床表现上呢，有一个典型的症状，就是肠鸣，肚子咕噜，这是一个非常典型的一个症状。还有这么一个特点，从原著里边看，论述到肠鸣的，除了附子粳米汤之外，剩下的主要就是这三个泻心汤，论述有肠鸣的比较多。我们临床当中肠鸣也是一个很重要的辨证点，那么一般的肠鸣、腹泻或者说干呕，甚至呕吐，如果说没有其他的证的时候，一般都是半夏泻心汤证。有肠鸣，同时比如说又有口腔溃疡啊，比如说下阴啊，肛门处的病变，白塞氏综合征，像这一类的，就是甘草泻心汤证。生姜泻心汤证呢，有一个很明显的特点，就是我们书上说是干嗳食臭，其实在临床当中，病人常常这样说，嗳气有那种没有消化的生食的味道，这是一个典型的生姜泻心汤证。这里边最常用，也可以说是最好用的，就是这个半夏泻心汤，你只要是见到肠鸣，也不用管它食欲怎么样，大便怎么样，他只要有肠鸣，用半夏泻心汤，他吃了就舒服，身体也会改善。

甘遂半夏汤

甘遂大者三枚半夏十二枚以水一升，煮取半升，去滓芍药五枚甘草如指大一枚炙一本作无

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

甘遂半夏汤

一两甘遂二两草

四两半夏五两芍

蜜煎五十并安中

心腹满痛挛急消

散剂推荐比例：

甘遂1半夏4芍药5炙甘草2蜂蜜50

《金匮要略》条文：

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

胡希恕：“病者脉伏”，咱们说脉沉为有水，这个伏是沉更厉害，这个水更重。古人说这个脉伏，你推动这个脉管才能摸到，足见他沉的更厉害，沉而且也是微细这个脉，这个饮最重了他脉伏。“其人欲自利”，这个人希望泻下来点好呢，而“利反快”，虽然下利，反到畅快，不苦于下利，也就是说这个人脉伏、下利，但下利他高兴，一下利他感觉舒服。利反快，一下利的时候感觉心中畅快。“虽利，心下续坚满“可虽然他老这么下利，心下续坚满??，像石头那么硬，一般??，所以水要真结了，更硬的很，他不是水的本身，他那块组织起了这种的症侯。这就是水要出去，所以生理上反应也有这个，下利，利反快，但虽然下利，心下续坚，还是坚、还是满，一点都不减轻。这就是留饮不去，在哪不去？就是在心下不去。“欲去故也”，这块有留饮不去，所以这个病的机转上看出这个问题，在人的身体的本能上打算把他驱逐出去，所以下利，但是自然良能他达不到，虽然下利了还是那个满法，就是欲去而不能自去，就这个道理，这个挺好，所以怎么样呢？所以干脆下水，他用这个甘遂半夏汤主之，甘遂就下水的力量相当凶了，咱们在陷胸汤时讲过了。这个方子用起来呀，不过他有个相反的药，甘遂不能跟甘草搁一起，他给搁一起去了，但是他用蜜解，蜜解药毒。这个方子不是可以用甘草，因为这个病挺急迫，心下老这么坚满，他有个急迫情况跟着，所以甘草应该用，这个方子我倒用过，一点不药人。我用他治过一个肝癌，他这个腹水用这个药真好使，可这个人终究是死了，但活了挺长时间。甘遂半夏，半夏下气也利水，甘遂下水是没问题，两个搁一起呢就治心下坚满。芍药甘草是治腹挛痛的，脚挛急不是芍药甘草汤嘛，他这个上面这么坚满，他这个肚子也要发挛急，其码要拘急，所以他用芍药，或者他也痛。假若心下坚满，二便不利，腹较挛急，拿手按也有抵抗，这个方子可用。不必说痛了，痛更是芍药证。芍药这个药咱们说它有收敛，但古人说他利水，这在临床上没有很好体会，可我们治下利呀都用芍药。一是治腹痛，二是说芍药于下利有好处，可能是去水分。那么在一般利尿药里面搁它很少，由于这些矛盾看法，我们不敢确定它是一个利尿药，它治腹痛治胀满是肯定的，它这芍药在这块用主要治腹胀感、发挛急、腹急，同时上面是心下坚满，它用这个半夏甘遂，这是可用的，这我敢负责任，不会有什么中毒现象，我用过嘛，挺好使，只要是二便不利。可是甘遂在临床上应用，它是毒药，对于咱们一般的肝病的有腹水啊，顶好不用它，迫不得已，我们用的时候，对扶正的药要加的，那十枣汤就是，大枣大量用可以，但凡不用它，还是不用好。以为治病把胃气治坏了，再有腹水那非死不可，那活不了，甘遂这个药猛劲的泻下药，有毒，对肝更不好，虽然书上提到这个，他说的这个像肝硬变肝腹水，心下坚满，肝硬变水你看吧，尤其上腹部他往外，他特别硬而满，还老是那样子，还不见消。也就因为这个，肝癌腹水我给使上了，那个效果还是相当好的。后来我再没用它，因为这方子开了，药房他不给你抓，甘遂反半夏，十八反都知道，你还得下注角，不然的话他不给抓。

脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。我认为这两句话有问题的。脉浮而细滑，这个伤饮就是没到水饮的程度，就是咱们伤食了，仅仅伤于饮，这个人饮得多，尤其为水所伤，但没达到水饮的程度。所以脉浮而细滑，这个细滑，就是水分多了，血液不会多了，所以血少脉细，但这个滑呢，血液里水分多他也滑呀。所以说这个是伤饮，脉浮而细滑，这还有情可原，但这也不一定，不是脉浮而细滑就得伤饮，不能这么看。底下这个更成问题了，“脉弦数，有寒饮”，脉弦数其码就不对，脉弦数是个热象。别看脉弦有时主寒，但主寒它是寒实，那么他这个是太过的脉象，他与数配在一起大多都是热，脉弦数者风发也，咱们讲的疟病都有的，那时怎么能有寒饮，所以这个我认为是个错误。而且“冬夏难治“让人不可解。拿脉定证也不是张仲景的说法，这恐怕也是后人涂的。

干姜附子汤

干姜附子汤方①

注：《宋本》无此方名。

干姜一两　附子一枚生①去皮切八片

注：“生”《宋本》作“生用”。

右二味、以水三升、煮取一升、去滓、顿服、

干姜附子汤

二两附子一两姜

昼间烦躁夜安常

脉微无表身无热

幸藉残阳未尽亡

散剂推荐比例：

干姜1附子2

《伤寒论》条文：

伤寒、医以丸药、大下之、身热不去、微烦者、栀子干姜汤主之、（80）大下之后、复发汗、亡津·小便不利者①、勿治之、得小便利必自愈、（59）下之后、复发汗、必振寒脉微细、（注）所以然者·以内外俱虚故也·（60）（经）下之后、发汗②、昼日烦燥不得眠、夜而安静、不呕不渴、无表证、脉沉微、身无大热者、干姜附子汤主之、（61）

注：

1．“亡津·小便不利者”《宋本》作“小便不利者，亡津液故也”。

2．“发汗”《宋本》作“复发汗”。

胡希恕：“下之后，复发汗，”这就是接着上一条，“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。

这个他没提振寒，大概也振寒，不提了，光提个脉，脉沉微。那么这种的病就是，这条主要的意思，让你学辨证，正面的反应太少，从正面来辨这个证啊比较困难，所以他从侧面来，这个除外，那个除外，那就是他了。这段讲的就这个。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，这讲烦躁的。咱们讲烦躁，三阳病都有烦躁，这个三阴病也有烦躁。烦躁最厉害的莫过于栀子豉汤证了，虚烦不得眠嘛。要如果是栀子豉汤这个烦躁的话，那么他不会夜而安静，是昼夜全是那么烦躁，所以这个就说他不是栀子豉汤证。

“不呕”，这个病由表传到半表半里是要呕的，那么说明这个烦躁也不关乎少阳病。“不渴”，里头有热，人是要渴的，阳明病啊，他不渴，所以这个烦躁啊也不关乎阳明。无表证，也不是表不解那个烦，他没有表证，尤其是脉沉微，身无大热，这个大热呀有两个看法，一个就是表热，表热我们头前讲过了，“淅淅发热”，感觉这个热呀笼罩体表而不开，这么一种热。还有一种阳明病身大热，不恶寒但恶热，蒸蒸发热，他这个无大热呀，既没有表热，也没有阳明病那种蒸蒸发热，这个纯阴证啊有时候外边带点热，我们后头学四逆汤证的时候就有了。

那么他这个呢一样一样都给除外了，既不是栀子豉汤虚烦证，也不是心烦喜呕少阳病的那种烦，也不是胃家实，渴而烦的那种烦，也不是，同时也不是表不解那个烦，外头没有大热，既没有表热，也没有阳明之里热的这种外证，这肯定是阴证的烦躁。

这阴证的这个烦躁最坏了，那么古人这个看法全是说这个阴阳绝离，这是个术语，就是正不胜邪了，就是脏器胜不了病邪了，所以他烦躁，这个还是躁多而烦少，躁者乱也，这个在阴证里头最危险的一个证候，所以他用这个干姜附子汤主之。所以他这个书从多方面给人指示，也有的正面证候太少，就是一个脉沉微，一个发烦躁，发烦躁这个病症啊关系方面太多，那么当时确诊不了啊，怎么用药呢？所以他就从侧面了解，正面反应太少。所以他一样一样排除，是不是虚烦啊，是不是少阳病啊，是不是阳明病啊，是不是表未解啊，他把它都除外了，那么说明什么呢，真正由于汗下失法，造成里虚阴寒证，这么一种烦躁。干姜、附子这两味药，古人也说附子不得干姜，不足建其热，这也是一种术语说法。这两个药全是温性热药，这个附子偏于治下，比如下利呀偏于用附子，全是温里的药。要是呕吐呢常用干姜，所以干姜温上。那么这两个药搁在一起，就是彻上彻下，所以里头真正有阴寒非这样不可，他是把这两个药放在一起，而且量非常的重，你看着虽然一两干姜，但是这回是顿服，就一剂，一剂1两那么合后世1两就是3钱，3钱干姜配合1枚附子，这量就很重了，比四逆汤都重。所以阴寒的证候见到烦躁不宁，这不是好现象，这是脏器不足以胜邪，这就是精气欲脱的这么一种反应，所以用这个方子。这个方子再加甘草就是四逆汤了，他的这个病啊不急迫，只是烦躁脉沉微，没有其他的急迫的证候，所以他不搁甘草。你象四逆汤证下利清谷等等的，都有急迫的证候，用甘缓的药，搁甘草。古人用附子呀遇到救逆，温中的时候，都搁生的，生的是有力量的。现在附子都是制的，也不论个了。一个没法考据的，大个的附子都1两8钱的，小的3～4钱、2～3钱，我们现在用呢就附子、干姜等量用就行，干姜9克，附子也用9克就行。

生附子有毒啊，咱们得另学用，同时要注意一些，不要跟他这个原方是生用，咱们也生用。就是用生用也药不死人啊，不能说药死人，但折腾人，常常使人头眩，头眩冒，常有这种情况。大量用也能死人的。这是一节，由于这个汗下失法，下之后再发汗，没有这个治法，没有不虚人的。虚到极点了，就转变阴证，那么脏器沉衰，不足以克服疾病了，人就要死了，这个时候就要用干姜附子汤。

李冠杰：这一条呢如果你手里边拿着一个《宋本》的话，你就会发现跟《宋本》的条文的位置发生了一些变化。那么这个条文里边实际上第80条之后的这些内容呢，都把它分成了三条，然后呢分别是对应的是《宋本》的第59条、第60条和第61条。那么这个地方啊，我们顺便说一下，就是现在呢，我们在坐的学习的实际上都能接受这个观点了，那么我们就不去作更多的在这儿就提醒大家。那么像这个条文作这样的更改，据我们现在知道的史料来说，就只有王叔和一个人才可能作这样的更改。你看那个《康平本》是王叔和他整理出来的，就等于说它是他整理出来的第一稿，那么后边的人不可能作这么大的更改。那个小的更改是有可能，那么也就在这个咱们今天学的条文里边，咱们到时候会给大家说。但是把这个段落，把它整段的调整位置，而且调整的幅度这么大，那么从《宋本》和《康平本》的比较看，就是说再加上《宋本》以后的诸多版本除了那些，真的就是你明显看着就改的都不像样子的，除了那个以外。像《宋本》以后传下来这个《宋本》改动得非常少，基本上没有人改，那么像作这一类的改动只有当初整理书的人才有可能去改动。而且呢，《康平本》和《宋本》之间就存在着这么大的差别，那么《康平本》又是王叔和整理的，《宋本》呢又是在王叔和整理的基础上重新校正了，那是校正不是整理，所以说就从这儿它就可以证明王叔和整理了两次。那么第一次整理出来是《康平本》的样子；那么第二次整理你看这儿，他在第二次整理的时候他就发现把这80 条后边这些条文啊是“发汗”、也就说表证误治以后，他觉得它不如放到那个58条以后后边更合适，所以说他把它给调整了，其他的人是不会作这样的调整的。因为后人对这本书都非常得严谨，没有什么可以证明后人会对《宋本》作这一类的调整。这是关于那个字面上的的一些关于版本方面的一些问题。

下边呢咱们解读一下。

如果我们从文字的内容上看，整个这一大段条文它论述的是比较类似的病因，都是太阳病。特别是当这一大段放到一块的时候，大家马上就会发现那个“伤寒”哪，实际上是连带着后头整个这四条的一个共同的一个帽子。大家都戴这一顶帽子，都是在伤寒的基础上经过了或下或汗的这样一种误治，但是由于人体之间的差异，或者说是由于具体治疗方剂或者治疗过程当中的一些因素的不同，所以说就出现了各自不同的后果。就是说因为误治出现的，他最终结局不一样。那么这儿呢其实里边他所真正要告诉大家的，甚至我们可以用简单的一句话把它作一个概括的话，啊实际上他就是想说，你看类似的或者说相同的误治，但是发生在不同的人身上，你甚至吃完药以后护理的方式不同都有可能出现的变证，同样的误治出现的那个变证都不一样，就是真正想说这么一个意思。但是这儿他在叙述这个意思的同时，这里边就连带出来很多的内容，这是古人写东西的一种特有的方式，他不仅仅是叙述这个，他以这个为一条线，在这条线上他又给你附带了很多的其它的内容。就是说你如果遇到这种情况应该怎么处理，这里边就给你说了，顺便说了治疗的方法。

实际上你要再进一步分析这个治疗方法呢，如果说你不是误治造成的这种病你也能用这个方子来治，这就是说它这里边所包含的信息量显得非常得大。也就是说他用了非常少的文字，叙述了、表达了很多的信息，关键是你要能够正确理解。

这个条文呢也是一个顶格的条文。而且它也是第80条，跟80条都是同一段内容，跟上面那些都是同一段内容。

“下之后、发汗”在《宋本》里边是“复发汗”，多了一个“复”字，像就仅仅多这么一个字啊，我们很难把它作为就是说是王叔和第二次整理，很难作为这样的证据。但是要如果其它的地方证实了，这个地方也可以这样认为。多了个“复”字，有没有这个“复”字也没有严格性的问题，但是这肯定也是误治。因为什么说他是误治呢？因为它是第80条后边的内容，跟80条是接着的，同一段内容，所以说它这个“下之后、发汗”前边也应该有“伤寒”，也是指的对伤寒而言。虽然说啊，上边这几条他们误治的方法都比较相似，但是这一条所论述的却是一种出现了较为严重的变证的情况，出现了较为严重的情况，因为出现阴证了。从这儿也能看出来那些没有就像那个只是“小便不利”，大下之后又发了汗，只是小便不利的，那么一定他有他的具体情况。同样是类似的误治，有的就没有发生实质性的病变，有的就发生了很严重的病，这里边就必然有它相应的不同的情况在里面隐含着。那么就算我们今天，我们就不能把这个当做仅仅是理解它字面的含义，一定要理解他言外、它字里、就说在字里行间所要真正表达的深层次的东西。你只有这样你才能在里边既不误读又能从中学到更多的经方理论的实质性的内容。它这实际上，你看这一大段它就是这么一个意思。就是跟你说同样是类似的误治，而且治的是同样的病，但是在不同的人身上治法不一样。人体不一样他就会出现各种各样的情况，那么出现了什么情况，治疗的方法就得跟着变。

“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，后边还有，“脉沉微、身无大热者”，那么这就是本方证的主要的症状反应。这儿啊，“昼日烦躁不得眠”这一类的叙述在经方里边不是很多，特别提出了一个什么呀？“昼日”不就是白天嘛，白天烦躁不得眠。你要是从道理上说白天不是睡觉的时候啊？他睡不着就睡不着吧！不是！他另有那个目的。而且就说他还有其它的用意。咱们后边呢咱们一点点给它剖析。这个古人真是写东西啊，很精妙。他这儿指的，就说你仅从字面上说，他就指的白天那么患者表现出来明显的烦躁症状，他有烦躁了。怎么说啊明显的烦躁的症状？甚至人刚得了病了又误治，你要想休息休息都不行，无法入睡。“夜而安静”，也就说到了晚上以后反而是没有明显的症状反应了，能够正常地入睡了。实际上，在这个方证当中啊这是一个有特征性的症状反应。

尽管说我们客观地来理解，他并不是所有的干姜附子汤证患者都会出现这种症状，但是，他这个症状却是具有一个特征性，再一个它能够充分地代表这种病理状态，就说它能充分地反应出这一类方证的病理状态。所以说把这个症状呢说得也很细，而且这里特别强调白天烦躁晚上安静。他是要让读者去跟其他的那个具有失眠症状的那些方证啊加以区别。大家去想一想，咱还不说那些经方里边没有明确的说明有失眠症状的，比如说在这儿，说的稍微远一点，柴胡加龙骨牡蛎汤，就能治失眠，但是你得有那个证，你得有柴胡加龙骨牡蛎汤的证，你有这个证，同时要是有失眠的话，你吃它绝对管用。而且这是经方书里面没有说的。那么说的呢也挺多，你像酸枣仁汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证啊，都有这个虚烦不得眠啊。那么就是说都有不得眠这个失眠的症状，而且明文都写出来了。只有这个干姜附子汤证的失眠，它这个也有“昼日烦躁不得眠”嘛，也有不得眠嘛，这个失眠很特殊，他是白天睡不着觉。其它的啊重点是晚上睡不着觉，那才叫真正的失眠呢！他这个呢不得眠，是白天睡不着，那个其实就是烦躁、难受，人难受。所以说这个地方强调白天就是要提醒读者让你去跟那些方剂做一个鉴别，你不要把它看成是因为那个虚弱证造成这种失眠，不是！这一个是虚寒了，而且虚寒得很特殊。

为什么这种虚寒证会出现这类情况呢？这里边啊，相对说它这个病因在这一条里边就显得比较重要了。你看啊，他是因为本来是一个表证，我们可以想象，得表证的这个人，平素他这个体质恐怕就比较虚弱，而且呢这儿所说的“下之后，又发汗”。这个“发汗”恐怕也是发得很过，总之吧，既有人体素虚的这种因素，又有治疗太过的这种因素存在，才能造成这种致使人体呀在短时间内一下就陷入一种机能沉衰的这么一种阴证。那么他陷入阴证以后，因为他是短时间内造成的这种病理状态，所以说人啊他还有一点亢奋的那种趋势，那么在这种情况下就出现了以一种什么样呢？就是白天的时候他会表现有症状反应，他难受、他烦躁，那么到晚上他就安静，实际上这是人体的自然节律的一种反应。当白天的这种亢奋状态实际上是人生物钟啊，咱们中医里边常说，啊就是说这个等从下半夜开始人体的这个阳气就一点点地回升了，啊然后天亮了以后阳气就会慢慢的一直到中午阳气达到顶点。其实按我们现在的话说，可以把它理解成人的生物钟。人的一生当中绝大多数的时间，我们一代一代的都是这么传下来的，所以说这人体里边就有这么一种这个生物节律在这儿。每到白天的时候人就会逐渐地处于一种兴奋的亢奋的状态。那么到了晚上呢，他还会逐渐地进入一种比较抑郁的状态。可是这个时候的人体呢，恰恰就他因为是在短时间内陷于阴证了，机能又不足了，他这个病程又不是说多长时间造成的，所以说他就处在一种很微妙的一种、这样的一个病态当中。白天兴奋的时候呢人体还有能力与疾病作斗争，在作斗争的过程当中人体的所谓正邪相争，但是到了晚上，这毕竟是一种阴证，到了晚上以后白天的一天的和疾病的折腾，然后人也能量更加不足，再加上本身人的节律呢就处于一种抑郁的状态，它就反倒是，其实是放弃了与疾病抗争的这么一种状态。进入这样一种状态，看人啊好像反倒是安静了。但是呢大家想想啊，这个病，但是想想这成了一种什么病了呢？这个人按我们今天形象地说啊，这个人感冒了，感冒了以后，误服了那个泻下的药，拉了肚子以后病还没好，哎呀好像感冒还在啊，让别人再看，一看说他这是感冒需要吃发汗的药。哎哟，吃了发汗的药，那么吃了发汗的药以后，汗出了或者说汗出得很多，本来这人就有点弱，现在就出现一种白天啊很烦，躺在床上也不能睡，你让他休息一会儿他也睡不着，烦得不得了。那个，但是到了晚上，很安静地就睡了。那么大家想想，且不说医者，就说他家里的人也会感觉到他这没什么大病吧？啊就是白天也挺烦的，这晚上不是睡得挺好的吗？而且白天烦哪，恐怕也不是说有特别的发烧啊，或者什么的也没很高的体温。那么他恐怕没有什么大病吧？反正都会有这种感觉。那么经方，这个经方派啊通过实践当中观察得来，这实际上是一种比较重的症。你要是不看的话，那不一定准死人哪，但是他这个病肯定不会自己好的。他还可能进一步地出现，因为这个时候是短时间内造成的这种状态。要如果说你任他发展下去，他可能就出现器质性病变了。那么，但是你又找不到其它的证据，那怎么办呢？这儿就给我们示范了一种很好的辨证方法。

下边就是“不呕不渴、无表证”，这就是用具体的症状为例子，教给你一种辨证的方法。教什么方法？用现在的方法就叫做“排除法”，你去把它排除其它的病。“不呕”在经方理论里边，经常来代表什么呀？经常，它不是要说这个人没有呕吐的症状，不是那个意思，或者说没有干呕的症状。他就是想用这种对一个症状“不呕”，就说没有这个症状这种特殊的方式，来代表没有少阳病，因为少阳病有心烦喜呕嘛。常常用这个来代表这个。“不渴”，常常用来代表没有阳明病，没有阳明里热。那么“无表证”呢说的就很直白了，那就是说他没有表证，也就说他没有表证的典型的症状反应，像那个“脉浮、头项强痛而恶寒”这一类的症状啊，基本上都没有，他构不成那个表证的证据。或许他会有一点点发热，但是其它的症状他没有，那么他也构不成表证的证据。如果说，这个三阳病，现在看啊既没有少阳病又没有阳明病又没有阳性表证，就说这个表证实际上待会儿要如果说我们系统地列举一下的话，实际上他连阴性表证也包括，连阴性表证也没有，那么就是说没有表证。没有表证实际上这个疾病，这六大类疾病里边剩下的就不多了。啊那么剩下的实际上就是一种，就一种重症了。那么就是你再去看看他有没有这一类的症状就行了。但是这儿啊我们应该清楚一点啊，你像那个“不呕不渴”，这个啊，都是范例，你像这个“不呕”我们读到这儿就应该想像的是什么？一系列的少阳病都在言中了。你比如说，像口苦啊、胸胁苦满啊、往来寒热啊这个都没有，有一个他就是了，就是说他不足以构成少阳病的症状。那么要如果把三阳病排除出去，表证再还有一个表证，实际上表证连阴证也都包括了，“无表证”嘛。啊那么这样你再辨证就比较清晰了。

那么下边呢就进一步地给你列举了一些像脉啊、还有一些其它的症状。然后就给你佐证一下。“脉沉微”，这是一个很重要的一个症状。又沉又微，就说你轻取是摸不到的，非得沉取才能摸到这个脉，而且这个脉还非常又微弱又细小，那么这就很说明问题了。这是典型的人体里外俱虚的这么一种情况。啊那个而且就像这种他这里边明显的提到了“沉”就有阴证的那种特征了。

“身无大热”，因为这样的人，他前边有病因，这种人他是从表证很急速的就是因为误治陷入阴证了。在这种情况下他不一定就是说身热一下就会消失，所以说呢他可能会有身热。但是即使有身热，也不是说特别严重，啊也不是一个主要的问题。啊所以说他这儿就想跟你说什么，想跟你说，就是有身热的话，有一点点身热这也不是阳性证。那么把三阳病排除了，然后把阴性表证再排除了。还有一个问题啊，就按着我们现在总结的病理辨证呢，那还有从类型上说，它还有一个水证血证气证呢。但是水证、血证、气证都不会出现这一类的情况。像昼日烦躁，晚上安静这种情况，这是个特别明显的一个症状，像水证血证不会出现这个情况，所以说它也不应该在其中。这个条文最后的，“干姜附子汤主之”，一下就把疾病给定了性了。啊那么这是一个什么样的病理呀？就是阴性的里虚寒证，可以说是一个标准的阴性的里虚寒证。

下边呢作个小结：伤寒病误下之后，又施以汗法，当患者表现为“昼日烦躁不得眠夜而安静”的这种症状的时候，则要仔细观察有没有阳性症状存在，如果既没有呕之类的少阳病的证候，也没有口渴之类的阳明病的证候，同时也没有表证，而且现“脉沉微”，“身无大热”的，为干姜附子汤主之之证。

这个方剂呢也只有两味药组成，一个是干姜一两，那么附子呢一枚，这个还是个生用的，这个附子是生附子。那么这个方剂在临床当中它这个服用方法啊，要求“顿服”。尽管说看了量不大，那么“顿服”呢这个量还是不小的，因为这个证呢还是比较来得快的。这个方子呢可以把它看成四逆汤去掉甘草，而且呢它增加了附子的比重。实际上就是说，振兴人的机能的功能就比较强一些。那么为什么要去掉甘草呢？大家看啊，他虽然这个病来得快，啊而且也比较重，但是呢从症状上看，他没有很急迫的症状，就是白天烦呐烦得睡不着觉，除了这个以外，没有其它的那个明显急迫的症状，所以说它把甘草呢，把有缓急迫作用的甘草去掉了。同时去掉它以后也免去了其它两味药的药性的缓解作用。这个甘草啊它不但能够缓解人体的急迫症，而且它也能缓解药物的一些那个比较剧烈的一些作用。

下面看看方证。这个方剂在临床当中应用呢也不太多，那么统计到的医案呢只有七个。症状呢是烦燥、厥逆、纳呆、咽痛，这是统计到的这么四个典型的症状。实际上啊这个“昼日烦燥不得眠、夜而安静”确实应该把它放到这个前面。但是呢统计资料里面却没有，他只是有一个烦燥。因为这是一个特征性的东西，所以说我们呢应该把它补上。就是说这个“昼日烦燥不得眠”，白天烦燥以致于睡不着觉，晚上反倒安静这是一个，这是这个方证的一个特征。

舌质呢：淡舌。

舌苔呢：主要是白胎，有的薄啊腻啊。

脉象：沉、沉脉、细脉、紧脉、弦脉、微脉、数脉、结代脉，就是说像洪大之类的脉就很少，比较少见了。

它对应的现代病：像心力衰竭、心肌梗塞、休克、急性胃肠炎、吐泻太过、胃绞痛、腹痛、腹泻。在整理这个资料的时候呢，我看到了有一本书上他没有列举这些具体的病，它说了一个很笼统的一个概念，反倒是呢能帮助我们理解这个方剂。就是说它这个方剂应用在什么情况下的机会多呢？各种急性病后期之虚脱。大家你去品一品，他确实能代表这个方剂的那种病理特点啊。

干姜黄芩黄连人参汤

干姜　黄芩　黄连　人参各三两

右四味、以水六升、煮取二升、去滓、分温再服、

干姜连芩人参汤

三两干姜芩连参

食入即吐可堪珍

胸中有热胃虚寒

心下痞呕利烦闷

散剂推荐比例：

干姜3黄芩3黄连3人参3

《伤寒论》条文：

伤寒本自寒下、医复吐下之、寒格更逆吐下、若食入口即吐、干姜黄芩黄连人参汤主之、（359）

胡希恕：这一段注家都说是有错的，的确头一句话不好解释，伤寒本自寒下，由这句话就可以解释，医复吐下之，以后他有个寒格，更逆吐下，可见他以前就有寒格、呕吐，什么叫寒格呢？就是寒格于心下，就是胃，胃虚有寒，上边是热，看后边的方剂就知道了，就是胸中烦热，吐，为什么吐呢？是因胃虚有水、寒，就是这么一个病。如果就只有伤寒本自寒下，不好讲，你要看到后边这个寒格，这个寒下就是指寒格说的，寒格，就是寒格于中，热在上，所以他要吐，这时候你再吐，一吐这个内烦就要发生，内烦就是胃不和，本来就要吐，有寒格，你吃吐药，更要吐，所以吃了吐药之后老是要愠愠欲吐，要是下就更不行了，下使胃虚，寒更往上，邪之所凑，其气必虚嘛，故二个方面造成食入口即吐，比开始的寒格还凶，用干姜黄芩黄连人参汤主之。

这节他都论下利呀，但他这条未必下利，但从方剂上看呢肯定有下利，方中干姜人参是补益中气的。

李冠杰：这个条文呢，这是一个顶格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

“伤寒，本自寒下”，那么如果说，仅仅从字面上来解读，这一句话似乎这个文字有不完整之嫌，就是说这个文字不太通顺。你像这一类的，我们要如果说把“伤寒”这两个字给去掉，在《伤寒论》这本书里边冠以“伤寒”的条文太多了，就是说我们把这两个字去掉。这个“本自寒下”，至少在这本书里边，这是唯一的一处用这种方式来论述的。再说呢，如果说解释的话，它论述的这个方向到是挺明确的，但是说完全没有必要用这样的方式来论述。而且，跟其他地方的论述，从文风上、语气上不是那么统一，所以说这个地方有可能是一个有残简的这一类的，就是说有残缺的这么一个条文。但是我们把整个条文如果整体来理解这个内容的话，它所论述的这个意思还是比较清晰的。这不外乎就是他想论述这么两类情况：一类呢，是在患伤寒的同时还伴有虚寒性的下利，这是一类情况；那么另一类情况呢，是在伤寒的同时还伴有下寒证或者说有里寒。但这两种情况没有质的区别，只是在症状上有没有下利这个症状的问题。但是有一点我们能够确定的。是什么呀？就是说这个地方所论述的已经不是一个单纯的表证，而是表证与里虚寒证同病的这么一种病理状态。

那么接下来发生了什么问题呀？“医复吐下之”，这显然就是误治。伤寒本身就不可下，你要如果说再伴有里虚寒证的话，你再施以下法，那就是错上加错！然而这个时候，你像他论述的这种误治，在太阳篇里边已经有多处这样的论述。但是这种情况，我们前边学习的过程当中，经常跟大家强调这一点。就是说同样的情况，同样的误治方法，造成的不良后果可能是不同的。

你从这个角度再来解读这个条文，就比较容易理解了。实际上这个条文论述的是什么？论述的就是这种表证同时又有里寒证，在这种情况下经过了误治以后，出现了后边所说的“寒格”的这一类比较特殊的情况，论述的是这种情况。它既没有发生理中汤证，也没有发生四逆汤证，而是发生了寒热错杂的这种“寒格”的这一类的比较特殊的情况。

接下来条文论述啊：“寒格更逆吐下”，它指的就是上述这些情况，经过了吐下，形成“寒格”以后，表现出了这个“吐下”的症状，就更为严重。因为本条的方证啊，是一个典型的寒热错杂的证候，所以说这个地方这个“寒格”还是不难理解的。那么这个地方这个“寒格”实际上就是“里寒被格于下”的这么一个意思。那么原因是什么？原因就是由于有上热所致。

那么这一段文字啊，你要是粗看的话，他论述的是什么？论述的是形成“寒格”状态的这个原因。但是实际上他真正论述的重点：是这个“寒格”的特殊性。所谓“寒格”，就是一种寒热错杂而且具体的表现为上热下寒的这么一种病理状态。在临床当中，形成这种状态啊，根据这个条文的论述呢，就应该从临床实践看，它常常是因为在既有表证、又伴有里虚寒证的这种情况下，误用了吐下这一类的方法之后，形成了这么一种特殊的局面。

但是可有一个问题呀，在经方理论里边，实际上经方理论是重病证不重病因。那么也就是说这一类的情况，既使是没有经过误治，甚至说也没有表证的这个病理阶段，只要是患者，他现这个方证，而且他具备了这样的病理状态，他仍然是这个方剂的治疗范畴。你要如果说我们从这个角度再来理解这个条文的话，它的真实的含义就变得非常清晰了。这里实际上啊，就是在论述表证的同时伴有里寒证的情况下，你要如果说误用吐下的方法，不仅仅可以发生在这一条条文，之前特别是太阳篇里边论述的各种各样的不良的后果，有时也会形成像这个条文论述的这样的寒热错杂的这种特殊情况。它是一个比较特殊的情况。

这样呢，我们立体地来看，实际上这是什么？这就是经方理论对于疾病的发展变化的总结。就说我们整体解读这个条文，然后再整体地把所有经方理论关于这一类的论述，你要再整体地解读一下，你就会发现这确实是一个非常特殊的情况。你看像论述啊，要么这个误下了以后啊，形成了半表半里证，要么形成了水证，要么形成了里寒证，要么就说表证仍然是没有解除，甚至有的表证解除了还会自愈的。但是这个地方说的呢，那些情况都不是，就是一个，它形成了一个很特殊的情况，就是“上热下寒”。那么再进一步地说呢，就说没有表证、没有经过表证的病理阶段，要如果说出现这种情况，也要那么治。

那下边呢，论述的就是这个方证的典型的症状反应。“若食入口即吐”，就是指的吃东西以后，随即就会吐出来的这种症状，或者说，饮食入口以后，马上就会出现呕吐的这种症状。这么一种，也是一个比较特殊的情况。那么这是这个方证最具特征性的一个症状反应。

你从病理上看啊，主要就是两个方面的因素造成的：一方面，有严重的里虚寒证，本来就有里虚寒证，你要再误用下法，至少是你就算是用温药下，那么里虚证也能加重了嘛。就说里虚寒证本来就挺重。那么另一方面呢，他又有半表半里的虚热证，虽然在这个经方中啊，具备这一类病理特征的方证还有很多，最典型的就是三个泻心汤。那都是典型的半表半里有热，里有虚寒的这一类的方证。而且这一类的方证当中，也常会出现呕吐或者下利之类的症状反应。但是都跟这个方证出现的这种吃了东西，马上就要吐出来的“食入口即吐”的这种症状，有明显的区别。都到不了这种程度。

在实际临床当中，这个方证呢，还有好多其他的症状反应。这个临床资料显示啊，干姜黄芩黄连人参汤证当中，你看像下利呀，胸满哪，腹胀满啊，食欲不振哪，心烦哪这一类的症状，都有出现的机会。但是，“食入口即吐”这个症状，在这个方证当中，出现的频率，一方面是出现的频率很高，同时呢，这种症状反应啊，既是最突出的，也是最具有特征性的这么一种症状反应。所以说这个条文，就对这个症状啊，进行了比较详细的论述，像“食入口即吐”，论述得比较详细。那么其他的症状呢？就等于说都隐含到这个方剂里面了。那方剂你一看就明白啊，既有上热又有下寒。那么在这种病理下，出现这些，比如说心烦哪，这“心烦”，你看这方剂既有黄芩又有黄连而且用量都不小。那么有“心烦”这个症，不是理所当然的吗？所以说，好多其他的症状呢，就略而不论了。

下边呢，看看这个方证的病理。这病理呢，还是比较简单的，就是：半表半里的虚热证合并里虚寒证。非常简单。

下边呢，我们给这条条文作个小结：

患伤寒后同时伴有虚寒性下利，而医者呢，却又误施以吐下的方法治疗，因而造成寒格，并出现较为严重的呕吐下利的情况。如果此时患者表现为“食入口即吐”的，为干姜黄芩黄连人参汤主治之证。

下边呢，我们来看看这个方子啊：

这个方剂的组成呢，这应该是比较好记的啊。剂量都是一样的，干姜、黄芩、黄连、人参各三两。而且这个方剂当中所有的药物，都是一些我们现在已经比较熟悉的药，或者说这都是些常用药。在前边的学习当中呢，这些药味我们都有所了解。而且这些药物之间的比例呢，也没有明显的特别之处。你比如说像小柴胡汤，柴胡八两，其他的都在三两左右啊。但是你看这个方剂里边呢，都是三两啊，就一个重量是相等的。但是这个方子的适应证却具有明显的特征性。你看在经方里边，单说呕吐这一项，有治疗呕吐这种功能的方剂方药很多，但是像这个方子这样适合于寒热错杂的这种病理下出现的，特别是“食入口即吐”的这种典型的这种反应，能够治疗这一类情况的，反而不多；另外还有一个，我们最后会说一下，跟这个差距挺大，就那个大黄甘草汤。那么这个方证的吐，它不仅仅是有“食入口即吐”的特点，并且从治疗的意义上说，你像半夏、生姜这一类的典型的止吐的药物，它治不了这个病，所以说这个方剂里边一点这种药也没有。那这说明什么？说明这种呕吐，是在寒热错杂这种情况下，发生的一种比较特殊的疾病，我们得这么理解。它表现也确实挺特殊的，吃了东西就吐嘛。而且你只有用这个方子，才能取得比较理想的疗效，你换一换其他的方药，恐怕效果就会打折扣。

那么另外，如果说我们换一换角度看，从这个方剂的现代应用资料当中，你还会发现，有应用这个方剂机会的现代疾病，大多数都是一些胃肠或者消化道之内的这一类的疾病。而且在现代医学的诊断之中，也没有什么特殊的疾病，你比如说像肿瘤啊、或者是一些恶性肿瘤啊、或者是一些不是常规的一些病，也不是。大部分都是一些胃肠炎这一类的疾病。但是我们学经方的都知道，你像这一类的疾病，你放到现代医学来治疗，或者说用中医当中的其他的方法来治疗，都很难取得经方这样的疗效。这说明什么？这说明实际上我们对这一类疾病的性质的认识，还有待于进一步的研究。为什么在上热下寒的这种病理环境下，人体会出现吃了东西马上吐出来？特别有点像现代医学常说的那种神经官能症这一类的。但是这一类情况呢，在经方医学里边，早在两三千年以前，我们的祖先就通过临床实践，找到了治疗这种比较特殊疾病的方法。其实这个疾病，我们在临床当中碰到的不是很多，但是你要是真碰到这种病人，要是用不到这个方子，那疗效肯定要差很多。你比如说，用半夏泻心汤那一类的，也不见得没有效果，但是跟这个方子比，要差很远。

另外，在《金匮要略》里边有一个大黄甘草汤，它的方证里边，典型的症状跟这个方证的症状颇为相似，它跟这个方子的“食入口即吐”比较近似，它是“食已即吐”，其实差不了多少。当然了“食已即吐”似乎还没有“食入口即吐”发生的这么急迫。但是这两个方证，其实都没必要做过多的比较，只是在这一个症状上，有一个近似点，其他的在病理上相差很远。这个方证是寒热错杂，但是大黄甘草汤证是里实证。而且它也没有这个方证当中的半表半里的虚热证，所以在临床当中不难鉴别。

下边我们再看看这个方证的一些临床统计资料，就说症状反应：出现最多的就是呕吐，其次为大便溏泻、胸满、腹胀满、纳呆、心烦、呃逆、嗳气、吞酸。

舌质：主要的是淡舌，其次还有绛舌、尖边发红的舌、还有有齿痕的舌。

舌苔：有黄苔、腻苔、白苔、滑苔。

脉象：有弦脉、细脉、滑脉、虚脉、数脉、浮脉、沉脉、濡脉、洪脉，这里边弦脉和细脉出现的频率比较高，你像浮脉、沉脉、洪脉、濡脉等出现的都非常少。

咱们再看看，有应用这个方剂治疗机会的现代疾病，不是很多。有：急性胃炎、慢性胃炎、神经性呃逆、食道炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、消化道溃疡、急性肠炎、痢疾、霍乱、霍乱吐泻，大致上咱们找到的资料就这么多。

下边有一些就说不是正规的西医的名字，但是能帮助我们在理解这个方证上，在临床应用当中，能给我们起到启示作用的这么一点小内容，就说它还在哪一类的情况下，有应用机会啊？夏日炎热时贪凉食而致吐泻交作的这类的情况，以呕吐为主伴有心烦、口苦、苔黄、脉滑数这一类的情况。实际上听上去，说了一个比较天热的时候，人体往往容易发生一些热证，但是说你又吃得特别凉，现在生活当中这是一种常见的情况，特别是小孩子，天热了以后吃雪糕、吃冰块什么的，一些在冰箱里边经过冷冻的一些食物，就很容易出现一些比较特殊的疾病。当然吃了以后，不一定就发生这个方证了，但是如果说出现了这一类的情况的时候，大家可以在临床当中去关注一下是不是有寒热错杂的情况。

另外，还有一些像幼儿便溏、吐乳、同时又伴有口舌糜烂的，你像这一类的情况，小孩子在临床当中是很常见的，而且这是一个很令家长头疼的事。你看他口舌糜烂就不怎么吃东西，一吃东西就疼，他还便溏、吐乳。这时候要假设说，你们看他既有上热又有下寒，你要是能判断准了的话，他还有一个很重要的特点，小孩子你在临床当中也容易找到的一个证据，你看他有没有肠鸣；如果说有肠鸣的话，十有八九这是一个甘草泻心汤证。但是就说没有肠鸣，你就可以去斟酌一下，看有没有应用这个方子的机会。

下边有一个医案，我现在在临床当中百分之百用经方来治病，慢慢地就有这么一种体悟，越是这些平时不怎么常用的比较偏的这些方子，你要是真碰到这样的病人，你离了这个方子治不了。你像那个奔豚证，真正的奔豚证，不是那个像苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤，不是这类的，就是奔豚汤治的那种。你要是临床当中碰到这个，那真是疑难病，你要是真正用奔豚汤治的话，就跟普通病一样。但是，想不到这个方子，你去治吧，治不了。有一个报道，那一个病人因为这个病几乎就快要倾家荡产了，到处都看过，就治不了。最后山东省中医院的一个老大夫说，老书上有这种病，奔豚病，就按这个药吃，过了几个月，报道说治愈了。

在临床当中，真是这样。有一些比较偏的方子，我记得我曾经有这么一个病人，就说他喘、胸部气短、感觉特别地闷，后来呢有一个方剂，我给他治，他不是这么单纯的一个方证啊，但是说加上这个方剂以后，明显的疗效就好了。是什么？就是茯苓甘草杏仁汤吧，大概是。因为，那个方子三味药里边没有特殊的药，但是它治的这个情况，其他的方剂治不了。

那么我在这儿呢，把我看的一个医案，跟大家说一说，大家可能会对这个方证的理解比较深一些。有这么一个病人，注射百日咳疫苗以后（这肯定是个小孩子了啊），当天晚上发热恶寒，他还有一个症状就是食入口即吐，吃了东西马上就吐；胸痛（这个胸痛到现在我觉得不好理解，这肯定不是一个大的孩子了，这个胸痛医生怎么知道的？或许他有一些特殊的证候），有胸痛；然后大便三天没解了，神志昏沉，孩子神志昏沉了，他自己恐怕有些东西也没法很明显的表现出来。测量体温呢，是38度，舌红苔黄脉沉细。那么用的是这个方子，就是这个干姜黄芩黄连人参汤。一剂奏效，这一剂下去，症状就消失了。然后呢，用了一剂小柴胡汤善后。大家看，这也是比较有经验的、用经方经验比较老道的一个医生的医案。

干姜人参半夏丸

干姜人参各一两半夏二两 （生姜汁）

右三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。

干姜人参半夏丸

干姜人参一两同

半夏二两心下硬

姜汁糊丸药效缓

妊娠恶阻呕吐停

散剂推荐比例：

干姜1人参1半夏2生姜汁适量

《金匮要略》条文：

妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

胡希恕：这就是恶阻啦，这个我们看着的病人呢，是各式各样的，有的开始吐，恶心，她自己慢慢就过来了，这样的多，这样的就无需用药了。有这个厉害的，这个我也遇到过，那么就是从这个怀孕到临产，什么也不能吃，这非治不可。所以他说一个“妊娠呕吐不止”，大概这都是胃虚有寒，有饮有水，所以他用干姜人参半夏丸主之。那么后世这个说法就是了不得啦，有说半夏碍胎，又说这个产前远热，干姜也用不得。这个药我常用，我还用汤剂，还不净是用丸剂，很好使。??像这段说的，人一点饭都不能吃了，呕吐不止，而且也不是她自己能好的，那你非治不可，那么这只能是用这个半夏、干姜、人参，这个很好，这个方子好极了。

李冠杰常用经方讲解：干姜人参半夏丸，其实是，我觉得它就是治妊娠反应，怀了孕一两个月以后，开始恶心呕吐，它治这个效果特别好。曾经有这么一个病人，还是一个远房的一个亲戚，她是怀孕以后呢，出现呕吐，然后吐的越来越厉害，后来她就跑到市医院，结果，你想这类病，西药一般是没啥好办法的。结果更厉害了，后来，她就打电话，电话里面就哭，我这个怎么着呀？因为她在市里面，我说你让家里人来拿药吧，我就给她做了这个，让她自己用姜汁把它搓成丸子，自己喝，她喝了没多长时间，我给她做药也不多，一般很少有超过吃十天药的，吃几天药就好了，这个方子非常好用。

葛根黄芩黄连汤

葛根半斤　甘草二两炙　黄芩三两　黄连三两

右四味、以水八升、先煮葛根、减二升、内诸药、煮取二升去滓、分温再服、

注：“葛根黄连黄芩汤”《宋本》作“葛根黄芩黄连汤”。

葛根黄芩黄连汤

二两甘草三芩连

八两葛根下利烦

孔窍有热须谨慎

汗出项强又咳喘

散剂推荐比例：

葛根8炙甘草2黄芩3黄连3

《伤寒论》条文：

大阳病、桂枝证、医反下之、利遂不止、脉促者·表不解也①·喘而汗出者、葛根黄连黄芩汤主之②、（34）

注：

1．“表不解也”《宋本》作“表未解也”。

2．“葛根黄连黄芩汤”《宋本》作“葛根黄芩黄连汤”。

胡希恕：这个太阳病呀，本来是桂枝证，你看这个书，它提出个桂枝证，桂枝证是什么呢？桂枝汤证。所以这个书里头呀，这一个方剂的应用，他有他一定的适用范围。这就是某个方剂的适应证，就叫做某方剂之证，他简言之，比如桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证？我们头前讲了，发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。这个太阳病呀，他本来是桂枝汤证，就是发热、汗出，恶风这类的太阳病，那么治病的这个大夫呀，他不知用桂枝汤，而反用下法，给吃泻药，这错了。一吃泻药呀，他里边本来没病，一吃泻药呀里边就虚了，那么这个外边这个外邪乘虚就进里头去了，所以就发生“利遂不止”。这个外邪呀就是热邪呀，古人管这个叫协热利。协同下药，这个热协同下药而做下利不止，这叫协热利。那么他这个是误治造成的了，由于误治不但造成协热利，利遂不止，同时呢这个表也没解，所以这个脉促。脉促咱们讲过了，这个寸脉浮，这个《金匮要略》上有，脉浮在前，其病在表呀。这个表证的时候，关以前的脉是要浮的。所以这个促脉呀，咱们上次讲了，它又迫近于上又迫近于外，就是寸脉独浮这么一种脉。那么现在这个脉促，这证明表还没解。他误治了，本来应该用桂枝汤汗以解之，这个大夫给吃泻药，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脉现促。

“喘而汗出者”，这个表里俱热呀，这个热呀，凡是热都往上，热涌于上，所以他人要喘。这个汗出有两个问题，一个是里头热也使他出汗，根本桂枝汤证就没解，也是出汗。那么这要怎么治呢？用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了，这个葛根这个药呀有治下利的作用，同时你大量用也解表，解表解肌嘛，那么，这个由于里边的热，所以。。。。。。。（音频缺失）。这个是补胃的一个收敛药，它有治下利的作用，那么葛根配合这个黄芩黄连呢，一方面去热，一方面治利。这个黄芩黄连咱们常用啊，治下利用苦寒药只要是热利就行，像白头翁汤啊，这都是用苦寒。

可是苦寒药不全治下利，栀子就不行，所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用，所以它能够治下利。那么栀子，大黄更不行了，那也是苦寒的药了，所以苦寒药咱们也得分析。那么这个方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表，一方面伍以黄芩黄连来治邪热下利，那么这甘草呢，咱们常说它是调百味，其实它也起作用，它治急迫，你们看看这个症急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的症状，这个病现急迫之情，这个时候都用甘草，急迫啊。所以这个方剂，表不解，里有热，下利不止，它这个有里热，是热它往上，所以它反而汗出。那么这个方剂，也很好理解，它以葛根为主药，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黄芩、黄连而治协热下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊，有点副作用，上面这个沫子，使人头晕，所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢，溶解于水的时间比较久一点，所以它先煮。这个方剂在一般治痢疾的时候，要有表证不可以用葛根汤，这种下利有用葛根芩连加甘草的机会，尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了，它不起解表作用的。

李冠杰：这个条文要是和《宋本》相同的条文比较一下的话，这个旁注里边“表不解也”，在《宋本》里边是“表未解也”，这里边没有原则的区别。再一个就是方剂的名称，《康平本》是葛根黄连黄芩汤，那么《宋本》呢是葛根黄芩黄连汤，黄芩和黄连颠倒了一下，这个也没什么大的区别。但是呢，在这儿提醒大家，因为每个学经方的人都会把这个经方的资料分门别类的进行整理，在整理的过程当中，你这个方剂名称呢最好要统一一下，你跟哪个版本走，没关系，你把名称统一一下，将来比如说想通过搜索软件搜索的话，你会省好多事。不然的话，你搜索时会有点困难。那么这个条文在《康平本》里边是顶格排版的条文。其中有个旁注，就是因为有这个旁注。

我们下边解读一下：

正是这个条文里边有了七个字的旁注，而且这个旁注在《宋本》里边，把它给篡入正文了。根据我们现在考察看，估计是王叔和第二次整理的时候，把它全部篡入正文的。篡入正文以后就对后世的解读、理解发生了一些影响。那么我们现在看，对这个条文大致有这么两大类的读法，这读法就不一样。但是要如果说，考虑到大多数人没有见到《康平本》的因素的话，其实都有道理的。没道理的是谁啊？没道理的是把旁注篡入正文的人，他对后世的解读造成了误导。

先说以前比较流行的一种观点，就是他把这个条文分成两段来解读，第一段就是从段首开始一直到表未解也，到这个地方为一段；下边的是另一段。那么这样解读有什么区别吗？有，区别很大。他这个意思就是说，如果这样解读的话，就成了“桂枝证，反下之，利遂不止，脉促者，表不解也”。到这儿是成了一段了，什么意思呢？就是本来是个桂枝汤证，你误下了以后，造成下利的症状，如果说脉还表现促脉的话，那是表还没有解，你还得用解表剂。那么用解表剂，就跟后面方剂没有关系了。解表剂就成了言外之意了，言外之意是什么？桂枝汤也可以。它不是桂枝汤也治那种表虚证有下利的情况么？那就成了桂枝汤证，需要用桂枝汤了。这就大相径庭了。那么葛根芩连汤呢？治的仅是喘而汗出，就成了这么一种解读了。但是你说他有道理吧？大家仔细品一品，凡是能这么解读的人，这还真是对原文进行了再三的推敲。但是问题就出在哪儿？出在把旁注内容篡入正文，人们在细品的时候就发现，应该从这个地方断开也可以，而且更合理。就会有那种感觉。但是当我们今天再看到《康平本》的时候，那任何一个人都不会再那么解读了。

那么另一种解读方法，就是整个条文做为一个整体来解读。那么解读的结论就是说葛根芩连汤治那种表虚证还没好，又出现了热性下利同时表现为喘而汗出的情况。这样呢就比较全面一些，作者本来是这么一个意思。

那么从这个地方，我们再延伸一下。为什么呢？因为有一些啊都是带有根本性的问题。如果说仔细想的话，这里面确确实实隐藏了一些学术方面的不良倾向。那么咱们就在这儿顺便跟大家提一下。你看，这个条文这个旁注，假设说像某些专家说的那样，《康平本》是日本的某些学者出于某种学术上的目的，把《宋本》给凭空改成了这种形式的。那么大家想想，有什么样的人能在毫无依据的情况下，单独地把这一条文里的七个字，把它列成旁注？谁能想到这一点？任何人都做不了这样。因为他没有任何依据。那要这样的话，那么随便你去改吧，没完没了了。是不是？

所以说，我一直就是持这种观点：《康平本》根本就不可能是由《宋本》写成的。只能说它是一个《宋本》的原始版本，这才是个真的版本了。那么后面我们还要做解释。

这个条文里边的“太阳病，桂枝证”，它本身呢应该说有两层意思：一层意思呢，他明确了条文里论述的疾病的类型，这个疾病一开始，这个条文论述的是一种什么性质的，就是原始的疾病类型是什么？就是阳性的表虚证。具体的就是桂枝汤证，这说的是桂枝证。那么第二层意思呢，这个桂枝证，在这个地方特别地提出了，这是一种病。那么在这儿就等于说它不单单地提出了一个方证的问题，而且他就用它来界定疾病的不同类型。那么这也就说明了，从这个地方我们能看出，经方对疾病的划分，对疾病的界定，跟其他任何医学都不一样。这一点大家可以去品。当然从这一条里边，只提到一个桂枝证。你再整体地联系起来六大类型的疾病，再包括里边我们后来的人解读的，像里边的寒热虚实等等把这些因素都结合到一块，你发现经方里边对疾病的分类，分类方法、界定的标准跟其他任何的医学都不一样。包括中医，其他的传统的中医的医学。

“医反下之，利遂不止”。那么咱们可以这么理解啊，这个“医反下之”，这个地方，他就再一次强调了一下，这个病不能用泻下的方法治疗。那么从这个地方呢，我们可以体悟到另一层，就是说在当时，这一类就是对一些表证也用泻下的方法来治疗，恐怕在社会上是比较流行的一个办法。特别地拿出来强调，一再地强调，而且做专题的讨论，给你一个处理的办法。恐怕在当时这是一个比较常见的误治的方法。这个“利遂不止”，按它原文的意思啊，它应该是，你吃了泻下的药以后出现下利，这是正常的。但是停了药以后，下利还没有消失，依然保持着下利的那种症状。这就是说，把它叫做“利遂不止”。

那么这儿呢，就带出另一个问题来。实际上这里边就隐含了一个你用的什么药下利的问题？大家可能会想，人家上边没有说，你现在追究这个有什么用？你也没有什么依据。实际上这个事儿很重要。大家想一想，如果说咱们现在，面前有一个桂枝汤证，你给他用大承气汤，你给他用调胃承气汤，你让他吃了以后他可能出现热利么？大家学这一条，因为后边的方剂有，你时刻要记住，它是一个热性下利。你要是说用大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，哪一个药物也不至于，因为它有前提，就是说它这是一个桂枝汤证，那么桂枝汤证本身就没有明显的里热的倾向，一旦有了明显的里热的倾向，桂枝汤就不合适了，换句话说就不是桂枝汤证了。那么这儿他为什么吃了泻药以后，反倒是“利遂不止”呢？那是因为他用的这个药啊，这在当时也是一个常用的药，就是巴豆剂。这个巴豆剂是一个温性的泻下的药。所以说吃了以后，造成有里热，同时这个下利也好不了。

我们现在用巴豆剂的机会比较少了，但是如果说大家看一看《金匮要略》，特别是《金匮要略》最后边那些附的那些方子啊，在22篇以后，那些方子里边好多是用巴豆的，而且是治一些急症，重症。其实我们今天啊，因为有现代医学在那儿，咱们用巴豆剂救急的可能性非常小了，所以说现在用得是越来越少了。但是这个药呢，实际上非常值得我们今天研究。你看他这个药吃了以后上吐下泻，而且他是温性的。但是上吐下泻他还能救一些比如说类似休克之类的病。其实挺值得我们研究的。

“脉促者，表不解也”，这是一个旁注的内容。我们应该客观地说啊，这七个字，等于说是画蛇添足，添足之笔。一个是，这个本方证，就这个方证里边啊，并不一定准现那个促脉，这是其一，也就是说，寸脉独浮的这个脉，并不一定就现这个脉，这是其一。第二呢，这个“表不解”本身，那个条文里边已经包含了这么一个意思，前边说的这个“太阳病，桂枝证”，先说明了这是一个表虚证，然后你下完了以后，你再去看看治疗的方剂，它还有解表药在。那说明什么？说明表证还没好，有大量的葛根么。所以说呢，这是一个，这个注解啊，可有可无。但是要如果说它不篡入正文的话，对理解正文啊或多或少有一点点帮助，至少它不会形成大的妨碍。但是一旦篡入正文，你是越研究得细致，越容易被它误导。

下边是“喘而汗出”，那么这个“喘而汗出”呢，我想呢我们应该从两个方面理解。一个方面，它从病因上说，它有两个方面，一个是表虚证还没好，有表证常常会影响到呼吸系统。另外一个呢，已经形成了比较强盛的里热，那么这个里热呢，既有半表半里的热，也有里热。所以说半表半里就直接会影响到肺上，也就是说会影响到呼吸系统。虽然说不是，不一定每个人都会影响到这么严重啊，但是这个热盛了，也很容易造成人咳喘这种情况。再就是“汗出”。那么喘和汗出呢同时都有这两个方面的原因存在，那么汗出呢是因为有里热，要用出汗的方式来散热，另外呢这个表虚证还没有好，也会伴有汗出，这都很正常。这是这个方剂的一个比较重要的一个症状。

但是啊我们还应该，如果说我们单纯的从字面上讲，那么这个条文啊到这儿，就等于说是我们方方面面都照顾到了。但是如果说我们再深，往深再体悟一下的话，我们还能从中得到一些其他的启示。比如说啊，本身我们说经方的方证，经方方证虽然说是经方理论的一个核心和基础，但是经方方证它却是一个动态的病理反应范畴，它不是一个固定的。啊你像咱比如说今天咱论的这一个条文里边，那么它说这个病有什么样的症状反应啊？有表虚证，这是误治完了以后，表虚证还没有好，又出现了下利，又喘而汗出。那么是不是临床当中你只要是所有的得这个方证的这个病人都是都具备这些症状？那可不一定。这是第一个不一定。再一个还常会伴有其他的症状。你比如说啊，有经方基础的人都知道，这个葛根芩连汤，还可以治牙疼。有时候他有这个方证的牙疼吃了而且还好得很快。那么在这个整个经方书里边压根就没提到过牙疼这一个症状。啊，那么我们应该怎么去看待这个经方条文里边所列的这些症状？你看，你要是如果说完全的按着它去套，肯定不行。啊，它一个是不全，再一个呢也有时候啊，甚至它有的条文都往往忽略主证，让你自己到方子里边去揣摩。你不能去套。但是，你的依据呢？就说我们现在用经方的依据呢？，条文还就是最根本的，你还得从条文这儿去体悟。

那么我们应该怎么去看待经方里面这个条文对方证这些论述呢？咱们再看看这个条文啊。这个条文开头是什么？这个条文开头是，“太阳病，桂枝证，医反下之”，那么这里边就跟我们首先它确定了一个基调，就说这个人啊以前他就是个表虚证，然后呢又用了泻下的方法治疗。那么泻下的方法治疗，表证就有可能解除不了，但也有可能能够好了，这又是另一回事，咱们以后再讨论。这一个说的是没有解除，怎么知道没有解除啊？后边方剂里边有葛根嘛。啊，它没解。那么如果说没解，它就应该有表证的一大堆症状。对不对？它应该有。有什么样的症状？你比如说，发热呀、恶寒哪、这儿不是说了一个汗出吗？只要发热恶寒甚至有头疼，可不可以呀？完全可以。但是像这个它就不再论述了。因为在太阳病桂枝证里边已经包含了。虽然说“医反下之”，我这儿跟你说的是他下了以后病没好，有这种症状，完全可能有，也有时候没有，也没有关系，只要是它的病理状态能对得上，你也可以使用这个方剂。这就是活用经方的一个基础。你认识不到这一步，用经方就很难把它用的比较灵活。

再看“下利”，“喘而汗出”，你要这么看啊，好像是主要的症状都有了，“下利”这个症状，是一个比较典型的症状。但是“喘而汗出”，“喘而汗出”有时候，不知道谁能在临床当中遇到过这种病。我遇到过，我也用了这个方子，你用对了它疗效非常得快。“喘而汗出”这个症状啊，在临床当中有时候不一定是必见证。那么为什么这个地方特意的把它写在这儿呢？实际上是在强调它，那么强调什么？因为这个症状你在方剂里边难以体悟出来。啊，你看葛根芩连，葛根芩连汤这四味药，你要说它治喘，可能就会想不到，所以说呢作者特意把它作为一个特征性的症状放在这个地方。事实上啊，它还有好多其他的证，咱们在临床统计结果里边有。如说，腹痛啊、牙痛啊、烦躁啊，这出现的几率都是很高的。啊，比那个喘出现的几率要高。

我遇到过一个病人啊，这个病人就是他在我上班的地方，稍微离了我当时有两三百米的样子，挺近，他是我的第一个病人，一开始给他治的是胆囊炎，后来胆囊炎差不过快好的时候，他一直就是偏热，而且呢因为他体质啊，当时因为十年的胆囊炎，体质不是说特别强，没有给他用去热呀泻下的药，没有用那么重吧。所以说呢他一直偏热，那么一直偏热呢后来有一次，那个胆囊炎差不多好了，然后他就找到我，他说我这两天牙疼，肚子疼。然后我问大便怎么样？他说大便不行，有点跟脓差不多。好，我就给他葛根芩连汤吃，吃了一次就好了。后来我又让他吃了一次。

那么实际上啊，这个条文里边还有，这个方证还有好多其他的症状，而且都是比这个“喘而汗出”出现的几率还高的，但是这儿没说。没说不等于没有。大家可能会说你不说我怎么知道有，还是没有啊？方剂在这儿摆着呢。啊，它只要是具备这些特征，如果说有这个证，它也想不到。

所以说咱们读这个经方的条文啊，你要去用这种思维方式，你得习惯古人这种条文非常得简。你像那个第62条那个新加汤，新加汤“发汗后身疼痛，脉沉迟者”，就说了两个症状。啊，一个是“身疼痛”，再一个就是“脉沉迟”。那么事实上，你去看看方剂，那就是桂枝汤的一个加减方。它完全可能会有桂枝汤的所有症状。但是它都没有说，因为你在方剂里边应该能看出来。啊，那么这儿呢，它就用了一个更特殊的方式。这个“喘而汗出”，特别是这个喘，有了喘以后，你可能会认为他会有其他的药证。因为热证，肯定会变成热证了，会有其他的热证，你可能会用错了药。啊，那么这儿呢就特别强调，除了方剂有可能出现的症状以外，喘这个症状，在这个方剂里边如果出现的话，也是它的主治之证。他就是想强调这个，经方里边这类的论述方式很多。

有的方剂它真是给你列举了一个特征证，而并不是一个必见症，有的人不一定有这个症状。但是他是作为一个特征证告诉你了，因为古人他当时写作条件有限，形成了这么一种论述方式。我们今天学起来，得习惯这种论述方式。

下边，我们把这一条做个小结：

本来是太阳病中的桂枝汤证，但是因为医下之，造成下利不止，如果同时出现喘而汗出的，为葛根黄连黄芩汤主之之证。

那么这个方剂，一共就四味药，葛根是半斤，甘草是二两，黄连黄芩各三两，这里边葛根在这个方剂里边的作用，它葛根本身是一味寒性的药，有去热的作用，主要是用来解表，同时也可以治疗热性下利，所以说葛根在这儿是个主药。甘草在这个方剂里的作用比较简单了，就是补里虚、缓急迫。黄连黄芩都是寒性药，去热的力量比较强，同时又都有止下利的作用，比较对这个方证的病理状态，同时它可以解烦。这个地方，我给大家出一个题目，大家反复地去感悟黄连、黄芩、黄柏这一类的药，大家去体悟体悟它跟石膏，石膏也去热，明显的咱们举的这几个药都有治下利的作用，栀子它就不治下利，也去热，石膏也去热，大家可以去临床当中，加上学习的过程中，反复地去验证，你要反复过几个来回，然后才能分清，哪类的是石膏证，哪类的是黄连黄芩证，这要分清的。如果分不清的话，你用错了药，常常会，你觉得这个人热得这么厉害，用的方子对啊，可是他吃了以后，不舒服。

下边就是我们搜集的一些临床的统计资料，我在这儿就简单读一下，大家大概齐有这么一个印象就行了。

这个方剂所对的病理状态就是一种表虚、里热、半表半里有热的这么一种病理状态。

那么，搜集到的有记录的案例一共是155个，在症状方面有记载的：下利144例，发热124例，腹痛75例，小便短赤71例，口渴70例，恶心呕吐49例，另外还有像烦扰不安啊，纳呆啊，心烦。那么在搜集这些资料的时候，我发现有一本书上，他记载了一个比较特殊的症状，实际上这个症状临床当中很有用。是什么呢？就是下利胶冻、时有粘沫，这是热痢的一个很重要的特征。一般像寒性下利是下利清谷、水泻呀，是这一类的。一旦要是下利跟胶冻一样，或者说是一些沫之类的东西，有些泡沫，多是热性下利。

舌质：有舌质记载的是66例，舌质红的是54例，舌尖边红的有5例，舌绛无津的是5例，舌红干1例，光滑而红舌1例。

舌苔：有舌苔记载的是108例，黄苔的36例，黄腻苔27例，薄白15例，腻苔13例，黄厚而干8例。

脉象：有脉象记录的是106例，像数脉26例，滑数25例，弦数13例、浮数7例、沉数7例，细数6例。咱们从这个脉象里边明显地看出来，王叔和加的那个旁注就不太准确了。你看，这里边没有一项是说的那个所谓的促脉，也不一定不会出现那个脉象。但是从这里边我们能看出王叔和这个人有时候常常在做学问这个方面，治学态度不够严谨，而且过于地偏重于脉象，机械地利用脉这一个症状。咱们这儿只是给大家提一个醒，后边很多很多的。

那么，葛根芩连汤有治愈记录的现代疾病，给大家读一下：阿米巴痢疾、细菌性菌痢初期、急慢性痢疾、急慢性胃炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、喘息、口内炎、中风、乙型脑炎、神经衰弱、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、小儿麻痹症、感染性高热、膀胱炎、新生儿尿布疹、婴儿湿疹、消化不良、伤寒及副伤寒、食物中毒、牙痛、流行性结膜炎、脱肛、带下、内耳眩晕症、麻疹、肾病综合征、尿道炎、急性多发性神经根炎、并发性房性期前收缩、高血压、动脉血管硬化。这儿我们先简单强调一下，这些疾病，大家看起来，好像是有好多病，感觉到用这个方剂治起来可能是不是会勉强。因为这个统计资料里边，很多治疗这些现代疾病的统计，说是用这个方剂治的病，但是他们好多人都在这个方剂上做了加减，有好多这样的医案。所以说我们也应该客观地看，而不是说就是葛根芩连汤就能覆盖这么多的病，那也不一定。你要是单纯现葛根芩连汤证的话，用葛根芩连汤没问题，但是要是说还有别的方证，你还要合上别的方剂。这是这个条文，咱们学习这个条文应该知道的一些内容。

下边，咱们做一点点延伸，就说咱们通过学习这个条文，应该有所感悟的。那么学这个条文，大家应该有所获的在哪儿呢？有两个层面：一个层面是病因部分，前边不是吗？太阳病桂枝证，然后医反下之，这不是一个病因吗？这是一个病因部分。那么这个病因部分，我们应该怎么看，前边我已经说过，在这一条，再具体地说一说，加深一下大家的印象；第二个是治疗这一部分，治疗这部分也有我们应该进一步体悟的。

先说病因部分，在条文里边，一共就是十个字，“太阳病桂枝证、医反下之”。但是大家不要小看这么看似一带而过的一句话，他这里边的用意非常得多，古人常是这样。不是我们现在说的一箭双雕的问题，他是里边包含了好多的意思，你得反复地去品味。

首先说，就是他说明了我在这一个条文里边，我论述的这个疾病的原始状态是什么？那么这个原始状态就是太阳病桂枝汤证，这是它的原始状态。

第二层意思就进一步地声明，用了什么样误治的方法，而就是说不可以，这种方法是不可以用的。那么这里边就笼统地说：泻下的方剂对于表证来说是不可用，就是说医反下之嘛，不应该用，这是误治。

第三一层，它同时在这里边还隐含着有什么啊？就是用此类的方法，结果是热利。那么用的办法可以推断，它是用的温性的泻下药，它可能造成热利。那么等于说这里边又说明了什么问题，你用这一类的泻下可能造成的其他后果。

第四层意思呢，它这个病因给读者理解方证提供了必要的病理条件，那么你要如果说能从这些方面来看这个病因的话，你自己再参考方剂，就能想象这个病人还应该有一些什么样的，那一类的条文里边没有写明的症状，你就应该知道。它这个病因、其他条文的病因也都是类似的情况。现在有人学经方学得机械到它这个病没有吃过泻下药行吗？用这个方剂行吗？有人就提到了这个问题。人家条文里说的是经过泻下误治以后出现的这种情况，咱现在没有经过误治能吃这种药吗？这完全都是机械的。

那么治疗方面的意思，我们应该知道的是什么？不管你有没有条文当中论述的这种病因，凡是符合这个方证的，都可以以这个方剂来治愈，这一点很重要。你只有理解到这一个层面上你才能读出条文来，你才能不被这个条文的有限的这些论述的这几个症状把你给限制住。其实古人不是要限制你，就是想让你想，应该想到的你得去想。

那么最后一个问题呢，我们呢想再，因为我们这次学习，这在，我们说过了这在国内可能是以《康平本》为主线，然后呢同时收录所有的与《宋本》的比较和《宋本》的所有的内容，这是首次。所以说我们也是经过了反复思考的，咱就从学这一条大家是不是想到这一点。刚才我已经跟大家说了，象这一条这样的条文如此之明显的问题，那个你要是如果说对比一下《宋本》和《康平本》，仅仅就是这一条，你要如果作对比的话，没有哪一个人会想象到会做这样的结论，说是这个《康平本》是经过《宋本》改写而成的，一字不差只是把这七个字单独地列出来，列成旁注内容，像这种事这是天方夜谭，根本没有人能作出这样的事来。就是这么样简单的一个问题，连小学，就是一般中学生都能看出来的这种问题。当然没有《康平本》的时候谁也看不出来，这有了《康平本》了，完全我们都能看出来了，而且我们现在国内的你象钱超尘老师这样的就是文字方面，《伤寒》经方文字方面的这种一流的专家都对《康平本》那么的推崇。

就那么有人指鹿为马，说这就坚持了这一观点，为什么呀？其实问题也非常简单，无非就是，他也是出于学术上的某种需要，因为要是一旦承认《康平本》，他的以前的好多学术观点，他发现他那个感觉最有价值的学说观点恰恰不是张仲景的内容，恰恰不是《汤液经》的内容，恰恰就是王叔和的内容，所以说他接受不了。那么实际上，那么问题，到这个地方我们看，其实我们不能去埋怨哪一部分人，这在我们这个人类的学术史上比比皆是这样的问题，就是说轮到我们，我们不应该去选择那样的路。但有些人走上了那条路，他还恢复不过来。

像类似这样的问题，问题出在哪儿呢？就是出在他片面。他有时候被某些学术观点蒙蔽了以后，他不能去客观地看那些问题。

其实像这方面的事儿，你要是如果延伸一下，现代医学里边，你看现代医学你要是粗看，就认为现代医学最实事求是，它研究得很客观，但是它常常闹一些笑话，其实性质都是一样的。它问题出在哪儿？就是出在片面上。

前两天，电视上报导了一条新闻节目还是什么，就是说他说最新的医学研究。说这个人如果在强烈的日光下久晒的话，容易致白癜风，以前的说是容易致皮肤癌。它这个结论怎么出来的？它是对经过这个日光对皮肤的影响，会影响皮肤的哪些结构，皮肤经过长期晒了以后会发现哪一类的变化？但是它不去比较一个实际临床的结果。你去看看，那个经常，咱比如现在这个建筑工人，当下的农民比以前条件好多了，以前的时候农民这个时候是，特别是麦收的时候那是整天在地里晒，晒得油黑油黑的。那么你再去调查一下，得白癜风的，得皮肤癌的是那个长期日晒的人群里边发病率高，还是没有经过长期日晒的人发病率高？这个说都不用说，稍微有点社会常识的人都知道。但是他就乱把这结论抛出来，为什么？因为他研究了那些东西，就只能看到那一点。

我记得还有一个非常可笑的事，就是说那也是在中央十套节目里边，大概前年的时候播的，咱国内的一个一流的产科专家，80多岁的老太太带着她的一个学生，在那个走进科学节目里边，她阐述了一个什么问题？就说一个妇女啊，妇女在怀孕三个月的时候，需要大量的α亚麻酸，而且α亚麻酸呢，人体自身不能合成，这是她的理论观点，自身不能合成，必须从食物当中摄取。那么食物当中什么东西含这个最多呢，而且α亚麻酸说得也挺厉害，说影响胎儿智力发育一个很重要的因素，一个主要因素。哎呀，这一下子人们不都重视了吗？然后呢就说非得从食物当中摄取。食物当中什么东西含量最多呢？是核桃。那么核桃在这里吃多少呢？说怀孕三个月的一个妇女每天要吃17斤核桃。这个结论啊，可能前面这些东西啊多多少少都有道理，这确确实实她从从很多数据当中找出来的。但这里边她有一个问题，说人体不能合成，这个结论本身是，肯定是不完全的。那么她最后的结论太可笑了，这个吃17斤核桃，就是不吃饭一天吃17斤核桃也能把人撑坏了。再说，话又说回来了，我们，你现在知道这个事了，倒退50年的时候，没有一个人知道有α亚麻酸，也没有人知道α亚麻酸会对这个胎儿影响这么大，那个时候的人没有有意的去补这个东西，那个时候杰出的人不也有得是吗？包括这个讲这个事的教授本人，她80多年前，生她的时候她母亲也吃不了17斤核桃。这不是笑话吗？是不是？

所以其实问题就非常简单，不就是一个片面吗？最终的结论你跟临床结果对一对呀。我们学经方也要时常地在这一个基本点上去提醒自己，不要偏离了这个基本点，你不能离开临床的最终的结果。那么我们临床的机会少，你去研究研究临床的统计资料，那是最全面的临床统计结果，那是最全面的一个临床。

李冠杰常用经方讲解：因为这个方子的应用在中医历史上是一个节点，可以说把它提到这个高度上。为什么这么说呢，因为《伤寒论证治准绳》那个书上，他搜集了古今中外应用葛根芩连汤的方子，搜集到了150例，这150例用葛根芩连汤的医案当中，没有一例是用来治感冒的，几乎全是用来治疗下利的，所以说，中医历史上对这个方子的应用一直是有偏差的，葛根芩连汤治的那个下利实际上是白头翁汤证。他两个就是那种便脓血的下利，这两个方子都能治，那么什么情况下怎么能把它分出来，他们的区别是什么呢？如果说你在那种下利的情况下同时又有感冒，就是说同时有表证，白头翁汤是治不了的，你只有葛根芩连汤治。所以说呢，像这种方子，我只是简单的跟大家说一下，这个是很重要的，因为，在经方里边，这一类的表证，除了葛根芩连汤之外，没有任何一个方子能治。所以说，就都去用那种什么银翘散、桑菊饮之类的，都去用时方治了。大家如果有兴趣可以去试一下，凡是你在临床当中认为需要用银翘散、或者说桑菊饮之类的方剂治的那种感冒，也就是说他有表证，同时又有比如说像舌苔发黄、口唇干、牙龈肿这一类的症状，你用桂枝汤不好使，麻黄汤不好使，小青龙汤也不好使，所有的方子都不好使，好多人就去用了时方，其实这个方子就是专为这个设的，就是专门治这个的，但是我在临床当中是自己喝出来的。有一次，非常有意思，有一个老师，是内蒙的一个朋友给他介绍的，说你不用找我看病，你们家附近就有一个高人，然后他就把我的电话给他，他就跟我联系，后来他一家人都在这吃药。他有一次感冒，他在微信上告诉我，说感冒了怎么着，后来我觉得他在微信上说的还不太清楚，就给他打的电话，他所有的感冒症状都像桂枝汤，但是最后他只说了一句，他说我的嘴唇有点肿、嘴唇有点干，就这一个证。我本来就是想以桂枝汤合上祛水的药，因为他一直有水证，结果我就给他换成葛根芩连汤合上，大概是合上五苓散或者真武汤这一类的。他吃了以后几个小时就好了，就是论小时计算的，非常非常的快。那么实际上，如果说大家有一些临床时间长的，你如果说用桑菊饮、银翘散治的那个病，你记住了，再碰到类似的病人你用葛根芩连汤治一下子，比那个方子要快好多倍，这个就是论小时计算的，这是真正的有那种经方的疗效。这是葛根芩连汤，以后有机会我们讲这个半表半里的热的时候还会讲到的。顺便再说一句，大家记着，凡是像我刚才说的那一类的表证，也就是说，常常就是感冒，感冒的人如果说舌苔发黄、牙龈肿，或者嘴唇起泡，鼻子里边产生气热，这一类的，你千万不要用别的经方，你越用他越厉害。像用桂枝类方子，用麻黄类方子，用其他的，你不管用哪个方子，你越治越重，而且能把人治成跟大病一样。这是葛根芩连汤。

葛根加半夏汤

葛根四两　麻黄三两去节　甘草二两炙　芍药二两　桂枝二两去皮　生姜二两切　半夏半升洗大枣十二枚擘

右八味、以水一斗、先煮麻黄葛根、减二升、去白沫、内诸药、煮取三升、去滓温服一升、覆取微似汗、

葛根加半夏汤

二阳下利葛根夸

不利或利呕逆发

须照原方照分量

四两半夏洗来加

散剂推荐比例：

葛根4麻黄3桂枝2生姜3炙甘草2芍药2大枣5姜半夏4

《伤寒论》条文：

大阳与阳明合病、不下利、但呕者、葛根加半夏汤主之、（33）

胡希恕：他说个不下利，所以上面那个“必自下利”，那就是不对头了，不是吗？他是个倒装句，是“太阳与阳明合病必自下利者”，这才能用葛根汤。所以下一段他这个就又说了，这个葛根汤呀他还可以加味，也是表里同时有病呀，但是他不是下利，而是“但呕”，呕就是呕吐。那么这个用葛根汤呢，就得加半夏，半夏治呕。当然这个呕也是以表证出现，以太阳病出现，就是这个病呀打算从表解。

古人把这个呕也看作里边，属阳明，所以也说是太阳阳明合病。那么我们通过临床的实践证明，这个葛根汤加半夏不止治这个太阳阳明合病不下利但呕，如果也下利也呕怎么办呢？也用这个，也行的。因为这个葛根汤呀，他就治下利而现太阳，同时如果有呕，加半夏就行了，根据这个加减的规律，也可以这么样子理解，事实呢也确实是这样的。

那么另一个问题呢，我们也应该注意，这个葛根汤不是治下利嘛，不过葛根这个药呀，他这个方剂是用它为主呀，量也大。这个葛根呀是一个寒性的，它是甘寒，所以在《神农本草经》上说它：“治身大热，消渴”，它起这个作用的。这个药于胃不怎么合适，我们平时用葛根汤的时候，那么这个人胃不好，你也要加半夏，这个半夏能够去水，这个胃虚爱停水的，同时它是与甘药一起发挥健胃作用，所以我们用葛根汤的时候就要注意这一点。那么这个人就是不呕，他这个胃不好，食欲不好，也要加半夏，这个是我们在临床实际应用的时候要知道的这种问题。

那么这个葛根汤加半夏的煎服法跟葛根汤是一样，我们凡是有麻黄要煎的话，都是要先煮麻黄，这个葛根这个药同样先煮的，因为葛根这个药它不好在水里溶解的，所以同时与麻黄一起煎，然后把上头的沫撇出去，然后再加旁的药，凡是用麻黄都是要注意这一点。这个方剂就不用细解释了，知道葛根汤了，这个葛根加半夏是个加味的办法了，半夏治呕咱们都知道，所以葛根加半夏呢，就是这个葛根汤证而呕者，我们这个样子来领会这个方剂的应用就可以了。

李冠杰：这个条文是顶格排版的条文。

那么下边我们解读一下：

这里的“太阳与阳明合病”，它的意思和意义跟上边那条都一样，这个呢，我们就不去细推敲了。

这个“不下利，但呕者”，你看我们应该怎么去看它？你看这个“不下利”，首先它就佐证了一个什么问题呀？就是上边那一条，第32条里边的那个“必自下利”，那个绝对不是一个必见证。这儿就是说葛根汤虽然说是加了半夏，但是还是一个葛根汤为基础的，但这儿明确地说“不下利”，如果说“不下利但呕”嘛。这个“但呕者”，它的字面上意思就是说只现呕吐的这一个症状。

那么这儿“但呕”，是在强调一个问题，就是说强调又有一个呕吐的症状，但呕。但是要从字面上的意思看，它就是说不下利，只是呕吐。可是这个我们在实际临床当中，还会碰到既有下利也有呕吐的，那么实际上也是依这一条。但是这儿的呕，这就是一个问题呢，前边它说了一个阳明、与阳明合病嘛，那么这个呕，它的阳明合病指的就是这个呕，人家它没有下利嘛，就只剩了一个呕的症状。

那么它这个呕，我们从它的病理上看，它的病理应该是什么？就是胃功能低下。这个胃功能低下，从胃中停饮它发生的呕。所以说从哪儿看出来？你就从那个它加的药里边就能看出来。

但是这里边可就有一问题，大家可能会想，它加的这个半夏是一个温性的药，那么是不是因为里虚寒而呕啊？这个寒绝对不重。我自己体会这也不是一个因为胃寒而呕，而是主要的问题是停饮。就是胃虚弱，吸收这个水分的能力差，这个喝进去的水，一些流食它停在这个胃中不得消化，它就要吐出来，是这么一个过程。为什么呢？因为一个加了半夏的量有限，这个是其一。

再一个，半夏的这种偏温的性质就好像，如果跟干姜、吴茱萸、附子要相比的话，它没有那么热，它只是偏温。但是葛根用量一个是比较大，再一个就是葛根偏寒得比较厉害。所以说，如果说胃中因虚寒而停饮的话，你就是光加半夏也不行的。

再说这里边，刚才其实我们也讨论到这个问题，它只要是有葛根证，那么里边偏于寒的可能性就比较小，这也是临床当中的一个规律。

那么这个条文我们这么看，它论述的应该是什么呢？那么它论述的就是这个人平素就胃虚停饮的，然后呢，他患了葛根汤证以后呢，就容易出现加重这种胃中停饮的这种状态。所以说，他没有出现下利，但出现呕的情况。

那么下边呢，我们做一个小结：

平素胃功能不佳的人，患了葛根汤证后，因里虚停饮加重而一旦发生呕吐症状，此为葛根加半夏汤主治之证。

那么这个方剂呢，就是在葛根汤的基础上又加了半夏半升。那么关于这个半夏半升的问题，半夏呢，用升计量的比较多，也不是全部。但是，它相对说比较多。我自己理解吧，因为我对药量的问题比较关注，我自己理解呀，为什么在古代像半夏这一类的东西呀喜欢用升？大概有一个很重要的原因，这个半夏比较容易得到鲜的，像好多地方的水边上它就长的有，自己就可以到那去，如果说季节合适的时候，到那里刨一点就行了。所以它用升呢，就可以避免，或者是鲜的半夏，或者说是干半夏，这里边你如果单纯用重量计算的话，这个量就会出入比较大，鲜的就会比较重一些。那么，你要是如果用两的话，用鲜药的话，可能就会用的就相对少了，水分多了，就相对少了，这是其一。

另外一个啊，古人用半夏用的量都比较大，你要说咱们今天要是说按它这个量用的话，其实也没有问题，我现在基本上跟这个数比较接近，稍微少一点。为什么呢？因为这个古人他不仅仅是一个半夏的问题，它的半夏就是整个用，一个球一个球地用。大家去看看那个对半夏的要求就一个洗，啊，你就把它洗一下就行了，从这个洗上我们也能看出来，多是指的那种生半夏，就是鲜半夏说的，你要把它洗一洗啊。然后你看现在用的65g大概差不多相当于古人说的半升那样。我是用那个200ml的那个量杯，把那个半夏一个球一个球的往里倒，里边倒了半升，如果一升的话，大概是120g到130g左右，大概就是说半升呢就是65g左右。我们现在如果说你要是用饮片，或者说粉碎的话，就适当的减少一点。如果是真正的旱半夏的话，有点刺激嗓子，但是说，真有这个症状，你比如说半夏厚朴汤，半夏用的量就比较多，没有关系，因为他有那个病的时候啊，你的嗓子不刺激，他还好不了呢，这是一个。半夏这个药呢，是一个温性的祛水的药。但是，它重点是去胃中水饮，有明显的止呕的作用。

我们也可以再延伸一下，就是这个呕，治呕的药不仅仅是半夏这一味。你比如说吴茱萸汤，吴茱萸也是一个温性药，而且它也治因胃虚，胃中停饮发生的呕吐。但是，这个方剂里边并没有用吴茱萸。你看生姜也有类似的功能，这个类似，尽管有出入了它也近似，它也止呕。干姜也有这样功能。但是，为什么这个方剂里边却不用这些温性的药啊？恐怕这里边我们从两方面说：

一方面有可能伴随着葛根汤证出现的这种呕吐啊，它没有寒到必须用这种药的程度，这是其一。

另一种可能性，就是其他的药物，也就是说半夏有其他的药物代替不了的功能。你用那些药恐怕跟放在这个葛根汤里边，那个疗效就没有半夏好。那么，换句话说就是我们对半夏的了解还有一些我们没有认识到的功能，它配合到葛根汤里边它有特殊的作用。

那么，对这一条我们也做一个简单的延伸，我们意图呢把所有应该想到的问题也都能想到。

一个问题，这都是胡老提到的一些问题啊，如果是葛根汤证，他又呕吐，又下利。同时又呕吐又下利怎么办呢？其实，很简单，你看上边这条啊，上边那一条，葛根汤什么都不加，它就能治下利。那么，你现在出现呕吐了，你加上了半夏，那你加上了半夏，它就不治下利了吗？如果说是葛根汤的这种下利啊，实际上它还会治的，它能治。所以说这里边就出现了一个什么？既有呕吐也有下利的话，同样可以用葛根加半夏汤治。那么，好像这里就跟条文的论述多少有一点出入。所以我们理解条文呢，只能理解什么？它这个地方但呕，是来强调呕吐，那个不下利呢，恐怕也是为了强调呕吐吧，或者说是不是还有别的原因，但是，也就是说，实际临床当中啊，也确实有既呕吐又下利的这种情况。

另外一个啊，就是如果没有明显的呕吐或者是下利的这种反应，但是，这个人平素就胃功能就比较虚弱，在这种情况下你加半夏也是比较好的。

另外，用葛根的时候注意呀，只要是葛根量比较大的地方，你一定要注意这个人的胃功能怎么样？这个人是不是胃平素就比较弱？再一个是不是有胃寒的这种情况？如果说有的话，你用葛根一定要小心。这个在我自己身上就有体会啊，就是我那个颈椎病，快要好的时候，比较重，我感觉也是一个负担，有时候让我挺难受，我也有时候有点汗出，我吃一次桂枝加葛根汤，也就当试一试药。吃了以后，肚子里就那个凉啊，后来我就是，大概后来就吃了一点点理中汤，就是说凉得有点难受。这个药还是比较寒的，是偏于寒的。

下边是葛根加半夏汤的一个症状的统计。这因为葛根加半夏汤啊，大家可能从葛根汤那个症状统计里边听出一个问题来，就是那个里边也有呕吐。说葛根汤要如果能治呕吐的话，为什么还要加半夏呢？但是，从那个其他的药的论述来看啊，好像是葛根也有治呕的这么一个功能。但是，这里边恐怕还有一个寒热虚实的问题。就是说《伤寒论》里边要求加半夏的必定是胃比较虚，热又不是说特别重的哪一种。所以说这里边还不能排除另外一种因素，就是说咱们统计这个医案呢，其实历史上用经方啊，纯用经方一点不加减的也不是很多，所以说他在这个统计资料里边也有，就是说有一个用药的变化。后边用药变化呢，它的变化就是指的原方里边的这些药剂量之间的变化，最大量有用多少的，最小量有用多少的。但是，它后边也有一个加减，加减的规律，也就是说还有很多人在加减。但是，这里头不排除就把这个葛根加半夏汤就统计进去了。为什么？因为就这本书啊，这一本书里边就没有葛根加半夏汤，他就把他去了。实际上在这个临床统计资料当中呢，关于葛根加半夏汤的那个比较明确的记录啊不是很多。

那么我们这资料呢，也相对地说比较粗略一些啊。

症状方面主要表现为：发热恶寒、头痛、无汗、身痛、项背强急、面赤、额头作痛、呕吐或者说吐清水、下利、腹痛。

舌质：主要是以淡舌为主。

舌苔：是薄白或者说根部有点厚。

脉象：浮细、浮濡、紧、浮紧、沉紧。

现代疾病呢，统计出来的也比较少。像：胃肠型感冒、慢性胃炎、十二指肠溃疡、慢性非特异性溃疡性结肠炎、胆囊炎等。

另外呢我从一本书上发现了有一句话，他是论述这个葛根加半夏汤所治现代疾病后边，在最后边啊，他附上了那么一句话，我觉得挺有意思。那么他对慢性胃炎，而对有反射性疼痛并呕者疗效尤佳。这肯定是来自于临床经验。我觉得呢，咱们就他这一句话足以把他看成是这是一批典型的医案。

大家如果说在临床当中你遇到这一类的情况，他是以葛根汤证的面貌出现，有比较典型的葛根汤证的疾病反应，同时他又会出现有反射性疼痛、胃中不舒服，像这种又现呕，他没呕也没关系，你可以用葛根加半夏汤。应该是疗效很确切。因为这个葛根它有作用于项背部嘛。

那么这样呢，我们今天啊，我们就学习的条文呢我们就学到这。后边呢我们还是在我们这个学习的基础上，我们再深入地去讨论一些跟我们学习有关的一些问题。我在这呢，等于说是就做了一个小附录。那么我们去做什么呢？我们从方剂、从方证，也就是说疾病反应症状，从现代疾病来我们看一看，我们试着啊，探索着看一看葛根这一味药的作用。我们看看能从这里边能看出些什么来？因为我一直个人承认这观点，我们现在人类啊，对中药的了解还是非常非常肤浅的。要么是从经验当中得出来的它可以治什么症状，要么呢就是从现在科学技术那个角度去分析药。结果往往分析出的那个结果啊，跟那个临床应用不能接轨。

那么我们下边呢，也把这些资料我们在重新地审视一下：

首先一个问题，就是经方这个书籍里边用到葛根这一味药的方剂啊，一共就这么六个方子啊，大概就这么六个方子啊。葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤、奔豚汤、竹叶汤就这么几个方子。那么我们通过这些方子大概也都能看出来啊，所有的这些方子里边基本上都涉及到了表证，如果我们要细研究这些方剂的话也不难，就这么有数的这几个方剂。如果说大家谁有兴趣呢，你可以把这些方剂，我们在这儿，是不可能把所有的资料都碰到一块儿逐项地去分析，那是不可能了。

我们换一个更高的角度，那么对于葛根的药性，咱们呢也从几个方面的资料看一看：

一个是《神农本草经》上我们论述的，说葛根一名鸡齐根，味甘平，无毒，治消渴身大热，呕吐，这个《神农本草经》有呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，治下利，十岁已上，生川谷啊，这是神农本草的那个记载。

那么我们现在的这个《药典》呢是怎么论述的呢？我找了一个《药典》上的那个，就是我们今天怎么定义它？说：甘辛凉，解肌退热，生津，透疹升阳止泻，用于外感发热头痛，项强，口渴，消渴，麻疹不适，热利，泄泻，高血压，颈椎强痛。这是一个《药典》上对葛根的论述。

那么我们下边呢，再看看胡老有关葛根的一些论述。我呢把它集中了这么几个要点，大概这么三个要点。这是在胡老讲《伤寒论》讲座和《金匮要略》讲座里边，我呢在学习的过程当中把它摘出来了。那么葛根呢，它可以治疗因湿热而造成的肌肉组织痉挛拘急，特别有效于项背部，大量用亦可解表，这是一层意思。另外一层呢，葛根可治疗以葛根证为基础的下利。第三一个呢，就是葛根这一味药对胃功能有一定的不利影响。像这一点啊，这个胡老绝对是从大量的临床实践当中总结出来的。特别是这个葛根对胃功能有一定的影响，这个呢在其他的资料里边是看不到的。

但是我们通过上边的这些比较权威的对葛根的论述啊，实际上我们感觉啊还总是觉得有些不够，还是觉得不是特别的明确。那么我们呢，再通过我们现在掌握的资料，我们试着再去做一个分析：

我们首先从现代疾病和这个从现代疾病的角度，看一看这个葛根所对应的这些病有什么样的特点？另外呢我们再从药性的对比当中，我们再去体悟这个葛根的作用。

我们先看看这个现代病。我们通过刚才的统计资料我们可以把葛根汤证大概分成这么几种类型：

一类呢是表证：比如感冒！感冒这一类的，像一些肢体方面的一些，一些疾病，啊，甚至你包括像面部神经麻痹，这也是，这也是属于表证嘛。那么，表证这是一大类。但是这个凡是表虚证的，那么就是桂枝加葛根汤证了。那表实证的呢，就是葛根汤证。那么阴性的啊，有可能会，你比如说竹叶汤，有可能会用到竹叶汤。你像那个热严重的就是葛根芩连汤了。但是这一类的病呢，啊，那个他的病变部位大都集中在体表，我们呢就把它简单地把它归成表证这一类，这是一类疾病。

那么再一个呢，就是里证。比如说，肠道里边的疾病，或者说是呕吐呀，或者说是下利啊，这些个属于里证。

那么还有第三类呢，就是葛根汤这个葛根证中的它的本证，也就是说葛根正治的一些病。啊，你像颈椎病呀，腰肌劳损，项背强几几这一类的疾病。那么，这一类的疾病呢，离了葛根治不了。啊，大家看，你看上面那些其他的这些表证啊，它跟别的像桂枝汤啊，像那个，你像葛根汤里边还包括了其他病嘛。但是凡是你像颈椎病呀，腰肌劳损这一类的，你离了葛根治不了。啊，你不管用什么方剂，那是好像都是跟葛根关系都比较大。

那么这儿呢，我们就能看出这个葛根哪，它就有作用于这些组织的这些特殊的疾病。那么这些疾病说明什么呢？我们可以看看啊，你比如说像颈椎病。这个颈椎病我们以前说了，就是我们颈后部的这个部位，按我们中医说呢，是血脉不通啊，血脉或者说血脉流通不好；那么按照西医说呢，是压迫神经。如果说看看这些像还有你比如说腰肌劳损，像面部神经麻痹这一类的病。像这一类的病，实际上跟什么有关呢？实际上它都跟人的神经系统就是运动神经系统关系比较密切。那么葛根是不是就对这个运动神经，它的这种失养的这种情况有作用呢？

那么我们下边呢，大家先想着啊，我们下边再看看，这个葛根要如果说跟别的药，再进行一下比较的话，我们也能发现一些，也能发现一些有意义的，就是关于药性方面的一些启示：

首先说，这个葛根它所治的这些里证啊，呕吐或者下利，跟这些症状关系比较大的药，像吴茱萸，生姜，干姜，白头翁。像白头翁、黄连、黄芩呀，这就说是针对热性；那么像吴茱萸、生姜、干姜呢，这都是针对的是寒性的。但是它们呢，都对下利有作用。你如果这么一比较，你就会发现：葛根汤所治的下利，用其他的药肯定是治不了的。啊，那么它治的下利是怎么来的？是不是也跟肠胃的运动神经的失养有关？

再一个，就是葛根本身呢，还有一个它大量用可以解表嘛，它还有一个解表的功能。但是葛根这个解表的功能，如果说跟常见的解表的药比较一下啊，不用做很详细的分析。你比如说桂枝，麻黄，防风，荆芥啊这一类的，你跟它比较一下，它没有它们那些明显的发汗的作用啊，而且，葛根所治的那些关于肌表方面的其他的疾病，比如说除了解表那些，你像就是说身疼痛啊，或者说发热啊，除了这个之外，它所治的那些像神经麻痹之类的，其他的药治不了。啊，你像桂枝汤，麻黄汤了，包括防风这一类的，甚至黄芪这一类的，你要让它去治这一类的病，它治不了。它要治了的话，那就没必要用葛根了，它治不了。那么这儿，我们也能看出来。这样一比较呢，葛根所对的恰恰是那些个药治不了的一种状态。那么这种状态是不是就是跟那个神经系统有关？

那么另外呢，还有一个很有意思的一个药，可以跟葛根比较一下，啊，尽管说它们作用的对象不太一样，但是呢有一比，那就是芍药。芍药这个药啊，它治疗什么？治疗肌肉组织因为失养而出现痉挛，疼痛，它是治疗这个。所以说我曾经那么说过，就是芍药就能改善这个肌肉组织失养的那种。那么我们用现在的，我们不妨用一种咱们比较形象的一种说法，你看医院里边经常说的那种缺钙，啊，有一些你像不管多大年龄的吧，只要一抽筋了，那然后他就会说：你这缺钙了。可能你要如果说去化验化验指标的话，真的缺钙了，但是那是一个标呀。他为什么缺钙呀？恰恰就是因为合成这种营养的能力不足。那么谁能解决合成这种营养能力呀？就是芍药，芍药就能起到这个作用。

那么我们再来看看葛根，葛根是不是在这方面跟芍药有异功同曲之妙啊？葛根恐怕它也是这种，但是它作用的对象不一样。芍药呢主要作用于肌肉组织，这是芍药啊；那么葛根呢，主要作用于神经方面，而且是运动神经方面的，不是关于像思维啊，或者说是精神活动啊，跟这个无关。

那么最后呢，按照我自己的理解，我给这个葛根的药性啊，那么下一个，它等于说它对的一种病理，就是说它能改善人体的某些运动神经因失养而出现的以拘急为典型症状反应的病理状态，它可以改善这些这种病理状态。至于具体的那个机理恐怕这还是一个，想揭开的话，这还是一个很遥远的问题。

葛根汤

葛根四两　麻黄三两去节　桂枝二两去皮　生姜三两切　甘草二两炙　芍药二两　大枣十二枚擘

右七味、以水一斗、先煮麻黄葛根、减二升、去白沫、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、覆取似汗①、余如桂枝法、将息及禁忌（注）诸汤药皆仿之②·

注：

1．“覆取似汗”《宋本》作“覆取微似汗”。

2．“诸汤药皆仿之”《宋本》作“诸汤皆仿此”。

葛根汤

二桂芍草三麻姜

四葛五枣项背强

恶寒无汗下利良

散剂推荐比例：

葛根4麻黄3桂枝2生姜3炙甘草2芍药2大枣5

《伤寒论》条文：

大阳病、项背强几几、无汗恶风、葛根汤主之、（31）

胡希恕：这个项背拘急，这个“几几”是一个状词。这就是脖子（头颈）全身左右运转不自由，项背拘急的厉害。这个字本来是形容小鸟学飞的时候，羽毛未丰呢，他飞不起来，伸着脑袋那个样子。就叫“几几”那个形状。那么太阳病就是头项强痛而恶寒，就是这一类的太阳病，如果项背强有“几几”的样子，无汗恶风，葛根汤主之。他这个方剂，就是桂枝汤加麻黄加葛根。本来他是个桂枝汤证，所以他恶风呢。我们用这个方剂的时侯也这样子，他这个恶寒特别厉害，恶寒特别厉害当然他也是恶风了。由于他没有汗所以他加麻黄，由于他项背强加葛根，它就是这么一个方剂。
那么这一段和前面那一段回头一看就知道了，那个讲的“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者”，就根据这一条，这本来是葛根汤证，葛根汤证应该“项背强几几，无汗恶风，这是葛根汤证。那个呢他不是用葛根汤，他用桂枝汤加葛根，那么桂枝汤它是发热汗出恶风。那么他那个“项背强几几”呢，就“项背强几几”来讲应该是葛根汤证。可是葛根汤证呢，他是无汗恶风，所以那一条啊搁个“反”字。他这个“反”字啊就为这两个方剂的一个鉴别点，所以他这个文字啊，我们上次讲也提到了，随便一个字都不是轻易用的，他每一个字啊都是有所指的。

那么，这个葛根汤这个方剂啊，也属于一个解表方剂。你在临床应用呢，你看他提出恶风、恶寒的特别厉害，而且葛根这个药它是解肌，这个肌肉，尤其在这个颈背部发痉挛，这个葛根是有特效。这个肌肉痉挛就是肌不和了，肌不和原因有很多，有的由于热，这个热伤津液嘛，津液枯燥，这个组织营养失调发痉挛，也有由于这个热。那么葛根这个药呢，他是一个专务解肌的药，它治那个肌肉痉挛。那么冲整个这个方剂啊，它（肌不和）是由于停湿停水的关系，这个湿也能够使肌肉发痉挛。因为他用的是麻黄汤，这个麻黄他就能够使之发汗驱水气，那么配合葛根呢，他又能够解肌，所以这个“项背强几几”啊他是可以好的，他是从这个方剂讲。

在《金匮要略》有一种痉病，痉病就是这个项背强达到高度了，不光是项背强了，全身都往后使劲了，这个拘急的相当厉害了，那个就叫做痉。这个痉病里头也有用葛根汤的机会，他得现太阳病，因为这个方剂是太阳病的一个发汗剂。那么这个方剂最常用了，我们在临床上啊无论是感冒啊或者流感啊，没有汗这个人恶寒特别厉害。那个项背强啊，有的他就不明显，有的非常明显，无论明显不明显，要是无汗特别恶寒，有考虑用葛根汤的机会。那么这个方剂呢，就很清楚了，刚才我讲了，它是桂枝汤的基础上加入葛根麻黄，我们上面那个桂枝加葛根汤没有麻黄，那个是有汗出，这个是没有汗。

李冠杰：这在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

下边我们解读一下：

在这一条里边这个“太阳病”就是指的太阳病提纲里边所提到的这些太阳病的基本特征，“脉浮头项强痛而恶寒”这一类的阳性表证的基本特征。也就是说，他把太阳病放到这个地方，除了后边的症状以外，凡属于太阳病的症状的范畴的，都和后边的症状重叠在一起，都属于这个方剂的治疗范畴，就这么一个意思。

下边，“项背强几几”，“项背强几几”呢，我们在学习桂枝加葛根汤的时候已经解释过了，那么咱们这儿呢就不细说了。

“无汗恶风”，这个“无汗恶风”，这是两个症状。那么这是这个方证里边的一个典型的症状。除了上边的项背强几几之外，这里又提出了一个具有代表性的一个典型症状。但是这个无汗也好，是恶风也好在太阳病里边都有。那么为什么单纯把太阳病里边的这两个症状列在这个地方？他有他自己的用意的啊，咱们分析一下是不是这个样子。

首先，无汗，那么这个无汗就明确地告诉我们，这就是一个太阳病中的表实证。那么把它强调出来干嘛呢？让你跟那个表虚证去加以鉴别。这是区别于表实证的一个最重要的一个症状。这是其一。

第二，恶风，那么这个恶风啊，它跟无汗同时并列在这个地方，我们应该怎么去理解啊？他实际上是提醒人们，你别忘了他跟桂枝加葛根汤表现非常相似，但是不同的就是他无汗。那么恶风呢，他把恶风放到这儿，你马上就能联想到表虚证经常用到恶风这个症状。但是实际上，我们从临床当中啊，葛根汤证，他实际上应该是恶寒特别明显。那么这个地方呢又特别放上了一个恶风，他呢，就是提醒人们，一个是提醒人们注意和桂枝加葛根汤鉴别；再一个就是提醒我们，这个跟麻黄汤证的那个表实证也有所不同。因为他这个方剂里边包括一个完整的桂枝汤。如果这么理解的话，比较全面一些。但是你不管怎么说，反正是这个“恶风”啊，如果具体到葛根汤证来说，它不如“恶寒”更确切。因为临床当中也是这样子，就是说葛根汤证的这个恶寒是比较明显的。所以说在临床当中有时候容易把葛根汤证和大青龙汤证混淆了。因为这两个方证啊，都有表实证，而且呢又都恶寒得特别厉害，比如说像葛根汤啊，或多或少的可能还会有一点点里热，虽然说没有大青龙汤那么重。但是这两个方子，像胡老说的，你要如果说用错了，不会出现什么大的问题，当时也见效，但是呢病往往会反复。

那么这个方剂呢，它实际上啊，从病理上我们也能看出来，这就是一个太阳病，那么或者我们这么说啊，前边因为我们学了桂枝加葛根汤证，那么它就是一个桂枝加葛根汤证，但是不是表虚证，啊，没有汗出，它是一个表实证。所以说又在桂枝加葛根汤的基础上加上了麻黄。

那么下边啊我们也把这一条做个小结：

在太阳病中，有一种以表实证为基础的疾病，在表现为太阳病的基本特征的同时，又以“项背强几几”、“无汗恶风”为典型症状反应的这种疾病，为葛根汤主治之证。

那么下面呢我们也简单地看看方子。因为这个方子啊，我们理解这个方子呢，就比较简单了。这些药物里边大概除了麻黄我们还没有说，但是大家也都知道啊。凡是在座学习的也都知道。那么这个方子呢，你可以把它理解成桂枝汤加麻黄加葛根，那么也可以把它理解成桂枝加葛根汤再加麻黄。但是呢药味的计量多少有一点点变化，桂枝和芍药跟桂枝汤比呢要稍微少一点，这个呢不会影响大的方向。那么麻黄在这个方剂当中，我们现在呢就简单地把它明确一下，它在这个方剂当中起到的作用，就是发汗解表。啊，当然它也能有那个去体表停饮的功能。

那么这个方剂，它和桂枝加葛根汤的鉴别啊，就是一个表虚和表实的问题，就这么简单。不是说里边会包括多少、多么复杂的多少项啊，非常接近。

那么下边呢，我们也搜集了和找了一些临床当中统计的资料。嗯咱们这样啊，这一块的条文呢相对地说比较简单一些，理解上呢也没有什么大的问题，我们就把重心放在哪儿呢？放在临床实践上。那么我们借着这个机会呢，深究一下这个在临床实践当中我们能从这些统计资料当中得到一些什么启示。

关于葛根汤的临床统计资料呢，统计到了163例葛根汤证的医案。那么在这163例里边，在症状表现上，大致是这个样子：项背僵急（也就是项背强几几了）有90例，发热的55例，恶寒的54例，头疼的40例，无汗的36例，身痛的21例，下利的17例，呕吐的16例，鼻塞的16例。那么另外呢，还有其他的一些症状，但是呢出现的次数都在8次以下。所以说呢按统计学的意义上说它失去了典型意义。但是我们下面啊，通过下面的讨论我们会发现，那些症状也是非常重要的。但是呢，好多你去借鉴现代科学技术方面的一些现成的规矩，你把它拿过来以后有些不太适应。咱比如说啊，像葛根汤，它统计了这么多的医案，然后呢又把这些医案的这些个数据啊，我们以后的，在以后的学习当中，可能我不会跟大家说这么详细。咱们这个地方讲这么详细呢，是让大家有这么一个初步的认识。就说以前的时候，学经方也好，学中医也好，很少有人去侧重于分析这些资料。实际上这些资料，如果说我们中医离不开临床，中医要最终得到临床的和临床统一起来的话，你和临床统一最、最有效的途径，就是你和临床统计资料看看能不能相接轨。但是这个临床统计资料呢，你要是细究的话常常会带有某些问题。你看这一个啊，大家发现刚才我说了啊，我把这些症状读了一下，大家发现有什么问题吗？这个葛根汤，它还治那个刚痉。就说它治那些，就我们说一个具体的病吧，它治破伤风，破伤风人就有可能出现抽搐。那么但是为什么这些统计资料里边没有啊？那么那些对于认为就失去了典型意义的那些出现次数比较少的症状里边会不会有？绝对会有，很可能就在那儿。所以说呢咱们中医这些东西是在临床来的，它有一个人有这样的反应，它能用这个方子治了，也说明这个这种症状反应有跟这个方剂有一定的内在联系。啊，所以说呢这个资料恐怕是不够全面。

那么我们通过这些症状啊，我们能还能看出一些，看出些什么？这个条文虽然非常简洁，但是它确实非常得科学，而且非常得周密。啊，该说的该有的都有了，该说的几乎都说到了。你比如说像这个刚痉，它这个其他的地方说了，所以说这个地方就没有了。啊，那么你再看看条文多么简单哪。条文真正直接论述症状的，一个是“项背强几几”，再一个就是“无汗恶风”，啊，就这么一点症状。大家再看看刚才我们统计的一些症状里边，项背强几几有了，绝对是名列第一的一个症状；那么恶寒也有，无汗也有，你看恶寒统计是54，那么无汗呢是36，这都是典型症状。大家再看如果把这三个症状挑出去，剩的是什么？就是太阳表证的一些基本症状，你像发热呀，头疼啊，身疼啊，都是太阳病嘛，包括鼻塞。这不都是阳性表证么？所以说它的条文前边冠以“太阳病”，意义就在这个地方。里边已经包含了很多症状，恐怕我们这统计资料也不是说所有的表证都统计到了。另外，医案有时候记录也不一定是很全的。

那么，我们从这个角度来看，你看这个条文，写得是相当好了。另外，还有像“下利、呕吐”，下边的条文里边有啊。下一条就是一个关于下利的问题，呕吐的问题我们后边还会具体情况具体再分析。

舌质：淡舌是20例，淡红舌是6例，另外还有绛红、红舌、微红、暗红、暗淡。但是有舌质记录的医案一共有33例，所以说这个淡舌这20例占的比例就相当大了，加上淡红舌，占的比例就更大了，其他的都不是典型的。

舌苔：薄白的30例、白苔10例、薄黄7例，白腻6例、白滑1例、厚白1例、黄腻1例、厚苔1例，舌苔有记录的一共57例。

脉象：在这163例当中，有72例有脉象的记录。那么，这个脉象呢，浮紧脉23例、浮数脉13例，浮弦脉6例、沉紧脉5例。

事实上，我们读这些东西，大家听完了，会有这样一个感觉：像这些东西只能给你一个大致的方向，但是哪一个也不是确定的。你比如说舌质，这个舌质跟症状不一样，这是指一个具体的部位，但是舌质变化，当然像淡舌啊、淡红舌就比较多一些，但是也有表现为红舌的、暗红的。

所以说，我们通过这个再来回顾一下经方的这个书籍，你会发现，之所以他没有给每一个方证都配上舌象、舌苔和脉象，除了一些典型的，像脉促、脉弦之类的，除了一些典型的脉给你强调一下，或者一些你仅仅看方剂，你会想不到它会有这种脉的那种。也就是说，意外的脉他会给你强调一下，其他的，他都不怎么给你强调。为什么？因为不管是舌质也好、舌苔也好、脉象也好，都没有足够的稳定性。你要如果说给每一个方剂都配上一个固定的脉象，势必会造成误导。

但是呢，我就发现过大概是有一个台湾人就写过一本书，他就做过这个工作，把《伤寒论》的每一条都给配上一个固定的脉象，这种做法是机械的做法。要如果说进一步地再去深究的话，比如说像现在有的专门搞舌诊的人，会把舌分成多少部位，哪个地方出现什么样的情况它会侯什么病。大家从临床统计资料看看，有那种趋势吗？根本就没有的。有的是强调脉诊的，也是这样，搞什么微观脉诊，仅凭脉就可以确定方剂了。这些都是不客观的。

那么，下边是有葛根汤治愈记录的现代病。我们看看这些现代病，从中也能得到一些启示。这些病里边，葛根汤的治疗范围也是挺宽的。我这个资料不仅仅是上边的163例了，而且它是一个从好几个渠道，把它汇集起来的。这些疾病，我就简单地读一下，后边还会做相应的分析。

颈椎病、破伤风、流感、感冒综合征、脑炎后遗症、脑血管意外后遗症、面神经麻痹、面肌痉挛、结肠炎、支气管炎、肺炎初起、猩红热、中耳炎、副鼻窦炎、慢性牙痛、三叉神经痛、肩背痛、风湿病、荨麻疹、夜尿症、高血压、乳汁不足、皮肤瘙痒、重症肌无力、过敏性鼻炎、肩凝症、骨质增生、软组织损伤、腰扭伤、踝关节扭伤、腰肌劳损、纤维肌痛症、紧张性头痛、痢疾、肠炎、胃肠型感冒、小儿秋季腹泻、麦粒肿、眼睑脓肿、重听、口鼻燥热、失音、内耳眩晕。大家看，跟葛根汤有关的这些现代疾病也是名目繁多。

但是我们讨论过其他的方剂，从这些方剂大致的列举的这些现代病里边，你也会有这种感觉，尽管说现代病和方剂之间没有稳定的对应关系，但是它毕竟有一个方向性。你像葛根汤里边涉及到五脏六腑的相对地说少，跟柴胡剂比的话，涉及里证和半表半里证的相对的少，不是说一点没有，但是比较少。

那么，尽管病这么多，但是从病理分析的角度上，我们不能离开这么一个原则，那就是说，所有的这些现代病，之所以都有用葛根汤治愈的记录，是因为什么？因为凡是这一类的疾病，就表现为葛根汤证的各种疾病，它都是在人体处于阳性表实证，并且具体地表现为葛根汤证。葛根汤证就是“项背强几几，无汗恶风”，都是在这样的病理状态下，处于最薄弱环节的脏腑或者是器官或者是组织发生病变，才发生了疾病。人体病理的基础是葛根汤证，是阳性表实证里边具体的是葛根汤证，这一点非常重要。你只有了解了病理以后，所有的方剂你都了解了病理，你再去辨别它们，你就会觉得比较容易。

我们刚才罗列了很多的数据，也学习了条文，那么我们应该从这些数据和条文当中体悟到些什么？需要延伸的，我们就做一个延伸。

这个葛根汤证里边还有一个就是叫“欲作刚痉”，就在痉湿暍里边也有用到葛根汤的那个条文。虽然说作为痉病跟我们上边讨论的病似乎，你看这古人他分的时候也都把它分成不同类型的病吗？而且表现呢也相差挺远。你比如说像我们说的一般的颈椎病，和那个痉病抽的都是背弓反张的那种程度那要差很远了，但是这里边他们都能用葛根汤治愈。说明什么？说明尽管表现差得这么远，但是他们在病理基础上是一样的，是在相同的病理状态下所发的不同的病，这一点是我们应该理解的。

另外一个就是在现代病里边有一个大家可能都听到了，有一个破伤风。这个破伤风呢，现代医学已经研究证明这个破伤风是感染了外界的破伤风菌以后，而发生的一种疾病。但是这个病它的表现呢的确是痉病，它有可能是一种葛根汤证，那么它要如果说表现为葛根汤证，就可以用葛根汤来治愈。但是这里边我们就不能不证实另一个问题，我们也不能把所有的目光全部都盯在人体上，有时候当外界的致病因素过强，在这种情况下或者说这个外界致病因素有机会，有捷径可以比较轻松地侵入人体的时候，在这种情况下，人体也会发病。但是呢就是说尽管疾病的性质说起来都完全不同，这个疾病特别是病因完全是就由外界的因素造成的，但是在治疗上还是用葛根汤来治疗。

那么这里我们如果说深入地去分析的话，你就能发现中医治病的机理是什么？葛根汤哪一味药可以杀灭那个破伤风感染原菌？就是说哪一味它能杀灭破伤风菌吗？根本就不能，没有一味药有这功能。但是它能增强人体这一方面的，那么人体受了感染以后，它所表现出来的症状恰恰就是葛根汤的适应证，那么就说明人体感染了这种病毒以后，这种病菌以后它就出现了这个环节。那么是哪个环节弱了？我们后边再说。它就是出现了恰恰是葛根汤可以强化的这些环节，特别薄弱而发病，葛根汤就可以把这些环节强化起来，让它恢复以前的常态，就把疾病给限制到它不足以危害人体的那种程度，病也就好了。实际上中医治病就是这么一个机理。那么葛根汤就是葛根，换句话就是，因为葛根汤其他的药物它解决不了葛根的问题，那么葛根它这个药物作用是什么呢？我们放在后边，我们再做一个讨论。

大阳与阳明合病者、必自下利、葛根汤主之、（32）

胡希恕：葛根汤的应用不止是（上条）这么一个狭窄的问题，（这一条）就把它的面扩展了。他这个“必自下利”是个倒装句，他本来应该这个样子来看：“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。这个太阳阳明合病不一定下利，如果他下利的话，可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的，他是自下利。

那么怎么叫做阳明合病呢？它是同时发作的太阳病，而又有下利，下利属于里呀，这个里就是胃肠之里呀。那么胃肠之里，阳性证就是阳明病，阴性证就是太阴病。那么这个他用葛根汤了，他是一种阳性证。他所以叫作太阳与阳明合病，就是这个里阳证与这个表阳证同时发作。那么，在这个书里头他有两个合病与并病的分析。就是表病与里病同时发作，这叫作合病。如果先有表，由表传里，表没罢，里病也生了，这叫作并病，就是前一个病并到后一个病而发病，那就是并病。同时发作的那就是合病，这个是同时发作，就是说他既有表证又有下利的里证，所以他叫作太阳阳明合病。那么这种合病也是变化多端呀，如果自下利，这个用葛根汤主之。这个大家要注意，我们在临床上这是常遭遇。这个下利是一个病，这个下利以太阳里反应出来了，说明这个病有从表解的机会啊。（袁洪雷：太阳阳明合病先治表后治里，表解而下利不止的继续治阳明病；太阳太阴合病先温里后解表。我觉得这一段是为了告诉大家表里同病时的治疗顺序而不是为了强调葛根汤治疗下利的情况。）

所以中医讲辨证呀，不是我们说用葛根汤就治下利，我们不要这样看，他是下利而现表证的话，如果无汗，可以用葛根汤。他这个病呀，我们头前讲太阳病，这个病，这种机制，在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗，所以才发生太阳病，古人管他叫合病，其实就是表证。为什么用葛根汤呢？葛根这个药呀，我们方才讲一面，有解肌的作用，同时它有治下利的作用。那么当然是，你用其它的发汗剂就是不如葛根了，因为葛根同时有作用于下利，这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概葛根汤。要是有汗呢？大概是用桂枝加葛根汤了，我们后头有，所谓“太阴病脉浮者可以发汗，宜桂枝汤”，跟这个可以同时互参，我们讲到那时再说吧，现在不要说的太多了。那么这一段呀，主要讲的是这个下利而现太阳病的话，宜发汗为主治，用葛根汤，古人管他叫作太阳阳明合病。这个“必自下利”呀，不要这样来理解，说太阳阳明合病一律得下利，这是不对的。你看这第二段，他自己就说了。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边，也是一个顶格排版的条文。

下面我们解读一下：

首先就是“太阳与阳明合病”，那么这里就是出现了一个概念“合病”。合病、并病这都是经方理论里面的一个特殊的概念。那么两种不同类型的疾病同时发作，就为“合病”。那么要如果说有先有后，也就是说二种类型的疾病，比如说太阳病先发作，后来呢慢慢呢又出现了少阳病，那么这就是一个“太阳少阳并病”，这就是并在一块了。实际上从它这些概念对于治疗没有任何影响。你并病也好合病也好，你表现为什么方证，就用什么方子来治，一个方子治不了就合方。但是呢他是为了一个是论述的方便，再一个呢就是他在揭示给读者，揭示疾病发展变化的一个规律，这是一个合病的问题。

再一个就是这儿有一个“太阳与阳明合病”嘛，那么这儿的“太阳病”，那么在这个地方应该是，它就是单指阳性表实证里的葛根汤证，它就是指的这种。这儿呢应该是就不包括表虚证，如果说有表虚证的话，那就是另外的问题，那是桂枝加葛根汤证的问题。那么这儿所谓的“与阳明合病”，那么这个“阳明病”，我们后边呢有专门的阳明病那么一篇，来专门的论述阳明病。但是这个地方用了阳明病，实际上它是有所指，那么它指的是什么？它指的是下利一证。就是说因为这儿出现了一个特殊的症状，就是下利，但是这个下利这个症状啊，它应该是一个里证，所以说它这个地方特别说了一个阳明，就把它点明了就是指的下利说的。这个下利你看看嘛，它就是一个里证，那么尽管这个地方把它指出来了，你再去看后头方剂，再整体读原文，它这个地方事实上，它这个阳明病的重点不是来界定这个下利就是阳明下利，不是那个意思，后边咱们再具体的看。

下边呢是“必自下利”，那么这个“必自下利”在这儿应该怎么理解呢？应该理解成如果出现下利，或者说按我们今天的话说，如果出现下利的话。这个“必”字在这里我们把它理解成如果。但是这个字呢，大家想可能会这个必跟如果之间似乎是有点矛盾，但是你从它这个条文，前后条文对照和这个整个的方剂各方面，我们从各个因素来看，这个“必”字绝对不会是必须或必然的意思。这不能是这个意思，因为下边那一条啊，又出了一个“不下利”，同一个方证要如果出现，它又说了一个“不下利”，而且在临床当中啊，葛根汤证不出现下利的情况有得是。那么刚才我们那个统计资料里边也说了，那个163例里边记录有下利的只有十几例嘛，不下利的有得是。所以说这个地方呢不能这么去理解。而且经方里边好多这个必字都应该这么理解，不能把理解成必然会的那个意思。

那么这一条呢有一个，应该说有一个比较特殊的意义。

第一个就是告诉读者，如果葛根汤证出现下利的话，不要再以里证论治，唉，这就是我们刚才说的它为什么说阳明病啊，明确地告诉你，你看啊，这个下利就是一个里证，肯定是一个里证了，只所以说是一个阳明病呢，我们后边还会说，它也有所指。为什么它不说太阴病啊？因为这是一个热性的病。所以说呢，它用了一个阳明病，非常含蓄。那么它的真实意思却是要说什么？在葛根汤证的情况下出现的下利，你不用把它辨作里证，它葛根汤就可以治了，这是一层意思。

另外一个，它来界定疾病的性质。其实这也是一个临床规律，和葛根汤证同时出现的这种下利，常常都是热性下利，它给你定一个性。所以说这个阳明病在这儿就起这个作用的。

第三个，它给总结一个规律性的东西。那么也就是说葛根汤证容易同时发生热性下利，这是一个比较规律性的。而且呢，你看咱们在临床当中，凡是患葛根汤证，要如果说同时又出现了比如说理中汤证的那种虚，里虚寒的那种下利的可能性就不大，恐怕这样的医案我们很少能见到。当然要如果说，它确确实实是你辨证正确的话，它确确实实那样，你也得那么治。但是它出现的这种机率非常得低。因为要如果说真正的里虚寒证的那种程度的话，恐怕用葛根的，出现葛根证的机会就少了。

其实我们要如果说再展的宽一点的话，这个下利跟表证同时出现下利的，不仅仅是葛根汤证，你像桂枝汤证它也可以，它也可以见到下利。但是那个下利就略微的偏于寒了，主要是虚，里虚有略微的偏于寒。

还有一个更明显的就是桂枝人参汤证的那个下利，桂枝人参汤证就是里虚寒为主了,表证为辅。那个表证是个次要的，里虚寒很重的，到了完谷不化那种程度。所以说要是这样看葛根汤，跟葛根汤同时出现的下利多都有热性下利。

那么我们把这一条也做一个小结：

如果单纯的葛根汤证同时出现下利的话，多属于热性下利，也是葛根汤主治之证。不要误辨为其他类型疾病而妄加治疗。

这样呢，如果说我们用我们今天的话，这样把它说出来，这个条文里边就比较明确了，不用拐那么多，就是不用再去拐那么多的弯。

《金匮要略》条文：

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

胡希恕：这一段说的是刚痉的治疗。太阳病无汗，这个无汗，人的水分的排除不外乎这几种，不是由小便就是由皮肤，再不然就是由肺脏呼吸器官，那一般无汗，小便应该多，人这个水的排泄，一时也不能停。这一段讲小便少，小便反少，不应该小便少，所以说小便反少，为什么小便少呢？底下就有了，气上冲胸，我们刚才讲的，它是由于气上冲，这个水随着气上冲，是往上的，不往下，所以小便反少，这一来水分都跑到上体部去了。口噤不得语，就是上面说的口噤，不能说话了，牙关紧啦，说不出话了，这马上就要背弓反张了，欲作刚痉。那么发生刚痉，和欲作刚痉这个期间，都要用葛根汤。那么葛根汤一吃，葛根汤解这种肌，它与桂枝汤的解肌是不一样的，葛根汤这种药，它是湿热使得肌肉不和而发生痉挛，所以它是发生这种作用，那么这个方剂呢？也是以桂枝汤为主，桂枝汤主要是气上冲，所以我说药物需要研究，就是这个道理，古人就说它热的不得了，散风散寒，其实主要的就是气上冲，它是发汗药，但发汗的力量不大。这个方剂也是以桂枝汤为主，它是在桂枝汤的基础上，由于没有汗加麻黄，由于项背强加葛根。那么有汗呢？就不用麻黄，用桂枝汤加葛根也行，那只是项背强。要是全身性的项背强几几，桂枝汤再加葛根是不够的。它这个主要是表不解，气上冲的厉害，这个水分都在上半身，所以麻黄这个东西发汗去水，它一发汗，水也撤了，表也解了，也不气上冲了，马上肚子稍稍胀一些，骤然间胀一些，那这个痉就好了，它这个治疗与那个桂枝汤加栝蒌根是二种。

破伤风这个就说是痉病，你不能再说风了，事实证明现在医院对产妇开窗户开门，要真是风邪的问题，那跑不了，现在小孩子都抱到外头见见风，以前的人，连一般的大夫都认为是风，就叫抽风嘛。这个就是错，该错就是错，古人规律是他是掌握，通过实践这种客观事实，刚痉、柔痉这是客观事实，治疗，古人也是通过实践作了结论，柔痉用桂枝汤加栝蒌根，刚痉用葛根汤就行，不但现在行，未来还行，这是客观存在的。说它是风，现在我们经过证明不是，不是就不是嘛，你还讲是干什么？这个中医怎么还能进步呀！所以这是一个大问题，太教条了，也是影响咱们进步。不是古人说的都对，它不对就是不对，他没办法，限于当时的社会条件，科学水平，就来论就不对，现在你不能这么来看。

李冠杰常用经方讲解：葛根汤呢，也是一个常用的方剂，那么这个葛根汤，它这个现在有这么一个问题，我们现在，你用经方也好，你用时方也好，我们现在中医，真正的那种单纯的感冒，现在落在你手里治疗的机会不是很多，有的轻的自己在家里买点药吃，有的重的，他就跑到医院去输液了，所以说我们往往，就是他们往往一个很小的感冒去找中医看，我现在看病，都是一些疑难病，慢性病，这种病多，但是你像这种葛根汤呢，我们其实临床当中呢，也会用的到，你像发热的，鼻炎的，颈椎病的，等等的吧。那么，我呢，跟大家从另一个方向理解一下，它不仅仅是一个葛根汤的问题，这本身也涉及到其他的方子。首先就是，葛根汤治的最轻的病，就是落枕，咱们就是一般说的就是这个颈椎病，再重的是颈椎病，轻的就是落枕，睡了一宿觉，就是头部不敢转动了，一转动就痛，后脖颈僵硬，如果他没有汗出，你就用葛根汤治没问题，那么葛根汤治的最重的病是什么？葛根汤治的最重的病，原文里面就有，就是那个痉病，人都开始抽风了，那么就是说，有可能就是像一些恶性病，比如破伤风那种，有可能是这种，所以说，葛根汤治的这种病种里面，从颈椎病到一般的感冒，到高热的感冒等等的一系列的，一直到痉病，它实际是一个很宽的一个病种，但是呢，前提条件，也得具备它是阳性的表实证，同时又有，比如说，它是抽的再轻就是颈椎不舒服，或者说下利了，它得有这些的特征才能用。

瓜蒂散

瓜蒂一分熬黄　赤小豆一分 （香豉一合）

右二味、各别捣筛、为散已、合治之、取一钱匕、以香豉一合、用热汤七合、煮作稀糜、去滓、取汁和散、温顿服之、不吐者、少少加得快吐乃止、（注）诸亡血虚家·不可与瓜蒂散·

瓜蒂散

手足厥冷胸中满

心下满烦气冲咽

瓜豆香豉三克服

涌吐驱水非等闲

散剂推荐比例：

瓜蒂3赤小豆3香豉3

《伤寒论》条文：

病如桂枝证、头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽、不得息者、当吐之、此为胸中有寒饮也①·宜瓜蒂散、（166）

注：“当吐之、此为胸中有寒饮也”《宋本》作“此为胸有寒也，当吐之”。

胡希恕：所以桂枝汤主要治气上冲，那么寸脉也浮，他这个病在上，那么这个也是，这个寸脉讲那个脉促者表未解也。结胸寸脉也浮，他这个病在上，那么他这个也是，这个寸脉微浮哇，对照这个桂枝汤讲，他形似桂枝汤，桂枝汤证寸脉必浮，那么同时气上冲，但与桂枝汤，似是而非，桂枝汤证，头部，他为太阳病嘛，他一定有头项强痛，这个头不痛项不强，那么这个病是什么病呢，他底下就解释了，胸中痞硬，病在胸中，胸中痞可以理解，他这个硬，不好理解，……胸憋得厉害，那个胸有肋骨，怎么能摸着他硬啦，当然在心下摸，心下这儿可能也硬，他是往上，这个往上攻得厉害，换言之，感觉得这个胸憋得厉害，按之心下这地方也可以硬，气上冲咽喉，感觉着这个气上冲的厉害，所以说证如桂枝汤证，不得息者，以至于呼吸都困难，这个呼吸困难有二个方面的问题，一个是胸中痞硬，一个是气上冲咽喉，二方面造成的，它堵得咽喉，也影响不得息，这说明什么问题呀，就是这个病呀，由下往上，它又要想吐，又不得吐，所以这个人呐，这个时候必然有愠愠欲吐，要吐而不得吐。所以他下一个断语是胸有寒也。这个寒是指水饮说的，水饮也要从上面出，当吐之，宜瓜蒂散，所以中医治病它这个辨证啊很有道理，他是要用吐剂，这个病往上来，这是个病机嘛，咱们讲病机，这正是个病机，就是在生理机制上它有这个机制，想要把它从口腔吐出来，但这样它达不到，要吐而不得吐，所以胸中也痞硬，气感觉往上冲而致不得息，他用这个吐法，最适应病机了，所以用瓜蒂散，瓜蒂这个药，它是苦寒祛水的药，所以它也治浮肿，那么它是苦寒的，它有涌吐的作用，它祛水，有吐下，上面吐，这个药也能随水饮而下，但它主要是涌吐，赤小豆也祛湿，在这里头它一方面，赤小豆也有点祛湿之功，与苦寒药搁在一起它也有养正的作用，那么这两味药，各别捣筛，为散……，合治之，把它调匀取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，把这个豆豉啊用咱们这个碗，七分碗、八分碗这个样子，把它煮成稀粥的样子，……然后把这个滓子不要，取之和散，用豆豉的汁合这个……药顿服之，不吐者，少少加，要是不吐把这个药再少少加，得快吐乃止，诸亡血虚家，不可与瓜蒂散，所以这个吐也最伤人不可，我们看看这一节，它这个用豆豉，豆豉它是解寒，它……欲吐，也寒，它并不是个吐剂，不吐者少少加，叫加……药，我们讲的这个栀子豉汤，所以这个注家看有这个香豉，也说它吐，栀子豉汤它不是吐的，就从这儿他是弄错了，他看这个里头有香豉，在栀子豉汤里也有豉，他一看这也是吐药，所以咱们这个头前讲的栀子豉汤，在临床上我一直常常用，没吐过一回，它不吐，它就治虚烦，心中懊恼，就是这个药他看中香豉了，所以他说助吐，不是的。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里是降一字格排版的条文。

这个旁注“此为胸中有寒饮也”，在《宋本》里边呢改了一下，那么改成什么呢？“此为胸有寒也”。把“胸中”这个“中”去掉了，把这个“饮”字去掉了。像这个啊，基本上就可以确定，这准是王叔和他自己加的，自己改的。

从这也能看出许多类似这样的做过改动的，你像刚才那个，虽然说我们从《康平本》里看，应该是一个嵌注的内容，但是因为是在条文的最后，谁加都可以。那么恐怕当初加那个注解的时候，也是王叔和本人加的。因为他对获得的这本书的前边两个作者也是比较尊重的，他也不会轻易改动。这儿我们从《康平本》都能看出来。

另外一个问题呢？就是说因为在《宋本》里边，把那个注解内容、旁注内容都窜入正文了。窜入正文以后呢，这个旁注内容，你像“此为胸有寒也”这几个字，它呢放到了“当吐之”之前。但是按照《康平本》排版的习惯呢，看的就是这么一种排版方式。他这个呢，按照一般的惯例呀，应该放在“当吐之”之后。这只是一个读法的不同。而且呢这儿有原因，这个旁注内容窜入正文这么一种读法。那么要到《康平本》里边呢就不能一块儿读，这本身就不是一个人写的。这个呢大家知道是怎么回事就行了。

下边呢我们解读一下：

“病如桂枝证”，那么在这儿应该理解成什么呀？这是本条文论述的方证之一。那么怎么说这算是一个方证之一呢？就是说在症状反应上他想说什么？这个患者在症状反应上有与桂枝汤证相似的地方。那么要如果说咱们再参照条文后边的论述，参照一下临床统计资料的话，这儿应该是指的桂枝汤证中的，像气上冲啊，发热，汗出啊，这一类的症状。往往呢在这个瓜蒂散证当中，会有存在的可能性。

“头不痛，项不强”，如果仅从字面上来理解的话，就是本方证不应该出现这一类的症状。“头不痛，项不强”嘛，就是说本方证当中没有，瓜蒂散当中没有的症状。但是在实际临床当中，这个瓜蒂散证里边确确实实有头痛一症，它有。在临床统计资料中有，而且不是一个医案有。所以说呢，我们这个地方把它客观一点理解。把它理解成什么？理解成它不能是表证，跟上一个条文相似，不应该有表证。虽然说症状特别像桂枝汤证，但是经过和其他的脉证合参以后，最终得出来的结论：不应该有表证。这个就符合经方的治疗原则了。

那么“寸脉微浮”，咱们前边学过寸脉浮，“但寸脉浮”只是寸脉浮的话，那么就是促脉。“微浮”呢，可以把它理解成轻微的，比较轻度的促脉，就是只是寸脉现浮象。从脉学的这个角度看呢，这个瓜蒂散证属于胸膈部位的疾病，就应该现这样的脉象。因为是上焦的，就是说上焦的疾病，出现这种脉象，在脉学的角度来看是很正常的。

但是，如果我们深入地分析，从临床实践这个角度再去看，与这个论述不相符。咱们手头上有的，有这一方面的临床统计资料显示（瓜蒂散证有35个医案的统计记录，其中啊，17例有脉象的记载，但是这17例当中，没有一例寸脉别说微，就是说寸脉微浮了）：记载有寸脉和寸脉浮的这一类的情况的，一例没有。虽然说35例的统计这个数字不算多，不可能因为有这35例的统计结果，你就说这个方证里边根本不可能出现“寸脉微浮”的这种脉象。至少我们可以证明一个问题，什么呀？这个方证里边绝不会仅现此脉，至少可以证明这个问题。

所以说对于这个地方的脉象应该客观地看。进一步的，对于脉诊的理论也应该客观地看。它不是一个僵的，是活的，不仅仅是一个四诊合参的问题。

还有一个，不能说把哪一个病或者说哪一种病理状态，固定在一个脉象上，或者说必然会出现这种脉。那是机械的、教条的，不对。因为临床实践不支持这一类的观点。

那么要如果说我们再进一步地分析，我们还会发现在《伤寒论》当中，特别是《康平本》当中，凡是降一字格排版的条文和降两字格排版的条文，明显地能看出来这两个作者，不仅对脉象特别重视，你看那个“平脉辨脉”，咱们不用说那些个大篇的。条文里边那个顶格的条文对脉象的重视程度，都没有这么强。你看降一字格排版的条文里边那个第140条，咱们学的第140条的后半部分，就把脉象都给绝对化了。我们为什么要去考虑这一类的问题？就是说弄清这一点，不仅仅对于我们正确地理解经方理论、提高临床疗效有着重要的意义，而且还能为我们以后学好《金匮要略》打下一个理论基础。

你看《金匮要略》跟《伤寒论》，现在看，它不一样的是什么？《金匮要略》你再也找不到像《康平本》这样排版的这种版式的版本存在了。但是《金匮要略》的内容，比《伤寒论》还要混杂，它的混杂程度比《伤寒论》有过之而无不及。所以说，你要是想把它学好的话，我们还有一个唯一的途径，就是我们借鉴于《康平本》里边的这种，通过这种深度地分析、深度地学习，回过头来你再去看《金匮要略》，你就会发现《金匮要略》里边好多条文，恐怕就跟这些加注解的这些作者有关，非常明显。所以说，胡老在讲《金匮要略》的时候，把人讲跑了一次。为什么？因为他就认为《金匮要略》第一部分，那就不是出自原书的作者。所以说，这里边差距就很大了，所以这个呢，我们现在做这一类的分析就有这方面的意义。

“胸中痞硬”，这儿的“胸中痞”，应该是指患者胸部有痞涩不通的感觉，应该是指这类的症状。但是这个“硬”，跟刚才我们说的那个“心中痞硬”，一个道理，不太好理解。因为人体的这个胸部它有肋骨支撑着，似乎它没有软硬之分，你没法去辨别它的硬软。这样呢有好多学者就认为这个“硬”，就应该指的是腹诊中的，像胃部或者胁下之类的地方存在着硬满的问题。如果说，从我们手头上掌握的资料全面地来看的话，还有其他的问题，大家来看一看有没有道理？你要如果说对临床医案进行一下分析，你会发现这个方剂它所治疗的疾病当中，其中有什么啊？有乳房肿块，但是这个乳房肿块，恰恰这一个医案，这个乳房肿块，不是妇科里边的那个乳腺病，不是那一类的疾病。而是男性的乳房部位的肿块。那么这个地方的这个“胸中痞硬”是不是指的是这一类的情况？值得我们深思。而且呢，在这个方剂治疗的现代疾病里边，除了乳房肿块之外，还有乳腺方面的一些病。

“气上冲咽喉，不得息”，这是这个方证里边的一个较为典型的症状反应。这个“气上冲咽喉”与那个桂枝加桂汤和奔豚汤中的此类的症状，那也有啊，也有这一类的症状。那指的是“气上冲胸间”，但这个地方呢是说“气上冲咽喉”，你要如果仅从字面上看，似乎觉得差不多，但是它的发病机理根本就不相同，不是一回事。这个方证里边的“气上冲咽喉，不得息”是由于热与痰饮积聚于胸膈部，当然也包括胃部了。这个人体呢，还同时形成了一种有很强的，自上体部排出疾病的这么一种趋势，才表现出来的这种症状。但是像那个桂枝加桂汤、奔豚汤那一类的方证，它不具备这种特征，它是“气从少腹上冲胸间”。这个瓜蒂散证没有少腹不足（悸动）那种症状，气也不是从那个地方冲上来的，就是胸部胃部满，这是最典型的。

“当吐之”，反映出了中医因势利导的一个治疗理念。你看这个瓜蒂散证，虽然在病理上，它跟那个结胸证比较类似，都是热与水结于胸部也好，胁部也好或者说上腹部也好，但是瓜蒂散证有自上而解的这种生理机制，所以说就要用吐法；而结胸证呢，它没有这种机制，所以要用下法。这还是建立在人体的生理和病理的规律之上的。

那么，这个旁注：“此为胸中有寒饮也”。咱们按着《康平本》的这个旁注来分析：这句话里边对病位的解释应该说是比较确切的，因为这个方证主要的发病位置就在胸和上腹部；但是对病性的解释应该说是完全错误的。这个瓜蒂散证是一个热性的疾病，没有任何寒象的证据，它没有寒证。虽然说它有停饮证存在，它确实有停饮，但是这种停饮是在半表半里有热的情况下发生的。而且停饮证本身，它是一个体液代谢方面的疾病，停饮就是津液积滞，就是说津液该行的不行了，该走的不走了，并不能说明它们的寒热倾向。

那么要如果说，可能大家都知道，有相当一部分学者认为：凡是饮证就属阴、属寒。实际上，这都完全不对。大家看一看，我在这举一个方证吧，比如说猪苓汤证。猪苓汤证的阴证何在？猪苓汤证的寒证何在？没有！这是一个典型的热性的停饮证。而且它热到什么程度？热到连白术这种稍微偏温一点的祛水的药，它停饮这么厉害，连白术这样的祛饮的药都不能用。最多用了猪苓、泽泻，这都是典型的寒性的祛饮药；再就是茯苓，用了一个中性的。这说明什么？这说明猪苓汤就是停饮证里边的一个典型的、阳性的、热性的停饮证。那怎么能把所有的饮证都说成是阴性证或者寒性证？这都不对。

那么，实际上饮证本身，也就是说，体液代谢本身并不能说明寒热的问题。说明寒热，你看猪苓汤，猪苓汤证：一方面体液代谢不好，另一方面有里热。

我曾经有一次，对于一个平时里常偏一点虚寒的人，他出现了猪苓汤证。出现了猪苓汤证以后，我就给他猪苓汤喝，他喝下去以后，喝了一剂，就是所有的症状都减轻了。哎呦，他认为效果这么好，他自己就自作主张，把那个药量加大啊，而且呢他服的次数也多，本来他好了就应该不喝，就应该停药了，他也没停，就接着往下喝。时间不长，喝了大概两、三天吧，就开始出现了那个头痛、恶心，他实际上就是吴茱萸汤证。他后来就给我打电话：“我出现这种情况”。我就给他，给了他一次吴茱萸汤喝下去就好了。这说明什么啊？大家看啊，那个猪苓汤里边那个滑石啊，在药性方面啊，跟石膏比较相似，但它有一些石膏代替不了的作用。你比如说，它利水，实际上它本身有滑性，能够提高，能够增强特别是尿道里边那个滑利的程度，使人在小便的过程当中，减少那种涩痛感，它有这种作用。那个石膏是没有这种作用的。所以说这个地方猪苓汤里边用的是滑石，但是这改变不了它有里热的那种特征。

这个瓜蒂散证在《伤寒论》和《金匮要略》这两本书里边都有论述。那么临床当中，如果说要用好这个方子，不单单要全面地解读所有的条文，而且呢，咱们还要参照临床统计资料，这样才能全面地来理解这个方剂。

《伤寒论》中对于瓜蒂散证的论述，除了咱们现在学的这个条文之外，还有第355 条，那么它怎么论述的啊？说：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。有趣的是什么啊？这个条文也是一个降一字格排版的条文。这个条文的论述当中呢，既有病理解释，也有症状反应。它所论述的症状，对我们现在学习的这个条文呢，我们可以把它视作是一种补充。

那么在《金匮要略》里边儿也有瓜蒂散的相关论述，论述得比较简，就说：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”。

那么这三个条文如果说我们把它整合到一块，它就比较全面了。至少说这是经方理论里边儿，关于瓜蒂散论述的一个症状列举的比较全的这么一个集合。那么咱们看一看啊，如果说把这三个条文集中到一块的话，这个瓜蒂散的症状反应应该是这样的啊：“病如桂枝证（也就是说有可能会像桂枝汤类似的那种反应），寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，手足厥冷，脉乍紧，心下满而烦，饥不能食，宿食在上脘”。这基本上就是它全面的一个症状反应。

那么我们从临床统计资料，再看一看这个方证。在实际临床当中，它表现的除了条文里边论述的这些症状，跟这些症状反应比较类似的以外，我们还能看到一些什么啊？能看到一些精神和神经方面的疾病反映。

典型的症状反应呢，统计资料里面有：烦躁、狂妄、突然晕倒，有这一类的。

那么在现代疾病里边呢，有一些这样的疾病：神经衰弱、癔病、癫痫、癫狂病、精神分裂症。

但是我们回过头来再看看条文论述的话，除了条文里边有一个“心下满而烦”，这有一个“烦”之外，你看不出有任何这类疾病的这种证候。但是这个临床统计资料统计到的这35个医案当中：“烦躁狂妄”这一个症状啊有18例，出现的频率非常得高。那么这说明什么啊？这说明啊，人体上体部的这个内脏器官的病变，特别是一些热性疾病，一些急性的病对神经系统的影响比较大，至少我们可以得出这样的结论。

那么这个方证的病理：应该是停饮证合并半表半里热证与里实热证。

下面呢做个小结：

貌似桂枝汤证，但却无颈项强等症状，即无表证；患者表现为寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲咽喉，不得息的，当用涌吐的方法治疗，宜瓜蒂散方。

我们下面呢再来看看方子啊，这个方子呢，有三味药物组成：一个是瓜蒂，一个是赤小豆，还有一个呢是香豉，就是豆豉。瓜蒂这味药呢，我们俗话讲啊就是甜瓜的那个瓜把儿，就是那个柄。这个药物啊，它在这个方剂当中是主药。它的药性呢偏于寒，这是一个寒性的药，有毒，有催吐的作用，还有退黄的功能。另外一个呢是赤小豆，赤小豆也是一个寒性的祛水的药，但是赤小豆呢，它有一定的补益的作用，所以说与瓜蒂合用，既能增强祛水的力量，又能缓解因为瓜蒂的这种强烈地催吐的作用对人体的一些损伤。这个香豉，咱们现在药店里边啊，常常把它称作是淡豆豉。实际它就是那个大豆啊，像黑豆发酵以后，在一定的温度湿度下，让它长了细菌，长了菌以后，然后再晒干了这么一种东西，这个东西啊也有补益性。你看我们这个地方腌咸菜，有这个传统，用这个东西叫豆豉咸菜，就这东西，但一般都用黄豆。它同样是一个寒性的，去热解烦的一味药，同时呢它也有一点补益作用，而且呢它有作用于开解胸咽部的郁结，它有这种作用。

这个方剂的服用方法在经方当中，相对的也比较特殊了，它要求是将瓜蒂和赤小豆先做成散，然后呢，再用这个香豉汁，煮的这个香豉汁往下送。咱们现在临床当中，有按这种古法服用的，也有改为汤剂的，那么还有呢，吹入，就是说，吹到鼻孔里边，用来治病的。更有人还试过，把这种方剂制成针剂，通过静脉注射。但是有一点是准确无误的，你只有通过口服入胃，它才有催吐的作用。你像静脉注射，和那个鼻腔给药，都没有催吐的作用。但是能治病。

这个方后注解的后边，有一个附注的内容，这个内容呢，是“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。这个啊，应该说这不是虚言。在临床统计资料当中，就说相关的报道，常有因为服用这个瓜蒂散不当，而发生医疗事故的，死人的也不是一个两个，这一类的报道也不是一例。所以说，用这个方剂还是要慎重。主要的还是说，如果说这个方与证相应的话，出现真正说是，你看方剂里边，方后注解说得也很客观，“得快吐”，你不要让他再服了。之所以出医疗事故，主要的还是方与证不太相应。

下边呢，我们看看统计资料当中，这个瓜蒂散的症状反应和脉象什么的，这个方证大概是一个什么样的轮廓？

你像“食不下”，这是反应最多的，表现最多的一个症状；胸脘痞满、烦躁狂妄、恶心呕吐、尿黄、黄疸、头痛（哎，大家看啊，这有头痛一症，而且这个头痛呢排到，可以说在这些所有症状反应中，统计到的症状反应里边，它占有一个中上游的位置）、发热、便秘、突然晕倒、手足不温、咽中异物感、神疲乏力。那么这儿呢，有一个“恶心呕吐”，也就是说这个方，这个方证本身它就有自上解除疾病的这种趋势，你也不要以为它出现了呕吐了，就没有必要用瓜蒂散了，关键是他还有没有这些症状。如果他吐了以后，他还存在这些症状，你比如说像这个烦躁狂妄类的，这就比较明显的，或者说食不下，吃不下东西去，仍然有这这样的症状的话，这个方剂还是可以用的。

舌质呢：红舌，偏红，这个明显看出热象，是一个热病。

舌苔呢：黄腻苔和白腻苔。

脉象：滑脉，弦脉，数脉。

在“瓜蒂散证”的病理情况下，有可能出现的这些现代疾病，有下边这些：

神经衰弱、癔病、癫痫、癫狂症、神经分裂症、乳房肿块（这个指的是男性的）、早期乳癌（这是指的是女性的了）、痰厥不语（这也是一个神经方面，应该说是这个精神方面的疾病）、黄疸型传染性肝炎、急性黄疸型病毒性肝炎、高胆红质血病、重症肝炎、服毒后的救治。这个方剂应用的面相对来说比较窄一些。

病人手足厥冷、脉乍紧者、邪结在胸中、心下满而烦、饥不能食者、病在胸中、当须吐之、宜瓜蒂散、①（355）

注：《宋本》此处有瓜蒂散方及方后注，此从略。

胡希恕：手足厥冷，有实有虚，有寒有热，这里指胸中实也能使手足厥冷，脉乍紧者，紧脉是实脉，如太阳伤寒脉紧，有宿食脉沉紧。手足厥冷而脉紧，说明里头有实，实中哪呢，邪结在胸，所以心下部位满而烦，往上冲，如瓜蒂散证，头前也讲过了，说气上冲胸阳，心中愠愠欲吐，这里的心下满而烦，就说明这些问题，烦是烦逆，饥不能食者，这个不是虚寒，想吃，但吃不了，一吃就要吐，往上来，所以中医治病是顺应机体的机制了，这个里证，就是通过消化道或者吐出，或者泻下，这个就是欲吐不能吐，邪气满胸脉紧，顺其势吐之就好了，所以当须吐之，用瓜蒂散。如果病欲呕者，不可下，下者死，这与大柴胡汤之呕不止相区别，此呕是病的反应。而瓜蒂散是愠愠欲吐，这个病是往上逆的很，而复不能吐，吐不出来，故辨证非细不可，不然的话就弄错了。这段没前面说的详细，就说心下满而烦，心下满指气上冲，腹是不满的，气往上来，邪气贯于胸中，病在胸中，胸里头烦满，不是烦热的烦，是烦逆之烦，要吐而能吐。所以瓜蒂散证也可以治四肢厥冷，所以四肢厥冷各种各样。可见此章是泛论厥，不只是论厥阴病之厥。把瓜蒂散放在厥阴病是错的。

李冠杰：这个条文在《康平本》是一个降一字格排版的条文。

《宋本》在条文后面附有瓜蒂散方和方后注解，《康平本》没有。

咱们下边解读一下：

这个条文论述的是瓜蒂散证的另一种表现形式。在经方理论当中，关于瓜蒂散证的论述一共有三处，在《伤寒论》里边就有第166条和咱们现在学习的这个条文。那么在《金匮要略》当中，还有一处论述，但是那是复方。所以严格地说，可以把它算在经方理论之外去。那么也就是说，只有《伤寒论》当中的这两个条文是原书里面的内容。而且这两个条文在《康平本》当中都是降一字格排版的。那么在第166条当中，论述了瓜蒂散证是一种什么样的样子？近似于桂枝汤证，头不痛、项不强，同时又表现为胸中痞硬气上冲喉咽，不得息，等这一类的症状反应，那是一种情况。这条论述的是另外一种情况。那么病人反应是什么样的？这个病人表现为“手足逆冷，脉乍紧”，这应该是瓜蒂散证的又一种典型的症状反应形式。从临床统计资料看，瓜蒂散证确实有四肢不温的这种症状出现。但是，出现的频率并不是特别得高。

这个“脉紧”呢，应该说是啊，作者的本意就是说这是一种实证，所以说应之于脉呢，应该也是一种实脉，说明人体这时有内结实的这种情况。

“邪在胸中”，那么这一句话在这个条文当中啊，既是这个方证的病理解释，那么又有承上启下的作用。一方面阐明了前面说的“病人手足逆冷，脉乍紧”，是胸中结实的证候；那么，另一方面呢，还有后边的述症，也属于这种病理，也属于邪结在胸中这种病理。

“心下满而烦”，这儿的“心下满”，就是指的胃中满；但是这个“而烦”，这个“烦”，却不能把它理解成一般的烦躁。那么根据是什么？在有应用瓜蒂散治愈机会的现代病当中，包括：神经衰弱、癔病、癫痫、癫狂病、神经分裂症、痰厥不语，包括这一类精神方面的疾病。所以说这儿的“心下满而烦”，就应该指的：一是胃中满甚至到了愠愠欲吐的那种情况；于此同时还有伴有精神方面的一些症状反应，而不是那个单独的“心烦”那种“烦”。

当然如果说像精神方面的疾病轻微的话，也可能会表现烦躁不安这一类的症状反应吧，但是，它跟其他的烦就不一样，因为它有往纵深发展的那种趋势，有直接可以造成精神分裂症。你像其他的这种烦，常常到不了这种程度。

“病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”。那么这既是对瓜蒂散证做出的病理上的定性，同时有给出了治疗原则和具体治疗方剂。

那么这个地方，我在整理这个东西的时候，在这个时候，我突然想了这么一个问题，所以瓜蒂散证需要用吐的方法来治疗。那么，这到底是一个什么样的病呢？病理上到底是一个什么样机制呢？后来，我也查了一些相关的资料，我觉得啊，就是说咱们对这类问题只能客观地、现实地来看，就是说关于瓜蒂散证的发病机理，到目前为止，就是说现代的研究也没有实质性的突破。你比如说，这到底是一种什么样的疾病？为什么一定要用吐的方法才可以治愈？这个吐又解决了人体什么样的问题？始终没有令人满意的解释。那么，我们就只能从经方的理论上，从经方理论这个角度上来认识这个方证。也就是说当人体表现为这个方证的时候，在临床当中他表现为这种症状的时候，就说明人体处于一种半表半里的实热证和里实热证的这么一种病理状态下，并且人体形成了一种以涌吐的方式，自人体的上体部分排除疾病的一种趋势。而瓜蒂散呢，恰恰它具有催吐的作用。

瓜蒂散在经方当中啊，也不仅仅是单独用来催吐，比如说，用鼻饲，就是说通过鼻腔里边给药还可以治疗其他的疾病。比如说肝脏方面的疾病，还可以治疗黄疸这一类的疾病。说明它还有药物的作用，它还有其他的药物的作用。但是，在治疗瓜蒂散证的时候，却是用它单纯地涌吐的作用。为什么这么说呢？因为你吐完了，这个药就不能再吃了，只要是吐了，“得快吐”后边马上就不能再给药了。说明什么？说明就是用它起的一个吐的作用。它并不能直接去病，人体有以涌吐的方式去病的趋势，它只是帮助人体达到这个目的，而它本身不具去病的作用。你要是如果有的话，完全可以再吃两天巩固巩固，这是现在常说的话。那么，人体凡是这种欲用涌吐的方式，解除的这类疾病，到底是什么病呢？甚至它都出现精神方面的一些疾病，那么为什么这些东西会造成精神方面的疾病呢？现在没有令人满意的说法，肯定都能说一些，但是都不能给一个满意的答复。

《金匮要略》条文：

宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

胡希恕：上脘就是胃部上端，光搁这句话也是不够的，在上脘有什么症侯反应呢？他总是愠愠欲吐而不能吐这种情况，他老想着要吐，但是他吐不出来，这样可以顺其势以吐之，可以吃瓜蒂散。不是说在上脘这句话太抽像了，他有什么症侯呢？所以仲景这个书呀他简，详简，他分着来的，因为瓜蒂散在伤寒里讲的很多了，在这只提到瓜蒂散你就意识到他是什么症侯，所以只是说宿食在上脘当吐之这个不成立，在上脘，感觉气上冲，老要吐但吐不出来，这个老要吐吐不出来，这是用吐法要紧的症侯，这个生理也就要达到吐的目的而解除痛苦，这个病，心里愠愠欲吐反不能吐，这个人呀感觉气呀胸咽胀满。那这个上脘含这个意思，因为在头前都讲过了，所以在这单独提一下，简略的很。这个瓜蒂散在头前讲过，瓜蒂这药是个苦味的涌吐药，最好，不伤人，他有涌吐作用，但瓜蒂能去水。赤小豆也是去水，同时也能养正，豆类与人都有好处。那么这两药合起来，用香豉七合煮取汁，和散一钱匕，现在咱说就是一钱吧，就是三克，因为这个豆豉这个药能帮助涌吐，瓜蒂散也是常用的方子，但得有这个症侯，人不但吃东西要吐，不吃东西老想吐，吐了他才舒服，吐不出去，这时候可以吃吐药。

瓜蒌桂枝汤

瓜蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

瓜蒌桂枝汤

瓜蒌桂枝治拘急

是因津虚不养肌

桂枝汤本调营卫

花粉三两补津虚

散剂推荐比例：

瓜蒌根2桂枝3芍药3炙甘草2生姜3大枣5

《金匮要略》条文：

太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。

胡希恕：这说的是柔痉，太阳病，其证备者，就是上面所说的发热汗出，发热汗出太阳中风的证候，这个太阳病，其证备者，太阳病桂枝证，桂枝证就是发热汗出。身体强，几几然，整个感到拘急之状，这个柔痉的抽啊很轻，几几然表示痉挛不厉害，身体有强直这种情况，就是这个样子。但是太阳病的脉浮，那柔痉呢？前头讲是脉沉细，细也是不足，迟也是不足，痉的时候，脉弱更不能往外来，所以脉沉，或者微或者细，这都说明柔痉的脉。柔痉太阳中风桂枝汤证，这里还是用桂枝汤，但是由于痉是有热而津液枯燥，所以才加栝蒌根。这栝蒌根是苦寒、解渴、润燥，就是组织过于枯燥，那么再有热就要抽。所现的是桂枝汤证，所以还是用桂枝汤。那么由于组织枯燥，他用一种苦寒、润燥，就咱们说的滋阴啊，就是润燥生津液，缓解组织枯燥，这个去了当然就可以解除了。这个治法在伤寒论中说了，这个书就是应用了。在伤寒论中风证，只是表证要有发热汗出，这种情况，这个类型，它是在桂枝汤基础上来应用。要是无汗、脉紧、也发热，这种病型就是伤寒的病型，这就要在麻黄汤的基础上发汗，这也是原则。那么各种不同的症候，还有一些不相同，虽然在麻黄汤、桂枝汤，他也是适宜来选择这个药物加减。这个也是这样，整个情形是桂枝汤证，但痉不是，而脉弱得更厉害，所以他用栝蒌根，这就是桂枝汤加栝蒌根。在这个方剂里，栝蒌根的量是小一点，用二两，其码要用三四两，桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣这就是桂枝汤，它以栝蒌根为主，它不叫桂枝汤加栝蒌，它叫栝蒌桂枝汤，所以治痉的栝蒌根还是主药，这二两较少，这个药常用就知道，这个药是挺有力的，它补虚、滋液、治渴、治消渴、解渴、润燥，有这种医疗作用，但这种药量用少了，没有什么大力量。这就是桂枝汤证，假设由于津液虚竭而发生痉病的话，我们可以用桂枝汤加栝蒌，它这个在伤寒论都讲了，在这儿，话说的非常简单，这金匮要略不好讲啊，要不会讲的，伤寒论又不熟，就没个讲。

瓜蒌牡蛎散

瓜蒌根牡蛎熬等分

右为细末，饮服方寸匕，日三服。

瓜蒌牡蛎散

花粉牡蛎等分取

津伤口渴腹动悸

散剂推荐比例：

瓜蒌根3牡蛎3

《金匮要略》条文：

百合病，渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之。

胡希恕：这个渴就重了，不是说洗一洗就能好的，不是戒一戒盐豉就可以好的了。这个就用瓜蒌牡蛎散。这个瓜蒌就是咱们现在所说的天花粉啊，瓜蒌根，牡蛎。瓜蒌根这个药，它是苦寒的，它的去热力量相当强，它治消渴嘛，同时也能够滋阴解热的这么一种药，但是它苦，它的去热的力量非常的多，解渴的力量也强。牡蛎是咸寒，也解热，而且多少有点儿强壮的药效。这两个药合起来，对于这种虚热的渴，这种阴虚是最好不过了，先去热，也滋阴嘛。咱们治肝病里头的嗓子干啊，比较渴啊，常加用它们，柴胡桂姜汤里就有这两个药，所以柴胡桂姜汤怎么解热的，就里头有这两个药在。所以有许多的无名低烧，老不好，大概是这种关系，所以吃了柴胡桂姜汤就好。这个方子虽然小，瓜蒌牡蛎散，但非常好。我治糖尿病啊，也往里头搁这两东西，用白虎汤加这两东西，加麦冬，也挺好使。这个你们可以试验。放这个，糖尿病里头最多，我治糖尿病用瓜蒌根、牡蛎就是根据这个来的。

李冠杰常用经方讲解：瓜蒌牡蛎散，口干口渴，愿意喝水，喝水能解渴，或者不太愿意喝水。就是单纯的口干口苦，要是有柴胡证，就成了柴胡桂枝干姜汤证了，或者口苦，一阵冷一阵热。要是没有柴胡证，基本上就是瓜蒌牡蛎散了。这是局部的津液虚。

瓜蒌瞿麦丸

瓜蒌根二两 茯苓薯蓣各三两附子一枚炮瞿麦一两

右五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

瓜蒌瞿麦丸

一两附子蜜丸攒

一瞿二粉三苓山

腹水水肿尿不利

口渴脉沉腹虚寒

散剂推荐比例：

瓜蒌根2茯苓3山药3附子1瞿麦1

《金匮要略》条文：

小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。

胡希恕：“小便不利者，有水气”，这跟五苓散是一个道理。小便不利，影响水代谢，发生障碍，旧水不得排除，新水就不能吸收，那也造成一种消渴。“其人苦渴”，“苦渴”就是渴得厉害了。“栝蒌瞿麦丸主之”，五苓散证是阳性证，这个偏于阴性了。栝蒌瞿麦丸这里头有附子了。这个方剂的组成，近乎肾气丸，栝蒌根、茯苓、薯蓣、附子、瞿麦。栝蒌根、薯蓣是滋补的药，栝蒌根是解渴，薯蓣是健胃生津液。瞿麦、茯苓都是利尿的，加上附子，他总是下焦虚而使小便不利了。小便不利，也有由于机能的关系，机能沉衰，小便不利了。机能沉衰也能影响到小便失禁，头前那个肾气丸就是了。这个影响小便不利，所以这个方子近乎肾气丸。肾气丸也是搁些滋阴解热的药，另外呢搁利尿药加附子。他这个方子跟那个方子配伍的法子大致相同，这个更偏于解渴，他搁了瓜蒌根，没有搁生地、麦冬这些药。从这个方子后头说明，应该有腹中寒。为什么呢？你看看他底下说的这个，方后的“五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知”，“腹中温为知”也就是有效了，以前的腹，当然绝不温的。他也是下焦有寒，下焦有虚寒的这么一种，这个方子类似肾气丸。

瓜蒌薤白白酒汤

瓜蒌实一枚捣薤白半升白酒七升

右三味，同煮，取二升，分温再服。

瓜蒌薤白白酒汤

瓜蒌八两酒七升

薤白四两胸痹痛

温中降逆祛痰水

喘息咳唾短气平

散剂推荐比例：

瓜蒌实8薤白4白酒七升

《金匮要略》条文：

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

胡希恕：那这个脉啊它是错的，这个脉跳动啊，跟心脏来的，心一跳，脉一动，所以这个脉可以有部位上的形象之分，你说寸浮啦，尺沉啦，这可以。但是没有说是寸迟，我们关以下它快起来了，这是怪脉，没那个事儿，这是错的。这个就是寸口脉沉而迟，沉可是慢。那么关上小紧数，这个数是个错字，这肯定错了。应该是弦，根据上边，那么上虚下弦嘛。它说胸痹之病，就根据上边所说的这个，全是上虚，下有寒，寒乘虚以上迫，所以胸痹这类病。这个病我们具体分析也多种多样，如果喘息咳唾，就是呼吸困难，喘息啊，有咳，唾者就是涎唾。胸背痛，不在胸痛，也掣到后背痛。短气，就是上面说短气不足以息啊，那个短气。这是根据证候，如果这个胸痹之病有这一系列的证候，什么呢，就是喘息咳唾、胸背痛、短气。那看看这个脉呢，寸口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉了，都是虚寒的样子。沉迟，这个迟脉也是，我们一般说迟主寒啊，这个迟也主虚，《伤寒论》上也有，它说脉微不可发汗，亡阳故也，如果尺中迟呢，夫不可下之，这也是《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚啊。总而言之，不足的脉都应不足，那么寸口脉沉而迟，就是虚在上焦。关上小紧弦，这个小，不是大小的那个意思，我们现在的话就是微，紧又弦，但不太厉害，稍稍得紧弦，说明呢这关上以候心下，就是胃的部分，胃部还有些湿。那可见是什么湿呢，紧和弦都主寒啊，就是寒太盛，微盛。所以往上攻而不以啊，上面虚啊。那么就是因而就促生上面这些证候。小紧弦是寒哪，里头有寒，有水钦，那水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫于胸，所以才短气。这胃有停水啊，微者短气。少有停水人就能短气。那么这寒气攻到胸，所以胸背就疼，波及到肺就喘息咳唾，那这个应该用栝蒌薤白白酒汤主之。这个胸痹的病并不是这一种治疗，所以还得辨证，这原则是胸疼，胸满胸疼，再具体分析呢，该用什么药用什么药，这个栝蒌薤白两个药组成的方剂，这叫栝蒌薤白白酒汤。我们看下这个方剂，栝蒌实一枚，古人的栝蒌实就是果实的实，就是全栝蒌。薤白半斤，这个薤白在北京叫小蒜，这个东西是野生的一种东西，不大，在东北叫香根菜，它是辛温的药。栝楼实这个药，它是开胸、祛痰、下水，它起这个作用，所以大量吃也能有缓下。这个薤白它是辛温的，散结气，它长于治胸痛。那么这两药合起来，既能够散结气、止痛，又能够开胸下痰下水，所以与我们这一段的证候是恰恰合适的。那么搁白酒干什么呢？它以白酒煎，就是助药力，让药力赶快发挥作用，那么我们经过实验，白酒煎这个药，不喝酒的人吃不了，用黄酒煎蛮好，我常给人搁黄酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不过那个时候薤白可以多搁一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的这个关系，或者喘息、咳唾而有短气它都治。栝楼是治咳嗽的一个圣药，咱们都是知道的，一般治咳嗽常用栝楼，它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用这个栝楼是很有道理的。这是一段，说如果胸痹治病，他有这一系列的证候，就是喘息、咳唾、胸背痛而短气者，这个脉语上面说得差不多了，那么寸脉沉迟，这关上有些紧弦，也就是上虚下有寒。

瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌实一枚薤白三两半夏半斤白酒一斗

右四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌半夏半斤同

薤白三两酒十升

喘息咳唾不得卧

寒饮彻背心胸痛

散剂推荐比例：

瓜蒌实8薤白3半夏8白酒10升

《金匮要略》条文：

胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

胡希恕：胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就说明寒攻得更厉害了，更加重，不只是喘息咳唾短气而已，以至于使他不得卧，这是简言根据从上面说。而心痛彻背，不只是胸背痛，这个是心痛彻背，彻就是通的意思，就是胸背统统疼，这个疼就是心彻于背，背彻于心，是前后剧痛，比胸背痛加重了语气。这是由于不但有寒，饮也重，所以他才以至于不得卧，而心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上，根据那一段来的，证候加重，另外加半夏。半夏这个药降逆下气、祛饮，咱们说是祛痰饮的药，就是去水，此时用栝楼薤白力量不够了，另外加半夏，这个方剂就是上面的薤白减量，加上半斤半夏，这个半夏用得很重，也是搁白酒来煎，也就是在栝楼薤白方剂的基础上而又加半夏。所以这个方剂更好理解了，就是我们上面所说的栝楼薤白白酒汤这个证候，而饮重，逆迫也更甚，所以要加半夏，这个煎法和上面一样，如果人能喝白酒呢，当然白酒煎是没问题的，如果他不能喝白酒，搁水也行，同上面一样搁点黄酒也好，不用整个搁黄酒，用这个酒能助药力让它发作快。

桂枝二麻黄一汤

桂枝一两十六铢①去皮　芍药一两六铢　麻黄十六铢去节　生姜一两十六铢切　杏仁十六铢②去皮尖甘草一两二铢炙　大枣五枚擘

注：

“桂枝一两十六铢”《宋本》作“桂枝一两十七铢”。
“杏仁十六铢”《宋本》作“杏仁十六个”。

右七味以水五升、先煮麻黄一二沸、去上沫、内诸药、煮取二升、去滓、温服一升、日再服、（注）本云桂枝汤二分·麻黄汤一分·合为二升·分再服·今合为方①·（例）将息如上法②、③

注：

1．“今合为方”《宋本》作“今合为一方”。

2．“将息如上法”《宋本》作“将息如前法”。

3．《宋本》此处有林亿等人所加的按语如下：

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜、芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

桂枝二麻黄一汤

三麻杏草六芍姜

八两桂枝十枣尝

表虚两份表实一

发热汗出似疟良

散剂推荐比例：

桂枝4芍药3麻黄1.5生姜3杏仁1.5甘草1.5大枣2.5

《伤寒论》条文：

服桂枝汤、大汗出、脉洪大者、与桂枝汤、如前法、若形如疟①、一日再发者、汗出必解、宜桂枝二麻黄一汤、（25）

胡希恕：这个头一节啊，“脉洪大”是错的，这个讲到后头就知道了，他这应该是脉浮，洪大呀改个浮就对了，后头有。桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之像，白虎汤证下边有啊，恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了，这是错的。脉浮，脉浮他病在表嘛。那么已经服过桂枝汤了，服的不合法。我们头前讲桂枝汤啊，就是微覆漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流离病必不除嘛，这个就是犯这个（弊）病了。那么吃了桂枝汤，大捂大盖啊，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方，还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段，这里头也说明一个定法啊，如果是表证我们发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤，这也是一种定法，所以桂枝汤看起来是一个平稳的药啊，它这个伤津液不重的。那么下之后也是，太阳病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝汤。那么下也伤津液啊，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热，同时呢它也是安中养液，所以那个大汗出之后而表不解脉浮，而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天啊再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方啊，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热这是桂枝汤证，咱们没讲到这个地方，头前也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说了，可是他没有汗，这就是麻黄汤证。但是他这一段啊桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗啊吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证啊就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很呐。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这样子麻黄更少了，所以中医这个辨证呐，要拿着这个书看呐严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一这个方剂啊，也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道，他说“本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用”。他说本来啊，他是这么一个对药物的用法，桂枝汤用二份，麻黄汤用一份，共计喝多少呢，共计喝两升，这个合法呀他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了，桂枝汤也煎好了，那么随便拿一个东西也行啊，拿一个匙子也行纳，你舀二匙子桂枝汤，舀一匙子麻黄汤，往另一个器皿舀，共计舀两碗，那么他们俩还是二比一，所以呀原来的本云，就是这个方子仲景以前呐，是这么个办法，就是把这两个药方，桂枝汤取二麻黄汤取一，取到二升，然后分成两份服。那么现在张仲景呢，他就把这个方子啊，药物合成一方了，将息如前法，将息就是面肉五辛那个禁忌呀什么的，但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析啊，他这说桂枝汤取5/12，桂枝汤份量根据原方的和法啊取5/12，麻黄汤他取的是这底下也有，取的是2/9，这2/9和5/12比啊，也正是2比1。他这个取法呐药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。

所以桂枝汤，得的桂枝汤证，服用不合法呀，也容易造成大汗出而病不解，如果这个脉还浮，不是洪大啊，洪大要改它，那么还可以与桂枝汤，像以前的那个饮服法，如果病变成这么一个病，就像疟疾似的，定时发寒热，一天发两次，那么这个时侯啊应该少发汗，它用桂枝二麻黄一汤，这一节的意思是这个意思。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是顶格排版的条文。

这个条文在《康平本》和《宋本》里边呢，有一字之差。就是“形如疟”和“形似疟”，这个呢没有什么质的区别。这个咱就没必要太在意了。

那么，这条原文呢，如果说用我们今天的话说，就是直译一下：病人服桂枝汤后，致使大汗出，如果脉洪大的，可再与桂枝汤，并按正规的要求服用，同时做好护理（这等于说是做一个延伸了，但他就是这个意思，咱们里边详细说），如果出现如疟疾状，发热恶寒，一天发作两次的，那么得汗出就能解除，宜用桂枝二麻黄一汤治疗。

下边我们解读一下：

那么这一条呢，他论述的是一个什么问题呢？就是服了桂枝汤以后，因为护理不当造成大汗出。那么在桂枝汤方后注解里边有这么一句话，就是如果出现大汗流漓的话，病必不除。实际上这个地方“病必不除”会是什么样的情况？这个地方，这一条说的就是这种情况。然后还跟大家说了怎么来处理。出现这种情况，你喝了桂枝汤了，病没有好，那么怎么办呢？下边还给说了治疗办法。

这个“服桂枝汤，大汗出”，这里边就有一个，其实他隐含着另一个问题，整个这个条文包括后边的治疗方剂给我们佐证了另一个问题，那么就是说这是一个桂枝汤证。要如果不是桂枝汤证呢，也不至于说前边让他服桂枝汤，或者说以至于出大汗。假设说是一个表实证的话，恐怕服桂枝汤也难以说造成大汗出。这应该是一个正治，但是正治呢出现了汗出过多的情况。可能性最大的就是护理不当，就是喝了桂枝汤以后啊，或者说大捂大盖呀，盖得太厚了，或者说环境太热了，就是由于护理不当造成汗出太多的情况。

那么后边这儿呢有一个证，就是“脉洪大”的问题。这个“脉洪大”呢，胡老说是这个症状呢是笔误，就是应该说是抄错了。而且对这个症状呢，历史上早就有质疑。那么也有另外一个解释，有人解释呢，就是服了桂枝汤以后，出汗太多，人虚了，那么虚阳外泄。这是中医最喜欢玩弄的一个辞藻，虚阳外泄，所以出现了“脉洪大”这种情况。这是一种解释。

还有另一种解释呢，就是服了桂枝汤以后出汗太多，仅现“脉洪大”这么一症，还有这么解释的。实际上这种解释都偏于机械。

那么这个“脉洪大”，其实我觉得是这样：我们没必要完全把这个“脉洪大”说成是一种，是一个错，咱们先不去考虑这一点。因为我们没有直接证据，除了推理之外，找其他的佐证之外，作为这个文字本身，我们没有任何证据说它是错的。这些版本大概都是这个样子，都是这么记的。

那么这个“脉洪大”，我们应该怎么去看？首先应该明确认识一点，这个时候的人绝对不仅仅是一个“脉洪大”，要如果说仅仅是一个“脉洪大”，大家想想，如果说这一个病人得的是，按我们现在的话说，得了感冒。然后我们认为他应该喝桂枝汤，让他喝了桂枝汤以后，大捂大盖，他又出了很多汗。出了很多汗以后，汗出完了，好了，一摸他的脉又洪又大，但是人很舒服。你会让他吃药吗？有必要还让他吃药吗？绝对没有必要了。那么，他这里边还有一个很重要的没有说的，就是他的表证没有解除，他还有一系列的表证，这一点很重要。那么我们读这个条文的时候，把这个“脉洪大”放到后边，我们去解读那些字外的意思，就是说他服了桂枝汤以后，他想说的就是这个，实际上他本意就这样。你服了桂枝汤以后，人出的汗太多，就是表证并没有解除，仍然存在着一大堆的表证。这时候再去摸摸脉吧，好，不是以前的那个脉了，脉发生变化了。那么脉发生什么变化呢？他这个地方给说的是“洪大脉”，那么我们这个时候，假设说如果我们在临床上，你真能碰到这个事，就是个桂枝汤证，后边就这一套，然后，他出汗完了，表证没解，还是那个表证，然后你再摸摸脉，真要是有洪大脉的话，你看看真没里热，绝对没有里热之象，你也不妨给他吃一次桂枝汤试一下。但是，胡老否定它，我觉得应该有这么一个，它有临床的一个，胡老一生用经方治病，那么至少可以这么说，胡老一生没有，胡老讲这个的时候是八二年，就说晚年了，他这一生没有碰到过一例这样的病人。

那么事实上，如果说，我们再看一看参照一下其他的条文的话，你看第62条，发汗后脉沉，这个身疼痛，脉沉迟者，那个脉是个脉沉迟，那也是发汗过多了，咱们讲那条时还会详细讨论，那也是发汗过了，但是呢那个出现了另一种情况，那个津液虚得厉害。这个呢就是发汗太多以后，还没到了津液虚到四肢九窍都缺乏营养造成肌肉疼痛，没到这种程度。所以说呢像这种情况呢，还要用桂枝汤来治疗。

那么还用桂枝汤治疗它后边呢给了一个“如前法”，这个“如前法”我们怎么理解呢？千万不要理解成你上一次喝了桂枝汤大捂大盖后让他出了大汗，他没好，你再让他喝，喝了以后还要让他去大捂大盖再让他出一次，不是。是让你按着规范的要求，去让他微似有汗。那么他等于说是这条，这个地方，它等于说是补充了另一个服了桂枝汤，服了桂枝汤以后，或者说表证的另一个治疗原则：桂枝汤证如果服了桂枝汤出了大汗，表仍未解的，还要用桂枝汤来治疗。咱们这样说，把脉绕开，这个道理就非常清楚了。

那么这个“脉洪大”呢，也有可能，它真的出了错了，那么它出错也好，不出错也好，当我们知道这个原则以后，就算是他出现沉迟的脉，如果说他还维持以前的表证没有质的变化，也没有里热，也没有里寒，也没有半表半里证的发生，好，你再让他喝桂枝汤，他就能喝。这条实际上就是要跟我们说这么一个原则。

所以说在这儿，在这个历史上对这个东西争议得很多，反来复去的，实际上就是一个偏于机械，没有必要那么机械，这是上半段。

那么下半段呢，“若形似疟，一日再发”，那么这就是说“形似疟”前边呢有关论述，也就是说发热恶寒呀，一阵一阵的，那么一天发作二次，那么这个呢就特别象我们前边说得那像桂枝麻黄各半汤啊，但是它的发作的次数少。那么我们在这儿呢就可以认为：像这一类发作次数少的，麻黄汤证占的比重就要轻了。

这个“汗出必解”，这是古人总结的一个临床经验，也是一个对治疗机理的这么一个解释。

然后呢具体的方法就告诉我们：这时就应该用“桂枝二麻黄一汤”。那么这个方剂呢，我想咱们也没必要再去讨论，它就是咱们学过桂枝麻黄各半汤，那么这个呢就是那个方剂，但是麻黄汤占得分量少了，至于说合方什么的这些呢，咱们在那个前边学过那个桂枝麻黄各半汤里学习过程当中都接触到了，咱们就没必要再去重复这些东西了，大家自己看一看感悟一下就行了。至于说它的量大家可以看这也是一个轻剂，也就是说，等于说这条里边是同样的治疗，可能造成这么二种情况：一个呢是病情没好，但是呢也没有明显的减轻；另一个呢是病情有所减轻了，但是呢也没有完全好。那么药呢也跟着发生了变化，它发生什么样的变化咱们就跟着它，这等于说又是举个例子。那么这样的情况会不会有没有可能出现这个桂枝麻黄各半汤证？也完全有可能吧，这就给举了个例子。另外呢又等于说又给了你一个方剂还可以这样的合方，根据证的占的分量的不同，唉，方剂还可以这样合。

大家要如果说以后谁有兴趣，就是像我这样的做粉剂啊，你要如果试试就会有这种体验，因为你手头上有这样的方剂。今天早晨我就服了，服了多少药呢？1克的半夏泻心汤，0.5克的小柴胡汤，合在一块儿，然后呢用水一冲，代茶喝了，喝了以后到中午吃饭的时候就觉得肚子挺饿，挺想吃饭。

那么这个方剂呢它的临床统计上，它表现出来的症状，也就是等于说这个方剂的方证，大部分是什么呢？就是发热啊，恶寒哪，这个表现为像疟疾一样，一天发作二三次啊；汗出，它还有汗出。你像舌比较淡哪，苔比较簿啊；像脉浮缓啊，或者说比较弱啊，这一类的脉象。

大家看这个地方，这是临床统计的资料，没有一个，你查遍这个关于这个方剂的那个临床统计资料，没有一个说是洪大脉的，恐怕是像这种病理条件下出现洪大脉的可能性不大。因为他出现洪大脉往往会伴有热。

那么这个方剂的治疗这些疾病呢，你像感冒啊，流行感冒啊，你像那个荨麻疹啊，风疹啊，皮肤干燥综合症啊，有一些都是比较轻的疾病，这是桂枝二麻黄一汤。

桂枝二越婢一汤

桂枝去皮　芍药　麻黄　甘草炙各十八铢　大枣四枚擘　生姜一两二铢切石膏二十四铢擘绵裹

右七味、以水五升、煮麻黄一二沸、去上沫、内诸药、煮取二升、去滓、温服一升、（注）本云·当裁为越婢汤桂枝汤·合之饮一升·今合为一方·桂枝汤二分·越婢汤一分·①

注：《宋本》此处有林亿等人所加的按语如下：

臣亿等谨按，桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》一云起脾汤。

桂枝二越婢一汤

恶寒少而发热多

津液虚少脉微弱

三两麻桂芍甘枣

四两石膏六姜和

散剂推荐比例：

桂枝1.5芍药1.5麻黄1.5炙甘草1.5大枣1.5生姜3石膏2

《伤寒论》条文：

大阳病、发热恶寒、热多寒少、脉微弱者、此无阳也·不可大发汗①、宜桂枝二越婢一汤、（27）服桂枝汤、或下之、仍头项强痛、翕翕发热、无汗心下满微痛、小便不利者、桂枝去桂加茯苓白术汤主之、（28）

注：“不可大发汗”《宋本》作“不可发汗”。

胡希恕：这一节，一般的讲的也都是错的多。

这个太阳病啊，发热恶寒说明还在表了，但是热多寒少，这个热多寒少啊，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，不是那个样子，它把这个发热恶寒，那么在这个发热恶寒的这个情况，热比较多而寒比较少，不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。那么这个寒少啊，我们讲太阳病，太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊，要罢，就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，那么这个病啊表欲解，热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。可是转成阳明里热呢，你看前面白虎汤（26条白虎加人参汤），脉洪大，这个脉微弱。微弱在这儿也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热，这个脉微弱还有一个意思，底下他注了，“此无阳也”，这个“无阳”就是津液，就指津液说的。他这个书上啊，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少啊，所以他说“此无阳也”。“此无阳也”，不指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个此无阳也，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗啊，最耗伤津液了，那么唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

那么这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊，发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤啊，在这个《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药就叫越婢汤，那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。

这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头啊《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个，所以无大热呢。无大热啊就是冲着阳明里实说的，真正里实那蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。我们要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍吗，所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。

我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊，我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，他没有汗出。你看这一段里头啊，他说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏啊，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。我们讲到这儿，咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，和这个桂枝二越婢一汤，这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，全是小发汗法，药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢，是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法，这个方子尤其小发汗。不但有表证，里头也有热，所以热多寒少，在这个地方你就看出来了，他这个表证要罢了，热多寒少，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题了，同时啊这个人津液也虚。这个不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。

李冠杰：这两条，问题多多。而且我们通过学习这两条，你就会进一步地感悟到我们为什么要时时提到《康平本》？这个《康平本》的意义非同小可。那么这两条呢，在《宋本》里边把它拆成两条，那么实际在《康平本》都是顶格排版的内容，是同一条的内容。

其中还有一个，具体的字上还有一个不小的差别，就是《康平本》中的“不可大发汗”，在《宋本》为“不可发汗”，这就这一字之差，可以说不知道误导了多少人。那么我们先看看这两条，它是同一条，在《康平本》里边同一条，在《宋本》里是两条，这有什么区别么？

首先，我们先说这个第28条，要如果说和第27条，是同一条内容的话，那么他和第27条之间有一个衔接的关系。那么也就是说“服桂枝汤”，这个“服桂枝汤”是有前提条件的。什么前提条件？就是在桂枝二越婢一汤证的基础上或者说在太阳病的基础上，服桂枝汤才诱出或者下之才出现下边这些情况。要如果说把它分成两条的话，这种衔接关系就不存在了，很容易造成，从另一个角度去认识这一条，这是其一。

另外一个，这个把旁注，我们从这个地方能看出，《宋本》和《康平本》的不同所在，这个“此无阳也”，可以说误导了，再加上“不可发汗”，把“不可大发汗”改成了“不可发汗”，可以说他是误导了所有的读者，如果说我们见不到《康平本》，谁能认为这个地方这四个字是旁注的内容，是别人加的注呀。但是有一个伤寒家柯韵伯，他在解释当中就提到了这么一个问题。他就说，他说桂枝二越婢一汤治不了像这种脉微弱的无阳的这种病理状态，它治不了，不是这个方剂所治的。但是他也就仅仅解释了这儿为止。为什么？因为他也没见过《康平本》。所以说当我们今天看到《康平本》以后，对我们来说是一个非常好的一个事儿。

那么下边我们来做个直译：患太阳病，表现为发热恶寒，热多寒少，脉微弱的，不能再大量发汗，适宜用桂枝二越婢一汤治疗。如果服桂枝汤或泻下后，仍表现为头项强痛，翕翕发热同时又伴有无汗，心下满微痛，小便不利的，为桂枝去桂加茯苓白术汤主治之证。

那么我们下边解读一下，咱们把它也分成那么两部分内容来解读：

这里“太阳病”，那么具体到这条文里边，这所说的“太阳病”，就是说他有许多太阳病的外观，但是同时它还有别的问题，所以说这不是一个纯粹的太阳病，是有太阳病的外观，还有别的病掺杂在里边。

“发热恶寒，热多寒少”，这个不解释了。前边有两个方剂涉及到这类的证，它们病理基本是一样的。

“脉微弱”，这个“脉微弱”在这个地方，我们还跟那个脉洪大，桂枝汤里边那个脉洪大一样的认识，我们不要把它僵化。这个从字面上可以有两种解释：一种解释是什么呀？是微见缓弱，稍微见到缓弱的那种脉象，那基本上就是一个浮缓的脉；那么另一种解释呢，就是既微又弱，脉既微小又弱，是这么一种脉。所以说，而且这个既微小又弱的脉，放到这个方证里边，事实上临床统计结果里边基本也没有这样的脉。那么它是不是作者在强调什么？或者说干脆这里边就真的有笔误也不好说。那么我们还是用相同的办法，我们唠过这个问题，把脉象唠过去。

这个“此无阳也”，针对这个“微弱脉”说的。但是这个“此无阳也”，历史上的解释大部分都是说要么是阳气不足，这是一种解释；另一种解释就是津液虚，当然这是胡老的解释。那么，它是不是这种情况呢？我们下边看看实际上就这四个字，几乎误导了所有的读伤寒的人，这肯定不是张仲景写的了。而且这个旁注就等于说是对这个作者，他对经方的理论没有真正的悟透。他不仅仅是在这个地方做了这样的注，而且在太阴病里边那个桂枝加芍药汤里边，他见到了“时腹自痛”，加了注：“此属太阴也”，那也是错的。跟这个几乎是一脉相承，出错的形式都是一样的，也都是以旁注的形式出来的。恐怕这就是王叔和搞的。

那么我们看一看这个桂枝二越婢一汤的这个方剂。我们看看从方剂当中能看出什么来？那么这个方剂就是桂枝汤取四分之一，越婢汤取了八分之一，把这两个方剂合到一块。那么这里边桂枝汤占了一个二么，这个桂枝汤在里边的作用，我们可以简单的这么认为：它和桂枝二麻黄一汤中的桂枝的作用没有什么区别。它连量上都一样。所以说它还是它所治疗的就是那一部分病，也就是说，它是用来解表的。

但是这个越婢汤它是治什么呢？看啊，越婢汤对的是什么？所有的注家都这么注，越婢汤对的是外有表证里有热，大家都是这么注的啊。所以说呢，这个方剂呢就是外有表证，就是表里，清肃表里，都在这么解释。但是大家都忽视了一个问题，越婢汤在《金匮要略》里边治什么呢？越婢汤是治风水的。风水是什么？风水是体表停饮。

那么这个时候，如果说我们从这一点上再看，大家再去想一想那个大青龙汤，这个桂枝二越婢一汤，跟大青龙汤只有一味药之差，就是把杏仁去掉了，换成了芍药。大青龙汤治什么？大青龙汤除了治表实里热之外，它还可以治体表停饮。啊，“身重嘛，乍有轻时”。实际上从这一点上我们看，这个方剂有一个很重要的问题，恐怕这个“脉微细”指的就是这一方面的。那么至于具体是不是脉微细，我们也没法再去做进一步地考证。但是我们从方剂里边，我们能体悟到这儿，这一条它实际上说的是什么呀？他这一条说的就是一种表证没有好，既有轻微的表证，同时又出现了体表停饮，有了体表停饮了。那么这一点，我有了这种想法以后，我就去找佐证。那么到哪去找呢？其实临床统计资料，我到后来查到一个书上的临床统计资料就说这个桂枝二越婢一汤治什么病啊？其中就有风湿性关节炎，关节疼痛，大家看这就能吻合起来了。那么所以说这些证里边，从这一点上看，这个证里边还有两个非常重要的症状，他没有提到，我们看方剂一个是什么？“汗出”，这个他应该有汗出。为什么这么说呢？你看啊，桂枝汤证里边有汗出，那个越婢汤证里边也有汗出，这两个方剂要如果说放在一块儿的话，你反倒是这个方证没有汗出了，那倒是不可思议了。所以说他这儿应该有汗出，同时如果说出现浮肿的话，它也可以治，它可以去表水的。

就是因为对这个方剂理解得都有偏差，所以说呢，临床统计资料也不是很多。但是尽管临床统计资料不多，它有这样的病，这个临床的东西呀是最客观的东西，你从里边可以品悟出很多的启示来。现在可惜的是什么呢？我说咱们中医界很少有人去搜集，统计这个。当然也有些人再做这个工作，但是他们不去做那个深入的分析，或者说有时候你分析的也挺全，但是太机械了，有的都没有用。甚至包括一些什么季节得病，什么男女呀，年龄段呀，像这些东西，你说它，不能说它完全完全没有用，如果说每个方剂都弄些这个，有点过度繁琐，事实上，没有太大的用处。这是第一段。

那么，第二段呢，“服桂枝汤而下之”。那么这儿就跟大家就应该明了一点，这一条跟上一条是同一条内容，它说的这个服桂枝汤是在是在上面条文的基础上服了桂枝汤，或者说是下之。而且这儿还有一个非常重要的一个字，就是这个“仍”字。“仍头上强痛，翕翕发热”，这个“仍”字就是说它以前就有这些表证的症状。但是服了桂枝汤以后，仍然没有解，这一点很重要，为我们理解方剂啊，这个地方给我们提供了一个非常重要的证据。就是说这个人，他自始至终服桂枝汤之前，咱先说桂枝汤这一个啊，服桂枝汤之前和服桂枝汤之后，他都表现为明显的表证，但是服了桂枝汤，表证并没有解除，也没有出现其他的问题。比如说像那个出了大汗了什么的，也没有出现那种情况。那么这个时候呢，他还有一些和表证不太一样的地方，这就有一个，你看啊，“无汗”，这个“无汗”大家看起来好像这不就是个表证吗？在这个地方大家不要理解成这是表实证，不是。他这个“无汗”跟后边是一个内容。就是他说，在有表证的同时又表现出为，你看像心下满，这种跟表证无关了，那么这儿这个无汗，你要是如果说，他后边还有一句话就是小便，还有一个证就是“小便不利”。有“小便不利”这个“无汗”的性质就变了，它就不再是表证了，不是表实证了。那么它是什么问题呢？这儿有“小便不利”，又有“心下满微痛”。这个“心下满微痛”，事实上，“心下满微痛”咱比如说，像这个三物厚朴汤、小承气汤啊这一类的，也会出现心下满，甚至四逆散证也会出现心下满微痛的这种情况。那么这个地方它后边有“小便不利”，就给这些证一下定了性了。

那么我们再去看看它“小便不利”，再去看看方剂呢，它桂枝汤把桂枝去掉了，然后呢加了茯苓白术，这个地方啊，很重要。那么在历代呢就有争议，这个桂枝汤是不是去桂？如果说去桂怎么来解表啊？拿什么东西来解表？大家看这个事啊，首先说咱们从字面上说，这个桂枝去桂应该不存在技术性的错误，就是说不存在抄写方面的手误。为什么呀？一个是各个版本之间都一样，这是其一；再一个呢，它这里有一个上边有方名，下边有方剂，方剂后头还有方注，方注上面它这是一连串的，他不可能要把它毫无用处的全都改掉。因为你要如果说是，假设是桂枝汤去芍药的话，那你得把方名改了，然后方剂里边的药物也要改了去。所以说像这个，抄的时候出现手误的可能性就没有了。

那么咱们再从这个病理上来看，我在这儿啊，咱们简洁一下，不要说得很多了。我跟大家说另外一个方剂就行了，五苓散，五苓散在有停饮的情况下，出现某些表证也有服五苓散的机会，但是你得口渴呀，口渴欲饮呀，然后喝了以后管用，而且还不能有里热，是由于停饮造成的，他得有五苓散证。

五苓散里边大家看看有什么？除了四味祛水的药以外，就是一味桂枝，那个桂枝的量非常少。那是桂枝在解表吗？当然桂枝它有，它肯定有解表的功能，但是桂枝的量又少，而且就这么一味，可是那个方剂主要是祛水，那个桂枝在里边还有降气冲，帮助利尿的作用。所以你要如果说因为停饮表现为五苓散证，又有某些表证的话，它顺便桂枝的作用也能发挥出来。实际上事实是什么啊？那个时候人体体内的停饮是主要的矛盾，你把停饮的问题解决了，表证会自然好。为什么？我就简单地说吧，就是说这个人体他表现出一个什么？他里有停饮的时候，他还有能力在表上的这一层与致病因素作斗争的。你要如果说把体内的停饮问题一下解决了，他里边调理病理状态的能量一下就多余出来了，这些能量一下来到体表，本来他就有能力在体表抗病，再一加上，能力再一足，这个病就好了，这个方剂完全就是这么一回事。

这个时候实际上停饮是一个主要矛盾，而且他还前边已经喝了桂枝汤了，喝了桂枝汤这个表证治不了，为什么？因为停饮是主要问题，有停饮的时候你单独解表不管用了。而且他喝了桂枝汤，或许也下了，这个时候人已经出现了体液有点虚的情况了，里头又有停饮，体液又有点丧失，这个时候就不要再发汗了。桂枝汤把桂枝给去掉了，去掉了以后有生姜，生姜也有解表的作用，而且这个时候最主要的还是有里饮的问题，还就是这个问题，他里饮这么重，小便都不利了，包括因为停饮停的胃这个地方都有点疼了，又满又疼，以至于汗都不出了。汗都不出是为什么？里边停饮外边的水分相对就少，那么他就没有能力出汗，这样的一个问题，而不是因为表实证的问题。所以说你现在的首要任务就是要解除停饮的问题，而且里边还有生姜，生姜可以改善胃功能，这个时候生姜既能解表，又能恢复胃功能。实际上如果我们这么理解这个方剂的话，这个桂枝去桂就可以理解，顺理成章。

这个方子我们也简单地看一看：

桂枝二越婢一汤这个咱们前边已经说得很详细了，咱就不去说了。桂枝去桂加茯苓白术汤，实际上为什么去桂咱们已经说了，茯苓、白术这两味药都能改善胃中停饮的这种情况，它这两味药都有这种作用，当然它们还有各自另外的作用。你比如说白术它不单单治这个，还有一些因为体表停饮造成的痹症，它也能治。所以说每一味都不是一个单独的功能，但是在这个方剂里边，这两味药主要就是用来改善胃中停饮的这么一个功能。

从方证上看：桂枝二越婢一汤大家看一看统计资料里边统计出来的这些，首先一个出现频率最高的就是汗出。刚才我说它应该有汗出这个证，人家古人没说，没说其实也不等于人家没说，方剂你应该知道，这两个方子都是应该有汗出的。关节疼痛、恶寒、头疼、口渴、发热，他又伴有里热了。

舌质：大部分舌质淡。

脉象：有的是表现为数脉，有的表现为紧脉，有的表现为浮脉、滑脉、缓脉，脉象比较复杂一些。所以说咱们就给大家说我们解读就用一种灵活的方式，既然那个脉象我们不好确定，咱们你看一看临床统计的资料，你心里边就会觉得很明白了，我们为什么要死在那个微弱脉上？！实际临床当中有很多，还有其他的脉象，咱们不要把这个脉象僵化就是了，全面、综合地去看待这个方剂。

桂枝去桂加茯苓白术汤的方证：像心下胀满、头项强痛、心下疼痛（心下都是胃这个部位了）、小便不利、恶寒发热，这一类的症状就比较多。但是舌质的统计资料没有，本身这个方剂的医案就不多，因为本身对这个方剂的理解，真正用桂枝汤去桂的可能人就比较少，实际上统计上来的数据也不是很多。有一个舌苔是白苔，没有脉象的统计，舌苔有白滑腻厚苔，还有偏干的舌苔。出现这个情况，可能停饮比较重，会出现这种情况，新水没法吸收了，可能会出现这种情况。

从现代应用上看：

桂枝二越婢一汤主要治疗一些像感冒、流感、水肿、关节痛（也就是说关节炎）、慢性风湿性关节炎、慢性肾炎。尽管病不多，大家看从这些病上我们能看出来，我们如果说这个方剂是祛表水的，一方面解表，一方面去里热，一方面祛表水，要如果说这么去理解这个方剂，跟它所治疗的那些疾病也是相吻合的，跟它那些证，临床统计的那些证也是相吻合的。所以说，我们应该去这么理解这个方剂。

桂枝去桂加茯苓白术汤它所治疗的疾病比较单纯了：像胃肠型感冒、流感、癫痫（有一个癫痫统计在里边）。

桂枝茯苓丸

桂枝茯苓牡丹去心桃仁去皮尖熬芍药各等分

右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

桂枝茯苓丸

苓桂桃仁芍丹皮

治在降逆与祛瘀

气冲心悸腹痛满

心脑血管癥瘕齐

散剂推荐比例：

桂枝3茯苓3牡丹皮3桃仁3芍药3

《金匮要略》条文：

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。

胡希恕：这个妇人呐，平时有癥病，癥者就是痞块，就是瘀血痞块，癥瘕嘛，就是有瘀血痞块这么一个老病，平时就有。后来经断，可是不到三个月，“而得漏血不止，胎动在脐上者”，病人感觉胎动在脐上，这决不是胎啊，“为癥痼害”，这是症癥痼这个病之为害。什么道理呢？“妊娠六月动者”，一般的怀孕的妇人胎动都在六个月，而且动也不在脐上，不会跑到脐上头动去，所以这是个倒装句。说胎动在脐上，而且经断未及三月，一般的胎动都在六个月，而且动也不在脐上，肯定这是癥痼害，就是这样一句话，所以他搁个“妊娠六月动者”，这是前面的话，不是后面的。这一段就是妇人平时有癥病，有癥痼的癥块，就是瘀血块，这个一般妇女很多了。后来经断了，不到三个月，而得漏下不止，这时自己感觉胎动在脐上，而一般的胎动都在六个月，肯定不是有孕胎动，而是癥痼之为害。那么至于是否怀孕，还要观察，这是底下说的，他说如果“前三月经水利时，胎也”，就是经未断之前三个月，这个时候经水利，这个利就是通调啊，正常，通畅。那么在经断三个月，每个月经血来的准时，正常，那么肯定这是胎了，后来断了三个月。那么以前三个月就下血，无论他是已经有胎，由于癥痼为害而下血，或者无胎而下血。那么“所以不止”，为什么这次下血就老不止了呢？“其癥不去故也”，这是生理上的妙机，他里头有恶血了，他也要把能够排除，那么这个排除不净，所以血下不止。那么这个没有旁的问题，“当下其癥”，所以我们这个一般的下出血的症啊，很多都是有瘀血的，这一段就说的这个。癥去了自然就不下血了，你止血有时候就不对了，是吧。“桂枝茯苓丸主之”，这个桂枝茯苓丸呐，它去这个癥块的力量那很好。那么在这儿我们可以与桃核承气汤呀来比较一下，那么它这个为什么不同于桃核承气汤啊，它其人不如狂，不合并这阳明病，所以这个阳明病是多烦多躁，说胡话，谵语，那么其人如狂，有瘀血又有阳明病，那个可以其人如狂，所以桃核承气汤啊抵当汤啊都是这样子，它有一种攻下的药。你看这个它没有，所以他不用桃核承气汤，而用桂枝茯苓丸。那么桂枝茯苓丸这个药呢，我们现在研究它一下子，桃仁、丹皮这两个药都是祛瘀的，祛瘀、去痞块儿、去瘀血块儿。那么桂枝、茯苓呢，治气冲心悸的，气往上冲、心跳，那么胎动在脐上者，也是悸动啊，那个悸动就与桂枝茯苓有关系，一方面气冲，一方面它是悸动。那么这个芍药呢，在这个方剂里头它还是一个比较有补益性质的，它是一个滋养阴液，它也是祛瘀呀这个芍药啊，同时它也治腹痛。所以这个方剂去瘀血证，或者是有这个癥痼的这种瘀血的痞块，而气冲心悸和腹痛者，用这个方子是非常好使得。因为这样子所以我们对这个脑系血管病呀，心血管病呀常用这个方子，这个道理呢就是有桂枝、茯苓，它治气冲心悸，你凡是上边的病啊，大概都是有气冲心悸这个方面，尤其心血管病，没有心悸的很少喽。同时它这个方子也止疼，它有芍药治拘急疼嘛。那么这个方子和桃核承气汤我们在临床上都常用的，如果这个瘀血证可下者，当然桃核承气汤了，它有可下的证候了，少腹急结啦，其人如狂啦；那么如果这个瘀血证而不可下者，大概用这个方子机会多。尤其有这个气上冲啊，心跳啊，用这个方子机会更多了。所以我们这个心血管病，脑血管病，用它的机会都多，脑子?它也往上冲啊，所以我们研究这一个无论是哪一条，你看这个它是治癥痼害的，我们就把桂枝茯苓丸能去癥痼、止血看成这么局限，这就不对了。当然是它能治这个病，那么其它的如果有癥痼啊，而也有气上冲、心悸等等呢，都可以用。所以他这个书上啊，哪一个方剂都是这样的。不是说在这一条，就是限制在这一个，不是的。这个方子应用的机会很多啦，我们最常用了。如果现在我们用呢，常用煎剂，用丸剂的时候不太多，那么就这个方子，根据这个份量，拿水煎就行。我们经常用啊，为方便，都是做煎剂了。做丸呢，当然也可以了，那没问题。这个癥痼害啊，不是一付药两付药就能够完全好的，所以做丸子还是对的。

李冠杰常用经方讲解：桂枝茯苓丸就是治血瘀，这是一个很常用的方子，我现在临床中做了改造，凡是瘀血比较重的，贫血、瘀血都比较好辨证，贫血一搭眼就能看出来，面色偏于微黄，多半有瘀血，再去看看下眼睑内侧颜色基本就能确定了，瘀血也好确定，比如舌质比较暗，脸色比较暗，记忆力不好，食欲旺盛，食欲旺盛不能单纯作为瘀血证的判断，但是跟别的证一块儿可以确定，桂枝茯苓丸用来治疗一些瘀结块儿的东西效果比较好，但是有的人身上没有瘀块儿，如子宫肌瘤也没有、乳腺增生也没有，但她有明显的瘀血证，舌苔颜色比较深、记忆不好，比如还有陈旧的一些慢性病，这时我常常加上水蛭和虻虫，我在临床中实验多次，效果比单纯用桂枝茯苓丸效果好，为什么加上水蛭和虻虫，为什么不去合上抵当汤或抵当丸呢，其实就相当于合上了抵当汤或抵当丸了，但为什么没有直接合上抵当汤或抵当丸呢？因为那个方子里面有大黄，有很多人，特别是偏于里虚的人，大黄多了以后会胃里不舒服，大家如果能用就尽量用，比如明显的抵当汤证用也没有问题。

桂枝附子汤

注：《宋本》作“桂枝附子汤方”。

桂枝四两去皮　附子三枚炮去皮破　生姜三两切　大枣十二枚擘　甘草二两炙

右五味、以水六升、煮取二升、去滓、分温三服、

《金匮要略》方：

桂枝附子汤方

桂枝四两去皮生姜三两切附子三枚炮去皮破八片甘草二两炙大枣十二枚擎

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

去桂加白术汤①

注：《宋本》作“去桂加白术汤方”。

附子三枚炮去皮破　白术四两　生姜三两切　甘草二两炙　大枣十二枚擘

右五味、以水六升、煮取二升、去滓、分温三服、

初一服、其人身如痹、半日许复服之、三服都尽、其人如冒状、勿怪、此以附子术、并走皮内、逐水气、未得除、故使之耳、□①法当加桂四两、（注）此本一方二法·以大便硬·小便不利②去桂也·以大便不硬·小便不利·当加桂·附子三枚·恐多也·虚弱家及产妇·宜减服之·

注：

1.《宋本》无此缺字符号。

2.“小便不利”《宋本》作“小便自利”。

桂枝附子汤

草二附子生姜三

桂四大枣五两添

脉浮虚涩恶风寒

不能转侧身疼烦

散剂推荐比例：

桂枝4附子3生姜3大枣5炙甘草2

《伤寒论》条文：

伤寒八九日、风湿相搏、身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之、若其人大便硬、小便不利者①、去桂加白术汤主之、（174）

注：“小便不利者”《宋本》作“小便自利者”。

胡希恕：风湿也为在表之证，此病开始也类似伤寒无汗，到八九日的时候，风湿相搏的证候才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，感冒风湿，两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不象太阳伤寒那样疼，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。不呕，说明里面无停饮，不渴，说明里无热即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。脉浮虚而涩，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实，涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少，故虽是表证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附子。附子这个药已讲过，起亢奋作用，凡机能沉衰即可用此药恢复机能，其次附子是温热药，去寒湿，《本经》说：治结痹，治风湿拘挛，不得屈伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴性虚证去寒性的芍药，加附子治关节疼。若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。此书小便自利，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。津液虚为什么加白术利尿呢？白术现在用苍术，古人不分，术与茯苓这类药，既可治小便不利，也可治小便利，频数，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤等有效，金匮肾气丸等，由于机能沉衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。因小便多而致大便硬，这时不能发汗。在金匮有唯小便数，大便泻皆不可发汗。以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的，桂枝附子汤是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼，桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样，另加白术四两。看看方后，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分温三服，初一服其人身如痹半日许复服之，三服都尽，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药，其人如冒状，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这由于附子术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。水气一除就没有此情形了，法当加桂四两，依法应加桂，因风湿在表，此本一方二法，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂枝的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多，桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失眠，也治多眠。有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事儿，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的沉衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在金匮里面就有，所以女人有肾下垂使输尿管扭转或折叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。所以中医辨证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。在此脉浮虚而涩，他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不但冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子细辛汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。

李冠杰：这个条文在《康平本》里，也是一个顶格的条文。

这个条文当中的“小便不利者”，在《宋本》里改作是“小便自利者”，虽然一字之差，这个意思差得挺远。咱们在具体地解读当中，我们会分析。

“伤寒八九日”，前边的这类论述很多，就是指的患表证已经多日了。

“风湿相搏”，这个风湿相搏，要是把它当作中医的一个概念来解释的话，规范的解释，查一下中医典籍里的解释是这样：风邪与湿邪侵犯人体后，互相结合为患。其实我们今天解读呢，在这方面我一直有我自己的看法：就说这一类外界的因素哇，这些外因啊，人体患病主要还是人体内部的问题，你去对着外因这有点啊，这就是西医的循证医学那种思维方式的味道啊。那么解读的话呢，应该理解为体表停饮，指的体表停饮这一类的情况。那么至于体表停饮造成什么病，那是下边论述的内容了。

“身体烦痛，不能自转侧”，这儿论述的就是因为体表停饮而造成的，以身痛疼痛为典型症状反应的这么一个情况。体表停饮情况很多，比如：大青龙汤证，也是典型的体表停饮的方证，但是很少出现身体疼痛的这种程度啊，它跟这个病理上不一样。

“身体疼烦”呢，指的是身体疼痛剧烈，而且这是身体，因为下一条有关节这方面的。那么这是指的全身都感觉，患者常常全身感觉疼痛得剧烈，而“疼烦”什么意思呀？致使患者心烦不宁，疼痛得比较厉害。

下边又用了一个形容：“不能自转侧”，形容疼痛得剧烈，以至于都不能自己转身。当然说实际上可以自己转身，转身他就疼，就是说因为疼痛会造成身体活动的不灵便。

像这类的症状，在实际临床当中啊，往往患者不一定会症状反应这么强烈。在经方里边呀，有好多这一类的论述，就是说它论述的症状，比我们今天看到的一些这个方证啊，要强烈一些。我想呢这有其他的一些原因：在那个年代呀，一个是人的劳动强度比较大，相对地说，身体素质比现在体能要好一些；另外呢，就是医疗条件比较差，常常把病由轻拖到比较重的程度才看，所以说那个医生呢看到的那个症状反应，常常会比较严重一些。

我记得我小的时候，经常听别人说什么什么病人发烧发的浑身通热，量一量体温40多度，后来因为发烧，烧傻了，现在说就是烧得智力出现了问题，影响大脑了。那么现在看哪，恐怕也不仅仅这一个方面啊，有失智这一方面的，恐怕有的也属于过度治疗这一方面的；我们有的人就因为输链霉素造成器官方面，五官方面的一些后遗症。但是，现在看身边的一些病人，再发那么高的高烧的，就比较少了啊。

“不呕，不渴”，就是指的既没有半表半里证，又没有阳明里热证。

“脉浮虚而涩者”，要按这个条文的论述呢，这个脉象应该是这个方证当中的一个比较典型的脉象。但是今天解读的话，应该客观的对待。为什么呢？现在在脉诊上有把脉诊绝对化倾向。这个脉象在临床统计资料统计到的25个医案当中，没有一例出现这种脉象的。当然说我们不能因此而推翻两千多年以前，古人对这个病症的总结啊，咱们不能推翻，因为我们不知道当时的情况。但是，我们可以从另一个角度来理解，至少我们可以得出这样的结论：这个方证当中，所列举的这种脉象啊不一定没有，但是，绝对不会是仅限这一种脉，这一点是能够肯定的。另外呢，我们可以换一换角度来理解它，咱们可以认为这个作者啊，就是有意的用这个脉象来暗含什么？暗含着方证本身就是体表停饮而陷入阴证的这么一种病理，用这个脉象来强调一下。

这个方证的病理是：属于阴性证（首先从大量地用附子呀，肯定是一个阴性证），是一个阴性的表虚证，又合并了里虚寒证与停饮证。这么个病理。

我们学到这儿，关于“风湿”，我们对这个问题呀，有必要深入地讨论一下。等于是我们通过这个方证做一个延伸。因为后边啊，下一条条文里边还有类似的论述，这是其一；另外呢，因风湿造成的肢体疼痛，这是经方论述得比较多的，现实生活当中患此类疾病的患者也比较多，咱们有必要把它重点解读一下：

这个条文里边的“风湿相搏”，是古人因为体表停饮造成很多疾病，在病理上的这么一个认识。如果说我们到了今天，因为人们观察的、关注的依然是这个病，一直都认为：于外界的湿气和风气作用人体有比较密切的关系，一直到现在还是用这样的方式来界定这种疾病。甚至到了什么程度哇？到了现代疾病里边，不也是还有风湿吗。那么为什么呢？这种情况啊，常常在临床当中，你会发现凡是患这一类疾病的病人，随着天气的气温变化，随着湿度的变化，他的病症也会有所变化。大晴天的时候，天气干燥的时候啊，他就会轻一些；如果空气湿度比较大的时候，会重一些；或者他处的环境比较潮湿的时候，他也会重一些。这样呢，不管是现代医学也好，传统医学也好，都把目光集中到了外界的这些致病因素上。所以形成了我们前边借鉴的那个典籍上解释的这种“风湿相搏”，认为：就是风邪和湿邪作用于人体。

但是实际上，我们再看看条文，其实条文说的反倒是比较客观，这个病怎么来的？条文里边这么论述的（这只是这种病的一种途径了）：

“伤寒八九日”，前面伤寒十多日的都有啊，那么这儿“伤寒八九日”之所以造成这种情况，就是因为没有得到合理地治疗，由表证发展而来，这就是这个疾病的一个真正的原因之一。咱们想一想，你试想一下就行，同样身处在湿度比较高的环境当中的人，并非每个人都得这一类的疾病。这都是不争的事实，没有必要去讨论。就说没有任何资料能够支持你说，哪一类说法？这个得风湿病的病人，他所曾经处过的，诱发他得病的那个环境，风的问题和湿的问题比任何人都重，比任何一个没有得过这种病的人都重，没有这样的。任何人找不到这样的规律，不存在这个规律。

实际上，这本身就说明什么啊？这只是外界因素，它只是诱导这种疾病的一个诱因，真正的原因还是人体的内环境不能适应。之所以说在潮湿的环境里边他病严重了，是因为什么？不是这个潮湿直接就这一会儿就侵入到里边去了。而是什么啊？而是这个人体在这种潮湿的环境里边，本身这方面的能力就比较差，也就说他身体里边所含的废水的成分本身就比常人要多；那么，当常人处在这种潮湿的环境下，通过人体内部的调节，能够去适应环境，不至于有不适的感觉。但是要如果说有这种病的人，他本身就处在这种病态，他没有能力去做那么大幅度的调整，他适应不了，所以说他才感觉不适感更严重了，病情加重了。

这归根到底，还是自身形成的这种情况，而不是外界的因素造成的这种病。那么这个病怎么来的？咱们这儿来看看，既然这样，外界只是一个诱因的话，那么人体里边出现什么情况了？根据学到的经方知识，我们可以仔细地想一想：人体患表证的时候，何为表证啊？咱们不是前边学的时候，曾经说过为什么人体会发热？为什么脉会浮？这都是说人体把大量的水分都输送到体表，这是人体的一个本能。一旦出现体表状态失常的时候，就会形成这么一种机制，把大量的水分，当然这个水分，当时是送过来的应该是，它要达到什么目的呢？它要通过水分的输布，改善体表的内环境，最终要达到什么？最终要达到汗出表解的目的。它想自己实现这么一个目的。但是呢，常常因为人体本身的机能的不足，这种机制它不能在没有外界干预的情况下自己达到，要如果说自己达到的话，那病就好了，每一次感冒都可以自己喝点热水啊，喝点热汤啊，自己都能汗出就好了。当它达不到的时候，反而是因为这个机制产生的过程，大量地消耗人体的能量。具体到这个方证，就是使人体陷入了一种，在这个过程当中，当然不仅仅是因为体液往外输布了，因为它病比较重，人体比较弱，你想风湿病患者，哪一个人是很壮的人？就说它人体本身就比较弱，又处于这种机制的情况下，人体没有那个能力了，内部出现了沉衰的情况，这个沉衰已经到了阴证的程度了，而且阴证还是比较重。在这种情况下，原本送到体表的这部分体液，没有实现出汗的目的，它没有出去。但是它出不去，要按一个正常基本健康的人的话，这些体液还可以随着人体正常的代谢过程，它可以慢慢再回来通过小便排出去。可是，如果是机能沉衰的时候，它回还回不来了，它就停在体表，没有能力把这些水分，通过正常的代谢过程，再把它代谢出去。代谢不出去了，那么这些水在这个地方对人体而言就成了无用的水了。它不代谢，那水总是要等新水不断地去代替那个旧水，这个新水过来的才有营养，你这水停在这儿，它不进行代谢了，就没有营养了，那就成了废水了。这个时候，人体就处在一种病态了。风湿实际上是这么来的，至少这是一个途径。但是大致应该不会出太多。

至于说外边的湿、外边的风，大家想想，谁没洗过澡泡过澡啊？还有比那个湿度更大的吗？所以说那都是诱因，那不是真正的原因，不是真正的那些个水分侵入了人体里边去了，对人体怎么着了；首先是人体本身的内环境已经是处在一种病态。那么这些旧水、这些废水滞留在体表，它就影响了新水的输布，这个陈旧的水在这儿就影响了新的代谢过程，那么其他的地方，内脏里边的代谢基本上还是正常的，只是体表这个地方，它环境失常了，正常的代谢被抑制了，那么这个时候体表就会出现缺乏营养的情况。新水过不来嘛，就等于说缺少这部分营养，那么这个时候就会出现疼痛。

咱们现代医学所谓的坐骨神经痛，甚至包括腰间盘突出，等等的好多疼痛病，都归结于神经，为什么啊？因为找不到疼痛的根源，不知道为什么痛。实际上大部分，咱们看中医里边治这疼痛的：白术、薏米仁、附子，除了附子主要是来振兴机能之外，其他的都是加快体液循环的、加快体液代谢的药物。当然这里边要细分析的话，你要是如果说用泽泻，它就没有这方面的功能，那是另一回事。

但是，它是通过恢复体表的体液正常代谢，来实现体表内环境恢复到正常状态。就是通过这么一个途径，那么它在病理上也就是这么一种状态。这也就是被后世称作“湿痹”这一类疾病的主要的发病机制。只有我们认识到这个层面上，在这个基础上，然后你再回过头来看看治疗这些疾病的相关的方剂，它所用的药，才能明确地感觉到它为什么可以治这个病。

关于这一类的问题，大家以后可以看一看胡老专门有一个“痹症”的论述，论述得非常好。从这当中咱可以去体悟，去分析疾病背后的实质是什么？特别是胡老把所有痹症的条文都集中到一块，做了比较，做了延伸。大家可以进一步地看一看，对你在临床当中治疗痹症肯定会有帮助的。

下边呢是方解：

桂枝附子汤有五味药组成：桂枝、附子、生姜、大枣、甘草。这个方剂我们可以把它看作是桂枝去芍药汤，那么桂枝呢加了一两，另外加了三枚附子，三枚附子按通常的计算吧，应该相当于三两，一枚至少在15克左右，应该相当于汉代的三两。这个方证的特点是里既虚还寒，已经陷于阴证了，而且还有停饮。这个时候，桂枝汤中的芍药不太合适，所以把芍药去掉了。如果再换一个角度，我们可以把这个方剂看作是桂枝加附子汤去芍药，这样好像是更确切一些。但是这个方剂中附子的用量，由原来的一枚增加到三枚，这在经方里面用附子的量也是比较大的方剂。

通过这儿可以折射出什么呀？这个方证阴性的里虚寒证比较重。如果说不重的话，用不着这么大量的附子。正因为这样在实际临床当中，这个方证常常会出现，比如说心悸、气短这一类反映人体机能沉衰的症状。这儿的气短和心悸，都是因为机能沉衰和停饮造成的，主要还是机能沉衰的问题。大家看这个心悸，绝不是心脏亢奋的一个象征，不是因为热造成的心悸。而是循环系统因沉衰，不足以支撑人体循环的需要所表现出来的这么一种症状。

下面做个小结：

患伤寒八九天的时间，患者出现了风湿相博，并表现为身体痛烦，不能自转侧，既没有里热证，也没有半表半里证，脉浮虚而涩的，为桂枝附子汤主治之证；如果患者同时又表现为大便硬，小便不利的，则为去桂加白术汤主治之证。

《金匮要略》条文：

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

胡希恕：这一段就是伤寒论里面讲过的，来这儿咱们再讲一讲，那么伤寒八、九日啊，他搁个伤寒干什么？那么这开始他是没有汗的，这个外形啊类似伤寒，而这伤寒八九日寒传里的，这是风湿......他不传，可是这个病呢一开始尤其这个急性这个期间呐，常常辨不清，所以这一段呢他就是由急性转慢性之后的这么一个说法了，这么一个例子。不是说得了伤寒病八九天风湿相博了，根本就是风湿相博已经有八九天了，开始时候无汗类似伤寒，所以他冠以伤寒两个字。那身体疼烦，疼得病人心里烦呐，他不是身体疼的心烦，他就不搁心烦两个字，他这个身体的疼痛这个程度啊，以至于不能自转侧，不能自转侧就是自己翻身都不能，得借助旁人，自己翻身转侧，他疼，你翻不过来。不呕，不呕者就是没传少阳，少阳病喜呕啊。不渴，病也没有入里没有传阳明，传阳明了胃中燥，口必渴，是吧，这是咱们讲的白虎汤证啊。不呕不渴，本来没有这个症状他搁这儿干什么呢？就根据伤寒八九日，伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病啊，到八九天他呀传半表半里他要传里的，由于它是风湿，所以它也不呕也不渴不往里传也不往半表半里传。脉浮虚而涩者，就是脉不是浮紧喽，脉浮虚，这个虚呀按着脉无力就是虚呀，脉你按着无力，涩呢？这个脉里头涩跟滑相对，跟这个滑呀它是对待的，这个血液充实，这个脉在指下呀，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利摸着似有似无的，所以古人说这个脉涩，涩滞无前嘛，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩呀都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子，这就是这个虚极转入少阴的这么一个证候，少阴之为病脉微细嘛。那么这个时候，啊，不能够用麻黄剂，同时呢桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到这个虚而涩这么个程度哇这个桂枝汤都不行，所以他这个话说的非常的有分寸，当然他没有详细的说这个证候啊，这个证候，他就是显着他是一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病啊已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。这个桂枝附子汤啊，就是桂枝去芍药加附子，这伤寒论里有这么一个方剂，他治这个风湿呢他把这个桂枝又加量，你们看看这个桂枝是四两，桂枝去芍药汤啊是三两，桂枝这个药哇，它不但能解表，它还能够止疼，所以这关节疼痛啊，桂枝这个药啊，少不了的，你看他这个表证太阳病的时候就知道了，那桂枝汤，那没问题了，有桂枝，是吧，以桂枝为主的，麻黄汤身疼痛它也得搁桂枝，所以桂枝呀这个解痛作用还是很强的，因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之，搁四两，另外呢他加附子，这个附子啊，在那个《本草》上说的，啊，解寒去湿解痹，它有这么一个，有这点作用，那么如果是阴证，你只加术是不行的，那它不够，非附子不可，如果更有术的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加术，那么桂枝附子汤这个药我不常用，我用啊都是用桂枝汤基础就行，就是桂枝汤，加术，或者再加附子，那好使的很，这个方当然也好使了，也没问题的，他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，是吧，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，所以四物，咱们这个四物汤里有吗，补血里头，是吧四物汤，它是养阴的，这个关节疼啊都是有湿，所以它对治湿，用这个白芍的很少，那我们用桂枝汤呢，就不管他了，因为桂枝汤这整个桂枝汤它也治身疼啊，所以这个他特别的把白芍去了，这是古人他的这么看法啊，当然去，我认为还是可以，啊，因为白芍哇不利于去湿，所以他也不搁术，光搁附子。主要我们在临床上啊，开始遇着这个风湿啊，全是太阳病的阶段，以后它就是表虚啦只是用黄芪，也就够了，那么再经久了，它就要，因为寒湿它是咱们现在说它是个阴邪嘛，这个病入阴最快，所以这个八九天，它这个脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了，那么他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，他改的名儿，叫桂枝附子汤，古人这个方剂呀严得很，那么桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，是吧，只要是风湿性的这个关节疼啊，那个桂枝量不够，他是加上分量的，主治不同的方名也改了的，他不说桂枝去芍药加桂枝，他不那么说，他搁个桂枝附子汤。

李冠杰常用经方讲解：甘草附子汤和桂枝附子汤都是治疗一般的肢体疼痛的，应该说是一个标准方，就是在当人体没有明显的，你比如说，他水证也不是很重，然后其他的半表半里的证也不是很明显，等等，也就是说这个人身体还好，但是就是肢体疼痛，或者说，身体疼痛的，是桂枝附子汤证，关节疼痛的，是甘草附子汤证，这个比较好用。然后如果说他有别的，比如说有柴胡证，你可以去合上柴胡剂，比如说有水证，你可以去合上相应的水证的方子，这个都没问题。所以说呢，实际上这个经方里边有很多治疗痹症的，也就是说治疗肢体疼痛的。但是其他的方子，都有明显的其他的偏向，比如说麻杏苡甘汤，如果他没有里热，没有明显的水证，你用它恐怕疗效就不会好了，而且他得是个表实证。这两个方子大家可以在临床当中用于一般性的治疗关节疼痛或是身体疼痛。我曾经有一次，我自己，不是锻炼，抽那个陀螺，力太大了，后脊梁的肌肉疼，就是用这个桂枝附子汤吃了以后，明显的缓解了。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝一两去皮　甘草二两炙　牡蛎二两熬　龙骨二两

右四味、以水五升、煮取二升半、去滓温服、八合、日三服、

桂枝甘草龙牡汤

桂枝一两草二行

龙骨牡蛎二两同

胸腹动悸烦躁起

解外又可治烦惊

散剂推荐比例：

桂枝1炙甘草2牡蛎2龙骨2

《伤寒论》条文：

火逆下之、因烧针烦燥①者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之、（118）

注：“燥”《宋本》作“躁”。

胡希恕：火逆，就指头前那个“病从腰以下必重而痹”，这个病就叫火逆。这个火逆呀，跟头前说，是欲自愈者它一定汗出。还脉浮呀，还是病在外，所以这个火逆病，还是应该解表不应该下，所以下之属逆治，更不能再烧针。下之，又用烧针，这个人反而烦躁。他起先不烦的，它就是腰重而痹，那么这时这个人为什么烦躁呢？烦躁就是胃气不安那种情况。他还是表不解啊，它还是用桂枝，桂枝甘草汤加上龙骨牡蛎。这个桂枝汤的变化，在这个书里头呀主要有三个变化：一个是桂枝去芍药，一个是桂枝甘草，一个是桂枝汤。也起桂枝汤的作用，但是解表作用不如原桂枝汤，但是也身疼，也解表，也是辛甘合用，桂枝辛甘草甘，龙骨牡蛎就不用解释了。它就是这个狂、恐惧、精神失常、心腹动悸，龙骨牡蛎都好使，神经官能这方面的都好使。就是桂枝甘草汤证而现烦躁不安的，或者如狂等，加上龙骨牡蛎。

这一段呀，火逆下之，根据头前，也有把火逆单独说是因火而逆之病，这是错的。要不它哪来的表证呢。它就是根据那一个，脉浮本应汗解，用火者它不出汗，它的表还没解，因而造成表热不出而发生腰以下重而痹的火逆证，它是根据这个来的。不是说另外因火逆之症下之用烧针，它一错再错。火逆就是因火而造成身重痹这一个病。可病还在表，又用下，又用烧针，一误再误，造成这个。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，与我们上面讲的桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨汤差不多，上面那个呢解表的力量同是桂枝汤比桂枝汤稍有力一点。因为它那有姜，姜也是解表药。但这个方子桂枝用的相当少，你们看这方子，桂枝只有一两，说明这个表呀，它用下，这个表比较少了，那么只是烦躁不安表现突出，所以桂枝也少了，用得相当少。从我们临床上呢，如果表证还突出，气上冲还比较厉害，那桂枝可以多用，可以还搁三两。这几个方子，桂枝去芍药加龙骨牡蛎、桂枝甘草加龙骨牡蛎、桂枝汤加龙骨牡蛎，都是差不多。

李冠杰：这个条文呢在康平本里边也是一个顶格的条文。这个康平本里边的这个“燥”字是一个“火”字旁的这个“燥”字，那么在宋本里边呢是那个“足”字旁的一个“躁”字，应该宋本这个“躁”字是对的。

那么下边呢解读一下：

这个条文非常得简！那么它就说了一个症状，其余的全是病因。咱们要如果说回顾一下前边的条文呢，那个第116条的第二段有这么一个注解就是说“名曰火逆”，但是呢这是一个旁注内容，人家那个原文没有这么一个意思。要如果说它这个“名曰火逆”，如果说他注解对的话就成了一个这问题了，这个地方说的“火逆下之”就是在那个条文所论述的状态下，就是116条的第二段论述的那种状态下，“再下之”所出现的情况。但是实际不是，这个经方里边应该说它没有一个明确的“火逆”的概念。就是说你用火攻的办法来治疗表证是不行的，会出现若干的不良后果，这些所有的不良后果都应该是“因火而逆”，而不仅仅是指的第116条的第二段那种情况，所有说加这个“名曰火逆”这个注解就起到一个误导作用，容易误导人。那么“火逆下之、因烧针”，这个就是说的是病因了。一般的理解呀经方就是这么一个观点，对于太阳病如果说误施以火攻的办法，他的病不好，又让他泻下，但是看了病还不愈，这个时候再加烧针，等于说是也算是一误再误。虽然说经方重病症不重病因，但是这儿强调了这么多的误治，他也有用意的。那么他想说明什么呢？想说明这一类的方法对人体有了比较大的影响。那么咱们从方剂上来看，也能看出这人有虚的倾向，但是呢总的说还是既有人虚的倾向，又因为烧针对人体精神方面影响比较大，形成了这么一个方证。然后这个“烦躁”就这么一个症状，但是咱们从临床统计资料看，这不是一个唯一的症状，它还有其它的。这个呢就需要咱们通过实践，通过对方剂的分析来拓宽方证的适应证。那么这个方证的病理呢就是阳性的表虚证合并了里虚证，伴有精神方面的疾病。

下边做个小结：

误施火攻之法和下法之后，又加烧针致患者烦躁的，为桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治之证。

那么这个方剂，咱们看这个方剂有四味药物组成，这儿有桂枝、甘草、牡蛎、龙骨，但是桂枝只有一两，甘草呢有二两，你初看呢这个方剂好像就是桂枝甘草汤加了龙骨、牡蛎。但是这个桂枝用的量比较少，甘草用的量比较大，那么这就是说人体偏于虚了，甘草有补里虚的这么一个作用。如果说我们从这个临床统计资料再全面地看一下，这个方剂的适应证基本上就是桂枝甘草汤证合并了精神方面的一些症状。从这个方剂当中我们可以看出，因为这个药啊比较简了，那么我们如果把统计资料里边这些跟桂枝甘草汤证有关的这些症状要如果说排除出去的话，剩下的基本上都是精神方面的疾病，那么龙骨和牡蛎的这个药物作用就比较明显了，它主要就是作用于精神方面的一些疾病。

下边呢咱们看看方证症状：

统计上的一些数咱们不说了，这儿相对说比较简单！而且数据、医案也比较少。症状上主要表现为这么几个——心悸、善惊、烦躁、失眠、汗出、气短乏力、神志异常。那么这个神志异常，不同的医者，记录的方式也不同，里边包括了神志呆滞，就是神志痴呆、表情淡漠、哭笑无常、昏蒙不知人事、发狂等。我想实际应该有一些出入，用这个方剂常会有加减的这么一种情况，所以说这些症状里边我们也应该客观的看，也不是说所有这些症状都用这个方剂就简单的治了，不一定就是这样。

舌质：淡舌、胖舌、齿痕的、绛舌、光舌。

舌苔：薄白苔、无苔，苔根发黄的。

脉像：细脉、弱脉、弦脉、数脉、沉脉、迟脉、洪脉、滑脉，这个脉象还是挺复杂的。

有治愈记录的这些现代病方证：癔瘫、更年期综合症、过敏性荨麻疹、遗精、精神分裂症、精神抑郁症、心动过缓、心动过速、心律不齐、心肌缺血、室性早搏。那么这些病里边有一个挺有意思：一个是心动过缓、一个是心动过速，这是两个虽然说都是循环系统心脏方面的疾病表现，但是它两个却是完全相反的两种症状——一个是跳得太快、一个是跳得太慢。我们应该怎么看统计资料？你像这儿这两个病应该说是反着的，但是为什么都能用这个方剂治疗呢？那么就是说这两个病人应该说是在相同的病理，心跳得快它也可以治疗，心跳的慢它也可以治疗。所以说像这一类的理念，在其它的医学里边就感觉到很不可思议，特别是现代医学觉得不可理解：一个方证怎么会治这么相反的这么两个病？

桂枝甘草汤

桂枝四两去皮　甘草二两炙

右二味以水三升、煮取一升、去滓顿服、

桂枝甘草汤

四桂二甘药不烦

降冲镇悸急迫缓

叉手冒心虚已极

汗多津虚究根源

散剂推荐比例：

桂枝4炙甘草2

《伤寒论》条文：

发汗过多、其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者、桂枝甘草汤主之、（64）

胡希恕：这个呢，就是发汗不得法了，这是错误的，发汗过多，所以咱们讲桂枝汤，都要是取微似汗，就咱们用麻黄汤也是一样，不要大捂大盖，你把人弄得大汗流离，这个病不会好的，而且这个伤人体液太甚。这一段就说明这个发汗，不得法，而使之汗太多，也有毛病，这个就是单说这的，这就由于发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。叉手自冒心就是交叉其手按着心下这个部位。

那么发汗太多啊有两个问题，一个问题，你多汗者血就少，血不足以养心，心就跳，这是第一。第二呢，我们出汗都是上体部特别多啊，尤其咱们吃药啊，这个发汗，上体部这个水分呐骤然间丧失太多了，这个上下体的体液失调，下边的往上来，这是准的，这个就是骤然间发生的高度的气上冲。那么他这个叉手自冒心啊，一个是心悸，一个是这个气冲得厉害，所以按着才舒服点儿。那么这个呢，当然就用桂枝甘草汤就可以，桂枝这个药啊，它主要就是治气上冲，同时也起治心悸的作用，可是得大量用，这个我们在治心脏病啊，有的时候用在这个心悸，你要用个三钱二钱一点不顶事，你看看这个方子用多少，你看看，这个桂枝他用了四两，甘草用二两，它是顿服啊，顿服这个量大着了，这个桂枝就顶一两二，拿到现在度量上，这个甘草是六钱了，这个桂枝我一两是用过，就是这种心脏病啊，特数的这个特殊心悸，烦悸，那么这个时候桂枝可以多用，所以桂枝这个药，最平和不过，咱们现在把它形容得，简直是了不起的一个大热药，简直动不得，不是这个事，你看这个就看出来了。这只是一个发汗过多，造成这个心悸，加上心下这气往上冲，他叉手自冒心，欲得按者，那么这个时候呢赶紧降冲气，治心悸。这个桂枝加茯苓啊，治心悸更好，我们对这个心脏病常用的法子。你看这甘草大量用，也是搁六钱，它就是急迫，这种心跳非常的急迫，治急迫他都用甘缓的法子，都用这个，一般都用甘草。他不是那样的，该多用他真多用。这个主要是气冲心悸，特别厉害，用这个单方桂枝甘草，它也解表。他这个发汗过多，这个表还是不解你看，那桂枝汤你们看看方后语就有，说如果大汗流离啊，病必不除，他表还不解。那么这个方子呢倒不能发汗了，没有（生）姜在里面佐之，光一个桂枝，并不出什么汗，尤其大量搁甘草。但是它治身疼痛，这桂枝甘草（汤）也治身疼痛。后来，你象这个理中加上桂枝甘草也治身疼痛而协热下利，后头也有。这就是桂枝汤的最简化方，但是一般用呢都不用这么大量，这非是气冲心悸特别厉害，可以用这么大的量。你们遇到这个心悸，你们试验试验，这个桂枝用到六七钱，一点问题没有，你不重用，它不起作用。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面是降两字格排版的条文。

那么解读一下：

“发汗过多”，这个字面的意思呢是非常得清晰，但是作为这个条文里边，它是造成这个方剂的一个原因，一个病因之一。但是我们根据经方的理论来分析这也不是一个唯一的原因。实际咱们临床当中碰到的这个方证啊，因为发汗过多造成得非常少。

“其人叉手自冒心”，是患这种病的这个患者临床当中常见的一种下意识的动作。他就觉得这样好一些，那么叉手就说两个手交叉着。这个“冒”字在这个地方啊应该当做覆、盖的意思，就说两个手交叉着就是盖在胸口，覆盖在胸口这个地方。他用来形容这个病人啊因为心悸得严重，以至于两个手盖在胸前这个地方，就形容这种样子。还是比较生动的。

“心下悸、欲得按”，是这个方证的一个具体的症状和患者的自我感觉。这个“心下悸”，应该是心悸，那么这个“下”字是不是原文作者就这么写了不敢说，但是他说的这个方证，应该是以心悸为主。那么心下悸不是，那是茯苓甘草汤证的一个典型的症状。那个心下是指的胃口这个地方，有跳动的那种情况。但是桂枝甘草汤出现了这种情况呢非常少，那都是既有气上冲，同时又有那个部位有停饮的那种情况。但是这个方剂呢它没有停饮的那种证候。

这一条所论述的病理呢，就是一种表虚证、津液虚、气逆的这么一种病理状态。

实际上这一条里边啊，这个发汗过多，本身就把这个意思啊说明白了。但是实际临床当中，他没有发过汗的，那么会是什么样呢？实际我在临床当中有过。咱们在临床当中碰到了这样的人，他常常有汗出，有心悸，甚至有的还小便频数。

那么我这儿呢有一个比较典型的案例。这个人呢就是我刚才说的那个有肺结核的那个人的母亲，80多岁的老太太。她活动不太灵便，心悸，有时出汗，然后呢还小便不太好。在我当时呢因为她没有过来，她儿子跟我说，因为她儿子老在我这儿看病啊。时间长了他也知道我在问诊当中问的主要就是些症状。然后呢他一回来他就跟我说了一大堆。后来我想了想，这个老太太年龄这么大了，小便也不利，小便频数吧，就说小便也不正常。那么后来我就给她做了点真武汤给她吃了以后，她说吃了真武汤以后，说小便解得更多了。然后这个心慌的那种感觉一点也不减轻。后来我说那不行，我得去看看去。后来我就跟他到她家。这老太太啊耳朵有点聋，但是说话，因为聋可能有点关系啊，说话声高气粗，那精神还特别得好。这个时候我一看啊，她肯定就不是真武汤证了。你看啊这个啊，咱们再话说多一点，那个咱们在网上有好多同学呀或者说同道们呀都希望，我倒非常理解那个心情。就说你在临床当中碰到，或者自己亲人或者有病人觉得不好处理。总觉得呢我认识某某人我告诉告诉他，他会帮我解决这个事。可是这事儿啊你就去想想这个方式很不好。为什么呀？因为你的那个四诊的材料啊，你可能会觉得很全了，但是你有时候你没问到的，他自己可能经常会有遗漏，这是很常见的情况。你别说咱们这个情况，你说我在青岛的两个学兄学妹呀，哎呀一次一次地给我打电话，来吧我们这儿现在我这里好多病人怎么怎么好，你过来给我看看。一开始是在电话里跟我说，啊今天碰到一个什么病人什么情况，后来我就说我只能给你点建议，看看怎么样吧？时间长了他就觉得不是很灵。怎么办呢？他说你过来一趟吧，我去了。去了以后就是他在电话当中说的这些病人都在。结果我再通过四诊以后，跟他的那个四诊相差很大。最后用那个方剂，跟我建议他的那个方剂那都有着质的区别，有的方向性都会有问题。所以说这种方式啊不太好。啊你像这个就说人离我不是很远，因为没见到人还出现这种情况。这后来我就给她桂枝二十克，甘草十克，这也是原方比例。啊那么我跟她说，煎了分六次喝了。结果喝了以后就没有喝完，据说没喝完就好了。后来她这个病还有一个很典型的一个症，就她自己说了，她就说我是说出汗就出汗哪，说出呼呼地就出一阵子。嗯后来我又碰到这种病人，实际上也有这么一个特点。就说他说阵发性的，说出汗呼呼地出。再就是典型的症状就是心悸。你看古人总结得这个总结得非常好，他都弄些典型症状。

咱们这条呢作个小结：由于发汗太过，患者出现较为严重的心悸症状，常感觉摁住心脏部位较为舒适，甚至表现为双手交叉覆盖于胸前。此为桂枝甘草汤主治之证。

那么下面我们看这个方子。这个方剂啊，一共就两味药，非常简单。桂枝四两，炙甘草二两。那么桂枝在这个方剂当中的作用，它肯定是个主药。那么它的作用呢，其实作用也非常简单，因为这个方剂本身就不复杂，它的作用呢就是降气冲、解表，这是它的主要作用。那么甘草在这个方剂的作用呢，缓急、补中、补津液。

那么这个方子，我们要如果说跟别的方子放到一块儿去体悟一下，你会对理解这个方子体悟得更深一些。比如说啊，像苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，茯苓甘草汤，这三个方子里边，都有，其实还有很多方子也有，但是这三个方子跟其他的方子不能比。这三个方子的病理，跟这个方子的病理，非常接近。但是呢又有质的不同。所以说这三个方子你看啊都包括了这个方剂。那么同时这三个方子又都有停饮的因素，也就是说都有水证。之所以这三个方子不同，在于它们停水的部位，也就是说它症状反应出路不一样。但是桂枝甘草汤在里边作用却是恒定的。都是用来治疗气上冲的。所以这样你再反过头来想一想，那么桂枝甘草汤你就很容易理解。然后你再回过头去你再想那几个方子，我们像那些方剂呢，我们还没全学到啊。那么实际上大家平时都在用了。也不一定非得等到学，就说都很熟了。你仔细去品味品味，它们都有气上冲的问题。还有一个方剂，跟这个方剂，这个方剂也可以联系起来，就是桂枝加桂汤。那么这个方剂和桂枝加桂汤的区别呢，在于这个方证啊集中于心胸部。但是桂枝加桂汤呢它是从腹部到胸部都涉及到，都有。所以说，你如果说从药物上分析呢，好像是桂枝加桂汤，跟这个跟桂枝甘草汤相比的话，这两个方证，桂枝加桂汤偏于里虚一些。

那么这个方剂在临床当中我们应用的话，你还时常的会出现用错了的时候，为什么呢？因为它这个方证，它的典型的方证心悸这一个动作，在很多方证当中都有可能出现。那么我的体悟呢，在临床当中你最好的办法就是用排除法。怎么排除啊？大家我们再举几个方证看看啊就知道了。比如说啊，心悸有明显的水证而且陷于阴证的那就是真武汤证。如果说心悸有明显的里虚寒的，又陷于阴证的你像四逆汤证。那么心悸有半表半里证的，半表半里偏于实证的，像四逆散证。还有，你比如说像心悸它有因为虚热证像炙甘草汤证。还有因为血证的，像大柴胡汤合桂枝茯苓丸，这就比较典型的了。那就是说心脏病，他也会感觉心悸。但是他有明显的柴胡证、瘀血证。还有因为情志方面的，比如说桂枝甘草加龙骨牡蛎，这就很明显了，这本身就是既有情志方面的又有气上冲，那么他就用了这个方剂，又加上了龙骨牡蛎。还有因为纯属于里热造成的心悸，你比如说白虎汤证，也有可能会出现心悸。

你看我刚才说的那个老太太，在给她的辨证过程当中，实际后来就用了白术了，那么她你一看她这个人就知道她不是一个阴证，那个精神特好，非常精神的样子，她不会是个阴证。那她不会是阴证的话，你像其他的，像好多里虚寒证什么的，就都排除了。啊那么实际上再加上要是说吃了真武汤，那个像小便毫无作用。那么她水证的可能性不大，尽管她小便有点频数，实际上她结果喝了这个方剂管用了。她排除了没有那些个方证的特点。

下边呢我们看看临床统计的它的那么这个方剂的方证。统计的案例呢一共是22例。症状呢，心悸的只有16例，汗出的有10例，胸闷的9例，头晕的8例，坐卧不安的8例，叉手自冒心的7例，面色苍白的5例，四肢不温的5例。其中呢这儿有一个就说汗出这个症状。有的呢，就病人自述就是说大汗淋漓，有的呢是汗出较多，有的就是说一般的汗出，有的是自汗，也是各种表现都有。总地说呢，它是一个表虚证。

舌象：淡舌8例，淡暗有瘀斑1例，光润舌1例，舌胀1例，淡暗舌1例。那个有舌象记录的一共12例。

舌苔：有11例的记录，淡薄白苔6例，无苔的2例，白滑的2例，腻微灰的1例。

脉象：有脉象记录的呢，是17例。那么虚脉12例，沉脉5例，浮脉3例，濡脉2例，结脉2例，细脉2例，数脉1例，代脉1例，涩脉1例，紧脉1例。这里边啊，有一些脉象啊，你比如说代脉，恐怕这里边有个什么因素呢？就是说有加减的情况。像这个方剂在临床当中，特别是后世应用当中，像这么精练的方剂原方用得不多。所以说这个脉象看起来好像，包括了这么多的脉象，它恐怕有其它的证掺杂着，往往都有这方面的因素啊。因为这个统计资料啊它本身就有这方面的，因为我们跟大家说的这些都是主要的。它还有一个用药规律，还有一个加减规律。那么像那些呢，如果都把它吸纳进来的话，咱们整个学习的过程就很长了，很麻烦了。那么咱们现在就拣了主要的啊跟大家说。

现代疾病，像低血糖，窦性心动过缓，冠心病，心脏性哮喘，先天性心脏病并发肺炎，癔病，急性前侧壁心肌梗塞，心率不齐，心肌缺血，心动过缓，肺心病，风心病，慢性胃炎，慢性胃溃疡。

在这个方剂的应用当中，我们也有应该值得注意的。那么一个很重要的问题，就是临床当中要应用这个方剂的话，这个药量应该适当的加大。跟什么比较呢？跟我们用其它的方剂。你再比如说啊，你用桂枝汤，用桂枝汤现在用桂枝9克，芍药9克，其它的就以此类推了。那么你如果用这个方剂的时候，桂枝的量和甘草的量都应该加大。那么它的道理在哪儿呢？就我们啊看一看，这是古人从临床当中得出的实际经验，这个原方的桂枝啊用了是四两，跟桂枝汤相比的话呢就多了一两，但是这个方剂要求什么？顿服。顿服就是它的四两是一次的服药量，这个四两是一次的服用量。那么这个一次服用量，如果说我们再折算一下的话，这个药量就大了。按照咱们现代的计算的话，这个四两就是60克，那么60克的话，大家算一算就行，如果按着这个就是说《伤寒论》上的原量，原量桂枝汤一剂，桂枝是多少，是45克左右，那么45克左右是分三次服，煮取三升，每次服一升。那么它是分三次，那是三次的服药量。但是这个60克的一次的服药量，那个相当于桂枝汤一剂是15克，那么这儿一剂就是60克，这就要高出它四倍。所以说呢这样呢你用药量要大一些。而且呢这两味药的比例也要按照古人的这个原方的比例。

李冠杰常用经方讲解：桂枝甘草汤你要单纯从药方上看呢，好像就是一个桂枝汤的简方，但实际上他治疗呢跟桂枝汤相差的很远。他治疗呢，原文里边写的就非常形象了，双手按着胸，老觉得心悸的厉害，但是我在这儿跟大家说一下，这一种心悸，就是心跳得快，心率过速，这一种心悸呢，一个是他没有明显的其他的病，这是其一；再一个呢就是这个人往往心悸过了以后他会出汗，这是一个特点。我治过一个这样的病人，而且疗效非常好。

桂枝加附子汤

桂枝三两去皮　芍药三两　甘草三两炙　生姜三两切　大枣十二枚擘　附子一枚炮去皮破八片

右六味、以水七升、煮取三升、去滓、温服一升、（注）本云桂枝汤·今加附子·（例）将息如前法、

桂枝加附子汤

汗因过发漏漫漫

肢急常愁伸屈难

小便不利又恶风

桂枝加附一两安

散剂推荐比例：

桂枝3芍药3炙甘草3生姜3大枣5附子1

《伤寒论》条文：

大阳病、发汗遂漏不止、其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者、桂枝加附子汤主之、（20）

胡希恕：这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的，那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证，“脉浮紧，发热汗不出”那个麻黄汤证。这个呢，它是桂枝汤证误用了麻黄汤，它这里含义是这样的，它这个书上倒没明写啊，它是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，遂漏不止。

怎么知道它是这个意思，就从一个“遂”字，这个“遂”字是一个褒贬组词法，古人用字他净在字上琢磨，“遂”发汗“遂”就汗漏不止，这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗，但桂枝证用麻黄汤发汗是错误的，所以发汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡阳。“其人恶风”，这个恶风就跟头前那个，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。只恶风寒了，他不发热，这就说是现阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。这个体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痉挛。而屈伸费劲，难以屈伸，就是弯回来，伸出去，一曲一伸嘛，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，这个肌肉马上就有拘挛这种情况。

这就由于这个病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。那么这个汗多体温下降的当然也是多了，所以亡津液同时也能亡阳。那么这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。附子这个药啊，是个辛温，是个热药，有亢奋作用，同时这个药在临床上体会，能够复兴这个代谢机能。生物都老在新陈代谢，这种机能要是沉衰，附子很有恢复他的力量。如果这种机能沉衰，反映在里，就说下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜这个药，四逆汤、通脉四逆汤都是。那么如果这种沉衰的机能反映于表，这就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄桂枝这类的药。如少阴病，后来要讲了，麻黄附子细辛汤，它也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，这个法度，这里也是。这个汗漏不止还直门出汗，这个发汗是不行了，也得解肌。但解肌因这么样子虚，而现阴寒的状态，你使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力附子。这个吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种沉衰机能也能恢复。所以附子这个药啊，有这些作用。那么这个可见也是少阴病范围，也就是桂枝汤证，而现阴虚证（此处指阴证）的话，加附子。

阴虚证表证阴虚还是一种少阴，这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子呢？就是桂枝证而陷于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风。他也出汗，出汗出的更凶了。

那么我们来应用呢，比方说少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思，所以我们对这个方剂的这个应用的标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，难以屈伸哪，恶风的厉害，不发烧。发烧也不一定不发烧，但人不发热。

李冠杰：这又是一个桂枝汤的加减。这一条在《康平本》里边，我们可以认为它是《汤液经》的内容。如果用我们今天的话说呢，这一条我们应该这样理解：本为太阳病，因发汗不当，于是造成汗漏不止，病人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸的，为桂枝加附子汤主之之证。

下边我们也解读一下：

因为这一条比较规范，再说我们把这一条作为我们今天学习的重点，力求能从各个角度，把这个条文涉及的方方面面，我们都把它跟大家说清楚，为我们以后再遇到类似的问题，打下一个比较好的基础。

首先说，这个条文里边，开头冠以“太阳病”，这个太阳病我们前边曾经讨论过，从理论上说，这个“太阳病”应该既包括表实证也包括表虚证，但是具体到这个条文里边，那么表虚证的可能性相对地要比表实证的几率呢要大一些，因为它后头是一个汗流不止的结果。所以说呢相对地它虽然说冠以“太阳病”，但是，这里边包含呢，虚证，就是说表虚证的成份应该多一些。

再往下就是“发汗，遂漏不止”，那么这个地方，这种论述方式，在《伤寒论》里边比比皆是。我们呢在这个地方应该把它当作一个后边学习的一个层次的一个点。所以说你看，它这里边简单就这么几个字，里边却包含了很多的内容。因为它既涉及到前边的太阳病，又涉及到后边的方剂，还加上后边的一些症状，它都有联系性，都有连贯性，都是连在着的。所以说这儿它有个前提条件，就是前边说了是太阳病，太阳病这儿又说发汗，太阳病发汗不是正治吗？凡太阳病都应该，这是一个阳性的表证，就是阴性表证也需要发汗，单纯的表证的话，也是用发汗的方式。那么你发汗，为什么又出现了“遂漏不止”呢？这儿这个“遂”字当什么讲比较好？我认为这个地方的“遂”字当什么讲？当“于是”讲。太阳病发汗以后，于是出现了汗漏不止的这种情况。那么我们为什么要把它，这个于是，是这个“遂”字本身就有这个含义，这是遂字的一个，也算是它的一个本意。大家查字典的话，它本来就有这个意思，实际上放在这个地方是比较合适的。而我们不应该把它理解成是本来就发汗，那么吃了那个发汗药以后，不管什么发汗药反倒是又发汗不止了，看起来逻辑上说好象通。但是这里边你要如果说真这么认为的话，这里边出现一个什么问题啊？就是以后你会认为如果说这个人不可能出现这种情况了，不对，完全有可能出现。我们后边会跟大家讨论，那么也就说这个“遂”呢在这个地方，于是就出现了这样的情况，这是一个既承接了前面又这个，又承起下边的这么一个字。

“遂漏不止”，这个汗漏不止我们应该客观地看，应该全面地看。一个是它本来是表虚证，这有的，下面我们有这么三、四种可能吧：

一个是它本来是个表虚证，误把它按成表实证，吃错了药了，就是说误治了。我们直接地说吧，就是说桂枝，本来是个桂枝汤证你让他误服了麻黄汤，完全有可能出现这种情况，它就会汗漏不止，会出现这种情况。

第二种情况呢就是发汗太过，这个发汗太过呀，你不管是桂枝汤证也好，还是麻黄汤证也好，都是“微似有汗”，以“微似有汗”为度。如果说你让他发汗这个太过了，他一定会，桂枝汤的方后注里面说的就是“大汗淋漓，病必不除”。“病必不除”不等于说它还是那个病，它完全有可能转变成其他的病。那么这条里边说的就是因为发汗不当，转成阴证了。

那么在临床当中我自己就遇到过一次这种挺有意思的情况。我儿子，他本来呢体格非常壮，那次感冒了，感冒了以后呢我就给他服的是，当时呢根据他的情况服的是桂枝加黄芪汤，当喝完了以后呢他洗澡了，噢不是，他是先洗澡，那个洗了热水澡，洗完澡以后呢我就让他喝了药。他喝了药以后，我也看他，想让他好得快点，再加上看他体格那么壮，后来我就，我说你再喝点热粥吧，正好有热粥，听了，他喝了一碗粥。结果第二天呢，我说你昨晚上出汗出吗？他说出了。我说你觉得怎么样了？他说感冒倒是好了，但是还是觉得有点累。像这种大家伙要说有点累，就是觉得很有疲劳感了，像他这种情况，他这是体格好，要如果体格不好的话，这一下就有可能就陷入阴证了，就出现这种情况了。

那么还有一个，还有一种可能性呢就是其他的误治。那么其他的误治啊，我们今天说古代其实也有。你比如说象那些烧针啊，象那些烙肤啊，好多其他的，但今天呢看到的不多了，实际意义不大。但是我们今天实际意义比较大的，就是今天的输液。这个输液特别是有发烧的人，输一些那个西药，退烧的这些药，会出汗。但是这个出汗，这个西药的发汗药，那纯属，它发汗，跟人体没有… 你像咱比如说中医里面最典型的发汗药是麻黄汤，麻黄汤大家看一看，麻黄本身就不是一个单纯的，仅仅是发汗的一个药，它还有其它的作用。另外呢，你再看另外的药，像杏仁啊，像桂枝啊、甘草啦，这些药对人体都有某些补益作用。所以说，就是它在发汗的同时，它还可以照顾人体的正气。但是西药却不是这样，它没有，基本上就是没有这功能，它发汗的药就是纯发汗。那么输了液以后，特别有时候加的量很大了。

我记得很多年以前了，曾经出汗出到什么程度？就是说发高烧，输液退烧，出到什么程度？就是平常的心口这个凹陷的地方，能成了就是稍一测试，汗水能往下淌，那得多少汗，出多少汗？所以说像那么个治法，就很… 我就碰到过这样的病人，就是因为输液，输液到后来症状基本上消失了，也就是说发烧啊，难受啊都过去了，没有那疾病症状了。但是落下一个什么病啊？实际上那是一个典型的桂枝加附子汤证，落了一身病嘛，喝一口水就出一口水的汗，就喝一口热水马上就觉得就出汗，出完汗以后就觉得冷，冷了以后就要穿上衣服，还要加衣服。这不是热天，大概是春季。实际上那就是典型的桂枝加附子汤证，那就是误治，这看着症状是消失了。

那么这种汗漏不止的病理，我们也应该认识一下。为什么呢？因为出大汗的时候，不仅仅是一种情况，你比如说四逆汤证有可能出大汗；通脉四逆汤证，包括像白虎汤证也有可能出大汗。那么所以说，这个地方你要是把他的病理有所认识，那么你要遇到这种病人的话，你很快就能感觉到，就是说辨证出是不是这个方证。

这个病症是因为一方面人体有表虚的情况，另一方面就是人体的机能陷于沉衰了。这个人体机能陷于沉衰以后，他最直接的表现就是精神不好，无精打采，这个非常困乏的样子。

再一个呢，他就是因为机能沉衰又有表虚，机能沉衰，他本身那个表虚证就是因为机能的不足造成的汗毛孔的关闭的能力差，有些失控。如果说，再一旦人体陷于阴证，里边的功能也不足了，这种情况就会更加严重。所以说他汗出的情况比桂枝汤要严重得多。就跟我刚才跟大家说的，喝一口水就马上就觉得要出汗，就这一口水的这水份，感觉到就得在皮肤上得出来，就是那么失控的那种程度。

同时呢，他这个汗也有别于什么？有别于比如说表实证也好，或者说是桂枝汤证发汗过多，但是没有形成这种情况，那个呢，可能是大汗淋漓啊，说就是如水流漓，但是他是个短期的，过去以后他就没有了，过去以后，或者说他逐渐地自己减轻了，这个却不是。他没有，丝毫没有减轻的那种趋势，是一种相对地稳定的病理状态。

那么这样，如果说你要是知道这个，你再看到病人，这个病人坐在你面前，没往你面前坐的时后，其实你就应该有感觉了。他来的时候，走路都没有劲的样子，那不是一身的很困乏、没有精神？就那么样的，你一眼就能看得出来。

那么这儿，像这个方证，后边呢还有，就是“其人恶风”，这个“其人恶风”在这个地方有这么两层意思：一层意思呢，是他本身以前的表证没有好，这是一层意思。另外一层意思呢，就是这个人当陷于阴证以后，因为他一直在汗出，他恶风的情况要重一些。所以说作为一个典型的症状，把它放在这个地方，实际上还会有其他的症状。比如说那个疲惫、困乏，这儿就没有。为什么？因为你只要是肯定这几个症状，那些症状经方里边很多都是这么讨论问题的。他只给你说典型的症状，那么不典型的症状，你应该知道它。你看到方剂就应该知道它可能会有。如果有和没有都没有关系，都不会影响这个方剂的使用。后边呢，关于这一类的问题，我们还要详细地讨论。

再一个症状呢？是“小便难”。这个“小便难”是一个，我们从病理上说这个“小便难”是怎么来的？是因为表虚太严重，再加上机能沉衰，根本就对体液控制不了，就是说很多体液都从，再加上前边严重的发汗，很多大量的体液都从体表丧失了，这时候体内的水分相对地就减少。那么这样呢，他排小便的这个量就会明显地减少，或者说是量，他这个排起来以后不通畅、有点困难。但是这个，他不是那种，像比如说严重的肾功能，发生其他的病变或什么，不是那个样子，他有这方面的因素。但是从历史上的注家看，很多人就说，他们都认为这个附子就是补肾的，就是那个，所以说这时候人的肾脏已经出现问题了。实际上更多的因素来自于体液的丧失。而且从临床统计资料看，那么这个方证里边，还有小便，还可能出现小便频数。但小便频数绝对是量非常少，那个小便频数反倒是肾功能不好的缘故。因为他机能沉衰，肾功能，也就是说控制小便的能力变差，所以说他有一点像真武汤那样子，有一点就要赶紧排出来。

那么这儿呢，顺便说到前两天有个同学在QQ上给我留言，就是说《康平本》里边有一个条文说的就是一个“小便自利”，但是呢，在《宋本》里边是“小便不利”。说这个到底他两个差距这么大，哪一个是对？我想这样，像这个得活着看，为什么活着看呢？就跟这个“小便难”是一个道理。这个小便自利，他有时候是一个小便频数的同义词，说的就是说小便偏于频数。但是在我们经方这个治疗病里边，小便频数和小便不利是一个类似的问题。你比如说像白术、像茯苓、像泽泻，好多这个去水的药，他同时也治小便频数。像这样如果说再结合后面的方剂的话，你就会发现他这个，那个地方可能会出现小便不利，也可能会出现小便频数。那大概还有一个，其他的一个症状就是一个大便，大便硬的问题。那么要如果说是大便，结合大便硬的话，小便频数反倒是比较合理一些。这儿呢，就带出另一个问题来，以后大量存在这方面的问题，就是说小便不利，有时在临床当中可能会表现为小便频数。但是，小便频就是量，量非常少。这又是一个证。

那么下边呢，又一个非常明显的证，“四肢微急，难以屈伸”。这个“四肢微急，难以屈伸”就是说的，字面的意思是什么呢？就是四肢的活动不能自如，他的屈伸的这个活动不能自如。那么这个四肢的活动不能自如，其实也有很多的原因可以造成，具体到这个方证，你比如说像这人患了脑血栓，说这是很自然的嘛，他这个肢体活动障碍。那么就我前两天说的，像运动神经障碍，也会出现四肢活动不灵便。但是这个我们还得从他的疾病机理这个层面上有所认识，你才在临床当中容易判断。那么这个方证的四肢活动不自如，实际上是什么？它是一种四肢的拘急。这种拘急怎么来的呢？是因为体液损失太多，肢体的肌肉组织失养造成的。

还有这种情况啊，我们在生活当中啊，有时候在什么情况下能碰见，喝醉了酒，大醉，大醉了以后出现什么情况呢，一个是酒精中毒了，这是其一。另外一个是吐，亡失人体津液，那就有可能致使人体出现四肢抽，四肢抽就是活动不能正常的活动，甚至站都站不稳。现在遇到这样情况好多人都去输液，实际上输液这类东西，当然说那也是补充水分了，不如中药快啊。我曾经用什么呀？用这个泽泻汤合上小半夏汤再加上人参，用这个。那吃下去以后像这种肢体拘急，十分钟解决问题。为什么用这样的方子呢？就是从它这个机理上，我就考虑它这个机理就这么来的，就是体液丧失太严重了，那么，体液丧失严重而且人又吐，是因为胃对水分不吸收，啊，你体液又丧失得多，胃又不吸收水分。因为就是说酒精中毒哇，这个胃大概就属于麻痹状态，胃的吸收水分功能变弱，包括像生姜啊，像半夏呀，都有改善这方面的功能。对付这个胃中的停饮，那么，泽泻汤就比较好的，再加上大家想想喝醉酒以后那个头的感觉，那个头的不清醒就是用泽泻汤，他确实喝了以后，一会儿人体就感觉到四肢活动灵便了。

那么，下边我们再看看这个方剂。那么这个方剂呢，实际上就是桂枝汤的原方加了一枚附子。这呢方后注里边有一个比较特殊的，因为咱们学《康平本》，因为刚接触到。这个方后注，方剂我们不说了，大家都比较熟了。

那么，这个方后注我们看啊，“右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升”。后边实际上这个原文啊，后边是“将息如前法”，应该是这个样子啊。也就是说后边的护理跟桂枝汤要求的一样。嵌注啊，它加在正文之间，像这一类文字我们也很难说它是谁写的了。那么，嵌注就是说，“本云桂枝汤，今加附子”。

那么，要如果说我们进一步地揣摩一下呢，这个嵌注是不是张仲景写的呢？那么，如果说是张仲景写的话，那么，是不是，它是在桂枝汤的基础上，张仲景创的这么一个方子呢？这个呢，大家可以慢慢这么想，我想这一句话呢，或者说在这个地方想做一个解释。我觉得啊，古人很少用这种方式来表达，也就是说它那个方剂已经给你写得很明白了，那么，桂枝是多少，芍药是多少，跟桂枝汤一样，那么，后边他特意再给你注解一下。我想这不像古人的行为风格，恐怕这个地方是这个文字的作者他发明的这个方剂。至于这样说呢，这只是自己的一种猜想而已呀，没有任何依据。

那么，理解这个方剂呢，也非常好理解，它就是桂枝汤的基础上多了一味附子。那么，附子这个药，我们在这儿简单地说一下，因为后边还有很多的方剂里边涉及到它，有的方剂比这个方剂还要典型一些。所以说我们在这儿就简单地说。附子是一味温性的，有亢奋作用的这么一味药。它对的病理呢，就是对的阴证，就是人的机能偏于沉衰，或者一部分机能偏于沉衰，用附子都有好处，它都可以治。而且到什么程度呢？有的方剂里边明显能看出来，用附子并不特别的合适，但是，要的就是附子振兴机能的这种作用。

那么，什么方剂？你比如说肾气丸，这个肾气丸八味药里边，后世把桂枝和附子给去掉了，改成六味地黄丸了，那就成了一个典型的寒凉的药。但是，肾气丸对的就是一种虚热证，又虚又热，又有血虚又有血瘀还有停饮，是这样的一种病理状态。但是他有热，这个热你要说桂枝和附子用到里边不太合适，但是，就是因为机能沉衰的厉害。机能沉衰到什么程度啊？喝了水以后下焦都控制不了，喝多少尿多少，或者说他就感觉到小腹麻木不仁，那都沉衰得就挺厉害的，所以说离了附子桂枝解决不了。怎么办呢？还得用。但是，这两味药又特别偏于温，那么，就减少用量，用量都比较少。大家看看啊，古人经方的方剂啊，用药非常的巧。这是桂枝加附子汤。

那么下边，我们就具体地来看一看这个方剂的适应证，这个方剂治一些什么病？那么，我们把临床统计的资料比较详细地跟大家做一个介绍。那么介绍完了以后，我们再从中看看我们能够得到什么样的启示？

首先说就是这个方证，如果笼统地说，这一类的病人大致表现是什么样呢？像恶风寒、汗出不止、头痛或者身痛、神疲力乏、手足不温、面色不华、小便难或者说小便频数、四肢微急。但这儿因为现在我们要详细讨论这个问题，所以我们就说它这么多的症状，是不是在一个人身上都会表现出来呢？绝对不会。但是，这些症状是不是全面呢？也绝对不全。那么，大家很可能就会提出这样的问题，既然不是每一个病人都表现为这样同样的症状，而且，出入又很大，那么，这个方剂的适应症，能给我一个准确的说法吗？不幸的是啊，它就是一个综合的症状群，是一个综合的证候。我们看看临床当中我找了一个统计资料，比较简洁，但是，它能说明问题。就是说上面这些东西，我们说它笼统的，它也是有依据的，它是从临床当中来的。我有这么一个统计资料啊，它统计了119例，其中有汗出的是79例，恶风寒的是76例，肢体凉的、冷的42例，神疲体倦的有34例，面色不华有32例，发热的有26例，纳呆少食的有25例，头痛的有25例，身疼痛的有19例，小便不利的有18例，肢体拘挛的有17例，心悸有15例，那么还有其他的证都不足14例，就是说因为出现的几率低就不作为典型症状来记录了。

脉象的统计呢，脉象啊因为有好多医案啊不记录脉，或者说有的是记录单脉有的记录复脉，这里边差别比较大。脉象呢是沉细无力的脉是9例，浮缓的脉是8例，沉弱的脉是8例，浮紧无力的脉是5例，迟缓无力的脉是5例，那么还有一些单脉，比如说沉脉记录有17例，浮脉呢有16例，细脉14例，缓脉是8例，弱脉是8例。大家从这个脉象上啊，我都念完了大家肯定会有感觉的，我们后边再说。

舌象，舌质淡是14例，淡红是4例，红3例。舌苔，舌苔呢总共有30例，那么苔薄白16例，苔白5例，少苔3例，白腻2例，无苔1例，白滑1例，水滑1例，滑润1例。那么这是从症状这个角度看，也就是从患病以后的疾病反应这个角度看。

那么看完了以后，我们会不会有这样的感觉？实际上如果说你单纯地看一个症状或舌像或舌苔或脉象或某一个症状，其实你根本就没法确定它是一个什么方证。而且我们从这些统计数据还能看出其他问题。比如说单纯的凭脉用药的，单纯的凭脉诊病的，就光是这一个方剂统计出来的这些脉，大家看一站到统计资料这面前啊，这就是一面镜子，什么东西都给你照得很清楚。关键是你想到想不到的问题。换句话说就是如果说作为统计分析的话，你能不能把这个情况分析出来。大家看这里边就是说前边这三大项：一个是沉细无力，一个是浮缓，一个是沉弱，这脉就相差的很远了。浮缓的脉和沉弱的脉，除了这个弱这一点上有点近似以外，那在手下的感觉就差远了，一个浮一个沉。如果说没有其他的症状做佐证的话，你凭着一个脉，你根本就没法确定疾病的性质。不幸的是什么？是所有的经方的方剂都有这种属性。我们在这儿只是一个解剖麻雀。就把这一个方剂我们把它解剖开，解剖开以后大家就会发现这是一个非常严重的问题。那么大家再去看，上溯到王叔和以脉定证，一直到我们今天，还有人在极力地去推广这些东西，就是说把脉诊说的可以代替一切。我们不否认你经过艰苦的练习以后，你可以诊病诊得比较准确，甚至于跟医院里边的那个检查结果吻合度很高，但那又管什么用啊？你依然解决不了一个用药的问题，一个用方的问题。

那么我们从另一个反过来说，既然这些证这么杂乱，那么我们临床当中，我怎么去辨证呢？要如果这个人表现为汗漏不止、小便难、四肢微急的话，那我能辨哪，他要如果说也有这个证也有其他的证，甚至这种证只有一个，比如说就有汗出这一个证，其他的没有，那我怎么辨啊？大家在这个时候你再去想想我们那个辨证体系，我跟大家单纯地，我跟大家讨论过那个问题，就是那个辨证体系干什么的？它就是在方证的基础上总结出来的病理，那个东西。为什么要总结这个东西啊，反过来它要指导临床的。当你有这么一个大汗出的病人，比如说你首先想到，假设说啊你还是一个生手，你首先想到的是白虎汤证，白虎汤证你就去找里热的依据，但是最终的结局，你像如果说那个病人是个桂枝加附子汤证的患者，你能找到里热的依据吗？找不到。那么里热这一大项里证和热证这一大项一下就排除了，就没有了。那么这个汗出是什么？表虚呀。是不是表虚呀？咱看看是不是表虚？然后你再通过脉，通过舌，通过问，通过他这个病的发展，怎么发展过来的？问问他，问完了以后，你认为是表虚。那么表虚我是给他桂枝汤啊，还是给他桂枝加附子汤啊？那你再去找找他有没有阴证啊。他的那种疲乏程度，他脉的那个迟缓程度，是不是桂枝汤解决不了的问题啊？要如果是，唉那他有了阴证了，有了阴证你就得加附子嘛。这是一个方面。

那么我们再看另一面，就是疾病。刚才我们说的是证，下边呢我们再从疾病这个角度来看一看，那么大家看一看这个疾病。桂枝加附子汤在临床统计资料当中有应用机会的这个现代病名，我给大家念一念啊：风心病、冠心病、心律不齐、室性早搏、慢性胃炎、慢性肠炎、胃肠型感冒、流感、风湿性关节炎、周期性发热、坐骨神经痛、脑出血、麻疹、小儿虚脱、小儿麻痹症、肌肉痛挛、血栓闭塞性脉管炎。大家看啊，这些疾病涉及到了人体的好多个部位和好多性质完全不同的疾病。你比如说像这个麻疹，麻疹跟这个风心病风马牛不相及吧，但是他都有用一个方剂治疗的机会。

那么下面呢我们再换一个角度，这或许对大家也有帮助啊，而且大家听了以后啊，可能也有别的认识。那么中医的病名，唉，有的资料也做了一个统计。那么中医的病名是什么啊？大家看啊，这个中医病名里边明显的显得不太规范。你看有什么啊：漏汗证、阳虚自汗证、太少两感漏汗症、太少两感证、阳虚浮肿证、半身多汗症、半身闭汗证、过汗伤阳、阳虚致痉、产后漏汗、产后恶风、乳漏、经少带多、盗汗、冬季腰痛症、太阳风湿、四肢微急、十指疼痛、风寒咳嗽、半身不遂、痿证、发热，这是中医。大家有没有这样的感觉，中医的这些病啊，我们也把他叫做病名，但是呢，其中也有证，而且还相当的不规范。另外呢，有一些东西，病名本身就是一种误导，也不规范，但是我们今天在学经方，你要如果说把很多那些病名放到经方里边，你比如说太少两感，你要放到经方里边有点不太对应。就是说他本身就是一种对经方理论理解的不到位，就给起了一个名。另外呢这里边还有些挺有意思的，比如说半身闭汗症和这个半身多汗症，实际上这是一正一负，半身这边不出汗，那边就出嘛，那边说出汗厉害了，就成了另一个症了，就成了半身多汗症。

但是这儿提醒我们什么呀？你要如果遇到病人说我这半身半边身出汗，你就会联想到我去找找有没有桂枝加附子汤证的，用这个汤剂的机会。

那么我们通过对中医西医这些病名的大致了解，我们也有这么一个感觉，这些病相差的很远。你像包括这个中医病里边还有一些妇科病，而且他们相差得，有的相差得真是非常的远。但是都用这一个方剂，都有这一个方剂治愈的那种机会。那么这说明什么呀？这个问题很重要，如果说学经方解决不了这个问题，你用经方很难用到很精到的那个程度。

为什么？因为你看现在，我们很多普及经方的一些大师级的人物，一直在强调人的某些疾病，就说这个方剂，某某方剂是治某某疾病的特效药，大家看经方没有这种规律。真正有规律的是什么？它跟上边我们说的那些方证，尽管方证很乱，但是那个乱中是有规律的。只要是有几个典型的方证，组合到一块，同时出现在一个人身上，你能证明他是表虚证，而且同时又陷于阴证的话，那你用这个方剂就不会出现大的问题。要如果说是再有这个方证的几个具体症状的话，那用来就绝对疗效很好。但是，这个病就不存在这样的规律了。不过我们要仔细看呢？你也能看出一些，他也有一些规律性的东西。你比如说，像这个病，就是一些跟汗出有关的病了，相对地说就比较侧重它，仅此而已。它没有一个特定的规律在里边，没有一个稳定的对应关系。那么稳定的对应关系应该是什么？应该是在病理指导下的那些方证。如果说对病理能对上，那些方证又没有其他方剂的方证，都是这个方剂能够解决了的，好，这个方剂下去准好。你试多少次，都是非常灵验的。所以说这也就是经方的一个最基本的规律。就是说经方治的是什么？治的是证。尽管说这个证不是一个单纯的脉，也不是一个单纯的证，但是它是一个有规律性的综合的证候。你只要是这个综合证候对上了，你不管是男女老幼，不管病人是什么情况，也不管是什么季节，你只要是他这个综合证候能够吻合，你用下去他就能好。

但是跟疾病之间，方剂和疾病之间就没有这么稳定的对应关系。为什么这样呢？因为大家看啊，这个方证，症状就是若干症状合到一块的时候，所以说它能说明问题，它能够确定方剂应用，能够确定方剂应用的指征。但是疾病就不行了，疾病没有这种特性。没有说哪一个人，你看啊，要如果说这个人得的又有心脏病，又有脑出血，又有小儿虚脱，又有脉管炎，哪有那样的？它不是这个意义的。

实际上这样呢，要如果说我们再进一步的深究，因为刚才我说的这个，实际上我们前边在大家一块讨论那个经方辨证体系的时候，我们已经讨论过了。如果说再深究的话，这个问题就是一个非常严重的问题。严重到什么程度？就是说涉及到一个疾病划分的问题。咱比如说，咱就说今天说的这个桂枝加附子汤证，这个桂枝加附子汤证在经方里边，认为这个人得了什么病了？咱们刚才从这些临床统计资料就可以看得很清楚。经方理论认为这个人得了什么病呢？他是一个阴性的表虚证，这是大的方面，小的方面他可能会出现汗漏不止，像这个小便难啊，四肢微急啊，他可能会出现这样的情况。他得的什么病啊？就是阴性的表虚证，机能陷于沉衰的表虚证，他就是这种病。你只要是这种病再加上具体的症状是这个方剂对应的那些症状，你用这方剂就能治好。那么这具体是一种什么病呢？这就是经方对疾病的，给疾病的划分。他就是阴性表虚证。他不是一个具体的什么病。

但是看起来好像是，这太笼统了吧？好，有不笼统的，你看中医的其他的对疾病的病名和现代医学对疾病的病名都划分得非常得详细，看着也非常的科学，但是你真要是如果说放到临床统计资料上一验证，我不是说临床统计资料就是一把尺子嘛。拿这把尺子一量，他对不上了。特别是在现代医学，它治疗这些病，用相同样药的机会那是不可思议的事，可能性都没有。你像治感冒和治冠心病，有用一样药的吗？但是在咱们经方里边，这都是完全可能的，那么如果说我们真正的科学分析的话，经方的这一套东西看起来很模糊，是一种模糊中的精确。但是他却最终可以和临床统计资料相吻合。但是你要看看现代医学和中医的其他那些病名，之所以病的名字不一样，就是因为治疗方法不一样。你用不同的治疗方法去治，就是说这种对疾病的划分本身就有问题。大家看是不是这样？所以说，我在跟大家讨论经方辨证体系的时候，我就一再强调这个问题，相同的同样的两个人得的是按西医认识是相同的疾病，但是用不同方剂治好了，这就说明他们得的不是同一种病。听起来天方夜谭，但是实际上这是事实。

那么我们学这一条啊，还有两个问题我们需要，就是说我们通过延伸，我们需要知道的。其中一个问题，就是刚才讨论的，一定要把这个方剂和疾病的关系，和这个症状的关系，一定要弄清楚，你要弄清了这个问题，你就对经方，入经方的门就非常简单了。

还有一个问题，是个很具体的问题，就是经方里边经常会出现病因。我们应该怎么认识经方的病因？你看这里边这个病因，虽然说，一开始看好像比较含蓄，他没有直接说是误治，到你像别的，比如说“太阳病下之”，如何如何，哦，那肯定就是误治了。这个地方说，你太阳病发汗以后，他遂漏不止，于是汗就漏个不停了，那不也是个误治，这也就是一个病因了。所以说后世在解释经方的时候，很多都是机械的照搬，说这就是说的一种太阳病经过误发汗以后如何如何。那么如果说，不是太阳病，他本来一得病得的就是桂枝加附子汤证的话，他是少阴病，那么我们就不能用这个方剂了吗？不是，一样用。那么他说的这个病因不是这一条啊，经方的其他条文里面很多条文都涉及到病因。那么这个病因，我们应该怎么来理解这个病因？实际上啊，这是古人非常高明的地方。我呢在这试着跟大家分析分析，大家看看是不是这么回事。我们应该怎么正确的理解经方条文里边的病因？

第一个第一层意思，就是说造成后边这些疾病的原因之一，不是唯一的原因，是原因之一。那咱比如说像这个，太阳病发汗要如果说不当的话，可能会陷于阴证，这是造成这个阴性表虚证的一个原因。唉，发汗太过。那么没有这个原因，如果说是阴性表虚证也可以治。大家要时刻记住这一点，这是一层意思。这个病因的另一层意思呢，同时又给我们说出什么？这种误治，特别是这个误治呀，误治可能出现的不良后果，这不就是嘛？因为你发汗太过了，过了以后他就会出现不良的后果。这个是陷入阴性表证，表虚证，那么有的还可能会出现阳性里热证。

第三层意思，他对正确理解条文里边的病理起到一个很重要的诠释作用。你看今天这个条文就，这个人发汗太过了以后会怎么样？人弱了吧。发汗太过不就是损耗人的正气吗？中医里不是说这个“血汗同源”嘛！就是对人体的体能消耗太大，那么以至于人体陷于沉衰，那么就出现了这么一种情况。这呢，还能起到这么一个作用。

那么第四层意思呢，他在重申治疗禁忌，那也就是说，像具体到这一条里边，就是太阳病应该发汗，但是发汗不要太过，太过以后就有可能出现这种情况，他还能起到这个作用。

另外一个，他还可以理解后边的治疗方法，一旦出现这种情况，用什么方法来治疗啊，好，那么这出现的是什么情况？这个出现的应该理解附子的作用的时候，再进一步深入理解桂枝汤作用的时候，前边的这个病因都能起到一个比较好的诠释作用。所以说从这个意义上看，这个古人你看起来轻描淡写的随便给你带了几个字，但是里边含义是很深的。

那么就关于这个方剂呢，我有一个比较典型的医案，一个八九岁的一个小男孩，他就是整个过程就跟这一条论述的非常相似。他是个什么情况呢？最初的时候啊，是这个小孩的姨妈带着他的就是带着他的表妹来看病，他表妹很小，当时我给看了以后呢，开的是小青龙汤，我就给了她6剂小青龙汤，就是6小袋。这个孩子她是什么症状呢？主要是咳嗽发烧，后来这个孩子呢回家以后吃了一袋，基本上症状就差不多消失了，后来又吃了一袋，就完全好了。结果就在这个茬口上呢，这个小孩的这个表哥，他也出现了这个症状，然后呢他妈妈呢就跟他姨说，哎呀你看我这孩子，在人家这医生那里拿的药，吃了马上就好了，然后她那孩子也是发烧咳嗽，你就让他吃了吧，剩下的药你让他吃了吧。这个小男孩的妈妈就把药拿回去就让他吃，晚上呢，孩子发烧咳嗽，她呢就让他吃，吃完了以后啊，不管用。哎吆，她警觉起来了，因为她前边在我这儿看过病，她就给我打电话，她说我妹妹家的孩子吃了管用，我的孩子吃了不管用呢？后来我说你赶紧来看，以后千万不要这样，我说中药不是这么吃的。然后她就过来看了，我给他看了看呢，是葛根汤证，那么我就给了他葛根汤，葛根汤回去吃了以后就好了，可是我给了她呢，大概是三四天的，他大概也就吃了一两天就好了，剩了一些，剩了一些她就放着，放了大概半年多吧，她孩子又开始，她想起这个方剂，唉，就上一次烧了喝了能退，这一次我再让他喝吧，她呢就孩子睡觉的时候让他喝了，喝了以后呢，孩子出了点汗，出了汗呢，烧稍微退了退，半夜里边又烧起来了，又烧起来了。她一看，这个方子不管用啊，她知道我的方剂基本上，像感冒这类的病吃了就好，她又弄了其他的发汗药，至于是什么药，她也没跟我说清。到最后，到了下半夜，她又让孩子吃那个发汗药，吃完了以后孩子大汗淋漓，到了就是凌晨的四五点钟，孩子大汗淋漓，结果呢，出完汗以后就当时烧退了，到了上午马上就要烧起来，烧起来以后她一看这不行啊，后来就跟我联系，这个孩子最后就是吃的桂枝加附子汤。中间这里边呢还有一点周折。那么最后就吃的桂枝加附子汤。后来我就让她，我说你呀不要回家了，你就带着孩子在这儿住，住三天，住到那个旅馆里边，晚上吃了以后你随时给我打电话，因为她那孩子已经烧了快三天了，后来我就给她就是桂枝加附子汤的原方。那么吃下去，晚上的四五点钟吃了一次，到了晚上八九点又吃了一次，晚上十一点她就给我打电话，说孩子出了点汗，退烧了。我说那就没问题了，你就睡觉吧。第二天体温稍微还有点高，到第三天第四天差不多就基本上正常了，孩子就好了。

所以说实际上这也是一个误治，跟那个条文里边论述的就比较相似。但是经方治疗呢，在临床当中一个很重要的就是有没有这个病因，这不重要，重要的是他是不是这个方证。只要他是这个方证，有这个病因可以用这个方子治，没有这个病因，一样用这个方子治。经方治的是他的适应症，跟病因，跟疾病没有稳定的对应的关系。

李冠杰常用经方讲解：这个桂枝加附子汤也是一个产后，或者说是一个发烧以后，用西药发汗，或者说是别人给他发汗，用中药也好，用西药也好，发汗发的太多了，喝点水就出汗，不断地汗出，而且特别怕冷，像这些，就看看他精神也不是很好，这就基本上，用这个桂枝加附子汤就没有问题，我们现在呢，就是真到了那种汗漏不止，体表水分流失过多，让人都到了腿痉挛那种程度的，我没碰到过这种病人。

桂枝加葛根汤

葛根四两　芍药二两　生姜三两切　甘草二两炙　大枣十二枚擘　桂枝二两 ①

注：《宋本》有“麻黄三两”。

右六味①、以水一斗、先煮葛根②、减二升、去白沫③、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、覆取微似汗、不须啜粥、余如桂枝法、将息及禁忌、④

注：

1．“右六味”《宋本》作“右七味”。

2．“先煮葛根”《宋本》作“先煮麻黄葛根”。

3．“去白沫”《宋本》作“去上沫”。

4．《宋本》此处有林亿等人所加按语如下：

“臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”

桂枝加葛根汤

桂枝汤治表汗出

项强葛根四两入

桂枝芍药减一两

煎加此味妙可服

散剂推荐比例：

葛根4芍药2生姜3炙甘草2大枣5桂枝2

《伤寒论》条文：

大阳病、项背强几几、反汗出恶风者、桂枝加葛根汤主之、（14）

胡希恕：这个“项背强几几”啊，“几几”这两个字是象形字。这个本来是成无己注呀，就是伸脖子的这么一种形状，伸颈状，他也解释明白这个意思了。实质这个字你查字典没有，是说小鸟学飞的时候，它这个羽毛不丰啊，飞不起来，脑袋往前伸伸的样子，叫做“几几”。那么由于这个项背特别强，强就是拘紧呐。这个脖子啊萎软不自如，就叫做“几几”。伸着脖子，左右的运转不自如。那么这个太阳病，限于这个“项背强几几”的这种情况，“反汗出恶风者”，这搁个“反”字，它后头有这么一段，它说“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。它冲这一段来的。它说太阳病，项背强几几，全是由于无汗而恶风，用葛根汤。那么现在呢，搁个反汗出，与那个就不一样了，那个无汗，而这个是反汗出。这个字用的用意呀，特意搁个“反”，干什么呢，让你对这两个方剂作个鉴别。全是“项背强几几”，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。这搁个反字啊，就把这个内容给揭示开了，搁个反字让你比较，就是让你比较那一段，那么后头就快讲到了，这是两个方剂应用的主要鉴别点，葛根汤和桂枝加葛根汤。那么这个项背强，就是项背这个地方肌肉发痉挛，它痉挛的厉害，就是痉病了，就要背弓反张了。轻者就是“几几”然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然。这是肌肉的关系，肌肉发痉挛。这个葛根汤，葛根这个药，在本草上说是，主消渴，身大热，是个清凉性的解肌药，而有作用这个“项背强几几”，就是项背肌肉拘急呀，葛根汤有这个作用。

那么其他都是桂枝汤证，别看他没写，这个太阳病就贯穿了，然后太阳病汗出恶风，就概括头前那两段了，太阳病，头项强痛，怕冷啊，同时再有汗出恶风呢，这就是桂枝汤证。但是“项背强几几”桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，这个葛根呐，有治项背拘急的特能，所以加入到桂枝汤里头，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种证候。

那么这个方剂呢，这个书上是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤喽，后头单有一个葛根汤，这个赵开美本他搁个麻黄，你们把它勾掉。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，他是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两葛根就对了，旁的应该照旧就对了。那个葛根汤啊，桂枝和芍药都减量了，这个书啊把葛根汤搁这个地方了，这不叫桂枝加葛根汤了，所以这个是错的。在书上应该把它改了，麻黄去掉，芍药搁三两，桂枝还是搁三两，那么这个方子的煎服法与桂枝汤一样，但是不必喝稀粥。我们在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤，同时项背强几几。太阳病只是项强啊，这个牵连到背了，非加葛根不可。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边就是一个顶格排版的内容。

这个条文今天做个直译：患了太阳病之后，表现为项背强几几，反而汗出恶风的，为桂枝加葛根汤主治之证。

那么这儿呢，这一条里边啊，因为我们才刚刚学到了第14条，实际上在以后的条文里边，类似的条文非常得多。那么我们呢，他又这个条文里边冠以太阳病，就是说前边条文之首就是太阳病。那么这个太阳病，我们再看看，这个太阳病在这一条里边我们应该怎么去看它？你既不能简单地把它看做是一个表证，又不能简单地看作太阳病提纲里边的，他就是有那些个共性的症状，也不能那么看。那么我们应该怎么看呢？其实大家看一看啊，古人写的那些东西啊，好多东西你得联系起来看，这是当时古人大概跟它当时的写作条件是有关系的，养成了这么一种论述的习惯。这样可以用最少的文字来说明最多的问题。

那么，这里边的这个“太阳病”呢，首先说，他最起码得有这么一层意思，就是说他有太阳病的典型的症状反应，他应该有。那么具体是哪些，并不是一个固定的症状群，它是一个综合的东西。那么，具体到这一条里边呢，我们再去看看，条文的后边有。有什么啊？“反汗出恶风”，这个“反汗出恶风”呢，这个“反”字的意义呢，我们后边再说。那么先说“汗出恶风”，“汗出恶风”是什么意思呢？也就是说，他这个地方论述的这个太阳病，有后面“汗出恶风”的这个症状存在，那么，就跟太阳病提纲里边的那个太阳中风，也就是说跟第2条里边的太阳中风证是相吻合的，因为他有汗出。那么这儿呢，因为有后边这一个症状的存在，整个的这个太阳病，就给予了太阳病的一个明确的界定，前边的这个太阳病并不是泛指所有的阳性表证，而是指的是阳性表证里边的一个表虚证。为什么啊？因为有后边的“汗出恶风”。这样呢，结合起来以后，他的意思就越来越明确了。

那么如果说我们要再结合“项背强几几”，这又多了一个症状，而且这个症状呢，在太阳病里边，也有。那么，你再结合后边的方剂，你就可以得出这样的结论，尽管这个条文大家看啊，就说了两大类症状：一个是项背强几几，再一个就是汗出恶风。前边呢，又加了太阳病三个字，就这三个点，组成了一条线。那么他要论述的内在的内容是什么？实际上就是：太阳中风证的基础之上，又伴有桂枝汤主治之外的症状。那么怎么这么说呢？大家看，汗出恶风和太阳证结合起来以后，这就是一个桂枝汤证，但是你再看后边的方剂呢，它是桂枝汤加葛根。也就是“项背强几几”不是桂枝汤所能治得了的，那么太阳病在这儿，就有着比较重要的意义。

所以说啊，初读《伤寒论》的人，总感觉到不知所云，字面意思其实很简单，也不是说哪一个条文有多大篇幅，没有，非常简洁。而且你要看他意思说呢，本身也是比较明白的，如果说你不能这么理解的话，那么这个条文好像前边是症状后边是方剂，就是说条文就是在症状和方剂之间简单地划了一个等号。但是当我们把这些东西都联系起来看的话，唉，他里边说了，他不但说的内容很多，而且还相当准确，一点都不含糊。他都是得互相参照着看。这是这一条里边的“太阳病”。

那么，“项背强几几”，这个呢，我们不去做过多地解释了，因为“项背强几几”这几个字啊，凡是了解一点伤寒论的，了解一点经方的，因为它太特殊了，这两个字就太特殊了。“几几”这两个字，是个像是一个几字，但是呢，没有这个勾。对于它的解释呢，大家也都很熟悉了。最初的意思就是小鸟学飞的时候脖子往前伸着，想飞飞不起来的那种样子。然后呢，把它借鉴过来以后，来形容患者因为后背后颈部的拘急不适，感觉特别得不舒服。其实我们最形像的啊，最常见的，就是落枕。落枕以后啊，那个感觉就特别，很形象。

另外呢，就是这个“反汗出恶风”。这儿这个“反”字啊，原意就是说：本来不应该有汗出的，但是在这儿却恰恰相反，出来了汗出的症状。那么，本来不应该汗出，这个本来跟谁比较啊？跟后边的葛根汤。跟后边的葛根汤如果说相鉴别的话，这是一个很重要的鉴别点。我们到以后，学了葛根汤以后，其实你可以翻开葛根汤看看，葛根汤和桂枝加葛根汤就一味药之差，就差一个麻黄。

那么如果说简单地总结一下呢，这一条实际上论述的就是一种阳性的表虚证而且伴有“项背强几几”这么一种特殊症状的病理状态。

实际上我们可以简单地把它叫作，这个“项背强几几”我们可以把它直接称做是“葛根证”，但是这个不太确切。因为我们后边还会讨论一些具体的病，这些具体的病里边，比如说是颈椎病，治疗颈椎病不一定全是葛根剂，这个值得我们注意啊。如果咱们要这么说的话，只是形象好记，有很多地方呢会这样说。但是自己心里都应该清楚啊，经方里边，经方的辨证，他就是一个整个的辨证体系。

这个辨证体系有很重要的特点：就是任何一个单独的脉象或者说一个单独的症状，都不能做为用药的依据，必须有其他的证来做佐证。但是有的证呢，有比较明显的代表性，你比如说这个“项背强几几”，他是用葛根的机会就非常多，相对说就多了不少。

另外你比如说往来寒热，凡见往来寒热，只要是稍熟悉一点经方的，你很自然的首先就想到什么？想到柴胡剂。但是呢，真正治往来寒热的，也不是仅仅柴胡剂，还有别的。那么这个呢，在我们今后的学习当中初步有这样的理念，就是说学经方理论啊，不应该把问题僵化。

那么（桂枝加）葛根汤的方剂，我们大家也读一下吧。

葛根四两芍药二两生姜三两切甘草二两炙大枣十二枚擘桂枝二两

“葛根四两、芍药二两、生姜三两切、甘草二两炙、大枣十二枚擘、桂枝二两”。那么我在这儿为什么要读它一下？本来我们像这个大家手头上都有资料。那么为什么要读一下呢？桂枝加葛根汤这个方剂，在《伤寒论》里边是个比较特殊的方剂。那么它特殊在哪儿？特殊在《宋本》和《康平本》有明显的差别。这个差别里边那么我们现在啊，今天大家就能深切地感觉到，我们为什么在学习的时候，每一条我们都会说它在《康平本》里面是个什么样的东西。为什么要这么说？咱们先看这个方剂。

这个方剂我刚才读的这个药物组成，是《康平本》里边的。但是《宋本》里边这个方剂有麻黄三两。那么它有麻黄三两，如果不深究的话啊，好像感觉它就是或者说把方剂抄错了，这是比较深一点的意思了，浅层次的就是说它出了笔误了。但是实际上啊，这个你要如果说去仔细地分析一下《康平本》和《宋本》的差别，这里面会给我们带出了很多信息。

首先，如果说看《宋本》的话，《宋本》在这个地方，当时宋朝的校正医书局的林亿他们，在这个地方他经过反复地核对以后，他就发现了这个方剂的问题了。那么发现问题以后他作了一个按语，那么按语呢是这样的：“臣亿等谨按仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄。今证云‘汗出恶风’，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云：‘无汗恶风’,正与此方同，是合用麻黄也。此云‘桂枝加葛根汤’,恐是桂枝中但加葛根耳”！他说得很明白了。他就说啊，他经过核对以后，也参照了其他的条文。桂枝汤说了，是治汗出，自汗出，那么那是中风；伤寒呢是无汗，用麻黄。那么这个条文里边明明说得很清楚，就是有汗出恶风，但是方剂当中却有麻黄了。可能这里边有错误。就是这么一个意思。那么他往后又进行了进一步的佐证。然后就说，葛根汤条文里面就有“无汗恶风”,而且方剂跟这儿的方剂是完全一样的。那么所以说，这些因素加在一块，就证明是什么？这个方剂恐怕是桂枝汤里面只是加了葛根，没有麻黄。意思就是说没有麻黄。

但是大家再看《康平本》，《康平本》里边没有，压根就没有麻黄。那么这里边我们先说一个匪夷所思的问题，应该说是一个必须正视的一个问题。那么这里边，凡是喜欢动脑子或者说喜欢深究《伤寒论》沿革历史的这种人，都会想到这个问题。那么会不会是某些人，比如说是因为这个《康平本》是从日本传回来的，那么是不是日本人他出于某种学术上的目的，《宋本》既然他们已经校对发现这个问题了，然后他就在《宋本》的这个基础上把林亿他们的这个按语去掉，把方剂中的麻黄去掉，然后改成这个样子呢？这种可能性非常得小。因为不是一个方面能证明啊，《康平本》不可能是由《宋本》改写的。在这一条里边呢，要如果说那种假设的话，让人感觉到还不能排除这种可能性。但是呢实际上，你要如果说再去看其他的条文的话，其实我们今天学的条文里面就有，你要看其他条文的话，那这种可能性是没有的，不可能。没有人能做出这样的事来。

那么所以说这儿呢，我们就再反过来看一下。你看，那么这个方剂就出现了，实际上我们又应该说啊，它实际是把葛根汤错抄在桂枝加葛根汤里边了，错抄在这个地方了。那么为什么会犯这样的错误呢？还有一点，就是《康平本》没有，这非常非常有意思，就说《康平本》不是。

那么《康平本》不是呢，前边我跟大家讨论的时候曾经说过，我通过校对《康平本》，我得出一个结论，就是王叔和曾经第二次整理《伤寒论》，也就是说他第一次整理完了《康平本》的样式，那么第二次整理，整理完了以后是近似于《宋本》的这种样式。那么这样呢，大家看啊，恐怕就是在他第二次整理的时候，就是我自己这么想，没有任何的依据，只是我就是向大家说我自己的想法啊，突然有这么一个想法：

王叔和那个时候是比较有社会地位的人，我想啊，他第一遍整理《伤寒论》的时候，很可能是真的他自己下了很大的功夫。你比如说是往里面加旁注啊，《伤寒例》里边他加了些内容，包括条文里边他加了140多条内容在里边。那么第一遍他肯定是下了很大的功夫的。但他第二遍整理的时候，他只是定了一个基调，一些要紧的地方他给又调整了一下，你比如说像段落的位置，你像第80条里边的三个小段落，后来移到了第59条之后，这个呢，他肯定要发话的。如果说不是他说的话，别人是肯定不会做这样的事。但是我想很可能他第二次整理，他只是调整了某些地方以后，是由别人来抄的，是由另外的人来抄的。所以说，这就有可能出现这种情况。就是说他抄到桂枝加葛根汤这个条文的时候，或许因为某些原因他中断了，中止了，他又去做别的事，然后回来继续抄的时候呢，他总有一个他要写的一个卷，他有原书的一个卷，所以说他再打开原书的时候，或许他正好打开了那个，或者不管什么原因吧，这个事就很难再具体了啊。就说很可能就在抄的时候，他恰好看到了葛根汤。然后因为葛根汤这个药物组成，或者说也许他前边抄了一半，后边这几个药一看是一样的，再加上这个人也许对医学不是很懂，他也许就这么抄上了。要不然的话，你很难做出，因为这个错误太低级。而且这里边，这是一错到底，包括方后注里边也跟着错了。所以说，等于就是这个方剂就是错抄了葛根汤了。

那么我们还能看出另外一个事儿，一个是，后人从宋朝校正这本书开始一直到我们今天，后人对这本书的态度相当得严谨。实际上王叔和一开始也非常严谨，当然他往里边加那些东西，是出于他的学术需要，如果他不持一种严谨的态度的话，我们看到的《伤寒论》已经不是现在这个样子了。特别是当我们看到《康平本》以后，你会发现，王叔和当时的态度也是非常严谨的。这是一个方面。就严谨到什么程度？你看林亿他们，明明从各个方面都证明了这个方剂就是抄错了，但是他并没有改，而是加了一个按语。并不像我们后来，在整理《伤寒论》的时候，《伤寒论》里边这个新加汤没有方剂，就给它加上吧；哪个地方谁谁讲过，这个字是错的，就给它改了吧。不应该这样，因为古人的东西就是应该保持原貌，正因为保持原貌，我们今天看《康平本》，就会发现里面给我们携带了很多的信息。那么这是一点，就是说后来的人对这本书的态度相当得严谨，每一个字都看得非常得重，都不会轻易地去改。正是因为这样，才给我们今天的研究提供了一些相对比较可靠的资料。

另外一点，顺便我们还能从逻辑上推出来，当时宋朝校正医书局的那些人在校正《伤寒论》的时候，他们手头上是没有《康平本》的，这点也很重要。为什么？因为如果他有《康平本》的话，这个方剂他就直接改就行了，因为他校正，也参考了好多版本，我们能从后边的按语里边，其他的按语里边，能看出来。

另外，他当时在校正《伤寒论》的时候，还没有见到《金匮要略》，这个我们在学甘草泻心汤的时候，甘草泻心汤里边少一味药，但是《金匮要略》里边有，他写了一个注，他也发现人参少算三两不对，他就写了一个注。其中有一句话，就说他校对各个版本都没有这三两人参。但是，《金匮要略》里边有。这说明什么？说明他没有见过《金匮要略》。这个时候《金匮要略》还在书库里边被虫子咬着呢。就是说我们从这些版本里边，它携带了很多的信息，如果说单纯地去看《宋本》的话，这样的信息你就得不到了。

那么这个方剂就是桂枝汤原方加了葛根一味药，加了四两葛根。大家注意啊，这里边它已经不是桂枝汤的原方了，实际上不是原方，桂枝量都减少了，减少了一两，桂枝成了二两。那么我们从这儿能看出什么？能看出古人用药非常得严谨。加了葛根以后，葛根本身也是解表药，解表的力量强了，把其他解表的药就相应减少了一点用量。

我们从其他的方剂也能看出这一点来，比如柴胡桂枝汤，实际上是小柴胡汤和桂枝汤的合方，但是合方以后药量都减了，等于说是各取了一半。

那么这儿我们不仅仅从药量的变化上看出古人用药得严谨，同时我们还能体悟到另一种东西。《伤寒论》上这些方剂的用药量，我们可以这样认为，这是比较大的一个量，我们可以想象，那时候的古人，医疗条件非常差，他们当时看一次病，其实我现在想想，我小时候，很多邻居，也是这样，稍微有一点病，有点不舒服啊，在家里边都想一些土办法，我就见过。现在看就是患有里寒的那些老太太，她们就经常是晚上做饭的时候，在大锅底下那个土灶，在那个灶里边，做完饭以后用一块砖扔在里边，用做饭的底火的余温把砖加热，拿出来拿毛巾包一包，晚上用来烫一烫肚子，治一治她的里寒，就说这一类的偏方很多。为什么？就是因为医疗条件不好，再加上当时人们的经济条件又不好，能不看病的就不看病，非得到了非常严重的时候再去看病。大家想想汉朝时候，恐怕比我们近代几十年以前好不了多少，恐怕这一类的情况也非常多。所以说医生治病就得讲究一个准、快，经方的药量相对来说也是比较大的，我们从这儿也能体悟出来。

你看就是这个桂枝加葛根汤，加了四两葛根以后，桂枝减了量，像桂枝这种都是比较平稳的药，还减了量，这是我们从方剂当中看出来的问题。

那么这个方剂，实际上桂枝汤我们前面已经说了，尽管桂枝有一点量上的变化，但是没有质的差异，那么我们应该把它理解成桂枝汤的基础上加了一味葛根。那么实际上我们理解这个方剂的话，葛根就是一味很重要的药。葛根这味药，是一味寒性的解表药。因为很长时间了，我一直在关注着，你看中医凡是用方剂的人，用的不都是中草药嘛。如何去理解药？这是一个很重要的问题。所以我呢，长时间关注这个问题，后来我发现，实际上这个药和病和方剂都应该是统一的。如果说不统一的话，就没有意义了，而且统一起来以后，我们会发现经方是一个完整的体系，它应该是这个体系里边的。所以说，我跟大家介绍药的话，首先就是它对应的辨证要素里边对应的是哪些内容。看这儿，它是一个解表药，也就是说它是一个治疗表证的药；另外，它是一个寒性的药，寒热里边它有寒热属性，其次才是它的具体功能。我们从经方里边完全可以看出来，其实它有治疗热性下利的功能，而且它有改善人体后背部和后颈部的机能的特征。后边我们会讨论一个病，你会从中感悟得比较深一些。

那么另外呢，我们从有葛根的这些方剂的疾病里边，我们还能看到葛根对人体体表神经方面的一些疾病呢，有明显的治疗作用。所以说呢，在这方面我们后边会讨论一些具体的病，就会感觉很清楚了。

另外呢我们看这个方剂，不要单纯地把它作为一个孤立的方剂，特别是围绕着桂枝汤。经方理论的创造者们下了很大的功夫，这是给我们作了一个非常规范的一些示范。那么这个桂枝加葛根汤，我们也应该把它看作是这是古人给我们作的一个桂枝汤加减的示范。就是说前边这个条文我们已经分析了，它已经很明确了。这个方剂治疗的是什么？就是太阳中风证。也就是说具体的就是治的桂枝汤证的基础上又出现了“项背强几几”。但是“项背强几几”这个症状不是桂枝汤所能治的了的，所以说呢，这儿就必须得加上可以治这种症状的药物，那么就加了葛根。

我们再从这个意义上推而广之，在其他方剂里边，你比如说像桂枝加黄芪汤啊，桂枝加附子汤啊等等的，实际上都是这么来的。因为出现了桂枝汤覆盖不了的症状，就必须得加减。那么，我为什么一直在强调，这是古人给我们做的示范。

为什么强调这个呢？我在这儿跟大家说一个，就是近期我自己的一个体悟吧。因为整个春节期间，我一直在整理这个《康平本》，这个整理《康平本》啊，以前的时候没有这么郑重其事地整理过。你看整理这东西，你看校对它是个挺麻烦的事，这个手里边拿的是《康平本》，那么这边呢放着是《宋本》，然后在电脑上呢，还有你最终要完成的一个版本。那么也就是说你得把这三个点上完全都把它对起来，哪一个点上都得对照。然后呢，逐字逐句地，每一字，因为《康平本》和《宋本》之间哪一个字出现了差异，不同的字，不同的句子，不同的段落位置，这些都得给它找出来，都得做个注。所以说有时对的过程当中，就这么说常常都忘了喝水，你最后对的时候，你对一段时间觉得累了，稍微一活动才发现：哎唷，我怎么就这么直蹦蹦地坐着，就没有靠在这个靠背，就是坐椅的靠背上，靠在靠背上会多轻松啊。但是你不由自主的就这样，非常紧张，就是说挺疲劳吧。但是过了春节以后，时间不长我就开始有颈椎病吧，有点不舒服，后来慢慢变得有点疼。这个时候呢我就，看自己感觉感觉，平时想吃点热东西啊，或者说少活动活动，就是还是有汗出，再加上这段时间也没有明显得热，然后我就喝了那个桂枝加葛根汤，喝了二天。另外还有一个，我这段时间刚刚进来了新的葛根，我也想顺便试试看看它怎么样？喝了二天以后我感觉不对了，它没有经方那个疗效，没有那么快，后来我就停药了，不喝了。

我就在想原因出在哪儿呢？后来过了二天，我就仔细想了想，多少有一点点这个小便不利，就是有时候一上午有一次，或者说都没有。你想尽管说是，你像脉象啊、舌象啊，都没有特别明显的那种证。但是我自己感觉吧，那么我又加了，就是桂枝加葛根汤，又加了茯苓、白术。实际上也就等于说像经方里边有这样的例子，就是桂枝去桂加茯苓白术汤，那么就加了这二味药。喝了一天，这一天喝了三次，我的量呢，大家都知道非常少，这一天喝完了以后，第二天就明显地减轻了。在第二天我没有喝，就慢慢地一天比一天轻，那么就好起来，现在呢基本上没有什么感觉了。

那么这儿就说实际上这是一种，这才是我们应该想到的，学经方时你最后得，这叫学进去，你能准确的理解这个方剂。然后再能理解这是古人给我们举了一个例子，这是给我们做的一个示范，然后你再学出来。把经方整体的理论能够化作自己的东西，能把它真正学成自己的东西，那么你自己就可以再根据它的理论，你就自己可以组方了。当然还说都不能，经方呢不能这个，又是不能离开经方的原则；再一个呢不能作太大幅度的，你总得说有依据，不管是幅度大小都得有依据。

那么下边呢我们再说说方后注。这个方后注解啊，因为这个《宋本》是误抄了葛根汤了，所以说方后注解里面呢，多了一个麻黄，那个六味药成了七味药。然后呢，又多了一个，还有一个“去上沫”，这个呢，都是桂枝加葛根汤里边没有的。

另外这个方附注里边有一个跟桂枝汤不一样的地方，就是特别强调了不需啜粥，你没必要再去喝粥了。那么这里边大家看这个方剂加了葛根以后，解表的力量就比较强了，恐怕是你要如果说喝了粥以后，可能会造成汗出的量比较大一些，恐怕把人给出虚了，这个古人在用方上非常得严谨。

那么桂枝加葛根汤的适应证相对地说呢，比较单纯，我们学了这个桂枝加葛根汤的适应证，就是这个方剂的适应证，实际上就是桂枝汤的基础上又多了“项背强几几”，但是这个项背强几几，我们从它治疗的疾病来看，范围还会要宽一些。甚至包括比如说，面部神经麻痹，这个面部神经麻痹就跟“项背强几几”，恐怕可能说会伴有项背强几几。那么这个时候呢，在“项背强几几”的前提下，又出现面部麻痹的话，再有汗出，你用桂枝加葛根汤的机会就有了。像发热啊，恶风寒哪，汗出、头痛，像舌质比较淡、苔薄，脉浮缓等等。这都是，其实跟桂枝汤的症状出入不大。

那么下边呢，我们再看一看，有应用桂枝加葛根汤机会的现代病。我在这儿就跟大家简单的罗列一下就行了：颈椎骨质增生、颈椎病、关节疼痛、肩周炎、肌肉劳损、跌打损伤、半身麻木、面部偏侧浮肿、口眼歪斜、面神经麻痹、重症肌无力、僵人综合症、慢性多发性肌炎、特发性震颤、荨麻疹、风疹、头痛、眩晕、目斜视、肩凝症、落枕、胃痛、痢疾初期、急性肠炎、流感、胃肠型感冒、高血压、麻疹初期、疹出不畅、神经官能症、抽搐、多发性脑动脉硬化、破伤风等。

大家听听它治疗的疾病，这个范围还是挺宽的。而且这里边我想是这样，因为经方治的是证而不是具体的病，所以说我们对这些病，我们凡是能收集到的资料越多越好，我们不去做很规范的界定。你看这里边好多，你比如说头疼，这个头疼严格说就不太像是，不像一个症状，而且不太像一个具体的病，没有关系，只要是它对我们理解这个方剂能够起到帮助，我们都把它拿过来，可以更全面的感悟、体悟这个方剂。那么这样呢，我们就把这个桂枝加葛根汤方方面面的呢，基本上都是从学这一条条文开始，我们基本上都说到了。

那么这儿，我们再进一步地讨论一个具体的病，就是一个最常见的病，颈椎病。本来呢，这个颈椎病我们完全可以放到葛根汤里边去讨论，但是我想，像这一类的内容越早提出来越好。再一个就是，我们见到的这个颈椎方面的一些疾病，很多人还真是桂枝（加葛根）汤证的比较多一些。所以说呢，我们来从这一个具体的病里边，我们简单地分析一下。我们看看能够从中得到些什么样的启示？

那么这个现代医学对颈椎病，我们可以这么说，现代医学对任何一个病都投入了很多的人力、物力、财力去研究它。所以说他们都有一些非常，特别是对疾病的底层的一些病理，都有比较细致的研究。那么对我们来说，这是非常有帮助的。

我们可以从中西医两个角度来对比，来权衡一下，看看互相之间有什么差异。那么现代医学怎么认识这个颈椎病呢？它是这样给颈椎病下了一个概括性的论述：颈椎病是指颈椎间盘退行性病变，然后就是颈椎肥厚增生，以及颈部损伤等引起的颈椎骨质增生，或者是椎间盘脱出，韧带增厚刺激和压迫颈脊髓、颈部神经，包括血管，而产生一系列症状的临床的一个综合症。那么主要的表现为颈肩痛、头晕、头痛、上肢麻木、肌肉萎缩严重，严重者呢，上下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻木、大小便障碍，出现瘫痪，而且呢，这种病多发在中老年人，男性发病率高于女性。这是现代医学对这个病的一个比较笼统的一个论述。

但是要如果说我们中医呢？在中医里边，其实对这个病也有很多的治疗方法和有相应的解释。那么其实总的说，不外乎就是，更具体的经络的话，就是足太阳膀胱经了，说这个具体的部位气血流通不好，大概不外乎这一类的解释。但是我们从经方的这个角度看，这个问题远不是这样，你说前边说的这些有道理吗？有道理。是事实吗？也都事实。但是你要如果说换一下角度，你突然就会发现，他们是片面的。

那么为什么这么说呢？凡是得这一类的疾病，你看颈椎病、腰椎病这一类的病，没有说这一路痛下去的。当然说，你比如说有的人医疗条件好，或者说治疗正确，他很快治好了。实际上人们关注的就是这些。那些没有条件治的，或是压根他就没想治，这部分人会出现什么情况？很少有人去研究他。实际上，我们身边比比皆是，就我自己身上，我就经历了不只一次。

那么现在这么说，我在电脑前边，一天在电脑前边大概十来个小时时间，持续了已经十多年了。所以说我的颈椎，那是倍受考验的，我到严重的时候，我的颈椎到什么程度？我跟大家说，大家可能会觉得挺好笑，我最严重的时候，我得，平时看电脑，那个时候不是液晶显示器，把显示器放在桌边上，我坐在地上，我把地上铺上一个棉被，我坐在地上，我身边放一个凳子，凳子上边放鼠标。为什么？我得昂着脸去看，大家看过放风筝的吗？我得昂着脸去看。要如果说我平视显示器，跟我现在就跟大家这么交流的，就这样子，这么平视显示器的话，几秒钟我都受不了。我颈椎严重到这种程度，但是那个时候，我用了一年半的时间把它治好了，没为它吃过一点药，我没吃过药。而且，我也没有按摩。

那个时候我正是在验证一套理论，就是通过理疗的办法来增强体质，它那个理论增强体质以后，你的体质好了，他就会自己恢复一些疾病。恰好那个时候，我就想验证验证，尽管我知道什么方剂可以治，我就不去治，我就去验证验证。后来随着我身体状况逐渐地好转，我颈椎病逐渐地在轻，但是很慢的。大家想想一年半，那个时候我还经常，后来就在地上坐着累了，然后就坐在凳子上，然后再把桌子上放着一个凳子，把显示器再放在凳子上边，还得说那么看，后来就慢慢地… 你看就现在，每天就十来个小时在电脑前边，都很正常的，都没有事了。那么，其实我这是比较严重一点的，你像轻的人，他这几个月比较难受，但是，他比如说没有条件治，或者说他也没去治，过几个月他几乎没有感觉了，差不多好了。那么，那些病变它会自己好吗？就像咱比如说现代医学研究的那些病变，那些病咱们大家去看看没有哪一个病在短时间好的。那么，这种结论，是不是这些疾病的症状，就是现在我们简单叫做“项背强几几”啊，这个“项背强几几”是不是就是那些压迫神经造成的？

我们再换一个角度，我们再换一个角度来看颈椎病。去年在中央十套节目上，那个《走进科学》节目，曾经就有这么一个节目呢。请了治疗颈椎病的高手，用手法治疗颈椎病，当时就在节目的现场，就当时表演，在台下的观众里边现找的病人，上来以后，那个大夫也是比较有经验了。他根据他的经验，先是用手摸一摸，然后呢，问那个地方疼得比较明显，然后这个时候他就有了一个，根据他的经验啊，他就知道用多大力，往那个方向来给他扭转，实际做的时候非常简单。就是把这个病人的头夹在这个腋下，使劲一扭，那个病人就当时嗷的一声，结果扭完了以后，病人后来动了动说好了，没事了，真的没事了。但是，这个大夫啊说得非常客观，你像说他这个病人，前边拍过片啊，在医院里边检查过，说是生理曲度变直，说我给他治他好了，可能很长时间，停几个月，甚至几年他也可能不会复发。但是，你如果是到医院里边去拍片，他的骨头还是那个样子，并没有发生变化。

那么，这就奇了怪了，那么他怎么治好的？大家想想怎么治好的？实际上这个道理呀，前边说的这些东西呀，都有一定的道理。但是，就是不能完全解释这个病。就像这种用手法治疗他就解释不了。那他怎么好的？他就扭这么一下，那骨质增生啊、韧带增厚啊等等，那个能解决了吗？不能解决的。那么，为什么他好了？咱们中医的解释还是比较有道理的，虽然说是浅，还是浅，就跟现代医学是一个思路。就认为你这个地方病了，你的病变在这个地方，就按着这个地方去找原因。

但是，你反过来再看看，从经方的治疗里边，从经方治疗方剂里边，你再去体悟一下，大家去看看桂枝加葛根汤，如果说你把桂枝汤去了，单纯的服葛根，这个可想而知，难免说一点疗效没有，可能也许会有一点疗效，但是，疗效绝对不好的。那么反过来说，如果我们把葛根去掉，你只喝桂枝汤，那恐怕疗效也不好，就算你是桂枝汤证，疗效也是非常不好的。大家就可以想，这个桂枝汤在这儿起什么作用？桂枝汤实际上这个时候，我们在学桂枝汤的时候我们已经说了，桂枝汤它本身就有一个健胃，改善肠胃功能的那么一个病理，增液嘛，它改善肠胃功能让你吸收得好，然后把能量输送到体表，输送到体表以后，恢复肌表的一些功能，也就是说提高肌表的抗病的能力。桂枝汤有这个功能。但是，它对“项背强几几”这种症状却疗效不好。但是，我们如果说单独用葛根也不行。那么，用了葛根以后呢，葛根就把桂枝汤所产生的能量，最大限度地用来改善咱们项背的这种部位的，叫什么？改善他的状态吧，生理状态，实际上是改善营养水平，这个地方的营养比以前好了。

那么，我们从这个地方反过来再推，到底怎么去理解颈椎病啊？这已经非常明显了。那么，颈椎病怎么得的？首先是你这个人整体来说健康水平降低了。那么，你这个人健康水平降低了以后，我们打个比方啊，就像一个工厂，这个工厂里边有两条，或者说有若干条，比如说这个工厂有十二条流水线，那么，它的供应科每天预备十二吨的原料，每一条流水线要供应足额一吨的原料，才能保证这个每一条生产线的生产。但是，你要是如果说你这个供应科供应能力不足了，你手头上只有十吨的原料，这个时候你就会克扣某一个生产线，当然你要如果说都平均分配，也不是说不可能。但是，人体却不行啊，这就是像人体，咱人体就这样。那么，有时候，你比如说啊，要如果说只有十吨原料，这十吨原料他只供给十条生产线，那么，有两条生产线就要闲置起来，设备和人员都得闲置，明显的就不合理了。是不是？他要是说克扣某一个流水线的500公斤，那么，这一个流水线就要闲置500公斤的产能，是不是这么个道理呀。其实人体就是这样，人体最理想的状态是每一个部位，每一个细胞都有充足的营养，这是最理想的。但是，当你人体营养供应不足的时候，人体开始趋于弱，能量供应不足的时候，它不是相同水平的下降，总是有某些器官得到的能量偏少，或者说呢，有某些器官消耗的偏少。他消耗的能量，尽管整体供应不足了，但是，他消耗却没有下降，他消耗还是那么多，他依然是相对说他都缺乏营养了。大家想想颈椎病，腰椎病之类的啊，都是这样的情况，人体总体能量不足了。但是呢，你的工作呢，又恰恰让你… 比如说司机，比如说现在会计，比如说现在电脑操作员，他恰恰就是，特别是看文本，看文本啊，他跟那个看电视节目不一样。你要如果说大家有这方面的体验的你去体悟一下啊，你去看，你在电脑上你从网上打开电视节目看，你马上就有一种轻松的感觉。那么你要如果去聊天或者说你去看一些资料，你就会觉得非常紧张。因为什么呀？因为那个肌肉啊，要高度紧张保持你这个头的姿势不能动。你要如果说看一个活动画面的话，你这个头就没有必要保持那么高的精度，你看不到那么详细。但是你要看文本的话，就不行了，每一个字你都得看清楚。所以说你不由自主地，不是你自主地，你不由自主地你就，实际上就是肌肉高度紧张。高度紧张的肌肉是什么后果啊？那就是他消耗营养就多嘛。消耗营养多，你整体供应又不足，这个地方就成了一个灾区了。他就严重不足，严重不足以后也就是说失养了，失养以后出现各种病变，可以是各式各样的病变。多以像疼痛啊、像麻木啊、或拘急不适啊等等的吧，他就出现这种病变。

那么我们从这一条，从这个角度看过来，你再按着这个地方治，这就是浅层次的治病了。这个层次就太浅了。为什么啊？因为你比如说啊，就是刚才我们说的那个用手法治疗的，他给他用强力的动作一扭，扭了以后，实际上等于说他通过临床当中总结出了经验。这种扭法，这个力度，这个方向，他扭完了以后，他能改善这个地方，等于说他实际上就改善了他这个局部的血液循环。使他这个地方血液循环比以前流畅了，他相对说得到的营养就多了。那么潜台词是什么？潜台词是其他的地方得到的少了。因为你没有改善整体的机能，所以说其他的地方就得到的能量就少了。那么其他的地方得到的能量少了以后，后果是什么？他不一定什么时候，他要在别的地方再发生其他的病变。我就见过这样的病人吗，腰间盘突出找了一个好大夫，用手法一扭，扭一次好了。那么几年以后，两个关节不行了，走路不行了。

说到这儿啊，那么你再看看经方治病。这一个桂枝加葛根汤照顾的面儿就相当多了。葛根汤不就是因为他有表实证，所以说加了一个麻黄嘛，里头还有一个完整的桂枝汤呢。大家再去看看桂枝汤的其他的证治，确实它有从某种程度上，如果说你有桂枝汤证的话，对这样的病人它确实有补虚的作用。确实能强化人体，整体的强化人体。

所以说我们把问题讨论到这儿，再往下追究的话，问题就有点宽泛了，而且也有点严重了。你从这个角度再去看，中医里边很多的治疗办法，包括几乎西医里边所有的治疗办法，几乎都是这种理念，都存在这样的问题。这个呢我想呢咱们也没有时间说的太多了。而且呢大家自己去感悟吧，你从临床当中，从这个学习的过程当中啊，你再去感悟，看看是不是这个样子。

李冠杰常用经方讲解：这个桂枝加葛根汤，类似于葛根汤，但是它是一个表虚证，相对的说，桂枝加葛根汤，他治疗的很少会出现跟葛根汤一样的重症，那么严重的，很少。像这类的人，体虚表虚，容易出汗，像这种颈椎病呀，颈椎不舒服的感冒，都有应用的机会。

大家看，葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根芩连汤，这些方子，都能用来治疗颈椎病。那么葛根芩连汤治颈椎病，我也经常用它来治疗颈椎不舒服，同时伴有半表半里的热的这种人，你用这个葛根芩连汤一样治疗。如果我们站的高一点，我们站在颈椎病这个角度，大家发现，这个颈椎病，就有好几种解决方案，而且呢，您要再考虑其他的合方，再考虑表证以外的问题的话，那就更复杂了。所以说，我们这里呢，怎么能把药用对了，疗效叫它非常确切，经方的疗效是没有问题的，关键是我们要辨证，你得辨的丝丝入扣，才行呢。现在呢，咱们仅仅是站在解表和颈椎病，颈椎不好，项背强几几，站在这一个点上去看问题，那么比如说，他要同时又有水证，同时又有里寒，同时又有半表半里证，我刚才说的这几个因素，有那个因素存在，您单独用这个方子效果也不会好。

我们现在来治疗感冒，用经方来治疗感冒，实际是一个很复杂的问题，为什么呢？因为解表，这是经方的治疗原则，解表的同时，如果说，一旦有里证，不管它是寒热，一旦有半表半里证，不管是柴胡证，还是黄连黄芩证，还是栀子证，你只要是有，你就不能单独用解表剂，一旦有水证，只要是有这些因素，你就不能单独解表，一定要从治疗理念上，要把那些疾病放在前边，所以说，这就跟厨师做菜一样，炒豆芽反倒是考验厨师技艺的一个很重要的一道菜。尽管这道菜很普通，为什么？因为它对火候要求很高，就是这样。你看这个表证，虽然不是什么大病，不治疗它，有的过个几天，他也能自己好了，但是，你要真想治疗，还必须把这个经方理论吃透了，你才能得心应手。

桂枝加桂汤

桂枝五两芍药三两甘草二两炙生姜三两大枣十二枚

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。

桂枝加桂汤

气从少腹上冲心

解外又可治奔豚

只取桂枝汤原方

再加二两桂枝论

散剂推荐比例：

桂枝5芍药3炙甘草2生姜3大枣5

《伤寒论》条文：

烧针令其汗、针处被寒、核起而赤者、必发奔豚、气从小腹上冲心者·炙其核上各一壮、与桂枝加桂汤、（注）更加桂枝二两也·本云桂枝汤·今加桂五两·所以加桂者·以能泄奔豚气也·① ②（117）

注：

1．《宋本》此条文如下：

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

2．《宋本》此处有桂枝加桂汤方及方后注如下：

桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

胡希恕：烧针令其汗，这是从表证说的。针处被寒，这个针处被寒是什么意思呢，它不是针处被风寒了，这就是感染，拿到现在的话说就是感染。核起而赤者，这个被针灸的地方肿了，核起，肿的意思，其肿如核，色为赤。那么这个必发奔豚，这个奔豚呢。通常地讲，这个奔豚就是剧烈的一个气上冲，在《金匮要略》这样讲：“气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，复还止。”发作的时候人受不了，但是过去了就好了。这个病叫奔豚。这就是一个神经症状，气上冲，病人感觉气上冲，那也是个神经，我们头前讲的气上冲也是指这个，感觉有气上冲，其实就是一个自觉的一种神经为上走性的这么一种证侯。

这怎么必发奔豚呢，这就得根据《金匮要略》奔豚那一章了。奔豚那一章说的奔豚病呀，皆从惊恐得之。这个惊恐得之，并不是指外来的可惊可恐的事刺激发作奔豚，这个不是，这个就是在机体的身上，它有这个惊恐证侯的基础上，那根据这一段最好讲。这个用烧针还使大汗出，这个人神经受剧烈的刺激，要发惊，发惊狂。那先头说的，加温针必惊狂，后面还有一段，它说亡阳，必惊狂，大汗出，这个烧针呢就是一个发惊那么假如说表未解有气上冲，上面汗出得多，气上冲也剧烈，那么在惊恐的基础上，尤其是在针处被寒，核起而赤，这又给病人一个严重的刺激，再有气上冲必发奔豚。那么就在这个惊恐的基础上，这个神经症状再高涨，就容易发生奔豚。这一段说明，烧针令其汗，所谓亡阳，上面那个出汗太多，这个气，趁上也虚，底下这个水和气都往上冲，如果再针处被寒，给神经更为严重的刺激，那么一定更是因惊而发生奔豚证。那奔豚证是什么样的呢，气从少腹，上冲心者，就是这个。感觉有气呀从少腹上冲胸心，这个我在临床上遇到两次吧，不多，但也有的。而且这个方子也相当好。“灸其核上各一壮”，就是治这个感染，治针处感染，那一块红肿的，灸之。“与桂枝加桂汤”来治奔豚。

我们由这一段上，可以知道桂枝是治气上冲的。桂枝汤的原方加桂枝，就治气上冲了。所以桂枝治气上冲在这一条里头看得是非常清楚了。“更加桂二两也”，就是原方它是三两桂枝，更加桂，再加二两。也有人解释，这个桂是肉桂，这是错的。这个我用过，我知道。这个还是桂枝汤原方再加二两桂枝，现在就是十五克了。赵绍琴遇到过这个问题，他问过我，我说用用这个，他用过后就好了。他这个呢，桂枝汤的原方他就是桂枝汤。桂枝汤也治气上冲呀，头前有“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。桂枝汤也治气上冲，这个气上冲达到一定高度，就是奔豚。达到一定程度的高度，所以感觉“气从少腹，上冲胸咽，发作欲死”，到那个情形。它还是个桂枝证，另外还有脉浮，还有发烧，还有恶寒，桂枝汤的……所以用桂枝汤原方加桂。如果没有桂枝证呢，像头前讲的苓桂枣甘汤，脐下悸，那个是以水为主了，这个是以气为主。这个气也不是深呼呼气的气，感觉，感觉有气上冲。这就是桂枝汤原方，把桂枝原先三两变成五两。

李冠杰：第117条：“烧针令其汗、针处被寒、核起而赤者、必发奔豚”；下边是个旁注——“气从小腹上冲心者”；下边是原文，这应该是个“灸”字，“炙其核上各一壮、与桂枝加桂汤”；那么下边呢应该是一个附注内容“更加桂二两也，本云桂枝汤，今加桂五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也”，那么这个地方跟《宋本》有一点区别。这个条文在《康平本》里边是一个顶格的条文，那么到宋本上面，到了“更加桂二两也”为止，到这地方就止住了，那么这个条文到这儿止住以后的后边，《宋本》加上了桂枝加桂汤的方剂和方后注，方后注解，而那个“本云桂枝汤”以后的这些内容呢附到了方后注解之后。那么像这个反正是区别非常明显，然后你要如果说仔细品的话这里面也能给我们带来很多信息。因为这个《康平本》呢比《宋本》要早一些，那么在《康平本》那个时代的时候，那个时候还非常讲究一个“精”，少用文字，惜墨如金，所以说呢它这个方剂呢就在条文后面就加了一个，因为就是桂枝汤，又加了二两桂枝，所以说就用这种方式把它说明白了，其它的呢包括方剂、方后注都省略掉了，那么到了《宋本》的时候呢又给它加上，那个这本身这也应该说是一个进步的表现。但是像这种情况如果说我们这说起来有点啰嗦了，你从这种情况看，这两个版本只有《宋本》是在《康平本》上改写而成的这种可能性，而没有反过来的可能性，没有人能把《宋本》这样的情况把方剂给去掉，然后再把方后注的一部分提到上边去，接到那个地方去，根本没有人会想到做这种事。所以这就是说你只要说是对的东西它到处都能给你验证，你越看你越觉得这个《康平本》的真实性不容怀疑，而且这个《康平本》就是我们目前所见到的版本最早的，也就是说最接近于《伤寒论》本来面目的一个版本，所以说我们这一次学习特别介入了把《康平本》纳入了进来。这个“炙”字，到了宋本就改成了“灸”字，很可能这个“炙”字是在抄写过程中抄错了。

下边呢我们解读一下原文：

“烧针令其汗”，也就是说用烧针，这是说的用烧针的方法来取汗的这么一种治疗方法。那烧针正规的解释是这样的：又名“火针”、“燔针”，就是一个“火”字旁的那个“燔”,它是什么呢？它是针刺的时候以烧红针尖，迅速地刺入穴位，然后旋即拔出，然后再以手按压针孔，以此呢为散寒取汗的这么一种比较古老的治疗方法，它原本是用来治疗痹症，或者说是为那些痈疽排脓这么一种治疗方法。所以说你看这儿啊，烧针你要是用它来取汗，往往会有一些意想不到的不良后果。“针处被寒、核起而赤”，它这个原文的本意就是有寒气随针孔流入，入留之意，它本身这个条文呢就是这么一个意思。那么这个呢我们今天看这是古人限于当时的技术水平，对这一类疾病的认识就是停留在那么一个层面上。那么咱们今天解读的话，大家想想那个针，把针烧红了，再扎到肉里面去，马上拔出来，等于说是一个轻度的面积比较小的一个烧伤的一个过程。那么所以说这个时候很容易感染，实际上这儿叙述的就是针处被感染以后的这么一种情况。“核起而赤、”是什么？就是红肿发炎了，按我们今天说就是红肿发炎了。“必发奔豚”，那么就是说上边这样用这种方法治疗表证的话，那么它就容易发生奔豚病这一类的。那么奔豚呢我们前边的已经说过了，这是《金匮要略》里边的一个病症。这儿我们需要说一下的，就说这个“必”字，在《伤寒论》里边多处用到了这个字，那么这个字儿呢我们今天解读，又因为这个在条文里面用的比较多，而且有好多地方是比较关键的，我呢也特意查了查词典，这个词典上呢这个“必”字大部分情况下是用的一般的意思就是“必定、必然”，是这样的意思。但是它这个“必”字还有另一个意思，什么呢？就是“假如、假设”。那么如果说根据这个意思再延伸的话，像“如果、可能”，都是它在古代的时候曾经用它来表达这一类的意思。那么实际上这样啊，我们再来看看我们条文当中的好多用到“必”的这个地方，你就会觉得这个比较容易理解了。特别是像葛根汤那个条文——“太阳阳明合病、必自下利者”，那么它后边的条文又来了一个不下利的——“不下利而呕者”，那么为什么这个“必”在这个地方？那么要如果说把这个“必”理解成比如说“假设、假如、如果”就顺理成章了，所以说这个字儿呢在《伤寒论》里边在某些情况下应该这样来解读。因为这样解读客观，有一些条文你要是把它读成“必然”，你就解读不过去了，它是确实之间有矛盾。但是如果说我们这么解读呢其实这也是这“必”字的一个意思之一，这并不是说牵强的解释。那么从这个条文的治疗方剂我们可知道，这个条文所论述的这个奔豚病，它应该是什么呀？它应该是在表证的情况下，以烧针强行发汗而发生的一种什么？就是气上冲特别严重的这么一种病理，它的病理应该是这个。咱们在前面学习的时候那个第15条条文“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，那个“其气上冲者”实际上就是说太阳病你吃了泻下药以后它还有自表其气自下而往上冲的这么一种反应，这个时候要用桂枝汤来治疗。大家想想这个方剂，这个方剂就是桂枝汤加了桂枝，实际上是一种情况，但是这个情况呢它没有经过泻下而是用了烧针。这个烧针大家想想这种情形就行，你这个病人躺在这儿或坐在这儿，那个医者点着了火，拿针在火上烧一烧，烧的通红的“噌”的一下插在你的肉里边，一般的人肯定精神会非常紧张的。那么这就是说对精神的刺激非常大，但是它又不是，它又没有经过泻下，这个时候人没有里的这种情况，所以说这个气上冲的情况就会比较严重；同时呢要如果说，假设说这患者胆儿又小，精神又容易受到刺激，那么这就会表现奔豚证。但是桂枝加桂汤所治的这个奔豚跟《金匮要略》里边说的那个奔豚病有着质的区别。这两个方剂，从药物组成上看差别很大，实际上这个症状反应也差别很大，但是它有一点是一样的，就是说有气感觉从小肚子往上上逆，然后就说，而且它这个上逆得很奇特，上冲拱得人难受，好像它还不是那个，严重的时候它不是说特别均匀的，就像小猪在跳，所以叫“奔豚”病嘛。它们在这方面有一个共同的，都有这么一个症状，所以说把它叫做奔豚病。实际上这是两种病，它和那个奔豚汤所治那个奔豚证这里边差别很大。我记得我前边跟大家学习的时候，我曾经说过电视上报道过一个奔豚证，那人真是烦，它那个《金匮要略》的条文里边说是“烦躁欲死”，他把家里边那个凳子往自己头上砸，“咣当、咣当”的，他难受到那种程度，人在床上把脚放到墙上去，难受到那种程度。但是大家想想那种病，那一类的病桂枝加桂汤是治不了的，这不是同一种啊。“灸其核上各一壮”，这就是指的把那个“核起而赤”的那个地方，你每一个地方灸上一壮，那么这个“壮”是艾炷灸中的一个计量单位，每一个艾炷称作是“一壮”，但你要是细分的话壮也有大、有小之分。那么灸感染的地方干什么？实际这是一种辅助的治疗方法：那么你这个地方感染了，它已经发炎了，让它用提高它温度的办法来加快血液的循环，促进它的痊愈，实际上就是这么一个作用，也没有什么特别的作用。对于上边这种情况条文里边说的“与桂枝加桂汤”，那么这儿呢应该说还有变通的余地。这个方证的病理就是阳性表虚证兼气逆证，我们可以把它也归到气证里边。

做个小结:

用火针的办法强行发汗，而且针处被感染，红肿发炎，假如造成患者发生奔豚病，表现为“气从小腹上冲心”等症状时，可先在被感染处各灸一壮，并用桂枝加桂汤予以治疗。

下边我们看看桂枝加桂汤的方剂组成，看我们能从当中得到一点什么启示：

这个方剂就是在桂枝汤的基础上将桂枝这一味药增加了二两，就是加到了五两，总共用了五两，那么其它的像芍药还是三两，甘草还是二两，生姜三两，大枣十二枚，还保持不变。对于桂枝汤加桂这个道理条文里边注解说的也非常清楚：它就说桂枝有降气冲的功能，但是这个桂枝降气冲，我们应该这么说它治的气冲，就是一种人体有从表解除疾病的趋势而形成的这么一种气冲，而不是其它的你比如说像肚子里边有气往上来那个，有一些属于肠胃里边疾病的，恐怕治疗效果不会好，你得符合这个方证才行。

但是通过这个方剂我们能看出一个什么问题啊？就是说你拿这个方剂跟桂枝汤如果说比较一下的话，你就能发现经方用药之严谨，太严谨了！我们提一个非常浅显的问题，这个方剂包括了桂枝汤的所有的药物，不单单是包括了，而且它的组成药物和桂枝汤的组成药物是完全相同的，除了桂枝多二两以外，其它的药味用量也都一样。那么你用桂枝加桂汤治桂枝汤证行不行？严格的说不能说它不行，但是它的疗效绝对不会有桂枝汤疗效好，这是肯定的。要如果说不存在这个差异的话，那么桂枝汤就没有存在的必要了，就把桂枝加桂汤说成是桂枝汤就成了，有这样的奔豚证也可以用它治，没有也可以用它来治疗桂枝汤证不就完了吗。为什么要设两个方子啊？如果我们再进一步分析的话，问题就显得比较尖锐了：你看经方的药物，就这一味药加了量，其它的都不变，但是这个方剂的功能就发生了很大的变化，甚至我们说它几乎发生了质的变化，它治这一类情况的奔豚病，但是你要如果说使用桂枝汤来治的话，恐怕就不行。这就可见经方用药的严谨，而且这个经方用药的严谨大家还不能仅停留在“经方用药非常严谨，我们临床当中千万不要动它这个剂量，原方原量什么都不要动”，也不一定，也应该灵活的去看。为什么？其实其它条文里边已经给我们做出了一些示范，那么具体的我们后边再加以讨论，因为这个比较重要，涉及到我们临床的好多问题，咱们先把桂枝加桂汤的内容学完。

这个方证临床统计资料统计到了是34个医案:

症状:逆气上冲28例，腹冷痛14例，呕逆11例，腹有包块10例，心烦5例。

舌质：以淡舌为主（有统计资料的病例是10例），淡舌7例，胖嫩舌2例，淡红舌1例。

舌苔：有记录的是12例，主要的是白苔、滑苔和嫩苔。

脉象：有脉象记录的是18例，弦脉14例，沉脉8例，细脉5例。

现代应用：神经官能症、植物神经功能紊乱、神经衰弱、心动过速、冠心病、风心病、结肠过敏、慢性肾炎、膈肌痉挛、某些心脏病、硬皮症、雷诺氏症、冻疮，另外还有的统计资料上写的比较笼统，像外感、头痛、头晕、耳鸣，这是桂枝加桂汤的一些相关的资料。

下边我们，因为桂枝加桂汤是一个比较典型的方剂，它典型不是说它常用，而是它的药物组成和桂枝汤就差了二两的桂枝，而且它的方剂的主治又相差这么远，所以说我们应该在这儿深入的去探讨一下。现在我们先提出一个问题来：就是说我们大家都是经方爱好者，来学经方的，那么我们为什么学习经方？这个几乎每个人心里边都很清楚，但是要如果说从方剂方面的话，脍炙人口的两句话——组方严谨、疗效卓著，每个人都知道，但是要如果说我们眼界再宽一点的话，时方中某些典型的方剂疗效有的也完全可以跟经方相媲美。那么这儿我们为什么要强调一些典型的方剂呢？非常简单：它不是所有的时方都有这样的疗效，但是你要如果说总体来看，时方的疗效绝对距经方相差甚远，这个毫无争议，这本身是不争的事实。那么原因在哪儿？大家看经方里边用的药，时方里边全都有，但是为什么就没有经方疗效好呢？咱这指总体上，其它的因素都排除去，像个人使用方面的原因咱们都排出去，就是说总体来看经方的疗效要好很多。那么时方差，差在哪？你像这个大家一定要把这些东西弄清楚，你要如果说不弄清楚，你很容易走偏了，你学着学着就发现人家说这个方子治什么病也非常好。我们现在不去讨论太宽的面，要讨论宽了面，我跟大家做个提示，你要如果说有兴趣的话，你去查一查方剂的药典，比如《中医方剂大全》这类的书。我这有一本书，里边搜集了一万五千八百多个中药的方子，你去看一看凡是经方的方子基本上都有明确的它的治疗，就是说方剂的适应证；好多时方直接就没有方剂的适应证，就说我这方子就治疗阴虚，换句话说它就给了你一个病理的概念，你想辨到具体方证的话，还得再去了解药。但是咱们回过头来再说一说咱们对药的理解到底是个什么情况？我们先回答一个问题，就是说为什么时方的总体疗效不如经方，这里边实际上就是时方在组方的过程当中有一部分是主观臆想的一些东西，它占的成份比经方要大，这个我不是凭空说的，咱们一点一点剖析，这里边就都出来了。那么这儿就有一个，咱们现在实际上临床当中大部分用时方的人基本上都是以一个方子为基础，然后就是随症加减，他根据症状去加减。那么这里边就有一个这个加减，实际上这个时方最初慢慢定型的时候，也是按照这种思路形成的。那么有人说了这么一句话“世上本无方，用的人多了成了形，它可能就成了方了”，话说的是非常对！那么咱们剖析一下方剂加减的实质是什么？有一个前提是我们不能回避的——为什么会出现经方和时方之间这个疗效会差这么大？那么这里边就有一个问题，说我们目前人类对中药的了解非常初步，非常初级的，很粗浅。我说这个大家可能会觉得很奇怪，中国人用药用了几千年了，咱们就对药性像你说的这么浮浅吗？但是我们要从另一个角度说，任何一味中药的治疗机理现代医学都不知道，任何一味中药都这样，它对所有中药的治疗机理，而且包括现代医学，咱们看药典啊，药典上面都有一些现代研究，对中药的一些研究，你仔细分析它好多根本都不靠谱。甚至研究出来说柴胡还有某些消炎作用，他是看它治的这些病，你要真拿它来消炎的话，没有它那个证，它消不了炎，它解决不了这个问题，你得有它那个证的时候才行。那么它怎么跟证对应起来的？实际上现在谁都解释不了。但是我们中医呢经过若干代经验的积累，对中药的了解，应该说相对的说比现代医学要深入多了。但是深入得还不足以我们用单味的中药自己去组方，到不了那种程度，那么为什么啊？我们现在在这儿空说话没用，咱们说一个具体的一味药，咱比如说甘草，这个药就是一个很常用的一味药，特别是在时方里边，几乎用时方的，有人有个习惯——每付药里边都要加上甘草。为什么呢？因为有人说出来过——就说甘草调和诸药，待会儿咱再说调和诸药，咱就说甘草这味药，你要如果说有兴趣的话，你可以去搜集关于甘草的所有的资料，不管是专业的论文也好，还是各个药典。各个药典之间都说的也不完全一样，那么你把它都凑到一块儿，突然你会发现甚至对甘草的寒热属性说法都不一样：有的说它偏寒，有的说它偏热，有的说它没有明显的寒热倾向。它所治疗的一些，也就说它的功能，甘草的功能解释的很多，但是这些解释你要如果说单纯的看对药的解释，你会感觉他会说的你热血沸腾的“哎呀！这个药简直可以治这么多病，真没想到”，但是你要把它特别是跟经方，它们有一些关联，跟经方一结合你会发现很片面，不全面。咱就说说这个“调和诸药”吧，这是一个时方解释甘草是用的最多的一句话，就是说甘草在这味药里边的方解，就是解释甘草用来调和诸药，这一句话是扔在这儿的。但是调和诸药，我们拿一个方剂来看看，黄芪桂枝五物汤，实际上就是桂枝加黄芪汤把甘草去了，把甘草去掉了，那么它这五味药就不需要甘草来调和了吗？那么去掉甘草的作用是什么？甘草在这里边碍了什么事了？恐怕这一点目前没有人真正能，说到点子上。你要如果说解释到这个问题，然后你再反过来再解释：那么黄芪桂枝五物汤和那个桂枝加黄芪汤就差了一味甘草，但是桂枝加黄芪汤治什么？它跟黄芪桂枝五物汤不同的地方是不是甘草证？恐怕不太确定，这不能确定了。所以说这里边道理我这仅仅说的是这么一个浅而易见的这么一个方子，你要如果说深入的去分析，再加上涉及了其它的药，这是一个很多很多的问题，根本就解答不了的。那么你要如果说在这样的情况下，我们对中药的了解竟是浅到这种程度，如果说你真要是拿自己组方的这种方式，去跟人类经过了几百年经过很多人体试验得出来的那个，总结出来的那个方子相比，那你无论如何那等于说走了一条弯路。你这一辈子，一个人这一辈子能有多长时间啊？那么你再去，尤其是现在你不能搞人体试验了，那么你要如果说自己想积累方子，通过自己的临床实践再去慢慢的积累方子，那路不就走远了嘛。可是经方都是经过了若干年的、若干代的长期的试验，虽然说对某一味中药，大家看经方的书籍里边绝少来讨论某一味中药的，非常少、非常少的，都让你自己去体悟，我不给你解释，不光这一方面，包括病理这方面也这样。这个桂枝加桂汤里边就说了，说桂枝它可以降冲气，但是这不是原文，这是后人加的注解，这儿我们就能品出好多东西来。但是经方这些方子对方剂的适应证却研究、把握得非常准确，咱们现在学的不都是这个嘛，都是些方剂的适应证。所以说从这儿说，如果说我们站在这个意义上说，这个经方你用方剂是尽量不去加减，但是条文里边也给我们做示范做的也非常的充分，像桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤等等这很多，桂枝加桂汤不是明显的加了药量嘛，也有很多这样的例子，可是这个例子给我们的启示看你怎么解读。我呢有一句常跟大家说的话“经方不能轻易的加减，但是经方又不能不加减，完全是应该在经方理论的指导下”，你只要是在经方理论的指导下，你用起来以后像药味之间的变化，那么药味之间的比例变化（桂枝加桂汤就是），药味的加减都完全可以。但是我自己在临床当中，我感觉真正的药味加减，鉴于刚才咱们那个分析，你那个加减实际上常常带有主观性，你感觉你加上这味药是办这个事的，但是往往它实际上不一定。因为我们对中药的了解比较少，但是你要如果说合方的话，你把握就显得准确率就比较高。

那么这儿呢我再跟大家说一个医案：

我这儿有一个病人，一个上了年纪的老头，他呢前边就是因为他说腿抽筋、两腿无力，明显就是芍药甘草汤证，后来我给了他点芍药草汤，他吃了以后，他后来跟我说管事，但是他说我吃了以后大便有点稀，后来呢我就不吃了，再后来呢，因为他有别的病了，治别的病了，就把这个事忽视了。前两天，我又跟他走在一块，现在说大概半个月以前吧，他已经穿上棉鞋了。我就顺便问了他一句，我说你怎么穿棉鞋了呢？他说我现在觉得脚冷啊！脚这儿老是怕冷，那我就先穿上棉鞋了。我说你还抽筋吗？他说抽啊。这样我就想了一下啊，大家想他抽筋是芍药甘草汤证，再加上他这个年龄、他这个体质，陷入阴证了，而且他说吃了芍药甘草汤以后他腹泻，里寒，那么这样呢我就把芍药甘草汤合上了四逆汤。但是这个啊你可以从好几种角度去看这个方剂，你可以认为是四逆汤加芍药，也可以认识是芍药甘草附子汤加干姜，但是我在病例里边就这么写的，芍药甘草汤合四逆汤，他可以有芍药甘草汤的所有的症状，也可以有四逆汤的所有的症状。这样这个药我给他以后，过了三天吧，我又碰见他了，我说你吃药了吗？他说我在吃，因为他那个时间有限，他只能一天吃一次，而且量也不大，我说你觉得有效果吗，他说有效，你看，那手往下一指，鞋换了，他说我觉得脚热了，我就把鞋换了，不穿棉鞋了。我说抽筋轻了吗？轻了。这老头性格挺有意思，说话呢老喜欢有点故弄玄虚的样子。我问他，他就冲我一指脚，你看着鞋换了。就是说经方啊不是不能动，但是你一定在掌握了经方的理论的基础之上你去动，应该说是人没有按照书得病的，你变通的对了，他疗效就非常好，一样还是经方的疗效。但是你要变通的不对了，其实最终如果说你按照那种时方的思路去加减的话，也不是不行，要脱去本身，本身是病人的疗效？那病人反倒好得慢啦，这还用说吗？咱们刚才已经把这个事都分析了。

《金匮要略》条文：

发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

胡希恕：这个方子用过，不但我用过，我们一个同事遇到一个奔豚，和这个一样，他就吃这药，吃就好了，就照这个。它这个就是烧针令其汗，发汗后。太阳病开始用麻黄汤发汗，发汗表不解，我们应该用桂枝汤，再发汗就对了。这发汗表不解，它是常情啊，它病比较的重，吃麻黄汤，完了表汗未解，这不要再吃麻黄汤，这要改用桂枝汤。这是正当的手续治疗。但这个大夫呢没有，烧针令其汗，这个烧针令其汗，这个东西凶啊，以火劫汗，在《伤寒论》上看看太阳中篇，后面都是说的这些，这个必使大汗出。以火劫发汗，亡阳必惊狂啊，这个汗出的太多，谓之亡阳，古人叫。这人非惊狂不可，所以这个在惊发的基础上得之的。开始就有这个烧针令其汗，针处又被寒，被寒就是感染，所以核起而赤。那么一烧针开始大汗出，这个人一定就是在机体受这种刺激，就容易得惊发，可以得了。又兼针处被寒，核起而赤，这个针刺的地方现代说感染了，肿了，这个给人又一个加重刺激。既烧针，烧针针处又被寒，核起而赤，这么个重复给人身体刺激，他一定要得奔豚。另外这个以火劫发汗亡阳必惊狂，这是《伤寒论》上说的。在这个惊狂的基础上，针处又是不谨慎，又是受寒，就是感染了，这个再给机体上一刺激，他非发奔豚不可，是这个意思。那怎么办呢。发奔豚就感觉气冲少腹，上冲胸咽，气冲少腹上至心这是句简单的话，上面都交代了，奔豚的症候，这里只是说气冲少腹上冲心。那么应该两方面来治疗，一方面治针处被寒，用灸法，灸其核上各一壮，来治针处被寒那个红肿的地方，然后与桂枝加桂汤主之。所以桂枝主要治气上冲证，很清楚的吧。桂枝汤的原方，为什么？虽然是大汗后，表还是不解啊，还是用桂枝汤的基础。但是这个奔豚发作得厉害，所以这个桂枝降冲气，桂枝又加上量了。那么古人说桂枝泻奔豚气，泻肾气，这个规律在古人通过实践，一个一个方证也如此。如果这个气的厉害，加桂枝，这是对的。这个桂枝治冲气，这是事实。可这个冲气是不是肾气啊，这有问题的，那古人没办法，他看法就是心里想了，恐怕与肾没关系。这底下这个苓桂枣甘汤与肾有关系，还值得可疑，这个根本不是，表不解。所以大汗流漓表必不除，开始发汗表没解，应该用桂枝汤，没用桂枝汤，用火劫迫使大汗出，大汗流漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础上，这个人由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病，现在说就是个神经官能病，发作起来，这么一个过程就没有了。但表证还存在，什么表证，桂枝汤证。所以在桂枝汤的基础上加桂，加桂治气上冲嘛。这个我们以前也讲过。这个奔豚症啊，这个方剂也是最常用，也是常发生这种情况。

李冠杰常用经方讲解：这个桂枝加桂汤呢，在金匮要略里面奔豚篇，病人往往感觉，气从胸部往上冲，攻到头顶，特别难受，想这个就等于是，可以算作是奔豚病了，但是我们在临床当中，也注意一下，还有，我碰到过这样的病人，就是单纯头痛，平时有表虚的倾向，就是汗出比一般人要汗出的多一些，但是他阴天的时候，头痛，这是他的一个基本特征，就是他阴天的时候头痛，而且还头痛的很厉害，往往用这个桂枝加桂汤呢，能够起到比较好的疗效。

桂枝加厚朴杏子汤

桂枝三两去皮　甘草二两炙　生姜三两切　芍药三两　大枣十二枚擘　厚朴二两炙去皮杏仁五十枚去皮尖

右七味、以水七升、微火煮取三升、去滓、温服一升、覆取微似汗、 ①

注：《康平本》方剂多为降一字格排版，此方却为顶格，然方后注却为降一字格，当为笔误。

桂枝加厚朴杏子汤

下后喘生及喘家

桂枝汤外更须加

厚朴二两杏一两

此法微茫未有涯

散剂推荐比例：

桂枝3炙甘草2生姜3芍药3大枣5厚朴2杏仁1.2

《伤寒论》条文：

喘家、作桂枝汤、加厚朴杏子佳、（18）又服桂枝汤吐者①、其后必吐脓血也、（19）

注：“又服桂枝汤吐者”《宋本》作“凡服桂枝汤吐者”

胡希恕：喘家，平时就有喘的人叫喘家。那么他患了桂枝汤证，你打算也给他作桂枝汤服之啊，可他平时就喘，当然他得外感还是喘，这你对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤那是必然的了，你还要加厚朴杏子才好呢。………（音频缺失）。你方子还是得加减变化呀，他这也举个例子，他比方说吧这个喘家，那么他外感了，是桂枝汤证，就像我们头前那个头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，这类的情况，肯定是桂枝汤证了，但他喘，那再加厚朴、杏子较为好。

第19条这是警戒。里热吃桂枝汤，一定吐。这个发汗啊，伤津液，里热反倒更助热。你们看这个《金匮要略肺痿肺痈》那节就知道了，他说热在上焦为肺痿，这个肺痿怎么来的，就是热在上焦。那么底下他又说了，肺痿之病从何得之？他说头一个从发汗，或从发汗，或从消渴，或从快药下之啊，都是伤津液。里热，你再助其热，再使他伤其津液，这个没有不伤害肺的，这个肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变，这个你们回头看看那个《金匮要略肺痿肺痈》那一篇就知道了。这个就是在这儿，内热的，你要拿那个甘温药，让它往上呢，壅于上，准伤肺。这不是说吃一回了，那么如果他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。那么如果这个热久久不去，其后必吐脓血，所以这个应该戒甚啊，这个危害呀相当严重啊。这个不能治里热，里热攻表，这根本就不行的，况且桂枝这种甘温药更不行。

李冠杰：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。这是第18条，后边呢，第19条：“又服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。这个条文呢在《康平本》里边呢，这个第18条和第19条呢，是同一条。那么在《宋本》里把它给拆开了，拆成两条了。这个也没有太大的区别。其中呢也有一字之差，后边第19条的第一个字，《康平本》是“又”，那么《宋本》呢改成了“凡”。从字面上来看呢也没有大的区别。但是呢明显地能看出，他要是说一条的话，这个“又”在这个地方，是另一个意思啊，就是说它是另外的意思，就是说另外“服桂枝汤吐的人，其后必吐脓血也”。也就是说这个“又”代表了一个我们今天常说“另外”的意思。那么要是“凡”，这一下就把这个事给绝对了，给绝对化了。其实当时呢我们从文字上来看，他本身作者就想说这个意思啊，绝对化的，也没有什么原则性的错误。那么这一条呢，在《康平本》里边是降一字格的内容，那么降一字格的内容呢，我们就把它认为是张仲景写的。

那么这一个条文，咱们先说第18条，那么第18条呢，有一个读法的问题。咱们先从字面上去说，它有一个读法的问题，就是说这个标点怎么来标。古代的那个文字啊是没有标点的，而且呢这个条文的文字啊又特别得简。所以说，逗号、句号比较多。那么这个标点，这个逗号是标在“喘家”之后，还是标在“作”之后，这是两种不同的标法。还有呢，再往后看呢，这个“杏子”之后，还标不标一个逗号？我想是这样啊，之所以我们这次把《康平本》重新对了以后啊，我们就为了最大限度地保持《康平本》的原貌，我们呢没有对标点进行改动，基本上维持了原来的样子。因为标点符号本身就是后世的注家给加的。所以说呢，这里边，他对我们解读起到一定的作用。但是呢，同时也反映了当时标标点的这个人呢，也反映出来。如果说我们每一个人读了以后都去标，当然你标完了以后，你可以自己当作学习的资料用。我的观点呢，就是对古人我们现在能见到的旧貌，越早越好，最大限度地尊重它的旧貌。这儿呢我们又倒过来又说这个《康平本》，如果说谁要是有这个能力，能把我们现在整理的这个刚发的这个WORD版的，能把它整理成橫排版的，就是跟那个《康平本》一样的版式。也就是说怎么叫一样的版式啊？你比如说旁注，在《康平本》里边是旁注的，你要是能在橫排版把它排到正文的比如说上方或者下方，而且能让人读起来以后很清晰，那是一种非常好的方式。可能是一个挺麻烦的事。现在看啊，最早的那个《康平本》那个竖排版的，唉呀你去看，越品里边越有味道。好像你就看见这是一条一条的竹简，竹简上边别人在加东西。就是那样的感觉。

但是啊，怎么标记，不很重要。重要的是什么？重要的是我们应该怎么理解这个条文。我的感觉啊，实际上这个条文从字面上理解也不是特别难，因为它非常简。但是我的感觉这个条文恐怕当时王叔和在得到这个条文的时候，是不是简上有残缺什么的啊，现在不敢说。总是让人感觉这个条文呢，意思表达不是那么完整。

那么就跟据我们现有的情况呢，把它解读一下，用今天的话说啊，这个条文应该这么来理解：平时素有喘疾的人，如果发生桂枝汤证，则以在桂枝汤中加厚朴杏子疗效更好。另外，如果服桂枝汤出现呕吐的，以后则会出现吐脓血的情况。这个条文呢如果我们把它用白话说出来呢，他的意思相对还比较完整一些。

那么我们下边呢，也把这个条文解读一下，因为这个条文涉及到方剂。

那么这个条文论述的，本身是一种什么啊？是一种阳性的表虚证，在这个表虚证的同时，

又伴有咳喘症的这么一种病理状态。条文中的“喘家”，和我们刚才说的“酒客”，是一个道理。“喘家”就是说他有喘这个病，已经不是一天两天了。如果说临时感冒引发的咳嗽或者是哮喘之类的，这个不能算“喘家”。“喘家”呢就是早就有这个陈旧的病，那么这样的人，要如果说再患了表证，那么他的喘肯定会诱发发作，或者说他以前就有点喘，他会更重一些。那么他的喘发作了以后啊，这就有一个问题，实际上啊，这一条说的是一个很窄的一部分患者的情况。哪一部分呢？就是因为他患了太阳中风证，也就是说他患了桂枝汤证，但是呢同时他又有喘，这个喘不是桂枝汤所能治疗的范畴，它超出了桂枝汤所治疗的范畴。

但是像这样的情况呢，我们从这个条文，我们可以理解到，当时作者写这个就有这方面倾向，就是说他患者的基础是一个桂枝汤证的底子，但是呢他同时又有喘证，这个喘证你就不要把它再理解成其他的方证了。这个喘证，你比如说，麻杏石甘汤证，它也有一个喘，汗出而喘嘛，身无大热。那么你要是理解成在这他还有麻杏石甘汤证，他不应该是这样的，这后边我们还是要说。也就是说你只要是辨证正确，认为它确确实实是一个桂枝汤证，但是它同时又伴有喘，好，你在这个基础上，在桂枝汤里边加上厚朴杏子，就可以治疗。

我们从这也能体悟出来啊，实际上这个地方这是张仲景自己的临床经验的总结。

那么这个方剂呢，相对地说也是比较简单，下边我们再看一看方剂。那么这个方剂它就是这个桂枝汤的原方，然后呢加了厚朴二两，加了杏仁五十个。这个方剂在《康平本》第19条之后啊没有这个方剂，包括方后注什么的都没有。那么桂枝汤呢，我们学习的时候已经说过了，在桂枝汤的基础上又加了厚朴杏子。

那么厚朴杏子呢这两味药都是温性的药，同时呢，厚朴在这个方剂里面主要是用来行气，它有行气的作用。那么杏子呢，也就是说杏仁，它可以定喘。那么整体再看这个方剂啊，这个方剂整体偏温，它应该说是一个，可以说它也是近乎于一个热药了。所以说，这个方剂对应的应该说比桂枝汤还要偏于寒。那么有的注家呢，就把这个方剂解释成一个是治寒喘的这么一个方剂。实际上这种解释啊，只是站个寒热这个角度上去解释它。其实其他的，你比如说小青龙汤，小青龙汤也是治寒喘，那也是有里寒哪。但是小青龙汤跟它就不一样。这个方剂呢要如果说有饮证的话，这个方剂还概括不了。所以说就这个方剂主要它就是一个阳性表虚证又比桂枝汤略偏于里寒，同时伴有咳喘这样的症状。

那么从临床实际运用看啊，这个方剂临床当中表现出来的症状呢主要有这么几种：一个是发热，恶风寒，汗出，咳嗽或者说是气喘、或者是短气，痰呢呈清稀白色。大家看啊这儿又看出它是偏于里寒了。舌象呢你像舌淡呀、苔白呀，脉或浮或缓或弱，因为它是桂枝汤的底子嘛，脉里边也不会相差得太远。

那么它所治疗的现代病呢，据临床统计呢，大致有这么几种：一个是感冒，再一个呢就是急慢性的支气管哮喘、过敏性哮喘、慢性支气管炎、病毒性的肺炎、过敏性的鼻炎、荨麻疹等。

通过学习这一条呢，我们还应该想到更多的或者说在里边应该体悟到更多的问题。就是一个衍生的问题。那么我们应该衍生出什么来呢？首先啊我们应该看，这一条实际上又是一个桂枝汤加减的示范。那么关于桂枝汤加减的示范呢，我们讲（桂枝）加葛根汤的时候已经说得很清楚了。我们就，实际上这就等于说是桂枝加葛根汤是桂枝汤的基础上又出现了葛根证。那么这一条呢桂枝加厚朴杏子汤呢，是在桂枝汤的基础上又出现了咳喘了，而且还不能是偏热的。这是一个，一个问题。

另外一个问题，为了不至于让大家出现偏差啊，我们这本来是应该是第43条应该讲的，那么我们现在把它拿上来，就说这一个方剂，应该和麻杏石甘汤做一个严格的鉴别，很着重的强调过这一点。在麻杏石甘汤条文里边就曾经说过，就是“不可更行桂枝汤”，实际上指的就是桂枝加厚朴杏子汤。

大家看看啊，因为我们在这儿学习的，没有哪一个人是第一次学《伤寒》，如果大家回忆一下，麻杏石甘汤，它的疾病反应症状和桂枝加厚朴杏子汤的疾病反应症状几乎是一样的，“汗出而喘，身无大热”，啊，这个都是通用的。这个你像桂枝加厚朴杏子汤也有可能有发烧的情况，而且呢，它们都表现为比较明显的感冒症状。在临床当中，都有汗出，都有喘，非常得接近。那么如果说鉴别这两条的话，我们应该去怎么鉴别呢？那么我们就，一个它很重要的鉴别点就是有一个是偏于里寒，一个是严重的里热。可以说是比较严重了啊，相对说比较严重了，既有表证又有明显的里热。麻杏石甘汤的汗出不是一个表虚的问题，它要如果说是真正的表虚的话，那也用不到麻黄了，它不是一个表虚的问题。它是因为里热太重，它需要用出汗的方式把身体里边的热量散发出来，所以说它才有汗。

那么要如果说单纯从汗的角度说呢，麻杏石甘汤的汗比较粘稠、粘手，人感觉到身上出了汗以后很黏，而且你要如果说闻一闻的话，它味道也比较重。因为这个道理很简单，它是有里热，这是从里边发出来的汗，因为里热本身就是五脏六腑的机能亢奋，所谓亢奋就跟机器那个转得转速高，是以排泻物就更多，随着汗出来的代谢物也就多，所以说它就比较粘稠一些。但是像桂枝加厚朴杏子汤它这个汗相对地说就没有，一个是它没有那么凶，一个呢也没有那么粘稠，相比较要清一些。这是一个。

另外呢，它和麻杏石甘汤之间根本的区别在于有无里热。实际上里热和里寒的还有其他很多的指征：你比如说脉象，像桂枝汤，以桂枝汤为基础的这种脉象呢它都会脉缓、弱，它有弱的这一面，但是麻杏石甘汤的脉常常是偏于洪大，当然说它也不一定，它也不会像那么浮紧哪，它也到不了浮紧那种程度，它有汗出嘛。但是它会偏于洪大的这样，因为它有里热，会比较滑数。那么像从舌苔上看，常常说会，比如说舌质比较红啊，苔会黄，或者说白黄相间，都有这种可能。人也会表现得比较烦躁一些。它们鉴别点其实还是很多的。

但是古人也一直在强调这个问题，我们后世的医家呢，也一直在强调这个问题。为什么呀？因为实际临床当中也有时候就是可能用错了。在这个地方，说我怎么能减少用错的这种机会呢？告诉大家，你就踏踏实实地去把经方的辨证体系掌握好。就是我们以前曾经跟大家提到的：表证、半表半里证、里证、水证、血证、气证，包括阴阳、寒热、虚实。这些因素怎么去判断？然后在你辨证的过程当中，能不能想到这些因素。咱比如说，这个人，我们在临床当中有这么一个病人，你在给他治疗的过程当中，你怀疑他是桂枝加厚朴杏子汤，怀疑他是这个证，你是不是可以想到，我再找一找有没有里热的特征，你要是如果能想到这一点，你基本上就用不错了。但是，临床当中不是这么简单。

我跟大家说一个，我曾经，就是这个方剂，我用错过。大概是前年吧，一个肺结核的病人，这个病人像小柴胡汤合上小陷胸汤再加上生地麦冬。他的各种症状都有所减轻，而且他那个里热比他初服药的时候明显地，到后来就是说我让他服桂枝加厚朴杏子汤的这一次，已经你很难发现他有里热，就是说脉象也不是那么滑那么数，大概稍滑一点但是不偏数；从舌象上看各方面看，没有明显的热象。但是这次来的主诉呢，就是这段时间感觉气短又有点咳嗽，你看这不正好符合这个条文吗？他又是一个20多年的肺结核，他不是“喘家”吗？

标准的喘家，而且脉也有点浮缓的样子，到处都觉得比较合适，后来我就给了他，我也觉得恐怕给他桂枝加厚朴杏子汤有点牵强。这有时候看病，等时间长了以后，大家都会有这种感觉，有时候是一种模糊的概念，不是说特别精确，我呢就少量地做了一点。他说：“你这次这药，我好像觉得疗效不明显，好像咳喘，吃了以后，还是那个样子，而且反而我觉得不太舒服”。他跟我一说这个，下边的事就很简单了，基本就可以不假思索地改成麻杏石甘汤。给他麻杏石甘汤的时候，给他的量就非常得少了，就是最多三四次的量。吃完就非常轻了，后来又改成小柴胡剂，吃了几天，慢慢基本上就很轻了。这一次对我来说，触动是比较深的，因为你找不到里寒的证据，你要用它有时候都得再仔细一些。这是第18条。

第19条，也就是这一段的后半段：“又服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。这一条我们可以把它认识成是张仲景的临床经验，张仲景的这个临床经验相对地说比较客观一些。

这里边有一个问题，就说“其后必吐脓血”，这个“必”字，实际上我们把它理解成“可能”或者说“可能性比较大”，更客观一些。为什么呢？这可不是给张仲景打圆场，后边有，你像葛根汤那两条，就有一个“必自下利”，实际上很多葛根汤证没有下利的症状。所以说这个古人用这个字，有时候不是我们今天理解的这么个意思。也就是说，这是一个什么样的情况呢？实际上这是指的，真正是指的一种有里热，他本来有里热，你要如果说服了桂枝汤以后，热往上涌，造成他吐，这是一个很严重地用桂枝汤用错了的情况。那么，像这种情况，如果说你一再地让他误服桂枝汤的话，他里热越来越重。里热重了以后，我们这个肺脏，大家可以看一看，很多治喘的方剂都明显地偏热或偏寒。你比如说，麻杏石甘汤是一个典型的去热的药，大青龙汤也是一个典型的去热的药，理中汤也有治喘的机会，这是明显的一个热药。那么我们从这一类的方剂（还很多），能得到一个什么体会呢？古人也看到这一点，说“肺为娇脏”。就说这个肺对寒热比较敏感，实际上也不仅仅是一个寒热的问题。如果说它本身停饮的话，对它影响也非常大，它是每时每刻都要工作，它表现也比较简单，你是受了寒也好，所谓受寒受热，我们今天不能那么理解了。就是说人体过于偏寒或者过于偏热，破坏了肺脏的正常的工作环境，它就受不了了，如果说再严重，特别是热得厉害了以后，血液的循环也会比较快，血流也往往，所谓“血热妄行”。实际上就是有一些浅表的血管有时候会承受不了，会破裂，以后就会出血。严重了以后，感染了还会出现化脓，就说发炎了严重了就会化脓了，这个时候就会“吐脓血”。

这个实际上在今天也能见得到。这一条里边，我们应该体会的就是说它的一个病理的问题。我们今天在临床当中，遇到这种情况的机会已经很少了，因为我们今天身边的病人，一个是不至于把病拖到这么严重的程度；再一个今天可不缺寒药，中医里边很多的人喜欢用寒药，而且现在西医里边用的液体，大部分都是偏寒性的。所以说我们很少能见到人热到这种程度的。

大阳病、下之微喘者、表未解故也、桂枝加厚朴杏子汤主之、（43）

胡希恕：太阳病不应该吃泻药，这个大夫啊，误用下法，那么这个病人是“微喘者”，这个喘啊，我们头前有这么一段啊，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”。这个喘也是气上冲的一种反映，这个气往上冲，表未解，这个邪热也伴着往上冲啊，所以他也喘。微喘，不是咱们说的哮喘那个喘，这个微喘也是气上冲的一种表现，所以还用桂枝汤，还是表不解，那么依法应该用桂枝汤，但是由于微喘，与桂枝汤证多少有出入，所以加厚朴、杏仁消胀定喘。这就是所说这个治病，你就用桂枝汤行不行，这个也对，也不能坏，但是他喘未必就好，而且这个效验啊也绝不如桂枝汤再加厚朴、杏仁。所以我们在临床上啊，这个病不恰好这个方子，他有些与这个方证有所出入，你就得想法子，这个也是这样的。头前有那么一段我记得，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，也是一样。这个人平常就有喘，再得外感，这个喘非厉害不可，他是桂枝汤证，那么桂枝汤证呢也要加厚朴、杏仁才好呢，同这一样，所以这个厚朴、杏仁呀有消胀定喘的作用，在这儿看得很清楚。那么桂枝汤加上厚朴、杏仁，我们现在应该这么来看，就是桂枝汤证微喘者，可以治这个病，但是无汗而喘不行的，那还是麻黄汤证，是不是？

李冠杰：这一条在《康平本》里边也是一个顶格的条文。

下面我们解读一下：

这个“太阳病”，跟前面的太阳病实际上是一个意思。人体患的就是阳性表证。

“下之微喘”，这个“下之微喘”，是太阳病误治以后，出现的若干部位的不良后果的其中之一，这只是一个。事实上，我们要是说整体解读经方理论的话，你会发现这个太阳病，不仅仅是太阳病，这个误治以后可出现若干个后果。因为人体的不同，你误治的方法不同，可能会出现很多不良的后果。甚至有的误治以后病还能好了，误治病还能好了，第58条就是这种情况。这个地方讨论的是什么？这个地方讨论的是其中的一种，比较典型的一种。那么这个典型的是什么？这个表证误用下法以后它没有好，也没有发展成其他类型的疾病，但是在表的同时，它又出现了喘的问题。

这个“喘”在这儿，在病理上，它就至少有三个方面的因素可以造成，涉及到三个方面的因素：一个是表证存在，这个表证本身就是肌表组织的状态，属于一种病态，或虚或实，这个时候它往往影响到呼吸系统，就算是表虚证，实际上它的呼吸功能也会受到影响，表实证当然影响的要大一些了；再一个就是误下，误下之后人体就虚了，那么这个因素也是客观存在的，就是条文里边明明白白写成的；下一个更重要的因素是什么？人体平时他的呼吸系统就比较虚弱。这些因素加到一块儿，就促成了他会出现喘的这种情况。

那么咱们再想一想，那么第18条不就是“喘家作”吗？那个地方写得就很明白了，它本来就有喘，如果再出现表虚证，那么你就可以用桂枝加厚朴杏子汤，这个地方呢是误下了以后。在别的地方，有别的条文，有说明表证，不管是表实证，表虚证，误下了以后表证仍然存在的，一般要用桂枝汤来治。但是呢，也换句话来说，这就是桂枝汤证。喘，不是桂枝汤能治的，这个微喘就是有轻微的咳嗽或气喘，这不是桂枝汤所能治得了的，就得在桂枝汤的基础上再加上厚朴，杏仁。你看，经方的加减使用这种方式来论述的，而不是用方后加减的那种方式来论述的。

这一条呢，也做个小结：太阳病，如果误以泻下的方法治疗后，造成微喘的，若患者能够保持在表证的病理阶段，则为桂枝加厚朴杏子汤主治之证。

我们通过学习这一条，做一个简单的延伸。我们从学习这个条文能看出一个问题，经方理论重证不重病因。你看这个地方，它有这个病因了，但是你有这个病因也好，你没有这个病因也好，就是说有误下也好，没有误下也好，以前他自己有点喘的，就是喘家，你也得用这个方剂来治。也就是说呢没有喘的，比如说，你如果是发汗不得法，如果说真的出现你还是表证，也有咳喘的话，你也得用桂枝加厚朴杏子汤。所以说它重的是方证而不是病因。它的病因实际上他有其他的用途。

那么这个桂枝加厚朴杏子汤呢，在《康平本》里，在这个条文后边，我跟大家说一说：这个地方有一个需要跟大家说明的问题，在《康平本》里边，这个桂枝加厚朴杏子汤和方后注出现了一个非常奇怪的问题，就是方剂是顶格排版的。那么方后注是降一字格排版的，那么这在经方里边，也是少见的，而且呢也没有道理。大家看一看《康平本》，《康平本》里边绝大多数的方剂，都是以降一字格的排版方式出现的，只有少数的例外。但是这个呢？它是一个非常特殊的情况，它的方药是顶格的，它的方后注却是退一格的，这没有道理。这不能说这个方药是一个人写的，这个方后注不是另外一个人写的，这也没有意义。所以说这只有一个可能性，就是抄错了。就是起笔的时候抄错了，而且像这个也容易抄错。为什么呢？因为这个方剂，特别是方药，在那个药和药之间要空格的，在原排版上能看出来，他要空一个格。而且呢这旁边还有小注，所以说他在抄的时候，很可能在第一次抄的时候，就是我们现在见到的这个《康平本》，那个第一次抄错的那个人，他下笔下错了，下错了以后就将错就错了，或者说自己当时没在意，没有发现这个错误，后世呢就一直把它保留下来了。那么这说明什么呢？这说明《康平本》的这种排版格式，你也不能机械地用它来定性《伤寒论》的条文，绝大部分的东西，还是应该从条文的内容来进一步地去推敲。但是呢，就是说我们通过推敲也会发现《康平本》的可信。它绝大部分按照他这种排版格式，你要如果说把条文分分类的话，比较像是，咱们现在来说，简单地把主要条文分成三个作者做的。你看看这三个作者，我呢，都把它分成了A级条文，B级条文，C级条文。但你如果要说单独地把这一种，我把这条文每个都把它拆开，拆开以后呢，每个条文都占一个页，所以说你在Word里边搜索的话，在Word里边你要是说打开，你想打开带C，也就是退两字格的条文，我都把它标题里边都加上一个C字母，你要是把这个所有的条文打开，你要是看一看，它确实是前后风格上比较一致的。那么所以说，我们从这个，它这个方剂后边还有这类的情况，不是很多，还有。也就是说我们对什么呀都应该，特别是古人，咱们继承下来的这些经典的东西，好的东西，咱们就应该细致入微地把每一个地方，都要品一品，尽可能地还原它本来的面目。只有这样才能在里边最大限度地学到我们应该学到的知识。

桂枝加黄芪汤

桂枝芍药各三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升。须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。

桂枝加黄芪汤

桂枝汤本治表虚

营卫不和是病机

黄汗恶风表虚甚

益气固表二两芪

散剂推荐比例：

桂枝3芍药3炙甘草2生姜3大枣5生黄芪2

《金匮要略》条文：

黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身。即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

胡希恕：如果身子沉，身子沉说明什么呢？停湿停水嘛。“汗出已”，出完汗之后，这个水能去一部分，感觉轻快，这说明他有水气。这个黄汗他老出汗嘛，出完汗较为好一些是的，其实说明他身上有水气。“久久必身瞤”，黄汗虚，虚他常气上冲，气上冲有水气，身上一定要动的，肉一定要瞤的，就像我们头前四肢聂聂动是一个道理，没有气冲他不会。“瞤即胸中痛”，一瞤就是有气上冲了。气一上冲，胸中一定要痛的，气上冲于上嘛。这个黄汗病有几个重点，一是出汗，一是发热，一个身肿痛，这是三大证候，所以他是一条条的分析，这非常的好。“又从腰以上必汗出，下无汗”，由于气上冲，这个水气也随着气上冲，所以上边出汗下边没有汗。“腰髋弛痛”，这个水气往下边厉害，冲腰，髋就是胯，外边这个胯。这个地方又没力气又疼，弛疼，弛是松弛的弛。“如有物在皮中状”，老觉得从腰髋以下这个部位，老觉得里头像是有虫子爬似的，什么呢，水气。就是虚，而水气占据不去，就是这么一种病。要是更厉害的话，剧者，由于气往上冲，里头又有寒水、湿气，那么他就不能吃东西。身既疼也重，它有表证，重就是有水，疼是营卫不利。“烦躁，小便不利，此为黄汗”，在这儿来个总结，上边这种情况就是黄汗的正证。“桂枝加黄芪汤主之”，这是正治。桂枝汤治营卫不利，解外，也治身疼，但是他去不了黄汗，非加黄芪不可，它表虚，这个桂枝汤不但治身疼也解热了，他老有虚热。

这两种病人我都遇到过，这个黄汗的病值得我们研究，到底怎么个病，我查不少西医书，我也查不出来。我治头一个黄汗病就有桂枝加黄芪汤，我用的方子相当好使。他这个人啊，她这个爱人在哈尔滨的一个医院，也是一个挺有名的大夫，他在西医院给她诊断说她肝硬变，这个人面目属于黎黑那个色，就是有点褐黄色，但是她没有黄疸，她来这儿啊，我给他看，开始我也没注意这个黄汗，她说是肝硬变，拿了不少检查的东西，她的爱人是个大夫嘛，我就给她治，越治她越疼，她腰疼得厉害，她住在西郊，来一趟挺困难，一步不能走，得人架着，来一趟汽车就花七块钱。那天我看她腰疼，我就奇怪了肝硬变哪有那么疼的，我看她这个领子，一翻就是黄，我说你出黄汗吧，她说对了，她说我得这个病就出黄汗，你看这东西真是还挺奇怪啊，后来不治肝了，我给她吃桂枝加黄芪，很快就好了，颜色都变了，黄汗都解决了，后来这人好了。那么黄汗究竟是什么？这个真值得研究。你说黄是哪来的，是这个汗?中医看这个汗，为热蒸，色变了，那么这个阳明病那么大热他汗也不黄阿，所以这个值得研究，这个病我是遇到了，遇到这么一个病。同时头前讲的桂枝苦酒汤我也遇到过，那么这个人呢，他就是渴，我就给他桂枝芍药黄芪苦酒汤，他吃就好了。所以这两个病我都遇到了，但是这个病，这黄哪来的呢？这个人我还给他检验了，他也是黄疸指数都不高，你说这黄哪来的，这个值得研究，西医也搞不清。我也问过西医，西医说这个病少见，是少见，就是我的确是幸运，遇到这么两个病，一般人恐怕都还没遇到。这个黄哪来的，确实是这样子，这个书上说的都差不多，尤其腰、腿疼啊很突出了，出汗，他是有些发热。所以这个病是有的，这个黄汗是怎么个事，我遇到两个病人后就再没遇上，病历都没有了，但是我有些记录，文化大革命以后病历全没了，所以这个病值得研究。你说这个黄怎么来的呢？奇怪，我治的头一个，就是桂枝加黄芪汤，确实肝硬变，他的脾也大，但是他吃这个药，黄汗是基本解决的，而且她腰不疼了，后来她自己来了，也不用人搀，的确是好了。

诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。方见水气病中。

胡希恕：“诸病黄家”啊，所以黄家所得，从湿得之。大致都小便不利，依法但当利其小便。但是“假令脉浮”，他有表证，那就当以汗解之。那么这个呢，他用桂枝加黄芪汤。是用桂枝汤的基础上，假设这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证，这种表证，就是中风型的这种在表的发黄，我们可以用这个方子。假若没有汗，那么还用麻黄连翘赤小豆，这个书没提，这个《伤寒论》提了，这可以联系起来。我们在临床上讲，假若遇到表证的黄疸，就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况，那么有的有这个桂枝汤证的这种情况，就是太阳中风这个病型，可以用桂枝加黄芪，可见黄芪这个药它是去黄。假设要是无汗的那个，用麻黄连翘赤小豆，那也得用麻黄剂，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有，回去可以看一看。但是在表证时候的黄疸很少见，但是治疗呢要知道，这个不多见，到咱们的时候大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄疸都是，像我们说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤啊，虽然他是泻下剂，也利小便，栀子这个药就是利小便，古人研究栀子说是这个，它一方面下小肠之火，一方面也利小便，它下火解烦。

李冠杰常用经方讲解：桂枝加黄芪汤，应用的机会不是很多。治疗黄汗的，我们在临床当中机会少，但是有。我碰到过这种人，出的汗黄，然后老是汗漉漉的，但是我们就把它想象成，真正碰到黄汗是不是这个方证，治黄汗不是一个方子，那么你就可以想，他得是一个桂枝汤证的底子，他得符合桂枝汤证的病理要素，然后再出黄汗，你用它就没有问题。还有呢，曾经有人报道，说它统治所有感冒，有效性百分之百，经方不应该提倡这么用药，但是我们提出这么一个问题来，它最起码有桂枝汤证，而且又恶寒比较明显的，用这个方子，像这类表证，比单纯用桂枝汤效果要好一些。

桂枝加龙骨牡蛎汤

《小品》云：虚羸浮热汗出者除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤。

桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚 龙骨牡蛎各三两

右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

桂枝加龙骨牡蛎汤

桂枝汤加三牡龙

胸腹动悸汗恶风

心中惊悸又失眠

女子梦交男失精

散剂推荐比例：

桂枝3芍药3生姜3炙甘草2大枣5龙骨3牡蛎3

《金匮要略》条文：

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

胡希恕：“失精家”，就是频繁失精的人，不是偶尔失精，够不上个家，所谓家就是频繁失精。真有这个，我遇到的失精有死的，这个人一闭眼睛就失精，这个人岁数不大，小孩子，后来骨瘦如柴，这还是我的亲戚，还是我念书的时候，就死了。所以也是归虚劳之内的，失精家不是偶尔遗精，偶尔遗精不算病，那是频繁遗精。在临床上虽然像我说的那么重的没有，但一般的很多啊，这个大家要注意。凡是这种病“少腹弦急”，少腹弦急，跟上面讲的里急，这个弦急比里急还厉害，他腹皮拘急的很，他这个肌肉也是，什么道理呢？就是虚寒，他那个腹肌不和了，发拘急痉挛的样子。下面都虚寒嘛，所以“阴头寒”，就是前阴，阴头，人的血液，就是我刚说的精气，不是男女之精的精，是营养成分，它不充足，下面不够，所以不到哪儿，哪儿就寒，不到手足，手足就厥冷，阴头达不到，所以阴头寒。所以凡是失精都是下面虚寒，上面则不然了，虚阳上亢，“目眩”，这个眩是热。“发落”，热使发落，血虚能使发白，老人你看头发白，发落呢？是血热的关系，为什么血热到这个份上呢？失精都是上下不沟通了，咱们说心肾不交，那么寒往下，虚热往上，气冲，气上冲，是虚证，都气上冲，麻黄汤证不气上冲，桂枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯，所以头眩晕，这是眩是个热，而发落。脉呢，先是一个泛论，脉极虚芤迟，极虚就是虚劳的脉，无力，芤就是浮大中空的脉，迟就是至数也少，如果见到这种脉“为清谷亡血失精”，凡是清谷，清谷者下利清谷，就是中虚的厉害，就是咱们现在说的胃虚了，吃什么拉什么，不能消化水谷，这是下利清谷。再一个就是“亡血”，也可以有这种脉，极虚芤迟，由于亡阴啊，人的热能也就不够了，所以就迟，迟就是有寒了，再不然就“失精”。他说极虚芤迟这个脉，是泛论这个脉，这是为诸虚之应，什么诸虚呢？清谷、亡血、失精都可以有这种脉。完了提出来了，“脉得诸芤动微紧”，那么假设得这个脉，这肯定是在男子为失精，在女子为梦交啊，怎么讲呢？这个脉我给大家解释一下，看古人对于失精用药也可以看出来，主要还是人的神经病，总是情欲妄动，因为他心神不宁啊，他要动，动就是心腹动，心腹动，脉也动啊，王叔和说的“在关上如豆摇摇”，不一定在关上，它不定在哪儿，这在临床也看得出来，下头动，脉就是在关下，胸动准在关上，里头有这种动，为什么你说动呢？因为方子里面有龙骨牡蛎，龙骨牡蛎用的很多，在《伤寒论》里都是用于不安、惊狂，所以他是神经上的关系，所以这个梦遗、失精这类的情况，主要发生在神经，古人的看法。情欲妄动啊，相思不遂啊，先是在精神上，后是梦幻上，然后就出了这个事了，那么这个脉它一定动的，其实是心神不宁。“微紧”，微者不足啊，什么不足，还是精气不足，也就是津液，血液也是，阳气不足嘛。紧者还是有寒，寒者，还是那个少腹弦紧，阴头寒呐。如果说芤脉，是极虚的脉了，芤脉主亡血、失精，要是和这几个脉同时并见，动、微紧，心神浮动而又津液不足，同时再有寒，肯定是非失精不可。这个脉和上面的脉是不一样的，上面是极虚芤迟，这是诸虚的脉应，总是有大出血啊，或者下利清谷啊，或者失精，失精也可以有上面那个脉喽，但是下面这个脉肯定是失精，为什么？脉有特殊了，有动，这地方很重要。这是谈脉了，我们在临床上不用脉象诊查病人就说了，那么这个是男子失精，女子梦交之脉啊，应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之，就是桂枝汤原方，加龙骨牡蛎。龙骨牡蛎的应用，一般临床后世研究都认为龙骨牡蛎是固精的，这是错的，不是，把《伤寒论》好好看看，它主要治惊狂、癫痫，这种情况，用于神经不安定，他用这个药，这个药是有些收敛，他收敛精神，让精神不那么浮躁。那么这个桂枝汤呢，咱们知道外谐营卫，内调气血，它主要是调整神经的。同时用也利于这个治外遗，龙骨牡蛎也有收敛作用，同是有强壮性，在《伤寒论》上都是，火劫之后，大发汗之后，造成那种情况，都是虚，所以龙骨牡蛎多少有补虚的作用，但不是一个大补，所以现在我们遇见遗精，大补就上来了，一个也治不好，我保险，不信你们试试，那治不好的，这个方子非常好使，这个我常用，常用它有一个二加龙牡，这两个方子可以配伍着用，二加龙牡去桂枝加白薇、附子，附子量不要大，顶大量也不要过六克，搁三克，三克至六克，这两个方子我经常并着用，也不去桂枝，因为他这个病有气上冲，头眩、发落，上冲的非常厉害，气上冲，不往下走，奇怪，那么有它呢，还得让它上下心肾交，所以桂枝是要用的，我要是用就是往里面加白薇加附子，挺好使的，附子不要大量用，因为下寒的厉害，阴头寒，精自出，所以要加些附子，少加，就用这个方。如果他没有大寒热，就用桂枝加龙骨牡蛎汤就行，非常好使，这个病我经常见，治得也太多了，这你可以实验，临床上常见，你越补越不行。

底下这一节，天雄散方，它是有方没有证，“天雄三两”，天雄就是附子，比附子力量大点，类是一样。“白术八两，桂枝六两，龙骨三两”，它是面儿药了，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服得量也非常小。“日三服，不知，稍增之”。这个方子没说治什么就搁这儿了，当然也是跟着上面来了，据我看也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的特别厉害，你看净用些温性药，连芍药都不要。同时他有小便不利，他搁白术了嘛。他搁龙骨不搁牡蛎，为什么？牡蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒，寒得厉害，有用这个的机会，但是我没用过，我净用桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这个样了啊，是治这个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要偏温，当然它不治热了，没有上面虚弱的情况。我说的遗精有夜间出汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇它是去烦热的，如果那样的话天雄散是用不得，没有那些热象，只是寒象我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不利，寒多的遗精可以用。男子遗精，女子梦交是一个问题，男子遗精没有不做梦的，这是一个问题，男女凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲的是治失精家，所以这个方啊没有证，跟上面一样，遗精证候很单纯，不是特别复杂，所以他列这么个方子搁到这块儿了，也有些出入的就是寒热加减上，自己临床去用没有错。

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两

注：《宋本》此处有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方及方后注如下：

桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两

右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。

桂枝新加汤

汗后身疼脉反沉

新加方法补气津

五两大枣四姜芍

二两甘草三桂参

散剂推荐比例：

桂枝3芍药4炙甘草2人参3大枣5生姜4

《伤寒论》条文：

发汗后、身疼痛、脉沉迟者、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之、（62）

胡希恕：这个在《玉函经》上没有分量，也没有新加两个字，就是桂枝加芍药生姜人参汤，这本书搁上这个也没有什么大问题的，都可以通。“发汗后，身疼痛”，身疼痛是表证了，那么发汗之后，身还疼痛，那么表没解呀。表未解，依法应该用桂枝汤，是不是，但是呢那个脉可是浮，脉沉迟者不行，需要桂枝汤原方加味，加芍药生姜，照原量再加1两，另外加3两人参。你们看看头前这个50条，脉浮紧者法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟，迟者不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也。这个脉不足啊，不及的脉，就是营不足。不是这个脉迟，它准就主寒，不是的，它就指血少，血少不充于脉，脉就迟。那么这个发汗之后身疼痛，表未解，可是人太虚了，这个虚你不能够再（发汗），所以我们头前也讲很多了，假设说要有里虚证，也有表证，你非先治里虚不可。那么这个里虚不太厉害，只是脉沉迟，没有其他的证候。脉沉迟说明由于发汗之后，丧失人的体液，夺汗就亡血呀，血液也少，这个时候你再用桂枝汤原方不行了，所以这得知道变化，那么这怎么办呢？

我们讲桂枝汤，桂枝汤这个方剂呀就是安中养液，就是鼓舞胃气，那四味药都与胃有好处，但是脉沉迟呀原方是不行的，只是用那几味药鼓舞胃气不够了，非得用人参来健胃不可，所以他用人参，加上3两这个分量很重了。另外呢把这个生姜，生姜也是健胃药，生姜和人参一起对于健胃当然更起作用了。芍药是育阴，桂枝汤搁芍药也是这样的，芍药是苦平微寒的药，它是养阴，那么这个血少就是阴不足啊，后世这个说法了。所以这个脉沉迟就是津液缺少，也就是第50条说的营气不足，血少故也，所以脉迟。这样子你再用原方就不行了，所以古人这个用药讲丝丝入扣，你要不恰好，就好不了病。用桂枝汤还是不要紧的，如果你要用麻黄汤就了不得了，你再大发其汗，他本来血液就少了，你再大出汗，这个人非抽不可，那更不行了，用桂枝汤也不行，你还得想办法健胃，这个胃，我们这个地方，大家要注意，我们寻常说这个津液虚、血液虚，都要壮水嘛，滋阴、养液，都用这个法子。这个在临床上咱们得看，他这个，仲景这个书不是这样的，他有时候用四逆汤，也养液，你得看什么情形，也得辨证啊，后世见到热就是阴虚，生地、麦冬就往上上，那么见到这个见到寒呢就阳虚，就附子、肉桂，这是错的。他这个书啊，真正的津液虚、血液虚，看看什么情形之下，在虚寒，这个阴寒证最虚得厉害了，这个时候津液虚，那个生地、麦冬一点也不能动啊，动就能死人的，你非得恢复，咱们现在说就是理脾胃了，就是健胃，总而言之就是健胃。这个胃气一恢复，自能够化水谷而布津液，自然地就好了。

在后世的医书里呀，这一点不谈，一看到阴虚就想办法滋阴，那就错了。他这个书就是这样，这所以搁个脉沉迟，脉沉迟虽然说是营气不足，血少，在他的书上这么说的，但是也是虚寒，里边多少是虚寒，要不这不足之脉怎么现迟呢，这样我们就不能够用解热滋阴的药，那个根本就是不对的，所以他用这个，发汗后身疼痛，表不解，依法应该用桂枝汤啊，但是这个脉沉迟，由于发汗，里头津虚血少而有些虚寒的反应了，所以他要加，不但加人参，而且还要加生姜，生姜这味药是温中，是一个温性药啊。所以这个方子，他叫个新加汤，就是这个意思，还得用桂枝汤，需新加这几种药味，健胃以滋津液，意思是这个意思。那么这个方剂就是桂枝汤原方，桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜，在原方里头加一味人参，另外呢把芍药、生姜都增量，我们看这个方子就治桂枝汤的原方证而胃更虚，加生姜，里头也有恶心，张仲景这个书大家都知道的问题一般都不提，其实这应该有呕，应该有恶心，这里的人参也不是万能的药，它就是健胃，健胃也有证候，这个书后面大概有，理中汤我记得就有，什么时候呢？就心下痞硬。《外台》说得明白，这是人参的一个主要的证候，它治胃虚，胃虚到什么程度上呢？我们讲泻心汤的时候就有了，胃虚呀，这个邪气，客热邪气，都往胃这块儿来，客气动膈嘛，膈就指着心下胃这块儿了，这样子胃就硬了，无论是水饮或者是邪热之气，都跑到胃这了，这就合乎《内经》上说的话，“邪之所凑，其气必虚”，哪块儿虚，邪就往哪块儿去，你用下或者发汗，虚其胃了，那么这个邪气就往胃这块儿跑，于是胃、脾，脾这块感觉上下不通，而且拿手按着也硬，所以心下痞硬不可下，下之则死，这阳明篇就有了。那么我们用人参呢要注意这一点，人参不是万灵的，当然人参与附子啊都能够促进机能沉衰的恢复，拿现在话说就是代谢机能沉衰了，但是用处各有不同的，真正现虚寒的这种证候，你非用干姜、附子不可。人参这味药是苦、甘，偏微寒，所以在阴证里可以用，在阳证里也可以用。真正虚寒，寒得厉害，真正纯阴证，人参不能用，你看复脉汤、通脉四逆汤、四逆汤都不用人参。用它的时候，有一个特殊的证候，就是心下痞硬，这个病人呐，他说心下痞，按着这块挺硬，食欲不振，有一种胃虚的反应，这时候就要用人参。要是没有这个证候呢，用着是有害无益，用什么药都这样。

李冠杰：这里呢又出了一个小问题，《康平本》没有方剂，那么《宋本》呢在这一条的后面加了方剂。那么后来啊咱们大家在整理这个《康平本》的时候有的同学就会觉得你看《宋本》在这个地方它有方剂，它是一个完整的方剂，为什么要缺失了它呢？就把它给补上了。其实补上本身呢没有什么太大的问题。可这里面有一个事儿啊。假设说你把这个方剂补上，又不作任何说明的话，这就等于我们少了解了一部分古代的信息。为什么？大家看，你看看它为什么没有方剂？这个呢说得稍远一点。这个方剂恐怕是张仲景自己独创的。另外一个呢，从古人那种简文的习惯看，它这个方剂完全没有必要再去写呀。为什么？因为它是在桂枝汤的基础上两味药加了量又加了一味药，但是在方剂的名称当中，连剂量带药味全都有了。所以说他完全没有必要再去写，费一些笔墨再去写这个方剂。但是呢到了王叔和时期以后啊，王叔和拿来一看，这个方剂你写都已经写明白了，为什么不把它写出来？实际上这本身应该说是一个进步。啊就是说，随着人们对文字交流的增多、经验的积累，又发现有一些东西它容易造成人的误会，或者说用着不方便。这本身也是一种进步。那么大家看现在这个情况呢，就是加上这个方剂以后，作为使用者学习者来说是方便了，但是你却少了另一个信息，就是说古人当初写这个的时候，他是那个时候是有这样的习惯，他给你提供的信息足以让你明白了就得，多一个字儿也不写。这就是说，当然说现在我们没必要去评论他好和坏，这是事实，这是我们应该知道的史实。

那么这个条文呢在《康平本》里边是降一字格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

“发汗后”，因为这个条文啊特别得简，那么我们要把这个条文看成一个整体，来解读。整体解读从这个“发汗后”出现的症状，也就是说出现的变证和这个治疗的方剂，我们可以理解这个“发汗”一般地说还是指的是正治，也就是说基本上是表证用了发汗药。但是这里面如果说细品味的话，不排除有表虚证误用了麻黄汤的可能性，这种可能性完全是有的；还有另外一个因素，就是说之所以出现后面的变证，你比如说这个人平素体质就非常虚弱，如果说发汗不当也会出现这种情况。如果我们把它简单地理解成是表证发汗的话，那么发汗不但表没愈，反而出现了一些变证。那么原因是什么？就是因为发汗不当。这个发汗不当，主要指的是发汗太过，或者说是护理不当，或者说这个人啊就说表本身就算是有一点表实的倾向，但是比如说他表实证和表虚证错杂，像麻黄桂枝各半汤的那种，有那种意味的话，如果你单纯地喝麻黄汤，也有可能出现这种症状。

那么结果出现“身疼痛”，或者后面还有个“脉沉迟”。这个“身疼痛”，既然是咱们从整体解读明了了“发汗后”的这个“发汗”，本身是指的一种什么样的发汗？那么他发汗不当以后，这个“身疼痛”就应该是在这个基础上。那么，至少有两个方面的原因，一个是因为出汗太多造成这个津液损失严重，这个津液损失严重以后呢再加上有一点点，像出汗多了以后也会虚到里啊，那加上里虚，里虚以后，津液的来源也随之不足。本来的津液损失得多就需要得多，再加上那个来源的不足呢，那么这就会造成体表组织失养，营养不足，营养不足以后他就会出现疼痛，那么这是第一方面。第二呢，就是发汗不当，而造成表证不除。这个在桂枝汤的方后注解里边写得是明明白白，“不可令如水流漓，病必不除”嘛，这儿就有那方面的因素。他还有表证的存在，以前就是表证因为发汗不当，表证也没有完全好，这儿呢就是指的这一类的情况。

“脉沉迟”，在这个地方跟大家提个醒，读《伤寒论》，也就是说读经方的书，你什么东西都不要去死读书。你看这个地方他用了一个“脉沉迟”，实际上这个“脉沉迟”，一个是它在这个方剂里面，比较有代表性，这是其一；再一个，这个“脉沉迟”它能够代表此时的人体的病理状态。但是临床当中这却不是一个唯一的脉像，并不是说你看到他有身疼痛还有表证，然后你再一摸脉发现脉不是沉迟的，还是浮脉，那么你要再继续接着发汗，那恐怕接着就要出现比较大的问题了。他这也不是个唯一的，应该灵活地看。

那么后边呢，实际上啊我们一直在强调这个事儿，在经方理论里面，他给你说的脉象也好症状也好，都有他的用意的。因为他那个时候不像我们今天什么东西都可以写得明明白白的，因为他的书写条件受限制。那么他就会有选择地给你写出来。你比如说在别的地方写到了的，这儿就不写了，或者是说他写一些尽管是不太常见的症状。你比如说在这个方证里边，一部分当然他首先要选这个方证必见的症。你比如说小柴胡汤证，那四大主症他要写到前边，这是必见症。但是他有时候还会选择一些有特征的症，不一定是必见，或者说病人主诉往往不会是这个症状。但是他为什么写到呢？因为它有特征，在其他方证里出现得少。另外一种情况呢就是它有代表性，它能帮助我们理解这种病理状态。你看这地方的这个脉象就明显是这样。但实际在临床当中，这个脉象往往要复杂得多，不能用一个单纯的脉和一个单纯的症状去确定疾病的性质。那么如果说具体到他列举的这个脉呢，这个沉脉在这个方证当中他侯的是什么，津液虚，里虚。那么这个迟脉呢在这个方证当中他就侯里虚而且机能偏于低下。但是呢还没有达到那种陷于阴证的那种程度，到不了那种里虚寒的程度。平时我们都知道迟脉就是侯里虚寒。但是这个地方它侯里虚，没有明显的寒象。所以说这个脉象，我们应该是，这不仅仅是这一条，其他的也都有这一类的，有它的规律性。所以说我们不能机械地去理解脉象。

那么这儿就有一个问题我们应该解释通的，就是说在这个方证当中，这个沉迟脉，他既然是没有那么严重的寒象，为什么会出现迟脉，又沉又迟的那么一种脉？我想他应该是这个发汗太过往往是个短时间的事，就说半个小时足够了。那么汗出得太多以后，在比较短的这一段时间里面，这个人体呀就很快地陷入一种津液虚，机能又低下这么一种状态。那么这个时候他就有可能表现出这样的脉象出来。但是他跟真正的阴证的里虚寒证还是有区别的，这里没有用附子嘛。如果说有那种情况的话，就应该用附子。

还有一个问题，就说这一条啊，他说的开头就是发汗后，但是实际在临床当中，并不一定出现在发汗后。你比如说比较典型的像产妇，产妇如果得了感冒以后，很容易就出现这个方证。那么大家看产妇有什么特点，你看，她生产过程当中，人体能消耗非常大，然后她就会陷于一种也是一种短时间的（虚弱证），坐月子嘛。也是时间相对地说比较短，跟体质不一样。那么她出现一种虚弱的情况，再加上她经常出虚汗，那么她有容易陷入一种津液比较虚的情况。那么如果说在这种情况下她患了感冒的话，她就很容易出现这个方证。

还有一些啊，我记得生活当中碰到过这么一个事，就是说这个当中医的人有时候听别人聊一些生活当中的一些闲话，你都能会想到很多。这个人如果说让他吃药的话，应该让他吃什么药？我有一个朋友有一次，他有一次跟我在一块聊天，他就说，哎呀我昨天我做了一个事，我那个后窗子用塑料布冬天的时候把它给钉上了，就说等于隔风，保温，但是天热了，他说我要把它弄下来，这么长时间了，再说晚上一刮风哗哗响，他说我自己去弄啊，我又胖胖的，然后上那个窗台什么的，哎呀弄得我出了一大身的汗，出完汗以后我就感觉到整个的一个下午我浑身疼，他就特别像那个，你马上就会联想到这个方证，比较贴切。像他那种情况，尽管说不是发汗，你要是如果说让他吃一点桂枝新加汤，恐怕他会感觉恢复得很快。

另外一个呢就是在临床当中啊，除了这儿说的都是一些典型的有代表性的症状，其实在临床当中像本方证还会有一系列的表虚证的症状。比如说汗出啊，比如说会有点恶寒啊，这都有可能存在的，甚至发热也有可能的。这个呢因为有方剂在后边，古人就把它给省略掉了。但是我们今天读，你应该想到这类问题。

那么这一条所论述的病理，就是一个阳性的，这一点挺重要。这个不要把它认为是一个阴性证，这不是阴性证。可以说它比较接近阴性证，但是毕竟还不是，要如果说是的话，实际上那个桂枝加附子汤或许比它要管用。

那么这是一个阳性的表虚证又兼津液虚，还有比较小程度的里虚。

下边做一个小结：太阳病，因发汗太过，不但表证未得痊愈，反而出现了身疼痛，脉沉迟的症状反应，此为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治之证。

下面呢我们再看一看这个方子，这个方剂呢就是在桂枝汤的基础上芍药生姜各加了一两，另外又加了三两人参。那么这儿呢主要的还就是说这个三两人参，这个人参在这个方剂当中的主要的作用，它就是健胃补虚，补中虚生津液。它可以促进胃肠对水分的吸收，改善人体的机能。那么另外你看加了一两生姜，这也可以这么说啊，它在协助人参增强这些功能上也能起到一定的作用，同时呢这个生姜还有走表的一个功能，所以说它可以强化体表功能的恢复。那么增加芍药，我们对芍药的这个药理呢咱们早就讨论过。实际上它就是用来改善人体肌肉组织的，与拘挛痛有关的那些营养成分的这么一个作用。

下边呢我们看看在临床统计资料当中这个方剂的方证都是表现出一些什么样的症状？这个方证里边表现最多的是身痛。那么这个身痛呢有25例，神疲乏力的16例，这样呢我把这个数字跟大家顺便说出来，这样大家可以随时的比较一下哪一类的症状会出现的几率比较高。汗出是11例，畏寒11例，头晕10例，食欲不振7例，发热6例，脘痞5例，面色无华4例，这肯定就是人的体质比较弱了。那么这里，这当中你像身疼痛这一个症状在临床当中描述的五花八门，有的说他身疼痛，有的说是腰酸肢痛，那么还有说呢就是腰痛，还有呢说是肢体酸痛，也就是说病人主诉可能会是各式各样的。但是他的感觉，实际上他主诉本身也就说明了病人自己的主观感觉。他确确实实你比如说腰酸肢痛这类的，这个基本上还涉及到全身大部分部位。你像这个腰疼，他说的就是一个腰疼，肯定他的腰的部位疼得程度要比其他部位要严重，或者说比较集中。

舌质：淡舌7例，淡红舌1例，是淡胖舌有齿痕1例，红舌1例。

舌苔：白苔6例，薄苔4例，白而少津2例，无苔1例。

脉象：大家刚才我们一直在说脉象，那么现在呢咱们就看看这个脉象，细脉10例，沉脉9例，无力的脉8例，迟脉7例，缓脉4例，弱脉是3例，浮脉2例，弦脉2例，微脉2例。这么看呢，总地说啊这个沉迟（脉）还是比较有代表性的。你像这像弱脉啊，像微脉啊，都跟沉脉相对地说比较接近，有时候会相似。

对于现代疾病治愈的记录：末梢神经炎、面神经麻痹、肌肉疼痛、关节疼痛、慢性胃炎、胃溃疡、神经性头痛、美尼尔氏综合征、男女更年期综合症、习惯性感冒、上呼吸道感染反复发作、妊娠恶阻、产后高热、麻疹。那么这也是治疗面挺广泛的。

桂枝加芍药汤

桂枝加芍药汤①

注：《宋本》作“桂枝加芍药汤方”。

桂枝三两去皮　芍药六两　甘草二两炙　大枣十二枚擘　生姜三两切

右五味、以水七升、煮取三升、去滓、温分三服（注）本云桂枝汤·今加芍药·

桂枝加大黄汤

桂枝加大黄汤①

注：《宋本》作“桂枝加大黄汤方”。

桂枝三两①　大黄二两　芍药六两　生姜三两切　甘草二两②　大枣十二枚③

注：

《宋本》此处有“去皮”二字。
《宋本》此处有“炙”字。
《宋本》此处有“擘”字。

右六味、以水七升、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

桂枝加芍药、大黄

表邪内陷表里病

此因误下未辨证

桂枝倍芍泻腹满

黄加二两大实痛

散剂推荐比例：

桂枝3大黄2芍药6生姜3炙甘草2大枣5

《伤寒论》条文：

本大阳病、医反下之、因尔腹满时痛者、属大阴也·桂枝加芍药汤主之、大实痛者、桂枝加大黄汤主之、（279）

胡希恕：这段是有语病的。但是他那意思不是这个，他说本太阳病，太阳病依法当发汗哪，不可以吃泻药，遇到这么一个糊涂大夫，而反下之，一下虚其胃肠，引邪入内了，所以因而腹满实痛者，这个腹满实痛者，怎么叫属太阴也，他不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗，是不是呀？

太阴病不可下，你看那头前，若下之必胸下结硬，那么他这个就证候让你鉴别呀，由于太阴病啊有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，他是就这个辨的这个证候上来说。这正是叫人鉴别真正的太阴这种腹满时痛啊与这个本方证，就是桂枝加芍药，桂枝加芍药大黄，这种鉴别法。所以我们在临床上啊，不要以片面证候就下结论，非得全面看问题不可，他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛，不像太阴病那个，但是证候呢，属太阴，他的意思是主要在这一点。

所以这个方子呀不是治太阴的，他由于表没解呀，他下之后他没发汗，他表未解，所以仍然以桂枝汤为主的，用桂枝汤原方，由于腹满实痛，这个芍药治腹满，同时治挛痛，芍药是个苦而微寒的药啊，它治热不治寒，治实不治虚，所以这个腹满时痛，不是我们太阴病讲的那个腹满实痛，那么如果大实痛者，拒按而且满的也厉害，大实痛，可见这个大实痛，与上面那个什么呢那个也是实痛，不过，不大而矣呀，真正大实痛，大便也不见，不但加芍药还得加大黄，所以这个怎么是太阴病呢。

这个著书的呀，他就是误于他这个一看他有个太阴病这也有个太阴病，他不是太阴病，可张仲景作这个书啊他是有语病的，他这个也不应该列到太阴篇里头，不是，你往这儿列干什么，所以我们读他的这个书啊，不能因词害意呀，一个属太阴就认为这是个太阴病。真遇到太阴病，一搁芍药大黄一治一个死，他不是。他是属于实满实痛，如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄啊，那么太阴病不渴，不可下，这怎么下呢？那不矛盾吗，与这个提纲就矛盾呀，你怎么统一起来的？就这个不是太阴病。要真是太阴病那仲景就太糊涂了，那个说不可下，这又说可下，哪有这回事呀！这不对，是吧，但是搁到这一块呢给这个注家容易迷惑读者，所以读他这个书呀，非要根据他这个全面看待，这个规律啊好好掌握，才能用这个书，要不然的话不能用啊，这也挺要紧啊。

所以桂枝加芍药汤啊不应该列到太阴篇里头，桂枝加大黄汤更不能列到太阴篇里头，那么他这个方剂呢，是个表未解，搁一个桂枝汤。芍药这个药啊，咱们头前讲过芍药甘草汤，是拘挛哪，四肢急，拘急，脚挛急嘛，他也能够治拘挛，这都同时也能够缓急痛，所以咱们这个是腹急痛大概都加芍药，那么加大黄汤呢就是上面加芍药再加大黄一味，不但缓其痛而且攻其实。你看看后头就有了，当时就怕你误会。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个顶格排版的条文。

下边我们解读一下：

“本太阳病，医反下之”，是指对于太阳表证误用下法。那么，对于这类的情况，在太阳篇里面，早就有详细的论述。凡是太阳病如果误下以后，仍然处于表证的病理阶段，而且没有发生其他类型疾病的这种情况，都要用桂枝汤来治疗。那么，这个条文的论述呢，就是在这种基础之上，出现了其他的变证。他论述的就是这么一种比较特殊的情况。

那么，出现了什么变证呢？因为对于表证误下，就是“因而腹满时痛”，造成了“腹满时痛”的这种症状。这个“腹满时痛”，跟太阴病的提纲里面症状反应呢，就比较近似了。

那么这儿的这个“腹满时痛”，从治疗方剂上来看，这是一种表证误下以后造成血虚，而出现的“腹满痛”的这么一种症状。所以说在临床当中，这种腹痛常常表现为，或者说，绵绵的这个疼痛，连绵不断的疼痛或者是隐痛，或者说是阵发性的疼痛。那么再直接一点，这种腹痛跟芍药甘草汤证的那种腹痛，无论是从病理上，还是从患者的主观感觉上，都有相似之处。

临床统计资料显示，这个桂枝加芍药汤证当中，下利这个症状出现的几率也挺高。这个也很可能是这个条文出现在太阴篇当中的一个原因。桂枝加芍药汤，治疗的是一种在表虚证的病理状态下，同时又因为人体腹部的组织发生血虚证，而造成拘挛痛的这种情况。它的药物非常明显，总不能说是一个桂枝汤证，就是因为加了三两的芍药，就变成了阴证了。因为本身就有芍药，芍药再加量增加三两的量，就变成了太阴病了，这不可能的事。那么从方剂来看，治疗的就是这类的情况。而且从实际临床看，临床资料看，它也是治疗这类的情况。但是这一条论述了一个，这种情况是由于表证误下所造成的，其实没有表证误下的这种病因，只要是表现为这种病理状态的机制，就属于这个方剂的治疗范畴。

那么“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。这儿的“大实痛”，指的就是不仅仅是腹满痛，而且还会有腹痛拒按的，大便不通，有里实证的症状反应。而这个桂枝加大黄汤，治疗的就是在表虚证的基础上，既有血虚所致的拘挛痛，同时又出现了里实证的这么一种情况。

这个旁注：“属太阴”，这是一个很明显得错误的解释，这就错了。那么为什么会出现？这是一个原则性的问题。这不是一个对于在其他论述里边似是而非的那种，不是。这是涉及到对这种疾病定性的问题。究其原因，实际就是这个注解的作者，在对经方理论还没有真正弄懂的情况下，机械地解读条文的产物。他机械在哪儿呢？就看这个症状跟那个太阴病条文里面的症状反应比较接近。

这个条文所论述的两个方证，实际都不是太阴病。这个从方剂的药物组成就能明显地看出来。那么这个条文出现在太阴篇里边，或者可能是后人对条文进行调整，看有明显的太阴病的症状，把它调整到这儿来的。要如果说不是这种情况呢，那么，就一定是顶格条文的作者特意地加在这个地方的。那么，他加在这儿用意何在呢？看啊，在太阴篇提纲里边，本身就有太阴病，明确的你能看出，它是属于里虚寒证的疾病，因为不能下嘛。而且也明确论述了不能用下法的，这是一个原则。所以说，这个条文出现在这儿也不奇怪。因为这两个方剂，桂枝加大黄汤实际上跟桂枝加芍药汤就差了一味大黄，几乎是一个方子呀。所以说，他特意地用了一个典型的下法的方剂在这一条里边论述。那么，这个地方就形成了一个什么？我就是要告诉你，你千万别把这个地方的“腹满时痛”，认为这是太阴病。这等于是告诫你，这不是太阴病的范畴。为什么？因为它跟太阴病提纲里边那个治法都不同。

那下边我们再来看看方剂，桂枝加芍药汤，它的病理呢，是表虚证又合并血虚证；那么，桂枝加大黄汤证的病理呢，是表虚证合并血虚证又合并里实证。

咱们呢，先做个小结：本来患者得的是太阳表证，但是医者却误以泻下的方法治疗，因此而造成患者不单表证未除反而出现了腹满时痛的症状，这不属于太阴病，为桂枝加芍药汤主治之证。如在上述情况的同时，又出现大实痛的，则为桂枝加大黄汤主治之证。这样呢，这个条文就把它理顺了，就不容易理解错了。

下边呢，咱们也看看这个方子。桂枝加芍药汤是由五味中药组成，跟桂枝汤实际上药味是一样的，只是芍药又加了三两的量，由以前的三两改成了六两。所以说，这个方剂的适应证，实际上就是桂枝汤证而伴有什么？伴有芍药甘草汤证，我们可以简单地这么理解。而且呢，主要表现为血虚而致的腹部挛痛。实际在临床当中，这个方证还会伴有腹泻这一类的症状。从这个条文的论述当中看哪，大家可能会这么想，也就是说，条文里边不说了嘛，太阳病用了下法，所以说他会有腹泻。但是实际在临床当中，没有误下的经历的，没有误下误治这个过程的，这一类的情况出现腹泻的频率也比较高。还不仅仅如此，这个方证当中，有时候还会出现便秘的机会。那么，从方药组成来看，就是说桂枝汤证也有下利。但是桂枝汤证出现下利的几率，远没有桂枝加芍药汤出现的几率高。所以说这儿的下利，在病理上就跟血虚所造成的胃肠痉挛有关。

那么，下边我们看看桂枝加芍药汤的方证。症状呢，主要有这么几项：一个是腹痛，这个是表现最多的，其次为腹胀满、下利、消瘦、神疲、发热、恶寒、头身痛、便秘。这里边需要跟大家说明的，在临床医案的统计当中，腹痛、腹胀满，下利、消瘦和神疲，这几个症状出现的几率很高；后边的发热、恶寒、身疼痛、便秘出现的几率相对就低，甚至就没有具体的说出现了多少次。但是，这实际上有一个什么样的倾向呢？就是说在病例的记录上，这个医者就是因为原文当中有后世所加的这个误导，有这种因素存在。所以说都偏向于，你像神疲、消瘦，他想说明什么？想说明有阴性证。有这么一本比较著名的书了，上边第一个医案，就说桂枝汤证的医案，特别强调这一个病人，劳作了一天以后，躺在窗前睡着了，结果半夜里边起了大风，后来他受了风了，第二天就表现为汗出发热恶风这一类的。为什么他后来服桂枝汤好了？为什么他特别强调刮风这个问题？他就是在附会那个，这就是中风证。那么，没有着风的人得了桂枝汤证，作何解释呢？实际上，这都有那种机械解读经方的偏向。

这个方证的舌象：一共四例有舌象记录的，都是淡舌。

舌苔：有白滑苔，薄白苔，有白腻苔。

脉象呢：就比较复杂一些，有沉脉、缓脉、浮脉、弱脉、滑脉、弦脉、涩脉、细脉。

那么，在现代应用这方面呢，就说有应用桂枝加芍药汤机会的现代疾病有：慢性肠炎、慢性胃炎、手术后肠粘连、肠狭窄、腹膜炎、胃炎、胃溃疡、胃术后疼痛不休、慢性肝炎、慢性胰腺炎、胃癌疼痛、细菌性痢疾、痢疾、胃下垂、腹部手术后腹膜粘连疼痛、肠管狭窄、食物中毒、便秘。

下边呢，咱们再来看看桂枝加大黄汤。桂枝加大黄汤有五味药物组成，实际上就是在桂枝加芍药汤的基础上，加了二两的大黄。它的适应症呢？也很明显就是在桂枝加芍药汤的基础上伴有里实证。那么，这个方证也可以视为是桂枝加芍药汤中，咱刚才说了桂枝加芍药汤证中有便秘，虽然便秘出现频率不高，但是有便秘者。而且，服桂枝加芍药能治愈。那么这儿呢，实际上是那种便秘倾向更加的严重化，不仅仅是一个便秘的问题，再严重了就发展为里实了。所以说，它的病理基础跟桂枝加芍药汤是一致的。这种里实，究其原因也是因为这个血虚，影响了胃肠的正常功能，造成了肠道内的食物的积滞，而形成了里实。

那么，桂枝加大黄汤证的这个症状反应：像腹痛、腹胀满、大便秘结、恶寒、发热，大家看啊，这个地方明确就说恶寒、发热出现的几率就比较高一些。

舌质上看呢：舌体肿、淡舌。

舌苔呢：有白苔、腻苔、黄苔、燥苔、薄苔。

脉象呢：有沉脉、缓脉。

那么，有应用桂枝加大黄汤机会的现代病。也就是在这种病理状态下，有可能以什么样的现代病的形式出现呢？就是像：感冒腹痛、慢性肠炎、疹出不顺腹痛、顽固性荨麻疹、慢性阑尾炎、慢性肠炎、机械性肠梗阻、痢疾、肠炎伴有里急后重者、便秘、肠痉挛性便秘、肠麻痹性便秘、肺炎。

那么，咱们学了这两个方证以后，其中有些问题值得我们做进一步地探究。

值得我们注意的是：在桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤证这个临床统计资料当中，都有下利和便秘的症状出现。就是包括桂枝加大黄汤啊，也有那个痢疾或者说这一类的疾病。以至于出现一种什么样的局面呢？就是说有的注家这样解释呀：桂枝加芍药汤既能治下利又能治便秘，有双向的调节作用。要如果说这样的话，大家看这个方剂的应用范围就太宽了。实际上这没说到点子上，要真正理解这两个方证当中的下利和便秘，你不能离开这个方剂的药物，你必须以这个药物的组成为基础，再入手去进一步地看一看，它到底是一种什么性质的便秘和下利。因为这两个方剂啊，它的药物只有一味大黄之差，而且大黄又是治里实证的。所以说这个桂枝加芍药汤证啊，实际就是这两个方剂的基础。而这个方剂呢，又是在桂枝汤的基础上，芍药加量三两来的。虽然说桂枝汤当中有出现下利的这个症状的可能，但是，刚才我们说发生几率和程度明显不如桂枝加芍药汤这么突出。其中的区别，显然就是芍药的问题了，也就是说这儿芍药的适应证会更突出一些。

那么问题到这儿呢，我们就有必要参照一下芍药甘草汤证，这个芍药甘草汤呀，芍药就是一个主药啊，而且药物组成非常简单。你把它弄明白了，那么桂枝加芍药汤的病理就比较容易理解了。芍药甘草汤这个方证的病理是里虚，这是甘草对应的，水虚也是甘草对应的，也就是说津液虚啊；血虚这是芍药对应的，当然芍药从某种程度上也能改善津液虚的问题。但是，跟甘草比它就可以说微不足道了。如果，我们把病理上这些因素当中的跟甘草相关的里虚和津液虚剔除出去，剩下的是什么？剩下的就是一个以拘挛痛为主要症状反应的血虚证。它的发病机理我们前边曾经说过啊，就是因为血虚，而且这种血虚特别能够使人体的（跟其他血虚不一样的地方）某些组织器官内缺少某种营养成分，而发生拘挛或者疼痛。而芍药呢，恰恰有改善这一类病理的作用。

临床实践证明：芍药甘草汤也有治疗便秘的功能。好多人拿它来治疗便秘，实际上也不是说见到便秘就能用它治好，没有这个病理是治不好的。如果用它治疗便秘，就得有芍药甘草汤证的病理这前提条件。那么，这种便秘是怎么造成的呢？实际上，当我们分析到这个地方，问题变得就比较清晰了。实际上这就是一种什么呀？就是一种因为血虚而造成了胃肠的拘挛，这种拘挛实际上就破坏了胃肠正常的功能。破坏了这种正常功能，因为人的内环境啊，不同的人和人之间是不一样的，有的人同样是这个病理，但是他会出现下利，也是胃肠功能不正常了；那么，有的人就会出现便秘。实际上是这么来的。

如果说我们在这个基础上，你再来看看桂枝加芍药汤证当中的下利和便秘，就变得非常清晰了。这就是因为一方面有表虚证的因素存在，另一方面呢，又有血虚影响到了胃肠功能这种情况。只要是有这两种因素存在，不管它出现便秘也好，还是下利也好，都能用这个方子来治疗。只是因为这种病理状态呀，是属于表里都虚，所以说他出现下利这种可能啊，或者说出现下利的几率要比出现便秘的几率要高一些。问题是什么呀？问题是它必须是以桂枝汤证为基础的，再加上血虚的因素，你必须得具备这样的条件。没有这个病理特征，你要用这个方剂，既不能治下利，也不能治便秘。这正是临床当中应用经方的一个关键所在。

至于桂枝加大黄汤呢，这就没必要细说了，就是说便秘的倾向更严重，形成了里实，那就需要加大黄来治疗。

我们在这儿需要再强调的是什么？需要再强调的是刚才说的只是病理辨证的范畴。那么，在实际临床当中都是以症状的形式表现出来的。如果说你要明白这个病理的道理，你明白了这个道理以后，你弄清了病理，你再来鉴别症状，你就很容易把它是不是这个方证，辨得比较清楚。你比如说，“腹满时痛”这个症状，因为它没有严重的里虚寒证，所以说它不会有那种明显的喜温怕冷啊，下利清谷，脉沉迟这一类的症状，它就常常没有啊，一般的不会有啊。而这一类的拘挛痛呢，跟那个里寒证的那个腹痛，疼痛的方式也不同，病人的感觉也是不同的。这里边，区别都是比较明显的。但是像这类东西啊，在这儿你把它说得很清楚，大家看，在经方里边好多症状，你比如说吧，就一个“发热”，麻黄汤证的发热、桂枝汤证的发热和大青龙汤证的发热都不是一个概念，在临床当中都不太一样的。但是你要放到书面上，一般还就是只能说“发热”，那你要是细说的话，比较复杂了啊。但是，这个地方啊，你把病理闹清楚了，你在应用到临床辨证当中，你再去鉴别具体症状，唉，就是说它有没有芍药甘草汤证的那一类疼痛的反应啊，你就很容易。摸一摸他的腹直肌紧张不紧张啊？他的疼痛是隐痛，还是拒按不拒按哪？有没有那个，你慢慢地，再看看他有没有热象啊等等。你把其它的因素全排除了，剩下的就是它。你这方剂下去以后，疗效就会显著提高！理论上来说应该是100%的。但是，实际临床当中患者的情况，实际是比较复杂一些，但是，这一关必须得过。你过不了这一关，你很难提高实际临床疗效。

桂枝麻黄各半汤

桂枝一两十六铢去皮　芍药　生姜切　甘草炙　麻黄去节各一两　大枣四枚擘杏仁二十四枚汤渍去皮尖及两仁者

右七味、以水五升、先煮麻黄一两沸、去上沫、内诸药、煮取一升八合去滓、温服六合、（注）本云桂枝汤三合·麻黄汤三合·并为六合·顿服·（例）将息如上法、①

注：《宋本》此处有林亿等人所加的按语如下：

臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也。宜云合半汤。

桂枝麻黄各半汤

一杏二麻芍姜草

三两桂枝与大枣

表虚表实同时现

面红身痒可煎尝

散剂推荐比例：

桂枝1.5芍药1生姜1炙甘草1麻黄1大枣1.5杏仁0.5

《伤寒论》条文：

大阳病、得之八九日、如疟状、发热恶寒、热多寒少、其人不呕、清便欲自可、一日二三度发、（注）脉微缓者·为欲愈也·脉微而恶寒者·此阴阳俱虚·不可更发汗·更下·更吐也·面色反有热色者·未欲解也·（经）以其不能得少汗出①、身必痒、宜桂枝麻黄各半汤、（23）

注：“以其不能得少汗出”《宋本》作“以其不能得小汗出”。

胡希恕：这一大条分成三节。头一节，他说太阳病呀，在八九天的时候，真正的伤寒病在八九天的时候就是一个关口。这个病好也在这个时候，危险期过去了。可是病的恶化也在这个时候，这个八九天是这么一个阶段，在伤寒病里。假如这个病有了这么一种变化，“如疟状”，发疟疾大家都知道，定时发作，“发热恶寒”，有定时的发热恶寒，而且“热多寒少”。这个表证呀以恶寒为主的，所以我们以后有很多的这个解释的段落，（如）“恶寒者表未解”。如果这个病要是去表，这个恶寒就要少，没有表证的就不恶寒。所以每每的这个表证呀，我们以恶寒的轻重多少而来验证表证之进退有无。那么这一节就说明这个，这个人变成现在这么一个情形，定时发寒热，可是热多寒少，是不是这个病转变了呢？他底下又接着说了，“其人不呕”，他要转变这个少阳病呀，心烦喜呕，他非要呕不可，这个人不呕，证明他没传少阳。“清便欲自可”，清便欲自可就是大小便正常，二便正常了，也没传阳明。阳明，大便燥结，小便黄赤，也没有。所以这个病既没传少阳，又没传阳明，只是一天二三度发，就是二三次发寒热，而且热多寒少，这么一个病。

看看脉吧，“脉微缓者”。这个微缓不是又微又缓，是微见其缓，微微的缓，脉不数急，脉也不紧，见着他缓弱，这个缓弱说明这个病现在平静。咱们开始就讲“脉若静者为不传也，脉若数急者为传也“。脉数急说明这个病正在发展变化，脉微见其缓弱，说明这个邪已经衰了。可是这个病现在来说是没好的，他还是发热恶寒如疟状嘛，而且热还偏多一点，但是这个热多脉应该快呀，应该数急，脉反倒微缓，挺缓弱，意思也就是当然不是快了。那么根据这个脉与这个热多寒少比较看，这个热不要紧的，不久将好了。因为这个脉见到缓弱，是邪衰的一种反应。是的，尤其这个急性病，一来这个脉来都数急呀，而且应手带紧，这个紧脉不是好现象。假若这个脉也不紧了，缓弱了，也不快了，那么这个病也就停止了往前进展。尤其缓弱，邪气已衰了，这个病就“不了了”了，言外就是说这个病不治也可以放心自愈。这是头一段。

这又是一段。他说这个太阳病得个八九日，虽然是如疟状，一天两天都发，那么他不是热多寒少，他是只恶寒，一味的恶寒。而脉微，脉微是不足的脉了，这个脉微者为亡阳啊，他是没津液呀，这是表里俱衰啊。这段也可以这么讲，就是太阳病得之八九日，没有如疟状以下这些情况，太阳病得之八九日，这个人是只恶寒而脉微，这是表里俱虚，陷于阴寒症状。那么这个时候是不能够再发汗、再吐、再下了。这么讲也可以，没有这个如疟状，不搁到上头。总而言之，他这第二段不是这一段所论述要说的，主题在下面。头一段所说的，欲愈者如疟状，一日二三度，发寒热，热多寒少，而且脉微见其缓弱，这是邪衰病有欲愈之兆，言外不治也可以。这一段说到八九日的时候，脉微而恶寒。无热而恶寒，这脉已深陷于里，阴寒的一种证候，所以他叫表里俱虚，不可再发汗、再吐、再下了。怎么办呢？就是用温补的法子了，用什么药呀？随证治之，后头他有，后头有的是，治这个病，现在不是主要治这个。那么底下就是第三段了。

这个又反过来到头前了，把他太阳病八九日…。。。（音频缺失）（第四讲）。那么那个欲愈，他不会颜面赤红啊。他说如果这个人面色反有热色，热色就是红啊，面色缘缘正赤啊，要是这样的话这个病还不是要好的。为什么呢？这个古人有个名称，叫做拂郁在面，阳气拂郁在表嘛。所以这还是表没解的一种证候，表热它出不来，所以人这个脸发红。人不得小汗出，要一得小汗出就好了。而且病人的身体呀发痒，要出汗它出不来，那么水份含在皮肤里头，人发痒，你问问他准痒。那么这样子所以他用小发汗方，宜桂枝麻黄各半汤主之。为什么用桂枝麻黄各半汤呢？你看看啊，这是桂枝麻黄汤的合方，各取小量，都是各取1/3，量极小。为什么呢？你看那个证候我给你们分析分析你们就明白了。所以这个合方啊，是两个病合并到一起，你得有个认识。你看这段说的很好，如疟状，那就是定时发寒热，不过这个他写到头前了，后头有这个，说是啊，人脏无他病，时发热汗出者桂枝汤主之，时发热汗出，时发热就是定时发热，而汗出，这就是桂枝汤证。古人叫营卫不调啊，营卫不谐啊。那么这一段你们看一看，如疟状，就是定时发寒热了，定时发寒热他象桂枝汤证又不是整个桂枝汤证，定时发热汗出才是桂枝汤证，他这个虽然定时发热多，寒是少，但是他不汗出，桂枝汤证有一半，那一半不汗出是什么呀，不得小汗出，出不来汗，麻黄汤证的一半嘛，是不是。所以我们对于这个合方啊，你对这个方证不熟啊，你就是搞不清楚。他这个既有桂枝汤证时发热这么一个问题在里头，可是不完全是桂枝汤证，完全是桂枝汤证就不用麻黄汤了，他又有不得小汗出这么一种麻黄汤证，可是麻黄汤他只能够发汗，它不能够治时发热，如疟状它不能治。所以这两个方证啊都具备都不全，所以他是合方治疗。但是这个病非常的轻，一日二三度发寒热而且脉微缓，这是欲愈的一种情况。就由于拂郁在表，表还没完全解，得个小汗就能解，所以这个方剂药用的非常的轻。你们看一看桂枝一两十六株（去皮），一两十六株啊再拿三除，才多点啊，这都是古制啊，一两是二十四株，六株是一分，一两是四分，这是古时候度量衡的制度。不到二两，二十四株一两，十六株。底下都一样了芍药、生姜、甘草、麻黄各一两，你看一两拿三除，古制才三钱挂点零，古制一两合现在三钱，那很轻了，它也是三付呀，才几分的药，很轻很轻了。再看看底下的煎服法，“以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫”，这是一个定则，煎药的法则，麻黄这个药啊，它这个沫子缠脑袋，所以煎麻黄都要先煮一两开，把沫子撇一撇，这现在还是应该遵守的，把那沫子撇了。“内诸药”，再把其他的药搁里头，煮取一升八合。他古人呐，他是量病用药，他不但药量轻，吃的也轻，一升八合他均了三次吃，每次吃六合，不象咱们头前吃桂枝汤，一回吃一升，这地方咱们在临床上都要注意了，这个轻病不但药量轻，而且每次也得少，所以这是个方法，在这个方子上要注意了。病重，量重，要多吃；病轻，量小，要少用。温服六合，三六一十八。“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合”，这个方子本来是这么说的桂枝汤三合，麻黄汤三合并为六合，他把桂枝汤也煎出来，麻黄汤也煎出来，这个里头倒三合，那个里头倒三合，三合就是1/3了，一升拿出三合不就是1/3吗，然后两个搁到一起，不就是六合了嘛，十合为一升，顿服，原来呀这个方剂呀是这么注明的。那么现在呢？张仲景就把它放到一个方子里了，它就是这个分量了。那么这个方子是小发汗的方，这个发汗很轻很轻的。底下林艺他们给算这个分量，根据原来是怎么搁的，但是这两个方子的比例数，还是搁1/3，两个都是各半，等量，各取本方的多少。我们现在来用呢，也就是把桂枝汤取1/3，麻黄汤取1/3，但是相重的药不要加在一起，你象甘草吧，桂枝汤有甘草，麻黄汤也有甘草，把两个药加起来也不行，合到一起，这个共有的药味呀，就根据大量的用，那不同的呢，就按前面的合法，如果1/3取1/3的量就行。你象桂枝、麻黄原先都是三钱呐，各取一钱就行了。再少你还可以再轻取，那也不是固定的，研究这个东西也是，它不是固定的。我们在临床是呢，根据病的情况，我们还可以少取，就是麻黄一钱，也没有大发汗的，这不足以大法汗。

李冠杰：这一条的正文在《康平本》里边是顶格的。那么这一条里边呢，中间又加了篇幅相当大的一个嵌注，这一条呢《康平本》和《宋本》有一字之差，就是一个“以其不得少汗出”，那么《宋本》呢是“以其不得小汗出”，这个倒没有什么原则问题。像这一类的“小”和“少”的差别，在康宋二本之间呢不是一处，有好几处有这样的差别，这个不影响我们的理解。

我们下边呢作一个直译，为了我们能够正确的理解原文，从直译这个地方我们就应该把原文和那个注解文字，就和嵌注应该把它分开来，包括我们解读也应该分开来解读。因为它不是出自一人之手，而且呢写的东西，它的对象也不全一样。所以说呢，就是说论述的对象不十分一样，就说它有区别。

那么下边呢我们就先把原文呢作一个直译：患太阳病，已有八九天的时间，如同疟疾的状态，表现为发热恶寒，而且发热重于恶寒，一天发作二三次，病人不呕，二便基本正常，此时病人可能会有身痒的症状，这是由于本来应该得少汗出而解，但却不能的缘故，对此应用桂枝麻黄各半汤治疗。

那么嵌注文字呢如果说我们作个直译，直译的话呢应该是这样：如果在以上的情况下，就是一日二三度发以上，所论述的这么一种状态下，病人的脉出现微缓的是病要解除的征象，如果此时脉微而恶寒的则说明为表里俱虚，所以不可再以发汗或泄下，或又吐的方法来治疗，如果面色反有热色的说明不得自愈，就是得不到自愈。

现在作了直译以后大家就看出来了，实际上这么理解这一条文的，我们可以这么说，在见到《康本来》之前，没有任何一个人会想到这么去理解这个条文，也没有人会想到这中间会有嵌注。但是当我们看到《康平本》以后，我们会发现这确确实实它不是一类的文字。大家再回过头来看看原文，你看看《康平本》的样子，你把那个嵌注拿出去，这是一个非常完整的一项文字，前后非常通顺，而且叙说得也非常清晰。而且这个嵌注这一块内容，可以说它说得是另外的问题，在这个基础上衍生出来的问题。那么我们下边呢在解读的过程当中，慢慢地都一点一点地把它化解开来。

我们先来看看原文，“太阳病”，这个“太阳病”嘛，我们理论上说它应该既包括阳性的表实证，也包括阳性的表虚证。

下边“得之八九日”，“得之八九日”是什么意思啊？这个“得之八九日”就等于说是这个病程已经比较长了。那么这个病程比较长，他就容易处在一种什么样的阶段哪？就容易处在一个，要嘛发展成其他的疾病，也就是说病程加重，人体的抵抗力抗不过这个疾病的致病因素；那么另一种情况呢，就是他有可能自愈。他就我们用今天的话说，这人得了感冒以后，一得得了七、八天，八、九天就有可能快到了自己就会好了，或者说是他可能会变成别的病，就是这么一种，或者说处在这种关口的可能性非常大。

我们从这儿还能看出另一个问题，就是那个王叔和加进去那个文字，他就跟经方的这个理论不相衔接。像他说的那种，那个六日愈、七日愈的问题，那个传变的问题，都是过于机械。你看这儿就出来了，还有特意说了一个，还不是六、七日，特意说了是八、九日，而且是个八、九日，而不是一个准确的日子。有可能是，实际上我们现在在临床当中，有的那个表证可能时间还要长，这完全有可能的。所以说没有那样的规律，把那个当作一个人体疾病的规律总结出来，就是犯了机械化的错误。

这个“如疟状”，“如疟状”主要是想说一个什么问题啊？就是说这种发热恶寒呈现一种阵发性的特点。用我们现在的话说，是一阵一阵的，同时还有另一层意思，就是这个“如疟状”的背后还有另一层意思，尽管他一阵发热，一阵一阵寒热，但是他不是问题了，不要这么去看。

这个“热多寒少”，刚才我们直译当中就说了，应该把它理解成什么？就是发热比恶寒要重。这个呢是咱们历史上注家大部分都这样的理解，我们应该客观地说，这个发热恶寒就是热多寒少。按这个方剂的适应症来说，他的病理，他发热也好，恶寒也好，都不是说特别的重，他至少不会发高烧，因为这是一种轻症。

“其人不呕”，这个“其人不呕”，在这个像这种表述方式，以后在经方的理论里边有的是。这个不呕，我们呀，不要仅局限于他的字面意思，他本意是想说什么？就是这个人没有少阳证。所以说呢，就用了一个“不呕”，可能是像这一类的情况。如果说有了少阳证以后，呕的机会比较多，再加上呢，他还有一个，如果说往来寒热的话，他本身他自己就又有寒热，就有阵发性的寒热，所以说你很难去用往来寒热来鉴别。所以说这个“不呕”也是一个相对说比较典型的，那么在其他的地方也有说“不呕”的这种情况，“不呕”本身就是一个没有的症状。为什么要说呢？他就是要让你，就是想跟你说这儿没有少阳证。

那么如果说这个人特别不愿意吃饭，精神特别不好，我们也应该把他理解成少阳证，完全可以的。他有口苦行不行？也行。但是这儿就是说，我们只要是理解了他的意思，你在临床当中你就会很自然的就去，他没有呕的症状。那他有其他的少阳证的症状吗？只要是有，“但见一证便是”。

“清便欲自可”，这个“清便欲自可”，今天我们学习可以这么说，就是说也没有明显的里证。实际上这个地方就是想跟我们说，他没有阳明证。那当然这里边也会包括，你像二便正常的话，这也会包括一些大便不干，也就是大便正常，小便正常。那么这个正常同时也可以排除大便溏泻，也应该排除在里边的，就总地说他没有里证。

既没有半表半里证也没有里证，那么他就是一个表证。这个表证具体到什么程度呢？一日二、三度发，这一天要发个两次、三次。这也不是一个非常准确的一个频率，所以说本身有一个模糊概念。

那么像这样的情况，他又是一个表证，那么又会出现发热恶寒、热多寒少的这种情况，而且他既没有少阳病，也没有阳明病。那么这是什么原因造成的呢？他解释了这就是“以其不得小汗出”，本来这个人要如果说能出一点小汗的话，他的病就应该好了。但是呢，他却出不来，没有能力达到那个状态。

这个“不得小汗出”，这是一个古人，特别是像这个顶格的条文，解释病理的文字一般地说就是非常少。他是只给你说症状，然后说治法，让你自己在里边去体悟。但是我们从古人一层一层，你看我们从学会桂枝汤一直到我们现在，现在已经到了这个跟麻黄汤一个合方，一直到这儿，他把这疾病，光一个表证他要分了好多种。后边还有一些，那个表证里边掺杂有水证的、有里热的。说明古人在这方面总结得非常的详细，实际上他也理解得非常的准确，但是呢，他却很少去论述。

那么这个“以其不得小汗出”，这一下就等于说就把这一条，这一个病理的解释，一下把这一条做了非常概括的一个总结。你看这是什么样的人？这个人得了表证，已经是表证的这个症状也明显的减轻了。怎么看出来明显减轻了？他不是老在发热恶寒，他这个发热恶寒是有时有晌的，一天发生两三次。同时呢我们再进一步的诊断，他又没有少阳病，也没有阳明病，也没有里证，也没有半表半里证。那么这个时候为什么这个表证老不好呢？那么只有一种可能性，要如果说人体再强一点，他自己就能出一点汗好了。要如果人体再弱一点呢，他可能就是一个桂枝汤证。

但是，这个人体恰恰就是停留在想出汗又出不来这种状态。所以说呢，他就跟你说“以其不得小汗出”。

那么，有这种病理状态以后呢，这个人，你看它把这个“身必痒”，我们应该把字面的意思理解成什么？有可能出现身痒，不一定真的他每个这样的病人都身痒。因为其他地方它这个“必”字，大部分我们应该都去这么理解。他把这个症状呢，放在“不得小汗出”后边，这也就是说，这儿的身痒不是皮肤病的身痒。这个身痒是什么？是因为人体要出汗，但是，又达不到出汗的这种状态而且还有出汗的这种趋势，这个时候。我在这跟大家挺形象地说那个，说一个生活当中常见的啊。比如说，我们这一个冬天，天挺冷，你可能由于某种条件不好，你不能洗澡，一个冬天差不多没有洗澡。哎呀，这个时候要如果说你一旦有了机会洗一个热水澡，你泡在那个热水里边，慢慢地随着温度的升高，他快要出汗的时候你感觉到就是一种身不但痒，严重的时候汗毛孔像针扎的一样，这个地方疼一下，那个地方疼一下，啊，又痒又疼的感觉。实际上这就是那个想出汗出不来，体表下边又有一些水分，压迫汗毛孔，发痒发痛，严重的就会痛的那种感觉。但是，这个他又到不了麻黄汤的那种程度，所以说他就出现这么一种，叫我们说，就是说既达不到表实的那种程度，又达不到表虚汗出的那种程度，这是原文。

那么嵌注呢，我们再来看看嵌注的内容，这个嵌注内容在这个地方啊，我前边跟大家说过，嵌注啊，我们很难说具体是谁写的，我们没法做一个简单的定义。但是呢，具体到这个嵌注，至少这个嵌注的作者对原文的理解是比较到位的。那么，实际上这个嵌注说了三种情况：

第一种情况，就是说“一日二三度发”的，上边的就发热恶寒呢、热多寒少这类的情况，一日二三度发，要如果说他出现“脉微缓”，这个微缓是指的啊，这个脉有了轻微的缓弱的脉象，这个脉一见缓象，而不是又微又缓，就是说那个脉又沉又细，非常微，或者说脉很细的那个样子，不是那个意思。因为它不是这个病啊，它还是浮中已经开始见了缓脉的这种，已经开始有缓和之象了。那么，如果出现这种情况的话，就是说它想自愈，有欲愈的那种趋势了。那么“欲愈”，言外之意就是不要治了，啊，像这种情况就不用治了，他很快就会自己好了。这是一种向愈的，可以自愈的一种情况。

那么，第二种情况呢，如果说“脉微而恶寒”，这个地方就写得就非常明确了，你看这个文字啊是比较准确的。那就是说脉又微又细而且恶寒。那么，这个时候他有可能是陷入阴证了，那有可能就是桂枝加附子汤证。所以说像这样的情况已经是有可能成了少阴病了，这个时候少阴病就不能再用攻法了，简单地再去发汗。这儿的发汗，不是指的桂枝汤或者说桂枝加附子汤，桂枝加附子汤也应该是一个发汗剂，它这儿的发汗是指的麻黄汤而言。既然不能发汗，泻下和吐就更不行了，也就是说就不应该用一些攻法，这是第二种情况。第二种情况呢是加重了的情况，这个虽然说也有上边那些基本的特征，像发热恶寒呢，热多寒少哇，可能也有那个。但是，如果说脉象出现这样的话，它是一种病情比较严重了，你要小心。

那么，还有一种情况呢，就是这个方剂的本证，这个方子啊，除了身痒，除了前边那些个症状以外，还有一种，这个作者在临床当中发现，这些人呢脸部有时一阵阵发热，实际上那个热多寒少里边应该就包括了这一类情况。他说的又补充一个症状，这么一种情况，这种情况就是“未欲解”，他自己好不了。好不了怎么办呢？那不就得用药嘛。文字之间衔接的也非常好，下边呢，原因就是，正文里边解释的原因。方剂就是正文里边给出的方剂，这样就行了。所以说这个嵌注呢，应该也是这个作者在临床当中积累的一些经验。

那么，我们回顾一下这一条。这一条实际上论述的是一种什么？是一种阳性表证，而且又是虚实错杂的这么一种病理状态，这一点非常重要。因为我跟大家前边呀，介绍过就是经方辨证体系，我们以后还会跟大家说，因为这个经方辨证体系啊，不是说说这么一下就行了的。

上一次有一个朋友过来，过来以后呢，我把经方辨证体系的这个一个关系呀，我写了一个，我写在纸上，那我划了几条线。那么，我们看看这个方剂，如果这个方剂划线的话啊，上边是疾病类型，那么就是表、半表半里、里、水证、血证、气证，上边是这么六大项；下边也是六大项：阴、阳、寒、热、虚、实。那么，我们在上边的这个疾病类型，和下边的疾病性质之间我们如果说连一条线的话，我们连一连看：

这个方剂我们该怎么连呢？那么，它首先是表证，这是肯定了。它是表证，同时一旦要出现脉微细，如果要出现脉微，恶寒的，那就是陷入阴证了，所以说这个方剂的适应症不是。那么，它就是一个阳证，表证和下边疾病性质的阳字，表字和阳字之间划一条线，应该是这个方剂的一个关系线。

另外，这个表证还要和虚证划一条线，因为这里边有桂枝汤嘛，它要是说不虚的话，它就用不着桂枝汤，待会我们还要说一下。

另外这个表证和实证之间也还要划一条线，因为它是想出汗出不来，它还有某种表实的那种因素存在。所以这是一个虚实之间是相互错杂的，啊，既有虚的成分，又有实的成分。以后我们在这个经方的辨证过程当中啊，经常会跟大家说这样的东西。那么这些东西如果说你慢慢把他掌握了以后啊，你就会发现在临床当中这些东西比那个脏腑辨证更贴近事物的本来面目，而且你用这种辨证体系指导使用经方，越用你感觉经方越好。退一万步说你发生用错方的机会会很少。

那么这个方剂，我们再看一看方剂，这个方剂呢《宋本》里边说得非常的详细，这个剂量大家需要仔细看一看。很多人啊就是看了胡老的那个讲座以后啊，就认为两个方剂的合方呢就是把相同的药味，你比如说这个里边的桂枝，咱就用桂枝哪一个量大，就用哪一个桂枝就行了，实际上他这个书上不是。这个书上呢，它是这个方剂啊，我们从头到尾要看一遍啊，你会发现，实际上这个方剂一开始的时候，方后注里面写得很明白。一开始的时候这个方剂是怎么用的？是取那个桂枝汤的一剂里边的三分之一，另外呢他是熬好的药液，另外呢再取一剂麻黄汤的三分之一，把它合到一块，然后这样呢实际上就形成了一个小剂量。但是我们实际在后来呢，应该这么说啊，因为后来张仲景就把它变通了，就把这个药呢加到一块形成了一个新的方子。那么形成了这个方子以后呢他的药量呢，实际是各取三分之一。但是药味之间是一个简单地相加，就是加到一块。这个方剂里面有桂枝，那个方剂里面也有桂枝啊，桂枝汤里边有桂枝，麻黄汤里边也有桂枝，把这两个量各取三分之一加到一块，是一个和。

这儿呢就带出另一个问题来。那么我们现在临床当中合方应该怎么个合法呢？我们从读经方原文的这个角度说，我们首选应该是简单地相加；再其次呢，就是把相同的药味取量大的。比方说两个方子合到一块儿，方子有相同的药，哪一个药量大，你就取哪一个药量也可以。说有依据吗？有的。那个经方里边啊，有好多这样的方剂。你比如说最典型的就是柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤实际上就是小柴胡汤和桂枝汤的合方。但是它的药量呢，不是那个简单地相加。要如果简单相加的话，你像大枣啊、生姜啊那个量就要大一倍，但是没有。实际上就是桂枝汤的基础上，相同的药就取了一个数，然后呢就加上桂枝和芍药。但是他总量降低了，这也值得我们研究。

古人在这方面我们应该这么体悟啊，就是说古人这个用药量已经用到，几乎用到最大的极限了。按一个普遍的一个中等水平来说，这就是用量偏大了。所以说合方以后呢，药量要减的。

但是，这两种方法你总要取其一。但我们取的依据是什么呢？我到底是用简单相加的方法，还是用那个取一个最大量的方法呢？实际上这个事儿啊我觉得呢，因为不少人提这个问题，我觉得我们换一换角度，因为这两个方法古人本身实际上都在使用。那么实际上我们再换一换角度呢？你要如果说用机械的眼光来看呢，你会觉得，哎呀你弄得我无所适从了，我反倒是不知道该怎么弄了。但是你要是稍微换一换角度的话，你会发现这实际上是个活法，你本身就可以辨证，古人没有用一个特定的方式把你局限住。那么我们变通，变通的依据是什么呢？你只要是把经方弄得熟了，你就会自然从里边发现这种规律。纸上谈兵都可以，咱比如说啊，你把那几个方子随意合一合，把小柴胡汤和半夏厚朴汤合一合，你看一看，合的过程当中你会发现有相同的药也有不同的药，那么不同的药是什么，治的是什么病？他这个症状明显的话，你这种药可以加重一些。要如果说加重了等于说半夏厚朴汤的量重了啊。

你看我那个经常会用一个让人感觉到很奇特的合方，就是小柴胡汤合上半夏泻心汤。因为我在这儿合呢，就非常简单了。我有现成的小柴胡汤的粉剂，也有半夏泻心汤的粉剂，那要如果说我想要一比一的话呢，就各取一克合到一块呢这就是两克。那么它治什么呢？它治既有口苦肚子又有点不太舒服，轻微的有点肠鸣，又有点肠胃不太好，大便呢也不是说特别得好。像这样的人你让他吃这两个方剂的合方那么就比单纯地服其中的一个方子来的要好。但是这里边你要是看一看，如果说你要把它两个，我现在是用的简单相加的方法。那么如果说用药那个相同的药只取一味的话，你会发现加的药很少，就是小柴胡汤加了什么？加了干姜和黄连。那么如果说简单相加和在小柴胡汤里边这么加，加上干姜和黄连的话，这里边有什么区别吗？有的。那么区别在哪呢？柴胡的量这是最明显的，一个柴胡的量不一样了。但是你要在小柴胡汤方剂的基础上加上干姜和黄连的话呢，相比之下柴胡的量还是不小。当然指的是说他比原方是小一点但是小的幅度有限。所以说它对的是什么？对的那个柴胡证不是特别明显的。这不就有了吗？他要如果说柴胡证特别明显又往来寒热又胸胁苦满的，如果说有这种情况的话，那么你就用小柴胡汤，他又伴有一些肠胃方面的就是他又伴有某种半夏泻心汤证，那么你用小柴胡汤加上干姜黄连还是比较好。所以说这里边就有一个，关键是你对经方的理解到什么程度啊？你要理解好了，这都是活法。

那么我在这跟大家举个例子。上次有个老师在讲的这个问题，他说他自己的，他用小青龙汤合四逆汤。我马上想到一个问题，如果你这么说，你说他小青龙汤合四逆汤的话，不如说小青龙汤和麻黄附子细辛汤。为什么？这里边也有四逆汤，但是你的病人绝对没有明显的四逆汤证。要如果有明显的四逆汤证的话，你就用不着这么多解表药了，而且还有那么多祛水的药，他不会是那样。那么去看方剂和合方的话，就不如换一个角度，实际上就是小青龙汤加附子，那么这里边就看你怎么去理解。当然他要真的有四逆汤证的话，那个干姜附子啊，这个甘草啊，量得加大。你要如果说真要是小青龙汤加一点附子就去治有明显的四逆汤证，恐怕是疗效不会好。但是要如果说有麻黄附子细辛汤证，跟小青龙实际上就是小青龙汤陷阴证了，这样更好理解一些。

关于那个方剂的合方，林亿在后头加了一个注解，大家看一看，挺有意思。他说的古人弄得非常严谨，可以看一看。

桂枝去桂加茯苓白术汤

芍药三两　甘草二两炙　生姜切　白术　茯苓各三两　大枣十二枚擘

右六味、以水八升、煮取三升、去滓、温服一升、小便利则愈、（注）本云桂枝汤·今去桂枝加茯苓白术·

桂枝去桂加苓术汤

草二姜芍苓术三

枣五头痛心下满

发热无汗小便难

散剂推荐比例：

芍药3炙甘草2生姜3白术3茯苓3大枣5

《伤寒论》条文：

注：“不可大发汗”《宋本》作“不可发汗”。

胡希恕：这一节，一般的讲的也都是错的多。

这个太阳病啊，发热恶寒说明还在表了，但是热多寒少，这个热多寒少啊，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，不是那个样子，热比较多而寒比较少，不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。那么这个寒少啊，我们讲太阳病，太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊，要罢，就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，那么这个病啊表欲解，热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。可是转成阳明里热呢，你看前面白虎汤（26条白虎加人参汤），脉洪大，这个脉微弱。微弱在这儿也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热，这个脉微弱还有一个意思，底下他注了，“此无阳也”，这个“无阳”就指津液说的。他这个书上啊，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少啊，所以他说“此无阳也”。“此无阳也”，不指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个此无阳也，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗啊，最耗伤津液了，那么唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头啊《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个，所以无大热呢，就是冲着阳明里实说的，真正里实那是蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表证也有，他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。我们要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍吗，所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。

我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊，我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，他没有汗出。你看这一段里头啊，他说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏啊，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。我们讲到这，咱们讲的这几个方剂都是小发汗法。咱们头前讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，和这个桂枝二越婢一汤，这几个方剂也各有不同。桂枝麻黄各半汤就是桂枝汤与麻黄汤，这两个证候相合，大致差不了什么，但是不可大发汗，全是小发汗法，药量都特别轻。桂枝二麻黄一汤呢，是桂枝汤证多，而麻黄汤证少，也是小发汗法，这个方子尤其小发汗。不但有表证，里头也有热，所以热多寒少，在这个地方你就看出来了，他这个表证要罢了，热多寒少，有入里之势，但是这个病非常地轻，脉微弱也就是邪轻的一个问题了，同时啊这个人津液也虚。这个不但麻黄汤用不得，用一般的桂枝汤也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黄稍解其表，另一方面用石膏清其里热，它是这么一个方剂。

这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，象头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个象表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。

这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小便不可。这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个是古人的临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的，所以非利小便不可。你无论是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那变证多端呀。那么下也不行，所以这里发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝去芍药，他脉促胸满，他气上冲的厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀。那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。

我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。他这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊，胃里头如果有停水时有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。这个性温，刺激胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧这是不完全正确的，要注意胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能症用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿的过程中，他有治神经官能症的机会。这个白术呀也是利尿的药，但是健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把它搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

另外一个，这个把旁注，我们从这个地方能看出，《宋本》和《康平本》的不同所在，这个“此无阳也”，可以说误导了，再加上“不可发汗”，把“不可大发汗”改成了“不可发汗”，可以说他是误导了所有的读者。包括这个地方连胡老，胡老读这个伤寒论可以说很难能有人能比过他，但是胡老在这地方都被他… 这个事儿你不能怪胡老，如果说我们见不到《康平本》，谁能认为这个地方这四个字是旁注的内容，是别人加的注呀。但是有一个伤寒家柯韵伯，他在解释当中就提到了这么一个问题。他就说桂枝二越婢一汤治不了像这种脉微弱的无阳的这种病理状态，它治不了，不是这个方剂所治的。但是他也就仅仅解释了这儿为止。为什么？因为他也没见过《康平本》。所以说当我们今天看到《康平本》以后，对我们来说是一个非常好的事儿。

那么我们下边解读一下，咱们把它也分成那么两部分内容来解读：

这里“太阳病”，那么具体到这条文里边，这儿所说的“太阳病”，就是说他有许多太阳病的外观，但是同时它还有别的问题，所以说这不是一个纯粹的太阳病。是有太阳病的外观，还有别的病掺杂在里边。

“发热恶寒，热多寒少”，这个不解释了。前边有两个方剂涉及到这类的证，它们病理基本是一样的。

那么，咱们看一看桂枝二越婢一汤的这个方剂。我们看看从方剂当中我们能看出什么来？那么这个方剂就是桂枝汤取四分之一，那么越婢汤取了八分之一，把这两个方剂合到一块。那么这里边桂枝汤占了一个二份，这个桂枝汤在里边的作用，我们可以简单的这么认为：它和桂枝二麻黄一汤中的桂枝的作用没有什么区别。它连量上都一样。所以说它还是它所治疗的就是那一部分病，也就是说，它是用来解表的。

那么这个时候，如果说我们从这一点上再看，大家再去想一想，大家再去想一想那个大青龙汤，这个桂枝二越婢一汤，跟大青龙汤只有一味药之差，就是把杏仁去掉了，换成了芍药。大青龙汤治什么？大青龙汤除了治表实里热之外，它还有一个很重要的一个方证，就是它可以治体表停饮。啊，“身重嘛，乍有轻时”。实际上从这一点上我们看，这个方剂有一个很重要的问题，恐怕这个“脉微细”指的就是这一方面的。那么至于具体是不是脉微细，我们就没必要去… 咱现在，你再去… 所有的版本都是这个，我们也没法再去做进一步地考证。但是我们从方剂里边，我们能体悟到这，实际上这一条它实际上说的是什么呀？他这一条说的就是一种表证没有好，既有表证，有轻微的表证，同时又出现了体表停饮，有了体表停饮了。

那么这一点，我有了这种想法以后，我就去找佐证。那么到哪去找呢？其实临床统计资料，我到后来查到一个书上的临床统计资料就说这个桂枝二越婢一汤治什么病啊？其中就有风湿性关节炎，关节疼痛。唉，大家看这就它就能吻合起来了。那么所以说这些证里边，从这一点上看，这个证里边还有两个非常重要的证状，他没有提到。我们看方剂一个是什么？“汗出”，这个他应该有汗出。为什么这么说呢？你看啊，桂枝汤证里边有汗出，那个越婢汤证里边也有汗出，这两个方剂要如果说放在一块儿的话，你反倒是这个方证没有汗出了，那倒是不可思议了。所以说他这儿应该有汗出，同时如果说出现浮肿的话，它也可以治，它可以去表水的。

就是因为对这个方剂理解得都有偏差，所以说呢，临床统计资料也不是很多。但是尽管临床统计资料不多，它有这样的病，这个临床的东西呀是最客观的东西，你从里边可以品悟出很多的启示来。现在可惜的是什么呢？我说咱们中医虽然有人在搜集、积累这个，在统计这个，但是他们不去做那个深入的分析，或者说有时候你分析的也挺全，但是太机械了，有的都没有用。甚至包括一些什么季节得病，什么男女呀，年龄段呀，像这些东西，你说它，不能说它完全没有用，如果说每个方剂都弄些这个，有点过度繁琐，事实上，没有太大的用处。这是第一段。

第二段呢，“服桂枝汤而下之”。那么这儿，大家就应该明了一点，这一条跟上一条是同一条内容，它说的这个服桂枝汤是在上面的基础上，是在上面条文的基础上服了桂枝汤，或者说是下之。它而且这儿还有一个非常重要的一个字，就是这个“仍”字。“仍头项强痛，翕翕发热”，这个“仍”字就是说它以前就有这些表证的症状。但是服了桂枝汤以后，仍然没有解，这一点很重要。这个地方给我们提供了理解方剂一个非常重要的证据。就是说这个人，他自始至终服桂枝汤之前，咱先说桂枝汤这一个啊，服桂枝汤之前和服桂枝汤之后，他都表现为明显的表证，但是服了桂枝汤，表证并没有解除，也没有出现其他的问题。比如说像那个出了大汗了什么的，也没有出现那种情况。那么这个时候呢，他还有一些和表证不太一样的地方，这就有一个，你看啊，“无汗”，这个“无汗”大家看起来好像这不就是个表证吗？在这个地方大家不要理解成这是表实证，不是。他这个“无汗”跟后边是一个内容。就是他说，在有表证的同时又表现出为，你看像心下满，这种跟表证无关了，那么这儿这个无汗，你要是如果说，他后边还有一句话就是小便，还有一个证就是“小便不利”。有“小便不利”这个“无汗”的性质就变了，它就不再是表证了，不是表实证了。那么它是什么问题呢？这儿有“小便不利”，又有“心下满微痛”。这个“心下满微痛”，事实上，“心下满微痛”咱比如说，像三物厚朴汤、小承气汤啊这一类的，也会出现心下满，甚至四逆散，四逆散证也会出现心下满微痛的这种情况。那么这个地方它后边有“小便不利”，就给这些证一下给定了性了。

那么我们再去看看它“小便不利”，再去看看方剂呢，它桂枝汤把桂枝去掉了，然后呢加了茯苓白术，这个地方啊，很重要。那么在历代呢就有争议，这个桂枝汤是不是去桂？如果说去桂怎么来解表啊？拿什么东西来解表？大家看这个事儿啊，首先说咱们从字面上说，这个桂枝去桂应该不存在技术性的错误，就是说不存在抄写方面的手误。为什么呀？一个是各个版本之间都一样，这是其一；再一个呢，它这里有一个上边有方名，下边有方剂，方剂后头还有方注，方注上面它都是一连串的，他不可能要把它毫无用处的全都改掉。因为你要如果说是，假设是桂枝汤去芍药的话，那你得把方名改了，然后方剂里边的药物也要改了去。所以说像这个抄的时候出现手误的这种可能性就没有了。

五苓散里边大家看看有什么？除了四味祛水的药以外，就是一味桂枝，那个桂枝的量非常少。那是桂枝在解表吗？当然桂枝肯定有解表的功能，但是桂枝的量又少，而且就这么一味，可是那个方剂主要是祛水，那个桂枝在里边还有降气冲，帮助利尿的作用。所以你要如果说因为停饮表现为五苓散证，又有某些表证的话，它顺便桂枝的作用也能发挥出来。实际上是什么啊？那个时候人体体内的停饮是主要的矛盾，你把停饮的问题解决了，表证会自然好。为什么？我就简单地说吧，就是说这个人体他表现出一个什么？他里有停饮的时候，他还有能力在表上的这一层与致病因素作斗争的。你要如果说把体内的停饮问题一下解决了，他里边调理病理状态的能量一下就多余出来了，这些能量一下来到体表，本来他就有能力在体表抗病，能力再一足，这个病就好了，这个方剂完全就是这么一回事。

这个时候实际上停饮是一个主要矛盾，而且他还前边已经喝了桂枝汤了，喝了桂枝汤这个表证治不了。为什么？因为停饮是主要问题，有停饮的时候你单独解表不管用了。而且他喝了桂枝汤，或许也下了，这个时候人已经出现了体液有点虚的情况了，里头又有停饮，体液又有点丧失，这个时候就不要再发汗了。桂枝汤把桂枝给去掉了，去掉了以后有生姜，生姜也有解表的作用，而且这个时候最主要的还是有里饮的问题。还就是这个问题，他里饮这么重，小便都不利了，包括因为停饮停的胃这个地方都有点疼了，又满又疼，以至于汗都不出了。汗都不出是为什么？里边停饮外边的水分相对就少，那么他就没有能力出汗，这样的一个问题，而不是因为表实证的问题。所以说你现在的首要任务就是要解除停饮的问题，而且里边还有生姜，生姜可以改善胃功能，这个时候生姜既能解表，又能恢复胃功能。实际上如果我们这么理解这个方剂的话，这个桂枝去桂就可以理解，顺理成章。

这个方子我们也简单地看一看：

桂枝二越婢一汤这个咱们前边已经说得很详细了，咱就不去说了。桂枝去桂加茯苓白术汤，实际上为什么去桂咱们已经说了，茯苓、白术这两味药都能改善胃中停饮的这种情况，它这两味药都有这种作用，当然它们还有各自各的另外的作用。你比如说白术它不单单治这个，还有一些因为体表停饮造成的痹症，它也能治。所以说每一味都不是一个单独的功能，但是在这个方剂里边，这两味药主要就是用来改善胃中停饮的这么一个功能。

舌质：大部分舌质淡。

从现代应用上看：

桂枝二越婢一汤主要治疗一些像感冒、流感、水肿、关节痛（也就是说关节炎）、慢性风湿性关节炎、慢性肾炎。尽管病不多，大家看从这些病上我们能看出来，如果说这个方剂是祛表水的，一方面解表，一方面去里热，一方面祛表水，要如果说这么去理解这个方剂，跟它所治疗的那些疾病也是相吻合的，跟它那些证，临床统计的那些证也是相吻合的。所以说，我们应该去这么理解这个方剂。

桂枝去桂加茯苓白术汤它所治疗的疾病比较单纯了：像胃肠型感冒、流感、癫痫（有一个癫痫统计在里边）。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚 麻黄细辛各二两附子一枚炮

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤

一附二两麻草辛

三桂生姜五枣寻

心下坚大边旋杯

解表祛饮此方珍

散剂推荐比例：

桂枝3生姜3甘草2大枣5麻黄2细辛2附子1

《金匮要略》条文：

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

胡希恕：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足”，他说诊察寸口脉，就是桡动脉了，迟而涩，迟是为寒，涩是血不足。这诊寸口知道这个人啊，有寒而血不足。“趺阳脉微而迟”，诊趺阳脉，看他的胃，微而迟。“微则为气”，就是胃气虚，所以脉微。“迟则为寒，寒气不足”，就是概括上边寸口脉和趺阳脉，概括说的。寒气不足，寒，有寒，气就是胃气不足，还有一个血不足，它就是概括寸口脉和趺阳脉而言的寒气不足。它是三个意思，寒、胃气不足、血不足。那么认为这样子，血不足是营卫不利。“手足逆冷；手足逆冷则营卫不利”，他又有寒，血又不足，当然要四肢厥冷，这个血达不到四末，所以手足逆冷。那么手足逆冷说明什么呢，就是营卫不利。“营卫不利”于外，那么这个津液整个在里头，而为水，所以“腹满胁鸣相逐”。肚子胀满，胁鸣，他是往上冲了，腹满胁鸣，相逐就是寒和水气相逐，要不这相逐是什么道理。手足逆冷，营卫不利于外手足逆冷，寒水之气相搏于里，腹满胁鸣相逐而“气转膀胱”，气转膀胱，就说明这个他不是下输膀胱，气转膀胱就是气在小腹与上腹，在这个地方时上时下的意思，主要的是营卫虚竭了。“荣卫俱劳”，营卫俱虚竭的意思。这个劳就是虚劳那个劳。“阳气不通即身冷”，阳气指着胃说的，胃气不行所以身冷。“阴气不通即骨疼”，血凝滞，也不通所以骨疼，这是古人的一种看法。身冷、骨疼是个表证，他说身之所以冷，骨也所以疼，这是由于营卫之气不利，不利就是外边还是有外邪了。“阳前通则恶寒”，阳前通这句话很不好解释，阳通照理说不应该恶寒了，这个尤在径解释比较好。他说阳前通，阴失去阳了，阴失去阳必然要恶寒的。他这个解释不是冲着阳下手，阳前通阴没通，阴没通，阴失去阳了，他不是要恶寒吗，这是尤在径的解释，旁人还没有那么解释，我认为他的解释还是有道理的。“阴前通则痹不仁”，阴前通了，可是阳呢？越而不行，阳就是指胃气，所以咱门讲的胸痹那章就是了，阳为寒痹，他要是麻痹不仁，他没有阴，阳可是光在那呆着，滞而不行，他要麻痹不仁。必须得怎样呢？阴阳二气，它是相辅而行的，总得“阴阳相得，其气乃行”，这个说明什么，说明治疗，那么也就是说，我们通阳怎么办呢，就得治津液以通脉，他就指着麻黄附子细辛这个药说的。那么这个桂枝汤，我们讲了很多了，甘温养液的药，你要只是用桂枝去芍药汤，他能够通荣气，不能通卫气。他这个阴前通、阳前通都是指着用药，你只是用麻黄附子细辛汤可以通其阳治津液，但是更恶寒，阴不通。阴不通，阴失去阳，他不更恶寒吗？你要只是用桂枝去芍药汤调营卫，养营气，那营通而卫不通，他要麻痹不仁，所以这个都不行。他讲治疗的这两句话，就指的下边的方子，总的讲，既要通阳也要通阴，两个方子就得一起用。这“阴阳相得，其气乃行”，其气乃行是指什么说的，寒水之气乃散的意思。“大气一转，其气乃散”，就指寒水之气。如果这个病要是实，吃这个药，则失气，则出虚恭。如果这个病虚，要遗溺。“名曰气分”，这个病主要的问题，又由于营卫不利造成内有寒水。营卫不利还是有外感的问题。所以这个诊寸口和趺阳，我们知道他是外边营卫不利，血虚有寒在里面。诊趺阳又知道胃气也虚，也是有寒，这个寒气不足这么一个问题。所以在内有寒水之气相逐，腹满胁鸣相逐气转膀胱，在外又有表证，营卫不利身冷骨痛。那么这个里面造成的水气病主要源于营卫不利，所以它说气分，这一段冲着血分说的。那么这个治疗，既要通阳解表，也要用桂枝调营卫，解肌那种办法了。他这个没用整个桂枝汤，他还是阳气不足了，把芍药去了。这个虚则遗溺，名曰气分，就应该底下桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之，就应该接这个。这个《医宗金鉴》说的是对的。下面这个气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。这是闲文，不要。“桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤主之”就接着上边的气分，这个对的，因为什么呢？心下坚大如盘是另一段的，是枳术汤，是底下那段，所以这个书错的地方也很多。这段文章反倒好解释。这种治疗的办法，你搁在文章一起看就很清楚，那么我们怎么理解呢，根据药物我们来分析，这个药两个方子合起来。一个是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤是治气上冲，所以上实下虚，胸满脉浮嘛，这个腹满胁鸣说明有冲气啊，营卫不利用桂枝去芍药汤是很对的。麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药，麻黄附子细辛治水气，所以在少阴篇里头，我们看一看就好了。他说少阴病始得之，反发热，脉沉者。他这个少阴病一般不发热，反发热，而脉沉，脉沉就有腹水，所以用麻黄附子细辛汤，认为是少阴病，非得用配合附子不可，搁细辛就去水，那么这个就是发表去水。我们从这个方剂上可以看得出来，这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表，同时也调营卫治气冲。那么既有桂枝去芍药方证，又有麻黄附子细辛汤证，所以把两个方合起来治这个病。那么我们对这个病怎么理解呢？这个病就是第一个胃虚，胃虚要有水气；第二个有寒，虚寒在里，外边招受外邪，所以他陷在内里头，有腹满胁鸣相逐，气转膀胱这种水气病，外表呢又有身冷骨痛这种表证，是陷于阴证，陷于少阴病。那么怎么治啊，那么根据方剂的这种恰好适应这两个方面。一方面调营卫养阴，养阴就是养血了，以桂枝汤为基础；一方面也得治水、解表，让他出汗啊，用麻黄附子细辛汤。这么个样子来解释我认为还是充分的，这个才叫气分。总而言，由于营卫不利于外，那么营卫之气不行，在里头也为水气，所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况，用这个方子来治。这个方子也是表证的方子，既是表不解没有汗，但是又有桂枝去芍药证，气冲胸满这种情况，可以用这两个方子把它合起来。你们看看底下这个解释也可以，说“七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈”。虫行皮中，他这个营卫不利得厉害，这个发汗很不容易，非用大力的附子也出不来汗，如虫行皮中，咱们在伤寒论讲了，一是说他是久虚，老像虫子爬似的，他出不了汗，那么他这个也是这样子。他是虚，所以只是用麻黄是不行的，得用大力的附子才能使他发汗。要是在辨证上说呢，四肢厥冷，身冷骨痛，这纯粹少阴病的情况，所以要加附子这种法子。这一节在文章里头不好理解，各家对阳前通、阴前通则痹不仁的都解释得有问题甚至都不解释，唯独尤在径的解释我觉得是比较合适的。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝三两去皮　甘草二两炙　生姜三两切　大枣十二枚擘　牡蛎五两熬　蜀漆三两洗去醒① 龙骨四两

注：“洗去醒”《宋本》作“洗去腥”。

右七味、以水一斗二升、先煮蜀漆、减二升、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、（注）本云桂枝汤·今去芍药·加蜀漆牡蛎龙骨

桂枝救逆汤

二两白芍草生姜

三两桂漆龙四两

五两大枣生牡蛎

胸腹动悸病惊狂

散剂推荐比例：

桂枝3炙甘草2生姜3大枣5牡蛎5蜀漆3龙骨4

《伤寒论》条文：

伤寒脉浮、医以火迫劫之、亡阳·必惊狂、卧起不安者、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之、（112）

胡希恕：这段说的是太阳伤寒了，上面说的是太阳中风。太阳伤寒，他不虚，表实证。伤寒，没有汗的太阳伤寒的这种类型，如果以火迫劫之，劫之，就是劫汗，劫使大汗出。亡阳，必惊狂。如果是大汗，汗出太多就亡阳，亡阳，就是亡失津液，那人一定要惊狂。为什么要惊狂呢？这里头过一会儿再讨论。方才的风邪我要说还没有说呢。由于大汗出，桂枝加甘草汤的“心下悸，欲得按”，大汗出，伤津液就亡失血液，津液丧失血液中的液体也丧失了。血不足以养心，心气虚，他就微惊微悸，这是一。第二呢，他本来就是伤寒，而以火攻迫出大汗，邪热返助，火热返助邪热，热更加重，又由于大汗出而导致气上冲，上下体液骤然间失调，下边的体液就往上，冲气、邪热攻于脑，也发于惊狂，所以这个惊狂不仅属于心脏，脑系也有，所以亡阳必发狂，亡阳两字用得相当的好。由于火热，不到亡阳的这种程度，未必惊狂。如果达到这种程度，一定要惊狂。第一个，血不足以养心，心怯则惊。另一个导致气上冲，气上冲，不断热往上冲，导致水也往上来，影响脑系，也使得惊。惊狂已经达到卧起不安，这个要用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。就这个方子来看，我们知道惊狂也与水有关系，因为它用的是蜀漆，蜀漆就是常山苗，它能够去水饮，治内里头有痰结；也是一个安神药和龙骨牡蛎差不多，都能治胸腹动悸、发惊发慌，就是现在说的神经官能症，有镇静作用。这个方子是以桂枝去芍药汤为基础，可见这个胸满，张仲景讲这个桂枝去芍药汤“脉促胸满者桂枝去芍药汤主之”。那么这个用桂枝去芍药汤的基础绝对不是胸满，它这个胸满就我方才说是汗出太多，导致气上冲，下边的水也伴随气往上冲，胸满动悸而卧起不安。它这个表未解，以火排泄大汗，所以呢，仍然用桂枝汤，伤寒原本是无汗的，一定是大汗出，到亡阳的阶段了，这时候表虽然未解但不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。它由于气上冲的厉害，上边冲下边虚，所以去芍药。用桂枝去芍药汤还是治胸满表不解，另外有些神经症状，他加安神镇静药，里面用蜀漆、龙骨牡蛎。也就是说这个方剂桂枝去芍药汤证而精神失常，有惊狂而卧起不安的时候可以用这个方子。这是根据这个方剂来分析这个证候。

上面我说的风邪的问题，作个讨论。可见仲景这个书啊，它也说邪风在人身上似的。所以也是错的。这在中医的理论上，中风伤寒，我讲了，不要以为真有什么风中到我们人体了、有寒在人体了。中医啊，这句话有语病，其后是很多的不科学的说法吧。说桂枝是祛风的药，麻黄是散寒的药，其实是不是由风带来的，由寒带来的啊，没有。即便是我们这个病由于受风而发作，它不过是个诱因而已。这个风是诱因，这个风不能呆在人身上，就像我们触了电，触了电有什么证候你就治吧，不能说电还在你身上啊。没那个事儿。所有研究中医，它的规律对不对，仍然是对的，到现在也是。我们对这个太阳病，两个类型。一个类型发热汗出恶风脉缓，古人叫中风，我们现在叫中风也可以啊。还一个类型，就是发热无汗，身体疼痛，甚至于不汗出而喘，这种情况，这个就叫伤寒。就这两个类型。现在人在临床上这个类型还存在，这个规律是古人通过实践发现的一个客观存在，多少年也不会变。我们治疗也不会变，桂枝汤的确就是治发热恶风汗出脉缓这一类的表证。是不是有祛风的，这个值得研究。所以我们研究中医，这些个地方要注意的很。那么这些理论站不住脚，站不住就不要这么来认识它，我们现在应该重新认识。我认为研究中医应该这样，要不然，就是不好的，明明是不科学，咱们还是说那就是风，就是风邪在身上，这个药还是驱风的。这个东西限于当时的科学水平，他无法认识它。恶风，中风病它是恶风，恶风就是风，风邪在身上的，伤寒的恶风和恶寒差不多，没有汗的，古人就认为是寒。后世的温病说夏天的酷热也跑到身体上来了，药治疗也是祛温祛热。这个也值得考虑，不能说发病这东西，而且这也不是主因。现在知道的伤寒是有病菌的，身上潜伏病菌了，因风因寒而诱发，仅仅是诱因而已，主要还是伤寒杆菌。这个地方研究中医，古人错了就是错了，认为风邪，后世多了，风为阳邪，甚至脑溢血，也认为是风，也得祛风。医学上很出了一些个偏差。这个地方，我们研究中医呢，古人掌握的规律是对的，多少年也是对的。通过实践，通过对规律的认识，那时候限于科学水平，他满脑子在想，在从现象到本质，我们说的中风伤寒就是拿现象当了本质了。中风由于出汗而怕风，他就说这为风邪他就起名叫中风。伤寒就是恶寒。古人的这种说法当作术语来看呢还行，真就认为风在这儿呢、寒在这儿呢是值得研究的。我不那么认为，证候是自然存在的，风邪的说法是值得研究的。

李冠杰：伤寒脉浮，医以火迫劫之，这加了一个小的旁注，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之，那么这个条文呢是一个顶格的条文。

下面呢咱们解读一下，伤寒脉浮，就是太阳表证了，那么伤寒就是太阳表实证，医以火迫劫之，那么这个地方啊，跟111条的误治方法呢，应该是相同的但是这由于人体的状态不同，也就说人体的健康状态不同，误治后的结果也不尽相同。这个旁注，“亡阳”这两个字本身可有可无，加的有点多余，这个一看就能看出来。而且呢上一段条文里边对这种情况说的都已经很明确了,这个地方加它也没有多大的必要，但是它也不碍事。“必惊狂，卧起不安。”这个“惊狂”指的是神志失常惊恐狂妄的病症。那么在这儿呢，就是说太阳伤寒如果用火迫劫的话，有可能发生此类的症状，并且呢还伴有坐卧不宁的这种状态。那么咱们从这个治疗方剂来看一下这个方证啊，从病理上看非常简单并不复杂，它实际上就是桂枝去芍药汤加上了龙骨和牡蛎。那么它的方证也就是桂枝去芍药汤证的基础上又增加了体液代谢不好，有一个蜀漆啊，那么它就增加了体液代谢不良而且气上冲严重，以至于引发精神方面疾病的这么一种病理。那么这儿呢，要如果说我们把它按照我们的病理体系辨证把它规范一下，这条所说的病理就是阳性的表虚证合并水实证合并气逆证。那么这里就有一个问题，这个方证里边有一个很明显的指征就是精神方面的疾病。关于精神方面的疾病，我在归纳这些病理辨证的时候啊对它考虑了好多次，感觉呢这一类的疾病大部分都是在某一类疾病的基础上发生的。你比如说像柴胡龙骨牡蛎汤，那个呢是在少阳病的基础上。那么这个呢是在太阳病的基础上。还有桂枝甘草龙骨牡蛎汤也应该是在太阳病的基础上。所以说像这一类的呢，再加上这一类的方证也不是很多，还有或者你比如说啊，因为有热证严重的有的是因为里实证严重的，有的是因为血证血实证血瘀证严重造成的精神方面的一些疾病。那么精神疾病都是在这些类型的基础上发生的。所以说我们呢就没有把这种精神疾病这一类呢，作为一个病理辨证的特别的一个要素把它安放到病理辨证的范畴里边，而是把它当做一个特殊的症状来对待。

下边作一个小结：本为太阳伤寒病医者反用火迫劫发汗，如果致使患者发生惊狂卧起不安的为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治之证。

这个方子呢一共有7味药组成，实际上就是桂枝去芍药汤又加了蜀漆和龙骨牡蛎，咱们看看蜀漆这味药，蜀漆呢也叫常山苗，这味药啊用的机会不是很多，而且呢还不太好买，所以说呢在这儿跟大家说一说一般呢就是说介绍它的地方比较少。它是什么呢，是那个虎耳草科植物黄常山的嫩枝叶，所以说也叫常山苗，也有叫它鸡屎草的，也有叫它鸭屎草的，它是一味温性的去水安神的药物，有一定的毒性。有一个关于药物方面值得我们注意的，这个方证它的用药思路与那个柴胡加龙骨牡蛎汤非常相似，只是疾病的类型不一样，也就是说疾病的基础类型不一样，一个呢是你看那个柴胡加龙骨牡蛎汤，它是半表半里的虚证，它是以那个为基础的。那么这个方证呢，则是一个以表证为基础了。但是你看啊从这个他们都同时存在着一个停饮的问题，但是那个柴胡加龙骨牡蛎汤里边用的是茯苓和铅丹，这个铅丹啊，待会儿简单说一下，上次学习的时候急于收场然后结果把这个铅丹可能给忘了给漏掉了，没有给大家说。但是这个方剂里边呢它用的蜀漆，这个蜀漆啊为什么那个柴胡加龙骨牡蛎汤里边不用蜀漆？这个蜀漆这个药啊它，其实铅丹也有毒，但是这个蜀漆不仅仅是有毒的问题，如果大量使用的话，它能致人吐。换句话说它不太适合里虚证。这样呢大家就容易比较了。那么柴胡加龙骨牡蛎汤它为什么没有用蜀漆呢，就是那个不仅仅是一个半表半里的虚热证还有一个，因为它是一个小柴胡汤的基础嘛，它还有一个里虚证的因素。我这儿绕了一个大弯子，没跟大家说最要紧的一个问题，那么就是说如果我们提出这么一个问题来。那么这个铅丹它毕竟是一个毒性比较大的东西，我们用蜀漆代替行不行呀？从药性上来说完全可以。但是具体到，如果说认为里虚不重的话你用蜀漆没有太大问题，它的作用差不多。但是你要如果说有里虚的话，那用蜀漆就不太合适了。这个蜀漆呢它对这个里虚证呀，就是说对里证不太好，所以说啊你看这个方证呢咱们这个条文里边这个方证就是桂枝去芍药汤为基础的它基本上没有里证的问题，它不存在里证的问题。所以说呢用蜀漆呢估计啊毒性小一点然后呢，可能疗效会好一些。另外呢还有另外一个因素啊，我记得那个苏叶和苏子，比如说啊半夏厚朴汤，半夏厚朴汤里边用苏叶也行用苏子也行。那么有区别吗？如果说他偏于表证的你用苏叶就会好一些，那么你要如果说他没有表证的你用苏子就比较好一些。那么这样呢实际上咱们现在看啊这个蜀漆呀它是那个常山苗，是那个嫩枝嫩叶，从这一点上恐怕跟桂枝有点相似，也就是说对表证有一定的好处。这也是应该考虑的。

这个铅丹呀它是镇静同时呢，它有一个很重要的作用就是坠痰，这是咱们《药典》里边有这么两个字，其它的功能咱们在这儿跟我们联系不大。那么就是说它坠痰，坠痰什么？实际上这个铅丹本身质重，就是本身它就是一种金属，除了镇静以外呢它也有去水的功能。坠痰是什么意思啊，就是说它也有去水的功能。所以说你看啊，这样你去品味这些药味之间，你才发现慢慢能发现药物的一些特性。

下边呢看看方证，这个方剂的适应症呢统计资料里边统计到的医案不多，一共统计到了15个医案。

症状：惊恐，这是排在首位的，它原文是这样的：在惊恐的后边打了一个括弧里边写了一个“叫”字，也就是说包括有一些精神方面呀，狂呼乱叫的这么情况都有，这是惊恐。再一个就是烦躁、心悸、睡眠不佳、胸闷、肘冷。

舌象：舌淡、舌暗、舌绛、舌少津、舌苔呢；白滑苔、白腻苔、无苔、苔白、少苔。

脉象：细弱、弦细、浮细数、结脉、代脉、缓脉。

现代应用：早搏、风湿性心脏病、心脏神经官能症、冠心病、心律不齐、心肌缺血、房颤、高血脂、高血压、多动症，精神病，精神分裂症，癔病，精神抑郁症，烧伤、烫伤、误失灸、煤气中毒、热射病，这些都比较特殊的病，特别是你看这个烧伤、烫伤可能是有一些精神方面的问题，另外他有桂枝汤的基础，可以改善体表的血液循环，对一些体表性疾病应该有好处。

《金匮要略》条文：

火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

胡希恕：这个火邪，这在伤寒论上有的，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪”，这是伤寒论，其实这两书是一个，他没分开，所以在这儿又提一个火邪者，那么火邪者是什么样的证候呢？他说太阳病本来是应该发汗，那么以火熏之，以火熏之要是不得汗的话，其人必躁，这个躁就是精神不安，就是惊，这个讲的致惊。到经不解，一定清血，这种血是由火所造成的，所以管这种叫火邪病。他没得汗呀，表证还在呀，所以他还用桂枝汤，但是加些龙骨牡蛎和蜀漆祛饮治惊。那么这一段看不出来有惊狂，还有一段这专就方剂来说了，也是伤寒论，你们看看伤寒论，火邪那里头他都有，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之“。根据这个方子他治惊狂的，怎么个情形呢，伤寒脉浮是病在表，应该发汗才对呀，那么这个大夫呀，以火迫劫之，迫劫之就是逼使大汗出，由于汗出太多，病必不解呀，亡阳，就是大汗，亡津液，必惊狂，这时候假设这里头勾动里饮，伴之气上冲，影响胸腹动，而其人如狂。所以伤寒加温针必惊也，都是这一个意思，卧起不安，这个应该用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。那么这一段他搁一个火邪，他概括这两段的意思。这个火邪是什么呢，就是因为用火来劫这个病，而病没好，那么到后来他可以要便血的，这个叫火邪。同时用这个方子的意义一定有惊狂，他治惊嘛，他这个书，头一个就是惊。这个惊狂在伤寒论也有这么一个，“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之“。所以火邪这两字呀，概括面挺广。??他这个气冲得厉害，这个芍药，多少有些敛，所以把它去了。脉促胸满嘛，胸满得厉害，往上冲厉害呀，他用桂枝去芍药汤。这是桂枝汤证，如果气冲满为候者，你要把芍药去了，用桂枝去芍药汤。他又有惊狂，这个惊狂有两种原因，一种就是神识，咱们说这个就是一种精神方面的证候了，那龙骨牡蛎呢，就是安神定志的一个药，治惊。可原书上呢，恐怕这里头有痰饮，所以他搁蜀漆，蜀漆这个是祛痰饮，因为非法治疗，勾动这个痰饮，所以古人把怪病当为痰饮，这种惊狂里头常伴有水、有痰饮的一个问题，所以他既加龙骨牡蛎，又加蜀漆，要如果没有痰饮，蜀漆可以不用呀，那么这个方子就是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，治惊狂。还有一个方子，就是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤，那就是桂枝甘草两味药，桂枝甘草汤的基础，那个是心悸，气上冲得厉害，同时加龙骨牡蛎，这你们看看伤寒论都有的，他这个随便举了一个，搁火邪上来治，这惊狂的发作大概都由于火攻的多，这段主要说的治惊。

桂枝去芍药加皂荚汤（附）

桂枝生姜各三两甘草二两大枣十枚皂荚一枚去皮子炙焦

右五味，以水七升，微微火煮，取三升，分温三服。

桂枝去芍药加皂荚汤

二两皂荚炙甘草

三两桂姜四大枣

脉促胸满气上冲

肺痿吐涎病可疗

散剂推荐比例：

桂枝3生姜3炙甘草2大枣4皂荚2

《金匮要略》条文：

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤治肺痿吐涎沫。

胡希恕：桂枝去芍药加皂荚汤，它也治肺痿吐涎沫，但证是太空。这个桂枝去芍药治什么呢，治脉促胸满。咱们这个《伤寒论》上有。脉促呢，偏于往上，上实下虚的那种病。所以这个胸满，不利于这芍药，所以芍药它去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸满，气上冲得厉害，胸满而咳唾涎沫相当得多，有用这个方子的机会，你得有这些问题，只说肺痿咳唾涎沫不止，我们就用这个药，这是冒失。所以《千金》上唐代这个的时候啊，对这个方药的看法啊，就有些越来越远了，不像咱们研究仲景这个书了。这是《千金》那上提出来的，有用的机会，不是没有。比如这气冲得厉害，胸满得厉害，那么腑气又虚的人，这个时候涎沫多，人不得平卧，用桂枝去芍药汤加皂荚行的，去痰吧。否则不能随便得用，一看到肺痿吐涎沫，就用这个方子还是不行。因为皂荚这个药啊，它温燥。像肺结核这种病，它都是一个热，津液虚，你要用温性燥药，与它不怎么合适的。所以肺结核里头，你像小青龙汤用的机会都没有。就用麦门冬汤啊，炙甘草汤啊，这类的机会多。

桂枝去芍药汤

桂枝二两①去皮　甘草二两炙　生姜三两切　大枣十二枚擘

右四味、以水七升、煮取三升、去滓、温服一升、（注）本云桂枝汤今去芍药·（例）将息如前法、

注：“桂枝二两”《宋本》作“桂枝三两”。

桂枝去芍药加附子汤

前方加附子一枚、炮去皮破八片①

右五味、以水七升、煮取三升、去滓、温服一升、（注）本云桂枝汤·今去芍药·加附子·（例）将息如前法、

注：《宋本》无方名及此文，并有方及方后注如下：

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药，加附子。将息如前法。

注：“若微恶寒者”《宋本》作“若微寒者”。

桂枝去芍药汤

桂枝去芍义何居

急除胸满与里虚

脉微恶寒阳不振

更加附子一两齐

散剂推荐比例：

桂枝3炙甘草2生姜3大枣5附子1

《伤寒论》条文：

大阳病下之后、脉促胸满者、桂枝去芍药汤主之、（21）若微恶寒者①、桂枝去芍药加附子汤主之、（22）

注：“若微恶寒者”《宋本》作“若微寒者”。

胡希恕：这个脉促，这个各家的注解我认为都有问题，都根据王叔和的说法，说是“数中一止，谓之促脉”。就是快脉，有时候一止，我认为欠妥，这个不对。凡是“一止”，脉跳跳一止，就叫作结脉。无论数中见之，或迟中见之，都叫作结脉。结脉有数有迟，那么这个促，咱们平时说短促，近，促近，就是靠近。这个促脉，就是促与上，与外的意思，就是靠近于上，靠近于外。靠近于外，就是只见到上头，上头就是寸位。所以只是关以上浮，关以下沉，这么一种脉象。尤其这一段，更注意说明这个问题，你们看看这一段，他说下之后，我们头前讲的桂枝汤，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，也是今天讲的。那么这一段的“胸满”是什么东西？就是气上冲啊。他吃了泻药了，下之后，太阳病，不应该下，吃了泻药了，就气上冲，气上冲可表没解呢，气上冲以至于胸满，冲的挺厉害。气冲于上，同时他由于吃下药，虚其里。那么可见上实，气冲的关系，下虚。脉也应之，浮见上头下边就虚。所以这个脉与证是相应的，绝不象他们说的“数中一止”，没有那么大的热，那么大的热他不就烧起来了，不是，促，都是热，他这个不是，他由于气上冲，那么上边，所以这个脉，他浮在关以上，叫促。而由于泻下的关系，腹气虚，所以这个下脉沉，关以下沉，应该是那个脉。那么由于表没解，还用桂枝汤，同上边桂枝汤一样，由于这个浮，虚了，我们后头就有了，桂枝加芍药，“腹满时痛者，桂枝加芍药”，他把芍药三钱增到六钱，腹满时痛要加芍药。在这儿把他去了你想什么道理？腹虚，不但不满，而腹气虚了，所以他把芍药不要了，这个我们在临床上用芍药的确是治腹满，我常治肝病啊，常治肝病把芍药大量用，这个下腹满他就起作用，那么满的反面就是不满，虚的厉害了反倒，那就要去芍药，这不就是这个道理。那么底下虚，上头实，所以脉也应之上浮而下沉，这不很对嘛！决不是数中一止。

那么这个桂枝去芍药，就是这个桂枝汤证气冲的更厉害，我们刚才讲了桂枝汤，芍药这个药呀，能制桂姜的辛散。那么气冲的厉害，这个桂枝要发挥作用，桂枝治气上冲，所以芍药在里头有碍于桂枝，同时腹气虚，它也不应该要，所以把它去掉了。那么这个方剂的体会呀，就是桂枝汤证气冲比桂枝汤较为厉害一些，而胸满，脉促者，我们根据这个来用它，没问题。这是桂枝汤的一个变化，桂枝汤去芍药，这个方子加减也挺管用，以这个方子为基础。另外还有一个变化，就是桂枝汤把这个大枣生姜也去掉了，就是桂枝甘草汤，这是桂枝汤又一个变化，桂枝汤有这么三个大阶段。这是一个，这个就是胸比较满，桂枝治气上冲，那么他又是腹气比较虚，所以把芍药去掉。

22条和21条应该是一段，这个书搁成两段了。成无己本为一段，他说“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝汤去芍药汤主之，若脉微，恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。它是一段，这个书它搁成两段，两段这个前后就是不对头了。而且成无己他给改成“微恶寒”，“微恶寒”不对，他不是恶寒，假设是微微恶寒的话，那正是表不解嘛，加哪门子附子呀？“微寒”是对的，这个“微寒”是接着上面这段，就是“脉促胸满”，如果微陷于阴寒证，微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，在《玉函经》是“微寒”，不是“微恶寒”，就是微陷于阴寒证。那要加附子，那和桂枝加附子是一样的。桂枝去芍药加附子这个方子运用很多，后头的《痉湿暍病》风湿相搏里就用这个方子起作用了。桂枝汤证胸满上冲比较剧胜一些，而满脉促，他要用桂枝去芍药。这个证，如果陷于阴寒证的话，要加附子。

李冠杰：那么原文呢是这样的：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。那么这个下面的内容呢，在《宋本》里边是另外一条，是第22条。那么在《康平本》呢，它是一条内容。就是说这两条呢是同一条内容，是一段文字。那么我们呢就把这两段文字放到一块儿来学习。下面的内容就是“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。这原文里边《康平本》和《宋本》呢，有一个很重要的字，啊有这么一字之差。《康平本》呢第22条呢，开头，也就是这仅有的一个症状名字啊，“若微恶寒者”，那么《宋本》呢是“若微寒者”，没有这个“恶”字。这里边差别不小，那么咱们在学习的过程当中呢，会具体到这讨论这。那么这两条呢在《康平本》里边也是顶格的条文。

顶格的条文呢，我在平时习惯了啊，我就把它整理了之后我自己跟自己心里说这是一级条文。那么我在整理资料的时候呢，《伤寒论》我有一个资料是什么呢？就是《伤寒论》的条文明细，就是把每一条条文都拆开，这一个条文呢，它自己就占一页。比如说我想找第21条，那么我打开这个文件夹找到目录的第21条就行了。但是我目录当中有一个名字啊，那么这个名字呢其中呢就分ABC,那么这就是凡是顶格条文呢，都属于A级的。但是这儿呢，随着我们学习的深入，我们会发现之所以之前啊，在春节前后开始跟刘观涛老师交流的时候，刘观涛老师曾经有一个建议，他说按照《康平本》的这种分类，我们是不是把每一条前面加一个小人头。啊，你比如说那个退一格的条文呢加上张仲景的头像，那么退两格的条文呢加上王叔和的头像。嗯，这种方式啊想得非常得好，很奇妙啊，非常好。其实这里边，我们说随着学习的深入，我们会发现这个东西也不是百分之百可靠的。其中你比如说有的方剂，大部分的方剂都是降一字格的，方子和方后注基本上都是降一字格这种排版方式。但是有的方剂是顶格的，有的方剂是退两格的，这是一个。而且还有的段落，同一段落的文字，它出现了什么？出现了前边的文字是退一格，就是降一字格的，其中最后几个字是顶格的，这就明显的肯定就是抄错了。所以这里边考虑上这方面的因素的话，有抄错了的原因，所以说呢，有一些条文啊，还不能简单地去把它套上去。你比如说啊，大概是第140条，那条就完全就是以脉定证,但是它是退一字格排版的。那么按我们简单的分类呢，大概就属于张仲景的文字，那绝不是出自张仲景之手，那一看就知道是王叔和的写的。所以说呢，我们不能机械地、过于依赖于某种形式上的东西。那么这样随着我们学习的深入啊，这些问题我们逐一地都会碰到，碰到的时候我会跟大家详细的来做分析。

但是有一个，特别是通过今天的学习啊，大家就能体悟到这一点，我们之所以讲每一条的时候都会提到《康平本》，是因为这个《康平本》的价值会随着我们学习的深入，你会越来越体悟到它的重要性。

那么这两条呢我们也做了一个直译，用我们今天的话说，那就是说：太阳病误下之后，表现为脉促胸满的，为桂枝去芍药汤主治之证，如果同时又伴有微恶寒的为桂枝去芍药加附子汤主之之证。

那么下面呢我们解读一下：

“太阳病，下之后”，这肯定是误治，啊。咱们前边说过，尽管咱们学的条文不多，但是碰到这类情况我已经跟大家说了，太阳病的正治是发汗，但是如果用泻下的方法治疗的话，这就是误治。那么误治的结果或多或少它就会造成里虚的这么一种情况。啊但是我们现在还不能完全这么说，应该说什么啊？就说它不仅仅表证不能得以解除，而且它还会伤到里。也就是说对人体的整个消化道系统会造成一定的伤害，但是伤害的结果会是多种多样的。有的是表仍不解，还需要去解表，就是说人体的这个平素的体质比较好，下上一两次呢，还不至于到影响大局的情况，它还是保持着以前的，虽然有一点变化吧，但它还保持着，主要还是表证，还要继续解表。按照经方的治疗原则，应该还是服桂枝汤了。但是呢同时也可能会造成各种各样的变证，那么这个地方呢就是其中之一。但是这个其中之一呢是一种情况，相对地说也比较特殊的。因为这个地方呢主要是讲表证为主的。这是经过下了以后，表证还没有完全好，但是又有了新的症状，是这么一种情况。

那么下面的症状呢是“脉促”，这个“脉促”啊，历代的注家有多种解释，但是解释最多的就是按照王叔和的那个“数中一止”，也就是说脉跳的很快，然后呢它还会出现停跳的，就是我们现在间歇了，出现间歇的情况。但是实际上这种脉象啊，它严格地说应该叫做结脉。而且呢这个脉象跟这一条里边的方证，也就是说跟这个方剂的适应证，也不相吻合。那是循环系统出了问题了，心脏出了问题。但是这儿所治的不是。但是就是因为对这个问题的认识有所偏差，造成了一系列的偏差，那么后边会慢慢地跟大家介绍。

那么这个“促”，在这个地方应该做什么讲？胡老呢有个解释，大家呢也可以去查一查字典。那么字典上的这个促字啊，有很多的意思。那么比较贴近于这个方证的，应该是短小和靠近，这么两个意思比较贴近于这个具体的这个方证。当然他有一个“快”的这么一层意思。但是这个快在这儿不太合适。要如果说脉数的话，那么他无非就那么几种情况。一种是有热，另一种是虚极了。大概就这么几种情况吧，但是都跟这个方证不靠谱。所以说呢他不可能是这样一种意思。

那么实际这个脉象应该是什么样呢？这个短小又靠近，靠近哪儿？应该是靠近上端。那么古人用了这么简单的叙述方式，让人感觉到非常费解。但是古人啊，我们今天在学条文的时候啊，就有几处有类似这样的意思啊，就是说这个古人写东西啊，他前后都是互相佐证的。那么你要如果说把它当做数脉来看，这个促本身有数急的这么一个意思。那么你要如果说按这个来看的话，他跟这个方剂不能相统一。就是说它这个方剂所治疗的症状里边不应该有这样的脉象。所以说呢，你一对照方剂就比较明白了。那么胡老的解释，胡老怎么能够自己独具慧眼，把这个问题给澄清呢？就是因为，当然也不排除是参考了比如说日本的一些学者的观点，但是，能接受，这也是一个，得有水平。知道这些观点的也不是一个人两个人，但是能接受的不多。那么这个促呢，拿我们临床当中具体是一种什么样的脉象呢？实际上就是一个关尺，咱们那个脉不是分三部吗？有寸关尺，关尺偏沉的这么一种脉。我呢这个事儿呢也想了。一开始我自己啊，我没把它写出来。我自己以前就怎么去理解它呢？就是说它是一种寸脉独浮，也就是说你摸起来只有寸脉浮。但是这个事儿呢有时候啊如果说人稍虚弱一点的话，可能寸脉是一种近似于常脉，那么关脉和尺脉很沉，也是这一种脉象。也是靠近手腕这个地方，也就是说这个脉的上端，靠近手的这一端啊，寸脉的这个地方你比较容易摸到。但是其他的脉相对来说，就是关和尺相比起来就比较沉。那么要如果说这样去理解的话，反倒你会觉得，古人你别看他用了这么少的文字，他的这么一种论述，反倒是非常客观的。你要是说他关尺脉沉，这事儿有时候也不一定，或许也表现为寸脉独浮，关尺脉近乎于平脉，这也有可能的。但是总的呢，因为这种脉象，跟方剂的适应症是相应的。“胸满”嘛，后边还有“胸满”嘛。这是这个脉象。

至于说“胸满”，这个“胸满”呢，形成的原因，就是因为“下”。它前面有个前提条件，就是说“下之后”。那么就是因为有“下”这一个原因，造成人的里虚。但是“下”啊，也可能造成里实热的这样一种情况，也未必不可能，要如果说造成就不是这种脉象了。那么所以说呢这前边呢有一个前提条件，就是说太阳病下了以后，造成这样一种脉象，而且同时有“胸满”。那么这个“胸满”怎么来的呢？我们刚才说脉象的时候说里虚了，前面有“下”我们知道是里虚了。那么这个“胸满”就是因为这是一种特殊的气上冲的形式。换句话说呢就是下了之后，人体仍然保持着自表解除疾病的这么一种动能，他还有这么一种趋势。所以说呢因为前边有一个下的过程，所以里虚啊，没有表现为腹部的气上冲的这种形势，而是以“胸满”的形式表现出来。这应该说，是一种比较特殊的情况了。也许在两三千年以前的中国啊，这样的误治可能是一种常见的情况。

那么下了以后，里虚了应该怎么办呢？大家再回顾一下那个第15条，第15条怎么说的？“太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤”。实际上这儿就可以定了一个原则，太阳病不管是表实证还是表虚证，经过下了以后，人就从某种程度上说，就虚了。但是呢他又没有虚到放弃在表这个阶段，没有虚到这种程度，所以说呢他还表现为气上冲。气上冲的实质就是因为人还有从表解除疾病的这么一种趋势。所以说呢治疗还得从表解。

但这个时候就不能发汗了，不管你有汗无汗也不能发汗了。这是经方里边一个很重要的治疗原则。

那么从这一条我们就能看出来，他实际上就是第15条，你看这个好的书，就是经典的东西，他前后都不相矛盾，前后都是一脉相承的。看这一条，如果说再参照一下第15条，就非常容易理解了，我们还要用桂枝汤来治疗。

那么这儿啊顺便再说一下，这个“气上冲”啊，大家不要以为啊“气上冲”以后就得服桂枝汤，你看第15条说的什么？“可与桂枝汤”。那么会有别的情况吗？实际上这个“气上冲”，有时候还会表现为其他的，这个脉象还跟我们今天学的脉象完全有可能相似。“气上冲”的表现形式是多种的，具有多样性。咱们说我们今天学的这个桂枝去芍药汤，这是比较典型的一个“气上冲”。实际上桂枝汤本身就有“气上冲”啊。那么另外还有，你比如说啊，桂枝加桂汤，这个“气上冲”就非常严重了。

我在网上看了一个帖子，那个发帖人呢就是说，它大概是“天下中药”还是哪个网站？那个发帖人，这个帖子题目就说他“治疗奔豚证失败案”。其中他就提到了他那个治疗奔豚证啊，本来那个人他不完全是奔豚证。你看他，他是每天都有嗳逆，就是嗳气，而且嗳气非常严重，这一天发作一两次，但是发作起来以后，就是连续的几十次甚至是上百次的嗳气。而且他在发作之前呢他感觉有一股气从下边开始往上来。这似乎看着是奔豚证，但是仅仅一点像，最后表现出来的不是，他最后表现出来是嗳气，那不是奔豚证。而且呢，桂枝加桂，他用了桂枝加桂汤，但那个人他还偏热，所以说吃了桂枝加桂汤以后，不单单没效，人还感觉不舒服。那个桂枝加桂汤本身就是比较热的药，再一个呢他本身就不是桂枝加桂汤的症状。

另外呢严格地说啊，桂枝加桂汤也不是治奔豚，它是“欲作奔豚”。啊，它也不是治奔豚，它就是气上冲得厉害。但是这个气上冲得厉害一旦你出现嗳气，它就不是这个方证了。嗳气有治嗳气的方子，你得用降气逆的方子。

你看桂枝加桂汤、苓桂术甘汤，这个苓桂术甘汤实际上也是一个气上冲，但是呢它有停饮。所以说呢它表现出的最典型的特征就是头晕，但是这个头晕的过程，在这儿可以告诉大家，这个苓桂术甘汤有时候表现出来的脉象就是脉促。

那么呢还有，比如说这个苓桂枣甘汤，苓桂枣甘汤那不也是“欲作奔豚”嘛，苓桂枣甘汤是小肚子这个地方跳，它也是一种气上冲。

那么茯苓甘草汤，是肚脐以上跳，那也是一种气上冲。这都是这个方剂比较典型的症状，其实它们都完全有可能还伴有表虚证。因为它们这些方剂里边的用药啊，就能看出来。这是一个就是气上冲的问题。

具体的这个方剂呢，它是表现为一种胸满，这种气上冲啊，让人感觉到胸部非常满闷的这么一种感觉，这也是一种特殊的气上冲，那就得用桂枝去芍药汤来治疗。

那么这个方剂，我们来再看一下这个方剂啊，就是桂枝汤的原方去掉了芍药这一味，本来是五味那么变成四味。《康平本》里边呢，这个桂枝的用量是二两，恐怕是抄写过程当中失手，可能是手误吧。因为是《宋本》呢是三两。再一个呢，我们看不出桂枝需要减量的那些依据出来。所以说就没有必要桂枝减量。但是这个芍药，减掉芍药有充分的依据，你看啊，大家看一看芍药的应用。咱们就看方剂就行了，一个是四逆散，再一个是大柴胡汤，另外一个呢是桂枝加芍药汤，这些方剂啊我们明显能看出来都是含有芍药的，都具有一些腹部满或者实或者痛的这么一些，都带有这一类的症状。但是这个桂枝去芍药汤证呢，恰恰跟那个证，跟那些个方剂的方证啊，在腹部的症状正好相反。这是一个虚证，啊，因为下了以后，没有变成其他的证，而造成里虚了。但这个里虚以后，里虚呢它没有其他的变证。你比如说啊要如果说大便溏泻了，或者说是出现腹痛了，或者说是等等的出现有其他的变证，如果有其他的变证的话，这个方剂恐怕也就不好用了。它没有出现其他的变证，但是呢腹部没有气冲的感觉，就是说已经有里虚了。可是呢它胸部还有胸满，这个胸满就是因为气上冲造成的。啊，那么这个时候呢为了保证疗效，就把芍药给去掉了。那么要假设说啊，我们做一个假设，我们让他服桂枝汤原方行不行？我想啊，要如果说服桂枝汤原方的话，也许多服上几天，也可能能好。但是呢这个治愈的周期会加长。

另外呢，这儿为什么会出现这种情况呢？就是说你这个时候如果说加上芍药以后啊，芍药和腹证有点不对路，相反。所以说呢，芍药在这个地方会进一步地使你的里呀，里虚的状态更加加重，要严重了。轻了它会影响治疗效果，严重了它可能就造成无效或者说再造成其他的变证。可见古人在临床当中体悟出的这些经验啊，已经非常得细致，而且也很到位。

那么，我们再把这一条简单地回顾一下。这一条它说的是一个什么样的病理状态呢？实际上这就是一个阳性表虚证略偏于里虚证的这么一种状态。但是里虚证又形不成真正的病理反应，就是这样一种病理状态。我们简单地说，可以这么理解，它实际上就是桂枝汤证又现脉促胸满。为什么这么说呢？它肯定还会伴有其他的表证，我们应该这么去理解，不要把眼光全盯在脉促胸满上。他之所以把“脉促胸满”放在这个地方，就是要让我们从中学习到这个病理的特征。

关于这个方剂和这个条文，我们基本上可以这么说，在历史上应用这个方剂的真挺少，用得对的就更少。所以说在临床统计资料当中，这一方面的资料非常少，不是说这个方剂的临床统计资料的量少，而是正确的少。原因是什么？原因就是因为王叔和的误导，说这个“促脉”，是一种“数中一止”的脉。大家想想，根据“脉促胸满”，把脉促理解成这样，这就是一个胸部症状。所以说绝大部分的注家，我们现在正规的教材也是这么讲。这是一个什么样的病？这是一个胸阳受损，因为下的太厉害，伤到了胸阳了，没伤到里，用我们经方的理论说，没伤到里而伤到了半表半里，伤到了胸阳了，造成了胸部的一些疾患。所以说临床统计资料当中，它治的疾病都是哪类的疾病？心脏病、肺部的疾病，大部分都是这类的疾病。为什么会这样呢？咱们得仔细看，要如果说不仔细看的话，你看到这些统计资料，马上就能误导你。你一看这不是用这个方子可以治心脏病吗？但是你要是反过来换一个角度想想，桂枝汤把芍药去了可以治心脏病吗？而且是一些冠心病、心力衰竭这样的病。怎么会治这样的病呢？你带着这样的疑问再去看这些临床统计资料，就会发现，他们实际上是桂枝去芍药汤加上麻黄附子细辛汤，大部分用的是那个方剂。治疗心脏病是麻黄附子细辛汤的作用，而不是这个方剂的作用。换句话说，大部分人因为理解的错误，在临床当中，这个方剂没有正确地用过，我们且不说临床当中这类的医案，真正碰到的这样的病人多和少，就说这样的理解就出现偏差，别说轻易遇不到一个，就是遇到一个，你也不会用。所以说，这一条和下面一条，第22条，桂枝去芍药加附子汤，他们犯了同样的问题。

所以说我们在这儿学习的过程中，包括临床统计的症状，临床统计的现代病名，一概不往上写了，不再跟大家介绍了，因为那些东西是有问题的。我在这儿跟大家说了再去给大家解释它为什么不对，没意思了。大家知道这一点就行了。我们从这儿也能看出，对经方理论，你只要是在理解上出现一点偏差，那到临床当中，你就会相差万里，这也正是我们现在为什么会出现社会上的人，多少年以来，就形成了这么一种局面：所有的人都说经方好，但几乎所有的中医都不用经方，绝大部分中医不用经方。根本原因还是在理论上出现了问题。这是第21条。

下面是第22条。这一条也值得我们推敲。你看在读这一条的时候，不知道大家是不是看过胡老的讲座，胡老在讲座的时候，一说就是，这两条本来就应该是一条，我们从这儿就能看出，胡老在这方面非常严谨，从来不是说机械地去套用某一个。而且我们从这儿也能看出来，胡老就没有见过《康平本》，如果说见过《康平本》的话，他肯定会说：“在《康平本》这两条就是同一条”。他肯定会这么说的，但是他没有。也就是说胡老这一生就没有见过《康平本》，挺可惜的。我想如果胡老见到《康平本》的话，他肯定会如获至宝的。如果大家在意的话，我现在有时间我还会再整理胡老的讲座，你在读的过程当中，你看看《康平本》，再看看胡老的讲座，你会发现，他就跟有意似的，凡是这些降两字格的条文，他讲得要么是批判，要么是轻描淡写，要么会费很多的周折，去牵强地做一些解释。而且能感觉到他自己心里边都觉得很别扭，就说明胡老真正是读出了经方的内涵。

那么这个第22条，“若微恶寒者”，应该怎么去理解？这是一个最主要的。如果从字面上看，胡老有一个解释，说这个“微恶寒”不应该有这个“恶”字，用我们现在的话说，就是《宋本》应该是对的，但是呢。如果说我们要仔细地推敲一下的话，假设说，“微寒”是什么意思？如果说不是“恶寒”的话，“微寒”就是人体稍微有点偏寒，对不对？应该是。如果说人体稍微有点偏寒的话，大家想想桂枝汤把芍药去了，桂枝汤本身就是一个温药，里边只有芍药算是一个明显偏于寒的药，而且又把它给去掉了，如果说微微有一点偏寒的话，那恰恰是桂枝去芍药汤所治，这似乎让人感觉到有些不太通。那么，我呢跟大家换一个角度，我们要如果说这么理解，我们先给它加一个字，为了大家好理解，“若微恶寒者”在“微”字的前边加上一个“脉”字，“若脉微恶寒者”，形成了什么呢？这就是一个脉微细，恶寒明显的这么一个症状，要如果说碰上这个症状的话，再加上胸满，用桂枝去芍药加附子汤，正好！我们再反过头来看看原文，如果说我们在原文的“微”字的后边点上一个逗点，大家再看，这个原文成什么样了？“若微、恶寒者”这个“微”就正好和前边第21条的那个“脉促”相呼应。那么原文，要如果说这么理解呢，它更贴近，就更跟这个方证相贴切。但是呢这是我的一家之言了，这是我自己的一个想法，大家可以就仅作一个参考吧。

但是从方剂来看，如果说这个病人出现脉微细，同时又有胸满，而且是恶寒，要如果说出现这种情况的话，那么用这个方剂应该是恰好的。从经方的辨证的角度看呢，那么这条论述的就是桂枝去芍药汤证又陷于阴证，这么一种病理状态。

另外还有一个挺有意思的地方，大家去看一看《康平本》，《康平本》里边没有方剂，仅有这么一句话，是“前方加附子一枚”，这个桂枝去芍药加附子汤，它就写了这么一句话。前方，就是指的桂枝去芍药汤了，加附子一枚，有了量了。那么这实际上这样的论述方式更附合古人的写书的习惯。那么同时我们还可以进一步地再去想，从这一点上大家再去看一看，谁还能说这个《康平本》是从《宋本》改写而来的，可能吗？有谁改写的过程当中会平白无故的把一个《宋本》当中写得非常完整、非常好的既有药味又有剂量，又有方后注的这么一个完整的方剂一下给抹掉，换成这么一句话。有人会做这样的事吗？这不可能的。所以说，只有《宋本》有可能是在《康平本》的基础上进一步地经过添加改写而来的，而《康平本》绝对不可能是从《宋本》改，类似《宋本》这样的版本改写过来的，篡改过来的。那是不可能的事，没有人可能做出这样的事来。这是第21条和第22条。这个桂枝去芍药加附子汤，它在临床统计资料当中犯的有同样的问题，所以说呢我们就不去跟大家介绍临床统计资料了。

桂枝人参汤

桂枝四两别切　甘草四两炙　白术三两　人参三两　干姜三两

右五味、以水九升、先煮四味、取五升、内桂、更煮取三升、去滓、温服一升、（注）日再夜一服·

桂枝人参汤

桂枝甘草用四两

三两人参术干姜

协热而利心下痞

表里不解可煎尝

散剂推荐比例：

桂枝4炙甘草4白术3人参3干姜3

《伤寒论》条文：

大阳病、外证未除、而数下之、遂协热、而利①下不止、心下痞硬、表里不解者、桂枝人参汤主之、（163）

注：“遂协热、而利下不止”《宋本》作“遂协热而利，利下不止”。

胡希恕：太阳病外证未除，当然这也是指发汗药了，但是脉还浮，应该继续用桂枝呀，外证使用桂枝是这么说的，外证还没解除而数下之，连续给吃泻药，所以协热而利，使这个邪热陷于里，协同泻药而为热利以下，而为协热利，利下不止，心下痞硬，这个数下……所以心下痞硬，心下痞硬就是胃虚了，表里不解者，太阳病外证本来未解，三番二次给吃泻药，一方面得协热利，一方面表也没解，桂枝人参汤主之，就是现在所说了人参理中了，以人参汤理其中，也是胃虚衰了，那么以桂枝甘草汤而解其外，他这个桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，你们看看对这个人参治心下痞这个就看出来了，那么这个方子心下痞硬就是人参汤，所以他是治胃，我们用人参啦，总得在这里头看这个药物的应用你才明白，所以人参不是万能，它是治虚，但是在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这么种情况用它是最好的，所以古人就在这时用，你看看半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭石汤，你这个你都看出来了，那么这个理中汤呀，主要的是胃虚心下痞硬，人或者有呕呀，大便稀呀，它由于胃虚造成的，那么这个协热利，这个利下不止应用这个理中汤是健胃治下利，用桂枝甘草汤呢解外。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》是一个顶格排版的条文。

条文当中“遂协热而利下不止”，在《宋本》里边给改了，那么改成什么呢？改成了“遂协热而利，利下不止”。那么这个“利”字，应该也是王叔和第二次整理的时候所加的，咱们后边呢，还会做详细地讨论。

下边呢，我们解读一下：

“太阳病，外证未除，而数下之”，在表证存在的情况下，无论是有里证也好，还是没有里证也好，使用下法都是不对的。所以说这儿的“下之”就肯定是误治。“而数下之”，说明误治还比较严重了，下了还不是一次，那么其结果就必然极易发生变证。

“遂协热而利下不止”，这一段文字我们现在解读，这一段文字应该是一个整句，应该把它做一个整句来读。这仅仅说从字面读法上，中间不应该断。就是什么呀？“遂协热而利下不止”，就是这么一句话。这个古代的文字原来的时候是没有标点的，所以说不同的读者对这个文意的理解不同，断句的这个方式也不同。你看这个《康平本》里边，就在“遂协热”之后加了一个顿号。《康平本》这个书啊，加的这个标点加得挺有意思。然后呢，就是说，既方便后世人读，又还保持了这个古书的原貌。所以说他这个断句啊，基本上都是用顿号来断开的。但是到了《宋本》当中，他这个可以这么说啊，就是王叔和当时的理解呢，他认为这个“遂协热而利”应该是一句话，应该跟后边的断一下。但是这样断了以后呢，这个语句就不通了，那就成什么了？成“遂协热而利，下不止”。这个“下不止”从字面上看就不太通顺了，所以说呢他在这个地方又加了一个“利”字。你别看就加这么一个字啊，这在我们整体看王叔和和以后的人对《伤寒论》的这本书的态度看，这还真是一个大手笔呢。很少做这样的事儿，这个地方加了一个字。你看啊，《康平本》里边没有这个字，到《宋本》里边有了，这肯定就是，一般的时候啊，就是王叔和第二次整理的时候加上去的。

这儿呢，涉及到一个“协热利”的问题。咱们前边在学习139条的时候，曾经做过讨论。那么这个地方因为涉及的问题比较重要，所以说我们这个地方再跟大家重新借着这个条文，再来审视审视“协热利”的真正的含义应该是什么？有关“协热利”的论述，在《伤寒论》里边一共有三处：除了咱们现在学习的这个条文之外，第163条之外，另外呢还有第139条和那个258条。但是呢，其中的第139条呢是一个顶格的条文，而第258条是降两字格的条文，又是另一个作者所写的。但是同样是论述到了“协热利”。只有这个条文，咱们现在学习的这个条文这一个地方，有对应的方剂。所以说理解这个条文里边的这个“协热利”，意义就显得非常重要了。因为它是一个实实在在的方证里边出来的，它好讨论，因为后边有方剂作参照。

那么，“协热利”的本义呢？应该有两种解释：一种，就是这个条文和第139条论述的意思，也就是说，顶格的这两条条文。古人认为，这种下利是由于表证的热内陷与里证的下利合并，所以就称它为“协热利”，第139条和这一条都是论述这样的意思。但是，第258条里边论述的，是一种热性下利，不是一种寒性下利，那是另一回事。也是另一个作者写的，作为参照的价值就不高了。

对于这一个条文里边的“遂协热而利下不止”，今天解读，咱就要重新认识它。因为这儿可以延伸出许多重要的基本概念。这个“协热利”在条文中的本义，是表证经过数下以后，表热内陷而发生下利，它就指的这个意思。所以说，这儿有一个基本概念，咱们必须得闹清了。就是什么啊？表证的寒热。

什么是表证的寒热？咱们先来看看，中医的寒热是什么？我们要讨论表证的寒热，其它的里证也有寒热，半表半里证应该也有寒热。咱们看看这个寒热是什么？这个寒热在中医理论中指的是什么？它是一个病理的概念，指的是人体体内温度变化所反映出来的，这个话怎么说？实际上就是某些症状反应反映的是人体内部温度变化。说具体的吧，比如说热象，这个热，热指的是什么？我们从四诊资料看，实际上是反映体内温度偏高的那些症状的一个总称。你比如说：舌苔发黄、脉又浮又数、脉洪大，包括像流黄涕、面色潮红等等的，就说热象有很多症状。

但是这些症状，我们为什么把它叫做热证呢？实质上所谓这些热象的这些症状，都是在人体机能偏于亢奋，致使体内的整体循环加快。人体循环加快，就跟这汽车怠速调得特别高一样，这个车在那儿不动，但是机器的转速特高，两三千转，呼呼地在那儿转。它这样，就不单单车磨损大，而且产生的热量也大。人体也是这样，你想，脉跳得快，脉跳得快了以后血液循环就快，血液循环快消耗得就多，然后它产生的热也多。就算是寒热错杂的情况，也不能改变这个事实。也就是说，只要是有热证，这个热证本身就是这一类的东西。

咱们在临床当中，或生活当中，我们看到，有的人天特别冷，但是穿得很少，明显比别人穿的薄。前两天电视还报道了一个老太太，冬天穿着短袖衫，像这样的人，除了特殊情况以外，一般的都是有热。所以说整个他产生的热量高，他还需要散热呢，所以说他不怕冷，但是他怕热，这是一种情况。另外还有那种里寒严重的，那里寒严重的人，有时你做腹诊的时候，你就会摸着他的胃部或者小肚子这地方，比正常体温都低，你能感觉到凉。像这样的，在女性患者里就很多：比方说肚子疼，肚子疼然后放一个暖水袋，就觉得比较舒服，真正在放暖水袋之前，你摸摸，其体表部分温度都低。你想想那体内温度还能不低吗？最终还是说的是一个体内温度低。当然温度低有温度低的机理，温度高也有温度高的机理，机理是一回事，但是最终还是说的“体内温度”的问题。

所以说，这个表证的寒热那么应该是什么呢？如果说是这样的话，那么表证的寒热就应该是指体温而说了。但是，要如果这么定义的话，那么阳性表证里边（咱以阳性表证为例子），这个阳性表证里边就不存在寒的问题了。为什么不存在表寒的问题？因为这个发热是表证的一个基本特征。所以说，一般他至少不会体温低，一般都体温偏高，那才能叫做表证。那么要这样的话，就没有表寒证了？这不对，肯定是不对的。

那么，咱们再看看中医理论对表热证、表寒证的概念是怎么解释的？咱们看一看《中医辞海》，这是中医理论里最权威的最专业的书，典籍。《中医辞海》里边就这么解释：“表热证：它是一个病证名，指的是感受风热阳邪所致的表证”。大家看，是“感受风热阳邪所致的表证”，也就是说，它是指的人体感受了中医定义的那种“风热”，这样发生的表证就为表热证。那么，表寒证呢？它是指的“风寒侵袭肌表所致的表证”。这是指的以外界的致病因素的寒热来界定表证的寒热，这是一种解释。

那么，我还找到另一种解释，就直接跟咱们这个条文里边有关的。“中医药学高级丛书”里的《伤寒论》部分里，解释了这个条文里边这个“协热利”。它是怎么说的呢？即是指下利协表证而言，“协热”者，指兼表证发热、下利。也就是说，既有表证又有下利。兼表证的发热嘛，既有表证发热又有下利。这儿就明显看出，它这种解释说的是什么？它还是说，这儿的热，指的是表证发热的病情，还是说的体温高，而不是外界风热的因素造成的这种疾病。这又是另一种解释。实际上，所有的这些定义都有一定的片面性。

你看，现在随着人类对疾病的认识不断地深入，现在我们已经知道，自然界的各种的致病因素，之所以能够造成人体发病，只不过是它破坏了人体自身的平衡，它只是一个诱因。当然有一些，现在的一些很特殊的因素，不能在这个定义里边。你像，比如说输血，那么，你输血，血源的那个人带着某种传染病，把它输到这个人身上，这个人得了病了，像这种因素，归根到底，它还是破坏了接受输血的这个人体内的这种平衡了。那么要如果说，用这样的定义，就刚才说的这些定义，我们说的是，书上刚才咱们说的那些典籍上那些定义，要是来界定经方的话，也不够确切。你比如说，像《辞海》里边解释的，咱们直接说吧，外界的温度高造成的表证，就是表热证；那么，外界的温度低造成的表证，就是表寒证。现在没有任何的人可以拿出任何的证据。说明什么啊？说明人体感受了风寒了以后，他只得麻黄汤证，而绝对不会发生桂枝汤证或者其他的方证，没有这样的证据。就说，你感受了风寒，一定会得风寒性的，就说寒性的表证，没有这个规律存在。

感受风寒非常常见，就我们平时生活当中说的着凉嘛，不就着凉吗？着了凉以后，有时还会得麻杏石甘汤证呢？那么，换一种说法，就说，没有什么事实能够证明，某个方证，你比如说，麻黄汤证、桂枝汤证、桑菊饮、银翘散等等这样的方证，一定是在感受了风寒或者感受了风热之后，才会发生的。

这里边，你随便拿出来一个方证，咱比如说像桑菊饮，这是时方里边治那种风热型，时方里边解释它是治风热型感冒嘛。就说，像这一类的方剂，这一类的方证是不是一定得夏天得啊？冬天不会发？感受了气温低，来了寒流以后，人得感冒，就不会得这个方证？根本就没有这种规律存在。也就是说，用这个来界定表寒表热，本身就没有理论和实践的基础。

这实际上就是说，在对事物的表面现象进行了一些观察以后，没有对这个事物的本质进一步地做深入分析，就做出这种比较片面的结论。那么，这个结论怎么来的？咱们想想：这也都是来自于临床实践，在临床当中，他发现什么呀？他发现某些表证同时还存在着有明显的热象的，所以说，他就想象，那么这个热哪来的？肯定是跟外界因素有关了，由外界因素造成的。于是就想出专门的这种风热之说。实际上这种思维方式，就跟现代医学的那个循证医学，就是循证医学的雏形，循证医学就这么一步一步地发展起来的。

那么这样，咱们就又回到了这个问题的起点，表证的寒热是什么？表证有没有寒热？

咱们再来讨论一下这个问题。那么这个咱们还得从，要想得出这个结论，咱们还得从经方的方证当中来分析表证寒热的实质。

这个解表剂按着寒热分，按经方说，寒热大致可以分这么两大部分：

一个是温性的解表剂，那么，麻黄汤、桂枝汤这都是典型的方剂。第二种是凉性的解表剂，那么凉性的解表剂，经方里边最典型的就是竹叶汤（竹叶20克葛根9克防风桔梗桂枝人参甘草各3克附子6克大枣5枚生姜15克），这是一个最典型的凉性的解表剂。当然它这里边有一点阴证。

我对这个方剂做过实验：把附子去了，把竹叶去了，它就变成一个略微偏寒一点的，可以治疗（疗效非常缓，而且对稍虚一点的，体质不是说特别壮的那种）平时常见的一种感冒。你让他吃，你可以让他多吃几天，也挺好用的，而且味道特别好，大枣的量挺大，这是一个寒性的

另外一个可以算作寒性的，就是葛根汤，或者说桂枝加葛根汤。如果说葛根的量偏大了以后，这个药本身也偏寒。这个要如果说大家想验证一下的话，自己可以喝一喝，把葛根的量加大，你喝了以后马上会有感觉。

那么咱们看看温性解表剂的方证：那么这两个代表方剂当中，都有发热一证。这两个方证，像麻黄汤方证、桂枝汤方证，包括它们的原方，基本上都有发热这个症状。但是这个治疗方剂中的药物没有，几乎没有一味是寒性的药。就是说稍微偏一点寒的也不明显，基本上都是温热药。所以后世不是一直在说“甘温除大热”嘛。所以说表证的“寒热”显然不是指的体表温度所说的。也就是说“中医药高级丛书”里边的那个解释不对，它不是指的体表温度所说的。

那么我们再看看凉性解表药：这个凉性解表药方剂当中，这种方证也完全可能出现“恶寒”的症状，你像竹叶汤，或者说是葛根汤，或者是桂枝加葛根汤，完全都有可能出现恶寒。所以说患者主观感觉有没有恶寒，也不能用来界定表证的寒热，也就是说恶寒也不能算。

刚才说了外界的因素不能算，不能来界定表证的寒热，因为它没有那个规律；那么体表的温度也不能用来界定表证的寒热；现在说病人的主观感觉也不行。

其实我们换一换角度来想，咱们再来看看另一个方面：就是说所有的温性解表方剂的适应证中，一旦出现“里热证”，那么这个方剂的组成就得随之而变。你比如说大青龙汤、小青龙汤加石膏、麻杏石甘汤，都是这一类的方剂。就是说表证一旦有了“里热”了，那么你药物就得跟着变。那么反过来，如果说表证同时又有“里寒”的话，那么治疗方剂也要随着变。咱们现在学的这个方剂就是一个典型的例子，这个桂枝人参汤就是一个很好的例子。真正有了里寒了，你用桂枝汤也不行。

那么由此可见：表证并没有治疗意义上的寒热存在，没有。体表温度高低也好，外界环境是高温低温造成的表证也好，还是病人自己的主观感觉也好，这个都对表证的治疗都没有影响。影响的是什么？影响的是症状，只有“症状”才能影响到治疗。

但是这个症状大家看看，咱们再进一步看看这个症状到底是什么？其实这个问题，大家现在再想都能得出这个结论：凡是热性表证，都有里热或半表半里有热；凡是寒性表证，都有里寒或者半表半里有寒。像咱们现在看看，也就是说就出现了一个不能回避的问题了：就是如果说“表证没有寒热”的话，那么经方理论的这个寒热属性指的是什么？

咱们要解答这个问题，还得从经方方证当中寻找。你看麻黄汤证和桂枝汤证，是典型的表证，区别在什么？一虚，一实。但是这两个方子，也包括麻黄汤和桂枝汤合方（像桂枝二麻黄一、桂枝麻黄各半汤），这些方证都没有明显地寒热倾向。一旦有了热证，那就是其它方证了（像大青龙汤证，咱们刚才说的那个，甚至包括厚朴麻黄汤证，这都是一旦有了热象，甚至包括那个白虎加桂枝汤）。这都是既有里热，又有表证。当然这里边里证的成分和表证的成分，这里边各占的比例有不同的，那个不是我们现在讨论的。

这就可见这个热就是里热，实际上就是里热。凡有热都是里热。你看，我们说一个典型的方剂，比如说小青龙汤加石膏，它在小青龙汤的基础上有了什么啊？有了烦躁，有了那个石膏证，归根到底还是有了里热的征象。我们在临床当中不一定真的有烦躁，你像我用小青龙汤就，看看你比如说他脉有点数，舌苔有点黄、有点厚，他有这一类的，或者说口有点干，你只要能确定他有热象了；但是他又有表实证，又发热又咳嗽，小便又不好，那你用小青龙汤加石膏就可以了。你认为他是小青龙汤证，那么你就用小青龙汤，你得加石膏。而且我还实验过：把石膏的量加大了，真要是加得很大了以后，你超出了这个人的耐受，他没有那么热；加得量少了以后，他觉得，你看祛热的力量不好，它力量不足，疗效也不好；但是你要是加得多了，他有的就出现腹泻，肚子里边感觉凉飕飕的，那个甚至胃中不舒服，这种情况都有可能出现的。实际上这就是说有了里热证了，而不是表热证，跟表没有关系。

那么另一类呢，表证的同时伴有半表半里的热证，你比如说像柴胡桂枝汤证，那么还有比如说葛根芩连汤证这一类的。

那么还有一类，你像葛根汤、桂枝加葛根汤、像竹叶汤这一类的，它们都是一种，我们一般地说，都认为这是表热证。但是大家仔细看看它那个症状，仔细看看它，凡是你把它作为热证来，也就是说你把它用来界定这个人存在热证的那些症状，你去看看那些症状，它实质就是里热。

咱们说葛根汤吧，葛根汤在人体没有明显地寒热倾向的时候，它治什么呢？它就治表实证，同时又见了项背强几几的，它就治这个。但是你要如果说有热证的话，它是哪一类的？条文里边说的是太阳阳明合病，他得是热性下利。热性下利是什么？热性下利不就是里热嘛，说到底还是里热。

那么我们再来看看时方：

你看我在这儿跟大家，因为这个问题太大了，光凭我一个人在这儿凭嘴一说，说表证无寒热，那是不讲道理的，咱们把这个事说清了。你比如说时方里边，桑菊饮这是典型的治风热的方剂。它的方证的适应症是什么？它书上是这么写的：风温初起，但咳，不甚身热，口微渴。

这儿的“风温初起”应该说是一个病理的解释；“咳”这是一种表证，咳嗽，这是“咳嗽”的“咳”；“不甚身热”，这有点像麻杏石甘汤里边的“身无大热”；“口微渴”是什么？实际上这是一个典型的热证嘛，“口微渴”是什么？就是“口渴”嘛，程度不很严重。显然这不是里热的症状吗？怎么能认为这是表热呢？这也不是表热证，就是在表证的同时存在着里热。

那么在这种情况下，如果说我们把桑菊饮和麻杏石甘汤比较一下的话，它病理上非常相似。只是什么啊？只是桑菊饮对的这些症状反应，都没有麻杏石甘汤的那些症状反应那么强烈，没有那么重。所以说这个药就显得平和，你喝吧，甚至有点里寒你喝点也问题不大。所以说它疗效就跟那个麻杏石甘汤相比的话，要真正是既有表证，又有里热，挺严重的里热的时候，像那个麻杏石甘汤证的那种有时候发高烧，那种肺炎，甚至大叶性肺炎之类的那种，很急迫地那种证，你要用桑菊饮就不管用了，是不是？

还有一个温病里边很典型的方子就是那个银翘散：它的那个症状反应是这么写的：口渴、舌尖红、苔薄白或薄黄、脉浮数。这儿大家看看一派热象。这个症状反应我只是挑了一部分，其它的咱们就是说跟我们说的这个问题无关的，那些表证咱们就把它去掉了，这不都是一派的里热象嘛！所以说就是所谓的表热证，或者说是风温病，无非它就是表证和里热证同病，无非就是这么一个问题。如果没有里热，或者说半表半里之热的话，这个表热证也就不复存在了。大家想想所有涉及到表证，谈到表热证的，它那些热证的反应症状其实都是里热证，你要把里热证这些症状都给它抹掉的话，剩下的就是纯表证。

那么进一步地我们可以这么说：实际上凉性的解表药，刚才咱们说的桑菊饮里边桑叶、菊花，像葛根、经方里边葛根这是一个最典型的凉性的解表药。那么葛根就是一个最好的例子：它是凉性解表药，它解的是表热吗？它那个凉性跟什么一样？跟生姜是一样的。生姜既能温里又能解表，它那个生姜能去解表寒吗？它跟表寒无关，表也没有寒。所以说我们像这种方，我们要如果这么看：所有的既能解表又能清热的这些药，它解表功能解的是表证，清热清的是里热，或者说是半表半里热，都是这一类的情况。大家你去仔细看吧，都是这样的。

所以说表证就没有寒热，我就这么说的“表证无寒热”！

但是说“表证无寒热”，那么体表温度的高低，它确实是存在着的一种事实。那么这个东西它是什么啊？它确实在变化，程度上有时候差别很大，而且有时候因为体表温度的升高会致人、严重地会致人死亡的。那么这个到底是什么啊？实际上这就是人体在体表这个阶段，在表证的这个病理阶段，抗御疾病的这么一种形式。那么这种形式的实质，在病理上这是人体要干嘛呢？这就是它通过，咱知道这表证的体温的增高，表证的体温增高它想用提高体温的方式，形成一种抗御外界致病因子的环境。因为这个致病因子数量太多了，不是在正常值的范围之内，它想限制它，把它的数量限制到咱们平常数量之内。那么它想通过提高体表体温的这种办法，形成一种不适合致病因子生存的环境，而使它死掉一部分，杀死一部分，这是人体自身抗御疾病的这么一种特殊的功能。但是这种功能它反映的不是疾病的本质，你治它没有用，所以它对疾病的治疗没有影响。真正在寒热方面有影响的，都是里证和半表半里证出现的寒热，对治疗才有影响的。说明这些个东西——里证的寒热和半表半里证的寒热，代表的才是疾病的本质。

那么既然说表证没有寒热属性，那么这个条文里边的“遂协热而利下不止”，这个“协热”这两个字，今天我们就不应该把它理解成是“表热内陷”，就不要这么理解，这不是事物的本来面目。那么我们在这儿可以将它理解成什么啊？这是古人对于表证治疗不当，而诱发下利这一类的情况，在当时的历史条件下所作的病理上的解释。这是古人在当时那个历史条件下，他当时就这么认为。

话又说回来，这个问题关系到中医里边的基本概念的问题，而且这种提法我还没见到有谁这么提过。我之所以跟大家拿出来一块讨论，是我经过反复考虑的。可是就凭我的这一己之见，分量太轻了。那么它是不是这样的？还有待于大家进一步地（讨论），我现在提出这么一种观点来，大家可以一块去讨论。对也好，不对也好，但是讨论本身我想对咱们，对我，对大家都是有好处的。

那么条文的下边：“心下痞硬”，跟三个泻心汤的“心下痞硬”是一样的，因为里虚寒所致的。

“表里不解”，这个“表里不解”就是说虽然经过数次误下了，但是这个表证仍然存在。这又是另一种情况，有的时候发生里虚寒证以后，表证消失了，就跟上一条一样；那么这一条就既出现了里虚寒的情况，但是也有表证还不解的情况。

但是，这个时候出现了因为里虚寒造成的“利下不止”的这种症状。按照经方的理论，应该是先温里后解表。但是这个条文的意义就在于他给你示范了一种什么啊？一旦表证和里证同时存在，而且里证又是一个里虚寒证的时候，你可以同步进行治疗，具体的方剂就是“桂枝人参汤”。

那么学习163条，咱们至少应该理解这么几点：

第一个是什么啊？就是说表证误治以后，出现的变证是多种多样的，那么它有一个多样性。前边那些条文都给说了，你比如说表证误治以后，出现由表实证变成表虚证的；或者说出现里热证的；或者说是出现里实证的；或者说出现气逆证的；也有出现陷于阴证的。但这儿呢，又以桂枝人参汤证为例，论述了误下以后，出现“里虚寒证”的这么一个，表不解，又出现了里虚寒证的这么一种情况和具体的治疗方法。这是我们应该理解的一点。

再一点呢就是按照治疗原则：表证和里证同病的，里证属于虚寒的，先温里后解表。那么这儿呢，又给我们说了另一种可以治疗的方法，就是说可以同时治疗，你看表证和里证。那么为什么强调这一个？因为在后边有出现里实热证以后，不能同时治疗的，所以说条文的意义就在这儿。跟那个你不能笼统的说：出现里虚寒的先温里后解表，出现里热的先解表后清里热。但是有的可以同时进行，有的不可以同时进行。里热证也有可以同时治疗的，比如大青龙汤证，也是解表和清里热同时进行的。

那么这个方剂的方证呢？它的病理：就是里虚寒证合并表虚证。

下面呢做个小结：

太阳病在表证还没有解除的情况下，而数次施以下法，随即造成患者利下不止、心下痞硬，此时如果表证仍在的，为桂枝人参汤主治之证。

下面呢，我们看看这个方剂。这个方剂呢有五味药组成：桂枝四两、甘草四两、白术、人参、干姜各三两。那么这个方剂啊，可以理解为理中汤加桂枝，也可以理解为桂枝甘草汤合理中汤。那么这两种理解法呢，后面反倒是比较确切。你看啊，桂枝甘草汤，咱们前面呢已经讨论过了。这个方剂呢，我们可以把它视作是桂枝汤的一个简方、最简方啊。理中汤呢是第386条和第396条里的一个方剂，主要呢就是用来治疗里虚寒证所造成的下利呕吐之类这一类的症状的。在这一个方剂当中的作用也不例外，它无非也是治疗因为里虚寒证造成的下利。那么关于理中汤的这个作用，我们在以后的学习当中啊再详细地跟大家介绍。

那么要如果说深入分析这个方剂的话，咱们还会有进一步地发现，这个方剂当中的桂枝、甘草都是4两。那么我们看看啊，要如果说按着简单相加的这种原则合方的话，那么甘草呢应该是5两。它这个桂枝甘草汤，你看桂枝是4两的话，甘草应该是2两；那么理中汤里面呢甘草是3两，它应是一个5两。但是要如果说取两个方剂当中量大的一个的话呢，甘草应该是3两。但是这个方剂里边呢，恰恰它既不是3两，也不是5两，它是一个4两。但是这个方子其中有一个特殊的地方，它的煎法比较特殊。他让你啊先煎理中汤，煎好了以后然后再下桂枝。煎理中汤煎得5升，然后呢，再下了桂枝，以后呢再煎取3升。那么这实际上啊就等于什么啊？等于桂枝的量减少了，桂枝煮得时间短，啊，就等于桂枝的量无形当中就减少了。当然说不单纯的这么简单啊，我们单纯从煮的时间上看。所以说这个方剂我们可以把它看做是什么啊？看做是理中汤二桂枝甘草汤一的一个合方。就是桂枝甘草汤的量相对地说少，而且是简单相加，这就差不多了。

那么关键一个为什么要这样呢？实际上这个地方啊，它反应了这个人体的生理和病理的内在规律，同时也说明古人从临床实践当中总结出来的经方特别的严谨。你像这么一点的微妙的变化，它确确实实不是一个方剂里边能够看到，就说它不可能是偶然试验成功了的，以后这个方剂的药量就固定下来，就不变了。

大家看一看五苓散，它治表证，它那个解表比这个更明显。那个五苓散解表，桂枝量最少，但有时候它也能解表。为什么呀？它那个解表跟这个方剂的解表的道理非常相似。就说这个时候啊，人体既有表证又有里证。这说明什么问题啊？说明人体在里边就不足的情况下，它依然有在表证阶段与这个疾病抗争的这种趋势，说明人体里边至少不是长期的处于虚的状态，短时间内形成的，而且还没虚到那种程度。所以说你把里证给它解除了，或者说把水证给它解除了，或者说把里虚寒给它温煦了；里证解除了以后，人体自里往外的这个能量就会增加，增加了以后，本来它就在体表，就处在自己有能力抗病，但是不能完全取胜的这种状态。那么一旦增加能量它自己就好了，所以说用不了多少解表的药。你看啊，真是这种变化特别的微妙。但是里边非常有道理，啊它确实能讲得通。

那么最后一个小问题呢，就是这个方后注里边啊有一个“日再，夜一服”。有这么五个字，那么在《康平本》里边啊，我们清楚地能看到这五个字是后人所加。那我们再看看这个方证啊，它没有明显的特殊的病情，那有没有必要用这种方式来服？我觉得值得研究、值得商榷，这个只做一个参考。

下面呢，我们再说一下方证啊。这个方证的症状呢依次是这样啊：

下利、心下痞硬、发热、恶寒、食欲不振、神疲乏力、脘腹痛、腹胀、头痛、手脚冷、呕吐、面色苍白、咳嗽、气急、头重、心下悸动、泛吐停水。

舌象呢就非常集中了，就一个：淡舌。所有统计到的这个方证的舌象都是，这些医案的舌象都是淡舌。

舌苔：白苔、无苔、灰苔。

脉象：弱、数、沉、缓。大家注意啊，这里出现了一个数脉，这个数脉是阴虚，它候虚，它肯定不是候热了。

那么在现代疾病里边呢有：

感冒、流行性感冒、胃肠性感冒、急慢性胃肠炎、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、急慢性肠炎、慢性结肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃疼痛、慢性肝炎、慢性胰腺炎、病毒性肺炎、顽固性荨麻疹、习惯性头痛、麻疹、心肌梗塞、小儿重型肺炎、小儿秋季腹泻、病窦综合症。

注：“解表宜桂枝人参汤”《宋本》作“解表宜桂枝汤”。

胡希恕：这个太阳伤寒，大下是非法的治疗了，应该先发汗，大下当然不好，他一看不好，他又复发汗更错，既大下表不解，依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤，他这个复发汗就是指麻黄汤，那大汗出，病并不解呀，他的表还不能解呢，所以他一方面由于他这个大泻下使表邪内陷而为心下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶寒而表不解，要吃桂枝汤他就对了，那这个表不解而有这个心下痞，那么应该先解外而后攻里，所以他说不可攻痞，当先解表，这是根据这个规律了，所以在临床上，如果要是用这种里实需要用攻下的药，那你看要有表证，你先解表，这是定法，如果里面要温，你先救里而后攻其表，所以这个他那个太阳篇他这个都讲了，他应是这个表证与半表半里与里证的相互关系治疗定法，他在这里都讲了，太阳篇的特别多，我们到阳明病到少阳病，他讲的都少了，他原来在这里都讲了，那么这里你要注意了，如果用攻下的药，有表证在，应先解表，我们头前讲的十枣汤都是的，十枣汤你也不能先用十枣汤，要攻呀，所以得先解表，表解之后，那你再攻里，所以是里未和，表解里未和呀，所以用十枣汤，这也是一样的，一个痞，他用大黄黄连泻心汤，他这是一个攻的一种，这都讲的头前了，这个大黄黄连泻心汤，也讲在头前了，这个解表呢，所以这个津液已经丧失了，这个解表不能用麻黄汤，必须用桂枝汤，头前大下之后表不解，也应该用桂枝汤，所以他这个复发汗就是用的麻黄。

李冠杰：这个条文呢在《康平本》里呢，是一个顶格排版的条文。

这个嵌注的“解表宜桂枝人参汤”，那么在《宋本》里面呢，这一句话呀被改成了“解表宜桂枝汤”。方剂上呢有一个差别。

下边咱们解读一下：

这个旁注呢，也给做了进一步的解释，就是说“表未解也”，这个地方呢说明得很好。但是呢，这很明显能看出来这是一个表证存在的征象。

经方里面的治疗原则，都是跟人体的生理病理规律相适应的。你看啊第163条，就论述了那个表里同病，当里证为虚寒性疾病的时候，可以表里同解。道理在哪呢？就是因为它既存在着里虚寒证的病理状态，同时人体又有从表证阶段解除疾病的这种趋势；那么当你把里虚寒证给解除了之后，随着人体能量的增加，尽管解表的那种力量不是很大，就一味桂枝，但是同样可以达到解表的目的。就是说本来这就像打仗一样，本来就是在那个战线上，有自己的部队在那里抵抗，有能力抵抗，没有放弃；那么一旦其他的地方的援兵再增加一点，获胜的几率就会高很多，获胜把握就比较大，就是那么一个意思。

但是164条呢，是表证和里证也是同时存在，但是里证是个热证。那么里证是个热证，为什么不能用同步治疗的办法呢？大家看啊，凡是这说的条件也很苛刻，不是一般的热证，而是需要用攻下的方法来治疗的这种热证。凡是这一类的方剂啊，都是攻伐的方法，那么这一类的方剂，对人体的内环境都有一定程度地损耗。所以说呢当你治疗的时候，这个时候人体处在什么样的状态呢？一方面那个内脏器官、人体处在一个比较亢奋的状态，有明显的里热。另一方面，人体还有从体表解除疾病的这种趋势。

这个时候如果先去攻里，这个攻下以后，里证是解除了，可能会解除了。但这个时候人体却不会因为使用了攻下的药物以后，人体的能量会增加，这是常常不会的。尽管理顺了，能量的增加还得有一个过程的。但是攻下之后，随着人体能量的降低，解表的能力也会随之降低。这样，不单单表解不了，恐怕攻里的效果也要打折扣，也要受影响，可能会产生其他变证。

这个事儿在白散方剂的方后注里边说的挺清楚：像那一类攻下的药，吃完了以后得怎么着？“糜粥自养”。这就非常清楚地说，因为那个攻下的力量虽然没有大陷胸汤那么重，但是相对地攻下的力量比较重一些；就算是大黄黄连泻心汤这类的药，即使它没有那么大的泻下力量，如果用了它，它也没有增强人体能量的这种效果。

那么164条论述的重点：就是要阐明当表里同病，里证为热证，需要攻下时候的一个治疗原则。但是攻下的这一类方剂，不在这个治疗原则之内。比如说大青龙汤证，大青龙汤证就是外有表证，里有内热；你像葛根汤证，也是有某种程度的内热，那个是可以同时治疗的。那个是什么哪？那个用不到大黄，咱们在这儿，就简单地说吧，它用不到大黄，它是清肃里热，不是泻下。这个地方条文里边列举的“心下痞，恶寒”，得有症状反应。说明什么呀？它只不过说明就是伤寒误治以后表证仍然存在，同时又出现里热的这么两个例证，只是列举了这么两个例子而已。至于说具体的治疗，在其他的条文里边都有论述，而且临床当中也不一定仅仅就限这么两个症状。所以说，这儿有意识地没有给出具体治疗方剂，重在阐明治疗原则。

但是如果说在临床当中，桂枝汤也未必合适。为什么哪？因为这个时候，人已经有里热证了，实际上这也是桂枝汤的一个禁忌症。大家看看这个桂枝汤的禁忌症啊，有好多包括后世医家，也总结了一些桂枝汤的禁忌症。实际上归根到底，还是一个表实证不可用，有里热的不可用。这未必。大家可能会说啦，要如果说有里热，桂枝汤本身也是一个温热药嘛，那么有里热如果说不能用桂枝汤的话，那该用什么方剂呢？咱比如说啊，桂枝加葛根汤，它就比较偏寒些了，没有桂枝汤那么热了。还有那个竹叶汤，如果出现阴证的话，你用竹叶汤的机会也不一定没有。总之这个地方呢，我们就重在了解它的治疗原则。

李冠杰常用经方讲解：桂枝人参汤，没有什么，这不需要多解释啊，它就是理中丸加了桂枝，药物就是这么一个组成，他治疗的就是理中丸证出现了感冒，这里面有个事儿，要是理中丸证，他要是表实证，你就加一个桂枝能行吗？其实，我想是这样，经方这些方子，大家仔细看一看，凡是进了这两本书的一些方子，都是治的一些人体的典型的病理状态。所以说，你看胡老就给我们树立了一面旗帜，他一辈子就用经方治病，而且他发现没有经方治不了的病，实际上，这就是说，我们可以简单这么去理解，像有理中丸证的这种人，得表实证的机会比较少，那个表实证是一个亢奋过度的一个病，他汗毛孔过度亢奋，关闭以后打不开了。这个方子我也用过，有人拉肚子，问问他是一派里虚寒，同时还感冒了，我就给他这个方子，吃了就好。头天吃的，第二天就好了，不仅仅是感冒，拉肚子也好了。

桂枝芍药知母汤

桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二两炮

右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

桂枝芍药知母汤

二两麻甘附子尝

三芍四桂知母防

五两苍术与生姜

头眩脚肿历节良

散剂推荐比例：

桂枝4芍药3甘草2麻黄2生姜5白术5知母4防风4附子2

《金匮要略》条文：

诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

胡希恕：“诸肢节疼痛”，历节嘛，所有的肢节，即四肢关节，全都疼痛。“身体尪羸”，尪，就是一种??，就是畸形，羸是瘦。人瘦，但是身体不是那么匀称，有的地方有些畸形。“脚肿如脱”，脚肿得厉害，如脱，疼得厉害，不仅肿，也疼。如脱，就是行路不方便的意思。“头眩短气”，这都是内里头有湿有饮有水的一种问题。胃有停水，人就头晕，所以咱们临床上常遇到的，人头晕，用苓桂术甘呐，而且得利尿。头晕的水，水往上去，常常有气上冲的毛病。由于气上冲，这个水与这个气，挟着这个气一起往上冲。所以寒水这种东西，如在上边，就是说在胃了，再有气冲，影响头脑，就头眩啊头晕啊，或者头沉，这都是一个水在心下，就是在胃。那么同时呢，有水也短气，它压迫横隔膜，就呼吸困难，尤其往上冲的时候最厉害。咱们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里讲了，气上冲心。“温温欲吐”，胃有水，他要吐的，老要想吐，温温欲吐，并没吐出来。古人这个温温，与这个愠愠是通用的。人不知而不愠，这是论语上一句话。愠，就是恼怒烦恼。就是这个恶心，咱们现在说的这个恶心，使人烦恼，烦心，就是恶心，老要吐可是不吐，所以温温欲吐。我们根据上面所讲的，总之这个关节痛，它是湿特别重，脚肿如脱，所以用“桂枝芍药知母汤主之”。这个方子治关节痛，尤其脚特别肿，挺好使，也常用这个方子。他里头饮也盛，湿也盛，外边的水气也有，所以这个方子一般脚气上冲的情形也有用的机会，主要的是桂枝治上冲。我们看看这个方子，“桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两”，他是恶心的厉害，临床上恶心的厉害，多加生姜，后世说它是散寒啊，其实它不是，它是去水气降逆，水往上逆，所以生姜它有这个作用。“白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）”，这个方子，它仍然是桂枝汤的底，它以桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，这个它往上冲。这种甘药不要用太多，他把大枣去了。另外，他合用麻黄、防风，散外邪了。用桂枝这个方子的主要目的，加上麻黄、防风祛外邪的力量，一方面祛外邪，一方面治气上冲啊，不是只用麻黄剂，桂枝的量用得特别重。由于恶心得厉害，所以生姜加量。知母这个药啊，不但解烦，同时能够祛水，尤其祛下边的这个水，由于??肿大嘛，所以搁上知母。附子咱们讲过了，是祛湿解痹的，就是痹痛，它能够从皮肤外祛水气的。那么这个方子最常用了，一方面能够外解所谓风邪了，那么同时偏于治呕祛水气。祛水，我们要是有浮肿祛水，没有不用麻黄的，不用麻黄，它要没有表证则已，要有表证更得用麻黄。但是一方面也得搁利水的药，白术也是了，同时加知母更加强祛水的力量。这个方子很常用，不一定得是历节都疼，如果下肢关节疼，有肿，这个方子就好使。

李冠杰常用经方讲解：这个方子，药相对的说比较复杂一点，它这个病理特征也比较复杂一点。你看这个治表证的药比较全，既有桂枝又有麻黄，另外还有知母，治里热，还有用了比较大量的祛水的药，所以说这个方证，这个病人得具备这些病理要素。那么临床当中它治的很典型，就是关节肿大。这个关节肿大，有的是手指头关节肿大，有的是腿关节肿大，有的是脚趾头的关节肿大。只要是见了关节肿大，你就有用这个方子的机会，而且效果也是非常好。有时候会觉得病程长的他不会好的很快，你像病程比较短的，比如说我这几个月以来我看看我这大拇指头关节怎么大了，还很疼，着凉也不行，然后你就让他吃这个药，有个一两个月以后就完全消失了，就恢复的跟以前一样了，就是让人感觉到很神奇。因为他那种肿大像是骨头的样子，像是骨头变形了，但是他那个治疗效果还是非常好的。

桂枝生姜枳实汤

桂枝三两生姜三两枳实五枚

右三味，以水六升，煮取三升，分温三服。

桂枝生姜枳实汤

三两桂枝与生姜

五两枳实行气良

心中痞塞心悬痛

痰饮冲逆服之康

散剂推荐比例：

桂枝3生姜3枳实5

《金匮要略》条文：

心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

胡希恕：心中痞，这是指的心脏说的了，心中痞塞，有所痞结，就是不宽快，心脏病胸常感觉憋的慌。诸逆，这个诸逆概括很多了，气逆、呕逆、冲逆等等。那么心悬痛就是心痛如悬，心就象悬着那么疼，感觉就是现在的心绞痛。桂枝生姜枳实汤主之，桂枝是镇痛药，我们在表证身疼痛也离不开桂枝，那么心疼呢也离不开它，所以它以桂枝为主，有诸逆，桂枝也治气上冲，也治逆。生姜也治逆，呕逆也是逆。同时痞，痞非的行气不可，所以搁枳实。那么这个方子我们也常用，可不是单独用，象咱们大柴胡汤里就概括它了，我们治心绞痛，常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸，这个很好使，你们可以试验，这里就有桂枝枳实生姜，有这三味药，所以它治心绞痛相当好使。那么如果再有热，可以加石膏，血压高心跳得厉害，可以加重桂枝茯苓，就是大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，这个你们可以试验，临床常有遇到心绞痛，你们看看好使不？但是大黄不要多加，如果这个人大便偏干的话，大黄可以搁6克，如果大便根本就不干那么大黄还可以少用。主要这个方剂概括了这个药物，就是桂枝生姜枳实，挺好使，我是常这么用。心血管病并发高血压，你加石膏，石膏配大黄降血压挺好，很好使你们可以试验。不过这个书上只提出了桂枝生姜枳实，就是心脏感觉有狭窄滞挤的感觉就是心中痞，同时也疼，其痛如悬，就是我们现在所谓的心绞痛的症候，他这个说法可能指这说的，但是单用这个方子的机会很少，用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多，这个你们在临床试试。这个也是我的一个同道，是个大夫，他就用大柴胡汤桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他研究心血管病，是常用的，他都没有错误，如果心悸厉害大量用桂枝，这桂枝可以大量用没有关系的，他是用过一两桂枝，茯苓也可以用，茯苓也治心悸，这要在心血管病上试验试验看看怎么样？我用是挺好使的。

桂枝汤

桂枝三两去皮　芍药三两　甘草二两炙　生姜三两切　大枣十二枚擘

右五味、㕮咀三味、以水七升、微火煮、取三升、去滓、适寒温、服一升、服已须臾、啜热稀粥一升余、以助药力、温覆令一时许、遍身漐漐、微似有汗者、益佳、不可令如水流离、病必不除、若一服汗出病差、停后服、不必尽剂、若不汗、更服依前法、又不汗、后服小促其间、半日许、令三服尽、若病重者、一日一夜服、周时观之、服一剂尽、病证犹在者、更作服、若汗不出、乃服之二三剂、禁生冷粘滑、肉面五辛、酒酪臭恶等物、

桂枝汤

发热头痛汗恶风

桂芍生姜三两同

甘草二两枣五两

解肌还须粥之功

散剂推荐比例：

桂枝3芍药3炙甘草2生姜3大枣5

《伤寒论》条文：

大阳中风、脉阳浮而阴弱①、阳浮者热自发·阴弱者汗自出·啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者、桂枝汤主之、（12）

注：“脉阳浮而阴弱”《宋本》作“阳浮而阴弱”。

胡希恕：这条啊，就是承太阳中风那一条，开始不是太阳中风嘛，就是承那一条而申明其证和治。太阳中风咱们头前有一个概要的认识了，那么这个详细的证候和他的治疗，这一节啊，就是接着那个来谈的。“脉阳浮而阴弱”，指这脉说的。外为阳，内为阴。阳浮而阴弱呢，就是指这个脉呀，有浮于外而弱于内的这个形状，实在说起来就是浮弱。脉，我意思说这个脉呀，轻按浮，那再使劲一按呀，不禁按，弱，非常地软弱无力。

仲景这个脉呀，有的指上下尺寸说的，阴阳，上为阳，下为阴了。也有的指这个浮沉说的，就是外为阳，内为阴，指这个脉的外内上说的。这一节说的“阳浮阴弱”呀，我方才讲了，就是外和内。脉是浮出在外，但不禁按，软弱无力。这个弱脉同这个弦脉是对比的，比如说我们这个琴弦铣丁丁给它上上，一按这个弦呢，上下端直，这叫做弦。你这个弦上得不紧，拿手一按，软弱无力，这个叫做弱。

“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个说阳浮之脉，那么为有热之应，就是发热之应。阴弱之脉呢，就是汗出之应，就是由于汗出，脉就弱，脉与证是相应的。

底下这个“啬啬恶寒”，这个啬，就是嗦，嗦嗦的意思。冷了，人就拘蜷，就是嗦嗦然而恶寒，就是形容恶寒这个状貌。

“淅淅恶风”，“淅淅”这两个字，本来是风的声音，微风的声音，淅淅。也有这个淅呀，指着咱们这个淘米的水，叫做淅。所以当水讲也行，当风声讲也行。那么这一段应该当风声讲，本来没有风，太阳中风这类的病呀，老感觉有微风淅淅然来袭的，老感觉得有微风吹得慌，其实没有，就是因为出汗，感觉外面有风，有风刺激。

“翕翕发热”，这个“翕”，你看这个字，一个“合”字，底下搁一个“羽”字，就是合而不开的意思。这个翕当合，当闭，关闭的闭讲。“翕翕发热”这个意思，就是表证这个时候这个热，弥漫全身，合而不开，感觉着闷热这个意思，合而不开嘛。那么总起来，上面就是发热、恶寒和这个恶风，用一些状词，形容词。

“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”，这个表证啊，这个气不得旁达。我们平时这个人啊，皮肤感觉不出透气，其实也是透气的，要不然我们衣服总得清洁，我们老洗澡，衣服还脏，它也往外排出废物，也通透气息。那么这个表证呢，就是不透，不透这个气就不得旁达，那就往上壅，逆于上，就鼻鸣干呕，这都是气往上壅的一种反应。那么这一节说的是太阳中风的证候，比以前说的太阳中风的证候详细多了，那么至于治疗呢，他用桂枝汤，桂枝汤主治这种病。

桂枝汤这个药物啊，桂枝三两，我们现在不要去皮，这个去皮呀恐怕是个错误。现在干脆有的就把这个去皮去掉，不要了。这个桂枝呀，能够有点发汗作用，就依赖这层皮，这层皮有一种挥发油这种成分。。。。。。（音频缺失）。这就是十六两一斤的，它一两合这个三钱，三两不就是九钱吗？可是古人的一付药开的一付单子，它一煎就是三付药。我们现在看这个量呢，要拿三除，比如这个三两，拿三除才一两，那么一两不就是三钱吗，那么现在拿“克”计算就是9克，这个也是约略数，古人的一两合现在的三钱，也是个约略数，也不是绝对准确，但是一般应用啊都根据这个分量差不多，有的说是二钱八九这个样子，也有的说就是三钱，或者还多一点，那么这个也没有一定的考据。历来的习惯呢，就是古人的一两合现在三钱。我们现在呢，又把它变成公制了，就是克了。克呢就是9克，那么其他的分量也都是一样。它这个在汉的时候，度量衡特别小。芍药也三两，甘草二两，炙，这个三两，因为它是三剂，都要拿三除的。生姜也是三两，都要切成片。大枣12枚，把它掰开。

那么桂枝汤根据这个方剂的组成，对于上面这个中风证的治疗，我们要分析分析它。最好我们还要借助《内经》上有这么一段说得非常的好，能帮助我们更容易理解这个药。《内经》有个《评热病论》，这是《素问》里的。首先研究这个汗的问题，《评热病论》上说“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。它意思是什么意思呢？是人所以出汗，就由于饮食，这个谷气，古人说的“谷”就是五谷的谷啊，主要的是饮食所化生的。那么这个谷气不能直接为汗啊，它得在胃经过消化之后，变成养人之精气，这个精就是精气，所以它又说“谷生于精”，就是谷气变成精气之后才能为汗。而拿到现在的生理学上来把它解释，就是说我们饮食经过消化，吸取的营养成分，血管吸收进来的营养成分供给周身。那么这种营养成分，经过吸收这个时候，古人叫做精气。这个精气也是养人的，养人之精气，就是精真之气，古人这么样子来说的。

在《评热病论》，它是阴阳交头一节把这个汗（讲了），因为阴阳交它也出汗。第二节它又说了“夫邪气交争于骨肉”，说这个太阳病这个阶段，就是在表时候这个阶段。这个邪，就指外邪了，咱们现在说病邪都可以的。与“气”，气就指的精气。“交争于骨肉”，这个骨肉就是说的体表了，他是约略言之。我们这个体表是由皮肤、肌肉、筋、骨所组成的，外在的躯壳嘛，就是人身的外在的躯壳。《内经》上说是“交争于骨肉”，他是概举的，意思就是在体表这一块儿，来相交争，就是互相在这一块儿斗争。那么这就与我们头前讲的太阳病是一样的，太阳病的时候，就是人身上的正与邪是老发生斗争。“汗出者”，干什么呢？怎么个斗争的方式呢？就是这患病的肌体呀，打算要出汗，把这个病邪解除体外，就是为这个。那么交争的结果出汗了，出汗就是“精胜也”，就是精气胜了，精气胜了邪就解了，这根据这个《内经》上这几句话。

但是精如果胜，起码这个人能吃东西，为什么呢？他根据头前那个“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，他是胃消化水谷啊。如果精气能把邪祛除出去，而胜了邪了，这个胃气一定旺盛，胃气旺盛人能吃东西，“当能食”。这个邪要是解除了，“不复热也”，人应该吃东西而不复，不再热了，这就是说机体的机能完全胜利的一个结果。那么，“阴阳交”不是这样的。“而复热者”，又还是发烧，这个邪盛也，就是这个发烧还是邪在那儿呢。那么那个汗呢，是精气也，这会儿提出精气来了，那个外边出去的汗呢，是这个精气跑到外头去了。那么如果再不能吃，“不能食者筋骨疲也”，他说如果人再不能吃，这个精气来源断绝了，唯独吃东西他才能够化水谷为精气呢。如果不能吃东西，只是邪留在人的体内，而邪留着，那样的人活不了了，“其寿可立而倾也”，这是《内经》上《评热病论》有这么一节。

为什么讲这个呢？我们看看桂枝汤，桂枝汤证啊就这个中风证啊，他并不是阴阳交，还能吃啊，没到那个程度，但是他也是汗出而复热呀。你看看这一段就看出来了“翕翕发热，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”。他也是汗出，一般这个说法，汗出就不应该有热，这个也是汗出而还有热，那么说明这个精气也是打败仗了，他不足以驱邪，他这个力量不足以驱邪，但是胃可不是衰，还能吃，所以不到阴阳交。那么对这个汗出呢？这个精气不足以驱邪，所以虽然汗出，而邪不去，这么一种病。这么一种病怎么治疗呢？

根据《内经》上的这几句话我们可以理解的，第一个，我们必须要促进胃气，增强精气，那么再有汗，病就能解了，因为这个精气力不足以驱邪嘛，所以他出其微汗，可是邪还留着。那么，这样咱们研究桂枝汤就好研究了。你看看这桂枝汤，桂枝汤的发汗，主要在桂枝和生姜这两味药，这都是辛温嘛。这两味药合起来足以使人发汗的，可是这两味药我们再分析分析，这个桂枝汤，桂枝这个药，我们后头也有，他主要治气上冲，气往上冲逆，他能治。那么后边那个奔豚气，所以他能泄奔豚气，这个生姜治呕逆。那么根据这两个药，一个治气冲，一个治呕逆的这种性能上看，他都有下达之性，都有往下的力量，而升发的力量不强。就这两个药合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。凡是大出汗的药都往上升发的力量非常强，旁的咱们没吃过，大葱就吃过，大葱往上升发的力量就强，所以容易出汗，而是容易出大汗。这个麻黄也是，这个药非常的轻，往上升发的力量非常的强。这个桂枝和生姜啊，都有下达之性，往上升发的力量不强。

咱们讲太阳病也是，他这个汗要出，全是从上体部，所以越升发的药使汗越容易出。他为什么摘取这两个药呢？你看看这个病，“阳浮而阴弱”，就是津液有所损伤了，你再大发汗，那更损伤津液，所以不要大发汗，采取这么两个发汗的药，而不采取麻黄。那么另外这两个药啊，都有健胃作用。桂枝也是挥发性的药，辛，有点稍甘，那么他刺激胃，也能健胃。这个生姜也是，生姜咱们都知道，古人食不离姜，就是起健胃作用的。这两个药啊，都有健胃作用。同时配合甘草、大枣，这都是纯甘之品哪，甜药，是甜能补脾，补脾就是健胃。所以这个桂枝生姜，再配合甘草大枣，他就有补益胃气的作用。那么这四个药，甘，温，这个甘温搁到一起他又怕出汗出多了。

那么这个病，中风的病啊，已经丧失人的体液了，他出汗嘛，再出多，人得虚下来，这可不行，所以他加芍药，芍药这个药其实他不是酸，但是这个药不利于发汗。在本经上说它是味苦，微寒，他这个苦，这个桂枝生姜，他是辣呀，辛嘛，用苦以制辛，使他辛散的力量更让他小；同时这个苦微寒的药配他这个甜药，还养液。所以一个药的应用两方面照顾，一方面制桂姜之辛，辛散的辛，同时一方面又助甘草大枣，甘药以养液，他这个寒嘛。那么这样五个药搁起来你再看一看，他既是发汗、解热药，这个发汗就解热，我们夏天出汗不就散体温嘛，所以它既是发汗解热，同时又是安中建胃，增加养液，安中养液，滋液的一种药。所以对于上面由于精气虚，力不足以驱邪，虽汗出而邪不去者，用这个正好。精气虚，亢进卫气，增强精气，这样就使邪不得以伏留于肌肉，后面要讲的，这叫解肌。这才能解除这个疾病，这是根据这个药物分析，对这个病的治疗的作用。

那么，我们再来看看这个药，根据后边它的煎服法来说，搁七升水，我们现在不要搁这么多水，他是三服药，他一堆儿煎，取三升。古人的升也小的多，要是大升，一回吃一升，那还得了。他的一升就是现在一茶杯，你看他每服一升，就象我们现在吃一回药一样的量，没有我们的饭碗大，就象小茶杯那么一杯。他们有考据的，大概是不是现在还有那么东西，他们以前还有看到的，汉时候的一升，就像咱们现在那个大酒盅，东北那块叫（…）的那种酒盅，大，个也是很大，但是没有碗大，就那么大。所以我们现在呢，就是一茶杯。那么，这个水就搁三茶杯就行了。你看他七升煮取三升，我们要搁三杯煮取一杯那是蛮好的。不过这点我们还是要考据，就是煎药的问题，古人他用微火煎，这个微火呀，它慢慢的使药的成份溶解到水里去。我们现在这个灶不行，都是用这个汽油，煤气。这火，暴，这样子水要多搁点，按理应该是要用微火，早些时候这个柴火，而且不要让它大，慢慢慢慢煎，所以这个煎药于治疗的作用都有关系。你看我们要炒个菜，火候要不对头还不好吃，你吃这个药，更厉害了，要治病的。我们应该遵照古法，应该用微火，但是现在一般生活条件变了，这个微火也是比较难。要是用那个风窝煤火也行，小一点呀，慢慢煎，那水就可以少搁。否则，这水就要多搁，时间就要跟上。那么这个药呀，他一回吃一升，就是一小碗。而且吃完这个药，你看看他要喝稀粥，要服稀粥“一升余”，比服这个吃药的量要大点，药仅喝一升，这粥要一升余，以助药力。

你看看这个全书呀，只是喝桂枝汤有喝稀粥，再没有喝稀粥的办法了。什么道理呀？这就是增强精气。它有了甘温的药来鼓舞胃气，在这期间再喝点稀粥，这个精气是要能盛，这些都是挺要紧的。这才足以驱邪，再一有汗，这个邪就解了，不要发大汗。“温覆令一时许”，温覆就是要盖一盖，不盖也不会发汗的，虽然这个药是发汗药，你吃完药，跑外头逛去，也不会发汗的。“温覆”就是多盖点，差不多“一时许”，就是现在两钟头，古人一时辰合现在两钟头。“遍身漐漐”，“漐漐”就是微汗。“微似有汗者益佳”，顶好要出汗而不出汗才好，微似有汗，身上发潮糊糊的，那最好了。“不可令如水流漓”，大汗亡阳那就坏了，病必不除，所以这个发汗也要告诉患者。“若一服汗出病差，停后服”，这也要紧，这个发汗伤人津液的，如果吃一服，汗出，病也好了，那后头那个药就不要吃了。“不必尽剂”，它尽剂是三服药，一服药就是吃一回。假若，头一回药吃下去，不出汗，“更服，依前法”。“更服”，还无汗，方法得变变了。“后服小促其间”，这时候再给他吃呀，这个时间要缩短。“半日许”，就半天，要“令三服尽”。那么现在呢，就是半天内两个钟头吃一回。“若病重者，一日一夜服”，如果这个病比较重，白天晚上一起吃。“周时观之”，就是24小时，古人就是12个时辰。白天晚上一起吃，经过24小时，好好观察。“服一剂尽”，病没完全好，“病证犹在者，更作服”，给他吃第二剂，一剂就是三剂呀。“若汗不出者，乃服至二三剂”，如果汗还不出，可以吃两三剂，三剂就是现在的九剂呀。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药应该戒口的地方，按理这说都是对的，真要是得热病呀，他也不想吃。尤其这个五辛、生冷，它与吃药是有妨碍的。你看这个药吧，它不要发大汗，你要真吃辣的东西，它就配合这个药要发大汗了，那就不对了，所以该戒口的还是要戒口。为什么这一段我要这么详细的说呢？这就证明桂枝汤不是个了不起的药。

因为现在呀，把这个桂枝看的都是热的不得了。就我们这里也是，你开桂枝呀，这个病发烧怎么还吃桂枝呀？你看看，（伤寒论）是吃桂枝没有不发烧的，这个书就这样的，你一看就知道了，而且它非常平稳，不会发大汗的。这是发汗之中讲（究）养胃增津液的一种办法，不伤人，所以这个药最平稳不过了。所以他告你，吃了不发汗再吃，不发汗再吃，就是发汗病没完全好也可以再吃。那么以后，就不每一个方剂都这么说了。因为这个桂枝汤呀，现在也有这个陋习，都不敢用。

在陈修园那时候就有过这个情形，福建，陈修园是福建人，福建就怕桂枝，那也是南方，陈修园用过之后，大家一看用桂枝挺好，后来那个地方后来也用到四钱五钱，也不咋的，大家还敢用。陈修园在闽候，闽候那个地方要有熟人可以打听，他那边对桂枝后来就不怕了。这是头一节，太阳中风，发热汗出，恶寒恶风，不一定干呕，这种太阳中风证，可以用桂枝汤，道理咱们都讲过了。

李冠杰：第12条原文是这样的：“太阳中风、脉阳浮而阴弱、阳浮者”，那么这儿呢，我要跟大家说了，这个“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个不能算原文，所以说这个原文应该是什么样呢？应该是这样：“太阳中风，脉阳浮而阴弱，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。那么这个条文里边呢，后人在这个条文上加了一个旁注，就是在“脉阳浮而阴弱”的边上挎了一行小字，那么这行小字呢，大家看一下，如果说你手头上有《康平本》的竖排版呢，一看就明白了。那么这一行小字就是“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个原文是这个样式的。我们在《宋本》里面已经看不出来了。而且呢，在《康平本》原文和《宋本》的原文里边也有一字之差。就是“脉阳浮而阴弱”，这个“脉”字《宋本》里边没有。但是这个呢，没有原则性的问题。因为不说“脉”，大家也知道啊。也能看出来这是说的脉。

那么这里我们先说一个问题啊，就是说这个旁注。这个旁注是谁加的？有的人看这个《康平本》以后啊，就简单地给下了定义了，说这些旁注啊，都是王叔和或者说王叔和以后的人加的。实际上不一定。这里面有一种可能性，就是顶格的条文，咱们现在说的这个顶格的条文，顶格的条文，为顶格条文作旁注的有可能是出自张仲景之手。所以说这个旁注啊，大家如果说你再仔细看一看的话，这个旁注，差得很远。有的呢，起到了画龙点睛的作用；那么有的呢，就是画蛇添足。甚至有的就不是画蛇添足的问题，就是起到误导，它就是错了。旁注的那个作者对经方理论根本就没搞通。所以说这里边就鱼龙混杂。

之所以《伤寒论》这本书，我们看到的《康平本》既有嵌注又有旁注什么的。我通过校对啊，我就感觉到这是王叔和第一次整理的时候啊，他是仿效了张仲景当初在整理、补充《汤液经》的这个时候遗留下来的那种遗风。那个时候张仲景就这么弄的，张仲景很可能就加的有嵌注又有旁注。可有一点，为降一字格排版的条文做旁注的，就绝对不会是张仲景了，没有哪一个人为自己的正文再去做旁注的，这种情况就相对比较少，也不能说绝对没有。也许他写完了以后觉得这个地方还需要再注解一下，也可能。反正这里边有一个是绝对可以肯定的，就是《汤液经》内容的作者很可能就没有他自己的注解。因为我们从注解的内容上看，能看出来。

所以说这个旁注的内容我们需要分析，但是具体到这一条里边这个旁注，还是比较切合原文本意的。

那么咱们先做一个直译，这一个条文用今天的话说就是：太阳中风病，当表现为脉阳浮而阴弱，啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕时，是桂枝汤主治之证。

那么旁注的意思就是：轻取代表发热，而沉取又现缓弱的脉，用我们今天的话说，大概就这么个意思。

咱首先说，这个条文前边有一个“太阳中风”，这个“太阳中风”，类似这样的，实际是一步一步地进来的。古人在这方面搞得非常严谨，5它的第1条已经说了“太阳之为病、脉浮头项强痛而恶寒”，然后“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。也就是说，先说了什么是太阳病，然后又说了太阳病里边“发热、汗出、恶风、脉缓”的，把它叫做中风，当然下边还有伤寒了。大家再看，我们现在学的这个第12条，你要如果说把它接在这个地方，非常好。那么他就说“太阳中风”具体的表现为什么？表现为“啬啬恶寒、淅淅恶风、鼻鸣干呕”，它就表现为这个，“脉阳浮而阴弱”。它要是具体表现为这个的话，那就是桂枝汤主治之证，桂枝汤就治这一类的。所以说，第2条那个“太阳病”里边本身就隐含着，也就是说第2条里边那个“发热、汗出、恶风”里边还有可能会出现，不是脉缓嘛。这个缓脉是在浮脉的基础上出现的缓脉，那么“头项强痛”也是有可能出现的，“恶寒”也是有可能出现的。

咱们在这儿看一看，这是一脉相承，一环扣一环。看看那两条，再看第12条，12条前边冠以一个“太阳中风”，就是这么一个意思。说了一些症状，人又恶寒又恶风，具体到是个什么样的脉象呢？阳浮而阴弱，轻取呢是浮脉，你要如果说使劲摁一摁，脉没有那么大的劲，最起码是不紧，是一种缓弱的脉，又加了一个症状“鼻鸣干呕”，就说这个样子。

实际上言外之意，前边的“太阳中风”就包括了第1条和第2条的内容了，等于说它要如果说有那两条里边的症状的话，是完全可以的。或者说在那两条的基础上，又有了这些具体的症状，这就是桂枝汤证了。所以说，我们要是这么联系起来看，就会发现古人弄的这些东西，实际上非常严谨。

那么这儿呢，有几个，你像“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”，恶寒啦、恶风啦、发热的机理前面已经讲了，就不要再去重复了。那么这个“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”，都是形容词，这个“啬啬”用我们常说的一句话，那个啬就是这个啬，就是形容这个人啊，因为怕冷，给人一种很收缩的样子，特别是体表很收缩的样子；“淅淅”很容易理解了，淅淅沥沥的小雨就是这个淅淅，大家也能从这体悟到，稍微有一点点风，就感觉特别明显，“淅淅恶风”；这个“翕翕发热”呢，我们从字典上查的话，那些解释好像都跟这个原意不太吻合，我觉得胡老的解释非常好，就跟人夏天穿羽绒服一样，他就觉得捂得慌，不透气发闷的那一种发热，但是又不是特别的厉害；“鼻鸣干呕”，其实这个鼻鸣，我们完全可以这么理解，近似于我们现在说的鼻粘膜发炎了，呼吸不太畅通，连说话都影响到，现在咱们感冒常出现鼻腔的一些症状；这个“干呕”呢，应该说是气上冲得厉害，影响到消化系统，感觉有时候会出现不舒服、想哕的这种症状。

那么这一条，它所说的是什么？我们给它定一下性，实际上就是阳性表证中的一种虚证，那么虚在哪儿呢？前面我们说中风的时候说过，它就虚在人出现了比表实证进一步弱的这种情况，以致于汗毛孔闭不上，实际上是一个虚证。跟表实证相比的话，有明显的体能不足的方面。

实际上这个桂枝汤，我们刚才讨论前面那个第11条的时候，为这一条做了一个铺垫，我们就说了，首先说桂枝汤适应症既不能有里热也不能有严重的里寒，轻微的一点偏寒是可以的，但是不能有严重的里寒.所以我们可以用一句比较严谨的话来说，桂枝汤证对的是一种阳性的表虚证，不允许存在其他类型的疾病。如果存在其他类型疾病的话，那得按着经方的治疗原则，很可能就没有单独用桂枝汤的机会了。但是真正的桂枝汤在临床当中，它的具体表现也是多种多样的。

咱们这儿有一个临床的统计资料，这个统计资料对桂枝汤的临床表现从好几个方面，对它进行一个归纳总结，这都是说临床医案当中，叙述到的一些用桂枝汤治好了的一些症状。我们简单地罗列一下，罗列一下让大家有一个印象，就知道这个桂枝汤证啊，并不一定就是，实际上经方这个书没有哪一条是跟你说，我这儿是给你的一个，你就是按着这个去套就行了，治病准行，没有哪一条是这样的。因为从多条桂枝汤的论述当中，这个条文里边整体地去体悟，你都会发现，实际上桂枝汤证面对的是挺复杂的一个范畴，它是一个范围，并不是就是仅仅的这么几个证。如果你要找不到这个的时候，你要没有这种理念，那么你用桂枝的时候，再有其他类型疾病的时候，简单用了桂枝汤可能会出现问题；可能明明是桂枝汤证，但是呢因为你觉得跟书上不太吻合，又不敢用桂枝汤，或者说失去了用桂枝汤的机会，这都有可能有的。

那么这个桂枝汤证呢，你看咱们临床统计当中，出现这种很多的一些像脉证，会面很宽，像恶风寒、头疼、汗出，甚至有的项强，像这个鼻鸣、干呕，这都在条文里边差不多，都有的，有的呢这儿还有，口不渴。山西的一个名老中医李翰卿就曾经，他那个就是叫《伤寒论112方临床应用》那本书上，其中他有运用桂枝汤总结的一些经验，里边有禁忌，就是口渴的不可用，口干的不可用桂枝汤，实际上问题很简单就是有里热了。

舌苔呢，苔白；脉浮缓，或者比如说脉浮弱，或者说是浮虚，或者洪大，还能见到洪大脉呢，这都是临床统计的资料。从这点上如果说我们要稍微想得多一点的话，你就会发现，有很多人现在在宣传他们的像以脉来看病，单纯的脉证，不让病人说话。比方说你不用说话，我给你膜膜脉我就能知道怎么治。那么你看看就光这一个桂枝汤这么多的脉，那么你要是说浮缓的脉，你可能会想到用桂枝汤。要如果说洪大的脉你还能想到吗？有一些东西在临床统计资料的面前，问题就变得清晰多了。

还有像发热、心烦，有的甚至没有汗、乏力、四肢困重，或者说是体痛。大家看这一类的浮数无力，这个脉数哪来的？不是里热，这是因为他有体表的热，就是说发烧了，人发烧以后脉数了。那么这应该是第二部分了，大家能看出来，这一部分的人明显的就是体弱的人体，身体体质比较差的那一种。肢体困重啊，像那种心烦乏力啊，这都是一种虚弱的表现，而不是象有停饮啊。要如果说有停饮的话你光用桂枝汤也不行，后边我们还会详细的说。

那么还有，从第三个角度说说：时时发热，头出现微痛，有汗出恶风寒，心下满就是满闷，还有心下满闷的这种情况。实际上心下在哪？不就是胃部嘛，这就是胃里边有问题。桂枝汤有时可以治胃炎，就是指的这一类的。他们表现有明显的表证，有汗出呢，这不是明显的桂枝汤证嘛。脉又浮弱，舌苔也是白的，舌质是淡的，那么这个时候他心下微满，就是说我胃不舒服，有这种可能性。但是你要经过四诊以后发现，他这么多的表证啊，这不是桂枝汤证吗，你用桂枝汤，吃了也能好了，就是他胃病也能好了，但是前提条件得有桂枝汤证。

那么还有时时发热，时时汗出，时有发热，或者说是面部烘热的病人。我见过这样的病人，他说他面部上的那种热，就是跟烤火的一样，一阵过去了。那么有的时候会觉得恶风寒，像这样的情况，有点像条文里边论述的那种“脏无它病”。

那么第五项，是身体疼痛，或者说有汗出或者说没有汗出，全身困倦乏力，口不干、不燥、不苦，这个口不干、不燥、不苦，你看都是排除其他的疾病。苔白、脉虚或者说是弱，或者说缓，这一类的呢，也有用桂枝汤的机会，桂枝汤的适用证。

还有的呢，是胃脘微痛，或者说这胃里不舒服了，或者说满而闷，或者说干呕，或者说饮食不佳，或者说大便溏泄，舌淡苔簿、脉缓。总地说这个偏里证，没有其他的一些，而且特别是脉象，他实际上实脉，而且没有其他的像里虚寒呢，明显的里虚寒那种，它又有明显的表证，这应该也是桂枝汤证。

还有恶心、呕吐，甚至是呕吐频频的，清痰，就是口水比较多，或说口中没有滋味，吃饭不行，精神也欠佳、乏力，舌淡苔白，脉缓或者滑的，临床医案当中都运用桂枝汤治愈的。

那么我们要如果说把条文做一个罗列，我们把条文整体来看，整个的《金匮要略》和《伤寒论》这二本书里边，论述桂枝汤的条文多达大概二十多条，很多。但是如果说我们要归纳一下的话，不外乎一个是什么呀？一个是桂枝汤的本证，就是说桂枝汤适应证；另外一个呢就是阳性表证经过误治或者说是正冶，发了汗以后，或者说是误治，然后比如说经过下、经过吐之后，但是表证仍然存在的，这一类的你就算是没有汗也不能再用麻黄汤来治。这是一类情况。

那么另一类情况呢，就是有里虚寒后，比如说，像四逆汤证，四逆汤证同时他又有体表疼痛，让他吃四逆汤，那么四逆汤吃完了以后，里虚寒的这些证，甚至阴证消失了，没有了，但是，还有身疼痛应该用桂枝汤来治疗。不管他有汗没汗，也应该用桂枝汤而不应该用麻黄汤。

那么还有一种情况，病人没有明显的桂枝汤证，但是他表现为什么呢？因为常自汗出，这是第54条是这么论述的，经常出汗；那么还有另一种情况呢，是时发热，就是他定时发热，每天定时发热，发热完了以后汗出，像这类的也要用桂枝汤来治疗。

再一个呢，就是在桂枝汤证的基础上出现了有下利的情况，桂枝汤也可以治。所谓产后风啊，实际上我们这么理解吧，就是表虚的人后来又感冒了，又患了表证，所以说用桂枝汤的机会比较多。像这一类的人，其实条文里边也有，那个竹叶汤，但是那个虚的同时又有里证，又陷于阴证，而且比这个虚得还要厉害，这都是。

那么这个桂枝汤能治些什么样的病？我们也看一看统计资料，下边这些病，凡是有桂枝汤证的，都有用桂枝汤治愈的记录。像感冒、流感、不明原因的低热、胃炎、肠道易激综合症、窦房结综合症、低血压、腰肌劳损、梨状肌综合症、面部神经麻痹、糖尿病、甲状腺机能低下、妊娠恶阻、更年期综合症、阳痿、小儿夜游症、小儿营养不良、荨麻疹、冬季皮炎性鼻炎、湿疹、多形红斑等等。

还有实际上这也是，从这个临床统计上，你要如果在意的话，你就能从这个临床统计上，得到很多的启示。桂枝汤虽然说我们称做是一个阳性表虚证，但是所对的这些具体疾病，不仅仅是些表证，但是以表证为多了。你比如说典型的表证，像包括一些皮肤病，我们也可以把它叫做表证；但是像消化道的病，还能说是表证吗？像糖尿病之类的病，甲状腺机能低下这一类的病还能说它是表证吗？它就不是表证，但是它是以表证为主要矛盾，以表证的形式反映出来的。

咱比如说糖尿病，这个糖尿病的病人，他的症状那肯定不是白虎加人参汤证的症状，他应该是桂枝证。他这个汗出不是白虎加人参汤证，他没有一点里热，你找不到。而且像脉，他也往往不是洪大脉。

所以说我们从这儿，要如果说你仔细分析的话，你就会发现，再一看这个，你就感觉到，当初我在整理这些资料的时候，我整理完了，我马上就有一种感应。实际上你看我现在经常在这儿，其实我觉得我说这个有点就是说资历不够吧。你看我这儿的场所，脏腑辨证如何如何？这个药物归经如何如何？但是这个脏腑辨证，大家看看在中医里边，甚至包括现代医学，绝大部份的人都是在搞脏腑辨证，都是在搞那些个具体的，把眼光都盯在具体的病变位置上。

但是要如果说大家从这个临床统计，就是桂枝汤，这还没涉及到其他方剂。要如果说涉及小柴胡汤的话，那更了不得了，那个涉及五脏六腑病都有。所以说我为什么敢去直接去说，对于继承了这么多年的脏腑辨证，持一些不同的意见说法。就是因为我有这些资料在，我说话有底气，因为这是事实，你那东西跟这个临床实践不能吻合。

以前的时候没有这些资料，倒退100年了，恐怕就没有这种资料，那个时候这么继承来的还有情可原。现在都有了，如果说再那么去看，我们如果说再深一步的话，这恰恰给我们解释了为什么胡希恕对经方的理解是正确的，为什么那些不是按照这种思路去理解的那些人最终不会用经方了？

中医的整体疗效还没有西医好，他掌握了西医到目前为止一点都解释不了的这么先进的医疗手段。但是，整体疗效却远不如西医。问题出在哪儿？这不是很重要的一个点嘛。这是说到桂枝汤所治疾病的临床统计资料上，我们就啰嗦了这么多。

那么这个桂枝汤的方剂呢，我们再具体看看桂枝汤的方剂。桂枝汤是由五味药组成的：桂枝3两、芍药3两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚。这儿桂枝有一个去皮的要求，这个桂枝去皮呢，就说从我知道的这些数据里边，我感觉有一种解释是比较合情合理的。就是说这个桂枝啊，古代的时候桂枝和桂皮是混在一块的，所以说都通称桂枝。那么这样呢，他就要求把桂皮去掉，这样的解释我觉得比较合理一些。不然的话，这个桂枝就变了，就是这个去皮，就变得不可理解了。因为那个桂枝是很细的小枝，桂树上的小枝条，也没法去皮，去了皮以后它的疗效，实际上它的有效成分大部分都在皮上，这是一个。

那另外一个就是甘草，这个炙甘草。我现在临床当中都是用生甘草，你要真要是用炙甘草的话，你得自己来炮制。现在大概药店里面那些炮制恐怕都不大规范，炙甘草和生甘草一公斤里边就差那么一、二块钱，这差了一、二块的钱，他用蜜给你炙，我觉得可能性很小。所以说我一般是不用，我不用炙甘草。当然要如果说有机会自己能炙的话，我觉得还是用炙甘草较好一些。其他的没有什么需要说的。

那么咱们来看看这个方剂里边这五味药，这五味药我们应该怎么去理解？我一直持这个观点，我们对药的认识，到现在说还是停留在很肤浅的阶段。所以说我觉得宁可少说一些药呢，也要找一个准确的，那么准确的标准是什么，准确的标准是得跟临床实践相接轨。

那么跟临床实践相接轨的话，最直接的证据就是经方里边这些方剂和方证。咱们看看这个方剂里边，桂枝和生姜这两味药，它两个有共同的特点：一个它们两个都能解表，都是解表剂。咱们大家都知道姜汤煮水喝，就可以治感冒，轻微感冒就可治好，他们都是解表剂。同时这两味药又都是健胃的药。这个方剂为什么还可以治胃炎哪？实际上也是这两味药的作用。所以说，单独从这两味药，应该说这两味药就是这个方剂的一个主药，从解表这个角度来说，这也是两味主药。

但是，我们从这两味药的这两大主要功能上，我们这个地方先说这两大主要功能。那么，这两大主要功能哪来的？它在别的方剂里边有哇，你像小半夏汤，半夏生姜汤，这一类的药都是治胃病的；包括像吴茱萸汤，都是治胃病的。那么，治胃病的里边都有生姜，所以说这个生姜呢，肯定是健胃的，而且我们在生活当中大家也都知道生姜是养胃的。

桂枝呢，它也有健胃作用，你从其他的那个方剂里边也能看出来。这也就是说从临床当中，最起码这两个特性它们都有，既能解表又能健胃。解表的药有得是，大家看啊，你去看解表的药，光是经方里边，你像防风啊，你像葛根呀，这些解表的药有的是。但是，为什么这专门挑桂枝？当然是临床当中实验出来的，多少药当中筛选出来的，这肯定的啊。

那么，最后为什么筛选桂枝和生姜呢？你看啊，它治的是什么？人体有些不足了，汗毛孔关不上了，体表又出现疾病。那么，这个时候，人体不足就首先哪不足哇？首先能量不足，总地说还是能量不足。那么，能量不足，能量的来源在哪？不就来自于肠胃嘛。唉，这两味药就同时既能改善肠胃的吸收功能，同时又把吸收的这些能量最大限度地给你运送到体表，用来解表。所以说，这两味药应该说是桂枝汤的主药。

那么，像甘草大枣，这就是辅助剂了，辅助剂。因为这个，你像甘草哇，大枣呀，这都是又能辅助桂枝和生姜安中养液嘛。就是说它可以，还是说改善肠胃的吸收功能。但是，它们改善的，像甘草和大枣改善的方面又比桂枝和生姜呢，又补充了它们两个的不足，而且，这两个是典型的甜药，都有缓急的作用。

那么，剩下就是一味芍药，芍药这个药很值得人们琢磨。其实我想，我对芍药的理解，芍药甘草汤，可以帮助我们理解芍药的药性。芍药甘草汤治什么？就前两天我跟大家说过的那个医案，上一周的时候，不宁腿综合症，他吃了就好了，还包括抽筋呀，像那个腿肌肉痉挛呐，还包括其他部位的肌肉痉挛。所以说我的感觉呢，你看当归芍药散，当归芍药散在治腹痛的同时，它还能干什么？它还能治贫血。那么，芍药在里边用量那么大，所以说那种腹痛相当一部分的原因也是芍药甘草汤的腹痛相似。但是，它跟血分关系比较大，所以常常会出现在妇女身上。那么，像妇女的一些痛经啊，没有明显里寒的那种痛经，应用当归芍药散的机会就比较多。当归芍药散还有利尿的功能呢，就是说它有治疗停饮的这种功能，咱们先不去考虑这个。那么，就是说我们从芍药甘草汤治的证和病，我们再想想其他芍药的一些方剂，我们会发现芍药这个药，严格的说它是一个血分药。用它主要可以做什么呢？我记得上一次，我跟病人解释，你之所以有了不宁腿综合症，是因为你的肌肉里边缺少某种营养，这个芍药吃进去以后，就可以改善你人体合成这种营养的机能。那么，我们想想实际上桂枝汤证的表证，这个时候肌表实际上缺少营养，芍药就可以解决这个问题，它能让人体改善促进人体合成某种营养的那种机能，恰好对桂枝汤证有利啊，对治疗桂枝汤证有帮助的。所以说，我是这么理解啊。

那么，这个方后注解呢，我们需要说的啊，一个是这个桂枝汤里边它有一个㕮咀三味，就是桂枝芍药和甘草。其他的，大枣是擘的，生姜是切。那么，这三味是“㕮咀”。我在谈经方药量的时候曾经跟大家提过这个事，这两个字就是我真正理解经方药量的一个突破口。因为在对这两个字的理解之前的时候啊，我把经方药量的实际临床应用的方方面面，我都有一套自己的解释。

为什么说我自己的解释呢？因为大家看看啊，直到现在说对这个经方药量都不能统一，这是很不可思议的。人家那个考古发现明明给你说了，汉代的那个折算完了以后，就是汉朝时候的一两就是15.625克。但是，我们拿着这个量套在经方方剂上以后，发现量太大了，了不得，一直就统一不下来。那么，就是说在历史上本来这个，所以说我就怀疑经方这两本书啊，有可能有相当一个历史时期啊，跟失传了差不多，没人用了，已经没人用了，都理解不了，用了净出事。后来就跟现在的日本人收藏一样就把它收藏了，没人用。所以说几百年的时间人们都不太去关注它，后来就形成了这么一种局面。要如果说一直延续下来的话，它的剂量上不会出现这么大的出入。那么，咱现在呢，这个出入解释很多了，标准的解释是一两等于15.625克，有的说一两等于14克，有的说等于12克，还有的说等于其他的，有的说等于3克，有的说等于1克。说等于多少的都有，就是说各抒己见，无法统一。这要按说在一个医学上来说，这都是匪夷所思，简直没法让人相信的事。但是，事实上就是这样。

那么我当时呢，就在理解“㕮咀”这两个字之前的时候啊，也是，我觉得那个时候我对那个量呢，有我的解释，就是说既要尊重考古的那个实际的数据，同时也要尊重我们多少年的临床实践。就是因为看了这个，就是说认真的对待“㕮咀”这两个字，后来再仔细揣摩其他方剂的那个方后注，有的要求锉、有的要求加工成粉剂，这才把所有这些问题都串起来以后，就等于说最终得到了一个逻辑上讲得通，理论上讲得通，临床实践上也能讲得通的一整套的对经方这个药量的一套准确的理解。这是我自己认为啊比较准确。

那么突破口就在“㕮咀”这两个字上。“㕮咀”是用牙咬，前边我已经给大家说了，就没必要再过多地细说了啊。就是说这个桂枝汤啊，但是我们从这个，可能有人呢，这是第一次听我简单地一说啊，这个“㕮咀”的意思就是用牙嚼一嚼，用牙把那个药啊嚼一嚼。

但是你要进一步想的话，之所以“㕮咀”它，是因为它比较整。你像咱们以桂枝为例，我们现的桂枝啊，大概我们现在的桂枝的饮片都跟绿豆粒那么大，或者说大的跟黄豆粒那么大，小的还要小一些。像这样大的这个饮片，你根本没法嚼。所以可想而知那个时候，张仲景那个时代或者说张仲景之前，那个桂枝啊是比较长的。你比如说咱们像甘草啊，芍药啊都有可能就这么大一块一块的。所以说可能他在熬药之前，就简单地掰上几掰就拉倒了。所以说煮不出多少东西来，那么他让你“㕮咀”一下呢，就是把它放到嘴里面嚼一嚼，你像这么大一块一块的你要再嚼的话，就用嘴嚼一嚼就很正常了，很容易理解。那么你嚼一嚼以后呢，嚼的意思是什么呢？就让你把它质地松软了以后呢，可以提高疗效。这不就是很自然的就形成了嘛。也就是说药物越碎它疗效就越高吗。再往下包括那些粉剂什么的就好理解了。丸剂像散剂为什么会服那么少，这就顺理成章了。

那么这儿呢，我们今天学这个桂枝汤呢，还有另一个问题，就带了一个我们现在临床实际应用当中很重要的一个事，就是桂枝汤这个药是很平和的，很平和。所以说呢，他要求你嚼一嚼，这个嚼一嚼，按它的原量啊，桂枝是三两。三两的话呢，按15.625g的话，这就45g多了，四十五六克的样子。这个四十五六克的桂枝然后你再嚼了，这个药量按我们今天来看说是比较大了。其他的药呢也是，就是芍药甘草也要求这样。所以说我们今天用的话，大家想一想，今天要用，你要如果说给病人开，让病人回去做汤剂的话，你直接开45克是没有问题的，就是说按着它这个原比例，桂枝是45g、芍药45g、甘草是30g、生姜是45g，这个事没问题的。

但是有一个问题就是，你得按着它方后注里边的这个要求去服药。其实桂枝汤这个药，一个是桂枝汤这个药本身比较平和，另外一个这个桂枝汤你也不可能喝多了，你只要是按着人家这个要求去喝就行了。你看他让你还连着喝，这能看着，你要如果说不汗出的话，你就可以喝了这一碗，过会儿再喝一碗。但是，你要是一旦汗出了，你就不要喝了。这就杜绝了一个问题，你不可能因为喝多了会出副作用，这是一点。

另外一点呢，就是说他也要求你可以一再地喝，你要是老好不了，也可以多喝几次。说明这个药本身是比较平和的。

所以说我们今天的话，如果说今天，你按45g，按一两等于15.625g开没有问题。实际上，这等于是什么三次的服用量。要三次的服用量的话，其实跟我们今天的这个差不多。等于说你开的是15g的桂枝。我们今天呢，开的有的你像9到12g这是常用量。那么大家看看你到15g就稍微多了一点嘛。人家这是三次的服用量。再加上你看这个方剂要求呢，这三次呢，你也可以连着喝，但是一旦出了汗就好了，就不要喝了，是不是？这是这个方后注里面我们应该体悟到的。

再一个啊，这个方后注里面还有一个挺有意思的问题，《康平本》里边那个，就是“一日一夜服，周时观之”之后，“服一剂尽”以后的这些文字是另起一行的，也就是说这是一个单独的段落。我们有理由相信这段文字啊，不是原来的方后注的内容，是后人加的。不管是谁加的，是张仲景也好，王叔和也好，或是说王叔和以后的人也好，都不要紧。其实加的这些东西呢，你仔细看一看呢，可有可无实际上，没有也不要紧。

你看这些个禁忌啊，反正是我现在临床当中都不要求，我不要求病人忌口，大部分情况下我都不要求病人忌口。这是一个。

再一个呢，这些东西好像多少有一点虚。因为更重要的是什么？在原文里面你像那一个方剂的加减，大部分都是另起一行的，都是一个单独的段落，那根本不是经方里边的东西。这一点很重要，这个地方呢，在《康平本》里边一眼就能看出来了。

大阳病、头痛发热、汗出恶风者①、桂枝汤主之、（13）

注：“汗出恶风者”《宋本》作“汗出恶风”字。

胡希恕：那么这一条有什么意思呢？头痛发热，汗出恶风，这和上头差不多呀！他有用意的，这个仲景的书就这样的，他还怕你呀（认为）桂枝汤就是（用于）中风，中风证，离开这个就不能用了。这段不是了，这段他说凡是太阳病，只要是太阳病，属于这一类的病，他要有头痛发热，汗出恶风，就用桂枝汤，没问题的，你不必管他中风不中风。这是中医辨证的精神，从这书上也看出来了。所以这个桂枝汤的主要应用呀，就是在表证的时候发热汗出恶风，他一汗出没有不恶风的，所以这个时候用是没有错的。他这段的意思呀就是怕你由于前一条太阳中风，必须是中风才用，但是后世呀，这条还没人注意。就认为桂枝汤是散风邪的，要不是风就不能用，这是错的。

李冠杰：这一条呢，在《康平本》里面也是顶格的条文。

这里《康平本》和《宋本》有一点小出入。就是这里的“汗出，恶风者”，在《宋本》里面没有“者”字，就是“汗出恶风，桂枝汤主之”。这也没有什么原则问题。只是这两个版本里面有这么一点差别。

如果说用我们今天的话说呢，这个条文呢就是：患了太阳病后（大家注意啊，这前边冠的是“太阳病”），那么就是患了太阳病后，表现为头痛、发热、汗出、恶风的，为桂枝汤的主治之证。大概就是这么个意思。

但是我觉得啊，这个条文如果说我们再去研究它的字面的意思啊，意义不大了。因为他说的这些症状前边基本上都有。但是这个条文本身，我们很自然地就是说13条和12条是紧挨着的，那么13条又把12条的内容和前边的内容几乎1、2条的内容又重复了一下，而且也说的不全.又把它写出来到底有什么意义？这倒是我们应该关注的。

那么这个条文里面啊，我想咱们是不是从这么三个方面去理解它的意义：第一个，它是一种示范，也就是说它是一种什么示范呢？就是说桂枝汤、桂枝汤证，他可以告诉你桂枝汤证不是一个固定的症状群。你不要把第12条僵化了，就认为，尽管他那条里边已经按照我们刚才那个学习法，你把第1条和第2条融合到里边去，就相对地比较全了。他用这条再给你强化一下，桂枝汤的主治之证，可以是以“头痛、发热、汗出、恶风”为主要表现的。那么也就是说，他可能会有出入，会不一样。

那么不一样，他想说什么？他无非是想说，你不要把1、2条和第12条加在一块，就说桂枝汤就是这个症状，不一定。咱们从临床的统计资料上来看，能更全面地看出他这一条的真正意思。桂枝汤证会有一些出入，这是其一，他想说明这么一层意思，桂枝汤证不是一个固定的症状群。其实我们任何方剂都这样。

第二层意思，他还想说明什么意思？说明桂枝汤证虽然不是一个固定的症状群，但是却是一个稳定的方剂的适应证的范畴，他是一个稳定的范畴。那他是个什么范畴啊？你看，前头12条太阳中风，他这儿又冠以太阳病，那么这就是太阳病里边的这种阳性表虚证的范畴，你不能出了这个范畴。症状，具体反应症状上可以有差别，但是你不能出了这个范畴，出了这个范畴就不是这个方剂的适应证了。

另外我们还应该再延伸一下，他实际上这是举的一个例子，作的一个示范。示范什么？示范任何一个方剂，都有这样的基本特征，这一点就非常重要了。那么所以说，他后边有一些方剂说得非常得简，简也没关系，你只要是记住这个原则，你再去看那些东西，就是不跟你说证，你比如说，有一些就没有说证，你像那个芍药甘草附子汤，他几乎就没给你说证，你其实也能从中感悟出他的很多症状出来，有方剂在那嘛。这就是说，这是古人的一种特有的表达方式，搁我们今天来讲，我们是没有再这么写著作了。

这个条文里边我们还有问题没有了结，看到这儿呢，我再跟大家借刚才这个条文的意思，说一个有意思的医案。

前几天的时候，有一个病人来我这儿就诊，然后他说起来，我的孩子这几天啊，三岁半的一个小男孩。他说我这孩子这几天，他哭啊闹啊，有一句话说得他不愿意听了，他就开始哭，哭得就跟那个泪哗哗的，真是嚎啕大哭。我说，你这孩子身体不舒服，他肚子里边有病。这大人说那孩子，他有什么病啊？我说你那孩子大便干吗？他说，近来大便很干。我说吃饭行吗？这段时间吃饭不好。有时候会不会有没有像呕吐啊，近似于呕吐，吃着吃着东西哕上一口？他说有。好了，我说你这孩子，这样吧，我给你拿一点药，你回去以后呢，先第一次让他喝，第二次呢，给他贴肚脐就行了，我说最多喝两次就行，我给他的就是小柴胡汤。

那么为什么给他小柴胡汤呢？大家听这个症状啊。心烦，哭不就是心烦么，“心烦喜呕”，有时候吃不对就呕吐；“默默不欲食”，吃饭不好，这就小柴胡汤的四大主症有了俩了。像“口苦咽干”，目前这个孩子说不了，“往来寒热”他也说不了。另外就是他这个大便干，那是这里边有一点热的倾向了，这就基本上。而且呢，他那孩子也没有别的病，我给他多少药呢？给了他6.8克，我就弄那么两勺，称了下6.8克。我心里边有点数，病历上记录了。拿走了，我给他说啊，一次吃大概2克左右，我这都粉剂，2克左右。

结果，第二天，他给我打电话来，他说哎呀，我们家这孩子就是今天早晨，不知道什么事把他惹了，惹着他了，哭了一次，后来整个这一天一次没哭，而且今天孩子特别乖，一直持续着，今天跟我说呢，大概已经三四天了，孩子一直非常好，很好，一次都没哭过。而且，孩子他奶奶都说，哎呀，就这么一点药就这么管用？结果今天告诉我说，孩子他奶奶看着他，光着脚丫子在路上跑，就现在这个季节，光脚丫子在路上跑，然后还吃了冰块，孩子今天中午，就是有点汗出，浑身没劲，看着孩子哪也不愿意跑了。老是只要大人一走，就让大人抱着他，然后呢有点发烧，体温有点高，我还没见到，他没来看。我估计他这就是一个桂枝汤证，应该说是比较典型了。现在没来看，我又告诉他，你让他住一夜看看，在我这儿，凡是这种，这一类的小孩子在我这看病看得次数稍多的啊，一开始整天输液，后来在这吃上几次药以后，再也不用输液了。后来慢慢他总是有时候会出现感冒发烧啊，我总跟他说观察观察，他有时候第二天就好了。

后来大人就这么说，我经常咨询你这，后来我就成了这么一种，慢慢就成了我不怕发烧了。孩子发烧不是很高的话，我就让他多喝点水，休息休息，他有时候，常常就能好了，我何至于再去着急给他看去呢。

实际上就是这样，我们现在很多病啊，都不仅仅这样，很多病都是，有时候不治就完全可以好的。你比如说失眠，有的人是在身体恢复的过程当中这个内脏的功能，某些功能偏于亢奋几天，老睡不着啊，其实你要如果说，不管他，四五天也就过去了。但是非得要吃个安眠药啊，到医院吃点这药，吃那药，结果把这种状态就稳定住了，里边恢复过程停止了，就成了慢性失眠了。其实你要是不管他，四五天就过去了。

以前的时候，很早以前我也不太相信这个，后来再在自己身上体验到了，这是。

另外呢，就是桂枝汤证。我们怎么去全面的理解桂枝汤，因为咱们学的这是第一个方剂，面稍宽一点，对大家理解这个经方啊，会有所帮助。那么实际我们这个桂枝汤的临床应用，我们现在真正单独应用桂枝汤的机会非常少。你像刚才说的这个小孩子，我觉得十有八九，他可能单独用到。

另外我用桂枝加附子汤，也不算单独的桂枝汤了。我记得比较明显的一个，就是一个老太太，六十多岁一个老太太，体质很弱，很瘦，白白的，她是平时很少得病，加上那次天也挺冷，她回她老家，老家村里边，见村里边人啊，兴奋说话就说得特别多。她回来以后就感觉是感冒了，然后鼻塞，就是鼻子不透气，有点流鼻涕，自己感觉发冷，当时体温还不高，后来他孩子带她来我这看病，后来我就想了想，就给他桂枝汤，桂枝汤喝了一次就好了。好了以后，但是呢，后来又给了她两三天的都给喝了，其实这就是，这是一个单纯的一个，前提条件是什么？没有其他的证，当时她说的就是轻微的感冒。我们找到的证，就是就比较简单，就说那个呢，是比较典型桂枝汤证，其他的我们单独用桂枝汤证的机会不多。理论上说，凡是阳性的真正的单纯的阳性的表虚证，只要是这个范畴，基本上都是。这就是桂枝汤的应用范畴。

但是，我们经方里边对桂枝汤的论述，涉及到桂枝汤的这些论述，把整个经方的药物的应用说得非常透彻，我们在这儿，大家可以看一看，我把问题集中了一下，大家可以看一看啊。

刚才说了，桂枝汤的正确应用，那就是阳性的表虚证。但是你实际应用当中，真正的阳性，单纯的阳性表虚证不多。那不多它，要如果说从表证的这一个角度说，如果说它伴有表实证呢，你看啊，咱书上就有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤。那么我们在这儿再延伸一下，有没有麻黄二桂枝一汤？也完全可以的。只要是能辨证精确，完全可以，这就是等于说给我们举的例子。那么这就是一个合方的问题，就是虚实错杂。实际上，就说阳性表证里边虚实错杂了，错杂了按照它各占的量，再去把方剂合到一块就行了，这是一种情况。

那么另一种情况呢，已经陷于阴证了。陷于阴证以后，尽管他还是表虚证，但是，不是阳性表虚证了，是阴性的表虚证。那么他这儿呢，就有桂枝加附子汤，这是一个也等于说是给我们举了一个例子，桂枝加附子汤。

那么还有一个方剂呢，是桂枝附子汤。这个桂枝附子汤是附子量就大了，它量大了以后，尽管也是表虚证，也是阴证，但是它侧重不一样，那个侧重于应该是痹症。这是陷于阴证，就是说表虚证如果说陷于阴证的话，实际上就方剂也要做相应的改变了。那么如果伴有里虚寒的证呢，有桂枝人参汤嘛，也就等于说是桂枝汤合理中汤的合方。那从这个方剂大家就看出来了，一但有了里寒，里寒就是主要矛盾了，加一个桂枝就是理中汤加一个桂枝就可以了，这也是，这又是一个方面。

如果还伴有里实热证的，像这个白虎加桂枝汤呀，这个白虎汤加桂枝也属于典型的有里实热了。

这是指的表虚的，像大青龙汤是表实的，跟这不一样。

如果伴有水证，也就是有了其他类型的疾病的，伴有水证。伴有水证的话，你像苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，这些方剂都是对的各种情况呢，既有表虚证，又有停饮的。

但是从这个地方，停饮这是经方里一个很重要的治疗原则，不管是什么表证，一但有了停饮，这个对表影响是非常大的。所以说，在治疗上变化幅度也比较大，大家也能看出来，方剂上不是一个单纯加减的问题。

所以说你看啊，我用苓桂术甘汤治过感冒，用那个茯苓甘草汤治过感冒，它都能治好了，但它得有那个证。

如果伴有半表半里证呢，柴胡桂枝汤这就是一个典型的方剂啊，桂枝汤和小柴胡汤的一个合方。

如果伴有里热证同时兼有水证的话，就是体表停饮的话，那么这种情况还有桂枝二越婢一汤。

如果有里实呢，用桂枝加大黄汤。

如果伴有经水方面的疾病，这个经水方面的疾病，我们如果说归类的话，经水方面的疾病应该归半表半里证。那么，它还有桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

如果伴有阴性表实证的话，有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。其实如果它没有水证的话，合上麻黄附子甘草汤行不行？也不是不行。

实际上我们从现在这个角度看，是不是都是些举的例子。但是如果我们一条线地往下学的话，大家都会觉得这就是一个一个的方剂，我们学这个方剂怎么用？其实你要换换角度看呢，大家看看是不是这个经方是一个很活的一套体系呀，它们不是死的。

如果伴有津液虚的，还有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，这是一个比较典型的津液虚的一个，就是桂枝汤证出现津液虚的情况。

如果伴有气证的呢，你看桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加桂汤。桂枝加桂汤就是这个桂枝加了二两，整个的方剂所对的那个适应证就发生变化了。

大家看啊，你看经方既有它非常严谨的一面，又有非常灵活的一面。所以说怎么去把严谨掌握好，怎么又在临床当中把灵活变化好，这都需要我们好好地学习。

如果伴有痹症呢，有乌头桂枝汤。这也是一个阴性证吧。

那么在这个桂枝汤的基础上有出入的，症状有了出入。是桂枝汤的证，但是呢，症状上有出入，要如果说是桂枝汤所覆盖的范围，没问题啊。像我们刚才说的那些证好多桂枝汤不用加减了。如果超出了桂枝汤覆盖的范围，那么你还得加减啊。你比如说桂枝加葛根汤，桂枝加黄芪汤，桂枝去芍药汤，你还得加减，根据情况。

实际上这些都是些例子，你说它是例子吧，既不能把它当公式学，又不能把它当做一个那个很随便很随便的一些。就是说跟我们工厂里加工东西，你这个材料、原材料我随便加工成什么都行，又不能那么理解。所以说我常那么说啊，经方不能随意加减，但是又不能不加减，主要是看你对经方理论学的、掌握的程度怎么样。

这也就是说我们通过这些分析，这一个桂枝汤展现了一个什么？展现了一个活灵活现的立体的经方体系。所以说，以前我曾经写过一个小贴子，就是张仲景给我们留下了多少方子？你怎么去算呢，像他给我们示意的这些合方，其他的不能合吗？完全能合。那么用得好和不好，关键取决于我们经方理论的水平了。

昨天，济南的，复兴中医网站上管理层里面的一个人员，前年的时候，两年以前的时候吧，我去济南的时候，我到他那儿，我们聊了半天。这次呢，他跟他的一个朋友一块过来的，在这儿呆了一天。就在我们这个聊的过程当中，来了一个病人。这个病人呢，等我们有机会的时候，我想我会跟大家比较详细地说一说这个病人。这个病人啊，我前边曾经给大家提过两次，因为他病程比较长，而且他整个这个疾病呢，从濒临死亡，从这么一种程度，它是一个肺结核，而且是有二十多年病史的这么一个肺结核。他从那种状态一直到后来，到慢慢接近正常人，再后来慢慢去上班，然后呢到基本上就跟常人差不多。一直到现在呢，就是服药呢，还不能说完全停药的，过一段时间，他就到这里，有一些原因的。那么，昨天也正好这个病人就过来了，他稍微有一点咳嗽，不严重，但是喘、短气，另外呢，就是他觉得腹满，特别是上腹部满，不舒服，再就是感觉胃这个部位啊，有疼痛感，这是他主要的症状。因为前几天碰见过他，问过他，他大便有时候一天还两次，大致是这么一个情况。因为他一直在我这里看病，时间长了以后，他的基本情况都比较熟了。也没有把脉，也没有看舌。但是我觉得啊，我要如果说用药的话，还缺少一个证据，就是他的腹满，是一种虚，还是一种实，然后我说我得给你做一个腹诊，然后就摁了摁他肚子，摁了以后他的胃这个地方啊，就是咱们经方说的心下这个地方明显有抵抗感，就是说摁着他明显得硬，而且呢他也不愿意让摁，你给他摁呢，他就说里边有点满得更厉害。另外他自己说那个胃痛啊，不过他自己感觉不是胃里边痛，是肚皮痛，就是说他就说胃外边这个肌肉这一层痛。我当时就给了他大概有十克多一点吧这个四逆散。给他四逆散之后呢，当时我就跟那个济南来的朋友解释，我就说我为什么给他四逆散呢？现在是一个实证，另外呢，是他呢又不可下，不能用大柴胡汤，他大便呢，有时候还一天两次的情况，还有呢，就是他这个腹痛明显地他自己说部位比较浅啊，在浅表这一层，我说应该是一个芍药甘草汤证，我说四逆散里边就包括了芍药甘草汤了。这样呢，我就给他四逆散，其他的症状呢，比如说里实呢，四逆散就解决了。这样，药给他以后，我告诉他，这些药吃两天，然后吃完了以后再回来看。结果今天早晨晨练的时候，我碰见他了，因为他下夜班，我呢就出去跑步，就碰见他了。碰见他，老远就下了车，他说：昨天你给我那些药啊，我昨天晚上吃了一次，我感觉全好了，我剩下的药还吃吗？我说没关系，你剩下的药吃了吧，你把它吃完了。吃完了以后，如果说还有什么不舒服的话，你再去看一看。

这个病人啊，他最初吃药的时候啊，吃的主要的方剂是小柴胡汤合上小陷胸汤。那么这里边呢，就有一个按照我们经方辨证，他始终是半表半里存在着状态不好的情况。那么以前的时候呢，是虚的，现在是实的。而且在这之前，大概有一个多月到两个多月之前的时候，我还给他看过一次，那时候天还有点冷啊，那一次给他看的，给他吃的什么药？真武汤又合了一个什么方子。那就是一个以里虚寒、水证为主要的，那么他当时就是那个证。他吃了以后也是，他后来见了我就说，哎吆，这一次药我吃了以后见效非常快，非常明显。再往前，后来我就跟济南的朋友啊，把他的病历看了看，这一个人啊，现在他就是隔三差五的来，已经是两年多一点的时间吧。那么，整个这个期间，他的病情呢，是逐渐地减轻。但是用药这里边，又特别是最近这半年用药里边明显的由虚变为实了。那么这个药里边用到像桂枝茯苓丸啊、像厚朴三物汤啊，还用过那个旋覆代赭汤，而且，大概是一年以前的时候有一次明显的感觉，是你从外象看，从舌象看，没有明显得热。后来呢我就给他用过一次桂枝加厚朴杏子汤，结果就那一次用得不太好。后来他就说，这次这药吃了效果不明显。到后来他介绍给别的病人，就说人家这里看病，每次吃一点药就管用了。

这里边就有几个，一个是辨证准确，再一个就是病啊，经方治病治的是什么？治的就是人体患病以后的疾病反应，就是证。其他的，那么重要不重要？未必不重要，有没有参考价值？也有参考价值，好多因素都有参考价值的。但是，不能离开这个方证。也就是说不能离开证。所以说其他的，像体质也好、或者说某某具体的脏腑也好，某某具体的病变位置也好，那个都有参考价值，但是最根本的还是要看证。

大阳病下之后、其气上冲者、方用前法·可与桂枝汤、（注）若不上冲者·不可与之·（15）

胡希恕：这一段也挺有意思，太阳病啊，它是依法当发汗，吃下药是错误的，误治。那么，误治后这个变证是多端呐。如果这个患者呀，感觉有气上冲，从哪往上冲啊，从小腹往胸上冲。这是一种自觉症状，所以我们要问病人。这个时候啊，表未解，可与桂枝汤，和前面的服法一样，也要喝了桂枝汤之后，要喝一碗稀粥。

那么这个气上冲是怎么回事啊？这个我们就是要看以前太阳病是怎么的一种病了。这个太阳病我们开始讲了，这就是机体对外邪它要斗争，它想怎么的呢？我们方才还讲呢，《内经》上也是这样，邪气交争于骨肉嘛，想要把这个病邪呀从上半身，以发汗的这种作用解除到体表，没解出去，解除不了，限于自然的良能啊，他就发现太阳病的这种证候，脉浮，头项强痛而恶寒，就发现这种证候。那么这个时候这个大夫呢，你得帮助机体驱除病邪就对了。你再治以下，它这机体这个机能啊，由里往外往上，想要发汗，这大夫给吃泻药了，这不正给生理机能一个相反的打击吗。

那么这时候就看这个患病的人体呀机能的强弱了，如果机能强，亢盛，它不但没使这病有变化，而反到给下药以回击，这个病人就感觉有气上冲，这是个神经的证候。那么如果不气上冲呢，这个机能就受不了下药的打击，那这个病就变了，就陷于里了，离开表了你就别给吃桂枝汤了。所以这个气上冲在这块的反映啊，正反映这个病体保持了原来的抗病的机制。所以中医这点的观察我认为是很宝贵的，永远是正邪交争。那么我们治病啊，把正与邪斗争的这个机制，给予相反的阻碍，这个病是要坏的。那么这个应发汗帮助机体解除疾病就对了，你吃泻药，正与这种机制一个相反的作用，那么机体反倒反抗这个，这说明它这个证象还没变，还是那个机制，所以还可以给桂枝汤。

为什么吃桂枝汤呢？这个也要注意，它本来太阳病，下之后，这没提自汗啊，为什么使桂枝汤呢？它这个下伤津液。桂枝汤，这个就看出来了，汗吐下这种治疗，这都是攻啊，都是治实证的办法呀，全足以亡津液、亡血液，所以经过这一种治疗而有表证，绝不能再发汗了，不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。为什么？桂枝汤，它是安中养液而来解除疾病的。所以凡是津液有所损伤之后，有表证，用桂枝汤，不能用麻黄汤，不管他有汗没汗。这个凡是太阳病，下之后而表不解，这还得使桂枝汤。表不解，有什么证候呢？这是一个，一种，他气上冲，那说明表没解。那么可以与桂枝汤，根据前边，还得喝稀粥的方法。“若不上冲者”，这个病就已经变成坏病了，那就随证治之了，你不能再给吃桂枝汤，不是说下后，就得吃桂枝汤，也不是的，得辨证。

李冠杰：这一条呢，《宋本》是这样的啊，后边是“方用前法；若不上冲者，不可与之”。

这个条文里面呢，在《康平本》和《宋本》啊，差距就比较大。在《康平本》里面看呢，既有顶格的条文又有旁注又有嵌注，那么你看啊，“若不上冲者，不可与之”。这个部分内容呢，应该是叫，尽管它在条文最后啊，如果说在最后加个注呢，也可以把它叫做是附注。但是这个条文，其他的地方，有一些加在原文之间的，跟原文是一行下来，加在原文里边的，这个就应该叫嵌注。但是像这个，尽管是在原文的最后，但是实际上这也是嵌注内容。因为它是对这个条文的补充说明。要是附注，往往是另起一段的话，把他看作附注还是比较恰当的。而且这些注解，当时在校《康平本》的时候，这些注解啊，你很难把它分得很清楚，这些定义也不是说特别准确，也不是特别严谨。我查过一些资料。

我们看这个条文，这个“方用前法”四个字，在《康平本》里边呢，它的位置在哪呢？在“其气上冲者”，在这一句话的右侧，这一句话的左侧吧，应该是右侧，这一句话的右侧的下半部分。所以说呢，我把它们重新排的时候，我把它排到了“其气上冲者”之后，按道理它应该排在这个地方。但是呢，要是按字面意思的话呢，它应该像《宋本》一样，应该在“可与桂枝汤”之后，按意思如果排的话。那么这儿呢，其实我们从这里，从《康平本》的这儿，我们也能看出好多信息。这个因为没有太大原则性的问题，我们就不去过多地再去解释了，浪费时间，大家自己去感悟吧，仁者见仁，智者见智。

这一条我们也做个直译：本来是太阳病，本为太阳病，如果经泻下之后，患者仍有气上冲症状的，可以用桂枝汤治疗；如果已经没有气上冲的症状，则就不可再予桂枝汤治疗了。

凡太阳病，都应该用发汗的方法来治疗，这是经方里边的一个治疗原则。但是如果用泻下的方法治疗呢，这就等于误治了。所以说古人这个文字里边，他用字非常简洁，但是他背后的意思，要说的话很多。你比如“太阳病下之后”，太阳病为什么下啊？本来不可下，那么为什么要下啊？实际上这背后的意思是说，这是误治了，错误地采用了泻下的方法。

那么泻下以后，你要看他用了泻药以后，再去看看病人会出现什么情况。你错误的治疗，绝对不会增强人体的抵抗力，这是肯定的，他对人体绝对是一种损耗。但是这个时候如果这个人体仍然表现为“气上冲”的症状，那么实际上这个意思就是要说这个人体啊，还有那个能力从表解除疾病的那么一种趋势，还有这种趋势，这个时候就应该顺应人体的这种能力，那么就应该用桂枝汤来治。

这儿他隐含着另一层意思，如果说他以前是一个麻黄汤证，假设说啊，前边说的是太阳病，太阳病本身就包括了表实证。如果说他是一个表实证，经过泻下以后，也应该用桂枝汤来治疗，这是经方的一个治疗原则。因为相对于麻黄汤来说，桂枝汤在解表的同时，它对里，身体内部的一些更为虚弱的，它更适合身体内部比麻黄汤更虚弱的这么一种情况。那么泻下之后，人体就处在这么一种情况下，所以说呢，就应该用桂枝汤。而且这里说得也非常客观。

古人的这些文字，你得细抠，他用的是什么呀？让你用桂枝汤，但这却用了“可与”，那么这个“可与”就有商量的余地了。你有斟酌的余地。事实上，他后边有论述。如果说没有气上冲的情况，或者说你一再地误治，他没有表证了，那他就变成坏病了。那么有没有泻下以后，依然保持着明显的表证的症状，表证症状的那种情况，有啊，有这种情况。有这种情况下，你就用桂枝汤治就行了。

那么，要如果说变成坏病了，你就“随证治之”了，那你还得用别的办法治了。那么有没有介乎这两种之间呢？有，肯定有。那么有怎么办呢？诶，大家看看，那么你就得斟酌着看了。你比如说，他泻下了以后，他还老在下利，他还有一点点表证，那么恐怕气上冲的能力也不太明显，甚至接近没有了，但是他却有表证，也就是说，他还有表的这一部分成分，桂枝人参汤不就是治疗这个的吗？

那么要如果说，这儿他说了一个“可与”，如果说现了其他方证，你就用其他的方子。那么要如果说桂枝汤不能完全覆盖的症状，你还可以加减嘛，只要是符合经方的理论体系就行了。

当然，这是程度比较深的啊，现在特别是初学，你一开始最好先不要加减，先去体悟经方的原方的方剂的作用。

那么，我们从这个条文里边还能另外看出一个意思，像加的这个旁注，这个旁注的“方用前法”这四个字，大家看看是不是有点多余啊？没有用处。所以说，你再往后看，当然我们前边已经讨论过，这个旁注本身是个很复杂的事，我们现在已经没有直接的证据了，你很难说他就是王叔和写的了，或者说他就是张仲景写的，或者说他是其他人写的。反正是那种顶格条文作者写的可能性非常小，那么具体是谁写的，我们已经不知道了。但是从这以后这类的情况还很多，就从这个方剂的旁注的这四个字看，这个作者的水平很低，完全没必要加这四个字。干什么啊？桂枝汤在那儿写得明明白白的，完全没必要。恐怕是这里边也有一个文化，我们就说合情合理的客观地说，他有一个文化进步的特征。你看我们的文字，从那么古朴简洁逐渐地我们现在写文章相比，很啰嗦，非常啰嗦。但是啰嗦是什么呀？也不是说都啰嗦，他好多东西是因为我们现在书写方便了，我们会用更多的语言把他写准确了，写详细了。这要如果说从这个意义上说，他有他积极的一面。但是不管怎么说，你要是跟那个像我们再看看那个嵌注，这个嵌注就加得非常得精妙，“若不上冲者，不可与之”。这又给你进一步地作了一个说明。相对地说，尽管说这一句话似乎让人感觉到也是有点，你没有它，原文里边也应该能品出这个意思。但是，他又进一步地肯定了一下。这个嵌注的积极方面的意思要比那四个字要有价值得多。大家可以去比较。

大阳病、初服桂枝汤、反烦不解者、先刺、风池风府·却与桂枝汤则愈、（24）

胡希恕：这种事情不常遭遇的，本来他是桂枝汤证，开始吃桂枝汤的时侯啊，不但病没好，反烦不解。这个桂枝汤证不是不烦，烦得并不厉害，吃了桂枝汤了，汗出身和，应该不烦了。而这里反起了相反的作用，反烦而表又不解。这个不是桂枝汤有了毛病，是邪盛气滞，咱们说肌不和了，在肌肉这一层啊比较实，所以这个药力受阻，那么这个时侯呢可以用针灸刺风池风府。辅助治疗的这个方法，这也不可不知的。本来这个病人他是桂枝汤证，我们也给他用的桂枝汤，他反出了相反的作用，你要不知道这个作用就不好解决了，知道这个问题，哎！用针灸，刺完风池风府再用桂枝汤那就得好了。那么这种事在临床上我一生都没遭遇到，但是古人这么说就可能会有这种情形，咱们也不可不知的。

李冠杰：这个条文也是一个顶格条文。其中加了这么四个字的旁注。

我们呢把他也直译一下：太阳病，第一次服桂枝汤后，反而出现烦不得解除的情况，应该先刺风池和风府，然后再以桂枝汤治疗即可痊愈。

那么这个条文相对地说比较容易理解，我们把它相关的也来解读一下：

这里的“太阳病”，仅仅指的是太阳中风证。如果说我们上一条说的那个太阳病，理论上它可能既包括表实证也包括表虚证，这个不包括表实证，它就是一个太阳中风证，就是一个表虚证。

这个“初服”，这个桂枝汤啊，一剂分三服的，这个初服就指的第一服啊，就是第一次喝桂枝汤。

喝了以后呢，反倒是出现“烦不解”。这个我们应该怎么理解呢？我们应该理解成这就是一个服了桂枝汤以后的暝眩反应。那么为什么会出现这样的暝眩反应呢？就是因为病情比较重。你看啊，前边那一条，是前边论述的病情比较轻的，那么这一条呢，就论述的一种虽然是个桂枝汤证，但是呢，他病情比较重。所以说呢，喝了桂枝汤以后，反倒出现了更烦了。

他原文里边呢，实际上就两个字“先刺”，但他没有说刺哪？我们应该怎么去理解？应该理解成在当时，像这一类的疾病，很可能你像针刺风池风府这两个穴位啊，是一种常规的治疗方法，所以说就没有必要说的那么详细。那么后人在解读的时候呢，发现这个地方写的太笼统，就给他具体的两个穴位。就我们今天治疗的一些表证，凡是据我所知的啊，我们这个群里边，参加我们学习的有很多是搞针灸的，我觉得我也挺佩服这些同仁的这种精神，来学习经方，可能咱们现在啊，我觉得是这样，针灸是一种很好的治病方法。但是呢，研究方向上有了一点点小的问题，自始至终，就有一点问题，他不像经方这个体系这么完整，这么完美，研究的这么到位。所以说期待着搞针灸的这些同胞们，等有朝一日，把所有的病也能跟经方这样，把他弄一套比较完整的辨证体系，然后呢在这辨证体系里边，每一种情况都有一套比较完整的治疗方案。

咱比如说吧，小青龙汤是个表实证，那么假设说现在先具体这样啊，假设说风池风府也能治疗表实证，好，有表实证，咱风池风府这两个穴位有了，他同时又有里虚寒又有水饮，那么这个里虚寒又有水饮，我们用什么样的穴位能解决呢？大家可能会说，你说的这个太牵强了，我们搞这个针灸的是用脏腑来辨证的，用经络来辨证的，所以说跟这不是一个体系，大家不要这么去想。真理只有一个，之所以我们现在针灸形成了一种什么局面？你看现在治的都是急性病，一些疼痛的病。你像一些慢性病、内科病用到针灸的机会不多，而且不是说完全没有效，但是疗效不够巩固。为什么？就是因为，大家想想，同样都是研究人体，怎么可能会出现两套理论呢？不太可能。所以说，你看咱们现在，如果说，我跟大家经常说的那个两个肝炎病例。肝炎哪来的？不是现代医学定的名吗？两个肝炎一个用小柴胡汤治好了，一个用吴茱萸汤治好了，两个肝炎是完全不同的两种肝炎。

尽管在现代医学，可能都把他叫做是乙肝，但是这是两种完全不同的病。所以说，从这个意义上说，那个现代医学也走了弯路。那么其实我们针灸里边，也有这种情况。如果说针灸也能用这样的方式来治病的话，我想针灸的效果绝对不会比吃药差，而且副作用要小得多。这个我们在实践当中已经反复证明了。但现在就是没有这么一套体系。

大家看一看针灸里边，到现在还在，近期还在出现，你比如董氏针灸，也就是近代的事，还出现又找了一套新的穴位，然后疗效也那么样的好。说明什么？说明我们以前的针灸还没有发现这一部分吧。这个呢，咱们不宜说得过多，希望有志的人啊，能够去探索探索。

前两天有一个上海的朋友，他跟我说了一个某某人的一套新的医学，他仅凭脉来治病，而且用药非常少，不超过三十味药，而且特别有效。当时吃药吃了一会儿就感觉非常有效。我说这条路啊，对他这种思路，对他这种方式很感兴趣，理念很感兴趣，但是这种方式不好。不好在哪呢？大家想想啊，换个角度想这个问题，假设说，我现在病了，在上海有个我的朋友是个好中医，然后我跟他打电话，我就告诉他，他是这种医生，然后我就告诉他我现在怎么怎么不舒服，我把症状说得再清楚，再好，恐怕他是一个固定的方剂的基础上加加减减，他积累了这么多的经验，我说你疗效？我见过这样的病人，我说疗效时间长了，你就会发现问题。结果呢，我这朋友后来他就出去到别的地方考察，他就跟我说了一种现象，现在有些中医在搞什么呀，搞这个就是说，找一个地方然后开会，找一些病人去当场治疗，用针灸治疗，非常有效，不管什么病，针下去马上就觉得好了。但是我的朋友因为我跟他说了以后，他就多了一个心眼，后来他就去追踪这些病人。结果发现，他们呢是当时用针灸来开路，因为你的症状你马上感觉舒服了，然后他就卖给你药，结果他的药是不管用了，他针灸的疗效也就仅能维持一两天。所以说这就是一种，我觉得要如果说，费这么大的心思研究那么一套东西，去骗人的话，那还不如再踏实一点去搞一些，实实在在去搞一点真正的研究。这儿说的那个比较就是稍微远一点了。

另外呢，就说这个地方说到了一个“冥眩”的问题。那么就是说他本身就是一个桂枝汤证，咱们从最后的这个条文最后是什么？最后是“却与桂枝汤则愈”。那么就是说你用桂枝汤又把这个病治好了，说明前边那个太阳病，就是指的他就应该是一个桂枝汤证。而且呢，用桂枝汤也没有用错。这本身就是一个表虚证，但是一个桂枝汤证，为什么他吃了桂枝汤会烦的更厉害了呢？“反烦不解”呢？这就是中医的一个比较特殊的一个，就是暝眩反应的问题。

这个暝眩反应啊，我跟大家说一个医案。就是今天这个孩子刚刚好了，今天她母亲到我那跟我说孩子彻底好了。这是3、4天以前吧，这个孩子是一个小女孩，十岁了，她呢前边两年，一年半以前吧，她体质比较弱，老感冒，后来就输液，输来输去，就不太好嘛。后来她就，她母亲知道我这儿，就来我这了，来看病。当时呢，我根据她的情况给了小柴胡汤，小柴胡汤吃了以后，晚上十点多她（母亲）就给我打电话了，说孩子发烧了，我说你这孩子发烧啊，这是药对症了，她发烧呢，她烧过去以后肯定会好。然后她就跟我说孩子烧得很厉害，快到40°C了。我就跟她解释，我说这种发烧呢,是人体抵抗力高了以后，她本身呢就是抗病的一个过程。到后来，因为她认识我，就是以前就熟。说不管你怎么说，我不能看着孩子这样发烧，你让我看到孩子这么烧下去，我不行。我说你要那样的话你就这样，你呢现在就去带着她输液，因为都快半夜了，你带她去输液，输上马上就好，然后咱们后边，你好了以后就不要再输了。后边我们再给她慢慢地拿中药再给她慢慢治，量少一点，她可能就会缓和一些，就不一定发这么高的高烧了。这么跟她说呢，她就她说好，那就这样。然后呢她实际上到第二天她跟我说，她实际上没去输液，后来她两口子，就开始商量，说是不是给孩子输液呢？说这样吧，孩子体温这么高，咱们弄酒精棉球给她把那个腋下呀，大腿根给她檫一檫，散散热，看到西医这么做呀，他们也那么做。这时候她也没告诉我，幸好是什么哪？实际上他们两个在这么权衡的过程当中就已经到了快晚上12点了，这个时候他就想掀开被子就想给她搽，结果他掀开被子一摸身上潮乎乎的，他说孩子这不出汗了吗？就别擦了。就又把孩子，他当时也没有这个知识，他就只知道孩子出了汗不能晾的，天冷就把被子盖上了。第二天给我说，哎呀，孩子昨天晚上到了12点多出了一点汗，哎，慢慢体温就下来了，就好了。后来又吃了几天小柴胡汤就好了，好了以后一直一年多没闹什么问题。

这不现在哪，又开始有点发烧，咳嗽，咳嗽以后来了，来了以后呢，来时觉得嗓子里头老觉得跟有痰一样吐不出来，吃饭也不好，孩子说呢有点口苦。后来我就给她小柴胡汤合上半夏厚朴汤，合上半夏厚朴汤以后，到后来她又给我说了，她说孩子发烧啊，烧得还挺厉害，烧到39°C，她说我给它吃了退烧药，现在退下去了。我一听这个，我说你上一次你又不是不知道，为什么给她吃退烧药啊？她说：我觉得孩子烧得这么厉害。我说你这样吧，这个药你拿回去吃，孩子肯定还会发烧，她说那烧就烧吧，她因为有前一次经验，她有经验，她也能接受，就带着药回去了。回去以后呢，到了第二天她打电话来告诉我，她说孩子昨天晚上烧到，也烧到39°C多，后来到了下半夜的4点多，出了点汗，彻底体温退了。退了以后到第二天，她又带这孩子到我这儿，说是体温又有点高，高到38.5°C，到第二天的上午，我说这是正常的，后来她就吃，吃到第三天，就是昨天，开始拉肚子，腹泻。我问为什么腹泻呢？有什么原因吗？她说她奶奶老让她吃雪糕。我说这孩子有病，没有病也不能吃雪糕，我又给了她那么10克，十几克吧理中汤。用理中汤，后来给我打电话说，吃了两次肚子就没事了，然后小柴胡汤和半夏厚朴汤也没了，稍微有一点咳嗽，我说不要管了，你这个理中汤让她接着着喝。这个理中汤，她的孩子喝中药喝不下去呀，就是特别是理中汤，那个小柴胡汤的气味她还能喝下去，理中汤她是绝对喝不下去。我说你给她装胶囊，装胶囊呢一次吃三个到四个，结果她吃了两次好了。我说你再让她吃两天。这个今天来我这儿跟我说，她说孩子彻底好了，咳嗽也基本上没有了，咳嗽也好了。我说记住以后别给孩子，再也别给孩子吃雪糕了。

大家想想啊！这个我们体温三十六七度，里边可能还要高一点，这个体温这么高，这个雪糕这个冰块你就在嘴里化开以后大概那个凉水进去那个凉水就是十来度的样子，相差而且夏天的环境温度有这么高，对人体非常不适应。下去以后呀，这一下温度骤然这么低，这胃呀它就不蠕动了，胃肠不蠕动，实际上就偏于寒了，厉害她不就下利清谷吗？所以说小孩子不管什么情况下，不管天多热都没必要去吃。大家想想，要如果说我们生活在自然界要没有咱们现在，假如说要在100年以前的话，你到哪去吃冰块儿啊，这个季节。所以说人实际上吃一个冰镇的东西，是不合理的。人没法去习惯这样的环境。

大阳病、外证未解、脉浮弱者、当以汗解、宜桂枝汤、（42）①

注：《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。

胡希恕：他说太阳病外证未解，外证其实就是表证了，他这为什么搁个未解呢？这就说明这个太阳病啊，依法服完麻黄汤，如果这个表还没解，脉浮弱者还应该以汗解，宜桂枝汤。这个外证和表证是两码事，在他这个书上，这个表证啊只是不得汗出，在体表那里呢。麻黄汤的表不解常说表不解，这个桂枝汤呢，咱们头前讲的桂枝汤，本为解肌呀，它这个病在肌肉这一层，他比表深，可也在人体的外，体表、体外，所以他叫外证，桂枝汤证他常叫外证，他与表证作一个区别。

所以这一段就是这样，太阳病它外证还没解，表是解了，就是吃完麻黄汤，太阳病还没解，这就叫做“外未解”。这个“脉浮弱者”，脉拿手一诊呐，虽然浮，这个脉往外，但是一按呢，不禁按。“弱”，缓的意思差不多，就是浮于外弱于内的这种脉。这个还应该以汗解，应该“宜桂枝汤”。这个桂枝汤的应用啊，主要是津液有所丧失，再用桂枝汤，不然的话应该用麻黄汤。那么桂枝汤这个方剂，我们头前有个桂枝加葛根了，所以当大夫不能守方治病啊，他要是与桂枝汤证有些出入呢，就要加减了。

李冠杰：原文：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。《康平本》就到此为止了，那么《宋本》在这个条文的后边还有桂枝汤和桂枝汤方后注。在《宋本》里边像这一类的情况很多。这说明什么呀？就是说到了宋代的时候可以付诸印刷了，就是说批量的出书，所以对字的多少就不太在意了，跟我们今天在电脑里打字，对字的多少无所谓，有得是空间，顶多是费点时间，跟这个道理很相似。今天为了方便就把桂枝汤好多方剂都出现了一些重复，在《康平本》里头是没有的。所以说我们看《康平本》能够看到《康平本》的古貌，它的原貌大概是那个样子。因为古人在竹简上写字，他是能省一个字就省一个字。《康平本》里边方剂绝对没有重复。那么这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

下面我们来解读一下：

这儿的“太阳病”，我们就简单地把它理解成，它就是指的整个的太阳病而言。里边可能也包括表实证，也包括表虚证。它总的意思，像这一类的真正论述太阳病的这个地方他的意思，就是说这个人体停留在太阳病的病理状态，它还在这个阶段，它还是表证。在后边的条文里边的太阳病，只是说人体患病以后表现的外貌看似像太阳病，这是后话。

“外证未解”，这个“外证未解”，我们应该做两层理解：一层理解就是它本身隐含着服了发汗药以后表证没有解；另外一层意思就是说它尽管说是表证没解，也没有发生其他的证，“外证未解”嘛，也没有发生其他的一些疾病，没有发展成阳明病呀、少阳病呀，都没有见，还没有。它这一句话最起码，给我们理解了这两层意思。不能仅仅理解成这个病还在那儿，不是这个意思。因为古人常常是这样，他不会轻易地说“外证未解”，为什么未解呀？因为服了药以后未解。

“脉浮弱”，脉浮弱呢，跟那个脉浮缓的脉，比较相似，或者严格地说或许更弱一点。如果说太阳病出现了这种脉象，从机理上说就是津液不足了。那么跟前边这些佐证，前边那个“外证未解”，就是已经含有了发汗以后，发汗以后津液不足了。

“当以汗解”在这个地方他一再强调，实际上不仅仅这个地方，也就是说表证的治疗原则就是发汗，“当以汗解”嘛。如果说深想一下，这儿有另外的一层意思，即使是经过治疗之后表证没有痊愈的，而且没发生其他疾病，原则上还是要发汗，就是发过汗了还是要发汗。但是方剂不一样了。前边可能服过桂枝汤，也可能服过麻黄汤，只要是他表还没有解，脉还有浮弱的，你就应该用桂枝汤来治疗。

但是要考虑在这种情况下，病随时都有可能发生其他的变证。所以说这儿给你一个“宜桂枝汤”，有斟酌的余地自己去斟酌。如果说有其他的证还要涉及到其他的方子。

那么这个条文他的重点在哪儿？他论述的方剂也不是什么新鲜的方剂，应用其实在别的地方有近似的讨论，这个条文重点在强调什么呢？强调一个是发汗是太阳病的治疗原则，到什么时候也不能离了这个原则。再一个呢，它进一步的具体的说明，太阳病或者发汗或者经过其他的治疗以后，人体仍然停留在表证阶段的，都要用桂枝汤来治，用麻黄汤的机会就比较少。

咱们下边为这一条做个小结：太阳病服发汗药或以其他方法治疗后表证未解除，若未发现其他类型疾病，并出现脉浮弱的，仍以发汗的方法治疗，适宜桂枝汤。

大阳病、外证未解、不可下、下之为逆·欲解外者、宜桂枝汤、（44）

胡希恕：这个他把外证啊特别提出来了。他说本来是太阳病，如果外证没解，就是指桂枝汤证了，那是万不可下的。头前有一个桂枝证，医反下之，所以利遂不止，不有那么一节吗。那么这个给桂枝汤作总结，把前后都说了。太阳病，桂枝汤证还存在，所以叫“外证未解”。凡是有这种情况，外证未解的情况，就不可吃泻药。“下之为逆”，如果要给吃泻药，这就是治疗的逆治，这是错误的。那么外证怎么治呢？那就宜桂枝汤，外证就指桂枝汤证说的。

李冠杰：这个条文也是一个顶格排版的条文。但是这个旁注这个“下之为逆”，实在是没有意思，咱们到最后再简单地说它两句。

下边呢，我们这“太阳病”，咱就不说了，就是阳性的表证。

“外证未解”，那么这个“外证未解”，跟刚才我们学的条文里边有点相似，它也隐含有经过治疗表证仍然不解的意思。再一个呢，也是在强调人体仍然停留在表证的病理阶段，并且没有其他疾病的存在，这是必须理解的这儿。

解读一下：

“不可下”，这儿实际上是在强调一个治疗原则。表证，实际上，在任何情况下都不可下，在这儿呢就是强调不可下。

“欲解外者”，要如果说想解表的话，还得用桂枝汤。那么这儿说用桂枝汤，从这个条文来里边就明显地能看出来，前边他用的是“太阳病”，里边没有任何症状，那么在这儿后边，它给了一个方剂，这个方剂何来呀？它的依据是什么？依据就在于这个“外证未解”。这个“外证未解”本身就包含了经过治疗了，你下也好，是经过发汗也好，他还停留在表证阶段的话，就应该用桂枝汤，而不能再用麻黄汤了。

这个“下之为逆”，就是这个旁注，本身就这么说，像类似这样的注解，就是说我们今天，中学生看着就会觉得多余，人家前边有已经说了不可下，不可下是什么意思？不能下嘛。那你下了，言外之意下不就是错吗？但是从这个地方我们能够有所感悟，你感悟到什么？能感悟到这个旁注的作者这是他的风格，他生怕别人不明白，换句话说，说得直接一点，这人就比较浮浅，生怕别人不明白，给你絮絮叨叨地不应该说的，说一些没用的话。

这一条我们做个小结：太阳病，虽经治疗，但是表证仍未解除，并且没有发生其他类型的疾病，此时切不可使用泻下的方法治疗，解表宜用桂枝汤。

大阳病先发汗不解、而复下之、脉浮者不愈、浮为在外、而反下之、故令不愈、今脉浮故在外、当须解外则愈、宜桂枝汤、（45）

胡希恕：中医有这么一个说法：汗下，发汗不好了，完了吃泻药，这是一个陋习呀，这是不对的，庸俗陋习。那么这一段就说明这个，“太阳病，先发汗”，应该先发汗，就是用麻黄汤发汗，这个病没好，这不是错误啊，真正的重感冒也是一样，你像我们遇到流感，你给他吃发汗药，由于这个病重啊，他不是一下子就能好的。没好了，这个大夫应该看只所以没好的原因，到底根据现在证应该用什么药。这个大夫粗心，他一看发汗不好，“而复下之”，那发汗不好，我再给吃泻药吧，这是有这么一种大夫，但是不是人人都这样子了。“脉浮者不愈”，你吃泻药的时候看看脉呀，脉还浮，外不解，那应该吃桂枝汤就对了，所以先发汗不解，那就是外不解，应该吃桂枝汤。这个大夫没这么来，他（给）吃泻药了，吃泻药的时候，脉浮者不愈，根本就脉浮，外不解，吃泻药是误治，这个病是不会好的。什么道理呢？底下他解释了，“浮为在外，而反下之，故令不愈”，根本这个病还在外嘛，到里边治去了，吃泻药不是治里吗，所以这个病它不好。那么现在发汗了，又泻了，这阵儿再看看这个脉呢，还浮，所以这个病仍然在外。那么在外，你就“当须解外”就好了嘛，给他吃桂枝汤就行了。这里头你们看出来了没有，桂枝汤证与麻黄汤证用药有个定法，发汗后，下之后，这个表不解，太阳病不解，不能再用麻黄汤，都要用桂枝汤。

桂枝汤可见是最平稳不过的药了。就是用了桂枝汤，表还没解，还要用桂枝汤，不能用麻黄汤，这是定法，这个在临床上挺重要。就是我们给人家发过汗了，用麻黄汤，然后你再用银翘散也不行，这个薄荷还是发汗的，所以必须用桂枝汤。这是外不解，不是表不解了，已经发汗了，透表出汗了，所以这个地方挺重要。这我们就看出来中医对这个外表呀，外表就是咱们普通得了感冒，这里头不是随便，现在咱们讲立个法吧，就是辛温发汗吧，我们讲这些都是辛温发汗，应该用哪个方剂呀？他提出桂枝汤证、桂枝证，就是要辨方证，原则上应该用辛温发汗，它是太阳表证嘛，所以是各个不同。我们还没讲完，这太阳篇还早呢，因发汗就是这么样子复杂。应该用葛根汤的，你要用了桂枝汤是绝对不行的，用麻黄汤也绝对不行，不但无效，而反有害。所以这个方剂搞不清楚，不能治病，我们看这个书也看出来了。这个书上方子本来不多，非要记熟不可，不但要记他的药味、分量，而且还要知道这个方剂适应的一切，你这样才能治病。究其实这个很好明白，又好学，不是难学，你记住这个就能治病啊，记不住不行，你光谈论这些理论不行，我们看到这儿就看出来了，你看这个解表方剂，你看这几个都不一样。你看大青龙汤那个，很像麻黄汤证，那个证候你要用麻黄汤是绝对不行的，不但后面说这个“伤寒，脉浮缓，身重，乍有轻时”，那个根本就是个水气病了，那用麻黄汤就更不行了。就是他说那个中风，他特意搁个中风，怕你用麻黄，他那一段那个语句很好啊，所以后世注家，说又治风又治寒，他给这么看了，风伤卫，寒伤营，大青龙汤就治营卫两伤，哪有这些事呀，不是的，他这个文章都有用意的，他在这儿特殊加重，引起你注意，这个不是麻黄汤证，可是有麻黄汤证，同时有越婢汤证，他就是这个，你要分析这个方剂，就能明白这个，你要不分析方剂，你就不清楚。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是降两字格排版的条文。那么一般的我们认为出自王叔和之手，而且这个条文可以说是王叔和的一个代表作，不是正面的代表作，是负面的代表作。

那么咱们为了好说明问题，我们把这个条文，咱们先不说这个条文如何，其实也没有什么，很浅显没有什么需要特别说的。我们就把它先作一个直译，也就是说把他用今天的话说应该怎么说？

那么太阳病先以发汗的方法治疗没能治愈，反而又用泻下的方法治疗，如果脉浮的说明病仍没有痊愈，因脉浮为病在表，反而误用泻下的方法治疗，所以使病不得愈，此时如果仍现脉浮，说明病仍在表证阶段，还应该以解表的方法治疗即可痊愈，宜用桂枝汤治疗。

大家听听啊，我作这个直译，尽可能地就是说把原文呢，用咱们今天的话说出来，还尽可能地不给他作延伸，所以说我把它叫做直译，而没把它叫做小结。大家听的这个过程当中可能就有这种感觉，反复颠倒、絮絮叨叨这个很不简洁，拖泥带水。我们应该怎么理解这个条文呢？这个条文其实是一个对第44条的进一步的一个解释。

事实上这个条文啊，那个第44条说的是什么？说的是这个表证发汗后不解，就不可以用泻下的方法了，应该用桂枝汤治疗。但是这个条文呢，它有了一点延伸。延伸的是什么？表证发汗以后又使用了泻下的方法，但是还是仍然停留在这个表证的病理阶段，仍还表现为表证，也还得用。他又明确了一层，就是说那个说的是还没有用泻下的时候，给你强调千万不要用泻下的方法。这个地方说的是已经发了汗以后，就没好又泻下了，泻下以后病依然没好，还要用这个，好像有这么一点延伸。但是这个从文风上看，我们现在先不说文风的问题，就是说它这一条你要这么一看呢，好像是人家也不是在这儿说胡话呀，这不是也强调的一个问题吗？实际上，经方在其他的条文里头已经把这个内容说了，第15条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。那不是就已经说了下以后吗？而且大家看呀，特别是那个顶格排版的条文，全部都是这样。它在别的地方说到了在这儿就不用说了，因为你就知道了。那么所以说在这儿呀，写这个条文，实际上真正的意义也不是说特别大。但是他写在这个地方，那么我们跟他打一下圆场吧，可能在当时呀，发完汗以后再用泻下的，一看病不好再用泻下的方法治疗，这在当时可能是一种比较流行的陋习。那么他在强调这个问题的话，也未尝不可。但是你再看看文风，你没法给他打圆场了。这种像我们都有点这种想法，就是说你写这个东西的时候自己不嫌麻烦吗？看看这个里面要如果说换个作者的话，要让张仲景写的话，恐怕这个条文里面，他这个条文里面只能剩下三分之一的字。可是我们通过这个你能感悟到，说这个呢好像有点对古人呢有点苛刻了。但是我们你没办法回避这个问题，就是说王叔和这个人确实就是务虚的那种倾向比较严重。

病常自汗出者、此为荣气和、荣气和者、外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔、以荣行脉中、卫行脉外、复发其汗、荣卫和则愈、宜桂枝汤、（53）

胡希恕：“病常自汗出者”，那这就是单独一个证了，就是经常出汗的病人呐。“病常自汗出者”，就是常自汗出的病。这个汗出啊，就是咱们头前开始讲的中风证，阳浮而阴弱呀，按到脉里面才弱。那么这个汗出，这是由血管里头伤于营啊，他说此为荣气和，虽然关系到脉内之营，但是这个毛病啊，在营没有什么责任，责任应该在脉外之卫，由于这个卫气不共荣气和谐故尔，这是什么意思，在这我把这个气、血、营、卫跟大家说一说。

古人哪，是这么来看人身的体液的，这个体液古人只能看到这么一点，古人不知道造血器官啊，他就知道饮食入胃，那现在的话来说，就是经过胃消化之后，它要进血管，古人这个他知道。那么化而为赤呢，古人叫做血。一进血管就是红的，古人叫做血，出了血管古人叫做气，这个血与气呀都来源于饮食，这是古人的看法。那拿现在的意思呢，就是我们饮食入胃了，营养成份哪，血管给它吸收出来了，然后输送到人的周身，这个就是拿现在话说就是营养成份。那么古人给这个东西叫什么呢？叫精气，这个精气呀就是养人的精真之气，人非它不能养，这古人也说的挺好，这个东西呀不到哪哪不行，但是他说的有点问题的，他说脾为胃行津液，输送到四肢百骸，不到足足就不能行，不到手手就不能握，古人看的东西就是疏，不密，他就是概要的说，饮食入胃，在血管里头色赤为血，就是其精者嘛。其悍者，不在血管里头在血管外头，那叫气，古人这么看。

那么气是什么样呢？我说的这些都是《内经》上的你们看一看就知道了，看看《灵枢营卫篇》上就有。这个气如雾露之盖，就像下雾下露水似的，遍布人的周身，哪都是，甚至于润泽皮毛，也都是气的作用。如雾露之盖，那就是指的津液。不过它不在血管之内，在血管外头。古人也知道这两个东西它互相起作用，这《内经》上也有啊，说：夺汗者亡血，夺血者亡汗。他也知道血管内外通透，这个他知道的很，你看你发汗大了血也没有了，失血的人也没有汗，再不能发汗。那么他说的营卫是什么呢？他说在血管里的作用，就是血的作用叫做营，营以周身嘛，也叫做荣，咱们这个书上是荣。那么血管外气的作用呢，他叫做卫。所以就这个本体上说，就是血与气。就作用上来，就是营与卫。就这么个东西，其实是两个东西，不要有四个，它就是气血，在基础上就是气血，就是我们饮食水谷化合物。当然在《灵枢》上讲，也吸收天气了。所以怎么这个气来自于上焦呢，血管吸收了也得到肺，到肺了，他说受之于天。于天，就是指着天气。王冰那个注他说先天，搞到肾上去了，不对的，那在生理上也讲不通的。古人也知道这个气的成分，不但有水谷化合物，也有空气的氧气，这与现在讲的生理也没有什么大差别，但是它不够细致，不像西医那么清楚，但知道它的作用。知道它是养人的，作用在血管外头的气的作用叫做卫，在血管内的作用叫做营，古人这么个看法。

那么这一段是说，营卫是相附而行的，一点也不能离开。人如果常出汗，由于卫不和，就是血管外头这个气，不与脉内之营气调和，于是乎，卫自出于脉外，营而自行于脉内。这个卫失去营就不固，就要出汗。营失去卫也不守，也是由里头往外分泌体液，分泌津液，所以才常汗出。归根到底这个毛病在哪呢？是在卫，而不在营，就是卫不与营协调了。

古人说那个协调啊就是血管通透作用，可没明说，说得不像现在西医解剖生理学那么仔细。那么这段呢就说明这些问题，他说为什么常自汗出，他说营气本来是没毛病的，这是外不谐，就是营气外面卫气，不共营气谐和故尔，它本来血管外头水分进血管里头，血管里头的水分也出外头了，我们饮食营养成分都在血管里头，它必须出血管才能营养组织细胞呢。组织细胞的废物呢也得进血管里去才能够排出，由小便排出，这种液体废物。古人对这个也知道一些，不是一点不知道，但是这个话说的呀非常笼统，不够细腻。那么这就造成什么样呢？营自行于脉中，卫自行于脉外，自行就不行了，不调和了。它在脉外，咱们讲营卫这个阴阳啊，古人讲的很好，他说卫得有营，才能固于外，这个营由于卫外为固，才能守于内，他没说血管通透作用，他只是说这个来说明，但是哪个也不能少哪个。如果它们两个不调谐，那就坏了，非出汗不可，这一段就是这么个解释。所以中医就应该参考解剖生理，血管通透作用，那解释得非常细腻、具体，明明这段书说的就是这个，我们要对生理上的情况更细致地了解，我们应该看看解剖生理学。桂枝汤从这段和下段，（可以知道）能调和营卫，他不出汗吗，用桂枝汤再发汗，使营卫协调就好了，桂枝汤起这个作用的。这是头一节，说是“病自汗出者”就是常自汗出的病，这类的病啊用桂枝汤可以解决的，这是由于卫气不和。

李冠杰：这一条在《康平本》里边是降一字格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

这一个条文我们应该把它分成两部分来解读，一部分是方证，是论述方证的；那么另一部分呢是论述病理的。

那么我们先看看论述方证的这一部分，那么条文里边哪是论述方证的？“病常自汗出者、宜桂枝汤”。这就是方证。大家看那些顶格的条文里边，那些比较精炼的条文里边，那些省文的条文里边，大概就是类似的这么一种论述方式，也就是说“病常自汗出者、宜桂枝汤”。但是这里边我们说应该有一个条件，他实际上就是说想说一句，那么这样这个条文就相当得简了。他真实的意思就是想说什么呢？在没有其他类型的疾病的前提条件下，这种“常自汗出”的症状也属于桂枝汤证的治疗范畴，那大概就是这么一个意思。那么像这个条文也肯定是这个作者的临床经验的一个总结，那么他在临床当中发现了有这种经常出汗的这种人，所以说他总结了以后，他用桂枝汤治疗效果比较好，然后他总结放到这个地方。那么对桂枝汤证呢是一个补充，起到一个补充的作用。因为这一类的情况在别的条文里边没有论述。其实我们在，不仅仅在临床当中啊，在生活当中我们也经常会碰到一些，平时就是比常人爱出汗的这种人，但是具体到这个条文里边，我们特别要注意的就是跟那个阳明里热的那个“汗多”，那种“多汗”要严格地加以区别。因为你要真是因为阳明里热造成你的“常自汗出”的话，你要服桂枝汤的话那肯定会出乱子，它就会更加严重。这是第一部分。

那么第二部分呢是病理。这个病理呀用了大段的文字来讨论这个病理，甚至这个文字大家仔细品一品，有一些不太精炼的那么一种感觉：“此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”，显得有点罗嗦了。当然这儿呢，可能如果说站在作者的角度上呢，因为他的这个条文论述的内容呢，在当时来看大概是经典里边没有，那么所以说他要作一些解释了，这是作者对这种病理的理解。

那么这儿呢有两个概念，你像这一段论的是理，那么我们继承下来的就这么一小本书，所以这些东西凡是能够加以继承的，我们就尽可能得多继承一些。那么咱们首先看啊，在这里有两个比较明确的概念：一个是“荣气”，一个是“卫气”。那么这两个概念，这个“荣气”它跟“营气”，中医里边的那个“营气”是应该是相通的，是通用的，等于说是一个名词。它指的是什么呢？指的就是人体内运行于血管内的水谷精气，指的是这个东西。那么按我们今天的话说呢，说的就是血液和血液所输送的营养成份。那当然主要是指的营养成份了。卫气，这个“卫”字呢是一个在中医的这个术语里边，它是指的人体卫外的功能。那么卫气呢，这是中医基础理论的一个名词，这个“卫”有保卫，护卫的意思，那么属于这个卫气啊属于阳气的一种。它说的是什么？说的是“生于水谷，源于脾胃，出于上焦，行于脉外，其性刚悍，运行迅速流利，具有温养卫外，卫护肌表，抗御外邪，滋养腠理，开合汗孔等功能”。那么我这个资料哪来的啊？我在《中医辞海》上搬过来的这一块是。但是我们明显能感觉啊这个卫气和那个荣气，这是因为他们在编写这种大型的书籍的时候啊有一套班子，那么这一套班子里面常常，你像这个肯定不是一个人执笔，这两个术语不是一个人写的，所以说呢侧重不一样，那个表述方式也差别比较大。但是我们，因为这是最权威的概念，你像《中医大辞典》，那个《辞海》这是最权威的书籍了，也比较专业以一些。那么我们把它搬过来做一个参考。

那么这一段文字，它的中心内容论述的就是“常自汗出”，那么在病理上它就是由于“荣卫不和”造成的。那么解决的办法那还得用桂枝汤发汗解表。实际上整个这个条文啊，大概就是想说这么个意思。

但是这个事儿啊，你要是看这段条文啊就感觉到多少有一点那种（实事求是地说）从那个文风上，甚至让你感觉到怀疑这可能是王叔和写的，有点罗嗦，拖泥带水。其实现在说是谁写的不是很重要，那就是我们看他写了些什么？他论的这些，他对这个“营卫不和”的理解，那么放在现代医学上，现代医学能理解多少呢？你看我们现代医学，现在对人体的微观已经观察得非常详细了。那么其实如果说能解释这个问题的话，可能真正能用上的也就是一个血管的通透作用，这个实际上古人早就已经看到了这个。就是说，“荣行脉内，卫行脉外”。它指的什么意思？那么荣卫不和，不相和谐又是什么意思？不就是说的血管的通透作用吗？其实在两三千年以前的时候，中国古人早就想到这个问题了，但是只是没有咱们今天会把它用显微镜给你最后观察了以后，给你画出一个形象的图表，弄一张图片让你看，可以比较直观。但是就是直观，也丝毫没有揭示到事物的本质。那么你比如说啊，咱比如说这个血管的通透作用，血管的通透作用到底通透的是什么，为什么血出不来？那些（中医叫做）卫气，那么现代医学应该说叫做营养成分吧，它最终要发挥它的作用，你像动脉里边带出来的，通过肺吸进去的氧气，通过胃里吸收的食物和水分，这些营养成分，不管它通过什么样的转化，最终都要通过动脉血管把它送到血管的最顶端，然后再通过血管的通透作用再出了血管，出了血管以后再进入细胞，供每个细胞组织应用。那么像这个过程，实际上现代医学现在还没有能力把它真正地解开，就是说它在血管里边怎么出来的。换句话说，就说我们现在啊凡是了解一点这个人体结构常识的都会知道人体是由细胞组成的。那么也就是说，人体这是比较小的单位了。那么人体是由细胞组成的，那么这每一个细胞在人身上它都有它自己的一种生存方式。但是它再怎么复杂，它得有一个它得吐故纳新，也就是说它得消耗新的营养，它消耗完了形成的代谢物，废物，它得要排出来。那么这个过程是怎么进行的，谁注意过那个现代医学有给你这样的解释吗？没有，现在没有能力观察到这些东西。在显微镜下看的都是死的。也就是说，当时最起码它没有进行那种生理活动了，都是离开人体的。那个真正在人体上那个细胞是怎么样的进行这种（新陈代谢）根本就不知道。所以说从这个意义上说，什么时候能揭开，那是另外一回事，我们左右不了。就是说，咱们现在看啊，两三千年以前的古人理解的这些东西，其实比现代也落后不了多少，比较应该说还是比较深入的。但是呢这都是通过临床实践，通过长期的观察推理来的，这个实际上现在看啊，特别是在医学上，你根本就不能离开推理，如果说离开推理的话，光凭着我们现在的技术手段，对疾病对人体的了解还十分有限。

那么我们通过这个条文还能看出另一层意思，就是说这个降一字格的这类条文啊，这个作者，也比较注重对方证病理的解释。但是这个解释，我们如果仔细品的话，还会发现什么呀？他的解释，特别是这些术语，和他论的这些理，跟《内经》上的那些基础理论基本上是一样的，观点非常相似。这就说明什么，说明这个作者对《内经》的理论了解得非常深入，掌握得很全面。那么假设说，咱们说这个条文真的要出自张仲景之手的话，我们就能想到，张仲景不止一次的会反复地看《内经》。但是，你如果说再通篇的看一下《伤寒论》里边顶格条文和降一字格条文基本上是不讲脏腑辨证的，那么这里边就有问题了。那么这个态度是比较客观的。因为《内经》里边符合临床实践的，符合事物本来面目的，拿过来用，有一部分，你比如说脏腑辨证那一块，拿过来套，不好用。你在这个降一字格条文里边看就非常得少，基本上没有这方面的倾向。这也说明这个作者水平也不一般，对的他就吸收。就我们今天也应该持这样的态度来学习中医，是不是？

那么这条我们做一个小结：

对于平素以常自汗出为主要症状反应的患者，如果没有其他类型的疾病的存在，宜用桂枝汤发汗解表。这一类的常自汗出的病理是由于运行于血管内的荣气和运行于血管外的卫气失去了原有的平衡状态所致，而发汗解表的方法可以使其恢复常态而痊愈。

病人脏无他病、时发热、自汗出而不愈者、此卫气不和也、先其时、发汗则愈、宜桂枝汤、（54）

胡希恕：这个病最常见了。

脏无他病，就是指的内脏没有什么特殊的病，拿现在的话说，也不是肝炎，也不是肺炎等等的吧。就是有这么一种证候，“时发热自汗出”。这个“时”呀就是定时，定时发热自汗，那么经久不愈。“而不愈者，此卫气不和也”，这也同上条一样，也由于卫气不和。那先其时发汗，用桂枝汤就可以好的。先其时者，他定时嘛，假设说一天两点钟，下午两点左右，要发热汗出，你在两点钟以前给他吃桂枝汤准好。

这个我遇到很多，也是我一个朋友，他有一个厨子，二十年，就是这个病，就是到时候发烧，完了出一身汗，过去（以后）像好人一样。他那个时候啊也研究一点中医，他就给他吃这个药，吃了就好了，回头高兴极了，他说这回可好了。这种病，二十年也太多了，这我头一回听说，但是在临床上这种情况很多。有一些人啊老是怕桂枝汤热，其实它不是热，桂枝汤（证），你看看头前，没有一个不发热的，这个也是时发热。要是只汗出不发热，桂枝汤还不行。那么现在呢大家有这么一个毛病，见到热就不敢用桂枝，其实不对的。这个病很多，在临床上很常见的。我在农村也遇到这么一个老太太，每天到4～5点钟的时候，必要发烧，然后出汗，出完汗之后，也不发烧了，也不难受了。她是天天的，也是有很长时间了。这还是在那边我给看的这个病。我给她开三付药，吃了两付药就好了。这个很多，要注意这个。这就说明桂枝汤啊，不止治中风这个病型的表证，就是发热、汗出、恶风、脉缓，它也能调协营卫。调理营卫，营卫不和呀，他举这么两个例子，一个，常自汗出，第二个，时发热自汗出。这两种情况全是营卫不协、营卫不调，那么这个书说是卫不和。桂枝汤专调营卫，治这种病的。那么用药的方法呢？他那个不定时那个没办法了，那还是根据一般，早晚吃了。他这个有定时这个，在发作以前两个小时最好，给他吃就可以好的。

因为这个地方你们回头看看咱们讲那个桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，为什么里头搁桂枝汤呢？就是“形如疟，日再发”，就是定时发寒热，不汗出，所以不是整个桂枝汤（证），不是只是营卫不调，还有因为不得汗出，所以他用桂枝麻黄各半汤，我们讲那个时候啊就引证这一条了。讲到这个地方，回头再看看，对于那条也就明白了，为什么用麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，全是由于桂枝汤这个药能治定时发热而汗出，可以回头看一看。

李冠杰：这一条在《康平本》里边是降两字格的这个条文。

下边我们解读一下：

首先条文开头第一句话“病人脏无它病”，你去看看全书，明确的以脏腑来论述疾病的恐怕最起码在顶格条文里边非常少，实际上整个书上也不是很多，包括王叔和写的这些条文，都不是很多。实际上，他这是有意识回避脏腑。我一直持这么一个观点，经方理论，他这一个学派也肯定走过脏腑辨证这一条路，后来发现走不通，跟临床实践不能相吻合，特别是跟经方这一套东西不能相吻合，后来他就抛弃了。所以说到后来成熟期的作品，也就是说咱们看到的《伤寒论》、《金匮要略》里边真正论脏腑的，尽管王叔和加了一些，你还是很难找到他一些很具体的地方是真正用脏腑来辨证的，没有。实际上这是有意的回避。大家想一想，这在当时是一部医学上的专著，而且是巨著，这么重要的一个医学专著，论述人体生理病理药理，论述了这么广泛的内容，却恰恰没有论述脏腑，而且在他的五六百年以前的那个《内经》里边已经把脏腑了解得非常的到位了，包括具体的尺寸形状作用，在人体当中的一些特性什么，什么都该有了。它的论述你只能这么去理解，他是有意的回避。因为那个跟临床，你看这个我们不能扯得太远了啊。我经常举那个例子，两个肝炎病人，一个用小柴胡汤治好了，一个用吴茱萸汤治好了，这是两种不同性质的肝炎，这根本就不是一个病，是人体在两种疾病的人体内环境下，在相同的部位发生的相同性质的疾病，就是这样，实际上，从根本上说它就不是一种病。那么“脏无他病”这肯定明显的就有了脏腑辨证这种意味。

我们今天学习这条条文，那么它这个“脏无他病”，我们应该怎么去理解呢？用经方的这个理论来理解的话，我们不妨就把它理解成既没有里证也没有半表半里证。这样呢就是说其他跟它这个意思相吻合的，他所说的脏腑啊，恐怕也就涉及到里和半表半里的几率多一些。

“时发热、自汗出而不愈者”，那么这儿说的是桂枝汤的一个特殊的证候。就跟刚才那个条文有些相似的地方，它也是做了一个补充。说桂枝汤啊还可以治这样的情况，除了桂枝汤那个条文里边论述到的那些典型的症状范畴之外还有这一类的。那么它这儿说的“时发热”是什么意思呢？就是说每天，他这个“时发热”啊，古人呀用字比较精炼，那么就是说“时发热”，用我们今天的话说，就是每天定时发热，每天在固定的时间里发热。那么这么理解对不对？等把全文全学了你就会明白，应该这么理解。那么“自汗出”，是指的具体到这个地方是指的什么呀？发热后，先发热然后就是汗出，这就成了一个症状，先一开始，发热实际上就是发烧体温高，体温升高了以后呢然后就出一些汗。后边有一个什么？“而不愈者”，这个而不愈在这个地方其实那个作用还不小。不是说他出完汗以后还在发热一直不愈，不是那个样子。要是如果那个样子的话，时汗出就不是那个意思了。时汗出，为什么他会说是汗出呢？就是因为他每天这个时候都会发热出汗，然后呢他第二天又反复这个过程，所以说他就来了个不愈者，“而不愈者”，老是好不了。

那么像这一类的疾病，在临床当中呢为数不是很多，但是确确实实有。大家看可能都知道像胡老的讲座里边，郝万山的讲座里边都提到了这样的医案。这说明这个条文所论述的这个情况直到现在依然可在临床当中得到验证。

下边呢，“此卫气不和也”，这是对病理的解释。那么这个解释呢也没有什么特殊的，其实前边那个条文里面，第53条里边已经比它论述的还要详细，是一个意思。

“先其时发汗则愈”，这是说的一个治疗方法。“先其时”，那不是定“时发热”吗？你就在他发热之前，“先其时”，在它发热之前，发汗则愈。发汗则愈，就是让他喝发汗药啊。那么喝什么样的发汗药啊？后边说了，就是桂枝汤，“宜桂枝汤”嘛。

那么这个第54条啊，在整个全书来看，它在降两字格的这些条文里边，是比较精的一个条文，一个是论述的比较精炼，再一个呢就是它能和临床接轨，经得起临床的验证。这一条跟前边的第53条呢，对桂枝汤证进行了非常有益的补充，而且列举的呢都不是一些重复的某一个侧面，而是那些顶格经典条文里边没有论述到的。就是说桂枝汤证的两种比较特殊的情况。

下边呢做一个小结：

病人平时没有明显的疾病证候，但是每天都会在特定的时间段内出现发热，而后汗自出，过后便会自行消失，这是卫气不和造成的，需要在发热之前发汗就能痊愈，宜用桂枝汤治疗。

伤寒不大便六七日、头痛在热者①、与承气汤、其小便清者、知不在里、仍在表也、当须发汗、若头痛者必衄、宜桂枝汤、（56）

注：“头痛在热者”《宋本》作“头痛有热者”。

胡希恕：那么这个头痛有热是表里共有的病，太阳病也有头痛发热，阳明病也有的，那么这个，他说这个原起是伤寒啊，就是表实证啊，就是无汗这种伤寒，已经不大便六七天了，那么这个头痛有热呀，大概就是里实的问题了。这个久不大便啊，它就造成自己中毒啊。我们饮食入胃，血管要吸收，可是老不大便，你再吸收了，就是有了毒素它也吸收，所以生理上就这个样子，它不知道有毒没毒啊，所以日久不大便容易有头痛的。他这六七天不大便啊，那么头痛有热，按着常规上看，这是里实证，与承气汤。这个“与承气汤”，他也不是说“主之”啊。他这个书啊，“主之”就是固定不移的。“与之”，比这个“宜”的口气更轻，“宜”就是当，应当，也不是“主之”。这个“与”是大有商量余地的，“与承气汤”，这个承气汤也多种啊，大小承气汤，调胃承气汤等等的吧，可以与承气汤，就是你根据他这个病情的轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。假若真是里有热，那个小便呀它要红赤的，这个是很要紧的，这是辨证的法子了。

那么这个头痛有热，不但阳明病有，太阳病也有。那么如果阳明病，他里热，里热了小便红赤。那么“小便清者”，色不变，“知不在里，仍在表”啊。那么这个虽然六七天不大便，你不要光看这个不大便，这还是表证，它要是阳明病，小便绝对变色。“当需发汗”，那么这个呀你还是要发汗的。这就是这个病啊有疑似之间，我们找这个特别的鉴别的一种方法，尤其这个表热里热鉴别的方法以小便是最好辨了，所以咱们在临床上要问，不问不行。

那么这个表热里热，最容易辨的莫过于小便，你问问小便怎么样，小便一点颜色也不变的，里头没有热，你别给人吃承气汤了，这还仍在表，当须发汗。这个发汗，可能它是麻黄汤，他说的是发汗，而且开始他用的是伤寒，没有汗。“若头痛者，必衄”。他这个一句话差不多就是一段的意思了。假若吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，那个人啊他必衄，什么道理呢？这个就是病深，他在六七天，他这个病啊，这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛啊，这个麻黄汤不如桂枝汤，可是麻黄汤也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛啊大概（用）桂枝汤的多。他说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了，头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝汤”，那么这个时候啊应该用桂枝汤，再小发汗就好了。这也挺重要，重要在哪呢？就在这个验其小便以知表里，这个汗下异法呀，这个很重要，该发汗的吃泻药不行，那么真正阳明病发汗也不行啊，越发汗，里头热结得越厉害。那么假若发汗，不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的。那是因为久不得汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解嘛。

李冠杰：“伤寒不大便六七日，头痛在热（这个在《宋本》里边是‘有热’），与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者必衄，宜桂枝汤”。那么这个条文呢在《康平本》里边是降两字格排版的条文。

刚才说了这个“头痛在热”，在《宋本》里边是“头痛有热”，恐怕这个字是传抄过程当中抄错了，因为这个“有”和“在”啊如果说出现残简或者说出现虫蛀之类的就容易认错了，可能会出现这种情况。但是这个不会影响我们对条文的理解。

解读，咱们下边解读一下：

“伤寒不大便六七日”，伤寒已经给你界定了它至少有太阳表实证的某些基本特征。你看啊刚才那个条文是什么呀？“伤寒脉浮紧”，那就是实实在在的伤寒，这个地方“伤寒不大便六七日”，你得往里边看有没有别的情况？实际上咱们辨证也就这样。这个人感冒了，感冒了以后，来个感冒型，最起码你得看看他是表实证还是表虚证，表实证表虚证，同时他有没有水证，有没有半表半里证，这是最起码的。那么咱们就，你看看，他这儿说的呢是有伤寒的某些基本特征，但是呢大便已经多日不通了，是这么一种情况。

如果说他“头痛有热”，这个“有热”，我想是这样啊，这个“有热”就比较含蓄了。那么你说他是体温高还是他有内热的表现，在这儿应该理解为体温高，因为他后边有一个辨证的方法。所以这个“头痛有热”，就是说既发烧又头痛，再加上大便好几天都已经不通了，这种情况通常应该是阳明里热的这类情况就比较多，所以说“与承气汤”。

它这个地方是这样，他这“与承气汤”，你看这是王叔和的条文，所以说他这里面说的它这个比较，一般像别的条文论述得比较少。你这个“与承气汤”，这儿应该怎么，我们应该怎么去看啊？就他这个地方论述、重点论述的是太阳病的治疗，或者太阳病误治、或者说正治不当造成的一些变证。所以说这个地方他具体讲的呢不再是治疗，然后他说的就比较粗，只是给你从方向上给你说像这一类的就非常像一个阳明里实热的病了。那么要如果说治的话，应该用承气汤之类的方剂来治疗。那么具体用什么呢？其实你去看其他的承气汤的条文就明白了。

但是他后边的条文的意思呢？就需要我们反过来再来讨论这些东西。就是说这个“头痛发热”甚至还会有脉浮甚至脉浮有点大，这个都没关系啊。因为咱们这一次学习我们把脉象都跟大家列得比较全，统计资料里边所有我们能找到的脉象我们都列出来了。大家都发现这个规律。实际这个脉象，哪一个方证的脉象都不是固定的。你看这个啊，就是说头痛发热甚至包括脉象这一类的东西，他同时可能，如果说的是太阳病，比如说他就是太阳表实证头痛、发热这是完全有可能的，脉浮大也是有可能的，也未必没可能。像这种情况如果他要是表为主那就不行了，这就需要进行一个辨别。

那么怎么辨别呢？他在下边就开始说，其实也是举了一个例子，也就说如果这个病人小便利，那就知病不在里，那就通过这个小便就知道他的这个病啊不在里证上，它仍然在表，还需要用发汗的方法治疗。那么用这个小便来判断有无里热，这在临床当中应该是是一个常识，在临床当中常用。所以说这个小便黄赤常常是里热中的一个很重要的一个征象。但是我们也应该客观地看，虽然小便黄是确定里热的一个重要的方法，但是它也不是一个唯一的方法，这个地方只是作为一个典型的鉴别点，来跟大家举的这么一个例子。

另外这个“小便清”，这个“小便清”指的就是这个小便的色泽正常，也不是说像清水一样，它可能微微有一点点发黄，这说明没有里热存在。但是实际上我们在临床当中你像这个做医生的你就是说这都是些常识性的东西。真正的表证的人，如果说你要让他一整天不喝水他也会出现那个小便黄，但是这个它跟那个里热在程度上都会有区别，你这稍微问一问就知道。有多长时间没有喝水啦？你平时喝水多吗？都能问出来。这里面有一个，或者说没有一个很截然那么，就说质的不一样。就说这个表现特别得清澈，那个就特别得又黄又红，不一定那么严重。当然这是一个很重要的鉴别点。

这个“知不在里仍在表”，这个地方其实我觉得我们应该重视的是什么？这就是示人表里之辨。就是说跟我们揭示这个辨证的过程当中辨表辨里相当重要。你只有把那些东西辨清了你才能去对照经方的治疗原则，才能去最终确定方证。

“当须发汗”那么它已经确定了这个病人的病还是表证，那你就得用发汗的方法来治疗。但是这个地方他说的也非常的准确，就是“当须发汗”。发汗虽然说这个地方还没有涉及到具体方剂，到这个地方为止，这个地方的发汗，我们应该理解他就是指的麻黄汤，因为他前面说了是伤寒，而且他表现出来的症状也都是麻黄汤治疗的范畴之内的。他问题是说他前边说得很清楚就是伤寒。

在这个地方啊，出一个等于说是延伸性的问题，就是阳明里热。这个小便黄赤的病理是什么？这里面还涉及到黄疸的问题，将来我们要如果学到的身发黄的时候还涉及到这方面的问题。那么也就是说这个小便里头这些黄色是什么？实际上这就是因为内脏，咱们内脏的各个组织器官处于一种病态的亢奋状态，比如太亢奋了，它亢奋的结果是什么呢？他使得人体整体的代谢加快，代谢加快了以后产生的代谢物废物就相应的增加，那么再加上呢如果说有里热的话，还有一部分汗哪，通过体表散发出去，就是散它来散发里热，这样呢，体内的水份浓度就更高了。那么也就是说体内的水分里边含的这些代谢物，内脏里边的代谢物浓度就更高了，也就说它的浓度高，它浓度高了以后呢，它就会呈现一种红色和这个黄色褐色，甚至有说是褐色啊这种黄赤。

后边的条文“若头痛者必衄，宜桂枝汤”。这里就说这一句话，我们把它存疑吧。也就是说仅做一个参考。它应该说严格地分析它是有问题的。那么它问题出在哪儿呢？咱们也可以简单地分析分析。

你看咱们这个条文啊，它跟第46条的情况除了大便不通之外其他的基本上接近那一条。那么大家想想第46条是什么？太阳病，然后脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，这不是一个太阳表实证吗？他也是多日不解，八九日不解嘛。他那个表证还在，甚至那个嵌注的作者也给做了一个注解。说是这个本来应该发汗，但是服了发汗药以后也多少解除了一点，但是人还表现一些其他的症状。后来以致于出现鼻衄。那么像这种情况就是因为阳气太重啦，还要用麻黄汤来治疗。是不是那个第46条就是这么一个意思？大家再看看这一条论述的这种病理阶段和这个状态跟那一条非常相似，这里就多了一个大便不通。所以说呢他就让你跟阳明病去鉴别。但是他这最后来了一句，这最后他说出了一个鼻衄的问题。就是说如果说头疼者他就必衄，然后呢还要用桂枝汤来治。

那么这个地方我们分析问题这么几种可能性。一个是，如果说他发汗后表仍然不解又出现鼻衄了，那么这就是46条讨论的情况，还得用麻黄汤。那么要假设说你没有发汗而造成鼻衄，这个呢咱们学习的条文里边就已经都论述到了。你要是如果说是自愈的，他已经好了就没必要治疗了。要如果说不愈了还得用麻黄汤来治，条文里头又明文有论述。那么还有另外一种可能，就是说你发了汗，发汗以后没有好，发汗以后没有好，这46条不是也说吗？服了药以后微除嘛，因为病很重发了汗以后还没有好，或者说他发了汗以后，他要是没好的话，出现鼻衄的话，不还是麻黄汤治吗？那么他如果说发汗过了成了表虚证，那么这倒是桂枝汤治的，应该用桂枝汤来治了。但是一旦要成了表虚证的话绝无鼻衄的可能。为什么？因为它不是那种病理了。如果说出现鼻衄的话，那也不是这个病理了，不是那么一回事儿了。这种还没有论述这种情况，鼻衄的这种情况。所以说这个地方最后的一句话我们就存疑，就当做一个疑问。

如果说临床当中你要是真的碰到这种问题的话，那你，他出现鼻衄的话，他这个鼻衄是在表虚的情况下还是表实的情况下。如果说是表实的情况下，你就得用麻黄汤。要如果真是表虚，他呢一直有汗出，又没有表证，又没有别的什么症，其实你用桂枝汤也没有什么不好。

另外还有一个啊，大便不通的问题，大便不通的问题，桂枝汤要如果说治腹泻还可以，恐怕桂枝汤治大便不通，这也不属于桂枝汤的治疗范涛。但是这个条文真正的有价值之处在哪？它给我们示范了辨证方法，我们可以在他这种示范的基础上举一反三。那么你在辨证的过程当中去鉴别不同类型的疾病。那么怎么鉴别呀？还是要从症状。这一条里边就说的又具体又生动。那么它就是比如说头疼，这个作者就是这么在跟我们说话，就是说，你比如说像头疼、发热这一类的症状太阳病有可能，它既是太阳病的疾病反应症状，也是阳明里热的疾病反应症状。如果说他要是有大便不通的话，那么有阳明里热的可能性就很大了。你要是说想进一步鉴别的话，看看他的小便，其实其他的也完全可以，不仅仅是小便。你比如说舌质呀、舌苔呀、包括病人的自我感觉，等等都能，很多方面都能够佐证。但是你总得有一个比较典型的，拿一个典型的症状来论述这个地方。就用了这个小便的症状。

下边呢做一个小结：

症状反应很像太阳伤寒，但是已不大便六七天的时间，如果以头痛，而且发热为主要证候，则可考虑以承气汤类方剂来治疗。患者如果小便清长，说明没有阳明里热证，病仍然停留在表实证的阶段，应该以发汗的方法治疗。如果发汗后仍头痛者，则可能出现鼻衄的情况。

那么咱们学完了这一条，这一条里面就涉及到，你看啊，辨证要素里头涉及到了好几个点。一个是表，这是疾病的一个大类型---表证；再一个就是里证，这也是很大的一个类型。那么里热，具体到里热证，但是是不是表热证呢？大家是不是想到这个问题了？那么如果病还在表的话，这个表证是热证还是寒证，咱们也讨论一下，这是一个初步的讨论。以后因为在这一点上，我有我自己的看法，不妨拿出来，咱们在一块儿讨论。

首先我们从解表方剂上来看，表证只可分虚实阴阳，没有寒热。所以说最终啊我是经过反复的推敲核实，我一般情况下不敢轻易下这样的结论。我经过反复地去推敲这个事儿，最终我就觉得这样比较能够符合事物本来的面目。也就是说表证只分虚实阴阳，没有寒热。

那么为什么这么说呢？我们看方剂，因为经方的基础就是方证啊，方子和症状。咱比如说麻黄汤证，桂枝汤证都有发热。所以说呢，人们就常说：这不甘温除大热吗？就是说这是表热证，但是表热证用的全都是几乎全是温药，这就跟治疗原则不能合拍了，那么这是一种情况。

再一个，你比如说理中汤证有时候也会出现发热，比如说胃炎，人得了胃炎拉肚子，但是还发烧。那么这个时候大家看治的是什么？治的是里虚寒。虽然他说他有发热，但是还是治的里虚寒。

再来看白虎汤证，白虎汤证有时候人会出现四肢厥逆，浑身发冷，就体温降低的这种情况，就是说比较危重。但是它治的是什么？它治的却是里热。

那么咱们再看看表阴证，你像表阴证，像桂枝加附子汤证，麻黄附子细辛汤证等等，他也有发烧呀？像这一类的发烧，用的药就更温了。但是这个温呢它的重点是加的是附子，那么这个附子实际上对的是什么？对的是人体机能的沉衰和和里虚寒的那个存在，有饮证的存在。

那么这个地方应该怎么理解呢？这到底是一个什么性质的问题呢？实际上这个人体，从人体的功能这个角度来看，表寒表热它不是人体疾病的主要矛盾。人体疾病的主要矛盾在哪呢？在里和半表半里。而且我们从治疗上，刚才从讨论的治疗上大家也明显地能看出来，这个表的体温的高低对治疗的影响，没有质的影响。你像白虎汤证，他体温低了，他有真正的里热，你也得让他吃那个大寒的药，也得让他喝白虎汤。所以说这儿，如果说从这个角度看大家想想，我现在只是跟大家提出这个问题。这是我的这么一个看法，表证无寒热。换句话说，表证的寒热它对治疗没有实质的影响，你说它无寒热，只是站在治疗的角度。那么如果说看疾病反应来说，他有寒热的，他有时候表现发烧，有的时候有的体温高，有的体温不高，确确实实有这方面的情况。但是，它对治疗形不成质的影响。实际上从人体来说，也就是说我们这个肌表和内脏要如果说相比较的话，重要程度不同，这是56条。

伤寒发汗已解、半日许复烦、脉浮数者、可更发汗、宜桂枝汤、（57）

胡希恕：这个他就接着上边一节，怎么头痛者必衄，完了就得吃桂枝汤呢？这也是定法。这个头前我们讲过了。本来他是太阳伤寒，发汗已解，但是半日许呢复烦，他这个表解了人就不烦了，烦就是有热才烦呢，还是热没除，他又烦，这时候你看他脉啊还浮数，还是表热呢，可更发汗，这个时候啊再发汗就好了，但是不能用麻黄汤了，宜桂枝汤。

这就是说，我们讲了这些，全是对于麻黄（汤）桂枝（汤）这两个方剂应用方面反复地来申明。他说麻黄汤吃过之后，如果病不解，这个病还在表，那你还得解表，还得发汗，但是不能再用麻黄汤了，必须用桂枝汤，在这儿他特别地郑重其事地点出来，头前都没说明啊，可是我讲了。那么上边那个也是，本来他是头痛有热，小便清这是表证，可是他是伤寒，没有汗的病，当然先用麻黄汤。可是使麻黄汤也对呀，但是头痛不好，鼻子反倒出血，那么这个时候脉当然也还是浮数的，你再吃桂枝汤就行了。这是定法，这在临床上也是一样的，这个麻黄汤不能连续用，凡服过麻黄汤而表不解，你再解表就得用桂枝汤。你服过桂枝汤表不解，可不能用麻黄汤，还得使桂枝汤。这是定法，所以桂枝汤这个药啊最平和不过的，绝不象后世这个说法，他就用一句话了，“桂枝下咽，阳盛则毙”，那正说明麻黄汤证，这个头前有了，说桂枝本为解肌嘛，若脉浮紧，发热无汗，这种太阳伤寒病不可与之也，常须识此，勿令误也。

我们上边方才讲这个，阳气重的这种病，阳盛则毙就是指阳气盛，他这个表实证，不得汗出。这个桂枝汤怎么个药呢？桂枝汤，它是甘温，虽然解表，有益胃生液的这么一种作用。他已经是体液充实体表了，你还增液，你还让他，实上加实了嘛。所以这个麻黄汤证用桂枝汤是绝对不行的，这个阳盛指着阳气盛于表那个阳盛，不是有热，桂枝汤（麻黄汤）哪个不治热病啊，都治热。

后世给曲解了，凡是热就不能吃桂枝，这都是错的。桂枝汤这个药啊非常平稳的药啊，我常用，那就是伏天我也用，也是三四钱这么用，怎么也不怎么的，哪有那回事呀，该用你就得用，不该用你非要用那也不行啊，那么这是一种定法。他说伤寒发汗，本来是药对证了，吃了也好了，可是半日过它又来了，脉还浮数，还在表，你就换个发汗的法子，用桂枝汤就好了，不能用麻黄汤。

李冠杰：这个条文在《康平本》是降一字格排版的条文。

下边我们解读：

“伤寒发汗已解”，那么这儿我们可以把他简单的理解成就是太阳表实证。那么服过了发汗药以后呢，这个症状它基本消失了，它就治疗也是正确的，那个也起到了应有的作用。

但是过了半天的时间，“半日许”嘛，过了半天的时候病人又开始不舒服了，“复烦”嘛，又开始不舒服了。

“脉浮数者”，这是列举的一个典型的症状，就是说“脉浮数”。实际上这个“脉浮数”它本身就是一个很简单的问题，就是说脉浮在这个地方，我们就应该把它，因为他本来得的是表证，吃了解表药以后，他又出现了这样的情况，那说明前边没好利索。那么说明什么呀？

说明这个病情相对地来说比较严重，那么治疗的呢也正确，但是没有也就说没有根除这个病。那么这个“脉浮数”，我们别把它单纯地就看做得有这个脉象。这个脉象实际上它的背后的意义就是说，太阳病的经方里边，前几条不是都有吗，“或已发热，或未发热”，脉怎么样，脉不也是“脉数急”吗？这是人体又在抗病的一种反应。这个“浮数”，或许他已经开始发热了，或许这也是一个发热的前驱症状。它“浮”在表，“数”实际上这个时候已经要发热了，或者说已经开始发热了，体温开始高了。

他这里列举这个脉象，是什么意思呢？那有时候这个人他又感觉不舒服了，本来是个感冒，比如说吃了麻黄汤以后，出了汗感觉轻松多了，过了半天以后又觉得开始不舒服，这个时候你摸摸脉呀，尽管他可能还没有发热，但是你一摸脉他跳得很快，而且呢它又是浮，浮呢它就在表嘛。这就是说病没有全好，也在告诫我们你别以为他又得了别的病了，实际上是他那个病没有全好，“可更发汗”嘛。后边跟的“可更发汗”，也就是说这个病尽管治疗正确但是没全好。

但是，这里呢交代了一个非常重要的治疗原则。因为这个病人已经发过汗了，或者我们用现在的一句土话说汗已经出透了，已经发过汗了，而且病也好了那么一阵儿，这个时候如果说再反复，出现反复的话，那么这个时候就应该用桂枝汤了。这个时候它处在一种表虚证的状态，就说用现在的话说就是汗腺孔已经打开了。那么在这种情况下，他就算是有像那个现在是脉数，也许再过2个小时以后他就开始发烧了。那么发烧、头痛，甚至包括身疼痛，你也不要以为他是个表实证的，现在不能拿他当表实证来治，应该用桂枝汤来治疗。那么这是一个很重要的治疗原则。发过汗以后或泻下以后都必须应用桂枝汤，不能用麻黄汤了。

下边呢我们做一个小结：

伤寒病，经发汗治疗后，症状已基本消失，但是过了半天左右的时间，患者又出现烦的症状，同时表现为脉浮数的，还应该用发汗的方法来治疗，宜用桂枝汤。

伤寒医下之、续得下利、清谷不止、身疼痛者、急当救里、后身疼痛、清便自调者、急当可救表①、救里宜回逆汤、救表宜桂枝汤、（91）

注：“急当可救表”《宋本》作“急当救表”。

胡希恕：伤寒呀没有下之法，所以他上面说本应汗之，而复下之，此为逆也。看起来是伤寒，法当发汗，而下之，这是错误的，因而造成底下这种情况，

续得下利清谷不止就继下药之后没完了，继续下利，同时呢排泄物是清谷不止，清，我们解释过，如厕叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的“清”在这块儿是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不是（正常大便）。那么本来这里头没有病，这就是诛罚无辜了，由于泻药，里边虚，里为热，由于这个误治，反而为虚寒下利清谷之病了。那么这个时候表还不解，“身疼痛者”，那么这个要是里虚寒，而有表证，应该舍表救里，这是定法，头前也讲了，我们在临床上也是这样的，他不是由于这个误治，那么这个人既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里。如果里证需要攻伐，象太阳阳明这种并病，那你得先解表后攻里。这是定法，是我们要知道的。

“后身疼痛”，然后再治身疼痛。“清便自调者”，虽然误下，但是清便自调，清便自调就是大便正常了，没有续得下利而清谷不止，没有这种情况，这个身疼痛还是表没解呀，那你还得解表，别管里了，他里没有问题嘛，这是一个解释法。这还可以这么解释，那么续得下利清谷不止，经过救里而清便自调之后，这时候你再解表，也讲得通。这一段啊也有两个看法，一个说的虽然误下，没有上边的情形而清便自调，那要有身疼痛，急当救表，这个讲法也行；另一个呢，就是已经有续得下利清谷不止，急当救里，里救之后，已经清便自调了，这阵你再救其表，都讲得通。对于这段文字，这两种说法都有理的。究其实作者着重哪一点，也不得而知。

据我看呢，还有我们头前讲的那个对，一个是应该发汗而误下，误下不一定就得下利清谷啊，不一定的，要是下利清谷呢，这就是虚寒了，这里的定法就是先救里后解表，否则，没有这个情形，身疼痛还是表没解，该解表还得救表。那么救里呢一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。为什么用桂枝汤？这头前也讲得很多了，桂枝汤的应用啊，都是根据体液有丧失之后了，发汗后，下之后，头前有嘛，亡血，亡津液，这个时候表不解不能用麻黄汤，这个在临床上很重要啊，这也是定法了。在临床上，无论他吃了其他的发汗药，或者吃了泻药，这个表没解，虽然是不汗出，也不能使麻黄汤，要使桂枝汤。所以这个地方他说救表宜桂枝汤，非常地肯定了，这要注意。那么开始得病就没有汗，那你当然用麻黄汤，在伤寒这个阶段。

李冠杰：这在《康平本》是一个顶格排版的条文。

“急当可救表”，到了《宋本》里边就成了“急当救表”了。“可”字去掉了，确实“可”字，有点咬嘴，读着不太顺畅。

下边解读一下：

这个条文是经方里边论述治疗原则的一个典范。真正的经方理论就是用这种方式来论述治疗原则的。其特点是什么？将治疗原则隐含于具体治疗当中来加以论述。而不是单独地说什么病不可、什么病可怎么着。顶格排版的条文的作者是用这种方式来论述问题的。这跟他那个年代有关，大家可以这么想，这本书的原型，按我们现在知道的是《汤液经》，《汤液经》是什么年代作成的？我们现在已经不得而知了。也说不定它的年代会早于《内经》，这也说不定。所以说那个时候的人啊，除了水平和智商之外，还有一个，就是一定要用最少的字去论述更多的问题。所以说，在一个病的具体治疗论述过程当中，不单单阐明了这个病的病因、病理和治疗方法，同时还给我们说了一些禁忌和治疗原则。应该从两方面理解吧：一个方面，确实不太好理解，就是读懂的难度大一些；从另一个方面说呢，也确实非常精妙，就是说你能正确地理解了以后，会发现写作手法非常高明。

“伤寒医下之”，伤寒本来应该汗解的，那么，“下之”肯定就是误治了。

“续得下利”，就是说以前是太阳病，误下了以后，就接着出现了下利的症状。

而且，后边“清谷不止”，“清谷”就是大便里边有没有消化的食物。“不止”再加上上一句呢，就是一个下利不止了，而且是大便里边带有没有消化的食物。“清谷”中的“清”字，是一个多义词，意思很多，在这个地方呢，如果说查字典什么的，没有这个地方应该有的意思。那么，这个“清”字在这儿应该是个什么意思呢？应该是排泄的意思。指排便的意思。要如果说查字典什么的，会有一个厕所的意思。这是比较接近的。“清谷”就是排泄物当中杂有未消化的食物，就这么个意思。

“身疼痛者”，在这儿应该理解为表证仍在。经方里边常常用某一个具体的症状来代表哪一类的疾病。比如说不呕，指的是没有少阳病，不渴，指的是没有阳明病。至于表证呢，论述的方式比较多，比如说发热，有时候用发热来代表；有时候用身热不去来代表；有时候用仍发热来代表；或者说有时候用头疼。这地方用了一个“身疼痛”。但是，之所以有这样的区别，都有用意的，大家看前边那个四逆汤证里边，就讨论到了一个“身疼痛”的问题。

那么，应该说在临床当中，凡是有阴性里虚寒证的，如果说再有表证，可能表现为“身疼痛”的机会就比较多。但是我们今天理解不能机械地去套，有表证就是有表证，你可以综合地去看，有表证就是有表证，没有表证的也不能误，就是说误诊了。

那么，到这儿，他论述的是伤寒经误下后，又发生了里虚寒证，同时表证也还没有消失这么一种情况。

下面就给出了具体的治疗原则和具体的治疗方剂。

“急当救里，后身疼痛”，这就是治疗原则了。指的是上边论述的这种情况，一旦出现这种情况，外有表证，里有虚寒证的话，就得先治疗里虚寒证，然后再解表。那么这儿本身就隐含了经方对人体的生理、病理和辨证体系的一个诠释。里虚寒证的实质是什么？就是人体以消化道为主的，人体的消化道是干嘛的？它是给人体提供能量最主要的一个来源。但是它出现了什么？“下利清谷”。机能低下，都不能消化东西了，出现了机能低下，甚至沉衰的这样的疾病。实际上这就是经方的病理辨证。但是发汗解表，这是一种攻法，会大量地消耗人体的能量。所以说在有里虚寒证的情况下，里虚寒证就是能量来源就不足了。在这种情况下，先要解决人体的能量来源的问题，就是先要去治疗里虚寒证。大家看看这是不是经方对病理的诠释啊？只要是理解正确了，才能理解。实际上就是讲的人体的生理特点、病理特点。

“清便自调者，急当可救表”，这一段可以做两种理解，本身就包含了两层意思：第一种，上边所讲述的这一类情况，如果服了四逆汤以后，里虚寒证消失了，里虚寒证消失的标志是什么？就是“清便自调”，也就是二便正常。这个时候才可以再解表。这是一种解读。另一种解读呢，上边论述的这种情况，如果服了泻下药之后，并没有发生里虚寒证，“清便自调”，可以直接去解表。当然解表的方剂，有下在先，其他的解表方剂不能用，应该用桂枝汤。

下边给出了具体的治疗方法：“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。那么，这两个方剂都用了“宜”，而没用“主之”，本身就暗含有可变通的余地。

再具体说，如果这个人没有阴证的话，只是下利清谷，理中汤也能解决了。所以说应该有变通的余地。

但是这里应该强调的一点啊，这个“宜桂枝汤”，并不是所有的发汗剂都行。按照经方的治疗原则，泻下以后就没有应用麻黄汤的机会了。就是没有汗出，一直没有汗出，也没有应用麻黄汤的机会。都得用桂枝汤类的方剂。如果表证陷于阴证的话，也可能用到桂枝加附子汤之类的，也有可能。

如果说我们再延伸一下，像这一类的情况下，是不是可以同时治呢？比如既有里虚寒，又有表证。那么同时治，行吗？不分开行吗？也有，有这样的例子。比如说桂枝人参汤，就是典型的例子，既有里虚寒，又有表证。这就一个比较典型的例子，但是，这儿之所以强调这个，那是因为里虚寒证要重，又重又急的话，肯定分开治。因为很容易出现很严重的重症。

下边做个小结：伤寒病医生反以泻下的方法给予治疗，于是出现了下利不止，且排泄物中杂有不消化的食物，如果同时还有身疼痛的，应该先治疗其里证；当二便正常，里证消失后，再治疗表证。里证宜用四逆汤治疗，表证宜用桂枝汤治疗。

那么，我们刚才说的这个条文啊，是经方理论里边论述治疗原则的一个典范。为什么这么说呢？大家看我们现在学过的条文，回过头去再品味一下，这个条文按我们今天叙述的话，他用的文字少得不能再少了。但是他要论述的问题，而且都是很重要的问题，论述的问题反倒是很多。咱们集中一下大概有这么几个要点：

一个是，跟大家说明了一个什么问题呀？就是伤寒不可下。如果说延伸的话，合理的延伸就是表证都不可下。这是一个禁忌。上边说了，下了以后肯定出事。

再一个，如果说一旦误下了，有可能造成阴性的里虚寒证，里虚寒重证。当然还可能造成其他的证，甚至造成阳明病，这也是有可能的。这个地方给你说出了临床当中有这样的病，有人因为伤寒误下了以后，出现了，也许病人以前就有这方面的倾向。如果说这要再延伸一下的话，不仅仅是一个四逆汤证的问题，比如说白通汤、通脉四逆汤、理中汤都可能有应用的机会，看他具体的症状表现了。

再一个就是外有表证，里有虚寒证不可单独发汗解表。那么，这儿就是强调的治疗原则。尽管条文里边没有不可怎样怎样的字眼儿，但是里边确确实实有这个意思，很明确。再看外有表证，里有虚寒证的时候，后者为主要矛盾，也就是说先治里虚寒证，后治表证。这也是个治疗原则，这在条文里强调的也是非常明确。

还有一个，表证误下后，如果没有发生表证的，也就是条文里边说的“清便自调”的，仍然可以解表。但是别的条文里论述了不能用麻黄汤解表，要用桂枝汤。再看一旦出现阴性里虚寒证，就要用四逆汤类方剂治疗。这也是给了具体的治疗方剂，也不是随便给你一个方剂就拉倒的。一旦出现阴性证，你再用理中汤就治不了了。

如果再详细从这个条文里边往外提他强调的这些意思，还有很多。在这儿，随便拿一个，比如说“清便自调”，“清便自调”就等于说没有里证的一个标志，很重要的标志。所以说我们在辨证当中，问大便，目的是什么？目的是看看有没有里证。

大阳病、发热汗出者、此荣弱卫强①、故使汗出、欲救邪风者、宜桂枝汤、（95）

注：“此荣弱卫强”《宋本》作“此为荣弱卫强”。

胡希恕：这本来是太阳中风重出了，他主要是让你认识脉的阴阳候愈的问题。“发热汗出者”，太阳中风证，太阳病，发热汗出，这是太阳中风证。他搁个“此为荣弱卫强”，你们看看头前那个太阳中风，“阳浮阴弱”，阴就指着荣，阳就指着卫，那个是阳浮阴弱，这个搁个荣弱卫强，这是互词，他是特意让你在这儿明白，我们说的阳浮阴弱，也是卫气向外，他在底下解释好了，“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个营之所以弱，由于汗出，或者汗出于营啊。那么这个卫不共营协调往外跑，所以它强，脉也浮，这个就告诉你阴阳，所以在《金匮要略》上有的，他说是“浮缓之为中风”，我们轻取脉浮，这是中风脉，沉缓则为亡血，就是浮而缓弱，就是太阳中风的脉。那么就这两个分开呢，外以候卫，内以候营。就是脉的阴阳，要不搁这一节没有用啊。搁这一节就告诉你，营卫诊法就是阴阳，就是轻取沉取而已。

那么这是太阳中风证，那么这一节也是说上面一节“脉阴阳俱停”那个阴阳的问题。在这儿他又重申阴阳以候营卫的问题，要不然的话，搁这儿一节就一点意思没有，就是重复太阳中风证嘛，发热恶寒，阳浮阴弱。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是降两字格的条文。条文中的“此荣弱卫强”在《宋本》里边是“此为荣弱卫强”。

咱们解读一下：

这个条文重在解释桂枝汤证的病理。“太阳病，发热汗出者”，就是指的桂枝汤证而言。

“此荣弱卫强，故使汗出”，这是作者对桂枝汤证当中汗出这一证的病理解释。但是，站在我们今天的角度看，要如果写成“荣卫不和”，似乎更合理。这个荣弱卫强解释起来比较牵强。

下边，“欲救邪风者”，这不仅仅王叔和有这种说法，大概在顶格条文个别的地方也有此类的说法，也就是说这是古人对病因病理的错误的认识，不太对。

比如将桂枝汤证称作中风，咱们不是把桂枝汤名为中风吗？你要称作中风证的话，把治疗桂枝汤证的过程称为“欲救邪风”，也未尝不可。但是要真正分析的话，要是把它真正理解成是真的风中于人体，这么去理解，那就和事实不相符了。还是以桂枝汤为例，临床当中有真正着了风以后患桂枝汤证的，但是更多的，并没有着风的经历，也患桂枝汤证。那你作何解释啊？要如果再按照牵强那种解释，什么时间，包括什么冬季的风伏在人身上，什么时候发作那就更没有什么道理了。

咱们稍微深究下的话，凡是疾病都有外界因素和内在因素这两个方面，不要片面地去认识这一事物，大多数情况下，人体的内因才是矛盾的主要方面。

我们简单地举个例子，历史上发生过很多次严重的传染病，但从没有任何一个传染病是所有的人都死掉了，要是那样人类就传不下来了。总是在传染病的时期，一部分人得病，但是同样是生活在那种环境下，一部分人并没有得病，实际是大部分人没得病。说到这儿，大家很自然都会想到，没有被传染的人，肯定是至少在对这种传染病的抵抗力方面要强于其他人；反过来被传染的，就是免疫力不足的问题。所以不能把所有原因都归结到传染病源上去。从这儿，我们也可以看到现代医学对这些的认识也是比较片面的。

所以说，所谓“风中于人”这样的说法，根本的原因我们应该把它理解成人体适应自然环境的能力不足所致，这才是根本的原因。

下边做个小结：太阳病表现为发热汗出的，为荣卫不和所致，治疗宜用桂枝汤。

阳明病、脉迟、汗出多、微恶寒者、表未解也、可发汗、宜桂枝汤、①（234）

注：《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个脉迟是个不足的脉，这个在仲景里头说就是这个阴虚血少脉迟啊，那么也就是津液不足，汗出多，那个汗出多就影响那个津液虚嘛，但是还微恶寒，表还未解，既有表未解，根据他这个书啊，里实应该下，但是他这个里实还不显呢，有了这个阳明病的外观了，所以他冠以阳明病仨字，既然是表未解，我们应该先解表，但是里虚，里虚寒的病，表里同时有，我们要先救里的，我们在太阳篇都讲过了，就是阳明病，他表未解，汗出而脉缓弱或者实，这都是桂枝汤证，所以这个还用桂枝汤以解外，这个桂枝汤头前讲过了，就不细分析了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是降两字格排版的条文。《宋本》在这个条文后面有桂枝汤方及方后注解，《康平本》没有。

咱们解读一下：

“阳明病”，出现在这个条文里面，是错误的。在这里，我觉得有必要做一个小的说明：大家不要以为只要是看到降两字格的条文，你就想方设法的找毛病，看到顶格的条文就去歌颂、去捧场，应该客观地来看。我在对待降两字格条文的内容上，尽最大的可能在里面汲取有用的东西。因为咱们从古人那里能够接受下来的真正的，现在叫“上古”的东西，就这么一点儿。但是，如果真正把降两字格条文内容，加到一块儿的话，说句不好听的，批判还来不及呢。真的，你去看看“伤寒例”里边的那些东西，你把整个《宋本》里边，再对照《康平本》，把所有基本上确认是降两字格的条文的这个作者，基本上是出自他之手的这些内容集中到一块儿，你再去看，你就会发现：就是说他不是经方理论体系里边的人，理论上不是这个体系的。

而且呢，顶格条文，也有不对的地方。我们前面也有，不对就是不对，讲不通就是讲不通。两三千年了，别说有什么客观原因，就是没有什么客观原因的话，古人有认识不到位的地方，我们现在能把他认识出来，再把它纠正了，那也没什么不好。我们下次学习大概就有的吴茱萸汤证，说那个属于阳明，无论如何也讲不通的。

那么这个“阳明病”，在这个条文里边，就讲不通。那么这儿论述的是什么呀，这论述的，不是阳明病。你从他汗出多这个症状来看，为什么说它是阳明病呢？因为他汗出多嘛，汗出多了以后就有可能造成便秘，就是说大便硬或者说是大便不通这一类的情况，所以说就是有这些症状存在，他就把它错误的界定为阳明病。那么如果说咱们整体解读，不要面很宽啦，就是阳明篇里边这些降两字格排版的这些条文，那如果说整体地解读的话，你就会发现，这个作者他对阳明病的界定，确确实实有以大便不通为标准的这么一种倾向。虽然不都是这样，但是他确实有这种倾向。你看阳明病开篇那几条，非常明显。但是呢在这个条文当中，那么如果说将汗出多和大便不通，把这样的症状界定为阳明病，这就成了原则性的错误啦！为什么呢？他下边有述症呀。

“脉迟”，这个脉迟，是阳明病的机会就少了，你不能完全杜绝他是阳明病，问题是什么呢？问题是他后边还有治疗方剂呢！那么“脉迟”呢，就是说脉动次数就比较低啦，那么这个地方，他不是阳明里热那种脉迟，当然大承气汤还有可能出现迟脉的，但是这个地方绝对不会是那个。他这个脉迟后头是什么，后头是：或津虚、或血少、或者是里寒、或者是虚，这至少是一个表虚证，或有里寒或说是津液虚。在这儿津液虚的可能性是比较大的，因为汗出多嘛。那么再从治疗方剂上来看呢，这儿有一个问题，像这个作者往这种经典里边加这样的条文，必是他在临床当中有所验证，他不会毫无依据的往里边加，那要是凭空而加的话，那这本书内容大发了。就是说他一般都是有依据的，换句话说就是他在临床实践当中，有用桂枝汤治好的这种经验。说明什么？实际上他碰到的这种病人，认为他有大便硬，有汗多，就是阳明病，他用桂枝汤治好啦，那么实际上这不是一个阳明病患者，这是一个表虚证患者。而且从汗出多看，就偏于桂枝加附子汤证，偏于那种情况，就是表虚比较厉害啦，就属于这一类的情况。

“微恶寒”，那就更证明这不是阳明病啦，这是一个地地道道的太阳表虚证。而且他自己呢也说了“表未解也”，说他还存在着表证。作为对这个条文述证的定性，就是说这个“表未解也”，这个应该是没有问题的。但是他跟条文前边的阳明病的论述，结合到一块儿，因为他论述的同一个问题嘛，那么当你把它结合到一块儿，他就本身含有什么呀？含有太阳阳明合病的意思。那么太阳阳明合病，大家看啊，我们前面学习里边，似乎有这样的说法啊，就是说“太阳阳明合病”，有一些情况下需要“先解表，后攻里”。但是不是他说的这种情况啊，不是！实际上他就是出于对这种理解上有偏差，才这样行文的。

那么进一步延伸呢，这就成了什么呢，就成了太阳阳明合病，而且有汗出的这些情况，就刚才他论述的还有“恶寒”的情况，可以用发汗的方法来治，具体的发汗方剂还是桂枝汤。那么这就等于说，太阳阳明合病的情况下，就可以用桂枝汤先解表啦，就成了这么个意思。像这个条文，后面啊还有近似的条文。就是说降一字格的条文里边，也有这样的论述。

这种论述，就是造成后世那种说“桂枝下咽即死”，就是造成这种情况的源头！因为人们看了以后，就认为：桂枝汤不也可以治阳明病吗？太阳阳明合病的时候就可以用桂枝汤。真要是太阳阳明合病的时候，你要真用桂枝汤，就麻烦了！严重了确实能死人。能到什么程度呀？你记得胡老说的那个人，就是说发热汗出，因为他发热，就老给他发汗发汗，最后人就死啦。胡老去的时候也晚了。就没法治啦。

这个桂枝汤属于温性的解表方剂，如果说有阳明里热的情况下，即使是存在表证，无论是表虚证还是表实证，都没有应用这个方剂的机会，实际上有表证有里热，那种方证有的是，像大青龙汤证，这有的是。但是没有一个用桂枝汤的机会！所以说这个条文实际上就是把一个单纯的桂枝汤证——本来他治也没错，他的述症也没错，就是因为他就看到了患者可能有大便不太好解，然后汗出也比较多，就因为有这种，他就把他界定成了阳明病。后来他总结出这样的条文，并加在经方的书里边，就对我们正确解读经方会造成严重的误导！误导成什么呀？我们今天还有人在走这样的路。这说明什么呀？这说明这个条文的作者对经方理论的理解有误！他的理论就不是这个理论体系。

注：“烦燥”《宋本》作“烦躁”。

胡希恕：病人烦热，汗出则解，又如疟状，应该是个复字，浮这里当反日讲，浮如热状，这是《玉函》经里头的，他后边有注，这个应该改个浮字，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，这个宜下之，在《玉函》经里头是个当字，当下之，脉浮虚者，当发汗，下之宜大承气汤，不是个与字，发汗宜桂枝汤。他这个改个当字可以，不改也行啊，这都讲得通，他改个当字呢，他下面用的宜，这个古人用字啊，他念着也顺口，他原来可能就是个当字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲，但是这个又字，不如复字，复字当反讲。那么病人发烦热，你们想想，那个烦热指的什么说的，这个是指大青龙汤证说的，咱们头前不讲了吗，太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者，一般的那个表实证啊，他不那么烦躁，他有热啊，不汗出而烦躁，所以他底下搁个汗出，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤，达到汗出，那么他这个就解了，他就这么来的。可是解是解了，复如疟状，反而他就变了这个病，像发疟疾似的，指的什么说呢，指的这个发热有定时，日晡所发热，日间暮的时候他发热，那么这个时候的发热属阳明也，这是专属阳明证的，脉实者，当下之，这个时候看看他的脉，如果脉实，肯定他是由表传里了，应该下，脉浮虚者，当发汗，那么这个呢还是表不解，这个根据什么呢，头前讲了，时发热，汗出者，宜桂枝汤，他也是定时发热，这个日晡所发热呀，这个桂枝汤也肯定在这个时候每天发热，他定时发热，而要汗出，是桂枝汤证，那么这个日晡所发热又属阳明，因为在这个是两方面都可能的，那么这个辨他的脉呢，脉沉实而有力，肯定他是传里了，那就得泻，脉还浮，那还是在表，虚他是经过大发汗了，大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证，所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证和阳明病的这个身热汗出，不恶寒但恶热的这么一种证候，就是没有明显的那个表里证，发热七八日，就是发热，这个临床上是很多呀，一会儿我给你们讲一个病例，虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像表，热在表似的，可下之，可泻，这个也要用泻药，这个属于里热，假令已下，脉数不解，就是说这个热也是不退啊，合热则消谷善饥，我们吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的肯定是瘀血，这个瘀血合热呀，能食之，合热则消谷善饥，所以有了这一句话呀，这个瘀血证，咱们治这个中消证，嗜食证，有这个瘀血的问题，这个就说明这个，他有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤，这个就是去瘀就行了，这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退啊他一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，瘀血他又没有明显证候，不像那个我们头前讲的那个其人如狂啊，也没有这个证候，一开始没法看出瘀血来，开始只能吃一般的这个，根据他这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了。我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏，那么这些药吃下去之后呢，还热，脉还数，不是说脉不浮了，滑数了，这是注家瞎闹，他这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系，这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，合热则消谷善饥，这是瘀血，瘀血这个东西就是蕴热，咱头前也有，讲那抵当汤的时候，伤寒发热他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题用抵当汤头前就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的，那么这个时候过六天又不大便了，这是里实啊，里实他就瘀，有瘀血的问题，用抵当汤你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血，所以再吃抵当汤他就好了，这个病啊，我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，太多了，我上次给讲的柴胡剂也讲到这个问题，最多的有五十多天的这种高烧，40度上下，老是这样，这是北京一个大医院，他们就在那想什么呢，这个高烧不退，抗生素啊，输液啊，西医这些法子都用了也不好，不好他们说把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，肯定是癌，你看这个去烧得法子都用了，把这个老头可吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常的有病老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个癌呢现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包啊，也给他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结，他给做的切片，我当时就说啊，我说这个啊就是感冒，大概是这个情形，后来我又给他吃的大柴胡加石膏，一副药他的烧就退了，你五十多天，这我治了很多了，用这个，就是根据这一条，虽脉浮数者，他这个舌苔绝对黄，这些个人他都是有胸胁满恶心，不能吃东西，舌苔黄，这个病太多，我来咱们这个门诊啊，那个也是的，也是有一个在301住院的一个老首长，他也是，一个月他的高烧没退，他生气了，搬出来了，后来他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。这个东西很好治，可是这个呀你脉浮数啊，还希望他是表证是不对的，所以他这个书啊，大家还应该好好读，他有些啊这个，的确有些是通过实践的东西，一方面呢那个六经八纲是要辨的，原则上的东西，最终要辨方证，你看咱们讲那个大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，都有他适应的一定的证候，一定的这么一个，这个你一定要掌握，你不掌握在临床上就不行。

就在上面这两句话，病人烦热汗出者也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去，这个表将罢而就存里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是一缓哪，就变证百出啊。所以这个治病呢，不但要辨证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙汤。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应投以大方剂，所以才用大承气汤，这个你往后看那个急下就知道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床上很不容易呀，尤其是一个问诊要详细，你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不是。那么我们个人治病当然心里面就明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来了，你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是降一字格排版的条文。

条文当中的“烦燥”是一个带“火”字旁的“燥”，那么在《宋本》里边是个“足”字旁的“躁”，应该是这个是对的。那么这个条文在《宋本》里边被分成了两段，“故使不大便也”以前为第239条，之后呢是第240条。

下边也简单地解读一下：

这两条条文应该存疑，那么为什么呢？下边咱们简单的，可以慢慢地去品。我在这儿简单地列出几个理由：

第二个、如果按照《宋本》的样式来解读，那么第239条，它就变得没有什么意义了。你要是把它视为有燥屎的述症，他就为了说明燥屎是怎么来的。要如果是为了说明这个呢，其实这一类的说明在其它条文里边早就有论述，而且他行这么一段条文，又没有治疗方剂，这没有实际意义，既跟其它条文重复，又没有方法治疗，这就没有意义了。那么要如果把它视作是不大便的病因，似乎说你在强调病因，也没有专门立这么一段的必要，其实这个条文里边就一个“绕脐痛”这一个症状，有一定的实际的临床意义。

那么再看看第240条呢，如果说它作为一个单独的段落，那么它所论述的这些情况，应用大承气汤和桂枝汤的证据都不充分。从字面上解读就能看出来。这是一个什么啊？单从字面上看实际上是一个近似于大青龙汤证，或者说比大青龙汤证更侧重于里证的这个情况，他不是说“汗出则解”嘛。而使用了这一类的方剂治疗之后，表解里热不除的这种情况，表解了，但是里热不除。但是即便是出现这样的情况，仅凭一个脉象，它都不能成为应用大承气汤和桂枝汤的使用指征。像大承气汤这种方剂，你仅凭一个脉，表也解了，仅凭这么一个脉，就用大承气汤，这是说不通的。那么应用桂枝汤呢，它这儿有一个“日晡所发热者”，“日晡所发热”是典型的阳明病的症状反应，在这种情况下，如果说这个脉要浮虚就用桂枝汤，那也不可以，这也没有应用桂枝汤的机会。

所以说这个条文在书的原貌是个什么情况？这个240条以前是不是接在239条的后边？239条后边还有没有内容？240条之前还有没有内容？原貌是个什么样的？我们现在已经就不得而知了。

大家看：我们通过用《康平本》和《宋本》这么结合着解读，我们会有许多新的收获，有的都是些历来没有的。

大阴病、脉浮者、少①可发汗宜桂枝汤、②（276）自利不渴者、属大阴、其脏有寒故也③、当温之、（注）宜服回逆辈④·（277）

注：

《宋本》无“少”字。
《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。
“其脏有寒故也”《宋本》作“以其脏有寒故也”。
“宜服回逆辈”《宋本》作“宜服四逆辈”。

胡希恕：这段啊其实不是太阴病，他冲着下利说的，这个下利这类的，虽形似太阴病，但他不是的，就是一般的下利，这跟我们头前讲的那个，太阳阳明合病必下利，用葛根汤主之是一个问题，那么为什么这里搁个太阴病呢。他这两条你要是对照看就好了，有虚实之分，虚实在表证不在里证，那么真正太阴病啊虽有表证也不能够发汗。咱们头前讲很多了。下利清谷，那么这种虚寒，像上面咱们提纲的这个样子，他只能救里不能解表，那么这个都是冲着下利说的，这个下利病要是脉浮有太阳病的证候，如果实，你可以用葛根汤，那就是麻黄剂了，发汗。那么如果是虚是桂枝汤的显现，显现的是桂枝汤证，这个当然是脉浮弱，那个当然是脉浮紧了，那么从症状上来说呢那么那个一定是无汗，这个可能是有汗，他用的是桂枝汤嘛。所以我们在临床上啊这很有用。但是这一段他搁到这儿是另有旁的意思，以后我们再解释。那么主要在临床上他是很有用，这个无论是腹泻无论是痢疾这个讲的都是痢疾呀大概都是痢疾呀，这个痢疾呀这个病如果显现表证，就说明这个病啊还是有表解之机呀，那么这时候抓紧时机而用发汗药，十有八九要好的，这咱们要注意呀。这的时段这个痢疾快有了，那么这个呀，他这西医呀不能理解，说是用发汗药还能治痢疾。不是发汗药治痢疾，因为痢疾呀他这个证候以太阳病反应出来，那我们就要用发汗类药，没有表证那你千万不要发汗，是不行的，那么这一段呢他是冲葛根汤证那一条说的，那个说是太阳阳明合病，那么这个偏虚，他说一个太阴太阳合病的意思，所以搁个太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

那么这个治疗的手段呢，同这个葛根汤是一致的，后来少阴病上有，那么少阴病下利，他用的是白通汤，那么这个白通汤啊也是一个发汗药，他是以葱白为君呀这个方剂呀，葱白他用十四茎，那么里头搁干姜与附子，这个阴证，你得用温性药呀亢奋温性药不可的，他现于脉微细这类的下利证，他要有表证，那你用葛根汤也不行桂枝汤也不行，那非用白通汤不可，所以这在后头有，那么这几条啊意思都是一样的！虽然下利这是病属里呀，但是他反映以表证反映出来的，我们还要跟适应这个表证应用发汗剂就可以好病的，要没有表证是不行的啊，所以他这个书啊，他古人的词句，所以咱们对这个书的认识应该掌握他的这个规律。不要认为他的这个词句之间，那什么，就坏了，这个是太阴病，那个是阳明，什么太阳阳明合病，其实是一个，其实一样，就是所现的证不同，所用的方剂也就是不一样。这个是最重要的，这一段他呼应到头一节了，太阴病所说的这个下利呀不是咱们所说的一般的那个样子的，不渴，所以自下利而不渴，这个渴与不渴是我们辨寒热的主要的一个证候，这个在临床上咱们也是常遭遇的，这个人说口干口渴，那么他一定里有热呀，那不是太阴。

所以自下利，口中和，这个三阴病都口中和，那我们看也是没舌苔，这口中啊挺滋润，而不渴，这种自下利，这属于太阴。那么为什么要不渴呢，以其脏有寒故也，这里都是有里虚有寒，所以他不渴，他没有热，那么这个只能用温补，当温之，用什么药呢宜服四逆辈，这个四逆辈呀概括很多了，像咱们说的理中汤，四逆汤，通脉四逆，等等地吧，附子汤啊，同是，你像真武汤啊，我们用什么呢？因证而施呀。

所以仲景这本书啊，注重最后是在方证，他通过六经，六个类型，然后他要分析寒热虚实，又分析八纲，那么最后这个具体证治，通过这个六经八纲还得落到这个方剂上，所以他搁个四逆辈，这就是让你临床上啊具体要分析，该用理中用理中，该用附子汤用附子汤，该用四逆汤用四逆汤，所以我们对这个方剂的适应证必须要搞清楚。那么这一段看出来那么太阴病他这个自下利，纯粹是里虚有寒哪，否则那不是属于太阴病，那么里有寒，只有温之一法。

李冠杰：这两个条文都是降一字格条文。“太阴病，脉浮者，少可发汗，宜桂枝汤”，这是第276条；下边是第277条：“自利不渴者，属太阴，其脏有寒故也，当温之”。最后有一个附注：“宜服四逆辈”。

那么这个条文里边，“少可发汗，宜桂枝汤”在《宋本》里边，没有这个“少”字。另外，《宋本》在第276条之后，有桂枝汤方和方后注，《康平本》里边没有。“其脏有寒故也”在《宋本》里边，是“以其脏有寒故也”。

下边，我们来解读一下条文：

“太阴病”，实际上在这儿指的就是“下利”而言。我们看方剂就知道，这不是一个真正的太阴病那种下利。这儿为什么用“太阴病”呢？你只能这么理解，其表现有跟太阴病提纲里边述症比较近似的症状反应。但是，在病理上跟真正的太阴病有质的区别。这个条文论述的是一种什么情况？实际上是一种在表虚证的同时又伴有略偏于里虚寒的下利的这么一种情况。为什么说它略偏于里虚寒？它肯定不是一个热性的下利，但是，偏于里虚寒也偏得不是多么重。为什么？因为如果跟那个桂枝人参汤证相比的话，那么这儿，还没有桂枝人参汤证的寒性那么大，就是里虚寒的那种属性没有那么严重。这儿，实际上是以表证为主，虽然说有下利的症状，但是，它的虚寒的证候不是说特别的严重，这也是人体患病的一种比较特殊的情况。虽然说有下利，但是，还是以表虚证为主要的证候。

“脉浮者”，在这个地方它就非常明确，它用脉象来说明什么呀？来说明这个时候应该是以表证为主要的病理基础。因为脉象，这仅仅是说了一个“浮”，还是一个浮脉。因为大家都知道，这个作者也是比较偏重于用脉象来解释病理的。那么，这个地方他就明确地想用这个脉象来说真正里证的证候不明显，虽然有下利。同时，他在这儿也等于说出了另一个问题，这个患者肯定有非常明显的桂枝汤证，也就是说表虚证的证候：像汗出、恶风，明显得有。这只是用了一个脉浮。因为后面有方剂。

接下来就是“少可发汗，宜桂枝汤”，那么，这个地方的论述啊，非常得精而且细。但是在《宋本》里面呢，却把这个“少”字到底是抄遗漏了，还是有意给删掉了，我们现在没有什么证据可考。但是说少了这个字，确实对原文的本意的表达呀，大打折扣了，可以说。这就使这个条文变成什么了？与单纯的太阳表虚证，以桂枝汤来发汗治疗，没有任何区别了。事实上这个时候啊，人体一方面有表虚证，还可能会有汗出啊，那么另一方面，它还有里虚证，而且下利，这就会进一步地加重人体津液损失。要如果说这个时候，即便是用桂枝汤来发汗治疗，那么发汗也要较正常发汗为轻。这个“轻”，大家可能要问：你再怎么轻啊？本来桂枝汤发汗，就是微似有汗。可是如果说啊，大家如果说有这方面的临床经验的人，比较好理解，如果你要在这儿只是纸上谈兵的话，你就觉得不好理解了。这个“少”在这儿，好像确实没什么意思。为什么这么说呢？其实你要真正是一个桂枝汤证，你给他服了桂枝汤，你再让他喝点热的粥也好，热奶也好啊，再盖的厚一点，如果说这个人出的汗多一些，汗比较多，不是微似有汗，当然也到不了大汗淋漓那种程度，也不可能到那程度，不是那么重的发汗剂。汗出得比较多，有时候他可能会病仍然能好，但是他会觉得比较疲劳。那么休息一天也就过去了，他能好。但是像这种情况你要这么治疗，很可能就危险了，就不一定能好。

因为我有这个经验，有一次也是，有一个人感冒，他是什么情况下服的呢？洗了澡以后，本来就洗了热水澡，就是汗出的那种机制都激发出来了，然后他又喝了桂枝汤，然后他说：“哎哟，昨天晚上我出了一身汗，出了一身大汗，我今天感冒症状没有了，但是觉得挺累”，就是这种情况。如果说这种情况，要赶到有下利的情况，那肯定就不好了。所以你要这么来理解，这个“少”字，这个作者啊，用得非常的精道，论述得很有分寸。但是说呢，到了《宋本》里面给去了。

那么这个条文，实际就是桂枝汤。我们用一个很通俗的话来总结一下，这个条文实际上它也在说，桂枝汤也有治疗下利的机会。那得以桂枝汤证为主。那么所以说呢，对这种下利，就要做具体的分析：这个下利，既不同于桂枝人参汤证的那种里虚寒证比较重的下利，它在虚寒的程度上不一样；也不同于后面咱们还要学的“桂枝加芍药汤证”，因为血虚所造成的下利；更没有太阴病当中的那种阴性证。所以说呢，在临床表现当中啊，既不会有明显的腹痛症状，也不会有严重的腹满食不下等等这一类的。许多在其他方证里面的症状，在这里面是没有的。

那么这个条文，论述的是以桂枝汤证为主，同时伴有里虚偏于寒性下利的这种情况。

如果说，我们以这个方证为切入点，把经方理论当中有关这一类的，像表里同病，那么里证又是以下利为基本特征的这种症状反应的这一类的方证，联系起来解读，我们就可以从中更好地理解经方理论当中，这个病理辨证的精髓。

咱可以把这些相关的方证列举一下：

我们现在学的啊，是桂枝汤，桂枝汤对应的下利是什么？它是以表证为主，以表虚证为主，同时伴有偏于里虚又偏于寒性的，微偏于寒性的这么一种下利，这样一种情况。

如果在这个基础上，虚寒的程度，里虚寒的程度加重，那么，它就成了以里虚寒为主要矛盾的桂枝人参汤证。你看啊，经方里面，经方治疗有一个原则：凡是表证和里证同病，里证属于里虚寒的，要先救其里，然后再解表。或者说表和里同时治疗。那么桂枝人参汤证，就是一个表里同治的这么一个例子。那么用桂枝汤来治疗，说明什么？说明它的虚寒程度非常轻微，但是你算不上是热证。那么，我们就必须把这个分寸把握好。把握的分寸是什么？把握这个分寸干嘛呢？你要用这种病理方面的区别，去在临床当中找它症状上的区别。你最后辨出来的，就是正确的。如果说你分不清这个档，你到最后就有可能辨证出现错误。

如果说下利偏于里热证的，那么就是桂枝加葛根汤证，它就比桂枝汤证这个下利就偏于热了。因为葛根是一个寒性药。

那么，如果说表证偏于表实证的，就是葛根汤证。刚才是桂枝加葛根汤证，这儿呢是葛根汤证。这个也是下利而且有一点偏热，但是表证是趋于一个实证。

那么，要如果说下利偏于血虚的，就是桂枝加芍药汤证。

要是如果说，下利不单单是虚寒性的，而且整个人体也陷于一种机能沉衰的阴性证。那就是白通汤证。

大家看这些方证啊，虽然都属于表里同病，但是，它不单单存在病理上的差别，而且同时相同的病理方证当中，还存在着一个程度上的差异。所有这些差异的根本，它还是一个症状反应上的不同。当我们理清了这么一条线，在临床当中，你要如果说能把这种分寸把握住，先是能把这个疾病的类型性质分清了，然后在相同疾病性质里边，再去分一分程度的不同，这不仅意味着你用方可以用得对，合方呢？加减呢？以什么为依据呀？这就是依据，这得提一提。辨证到家不到家？就在这里啊，就在这些方面看你能不能把握得好。

这样啊，实际上经方医学，它就涵盖了这一类——咱们刚才说的表里同病的这一类的。当然我们这仅仅是举个例子，就是它就涵盖了这一类疾病的几乎所有的典型的疾病的表现形式。如果说，我们再把合方、加减等因素考虑在内的话，可以说凡是这一类的疾病，没有不在经方治疗范围之内的。问题的关键在哪呢？关键在于你辨证准确与否！

你比如说，像咱们刚才说的桂枝汤证的下利和桂枝人参汤证的下利，就是一个里虚寒的程度上的差异；

桂枝加葛根汤证的下利和葛根汤证的下利，都有一点偏热，但是在表证上面就不一样，它是表证上的虚实之差；

那么，桂枝加葛根汤证的下利和桂枝汤证的下利呢，又是一个寒热之差，这里边还是有一个寒热之差；

那么，桂枝汤证的下利和白通汤证的下利呢，就是一个阴性证与阳性证的差别了。

如果这样展开的话啊，实际上这是一个既宽泛又细致的整个的一个病谱，所有类似的疾病啊，既有表证又有下利为这种基本特征的这么一类的疾病，实际上都包括在里边啦。

下边是第277条部分：“自利不渴者，属太阴，其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。那么在《康平本》里面，这段条文呢，和上一段条文是同一个段落的内容。所以说，论述在内容上是相互关联的。到了《宋本》把它给断成两段，就切断，这种关联性就给淡化了。

“自利不渴者”，这儿的“自利”有两方面的含义：第一是什么呀？它含有刚才咱们读的那条，第276条当中的“太阴病”，就是指的以下利为主的症状反应。大家看看，你把这条跟那条合成一段你再读，你就能品出其中的味道来，那个“太阴病”，就是指下利而言。第二层意思呢，这个“下利”，在这儿论述的是以下利为主，表证为次，或者说，没有表证的这么一类情况。可是说这个在《宋本》里边给断成两条啦，对于这些意思都给淡化啦，就是说你都看不出来啦。那么“不渴”呢，是里虚寒证的一个比较重要的特征性的症状。因为，里虚寒证跟阳性里热证正好相反。那么里虚寒证呢，就是因为内脏的机能偏于低下，整个的代谢过程啊，也趋于缓慢。所以说容易出现体液积滞这一类的情况，而不是像那种阳性疾病把体液都蒸发到体表，通过出汗或者小便的方式都给排出去，跟它那个正好相反。所以呢，常常很少表现为口渴。

“属太阴”，那么在这儿啊，实际上是条文的作者，把第276条论述的情况，以这种“自利不渴”为主的这种症状反应出来的话，那么就把它界定为存在太阴病的这么一种范畴，就是说这就是太阴病，这也是太阴病的一种。

“其脏有寒故也”，这儿就做了进一步地阐明，这条论述的，是以里虚寒证为主要病理的这么一种情况。并且呢，也论述了相应的治疗原则，就是说“当温之”。

那么如果从条文的述症看，看这些症状，包括前面的一个条文，因为是一段嘛，这个条文论述的，实际上是一个典型的桂枝人参汤证，或者说后面呢，可能偏于理中汤证，实际上就是这么一种情况。

但是，条文最后给加的这个附注，就出问题啦。它起到一个什么作用呢？它混淆了这一类的方证，就是说桂枝人参汤证和理中汤证这一类的方证与那个四逆汤证之间的区别。这个“宜四逆辈”什么意思呀？不就是说上边这一类的情况，适宜用四逆汤来治疗。因为这个条文里边啊，这个“自利不渴，属太阴”也好，不管怎样定性，实际上，是在第276条的基础上，又出现了“自利不渴”这一类的，他论述的就是这一类的情况。那么要如果说，这个地方要是需要用四逆汤来治疗的话，或者说四逆汤之类的方剂来治疗的话，那么第276条所论述的，就不能仅仅用桂枝汤来治疗啦，因为它有阴性证，你至少也得用桂枝加附子汤这一类的方剂来治疗。所以说这儿，实际上这种论述，就是加的附注不够准确。没有真正理解了条文的真实意思。

下面咱们就做个小结给这个条文：太阴病如果表现为脉浮的，可以用少发汗的方法治疗，适宜用桂枝汤；若自利不渴的，属于太阴病，这是因为内脏有寒证的缘故，应该用温里的方法治疗。

下利腹胀满、身体疼痛者、先温其里、乃攻其表、温里宜回逆汤、攻表宜桂枝汤、①（372）

注：《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。

胡希恕：下利腹胀满，是虚胀虚满，这是阴寒下利，身体疼痛，它是表证，这个痢疾，常常外边在表证，一般表证不明显，如太阳阳明合病必下利，葛根汤主之，所限的是葛根汤证，那恶寒的很呀，脉紧无汗，头痛。这个它没有，只是身上疼的厉害，这个是阴寒下利，这个虽没说下利清谷，准是下利清谷，这时要舍表救里，先温其里，乃攻其表。

李冠杰：这在《康平本》里边也是一个降两字格排版的条文。

在《宋本》这个条文的最后有桂枝汤的方和方后注解，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

先做个直译：下利如果同时表现为腹胀满、身体疼痛的，应该按先温里后解表的原则进行治疗。温里适宜用四逆汤，解表适宜用桂枝汤。

这个条文实际是对经方理论当中，关于这一类治疗原则的重复和强调。那么学习这个条文，重在理解其中的治疗原则，而不是作机械的解读。

你比如说像这一类的情况，有时可以用桂枝人参汤表里双解，有这样的机会。所以说不要去机械地去学他的方法，而是去加深对经方在这种情况下要先温里后解表的这个治疗原则的理解就够了。

若脐上筑者、肾气动也、去术、加桂四两、吐多者、去术、加生姜三两、下多者、还用术、悸者、加茯苓二两、渴欲得水者、加术、足前成四两半、腹中痛者、加人参、足前成四两半、寒者加干姜、足前成四两半、腹满者、去术、加附子一枚、服汤后、如食顷、饮热粥一升许、微自温、勿发揭衣被、①吐利止、而身痛不休者、当消息和解其外、宜桂枝汤、小和利之②·③（387）

注：

1．《宋本》自此处另起一段落。以上内容为理中丸方后注，以下为第387条。

2．“小和利之”《宋本》作“小和之”。

3．《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。

胡希恕：霍乱这一章挺重要。“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和也。”那么这个就是指的是，服用理中汤，吐利是好了，身疼而不休，表证还是不了了。

那么这个呢“当消息和解其外。”消息之，和解之，不要大发汗，只能够用桂枝汤小和者。这个小和者，这个语气也很含蓄呀，就是用桂枝汤也要用小量呢？不要用大量，因为他这个体液丧失太多了，发汗也是微微样的，微似有汗就完了。这跟我们讲的伤寒论是一样的，先救其里，再救其表，里好了，表呢还多少还有一点表证不了了，那么只能用桂枝汤，这没有再大发汗的必要了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个降一字格排版的条文。

那么在《康平本》里边，这段内容是后人加在理中丸方后注解后边，那个方后加减当中内容的一部分内容。但是到了《宋本》里边呢，看它论述的问题比较完整，然后就把它单独作为一条，也就是咱们这个第387条。

下边呢，我们解读一下：

因为这个条文是理中丸方后加减当中的一部分内容，所以这儿的吐利自然就是指的，理中丸证的这种霍乱而言。由于这个霍乱在吐利的同时，常常会伴有一些类似于表证的症状反应，所以说当经过合理的治疗之后，吐利消失了，也就是霍乱好了。有时候可能还会余下一些表证的症状反应还不好。这个条文论述的是这种情况。

当然就是说我们可以把它再拓宽一点，虽然说这个条文明确无误应该是指的理中丸证，但是根据经方的治疗的原则，当表里同病，那么里证需要温补的时候，要先温里后解表；同时还有就是只要是有泻下或者说是发汗的因素，你无论他是表实证还是表虚证，都要用桂枝汤来治疗。所以说这个条文论述得那么就是这种。这个原则在霍乱病当中的实际应用。那么就是说霍乱证好了，如果说还余有，应该他前面又吐又泻，所以说这个时候你没有用，即便不出汗也没有用麻黄汤的机会，就只能用桂枝汤来治疗。

下边做个小结：里虚寒性霍乱病，经合理的治疗，吐利止后仍表现为体痛不休等症状的，宜用桂枝汤治疗。

《金匮要略》条文：

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

胡希恕：这一段也见于《伤寒论》。“下利腹胀满”，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，下利这是一个，下利有所损嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚已经腹胀满了，当然还有旁的证候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，乃攻其表，这是定法了。本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒。虚，温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，你象太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。虚，你得先救，你不救，好，你一攻表，里更虚了。所以这一段，他是《伤寒论》拿出来的。腹胀满，这是一个例子了，那么如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这是一样的，这个腹胀满也是个例子。那么温里呢只有四逆汤了，那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有麻黄剂发汗的这么一种情况。下利，津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他发汗后，表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤。合病，并病不行，合病他先有表证，过了一个阶段了，他是传里而发生里病，这个讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个并病不是，他同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以这个桂枝汤，在太阴病有这么一段，太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，脉浮虚，脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意，所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，葛根汤、桂枝汤、还有白通汤，白通汤就是人有少阴病的外观，脉微细，但欲寐的这种情况，那么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热痢虚寒反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。底下就是一个具体治疗了。那么他说四逆汤和桂枝汤，这个方剂就不讲了，以前讲很多了。

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

胡希恕：内里无病，所以她“脉平”，平脉就是正常的脉，不过你要细按这个脉啊，阳浮而阴弱就是这个阴，按着这个脉里头稍细而弱，细则说明血虚，弱则津液虚，就是稍有津液不足之象。“其人渴”，津血虚了，这个人多少渴一些。“不能食”，妇人妊娠首先反应的就是恶阻，就是恶心、吐，这个不能食没到恶阻那个高潮的时候，只是有点不能吃东西，也就说明恶阻之渐了，那么他没有外感，不但里面没病，外感也没有，所以没有寒热。那么这类的情况是妊娠使然，这是有孕。有孕但是从这一段来看是有点病，“阴脉小弱，其人渴”，总是血液津液不足，那么这个需要吃药只能吃桂枝汤。在这儿看桂枝汤是极平和的药，它是能够调和营卫，养津液的这种药，所以桂枝汤要是不喝热稀粥是不发汗的，各家对这个桂枝汤不清楚，所以对这个段的注解说桂枝汤是错误的，我认为是对的。她这个不能食，桂枝汤也治干呕，“鼻鸣，干呕者桂枝汤主之“嘛，她有些虚多少带些气上冲。妊娠本来是没有病的，不用吃药，那么这个呢，阴脉小弱，她是津液虚，怀孕之后，养胎也需要血液，当时这人更显出血液津液不足，所以她渴，那么这个多少有些病，有些病只能吃桂枝汤，调其营卫，滋其津液。桂枝汤这个药并不象现在有人说的大热大散，全不是，所以讲《伤寒论》就知道了，桂枝汤加上芍药饴糖就可以变成建中嘛，所以这个药是最平和不过了，不像后世对桂枝的认识，大热这都是不对的。所以这一节注解，各家给注得乱七八糟。后面是指的恶阻说得，妊娠之后，发生不能吃东西、呕吐，“于法六十日，当有此证”，就是两个月上下的时候，大概都要发生这个病。“设有医治逆者”，假设医不知其是妊娠。“却一月，加吐下者，则绝之”，此后一月，就是九十天，三个月的时候，妇人流产这时候是最常有的，三个月的时候胎还不固，所以妇女在这个时候经常流产。假设这个时候加以妄施吐下的治疗，他没认出是妊娠，“则绝之”，绝之就是绝其胎，那就给治坏了，给治流产了，意思是这个意思。所以桂枝汤这个药最平和，应用的面最多，我们加上术附治疗关节疼，它也不发汗；加上芍药就治腹胀痛、腹满痛；更加饴糖呢，又起建中治腹痛的作用，治虚寒了。所以这个药不是一个大热药，就拿桂枝说也是的。

产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤，方见下利中。

胡希恕：“产后风”者，就是产后遭受外感，中风即中风邪了。“续之数十日不解”，好几十天不好。证候呢，“头痛”，还有些“恶寒”，表还没解。“时时有热”，一阵一阵的，有时还是有热。“心下闷，干呕汗出”，虽然久，但根据证候看，还是桂枝汤续在罢了，说明还是用桂枝汤了。这个阳旦证，就是桂枝汤证，那后世又说什么桂枝汤加黄芩叫阳旦汤，桂枝汤加附子叫阴旦汤，这都瞎说。林亿他们说得对，就是桂枝汤，《医宗金鉴》他们都给改了，阳旦汤是桂枝加黄芩，他这个没有桂枝汤加黄芩的情况，没有。阳旦汤就是桂枝汤的一个别称，这个没什么了不起，虽然久，还是阳旦证续在的情况，那仍然可以用阳旦汤，就是可以吃桂枝汤。那么这个产后风，这个病也很多，桂枝汤证最多见。

李冠杰常用经方讲解：桂枝汤，现在我们把桂枝汤和麻黄汤放在一块儿讲，这两个方子是典型的阳性表证，一虚一实，但是我们实际现在临床当中，单独用这两个方子的机会并不多，或者说非常少，我这十来年，单纯就是用桂枝汤这一个方子，（麻黄汤基本没有单独用过），只有一个老太太，到现在得有七八年了，家是农村的，长期跟儿子在市里边住，因家里边有过世的，回去以后着凉了，跟农村妇女聊天，精神一什么，就着凉了，找我看的时候，那真是一个典型的桂枝汤证，脉浮缓，汗出，恶寒，有点头疼，有很轻微的咳嗽，有点发热，就一个典型的桂枝汤证，用了桂枝汤，吃了一次就好了，后来又让她吃了两天。

实际在临床当中，桂枝汤的应用率还是很高的，我在讲问诊单的时候曾经给大家提到过。现在桂枝汤应用最多的情况，就是妇女的更年期综合征。有的早晨起床以前，身上热一阵，以后就开始出一阵汗，汗出的很明显，但是就一阵；有的精神稍一紧张，就身热汗出；有的一打电话就身热汗出；什么样的情况都有，但是表现就是一个阵发性的身热汗出。像这一类的，你离不了桂枝汤。

实际临床中，单独用桂枝汤的机会也不多，一般都跟柴胡剂合方用，比如说有里实的，有里实的大便不通的可能就是大柴胡汤证，里实又大便基本正常的，就有可能是四逆散证，它符合什么方证用什么方。但是为什么老跟柴胡剂在一块儿治这个更年期综合征呢，桂枝汤原文里面有这样的论述，叫“时发热汗出”，这个胡老也讲过，那个“时发热汗出”非常的典型，它是每天定时的，但是妇女更年期综合征这个发热汗出，它就没有这么规律。但是它总是有一些因素会诱发它，所以说它又有柴胡剂的节律性，所以跟柴胡剂合到一块儿用。大家可以试，你不管合了多少方，只要有这种证，比如说这个人，心脏病，你给他用了大柴胡汤合上桂枝茯苓丸，又合上真武汤，他有这些证啊，才弄这么些方子。他同时又有身上发热汗出，你就在这些个基础上再加上桂枝汤，就行了。这就是桂枝汤的临床应用。

还有一个，就是妇女的更年期综合征，一般是五十岁左右或五十岁以后，但是临床当中，我碰到的，三十多岁的妇女就已经有了，到七八十岁的老太太，也都有。这就体现出经方的辨证施治的治疗原则，有是证用是方。你不用管她多大年龄，也不用管她什么病，只要是这个证，你用它就没错，它就管用，这是一个。

诃梨勒散

诃梨勒十枚煨

右一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方。

《金匮要略》条文：

气利，诃梨勒散主之。

胡希恕：诃梨勒，它是虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，里头有冷气，那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒是收敛，它治这个虚胀冷气。我们头前“下利气者，利其小便”，那么这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，就是分解它就行，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气啊出虚恭啊，要排出就觉着冷，那么这个应该用温性的诃梨勒散。

红蓝花酒

红蓝花酒方 疑非仲景方

红蓝花一两

右一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再取。

红蓝花酒

虚寒血气腹刺痛

红花三两酒煎行

散剂推荐比例：

红花3酒1升

《金匮要略》条文：

妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。

胡希恕：“六十二种风”也是不可靠的，跟那个三十六病一样，主要的呢是腹中刺痛，这个腹中刺痛是血气痛，这个红兰花啊，就是咱们现在用的红花，它起行瘀定痛的作用，把它做成药酒喝肯定起作用，这个都是普通的常备的一个药物了。如果妇人的血气刺痛久久不愈，攻也攻不得，补也补不得，用药酒的法子也是挺稳当的。

候氏黑散

菊花四十分白术十分细辛三分茯苓三分牡蛎三分桔梗八分防风十分人参三分矾石三分黄芩三分当归三分干姜三分穹三分桂枝三分

右十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服。禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。

候氏黑散

牡蛎干姜桂辛苓

人参矾石芩归芎

取用三分八桔梗

四十菊花十术风

心中恶寒肢烦重

散剂推荐比例：

菊花40白术10细辛3茯苓3牡蛎3桔梗8防风10人参3矾石3黄芩3当归3干姜3川芎3桂枝3

《金匮要略》条文：

侯氏黑散治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。

胡希恕：本方驱风除痰，温中补虚，中风后肢体重着、多虚恶寒，以此调理消息。

厚朴大黄汤

厚朴一尺大黄六两枳实四枚

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

厚朴大黄汤

八朴四枳六两黄

大黄后下急煎尝

大便闭结腹胀满

支饮胸满胀痛良

散剂推荐比例：

厚朴8大黄6枳实4

《金匮要略》条文：

支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

胡希恕：这个支饮它是里实，饮不往下，气不下去往上去，支饮本来就往上，它明显胸满，那么这个你用上面的方子也不行。厚朴、枳实这个药，咱都说它消胀，它是消食，也治停食也治停水，消食、水的这种胀满。那么这个证属实，大便又不通，你得加大黄，这个就是小承气汤，他把这个厚朴枳实加量。这里有个问题，大黄的量重，我们要用可不能这样用。看看这个方剂，一剂是两副药，匀两次，古人的一两合现在三钱，你们看六两，三六一两八，一两八除二那得九钱，我的天，九钱给人吃那不得泻稀拉糊涂，所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误，所以我们用这个方子，厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用10g，三钱，6g就满好，决坏不了事，你要照这个分量用可是成问题的，一次9钱，三九27克太重一些，所以读古人书你不要死于句下，他这也许是个错误。

厚朴麻黄汤

厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升 五味子半升

右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

厚朴麻黄汤

二两细辛干姜熬

三味四麻夏杏调

五朴十麦一斤膏

胸满短气咳喘疗

散剂推荐比例：

厚朴5麻黄4石膏16杏仁4半夏4干姜2细辛2小麦10五味子3

《金匮要略》条文：

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

胡希恕：这是一节。咳而脉浮为在表啊，在表得解表，但是这个说法也是非常得简约，那就是一般咳嗽，我们就用厚朴麻黄汤啊，也不是的。那么这个方子与小青龙汤很类似，主治差不多。当然我们要参考小青龙汤的应用。这么一种咳逆上气可以用的，所以不是说是咳嗽就用的。咳而脉浮是在表，也是有内饮，没内饮这个方子也不行，我们分析分析这个方子知道了。所以它与小青龙汤的不同啊，它去了桂枝，去芍药。去桂枝，这个麻黄这个药要配伍桂枝发汗厉害，它去了桂枝，反而加上石膏了，这个发汗作用就很小。那么小青龙汤也有加石膏的，小青龙汤烦躁的话加石膏，它不烦躁没有加石膏。那这个加石膏呢，这个方剂也是烦躁，但要是麻黄要是配合大量的石膏啊，反倒治汗出，咱们看那个麻杏石甘汤吧，汗出而喘，身无大热者，它那个有麻黄还治汗出，它就是没有桂枝，它有石膏。那么这个方子呢，我们根据这一点，不是个大发汗药。另外它加上杏仁厚朴，杏仁厚朴咱们知道都治喘的，所以这个方子偏于治喘。那如果近似小青龙汤证，不需要大发汗，而喘反倒重，可以用这个方子。所以我们临床上，对这个方剂你得弄清楚。那么这个方子呢，比较上说，比小青龙汤用起来还平稳得多。那其它也是大同小异了，它搁小麦又是补虚了，小麦还是有些营养，旁的作用也没有。也就是说小青龙汤证无需大发汗，而偏于喘这方面多的话，可以用这个方子。我们用的时候要根据小青龙汤证，小青龙汤证就是咳逆倚息不得卧了，表不解这类情况，心下有水气。

厚朴七物汤

厚朴半斤 甘草大黄各三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两

右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。

厚朴七物汤

二桂三姜大黄草

四枣五枳八朴调

发热腹满大便干

表虚里实气实疗

散剂推荐比例：

厚朴8炙甘草3生大黄3大枣4枳实5桂枝2生姜5

《金匮要略》条文：

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

胡希恕：腹满而发热，肯定是热，实满了，阳明病的现象，腹满发热，但是虽然发热十来天，可是他的脉呢，浮而数，这是太阳病的脉，脉浮而数，病还在表，那么假设这十来天要是真正的尽是里热的关系，人是不能吃东西的，这个地方啊你们都得对照这个，咱们讲阳明篇，伤寒论对照好，伤寒论有这么一节嘛，“潮热谵语者，实也”，就是说如果能吃者，但硬尔，大便就是硬，不能吃者呢，这个胃里头有东西了，胃中必有燥屎五六枚也，大承气汤攻之，这个地方都给这里做解释，所以他这个书啊，一个的手笔啊，他前后呼应的，咱们也看得出来，那么这一段就是的。如果真正是阳明病的那种实而发热，它不会饮食如故了，它不能吃了，他胃里头也要有所结滞。那么现在还能吃，而脉呢浮而数，有表候，说明这个腹满发热啊，就这个证候说，这个热既有里，同时也有表没解，所以他用厚朴七物汤啊。这个地方很好，这就是辨，他这个文章啊，就是精，细如牛毛那么细，不然的话就使自己看不懂，你读那个伤寒论啊，搞熟它，你这么一读就懂了，不然的话，你怎么懂啊，怎么就知道又有表又有里啊，就一个脉浮数，伤寒论还有这么一节啊，他说“发热十余日，虽脉浮数者可下之”，它有这么一节啊，那么那就说的是没有表的关系了，这里是有表的关系，他主要的饮食如故很重要。发热已经十天了，腹胀满，要是真是阳明内结啊，一定波及到这个胃，这个阳明病是由下往上，先大便不通，所以他在下边，逐渐往上，最后影响到心下，胃的部位，十来天，可以影响，如果没影响，就不是阳明内热了，而有表不解的关系，所以这个脉浮而数。那么治疗呢，两方面一起治疗，厚朴七物汤，就是用三物厚朴汤，三物厚朴汤就是小承气汤加厚朴、枳实，就是消胀，就是小承气汤胀的厉害，小承气汤证，大便当然是干了，阳明病嘛，而突出表现在胀满，所以把厚朴枳实这两个药增加分量，那么另外他有外邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤也治桂枝汤证，那么这个呢，他是气往上冲的厉害，他把芍药去了，下面不那么实，所以他以桂枝去芍药以解表，用三物厚朴以治里，表里同治，那么这个方名叫厚朴七物汤。这段都挺好的，文章也够精致的，伤寒论这本书非熟不可，大家要好好看看，我这么讲了，拿笔记一下，回去找一找，看看伤寒论是不是这么说的。那么至于这个方后的加减要不得，我们开始讲就说了都不要。他说右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。这都没问题的，底下的加减方，呕者加半夏五合，他这就是胀满啊，外面有表证发热，当然这个呕加半夏都是可以的，这个都不算错。下利去大黄，他怎么能下利呢，真正下利腹胀满，决不是实满，要是实满就没有去大黄的道理，所以这又是瞎说，如果下利呢，下利就不要泻了，就是这么想的，这都是后人。寒多者加生姜至半斤，那么这个寒多也不能用三物厚朴汤，你用小承气汤，寒多你治谁呀，光加生姜就行了吗，这都是瞎说。所以这个加减呀，每个方子后面的加减都不合理，有的是对的，但是与这个病情也是不相符合的，你象这个呕，呕可以加半夏的，但是根据这个具体的内容没有这些东西，没有或呕，要是有或呕那还凑合，所以他这个加减的处理啊，这都是哪个好事的，注家的注文，以前都是抄本啊，互相传抄，以误传误，就有这些事情。

那么到这个地方，他只是把腹满这个治疗他是讲完了，但是这个书你们看看，没有治虚满的，这个虚满只是在原则上说的，就是用温药，在伤寒论里有，伤寒论里头，下利腹满者，同时身疼痛，当救其里，用四逆汤，他这个虚寒的腹满啊，非先救里，这是一。第二啊，咱们在伤寒论里有厚朴生姜半夏甘草人参汤，这个方剂也是温补胃而消胀的，那么他这个不说，用这个，再参考以前可以有的，他就提一个特殊的，既有表又有里的，他特别提出来了，那么又有一个，这个里胀满的厉害，那承气汤也得变化用，所以把这个小承气加厚朴枳实，他举了二个例子，当然不够全面，就我说这个虚寒，这个书上没有，没有我们也可以想象出来，当然因证而施了，总而言之用温药，哪些温药呢，你象四逆汤，吴茱萸汤等都是温药，他现吴茱萸汤证，腹胀满你加消胀药也行嘛，你像呕而头痛，腹胀满，你加厚朴枳实不行吗？我认为行的，那么与他合用半夏厚朴汤都行，就我方才说那个方子，他这里原则上讲了，这个书上就是略，金匮要略嘛。

厚朴三物汤

厚朴八两大黄四两枳实五枚

右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

厚朴三物汤

八朴五枳四大黄

腹部胀满便秘良

散剂推荐比例：

厚朴8大黄4枳实5

《金匮要略》条文：

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

吴迁本：

腹满，脉数，厚朴三物汤主之。

胡希恕：什么叫痛而闭者，他的话简的很。痛，腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，那么这个用厚朴三物汤，前面讲了，你看这不是小承气汤嘛，厚朴、枳实、大黄，这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与枳实的量，你对着伤寒小承气汤看就知道了，都增量了，也就是这个方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，这里把大黄搁到次要地位了。但这个方子咱们在用的时候，这个大黄的量还是大了，不过它这个呢，以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四两，那也不算大，有几付，拿几除，不到一两，拿现在说不到三钱，所以我们用大黄一般呀，要是不是真正的大实大热，用6克满好，把厚朴枳实增大量就行了，这都是说实满。

厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴半斤去皮①　生姜半斤切　半夏半升洗　甘草二两　人参一两

注：“厚朴半斤去皮”《宋本》作“厚朴半斤，炙，去皮”。

右五味、以水一斗、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

厚朴姜夏甘草人参

厚朴半斤姜半斤

参一草二亦须分

半夏四两除呕逆

胃虚腹胀此方珍

散剂推荐比例：

厚朴8生姜8半夏4炙甘草2人参1

《伤寒论》条文：

发汗后、腹胀满者、厚朴生姜半夏甘草人参汤主之、（66）

胡希恕：那么这个地方啊有几种原因，一种这个人原来脾胃虚，那么得了外感了，也得发汗呀，发汗之后常余留下来这种病。这个腹胀满是个虚胀、虚满，所以不用大黄，不是实满。这个方子治这种病非常地好，这个厚朴生姜半夏甘草人参汤。他因为原来消化不良，那么发汗，我们说了这个津液来源于胃，可是你大量丧失津液也影响胃，互相影响，你健胃呢也生津液，津液大量亡失也影响胃虚，他本来胃就不好，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。

那么这个方子主要是健胃，人参、半夏、生姜、甘草都是行气健胃，去水饮，另外再加厚朴消胀，是这么一个方剂。这个方剂呀，这个病也有时候遇到，不是说发汗之后遇到这么一种虚胀虚满用这个方子，不是的，在临床上常有的，就是个虚胀虚满，这时你按他腹啊没有腹水，没有，但是肚子挺大，咱们说这是气胀。我是遇到这么一个人，这个人从上海来咱们这儿看的，这已经好几年了，那还有个石家庄白求恩医院西医大夫跟着我。那个人是上海人，来了肚子是挺大，我看也挺大，我寻思有腹水呢，我让跟着我实习的人，你看看这个人有腹水吗，他检查半天说没有，就是气。我就给吃的这个药。他吃完就好了，他也是多少年就不好。所以这个方剂呀是健胃消胀的药，当然是多少有恶心，你看这生姜用多少？用半斤的分量，有半夏、生姜，哪有没恶心的。他是腹胀满不欲食，有些欲呕，这个时候用这个方子非常好使。我们方才说了人参是健胃的，这个人参用的量并不大，因为不明显，在胃的这种证候，这个病呢我遇到的就是，并不怎么心下痞硬，主要是上下全挺大挺胀。他吃了3付药，他的腰围下去相当显著，吃几付药就好了，所以我们在临床上有很多的气胀当腹水了，那是越治越厉害，这个利尿是不行的。

这个挺多这种病。不必发汗后，发汗后影响这个呢当然也更行了。所以中医就讲辨证嘛，有这种情况就可以这么用，你象我们方才上面讲这个，苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝、甘草、大枣这个药，也不一定在发汗后，凡是脐下悸，或者是少腹挛痛而有奔豚的这种情况，你用它就好使。这个临床上也常用的，所以他这个书啊，这些方剂，那么他讲的是伤寒论了，在这个伤寒治疗的过程上，有些特殊的情况可以介绍，这是一，二一样呢这种方剂呀不在这种情况之下，合乎这种方剂的适应证候，你也可以用，哪一段都是的。你象麻杏石甘汤也不一定在发汗后，得病来就是这种汗出而喘也可以用。我们读这个书啊不要死于句下。

李冠杰：这个条文非常得简，在《康平本》里边是降一字格排版的条文。可能是出自张仲景之手。

下边我们解读一下：

“发汗后”，这儿又有一个“发汗后”，这个地方如果说仔细看一看，整个这附近的条文，作者的成分也比较复杂，说的都是太阳病治疗不当，出现的若干个不良后果的处理办法。这地方大部分都是这个，所以，这地方作者的成分也复杂，大家都觉得在临床当中，我有过这样的经验，或者说我在谁那儿找到了一个非常好的方剂，治那种太阳表证治疗不当出现的问题，我觉得非常好，就把它加到这个地方了。就说我们体悟有这样的味道。看《康平本》才有这样的感觉。这儿的“发汗后”就说列举的本方证的病因之一，这也是形成这种病的原因之一。

如果说把“发汗后”跟那个“腹胀满”结合的话，我们可以客观地这么去想，这个发汗的对象，他不一定没有表证，为什么发汗后，这发汗也没有跟你说发汗是对还是不对。为什么发汗了以后他会出现了这样的，就是说“腹胀满”这样的情况呢？这个人肯定在发汗之前，他就存在着里虚证，或者说有里虚的倾向。按照我们现在的说法就是平素胃肠功能比较虚弱的人。要不然的话一般发汗，你看发汗以后，太阳病不好的，太阳病发汗，发汗以后不好的有的是，这种情况也有，那种情况也有。为什么偏偏这一类的人发了汗以后会出现这样的情况呢？他肯定存在着里虚的情况。

那么再深入分析的话，他之所以出现这种新的变症，就是由于当初治疗的时候这个辨证不够全面，没有顾忌到他的里虚就楞发汗了，只是看到他的表虚，就单纯发汗了。

最后我们会得出结论来：我们可以这么理解，对于有表证同时又有里虚证的患者，这一条讨论的就是误用了单纯发汗的方法才造成的这种情况。刚才我们说了上一条是，我们能体悟到，他上一条是犯了对里有停饮外有表证的人单纯发汗。那么这一条我们能从中体悟到外有表证里有虚证这样的病人，你要单纯发汗的话，也有可能造成不良后果。

那么像这一类的情况，实际上在经方里边也是一个治疗原则。没有具体的讨论，但我们从方剂当中绝对能够看出来。

我在这儿跟大家举两个例子啊：

一个是外有表证里又有虚寒的桂枝人参汤证。曾经有一个学生就给我打电话，说有个小孩子感冒了发烧还拉肚子怎么办？我说你让他喝点桂枝人参汤吧。喝了以后，后来就跟我说这个方剂真好用，喝了就好了。但是他这个啊，他这个拉肚子你也得去辨寒热。他那个就说有不消化的那个情况，这是外有表证里有虚寒的一个代表性的方剂。

外有表证里有虚热的，它不是虚证吗？咱们现在说的里有虚热的，外有表证里有虚热的，《金匮要略》里边有一个竹叶石膏汤。大家去看那个药物,那个药物对的就是这样的人体。就是他又虚又有热，同时又得了表证那个还陷于阴证了，你就得用这个方子。但是那个是在说的是产妇，平时我们人得这一类病的机会相对说就少一些。你看很矛盾，因为这个热本身就是一个亢奋状态，然后呢，人又虚得甚至陷入阴证了。就是说这本身就是矛盾。像这种情况，都是一些比较特殊的人群才得这种病。

昨天有一个青岛的学生，他没有时间来我们这个地方参加学习，平时坐诊很忙。他就给我打电话，他说他手上有一个病人没办法，老太太怕冷，现在白天还得穿厚衣服。然后呢，让他治的时候，他前头一直都是按表虚证来治的。后来治来治去呀，就出现了大便和小便都有轻度的失禁的状态。就是如果说出去稍微走一走，回来就不知不觉的有大便出来了。他问我这应该怎么治？我说：现在这种情况其他的都不重要了，所有的目光都去关注里证。他这个里证去辨，里虚是肯定的了，去辨寒热。因为我见不到病人，我就只能给他一个这种原则性的交待，去辨他的虚（寒）热。但是像他这种情况附子是离不了啦。你辨他的寒热。如果说，如果说真正有虚热的话，你像有血证的、津液虚的，像生地，就是说补虚的药而且是寒性的，应该考虑的。要如果说是寒证的话，那寒证的方剂就以四逆汤为基础，然后你再去找个有水证涉及水证的方子，有血证涉及血证的方子。但是这个时候他说我给他吃了补中益气汤合上桂枝加附子汤。后来我说你这种方子千万不要用了，那不行，碰到这一类的状态，她已经机能沉衰到自己都控制不了那个大小便的那种程度。虽然说是轻度的，已经到了这种程度了再去用那一类药，特别是像桂枝加附子汤那就是治疗表阴证的。它主要的方向还是来把里边的能量调到体表，来实表的。所以说用那个方剂是很不好的。这样呢，他现在，在调整着用。

“腹胀满”，这是这个方证的一个典型症状反应。这个方证的这个“胀满”，它是一种气满，按我们的这个用语言来形容就是腹胀如鼓、敲之有声，这是它的典型的一个特点。这个“胀满”呢，你要如果说单纯地从字面上来看的话，你要跟阳明里实证的那个腹满要辨别，也要跟那个里虚证的腹满也要鉴别。

你像它跟里实热证的那个腹满它有一个按之疼和不疼的这么一个问题，你像这个肚子很大，但是你要按他的话他不会觉得疼，他有满的感觉，但是不会疼。然后他这儿有个明显的，就是说肚子里边有气，一敲咚咚的响。像那个里实证没有这种情况。

再一个就是因为里虚寒也会造成腹满，那种腹满像这个方剂呀，它没有那么重的里寒，这是其一。再一个呢，就是说也是一个有气和无气的问题。里虚证也不会出现这么多的，肠道里头这么多的气。

这个方证啊，归根到底它还是胃肠功能虚弱所造成的。按这个条文的论述呢，就因为本身这个人，他就有点里虚的倾向，或者说，本身就有里虚证。患了表证之后你再一发汗，实际上这个发汗，不是说发汗的要直接去里。而是它，你看这个发汗药的机理呀，他就是说把里边的能量往外调，他本身就里虚，你再进一步往外调能量，实际上这是不合理的调度。这样呢，里就更虚了，以至于他发生病变。那么，其实我们现在临床当中碰到的，大部分都是没经过发汗。就是说正常的人他得了这种病，或者说是某种其他的因素造成的。

我碰到过这样的病人：有一个病人呢，还是个女病人，她说，她有一次就是说跟熟人出去吃饭喝了一点酒，第二天就开始肚子胀，胀得气胀，砰砰的响，然后挺难受的。她就找到我，我给她一看，我就给她这个方子。她吃了以后，两天以后碰见她。她说你的方子真管用，吃了以后，随着就好了，剩一点药我全部都吃了。她这个呢，就是一个诱因。但是这个诱因呢，大家看，酒本身是一个热性的，但是她就是胃肠功能比较虚弱，平时像一般的女同志喝酒的机会就少，她里边承受不了，就出现了这种情况。

还有一个，我碰到过一个36岁的男性病人。你要看那病人就是说挺壮实，他是跟着别人来我这儿看病的，看完病以后呢。他就觉得别人都说看得挺好的，你就给我看看吧。我就问他，你怎么啦？他就说肚子胀，胀得砰砰的响，说五六年啦。后来我就给他这个方剂，就给了他六天的。他觉得还挺奇怪，他说能好吗？我在好多地方治过，治不好。我说：你吃吃看吧。结果大概吃到3、4天的时候开始有一点效，到了6天的药吃完了，就彻底好了。后来他给我打电话说，想带我父亲去看病。这也是一个应该说是没有任何诱因，而且病程较长的病案。

还有另外一个病人，就因为吃得多了（这个跟大家说过），出现什么呀？既有里实又有这个方剂的这种气胀，既有里实又有气逆。那个挺有意思，就是说你看他的肚子，看着就挺大，然后呢，我说给你做个腹诊吧，按一按他的肚子，他的肚子两边敲的有气，砰砰的响，但是中间一按，中间还特别硬，你要按，他还拒按，你一按他说不舒服，有点疼。那个就给了他是厚朴三物汤合那个厚朴生姜半夏甘草人参汤。就是这个方子，这两个方剂合方，吃了四天，全好啦，包括他的哮喘都好了。

那么，也就是说你无论有没有发汗这种因素存在，只要是出现“腹胀满”，而且是，一定符合这个方证的这种特征的“腹胀满”，他都是这个方剂的治疗的范围。但是呢，如果说真正临床当中，你还要仔细判断他还有没有其他的方证，这很重要。

等你慢慢经方用得熟了以后，有时候可能就用一个方剂来治疗，哪怕是两味药的方子，你也得用它，他就这一个方证，这一个方剂足够了。但是有的时候，就把一个方剂当一味药，有时候用四、五个方剂合在一块儿。也就是说症状比较复杂，涉及到的方证比较多。

那么这个方证呢，从病理上就是里虚气滞，这个气滞呢，在经方的辨证体系里边，它应该是气证中的一个实证。那么这儿呢，如果说仔细来品味的话，这个方剂或多或少的这个方证啊，有一点点偏于寒象。但是呢，不是说很严重。

咱们从病理上就看出来，它里虚又气实。那么这就是一个什么？这就是虚实错杂的一种疾病类型。是因为里虚导致了气逆证，也就是气实证。

咱们从药物的组成上，也能看出这个方剂的这种特点出来。其他的基本上都是补虚的药，但是这个厚朴是一个去实的药，这很明显。因为你有这样的证，就得用这样的药。

实际在经方辨证体系里边，你看我跟大家曾经说过，我归纳那一套辨证体系里边，分了两大类：一类是疾病的类型，分表、里、半表半里，水证、血证、气证。另一类是来界定疾病性质的，疾病性质又分阴阳、寒热、虚实。

我为什么把它这么分成两大类呢？从这儿大家就比较容易看出来了。你看凡是疾病类型如果说同时出现的话，那不叫错杂，那叫合病、并病。你像太阳阳明合病，太阳阳明并病。也就是说表阳证和里阳证同时发病，这就是合病。但是你不能说它是错杂，你不能说表里错杂。也不应该那么说。因为它是两种不同性质的东西。但是你像虚实、寒热这一类的，寒热错杂的情况比比皆是。这个方剂呢又有虚实错杂的情况。而且这种虚实错杂，你看这一个，这个方剂这是两种类型之间的错杂，一个是里虚，另一个呢是气实。这两类不同性质的疾病存在着疾病性质的错杂。那么还有相同类型的疾病也存在错杂的，你比如说这个人又有血虚证又有血瘀证，这是我们在临床当中很常见的。那么怎么去理解？就是说他又有血液方面的不足，同时又存在着瘀血。那么治疗时两个方面都要照顾到。但这个是相同类型的疾病，两种不同的情况在一块儿错杂着。像这个东西大家可以慢慢地去感悟，你把这些东西分清了，在辨证的过程当中慢慢就会清晰起来。

下边作个小结：发汗后出现腹胀满的，为厚朴生姜半夏甘草人参汤主治之证。

下边咱们看看方剂，这个方剂一共有五味药组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两。

厚朴在这个方剂中主要起着去气逆的作用，因为它的作用就是行气，消胀除满；生姜、半夏在这个方剂当中呢，健胃祛水；甘草、人参又有缓急的作用，又能补中益气。实际上，生姜、半夏、甘草、人参这四味药，都对胃肠功能有很好的作用。换句话说，这都是健胃的药，对胃肠功能的低下有很好的治疗作用。而且你看小柴胡汤里边，这些药都有。如果说小柴胡汤和这个方剂合方的话，就加上一味厚朴就行了，厚朴的量加得大一点。

如果说仔细看的话，值得我们注意的这个方剂当中，厚朴、半夏、生姜这三味药，药量明显的都比较大，特别是厚朴和生姜，比甘草和人参的量都大一倍以上。而真正有补虚作用的甘草和人参反倒量比较小。这说明什么？这说明这个方证啊，虚证的成分没有气实的成分大。所以说，去气实是这个方剂的主要矛盾点。

还有呢，这个方剂的生姜和半夏，就近乎一个小半夏汤。如果说这人恶心，想呕吐的话，也是这个方剂可以治疗的。

下边看看临床统计资料，这个统计资料总共统计到了35例。在症状上，有脘腹胀满的，这35例全有，食欲不佳（纳呆）有18例，泄泻（腹泻的）有14例，腹痛有9例，看来这个症状就比较明显了，比较集中，就是脘腹胀满。

舌质：有淡红舌、红舌、暗舌，还有舌边有齿痕的这种舌象。

舌苔：薄白苔、薄腻苔、白苔、无苔。

脉象：细脉、弦脉、弱脉、濡脉、沉脉、数脉。

有应用这个方剂治愈机会的现代病呢，是这样的：慢性肝炎、肝硬化腹水、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、溃疡病、胃下垂、腹膜炎、术后胃肠功能紊乱、慢性胃炎、慢性肠炎、胃扩张、消化不良。

那么这个方剂我想是这样，因为它的症状比较特殊，通过学习这一条咱们作一点延伸。就说“腹胀满”这个病理，为什么人好好的，他得了病以后，产生了一肚子的气体？你看这个方剂所有统计到的35个案例全都有腹胀满这么一个症状，确切些说就说消化道里边产生了过量的气体。那么消化道里的气是怎么产生的？从何而来？要想认识这一点，但是在这儿说，我不是轻易的拿一个症状推衍个没完没了，一个是它比较典型；再一个这是一个突破口，我们可以举一反三，从这儿认识很多经方病理。

你像我们要认识这个“腹胀满”的由来，就应该全面地去认识人体的消化过程。平时我们说的这个消化过程，相对说比较简单了，特别是现代医学给你描绘了一幅图画，人通过咀嚼以后带着唾液，然后把食物吞咽到胃里边，胃里边有胃酸，有什么酶对食物进行消化吸收，然后又到肠道里边进一步消化吸收。你要说那么去看，我们对人体消化功能了解已经比较全面了，但是实际上，如果说我们换一换角度，你会发现这还都是一些表面现象。我这是从什么地方得到的启示呢？就说去年的时候，中央10套播了一个“海洋的生物”，海底里边的小生物吃什么呢？吃一些海底里边的动物的骨骼。就像有些鱼吃别的鱼，大型鱼的鱼骨头什么的，就被抛掉了，抛掉以后沉到海底，海底的一些小生物专门吃这个东西。但是它吃这个东西时很奇怪，它先在骨骼上边制造一些菌，它本身就有这个能力，让它在上边长一些菌，菌长来长去以后，骨骼的质地就被那些菌侵蚀得变了质了，这些小生物再吃变了质的骨骼，它就能吃了。如果说你让它直接去吃骨骼，它是吃不了的。而且这些生物是比较低级的，它就是一条肠子。但是它吃的整个过程，换句话说它的消化过程挪到体外一部分，就是说有一个预消化过程。

我们从这点，再来想想我们的人，人实际上也是这种情况。大家想想我们现在吃的面包、馒头，这馒头我们叫发面的吧。发面是什么意思？以前我们发面用面头，现在都用酵母粉了。酵母粉实际就是酵母菌。在一定的温度下经过一定的时间，有一定的湿度，酵母菌就会繁殖，繁殖的过程当中，它就在吃我们给它的那个胚基（面粉），它就吃，它消化了以后，产生好多的气体，面团就发起来了。而且经过它先吃过的这些食物，我们再吃，人体就好消化，容易吸收。

那么我们再从另外一个角度来看，前段时间我就跟大家强调这个事，现代医学研究，正常人体身上就存在着数以万计的各种细菌、病毒之类的东西。那么实际上这是我们人类不可缺少的一种东西，你必须得有。这么一说可能那些研究那些微生物的那些专家们可能要不同意了，他要每天吃饭的时候要非常讲究呀，他要消毒呀，然后尽可能离得细菌远一点。但实际上你离不了它，你现代医学已经证明这事了，我们身上有得是。就这一个普通的人，要如果说把你身上的细菌病毒，把他都弄出来称一称，得上斤。这不是我在这里空口说白话，这也是美国的专家最新的研究成果。那么我们不妨就把这些东西叫作什么？叫作寄生微生物。它需要寄生在人体上。

那么这就带来一个问题，这个数量繁多、种类繁多的这些寄生的微生物它在人身上，它们互相之间就有一个制衡关系，哪一样也不能无限制地去繁殖，但是哪一样也不能少了，基本上就是这么一种状态。在总体上形成了一种相对稳定的这么一种比例关系。而且这个人和这些寄生微生物之间实际上是一种共生的关系，人如果说没有它你也活不了。下面我们会说到，其实你人就离不开这些，咱们现在不是叫有益菌嘛。但是实际上有益菌和咱比如说就跟我们生活当中，目前这个季节最让人讨厌的就是蚊子，人人都喊打，人人都讨厌它，人人主观上都想世界上没有蚊子多好，但是要真正没有蚊子，吃蚊子的东西就要死掉，那么吃它的东西又要死掉，这样到最后要危及到你人的生命，这是整个的一条生物链。

所以说这个人体上你也离不开这些东西，那么也可以说有这些东西的存在，这才是一种正常的，要如果说都在正常范围之内，这才是一种正常的体内的生态环境，这就叫生态环境。这才是一个完整的生物链，我们人体体内也有一个完整的生物链。我们人体正常的内环境就是以这些微生物的存在为一个条件的，没有这些微生物的存在，我们的正常的人体内环境也没法维持。它是维持我们人体体内的一些，或者说我们说维持正常秩序不可缺少的一个物质基础。人缺了这些东西不行，这些东西没有人体它恐怕也会少一个很重要的生存场所，恐怕有的离开人体以后真找不到更合适的环境。这个事呢就相对说没有人对它的依赖大。你像有一些菌离开人体以后，比如它在猩猩身上，这是我们能想象到的就是跟人的基因绝大部分都相似，它在猩猩身上能生存，但是如果说我们人没有我们身上这数以斤计的，亿万种以上的这些各种病毒病菌的话，你反倒是没法生存。

而且进一步地说，一旦这些东西之间发生失衡，就是说比例发生了比较大的变化，由量变发生成了质变，那么直接的后果就是人得病了。也就是说人体内环境没法维持了，你就得病了。那么维持这些东西，是你人体状态好，就能维持它的正常状态。

我们回过头来再看看我们这个消化过程。这个人摄入就是人吃了东西以后，绝大部分的食物都不是直接消化的。咱们现在吃的这个发面的东西是一个最典型的例子，你在吃这个面粉之前，也就是说你在吃这个小麦之前，它在你的体外，你的消化过程已经开始了，就那个酵母菌已经开始帮助你消化了。那么我们吃到肚子里边以后，我们除了现在知道的有胃酸有胆汁还有诸多的酶，实际上这个酶来源就比较复杂了，除了这些东西帮助人体消化以外，还有各种所谓有益菌的参与，你离不了这些东西的参与，还有这些东西参与进来。那么确切地说，人吸收的营养在很大程度上是这些所谓的有益菌先消化以后的代谢物，话很难听了，不好听，但是这确实是事实。我们肚子里面就是满是细菌，这个已经不是什么危言耸听的一个，这不算是谣言，这是事实。那么这些细菌在干什么？它就在做这些事。

正常情况下这是一个很和谐的平衡状态，如果人体的内环境发生变化了以后，它就势必会对这些所谓的有益菌产生一定的影响。那么换句话说它们的生存环境发生变化了。那么发生了什么变化呢？我们在这儿说或者说消化道以内某些在生存过程当中它产生气体比较多的那些细菌的数量，让它的数量增加的因素增强了，那或者说呢，是抑制这一部分细菌的那种另外的菌的生存环境变差了，它们的能力下降了，它抑制不住它，不管是哪一方面，但是最终的结果就是因为造成了这种它生活在体内它本身就产生好多气体就跟我们发面是一样的，类似，但不一定是这种酵母菌了，它不定是哪一种菌，这种菌呢，它在这个肠道里的生存过程当中，它就产生气体产生的比较多，但是呢这个时候恰恰是它无限制的开始繁殖。因为它生存环境变好了，或者说是抑制它的那个菌的那个生存条件变差了，抑制不了它了，那么它就开始超量的繁殖。超量的繁殖就超出它的正常值，这个时候它就产生了很多的气体，于是我们消化道里面这个气体就变得多了。那么肚子就腹胀满，敲起来当当的，就是那个噔噔的气胀的那种，就是这么来的。

那么对这一类的情况，我们为什么绕了这么大一个弯子？就是想让大家明白一个道理，治疗这一类的疾病，你最好的办法是什么？恢复人体的这个环境。因为人体的环境不管受什么因素的影响，条文里说的是发汗，刚才我还和大家说了一个饮酒，那么有的人还有泻下。不管哪一类的因素影响，造成里虚以后形成了这么一种环境，你把这种环境恢复到常态以后，这个菌之间慢慢又恢复了它以前平衡的那种关系，该抑制的抑制，该发展的发展。那么咱们这个方剂就是厚朴生姜半夏甘草人参汤，它恰恰就有这个功能，恰恰能够对这个产生这种病态环境的这种人体内环境它有一个修正作用，它就能治好这种病。

那么我们再延伸一下，实际上大家如果再举一反三的想的话，经方里面很多的方证、很多的里证都有这一类的问题。理中汤就没有这一类的问题吗？不一定，恐怕也都有这一类的问题存在。

那么我们在这就不妨得出一个结论来，经方所有的方剂都是通过调整人体的内环境，来实现治愈疾病的这么一个目的。

那么要这样呢，我们再去返过来温习一下，在学习条文之前，我曾经跟大家说的。我们应该怎么样来理解经方这一套理论？那么我们就完全可以得出下面这些结论，在相同的人体病理环境下，可能在不同的人身上，应该说在不同的人体上，就有可能在不同的器官、不同的部位，发生性质完全不同的疾病。比如说两个病人同样都是半表半里有虚热证的这个小柴胡汤证的这种病理环境，但是在甲身上可能是胆囊炎，而在乙患者身上就有可能是肺炎。但是呢，他们的人体的病理环境是一样的，所以说要用一样的一个方剂来治。那么反过来再说，在不同的病理环境下，同样在不同的人体上，则有可能发生这个病变部位和疾病性质完全相同的疾病。这个咱们其实前面讲过例子，那个反过来就行了，以同样的比如说一个是吴茱萸汤证、一个是大柴胡汤证，但是这两个病人有可能得的都是乙肝，都是乙性肝炎。但是它却是两种不同的病理环境下得的这种病，你要用不同的方剂来治。

那么这样，我们就清晰地看到了另一点，就是经方医学治疗疾病的对象，恰恰治疗的是什么？是造成各种疾病的那种病理环境、人体的病理环境。这是经方治疗的。经方不去治疗那些具体部位的具体疾病，当你把这个结论接受了以后，你再回过头来再看看经方条文，你就会明白，为什么经方里面不强调具体的疾病，不强调具体的病变位置，甚至不强调脏腑，这就是他的道理所在。而且经方治疗的这是什么呢？就是我们现在说的病理环境。这个病理环境，恰恰是我们现在全人类正在努力寻找的造成各种疾病的真正的原因。

就像去年德国那个腹泻一样，人们都在找为什么？这个病，这种病菌哪来的？就是你人体的内环境发生变化了，抑制它的能力不足了。你到外头去找你能找的着吗？但是经方医学在这方面已经形成了一套非常完整的医学体系。这也正是经方医学和人类其他任何医学所存在的质的不同。

李冠杰常用经方讲解：厚朴生姜半夏甘草人参汤，这是治肚子胀气的，大家也都比较熟悉，我给大家说一个临床当中应该注意的，厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗肚子胀气，这是一个特效方，但是你不能有明显的里寒倾向，如果有明显的里寒，用它效果就不好，甚至没有效果，或者当时吃了有点效，第二天又发作了，越吃效果越差，我临床中碰到过，这个方子大家记住，有肠鸣的，可以去合半夏泻心汤。有里虚寒的，可以合理中丸，都可以的。

滑石白鱼散

滑石二分乱发二分烧白鱼二分

右三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。

滑石白鱼散

滑石白鱼乱发三

尿血灼热泌尿感

散剂推荐比例：

滑石3乱发3白鱼3

《金匮要略》条文：

小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

胡希恕：这个不是一般的小便不利，大家要注意，跟题目有关系，说小便利淋，这是指的淋的这种小便不利，就是小便艰涩，甚至小便时疼，这就指的是淋说的。我们看看这个方子就可以看出来，蒲灰散的蒲灰这个药，有止血作用，也有利尿作用。淋病总是炎症，不是瘴淋，总是炎症。炎症，小便相当的痛，也有时候有血。所以他搁蒲灰散。所配伍这个药，滑石是消炎利尿也止痛，滑石粘滑药，挂一个粘滑面，减轻摩擦，也止痛。滑石也性寒，有消炎止血利尿的作用，这个方子都是这样的。他配合蒲灰，蒲灰是有止血的作用。滑石白鱼散也是这样的，他里头不用温性药，滑石就是利尿解热。乱发这个药，也止血也利尿，就是人发烧灰存性了。看看利尿的药物，与我们一般的利尿药不一样，里头都有止血的利尿药，这个方子乱发和上面的蒲灰都是的。白鱼就是咱们吃的这种白鱼。鲤鱼啊，鲤鱼，就是一个去水利尿，总是利尿艰涩了。茯苓戎盐汤，戎盐是矿的青盐了，不是食盐。弹丸大一枚，食盐没这么大的，这个盐是成块的。茯苓、白术这两个是利尿药，我们都知道。盐，能够软坚，咸寒嘛，性也寒，这里头也起消炎软坚的作用。这三个方子，也都是在淋病，小便困难艰涩，可以择一而用之。这是一般在淋病里面所谓通用方了，这方都简单。这不是咱们所说的一般利尿药了，都不是。

滑石代赭汤

百合七枚擘滑石三两碎绵裹 代赭石如弹丸大一枚碎绵裹

右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎滑石、代赭，取一升，去滓，后合和重煎，取一升五合，分温服。

注：“分温服”前方百合知母汤方后注作“分温再服”，两方同为“取一升五合”故此处当脱一“再”字。

滑石代赭汤

滑石三两代赭四

百合七枚虚热炽

津伤里虚大便溏

小便不利心烦施

散剂推荐比例：

百合3滑石3代赭石4

《金匮要略》条文：

百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。

胡希恕：这个下也不能祛这个病，百合病还存在，只能够伤其津液，而为溏泄不已，他说是诸药不能愈嘛，得药则剧吐利，吐利更厉害了，那么这用下药，下之后下利还是不止的。所以他这个用法呢，还是用滑石，这个滑石啊，他有小便坚涩，经过再伤津液，可以说小便就困难了。那么同时大便不已，也影响小便不利，咱们说水谷不别的情况了。他搁滑石是分解作用，使水分从小便走，这大便就不治而治了。同时呢搁些收敛药，这代赭石咱们都知道，收敛降胃了，这也是安中养液的法子，他得收敛，不收敛他津液丧失太多了，仍然用大量百合治他的本病，就是养阴去热了。他没详细叙述这些证候，因为他这病始终不变，都是百合病，但是由于误用药而生出的影响，由这个方剂是可以看出来的，这个准是大便溏泻不已，而小便不利。所以他才加上滑石和代赭嘛，本身呢还是用百合了。那么这个方剂咱不必细说了，就是百合加上滑石、代赭石这两个药，煎服法和上边是相同的，这百合还得泡，用水呀渍一宿，然后水不要了，另换泉水，还是那个办法。

黄连阿胶汤

黄连四两　黄芩二两　芍药二两　鸡子黄二枚　阿胶三两一云三挺

右五味、以水六升、先煮三物、取二升、去滓、内胶烊尽、小冷、内鸡子黄、搅令相得、温服七合、日三服、

黄连阿胶汤

二两芩芍三两胶

四连二枚鸡黄敲

心烦不寐有半热

清热养血诸证消

散剂推荐比例：

黄连4黄芩2芍药2鸡子黄2枚阿胶3

《伤寒论》条文：

少阴病、得之二三日以上、心中烦不得卧者①、黄连阿胶汤主之、（303）

注：《宋本》无“者”字。

胡希恕：【释】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得安卧入睡者，病已传半表半里而为少阴少阳并病，故作虚烦，宜黄连阿胶汤主之。

【按】少阴病传半表半里，以厥阴为常，然亦间有传少阳者，今于二三日以上转属少阳。以其本虚，上焦复有热故使心中烦，不得眠也，黄连阿胶汤主之。

【注】①二三日以上，指四五日或五六日言，为内传之期。

②心中烦，乃上焦胸中有热扰。不得卧，乃血虚烦甚，不得安卧入睡也。栀子豉汤证是下后里已不实，但有热扰心胸，为虚烦不得眠，不是真正的虚烦，而是偏于热也。本方证则是真正的虚证，又有热扰心胸，可见是真虚烦不得眠也。

③病由少阴表证传半表半里，因虚而有热，即使传少阳也不显柴胡证。这与由太阳传少阳常显柴胡证者显然有别，故以黄连阿胶汤主之。

【胡老按】下利腹痛、便脓血、血便、咯血以及吐血等诸失血证，凡心中烦不得眠者，用本方均有验。本方治心中烦不得卧，颇似栀子豉汤证，但本方偏于治虚烦不眠兼有以上诸血证者，栀子豉汤则无此功效。

【按】本方证为少阳方证，而非少阴方证。冠以少阴病，乃始得之的为证。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面，是顶格排版的条文。

这儿《康平本》跟《宋本》多少有一点出入，在这儿“心中烦、不得卧者”，那么《宋本》里没有这个“者”字，这个出入也不是特别大。

下面我们解读一下：

“少阴病，得之二三日以上”，明显有什么呀？就是说这个方证是由少阴病发展而来的这种意思。但是在实际临床当中，真正由阴性表证发展为“黄连阿胶汤证”的，这类情况不多。反而是哪一类情况多？是因为精神方面受了刺激，而引起这一类疾病的，倒是比较多。那么所以说这儿的“少阴病”，与前边儿两条，也就是301条和302条当中的那个“少阴病”，就不能相提并论了。而且从这个条文往后的好几个条文，也都有这一类的问题。实际上论述的一个是论述的这个方证本身不是少阴病，再说有的呢，主要不是少阴病，而是由少阴病发展而来。所以说对这些条文，我们必须实事求是地来看。你看咱们现在，很多像这一类的，许多注家都是什么呀？就是说“少阴病”因为失治或者治疗不当，入里化热，变为热证。都这么解释。其实这么解释啊，看条文的文字这么解释也没有错。但是咱总不能抛开临床实践吧？那么如果都这么去学习条文的话，回到临床当中，你再去对一对，有多少黄连阿胶汤证是从患了感冒又得的？它要不是这样得的，你就不能用这个方证啊！而且大部分都不是。所以说像这儿，都应该客观地来解读，我们不能再做更多的设想了。

这一类的条文，你比如说特别是吴茱萸汤证，出现在阳明篇里面，如果说让我们私下里，我们个人去想，我们就可能会想到，那很可能是有人调整了条文的顺序。但是实际上在经方的书里面这类情况很多，你要真这么去想的话，这个书又很难去估计以前是个什么样子，那条子乱得就不行了！但是从其他的地方比如说，有一些不是太阳篇里面的条文，但是也冠以太阳病。这也说明有可能原来的条文的顺序没有做很大地调整。那么会不会有后人做手脚什么的？这就很难说了。我们只能就条文，读条文，但是不能脱离开临床实践。应该客观地去解读。

那么“心中烦，不得卧”，这应该说是两个症状。但是这两个症状互相之间存在着密切的关联性。因为“心中烦”，就是这个“不得卧”的一个重要原因，烦得厉害了，就躺不住了。那么“不得卧”呢，反过来又是“心中烦”的一种严重程度的佐证，或者说是一种具体的表现。那么临床当中这个方证的“心中烦，不得卧”，跟其他方证当中的类似的症状，这一类的像阳明病里面就常出现；或者说栀子豉汤证，也会出现。跟其他那个都有所不同，一个是“心烦”的程度非常严重。这一类的患者，最常说的，我碰到这类的患者，最常说的一句话是什么？“我觉得还不如死了好呢”。这是一个老太太说过这样的话，一个年轻的也说过这样的话。再一个是什么？再一个就是大部分这个方证的患者都有严重的失眠症。

我就曾经遇到过这么一个患者，还不到30岁，她呢，就这个患者整个发病的过程和这个临床表现，就跟咱们现在学习的，前面说的非常吻合。一个是什么呀？就说这个病人，她呢，是个饭店的服务员，她老公呢又出了车祸，把腿呢给伤着了，伤着以后在医院里面呢住了一个多月。她呢，因为她家人呢，在这儿又不多，她作为妻子，那肯定就是天天没黑没白的在医院里边伺候他。结果这一个月下来以后，就发生了这么一个病，就睡不着了，一直连续一个多月。她见了我，跟我说，就是说两个比较典型的话，一个说我觉得烦啊，还不如死了好呢，这是一个典型的一句话。另外一句话就是什么呢？她说我这一个多月了，差不多没合过眼，根本就睡不着。后来因为她症状比较典型嘛，我就给她黄连阿胶汤，给她三天呢，然后呢她第一天吃了以后，她是晚上吃的，晚上吃了以后呢到了第二天，第二天上午她给我打电话，她跟我说什么？她说，噢，到第二天的下午，她说我昨天晚上吃了一次，今天早晨吃了一次，她说中午啊我觉得稍微有点困倦了，但是我躺了一会没睡着。她说你能不能给我这药里多加一点安眠的药啊？我就跟她说：中药治睡眠不是像西药那样，是一种安眠的过程，那不是。我说：去了你的病，才能使你入睡。后来呢，她到了第二天又给我打电话，她说我昨天晚上能睡着了，但是我睡着还不如睡不着呢，那梦啊，一个接一个。因为她身体欠得太大了，太疲劳了，再加上还没有完全进入状态，是一种似睡非睡那种状态，但是能睡着了。第三天再没给我打电话，一直到一个星期以后，她来给我送钱，然后就跟我说，我已经彻底好了，但是我真没想到就吃了这么一点药就这样了。我呢给她，那时我就用粉剂了，我给她是粉剂，让她先用粉剂泡药，泡完了药以后把药液倒出来，再往里面放那个鸡蛋黄。

但是这个实际临床当中，这个方证的症状反应比条文里边论述的还要复杂得多。不过出现频率最高的，就恰恰是条文里边例举的这两个证。因为像这一类的方证，它没有其他的条文做补充，或者说作补充的参照条文比较少。这个事儿呢，也不能完全说它少，你像有一些那个黄连黄芩的方剂啊，像那些可以起着一定的参照作用。但是毕竟专门论述这个方证的条文很少，所以说这个地方它例举的症，就是一些典型的症状反应。它就不像那个麻黄附子甘草汤证那样，几乎什么症都没说。

但是像这一类的症状，在后世的学习过程当中，在学经方、用经方的这个过程当中，常被称作什么？称作主证。这样的定义呢，你要是看起来，似乎好像是可以帮助我们抓到每一个方证的一个主要的症状反应。但是说这种定义它能误导人，让人呢感觉，你要如果说只用这个方剂的话，必须得见到这两个症，它有这样的倾向。如果说没有这两个症呢，那你就肯定想不到，因为这没有主证。你想，就会感觉不是这个方证，所以说呢容易出现片面。但是呢这种思路呢本身，其实我们在临床当中也倒是常用。常用呢但不能把这个过分夸大，就刚才我们说的那个少阴病，它的发热的频率没有太阳病的发热频率高，但是尽管这样，也不能把它总结成太阳病。太阳病的前几条条文里不是有一个吗？那个“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。那就一下给绝对化了。那要那样的话，麻黄附子细辛汤又作何解释啊？那只是一个量的问题，不能把它扩大成质的问题。你像这个方证也是，在临床当中你要是如果遇到，它不是以这个心烦和失眠为主要症状反应的，那么按照那种理论的话，你就想不到用这个方子。

那么有没有这种情况？咱们看看临床统计资料就行了。这个方证统计到了144个医案，有“心烦”这一个症的，一共有118个，出现频率相当高了。但是明显的也不是所有患者都必见这一个症状，毕竟还有二十多个患者，这一类的症状不明显。实际上在这儿，问题的关键是这两个症不仅仅出现频率高，而且呢它还能准确反映出这个方证的病理特征。所以说这个条文里边，我们读条文应该这么来理解。

那么这个方证的病理呢：它是阳性的半表半里的虚热证合并血虚证。

而这个条文里边论述的这两个症呢，也恰恰是这种病理的反映。你看这个“心烦和失眠”，它都在半表半里证里边出现的几率是比较高的，可以认为它是一个常见的症状。但是在这个方证里边，它有血虚的因素存在。所以说这个虚热证的反应程度，比一般的半表半里证要严重得多。咱比如说，小柴胡加石膏汤，我就用它治过失眠，效果也挺好。但是它得有这个证。那种失眠，那患者绝对说不出这句话：“我都快烦死了”。他烦不烦？也烦，也心烦，但他到不了这种程度。除了这两个典型的症状反应之外，在临床当中这个黄连阿胶汤还常伴有其它一些相应的症状，比如说像发热啊，口干渴，大家注意啊，这发热、口干渴、头晕、目眩，这一类的症状，这是从临床统计资料显示出来的。实际上，好多机械解读条文的注家解释过了，很少有人解释这个方证有可能出现这类的症状。

所以说，我们这个地方可以再延伸一下：就是说在经方这个辨证体系里边，这个方证的病理要素，应该说是一个常数，它具有相对的稳定性，比较稳定。就说病理要素，这个方证的病理要素是什么？这个病理要素是半表半里的虚热证合并血虚证。但是半表半里的虚热证合并血虚证，并不一定就仅仅是这个方证，那么下边还得要辨方证。那么方证呢？也就是说具体的这些症状反应，它是在病理这个常数的范围之内的一个变量，本身是个变量，它不具有稳定性。你就像这个方证，这是非常典型的一个，它的典型的症状反应在临床当中出现的频率很高，也非常集中，既然就是这样，它们不是100%的病理都出现这个。那么，其他的症状，我怎么能辨出是这个方证呢？那么你再看看它是不是这种病理呀，你先辨清了病理，你再拿着这些方证去比较一下其他的方证，如果说其他的方证概括不了，可这个方证全能概括，那它就是这个方证，这就是一个排除法。

因为我们刚才跟大家介绍了这个临床统计资料当中，有一些不典型的证状，这些不典型的症状，包括典型症状在内，有时候会有一些你想象不到的方剂，反倒是比较接近。你看啊，这个猪苓汤，我们把它跟猪苓汤比较一下：这个猪苓汤证呢，这两个方证都属于热证，都有热。所以说呢，它们症状反应呢，有一些地方倒是有许多重合点。你比如说啊，在这个方证里边它还有个，除了我刚才说的那些症状之外，还有什么？还有尿急、尿频、尿涩痛、尿血、心烦、失眠，有这一类的症状。大家看这一类的症状，你再去看看猪苓汤证，完全都是重合的，猪苓汤证里边也有。那么要如果说，做一种假设，假设一个黄连阿胶汤证患者，他恰恰就是以这几个症状为主要的症状反应，他反倒失眠什么的不重。那么你怎么知道他，应该用黄连阿胶汤来治呢，这不是一个猪苓汤证吗？实际上，区别这两个方证，你在一个更高一点的层面，从病理上去区别一下，你就豁然开朗了。实际上非常简单，它们区别是什么？它们的区别是一个有水证一个没有水证。这不是病理上吗？你只要在病理上想到了这一点，你再按照病理要素再去辨一下，你就会发现，那个猪苓汤证和黄连阿胶汤证相差还是比较远的。你别看尿频尿急那样的，但是你从这个尿的量上，或者甚至说包括有没有浮肿呀，或者说，有没有尿血啊。这个猪苓汤证还有它一些水证的特征，一找这个马上就能清楚了。

那么，黄连阿胶汤的病理就是：半表半里的虚热证合并血虚证。

下边做个小结：少阴病，得病两三天以上，心中烦而不得卧的，为黄连阿胶汤的主治之证。

那么下边我们看看方剂，这个方子有五味药组成：黄连、黄芩、芍药、鸡子黄和阿胶。方中这个黄连黄芩清半表半里之热，除烦，并同时可以治疗因热而造成的一些出血症；那么芍药、阿胶、鸡子黄补血虚，这类药呢都可以用来补血虚。那么阿胶呢，同时有止血的作用；这个鸡子黄呢，它有一定的补益作用。所以说，这个方剂不仅可以治疗这个条文述症当中，说的这些主要的症状反应，和诸多的半表半里的虚热证，同时，要如果说在这个病理上出现了一些像便血啊，咯血呀，或者说就是一些出血证吧，它都有比较好的疗效。当然前提条件得是这个方证。

那么这个方剂的临床统计资料当中呢，就说它的症状，临床症状反应：心烦是出现频率最高的，再一个就是不得眠，你看这个不得眠，心烦占了118例，不得眠只有90例；剩下的还有，依次为发热、阴虚内热、尿路刺激征、口干渴、头晕目眩、下利便血。这里边有一个问题就是说，阴虚内热这本身不是一个具体的症状。但是这个统计资料有个解释，这个阴虚内热包括哪些症状呢？就是说五心烦热，冠红（就是说这个面颊红润），盗汗，消瘦，骨蒸这一类的，就包括这一类的症状。

舌质：以红舌为主，其次的还有少量的淡舌，紫舌。

舌苔呢：以少苔为主，那么还有无苔的，有薄黄欠嫩的这种苔。

脉象呢：主要表现为细数的脉，其次还有弦数脉，数脉，弦细脉。

有应用黄连阿胶汤机会的现代病还不少。像：急性坏死性小肠炎、肠伤寒、肠出血、直肠溃疡出血、功能性子宫出血、肝硬化、肝昏迷、肺结核咯血、肾结核及不明原因的尿血及结肠血症、蛛网膜下腔出血、支气管扩张、眼球出血、室性早搏、心律失常、神经衰弱、甲状腺机能亢进、慢性咽炎、慢性溃疡性口腔炎、顽固性失音、遗精、滑精、遗精滑精的失眠症、衄血、咯血、糜血、肺结核大咳血、崩漏、空洞型肺结核、血精、痢疾、血痢、萎缩性胃炎、阳痿、早泄、神经官能症、胎漏。

李冠杰常用经方讲解：黄连阿胶汤，大家都是知道是治失眠的，我用它治过一个顽固性的失眠，比较典型，这个病人她老公出了车祸，她在医院伺候她老公，伺候了一个月，大概她老公是腿撞折了，她心情也不好，在医院陪床，睡眠也不好，吃饭也不行，她老公出院以后，她就落下了失眠，她说的严重一点，说一个月就没合眼了，根本就没法睡觉，后来我问她：你烦吗？她说：我就觉得烦得就想死，还不如死了好。后来就单独用这个方子，挺年轻的，三十来岁，就是黄连阿胶汤，吃第二天中午，她说吃了这个药，有一点困的意思了，但还是迷迷糊糊的，没觉得能睡着，第三天晚上就能迷迷糊糊睡了，但是睡得不深，做了一宿梦，到了第四天，基本睡眠就正常了。

黄连解毒汤

黄连解毒汤四味

黄芩黄柏栀子备

等份为用清半热

烦躁欲呕难入睡

散剂推荐比例：

黄连3黄柏3黄芩3栀子3

《肘后备急方.卷二.第十三》

又方，黄连三两，黄柏，黄芩各二两，栀子十四枚，水六升，煎取二升，分再服，治烦呕不得眠。

李冠杰常用经方讲解：黄连解毒汤，黄连、黄柏、栀子和黄芩这四味药等份，这不是经方两本书里面的方子，但是这个方子现在看应用的机会非常多，就是治半表半里的热证，临床上表现为脉偏数、舌质偏红、舌苔偏黄或黄褐，另外一个很典型的症状就是孔窍方面的症状，比如嘴唇起泡、牙龈肿痛、牙龈出血、牙疼、鼻子里面生疮、鼻子里面呼出的气干热、耳鸣、耳中生疮、还有耳聋，如果你有里实证的话，用泻心汤的效果比它更好，但是问题是，很多临床中，很多人没有里实证，你让他吃了以后，有那么多大黄，吃了以后，最轻是不舒服，再严重点就腹泻了，所以，实际上是在我身上体悟的用的方子，上面这些症状只要有一个，基本上半表半里这种，实际上是黄连黄芩治的，它加上黄柏、栀子以后呢，治的面儿更宽一些，捎带着把栀子的证也给治了，但真正有明显的栀子证时，它还不行。黄连解毒汤的效果还非常好，基本上坐诊每天都会用到这个方子，像耳鸣的，它和泽泻汤合在一块儿，像耳聋的，这个方子比重大一些，或者单独给他一份，让他每天加服一次，你像牙疼，还有鼻子出血，泻心汤也是治疗效果很好，但是你有里实怎么办？没有里实怎么办呢？用它同样取得这种效果，而且这里面呀，还有一个很重要的问题，这个病人稍微有一点点半表半里证的倾向，另外还有睡眠不好，不是那种很严重的睡眠不好，像黄连阿胶汤证，没那么重，只是不容易入睡或者容易醒、睡得浅、梦多，常常也是半表半里的热，也用这个方子可以治。所以，这个方子应用的机会很多，还有另外一个因素，比如这个人，这个病人一点凉东西都不敢吃，就是里寒比较重，而且时不时地烧心反酸，或者偏头疼，这是典型的吴茱萸汤证，那么他真到这种程度，你用吴茱萸汤的量就比较大，比如用两份、用三份、最多有用四份的，用这样大量的吴茱萸汤，常常病人喝上几天，半表半里的热就上来了，比如牙龈肿了、或者牙疼、或者睡眠不好了，就会出现这种情况，在开吴茱萸汤时就得适量合上黄连解毒汤，就非常好用，这个组合挺有意思，吴茱萸汤不是里虚寒吗？在这样的情况下，应该用泻心汤，泻心汤里面有大黄，这种病人用大黄机会很少，没有用大黄的机会，所以说用黄连解毒汤的机会就多了，当然这个比例在临床中要慢慢体悟，去半表半里热的方子加得多了，会加重里寒，治里寒的方子加得多了会加重半表半里的热，所以，这就辨证要丝丝入扣，这里也能看出我们的病理辨证体系这十二个字，把它分开是有道理的，刚开始接触这套东西时，很多人对半表半里的热的认识较弱，所以特意设这么一项，包括黄连黄芩栀子，都和柴胡一样，都会治半表半里的热。

我再深说一步，假设你有一个病人，你确定他是葛根汤证，他表实、发热，但是这个时候他舌苔发黄，他就是一个葛根汤证，你不想用葛根芩连汤，这时，你就得在葛根汤的基础上再合上黄连解毒汤，你要不合黄连解毒汤，你那葛根汤喝下去以后，不仅疗效不好，还要出乱子。所以说，半表半里的热，在治疗上要优先于表证的，这一点很重要。所以，在这儿一直强调葛根芩连汤的重要性。

黄连汤

黄连三两　甘草三两炙　干姜三两　桂枝三两去皮　人参二两　半夏半升洗　大枣十二枚擘

右七味、以水一斗、煮取六升、去滓、温服、（注）昼三夜二·昼三夜二疑非仲景法①

注：《宋本》“温服”之后为“昼三夜二，疑非仲景方”。

黄连汤

二参三桂草姜连

四夏五两大枣添

胸中有热心烦悸

呕吐腹痛病可痊

散剂推荐比例：

黄连3炙甘草3干姜3桂枝3人参2半夏4大枣5

《伤寒论》条文：

伤寒、胸中有热、胃中有邪气、腹中痛欲呕吐者、黄连汤主之、（173）

胡希恕：胸中有热，那么就有热邪了，而胃中有邪气，这个邪气指的水饮，热邪与水气相互激动，所以它腹中痛，就是里头这个水饮为热所激动，它腹中痛，而且欲呕吐，胃要不停水它不吐的，一般吐呀都是胃中停水的时候多，但是没有热的刺激还好些，要有热非吐不可，咱们讲小柴胡汤，邪高痛下，故使呕也，它有热邪，它激动水，更容易呕吐，黄连汤主之，这个黄连与黄芩，黄连有治肚子痛的作用，黄芩没有，上面黄芩汤所以治腹痛，他有芍药大枣的关系，那么这个治腹痛与黄连有关系，同时治胸中烦热呀，也比黄芩好，这个凡是在临床上用三个泻心汤，人颜面潮红呀，大致黄连用的多，黄芩也有这种情况，但不如黄连更明显，所以这个方以黄连为主，特别提出胸中有热。咱们那么黄连上清丸呀，清上边的热，这个热往上边涌，所以颜面潮红呀，胸中也特别叫烦热，那么另外要还没水，它不会呕吐的，它如果激动水，下面腹痛，这个药也治痢疾，也治下利，同时热来上头，寒饮也往上走，那么也容易呕吐的，这个方子与头前讲的泻心汤差不多。也有干姜、甘草、人参、半夏、大枣，与头前讲的甘草泻心汤差不多的，不过没有黄芩，又加了个桂枝，这个桂枝治往上冲，他觉得胸中有热，也有往上冲，往上冲就得用桂枝镇冲气而降逆，所以给桂枝。这里没说到下利，他说呕吐，冲逆的太凶，就是上而不下，没有到下利，但是这个方子也治下利，如果要下利，同时有呕吐，上边烦热得厉害，这个方子就可用。头前那个泻心汤黄连量非常轻，一两，另有黄芩三两。这个里头是黄连加重了，他把黄芩去了。那么也就是上边烦热的厉害，同时有气上冲的这种甘草泻心汤证，可以用这个方子，它所不同的，那个没有桂枝，没有气上冲得那么凶，这个气上冲的厉害，同时那个黄连少，它烦的比较轻，在甘草泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤都没有提到胸中有热，有热就烦，那个烦较轻，那么这个也有心下痞硬，有人参啊，你看看，它也有这个，不过在这儿没提，因为头前这个方剂很多了，你自己可以参考了，所以这个方子的应用与甘草泻心汤，心下痞硬，腹中雷鸣，这个也可以有腹中雷鸣，也有干姜半夏，也去水，所不同的，它是治甘草泻心汤证气上冲而烦热甚者就行了，所以这个方剂连我们的那个甘草泻心汤、生姜泻心汤，半夏泻心汤是大同小异，也是呕吐，也是下痢，那么这个它是以烦为甚，它后面这个方后语有些错了，右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，这个错了，它这个小柴胡汤与这个几个泻心全是煮取六升的，它去滓还要煎，取三升温服一升，日三服，它应该这样，所以它这个去滓温服，昼三夜二，这是错了，这个应该改为再煮取三升，温服一升，日三服，这就对了，但是这个说法决不是他的说法，它与前后不一致，大概玉函经就是这样的，再煮取三升，温服一升，日三服这个可以把它改了。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边也是一个顶格的条文。

“伤寒”在这儿呢，应当就是指的表证而言，因为这个方剂当中含有一个桂枝甘草汤方。如果说在这个方证的基础上同时又存在表证的话，那么也应该是这个方证所治疗的范畴；另外还有一层意思，就是说这个“伤寒”也暗含着另一层意思，这个方证有可能是由表证发展而来的。表证失治啊或者误治啊，也可能发展为这一类的疾病。

“胸中有热”，是指的患者出现了胸中烦热等黄连证，可以说是一种黄连证。同时呢，也是对黄连汤证有半表半里证的病理，所做出的一个论述。所以说啊，一旦提高到疾病类型的这个角度，提高到病理的这个角度，那么这个“热”就不应该是仅仅局限在胸部有热，有烦热的这种现象，还应该存在着一系列的，比如说：脉数呀、舌红呀、苔黄啊，还应该有这一类的热象。但是这个方剂呢，寒热错杂。其他那个热证啊，肯定没有患者自我感觉胸中有热来得这么明确。

“胃中有邪气”，这也算是一个症状吧。关于这个述证，历代的注家都是归于“里寒”。这个方剂有一些温里的药，所以说“胃中有邪气”是里有寒邪，中医里边常用的语言了，或者说归于有里饮，或者认为既有寒又有饮。“胃中有邪气”就是指的这一类的东西。从药物的方剂组成看啊，也确确实实这个方药里边，有治疗这类状态的药，有温里的药。

但是，我们整体地来看经方方证当中，对于这一类的疾病症状，论述的不少。你比如说三个泻心汤：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，那个温里的药物跟这个方剂当中的温里的药物几乎是一样的。但是言“胃中有邪气”的，而且还都是有半表半里的热又有里寒，都是一样的病理，但是在论述其他的方剂的时候，没有一个论述的是“胃中有邪气”。只有这个方证用了“胃中有邪气”，这里边必定是有原因的。如果我们仅仅从字面上看，恐怕你很难看出其中的原委。

如果我们结合临床实践呢，反倒是比较容易理解。那么这儿呢，也就是碰巧，前几天恰恰我就碰到了一个这种病人。这个病人啊，他主诉就是腹泻，大便呈水样便。我问他，他有轻微的肠鸣；那么这个脉呢弦细偏数；舌质是红的；苔白厚间黄，就是泛黄，也就是说上面有一层黄的。最为典型的症状反应是什么呢？他就说他腹痛胃疼，除了下利以外啊，就是说他这个胃疼是一个比较明显的症状。但是他这个胃疼呢，跟别人的胃疼不一样，一个是从疼痛的部位上，他是痛无定处，可以这么说，有时候呢是在胃的左侧，有时候就是在胃部，有时候还会稍微偏下一点；而且这种疼痛呢，也比较特殊，就是疼痛发作过程也比较特殊，它呈现出什么呢？它呈现出阵发性，一阵一阵的疼。这一阵一阵的疼还是有原因的，常常跟一些他做的事儿有关，很规律。后来他发现这个规律：大便的时候疼，小便的时候也疼，有时候吃东西也疼，吃药的时候也疼。这个吃药呀，这里边需要跟大家说明一下：由于这个病人啊，在发这个病前两天的时候，他发作什么呀？就是那个疟疾。有的地方叫做“打摆子”，我们这叫做“发疟子”，就是每天定时发热、定时恶寒。他第一次跟我打电话的时候，那个上牙碰下牙，说话都说不清，就那么严重。后来，我就给他柴胡桂枝干姜汤，服下去，第二天就去了大概七八成了，第三天这个疟疾基本上就好了，然后就出现了这个病。但是柴胡桂枝干姜汤呢，我嘱咐：还让他喝着，然后他吃那个药，吃的时候，就吃药的过程就疼，非常灵敏啊。他跟我说：“我又出现了肚子疼，然后大便稀”。后来我就给他这个方剂，根据那个辨证他就应该是这个方证。我就给他黄连汤，这个黄连汤吃了以后，他吃这个方剂就不痛。吃那个柴胡桂枝干姜汤，喝到肚子里边马上疼。这个方剂，就是这个黄连汤一剂，喝了一次，大便就止住了，下利就止了。又喝了两天，腹痛就彻底消失了。他前边大概四五天的时间，等于得了两场比较重的病，在咱们经方里边，哪一个也比表证要重呀。就这样，你看这个中药治病呀，你要跟那个现代医学那个输液疗效那就没法比了。你说他去干什么？他就打乒乓球啦。后来我一再嘱咐他，你得这么大的病刚好了，千万别做这么剧烈的运动。他说：我打打球出出汗，我觉得应该挺好。我说你别，你呢休息几天。

但是通过这一个病例啊，我们能够从中感觉到：这个“胃中有邪气”，为什么仅仅只对这个方剂说的“胃中有邪气”？因为，这个方药里面：黄连去半表半里热，也可以去里热，同时可以治腹痛，治腹痛的药很多呀，这种疼痛方式跟黄连这个药有一定的关系，这是其一。另外呢，这个方药里面有桂枝，说明这个方证里面有气上冲的因素存在，所以说在这种寒热错杂，同时又有气上冲的病理条件下，就极易出现这种反常的疼痛。这个条文里面用了“胃中有邪气”，大家这个时候再去体悟，这个论述得非常好。如果说没有临床这样的经验呀，你就会觉得呀，诶哟，这不是弄得也挺玄吗？是吧!其实不是那么回事。大家体悟体悟，是不是有这样的味道在这里边。当然就凭这么一个案例，因为其他的案例呀，都记录不了这么详细，只有我们自己在临床当中去体悟，你才能感觉得比较深。假如说我们自己身上得上这么一个病的话，你体悟还会更深一些。

“欲呕吐”，在本方证中有两个方面的原因：一个是有里虚寒，胃肠功能低下所致的里有饮，导致的呕吐；再一个就是有气上冲的因素存在，影响胃气上逆，造成的这么一个呕吐。

那么黄连汤的适应证呀，在临床当中除了条文当中论述的这些症状以外，那么出现频率比较高的还有：像腹泻，再一个就是胃脘痞满，食欲不振。这个呢，看看方药，就应该能够分析到它应该有这一类症状的存在。但是条文里面呢，像这个就都省略了。

这个方剂的病理是：半表半里热证合并里虚寒证，兼气逆证，或者有时还兼有表虚证。

下面做个小结：

或有表证，或因表证发展而来，患者表现为胸中有热，常伴有不同寻常的腹中痛，欲呕吐的，为黄连汤主治之证。

那么这个方子呢，有七味药组成：黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。那么这个方子实际上就是半夏泻心汤去了黄芩，那么加了桂枝三两；黄连呢把量加到了三两，由一两加到了三两；人参呢减了一两，减成了二两。这个方剂当中所有的药物呢，我们前边做过不止一次地讨论了，那么就不去一味一味地分析了。

刚才我们说了：除了条文的论述之外，在临床当中还会有一些其他的方证，但是这些方证，你整体来看，大多数方证与半夏泻心汤之类的三个泻心汤的方证比较近似。这个呢，也跟这个方剂的药物组成也是相吻合的。所不同的就是“胃中有邪气，腹中痛”，而且这个“腹中痛”，有时在三个泻心汤证里边也可能存在，但是疼痛的程度和疼痛的方式有一定的区别。所以说，这个地方用的是“胃中有邪气”。

这个方剂的方后注，看这个条文啊，一到了某一章结尾的时候，条文就容易出现一些明显是看着因为有残简，出现了不太完整的地方，然后呢就开始有人加方后注了。

这个方后注：“右七味，以水一斗，煮取六升，去滓温服”。这是顶格的内容，后边又加了一个附注：“昼三夜二”。这个“昼三夜二”的边上，又挎了一个旁注：“昼三夜二，疑非仲景法”。

可是到了《宋本》里面，又进行了一次改动，除了把正文以后的文字调整以外，改了一个字，“疑非仲景法”又改成了“疑非仲景方”。这是差别，但是这差别啊，你看一看这里边，好多那个乱七八糟啊。你看这个“昼三夜二”，那么再加上附注的“昼三夜二，疑非仲景法”，这个内容到《宋本》里，需要把所有的注解内容，窜入到正文里去。那么窜入的时候，看到“昼三夜二”出现重复了，像这种经典书里边不能出现这类的问题，这样呢，就把其中的一个“昼三夜二”给删掉了。那么删掉了以后呢，后边的这个“疑非仲景法”又给改成了“疑非仲景方”。这样呢，就接到了原来的方后注解的后边，再也看不出：它是一个其中既有附注，又有旁注的这样一个情况，看不出来了。把《宋本》和《康平本》一比较，哎呀，你会发现这里差别很大。

那么差别在哪儿呢？首先，这个“昼三夜二服”，加的本身就是一个多余的，加错了。为什么？看看这个方剂，这个方剂的方药，跟半夏泻心汤、甘草泻心汤三个泻心汤非常接近，而且，煎煮方法也是一样的。上面写的很明白：“以水一斗煮取六升，去滓”，到这个地方，跟三个泻心汤是一模一样的，后边必定还会有：“去滓，再煮取三升”，应该是这个样子的。但是，这个地方估计就是出现残简了，后边没有了。后边没有了呢，还有“温服”这两个字。然后呢，就给写了个“昼三夜二服”。这个“昼三夜二服”，在经方里边，这种服法非常少，这不符合经方的规律。再加上这个方剂里边，方证和方药都没有很特殊的病，跟三个泻心汤证没有太大的区别。所以说没有必要用这种方式，折腾人半夜起来喝药，没有这种必要啊。

再一个呢，这样一天一夜只喝了五升，人家原本叫煮取六升，这就出现了逻辑方面的错误，这是个比较低级的错误，就是说加得水平太低了吧。这个呢，你在《宋本》里边是看不出来的，只能看到数字上对不起来，其他的看不出来。

更糟糕的，这个“疑非仲景法”，我们有理由相信应该是王叔和加的，第一次的“疑非仲景法”还可以，看这个地方有点问题给注解一下；但是第二次又改成了“疑非仲景方”，而且，把它一下窜成正文，放在里边，这样就成了这个方子本身不是张仲景的。我怀疑这个方子不是张仲景的，就成这种问题了。整个就这么改来改去的，把本来很正常的一个条文，改成了这么一个注解，给改得就是乱七八糟，面目全非了。而且给后人造成很多误导。这是方后注里边，我们通过《康平本》和《宋本》的比较呢，可以看出这么多的问题。

李冠杰常用经方讲解：黄连汤，跟三个泻心汤相比较，你去看看这个药物组成，它就是多了桂枝，少了黄芩，黄连加量了，它就是这么一个方子，这个方子它治一种很特殊的病，就是这个人没有规律的腹痛，就是胃这个附近痛，而且痛到什么程度，严重的，能痛的成年人掉眼泪，有的患者是迁延好几年，我碰到一个患者，他说他肚子痛了四五年了，谁给他治不了。但是这个，也要辨证，这个腹痛是五花八门的症状都有，他得具备里虚寒，同时又有半表半里热，最起码要具备这个特点。

黄芪桂枝五物汤

黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚

右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。

黄芪桂枝五物汤

身体麻木兼疼痛

血痹汗出又恶风

生姜六两枣五两

黄芪桂芍三两同

散剂推荐比例：

黄芪3芍药3桂枝3生姜6大枣5

《金匮要略》条文：

血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

胡希恕：这个还是接着前节说的，前节只是说出脉，没说出证，什么叫血痹啊？他这儿说了。“阴阳俱微者”，就是轻取脉也微，使劲儿按脉也微，就是内外俱微，阴阳有多种指法，在这个书里头，有的指上下的，寸关尺嘛，寸脉是常指是阳，在部位上说，尺脉常指是阴，也有时候看浮沉，浮取这叫阳，使劲儿按看里头，这叫做阴。这句话，阴阳俱微不是指的上下，因为什么？因为底下有个寸口跟着呢，他指的是浮沉，你轻手按脉也微，重手按脉也微，这是津液不足了。但这个虚在寸口，“寸口关上微”，寸口这个脉啊，是浮沉脉都微，跟上面是一样了，也是津液不足哪儿呢？不足于表。“尺中小紧”，跟那个关上以下，一样的，那么尺以候里了，这个风寒进入里头去了，里头有些小紧。这是脉跟上边没有什么错误，也就是风寒，由于表虚，风寒趁虚，这个血液为风寒所伤，就得血痹证，这是古人的看法。“外证身体不仁”，血痹证就是指身体麻痹不仁，麻痹。“如风痹状”，就像风痹也有麻痹的，跟这个差不多，只是风痹是要痛的，这个它不痛，这个病很多见。“黄芪桂枝五物汤主之”，上面说是以针引阳气，这里出了个方剂，这个方剂和那个针引阳气是一样的。黄芪这个药大家得注意，古人说的黄芪啊，补中益气，是个甘温的药，凡是甘药都健胃，所以说它补中，那么胃健，水谷之气才充于外，水谷之气是什么？也就是精气津液，养人的东西。那么黄芪剂，黄芪这个药我们用它在什么时候呢？就是体表虚衰，什么虚衰？你看前面的那两个脉你就知道了，全是津液不足于外，津液就是我们饮食化生的水谷化合物，再加上阳气，总而言之，它就是一个营养成份。营养成份不足于外，就是外面的营养不够了，营养不良了，由营养不良，在这个部位就是很多地方要出病了。你像西医说的肢节神经麻痹，神经末梢它靠外头，它没营养也受不了，所以你像皮肤、肌肤有病都生疮，所以黄芪，你看本草上讲，治大恶疮，所以咱们关于疮疡用黄芪机会最多，道理一样。它这块儿营养不良，这是一，营养不良它恢复不了。第二，这块儿虚，有外邪去不了，所以我们不能去外邪，还是人的身体的机能啊，它自然的驱外邪，那么它这块儿不够，营养不良，怎么营养不良就是我说的这个，所以它用补中益气的。总而言之，里气也是虚，胃也是不好，所以他用黄芪，补中益气，增加这个地方，阳气也好，津液也好，营养成份也好，这块充足了，那么由于营养不良形成的疾病也要好，那么就是这地方有毒物因为虚，它能待得住，一实了，它待不住了，所以病毒也能去。所以说这个黄汗啊什么的，有很多了，由于皮肤这个地方不良造成的比如恶疮啊，那都由于这个地方虚，用什么药？用黄芪，所以黄芪的作用就在这儿。后世都看它是补气，有肺病也吃黄芪，这是错的，大错，它不是补那个气。仲景所说的阳气啊，通通的说的是津液，我们拿更通俗的话，就是养人的营养成分，我们吃了东西，血管吸收，它住各处的细胞都输送营养成分，古人管这个东西，在血管内叫做营，也叫做血，血是本体的，血是作用的，血管外叫做卫，也叫做气，所以这两个东西啊，它出血管，它给组织细胞，它当然得出这个血管啊，所以这就是西医说的毛细血管通透作用。古人也认识，不是不认识，他也知道“多汗则亡血”，要是大发汗，血液就少，你要亡血呢，他就没有汗。古人也看到这个，看到这个不细腻，它没有系统的说明，所以这个地方还是要参照西医看一看好的。但是很奇怪，西医尽管知道什么叫肢节神经，这病它治不了，中医不知道他会治，可见中医辨证是有道理的，可是不是他讲的这个，讲的这个是解释，解释这种现象。那么中医把这个叫表虚证，又是营卫不和，他用的桂枝汤嘛，表虚加上黄芪，他就能治，遇到这种病，你就用黄芪，刚才我讲半天了，遇到黄芪的这种适应情况，就是说这种表虚，特别的恶风敏感，你用黄芪没错。不是随便你脑子想，气虚了你就吃黄芪，不是那样子。这个方子，就是桂枝汤去甘草，为什么去甘草呢？它要引领阳气，让气外达，快药不用甘草，甘草药缓，所以咱们泻下药，你像承气汤，用大黄、芒硝配上甘草叫调胃承气汤，它就能够使的下，这个猛暴没有那么厉害，你要去了甘草，大黄、芒硝力量大了，加上厚朴、枳实，力量更大，那叫大承气汤。那么我们让阳气尽快出表所以加黄芪，甘草不要它，主要的桂枝汤，还是调理营卫。血痹，到这儿就完了，这个方子我常用，这个方子确实挺好使的，如果我们看到血更虚，可以加点儿血分药，常和当归芍药散配合到一起，随着证候的出入，用药加减变化，这个方子挺好使的，这个病的变化很少，所以这个也就一个。但是在临床上呢，随着证候的出入，这个方子可有加减，我刚才说的一个例子了。神经麻痹造成的原因，这是一种原因，其它的问题发生不同的证候，不同的证候用不同的，主治的方子还是对的，我们可以加一些药味，或合其它的方子一起用，看具体的情况，所以血痹简单。

李冠杰常用经方讲解：这个黄芪桂枝五物汤呢，也是一个比较典型的方子，它治的病呢，也比较特殊，它就是治那种，按现代医学说，知觉神经炎，就是这个皮肤麻木，但是这个麻木，我们在临床当中，患者主诉那个地方麻，但是这个麻，不是一种，有一种麻呢，像是着电一样，麻嗖嗖的那种，那个不是黄芪桂枝五物汤的治疗的范畴。黄芪桂枝五物汤，为什么我先跟大家先说一个西医病名呢？就是它那个病名，就带着它那种特征，就是知觉神经炎，就是那个皮肤，你要摸一摸就跟隔着一层东西一样，摸着皮肤像不是自己的一样，好像隔着东西一样。还有一个挺有意思的一个事，你要坐个摩托车，你要不带头盔，摩托车开的很快以后，这个前额这个地方，用那个风吹的时间长了以后，你再摸摸那个额头，就摸着好像不是自己的一样，麻木的那个地方，就是那种麻木，就是知觉不灵敏了。这个呢，多半就是黄芪桂枝五物汤治的范畴。而且，我用这个黄芪桂枝五物汤治过，一侧性麻木的，你像这个呢，就认为他可能有那种发生脑血栓的那种倾向，但是他是不是那个病，不重要，经方治疗呢，就是方证相应。他有这个证，有是证用是方。我曾经治过这么一个人，半边，就是半拉身子麻木，就是给他主要用的是这个方子，黄芪桂枝五物汤，吃了一段时间就好了。

黄芪建中汤

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。短气胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。

黄芪建中汤

黄芪建中善补虚

小建中加四两芪

能治虚劳里急病

益气固表最有力

散剂推荐比例：

桂枝3炙甘草2大枣5芍药6生姜3胶饴18生黄芪4

《金匮要略》条文：

虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

胡希恕：这个地方他说一个“诸不足”，不止里边有小建中汤证，他表也特别虚，他是诸不足。比如恶风特别厉害了，有黄芪证，你可以加黄芪，黄芪证就是我开始讲的这个，所以他补虚的力量呢，比小建中汤还厉害，还有力量，但是得有黄芪证，没有黄芪证用不着的。你像我们一般在临床上常遇着，就是这个里急腹中痛，得这个病的很多，尤其胃溃疡，这个病多的很，那你就放胆用，没错的。你可是一样，你别把实热当虚热，那就错了。他这个光搁个里急，诸不足，其实他这个里急啊，也有腹中痛，那么另外呢，再有一种黄芪证，可以加黄芪，没有不必加。底下方后这些话有对的，有不对的。“于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法”，这是对的。“气短胸满者加生姜”，这个胸满加生姜还可以。“腹满者去枣加茯苓”，这就瞎扯了，这茯苓并不治腹满，他有小便不利可以加，所以这个书上这个加减方子我都不要，有些地方很错，底下这更糟了，“及疗肺虚损不足，补气加半夏”，半夏也不是补气的，半夏是下气的，你要说这个建中汤补气，那就坏了，尤其黄芪建中汤。你像咱们说这个肺病，无论肺结核也好，喘病也好，那都不是肺气虚，那你要是加上这东西，加上准坏，这很清楚。所以黄芪呀，我们讲了半天，它实表的，固表，表虚了他用黄芪，你像我们一般地麻黄这个药，谁都知道治喘，他西医现在也用麻黄素嘛，他为什么呢，他受了外感了，表气闭塞，这个人的这个排泄废物啊，他不是就从尿或者是呼吸排出，他这个汗腺排出一大部分啊，他这个表气闭塞了，应该从表排出的都担负到肺上了，肺上就受不了了，就喘，所以拿麻黄，还要解表嘛，你还要搁黄芪补？一补一个坏呀，这个东西才糟心呢。所以后世这个医书，他连这个药物都弄的这么弄，黄芪补气的，人家知道了，反正气虚就加黄芪啊，这就坏了，不是这个事儿，所以他这个地方都要不得的，这都后人搞的，都不是原来的东西。这个黄芪的应用你得知道，真正表虚，非他不可，就像我方才讲的那个，不然的话，有害无益，尤其肺病，你往里加黄芪，这不是找死吗，你像肺结核，这都不行，你不能把表再闭塞了，那再给肺上找担负，那不行了。

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。

胡希恕：“男子黄”，他的意思啊，暗指女劳疸。如果“小便自利”，这是说明虚，“当与虚劳小建中汤“。这个虚劳小建中汤，各家的说法不一了，那么都说是小建中汤，因为在虚劳篇里，小建中汤有了。我以为应该用黄芪建中汤，这个黄芪去黄，那么小建中汤拿什么去黄，是吧。这个虚劳小建中汤，我想他指的是黄芪建中汤，他搁个小建中汤，所以大家都说是小建中汤。我看小建中汤不如用黄芪建中汤。如果发黄、小便自利，这就不用利小便了，是不是，这个大概都是中虚，中虚不能治水，小便频，小便自利。那么这个应该用补中益气的这种法子，就是用这个黄芪建中汤，我认为是好的，这个作参考。这个书，他说虚劳小建中汤，注家也都说是小建中汤，但是我以为是应该用黄芪建中汤。在临床上用黄芪建中汤治黄疸的机会并不少，中虚、发黄，因为黄芪它治黄嘛。

黄芪芍药桂枝苦酒汤

黄芪五两芍药三两桂枝三两

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒醯代苦酒）

黄芪芍桂苦酒汤

三两桂芍五两芪

二十毫升米醋取

黄汗汗出口渴甚

身肿痹痛功效奇

散剂推荐比例：

黄芪5芍药3桂枝3苦酒20毫升

《金匮要略》条文：

问曰：黄汗之为病，身体肿一作重，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

胡希恕：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。这一句话恐怕是一个错误。我们在讲历节的时候有，汗出入水中,如水伤心，他讲的历节痛，又把它搁这了，这个恐怕是注家搞的。黄汗这个病“身体肿，发热汗出而渴”，这个病有热，形状像风水，但是表现是不一样的。“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这个与风水是大不相同，他出黄汗。“脉自沉”，虚，黄汗这个病也是虚病，尤其是表虚。“从何得之”，那么底下是“汗出入水中，水从汗孔入得之”，这个，我在临床上遇到这个病，知道这个不一定对的。我遇到两个，都是女人。尤其这个方子说治疗那个，他更不是这么得的，恐怕这句话是有问题的，咱们可以搁到这儿。那么就是张仲景的话，也是略举一斑，也不是这种病，都得汗出入水中得的，这也是概括不了的。那么这个病，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。为什么呢，主要是黄汗病丧失体液太厉害了，丧失体液以致渴，这个津液亏损得厉害，这个时候不能再让他出汗了，虽然还是要用桂枝这类的药，他老气上冲嘛，但是要加苦酒。这个苦酒就是醋，这个酸收啊。黄芪是补虚。桂枝、芍药也是调节营卫。桂枝治气冲，与芍药两个搁在一起，对调节营卫还是起作用的。其它的热药药都不让搁了，姜、枣都不要了，不能再出汗了。桂枝汤的方剂一般甘、温药都不要了，另外加上醋。醋就是使他不出汗，你们看看这个方后说明就知道了。它吃这个药，开始要烦，这个烦的道理呢，就是他不得出汗，他老出汗，一不出汗它就烦的。服至六七日，烦才解。

黄芩汤（附）

黄芩人参干姜各三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升

右六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

六物黄芩汤（外台）

一两桂枝呕多寻

三两干姜人参芩

四两半夏五两枣

心下痞硬厥利珍

散剂推荐比例：

黄芩3人参3干姜3桂枝1大枣5半夏4

《金匮要略》条文：

《外台》黄芩汤治干呕下利。

胡希恕：《外台》有个黄芩汤。黄芩汤与我们头前那个四物黄芩不一样，这个可以起名叫六物黄芩，近乎半夏泻心汤这类药。黄芩、人参、干姜、桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜，有半夏它止呕，同时也解烦，它有黄芩，虽然没有黄连，但是有黄芩。这个黄芩、黄连，我们头前讲白头翁汤，它都是治下利，解烦止利。所以这个方子一方面补胃治虚，有人参，有姜、大枣这些药；同时有半夏、干姜又能止呕；有黄芩呢也能治下利，所以它治干呕下利，这是在《外台》上有这个方子。这个方子与半夏泻心汤差不多。

黄芩汤

黄芩汤①

注：《宋本》作“黄芩汤方”。

黄芩三两　芍药二两　甘草二两炙　大枣十二枚擘

右四味、以水一斗、煮取三升、去滓温服一升、（注）日再·夜一服

黄芩加半夏生姜汤①

注：《宋本》作“黄芩加半夏生姜汤方”。

黄芩三两　芍药二两　甘草二两炙　大枣十二枚擘　半夏半升洗　生姜一两半切

右六味、以水一斗、煮取三升、去滓温服一升、（注）日再·夜一服·

《金匮要略》方：

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩三两甘草二两炙芍药二两半夏半升生姜三两大枣二十枚

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

黄芩汤、加半夏生姜

三两黄芩二芍甘

五两大枣缓急挛

烦热下利腹中痛

二姜四夏呕吐安

散剂推荐比例：

黄芩3芍药2炙甘草2大枣5半夏4生姜2

《伤寒论》条文：

大阳与少阳合病、自下利者、与黄芩汤、若呕者、黄芩加半夏生姜汤主之、（172）

胡希恕：太阳与少阳合病者，那么就指有太阳病的证候，这个太阳病的证候也不过是脉浮，发热而已。它并不恶寒，要真正有恶寒啊，那还是要用葛根汤，那么所谓少阳病呢，当然有口苦咽干这类情况，那么这两种病同时发作者，谓之合病，合病与并病的差异啊就在这么一点，先有太阳病而后有少阳病，就是由太阳转属为少阳了，这个叫做并病，前一个病并到后面这个病而发病，这个合病呢既有太阳病的证候，又有少阳病的证候，叫同时发作，这个不是相传，叫合病，那么这种合病，自下利者，可与黄芩汤，那么这个证候呢，总而言之有热，太阳少阳都是一个阳热的证候，就是既有表热，又有半表半里之热，它是这种情况，但是太阳病决不明显，要是明显的，虽然有自下利，它也要用葛根汤，要么用葛根汤来加，所以这个我们必须分清了，刚才在那个协热利里讲了，它那个也是表里不解，这个也是表里不解，可是这个是太阳从少阳说的，有些口苦，有热象，半表半里也有热象，也有表热的情况，但它不是纯粹表证，要是纯粹表证，得先解表，那么要用葛根汤，那么这个黄芩汤，这个下利，也治热利，这种热利就是痢疾了，没有明显的表证，但是有发热，口苦，这一类的啊也给起名叫太阳与少阳合病，一发作就这样，那么这个情况有用黄芩汤的机会，这个黄芩汤啊，它下利，腹痛，它有芍药啊，那么这个它以黄芩为主药，它也是祛热的，烦躁腹痛而下利者，可以用这种方剂，我们现在用的白头翁汤，它那个比这个更凶，它这个排泄物感觉烫呀，那你吃黄芩汤就不如吃白头翁汤了，那个后头要讲到，到厥阴篇就讲到，这个以腹痛为主，腹痛有些烦，这种痢疾，可以用黄芩汤，有热，如果要是有呕，还要加半夏、生姜，就是小半夏汤，加小半夏汤，就是止呕，那么黄芩汤就是黄芩、芍药、甘草和大枣，那么芍药甘草汤就治肚子痛，黄芩就是去热，解烦，大枣是安中的药，也治肚子疼，所以这个药治肚子疼，热利腹痛，但是要是下重，里急后重的样子，这个不行，起码要加大黄，那就……白头翁加大黄，黄芩加半夏生姜呢，就是上边黄芩汤加上治呕吐的半夏再加生姜。

李冠杰：这个条文是个顶格的条文。

因为这个条文的论述,述证过于简略,非常得简。所以我们要想全面地理解“黄芩汤证”,不但要解读条文的论述,还要结合方药和临床统计资料,并且对一些类方进行鉴别以后,才可能在临床当中把它用好。

“太阳少阳合病”，如果仅仅从字面上理解的话,则是论述的黄芩汤的病理。这是两大类疾病类型,合病与上面的并病有一点区别，合病：就是两种或两种以上不同类型的疾病同时发病的时候,可以称之为合病。

但是,我们从方药的角度来分析这个方证的病理的话,黄芩汤证不应该有表证存在,它的方剂里面也没有解表的药。那么这里的太阳病,我们该怎么理解它呢？我们就有必要参考临床。这个条文里面论述得比较简,列举的症状非常得少,我们就有必要参照临床统计资料。在临床统计资料当中,这个方证，有时候会出现发热、恶寒的这些症状。这个地方的“太阳少阳合病”,这个“太阳病”,应该有这方面的含义，它就是指这个方剂里面有时会出现类似太阳病的症状。少阳病在这个方证里面,在病理上这个方剂主要的就表现为半表半里的热证。

“自下利者”,是这个条文当中列举的唯一的症状。如果我们从单纯的下利,有时候它是寒性下利,比如说理中汤证；有时候是热性下利。这里仅仅说了自下利者,还需要对下利进一步地定性。如果我们看一下方药,再看一下临床统计资料，临床当中的症状表现,全面看一下，这个下利应该是热性下利无疑。如果说是热性下利的话,就势必还会带来另一个问题,热性下利本身就是里热证,所以这个方剂当中应该有里热证的因素存在。

黄芩汤证的病理,按照条文的定性为太阳少阳合病；但是如果我们按照疾病的症状反应和方药进行分析,它应该是少阳病与阳明病同病。之所以这个条文冠以太阳病,把太阳病列在里面,这个方证里面跟其他的少阳病和阳明病不太相同的一个地方,就是有时候表现出来比较典型的表证的症状反应。

在临床统计资料当中就有，后世的临床医案里边就有这样的表现：发热、恶寒，应该说比较典型的表证的症状了。再加上本身是一个热证，往往这个脉啊，也会现一种浮数的脉，那么也比较类似于表证。

但是我们刚才说了，药中却没有一味是解表药。所以说这个条文里边，如果我们客观地理解这个条文的话，那么这个条文论述的，就是一种比较特殊的情况。那么特殊在哪儿呢？特殊在没有表证的病理。在这种情况下，反倒是出现了类似表证的症状反应，所以说条文就特别强调这一点，免得让你把它当做真正的太阳病来治。为什么呀？因为我给你说了，我这儿论述的这个太阳病，你看看我的药，不用解表药。实际上我们这么理解呢，反倒是对这个方剂的应用，比较客观、也比较准确。

那么从这个地方啊，我们可以看到这个古人啊，在对这一类问题的认识上，实际态度也是比较客观的。为什么？这儿这个东西非常明显了以后，里边有些问题，比如这个条文，本身前后就矛盾，说有太阳病，但是药物里边却没有一味解表药。有写这样的经典的水平的人，不会犯这么简单的错误。所以说这个地方，我们可以理解成他这是有意强调这一方面。

综上所述，黄芩汤证的病理：应该是半表半里的热证合并里热证与血虚证。

这儿，怎么又冒出一个血虚证来？咱们在方解当中呢，顺便就说了。

下面呢做个小结：

少阳与阳明合病，同时伴有表证的症状反应，主要表现为自下利的，可用黄芩汤治疗；如果同时还有呕的，为黄芩加半夏生姜汤主治之证。

实际上，我们这个条文啊，现在看就是学过来了，但是，学过来以后，你要是真正在临床当中用这个方剂，还会碰到一些很实际的问题。比如说：这个热利和白头翁汤的热利有什么区别？和葛根芩连汤的热痢有什么区别？如果你本身要如果说划不清界限，何谈应用啊？肯定用不好！

那么咱们下边呢，就看看这个方剂，我们深入地分析分析这个方剂。这个方子呢，一共由四味药组成：黄芩、芍药、甘草、大枣。

黄芩在这个方剂当中，是主药，前边也介绍过它，在这个方剂当中，它既能去半表半里的热，又能去里热，同时还有止利的作用（在寒性药里，一个是黄芩、一个黄连，对下利，但是得是热利，都有治疗作用）。芍药、甘草，而且芍药、甘草是等量的，那么就相当于一个芍药甘草汤。所以说，这个方剂的适应证里边，就可能存在、或者常常存在着因为血虚而造成的拘挛痛（是腹痛）。在这个方剂当中，腹痛出现的几率非常得高。

那么大枣在方剂当中呢，有安中去饮的作用；同时呢，大枣出现在这个方剂里边，对于腹痛也有一定的治疗作用。

所以说，这四味药物合在一起，就可以治疗因为半表半里的热证和里热证同病，并伴有一定的血虚证的这种病理状态下，造成的以下利为主要症状的这种疾病。

我们再看看临床统计资料：这个方证里边，腹痛出现的几率也是非常高的，再看看药呢，跟药的药性也是相吻合的。那么，整个这个方剂里边，可以说有三味药都与这种因拘挛造成的腹痛都有关。

那么后边呢，还有一个方剂，是黄芩加半夏生姜汤。实际上，这个方剂就没必要讨论得太多了，本身就是在黄芩汤的基础上，因为有呕吐这样的症状，所以又加了半夏和生姜。这两味药呢，咱们前边也说过很多次了，都是健胃、祛饮、止呕，都有这样的作用。那么，凡是黄芩汤证，偏于胃虚停饮而见到有呕吐的这种患者呢，就可以用这个方剂。

但是，这个方剂的症状表现呢，也比较简单一些，我需要跟大家说一说啊，就是咱们捡那个重点的说。那么在这个方证里边，出现频率最高的就是下利，其次就是腹痛，还有里急后重、发热、恶寒。这儿一共统计到了五个出现频率比较高的症状，其中就包括了发热、恶寒。所以说，这个条文里边说是个太阳病，也是有意而为之。

另外一个，需要跟大家说明的就是这个黄芩汤的“下利”。这个下利，有的资料这样介绍它，就是下利这一症当中，其中包括什么呀？包括赤白利，赤多白少。这15例下利当中有8例出现这种情况，这个明显就是一种“热利”的那种表现。另外呢还有口苦、咽干、目眩这一类的情况，但是比较少。但是跟那个条文论述的也相吻合。就是一个半表半里证。

舌质：以淡白为主，有红舌、紫绛舌、少津的舌。但是从统计资料上看呢，没有明显的规律可循。

舌苔：以黄苔为主，其次呢是薄苔，白苔和黑苔。

脉象呢：数脉是出现频率比较高的，然后呢是弦脉、滑脉、沉脉。

在现代应用方面：多集中在一些肠道疾病，比方说痢疾之类的，这一类的疾病方面。

关于这个方证，实际上啊，如果说我们学习这个条文到这儿为止的话，你实际在临床应用这个方剂的时候啊，还会碰到一些具体的问题，那么咱们做一个延伸。由于这个黄芩汤证啊，有关这个方剂的论述在经方理论里边就有这么一条，仅仅这一条。而且这一条呢，还非常得简略。同时呢，黄芩汤证在临床表现上，与它病理比较类似的方剂的症状表现，有许多类似的地方。那么临床当中，这就需要我们加以鉴别。那么，黄芩汤证与白头翁汤证和葛根苓连汤证，无论是在病理上，还是在疾病的症状反应上，都比较类似。但是这三个方子的组成却差别比较大。所以说呢，我们就有必要对它们做一个粗浅的鉴别：

黄芩汤与葛根芩连汤相比较的话，在表证或者说类似于表证的症状反应上，虽然都可能出现，像发热恶寒这样的症状，但是黄芩汤证没有葛根芩连汤证的表证那么典型。

那么，与白头翁汤证相比较呢，虽然说都是以热利为主，但是呢，黄芩汤证的热利的证候明显就不如白头翁汤证的这个里热的证候这么严重，咱们从药上就能看出来。实际临床统计结果也是这样的。

说到这个呢还都是一些原则，我在整理这个资料的时候，发现了一个很好的鉴别点，在这儿呢跟大家介绍一下，这三个方剂啊，在临床当中大便的形态上存在着一定的明显差异。这个可以作为一个重要的鉴别指征：黄芩汤证的这个下利呀，多呈现什么呀？就是说便为蛋花样，就像咱们用开水冲的那个鸡蛋花，有点类似那样的性状；那么白头翁汤证的这个下利呢，就呈现为赤白痢，带有脓血，这明显得热证比较重了；那么葛根芩连汤证的这个下利呢，多呈现为水样便，便后呢，有粘液有脓血的样子。这个鉴别点反倒是比较具体，也比较容易掌握。

实际上啊，如果说我们在这一点上，你要深入思考的话，可以带出一个非常重要的问题来。在近代就有那个临床经验比较丰富的那个老中医呀，他在临床当中就喜欢用肉眼去鉴别病人的大便。大家想想，人体的大便呀，不仅仅排出来的是消化完了以后，剩余的那些不可消化的食物，不是，实际上它携带着全身所有的代谢过程当中，无法通过小便排泄的那些废物，几乎全部要通过大便排出来。除了汗液、小便能排出来的那些东西，其他的都需要在大便里边排出来。所以说，大便常常可以反映人体的整体的身体状态。但是现在呢，尽管说现代医学对这方面研究得比较具体，可是很少有人站到中医的角度上，为了找用药的证据，特别是用中药的证据而去研究大便。像这样地研究，现在还没见过谁有这方面的报道。

《金匮要略》条文：

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

胡希恕：“干呕而利者”，本来这个黄芩汤啊，它治太阳少阳合病这个下利，既有太阳病的发热、头疼，也有少阳病的这种口苦咽干，它治热利啊。这个黄芩汤，就是黄芩、甘草、芍药、大枣就这个四味药，叫黄芩汤。那么这个黄芩汤它治下利，如果黄芩汤那个再同时干呕，加上半夏、生姜，它是这么一个方剂。那么这个干呕而利者，他用黄芩加半夏生姜汤主之。这个方子也常用的，这个黄芩汤是个去热的解热剂，这个下利也常用这个方子。这个芍药黄芩呐，这个芍药是对下利也起作用的，所以古人说它是收敛药，就从这儿也可看出来。其实它不是个收敛，它是解热，解热治腹痛。腹痛下利有热，可以用黄芩汤。同时它又有呕，可以加半夏生姜。

黄土汤

黄土汤方 亦主吐血衄血

甘草干地黄白术附子炮 阿胶黄芩各三两 灶中黄土半斤

右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

黄土汤

黄土煎汤用半斤

三术草地附胶芩

便溏紫血四肢冷

心中烦热此方珍

散剂推荐比例：

炙甘草3干地黄3白术3附子3阿胶3黄芩3灶中黄土8

《金匮要略》条文：

下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

胡希恕：下血即便血，先解下大便而后见出血，非痔疮出血之近血，为内脏出血，起名为远血，黄土汤主之，黄土为收敛性的止血止呕药，临床可用60-100克先煮，澄清取汁，再煎余药。阿胶伍地黄，增强止血之力，甘草、白术调中和胃，黄芩清出血后之烦热以治其标，附子亢进血管机能，使之恢复收摄之功。以方测证，当属阴寒，而与后文芎归胶艾汤相对，二者仅是阴阳相对，而止血作用相同。

李冠杰常用经方讲解：黄土汤治内脏出血的，我们碰到吐血的机会比较少，主要是内脏出血，大便是黑色的，常常伴有腹痛的，大便也比较痛快，凡是这种内脏出血的，都有贫血，如面色黄黄，这种贫血的症状，也算是比较重的病，就是因为机能沉衰，内脏里面的血止不住了，这种情况，这个方子有应用的机会，疗效也比较确定。

鸡屎白散

鸡屎白

右一味，为散，取方寸匕，以水六合，和，温服。

《金匮要略》条文：

转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦。转筋入腹者，鸡屎白散主之。

胡希恕：这个病倒是经常遇到。“转筋”就是怎么说的抽筋了，抽的利害“其人背脚直”，臂脚直是两方面，上肢抽的少，全是底下，这里的臂指的是脚背的背，但是写的是肩臂，也有可能这个字有错误。凡是抽筋脉都是弦的，直上下行。“转筋如腹者”，转筋是一阵，厉害的时候也很长时间，甚至挺疼的，但是他过去就好了。他这个说的不是过去就好的样子，转筋入腹者指的时间长，从足入小腹，这是厉害了，这样剧甚不会自己好的，可以用鸡屎白散主之。这一段是在这个意思，但是这种转筋我没遇见过，没遇到过这么厉害的，鸡屎白散到底有没有这个作用也不敢说，因为没遇见过这个病，也没人试验这个药，这个大家做个参考。如果腿抽筋，上入少腹不去，有用鸡屎白散的机会，咱们可以这么体会，这个我也没经验，我看很多病案也没有，因为这个病很少见了。转筋这个病一般不用治疗的，如果是转筋趋入少腹，那么这个厉害了，这个需要治疗的，用鸡屎白散。

己椒苈黄丸

防己椒目葶苈熬大黄各一两

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。

己椒苈黄丸

己椒苈黄用量三

诸药研末糊为丸

胸水腹水二便闭

腹满肠鸣口舌干

散剂推荐比例：

防己3椒目3葶苈3大黄3

《金匮要略》条文：

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。

胡希恕：这就是我们头前讲的“昔盛今瘦“那种痰饮了。饮这个水呀，都走于肠间，他不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，他没有津液。那么这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，“此肠间有水气”，这个指上边痰饮那一条，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮”。同是水饮，水饮的部位不同也不能一样的治疗。他这个在肚子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，这个方子我都用了，这个方子挺好使挺好使的。己椒苈黄丸这个方子，防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便也利小便，所以吃大黄的尿特别黄，因他有利小便的作用。这个方子挺好，一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我净用汤药，他这是等分的，我们用就用各10g就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用10g，轻的减其量6g就行。原书上是丸剂，如梧子大，很小了，“先食饮服一丸，日三服”，一天才吃三丸，可稍增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了不要再加。冲他用这个丸药是个慢性病，所以他要缓治，在临床上根据他的病情了，他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个“口中有津液，渴者加芒硝半两”这是胡说了，所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢？大概是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了，渴者，原方不只口舌渴者，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是去热。我认为这还是后人搞的，“口中有津液，渴者加芒硝”，没法解释，不要它。

胶姜汤（芎归胶艾汤）

芎归胶艾汤方 一方加干姜一两，胡洽治妇人胞动，无干姜。

芎 阿胶甘草各二两 艾叶当归各三两芍药四两 干地黄四两（？六两） （清酒三升）

右七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差更作。

胶艾汤

六两地黄四两芍

三归艾二草芎胶

腹痛崩漏血虚疗

散剂推荐比例：

川芎2阿胶2炙甘草2艾叶3当归3芍药4干地黄6（清酒三升）

《金匮要略》条文：

师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

胡希恕：“妇人有漏下”，漏下就是咱们说的崩漏了，就是子宫出血了，不过出血的厉害，古人叫做“漏”，崩漏。“有半产后因续下血都不止者”，还有这样的下血，半产，就是流产了，那么流产她要下血，这个下血是继续的下，他不止。也有在怀孕的期间而下血者。妇人子宫下血呀有这么几个方面，一个是漏下，就是平时，咱们说是经脉不调了，就是咱们说的崩漏之类的；也有半产后而继续下血的；也有妊娠下血，这个有也常见，这个有很多爱流产的人呢，在这个有孕之后呢，还多少有见血，所以这个时候吃这个药都挺好使的。“假令妊娠腹中痛，为胞阻”，这个是接着妊娠下血说的，假令妊娠下血而腹中痛，他没说下血，其实里头有下血了，这为胞阻。这个“胞”指的就是子脏，指的子宫，这是子宫里头由瘀血而胞受阻，就是指胎了，胎受阻，所以他叫做胞阻，为胞阻，这个病名啦。他为什么下血呢，还是有瘀血的关系。有瘀血，所以下血腹中痛，那么这个名叫胞阻。用“胶艾汤主之”，大家看看这个胶艾汤，就是四物汤，你看看有川芎，有当归，有芍药，有地黄，这不是四物汤嘛。这个四物汤里头，加上阿胶，甘草，艾叶三个药。这个四物汤咱们都知道了，一般都是说它补血，其实不是的，也都祛瘀，不过它是一个强壮性的祛瘀药，就是利于虚证，不利于实证，那么这几个药呢，也多少有些不同。你比如生地，它是寒性的强壮祛瘀药，与芍药这都是微寒，所以这个利于虚热证，不利于虚寒证。当归和川芎都性温，它是个温性的强壮祛瘀药，这个温呢，利于虚寒不利于虚热。那么这几个药呢还各有不同，这个芍药在《本草》上说呀治血痹，痹者是这个疼呀，咱们说关节疼为痹症，湿痹、风寒湿痹证，都是疼，这个由于血而发生的痹症，芍药指这个，所以他治这个腹挛痛嘛。那么这个地黄呢，虽然它也是个同芍药一样，也是偏于寒性的一个强壮祛瘀，但是地黄这个药啊，解烦，他这个寒啊比芍药寒的厉害，同时它有止血的作用，那么与芍药也是不同的，那与当归川芎更不同了。当归川芎是不是一样呢，也不一样，如果这个强壮，病痛，那么当归比川芎强；如果祛瘀散邪，这个川芎辛温啊，这个川芎胜于当归，也有点不同。那么这四个药搁在一起呢，也就治的是不寒不热，它有温性也有寒性把它混合起来用，当然它量有大有小啰，它这个芍药量啊比较大，它是四两，所以它治腹痛，头前有嘛，妊娠腹中痛，所以这个芍药量要大一点。另外呢，这个干地黄的量也大，咱们这个它没写份量，没写份量呢根据一般的用就是六两，那么根据情形在临床上，如果有脱血这么一种情况，那么这个止血该加重止血的量，所以干地黄还可以多用，根据它这个应该是六两，他这本书上没注份量。那么这个方剂是个止血药，可是它净是些强壮性的祛瘀药，你看桃仁、丹皮他不用，那么这说明是一个虚，就是有这个下血证有虚脱的样子，所以他得赶紧止血，用强壮性的祛瘀止血的法子。这个药应用的机会也相当得多，一般的这个吐衄下血都可以用，但是不是强壮性的不行，它这个不是一个虚衰性的不行，真正虚，那么需要来用一种强壮祛瘀的法子，这个法子最好使不过了，这个也常用的啊。那么这个妇人啊，这也是一个在妊娠阶段常有的下血腹中痛的病，就是一般由于自己不谨慎下血，腹痛，要流产，这个方子也很好使，这个方子常常配合这个参苓草术，就是四君子汤合用这里头，治那个要流产，起那个安胎作用，也常用的，也挺好使。只要是见血，为的要止血安胎，那么我们用这个法子也行，它要实在虚的厉害，可以加点四君子汤，就是参苓草术，这里头有甘草了，这个我也用过，不然我不这么说啊。就那个老范啊，他那第二个小丫头范文艳就是这个病，哎呀，她那个血出得很厉害，我就用这个方子，合用四君子汤，吃完就好了，后来产那个小孩叫小阳子。所以这个方都常用啊，一般的失血证，要是有虚脱的情形，就是脱血的情形，出血相当厉害，这个方子都可以用的。

妇人陷经，漏下，黑不解，胶姜汤主之。臣亿等校诸本无胶姜汤方，想是前妊娠中胶艾汤。（2213）

胡希恕：“黑不解”，这个也不象话，黑不解怎么讲呢，没法讲。“陷经漏下”，就是这个经血下陷而漏下不止，这也就是用芎归胶艾汤嘛，这肯定的。大概这一段与上一段可能是一段，妇人则半产漏下，男人则亡血失精，妇人如果漏下不止者用胶艾汤，大概是这么一个情形。他搁个黑不解，黑不解什么意思啊，注家就说血色黑不解，只能这么说，那也不是用胶艾汤啊。崩漏下血不止，这个芎归胶艾汤都可以治的，那么在这里胶艾汤还没有，当然是指的芎归胶艾汤，这个在妊娠篇说的很明白，看看就知道了。“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，那么这几种都可以用芎归胶艾汤，这不都包括在里面了吗，漏下者就是她这个陷经漏下，半产下血不止它也治嘛。所以这两段大概是一段，就是用芎归胶艾汤主之，这个黑不解，这也是怎么抄错了，这用词也不是那个原样的，这个很明显的看出错误，这个旋复花汤不能够治漏下的。

李冠杰常用经方讲解：胶艾汤是治因为血虚造成的出血，通常情况下例假来了以后淋漓不尽，老不净，但是是因为血虚造成的，比较好用。

九痛丸

附子三两炮 生狼牙一两炙香巴豆一两去皮心，熬，研如脂 人参干姜吴茱萸各一两

右六味，末之，炼蜜丸，如桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之，忌口如常法。

《金匮要略》条文：

九痛丸治九种心痛

胡希恕：九痛丸是后人添加的一个方子，治九种心痛，这都要不得，这后世的医书就犯这个病，治某某等等之病，没有那个方剂，哪有那个方剂啊？九种心痛用一个药就能治疗，可见这个药只是通治方子，真正的大病，还得讲辨证的，该用什么药，你看我们从开始胸痹讲到现在，方子讲很多了，个个不一样，见到痛就用这个九痛丸，九痛很多了，虫痛啊饥痛啊，虫证里急就不一样，怎么可能用一样的方子，所以后世书方子都是这样的。但是这个方子我们看看它，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜，是个温下方，那么如果，虽然它有些阴寒的症候，但是这个阴寒证属实大便干，这个需要用温下法，但也不是各种心痛都得用它，这是靠不住的，大家看到底下的注解作了商讨的。右六味末之，蜜丸如梧桐子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。不但治九种心痛，还兼治卒中恶，卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥，当时人事不知，巴豆就起这个功用，它是快药，你看我们后头要讲的走马汤就是起这个作用的。卒中恶，腹胀痛，口不能言，这个就是用巴豆主要的一个症候，腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很，非急下不可的。又治连年积冷，流注心胸痛，底下注解这类情况用这个方子是可以的，多年的积冷流注在心胸，感觉心胸痛。并冷气上冲，上冲没有热候，感觉有冷气往上冲。或落马坠车都有用巴豆剂的可能，巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，我们桔梗白散不就讲了嘛，吐下的厉害喝点凉水就好了，所以这个药啊，就是内里有寒有实，是寒实证，所以用温下法，巴豆本身这药就是温，是个热药，所以这个利于寒证实证，不利于热证虚证，寒实证而有心胸痛，像他所说的证候，尤其这个腹胀痛，腹胀痛也就是心下闭塞。

桔梗汤

桔梗一两　甘草二两

右二味、以水三升、煮取一升、去滓、温分再服、

甘草汤、桔梗汤

甘草名汤咽痛求

草须生用二两优

红肿重者胸胁痛

四草二梗痰脓收

散剂推荐比例：

桔梗2生甘草4

《伤寒论》条文：

少阴病、二三日、咽痛者、可与甘草汤、不差、与桔梗汤、（311）

胡希恕：这里也是，少阴病这咽痛呀，大概古人把它搁在少阴篇里他有用意的，临床上扁桃体发炎我们常遇到的，这种病来呀都带着感冒，也是开始发热怕冷，那么咽痛呢，轻的没关系，重的不能发汗，忌发汗，发汗封喉嘛，总之要用清凉解热的法子，所以搁在少阴篇里头有用意的，搁在太阳篇里头，容易当太阳病发汗，少阴病发汗的机会不太多，按理说应搁在少阳篇里头，这个口苦咽干目眩呀，眼晕耳聋，都属于少阳，是孔窍的病都应该属于少阳，那么这个书呢它搁在少阴篇里头，是不是原书就这样子，还是王叔和弄到这里，我们都不知道，但是我们要知道，就是有少阴病的外观，也是少阴病里传少阳而发生咽痛，可以这样理解，那么一般的咽痛呀，都是指的一侧局部痛，后面的“咽中痛”，整个嗓子都痛，那是重的，这个局部咽痛就是咱们平时说的这个一侧红肿呀，就是扁桃体发炎这类的疾病，轻的话，就是甘草汤就行，就是甘草一味，甘草，要是生甘草，它也解热解毒止痛，要是重一点的，要是红肿轻，吃甘草汤是可以好的，那么肿的厉害一点，吃甘草汤不行再加桔梗，桔梗这个药呀，它有利于咽痛，后世说它开脾，就是脾气，不对的，它这个药就是一个排痰排脓，嗓子要是痛又觉得这个地方不利落，可以加桔梗，这是轻症，要是重症呀，只是用桔梗汤也是不行的，桔梗汤就是甘草加桔梗。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

下边呢解读一下：

“咽痛”，这儿呢单纯指的咽喉部位疼痛的这种症状。那么这是这个条文里边唯一的一个述症。但实际临床当中，这个条文论述的这两个方证，常常跟其他类型的疾病呢同时出现。比如太阴病，太阳病，或者少阳、少阴病啊。但是，只要是有这些其他类型的疾病存在，就再也没有单独用这个条文论述的，而是应该以其他的方剂来合方。当我们明了了这一点，在这个基础之上，我们这个条文里边论述的“咽痛”，你就比较容易把握了。实际上这个条文论述的“咽痛”，应该是在没有任何其他类型疾病的情况下，出现了一种以“咽痛”为主要证候、症状反应的这么一种疾病。

这个就是说从昨天起，昨天“家里人”感冒了，然后感觉身上发冷，还有一点一阵阵发冷，然后呢就是嗓子痛得厉害，鼻塞、流鼻涕，我就把药带回来了。带回来什么？柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤6克，合上了4克的桔梗汤（我的药都是粉剂的，像这种常用药都是现成的，做好了的），然后合在一块，拿回来，我让她分三次喝。这是昨天下午，昨天下午大概喝了，一直到昨天晚上睡觉喝了两次，喝两次以后咽痛就好了。就剩下什么？吃了还有点鼻塞，咽干，想喝水。那么这样我今天又换成小柴胡汤加一点石膏。本来呢是想用小柴胡汤，她还有点鼻塞，想用点小柴胡汤合上越婢汤来的，但是手头上越婢汤没有了，我就加一点石膏吧，因为已经很轻微了症状。桔梗汤啊，在临床当中治疗咽痛的机会是比较多的。

那么学习到这儿呢，我们最后反过来再重新审视下条文，我们对这个条文呢可以作这样的理解：就说少阴病，经过二三天的时间，出现咽痛的，可以用这个条文论述的方法呢，来治疗；如果少阴病仍然存在的，可用相应的方剂合并上这两个方子治疗。

实际这样呢就等于面宽了，如果说有其他的疾病，这说的是少阴病，如果说有少阳病呢？那也没关系。

甘草汤证的病理：应该是半表半里的虚热证合并里虚证。

那么桔梗汤证的病理呢，应该是半表半里的虚热证合并血瘀证。这个桔梗汤呢，有排脓的作用。

另外一个，现代医学证明中医中药也有毒副作用的，这也是他们的一个依据。这也确实，这么来理解的。这说明什么？说明这个药有增液的作用。那么，换一种说法呢，它可以减缓人体体液代谢，它有这个作用。另外呢，在中医界对甘草有一个最常见的诠释：就是所谓的“调和诸药”。这种说法初看起来有一定的道理，但是如果我们整体来分析经方，经方全部260多首方剂当中，含有甘草的方剂，占到了127首。那么还有百分之五十以上的，还有一半以上的方剂没有用着甘草，如果说这个药可以来“调和诸药”的话，那么无法解释这些没有甘草的方子，为什么不需要“调和”？我们这是在理论上分析这种说法的不科学性。如果我们客观地来看这种结论的负面影响，它可以误导读者，最终产生一种什么？到最后加上一味甘草，几乎就成了一种下意识的。它的理论依据就是，因为它可以“调和诸药”。像这种做法，等形成了这种局面，你回过头来看看，那也不对。还有一半，一百多个方子用不到甘草呢。

这个甘草汤方证，在临床当中的表现出现最多的是：腹痛、纳呆食少、腹胀、咳嗽、神疲乏力、胸痛、低热、恶心、呕吐、自汗。那么这儿统计资料里边，没有治咽痛的。这没有，不等于说这个方剂不能治咽痛。而是用得少，没统计到那个医案。

舌质：舌细嫩无苔，这样的比较多，也有苔黄燥的，因为医案比较少呢，也没用分明显的舌质、舌苔。

脉象：沉、伏、细、数。

接下来呢，是桔梗汤。咱先看看桔梗汤的方剂，那么桔梗汤这个方子呢，由两味药组成：一个是桔梗，一个是甘草。那么可以把它看做是甘草汤加桔梗。桔梗这个药呢，药性微温，就是略微偏温，有排脓利咽，宽胸的这种功效。可以用来治疗像胸痛如刺、脓吐、脓血痰、咽中肿痛，有这样的作用。

从这个方子的临床应用来看呢，它治疗的主要是单纯的咽喉部位的肿痛。

当然说理论上讲，如果说同时伴有这个桔梗汤适应证当中的，比如：肺痈，就是说它如果说属于那种情况的话，它表现为那些症状的时候，如果说同时有咽痛的话，那当然是用这个方剂，那是不二的选择。但是实际临床当中呢，更多的表现为就是单纯的咽痛，它并没有那些肺部的症状。所以说啊，咱们理解这个甘草汤证和桔梗汤证，这个“咽痛”，应该是这两个方证当中的一种比较特殊的症状反应。为什么说特殊呢？因为这两个方剂的适应症，你像甘草，刚才说了甘草汤那一大堆的适应的症状，那么桔梗汤这一大堆适应的症状。但是临床当中常常表现为就是一个咽痛，没有那一大堆的症状，它也可以用这种方法来治疗。应该说是一个比较特殊的症状。

那么桔梗汤证呢，大家看看它临床表现的症状反应：咳喘、胸胁痛、咽喉痛、咳出脓血痰、发热、食欲不振、口燥咽干、形体消瘦、便秘、盗汗、尿黄、神疲乏力、面色不华。

舌质：红舌、淡舌，以红舌为主。

舌苔：白苔、黄苔，以白苔为主。

脉象：数脉、滑脉，以数脉为主。

那么有应用机会的现代病：肺脓疡、急慢性咽炎、急性喉炎、咽喉肿痛、急性会厌炎、扁桃体炎、扁桃体周围炎、结核性脓胸、支气管扩张、大叶性肺炎、支气管肺炎、梅核气。

《金匮要略》条文：

咳而胸满，振寒脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。（712）

桔梗汤方亦治血痹。

胡希恕：这个真正治肺痈。咳而胸满，咳得也相当得凶了，咳已经促生胸满，就是我说的这个胸内压增高，那个咳嗽不厉害都达不到这个程度。振寒脉数，我方才讲了，这个振寒都是酝脓的时候，脉数就是里头热，有热了所以外面发振寒。振寒就是战，人寒得厉害。这也是酝脓时的一个证候。咽干，它这个热在肺啊，肺往上熏，他咽也干，但它不在胃，故不渴。时时浊唾腥臭，这是指脓了，浊唾、腥臭，胃气不好，它就脓嘛，再久的话，吐脓就像米粥似的了。见着脓的那肯定是肺痈了，只能排脓，桔梗汤主之。桔梗这个药咱们也常用，这个桔梗它就是排脓，排脓排痰。所以已经见着脓了，只能排脓，没有第二个法子。这也是其中一个方子，一个桔梗汤。那在这个书上呢，在《肠痈篇》里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用了。在这个附方里头，后头有个苇茎汤，我认为那个方子最好，那个方子祛瘀排脓。

李冠杰常用经方讲解：桔梗汤这个方子非常简单。我们常用它来治疗咽痛，就是嗓子疼，这个也可以，他没有别的明显的感冒症状，也可以单独的用桔梗汤来治。平时都是和治表证的方子合在一起。但现在有一些人呢，他有慢性病的，有时候他出现桔梗汤证，他呢服着一个主方，像在这种情况下，就桔梗汤单独给他就行。现在桔梗汤单独有一些现成的。所以像这类嗓子疼他没有其他的，就是一个单独的嗓子疼，或者嗓子有点稍微的发炎发红的，就给他吃。我常让病人吃饭以前一个多小时吃，吃了以后啊，因为它这里边甘草的量比较大，吃了以后，它有一个开胃的作用。特别是有里虚的，吃了以后食欲会增加。也是一个附带的一个，算是副作用吧。

橘皮汤

橘皮四两生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

橘皮汤

生姜半斤橘四两

干呕哕甚纳差良

手足厥逆胃中冷

降逆止呕可煎尝

散剂推荐比例：

橘皮4生姜8

《金匮要略》条文：

干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

胡希恕：干呕，或者是哕，哕者就是干呕的频繁，连连不断。以至于手足厥，这个气往上逆啊，也阻碍这个，这个气机受阻也影响手足厥冷，这胃气不行了啊，也影响手足厥冷。因为这个时候呢，所以不搁半夏，搁橘皮行气，这个气啊，一畅，这个厥逆也就好了，哕也就好了。所以橘皮这个药啊，也是一个下气的药，要不它治咳嗽呢，同时呢它健胃进食，食欲不振，加橘皮就好使了。咱们现在这个陈皮了，橘皮了，古人都叫橘皮，配合生姜。所以生姜这个药啊，不但它能够治呕，治那个逆气，它降逆，健胃降逆，它去饮去水。橘皮它是行气也下气，行气也降逆，所以这两个药配合来，它偏于行气，偏于下气，所以干呕哕，影响到手足厥者，橘皮汤主之。这个很好使，真要是由于气逆而使手足厥逆者，这个药吃了就好，你看底下它这个煎煮法就有，“右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈”，这个药吃下就好。

橘皮竹茹汤

橘皮二升竹茹二升大枣三十枚生姜半斤甘草五两人参一两

右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

橘皮竹茹汤

参一竹茹二两寻

草五橘皮姜半斤

枣十二两百日咳

胃虚呃逆呕哕甚

散剂推荐比例：

橘皮8竹茹2大枣12生姜8炙甘草5人参1

《金匮要略》条文：

哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

胡希恕：这个厉害，你看这个橘皮用多少啊？用二斤啊，这搁现在这份量可大了，那么就是三付药的量也相当重了。“哕逆者”，这个哕逆是相当重，连连致可惊人，就是不断干呕啊，那个惊人的很，所以他搁个哕逆者，所以哕逆者，就是频繁不去，那么这橘皮得大量使用，所以橘皮对这个哕逆，看起来是有相当疗效的一个药。另外他加竹茹，竹茹也下气，咱们治咳嗽也用啊，而另外呢它健胃，这种哕都由于胃虚气逆，这个胃本来是来纳气啊，它应该往下走，它往上，就是胃虚，而且它不纳。所以一方面用行气下气的药，同时也用健胃的药，他用人参、甘草、大枣温性的药，橘皮、竹茹、生姜降逆治哕。“右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服”。橘皮它有健胃作用，所以咱们这个胃不好，食欲不振，这个橘皮较为好。同时这个哕古人都认为是虚啊，那么胃虚，它可以用二斤橘皮，可见橘皮没害处，可是后世可不是这样。后世认为橘皮破气，都不大量用，真正遇到这个，你看咱们常常遇到心下逆满，打嗝啊，但是不是旋覆代赭石汤证，大概都是橘皮汤证。那么这个橘皮的作用，我用橘皮都多用，你要用个三钱五钱不起作用，所以我常用一两，也就是30克，有的人看的就奇怪了，其实一点也不奇怪，你要这样用啊，病人马上他就舒服。这个它不是破气，哪是破气啊，这个胃虚哕逆，不食，你还破气？破气还行啊，它不是破气，所以后世把这个东西都说的，有些地方啊咱们要注意，根据这个书好好看一看。

橘枳姜汤

橘皮一斤枳实三两生姜半斤

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 《肘后》、《千金》云：治胸痹，幅幅如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。

橘皮枳实生姜汤

胸满胸痹唾燥沫

短气咽痒喉中涩

枳实三两姜半斤

橘皮一斤驱气塞

散剂推荐比例：

橘皮16枳实3生姜8

《金匮要略》条文：

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

胡希恕：橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。这两种证候你可要知道，胸中气塞也没有不短气的，气塞于胸中怎么能不短气呢？你想一想，但是要以胸中气塞为主你用橘枳姜汤；如果要以短气为主就感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。所以这两个方子虽然说“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之”，也不是同一个证候，所以在辨证的时候，我们要给人治病啊，非得详细斟酌不可，大概这行是危险的，总之要把这个证候搞清楚。但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，还是短气得厉害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你光祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草。茯苓三两，茯苓我们知道的，利尿祛饮去水。杏仁也祛水的，我们后面讲痰饮就知道了，所以人身肿用麻黄，由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而用杏仁。杏仁与解表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，这杏仁也祛水。我们老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。那么少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子都挺好使的，要是如果心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。橘枳姜汤方也就是橘皮枳实生姜三味药，你们看看这药用得相当重的。后世把这个橘皮也说错了，橘皮也就是燥湿的，二陈汤祛水的，再者说破气，一般运用都不这么重，我可常用，一两八钱我常用。你看这个橘皮用多少我们好好研究研究，一斤，就十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不四十八钱吗？就是四两八，四两八是两付药，煮取二升，分温再服，两付药是四两八，一付药是二两四，也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。所以对于我们用橘皮，古人说你看书就明白了，不是就用二三钱就不能多用了，再用就破气了，哪是那个事儿？枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤也可观了，一斤说是分开两付药合二两四，半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二大家也看得稀奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，所以根据上面胸痹来的，寒气往上攻，是得搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，我们在临床上遇到胸痹的病人，有只是胸满的、憋的但不疼，我们要看情形，这些方剂要辨证，他不那么疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，他注得很有意思：“治胸痹，胸中幅幅如满”幅幅如满就是气塞，就是气塞满，幅幅然如满，形容很好。噎塞，不但这块儿憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。“习习如痒”老是像痒似的，所以我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，我们常用的是不是半夏厚朴汤吗？半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，从这句话可以看出来，“噎塞习习如痒”，咽喉老是不利落，习习还干，还老感觉发痒。“喉中涩燥唾沫”喉中感觉干，后世方剂，一看到喉中干，橘皮生姜就不能用了，其实这个方子健胃，橘皮生姜都能健胃促进食欲，如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参茯苓就不是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃。喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后他这样注的，有助我们参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。

李冠杰常用经方讲解：橘枳姜汤按照条文里面，主要治的是胸中气塞、短气，但是我们看实际临床当中，你像嗳气的，不是打嗝，是往上返气，而且嗳出气来觉得舒服，老想嗳气，这是比较明显的，有很重的，有的时不时地在嗳气，而且嗳气非常长、声音也非常大，它辨证的特点就是，它嗳气了以后感觉舒服，它跟旋覆代赭石汤有区别的，实际上它还是偏于实证。

苦参汤

苦参一升

以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，日三服。

《金匮要略》条文：

蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。

胡希恕：蚀于下部不影响声音，但总而言之它是热，有炎症，炎症有热就上炎，嗓子要较干的，这个病用苦参汤洗之。这个我也试验过，尤其女同志好有这个病，苦参汤确实好使。苦参有杀菌的作用，消炎杀茵，也能够治虫子，所以拿它熏洗挺好使。要是再内服药，还是好的。这个蚀疮也能够在下部，随便举一个阴，都在下部，这个病关于关口，都在关口，像前后阴，口腔，眼睛都有，这个病现在看来，就是白塞氏综合症，现在说的白塞氏综合症，一点儿都不错，都是孔窍粘膜上发炎。咱们这里也说的很清楚，蚀于上，口腔；蚀于下，前阴、后阴。

葵子茯苓散

葵子一斤茯苓三两

右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

葵子茯苓散

葵子一斤茯苓三

研末冲服不须煎

妊娠水气又浮肿

小便不利兼悸眩

散剂推荐比例：

葵子16茯苓3

《金匮要略》条文：

妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。

胡希恕：这个是小便不利。由于小便不利，外边停湿停水，他说是有水气，水气就浮肿啦，身子重。“洒淅而恶寒”，这是像风水似的，这个在表啦，在外啦。“起即头眩”，这是里边有水，这是苓桂术甘汤证，这不是起即头眩吗？里头有水，就是里也有水外也有水。这个在妊娠也是常见的病，那么这种浮肿是厉害的也可用这个药来治，这个药也相当的好，就是不治，小孩生了，她水肿也就下去。这个在临床上也经常见的，咱们要是门诊来个病人，你不能不给人家开方子，那么所以这个葵子茯苓散是最好不过了。这个葵子是利尿，但是个强壮性的利尿，它不伤人，所以大量用它，用一斤，稍稍搁点茯苓来利尿，它不能够伤津液，所以这个伤津液亡血液嘛，在妊娠这个阶段啊，你得爱惜血液津液啊，你不能让它大丧失，所以这个方子都好极了，大量用葵子和茯苓。它这个病也不是很了不起的那么急，虽然身上肿得是挺厉害，脑袋一动呢就晕眩，这病人是挺痛苦了，你就给她吃这个，用这个方子，用汤剂也未为不可的，但是丸药是最好，它不是马上啊，丸药就是求缓治的，这是散，不是丸药，用散。

狼牙汤

狼牙三两

右一味，以水四升，煮取半升，以绵缠箸如茧，浸汤沥阴中，日四遍。

《金匮要略》条文：

少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。

胡希恕：这种病妇科也常见，一般呢，用狼牙汤洗，狼牙也是治疮痒的一种药，尤其对阴疮好使。这个阴疮的地方呀用狼牙汤洗，内面洗不着，所以用绵缠，就象现在用的棉花球呀，蚕茧那么大，“浸汤沥阴中”，来洗涤，这不是在外头，一天可以洗四遍，这都是一种外用药。

藜芦甘草汤（失）

藜芦甘草汤方未见

《金匮要略》条文：

病人常以手指臂肿动，此人身体瞤瞤者，藜芦甘草汤主之。

胡希恕：说这个病人呐，手指臂肿而且还动，手指和膀子肿动，就是瞤动了。那么身体呢？也是瞤瞤而动，这个可以用藜芦甘草汤主之。这个也是简略的很，病的形象是说了，说这个人啊，手指头肿或臂肿，不但肿而且也动，这就与水气篇的四肢聂聂动差不多，那个是皮水，那么也身动瞤瞤。治疗他随便举个方子，可是这个方子还没有，说是藜芦甘草汤，所以着也是大家作为疑案，有些书不理他，也不注他，没法注，不知道藜芦甘草汤是什么方子。但是通过我们学过的呢，像那个水气篇，我认为防己黄芪汤还能治这个病，如果手指臂肿而身上也瞤瞤动，这肯定是水气病，表虚有冲气，有水气他就动，茯苓黄芪这个药我认为治疗这个病还很好的。

理中丸

人参　干姜　甘草炙　白术各三两

右四味、捣筛、蜜和为丸、如鸡子黄许大、以沸汤数合、和一丸、研碎温服之、（注）日三四、夜一服①、

注：“夜一服”《宋本》作“夜二服”。

《金匮要略》方：

人参汤

人参甘草干姜白术各三两

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服

理中汤或丸

参姜草术名理中

丸汤用量三两同

吐利腹痛心下硬

胃虚寒饮啜粥功

散剂推荐比例：

人参3炙甘草3干姜3白术3

《伤寒论》条文：

吐利头痛发热、霍乱·身疼痛、热多欲饮水者、五苓散主之、寒多不用水者、理中丸主之、①（386）

注：《宋本》此条文如下：

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

1．《宋本》此处有五苓散方及方后注，此从略。

胡希恕：霍乱初来，头痛发热，身疼痛，如果欲饮水，渴的厉害，是渴都是胃有热，这是他说热多，可以用五苓散，一方面解表，分解水，水一分解开，吐利也就好了，寒多，不用水者，病一来，他就虚，虚就生寒，一点水也不想喝，虽然也头痛发热身疼痛，应该舍表救里，用理中汤，理中丸不如理中汤，

我就用这个治过，这个白矾这个药非常好。真正的霍乱拉得什么样呢？不是一般的屎，是看不到的。就是红水汤啊！那是没完没了，要不这人怎么渴呢？就这个白矾挺好。白矾这个东西它起一个，它这个东西是挺苦挺酸，可是有这个病的人喝下去呀。我那是没办法了，来我家里头，因为那时我病了，打算在家开一个小药铺算了，养老，打算那么样的。好，到那儿找不到房子。那时候我在北京认识一个姓马的大夫，他以前在这个华北医学院。他直接跟我说，您老把我带去吧，我在这儿也搞不出饭吃来。那时来北京考取的大夫，那时在家搞这个自己开业是不很好的，没人找。他直跟我说，那我说好吧。我就带回去了，带回去没等帮他往外介绍事儿呢，他在我家住这儿，恩，他就得了病。他找我，我在楼道上住，他在楼底下。他就招呼我，他说不好，我说怎么呢？我霍乱了！那阵儿沈阳闹得最厉害。这就是一个一两点钟的时候，从外面买药也来不及了，那时候市面上还不很太平，我说怎么办呢？还不敢声张，一声张这一家人就坏了，就被隔离开了。我说得了，我就去厨房，我说有没有白矾，我家说有，我就弄了一大块呀，浓浓的我给他弄了一大碗，我说你喝吧。他就喝了，喝完了他就好了。你看这个东西，这个我亲身有体会，白矾这个药最好。

也有的时候真正的虚寒，那是得用理中汤，不到那个地步，他还是有热的多，那么这个时候有用白虎人参的机会，也有白虎加人参合用五苓散的机会，五苓散用粉，另外给他用使白虎加人参，这我都用过。单独的像这个样子，五苓散证、理中汤证呀，比较少见，但是这个方法是对的。他如果要是渴得厉害，这可以表里双解。用这个一方面利水祛热，一方面解表。你像是不渴，不渴这个就是阴证，咱们同学就是说：“下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”所以这个时候是一种解热的药不能用，就用这个理中汤。这个理中汤，咱们头前也讲过，就是：人参、甘草、干姜、白术。他是用人参、甘草，这都是健胃安中的药，干姜、白术这是温中祛湿的药，祛水的，所以这个呕吐下利，由于胃中有寒，这个药，它叫理中嘛，很好。因为霍乱还是由于胃而来的。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

在《宋本》里边将这一个条文当中的旁注，移到了条文的最前边，而且把“吐利”两字去掉了。《宋本》里边的条文变成了：“霍乱头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不饮水者，理中丸主之”。另外，《宋本》在这个条文之后，附有五苓散的方和方后注解，《康平本》没有。

咱们解读一下：

我们在解读条文之前，先看看这个条文。这个条文论述了霍乱病较为典型的临床表现和霍乱病的两种最为常见的，而且又是在不同的病理状态下发生的霍乱病的鉴别和治疗。这是这个条文大致论述的这么一个意思。

咱们再来看看它的述症：“吐利、头痛、发热、身疼痛”，这是霍乱病典型的症状反应。所以说咱们再回过头看看那个第383条，也就是这一篇里的第二条，那个降两字格排版条文的作者，实际上就是把这一条里边，基本上就把这些症状提出去又加了点别的症状以后，就把它作为霍乱病的提纲性的内容，另外加以论述。而实际上这个条文论述的重点是什么？是通过这两类常见的霍乱病，在症状上相同的地方和不同的地方都作了比较详细的论述。它既阐明了霍乱病主要的症状反应就是呕吐和下利，同时也论述了常见的一些伴见的症状，就是说这个条文论述的“头痛、发热、身疼痛”这一类的症状，也是霍乱病里边常见的一些症状。后边才是对常见的霍乱病当中，这两种不同类型之间的疾病的区别，所做的一些论述。

这个“热多欲饮水者，五苓散主之”。实际上，这是在五苓散证的病理状态之下，发生的霍乱病。而且在这种状态下发生的这种霍乱病，它表现出来的特征性的症状反应就是“热多、欲饮水”。虽然说，它既然是霍乱，它也是以呕吐、下利为典型症状的这么一种疾病。并且，它同时也可能会伴有“头痛、发热、身疼痛”这一类的症状。但是在病理上，这纯粹是一种消化道内停饮严重而造成的霍乱病。这儿的“热多”应该是指体温高，就是指“发热”，不是他有里热。那个“欲饮水”呢？则是因为体液代谢不良，造成组织缺水的反应，这就跟五苓散里边那个“渴欲饮水”是相同性质的问题。实际上这类疾病在临床当中常常表现为：没有明显的诱因的那种上吐下泻，大便常呈现那种像稀粥的样子，而且就只是以吐利为主要的症状反应，其它症状都不是太明显。如果说你细问诊的话，常常这类的患者，好多天就已经存在小便不利的这一类的症状。凡是这一类的，以五苓散治疗，都能取得捷效，效果都非常好！因为这类的疾病呢，它是消化道内停饮，特别是胃中停饮，因为他吐么，比较重。所以说服散剂，比服汤剂效果要好一些，因为服散剂对于呕吐症状是比较有利的。

比如说，我在临床当中发现有一些小孩子，特别是这个孩子在断奶前后，因为他的胃肠要适应新的食物，所以说好多孩子会表现几天这样的症状。没有什么特殊的原因，他就突然出现上吐下泻，实际上这就是霍乱的一种。但是这种霍乱它不能算是一种重症，最起码它没有里虚寒的问题，或者说里虚寒的问题不是特别重。再一个，它也到不了阴证的那种程度。你看有些小孩子出现这种情况以后，会出现上吐下泻，吐完了拉完了他还玩，也就是说他不是特别的痛苦。像这类情况就是用五苓散的机会比较多。

我就曾经碰到一个比较典型的：有一个孩子，突然他家给我打电话说是孩子又吐又泻。后来我就问他，有什么原因么？他说：没觉得有什么明显的原因。我说好，你过来拿药吧，我就给他五苓散，孩子服散是服不了的，因为那是两岁多的孩子，就让他泡点水喝，不让用水太多了。结果孩子喝了一次就好了。后来又喝了两天吧，巩固一下。就喝了一次，吐泻就止住了。

这个“寒多不用水者，理中丸主之”。这是在理中丸证的病理状态下，发生的霍乱病所表现出来的特征性的症状反应。那么这儿的“寒多”，是指的里寒的病理而言。那么“不用水者”，则是由于里寒这种病理，造成胃中有停饮的这种情况，所以说则口中和就不喜饮了，所以说不喜饮。这跟第277条里边太阴病当中的“自利不渴”，属于比较类同的症状。

那么这一类霍乱主要的病理：是由于里虚寒造成的胃肠功能低下所致。所以说临床当中就常会伴有纳呆，不能吃东西，然后神疲乏力，腹痛这一类的症状。那么我这个地方为什么强调这个呢？那个五苓散证这一类的症状就没有理中汤证这么明显，未必说一点没有，但是说出现的几率比较低，而且程度上也绝对不如，不像理中汤这样。

那么在《康平本》里边呢，这个条文在“吐利头痛发热”之后，有一个旁注，“霍乱”这两个字。但是在《宋本》里边，把这个旁注给弄到条文之首去了，并且用这两个字代替了原文当中的吐利。如果说细加推敲的话，你会发现这个改动，虽然说好像是吐利本身不就是霍乱么，而且这儿的吐利，就是指的霍乱而言，好像是说把它替了以后，也没什么质的问题。但是，你要如果说纵观整个霍乱篇，所有的顶格条文都没有“霍乱”这两个字。但是基本上都有吐利这样的述症。那么在这儿顶格条文的作者，实际要用这种方式向读者展示经方理论的疾病概念，所谓“霍乱”，只不过在当时是一种比较常见的急性疾病。大家都说，你只要是上吐下泻这就他得了霍乱了。但是你要从经方的理论来看，这种以吐利为主要症状反应的疾病，实际上它包括了好几个病理状态下的，疾病性质完全不同的疾病。虽然都表现为吐利，但最起码，就是说五苓散证和理中丸证，那从病理上就差远了。所以说治疗上，也根本不同。

但是说后人，恐怕也就是王叔和做的了。他不单单是将这一篇当中他编了一个可以说是“伪”的提纲条文，加在里边。同时他又对这一条的条文，做了这样的更正：他用“霍乱”这两个字把“吐利”给替换掉了。这样更正之后，我们刚才说的那一层意思，就已经荡然无存了！这也是论霍乱病的么？这不是就是论霍乱病的治疗么？实际上，原文作者还有另一层意思，这个顶格条文作者都是用事实来说话，他不去论一些理，他不论。你就去看就行了，你要说霍乱病是一个病，那么五苓散证，上吐下泻你也把它叫做霍乱，理中丸证上吐下泻也把它界定成霍乱。那么这两个霍乱是一个病么？要是一个病的话，为什么治疗的方剂要差这么多呢？他就偏偏把这两个霍乱放到一段条文里边来论，其实五苓散证和理中丸证的这个霍乱，症状差别还是比较大的。你像在吃东西上，理中丸证首先一个症状就是不能吃东西；但是五苓散证完全可以吃东西。其实有很多不同，他偏偏把它放到一条里边论述。为什么呀？就是想用这种方式来说明，大家都把它叫做霍乱，但是这不是一种病，这种对病的界定方法是不对的。但是当把这个条文这么改了以后，大家看，这种意思就完全给抹杀了，没有了。

下面呢咱们，因为五苓散方和相关的一些问题，咱们在前面的学习当中都已经学过了，这儿主要是对这个理中丸加以论述。

那么理中丸证的这个病理：是里虚寒证合并水实证。

那么下面呢，做个小结：霍乱多表现为吐利、头痛、发热、身疼痛等症状，如果同时发热多、欲饮水的，为五苓散主治之证；如果有里寒，且不用水的，为理中丸主治之证。

下边我们看看理中丸这个方子。这个理中丸由四味药物组成：人参、干姜、甘草、白术。那么这个方子呢，作为药物这都是些常用药，我们也都是比较熟悉的药。那么这个方剂呢，属于典型的温中祛饮的方剂。这个方剂当中的干姜、甘草、人参，可以治疗因为里虚寒证造成的胃肠功能低下；那么白术呢，可以治疗在里虚寒证的情况下出现的里饮证。

这个方证与吴茱萸汤证在病理上是完全相同的，都属于里虚寒证，又有停饮。但是，这二个方剂之间却没有替代关系。说我用理中丸去代替吴茱萸汤吗？你治不了那种头痛、头晕。

从这儿，我们可以看出经方的病理辨证体系，实际上从这儿就能看出来了，就是通过症状反应来辨析病理状态，然后再在这种病理状态基础上，还需要在相应的，在这一个病理范围之内，进一步地辨具体的方剂的适应证，也就是说辨方证。

那么这个方子的治病方法呢和服法，在经方里边也算比较特殊一点了。它是先把四味药做成丸剂，做成丸剂以后呢，这个丸剂呢，还不小，有鸡子黄这么大。这个先做成散，然后呢，再用蜜把它和成丸了。服的时候用开水，大家注意啊，这个开水有数合。数合是什么？其实我们现在把它说白了不到一升，就是说把这个丸剂溶化开，溶化开以后呢，服下去。实际上这种服法跟服散有点相似，它只是把它做成丸子以后比较容易保存，恐怕也没有更玄妙的其他的什么作用。那么所以说这种服法大家看，用水量比较少，再加上实际上也是把散服下去，没有说“去滓”，那就是还是要把这个，等于说是要把药粉喝下去的，那么是这样的。对呕吐是比较有利的。在其他地方呢，有说明说是它不如汤剂好。那你得看什么情况，如果说吐得厉害的话还是这个。其实我在临床上服散也没问题，直接服散也可以。

这个方后注解之后的一些内容，都是后人所加的，这个咱们不止一次地说过了。但是呢这个比较特殊，文字量也比较大，大概分了这么三部分内容：一部分呢，从那个“腹中未热”至“日三服”，这可以视为是后人对这个方子的方后注解作了一个补充，可以作参考。那么第二部分呢，是从那个“若脐上筑者”一直到“勿发揭衣被”，到这儿，这是这个方子的药物加减和服药后的这些注意事项。其中对方剂的加减，咱们已经不止一次地说过，跟经方理论是相悖的，所以说呢，都不可取。到这儿呢，就是我们也可以客观地说一下，并不是说它每一味的加减都没有任何道理，不是这个意思。而是经方理论当中，没有这种以一个单独的症状的出入，而对整个方剂进行加减的这种概念，经方的加减不是这样子。所有的经方加减之后，它的方名和主治都会随之有所改变。服药后，它后头这些服药后的注意事项，我们可以做参考。那么第三部分呢，是服了这个方剂之后，里和表未解的一个治疗方法。那么在《宋本》里边，它被列为另外一条，后边呢，还要简单地学一学。

下边呢，我们看看理中丸这个方证：在理中丸证里边，症状表现最多的是食不下，就是说，这个食不下呢，在具体的案例当中纪录的形式都不同。比如说有的写不能食，有的是食少，有的是纳呆，有的是纳减，有的是纳差，有的是食欲减退，等等；再一个症状是神疲力乏；接下来呢，是下利；还有四肢冷，呕吐；有腹痛、有腹满、便溏、面白、面黄、胸闷、咳嗽、小便清长、虚脱、胸痛、面色无华，这么一些症状。

舌质：以淡舌为主，还有少量的像红舌、红润舌、微红舌、绛红、还有个别的有暗红的。

舌苔：有白苔、有无苔、有黄苔、有少苔，最多的呢，是白苔。

脉象：表现比较多的是沉脉、细脉、迟脉、弱脉、缓脉、微脉，另外少数还有弦脉、滑脉、浮脉、紧脉、洪脉。

那么，有应用理中丸机会的现代疾病当中，实际理中丸和理中汤啊，在这儿是我们把它当作一个方剂来跟大家收集的这些数据，那么现代病里边像：慢性胃炎、萎宿性胃炎、胃石症、胃易激综合症、功能性腹泻、习惯性便秘、消化道溃疡、溃疡性结肠炎、病毒性胃肠炎、克隆病、胃炎、胃及十二指肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃扩张、慢性结肠炎、肠伤寒、胃下垂、中毒性消化不良、肠麻痹、小儿寒性腹泻、小儿多涎（这个小儿多涎大家注意，好多小孩子，哺乳期的孩子，出现口水多，这个理中汤证的机会比较多。看看孩子舌质、舌苔啊，你就知道比较容易确定他的寒热倾向，只要是偏于寒的，你想办法让孩子，不管什么途径给药吧，你用了以后效果比较好，而且孩子还会愿意吃东西）、复发性口腔溃疡、口腔炎、角膜软化症、冠心病、风心病、上消化道出血、粉刺、麻疹，还有戒毒后口吐清水涎沫、腹泻者，刮宫后顽固呕吐。

这个地方，你看这些现代病里边，有一些，你像这个粉刺或者说麻疹，这都是些皮肤病。但是为什么会用到纯治里证的这种方剂呢？实际上，这就是我在跟大家学习过程中经常强调：经方当中的里证，并不是指的具体的病变就集中在消化道内，只是跟消化道内的病变关系比较密切，而是他以那些症状反应为主要。你像如果说，假设说有一个粉刺患者，现在这年轻人这种情况很多，大便不成形，吃了凉东西就拉肚子，你让他吃理中汤，吃下去几天就好。但是要如果说没有这种情况，你要让他吃半个月理中汤也不管用。所以说这都是实际上经方的精神，就是方证相应，他得有这种症状。

另外呢，我在整理资料的时候，发现有两个医案。我就跟大家说说，可能会能启发大家对这个方剂的理解。

一个呢，是这个患者，他表现为上腹部隐痛、不思饮食，有时吃东西不行了啊，腹胀、腹泻，做钡餐检查以后，发现胃中有6×7厘米的这个团块状，不规则的，充盈缺损。这个诊断结果是什么？为胃石症，就是胃结石。这个胃结石，这块不小呢，这个6×7厘米，差不多快跟小拳头差不多。后来呢，医案里面建议他做手术，他不敢做就拒绝了。拒绝以后，然后呢，就看中医，中医就给他吃了理中汤，理中汤加味。一天服一剂，服了9剂之后，症状肯定就消失了。钡餐透视报告胃石消失。因为，就是说这一类的报导呢，不多，就是说理中汤可以治胃结石，当然他是有理中汤证。但是说理中汤里边可没有化石头的药。

前一段时间，那个电视上报导用什么？用可乐，用可乐治胃石症。而且他把胃里边石头拿出来，就在人体外面，可乐就跟石头就看了有明显的反应过程。但是大家看看理中汤那些药，大家可以去想一想，中医治病的机理，我们说一句通俗的，用通俗的说法，人体他既然是有形成实证的这种机制，当你把这种机制给去掉，把它的功能恢复了以后，他这种，他自己就能处理。理中汤的这些，你看干姜、甘草、人参、白术这种药，它是不能化石头的。还是人，实际上就是说，当你把人体的状态调整好了以后，人体会自愈的。这是一个医案。

另外一个，有一例是用理中汤治的什么呀？他这个病人平素就胃肠功能比较虚弱，造成什么，就是说他大便，咱们在生活当中常遇到这样的病人，就是说身体呢比较弱，但是他便秘，十天、八天甚至半月、二十天都不解一次大便，解一次非常困难。但是好多这样的病人，你用其他方子不好使。他的原因就是什么？原因就是胃肠功能弱，它蠕动得特别慢，中医把它叫做是：它无力推动糟粕。但是凡是像这种人还常常他要服一些泻下，他老便秘挺难受，有的有喝果导的，也有想什么办法都有。这一类的医案就治这种病例，他因为经常自己服那个泻药，反而是造成了习惯性便秘，顽固的，比较难治。就医生给他服的是理中汤，喝15剂就好了。这也算是这一类的病，这个治疗效果也算不错。

咱们从这个条文，我们可以看出经方理论当中的这个疾病，跟其他医学当中的疾病概念不同。就是我们刚才学了条文里边，这个条文论述的这两种情况：一个是五苓散证的霍乱，一个理中丸证的霍乱。虽然说症状反应较为接近，但是在经方理论当中，他却分属于两种完全不同的病理状态下，所发生的霍乱病。五苓散是单纯的水证，以水证为主，表证比较轻微。

而理中丸证呢，则是里虚寒证兼轻微的里饮证。这在经方理论当中，实际上这是两种主要的疾病类型，压根就不是一种病。这就说明什么？这就说明经方医学和其他医学对疾病的概念不同。霍乱怎么来的？那不是当时在社会上，就流行于把这一类凡是出现吐泻的这种病都叫作霍乱嘛。那么在经方理论看霍乱，你把它叫做霍乱，对吗？不对。但是大家都这么叫，好，咱也给你，也用这个方式论述，让你能会用我的经方。但是你去仔细看看吧，这不是一种病，你自己就能得出这种结论。本来就是这个意思。

大病差后、喜唾、久不了了、胸上有寒·当以丸药温之·宜理中丸、①（396）

注：《宋本》此处有理中丸方及方后注，此从略。

胡希恕：这个就没问题了。这个大病差后，胃气不和，就是胃虚有寒，尤其有寒饮，这个胃虚才停饮呢，胃要不虚这饮在那儿呆不住。他由于有饮，所以他喜唾，这个饮往上走。这是根据辨证这都挺好，口干口渴，里头都有热。喜唾，这口当然不干了。口水多，都是里头有寒。那么有寒怎么样呢？就用温药吧。一般最常用的就是理中丸。

理中就是理中焦，就是治胃。古人说是治脾，脾胃。古人说的脾的功能大多是胃的功能。也有的时候是吴茱萸汤证，吴茱萸汤也喜唾，但他那个喜唾，胃的毛病较重，总是要有恶心，起码是恶心。甚至于他头晕，那个胃水饮多，那就是吴茱萸汤证。也有吐粘沫，头痛，或者头晕，或者胃疼。那个也是温中去饮。影响到头部，这理中汤不影响头部，但是心下痞硬胃特别虚。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边，也是一个顶格排版的条文。

《宋本》呢，在这个条文之后有理中丸的方及方后注解，《康平本》里面没有。

下面呢解读一下：

这个条文论述的是一种什么？大病初愈之后而发生的里虚寒证，这么一种情况。

这儿的“喜唾、久不了了”，就是指的口水比较多，以至于不得不时时的吐涎水。那么这是由于胃虚同时呢，又发生了里寒证所致。因为这个胃功能低下，所以说造成胃中停饮。那么一般情况下，胃中要是停饮的话，往往表现为口中和。那么如果说停饮严重呢，它这个水就会上逆，中医里头把它叫做上逆，实际上就是胃里边停水，停水多了以后，它从口腔里表现的程度也就会严重。那么实际临床当中，你像儿童的口水多，儿童流哈喇子的那种，凡是属于里虚寒性的，你用这个方剂的机会就比较多。

另外呢，吴茱萸汤证跟这个方证不但病理相同，同时呢，它有时也会出现吐涎沫那种症状，病理是一样的，涎沫的这个病理机制也是一样的。但是这两个方剂如果说，实际上只是这点上比较相似，差异还是比较明显的。这个理中丸证它就没有头痛、头晕这一类的症状反应，再加上这个胃部的不适程度呢，往往也不如吴茱萸汤证那么重；吴茱萸汤证是烦躁欲死啊，很难受。

《金匮要略》条文：

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

胡希恕：为什么理中汤主之呢？如果中虚多寒，这人参汤就是理中汤，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果要是上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。那么救治上面这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的效力两个方子都有，这里虚实不同。在临床上是不是一个证候？却不是，我们讲这个证候是枳实薤白桂枝汤证。那么理中汤呢，当然也有理中汤证，比如说呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系了，呕逆就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，有这个和上面的证候当然就要用理中汤了。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是枳实薤白桂枝汤，所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。理中汤证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里，所以这里提出来，就胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的那就是理中汤证，有由于胁下逆抢心就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也有胸满，这个胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个治的就是满，满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大量用行气的药，用枳实厚朴，枳实厚朴既行气消胀，饮去解气就是这个枳实。另外气上冲就是桂枝，所以加上桂枝，也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴，加桂枝治气上冲，治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸痹胸满，也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药物来分析的，就他这个文章也的确说的这个意思。那么如果有这种情况，有一系列胃的虚寒的证候，可以用理中汤。理中汤下面把方子列出来了，我们前面研究过的，人参干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤就是理中汤常治呕证；白术是祛水的，利尿的，白术是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的术，头先讲过了一般用的是苍术，古人的苍术白术是不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为我们临床上我们用到，我认为苍术就比白术好，白术这个药有些燥不如苍术。那么胃虚有寒而呕，或者有点小便不利，这个时候用理中汤同时有胃虚心下痞硬，这个都是指的治胸痹来谈的。我们通过临床栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据证候出入不同采取加味的办法，胀的厉害满的厉害有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治，一般的或用栝楼薤白白酒，或用栝楼薤白白酒加半夏。

李冠杰常用经方讲解：理中丸是很常用的一个方子。也比较好辨。就是人不愿意吃饭，肠胃功能很差，吃点凉东西就拉肚子。其他的比较重的，比如说，伤寒论里边，霍乱篇有它，就是上吐下泻。治上吐下泻的方子很多，比如说，五苓散也治上吐下泻。理中丸所治的上吐下泻，他必须得具备里证有寒这个病理特征。我举一个很典型的例子，30多岁一个小伙子，头一天中午，吃了冰箱里边拿出来的凉肉，又喝冰箱里边冻过的啤酒，结果到下午就开始闹肚子，一直闹了一晚上，到最后拉的这个小伙子，平时很健壮，他得扶着墙走路，自己去厕所就不能好好走着去了，虚到那种程度。第二天他家里边人来给他拿药，我问清楚后，就给他理中丸，结果他吃了一天以后，第二天中午----就是说中间隔了一天，到第三天中午----他又在冰箱里边拿出来凉肉和凉酒又喝了，也就是说他已经完全好了。这个他病情比较简单一些。

临床应用当中，我们还有一个经常遇到的，必须得辨的一个环节，就是吴茱萸汤和理中丸这两个方剂，病理特征是一模一样的，都是典型的里虚寒，那么，它两个，如果说都不是表现为很严重的症状的时候，就是，你知道这人有里虚寒。还有一个辨别里虚寒的一个挺直接的诊断方法，就是人的胃，你给他做腹诊的时候，他胃部就凉。但是你得排除别的原因，比如说天冷的时候，他骑着电动车来的，胃部短时间内也会凉的，正常情况下，没有外界因素影响的情况下，根据这个你也可以断定他有里寒了。

那么如果说都是里虚寒，又没有明显的其他症状，只是不太愿意吃凉东西，吃了凉东西不舒服，我怎么知道吴茱萸汤和理中丸他两个我选哪一个方子呢？就是看他的食欲，平时不发病的时候，如果食欲很好，十有八九是吴茱萸汤证；如果食欲不好，多半是理中丸证。其实道理非常简单，吴茱萸汤证有一个特点，就是胃酸过多，烧心反酸吗，胃酸多了以后，他就消谷饮食，消化功能就会比较好一些，就容易饿。

这两个方子在临床当中是很常用的，只要是见到里虚寒，你常常就会在这两个方子中用其一。如果他有别的症状，比如说有肠鸣了，那就是另一回事了。

麻黄醇酒汤（附）

麻黄三两（美清酒五升）

右一味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。

《金匮要略》条文：

《千金》麻黄醇酒汤治黄疸。

胡希恕：这个《千金》呢，又有个方子，麻黄醇酒汤，治黄疸。这都可以做个参考。就麻黄一味药。“一味麻黄，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之”。这个见于《千金》。这个麻黄也的确去黄，但是没有表证，用麻黄一味这个东西，值得考虑，不要随便用。我刚才说黄药都有去黄作用，麻黄连翘赤小豆汤他那个表证用麻黄也就是这个意思。那么至于《千金》说的这个麻黄醇酒汤，我没用过，用这个方子值得考虑，不像那瓜蒂。瓜蒂汤，他是真正欲吐者吐之，书上也有。这麻黄一味药治黄，这个没试验过，但是与其用麻黄一味药，莫如用麻黄连翘赤小豆，这都是在表证的时候。

麻黄附子甘草汤

麻黄二两去节　甘草二两炙　附子一枚炮去皮破八片

右三味、以水七升、先煮麻黄、一两沸、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

麻黄附子甘草汤

麻黄甘草二两同

附子一两力最雄

少阴得病二三日

表阴无汗可奏功

散剂推荐比例：

麻黄2炙甘草2附子1

《伤寒论》条文：

少阴病、得之二三日、麻黄附子甘草汤、微发汗、（注）以二三日无里证①·故微发汗也·（302）

注：“以二三日无里证”《宋本》作“以二三日无证”。

胡希恕：【释】少阴病得之两三日，以不传里而无里证为常，宜麻黄附子甘草汤微发汗以解表。

【按】二三日无里证，说明少阴证本是表证。以其本虚，维持在表的时间甚短，四五日即常传里，并发呕吐下利的太阴病。若胃气衰败，则死也。外感而现少阴病，宜抓紧时间治疗，稍有疏忽，极易转属太阴或厥阴而致死。

由上条脉沉而用麻黄附子细辛汤可知，本条脉不沉。本方为少阴病发汗主方，亦即伤寒无汗者的发汗剂。若中风汗自出的少阴病，当于桂枝加附子汤类求之，已详于太阳病篇，故不重出。本条告人少阴病本是表证，以其多虚，传变较速，很快传里或半表半里，因此把少阴病看成里证是不对的。

【注】①少阴病津虚血少，即使发汗亦不可大汗，同时应加亢奋药。麻黄附子甘草汤乃治少阴病的基础方（主方），与太阳病发汗有麻黄甘草汤、桂枝甘草汤一样。太阳篇21条“其人恶风，汗漏不止”，以桂枝加附子汤治之，其实也是少阴病，前后互参自明。

②病仍在表，故可微发汗解之。若病以传里，并发太阴病，则不可再用汗法，急当救里矣。此为定法，需切记。（可与92条注互参）

【按】由此可知，少阴病脉微细当为浮而微细，因浮以应表也。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面，也是一个顶格排版的条文。

这个方后的附注，“以二三日无里证”，在《宋本》当中是“以二三日无证”，但是在《玉函经》和《注解伤寒论》里边都是“无里证”，《宋本》这个地方肯定是错了，但是到底是漏抄还是什么，咱们最后也简单地分析一下。

下边咱们解读一下：

“少阴病”，就是指的典型的阴性表证而言，可以说这个方证是一个真正的百分之百的少阴病。那么具体到这个方证里边，它应该是少阴病里边的表实证，也就是说阴性表证里边的表实证。这里边我们应该跟读上一条条文一样的读法，这实际上就包括了少阴病提纲里边论述的“脉微细但欲寐”等阴性证典型的症状反应，同时也应该包括太阳病里面论述过的除了典型的阳性病以外的表证的这一部分症状反应。那么要如果说，和我们刚学过的第301条比较的话，这个地方没有特别强调脉沉，但是从临床统计资料来看，这个方证在临床实践中出现脉沉的比例也是比较高的。但是相比之下，它就不如麻黄细辛附子汤出现的频率那么高。所以说，这才是胡老说的那种典型的阴性表证的那种“脉微细”。但是时常还是表现为一种至少不是明显的浮脉，或者说不现浮象但也不是明显的那么沉。有时候“脉微细”，但是现浮象也是完全有可能出现的。

接下来，“得之二三日”，这一方面说明病势并不是特别严重，这个少阴病就是一般的阴性表证；另一方面，它还暗示，一般少阴病要是发展为其他类型的疾病的话，通常也需要经历几天的时间，那么这个地方至少是二三日之前还没有，这个地方论述至少是这样。

那么我们现在的解读，这个条文就论述得更简，就没有述症。那么我们刚才这个分析仅仅是从字面上来解读的，要是如果说，我们再结合“二三日”之后的条文来看的话，这个条文很可能原文有缺失，这不是一个完整的条文。为什么？大家看后边这个条文，“麻黄附子甘草汤、微发汗”就字面来说，意思是明确的。这儿的“微发汗”应该是指什么？是指服药以后的护理上，这个也合情合理，应该是一个注意事项。为什么呢？因为患少阴病这种人体，本来就处于一种机能偏于沉衰的状态，这个时候如果发汗太过的话，就容易出现变证。但是我们要如果说，换一个角度来看，从字面上也能看出这个地方有不通顺的意味。经方理论里边凡说方剂的应用，有“与”、“可与”、“宜”某某方剂，更多的是某某方“主之”。但是这个条文里边只是一个单纯的方名，而且方名之后，又加了一个服药后注意事项。像这样的论述方式，在经方理论里边非常罕见。

再加上这个地方，后人又特别加了注解内容，更显示出，为什么加注解？他就觉得这个地方论述的文字上都不通畅。大家去看一看，特别是嵌注内容，凡是顶格排版的条文，出现嵌注内容或者说后边有附注内容的地方，你仔细去品一品，那个原文总是有衔接不太好的痕迹。因为我们今天已经不知道原书是什么样子了，而且当时加注的这些人，他当时看到的那个书，恐怕也是经过了若干次传抄的。实际上很可能加注的人也没有看到它原始的样子。但是他在解读的过程当中感觉到不太对头，加了注解，常常是在这种情况下出的。特别是嵌注这种情况比较多，大家可以去慢慢地品。因为我的这个没有根据，是我自己个人在反复学习当中的一种感觉。那么后边的附注，“以二三日无里证，故微发汗也”。也非常耐人寻味。其一，从内容看，这显然是对“麻黄附子甘草汤、微发汗”这段文字所做的注解。那么他原因呢？就是刚才我说的，这个注解的作者很可能看出了这个地方有点不通顺，所以说他才加了一个注解。它不符合经方理论在论述条文的常规规范。那么还有一个问题，就是这个“以二三日无里证”在《康平本》、《玉函经》、《注解伤寒论》这三个版本里边都是这个样子，但是唯有《宋本》当中没有其中的“里”字。这有两种可能性：一种是漏抄了，这种可能性不大。为什么？这个地方漏抄了的话，太不通顺了。大家看，古人的这个书，历经了这么多年，传到现在我们还能看到。比如说我们现在看到的《宋本》和我们看到的《康平本》，互相之间差别非常得少。而且《康平本》绕了那么大一个弯子，流到日本后来又流传回来。但是文字上的差错非常得少，这说明当时在传抄的时候，因为那时候没有印刷术，那个时候人们在传抄的过程当中是非常仔细的，所以说你像这个漏抄的可能性不是很大，但是我们也不能排除。第二种可能性比较大，就是有意地把它改掉了。那么为什么改？这里面就是必有原因的。那么如果说是有意识地改掉的话，那就说明删改者必定认为少阴病并不是阴性表证，而是一种里证，要如果说他本身认为它就是里证，这个地方再说“无里证”，这就不通了，干脆把“里”字去掉。那么究其原因，实际上还是受内经理论的影响，拿它当经络说，这是心肾经络的病。所以说怎么能认为它是表证呢？有这种可能性。这是我们现在学习，我个人的一个体悟。

这个麻黄附子甘草汤的病理，这个非常简单，就跟那个麻黄汤证和桂枝汤证一样。麻黄汤证的病理是阳性表实证，那么桂枝汤证呢就是阳性表虚证。这个麻黄附子甘草汤证，它就是阴性的表实证。

下面做个小结：少阴病，得病二三天的时间，为麻黄附子甘草汤的主治之证，并要注意微微发汗即可。

这个条文读起来，加上我们的总结，把它译成今天的白话，还是感觉它给人不完整的感觉。

那么下面，咱们看看那个方剂，那么这个方剂由三味药物组成：麻黄、甘草、附子，这个方证，麻黄肯定是发汗解表了；附子振兴人体机能；甘草呢，是补中缓急。

那么这个方子呢，可以看做是麻黄汤去掉桂枝、杏仁，加上附子，因为它们在治疗方向上是一样的，相差就差一个机能沉衰和机能偏于亢奋。所以说这个方剂既有解表的功能，而且呢，发汗的力量就比麻黄汤为轻，因为这里面没有桂枝，同时用的量也小，这也能看出来。古人在这方面分寸把握得非常的到位。

同时呢，这个方剂还可以把它视为是：甘草麻黄汤加了附子（从药味上看是这样）。所以说在临床当中，对于在这个方证的病理状态下（也就是在这个方证的基础上），同时又出现体表停饮的情况，对这一类的治疗效果比较好。比如说水肿：我这儿的医院有个护士长，她人是虚胖，曾经得过肾炎，然后是浮肿，长期浮肿。后来我就给她这个方剂，她吃了以后感觉效果很好。

麻黄附子甘草汤的方证（就说临床当中统计资料），因为这个方子呢在临床应用当中啊，实际应用的机会本来就比麻黄细辛附子汤应用的机会少一些，再加上条文里面论述的几乎没有证，所以在临床应用当中也受到一定影响。统计到的数据也比较少，一共有4例。那么因为数据这么少，就很难把它当做一个标准，去作为我们临床当中的一个尺度。去衡量临床应用，有时候就不太准确。但是，方向也不会有多么大的出入。

表现最多的是肢冷，再就是面色白，另外就是便溏，恶寒、头痛、咳痰。

舌质呢：表现为“淡舌”，就统计到这么一个舌象。

舌苔：有白苔、黄苔、薄苔、厚苔、腻苔。

那么脉象呢：沉脉表现最多（有3例），另外是细脉、迟脉、微脉，大家看，这个脉象跟少阴病提纲里面的脉象，也还是比较接近的。

那么这个方剂的现代应用呢，因为统计到的资料少，本身涉及到的现代病呢也不是很多，像感冒啊，长期感冒难愈的，象急性肾炎、慢性肾炎、肺心病浮肿、水肿病、肺源性心脏病、心律失常性冠心病、病态窦房结综合征、心律不齐、心动过缓、风湿性关节炎、咽痛、喉痹。

麻黄附子汤

麻黄三两甘草二两附子一枚（炮）

右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

注：“温服八分”当为温服八合。

麻黄附子汤

三两麻黄二草佳

一两附子效可夸

浮肿明显又虚寒

水气在表汗须发

散剂推荐比例：

麻黄3炙甘草2附子1

《金匮要略》条文：

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水，虚胀者为气；水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

麻黄加术汤

麻黄三两去节桂枝二两去皮甘草二两炙杏仁七十个去皮尖白术四两

右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

麻黄加术汤

麻黄汤加术四两

外感寒湿饭不香

恶寒发热口不渴

身体痛烦效果彰

散剂推荐比例：

麻黄3桂枝2炙甘草2杏仁2白术4

《金匮要略》条文：

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。

胡希恕：这个他就是承着上头，就是这个风湿，就是风湿相搏身体疼烦，发汗而解就是那个，所以湿家身烦疼，那么当然可以发汗了，用麻黄加术汤，发汗为宜，慎不可以火攻之。这句话很要紧的，那么一般这个风湿尤其这个急性的这个他都是指急性发作的时候，从外边用火攻，中医这个治疗哇他从里往外治，总是要发汗，尤其这个风湿类的病啊，它始终在表，非解表不可，要从外用火攻，那个治不了这个病所以慎不可以火攻之，而且这个风寒在表的时候用火攻这个害处大了，我们回头可以看看伤寒论的这个火攻那几条就知道了，上次咱们讲的这个痉病不是有一条么。那么由这一条可见这个风湿病啊，那么咱们用这个理疗的治法是成问题的，尤其烤电，所以从外头治，治不好这个病。这咱们在临床上我认为看到很多了。所以西医用这种这个理疗的方式治好这个病啊，很不简单了，很少了，尤其这个急性发作的时候就是有表证的时候更不行，那个麻黄汤证更不行，所以它越治越重，所以这个慎不可以火攻之，这个从外边，用一种这个，火攻，这是包括很多了，热熏火蒸，通通都不行，灸法都不行，只能够发汗，用什么发汗呢，他说个可与麻黄加术汤，一个“可与”，他这个书上，主之，这是一个极肯定的话，有这个证就是用这个药哇，“与”和“主之”的口气比就稍差了，这个“可”呀有商量的语气了，他这个金匮这个书啊......，那个如果有表证，就说麻黄汤证也罢，当然是以麻黄汤证为基础，这个术哇是去湿解痹的，凡是这个痹痛不搁术的很少，它是去湿解痹的，以麻黄汤解表，以苍术，苍术不是利小便的药嘛，就是去湿解这个痹痛，它与麻黄汤合在一起就是在表的这个关节痛啊，因为有湿的关系所以它治它。那么这个方剂呢，我们看一看，就是麻黄汤本方，麻黄，桂枝，甘草，杏仁，这就是麻黄汤方，另外呢加入白术四两，这个白术古人这个术是不分苍术白术的，据我的临床经验，苍术比白术好，大概古人这个苍术就是白术，他不分，这后世他把它分苍术白术哇，后世发汗对这个表证啊他用大概都是苍术，我就用苍术，觉得比这个白术强。那么这个方子啊，在治疗方面他是这样的，麻黄汤证有湿痹之候，加术。第二个呢这个方药的组成啊，我们也可看出一个问题来，就是微发汗，那么这个发汗的法则就是小发汗法。那么怎么讲呢，你从药物组成药物的效能上就可看出，这个术哇他是利尿的，人的这个液体的排泄呀，就是最多的这么两个方面，一个是出汗，一个是从小便排出，如果你加强排小便，他的汗出就要少了，所以这个术你看这个本草上说是止汗，这个汗多了，你利尿这个汗就少了，这也是当然的了，他因为从那一方面排出这个水分他的汗自然就是少了，发汗发大了呢就常常没小便，他津液由这边丧失太多了底下就没有了，所以这个发汗剂里头加一种利尿药，同时他又是小发汗法，他也是个小发汗法，这也符合治这个风湿不能大汗，那么加上利尿药呢是小汗法。而且加利尿药不随便加的，他有利于关节疼，这个术哇，它是去湿解痹利尿的一种药，所以他加苍术。我们对这个药物的认识啊也得通过方剂，要不然也不行，你看这利尿药也不是随便用的。那么这个“可与”就是不是麻黄汤证你这个方子不好使，虽然是风湿犯表，麻黄汤证什么样，我们在伤寒论讲的很清楚的，它是脉要紧，无汗，一般说都喘，那么这一种的表证，同时有湿，这种的风湿证，你用麻黄加术就对了，所以他搁“可与”就让你带着仲景的主要的精神在这个具体上讲方证，就是一个方剂的适应证，也不是这个方剂不适应的，你光是解表去湿那一点用都没有，不是随便的用点解表去湿的药就行了，不是的，他所以搁个“可与”，“可与”是有商量语气的，让你临症去斟酌，就是再精细辨证，原则上是要发汗，而且要小发汗，用哪种方剂呢？那还是要看所现的这个证候，是合乎哪个方剂要用哪个方剂。那么假若是柴胡汤证，你就用柴胡加苍术，这个地方很重要的，所以咱们读他这个书啊，这个方剂的这个应用这点非得掌握好了不可，这个伤寒论里头也有，这两部书本来一部书，他在伤寒论里讲的详细他在这里他就随便一举他就得了，他在这里不详细分析了。

麻黄连轺赤小豆汤

麻黄二两去节　连轺二两连翘根是也　杏仁四十个去皮尖　赤小豆一升　大枣十二枚擘 生梓白皮一升切　生姜二两切　甘草二两炙

右八味、以潦水一斗、先煮麻黄再沸、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、分温三服、（注）半日服尽

注：赤小豆一升等于180克，近十二两，（发芽后干品100克，近六两）。

生梓白皮一升（干）等于60克，近四两。

麻黄连翘赤小豆汤

一杏二麻翘草姜

五两大枣四两桑

十二赤豆煎汤服

表实无汗瘀热黄

散剂推荐比例：

麻黄2连翘2杏仁1赤小豆12大枣5桑白皮4生姜2炙甘草2

《伤寒论》条文：

伤寒瘀热在里、身必发黄①、麻黄连轺赤小豆汤主之、（262）

注：“身必发黄”《宋本》作“身必黄”。

胡希恕：这个说是在表，就是说伤寒，没说日子，没有五六日、七八日等，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄，不是传里的问题。根本里头就有瘀热，这个应用麻黄连翘赤小豆汤。这个方子解表除黄，也去湿去热，瘀热在里嘛，赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄杏仁是解表的药。这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用此方。此方是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多。但此无气上冲，有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，就是去湿热，以祛黄。即在临床上黄疸在表，要发汗，在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤，这个书没有，在金匮黄疸篇就有。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是金匮要略上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，即用大柴胡配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄，也是金匮里面的。总而言之，他这个书就是辨证，什么药去黄，什么方子治疗，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，即我们后头讲的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤，如果根本就是自汗，也是表证现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄。如果是里证，就根据这几个方剂，茵陈蒿汤，栀子大黄汤（即是栀子豉汤加大黄）。烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，与柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。这都是临床上常见的。

李冠杰：条文当中的“身必发黄”，在《宋本》当中是“身必黄”，没有“发”字。

下面我们解读一下：

“伤寒”，那么这儿指的就是阳性表实证。但是这个方证在病理上，实际上不是单纯的表实证这么一种疾病的类型。

那么“瘀热在里”，这个地方又明确地阐明了这个方证里边还带有里热证。虽然不是症状，说的是病理，但是说的也明白无误，同时又有里热证。那么，有里热证，就有里热证相应的一些反应证候。

“身必发黄”，这儿的这个“必”字，也应该当作：如果、假设、假如这一类的意思来理解。就是说，如果说发黄的话。那么这个条文，述症也非常简略。所以说要想全面地认识这个方证，那么还要结合后边的方剂和这个临床的统计资料。

那么在病理上，这个方证呢，不仅仅是表实证合并里热证，同时呢，还有停饮证。也就是说水实证，还有这种病理夹杂在里面。

那么临床统计资料显示，这个方证的主要反应症状，有下面这么几项：发热、尿短赤、水肿、恶寒、发黄、食少、头身痛，有这么一些比较典型的症状反应。

大家看一看，这个发热、恶寒、身疼痛，是表证的症状反应；那么尿短赤、发黄、发热，这呢是里热证的反应；水肿、发黄、食少，又是水实证的一些症状反应。这里边虽有交错，但是这三种病理却是明白无误的从症状反应里边都能体现出来。

这样，我们对这个条文也做个小结：伤寒的同时又有瘀热在里，如果身发黄的，为麻黄连轺赤小豆汤主治之证。

咱们下边看看这个方剂：

这个方剂实际上是个常用的方子，这个方剂有八味药物组成：麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这么八味药组成。然后这个方剂后注解里边有“以潦水一斗”，这实际就是指的地上的流水，咱们现在也没有人去讲究这个了，一般自来水就行了。这个方剂当中，大家看这个药物，主要的药物我们都很熟悉：你看麻黄、杏仁、甘草、生姜、大枣，这在我们前边都不止一次的介绍过了。然后，这几味药，大家看像大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤，甚至包括麻黄汤，这些汤剂的主要药物，大致都是以这些药为主的，这是组成这些方剂的主要的药物。所以说这个方剂，它治疗表证是显而易见的，这个没有什么疑问。

但是这个方剂当中，跟我刚才列举的，我说的这几个方子相比较的话，没有了石膏，去掉了石膏。但是它又有“瘀热在里”，它实际上是用连轺、生梓白皮和赤小豆取代了，把石膏给取代了。说明什么啊？说明当在表证的情况下，出现黄疸的时候，而且同时又有里热，这种情况石膏是治不了的，不是石膏的治疗范畴，所以说就把石膏给去掉了。换句话说，这不是石膏证。那么这个方剂当中的这个连轺，在书中有这样的解释，就是说连翘根是也，就说是连翘的根。但是咱们在实际临床当中，这个连轺是少见的，你买都买不到。我给安国那边给他打了几次招呼了，他都不知道这是什么药，找不到。那么现在实际临床当中，我一直都是用连翘代替，实际后世基本上都是用连翘代用。虽然说咱们看《神农本草经》的话，这两个药物的药性，它有一定的差别，不太一样。但是实际临床应用当中，也没有说因为这个药的变动，然后说影响这个方剂的疗效，影响多少，也没有这种感觉。你只要是方证相应，依然是疗效很好。那么在寒热属性上，咱们现在就说连翘和连翘根（也就是连轺），连翘根明确的资料上都说它是寒性的，连翘是属于平性的。但是咱们从实际临床应用，我想在这方面凡是谈到药，大家都应该有一个自己的认识，你应该去从方剂当中去体悟这个药。

你看，大家可能通过我跟大家介绍药，都能感觉到有一个什么啊？我从来不跟大家介绍这个药是什么味的，苦味、甜味，我从来不给大家介绍这个。但是我必会给大家交代清楚这一味药的寒热属性，哪怕它是平性的，我也给你说没有明显的寒热倾向，因为在临床当中这一点很重要。大家去看附子的应用：附子是一个热药，所以说它的应用你去看，在真正属于寒性的病里边它的用量就比较大；但是在热性病里边，又不得不用它的时候，它的用量非常小。你像那个薏苡附子败酱散，还有那个肾气丸里边，那个附子的用量都很小。为什么？因为它的寒热属性跟病症不太相应。但是你又没有别的药物，能够起到这种振兴机能的作用。那么怎么办呢？少用。这很重要！你在临床当中用长了以后，逐渐地，这真是：经方慢慢的就变了。经方的方剂之间的比例不是不能动，关键是动的依据是什么？你有没有动这种比例的相应的知识，这很重要！

那就拿这个连翘来说，连翘资料上都说它是平性的，但是我们从实际临床应用看，包括后世时方的应用，你像银翘散之类的，对应的都是一些偏于热的证。所以说，这一味药实际也应该是偏寒性的。那么在这个方剂中，它有清热、祛湿、退黄这样的作用。

这个生梓白皮，它有一个特殊的情况，书中的剂量单位为升，但是这个东西又是一个比一般的那种树皮稍薄一点、稍微硬一点的样子，就是说它又是一个树皮，那么用升就不太好剂量。那么它之所以用升，可能当时古人他就考虑到这一类的东西，患者可能能够采到鲜品，所以说鲜品跟干品在重量上会有差别的，所以它没用斤两，而是用了升。那么我呢，因为他用升，想必他当时也是不会把它粉碎了的，它要求是切，所以说咱们现在的饮片切了以后也有跟它差不多，我就做过测试，那么一升的干燥的生梓白皮的饮片，大约是60克左右，也就说相当于4两，这样在方剂当中你就比较好跟别的去对比了。那么这一味药物是一味寒性的药物，它也有清热、祛湿和退黄的作用，同时这个药物还有治疗像一些疮痒、一些疥疮这一类的，或者说皮肤瘙痒的，还有这一些病的功能。所以这个方剂也常常用来治疗一些皮肤病，就跟这个药有很大的关系，因为它的用量也比较大。

这个赤小豆是一味平性的药，就是说它寒热属性不是很明显，但是它有祛湿、下水、和血、排脓、消肿、解毒和退黄的这种作用。当然说这个方剂当中，主要用它的这些作用。

那么这个方剂从临床统计资料看，它表现的方证有下边这么几种：发热、尿短赤、水肿、恶寒、发黄、食少、头身痛、腹胀、咳嗽、呕恶（就是说呕吐、恶心）、心烦，就表现为这一类的症状。

舌质：红舌比较多，淡红舌比较少一点，主要看都是舌质偏红。

舌苔：黄腻苔、薄黄苔、薄白苔、腻苔，这一类的。

脉象：数脉、浮脉、弦脉、滑脉。

从现代应用看，有应用这个方剂的机会的现代病：

像黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、肾小球肾炎、小儿肾炎、哮喘、荨麻疹、过敏性皮肤病、鼻炎、结膜炎、过敏性紫癜合并肾炎、原因不明的眼睑或者说面部血管神经性水肿（这跟表证和停水都有关的）。

李冠杰常用经方讲解：麻黄连轺赤小豆汤，这个方子，我们现在临床当中，用来治疗荨麻疹的机会非常多。荨麻疹，特别是着点风呢，他就身上起一片一片的，起来以后，皮肤比较，很红很痒，红的，痒的地方高出皮肤一块，像这个，多半都有用麻黄连轺赤小豆汤的机会。但是呢，这个方子，大家注意下，这个方子里面赤小豆用的量比较大，这是一个寒性药，还有一个，生梓白皮呢，也是一个寒性药，所以说，它这个方子偏寒的分量比较重，所以说，真要偏于里寒的人，你要适当的，一定要加上，合上那个治里寒的相应的方子。

麻黄升麻汤

麻黄二两半去节　升麻一两一分　当归一两一分　知母十八铢　黄芩十八铢　萎蕤十八铢一作菖蒲芍药六铢　天门冬六铢天心①　桂枝六铢去皮　茯苓六铢　甘草六铢炙　石膏六铢碎绵裹　白术六铢干姜六铢

注：“天心”《宋本》作“去心”。

麻黄升麻汤（药量折算）

麻黄二两半去节39克　升麻一两一分20克　当归一两一分20克　知母十八铢12克　黄芩十八铢12克　萎蕤十八铢一作菖蒲12克芍药六铢4克　天门冬六铢天心①4克　桂枝六铢去皮4克　茯苓六铢4克　甘草六铢炙4克　石膏六铢碎绵裹4克　白术六铢 4克干姜六铢4克

右十四味、以水一斗、先煮麻黄一两沸、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、分温三服、相去如炊三斗米顷、令尽、汗出愈、

麻黄升麻汤

手足厥逆寸沉迟

咽唾脓血利不止

苓桂术甘姜冬膏

麻升归芩萎芍知

散剂推荐比例：

麻黄39克升麻20克当归20克知母12克黄芩12克萎蕤12克芍药4克天门冬4克桂枝4克茯苓4克炙甘草4克石膏4克白术4克干姜4克

《伤寒论》条文：

伤寒六七日、大下后、脉沉而迟、寸·手足厥逆、与回逆汤、下部脉不至、咽喉不利、唾脓血、泄利不止者、为难治·属麻黄升麻汤、（357）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

胡希恕：六七日，是传里的时间，大下后，后面是大泻下之后发生的问题，寸脉沉而迟，沉为在里，迟为有寒，手足厥逆，即是虚其胃，大下嘛，津液也虚，所以手足厥逆，下部脉不至，就是尺没有脉了，即下虚的更厉害了，咽喉不利是呃逆上气的情形，唾脓血，在金匮要略，说无论发汗或者利小便，或者以快药下之，亡津液，如果热光在里头而不亡津液也不至于吐脓血，如果丧失津液，热再陷于肺，那非伤津液而吐脓血不可。这里说大下之后，就脉象上看，他是津液虚的不得了，甚至于下部脉不至，下又虚，可是热陷于肺了，而为吐脓血之肺痈，同时又治泻利不止，下部脉不至就是应泻利不止，肠胃也虚的不得了，又大下之，为难治。

这个寒热虚实错杂，又有热，又有虚，这个病很不好治，但底下说用麻黄升麻汤主之，这不象仲景的话，既是难治，可以“予”还说得过去，要是“主之”是很成问题的，要是主之，就不能说是难治，另外以药来观察，此方以麻黄为主，发汗，我们看看这个病可不可以发汗，绝不可发汗，无论是就肺痈，肺中有热，或者就这个下利不止，这个在这个书上，尤其在金匮上有明文，渴而下利都不可发汗，下利要有表证可以发汗，用葛根汤，此段没有表证，脉沉而迟以至寸口，同时手足又厥冷，虚的够可以了，尤其泻利不止怎么吃麻黄，麻黄重而石膏轻，配伍也成问题，这么一种厥阴病，即便有阴阳错杂，寒热并见，也没有再发汗之理，我认为这个是错误的，各家都这么随便的说。我认为到为难治就完，不应该有麻黄升麻汤主之。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里面是一个降一字格排版的条文。

那么在《宋本》里面呢，因为把旁注内容篡入了正文，同时呢在《宋本》里面呢，又把正文的最后一句话做了改动。到了《宋本》里边，这个条文就变成下边的样子了：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。明显和《康平本》里边原文就不一样了。

下边我们解读一下：

这个条文里边的问题的就不少。“伤寒六七日，大下后”，那么，这儿在条文里边它包含了多方面的含义，首先要看“伤寒”，这个“伤寒”在这个条文里边，不但是指最初的疾病为太阳表实证，这就是一个太阳表实证，你从后边的论述都能看出来。同时在经过了迁延数日不愈，又经过了误治以后，阳性表实证的病理因素依然存在，就是说表证一直没去。虽然说误治，因为误治又出现了一些新的变证。但是，从最终的治疗方剂来看，表证始终是一个很重要的病理因素，始终存在。这个“六七日”，指的是表证已经经过了多日，没得到缓解。这个地方至少能说明两个方面的问题：一个方面是，这个患表证的，表证病情比较重，你要不然的话，已经六七天的时间了，如果病不重的话，这个时候一般人就可以自愈了，这是一方面的意思；另一方面呢，人体的抗病能力同时也比较强，要如果说人体抗病能力不强的话，在六七天之前，就应该发展为其他类型的疾病了。按照经方的这个规律，他早就该，以前的说法叫“传里”，实际上也不是传，就是早就该发展成其他类型的疾病了。

那么在临床医案当中，也确实有记载啊，就是说这一类的病人，体质都比较健壮，确实有这样的案例，也佐证了这个问题。那么这样呢，其后的这个“大下”，出现了一种很特殊的症状，但是就是没有出现阴性证。这就不难理解了。为什么？因为他得的这个表证就重，人的抗病能力还比较强。这儿呢，具体地还有一个误治因素，就没有误治，如果出现那种病的话，也需要用这方子来治。实际上这个地方，有什么样的因素呀，咱们后边看看方药的话，这就有那种比较重的流行病这一类的，就有点像这一类的病。“大下后”，“大下”在这儿，肯定就是误治了，这个表证你施以下法，本身就是个误治。何况这个患者的表证已经经过了六七天了，这六七天就是说天数已经比较多了，经过了这么多天不愈，你这个时候再用“大下”的方法，就必然会造成新的变证。

那么出现了什么样的症状？“脉沉而迟，手足厥逆”，这是对上述的“误下”以后所出现的新的变证的一个述症，当然这个地方是主要的了，表现最突出了。那么这个症状，你要是初一看的时候，显然这个时候的人体就出现了什么证啊？这不是典型的里虚寒证嘛。但是，你再往后看这个条文，后边用四逆汤治，没治好，不效。你再去看看最终治疗这个疾病的那个方剂，你就明白了，这个地方这个“脉沉而迟，手足厥逆”，它的病理就是因为大下以后造成的里虚证，主要是里虚。胃肠吸收能量的作用低下，致使人体能量供应不足，才造成这种情况。在这儿虽然说不排除有里寒的因素存在，但是这个时候，这个里虚绝对是一个主要的病理矛盾。而且呢，同时还有里热证夹杂在里边。所以说这个时候，你用四逆汤是治不好的。跟四逆汤在病理上对不上，看着症状表现特别像。实际上正因为这样，所以当时的医者就用了四逆汤嘛，你要是从“脉沉而迟，手足厥逆”，往前的这些个论述来看，这个时候用四逆汤不错，但是吃了四逆汤以后，他疗效不好，几乎没有什么疗效，可以说。那么这里边就另有原因的，就需要再看看，再回过头来看看这病人，细辨一下，他还有别的症状，还有的。

那么这个地方呢，再顺便提一下旁注这个“寸”，原来是个旁注内容，在《宋本》里边给篡入正文了，这个篡入正文，也是犯了一个低级的错误。你看啊，加这个“寸”本身，做这个注解，一个是人家原文的作者没有这层意思，这是其一；再一个你要如果说加这个注解特别恰当也行啊，这个地方你用一个“寸”，它跟病理也不合拍。而且呢，这里边还有一个“迟”字，这个“迟”跟“寸”是不能在一块出现的。你只要是表现为迟也好，数也好，整个的脉都是这样子的，单独一个“寸”表现“迟”，哪有那种可能性呀。所以说，这个字在这个地方篡入正文那就更错了。本身这个字加的就应该说是不对，而且你从病理上来看，还有表不解的因素存在，一般地说，他也不会出现寸脉沉的这种情况。

那么接下来“与四逆汤，下部脉不至”，这儿的下部脉就是指的尺脉了。也就是说，患者服了四逆汤以后，不单单症状没有根本的改变，而这个尺脉仍然不至。这儿的原来之意呢，我们可以理解他寸关脉可能稍有好转了，但是尺脉至少是维持以前那个样子。也就是说服了四逆汤以后，里虚证的症状并没有改善，言外之意就是说方不对证。这个地方不是四逆汤证，虽然他起初是表证，后来误下以后又出现“脉沉而迟”，再加上“四肢厥逆”，这个时候看似像是四逆汤证，可是你让他服四逆汤，没有治好，甚至没有向愈的那种趋势。那么他必定还有四逆汤之外的一些病理因素。

接下来就有了“咽喉不利，唾脓血，泻利不止”，那么这些症状的出现，跟服四逆汤，前面不有服四逆汤的经历嘛，跟服四逆汤没有直接的因果关系。应该说这些症状大概在服四逆汤之前，或者说在服四逆汤的过程当中，就有这一类的症状。只是这个时候的患者，他并不是四逆汤证，所以说，服了四逆汤以后啊，这一类的症状，它并没有解除。也就是说回头看看这个患者，他还表现了一些这种症状。这儿的“咽喉不利”，就指的咽喉肿痛，吞咽不利的这种症状。那么“咽喉不利，唾脓血”，这都是热证的症状反应。而这个“泻利不止”呢，在后边的方剂里边，我们可以看出来，这应该是里虚证的症状反应，而且呢，即使是服过四逆汤，因为方与证不能相应，所以说这个下利的症状也没有得到缓解。事实上啊，虽然说这个时候服过四逆汤了，这个时候的厥逆证，会不会好了呢，也不一定。因为这个方证在临床当中，确实就有四肢厥逆的症状出现，当然说这儿不一定有误治的那个过程，但是说这个方证里边，它就存在着，有出现这个症状的机会。

那么整体解读这个条文的论述，我们可以知道：这是一种寒热错杂、表里同病，但是就有一条，就是说它没有进入阴证的这么一种特殊的病理状态。比较特殊了，按照他的病情来说早就该陷于阴证了，但是恰恰你在这儿就找不到。你看着症状也像，但是你用治阴证的办法你治不了，你用四逆汤治不了。

这个旁注“为难治”，它说明不了问题。它只能说明什么？只能说明在当时的条件下，这个条文所论述的这个情况，也就是说在汉朝的那个时候，这也是一种疑难病，这在当时也是一种疑难病。而且我们今天历经了将近两千年的临床实践以后，这个方证也不是一个常见病。

最后“属麻黄升麻汤”，那么在《宋本》里他给改作了“麻黄升麻汤主之”，再加上他把旁注的“为难治”篡入到正文里边去，使这个条文在那些学术态度比较严谨的学者眼里边就变得不可理解了。你既然是“为难治”，又何来主之啊？胡老不就是提出过这个问题吗？而我们现在通过对《康平本》的解读，把这个条文的本来面目还原回来以后，如果说我们把旁注内容剔除出去，把正文还原以后，那么这个条文论述的内容还是比较清晰的。咱们刚才，实际上就是我们刚才整个地走的这一遍，就是这么一条很清晰的一条路子，只是这种情况比较特殊而已。

但是这儿呢又出现了一个新的问题——就是“属麻黄升麻汤”。这样的论述在经方理论当中就这一个地方，就仅此一处。那么其中的原因却有待于进一步研究，我们现在没法给它作一个明确的什么，因为我们没有任何依据。但是我们通过后世的临床应用医案来看，就是麻黄升麻汤这个方剂治疗的疾病，临床当中的那种反应，跟条文的论述非常相似。而且它的症状反应也非常集中，我们待会在讨论这个方证的时候，跟大家也顺便说这一层意思。它的症状反应非常集中，而不像是那种就是说这边出一个用这个方剂的医案是表现这样一组证候，那么另一个人治的用的方剂是另外一组症状。那你就得考虑这个方剂的加减，加减得多了以后，它就把原来那个原本的症状就给削弱了，但现在不是那个样子，大家看一看就能知道。但是这个问题就是说既然方子也能治疗这个条文里边的述症，那么为什么这个地方偏偏用了一个“属麻黄升麻汤”这么一种特殊的句式呢？现在就是说我们现在存疑吧。

那么麻黄升麻汤证的病理：表实证合并里虚里热证、合并半表半里的虚热证、合并水虚证、合并血虚证。比较复杂，实际上这里边也可以放上一个里虚寒证，有里虚证了，因为从药物上看，它有干姜，但是也有石膏，那么是不是在里这一层，本身就有寒热错杂的这种情况，这种情况一般来说不是很多。像这一类的方剂我们实际上没有必要去追究那么细。你再去看方证，病理上不太恰当的地方，在方证上去解决。

下面做个小结：

患伤寒已经六七天的时间，医者反以竣猛泻下的方剂治疗，而出现脉沉而迟，手足厥逆，因此又以四逆汤治疗，反而下部脉不至，同时还表现为“咽喉不利、唾脓血、泄利不止者”的，属于麻黄升麻汤证。

下面我们看看这个方剂：

麻黄升麻汤由十四味中药组成：有麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜。那么这个方子的大部分药物在以前的方剂当中都有过出现，我们差不多都了解了，其中只有升麻、葳蕤和天门冬是这个方剂当中特有的药物。升麻是一个偏于寒性，这儿给大家说明一点，这三味药物按照《药典》上说，都说它是性平，但是我觉得它们既然都有清热解毒之类的作用，那么为什么一定要说它性平呢？！它实际上就是偏于寒，只是它那种偏寒，和一些典型的寒性药物：像石膏、像什么滑石这一类的，知母这一类的典型的寒性药物相比，寒性没有那么大。但是它既然有清热解毒的作用，那么它还是一个偏寒性的药。另外大家看看《药典》里边的，像味怎么样，什么味的，那个味，大家看看在经方里边恐怕没有太大用。你看我把这些药性，我把那些没用的全都剔除出去，然后特别是药性的寒温比较重要，我就是凡能确定的，就尽可能地把它确定下来。这个升麻是一味清热解毒的这么一味药物，有解百毒、瘟疫、瘴气、风肿诸毒，头痛寒热、利咽喉，这一类的作用。这个方剂当中加了这味药，就说明它对应的这个病里边，就有这一类的，就像我刚才说的那些流行病这一类的。而且从它治疗的现代病里边有猩红热，也是这一类的东西。这个葳蕤就是玉竹，我们现在你到药店里说玉竹都知道，它也是一个偏于寒性的，有生津润燥、养血、润颜和补益作用。天门冬也偏于寒性，天门冬的药性实际上跟麦门冬有比较相似的地方，就是说有清热润燥、生津止渴，也有一定的补益作用。

那么这个方子的药物组成就比较复杂了，既有解表的麻黄、桂枝，又有清热的石膏、知母，还有清半表半里之热的黄芩，也有清热润燥补虚的天门冬、葳蕤，和补血虚的当归、芍药，更有祛饮的茯苓、白术，那么干姜在这个方剂当中，主要就是温中补虚这么一个作用，特别是升麻在这个方剂中的应用，可以增加这个方剂清热解毒的作用。

由此我们可以看出这个方剂的适应证也是比较复杂的一种情况，这实际上就是一个：因为久患表证不愈，或者误治，或者未经误治，也或者是患时疫性的疾病，致使人体陷于诸虚（他不是一个方面虚，大家看许多药物都有补益作用），处于这么一种诸虚的状态，但是却没有形成我们一般认为的阴性证的这么一种状态。很特殊，各方面都虚了，但是没有进入阴证。

下面，我们看看麻黄升麻汤的方证，我给大家说一下具体的数据：

从方证上看：这个方剂一共搜集到了6个医案，而这6个医案当中，表现出来的症状反应，我给大家说一说具体数字，你就会有这种感觉。因为什么？因为这个方剂有争议，我们得尽可能地把它弄清了。

咱看看症状反应：这六个医案当中，有便溏的4例，吐脓血4例、发热4例、恶寒3例、头痛3例、腰痛3例、腹痛3例、厥逆3例。大家听出什么规律来了吗？就是说这六个医案的临床表现几乎没有多大差别，症状反应非常集中，这是一个特点；另外一个特点在这个条文的这些述症，临床当中几乎都有：像咽痛、吐脓血、便溏；还有什么？发热恶寒、头痛，这不是表证嘛；厥逆这也有，而且也3例了，要如果说按比例来说占50%了。所以说从这儿可以佐证一个问题：这个条文论述的这种疾病，这个方剂应该能治，大家看看也就是说症状反应这么集中，这不是一个偶然的问题；而且还有一个问题，统计这些数据的这本书上，其它的方证都有对方子的药物加减的一些相关数据，唯独这个方子没有，当然不一定这个方子没有，但是这个方子没有，没有对这个方剂的加减，没有这方面的记录。

舌质：红舌3例、淡舌1例，一共有4例。

舌苔：有白苔、腻苔、剥落苔。

脉象：有沉脉、弦脉、弱脉、细脉、滑脉。

那么有麻黄升麻汤治愈机会的现代疾病并不多，我给大家说一说：慢性肾炎、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性结肠炎、无菌性肠炎、植物神经功能紊乱、支气管扩张、支气管炎、肺脓疡、猩红热、更年期综合征，大致我就找到了这么多的数据。

麻黄汤

麻黄三两去节　桂枝二两去皮　甘草一两炙　杏仁七十个去皮尖

右四味、以水九升、先煮麻黄减二升、去上沫、内诸药、煮取二升半、去滓、温服八合覆取微似汗、不须啜粥、余如桂枝法将息、

麻黄汤

一两甘草二桂杏

三两麻黄骨节疼

发热头痛身腰痛

喘而无汗又恶风

散剂推荐比例：

麻黄3桂枝2炙甘草1杏仁2

《伤寒论》条文：

大阳病、头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者、麻黄汤主之、（35）

胡希恕：这太阳病，无汗，它与这个桂枝汤证啊，就是一个有汗无汗的关系，它也发热，头痛发热和桂枝汤是一样的。它就因为无汗，体表的水份相当的多，由于水份多，这个热也重。那么对身上的压迫，对神经的这个刺激呀是无处不疼啊，所以“身疼，腰痛，骨节疼痛”，是无处不疼。那么桂枝汤证它疼不疼呢？也疼，但是轻。桂枝汤证出了一部分汗，排出去一部分，对外边的水份的压迫也轻，存在的毒素也比较的少，所以它疼不这么重，而且也不上波及到肺，它也不喘。这麻黄汤就不然了，它一点汗也没有，所以麻黄汤它脉紧呐，这个脉紧就是血管里有充分的液体呀，就是水份，咱们叫津液，那么它这个不但到处疼，而且它必要波及于肺的，所以“恶风，无汗而喘”。

那么就由于我们人体表啊也排泄废物啊，它这个一点也不汗出，应该由体表排泄的废物啊，都担负到肺上了，所以肺受废物毒素的刺激，它是要喘的，所以古人用麻黄汤治喘呐很有点道理，但是要没有表证这个喘古人不用麻黄的。不像这西医，一遇到喘的就爱用麻黄素，中医不是的，中医得讲辨证嘛。它无汗而喘，有太阳病的证候的话，那你用麻黄汤就对了。麻黄汤这个药非常简单，麻黄这个药配伍桂枝啊，发汗相当的厉害，那么配合杏仁呢，它定喘，这个杏仁咱们都知道了，起下气定喘的作用，这个甘草呢也缓急迫，喘病本身就是急迫的证候啊，那么尤其这个疼，身上无处不疼，这个甘草也缓痛啊。那么这个方子就是太阳病，要是也发热，头痛，身疼，骨节疼痛，无汗而喘”的话，这样的太阳病，必须要用麻黄汤，这与前面的桂枝汤是截然不一样的。咱们一般说呢，桂枝汤叫表虚证，是阳虚，阳证中的虚证，那么麻黄汤呢，叫表实证。这个麻黄汤的煎服法，也是要先煎麻黄，把上沫子去了，煮这么一两沸就行，然后把旁的药搁里头再煮。这个发汗相当有力量了，不像桂枝汤。

李冠杰：这个条文也是一个顶格条文。

那么下边我们解读一下：

这个“太阳病”，它应该是有所指的。那么他这儿呢，应该说它包括了太阳篇里边第1条和第3条的全部内容。像脉浮、头项强痛而恶寒，或已发热、或未发热，必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧。这两条你要合在一块儿，基本上就是这儿说的这个太阳病的范畴。但是它这儿呢，就不包括表虚证了。那么整个这个条文实际上就是对太阳病提纲的这两条的一个具体化。那么言外之意就是麻黄汤证就是太阳病中的太阳伤寒，按我们今天的话说，就是太阳表实证。

“头痛”从病理上讲，一个是这个人体患了表证以后，他有一种自下而上的气上冲的这么一种机制。那么所以说，然后人体的体液包括甚至血液，都随着这个气上冲，造成一种，就是以人体的上体部比下肢要严重的充血那么一种。就是说比较这个体液，比较充涌。那么这样呢，它就特别是头部，就更因为是最上端嘛，它的对这些体液对神经的压迫就比较严重，会造成对神经的刺激，那么他会出现疼痛。另外一个因素呢，就是咱们那个体内本来呢，它随着体液有一些应该作为汗，随汗出去的一些毒素，那么这些毒素呢，因为表实的关系排不出去，一时排不出去，那么这些东西也会刺激人的神经，也会造成人疼痛。当然他是头部比较首当其冲，比较严重了。

这个“发热”，我们今天怎么理解这个“发热”？这个“发热”实际上是，在人体企图恢复肌表功能的这么过程（这说的表证），他这个有能力了，打算恢复肌表功能的这个过程当中，用提高体温的方法来限制体内的那些致病因素，能把它们限制到正常状态下，这个体表的功能也就恢复了。它就是形成这么一种高体温。当然有的时候人没有这个能力了，它也就不烧了，没病的时候也是，他也不会出现体温高。那么所以说这是一种，那么换句话说，严格地说这个“发热”只是病的一种表象。它实际上是人体抗病的一种反应。所以说人体发热以后，你不要单独地去，像现代医学方法，它给你吃点药甚至什么的，叫你强行出汗，达到出汗的目的了，然后体温看着下去了，但是肌表的功能没有恢复，它那些致病的因素还在那个地方，它那个量还是那么大。所以说它，等慢慢身体恢复以后，它还要发烧，而且要如果说不发热更糟了，人的免疫力彻底降低了，就到另一层了。

所以说呢这儿，现在你比如说在临床当中，有好多在我这儿看病的一些小孩的母亲，有的就这么说，在你这看儿病看长了，后来孩子发烧，我就不害怕了，然后那个我要知道他是仅仅是感冒，我就给他弄个姜汤喝，实际就是这样。在这方面我自己曾经做过实验，有一次我好几年了吧，我就是按这种理论思想，我有一次发烧，发烧了以后烧得挺难受，然后吃了一点药，吃了点药好像觉得效果不太好，不太好，干脆我就不吃了，我就让它烧，烧到将近39度，在那房间里边坐着，看书看不下去，就真的，就觉得只是坐着承受这种难受。后来烧了大概前前后后有24小时吧。第一天晚上的七八点钟吧，就这个时候开始体温开始逐渐升高，到了第二天的这个时候，我就想了想，我这一天烧得挺难受的，我何必呢？我就带着药回来了，结果我把药泡好了准备喝的时候，感觉身上有点想出汗的意思，就干脆别喝了。慢慢就是7、8点钟这时候，它就慢慢地一点点的，自己坐着就出汗，好啦。出完汗以后，烧就退了。

实际这本身就是一个抗病的过程，所以说单独的退热是不科学的。大家看看中药里边退热的药，你像这个，咱现在这个麻黄汤是不是，麻黄汤它也不是单纯的，如果说你要单纯地为了发汗，仅凭发汗退烧的话，你只喝麻黄就行了。像桂枝、甘草、杏仁就不需要了，实际上不是那样。所以说中医治病要科学得多。

“身痛腰痛、骨节痛”，这个原因就一个，基本上就是说主要的原因，就是因为这个体液大量的集中在体表，包括四肢、肌肤，都停留在这个地方。然后呢，也有刚才咱们说毒素的问题，它压迫神经，你哪个地方是个状态尤其不好，可能那个地方就会表现为疼痛。当然说也不一定像真正的麻黄汤证，也不一定全身关节都疼，出现也没有问题，不出现他要是麻黄汤证的话，用麻黄汤也一样能治。

这个“恶风”，我们现在在这儿学习这条，你看这古人常把这些个症状，有意识地给你错位。你看这儿有“恶风”，那葛根汤里边又一个“恶风”，实际上像这两个方剂，用恶寒倒比较合适。那么这儿，它用了恶风，是不是在强调方剂里边因为包含了一个桂枝甘草汤证，包括了桂枝甘草汤。这个我想有点勉强了，但是这儿，我们把它当作“恶风寒”来理解就可以了。那么像这个病人主观上怕冷，也就是说，那么主观上怕冷，我想也从两个方面来看。一个方面呢，就是说他体温高，加大了和外界的温差，这是其一。另外一个，他本身就是在恢复体表的这个过程当中，在这个过程当中，应该说肌表的正常功能是最弱的。那么这个时候，人可能抗御外邪这种，就是适应外界环境的能力，尤其是体表会显得更不足。那么他就自我调节能力差，就会感觉冷。

“无汗”，这是一个表实证的一个典型的特征。那么它从机理上说，就是肌表处于一种亢奋的状态，但是这种亢奋的状态恰恰对汗腺的控制能力过强，一下把汗腺控制“闭而不开”，形成这么一种病态，实际上这也是病态。该出汗的时候还得出。

这个“喘”呢，就应该是在麻黄汤里边，它的主要原因是由于体表的（因为是表实证），代谢功能，体表的呼吸功能几乎都关闭了。所以说把这些需要由体表来代谢的这些东西呀，都加到肺上，所以说呼吸系统啊，负担特别重。而且这个人体呀，大家可以去体悟一下啊，这个人体的这个平衡啊，是一个非常微妙而精准，而且是一个动态的。你在这个人有能力的时候，他自己在调节呀。我们环境温度不断在变化，人的活动的幅度也在不断的变化，精神活动也在不断的变化，那么，你这个身体里边的变化，我们人体自己不断地在调整。当它调整不过来了，你就出现疾病了，它就这么一个过程。你看，咱们看了你平时这个呼吸呀，呼吸系统看着没有问题，但是，大家看一看这个麻黄汤，麻黄汤它治的这个疾病里边啊，好多是肺部的疾病。但是，麻黄本身你要说它是个治肺病的专用药也不对啊，好多肺病用不着麻黄汤。

那么，麻黄汤的这个肺病是怎么造成的？它肯定有肌表这方面的因素。那么，破坏了以前的平衡了，这个肺部的负担重，它就会造成这种情况。大家想想这个人体的平衡有多精妙啊。你就现在的理解，好多那个，尤其是表虚的人，现在如果说拿一瓶子水喝，两三秒钟马上这个汗就出来了。那么，你要是按一般的推理的话，经过食道喝进去，然后再经过胃吸收了，吸收完了以后进入血液，经过血液再输送到体表，那么，这个过程要是进行下来，得好长时间呢。实际上，你可以想像从人体的皮肤最表层一直到最里边的胃，整个这一个过程当中，体液正常情况下都是饱和的，啊，就这么一种饱和状态，它是不断的推陈出新，不断的新陈代谢，它不断的是这样。所以说进来一点新的，它就应该以小便方式或者出汗的方式去出一点，应该是这样的。所以这个平衡非常非常得微妙，人要想干预它还挺困难。

那么，这一条我们也做一个小结：

在太阳病中，有一种表实证，其症状反应表现为头痛，发热，身疼，腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘的，为麻黄汤主治之证。

那么，我们下边看看麻黄汤。这个麻黄汤呢，也是四味药，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。那么，麻黄是一个温性的解表药，它是一个典型的发汗药，在这个方剂中的主要作用就是发汗解表。那么，整体来看呢，要如果说把用到麻黄的方剂都做一个粗略的比较的话，也会发现似乎这个麻黄啊，有改善体表，或者说远心端的这些部位的微循环的这么一种功能。啊，特别是你像续命汤啊，里边也用到麻黄，啊，这里边让人感觉到不需要发汗啊，这是麻黄。你像桂枝和甘草构成一个什么？构成一个桂枝甘草汤，那么，这是一个桂枝汤的一个最简方了，所以说它在这儿有帮助麻黄发汗的这么一个作用，同时它可以改善循环系统的这么一个功能。麻黄本身也能刺激这个心，也能强化心脏，吃了它以后人会兴奋，心跳会加快。这个杏仁是一个温性的平喘的药。那么，在这一个方剂当中主要是下气平喘，另外呀，它有通大便的作用。这里边在麻黄汤的治疗疾病的这个统计资料里边呀有这一类的情况，我们读到的时候，再给大家简单地说。

杏仁七十个，这七十个杏仁我把它测了一下，它是相当于20g 左右，那么，相当于20g左右呢，要如果说要把它折成古人的那个剂量的话，应该是一两一分左右的样子。

这个杏仁呢，古人要求去皮去尖，这一点，我想是这样，咱们现在很多人，实际临床当中都不怎么去做，都不去做这个，像去皮尖呀，好多就杏仁原样就用，也没有发现它有多么强烈的副作用。但是，古人有这样的要求。说明什么？说明古人当时对这个药哇，已经研究得非常细致入微了。他实际就是通过临床实践来的。还有这个方剂当中的，我们可以这样理解啊，去皮尖的效果肯定比不去皮尖的效果要好，或者说副作用要小，它可能会有一点点副作用，特别是杏仁那个尖里边，据说是有一些对人体不好的一些物质在里边。

那么，再一个就是麻黄，麻黄要求是先煎，煎完以后，煎上几沸以后啊，把上边的那个沫把它去掉，整个经方里边全是用麻黄的方剂大概都有这个要求。这个我们近代很多人也在临床当中啊，也不怎么按着这个要求去做，那实际在服用过程当中呢，也没有感觉说有多么明显的副作用。这里我们应该考虑一方面的因素，一个我们今天实际用量比古人那个时候的用量小的多，这是其一。那么，再一个呢，就是还是那个意思，古人呀是把这个东西研究的非常的细致，一点副作用也不愿让它有，这个东西能够减轻，就把它减，人能为之的，就尽量去做一下，就这样。但是，我们今天呢，特别是我这个做法，麻黄和别的药一块粉碎的，粉碎完了以后你也不可能再分开了。

下边我们再看看这个方剂的方证，这个麻黄汤在临床统计当中表现出来的症状相当得繁多，统计总数有140例。那么，发热102例，恶风寒91例，头痛69例，无汗68例，四肢关节疼痛30例，周身酸楚30例，咳嗽37例；那么，另外还有腰痛，身疼，喘，鼻塞流涕，不思饮食，项强，胸闷等症状，那个都在20例以下；在这些资料之外还有多少呢？还有60多种症状，出现都在5次以下，所以说做统计的人都把它都忽略掉了，那么，我们现在无从去找了。但是，这一点我们应该知道，就是说麻黄汤证出来的症状比较繁多。但是，它有规律在，这是其一。另外一个呢，这个方剂我们后边还会说，在使用的过程当中大部分人都在加减，所以说这个，一个是现代病，再一个就是这些症状都需要我们客观地去分析，既不能把它100%的全都当作是正确的，又不能全部把它否认了，是吧。

舌质：舌质呢，淡舌16例，淡红舌9例，红舌8例，胖嫩舌3例，淡嫩舌3例，另外还有几种呢，就是出现次数比较少就忽略了。

舌苔：薄白的45例，白苔8例，淡白加黄5例，薄嫩2例，薄黄2例，黄腻2例。

脉象：有脉象记录的比较多，104例，浮紧脉56例，浮数脉16例，浮弦脉8例，浮缓6例，细数脉5例。

现代疾病：感冒、流感、扁桃体炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支气管哮喘、百日咳、急性支气管炎、肺心病、冠心病、高血压、胸痹胸痛、末梢循环障碍、急性肾炎、前列腺炎、慢性尿路感染、遗尿、尿潴留、荨麻疹、中耳炎、慢性肝炎、妊娠中毒症、产后高热不退、长期低热、三叉神经痛、阿米巴痢疾、复视、鱼鳞病、黄疸、习惯性便秘、膈肌痉挛、坐骨神经痛、肩周炎、关节炎、急性风湿性关节炎、肌肉疼痛、乳腺炎、痛经、过敏性鼻炎、慢性鼻炎、失音、急性结膜炎、风疹、皮肤瘙痒、银屑病、水肿、癫痫、产后外感、小儿痘疹、小儿夜尿症。那么这儿呢，大家看这个麻黄汤治疗表证会带出涉及到这么多的病。还是那句话，临床统计的这些医案，好多都是麻黄汤的加减方。那么有的呢，虽然作医案的那个作者他自己号称是用的麻黄汤，可能他那个方子里边有麻黄汤的所有药，但是，他一共用到甚至二三十味药，其实严格地说就不应该叫麻黄汤了。这里边有这方面的因素，大家应该知道。

关于麻黄汤的应用有一个非常有意思非常典型的医案，就是用麻黄汤来治疗难产。那么这个医案呢，可能大家都知道，是一个挺有名的医案。就是说一个妇女难产，后来经过好多医生治疗啊，都用一些近似催产的这类药。都没有什么效果，后来请来一个老大夫，一看，发烧啊，脉浮紧哪，头疼啊，没有汗，皮肤干燥。这不是麻黄汤证吗？就给她喝麻黄汤。喝下去一会，微微出汗了，过一会就有反应了，很快孩子就生下来了。那么这个事儿呢，这个医案看起来似乎有点离奇了，就说这个麻黄汤还能催产？实际上我们怎么理解这个事儿啊？女人在生产的时候，应该说是消耗体能最大的时候，那么这个时候稍微有点医学知识的人都知道，你看女人生产以后，整个一个月子里边，出虚汗哪，体质虚弱啊，甚至以前都不让见风，不让见风这不完全对，但体质虚弱是肯定的。就说这是耗费身体能量最大的时候，但是这个时候，人体的整个环境被破坏了。怎么破坏了？她有一个表证老解不了，体表给她争去了很多能量，这个问题解决不了，好像是就影响到了生产的能力，就是她没有那么大的能力去把孩子生出来。所以说就形成了这么一种局面，当表一解，整个人体就比较协调了，进入到那种把所有的能量都用来生产的这么一种状态。

在临床统计资料当中，它有一个患病的季节。在四个不同的季节里边，春夏秋冬四个不同季节里边，冬天发作麻黄汤证的比较多，相对说发病比例要比其他季节高出一倍。那么这说明什么呢？从这儿，大家不要拘谨于以前的说法，像什么风寒束表啊，这些观点都是值得推敲的。实际上我们今天应该怎么去理解呀？就是说环境温度比较低的时候，人有一种表实证的倾向，大家想想，其实我们现在农村里边有的条件不太好的，一个冬天不洗一次澡。实际他那个身上整个汗毛孔都是关着的，身上特别干燥，然后身上慢慢积攒的污垢积得挺厚，它就是那个时候容易形成表实证一种状态。咱们比如说还是那么说，你要如果说那种所谓的“风寒束表”，如果说真的是那么一回事的话，那么没有得这个病的，作何解释？如果说夏天没有着风的，他得了麻黄汤证，那有啊。这个医案上有啊，尽管说少一些，也有啊。你怎么解释啊？不能那么解释的。

大阳与阳明合病、喘而胸满者、不可下、宜麻黄汤、（36）大阳病、十日以去、脉浮细而嗜卧者、外已解也、设胸满胁痛者、与小柴胡汤、脉但浮者、与麻黄汤、（37）①

注：《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：你看看这个也是太阳与阳明合病，不一定下利吧，要冲那句话：“太阳与阳明合病，必下利”，所以这个“必下利”是个倒装句，我也不敢在那一段上就说它是倒装句，就因为看全书。这个要是“太阳与阳明合病，必下利”，这个也不会不下利，它不是，可见那个“必下利”是个倒装句。所以读这个古人书啊，光在片段上看问题就是不对的，所谓断章取义嘛，你要整个看它就不是了。这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个满，咱们阳明篇没讲呐，阳明篇就是胃家实嘛，当然是腹满，那么这个是胸满，或者他有大便干燥，这两种病也同时发作的，所以它也叫合病，不过它另有用意呀，等我讲完了。

“喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘啊，阳明病这个喘呐，它由下及上，比如说胃里头实的厉害，大便不通，胃要是实，实就是停蓄东西多了，讲阳明篇有得是了，所谓宿食这一类的，它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫嘛。压迫哪儿呢？横膈膜，人这个呼吸，肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，你要一吸气，横膈膜它往下，一呼气，横膈膜往上，肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以“腹满而喘”，这是阳明病，这我们后头有的，“腹满而喘”。

那么这个是“喘而胸满”，不是阳明病，它是由于喘，这个呼吸短促，使这个胸部的内压增高，这么造成的胸满。那么这个是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及到肺这个喘，不可下。“喘而胸满”啊，是以喘为主，由喘而造成胸满的，不是腹满而造成这个喘的，这个与阳明病没有关系，可不要下，就是大便干，也不要吃泻药，“宜麻黄汤”，应该以麻黄汤来解表。那么这段搁个太阳阳明合病是有用意的，就让你鉴别这一个问题，因为这个喘啊是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊，他由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发越厉害，要由表造成的喘，你越下越坏。咱们头前讲很多了，这个表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，这个变化更多了，那就造成坏病了。他就有这个用意，让你注意鉴别。这个麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘来了，你随便给吃麻黄汤是不行，你得好好问问他，甚至于他喘，不但里边没有实证，而且大便还溏泻，你就更不能给吃承气汤了，当然是麻黄汤证，他这个书啊不是随便这么说。那么这一节看起来没有合病的问题，它就是满与喘同时发作，他特意给你搁个太阳阳明合病，就让你辨证的时候，要弄清究竟是太阳病之喘呢，还是阳明病之喘。认为太阳病之喘，也有喘而满，但是胸满。阳明病之喘，也有喘而满，但是是腹满。但是这两个病啊主要鉴别点，是喘与满哪个为主，要搞不清就容易弄错，所以他特意搁一个太阳与阳明合病，根本呢它不是什么太阳与阳明合病。

这个“已”不是那个“以”这个《伤寒论》本子上是错的。这一条啊我们在临床上最多见了。那么得这种这个感冒，不一定得十日已去，据我个人这个观察呀，三四天就有这个事，表没有了，但是这个脉呀还是浮，浮可是细。这个细就是津虚血少了，脉浮细就是在表的这个津液也虚了，血液也不足了，它是在表，这个人呢同时也嗜卧。

这个嗜卧呀，是这个半表半里，尤其是这个少阳病的一个特殊证候，少阳篇里他都没提，尤其他是个柴胡证，这个一会儿我们可以慢慢地讲。这个在临床上常见的，看到脉细，你再给吃发汗药就不对了，这是“外已解”呀。因为什么？脉浮细。人啊，病入里了，人就是困倦无力而嗜卧，假设又同时发生“胸满胁痛”，胸满胁痛柴胡证啊，胸也满，两胁也疼，这个我们讲到柴胡汤就明白这个了。

柴胡汤里他说是血弱气尽腠理开，他说这个病开始在表，那么人患病的这个机体打算发汗，所以把这个体液都输送到体表来了，你看我们讲桂枝汤讲麻黄汤都是这样子，就打算出汗。可是这个阶段过去了，那么这个疾病在表，（正气）支持不了了，它还与疾病不断斗争啊，但是不能在表了，就打算在半表半里。半表半里就是借助这个肺呀，肾脏啊，就是各种脏器协和的力量吧，由呼吸道啊、泌尿系啊，或者是再由汗腺啊，各方面排出这个病。那么这时候这个表面上啊血弱气尽，我们讲柴胡汤就有了，血也弱，气也尽，它都撤这个防线啊，加强里头防线啊，就像打仗的话。所以在表啊这个津液血液都少，所以“脉浮细而嗜卧”就在这个时间。我们在柴胡汤证里头讲啊，讲的“血弱气尽腠理开，邪气因入”，这个邪也就是往里头走，就在这个胸胁的部位，结于胁下，所以咱们一得这个少阳病，胸胁苦满嘛，正邪在这个地方纷争。我们这段就说的这个，本来在太阳病的时候脉不细，脉虽浮但不细。脉一见细了，虽浮，在体表的这个津液血液都不足了，这个病就有入内之势，如果人再嗜卧，它波及到内脏了，人就困倦了，“外已解”，这是外头这个表证完全解除了。那么这时候看是不是柴胡证，光一个嗜卧还是不行的，如果再胸满胁痛，这柴胡证是具备了，那就是“与小柴胡汤”。

他这个书啊又怕你误于这一点，说十几天了就这样子，这不一定。他说“脉但浮者”，十几天也好，再日久也好，这个脉但浮，不细，而且也没有这一系列的证候，外证，就是嗜卧呀，胸胁满呀，都没有，那你该解表还得解表，没有汗，还是用麻黄汤，这后头也有。所以在临床上啊，不能有主观，说十几天，这个表证应该没有了吧，他就有嘛，就有你还得解表。但是前边这种情形很普通，十几天表不解的也有啊，他怕你固执这个“十日已去”。那么如果”脉浮细而嗜卧”，这肯定是病传变了，这个病都是由表传半表半里，再传里，或者由表传里，仲景这个书是这样的，与内经上不一样啊。内经说一日太阳，二日阳明，三日又跑到少阳去了，他这个书不是的，你们看就看出来了。这个在临床上我们常遇到，那么这个人呐高烧不退，可是摸这个脉啊有点细，虽浮而细，这个人困倦无力，这个时候差不多他要这些病都来了，恶心，胸胁满，也有时候往来寒热，这都是柴胡证。这个时候用柴胡汤为主，没错的。如果口舌干燥，舌再有白苔，你还要加石膏，这个我们在临床上是常见着，所以这一段书挺重要，我们常遭遇的事情。那么有的，近几年好了，大概我刚到学院的时候，用柴胡，大家还都不同意，不敢用呢。那阵儿都说这柴胡啊，升散，都怕用它，现在一般人都没有这个（想法）了，所以这个在临床上有的时候遇到这个事他不知道用柴胡汤，可是这个病始终不好，有一般的这种高烧，多少日子不退，全是这个问题，就是十日已去，脉浮细而嗜卧，这类的情况遭遇的最多。那么这个柴胡汤，主要以柴胡为主药了，你看看他用的量是半斤，这古人半斤，就是一剂分三付的话，每一付还得八钱呢。黄芩与柴胡这两个药，全是苦寒药，解热去烦。这个柴胡这个药啊，在本经上说的很清楚，它就是主心腹肠胃间结气邪气。结气，就是结于胁下这个结，所以它治胸胁苦满，它从胸到心下就是胃到腹，胃肠中结气邪气，推陈致新，它的作用就是这个作用。所以柴胡配合黄芩，既能解热，又能够去胸胁满和痛。那么底下呢，他用些健胃药，人参、甘草、大枣、生姜，都是健胃的，搁上半夏止呕，因为这个柴胡证啊，它是少阳病，它是必呕啊，这个书这一节还没提，但是常有恶心。他为什么搁这些健胃药啊？就是我们方才所说这个脉浮细，津虚血少了。这个津液虚，血少也是液啊，不是咱们那个现在都知道血球了，不是血球少了，血液，血里面那个液体，津液少，血里的液体它也少。那么津液的生成由哪来的呢？由胃来的。咱们讲桂枝汤讲了，所以我们这个外邪所以进里，就因为这个津液在外边不足以驱邪了，所以这个邪才往里头走。那么这个时候啊，趁着没入里，他健胃生津，还得想法来对付疾病啊，所以早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参，就在这一点。可是这病已经进里了，这人参要不得，就不能够再健胃了。他里边已经病进来了，你把门关上了，那就是关着门抓贼吗，那还行了？它没进来，外边的气血已经虚，健胃，就是补中益气这种意思了，所以他在这个小柴胡汤里头啊，他特别用健胃有力的人参。那么另外呢有半夏配伍生姜它止呕的，这个后头讲柴胡证啊咱们再详细讲，这里略略地提一提。所以这个方剂，它既是个解热剂，同时又是个健胃剂，健胃止呕。那么小柴胡汤证啊大概都是胃不好，这个我们在临床上也常见，为什么他呕呢？所以他这个书也是，不呕就是没有少阳病，不渴没有阳明病，阳明病准渴，少阳病准呕，后头再详细讲啊，这个咱们先撂到这块。

李冠杰：第36条、第37条，这两条在《康平本》里是同一条内容，我们就把它放到一块儿来学习。在《宋本》是分成两条的。

这个条文在《康平本》里边，是降两字格排版的这么一个条文。一般我们都认为它是出自王叔和之手。

另外在《宋本》这个条文的后边，附有小柴胡汤的方剂和方后注，一般那都是个重复，在《康平本》里边没有。

虽然说这两条条文不管是从字面上看、还是从论述上看，能够感觉到应该不是出自张仲景之手或者说是《汤液经》的作者之手。但是这个条文有很明显的很厚实的临床基础，所以说我们应该很认真地对它进行解读。下边我们就解读一下：

“太阳与阳明合病”，这儿“太阳与阳明合病”，我们不妨这么想，实际上这个地方明显有模仿前边那个葛根汤条文的味道。为什么呢？因为人家那个条文里边有里证的证候，但是这个条文里边没有。所以说，阳明病在这儿比较勉强了。但是要是按着胡希恕老师的理解呢，也有一定的道理，而且我觉得这样理解比较客观一些。

下边是“喘而胸满”，这个“喘而胸满”啊，它在很多方证里边，都可能见到。但是，也就是说不仅仅是在很多方证的问题了，在很多类型的疾病里边，你看这个喘就是咳喘嘛！胸满，胸闷，胸闷满，那么在很多类型疾病里边也都能见到。但是它们的这个发病机理却相差很远。要是如果说不能理解到这个层面，你治喘那是很困难的，你很难治准确了。

那么咱们下面简单地做一点分析，以后还会详细地再去看。

这个喘呢，我们这个地方先对阳性病的这个喘，就是阳性病里边表证、里证和半表半里证，咱们简单地说一下。

你看啊，这个表证里边的这个喘，它的机理是什么？就是刚才我们说的那个，它就是因为体表的呼吸和代谢功能下降了，增加了呼吸系统的负担，才造成或咳嗽，或喘，或者胸满，也就是咱们这一条里边的它的病理。

但是半表半里证的喘，直接就是呼吸系统本身，它就处在一个薄弱环节，它不能适应，首先它自己不能适应机体的内环境，他不能适应了，它发病了，那么这也是一种喘。

那么你像里证的喘，它本身里证的喘有的是因为太热，再一个就是有的胃肠里边它有停积的食物之类的东西。那么这些东西呢，造成胃肠也就是说下腹部的体积增大，然后它上迫于肺部，这实际上就是说，它影响到这个肺的呼吸，肺没有那么大了，形成的。那么这样呢，它也会影响到呼吸，也会出现这个胸满啊，咳喘呀这一类的。

事实上另外的还有，你像阴证的喘而胸满也有，像因为水证的也有，因为血证的也有，因为气证的也有，都有可能造成这个喘和胸满的这种症状。所以说这个“喘而胸满”呢，你要说把它单独说成是这个太阳阳明合病就有点勉强了。那么前边你像那个葛根汤条文里边，尽管也不是非常典型的，但是它必定有里证啊，或呕吐呀或下利呀，他有里证而且那个里证还是偏热性的，它能够靠一点谱。但是这个呢，就只能说如果遇到这一类的情况，你不要当阳明病去看，就只能这样来理解。这样来理解呢，我们能从这个条文里边获得最大的收获。

那么对这个小结呢，我们也作一个小结：

患太阳表实证后，以喘而胸满为主要症状反应的，虽然与阳明病的症状有些类似，但不要误以阳明病施治，而仍宜用麻黄汤治疗，这是第36条。

那么第37条呢，这一条呢应该说是在《伤寒论》，包括《金匮要略》里边，我们简单地说，出自王叔和之手的这些条文里边，就是疑似啊，这是价值比较高的一个条文。因为什么？因为它完全就是来自于这个作者的临床实践，就是他临床当中的一个体悟。尽管咱们仔细读的话，这个叙述方式跟别人不一样，但是这个地方给了我们一个辨别的医理。

这儿的“太阳病”，在这儿呢我们就把它理解成太阳病的整个的一个太阳病，那么理论上说它既包括表实证也包括表虚证。但是就具体的这个条文而言，因为它后边提到了麻黄汤，所以呢，应该说它侧重于表实证这一方面。

“十日以去”，这个“以”要按胡老那个纠正应该是已经的已，不是以前的以。但《康平本》里边就是这个“以”，其实意思我们应大家都知到，就是说已经过了十来天了，就这么个意思。

“脉浮细而嗜卧”，这个“脉浮细”，说明人体已经有不足御外的，就是说体表已经不足了，就是不足御外的这种征象。但是我们客观地说，临床当中这一类的疾病未必就是这么一种脉，那么但是这个地方呢，其实还是比较准确的，脉还现浮，但是它细了，细了就是说表部的能量已经不足了，按我们今天的话说。这个“嗜卧”啊，实际上这就是严格说这是一个内科病名，也有时候把它叫做善眠哪，多卧呀，多寐呀，也称做这个。指的是什么？指的就是困倦欲睡的这么一种疾病。实际上在这个地方我们应该理解成这个时候的病人，他明显的有体能下降的这么一种指征。这是一个很明显的，这是一个体能下降很明显的一个指征，也未必仅仅就是这一个症状啊。

“外欲解也”这一句话，在这个条文里边是一个非常重要的一句话。这个“外欲解也”，我们今天应该怎么理解？就是人体已经脱离了表证的病理阶段，已经离开了表证的阶段了。为什么这么去理解呢？你看，他既没经过治疗，又没有自愈，为什么说他没有自愈？你看他出现新的病了嘛，实际上病又深了，这个地方是非常好的。因为在临床当中他发现很多病人会出现，我们今天在临床当中我们身边的病人，这样的病人太多太多了，而且我们现在真正纯表证的病人已经为数很少了，好多人都处在这种状态。

昨天有一个30多岁的男性，他带着他的小姑娘在这来看病，看病以后，他就说顺便给我看看吧，一问他就是这种状态。他说我呀，一年要输上那么几次液，输完以后症状是没有了，但是呢浑身没劲呀，状态不是很好，慢慢恢复，过一段时间又得病了，他就是老停在这种状态。我说你前面有那么几年啊，老感冒，因为你治疗得不合理，没得到合理的治疗。他说对对对，我那几天老是感冒，感冒了就输液，后来就成这样，现在倒是不怎么感冒了，然后就是闹一次，输液后，好几个月就不闹。但是他知道他自己身体状态不好啊，老是不在状态。这个呢是一个，这是在临床当中来的，如果按照我们今天的理解，这是非常深刻的一个事儿。

那么我们如果说今天有时间的话，我们去讨论，实际上这就是说，这个人体患了病以后，没有好，症状消失了，但是没好。那没好会什么？他这儿说的是一种病发展比较深的另一个层面去。

后边“设胸满胁痛者”，假设这个时候，患者表现的胸满胁痛这样的症状的话，那么这个胸满胁痛是典型的柴胡证。但是我们从这个“设胸满胁痛”大家有什么感觉吗？你去看看其他的条文，凡是那个顶格的条文或降一字格的条文，用这一类的叙述方式得很少。是什么证就是什么证，很少假设怎么着。这就是说不同的作者。看来这个作者在临床当中经过长期的观察体验总结了这个还是非常好，而且这里边隐含着一个非常深的道理，那么这个地方，我在这儿也跟大家简单地说一说。就说他这个“外已解”，他临床当中也发现了，就是说没有表证了，按中医说就是不发热了，也不头疼了，或者那些表证的症状基本上消失了。但是他病没有好，我呢前边跟大家说过，实际上按着我们今天的医案，他这个地方已经把这个问题说得很清楚了。表证已经解了，但是又出现别的病了，这不是病又往里边走了吗？那个时候按照经方分类，表证是最外层最轻的病，最轻微的病，那么病就向里发展了。如果说再结合其他的条文呢，咱们能够看到经方对疾病有一套认识理论。那么这个理论是什么呀？就说凡是疾病都有三个发展方向：一个是他自愈了，或者说经过正确的治疗，或者说自身免疫力增强，他自愈了，这是一个；另外一个方向就是维持疾病当时的这种状态，没有变化，可以持续很长时间；再一个呢，离开了现在这种状态往更深层次发展。那么你要是推敲的话，有时候会前边的病没有好又出现了深层次的病，会出现这种情况，甚至还会出现三阳合病啊。也会出现这种情况。

那么人体为什么会出现这种状态呢？就说外层的病没有好，但是症状却消失了，他会在深一个层次得病。这是人体患病的一个规律。你不用说我解释不了，就不相信它，没有那个必要。实际上在很多极端情况下常常出现，而且是常见的，很容易给我们启示。你比如说人体这个回光返照，回光返照就是得了好几年的重病，长期卧床不起，快要不行的时候前几个小时，唉，他突然精神也好，也明白了，面色看着也好了，甚至要东西吃，哎呀让人觉得这不是好了吗？特别明白。结果你给他弄点东西吃，过了一会儿，一会儿不如一会儿，很快人就不行了。

那么作为研究心理的学者呢，这些心理学家做过这样的试验，他们专门调查那些死过一次的人，比如说煤气中毒休克以后又活过来的，或者出了车祸休克以后又活过来的，就是这类人。就去问他们，你临死的时候是什么样的感觉？所有人都说，临死的时候感觉是上了天堂了。很舒服，一种难言的说不出来的那么一种舒服，一会不知不觉地就过去了。实际上这是一个什么过程啊？这就是人彻底放弃了，包括那个回光返照。不是他没有病，是他没有能力了，实在没有能力了，他就放弃了。再往前推呀，实际人体这些病都是这样，一开始是表证，表证如果身体一路弱下去，表证没有能力抗了，就进入半表半里，又没有能力抗了就到里证，在里证不行了就到阴证，慢慢地人就不行了。把这个人一再地往里退守。当然在整个过程中，也会出现好的层面的疾病，很多类型的疾病同时发作，那也没关系，不会影响这种趋势。你只要是人一直弱下去或者一再误治就会出现这种情况。

那么说理解这个在临床上有意义吗？非常有意义。我在这儿跟大家说一个我自己的经验，特别是给小孩子看病，其实大人一样的，都一样，无非是给大人看的时候，他能叙述，你比较容易诊断。你看小孩子啊，我跟你说，你可以去试验。如果说这孩子发烧、咳嗽，就说他感冒了，感冒了以后你问他，这一段时间，就说感冒以前的那一段时间，他吃饭、睡觉、大便怎么样？要如果说吃得特别好，玩得特别好，大便也非常好（一般小孩子睡觉问题都不大），要是这样的话，这个病我可以告诉你，这个病可以不给他治。当然说是你自己的孩子的话，你可以不给他治，他很快就会自己好。只要是你想办法让他能吃好，能休息好，他几天就会好了。那么要如果说他好几天以前就开始精神不好，玩得不好，吃饭也不愿意吃，那如果说要感冒了，你一定要重视起来，要认真地治。你前边那个稍微给的药少一点，沾点药很快就好了；但是像后边这一种如果前边有好几天吃饭不好，这个时候（就要重视）。前边那个是人在恢复的时候表现出来的，人在主动地抗病的过程当中表现出来的一种抗病的反应；后边这一种是人体在不断地降低自己的免疫力的时候出现的一种疾病反应。这是两种不同的，你从治疗上难度也不一样。大家可以在临床当中，我在这儿呢就是给大家点这么一下，大家可以到临床当中慢慢去体验。

下边呢就是“脉但浮者，与麻黄汤”。那么这里的“脉但浮”呢，你得整体来解读了。为什么咱们把这两条放到一块？在《宋本》里它是两条，那么在《康平本》实际上是一条，非常有意思的。因为它这儿，这个麻黄汤跟前头那个是有关联的，这里虽然说是“脉但浮”，但是基础还是上边那个基础，本来就是一个表实证的基础。不是见到，“脉但浮”从字面上说就是仅现脉浮，或者说就是脉仅现浮象。那仅凭这一个浮象脉，应该说是用麻黄汤是勉强的，它前边有个铺垫，所以说呢我们应该整体来解读。而且他说得也非常客观，后边说“与麻黄汤”，这里还有商量的余地，可以斟酌的余地。

咱们也做一个小结：

患太阳病多日，甚至已超过了十几天的时间，如果患者出现脉浮细而嗜卧的症状，则疾病有可能已脱离了表证阶段，此时假设患者表现为胸满胁痛等症状的，应该用小柴胡汤治疗；如果仍表现为脉浮等表实证的话，还应该用麻黄汤治疗。

那么这一条学完了，我觉得有必要跟大家讨论一个问题，就是说我们读古人的书应该持一个什么样的态度？为什么在这儿提出这个问题来了？因为这一条明显的和其他条文，和那个顶格的条文或降一字格的条文呢，不是一个作者，而且这个条文又是一个比较有价值的条文。那么这样呢，我们必须去思考另一个问题，我们读古人的书，应该怎么来看？应该持一个什么样的态度？我觉得总的原则就是：取其精华，去其糟粕。这是一个总的原则。

那么在这个原则下，我们再来看《伤寒论》，就说咱们再来看经方理论。经方理论的精华是什么？经方理论的精华是方与证（这是它的核心），以及在方与证的基础上升华和总结出来的一套理论体系，这是经方的精华。

我们客观地说，所有中医经典的书、中医的典籍，就是说经典书籍也好，还是中医的其他书籍也好，所有的中医的书籍都有精华，也都有糟粕。包括什么？包括我们现在最推崇的那些顶格的条文，里边也有糟粕，我们到时候也会说，也有我们现在看明显的是不太正确的，尽管少，但是也是有。

其实客观地说，一两千年以前的人研究的东西，如果说没有糟粕，全都是精华，那反倒是不可思议，那倒是不合理的，不客观的，也不合乎逻辑的。是不是？所以说我们应该持这么一个观点。那么这样呢，我们再反过头来再看具体的，我们再来看看，因为我们现在一直多在提《康平本》，咱们就看看《康平本伤寒论》里边的这些条文。这些不同排版格式的条文之间，它有着明显的差异，咱们不能一视同仁，但是又不能，刚才咱们原则已经说了它是精华，就像今天学这个条文一样，我们明显地感觉到它不是，从《康平本》上也显示了它不是出自张仲景之手，但是它确实包含着正确的东西，确实是个精华，那么我们就应该在里边汲取营养，我们就应该继承它。

但是从客观的角度上来看，实事求是地看，《康平本》里边这些条文，它们不同排版格式的条文之间是不一样的，咱们大致地回顾一下就行。你像顶格的条文这应该是经方理论的核心和基础，顶格排版的这些条文，大家去看，你是越品里边精华很多，然后越品你越能感觉到作者之高明。降一字格这些条文是对顶格条文的一个补充，有临床经验的补充，也有理论认识方面的一些补充和提高。但是降两字格排版的这些条文，它多偏重于论理，论理的条文很多。但是它所论的这些医理，许多都是跟经方理论是相悖的，不是一个理论体系。当然也有咱们刚才分析的这些道理呀，他因为是来自于临床，跟经方的其他条文，比如张仲景写的那个“血弱气尽腠理开”，实际上跟这一条是一个道理，看起来是相通的。因为它们的基础都是临床，都是来自于临床的。

虽然说各个条文都有糟粕，也都有精华，但是比重不同：顶格的条文精华最多；降一字格的相比较一下，它就次一等，不像顶格的那么精炼；那么退两字格的就很多条文都是悖论，都跟经方理论是相左的。咱们会在以后的学习当中，当然前面的学习当中我们其实已经有过学习，在学习当中我们已经讨论过了。

但这里边有个小因素，必须得，我们不能机械地去拿着顶格的、退一字格的、降一字格的、降两字格的，这么机械地去套也不行，应该客观地看。这里边有个小因素，《康平本伤寒论》历经多少人抄写，在抄写的过程中存在着笔误，这笔误有时候，有可能把顶格的条文降一字格这一种可能去抄。但是降一字格的条文有明显的，同一个条文里边前一段是降一字格的，后边几个字成了顶格的了，这不是明显的抄错了吗？有抄错的。

我们为什么去细究这些东西啊？这里边涉及到对某一个古人的正确的评价的问题。所以说如果把我们今天学习的这个条文，如果我们能够证明它是王叔和写的话，我们也会发现王叔和在临床当中也有很深的感悟，这个我们能从条文里边看出来。对降两字格排版的条文，我们从今天大家能感觉到，我们应该实事求是地看，它凡是来自于临床的有价值的有精华的这些条文，我们都应该继承。确确实实是错误的，与经方理论相悖的条文，比如说第七条那样的，像那样的条文我们就应该严格地跟经方理论分别开来。

但是这里边还有一些挺有意思的条文，因为我们今天说到了这是学习态度的问题，大家在看书的过程当中也不妨碰到你去看看。咱们在这儿说一个很长时间以后才会学到的条文，就是第247条——麻子仁丸这一条。因为出自王叔和之手的条文涉及到方证的本来不是很多，这是一个比较典型的条文。

你看咱们在这儿简单地说一下，你看这个条文怎么写的？“趺阳脉浮而涩、浮则胃气强、涩则小便数、浮涩相搏、大便则难、其脾为约、麻子仁丸主之”，这是王叔和写的。

大家如果说品一品这个条文的话，假设这个条文让另外的两个作者写的话，它应该是个什么样子的？我们在这儿试着改一改，它应该是什么？脉浮而涩、小便数、大便难（或者大便硬），麻子仁丸主之。像“浮则胃气强、涩则小便数”这一类的，小便数在那一类的条文里边肯定没有这种说法。像“浮涩相搏….其脾为约”这一类的，你在顶格和降一字格条文里边根本就听不到这种说法。而且它这种说法也是很不确切的，这都是犯了机械主义的倾向。但是这个条文它，你要是能正确的理解这个方剂他列的这几个证，还是比较靠谱的，有一定的临床基础。所以像这种条文，具体的条文具体地分析了。

我在这儿，顺便跟大家说一下，我在网上看了一篇小文章，就说最近美国的科学家研究正常的人，基本没有病的人，每个人身上都有一万种以上的各种细菌。而且这种细菌，当然病毒肯定也有了，而且这些细菌如果把它们合到一块，按重量称的话，得好几斤重。每一个细胞里边都有细菌，都有病毒，这一点非常重要。这是现代医学的进步，已经快要接近于人体患病的本质了。而且拿到经方里边来，为可以证明经方对疾病发展变化规律的这些理念都是正确的。不是外界的致病因素让人发病了，而是人体自己的能力不足了。

另外呢，今年的上半年有两件非常有价值的事情，那么实际上都是学术上的。这个我在学习中都及时地和大家交流：

一个是现代医学最新研究，对癌症的研究，它的结论是每一个健康的人，即使是健康的人，每天平均都有三千到六千个正常的细胞转成癌细胞的可能。那么之所以人没有因此得癌症是因为人有正常的免疫力，那么这些免疫力把这些细胞控制在不至于形成疾病的程度。换句话说人和癌细胞实际上是和平共处的，这是一个非常重要的一点。

另外一个，就是上周我和大家学习的时候提到的一点，瑞典，那个问题比较这个问题的意义还要广泛，还要深远。就是说现代的医学最新的研究成果，美国的医学家经过研究发现正常的健康人身体内，每个人身上有数以几斤计重的，说公斤也不为过，一万种以上的，总数达到一万种以上的各种细菌，当然肯定也包括病毒了。那么平时人之所以不得病是因为人体有足够的免疫力和这些致病因素和平共处。这才是事物的本来面目。

现代医学走过了这么多年，经过了多少代人的努力以后，他真的在慢慢地在接近事物的本来面目，在接近那个事物的核心。就像这两条科技界的新闻，目前要如果给他对医学的影响，要目前下结论的话有些为时尚早，现在还难估量它的价值。但是对我们学经方的人来说，帮助非常之大。我们一直在说，说人类医学里面，最合理的就是经方医学。你看现在大家再想想啊，如果说人的每一个细胞里面，正常细胞里都有病菌，人身上带有上万种细菌病毒，人和它和平共处的话，人生病事实上和外界的因素，外界因素只是很小的一个诱因，主要还是人体自己正常的免疫力不足了。是哪一方面的不足？他就会相应地降低对这一方面的致病因子的控制，这些致病因子就会泛滥起来，就会造成这种疾病。所以说这就进一步证明了咱们经方医学，它按现代医学的研究，我们现在吃的这些草药既不能杀毒，也不能杀菌，甚至也不能消炎，但是他却确确实实能治病。这个当现代医学把这个问题揭开的时候，所有的问题都顺理成章了，所有的问题都可以得到一个完美的解释。它不能去抑制那些致病因子，但是它可以强化人体抗御这些致病因子的能力。这恰恰正好是经方医学治疗疾病的一个关键点所在。那么反过来说用这样的最新的研究成果再去衡量一个其他医学，任何医学大家都会发现，他都出现了特别是在治病这一方面，在对疾病的治疗这一方面出现了方向的错误，当然不能说哪一个是绝对错误的，那是不对的。就是说他们不仅仅是出现了偏差，而且是方向性的偏差。

咱们说去年德国的那个腹泄，全世界凡是有能力的参加的医学家到目前为止，现在还都在找致病源，还在找什么东西通过什么样的渠道侵入人体了。现在当这个问题揭开了，哪有外界因素？那不就是因为那个季节，那个地方的环境恰恰影响了人抑制那种致病的那种免疫力降低了，他的自身就得了病了。你去找外界的传播渠道你找不到，很多病都是这样的。事实上这个问题还需要我们进一步甚至包括传统医学，所谓的“风、寒、暑、湿、燥、火”，“风是百病之长”，大家慢慢去想吧，这些东西啊。但是只有经方医学放到这些真理面前最经得起验证，而且拿到经方医学里面来就可以应用它帮助我们去理解。比如说“血弱气尽腠理开”这一些的道理就完全符合这些规律。所以说经方医学真的是一个了不起的医学。在这里我们就是简单地一说，因为这个事儿呢，意义太重大了。在这里跟大家简单地交流，我们以后在学习中会不断地把这些东西渗入到我们的经方理论里面去，帮助我们理解经方理论。

大阳病、脉浮紧无汗、发热身疼痛、八九日不解、表证仍在、（注）此当发其汗·服药已微除也①·（经）其人发烦、目瞑、剧者必衄、衄乃愈②·所以然者、阳气重故也、麻黄汤主之、（46）

注：

《宋本》无“也”字。
“衄乃愈”《宋本》作“衄乃解”。

胡希恕：这一段啊，它就是这个表证，就是麻黄汤证，也有多日不解的。头前刚刚有一个，“太阳病，十余日，脉浮细而嗜卧者，外已解也”。一般说呀，它要是这个病由表传里，或者是传半表半里，这个八九天，大概都传里的多，可也有例外，这条讲的就是的，本来就是脉浮紧，无汗发热身疼痛，这是太阳伤寒表实证啊，脉浮紧，发热无汗身疼痛，那么如果经过八九天，这一系列的证候啊不解，经过我们审察呢，表证仍在，他这个“表证仍在”不是一个废话，他这里头啊虽然说是脉浮紧，发热无汗身疼痛，是个表实证，但没有恶寒，你看这里头，那么必须恶寒才是表证完全没解呢，他里头搁个“表证仍在”，他就是言外有因啊，说经过详细审察确认是太阳表证，就是麻黄汤证了，而仍然存在的话，那么这样子呢你不必顾虑日数多少，仍然可以发汗。那么在这一句话后头啊就是麻黄汤主之，这麻黄汤就吃在这个时候。

那么吃过这个药之后，“服汤已”嘛，“微除”，这个病一时地感觉轻快，所以比较好啊，有效，但是同时呢，这个人就发生“目瞑、发烦”，发烦就是发烦热呀，烦躁不安而闭着眼睛。那么这是什么呢？这个病比较重，时间久，或者是经过误治人身体虚，那么这个要是吃药中病，常常地发生意想不到的瞑眩状态，这就是瞑眩。古人有一句话呀，说“若药不瞑眩，厥疾不瘳”，这是《尚书》里的一句话。说假若吃药之后，没有这个瞑眩的反应，这个药好不了他的病，这是古时候有这么一句话，可是这临床上经常见到、遭遇的，那当时很吓人的，你看这个人吧，睁不开眼，闭着眼睛发烦躁，折腾不安，这个就像这个药啊不对头似的，其实这个病是必好。“剧者必衄”，他就说的瞑眩的这种情况，要如果再厉害的话，鼻子也要出血，但是这个呀不必害怕的，“衄乃解”，鼻子出血，这个病就要好了，那么言外就是不出血，就是发烦目瞑，这种瞑眩状态发作，这在临床上这个病非好不可，这个咱们在临床上也是常遇到的事情。但是一般的疾病它要不是日子久，你看这个他是八九天啊，八九天应该汗出而不汗出，那么他有这种情况反应，再不然人身体素虚，得一种急性病，那么他要发生咱们说这个战汗等等的，有的是，后面咱们这书里头也有的是，那么他没明说，这个也就是瞑眩状态，就是吃药中病，一种有验的反应，就是这个药有效验的一种反应，这个事情常遭遇的。

我也遇到过这个事情，半夜让人去砸门去，也就是这么个事，我给他吃本来是治下利的一种药，他吃完了是下利无度。半夜砸我门去问，这种情况，我说不要紧，我说你回去吧，我说再连下吃就好了，这个药治下利的，它不会更下利，不过这个人他说不行，您非看看去不可，这个人厉害得很。后来我就去了嘛，正是半夜，去了这个小孩子就好多了，是个小孩。后来我说把二煎再吃了吧，他妈还不敢（让）吃，我说不要紧，吃了吧，吃完了第二天就好了。这个事情很容易遭遇的，有些方剂，也不是个个方剂有这个情形。这个麻黄汤啊，如果是人体虚，病久，常发生这种情况，何以呢？底下那个所以然，为什么这个人他要这个样子呢？要有这个瞑眩状态呢？。所以这种这个体液啊充斥周身，脉也充血，所以脉紧嘛。这个说明邪重，日久不好，他要发瞑眩，所以出血也是这种原因。他这个外边这个浅在动脉充血达到一个高度，鼻子这个地方最容易破，所以要出血的。这个阳气呀，古人这个阳气，不一定就指的有热，后世不就都搁上热了，不对的。他是认为这个气分和血分分成阴阳的，凡是气分，体液也是属于气分的，古人说这个气就是指的津液，这个我们讲到后头我们再说，那么这个不是热，就是由于这个太阳病，咱们开始讲了，就是人患病这个机体啊，太阳病它这个发作呀，就是想用体表达到发汗的目的而解除疾病这么一种病理状态，咱们开始讲了。那么老也达不到汗出，到八九天了，这个体液充斥体表是越来越重，越重他越发不出汗来，越不能出汗，那么这个时候一汗出的时候，咱们给他用药帮着了，由于这么样子阳气重，他要发生瞑眩而衄血的，他这个解释就是如此。咱们可见这个古人说的阳气就指的精气，精气指的什么呢？就是血液、津液，脉外的津液，脉内的血液，都叫做精气，就是养人的精气啊，以前咱们讲过了，至于这种他叫做阳气。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格排版的条文。

这个条文里边呢，既有嵌注内容，又有旁注内容。这个地方呢需要我们大家，你要仔细的话，看看那个《康平本》里边，这个嵌注的内容前边都有一个小圈，那么圈里面呢是一个小“注”字。在嵌注的最后是一个方框，方框里面是一个“经”字。那么这个“经”字呢大概就说后边呢，这是一个承启字，这个后面是《汤液经》的内容。它本意呢应该是这样，因为我们知道啊，这个张仲景是他论广《汤液》嘛，那么是在《汤液经》的基础上写出来的。所以说呢应该是这个“经”字后边就是说提示读者那是《汤液经》的内容。但是它这个原样啊，他写在竹简上，原样是个什么样的我们看不到了。那么在《康平本》呢大概就是这个样子。

在这个条文里面呢，《康平本》和《宋本》呢多少有一点点差异。像那个“服药已微除也”，那《宋本》上没有这个“也”字。那个旁注呢，“衄乃愈”，《宋本》呢那个旁注是“衄乃解”，这个没有什么原则的区别。

下边呢咱们解读一下：

它这个这一条呢也冠以“太阳病”。那么这个“太阳病”，在这一条里边，它侧重于指的表实证而言，因为后边的症状非常明显。

“脉浮紧、无汗、发热身疼痛”，这全都是阳性表实证的典型的症状反应，这个机理咱们就不去说了。那个麻黄汤证里边，这都很全。

“八九日不解、表证仍在”，这在这个条文里面啊，这一句话有非常重要的意义。那么在经方理论里面，一般情况下，人体患病以后，特别是患表证以后，它这个一般的规律呢就说到四五日的左右，经常会发生变化。它就要或说是发展成少阳病，或者说发展成阳明病，甚至是它发展成阴证，都有可能，当然也不排除有自愈的。但是这个地方，它所讨论的，恰恰是很特殊的情况。就是说它是一个阳性表实证，但是呢同时它又没有像一般的那个规律，按着那个规律发展，它已经过了八九日了，它这个疾病仍然没有发生质的变化，仍然维持在表实证的病理状态。那么这里边就有一个为什么它会表现出这么一种特殊的情况呢？而不是按着正常的规律发展呢？它这个原因啊实际上也非常简单。这个原因就是这个致病因素啊比较强，同时呢人体抗病的这个抵抗能力啊又恰恰也不弱，能和这个致病因子进行抗衡。所以说这样呢就反能使这种病态呢维持好长时间。这个条文里边这个“表证仍在”，这里边它暗含有什么呀？它暗含有经过治疗表不解的意思。它有这个意思。

所以说啊，当时的人读这种原文呢，他理解呢就比较准确一些。你看嵌注就马上给了一个注解。像这种情况就“此当发汗、服药已微除”嘛，就说也许啊这个嵌注的作者遇到过这类情况，这是他自己临床经验的一个总结。就说像这一类的情况，表实证已经比较重，或者说已经比较长时间了，那你给他吃发汗药，他应该发汗，让他吃了药以后他症状也稍微去一点。啊，也能稍微去一点，但是疾病却没有发生本质的变化，就是这么一种情况。看来这个嵌注呢在这个地方啊，还是说比较有临床价值的。

那么下边咱们再往下看呢，就是由于这个表实证多日不愈，人体啊他就出现了很多太阳表实证之外的一些症状。但是这儿有个前提条件啊，它肯定是在太阳表实证的基础上，那么又出现了这样的症状。什么样的症状呢？“发烦（发作烦躁）”、“目暝（眼睛闭着不欲睁，就说连眼睛都不愿意睁）”。实际上就是说病时间长了，这也是一种冥眩状态，人体抗病的一种冥眩状态。

要如果说严重了，还有可能出现“鼻衄”，这个就是说衄血。那么这个“衄”字，广义地讲，它是指的五官皮肤出血；那么要是如果说狭义地讲，就是指的鼻腔出血、鼻衄。那么咱们这一条里边，指的应该就是这个狭义的意思。就是这个狭义的所指，它应该是指的鼻衄。

这个地方啊，因为后边有好几个条文，提到了鼻衄，讨论这个问题，那么这个鼻衄的机理，从这一条里面看得是比较清楚的。那么就是说一方面，表实证比较严重，他这个所谓“表实”是指什么？就是汗毛孔关闭了以后打不开啊，应该里边本来是有汗要出来的，但是出不动，至少是肌表的汗腺闭而不张。实际上这也是一种病态，本来应该通过汗腺排出去的一些体液，排不出去；另一方面，人体在抗病，又表现为一种极度的亢奋状态，很亢奋。其实前面这些症状，像“发烦目暝”，后面咱们还要说，它也是一种亢奋比较严重的症状。

我们学习这个条文，就应该理解到这一层。它想给你说什么？因为它后边有“麻黄汤主之”。也就是前边这些症状凡看似阳明病，包括目暝再加上一个衄血，这样好像都不太像表实证的基本特征，你不要把它当做阳明病来看，它就是因为在表实证的这个阶段，人体表现得过于亢奋，临床总结发现还会出现这一类的症状。咱们现在在临床当中碰到这种问题的可能性，相对地说要少一些了。现在的人养尊处优，这个体质上在表证阶段抗病这么激烈的机会比较少了。就是这样造成里面大量的体液不断向体表输送，外边又不得汗出，一点体液也不能出来，这样浅表血管里边的水分含量越来越高。这个时候，特别是鼻腔里边鼻粘膜浅表的血管，没有平常皮肤的保护，鼻粘膜那个地方的浅表血管比较娇嫩，所以说它就容易破裂出血，实际上就是这么一个过程。后边因为有“麻黄汤主之”。

所有这些，他也做了一个解释，“阳气重故也”。所谓这个“阳气”，体液过剩，有这方面的因素，同时这里边也有人体抵抗力比较强盛，有这么一层意思。在这儿就是说，出现这一类的症状，在表实证得了多日以后，表仍不解，如果出现这一类的症状的话，你不要当做其他类型的疾病，这就是表实证的一些极端的反应，可以这么说。

那么，这儿有一个旁注，“衄乃愈”，这一句话尽管说，一共三个字，这三个字纯属误导。不仅仅是可有可无的问题，实际上是一个，这个人这个作者太过肤浅，怎么叫太过肤浅呢？你往后面看，后面的条文有几处论到了衄血的情况，有一条就说到衄血以后表证就可以痊愈了，他实际上是从那个地方过来的。但是他就不去想想，实际上还有其他的条文也在论述衄血以后如果说还不好的话，还要用麻黄汤来治。他不能整体地来看，他就看到了，恐怕这儿也有临床这方面的因素，临床当中他见到过衄了血以后好的，就在这儿加了这么一个小说明，但是这个说明绝对是不应该加的。就说你要如果说加上的话，“衄乃愈”，他如果说破了鼻子已经痊愈了，病已经好了，何来“麻黄汤主之”啊？他有衄了不好的，后边条文里边有。所以说像这一类的注解就不是画蛇添足的问题了，就是说态度不严谨，他只是片面地想到了，临床当中确实有，条文里边也有，出现鼻衄以后，痊愈的，他就强调这一方面，但是你不要加在这个条文里边啊。这个条文里边论述的不是那个情况，它论述的是出现了上边这些反应以后，表证并没有好，没有好怎么办呢？还得用麻黄汤来发汗，就是这个意思。

那么，咱们对这一条条文做一个小结：太阳病，症状表现为脉浮紧、无汗，发热身痛，已经过八九日的时间，虽经治疗但是疾病仍然停留在表实证的阶段，并且患者又出现烦躁目瞑，甚至鼻衄等新的症状反应，这是由于致病因素和人体抵抗力都较强的缘故，仍为麻黄汤主治之证。

脉浮者、病在表、可发汗、宜麻黄汤、（51）脉浮而数①、可发汗、宜麻黄汤、（52）

注：“脉浮而数”《宋本》作“脉浮而数者”。

胡希恕：这它是简文啊，那桂枝汤它脉浮不，也脉浮。脉浮病在表这是肯定的，那就得用麻黄汤发汗吗？这不一定的，这是个简文，因为桂枝汤麻黄汤已经反复的说了，头前都有了。那么就是脉浮无汗者，它起码有个无汗，那么这类的表证必须用麻黄汤发汗，这是简文，这书里面很多。

这跟上面的一样，只是脉浮而数，桂枝汤也脉浮而数啊，那么如果自汗的话，要用桂枝汤，无汗的要用麻黄汤，这和上面是一样的。而且表实证不光是无汗，头疼啊，腰疼啊，骨节疼啊，这都是麻黄汤证，这是必有的，同时这个人恶寒。那么这两条呢，它是同桂枝汤的一个划分，那么就是以有汗无汗来说，但它这个含在里没有明说，他这个书全是这样的，头前讲过了，在这里就简略了，但是读书的人呢，到这个地方就不能止于句下，脉浮的就用麻黄汤，浮数的也用麻黄汤，就都错了，不是这个事儿啊，因为他前头说了，所以在这里简约言之。

李冠杰：这两条呢，在《康平本》里是同一段内容，那么在《宋本》里边呢，把它拆成了两条。那么我们这儿呢，把它当成一条来学就行了，实际上我们还是，内容呢我们要把它分开，放到一块来学习。

“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数，可发汗，宜麻黄汤”。那么这个条文呢，它是降两字格的，降两字格条文一般呢认为这是王叔和写的。

那么为了客观地对待这个条文，咱不能见了王叔和的条文就一棍子砸死，我们呢先把这个条文呢做一个小结，也就说跟直译差不多：

脉浮者，而且又处在表证的病理阶段，可用发汗的方法治疗，适宜麻黄汤。

这个地方啊，需要跟大家说，我们在理解这个条文的时候，必须这么理解，不管作者的原意是什么。你看他是“脉浮者，病在表”，如果说你还有另一种理解，这个人脉浮的话，就应该是表证，就可以发汗，唉，就应用麻黄汤，这种理解不好。那么实际上，只能会越学越僵化。那么你碰到脉浮你就说他是表证，他要是里热呢？那要是白虎汤证呢？所以说这种，但是呢你要如果换一种理解法，啊，比如说脉浮者病在表，它就表现为脉浮，其他的疾病反应，所有都比较一致，都是在表证的范畴之内。他病还在，是个表证，就可以用它。这样呢这个条文就显得价值比较高了，然后我们学到的东西也比较多，我们应该这样去理解。古人的好多东西啊，我们必须得这么去理解。你要是如果说真要去那么去理解的话，那么你就呆板了，你能从中获益就非常少了。

第52条呢，脉浮而数的，可以用发汗的方法来治疗，适宜用麻黄汤。

这两条条文非常得简。那么从这两条条文可以推出它有什么？它有言外之意，那么就是说，麻黄汤证不一定表现为脉浮紧。你看一个是脉浮，一个是脉浮而数，都没有提到脉浮紧。它这儿呢就说了一个，另外的情况，就是说麻黄汤证，并不一定准是个脉浮紧。但是它或是浮数呀，或是你得有别的症状。所以说这样呢，如果说我们前边这么理解这个病在表，说他不单单是脉浮，而且还表现为表证的疾病反应，也就是说他还处在表证的病理阶段，你就用麻黄汤。那么当然，咱们理解别的条文不也得这么理解吗？咱们得一视同仁哪。

人家后边给你说了方剂，就是麻黄汤啊，麻黄汤你就肯定得是表实证，你表虚证，他有汗出，你还能用麻黄汤吗？那么这样呢，这个条文呢，如果说我们这样理解的话，这个条文应该说是有一点可取之处的。但是如果说我们深入的剖析，整体参照其他条文的话，你会发现尽管我们用了给他打圆场的这种迂回的方式来理解，能把它说得比较有道理，但是这两个条文到头来，还是纯属多余，完全没有必要。

那么为什么这么说啊？首先说啊，他这两个条文所讨论的，就是说它所论述的这个主要内容，主要内容是什么？就是麻黄汤证现浮脉，而且也不一定是浮紧的脉，就这么个意思。有时候可能是浮脉，仅仅是浮脉，有时候是浮数的脉。那么为什么说它是多余呢？第232条里边，就是这么写的：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”，比这个条文更科学。他这说什么？“脉但浮”，就是说脉仅仅是浮脉，也没有浮紧的脉，“无余证者”。这句话这是一个顶格条文。无余证者，怎么叫“无余证”啊？什么叫余证啊？后边有方剂啊，麻黄汤。那么这个条文是什么意思啊，这个就是说，如果说这个人不是脉浮紧的脉，仅仅现是浮脉，但是它麻黄汤没问题，是不是？所以说这个问题在别的条文已经有了，那么他在这儿这么个写法，要一比较的话，他这个条文就是纯属多余，多此一举，而且又显得他水平那么低。同样是顶格的条文，文字用得还少。

第二个方面，就是麻黄汤证也可以现浮数脉，这个实际在很多条文里边，太阳病有一个典型的特点就是发热，发热的脉有不数的吗？所以说，脉浮数是麻黄汤证，很多条文里边都能看出来，你在这个地方再写，没有意义。

另外一个，还有个很重要的事儿，你看麻黄汤的这些论述，其他的，刚才我说的第232条，它就有一个新意，刚才我们解释了。你看其他的，它都有新证，有的咱比如说鼻衄，这个鼻子破了以后，如果说表证还不解，以前是个麻黄汤证，后来鼻子破了，如果说他麻黄汤证还在，还不好，你还得用麻黄汤。它这出了新的症状了，教你怎么辨证，啊，你有用。

像咱们刚才学的这两个条文它有用吗？啊，是不是。

那么我们通过学习这几条啊，在这儿给大家延伸出一个问题来，就是说在经方理论当中没有以脉定证，或者说是以脉定方的这种规律存在。凡是涉及到这个的条文，都要反复地去审视。

那么这儿呢，就是前两周的时候吧，有这么一个病人，咱们现在你看在临床当中啊，有一类这样的病人，特别是经过长时间的那个了解现代医学知识以后啊，或者说在医院里边看病看得次数多了，他们逐渐养成一个习惯：就是说他觉得他只是想让医生给他看病，但是他不觉得他这个病跟他自己有什么关系，他觉得他这个我就是给你把病说清楚了。你看这个病人还是一个单位上的领导，他就跟我说，他说：我心脏不太好，然后那个有糖尿病——尿糖比较高，然后呢，血压有点高，其他的他说我当时来看的时候，他就说口干、老想喝水。这个口干、老想喝水对我们来说这是“口干欲饮”，这是明显的症状。但是你要再问他别的，他说：我其他的没有什么明显的不舒服的感觉。就好像是他，就是说我把病说给你，你就应该能给我治。就是这么一种，他就这么一种理念，所以说平时他也不是特别在意。后来细问了一下，然后又通过把脉，看舌，最后给他的是白虎加人参汤。这个白虎加人参汤他吃了两天以后，他后来反馈回信息，他说：我吃了以后感觉还可以，他说就是吃了两天，胃里边觉得有点不好受。然后我就后来又想了想，当时在给他诊断的时候，发现他就是说他以前的时候体质不是什么特别得好，然后这样我就想他可能胃比较弱一些，我又给了他一点吴茱萸汤。这吴茱萸汤跟这个白虎加人参汤正好是反着的。那么给他一点吴茱萸汤，让他就跟那个前边的白虎加人参汤呢混着喝，但是吴茱萸汤的量要少一些，大概三分之一的样子。他喝了，大概呢，七八天的药喝完了以后他说：我感觉很好！当时他的脉搏跳动，就是说那时候的脉是洪大的，脉跳110多次，但是他自己不感觉到有明显得像心悸、心慌啊，那种感觉没有。到第二次再来看的时候心跳就明显降低了，那么降到90多次，“口干欲饮”也减轻了。后来呢我又给他弄药，其中有一个症状比较，就是我方剂都已经给他确定好了，准备给他做药的时候，他自己这么无意中说了这么一句话，他说我这段时间小便特别的味儿。我马上我就问他，我说：你那个是不是有时候会比如说刷牙啊或者什么的，你会不会想干哕、就想吐的那种感觉？啊呀，他说：这个啊！这毛病老长时间了，都好多年了。这是一个明显的症状；另外一个我问：你是不是有时候感觉（就是他那段时间，也就是，因为他脉里边就带着有明显的柴胡证），我说：你会不会感觉到一阵发冷，又过一会儿又过去了？他说：我那房间里边的空调开的特别得就是挺凉！但是是有这种感觉，那么是不是跟空调有关系啊？我说：如果跟空调有关系的话，你会老觉得冷，它不会一阵一阵的。那么这样，这儿后来我又给他弄的药，这个方剂其中就加上了小柴胡汤，他喝了以后效果还是挺好。

但是说这儿，这个地方有一个什么体会呢？就是说跟大家交流的，说经方辨证，经方的精髓就是方证相应。那么我们辨证也是重点关注他的症状的反应，然后他这个症状反应最终我们去确定它是属于什么样的？也就是说辨证，辨证的过程当中确定它的症结，是有里热了，还是有里寒了，或者说有水证了，然后最终再确定一个合适的方剂。

这里边我们现在就根据胡老给我们奠定的这个基础，然后就是说我们脏腑辨证不是一个重点，但是你说我们在辨证的过程当中会用到脏腑辨证吗？也会用到。实际上包括西医的诊断的一些结果什么的，我们都能作参考，但是那仅仅是个参考，像这个病例就是一个明显的例子。那么他跟我说，我就听到了他这句话，他说他的小便特别得味儿，那么要按脏腑辨证来说的话，他应该是肝脏或者说肝胆状态不好，最起码是状态不好，你像他这种情况的话就有可能给他断为肝火旺。那么这样的话我就想到了他小便味道特别得重，那么我就会参照这个脏腑辨证，那么你要是如果说想到了肝胆不好的话呢，你首先就会想到柴胡剂。虽然说柴胡剂不是专门用来治肝胆病的，但是它在肝胆病上出现的，就是说应用的几率是比较高的。那么咱就去、再去根据这个思路再去问他有没有柴胡剂的症状，这才是最主要的，那么这其中脏腑辨证在这儿就起到了辅助作用。其实像这些东西好多也都是来自临床的，但是你要如果说按照脏腑辨证那么一路想下去，再去按脏腑辨证确定方剂的话，那就成问题了，这个咱们讨论不是一次了啊。就是说这里边有一个，在辨证上来说经方辨证是最高的一个层面，其它的辨证拿过来就用，凡是跟临床能接轨的，我们放到经方里边都没有什么水火不容的，都不是那个样子。

伤寒脉浮紧、不发汗、因到衄者①、麻黄汤主之、（55）

注：“因到衄者”《宋本》作“因致衄者”。

胡希恕：这同上边啊，“伤寒脉浮紧，发热无汗，自衄者愈”那一条可以对照着看。那么伤寒脉浮紧，这是表实证，应该发汗，就由于不发汗而致衄，那么这个血管充血达到一个相当程度，他非要破鼻子不可。那么这个致衄也有好病的，头前那条就是的。要是不好呢？该吃麻黄汤还得吃麻黄汤，这个就是，这个就补充那条的不足了，那条呢“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”。这不是个绝对的，我方才讲也这么讲的，所以“脉浮紧、发热身无汗”，这种表实证，有人需自衄而愈的，那么这一段呢，就是也有不愈的，就由于你不发汗，那么他这个充血是越来越盛，里头就阳气重了，越不发汗，阳气越重，重到一个相当的程度，他就要自衄，这由于不发汗所致呀。那么这个时候啊，病虽然衄而不自愈，你还要用麻黄汤治疗。这两节你一看就明白了。所以，它不是固定的，这个病它是瞬息万变的。有因衄就好的，有因衄不好怎么办呢？该治还得治。这个就是补充那条。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个顶格条文。“因到衄者”在《宋本》里边为“因致衄者”，这个呢没有严格的区别，但是它确实有一个字的差别。

解读一下：

“伤寒脉浮紧”，这是太阳表实证，而且这不仅仅有伤寒这个定义，同时还有一个典型的症状就是脉浮紧，那么实际上这个地方，我们像这一类的情况就应该怎么理解？他这还是一种简述的方式。他就是想跟你说这是一个典型的太阳表实证，它还可能存在太阳表实证其他的症状，我这个地方就给你说典型的症状。后边条文里边有好多冠以伤寒，但是那个大概仅有那么一两个症状，近似于伤寒，也就说有伤寒的那种外观，但是那绝对不是伤寒病。那么这个地方就等于说是里边还涵盖了太阳表实证的诸多症状。

“不发汗”，这个“不发汗”，从字面上来看就是说没有治疗，但是呢，这如果说往深一下想一想的话，这里很可能也应该不排除有用其他的方法治疗的这种可能性。你想他比如说像误治啊，或者说是用一些，辨证错误了以后用一些不是发汗的方法。用了别的方法也不见效。比如说吧，假设说麻黄汤证，你让他吃小柴胡汤，它不会有多大的副作用，它可能不会添乱，但是呢他病可好不了啊。因为它治不到点子，它还会慢慢加重，也许就会出现这种情况。

“因到衄者”就是因为失治，或者说是治疗不当，它造成，那么这造成什么情况啊？他没有说这个人因为没有治啊它自行慢慢好了，没有。这个病情反倒是越来越重，到最后一直到了衄血的这种程度，也就是说到了破鼻子这种程度。咱们在学习第46条的时候对这个衄血的机理做了比较详细的解释。实际上它是一样的，这个地方是一样的。

但是条文里边最后给你的解决办法是什么？“麻黄汤主之”。这里边就有问题了，你看啊前边那个顶格条文以外的作者一再补充这个事儿，等于说他们在说我见过有这个表实证鼻子破了以后就好的，大概就这么个意思了。但是这个地方他却论述了，你看啊这经典的东西它就是经得起推敲。你看这顶格条文没有直面地去论述衄血以后好了的情况。那么其实那个也等于说因为他好了，你不用治了。你再看看别的条文，别的条文有论述类似的问题。啊，真正要是如果说没有症状了，你就不要治了。

这个地方他论述的是什么？论述的是鼻衄了以后表实证并没有解除的情况，这点很重要。要不然的话，你就跟其他的条文发生矛盾了，那说鼻衄，衄了以后这个表就解了，那么表解了以后，为什么还麻黄汤主之啊？这是说鼻衄以后有的人能好了，有的人好不了，他还是表实证的症状，这时候还有。比如说他发烧，鼻血流完了以后，他烧也没退，然后还是那些症状，基本上可能程度稍微轻一点，但是没有质的变化，你还是用。这里就示意读者，你还得用麻黄汤来治，还是一个表实证。

那么下边呢做一个小结：

太阳伤寒表现为脉浮紧等典型的表实证的症状反应，因未能及时治疗，或者未得到正确的治疗，而发生了鼻衄症状的，如果表实证仍在的，为麻黄汤主治之证。

阳明病、中风①、脉弦浮大、而短气、腹都满、胁下及心痛、久按之气不通、鼻干不得汗、嗜卧、一身及面目悉黄②、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿、刺之小差、外不解、病过十日、脉续浮者，与小柴胡汤、（231）脉但浮、无余症者、与麻黄汤、（注）若不尿·腹满加哕者·不治·③（232）

注：

1．“阳明病、中风”《宋本》作“阳明中风”。

2．“一身及面目悉黄”《宋本》作“一身及目悉黄”。

3．《宋本》此处有“麻黄汤”三字。其后有麻黄汤方及方后注，此从略。

胡希恕：阳明中风，即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。腹都满即上下腹俱满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下及心下俱痛，属少阳证。久按之气不通，指按其胁下和心下稍久则觉气息窒塞，呼吸困难。鼻干属阳明证。不得汗即不得汗出，属太阳证。嗜卧属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，为黄疸病。有潮热，时时哕，属阳明证。耳前后肿属少阳证。

由以上的脉和证可知，此为三阳并病而又并发黄疸者。刺之小瘥，谓用针刺治疗，耳前后肿已稍微减轻之意，但仍不得汗出而外不解。病过十日而脉续浮者，可与小柴胡汤治之。若脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。至于黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。

【按】本条是黄疸而现三阳并病的重症，治从少阳而用小柴胡汤。麻黄汤之用，实想不通，可能有错简。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者预后多不良，谓为不治不为无据。

【注】

①太阳中风本有自汗，但本条为黄疸病而现三阳并病的重症，在传变的过程中变为无汗。若有汗出，热得外越，还不至于到一身及目悉黄的严重程度。

②小便难为里有水气，水热互结于里，故发黄疸，一身及目悉黄。

③有潮热为阳明证，时时哕乃水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通，故时时上逆而哕。

④耳前后肿属少阳病，一般孔窍部位炎症以少阳证居多。

【按】小柴胡汤亦治黄疸，加橘皮治干咳或哕逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎，用之屡验。据明代赵开美本，本条自“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”，以下单列一条。即使如此，据脉但浮而用麻黄汤亦不可解，有待后学研究。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

条文当中的“阳明病中风”，在《宋本》里边呢，没有这个“病”字，《宋本》里边是“阳明中风”；“一身及面目悉黄”在《宋本》里边呢，它没有这个“面”字，就是“一身及目悉黄”。在《宋本》这个条文的最后，有麻黄汤三个字，并且呢在条文最后呢，附有麻黄汤方剂以及这个方后注解，在《康平本》里边没有。另外呢就是这个条文呢，在《宋本》里边把它分为两段，就是说“与小柴胡汤”之前为第231条，之后呢为第232条。这些东西啊，就是说这应该算是说校注的时候，如果说我们校对的话，这些都应该是区分开来的。但是作为我们学习来说，几乎所有这些变化里边，都能说明问题。我们在学习过程当中呢，也就是说我们这一次以《康平本》为底本，对照着《宋本》来学习，这里边我们可以得到更多的信息，可以更加准确地理解经方理论。

下边呢我们解读一下：

先看第231条这一部分，他说“阳明病中风，脉弦浮大而短气”。那么这儿呢《宋本》当中，他把那个“阳明病”的“病”字给去掉了，就是说是传抄过程当中的遗漏，还是特意去掉的，现在没法下结论。但是有了这样的更改变动以后，这实际上这就成什么啦？就成了“阳明中风”。那么“阳明中风”是什么？“阳明中风”大家看一看在第190条里边有“阳明病，能食者”就是阳明中风了，就成了能吃的，就是说食欲比较好的阳明病，就变成这个了。但是咱们再看看《康平本》呢,他的原文呢是“阳明病，中风，脉弦浮大”。那么要如果说再参照这个条文后边的各种述症的话，实际上这个地方他指的是三阳合病，而不是那个食欲偏于旺盛的那种阳明病，并不是那个意思。再说后边有述症啊，他有论述的症状，那么症状明显的就是少阳病。但是为什么用了这样比较笼统的概念来论述呢？这里边有原因，我们通过后边的学习就可以明确的体悟到。这实际上就是阳明病和太阳病的证候都不够典型。因为他有治疗方剂在这儿，所以说在这儿呢，他没有列举具体的症状反应，仅仅是用了一个“脉弦浮大”。但实际上我们学习《伤寒论》已经学到了这个百分之五十以上了，就是说学了一半以上了，大家已经对这个经方的理论有了明确的概念了。就是说在临床当中实际表现，不一定仅仅就是一个“弦浮大”的脉象。但是这个原文的作者把这个脉象作为一个典型的脉象放在这个地方，他是有用意的，就是想说明这是一个三阳合病。大家都知道了，你看“弦脉”一般就是少阳，出现在少阳里边比较多；那么“浮脉”呢，太阳病里边比较多；“大脉”呢，在阳明病里边出现的机会比较多。但是我们再继续往下看，看后边的各种述症，就是说症状基本上都是少阳病的症状反应。咱们一点一点地来分析。

你看“短气”，这也是一个具体的症状了，咱们把它移过来：“短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通”。整个这一组症状，应该是以胸腹部为主要的这么一组症状。“腹都满”，跟阳明病里的“腹满，甚至腹满痛”，这儿也不一定不痛，咱学到最后就清楚了，它不是因为里实证造成那种实积之满，不是那种满。“胁下及心痛”，“胁下”不用说了，那么这儿这个“心痛”，这个心不是指的心脏。而是指的什么呀？通常是指的咱们老百姓现在经常说的心口胸口处，在医学上就是指的剑突这个部位附近有疼痛感。因为有腹满、有胸胁部的病变，所以说造成人有短气感，呼吸就感觉到呼吸不顺畅。那么要如果说长时间地按压他的胁部或者说是腹部的话，一般地说就是上腹部了，要如果说按的时间稍长一点的话，这个患者就会有窒闷的感觉，就是觉得喘不过气来。也就是条文说的“久按之气不通”。

那么再接下来“鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”。这一部分症状，是非常明显的少阳病的症状。但是少阳病的症状大家注意呀：你看看也没有特别典型的少阳病的症状反应。那么我们现在可以把它看成什么呀？它出现在这个地方，出现在这个条文里边，实际上是说在少阳病的这种病理状态下，发生了黄疸，在这种情况下常见的一些症状反应。

那么为了好理解呢，咱们举一个例子啊：你比如说柴胡桂枝汤，这个柴胡桂枝汤证有时候在临床病人表现的既没有典型的小柴胡汤证，也没有桂枝汤典型的症状。那么病人表现出什么？就是表现为阵发性的出汗。如果说对经方理论理解得比较到位的话，对阵发性出汗解释得会非常好。但是好多人，特别是现在临床当中对经方使用不熟的人，碰到这种情况他想不到会用这个方子。比如像许多更年期综合症，停经前后，患者容易出现类似的症状，而且问她什么症状也没有，她觉得一切都挺好，就是阵发性的出汗。有的呢是下半夜天快亮的时候呼呼出一阵汗，而且出的量特别大。有的是因为吃饭的时候或打电话的时候，她会阵发性的出汗。她既没有口苦，也没有往来寒热，更没有像包括发热啦，恶寒了，更没有。就是说既没有典型的小柴胡汤的症状，也没有典型的桂枝汤的症状。但是你要如果说像这类，特别是当她没有这些症状的时候，你用柴胡桂枝汤特别好用。实际上是真正分析得深的话，它有。你比如说这个“发作有时”，这应该是少阳病的症状反应，但那个阵发性的出汗，桂枝汤有类似这样的论述啊，“时发汗、时发热”这个汗出这类也有。这两个加在一块呢，在临床当中表现出来以后，是一种很奇特的情况啊，这两个方剂的典型症状都没有。

这个地方也是这样。当以小柴胡汤为基础病理的时候，如果说发生黄疸，它表现出来的这些症状，没有典型的小柴胡汤证。但是呢，你像这些症状，你看着它这个不太像少阳病，但是你又算不到别的病里边，咱们觉得拿不准的、不容易判断的症状，咱逐个地来看：

其中，比如“小便难”，有的人就说了这一段所论述的，绝对不是小柴胡汤所能治得了的。有小柴胡汤证，但是说仅小柴胡汤治不了，你比如说“小便难”，那小柴胡汤怎么能治得了？其实你看看啊，小柴胡汤的或然证里边有“或小便不利”，有这样的，可能会出现这种情况的。发生黄疸本身就是一种比较特殊的情况，那么在这种情况下，小便不利的程度会重一些。但是它的基础的症状反应还是以少阳病为主的。所以说像这个“小便难”，至少按这个条文论述的，你还不能把它看做水证，它应该是少阳病的症状的范畴。

另外一个呢，“有潮热”，这个“有潮热”，关于潮热，我们前面的学习过程当中啊，已经讨论过了，潮热既是阳明病的症状反应，同时又是少阳病的症状反应。所以说呢在这个地方，这么多的少阳病的症状摆在这个地方，那么它就应该以少阳病为主了，还应该是归到少阳病里边。但是这个地方，虽然其他的症状就不用一一说了，大家都比较熟悉了。

其他的你看都说过了，“时时哕”了、“耳前后肿”了，这个都是典型的，包括“鼻干，不得汗”这个都可以算是那个少阳病的症状反应。那么我们现在把它偏于少阳病的这一面，充分得分析了以后，咱们还不能忽视另一面。尽管说这些症状都可以算做少阳病的症状反应，但是它比较偏于里热，比较偏于水证，就是说它偏于体液代谢不好，偏于有阳明里热的成分。而这两个因素，恰恰正是形成黄疸病的症状的条件。大家去品啊，它列举的这些症状，这种味道非常得浓。所以说你看这个顶格条文的作者，他常常是用症状、用方剂、用脉象，用这个来说道理，他把道理都蕴含在这里边。所以说上面这些症状，我刚才用了一句话，把它总结了一下，就是说这些症状都可以视作是少阳病在发生黄疸病的时候，容易出现的一些易发症，我们可以把它叫做易发症。换一句话说：小柴胡汤证当发生黄疸的时候，它的症状反应与小柴胡汤本证有一些明显的区别，区别在哪儿？就是这些述症里边。包括上面我们说的那个胸胁部的那些症状，也都一样。

再接下来，“刺之小差，外不解；病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。那么这儿的“刺之”，大家先明确一个问题，这个“刺之”指的是什么啊？指的是其他的医生用针刺的方法治疗，那么治了以后呢，只是症状稍微有点缓解，所以他这里说“小差”，但是呢表证没有任何缓解的迹象，它这里就说了，“外不解”。那么又过了十余天，十余天以后呢，那么病情仍然维持着“刺”之前的状态。换句话说啊，它那个“小差”啊，只是短时间的，后来的表现跟针刺之前基本上是一样的。所以说呢，这就仅仅用了一个脉象来代表，就是说“脉续浮”。“续浮”啊，你像这个作者，他有时候就会用一些比较简略的，他没有用“续弦浮大”，没有那么说，但是他“续浮”就表达了一下，“续”是什么意思啊？就跟以前的情况一样，这说了脉跟以前差不多，言外之意就是证跟以前也差不多。不然的话就没有用小柴胡汤的依据了。啊，光凭一个脉浮，那怎么可以用小柴胡汤呢？

那么从“针刺”之前的述症看，这个条文的作者啊，绝对没有使用“刺法”的可能性。因为什么呢？因为后面，他主张对这种变化不大，也就是说他对针刺之前的这种情况，它的主张就是用小柴胡汤来治。那么他起初就不可能亲手用针刺的方法去治，所以说这儿的这个“刺之”啊，是指的别的医生治的。那么如果说刺了以后，经过针刺治了以后，十多天的时间，那么前症已经基本消失了，仅仅剩了一个脉浮的话，那么他也就没有用小柴胡汤治疗的必要了。所以说这儿的这个“脉续浮”啊，它就是指的前证基本上还都在，基本上还是以前的情况。

那么这个条文，它的腹证详实而且复杂，不单单是条文当中，明文列举的这么多的症状反应，同时呢它还有一些没有做详述的某些像阳明病和太阳病的证候，它都在条文的开始那儿，用病理的方式啊隐含在里边了。而且同时还有明显的体液代谢不良的因素。那么对于这么复杂的病情，虽然说他主张用小柴胡汤治疗，但他给说得也比较客观，“与小柴胡汤”。他用了这个有斟酌余地的这种阐述的方法，把它给阐明了。明显的是什么啊？治疗要以小柴胡汤为主的，那么这“与小柴胡汤”。我们为什么这么说呢？咱们如果说结合临床，像这样的一个病人如果说来找我们看，那么凡有临床基础的人都会感觉到，你像这种机会，真我们眼前有这种病人的话，我们可能就会想到什么？小柴胡汤合上茵陈蒿汤；那么要如果说水证再重的话，也可能会考虑这个小柴胡汤合上五苓散。但是说这个事儿是这样，凡有黄疸者，一般的首先想到的就是茵陈蒿汤，所以说这个地方，条文里边特别强调的是什么？特别强调的就是小柴胡汤证的一些症状反应。就是说出现了这一类的症状的时候，你千万不要单纯的用茵陈蒿汤来治。你要以治理少阳病为主，这也没有脱离经方的治疗原则。

那么我们进一步地再拓宽一点思路。如果说我们把这个条文和《金匮要略》当中的“黄疸病脉证并治第十五”中的相关条文结合起来解读，那么你就会辨得更清楚，更容易理解。那里边第二十一条，它怎么论述的：“诸黄、腹痛而呕者，宜柴胡汤”，后边呢，后人做的有注解：“必小柴胡汤，方见呕吐中”。这是《金匮要略》里边的条文。那么这个条文的述症虽然说非常简，但是你仍然能够明显地看出它所论述的情况啊，与咱们现在学习的这个条文当中的情况非常接近。按照经方理论的论述特点啊，正是因为在《伤寒论》里边，这一条里边做了这么如此详尽的论述，所以说在《金匮要略》里边它就从简了。其实这两条条文的所有的述症，都是可以互为补充的。所以说我们刚才说的那个“腹都满”也未必没有腹痛。为什么啊？在《金匮要略》里边有论述，小柴胡汤，“腹痛而呕”，这个“呕”就跟咱们这个条文里的“时时哕”非常相似了。另外现在学习的这个条文里边的这些所有的症状都可以出现在《金匮要略》里边的这个“诸黄”之后，所以这两个条文应该互参。这样我们就可以整体地来理解：当以少阳病，也就是以半表半里的虚热证，再合并里虚证的这种病理状态下，一旦发生了黄疸病的时候，大概人体的症状表现，有什么样的特征，就说得很明确了。这是第231条的部分。

下边是第232条的部分：“脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治”。如果仅从字面意思来解读，这个条文的字面内容应该是什么？因为在《康平本》里边，它和第231条是同一段的内容，这一段应该接在哪儿呢？这一段应该接在“病过十余日”之后，不是“续浮”了，“脉但浮”。就说针刺之后，有过小瘥，在那种情况下，过了十余日之后，从字面上说，你得怎么理解？针刺以后主要的症状都消失了，向另一个方向发展了，病通过针刺以后治好了，是这么一个意思。那么就只剩下一个脉浮。如果按照读经方的读法呢，后面有麻黄汤，就很可能又出现麻黄汤证了，不仅仅是脉浮而且发热恶寒，成了另一种情况了。仅余表证了，就用麻黄汤来治，这是它的意思。从字面上看和文字结构上来看，应该这么理解。但是如果说从它的论述内容来分析，这个条文在这个地方有很多不当的地方。

一个是什么啊？从刺之前的述症看，如果说经过针刺以后，出现麻黄汤证的这种可能性非常小，这几乎是不可能的事。那么繁杂那么重的病，甚至都发生了黄疸，就是通过针灸，过了十来天，自己就好了，这是不太可能的事。而且条文里边有明确的表述，针刺以后仅仅是小瘥啊，没有起多大作用。这是第一。

第二，即使是针刺以后，病过了十日，人有自愈的倾向了，但是即便是这样，出现麻黄汤证的可能性也不大。这麻黄汤证是一个实证，而且是一个表实证，比较浅层次的表实证，一般情况下，得了这么大的病，恢复时间不多长，又出现麻黄汤证，这个可能性非常小。

那么要如果说，我们对比《康平本》和《宋本》，这两个条文我们会发现什么？就说我们在之前，关于王叔和两次整理这本书做过详细地论证。王叔和在第一次整理这本书的时候，整理成《康平本》这样的样式，也就是说这两段是同一段；到了第二次整理的时候，他又把232条单独划出来，列为一个自然段。从这个变化当中，我们可以感觉出来，不仅仅是当时的王叔和感觉到这个地方文义不能衔接，不仅仅是这个问题，而且很可能有更深层次的原因，什么深层次的原因？因为，大家都知道，这个书是失散后王叔和重新整理的，重新搜集整理的，肯定是他一手把这本书重新编在一起的。他在重新编辑整理的时候，很可能232条这一段就不知道该放在哪儿，后来感觉到放在这个地方比较合适，后来第二次整理的时候，又感觉到不合适，想起来第一次整理的时候，也不一定是这个地方的内容，当然这样说没有根据，我们这么揣摩，他可能有这方面的因素存在。后来第二次整理的时候，干脆就把这一段单独地又列成了一段。之所以我们做这样地分析，就是想说明一个问题，这一段内容放在这儿，很多地方不合适，特别是内容上和上边没法形成一个逻辑性的对接。那么这个地方，我主张存疑，这个地方很有可能有错误，有错简或者说本来这一段文字就不在这个地方。

阳明病、脉浮、无汗而喘者、发汗则愈、宜麻黄汤、（235）

胡希恕：前面这一节说的是太阳中风转属阳明的，这一节呢就说太阳伤寒。这个都可以说是太阳阳明了。脉浮，无汗而喘，这是个表实，脉浮为在表啊，这个无汗而喘，应该是在外在表，所以发汗就好了，这当然用麻黄汤了，虽然他冠以阳明病，这是太阳病它传阳明病，但是表很明显，它表不解，还得先解表，那么有汗，脉虚，要用桂枝汤，无汗，脉实，当然要用麻黄汤了。

李冠杰：这个条文也是个降两字格排版的条文。

咱们解读一下：

这个条文当中的“脉浮，无汗而喘”，再加上治疗方剂，“宜麻黄汤”嘛，就明确无误的说明这儿论述的就是太阳表实证。但是条文呢，也给冠以阳明病。还是说这个作者，从他的理论观点来分析，这儿的“阳明病”也应该指的是“大便不通”，有这一类的症状。但是这儿不仅将麻黄汤证，错误的定性成阳明病，而且他其后还有“发汗则愈”。这句话就更了不得啦，就是说他有这样的论述，等于说什么呀？等于说是在有麻黄汤证的情况下，如果同时还存在着阳明里热证，甚至说是里实热证，有这种情况的话，可以用麻黄汤来治疗。给你交代原则了，“发汗则愈”嘛。这就跟经方理论大相径庭。在有表证同时又有里热的时候，经方里边相关的方剂很多，你像麻杏石甘汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤、越婢汤，等等吧这一类的方剂很多，绝没有单独用麻黄汤来治疗的可能。

我们如果说再多一点佐证资料的话，在实际临床统计资料中，这个统计数据当中，咱们找到的140多个麻黄汤证的医案，这140多个医案当中，没有一个有大便不通之类的症状反应。那么如果说，这个条文当中的阳明病，不是指大便不通而言的话，那么这个条文的述证完全就是一个麻黄汤证，那么阳明病也就无从谈起了。哪来的阳明病呀?你看他的述症，这就是一个麻黄汤证。那么我们猜测它的阳明病，可能的依据，也就是说便秘这个症状，其实临床当中也没有。那么，它这个阳明病哪来的呀，这个条文本身基础就成问题了。所以说这个条文和上边的第234条条文一样，不足为信，大家不能相信。要如果说，你把那个桂枝汤证和麻黄汤证从里边剥离出来，这就是一个桂枝汤治桂枝汤证，麻黄汤治麻黄汤证，就这么简单一个事儿，扯不到阳明病的事儿。

麻黄细辛附子汤

麻黄二两去节　细辛二两　附子一枚炮去皮破八片

右三味、以水一斗、先煮麻黄、减二升、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、日三服、

麻黄细辛附子汤

麻黄细辛二两同

附子一两力最雄

始得少阴反发热

脉沉寒饮可奏功

散剂推荐比例：

麻黄2细辛2附子1

《伤寒论》条文：

少阴病、始得之、反发热脉沉者、麻黄细辛附子汤主之、（301）

胡希恕：【释】少阴病以不发热为常，始得之病在表，脉亦不当沉。今反发热而脉沉，发热为邪在表，沉为寒饮在里，故以解表而兼温中逐饮的麻黄附子细辛汤主之。

【按】太阳篇谓“发热而恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本不宜发汗，今以始得之反发热，则表邪明显，故以两解表里的麻黄附子细辛汤主之。《金匮》曰：脉得诸沉，当责有水。水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤，解表兼逐饮也。

【注】

①反发热脉沉中间不当断句。反字贯彻发热脉沉两者。少阴病本虚，以不发热为常。病在表，脉当见浮，发热、脉沉均不寻常，故曰反。脉沉，当责里有水饮。反发热的原因有二：一是邪在表，其人抗病能力较强；二是里有水饮。此亦同表阳证邪在表、里有水饮者，单纯发汗不但表邪不去，且激动里饮而生变证，小青龙汤证即其例也。不管是表阳证，还是表阴证里有水饮者，必须解表逐饮同时实施。若是表阳证，先解表后逐饮，即使有变证，尚容时调整方证。若表阴证，解表逐饮分步治之则不可轻视也，必须同治。盖虚寒之人里有水饮，并于里则转太阴病之下利也。

②得少阴病的人本来就虚（津虚血少），即使用发汗药解表，也得减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药。若里有水饮，必加逐饮药以两解表里。本方附子细辛正为此而设，故曰“麻黄附子细辛汤”主之。

李冠杰：这条条文在《康平本》里边是顶格排版的条文。

下边我们解读一下：

“少阴病、始得之”，是指少阴病初发。

“反发热脉沉者”，少阴病虽然说也是一个表证，但是因为属于机能沉衰的阴性证，所以说要相比阳性证而言呢，那么出现发热的几率明显得偏低，所以这儿用了一个“反”字。但是这并不等于说所有的少阴病都不发热，不仅仅少阴病里边有发热，有时还会有高热。特别是咱们现在学习的这个麻黄细辛附子汤，这个方证实际上在临床当中就常常会伴有发热，而且这种发热还常常会出现在发病的初期。

事实上凡是表证，不管它是阴性的，还是阳性的，都有可能出现发热的症状。但是相比阳性证来说呢，阴性证发生发热的几率偏低一些。那么这个条文论述得就非常的简略。除了这个“发热、脉沉”的症状反应之外，其他的症状反应实际上他都把它隐含在哪儿呢？实际上都隐含在方剂和条文前边的少阴病当中。那么这个“发热、脉沉”是麻黄细辛附子汤的一个，应该说是一个比较突出的症状。特别是阴性证在初发病的时候，他有这种表现。在少阴病里边这是比较突出的、典型的症状。所以说条文里边仅仅论述了这么两个症状。其他的虽然说没有论，但是实际上如果说我们整体解读的话，这里边都有。这其中不仅仅包括了少阴病提纲条文里边论述的“脉微细、但欲寐”，这个“脉微细”实际上跟咱们今天学习的第301条里边的“脉沉”结合到一块儿，就是这个方证的一个比较典型的脉象。虽然说不仅仅就现这一种脉，但是这是一个比较典型的——又沉又微细的脉。那么同时呢，还因为少阴病是表证里边的阴性证，所以说少阴病里边还应该包括了，与阳性表证相比较的话，比较类同的一些症状。除了阳性表证自己的一些，你比如脉浮，那么在阴性表证里边就比较少，其它的一

些表证症状，也常会在阴性表证里边出现，实际临床统计资料也非常好的说明了这一点。

那么在本方证当中，出现频率最高的，依次是什么？精神不振、身体疼痛、恶寒肢冷、发热、咳嗽这一类的症状。那么其中精神不振（我刚才说的，这不是条文里边论述的，这是临床统计资料里边显示出来的），那么其中的这个“精神不振、肢冷（这个‘肢冷’实际上就是四肢厥冷，但是程度上稍稍轻一些）”，是典型的阴性证的症状反应。“头痛、恶寒、发热、咳嗽”，实际上这些都是典型的表证的症状反应，实际上在阳性表证里边也是比较典型的症状反应。

那么麻黄细辛附子汤证的这个脉象：则是以沉细、沉紧、沉微、沉细紧等这一类的脉象为主，这明显的跟阳性表证的脉象就区别开来了。

从这个方证的实际临床表现上看，再结合本条文的论述，我们会从中体悟到经方条文的论述特点，你像这个“脉微细、但欲寐”，因为在提纲条文里边有所论述，所以说在这个条文里边就给省略了。实际上“脉微细、但欲寐”在这个方证里边，也是一个典型的症状反应，但是条文里边没有论述。而表证的症状反应呢，因为在太阳篇里边有所论述，所以说提纲条文里边也给省略了。最后当他最终论述到麻黄细辛附子汤证的时候，就只剩下了一个“始得之、反发热脉沉者”，就剩下了这么一个简单的症状。所以说他论起来非常得简单，但是实际上如果说，我们把这些条文之间的内在联系都把它整体地解读的话，你会发现实际上这个条文本身是很丰满的，他论述的内容应该是很丰富的。但是我们单纯的从这个字面上来看这个条文，这显得论述得特别的简。所以说你看我们现在学习，就是说不仅仅是把条文之间的联系性，把它整体地解读出来，同时我们还要拿临床的统计资料来作佐证。所以说我们不能是主观地来认为它怎么样，应该是经得起理论和实践的推敲。

那么麻黄细辛附子汤证的病理：属于阴性表实证合并里虚寒合并水实证。那么它这个水证只能从方剂的药物组成上来反映出来，因为这个方子里边包括了细辛。

那么下边做个小结：

少阴病初得病反而出现了“发热、脉沉”等症状的，为麻黄细辛附子汤主治之证。

下边我们看看这个方剂：

麻黄附子细辛汤一共有三味药组成：那么这个方中的麻黄用来解表、发汗解表；细辛是温中祛饮通络（这个地方需要跟大家强调的是，这个细辛的作用在这个方剂里边，是起到一个非常重要的作用，那么我们从哪儿能看出来？如果我们要去体悟细辛在这个方剂当中的作用，我们就必须把这个方剂它所对应的，就是说有应用这个方剂治疗机会的现代病，你和麻黄附子甘草汤证，和那个方剂现代应用比较一下，你就会发现麻黄附子细辛汤的应用面特别得宽，实际上有很多疾病我们认为解表剂是不能治的，但是有用这个方剂治愈的记录）；附子在这个方剂中它有振兴人体机能这个作用。那么要如果说仅仅是这样分析，我们从药性上作这样地分析，从理论上说就基本上涵盖了这个方剂方义的要点。但是要如果说我们结合这个方剂的临床应用，你还会发现，有这个方剂治疗机会的现代病应用当中，包括一些什么病啊？除了一些表证，常见的你像一些感冒、肺炎这类的，这一类的在表证当中常常能够见到的一些现代病之外，还有一些比较特殊的病：遗尿、乳房结节、暴哑、暴盲、多发性肌肉深部脓肿、脓毒血症、化脓性踝关节炎、化脓性淋巴结炎、三叉神经痛等这一类的病。虽然说这一类的病啊，并不是说你有这个病，就能用这个方子治。就是说它主要的症状反应适合，就是说适合，或者说它主要的症状反应就是麻黄细辛附子汤的适应证，你才能用这个方剂治好。

但是我们同时也应该看到啊，虽然说它在这个普遍规律之内，没有什么特殊性。但是这一类的疾病出现在其他方证中的机会比出现在这个方剂的机会要少很多。那么这说明什么？说明当人体处于这个方证的病理条件下，容易发生这一类的疾病，也就是我们刚才说的。我们如果比较一下，比如说麻黄汤、小青龙汤，小青龙汤就跟它比较接近了，再加上麻黄附子甘草汤这些方证，这些药物组成都跟这个方剂比较接近。但是却没有治疗这些疾病的统计。一般像我们从统计上看，这一类的方证（疾病）出现在其他方证里边非常少。那么这说明什么呢？你看这些好多像化脓性的关节炎之类的，实际上它就是因为肢体的组织循环状态不良，都这一类的。它至少有这方面的因素，我们从这个药物组成上就能看出来。那么另外一个因素呢，同时就存在着停饮的问题。那么对体表的营养的输布有严重的影响，而这个方剂呢，恰恰就能改善这一类的病理状态。

那么，在这个方剂当中能够起到这个作用的与细辛的关系比较大。当然光细辛一味药是不行的，那么这三味药合到一块儿，整体的力量就能解决这一类的问题。

下面呢我们再看看方证，从症状上看，刚才我们说了表现为精神不振、头身痛、恶寒肢冷、发热咳嗽，还有一些可以说是辅助证吧，像小便清长，女性呢带下清稀、腰酸痛，咳喘痰凝，这一类的症状呢也出现的频率比较高。

从舌象上看呢，像淡舌出现的频率最高，其次是胖嫩舌、暗舌、淡红舌、红舌，边有瘀点的这一类的舌象。

那么舌苔呢，是以薄白苔出现的频率最高，其次就是白滑苔、白苔、白腻苔、苔干，少数的还表现为苔比较干的情况。

这个脉象呢，表现为沉细的脉最多，而且比其他的脉象明显得差的不是一个数量级。你看这个沉细脉啊，在295例医案当中统计到的沉细脉表现为85例，而沉紧脉只有23例，沉脉20例，沉迟的脉16例，沉微的脉15例。明显的这个沉细的脉出现的频率就高于其他的脉象。实际上啊，据我们观察你看凡是这种比较典型的方证，比如说有的方证啊，它医案数量少，统计到的数据也少，最后脉象呢恐怕就剩一两个脉象，它不太容易说明问题。你像这一类的方证，包括我们前边学习过程当中曾经说过的，像那个大承气汤的方证，这一类的方证，实际上都不是一种脉象。你看这个方证啊，跟条文的关系，非常能够说明问题。说明什么问题呢？你按照条文里边去推，我们刚才已经推过了，你按照条文里边啊，这个条文里边说了一个脉沉，那么在提纲条文里边呢，有一个脉细，那么这就是一个，有一个“脉微细”，你把“脉微细”跟“脉沉”加到一块儿，它不就是一个沉细的脉吗！你再看看实际临床统计里边，确确实实它表现频率非常高。但是即使这样，也不等于说这个方证仅限这一个脉。只有这样解读，才是一种比较客观的态度。你最终得到的才是一个全面的认识。

我现在啊通过咱们大家在一块儿学习，我呢不断整理资料，后来我就发现啊，其实有一些方子非常得好。但是呢，就是因为在解读条文的时候“死于句下”，造成在临床当中那个方子就很少去用。你特别是像栀子豉汤那个系列方剂里边有好些个，你比如说那个栀子干姜汤啊，那个方剂，它就是治那个栀子豉汤证同时又伴有下利的那种情况的。但是就是因为条文里边有一个说明，就是说，凡病人旧微溏的，用栀子豉这一类的方剂啊，不可用。造成了很多人就在临床当中就找别的方子去了。实际上在经方里边啊，好多方子都受到一些条文的这个误导。你像后边这个啊，这个麻黄附子甘草汤，麻黄附子甘草汤呢，论述的几乎没有证，所以说临床当中用的机会呢，统计到的医案就不多。实际上呢它应该是典型的少阴病的一个方证。

那么这个方剂的现代应用，这个涵盖的病谱非常得宽。在这儿呢我给大家读一读吧：感冒、流感、哮喘、慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、肺气肿、肺气肿合并感染、肺胀、间质性肺炎、自发性气胸、心脏病、病窦综合征、冠心病、右束支传导阻滞、心律失常性冠心病、病毒性心肌炎后遗症、风心病房颤并发循环障碍、窦性心动过速、高血压、低血压、急性肾炎、慢性肾炎、肾绞痛、肾积水、遗尿、淋病、坐骨神经痛、三叉神经痛、血管神经性头痛、神经性头痛、肋间神经痛、肌肉神经痛、心动过缓、关节炎、关节风湿病、麻疹、牙痛、咽痛、慢性肥厚性咽炎、暴哑、暴盲、久咳、血管神经性浮肿、肾炎水肿、腰痛、过敏性鼻炎、周围性面神经麻痹、面瘫、发作性运动神经麻痹、四肢疼痛、多发性肌肉深部脓肿、脓毒血症、化脓性踝关节炎、急性骨髓炎、化脓性淋巴结炎、腰肌劳损、腰肌炎、骨质增生、肥大性关节炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、荨麻疹、全身奇痒症、带状疱疹、皮肤瘙痒症、乳房结节、乳腺炎、乳房胀痛、慢性盆腔炎、带下。

另外还有一些属于中医里面的病证，我看统计资料里边有，我就搬过来了，因为它能帮助我们理解：像高热无汗、前额疼痛、寒痹、脚挛急、脚跟痛（这个脚跟痛也是一个多发病，那么要如果说见于少阴病的话，有应用这个方剂的机会）、阳痿，这是麻黄细辛附子汤相关的一些资料。

李冠杰常用经方讲解：麻黄附子细辛汤，这个方子治好多病，而且治好多奇怪的病，我在这儿呢，用一句话给大家提个醒，小青龙汤证，陷入阴证者，咳喘，脉沉的也厉害，人没有精神，恶寒，他用这个麻黄附子细辛汤，无汗也是个表实证，用这个麻黄附子细辛汤就比较好使。

麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄四两去节　杏仁五十个去皮①　甘草二两炙　石膏半斤碎锦裹

注：“去皮”《宋本》作“去皮尖”

右四味、以水七升、煮麻黄减二升、去上沫、内诸药、煮取二升、去滓、温服一升、①

注：《宋本》此处有“本云，黄耳杯”五字。

麻杏石甘汤

石膏八两麻四两

杏仁甘草二两尝

表邪未解兼里热

汗多而喘急迫良

散剂推荐比例：

麻黄4杏仁2炙甘草2石膏8

《伤寒论》条文：

发汗后、喘家①不可更行桂枝汤、汗出而喘、无大热者、可与麻黄杏仁甘草石膏汤、（63）

注：《宋本》无“喘家”二字。

胡希恕：这个针对桂枝加厚朴杏仁汤说的，这个发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用，“汗出而喘”，汗出，桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗出，恶风，脉缓者用桂枝汤了，那么这个喘呢？我们头前也讲了，喘是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用桂枝汤了，唯独这个不行的，这个什么道理呢，咱们好好把它解释一下。

这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤，那么桂枝汤解表，加厚朴杏仁兼以定喘，这不跟这个意思一样嘛。其实他这个意思不是，他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗出啊，这个汗出是这个汗多得很，而且这个汗相当地稠、粘，这纯粹是热，这个喘也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，我们讲阳明篇就有了，阳明病法多汗，里头热嘛，是蒸汗外出。这个一方面表未解，一方面里头也有热，所以这个汗出得相当地甚，而且这个汗臭味也重，咱们闻着汗臭味也重得很，也比较稠、粘。这个喘最厉害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是石膏证了。

“无大热者”，无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正到阳明病那种情形蒸蒸发热，那非用承气汤不可了，不到那种程度，但是确实也是里热。“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，那么这样子呀因为邪盛加重麻黄，同时有热，这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，这个里热呀桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就是根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石膏，这个方子咱们也常用，尤其肺炎都爱用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，你不能连续用，假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还是好的。这个方子是最常用了，我们一般治这个哮喘也有时候用，真正是汗出而喘，确实里有热。他这个方剂后头，本云，后头，黄耳柸，这个大概是错的。他凡是本云啊，都说明这个方子原方，大概本云麻黄汤，今去桂枝加石膏，大概是这么一种话。他弄个黄耳柸，这个黄耳柸，有注家说它是个器皿。要是个器皿，这个本云黄耳柸就没有意义了，大概是本云麻黄汤，今去桂枝加石膏。他搁个黄耳柸。这个书的错误是有的，你像这个就是明明白白的。

李冠杰：这个条文里边，在“发汗后”的后边有“喘家”两个字，那么在《宋本》里边呢这“喘家”这两个字没有，给去掉了。那么这个方剂的另一个条文第162条也有这个问题。那个呢是“喘家、下后”，把“喘家”这两个字也给去掉了。这我们今天看啊，应该说这个去掉这两个字他肯定是有意去掉的。那么去掉这两个字恐怕也不影响对这个方证的理解，但是应该说是没有道理。可是啊，我们今天临床当中应用，真正说是发汗以后或者说下以后出现这种症状，其实其他的方证也是这样，很多明文冠以发汗后或者说是下之后的，我们现在在临床当中真正碰到是因为这种原因造成的不多。那么这个呢我们就知道这两个版本有这么两个字的区别就行了。那么这个条文在《康平本》啊，是一个降一字格排版的条文。

下边解读一下：

“发汗后”，那么在这里呢，它是造成这个方证的一个原因，当然这也不是唯一的原因了。在这个条文里边呢是把它当作一个重要的原因来这个论述。其实刚才我们说的那个第162条它两条互相印证的话，这就非常明显地能看出来，经方这个书里边的一些论述的特点。你像162条，“喘家下后不可更行桂枝汤”,“汗出而喘无大热”的，跟那个条文一样，只是那是个“下后”，这儿呢是一个“发汗后”。所以说，这就是我们为什么以前的时候，跟大家解释经方里面这个病因大家不要把它机械地去看。但是你要如果说现在，去看一些其他的经方的解读的书，很多人那真就是抠字眼抠得特别细，一定要抠出“发汗后”如何如何，然后其他的就不太去论述了。实际上不发汗出现了这个方证作何解释呢？咱们不能那么机械地解读。

“喘家”，那么这儿的“喘家”呢，咱们在学习桂枝加厚朴杏子汤的时候，已经都学习过了，就是素有喘疾的人，他平时就有。那么这种人有什么特点呢？他的呼吸系统就较常人微弱。那么当人体内环境发生比较大的变化的时候啊，常常首先要从这个最薄弱的环节发作出来。

“不可更行桂枝汤”,在这个条文里边，这一句话不能轻易放过。这一句话有着它特殊的意义。这个“更”字，在这儿应该是一个“再”字。“不可再服桂枝汤”，就成了这么一个意思了。他为什么要这么来表达呢？就是说经方里面有个治疗原则，大家都知道。凡是表证，发汗以后表不解，或者说下，经过泻下以后表不解，只要他还是表现为表证，就要用桂枝汤来治疗。但是，在这个治疗原则当中还有例外的情况，那么你发汗以后，或者说是泻下以后，我这顺便把162条也讲了，那么或者说是泻下以后，他不能再用桂枝汤治了。那么为什么呢？这儿我们看看方剂，就很明白了。为什么？因为是经过了误治以后，他产生了里热。那么人体一旦有了里热，这是桂枝汤的禁忌症。一旦有了里热，桂枝汤就不能用了。所以说这儿就说了，“不可更行桂枝汤”。如果我们现在要考虑到那个“喘家”，因为它原文以前是有“喘家”这两个字的。那么我们考虑到这个因素的话，再来看看这个“不可更行桂枝汤”，它有明确的指向，它指的就是桂枝加厚朴杏子汤。你这个时候尽管他喘，你也不能用桂枝加厚朴杏子汤了。为什么？就是因为有里热。

“汗出而喘无大热者”，这是这个方证的典型的症状反应了。那么这个方证，这个汗出，它不再是表虚证了，它主要是由里热造成的，那么里热为什么会造成汗出，就是人体需要用散热的这种方式，把内脏里边过度亢奋而产生的大量的热量，散发出来。那么在这个方证当中啊，它所说的这个“汗出”，尽管在文字上我们看不出，但实际上在临床当中，由于这是由里热而产生的汗，所以说他的这个汗，携带着大量的因为内部器官偏于亢奋而产生的代谢物，所以说这种汗啊，闻起来味儿比较重。你摸起来那个手感比较粘，桂枝汤证出的汗，要比这个汗呢要清爽一些。

另外呢，其实只要是我们知道了这个道理，你就能想到，这个方证在临床当中还会存在着一系列的里热的证候。你比如说像脉象啊、舌象啊、舌苔啊，舌苔可能会有点黄啊，你像舌质有点红啊，像脉偏于数啊。但这个脉偏于数，桂枝汤如果说要发热的话它也会偏于数脉，再加上他有浮缓脉。但是麻杏石甘汤的脉有时候会表现为近乎于洪大。再一个就是你仔细问的话，患者自己的感觉也会明显区别于那个桂枝汤类方剂的那种方证。在症状的统计里边，有一个症状叫什么，叫鼻煽，这个鼻煽是一个火字旁一个扇子的扇。那么这是什么意思呢？这在麻杏石甘汤中有时候会出现的这么一种情况。因为有里热，特别是里热严重的话，这患者它呼出的气，他自己感觉到有灼热感，那个鼻子都觉得每往外呼气的时候都觉得很热，这就是因为里热太盛了。

再一个就是这个“喘”，这个喘本身啊，它是有多方面的因素的。一个是本来，这不是喘家嘛，本来这个病人可能就有喘的这个毛病，再加上新得了病以后呢，它加重了。第二一种呢，是有表证，那么表证造成喘我们前边就说过了，体表的呼吸功能呢不够建全，所以说呢丧失一部分造成喘。第三一个呢，是里热的影响，里热也经常会造成人的喘，那么前面我们也说过。实际上，要如果说是单纯的里热造成喘的话，那就是因为机能过于亢奋，再加上这个呼吸系统又比较薄弱，它承受不了那种过热的内环境，造成它也会发生咳喘。

这个“无大热”，“无大热”应该客观地来理解。一个是呢，这个无大热，它比较能够说明这个方证的一个病理特点。我们现在理解呢，应该把它理解成，一般情况下不会出现过高的体温，这样理解就比较准确一些。不至于像那种壮热，像那种大青龙汤证的那种高烧啊，出现的几率比较低，只能这么说。

它的病理基础呢，就是因为它有汗出，它能够出汗，这个汗能出来，所以说啊相当的一部分热量都带出来了，不至于造成很高的体温。

所以说这个麻杏石甘汤啊，它是一个解表清热的方剂。

那么这儿就有一个问题了，就是说麻杏石甘汤证的这个表证，它应该是表实证还是表虚证，因为它有汗出。但是我们从药物组成上就能够理解，严格地说还是一个表实证。但是这个表实证跟大青龙汤证的那个表实证相比的话，它有着程度上的区别，它没有实到那个里热很盛也不得汗出的那种程度，实不到那种程度。另外呢大青龙汤证还有另外一个因素，就说它有体表的停饮，停饮它就有一定的病理状态。

那么这一条它所论述的病理呢，就是表实证同时伴有里热的。但是我们应该时刻记着一个事儿啊，实际临床当中麻杏石甘汤证也有无汗的情况，同时呢也可能会见到高热的，这个临床当中都有的，要仔细辨证。如果一个麻杏石甘汤证，它既没有汗出，同时又有高热，那么它跟大青龙汤证如何区分呢？咱们后边有一个因为这个方剂既是个常用的方剂，而且呢它确实和大青龙汤证有好多不同的地方，那么我们会做一个比较全面地比较。

下面我们看看方剂。实际上这个方子啊，一共四味药组成。我们可以这样简单地去理解，这个方剂实际就是麻黄汤去掉了桂枝加上了石膏。也可以把它理解成麻黄汤的一个加减方。那么意思呢也是非常得清楚，说因为此时的人体，里热比较严重，再用桂枝不合适，所以说呢就把桂枝去掉了，那么加上了清里热的石膏。可见这个时候，这个里热，是矛盾的主要面。那么石膏在这个方剂当中的作用呢也就是清里热。

下边呢，再看看这个方证。我在整理这些资料的时候啊，凡是对我们理解方剂有益处的，我都跟大家借鉴过来。在这个资料的统计上有一个季节发病的情况，这个麻杏石甘汤证呢，总共统计了367例，应该说数量不少，这是一个常用的方剂。那么在季节发病上咱们看看有什么特点？一个是春季发病的是占了66例，夏季发病的是39例，秋季发病的是29例，冬季发病的是76例。那么我们为什么要把这个季节发病的规律放在这个地方？大家看如果说你一下记不住的话，我在这儿再反过来跟大家说，发病率最高的是冬季和春季，最低的是秋季，而且这个冬季和夏季差了多少，差了将近一倍，冬季是76例，夏季是39例。我们为什么要把这个数据提供给大家。大家想一想这是一个什么样的方剂？外有表证，里有里热。

我想啊，咱们在座的可能都会看过很多其他中医的书，大家看看那些很多中医的书中解释人体和环境的规律的时候，甚至把它机械化了，机械化了以后，甚至冬季不可用石膏。这个咱们在讲到相关方剂的时候还会讲，像白虎加人参汤，后边就有一个王叔和那个时候就开始有这种说法，白虎加人参汤冬季不能用。要论月份来，现在你还可以看到，包括我们现在坐诊的有些医生也还有这样的观点。冬季不能用凉药，夏季要慎重用热药。其实治病的规律在哪儿？在于它得病以后的疾病反应。在于你要准确的辨证。说到这个了，今天中午电视上播了这么一个，我只是看了一个题目，说是有一个妇女，整个夏天都在穿着毛衣毛裤，像这样的人，你要夏天得了病，你也给她凉药吃？太不可思议了，是不是？那么就是你不管它什么季节，他得的是什么病，你就给他用什么方剂来治。咱们从这个统计资料上就能看得非常清楚。

所以说反回去再去想，那种说法怎么来的，对不对，什么性质的问题呀？

大家想想，这个中医理论里边，咱们学中医我经常给大家打这种比方。我们学中医就好像在淘金，你淘金一开始淘到手里面的是泥沙、石头、金子混在一起了，你得学会了把那些杂质淘出去，最后剩在你手里的才是金子。那么淘出去你要把金子淘出去，那么最终你得到的就是一把泥土、一把沙石，毫无价值。中医里边就是虚假错骗很多，需要我们仔细去淘。

说到这个呢，我在整理《金匮要略》的时候，《金匮要略》最后边那两节都是一些杂方，可能很少有人去看，就是说那个妇女方后边，后边那些附的方子，很少有人去仔细地去看它。但你要是去整理的话你就会去看。其中有一个方子用药什么的，还都挺简练而且也挺有道理。但是看它那上面说了什么啊？那个方子就治一些急症，就人近似于休克，治这一类的病。但是他说呢，他这个药有一个指证，如果说你这个病人，你把这个病人平时梳头的那个梳子把它扔在药液里边，如果说这个梳子飘着的，是用这个药液就可以治好。如果说沉下去了那就治不好。像这一类的啊，说实在的有点不可思议，你像这个再加上那个甘澜水，其实《内经》里边就有这一类的东西。就我们现在你说我们只能这么说，这也是古人的经验，你可能用它比不用它可能会稍好一点。但是实践证明我们多少年了，没有人去那么讲究地做甘澜水它一样治那个病。是不是？这就是虚的。

那么下边呢就这个麻杏石甘汤的这个临床统计症状：咳喘303例、发热231例、便干燥107例、口干渴95例、尿赤75例、烦躁68例、鼻塞16例、呼吸短促60例、咽部肿痛40例、麻疹29例、痰黄粘稠50例、汗出17例、无汗14例，这是有记录的。大家看啊，差不多这个无汗和有汗对比太接近，特征性不那么明显。

下边舌质：红舌120例、淡舌3例、干舌有芒刺、瘀点这个各有1例。

舌苔：黄苔33例，黄腻苔32例，薄黄苔26例，薄白苔25例，这儿还有白苔、薄白苔，白腻苔7例，白苔5例。

那么脉象：脉象呢，浮数脉48例，滑数脉40例，数脉21例，浮滑数13例，弦数10例。大家看啊，这个数脉是在这个几乎在这个方证里边差不多是必见的。

那么，有应用这个方剂的机会的现代病里边它的这个范围非常宽。我呢在这儿跟大家就这么读一下。这一段整理的时候呢可能不太细，可能有重复的，大家大概就知道一个轮廓就是了。因为中医治的是证不是病。感冒，流感（这个流感里边包括甲流，这一点很重要，要如果说他包括甲流的话，大家马上就能想到这个甲流是个什么东西，它肯定有里热在），肺炎，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作，大叶性肺炎，支气管肺炎哮喘，麻疹肺炎，嗜酸细胞增多性肺炎，膀胱炎，尿道炎，急性结膜炎，急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎，百日咳，哮喘，过敏性哮喘，风疹，流行性腮腺炎，脑炎，麻疹，荨麻疹，小儿遗尿，小儿尿频，夏季热，小儿痉挛性喉炎，口疮，肺心病，慢性结肠炎，喉头水肿，酒醩鼻，玫瑰糠疹，皮肤瘙痒症，接触性皮炎，痔疮，痔疮水肿，内痔脱垂嵌顿，疖病（这个应该是我们生活当中说的疖疤）。这是一些有应用这个方剂机会的西医病名。另外呢还有伤寒、副伤寒。

那么刚才我们说了这个方剂跟大青龙汤证，特别是在无汗高热的情况下非常接近。那么跟大青龙汤证作一个鉴别。实际上为什么它两个会这么接近呢？大家看看大青龙汤的方子，大青龙汤方里边就包括了这个方剂所有的药物。那么要如果说这样的话，我们把大青龙汤当中多出来的药物看一下就会从中得到启示。那么大青龙汤当中比麻杏石甘汤多了什么呢？一个是桂枝二两，生姜三两，大枣十枚；另外呢就是麻黄它是个六两要比这个方剂的那个麻黄呢要多二两；再一个杏仁比这个方剂少了十枚。那么还有一个石膏的量，石膏呢这个方子是半斤，那么大青龙汤呢是如鸡子大。

这儿啊，咱们先说一个问题，这个石膏同样的一本书上为什么一个是用斤来计算，一个是用如鸡子大？实际这个问题非常简单，就是这两个方剂不是一家的方剂，它的来源不同。那么说是在《汤液经》的时候就是这个样子，还是后来的？你比如说像这个还是分得比较请的，大青龙汤明显是《汤液经》里边的那个方剂。那么这个麻杏石甘汤呢，它这个条文本身就是降一字格的，好像就是张仲景或者说是张仲景收集来的方剂。那么反正是，是不是这个样子其实对我们今天来说不是说特别重要。但是通过这两种计量方式，我们完全可以得出这样的结论，这不是一条路上来的方剂。来源不同，所以说呢他计量法不一样。但是实际如果说我们今天实际你测一下啊，你找一块跟那个，恰好是有别人送给我那个像雨花石的石头，用雨花石石头精打磨的跟鸡蛋一样的那个样子，比我们今天的这种那个市面上卖的鸡蛋稍微小一点，挺精致。这恰恰就，我没想到，这就跟古时候那个鸡蛋还非常相似，就像我们现在说的那种笨鸡蛋，农家养的笨鸡的鸡蛋，就比较原始的那个鸡蛋。那么我呢把它称了一称，然后它是个石头，石头的这个比重呢跟石膏的比重差不了很多。那么实际上最后的结论，这两个非常相似，非常接近，基本上你都用半斤是没问题的，基本上就是半斤左右。那么这样呢，也就是说，这就更能证明这两个方剂是来自两个不同的渠道。但是这两个方剂呢，咱们看看这些个药物的差别就你就会有一个轮廓。大家去看看桂枝、生姜、大枣，那么这三个药什么作用呀？这不是近似一个桂枝汤吗？那么实际上它就是，它在病理上是不一样的。那个大青龙汤证里边啊含有越婢汤，越婢汤证的那个方子，整个这个方剂都有，然后那里边含有那种病理和成分。

那么具体地咱们再看看啊，具体症状上，大青龙汤证所表现出来的这个症状，一般都要比麻杏石甘汤重。啊，你比如说他头疼啊、身疼痛啊、烦躁啊，另外，大青龙汤证有体表停饮的这种情况。啊，那么就说它有越婢汤的成分，麻杏石甘汤绝对没有这个问题。啊这也是它们很大的区别。

还有这个方剂跟桂枝加厚朴杏子汤，咱这个条文里边啊，“不可更行桂枝汤”，就已经非常明确地把这个意思给说明白了。就说你千万不要给这个桂枝加厚朴杏子汤，给它搞混了，不要辨证错了。但是这两个方剂,你要是比较一下的话，特别是从字面上看，它们的症状非常明显，都是那种有热，热也不是很高，而且同时又有汗出，同时又有咳喘，这一类的。但是它们最根本的鉴别点，就在于它有里热，那么有里热了，那就是麻杏石甘汤证，那么没有里热的就有可能是桂枝加厚朴杏子汤证。

这个呢我在临床当中，我就跟大家好像交流过。说我就有一个病人，他是一个肺结核，那么一直是给他吃的清热的药，他每次感冒了咳喘厉害了，就给他麻杏石甘汤喝上去就好。但是有一次哎呀明显地我就觉得他热证特别不明显，我就想这次让他吃吃桂枝加厚朴杏子汤怎么样，结果吃了以后他感觉到不但不好，反而觉得更不舒服。那就马上就给他换上麻杏石甘汤喝了就好了。也就是说，他还是有里热。就说你仔细地去找，他还是有里热的证据。特别是脉象，把这两个脉象放在一块儿，你要不去仔细鉴别的话，有时候还真比较相似。

那么这个方剂啊，在临床应用当中，它有一个非常重要的特点，就是说你这个方剂不能连着用。这一点呢我自己是深有体会。跟大家说挺有意思。这也是好几年了，也就这个季节，天特别热，然后呢我自己感冒了。感冒了以后咳嗽，我那时候呢正好那一天我就看有关小陷胸汤的一些资料。我就发现啊，小陷胸汤也是对这些热证，而且呢它治咳嗽挺好。我当时感觉对我威胁最大的就是咳嗽，咳嗽就是一个比较主要的证。我想我先喝点这个小陷胸汤，我看看它这个会是什么感觉，我就喝了。喝了小陷胸汤以后啊，20分钟就不咳嗽了，呵真的不咳嗽了啊。但是这个不咳嗽了以后，还不如以前咳嗽舒服呢，更难受。因为它不是那个方证啊。它这个更难受，它解不了表啊。后来我一看那肯定这个没办法只能是体验一下，然后又回来搞那个麻杏石甘汤。这个麻杏石甘汤喝了以后，你看什么时候吃，论点的话比现在早一点，天还稍微有点亮，我喝的小陷胸汤，就喝了完了以后就出去转去了。出去散步慢慢地走着走着就不咳了，但是越来越难受。后来我走回来，我就想哎呀，这应该你这方药不对症就是不行。当时我的药还在我自己家的那个储藏室里，我就跑到储藏室去，都到了11点多了，到了储藏室里边又弄了麻杏石甘汤喝。喝了以后很快就很舒服了。我感觉这个药能喝了这么舒服，我这对着证以后好得这么快，我接着喝吧。第二天又开始接着喝，后来就越喝越觉着不舒服，自己觉得虚了就是，他老在出汗。那么所以说这个方剂啊，胡老也说了，只能用一次。

但是呢一般我的感觉啊，你连着用两次，就说服两剂，如果说症状非常明显的问题不大，但是往下不要再喝了，这个方剂不能喝了。不能喝但他有个问题，如果说他病好不了怎么办呢？这也是我自己的体会。你呀把麻黄减量，减到只有原来剂量的三分之一，你让他喝，他肯定是这个既不至于虚人，实际上这人他始终是热，这是一个主要矛盾。这是一个办法，但是要这样呢恐怕也不能喝时间长了，因为就这么大量的石膏啊有时候这个人体啊这个胃弱的人，会有点伤胃。

那么还有一个问题就是，我也在临床当中碰到过，往往这个人喝了这个方剂之后，明显地，因为他这个方剂啊见效很快，明显得轻了，但是还好得不是很利索，这个时候他会出现某些小柴胡汤证。那么这时候你合上小柴胡汤。当然他要是有大柴胡汤证，你要合上大柴胡汤也没问题。你合上柴胡剂疗效也非常好。还可以多合几天，那么他这个病呢就好了。

我楼上有个会计，他感冒了，感冒了以后呢，后来我问他情况，他因为输了三天液，结果呢还是没全好，后来他就下来问我说，是不是我这儿给想想办法。我问了他情况，他就是一个麻杏石甘汤证。但是呢输了这三天液以后，他出现了有柴胡证。那么我就给他小柴胡汤合上麻杏石甘汤各半。就服了两次就好了。后来我碰见他，他好了他不找我了，然后我碰见他下楼我就赶紧问一下。我说你这过了四五天了，你怎么样？他说就那点药吃下去就好了。总地说还是要辨证。

那么另外还有一个问题啊，就是《宋本》的方后注解的最后，有一个“本云黄耳杯”，这个呢我觉得咱们看了胡老的讲座以后，大家都有一个概念了。这儿是这样啊，我跟大家说在那个比较权威的教材里边，它呢对这个“黄耳杯”呢作了一种解释，它说这是一种古代的器皿，椭圆形的，它有两个耳朵状的手柄，然后呢它又是黄铜做的，所以说呢就把它叫做这个“黄耳杯”。而且它的容量，就是一升。这样说呢，非常合情合理，大家看啊，要这样的话呢就非常得合情合理。那意思就是说这个方后注本来后边说的是一次服一黄耳杯，但是呢后来觉得剂量上不统一，就改成一升了。但是实际你真地看看那个方后注，我觉得这种解释确实有点牵强。你看啊，它这个和“右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升”。那么要如果说把这个“一升”改成“一黄耳杯”的话，它就得煮取两黄耳杯，温服一黄耳杯，就得成了这个样子了。可是这样恐怕我们，你查遍所有的中医书籍，不管哪个时期的，恐怕也很少见到有这样来注解服用量的。所以说呢我觉得啊，咱们存疑吧。

喘家①、下后、不可更行桂枝汤、若汗出而喘、无大热者、可与麻黄杏子甘草石膏汤、②（162）

注：

《宋本》无“喘家”二字。
《宋本》此处有麻黄杏子甘草石膏汤方及方后注，此从略。

胡希恕：下之后表不解，一般说应该用桂枝汤，但有些例外，尤其在此与桂枝汤有些相反，桂枝汤加厚朴杏子，也治汗出而喘，喘也是气上冲的反应，但这里不是的，这里是里有热而汗出，表不解，故还喘，有麻黄证之喘，但麻黄汤是不汗出，里有热阳明法多汗，热壅于里，蒸汗于外。所以不能用桂枝汤，因里热不能用桂枝，所以麻黄汤把桂枝去了，加去热之石膏，前面讲了麻黄配石膏反能治汗出，麻黄配桂枝必能出汗，而且桂枝不利于里热，所以不能桂枝加厚朴杏子汤，故说“不可更行桂枝汤”，“无大热”，阳明病里头大热，蒸蒸发热，如果是此种发热麻杏石甘汤就不行了。虽然有里热，但不到阳明病的程度。这与桂枝汤的汗出不一样，这里汗较多，且味儿重，桂枝汤证的汗少，稀薄无气味。故治喘，如果有热，给石膏比较好。在肺炎初期可用，但不能频繁用，只要符合这种情况，汗出而喘才可用，仍要辨证，小儿多。没有汗也可用。我给我儿子开此汤，那时他只有4岁，出疹子，我不在家，他奶奶给吃牛黄丸，那药太凉了，当我回来的时候疹子回了，喘而无汗，脸红昏迷不醒，很危险，他舅舅正学医，来了开了方子我不同意，全是一种解表、祛热、解毒，这种套方，我说不行吧，等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤，就开这个，开这个哪，石膏用得少，麻黄用得多一点，他吃了，慢慢的脑袋见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了，他那也是并发肺炎，你看这个好了之后，他舅舅说的，哎呀，他没有汗用这个行吗？我说没关系，石膏清热不一定有汗，这是我头一开始给人家开方子，还是给我儿子，那时我才二十六七岁，我的孩子四岁。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是降一字格排版的条文。

《宋本》里边没有“喘家”这两个字，这也挺有意思，在学习的过程当中咱们会讨论。再一个呢，就是《宋本》在这个条文之后，附有麻杏石甘汤的方和方后注，《康平本》当中没有。

这个条文的内容咱们一读啊，大家都知道，就是说凡是学《伤寒论》的，因为《伤寒论》就需要前后条文对照着来读嘛。这个条文和《伤寒论》里边第63条条文的内容，基本是一样的。那么63条就是前边几个字有点不同，也就是说病因不太一样。63条是“发汗后，喘家不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。那么不同的是什么呀？一个是“喘家下后”发生麻杏石甘汤证，就是这儿。那么第63条是“发汗后喘家”出现那个，也等于说是喘家发汗后。如果我们从经方理论重证、不重病因的这个角度来看的话，这个条文和第63条就没有什么区别。那不都一样吗？不管是“下后”也好，还是“发汗后”也好，只要是出现这个方证，就应该用这个方子来治。那么既然是这样的话，为什么这个条文又重新出现呢？实际上，咱们如果前后条文对照着来解读的话，你就会发现他有一定的道理的。如果从字面上来理解第63条和这个条文，咱们如果整体解读的话，可以这么理解，就是他想说什么意思啊？就是说泻下后和发汗后都可能出现麻杏石甘汤证，就是这么一个意思。这是一个最浅层次地理解，应该理解到这个层面。

那么咱们要如果说细推敲的话，这里边就有一些挺有意思的事儿啊。大家看看是不是有道理？第一个就是这两个条文在《康平本》里边，你会发现都是降一字格排版的条文。而且这两个条文呢，它所论述的是同一个方证，而且文字也几乎相同。所以说这可能是什么呀？首先，第一个可能性就是这个条文的作者，也就是降一字格排版的这个条文的作者，他是根据自己的临床经验总结所得，他觉得这个事儿挺重要，有必要强调，这是我们首先应该想到的。那么第二个呢，这两个条文所论述的内容，除了病因之外，几乎完全都一样，文字都几乎一字不差。那么这在古人这个经典的著作当中，特别是咱在《康平本》里边看到这是出自一人之手，都是降一字格排版的嘛，像这一类的情况是非常罕见、非常少。几乎是相同的文字，那么两个条文放在一块儿，要如果说不在同一本书上还情有可原。那么在同一本书上，像那个时候惜墨如金的年代出现这种情况，非常罕见。

那么我们再借助于其它的条文，咱们来看看这是一个什么样的问题？第149条是一个顶格的条文，149条开头的这一部分，就是前半部分“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，有这么几句话。而在这本书的后边第379条有这样的论述：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。但是这个“呕而发热者，小柴胡汤主之”呢，是降一字格排版的一个条文。这很明显，就是降一字格排版的条文，把顶格排版的第149条里边的那一句话摘出来了，摘出来以后放在这儿，作为一个单独的条文来论述小柴胡汤证，对小柴胡汤证做了一个专门地论述。那么咱们要这么去理解，这个书上有这样的条文，有这样类似的条文。那么我们再反过来看看第63条和这个条文，仅仅是病因不同，一个发汗，一个下后。那么这就存在着另一个可能性，这两个条文有可能其中一个条文，原来的时候是顶格排版的。这个降一字格排版的这个作者呢，就是觉得另外的原因也能造成这个方证，就把这个条文又改了一下病因，放在这个地方了。但是在抄写的过程当中呢，可能都给弄成降一字格排版的条文了。这个抄写的过程有时候就一字之差，就是起头的时候，就是位置不同。

但是这个啊，咱们得客观地看，这只是一种猜想。客观地看，古人抄东西的时候，这个东西很不容易抄错。为什么呀？因为那个时候古人抄啊，他数字的这一行23个字，你抄的这一行的最后一定得是，那个跟他原书那个字是一样的。要不一样的话，就有可能这一行里少一个字或多一个字。那么他起行要起错了，他马上就能发现，这也是一个客观事实。咱们不妨就这么想一想，因为太奇特了。两个条文几乎完全一样，像这么经典，这种经文里边出现这种情况，不得不让人这么想。

另外一个呢，就是关于这个“喘家”。《康平本》里边，这两条都有“喘家”这两个字。但是呢，到了《宋本》里边呢都没有，都给删除去了，都给删除了。这儿肯定不是一个偶然的遗漏，不可能会这么巧合。那就只有一种可能性，就是王叔和在第二次整理这本书的时候，把它删掉了。那么为什么要删呢？大家其实看一看内容会有这样的感觉，因为这个条文里边有什么呀？有“汗出而喘”。那么既然本身这个证里边就有喘，他前边是不是喘家，就不太重要了。把“喘家”呢删掉了，是不是出于这方面的考虑，这也不好说。但是原文里边这个“喘家”有一个很重要的作用，就是说了“不可更行桂枝汤”，这儿让你与那个桂枝汤和桂枝加厚朴杏子汤鉴别。因为桂枝加厚朴杏子汤有喘家作，这样要联系起来的话，“喘家”这两个字还是挺重要的。另外呢它本身也就是说平时有喘，素有喘的人。那么要如果说经过了误治以后，喘病会加重，也有这方面的意思。

咱们做个小结：

素有喘疾的患者，发汗（泻下）后不适宜用桂枝类方剂治疗。如果其症状反应表现为汗出而喘，而且无大热的，可用麻黄杏子甘草石膏汤治疗。

李冠杰常用经方讲解：麻杏石甘汤，这是一个常用的方子，这个麻杏石甘汤呢，跟大家说一说它的临床当中的一些特点吧，像麻杏石甘汤这个方子，他主要的解表药是麻黄，是治表实证的，但是呢他在临床当中是表现为有汗出，而且它是治里热的，那么大青龙汤也是治里热的，大青龙汤就不汗出。所以说这个呢，就是说，他用的是麻黄不错，但是他的表实证的这个实的程度不是很重，再一个就是它里热挺严重，所以说，他这个汗出，并不是表虚证，因为有汗出你可以把它定为表虚证，它是因为热的厉害，他需要用出汗的方式、他还能用出汗的方式把这个热能散掉，所以说他表现汗出，但是这个汗出要跟桂枝汤这个汗出相比的话，他这个汗就比较粘稠，不清爽。你像这个需要注意的是他得有里热，最起码得喜欢吃凉东西，然后是喘，常常会伴着喘和咳嗽，常常会出现这种情况。

麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄半两去节汤泡甘草一两炙 薏苡仁半两杏仁十个去皮尖炒

右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

（麻黄杏仁薏苡甘草汤（《外台》所载方）（摘自陆渊雷《金匮要略今释》）

麻黄四两去节甘草二两炙薏苡仁半升杏仁二两

右四味，口父咀，以水五升，煮取二升，分再服。汗出即愈。

麻杏苡甘汤

苡仁五两麻四两

杏仁甘草二两尝

周身关节痛发热

傍晚加剧湿热良

散剂推荐比例：

麻黄4炙甘草2薏苡仁5杏仁2

《金匮要略》条文：

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

胡希恕：那么这个和上段是一样的，并没有什么特别两样，病者一身尽疼和上边这个烦疼一身烦疼是一样。发热，那么上边这个麻黄汤证也不是不发热，也发热呀是吧，所以他特提出发热有点道理，因为这个方子偏于寒，他搁的生苡仁嘛。日晡所剧者，日晡所就是日将暮的时候，就是这个日头要落了，那么这个就同那个阴雨不止是一个道理，凡是这种风湿啊，都是遇寒者加剧，这个日晡所剧者与日晡所发热的那个阳明病不一样，啊，这个指的是风湿说的，这个风湿啊，阴雨天刮风天以至于这个日暮的时候哇他都要加重，这是他的特征。那么由于这个一身尽疼发热所以他不是纯表证，他是风湿，名风湿。那么这个病到这个时候他提出来了，怎么得的呢？大致是汗出当风，或者是久伤取冷，这个汗出当风啊，所以他仲景这个书哇他与那个一般人写的书还是有所不同，他这个解释很好，尤其在那个，我们人之所以汗出哇一方面他是一个散热，夏天人都爱出汗，另一方面这个人也排泄废物啊，我们人有很多废物他要从汗腺排出的，那么正在排出的时候，当风，风一闭塞，使欲排出的这种东西呀，就是淤在这个皮肤之内，那就变成那就是湿了，出来就是汗，要出不出，外边风一闭，它就是在里头呆下了，那么这是什么呢？就是湿，偶尔一次是不要紧，要是经常这样久而久之，这种应该排出的这些东西它就都有毒素，他流到你这个里头哪个地方空隙它就到哪去，咱们这个最有空隙就是关节，这个关节呀筋骨相接呀都有空隙，这个湿是最容易，蓄积到这个地方，如果蓄积到一个相当程度，这个东西有毒质，刺激咱们这个组织啊就能发炎，关节疼就能发作，古人对于这个，他是有经验的嘛。这个麻黄杏仁薏苡甘草汤啊是以麻黄甘草汤发展出来的，加杏仁、薏苡仁，那么这个虽然也解表，去湿痹。薏苡仁这个药啊，是治这个四肢拘挛痛啊，它起这个作用，这个药啊又是一个利尿药，跟这个苍术是一样的，同时它有解凝作用，如果这个湿在里头凝结的厉害的时候用它是最好的，所以这个药像咱们说的这个硬皮症有时候都可以用这个生苡仁，不过这个药寒，你们看这个方剂就看出来了，他麻黄汤这个桂枝不要了，那个桂枝偏温嘛，同时他不用苍术，苍术是辛温，他用这个生薏仁，薏仁米这个药哇这是个寒性的利尿药哇，也就是说我们遇着的这种这个风湿关节炎，偏于热，那么这个方剂就合适。同时它里头没有桂枝，没有桂枝那种往上冲的力量没有，所以没有气上冲，换言之就是脑袋不疼，这个气上冲啊，你像这个脑袋头面的刺激呀，都指的，你像这个表证吧，这个脑袋的血管蹦，这也是往上冲的一种反映，那么这个麻黄甘草汤啊他这个反应很小，同时呢，喘的厉害，麻黄甘草杏仁，他这个喘觉着急迫，同时呢，有热明显，所以他出现这个大热，在这种情况之下你先鉴别，所以这个，他与这个麻黄汤加术哇，从这个文章说是没有什么大的分别，但这个临床上却是有分别的，头疼明显，有偏于寒，是吧，我们用这个麻黄加术，这个也是麻黄剂，那么由于这个麻黄杏仁加甘草就是麻黄甘草汤就咱们现在这个，喘的厉害，同时啊，有热，可以用这个麻黄杏仁薏苡甘草汤，这是在临床上的。说“可与”不说“主之”，他这也是给你两个例子，所以急性发作的时候哇，你看他自己的情况，你要用适用于发汗的法子，那么适合用哪个方剂你就搁哪个方剂，同时，根据这个病之寒热，你搁哪种利尿药哇要分何寒何热，所以我们治这个关节疼啊就是这样，有的时候加术，有的时候加薏苡仁，在这个应用上啊又多少有些出入，他这是说两个例子，那么假如说，既不是麻黄汤证也不是麻黄甘草汤证，那么，有这种关节疼呢，像有自汗他是桂枝汤啊，你这桂枝汤证这样的加减也可以啊，那么，他还有葛根汤什么的都行啊。所以他这是举个例子给你，我们研究这个书呢，可以知道这个也可以知道那个，他有的人项背强的厉害，一般人他就给葛根汤，你麻黄汤他治不了，那葛根汤加术行不行？行，那毫无问题，所以这个临床上在方剂的这个基础上，需要发汗，那么这一类的关节疼痛在初得的时候就是急性发作的时候发热怕冷很明显，而且脉当然是浮的，你用这么个法子，就可以了，但是他不局限这两个方子，他都说“可与”，就是临床上你去斟酌了。

李冠杰常用经方讲解：麻杏苡甘汤，如果患者没有里热，没有明显的水证，你用它恐怕疗效就不会好了，而且他得是个表实证。我呢有这么一个医案，有的同学看了以后觉得不理解，那个人呢，他有水证，有里热，他也不怎么出汗，小伙子，30多岁，挺壮实的，后来，我就给他这个方子，他就吃了一次，他是个修车的，他说他腰痛，痛的往车下边去修车痛的挺厉害，后来就给他这个方子吃，吃了以后，就是说这个效果非常好。

麻子仁丸

麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤炙　大黄一斤去皮　厚朴一尺去皮炙　杏仁一升去皮尖熬①

注：《宋本》此处有“别作脂”三字。

右六味、蜜和丸如梧桐子大、饮服十丸、日三服、（注）渐加以知为度·

《金匮要略》方：

麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升

右六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。

麻子仁丸

厚朴三两杏芍八

一斤枳实黄火麻

津液虚兼里积滞

尿频便秘是专家

散剂推荐比例：

麻子仁16芍药8枳实16生大黄16厚朴3杏仁8

《伤寒论》条文：

趺阳脉浮而涩、浮则胃气强、涩则小便数、浮涩相搏、大便则难①、其脾为约、麻子仁丸主之、（247）

注：“大便则难”《宋本》作“大便则硬”。

胡希恕：趺阳脉为足背动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。

【按】津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。

【注】

①趺阳，古代三部九候遍诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。

②胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。

③约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。

李冠杰：这个条文是一个降两字格排版的条文。

条文当中这个“大便则难”，在《宋本》当中呢，是“大便则硬”，也没有质的区别。

下边解读一下：

“趺阳脉”，那么这个“趺阳脉”呢，也叫“冲阳脉”，是三部九候脉诊的部位之一。这个脉在哪儿？就在咱们这个脚踝的前侧的地方，应该是足背，胫动脉搏动的这个地方。那么这个三部九候，咱们现在，也有专门搞脉诊的吧，三部九候说成是桡动脉这个地方的三部九候，把桡骨动脉分了是三个层次：浮、中、沉。

实际上呢，这个三部九侯原本的意思是什么呀？是古代的一种对人体的遍体的诊法，那么它把人体的头部和这个下肢、和人体的中部呢分成这么三段，分三段以后呢，每一段里边呢，都取了三处的脉象。这样呢，三部就是头、身子、下肢，这是三部；那么每一部里边呢都有三处的脉象，那么这样呢就是三部九侯。那么合在一块而不是九吗，三三得九嘛。实际上是这样啊，这是它原意，是这样的啊。

那么这个条文当中的“其脾为约”，就是说的所谓的“脾约”证。那么这个所谓“脾约”证啊，它不是经方理论里边的概念。所有的经方书里边关于“脾约”的论述，都是降两字格排版的条文，再加上呢经方很少有用这一类的论述方式来论述疾病的。大家看看那个《金匮要略》里边，像比如说“肺痿”、“肺痈”这一类的病啊，你看了它也说是肺，但是实际上，每一条方证条文里边论的全部是症状。那个呢咱们讲《金匮要略》的时候，我们首先就得说明白那个问题啊，它不是，跟脏腑无关的，经方理论就是跟脏腑无关。

但是这儿说啊，就说跟脏腑无关，不是说脏腑不在人身上了，那不是那意思啊。就说经方辨证辨的是什么？辨的是症状。从症状辨病，辨到病理。因为这个你从经方的方与疾病的对应关系里边，你来看和脏腑发病没有固定的对应关系。所以说在经方理论里边啊，这个不重脏腑。可我们实际临床当中的实际辨证当中呢，这个脏腑呢，有时候我们可以去参考，有一定的参考作用。它毕竟是人体身上的一些组织器官嘛。

那么这个条文的本意呢是说啊，这个“麻子仁丸证”是一种因为里热证合并津液虚证，而造成的便秘。它就想说这么一种情况。具体的症状反应呢，咱把症状给剔出来，一个是“趺阳脉浮而涩”，再一个就是“小便数”，再一个就是“大便难”。但是这个条文里边，它把这个里热混同于“胃气强”。实际上它说的“胃气强”就是指的里热而言。但是，这跟这个条文里边的这个方证不相符合，跟病理不相符合。我们在那个学前边的条文里边，咱们曾经说了。

这里边还有一个问题，这是一个特殊的阳明病，这里边不仅仅是有里热、有津虚，而且同时有人虚的因素。有里热、有里实、有津虚，同时呢还有人虚，这是一个比较特殊的情况。实际上那个方剂呢，你看方剂对应的，就是这种情况。所以说这个地方的“胃气强”，那是跟这个方证不相吻合的。咱们要如果说看看这个临床统计资料啊，不仅仅你找不到任何有关“胃气强”的证候，反而是像面色不华呀，像这个形体消瘦啦，像纳呆啦，像这个神疲乏力啦，有一系列的人虚的这样的症状。

咱们刚才学过的那个第244条里边它论述的第二种情况，其实你要跟这个条文比较的话，它比这个条文更为贴切。那么跟这个麻子仁丸相关的这一部分条文啊，咱们再回顾一下。

“太阳病，脉缓浮弱，其人发热汗出”，因为它这有不恶寒哪，后面那个“复恶寒”就去掉了。“病人不恶寒而渴、小便数者、大便必硬、不更衣十日、无所苦也”，它就是说的麻子仁丸证。

那么，刚才我们也说过了啊，我们学到这儿，我们注意到，从第244条的后半部分就出现了文字内容不相衔接的问题。而且从第245条、246条和咱们现在学的第247条，都是降两字格排版条文，也就是说这都是王叔和加进去的。那么在他加之前的时候，就应该没有这些文字。那么这个麻子仁丸就应该跟那个降一字格条文是接的。或者说虽然没有这么机械，但是里边肯定有此类原因，要不然的话，它不可能这么吻合。就它论述的症状，跟这个麻子仁丸的这个药证这么相吻合，这不可能的事。

那么麻子仁丸证的这个病理：它是里实热证合并津液虚证。如果再进一步地说得全面一点呢，它同时还有里虚证。再仔细看：有一个里实热证，这儿又出来一个又兼了里虚证，这个虚是人虚啊，那么那个实呢是病实，这也可以称作是一种虚实错杂。因为这个方证啊比较特殊，咱们把这个病理呢再进一步细化一下。

那么其中啊，里实热当中，热证不是主要的因素，是个次要因素，主要的呢还是里实证。但是这个里实证呢，所以造成这种里实证的原因：是因为胃肠功能低下和津液虚这两个因素造成的。所以说它跟那个大承气汤证，甚至跟小承气汤证也是有区别的。那么这里边呢，有一个人虚的因素，比较特殊了。下面我们就看看方剂：

这个麻子仁丸呢，由六味药组成，严格地说应该由七味药组成啊，它有和蜜为丸嘛，还有蜜。有麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，实际上就是小承气汤加了麻子仁、芍药、杏仁。然后呢它做成丸剂。服的量呢也不是很多，而且呢要逐渐地加，一直到这个大便通了为止。那么这个方子呢，刚才咱们说了，它就是小承气汤基础上的加味的一个方剂。所以说，小承气汤，对应的这个病理状态，本身它就是一个里实热证偏于里实证的这么一种病理状态，这也正是这个方剂的方证的一个基础。

那么麻子仁呢，你像现在到药店里都说火麻仁。它是一味性平，寒热倾向不明显，同时它具有润燥、缓下、补中益气，有这样作用的一味药物。那么在经方当中啊，除了这个麻子仁丸之外，还有炙甘草汤这个方剂当中呢，也用到了这个药。而且这两个方子它的适应证：都有里虚证和津液虚的因素。

那么芍药呢，在这个方剂当中的作用呢，一个是补血虚；另一个呢是缓下。

那么杏仁呢，它有润肠通便的这种作用。它又可以行水。它行什么水啊？它是行胸膈之水，以润下，它有这种作用。所以说呢，它有润肠的作用。

那么这三个药合在一块儿呢，它既能助小承气汤下行的力量，你看这也都有这个，就等于说给小承气汤开路。既有这么一个作用，那么同时呢又有补虚增液的作用。这样呢，这个方剂就具备了既有泻下的功能，同时呢又不伤人。而且呢，这个方剂还要求把它做成丸剂来服用，这个药力释放得就比较缓一些。那么这个丸剂当中用的蜜呢，也可以补虚润下啦。那么这个方剂这样就成了一个什么？就成了一个既有泻下的作用，同时又可以久服而不伤正。

值得咱们注意的是啊，这个厚朴在这个方剂里边呢，它用的是一尺。那么具体这个一尺呢有人解释啊，他们那种解释就大致就指它是一平方尺的样子，或许呢有道理。但是这个厚朴，你真要说这么来计量的话，你今天就等于说不适用了，我们现在拿到的那个，你没法去量的。

那么至少我们现在通过这个，它用一尺这个计量单位，我们可以看出一个问题，就是说它跟承气汤类的方剂，出处不一样。说一句通俗的话，这不是出自一家的方子。要如果说是出自一家的方子，没必要用两个计量单位，诸如这一类的差别，《金匮要略》的方剂里面，还有好多，那都能说明这一类的问题。你比如说，这个同样是丸剂，说法不一样，有的如弹丸大，有的说如兔屎大。实际上这两种东西差不多大，但是为什么用不同的说法呢？不同的东西作为一个标准呢？这就是出在不同的这个医家，这个方剂出处不一样。

再看看这个麻子仁丸证，就说临床当中统计出来，它大概表现一个什么样的范畴：从症状上看，便秘这是最多的，出现几率最高的；然后呢，就是脘腹胀满、面色不华、体形消瘦、小便频数、纳呆、心烦、口干咽燥、头晕、短气、咳嗽、失眠、神疲乏力、精神抑郁、自汗出。这个自汗出，虽然说出现的几率不高，但是这儿，大家想想跟那个条文里面论述的第一种情形，“发热汗出，脉缓浮弱”。这都是比较接近的，确实有这一类的症状。所以说他放在一块儿论述，是有一定道理的。

舌质：红舌比较多，淡舌呢，占的比数非常少，大概就这么两种。那么红舌里面，还要分像红绛舌、尖和边儿红，这个呢，有一点点细的区别。

舌苔：有黄苔、薄白少津的苔、苔少、苔白腻，这有苔少，大家能看出，就是说从这里，能看出人虚的一面。

脉象：细脉、数脉、弦脉，就这三种脉象，比较集中。

那么麻子仁丸它的这个现代疾病里边，就包括下边这些病：

贲门痉挛、幽门梗阻、肠粘连术后、术后肠麻痹、肛肠术后并发症、胃嗜食、不完全性肠梗阻、功能性肠梗阻、感冒、习惯性便秘（像这儿还有感冒，大家再去品品条文）、痔疮、肛裂、冠心病、肺心病、高心病、支气管哮喘、肺气肿、糖尿病、老年性精神病、脑血栓形成、胆心综合症、胆石症、噎嗝、妊娠便秘、产后便秘、吐血、失眠、慢性咽炎。

那么这里边有一个什么呢？你比如说像冠心病、肺心病、高心病，大家可能会感觉这一类的病，跟麻子仁丸有什么关系啊？

我在这里说一个病人，大家可能就好理解了。我这儿呢楼上有一个艺术公司的老板，这段时间，老是过一段时间就来我这儿坐，聊一会儿，他好长时间来，一直在吃我的药。他呢，是先经过西医放了三个支架，然后呢，又找到别的中医吃了两年多的药，结果始终是，他的问题没给他解决了，血压偏高，胸闷气短。后来呢，他想来想去，他跑到我这来，他吃我的药，结果药吃下去，第二天就感觉轻松很多了。然后他就盯着我，在他心里面，我不能断了药，他就一直在吃，但是他一直量血压，最近下来了。然后呢，在我们聊天的时候他就说出，他初犯心脏病的时候，就曾经有，就是说大概是做手术前后吧，他便秘。然后他有一次，就是医生告诉他：解大便就在床上解，不要下床，而且呢要悠着劲，不要用太大的力。他呢觉得，人解大便不就是正常的生理功能，我何必在床上解呢。结果他，他说有一次解大便，就当时便秘得很厉害，因为用力，再加上这是一种，就本身现在就是说，凡有心脏病的，有便秘都要非常小心，他通身出了一大身汗。然后人近乎于休克去了，就差一点休克了，都到了这种程度。从这儿，大家就能体悟这儿的冠心病、肺心病、高心病指的是什么？肯定是有便秘的那一种。

还有一个问题，因为这个方剂大家都知道，它是治便秘又不伤人的这么一个方法。所以说呢，在临床当中有滥用这个方子的倾向。就是说一看到长期便秘的人，甚至有时候不怎么仔细辨证，就用这个方子。这样呢，就会造成经方的疗效不好。经方治病的原则，就是方证相应。如果说他符合这个病理特征，你给他这个方剂，绝对好用。但是要如果说，他不是这种病，你要是给他这个方子，吃下去以后或者说，当时有一点效，几天以后就没效，或者说它根本就没有效果。你不要以为这里面有小承气汤，这么多的大黄、枳实、厚朴，他还能不泻吗？就有吃了不管用的。所以说这一点呢，大家应该注意的。

《金匮要略》条文：

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

胡希恕：这是阳明篇抄下来的。趺阳是候胃，咱们诊胃的病可以诊足趺阳穴。这个趺阳脉，浮而涩，浮主热，浮不一定主表的，有时主热，胃热则强，所以浮者胃气强，就是胃里有热；涩，津液虚谓之涩，津虚血少脉就涩，不流利。底下说呢小便数，小便数亡津液，脉应之涩，所以说涩则小便数，由于小便数、亡津液脉才涩，它没当时解释，它就接二连三的来了，就说“浮则胃气强，涩则小便数”，浮是胃有热，诊的跗阳脉，所以浮则胃气强。涩是津液不足，津液虚，为什么虚，因为小便数，所以他说涩则小便数，中间含蓄到里头了，没怎么解释。胃气又强，小便又数而使其津液伤，这两种问题结合一起叫作“浮涩相搏”，那里面津液没有了，胃肠干，大便一定硬，“其脾为约”，古人管这个证候叫脾约证。这个脾约就是古人对脾的看法，认为脾是行津液的，为胃行津液，古人这个看不清楚，饮食入胃，经过消化之后，它怎么跑到这肺上了呢，古人搞不清楚，必须到肺接触空气，这个气的成分才完成，养人的精气才完成，光有水谷也不行，也得有氧气，这个输送全身才有用，搁在一起才叫精气，古人说是脾干的事，脾给输送的，那么这个胃干燥了，没有津液可输送了，这个脾受制了叫脾约，约者，穷也，无津液可输送。所以这个病并不是脾的病，由于脾约俩字，给搁到这儿，这是错误的。脾约证现在又给加了，这个麻仁丸古人叫麻仁丸，现在叫麻仁滋脾，来滋脾来了这哪对呀，脾并不是干吧了，它是无津液可输了，它滋什么脾呀，不是滋脾，它滋胃，你看这个药，它是小承气汤加的麻仁、芍药、杏仁，都是滋润养液的药，同时也攻下，治阳明病。不过这个阳明是热轻，不是因为热结实于里，它不用大承气汤，而且这种虽然大便硬，人不感觉难受，现在的“习惯性便秘”都属这种，没有热，老年人便秘也属于这个。所以这药是好，好是因为他不泻下，它作成丸子他每回吃的少，主药用的麻子仁，麻仁是个缓下药，滋润缓下，再做成丸子，不像光用承气汤猛劲，所以这个药长期服用对人无坏处，它没有下热作用，它没有芒硝，芒硝是寒性药，去热。

李冠杰常用经方讲解：这个麻子仁丸，它主要用来治疗习惯性便秘。但是我在临床当中，单独用它机会不是很多。因为这个常常出现在年老体弱的这些病人身上。而且像这种病人，单纯就是习惯性便秘，没有其他病的很少。他还会有别的方证。那么，他有什么，就算什么，合上麻子仁就行了，也比较好用。但是前提是，你得把别的方证都得排除掉，他得没有其他的那些，像咱们说的承气汤证的里热，他不能有这个。

、

麦门冬汤

麦门冬七升半夏一升人参二两甘草二两粳米三合大枣十二枚

右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

麦门冬一升=125克

麦门冬汤

二两草参四两粳

五枣八夏咳逆平

六十麦冬气上逆

口燥咽干痰解凝

散剂推荐比例：

麦门冬60半夏8人参2甘草2粳米4大枣5

《金匮要略》条文：

大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

胡希恕：“大逆上气“这个“大”是个“火”字，这是对的。《医宗金鉴》它说的也是“火”对，那是合理的，应该改，不是个“大”。火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。这个就是治肺痿这一类的。火逆嘛，上焦有热，因咳为肺痿。“火逆上气，咽喉不利”，这个咽喉不利啊，它是火逆上气，就是我们头前讲的那个肺痿，咽干口燥，口燥咽也干，同时呢还有痰。这个痰呢，你越嗓子干，这个痰越粘？这就是没办法。所以这个痰呢，缠绕着不去，这么个不利。所以火逆上气，这个气往上，但是有热，所以咽喉啊，特别缺津少液的那种干。而且还有痰粘浊唾，被那缠绕着，咳不出咽不下，挺难受。止逆下气者，这个方子主要是止逆下气，同时也是滋阴养液的，麦门冬汤主之。这个方子咱们又常用了。麦门冬七升，麦门冬这个药啊，它是一个甘寒，咱们补胃阴嘛，它是甘入胃，津液亏损。那么这个药与生地啊，瓜蒌根就是花粉啊，都看得差不多，但各有不同啊。这个是滋阴以治咳为主，比方人有咳嗽，嘴也干得厉害，你用麦门冬。你看那个，干得厉害，他渴那是花粉。也干，他有血证，拉血丝啊，或者是鼻衄啊，那是生地。全是滋阴的，各个也不一样。所以我们现在临床上，原则上滋阴如何如何的不行，你得根据这个情况，各种药物不一样。那这咳逆而咽中干，这是麦冬的一个主证，所以我们临床上常遇到咳嗽吃麦冬，是不对的。他在湿润的时候，津液还没到那个时候，你吃麦冬哪儿行啊。越吃，咳嗽越厉害。那现在有很多的养肺润燥啊这种办法，那不是治急病，慢性病可以，这指的是肺痿说的。所以它主用麦冬，大量用。他搁七升，那七升有的东西啦，这一升啊就是那个杯半杯吧，一升。小茶碗是一茶碗，一升，七升七碗。这个麦冬要是七茶碗，这东西也够份量的啊。所以这个药，我有体会，在临床上，小量用没用，反倒耽误事。一般我用都是起码六七钱这么用，还可以多用。半夏是下气，一升，一升就一小茶碗这样。人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。它这个方子，一方面健胃安中，这个人要是津液亏损啊，这个健胃是必要的，认为这个津液生成啊，你非胃好不行，胃要坏就不行了。所以它是标本一起来的。拿麦冬呢它治其标了，搁人参、甘草、粳米、大枣这些甘药，健胃，这是治其本。胃气不恢复是不行的。半夏下气，所以这个方子一般肺结核是有用的机会，但是肺结核要是用这个方子时，效是真有，你们试试，可是这病人救不活了。你看肺结核真是骨瘦如柴啊，到末期的时候，这个药真好使。这个药，就是咱们所说的炙甘草汤都行。他吃了真好，但他吃来吃去就不行了，到末期，不是药所能救治的。一般像竹叶石膏汤啊都挺好使，我都用过。这方子不到那个阶段吃，也有好的。它的确能够下气治火逆，的确起这个作用，也去痰。

李冠杰常用经方讲解：麦门冬汤，比较典型的津液虚的方子，偏于里热。条文里面内容比较简，咳逆上气，咽喉不利。这样的病人咳嗽的很深，都想把肺咳嗽出来了。还有一个典型的症状，咽喉里边有黏痰不爽，想吐出一口很费劲，但也能吐出来，这就够了麦门冬汤的应用指征了。我还遇到一个病人，他也有黏痰不爽，也有咽中异物感。老觉得有痰，好不容易能吐出一口，还觉得嗓子里有东西似的。干咳，咳嗽不深，我就用的半夏厚朴汤合麦门冬汤给治的，这也有一二十年的样子的病。但是这个方子得有里热。还有一个患者，他有里热，不是很明显，让他吃的这个方子，吃了就头疼了，我想，里寒加重了，又给了点吴茱萸汤。

蜜煎导

食蜜七合

右一味、于铜器内、微火煎、当须凝如饴状、搅之勿令焦着、候可丸①、并手捻作挺、令头锐、大如指、长二寸许、当热时急作、冷则硬、以内谷道中、以手急抱、欲大便时、乃去之、已试甚良、疑非仲景意·

注：“候可丸”《宋本》作“欲可丸”。

又大猪胆一枚、泻汁和少许法醋、以灌谷道内、如一食顷、当大便出宿食恶物、甚効、

《伤寒论》条文：

阳明病自汗出、若发汗、小便自利者、此为津液内竭·虽硬不可攻之①、当须自欲大便，宜蜜煎导而通之、若土瓜根、及大猪胆汁、皆可为导、（233）

注：“虽硬不可攻之”《宋本》作“虽硬不可攻下之”。

胡希恕：它说阳明病本来它是自汗出，那么若再发其汗，这津液亡失太多了，小便又不利，那么这样子造成这个大便干，这是由于津液丧失太多了，此为津液内竭啊，这种大便硬它不象阳明病那种由于热邪造成的，虽硬不可攻之。言外就是不要吃承气汤类的药，大承气汤更不能用了，当须自与大便，那么这个呢就按照他自己大便下来，想法治，蜜煎导而通之，蜜煎导或者用土瓜根或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的西医灌肠的法子这是一样的。

那么这一条根据我们头前讲过，阳明病本自汗出，复发汗，你看头前有那么一节，你们回头看看203“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也。”这一节就承这个说的话，那节说了本来是自汗出的，阳明病它是自汗出的，那么热再重发其汗，那个说的它不是小便自利，它说小便当时日三、四行，现在小便少了日再行，这个津液逐渐恢复，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。那么这一节呢它不是，意思是一样的也是本自汗出而又发其汗，这个小便而反自利，它不是一点点的少这个它不能自还的，这个就是上边的说了一半，那么如果小便要是自利怎么办呢？这也就根据那个，小便自利这也是津液内竭使这大便硬，也不能攻啊。它这就是这样的，那怎么治疗呢？想法让患者自己大便，就是用灌肠引导的办法，那么底下这几个法子呢你看一看。先说这个蜜煎导就是食蜜，他是用的七合，那么这一味药于铜器内微火煎，当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，我们观察呀可以做成丸的时候就拉倒了。并手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头啊锐，比较尖，大如指，就像人手指头这样子，指大拇指了，二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大，当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，它一凉就要硬了，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，底下说疑非仲景方是不对的，这个根本是他这个书里的，已试甚良，疑非仲景方，仲景意在成无己那本是没有，《玉函》经里面也没有，是后人搞得，他注的，这个不要这几个字，那么已试甚良，这个经过试验很好，还一个法子，用这个大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，整个猪胆，那么一个，把那个汁啊，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内，把那个汁倒出来搁在碗里头，那意思是这样子，加上少许醋，然后往谷道里灌，这个灌，古人有这么个法子，就用那个猪胆，原来那个猪胆，用猪胆那个汁啊，稍倒出点，灌上点醋，在里头把它搅和好就行，那古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油啊，或者蜡啊，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去，这也是个法子，如一食顷当大便，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个还是有好处，这个猪胆灌肠啊比我们现在那个肥皂灌肠好点；另外一个呢他说一个土瓜根，这个土瓜根就是那个土瓜那个根啊，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样，跟那个蜜煎导差不多。那就说那个大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，不是，他没有大实，大满，大痛，热，他不是由这种情况造成的，所以这个辨证啊不光看证候，而且要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这也挺重要的，这种人泻是绝对要虚的。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个降一字格排版的条文。

这儿条文里边的“虽硬不可攻之”，在《宋本》里面是“虽硬不可攻下之”，多了一个“下”字，没有什么原则的问题。

下面我们解读一下：

“阳明病、自汗出”，那么在这儿，这个阳明病指的是哪一类的阳明病啊？它指的是近似于白虎汤证的阳性里热证。也就是说患者有某些阳明里热证的症状反应，同时又以“自汗出”为最明显。这儿主要的问题是什么？他没有里实证。

“若发汗”，阳明里热证，它本来应该清热，你发汗等于说是误治了。而且这个本段条文的论述，它有一个特点就是“汗出”比较明显，那么如果说你再施以汗法，必定会严重地损失人体的津液，这里边应该说有深层次的问题。像这个“自汗出”，“若发汗”，像这类情况，像这个“发汗”不应该包括桂枝汤类方剂，因为明显的阳明里热而汗出的这种情况，你用了桂枝汤类方剂发汗的话，不仅仅是一个大便硬的问题了，会出现别的变证，病情会加重。

“小便自利者”，那么这个小便自利呢，比“小便自可”应该是偏于量多，是由于里热，人体机能偏于亢奋，一方面有汗出，另一方面小便的量也比常人要偏多一些，这本身呢就形成了一个体液损失比较多的局面；那么在这种情况下，再施以汗法，就会使人体的津液陷于一种虚损的状态。

这儿旁注的这个“此为津液内竭”，应该说是做的病理解释，但是加在这个地方，应该说对于理解原文的论述，非常精道，确确实实可以帮助我们理解原文的本意。

“虽硬不可攻之”，那么在这种情况下，出现的大便硬而不通，应该是很自然的事，原因呢就是因为津液虚，消化道里边津液都因为里热而排出体外了。所以说这儿的“大便硬”不是真正的里实证，更不是里实热证所造成的。虽然说从症状的表现来看，他既有热证，而且还有汗出、小便频数，貌似里实证，但是它的病因还有另外的因素，就是误治了以后体液损失太多。所以说没有里实证的这种病理环境，纯粹是因为津液虚造成的。所以说这种时候不能使用攻下的方法。

接下来，“当须自欲大便”，这句话在这个条文当中，有非常重要的意义。要如果说，没有这一句话，那上边的所有这些论述，完全可以理解成他经过误治以后形成了里实证。但是“当须自欲大便”，换句话说，这个病人得有大便的那种感觉，在这种情况下，那才是这个条文里边所论述的证候。

它的意义：

第一，是这个患者有大便的自我感觉，而且这种情况是没有外因，不是吃了泻下的药出现的，是“自欲”，是自己想大便，说明胃肠功能基本正常，大便硬仅仅是因为津液虚。

第二，他在暗示我们与其他类似的方证加以区别。你比如说，像承气汤之类的方证，虽然里实证严重，他也大便难，但是他大部分多日都没有要大便的自欲感。都是肚子里面腹满、腹痛、难受，但是他自己不想解，没有便意。另外一个麻子仁丸证，更是多日不大便无所苦，尽管条文当中没有这样论述，但在临床当中确确实实就表现为：很多天甚至半月二十天不解大便，也不觉得特别难受；但是它跟承气汤不一样的地方，没有腹满、疼啊，它没有便意，压根就不想解。

第三，有自欲大便的感觉，当解的时候又感觉困难，这个地方是应用本条文所论述的这几个方剂的一个重要指征。所以说这句话在这个条文里面是非常重要的。

接下来“宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。那么这段文字，咱们上边学过的这些论述，它是给出了三种治疗方法。大家看一看这个方剂的制作方法和用法，就知道这都是直肠给药，所以说对它的适应证基本上是大同小异。这也就没有做进一步的论述。

那这个条文它论述的这三个方证的病理，基本上都是一样的：就是虚热证合并了水虚证（也就说津液虚）。

因为这个条文论述了这种情况，条文本来的意思就是用于误治以后所造成的这种急性的短期的病症。所以条文里面并没有对这三个方剂之间的区别做进一步的论述，但是我们根据后世对这一类方剂的实际应用经验，在临床当中，这三个方剂的应用范围，比条文的论述还要宽一点。这三个方剂里面，除了土瓜根导，因为书中没有详细的论述，再一个胡老说的比较详细，但在实际应用当中，这个土瓜根首先得有这个东西，咱们现在用的那个土瓜根饮片，那是没法用的，都是特别干，切的一片一片的，没法用。得是鲜的，跟手指头差不多粗，一段一段的，得是鲜的才好用呢。所以这个临床医案就比较少。其它的两个方子，都有临床应用的实例，从这些实际临床应用来看，蜜煎导它同时有一些补益的作用，所以比较适合这种单纯因为津液虚，并且人体体质也偏于虚弱的这种情况而发生的便秘。比如老年人、儿童、体弱的出现的便秘的情况。而这个猪胆汁导，实际是猪胆汁和醋的复合方，那么在通便的同时，它还能振兴人体的机能，有这方面的作用。同时还可以清热润肠。那么它比较适合哪一类呢？从临床实践看，它比较适合象手术之后出现的便秘，产后出现的便秘，象麻痹性的肠梗阻等。这一类的共同特点：或是重病，或是有外界的因素，造成了人体机能的沉衰，出现的比较严重的便秘。那么土瓜根，从药性上去分析，它是一个寒性去瘀的药，有去瘀血的作用，所以它应该比较适合于里热而伴有瘀血症的，同时伴有津液虚的这种便秘。

那么我们为什么去分析这个？随着社会的变迁，这一类的方剂给人一种简单、落后、麻烦这么一种印象。所以现在临床当中，应用的机会都非常少，很少有人在用。但实际上这些方子，临床疗效远远比现代医学中那些灌肠、开塞露之类的方法要好得多。比如说最易让人接受的象开塞露，它是人为的给肠道里面加润滑剂的方法，来改善便秘的情况。实际就是让你在临时解的时候，减少因为便秘造成的难解的感觉，它仅能解决这个问题。但是它对人体来说，它绝对没有象蜜、猪胆汁的药物的作用，是绝对没有的。而且咱们这个中药这些方法，它不单单可以达到解决这个问题，治疗这一类疾病的目的，而且同时还能祛病。你象蜜煎导如果想用的话，是随时可以做的。凡是这一类的临床医案，用对了疗效都非常好，而且疗效持续的时间比较长，用上一段时间，很长时间就不用再用了。那么实际上这是药物起的作用，象灌肠之类它达不到这样的效果。

关于这个方剂的制作与应用，方解里面说得非常清楚，咱们就不再细说了。大家自己看一看，有兴趣的可以在临床上试一试。

另外象这一类的方剂，还有这个剂型，有进一步完善的余地。比如蜜煎导，制药厂里可以出，这样就免得做的时候麻烦。这个蜜是经过炒稠，以适合做成栓剂，如果在这个基础上可以加一些相关的辅料，不用炒制使它达到那个状态，把它做成栓剂，可以长时间的保存，用起来说不定比开塞露要好或是更方便一些。

牡蛎汤（附）

牡蛎四两熬麻黄四两去节甘草二两蜀漆三两

右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温眼一升。若吐，则勿更服。

牡蛎汤

牡蛎麻黄四两同

蜀漆三两草二行

胸腹动悸有痰饮

疟疾无汗又身疼

散剂推荐比例：

牡蛎4麻黄4炙甘草2蜀漆3

《金匮要略》条文：

牡蛎汤治牡疟。

胡希恕：这个牡蛎和龙骨的作用差不多，都是镇静药。那么另外呢，搁麻黄甘草汤，这个麻黄甘草汤，如果他是表实无汗，那么这类的牡疟，当然要搁这个方子；要如果有汗，而不是表实的，麻黄是不能用的。牡疟也就是我们在临床上看到的有可汗或者不可汗的。那么在这个方子后头，他说的很清楚，他说“右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取三升，温服一升，若吐，则勿更服”，这个他说的更清楚一点，这个药是吐的，得了快吐，不要连续吃了，止后服，停后服。所以上边那个我们说的蜀漆散，也是吐剂，它以蜀漆为主药嘛，蜀漆是吐水、吐痰的药，古人管它叫作截疟。后世把这个蜀漆乱用了，如果没有停痰、停饮的疟疾，不能用这个药。后来拿它当一个截疟，就是“截止“那个“截“，疟疾啊，闹得挺凶，就给他硬吐下子，这就可以把它截断了，其实不是这个事。看这个方剂的应用，其实这里吐的是饮、水，由饮、水造成的但寒无热，古人叫做牡疟，确有这种证候，你可以用蜀漆散、蜀漆汤都可以啊，就看他是可汗与不可汗，用这两个方子都可以的。如果没有水，这个方子是不能用的，用什么呢？还是用柴胡剂，就是这个道理。所以后世光看到这个蜀漆，吐能治疟疾，可不知道是什么情形下用，就滥用的这种情况，这东西虚人，也是不对的。这是林亿他们在《外台》里头找出的这个牡蛎汤。

牡蛎泽泻散

牡蛎熬　泽泻　蜀漆暖水洗去醒①　葶苈子熬　商陆根熬　海藻②　括蒌根各等分

注：

1．“去醒”《宋本》作“去腥”。

2．《宋本》此处有“洗，去咸”三字。

右七味、异捣、下筛为散、更于臼中治之、白饮和、服方寸匕、日三服、小便利、止后服、

牡蛎泽泻散

牡蛎泽粉藻漆葶

商陆加入分量同

腰以下肿尿不利

逐水利尿燥渴清

散剂推荐比例：

牡蛎3泽泻3蜀漆3葶苈子3商陆根3海藻3括蒌根3

《伤寒论》条文：

大病差后、从腰以下、有水气者、牡蛎泽泻散主之、（395）

胡希恕：这个也是常见的。这个《金匮要略》里，他这个水气病就是浮肿的。而在腰以下肿利小便，腰以上肿可发汗。我们在门诊中一个小姑娘，她就是眼睛肿，我是给她吃得越婢汤，现在还挺好。所以要是谁腰以下肿的，就是利小便。随着这个部位，也有关系。腰以下肿与这个下焦小便不利有关系，所以利小便就好了。这个大病差后，这个事情很多。由于这个代谢没有恢复正常，他有的时候吸收上不好，小便有的排泄不够，有时候有停饮，有时候有浮肿。腰以下的用利尿药，这个方子就是普通的利尿药。他这与瓜蒌和牡蛎，瓜蒌牡蛎散，也是《金匮要略》的方子。这个它是一个滋阴解热的，那么这个大病差后，他由于有水肿他也有烦热，肯定看这个方子是这样，他用的瓜蒌牡蛎嘛。其他四味药都是祛水利尿的，泽泻我们知道了，蜀漆也一样，这个蜀漆大量用时要吐的。所以要洗去腥，那么葶苈子，商陆根都是祛水的，海藻。但是他这个药用得挺厉害的，你看商陆根，蜀漆都多少有毒，所以我们要用呢，要我可用五苓散。他如果有烦渴的情形，瓜蒌牡蛎可以用，其他的根据情况，用五苓散，或者用防已茯苓的法子都行。他也只是举了个例子，这个只说利小便，他举了个例子。什么利小便呢？根据情形看吧。他由于小便不利下身肿，你根据情形用利小便的药物，就可以了。不一定限制与这个方子。这个方子很厉害，尤其蜀漆那个要用不好呢，他吐。葶苈子没问题，葶苈子它祛上边水的，如果有浮肿，有些咳嗽，痰多，这葶苈子可以用。往旁的利尿药加也行呀。这商陆根治水肿是挺有力量的药。但是我们用商陆根也可以用木防已，药也挺好，它没有毛病，这个方子也是举个例子，不一定非用它不可，所以这个方子去水肿是相当有力量。同时他有些烦渴的样子，所以用瓜蒌、牡蛎配合这四个祛水利尿的药。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

下面我们解读一下：

这个条文论述的是一种大病初愈以后，容易发生水证的一种情况。那么“大病差后”呢，一般这个人，就是说大病刚刚初愈，一般人体都处于一种比较虚弱的状态。所以说呢，我们在这儿就不应该理解为“仅限于大病差后”。实际上重点就在强调这个。这实际上就暗示这个方剂一个很重要的病理要素，就是“虚证”。其实本篇的一些其他条文啊，也都有这方面的特点，就是说之所以把它放在大病差后的这个条文下边来论述，大部分都处于一种虚证的状态。“大病差后”，有时候也会出现实证啊！出现实证在别的地方论述了，这儿没有。

“从腰以下有水气”，就是下肢水肿，我们今天的说法就是下肢水肿。那么这应该理解为是这个方证当中的一个典型的症状反应。但是呢，它不是唯一的。这个方剂当中，他所用的药物，基本上都是寒性药物，说明它的适应证当中，必有明显的热性证。你看方证当中的瓜蒌根、牡蛎，这一类的药呢，它同时还有一定的补益作用，也就是说它有一定强壮作用。说明这个方证同时又有虚证。那么同时呢，这个方剂里边集中了很多的祛水的药。

所以说这个方剂的主要的病理：应该是在里虚热证的情况下，以水实证也就是说以停饮证为主的这么一种疾病。

只要是符合我们以上分析的这种病理，就有用这个方剂的机会。从实际的临床资料来看呢，这个方剂除了浮肿这个症状以外，还常常伴有像腹胀啊，小便不利啊，或者说口渴等这一类症状。

从这个方剂的现代应用来看呢，有应用这个方剂机会的现代病，都是一些比较重的慢性病。可见从这儿都能佐证这个方剂的病理。那么，牡蛎泽泻汤证的病理就是：里虚热证合并水实证。

下边我们看看这个方剂。这个方子由七味药物组成：牡蛎、泽泻、蜀漆、葶苈子、商陆根、海藻和栝楼根，各等份。方剂当中这个牡蛎、栝楼根都是寒性的补益药，有补益作用；泽泻、蜀漆、葶苈子、海藻、商陆根也都是寒性的，同时呢，又都是祛水的药物。所以说，这个方子是一个解热、祛水，同时又有强壮作用的这么一个方剂。

需要跟大家说的，你要如果去查药典的话，你会发现好多地方说，我刚才说的这些祛水药里边，大概有二、三味都是说它性平，那儿说的性，不是指寒热属性，而是指的性味的那个性，所以都说的是平。但是平，后边它有解热祛饮啊，那它怎么是平的？它就是寒性的。这个在咱们中药里边有好多这样的情况。所以说实际上我个人感悟，这个药物的寒热属性比较重要，在临床当中，你慢慢应用，就有这种感悟了。寒热属性，你要用药一定要对这个药物的寒热属性，有所了解。

那么，在这个方剂的去水药中，除了泽泻在以前的方剂当中出现过以外，或在其他的方剂当中应用的频率比较高，可以说是个常用药。除了这味药以外，其他的几味药在经方当中应用的频率相对地说不是很高。那么要是如果说我们对这几味药，因为出现的频率比较低，所以说我们就有必要对这些药物的作用进行进一步地分析。但是我们要如果说进行进一步地仔细分析，你会发现，这个方剂在我们上述说的那些作用的同时还另有其他的作用。在解热祛水的同时，这些祛水药因为都是寒性的祛水药嘛，就是说在解热祛水的同时，这个蜀漆可以消除腹中癥结，它有这个作用；那么海藻呢，可散结化痰、解凝；葶苈子可以消积；商陆根可以消坚通塞；另外牡蛎也有散结的作用。那么这样，这个方剂当中的药物有半数以上的药，都有消除瘀结积聚的功能。所以说，这个方剂同时还是行瘀非常强的一个方剂。

那么临床当中，它治疗的疾病当中有肝硬化腹水，有这类的疾病，这就是这个道理所在。所以像这个方子，大家不应该把它单纯地看作一个解热祛水的这么一个方剂。

那么牡蛎泽泻散的方证

症状：浮肿、腹胀、小便不利、口渴。

舌质：红舌、淡舌、紫舌。

舌苔：腻苔、黄苔、白苔、滑苔。

脉象：沉脉、弦脉、数脉、滑脉。

有应用机会的现代病呢：肝硬化腹水、肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、粘液性水肿、胸膜炎积水、腹膜炎积水、心源性水肿，统计当中就这么几种。

木防己汤

木防已三两石膏如鸡子大十二枚桂枝二两人参四两

右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤

木防已桂枝各二两 人参茯苓各四两芒硝三合

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

木防己汤

二桂三己四人参

喘满烦渴膏一斤

胸闷心悸面色黑

心下痞坚膈支饮

木防己去膏加苓硝

二两桂己三芒硝

四两茯苓人参熬

胸闷心悸面色黑

心下坚硬便秘疗

散剂推荐比例：

木防已3石膏16桂枝2人参4

木防已2桂枝2人参4茯苓4芒硝3

《金匮要略》条文：

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

胡希恕：现在开始说关于支饮的问题，这一段就是。“膈间支饮“者，这个支饮本来是胃停水，他向上冲逆，膈间支饮就是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈，这个膈就指胸膈膜，由于胃里水饮往上冲逆于膈，所以叫膈间支饮。“其人喘满”，这个水从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。“心下痞坚”，是两层意思，一方面说的是心下痞硬，他是个人参证了，胃虚，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还尤其甚；一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头讲了水气病就有了，心下坚大如盘，水饮所作，水饮结的厉害，更厉害，坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虚而心下痞硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。“面色黧黑”，黧就是黑褐色，再加上黄。黑，面色发黧黑这是水之色，内里有水饮，面色常黧黑。“其脉沉紧”，诊这个脉呢，紧本来主实也主寒，和弦脉一样，也主饮，但这个主饮偏于实，就证候上说偏于实，所以紧和弦都是太过的脉。“得之数十日，医吐下之不愈”，就上面所说的，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，这全是支饮所作，这个病已经有几十天了，这个医吐下都不好。“木防己汤主之”，应该有木防己汤主之，木防己汤在后头有，后头我们再解释。“虚者即愈”，如果吃这个药，这个病偏虚，那么吃了就好。“实者三日复发”，如果实，当时也能好，三日后一定复发，再吃这药就不好了，应该原方子去石膏加茯苓芒硝汤主之，加茯苓去水加芒硝去实。我们看看木防己汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四两，他就是心下痞硬，由于胃虚停水，水往上冲逆，所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲，他往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让他往上。另外木防己汤去水的，木防己这个药去水相当有力量，大量的用能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以为解热，他能稀薄这个痰，心下痞坚，水结的相当深，它能稀薄这个痰，这是第一；第二它也治喘满，看《神农本草》就有，石膏也治喘满。这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要证候，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细，同是水饮，就支饮说吧不用讲头前，支饮的证候不同，拿西医观点说有水饮，水饮是病因，去水饮不就治好病了吗？不行。他有什么证候，得以什么证候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也去水饮的，得根据这个情况才能治，否则有害无益，这是一个。这个方子特别好使，所以我们只要“其人喘满，心下痞坚”，像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个证候，没有这个证候，不是遇到水饮用这个药，那不行的。一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象，就可以用这个药，这个药常用最好使了，药也简。那么如果实，实就是大便秘结了，里头实，下不去，光用这个去水去不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强去水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，所以用这个方子时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，大便再秘结可以加芒硝，这两个方子可合一起用，这所谓一方二法了，这是第一个，讲的是支饮了。

李冠杰常用经方讲解：木防己汤，个人认为原方石膏如鸡子大12枚。一个如鸡子大就半斤了，所以肯定有错误。我用过这个方子，这人有心脏病，心悸，偏于里热，面色黑黑的，伴有咳喘。我治过一个这么个病人，效果非常好。

内补当归建中汤（附）

当归四两桂枝三两芍药六两生姜三两甘草二两大枣十二枚

右六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以穹代之；若无生姜，以干姜代之。

当归建中汤

当归建中补血虚

小建中加四归齐

不论男女腹中痛

适证应用效神奇

散剂推荐比例：

当归4桂枝3芍药6生姜3炙甘草2大枣5饴糖18

《金匮要略》条文：

《千金》内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮，宜。

胡希恕：此于桂枝加芍药汤或小建中汤加有补血作用的当归，故治疗该方证而有血虚证候者。腹中急痛而有血虚证者，本方有效。

排脓散

枳实十六枚芍药六分桔梗二分 （鸡子黄一枚）

右三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。

排脓散

二两桔梗六两芍

一斤枳实鸡黄敲

气滞腹痛有痈脓

行气活血痰脓消

散剂推荐比例：

枳实16芍药6桔梗2（鸡子黄一枚）

《金匮要略》条文：

排脓散方（1807）

枳实十六枚芍药六分桔梗二分

右三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。

胡希恕：排脓散方，枳实、芍药、桔梗，枳实芍药散头前讲过了，加上桔梗就叫排脓散，桔梗也能排脓排痰。枳实芍药散行气，芍药也是血分药了，枳实芍药散根本就能排脓，行气排脓，加上桔梗更有力量。我们用这个药的证候，假设这个人有腹痛，这个药就是以行气为主，枳实芍药散治疗肚子痛啊，所以妇人腹中痛，以法当用枳实芍药散，那么吃了这个腹痛还不好，肯定有瘀血，就要用下瘀血汤。根据这个方剂为主而加上桔梗，假设用这个方子的时候，需要排脓，那么他有些气滞腹痛的情况，用它当然就更好了，书上没有证，是没有证候的，大概都是通用方，一般的排脓啊这个方最平稳不过了，没有什么大热药大凉药，寒热都可以用。

排脓汤

甘草二两桔梗三两生姜一两大枣十枚

右四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。

排脓汤

生姜一两草二添

桔梗三两枣五全

咳唾浊痰胸痛久

排脓养正病可安

散剂推荐比例：

生甘草2桔梗3生姜1大枣5

《金匮要略》条文：

排脓汤方

甘草二两桔梗三两生姜一两大枣十枚

右四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。

胡希恕：排脓汤，是由桔梗汤来的，桔梗汤治嗓子疼，咱们在《伤寒论》少阴篇上讲过。桔梗、甘草加上生姜、大枣稍稍调解营卫，桔梗这个药本身就能排脓，这也是个通用的方子。那么假设说这个在上边咽喉有些肿痛等等的，当然这个就更合适了，否则，一般的排脓都可以用，所以这两个方剂没有证，也就是说一般通用的方子。不像那个薏苡附子败酱散，因为那里面有附子啊，假设有热那个方子还是要慎重用的。那么这两个方子不是的，一般的排脓都可以通用。我们要是根据症状辨证呢，要根据方剂原来的主方参考来用，大概是没有什么问题的，上面的枳实芍药散，下面的桔梗汤进行加味。排脓汤、排脓散不只是为这个疮痈说的，凡是痈疮，如果有脓的时候都要排脓，所以这个方子应用范围很广，凡是有脓用排脓的方法这两个方子最常用，药最平和不过了，所以附到这个地方。

蒲灰散

蒲灰七分滑石三分

右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

蒲灰散

三两滑石七蒲黄

小便赤涩尿血良

散剂推荐比例：

蒲灰7滑石3

《金匮要略》条文：

小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

厥而皮水者，蒲灰散主之。

胡希恕：厥，厥者无汗，四肢厥就是血少。厥而皮水者，皮水也是应该发汗的。厥而皮水者不可发汗，只能利尿，但厥无汗嘛，这个应该用利尿的法子。他用蒲灰散大概总是有热了，蒲灰、滑石这两种药前面讲过，都是利尿药，那都是偏于治热。那么这种厥也不是一种寒厥，注家有那么解释的，说厥就是逆，皮水逆了，这是??解释，说是水出来了，那么拿蒲灰散外敷，我认为是大成问题的。陈修园、《医宗金鉴》都是这么解释的，我认为不是的。他没说外敷，蒲灰散主之，还是指内服药，这是利小便。凡是水气病，无论风水、皮水，当然不是一个治法了。你看头前我们说的那个防已茯苓汤也是桂枝甘草为基础，那个也是解表的办法，那么当然也有用麻黄的机会，不是没有。但是要是厥，血虚，你不但麻黄不能用，桂枝也不能用，所以他必须，只是能利小便。蒲灰散只是举其一个例而已，当然在临床上还有其它利小便的方子来治水肿。

三黄汤（附）

麻黄五分独活四分细辛二分黄芪二分黄芩三分

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗。心热加大黄二分；腹满加枳实一枚；气逆加人参三分；悸加牡蛎三分；渴加瓜蒌根三分；先有寒，加附子一枚。

《千金》三黄汤

二两黄芪细辛同

三芩四独五麻行

恶寒无汗兼烦热

手足拘急关节疼

散剂推荐比例：

麻黄5独活4细辛2黄芪2黄芩3

《金匮要略》条文：

《千金》三黄汤治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。

胡希恕：《千金》里有一种方剂，叫三黄汤。也治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。主要的还是关节疼，百节疼痛嘛，就是遭受风邪，关节疼痛，或者人烦热，恶寒，心也乱，心乱就指心烦，就是烦。一天也不想吃东西，可以用，千金里是这么讲的，可以用三黄汤。我们看看三黄汤有什么药呢，麻黄、独活、细辛、黄芪、黄芩，这个药的组成，在孙思邈的时候，这个药比较简单，还不像后来。这个方子用细辛、黄芪，治关节疼是有可能的。这个黄芪啊，有恶风特别厉害的这种关节疼，黄芪都可以用，但是对这个风必须特别敏感。咱们就说这个正不足于表啊，无论风邪也好，湿也好，在体表，你不吃这个黄芪它祛不了，你发汗更不行。这个细辛呢，它跟附子对关节拘急痛的疗效差不多，那么这两个药就是治百节疼痛的。另外，麻黄、独活、黄芩，它是发表解热的法子，也有外表，也有表证，要不然也是不行的。不过他这个药，份量都轻，都几分几分的，这个几分，古人一两是四分。你看这麻黄呢，也就一两多一点，一两多一点搁现在也就一钱多一点，拿着咱的克数算，就30克。独活这个药发汗没多大力量，它是一个有点类似葛根的药，它是一种滋润性的，清凉性的这么一种发汗药，也发汗，但是发汗的作用不大。黄芩又有一点解热解烦。这就是有外证，有表证，不汗出，但是恶风恶寒，相当地甚，同时百节疼痛，可以用这个方子，这是根据这个药物这么分析。不像他说那个，中风了，头前搁个中风两个字，大概林亿就看到中风就给弄到中风这一章来了，它总是还说的风湿相搏这种中风，不过这个方子还挺简当。它底下有些加味有些乱了。他说“一服小汗，二服大汗，心热加大黄二分”，这没有什么道理，心热只能加黄连。这个黄连，黄芩呐，泻心汤不也大黄配上黄连、黄芩嘛，心热加什么大黄，心热就指的心烦热，所以这个加味呀，有些地方不怎么太好。“腹满加枳实”，这是没问题的，加枳实加厚朴，上下都满的话，这都没问题。“气逆加人参三分”，这不对了，气逆怎么能加人参呢？气逆只能加半夏生姜这类的药。这个人参是补虚的，补虚不一定气逆，中虚不一定气逆，这个有人参证都是心下痞硬。“悸加牡蛎三分”，悸指心悸，牡蛎还能治悸、动，这倒可以。“渴加栝蒌根”，也行，栝蒌根的渴，有两种，津液虚的渴，加栝蒌根就对；要真是阳明有热的渴，那非加石膏不可，加栝蒌根也不对，所以加味也不是随便写在这个地方。“先有寒，加附子一枚”，加附子治百节疼痛，这还行的，这没有什么大问题。这是三黄汤，三黄汤这名字起的，就是黄芪、黄芩和麻黄，三个黄，所以起名叫三黄汤。

三物黄芩汤（附）

黄芩一两苦参二两 干地黄四两

右三味，以水八升，煮取二升，温服一升。多吐下虫。

《千金》三物黄芩汤

一芩二苦四生地

手足发热心烦驱

散剂推荐比例：

黄芩1苦参2干地黄4

《金匮要略》条文：

《千金》三物黄芩汤治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。

胡希恕：三物均有解热除烦的作用，由于生地的用量独多，故尤宜于发热心烦之血证。此治外邪已解，血虚有热，四肢烦热剧甚者有良验。

李冠杰常用经方讲解：三物黄芩汤，挺特殊的方子，应用的几率不是很高，你如果碰到这种病人，离开它治不了，就是那种五心烦热，手心热、脚心热，常常有人热得五冬六夏手和脚都要拿到被窝外面去，而且常常因为手足易热闹得心也烦，也睡不着觉，这个方子特效，大家用散剂用得时间长了以后，有一个量的问题，三物黄芩汤多厉害呀，我们没超过过三份，稍微有一点的就是一份，比较重一点的就是两份，最多的三份，基本上你一个月吃下来就好了，这个效果比较明显，而且用别的方子治不了。

烧裈散

妇人中裈近隐处、取烧作灰、

右一味、水服方寸匕、日三服、小便即利、阴头微肿、（注）此为愈矣·妇人病·取男子裈烧服·

《伤寒论》条文：

伤寒阴阳易之为病①、其人身体重、小气②、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者、烧裈散主之、（392）

注：

1．“伤寒阴阳易之为病”《宋本》正文为“伤寒阴易之为病”。

2．“小气”《宋本》作“少气”。

胡希恕：“其人身体重，少腹里急。”身上体重我们知道，就是身上停湿了，伤了肾气了。“少腹里急”这个少腹里急有两种问题：一种停水，小腹满；一种有瘀血，小腹也满。他也没提什么，当然他这个是蓄水了。或者阴中拘挛，那么小腹拘挛以致于引到前阴，他是下阴，看来是虚伤了肾气，停水，停湿。那么又有虚热冲于上，气上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者。膝胫拘急，这就说明他这个有点抽的样子。这古人说的这是毒闹的。用烧裈散，这更近乎怪诞，这个裈呢，就是所谓中裈就是靠着这个内里头内衣裤的。所以这个现在，我认为这个是荒诞不经。你们看看这个烧裈散，是这么个情形，取妇人中裈，近隐处，剪烧灰。这个地方裤子剪下来，把它烧灰存性，煎。这一味，剪下来烧灰，然后呀一方寸匕，就是，现在说是很小分量，因为灰它也轻呀，多少都没有关系。日三服，用水把它合服。小便即利，这东西看来是利小便的。他头前这个证候像是小便不利，停湿停水嘛。“其人身体重，少腹里急”看这样是停水。吃这个能利小便，同时阴头微肿，此为欲愈。妇人病取男子裈烧灰一样。这个做个参考吧，后来咱们经过实践，我看这个不合理。我以前给大家讲的时候我也这样说过，可是各医书上都提。所以张仲景这个书有些地方，这个教书的人哪，照本往下传，没有的这个东西，就应该扬去。

你像这个消渴证呀，由于这个厥阴病他头一节的提纲：“消渴，气上撞心，心中疼热”有些注家撒谎，我就遇着过干消渴的，还有干消渴，就这个地方也有，也有说他遇着过这个的，但这都是医书上，活人中没有遇上这个的。这个咱们留在后头研究，我是不敢说它是真的。这个伤寒病好了，身上带菌还传染，这个伤寒病传染挺厉害。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，它是一个降一字格排版的条文。

条文当中的“伤寒阴阳易之为病”在《宋本》当中是“阴易之为病”。这个呢，应该是个笔误，就是说它肯定把一个‘阳’字给漏掉了。但是漏掉了以后，一直流传到我们今天，这个字始终没有把它加上。说明什么？说明后来的人对这个书，可以这么认为，王叔和以后的人，特别是《宋本》这一条，沿袭着这一条线上，对《伤寒论》这本书的态度是非常严谨的。这个地方明明看着是掉了一个字，但是也没有加上。实际上，在后边就是说原文以外的，王叔和整理的书里边有相应的论述。那个地方讲的是阴阳易，所以说这个地方肯定是掉了一个字。条文当中这个“小气”在《宋本》当中是“少气”，这个是比较确切一些。

下边呢，我们来解释一下：

先做个直译：伤寒阴阳易病，表现为其人身体重、少气、少腹里急或阴中拘挛，气上冲胸、头重不欲举、眼中花、膝胫拘急的，为烧褌散主治之证。

因为这个条文里边论述的全是症状，我们呢，原则上就是把古人论述的这些症状不做修整，所以说这个条文直译也没有多大意义。

那么下边来看看这个条文，由于这个条文论述的这种情况，在临床当中比较罕见，再加上这个疾病的诱发原因和治疗方法又比较特殊，而且这个方剂呢，放在今天，在临床当中实用价值已经不是很高了。所以说呢，对于这个条文的论述，我们只能把它作为一种疾病现象来研究。实际临床当中呢，万变不离其宗，在实际临床当中如果真正遇到这一类的情况，你仔细地去辨证，用方剂来治，应该也没有问题的，那样就看你辨证准不准了。

那么我们从这个条文的论述来看，论述的应该是阴性的虚证并且带有停饮证和血虚证的这么一种病理状态。但是，我们今天解读这个条文，正确的理解条文的本意，才是重点所在。这是什么意思呢？怎么叫重点的理解条文的本意呢？我们今天就针对这个条文，尝试着把几个最基本的问题把它弄清了。

大家可能听着这话有点奇怪，这书都已经读了快两千年了，还有些基本问题没有人注意到吗？实际上这个条文里边，我们下边要弄清的几个问题，实际上在历史上，都是没人去认真地把它弄清的。

第一个问题，这个病为什么叫“阴阳易”？这个呢，相关的解释，历代的注家相关的解释都没有太大的出入。就是说这一点我们学习这个条文的话，必须得弄清楚阴阳易是什么意思。“阴阳易”之所以叫做“阴阳易”，与性生活有关系，比较密切，第一个基本问题。

第二个问题，从这个疾病的诱发原因和症状特征来分析，这个病主要是发于男性。因为方剂后边有如果女性病的用男性的那个裤裆，所以说这一点很少有人去注意。这一点实际上你去看看这个病怎么得的？得了病，这些症状是什么？什么病？你就知道了这个病一般是发生在男子身上。下边一点一点地分析。另外呢，还有一个问题，就是说方后注解当中有如果说女人发生了这种病用男人的裤裆，男性的内衣到底有没有这个功能，现在先不说这个方剂的真正的临床效果怎么样？我们先不说。男性的内衣的裤裆和女性的内衣的裤裆，实际上存在着质的不同，我们后边做详细地讨论，这是第二个方面。

第三个方面，条文当中的“阴阳易”这个病，历史上很多人把它解释成什么呀？就是说男女双方一方得了病，快要好或者说在快得病的时候，有同房的行为，然后把病传给对方。而且还有的解释，如果把病传给对方以后，这个原得病的最初的这个患者，怎么又好了，大部分人都是这么解释。实际上这种解释啊，很少有人就去仔细想想，这根本不对。那么不对在哪儿呢？大家看，你仔细去看看啊，实际上这儿论述的这个“阴阳易”的这个病啊，虽然说它叫“阴阳易”，本身是那个意思。但是，你看他把症状论述得非常清楚，应该跟他得病之前，他的性伴侣所发的那个病有所不同，应该是不同。如果说是一样的话，就没必要用烧褌散这种奇怪的方剂来治疗了。那么，那个人用什么方子治，他就用什么方子治就行了。这也不违反经方的治疗原则么。你就主要是证，那么，为什么不那样？就是因为证不一样，在经方里边证不一样，就不是一种病。所以说这，它不是一种病。这一点历代的注家没有人去推敲这一点。实际上这一点很重要。既然不是那个性伴侣所得的那个病，那么他得的这个是什么病呢？我们也应该，最起码你在轮廓方向上得有一个理解，这是一点。

第四点，这个条文当中的治疗方剂，在今天的生活环境当中，你已经很难再按着这个方剂的要求再去用了。为什么呀？你要用这个方子的话，得有这么几个条件：第一个条件，内衣必须得是棉纤维的织物，这个毫无疑问。在当时那个情况下，肯定就是没有人去穿个丝绸的裤头，就那时候也没有这种记载，那肯定就是棉纤维的，这是其一。咱们现在好多人穿的就不是棉纤维的，恐怕这个本身就不是一种物质了，其一。第二，必须是久穿未洗的，这是肯定的。你要是昨天洗了今天穿一天，明天你再把它剪来烧，大家想管用吗？如果说这个方剂有用的话，这个方剂有这样的效果的话，那么也一定得是穿了相当一段时间以后没有洗的。第三一个，我个人的理解啊，就说这个他所用的这个褌裆，没有人细细推敲，都是简单地说，男人病了用女人的，女人病了用男人的。应该是最初那个患者本人的贴身之物。那么为什么呢？因为它，按我们现在的理解啊，他的分泌物应该携带有相应的抗体。要不然的话，这方剂就不能治病。

那么这到底是一种什么病呢？既然他得的不是他的性伴侣传染给他的那个，不是她那个病，那么他得的到底是一种什么病呢？在过完性生活之后，抵抗力明显下降，同时他的性伴侣又恰恰处在疾病的活动期。在现代医学也有这个概念，就说疾病初得和快要痊愈的时候，都有一个活动期。就这个活动期如果说是传染病的话，容易传染给别人。那么就是说在这种情况下，他抵抗力又弱，致病的因子又比较强一些。在这种情况下，容易发生的一种特殊的疾病，而不是他的性伴侣以前得的那个病。他一定是这样的一个病。大家去看嘛，你再去仔细分析这个条文，应该是这样一个病。那么要如果说是这种病的话，实际上一般的人都会有这种常识，过了性生活以后的抵抗力下降最明显的，是男性。所以，这就是说我刚才那些论点的一个依据。

那么鉴于咱们上面的这些分析，所以说今天，这个条文我们就把它当成一种特殊的疾病现象，我们做个参考也就行了。至于说这个方剂呢，咱就不用跟大家分析了啊，这个历史上都分析过多少次了。而且这个方剂也比较简单，没有什么必要过多地去推敲它，应用价值也不大。

芍药甘草附子汤

芍药甘草附子汤①

注：《宋本》无此方名。

芍药　甘草炙各三两　附子一枚炮去皮破八片

右三味、以水五升、煮取一升五合、去滓、分温三服、①

注：《宋本》此处有“疑非仲景方”五字。

芍药甘草附子汤

芍药甘草三两全

附子一两胜灵丹

汗后恶寒虚故也

腹痛肢急伸屈难

散剂推荐比例：

芍药3炙甘草3附子1

《伤寒论》条文：

注：“茯苓回逆汤”《宋本》作“茯苓四逆汤”。

胡希恕：这个它是一种什么病？就是简约的说法，这篇文字搁这块儿就不成立，发汗之后病不解，还反倒恶寒，那么就用芍药甘草附子汤是不对的，这怎么能对呢。他这个书啊，这些地方都不是主要地给你解释太阳病，他略略提一提，可是你自己应该知道，因为头前咱们讲过芍药甘草汤，芍药甘草汤不治脚挛急嘛，芍药有育阴作用，由于津液虚而挛急，同时再恶寒，那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里，他说如果发汗丧失体液，而病不好，病要好就不恶寒了，不好反倒恶寒。这个反恶寒，反倒增加其恶寒，以前太阳病的恶寒没有这么厉害，反倒恶寒加甚，那么说明这个病是由阳入阴了，那么现什么证候呢，就这你不能用这个方剂，他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢，要不然怎么能用这个药啊。

那么仲景他提到这儿，他没详细解释这个证候，因为芍药甘草汤在旁处讲的很多，所以在这里就不那么详细分析，主要目的讲的这个太阳病，太阳病应该发汗，在发汗的过程上，由于发汗不得法呀，由于滥用发汗药啊，或者是他有些宿疾，就是正当发汗，也许他有些什么毛病，就讲这个，这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的，但是呢我们研究治太阳病，是应该知道的事情，所以他都不够详细。下面也是。

李冠杰：这四条如果说我们仅仅是读文字的话，大家可能还没有明显的感觉，因为这些文字大家可能好多同学差不多都能背。因为它条文都一条条在（康平本里边）宋本里边把它分成四条，相对说都比较简单。但是当我们看到《康平本》它是一条文字的时候，我们就得重新审视一下。它是不是有着什么样的内在联系？然后它有这个同一条分成四段，这有什么样的区别？我们先把它整段的先粗略地解读一下，然后我们再分、也分成一条一条地具体解读，到最后我们再把它合到一块，再回顾一下。

那么这一个条文咱们整体来看的话，就可以知道它主要围绕着“伤寒”。前面不是说伤寒嘛，也就说太阳表实证，经过误治以后发生的诸多变证，就是围绕着这么一个主题开展的。虽然我们不止一次地在说，在经方理论里边重证、不重病因。但是强调病因的这种论述方法，在经方理论里边比比皆是，非常多！那么他的用意，我们其实不止一次地说过了：它既能节省文字，又能借助于具体的病因来帮助读者去深入理解各个方证，就这个具体条文来说，理解各个方证的病理它是怎么来的。如果没有这个病因在前的话，要叙述这个病理，把它叙述明白的话，是一个相当复杂的事儿。那么有这个病因在这儿，你就比较容易理解，你自己想就能想出一些头绪出来。

下边呢我们就一条一条地来看：

“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。像这一类的情况，我们前边实际上不止讨论过一次了。太阳病误治以后，也就说误吐也好，误下也好，或者说吐、下兼用也好，它无非就是出现这么三种情况：一个是表证仍然不解，应该属于桂枝汤之类的方剂所治疗的范畴，也就是说不能再发汗了，因为后边几条都有发汗的那个方法，那也是误治；还有一种情况是自愈，就是我们学过的第58条论述的那种情况，你误治以后，它也有可能自愈，自愈了就不要管它了；其实更多的情况，就是这个条文里边论述的，发生了其它的变证。那么这一条呢，就是出现了变证之一，就是表证误用了攻里的方法，之所以把它排在前边，也是一个常见的变证。

那么怎么会出现这种情况呢？再往深了相对说就比较复杂了，你看现在有一个所有医学都解释不通的一个问题。现代医学认为大脑是精神活动的主要场所，但是经过深入的研究以后，到后来发现人体的腹部有一千亿个记忆细胞。那么，记忆细胞长在腹部干什么？所以说这个人体是个有机的整体。我们现在从治病的角度上，我们古人总结了一个经验，就是说人体胃部停饮的时候，往往会伴有头晕这样的情况，我们在临床辨证的时候，比如说病人主诉头晕，你首先想到的就是停饮，他有没有停饮，然后你再去找停饮的证据，或脉象，或舌象，或其他的症状，你去找这些证据。没有证据那也形不成停饮，他还有可能是其他方证。所以说中医讲究的就是证，我们说到这儿大家会发现这个证，不是一个一个孤立的症状，必须是个有机的、有内在联系的，你光有头晕你就断定他是停饮，那是不符合经方理论的，你还得再去找其他的停饮的证据。就像这个方证里边就给你论述了这么多的证。

如果说我们进一步地去体悟的话，你还会发现另一层的，本身啊，这个停饮证，它有一个什么样的特点？它涉及到全身。比如说里证吧，里证常常的它会有消化道的症状，当然说具体的病变位置不一样，有时候也会表现为皮肤病。但是它必须得有里证存在，没有里证的话，那单纯的皮肤病你去吃里证的药那也治不了。但是这个停饮，是人体的各个部位各个器官，恐怕除了像牙齿骨骼，指甲之类的这些东西可能不存在停饮的问题之外，其他的组织几乎都存在体液代谢的不好。体液代谢不好的特点就在于它涉及的部位很多，所以说咱们中医里边有一句话嘛，叫“诸怪病当责有水”，有一些怪病你套什么方证也套不上，好像是什么病都不像，这个往往都是停饮证。为什么会有这种情况？就是因为它涉及的部位很多，你很难去用一些比较单纯的症状，一下把它简单地给描述出来。所以说呢，这个停饮证在临床当中实际上也是比较复杂的。就是咱们中医形象地说吧，当你坐诊的时候，坐在你面前的这个病人，你问诊快要结束的时候，你开始皱眉头，老觉得他不好定方证，这个人啊十有八九是水证，恐怕有时候也会夹杂着血证，常常是这样。

那么这儿呢，我用自己的一个医案吧，来说说辨证过程当中常碰到的问题，但是如果只是看书，还难以有这样的体会。有这么一个病人，他主诉呢就是头晕，那么头晕呢，我一开始就给他的是苓桂术甘汤。为什么？因为它没有表实证，身上潮糊糊的，而且他说话声高气粗。后来啊仔细想了想跟这个人的性格有关，这个人就是那种非常豁达的性格。我给他苓桂术甘汤，他吃了以后啊，也轻，轻了以后甚至有几天啊他差不多好了，过两天又不行了，就又过来了。过来以后我就仔细问了问，问了以后，他有一个比较特殊的症状，一个是小便不利，再一个他每天早饭以后有一阵困，后来我一想，这个人的性格是很豁达的那种，跟别人聊天都是说很嘹亮的那种，他之所以说早饭以后困，就是有点体力不支了，早饭以后困。大家想想啊，就是说他体能不足。后来我就按阴证给他处理，就给了他真武汤。真武汤吃了也有效，但是说疗效也不是特别明显。后来我怎么权衡来权衡去，他就是一个错杂。这实际上是一个阴性证和阳性证的一个错杂，或者说他介乎于这两者之间。我就给他把真武汤和苓桂术甘汤合到一块儿。其实合到一块儿大家看药非常简单，也就是真武汤加上桂枝甘草，他吃了以后呢就效果非常好。后来就好长时间再也没有复发过。

那么这个苓桂术甘汤的病理，实际上就是阳性表虚证兼停饮证。

我就有这么一个病人。这个是有一个老人不在了，大家都去帮忙。有一个三十多岁的男性。他跟我说我这两天感冒了，你给我看看吧。我一看他呢，我那几年没在家，刚回来，我一看到他，比以前胖了很多。后来呢我就问他，你怎么这么胖了？他说我这前几年病了，然后脑部做了手术，从那以后慢慢就胖起来了。我就知道他这应该说不是一种正常的。我就跟他说，你感冒了，你有什么感觉吗？他说我多少有一点发热，然后也没劲儿，我就问，你头晕吗，他说哎头晕很明显。有汗吗，说身上觉得潮糊糊的。当时在那个事儿上抽烟抽的有剩的烟盒子，随便撕了一个纸板，然后在上面写就苓桂术甘汤就四味药，让他去附近药店里去买。到了第三天，他说你这药还真管用啊，我喝了以后就好了。这就是说病人主诉感冒，感冒带着头晕，本身你从他那个体态上看，就会想到这个人停饮不是一天了。他不是正常的胖，有点浮肿。

下边呢我们把这一条做一个小结：太阳表实证，经吐、下等攻法治疗后，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧的，为茯苓桂枝白术甘草汤主治之证。此时如果不以本方治疗而误施以汗法的，则可能造成体表组织进一步失养而发生身为振振摇的阴性重证。

我把条文叙述的顺序给调整了一下，这样就比较顺畅。当时我在写这个小结的时候，好多东西你自己动手的时候你才能发现古人的高明。你看古人把这个“身为振振摇，发汗则动经”，他放在了那个苓桂术甘汤主治之前。他本身的意思呢，并不是说这是苓桂术甘汤的症状，但是咱们现在为了把它分开，放到后边，放到后边你看这个描述上反倒比较困难。我用了这么多的文字才把它说清了，不一定真说清了，大概就这么一个意思。

下边呢我们开始学习第68条。那么第 68 条原文呢是：“发汗病不解，反恶寒者（旁注：虚故也），芍药甘草附子汤主之”。

“反恶寒者”，这个“反恶寒者”在这个地方啊，它实际上是一个简文。这个地方啊，前边有病因，后边有方剂，所以说他在这个地方用了一个特别简的方法。在这儿他如果说不用这么简文的方法的话，这个条文就会变得很冗长。那么他有方剂在这个地方，因为前边有病因在那儿。这两头加到一块儿，把这些因素都加进去，你就会明了这个“反恶寒”他强调的是什么。这个表证不愈呀，本来他就应该恶寒，因为表证他就应该恶寒。那么这儿又来了一个“反恶寒”，实际上就在于什么呀？如果咱们单纯地计算数量的话，这也是三种误治了，应该是吐、下，当然我们不能这么机械的解读啊，就是说经过了吐或者下，这也可以吧。但是他误治，反复误治这是肯定的。经过反复误治以后，这儿这个恶寒应该说他指的一种已经陷于阴证的，表现出来一味恶寒的那种情况，甚至都有点四肢厥冷的那种倾向。

那么我们从治疗方剂这一层来看呢，他在恶寒的同时，也就是说恶寒较甚的同时，还可能存在芍药甘草汤证的所有的证候，这样这个条文就丰满起来了。他这儿强调恶寒，实际上是强调病重了，陷于阴证了。那么你再看方剂，他是芍药甘草附子汤。那么他这里边的附子有附子的作用。那么有芍药甘草汤他就应该有芍药甘草汤证。

“虚故也”，这是旁注文字，这三个字啊纯属多余。他为什么加上？你稍微往后一看就看见了，后头条文里不是有一个嘛，第70条“发汗后，恶寒者虚故也”。人家条文里已经说得清清楚楚的了，你再在这个地方加上这个，不能说你错，但是有什么用处吗？就在一行后边就是这句话。从这个地方如果说我们细究的话，能看出这三个字的注解作者，老老实实地说，水平真得不高，太肤浅了。

这里边“芍药甘草附子汤主之”。在这儿就不仅仅是治疗方剂的问题了，同时也是用来界定这个条文里边论述的症状范畴的。就是在芍药甘草汤的基础上，又见恶寒特别甚。就这么个意思。如果要很好地认识这个方证的话，你就不能不去参照芍药甘草汤证。因为这儿例举的症状非常少。但是，芍药甘草汤证我们在学习第29、30条的时候，那个地方有。那个地方论述的也非常简，就论述了一个“脚挛急”，也没有很多的证。而且在《伤寒论》里边，芍药甘草汤就只有这两处有。那么我们再回顾一下芍药甘草汤证临床统计资料，这就仅仅跟大家说症状，其他的就不说了。芍药甘草汤治的症状里边有：四肢厥冷、脘腹冷痛、眩晕、面色苍白、倦怠乏力、腹泻、呕吐、喘促、少气懒言、纳呆食少、咳嗽、遗尿、恶心、咳痰稀而白呈泡沫状、衄血、吐血、便血等。那么，这些症状我们也得客观地看，芍药甘草汤特别是在后世使用过程当中，不进行加减的，不多，也是加减得很多，所以说症状表现得比较复杂一些。

芍药甘草附子汤所治的病谱也非常宽，有兴趣的可以查查资料去看一看。咱们这儿就不详细地说了。

那么这一条所论述的病理呢，就是阴性里虚血虚证。

因为这个条文非常的简，咱们有必要对芍药甘草附子汤证进行一下简单的分析。

这个方证本身就是芍药甘草汤证陷于阴证，从病理上看就是这么一个病理状态。条文里边虽然说是表证经过误治以后，发生的这种症状，但是出现这个方证，就已经由于误治太过，或者说人体本来就不是挺壮，经过一再的误治，这个病已经没有在表证的病理阶段了。从论述上我们能够看出来，他已经脱离开表证的病理阶段了。纯是陷入了机能沉衰的阴证，所以说条文里边用了“病不解”，没有用“表不解”。要是按照条文的论述来看呢，表证经过了误下、误吐，本来已经虚了里了，如果说再用发汗的方法，你看古人举它为例，他就容易出现这个方证。本身里虚，人体的能量来源就少了，不足了，这个时候再发汗，再损失人体体表的水分，里边能量供应不足，外边再进一步损失水分，再攻表，这个时候就会出现脚挛急啊，或者说肌肉疼痛啊，等等这一类的。就是因为营养跟不上了，像我们前边说的芍药，芍药治的什么？芍药治的就是肌肉组织里边，就是血液里边供给的某种营养成分偏少、不足，芍药可以改善这种营养的供应。所以这个方证在这儿出现，也是非常自然的过程。

这儿呢，我有一个医案。一个70多岁的老太太，他儿子开了一个公司，有钱，老带着她到市里边找一个中医看病吃药，吃了药身体慢慢也在好转。但是有段时间就发作抽筋，两条腿抽筋，他就治不了，那个医生给她治不了，老吃药老是不好。后来找到我，我就问问她的情况，年龄在这儿，有时精神不好，两条腿有活动不便，再加上抽筋抽得厉害，我就给她这个方子。就是芍药甘草附子汤。我就给她三天的，吃完以后，就找我来了，说：你这个方子一天吃这点药，吃了两天就好了。后来我叫她把药全吃了。后来她说：我找到那个医生，把他好损了一顿。说人家吃这点药就能治了病，你怎么天天吃药熬那么长时间就治不了呢？实际上就说，不用经方，对这个病理啊，理解的角度不一样。

脉象：沉细或者微细，也非常准确，特别符合这个病理特征。

现代应用里边呢，我这儿找到的现代病名：一个是腓肠肌痉挛，一个是腰冷痛，其他的都没做统计，没做记载。

下边呢，第69条，原文是“发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之”。

那么这儿这个“发汗若下之”，这肯定是一个误治了。就算是把前边那个“伤寒若吐若下之”，若吐若下后，再发汗或者说下之，或者说发完汗再下之，那都是错误的治疗，都不正确，都属于误治。本来应该是一个桂枝汤证来着，那么这样一再误治，或者用了麻黄汤了，或者用了承气汤了。那么这样一再误治以后，看着表不解，表不解以后经过吐了、下了，看着还有表证，然后再发汗吧，发完汗以后，看着人肚子里边又腹满，腹满再下一下吧，比如说小承气汤再吃一下，好，这就一再的误治，必然会造成里虚的重证。

那么这个病理呢，就是阴性的里虚寒证，同时有津液虚又有停饮这么一个错杂的症状。

你像这种错杂的症状，在这种重症的情况下，整个人体的整体的协调性都已陷入沉衰了。

下边呢是第70条，原文是这样的：“发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”。

这一条也应该跟这段条文前的“伤寒若吐若下后”结合起来，也就是说“伤寒若吐若下后”出现这些情况，就应该用这个方剂来治。

下边我们解读一下：

那么这儿的“恶寒”的机理，实际上就是人体的机能不足，主观上就感觉冷。“虚故也”，这就明确地提出了一个很重要的病理要素，同时在经方里边也是一个很重要的辨证要素。现在把它总结成病理辨证呢，虚和实也是一个很重要的疾病性质。一种界定。

那么对这个“虚”，怎么去理解呢？我呢找了一段《中医辞海》上的文字，这样诠释，这是比较权威的。跟大家读一下：

这是对“虚”病理概念的诠释，还是比较切合实际的，跟经方理论能够接轨。

这个“实也”，就是说的实证，是虚证的一个反面，与虚证是对应的。但是这个“实”，在《中医辞海》中找不到它的解释。那么，我们根据经方的理论，这个实证是指的哪一类的情况呢？就是人体表现出病态的机能方面的亢奋和某些误治的积滞。它实际上是疾病表现为一种实证的证候，它是一种证候。这是我对实证的一个理解。

那么对于这种状态的治疗呢，这个条文里列举了一个调胃承气汤，作为一个范例。并且语言用得也非常有分寸，用了一个“与”，“与调胃承气汤”，而没有用主之。那么它的意思就是在临床当中视具体情况，看它是什么方证，就用什么方子。但是方向上一旦出现里实热证，方向上就是承气汤之类的方剂。你像大小承气汤，都有应用的机会。但是你要看具体方证了。

这一条的病理呢就是里实热证，非常简单。

这条我们也做一个小节：太阳表实证经吐、下误治以后，见病不解，又误施以发汗的方法，如果出现恶寒更甚的，说明人体陷于虚证；那么如果不再恶寒反而出现恶热和身热的，则为实热证，应该根据具体的疾病反应症状，与调胃承气汤类方剂来治疗。

这四条全部学完了，不能就这样了结了。我们还得回过头来再看看，这几条我们把它并为一条学习，跟《宋本》里边分成四条学习有什么不同？我们去查一些相关资料，凡是有争议的、有出入的这些条文，我都会查阅一些相关资料。那么，纵观历代对于68条、69条、70条的解释，你会发现什么呢？你会发现几乎所有的注家，没有一个能跟这一段条文前面的“伤寒若吐若下后”结合起来解读的。就说像这种解读方法，它没有个准确地把它解读好的可能。所以说呢，从这个点上，很难理解到经方理论的真谛。像这里边要列举谁谁怎么理解，大家有机会看的时候你可以注意一下，你就会发现理解得五花八门，什么样的都有。但是呢，就是不能切中要害。换一换角度，同样是没有看到《康平本》，如果说再去温习一下胡希恕，胡老对这些条文的解读，你会发现他的解读，在所有后世的注家里边是最贴近原文本意的。我们从这一点上看，也不能是单纯地去强调某一个侧面，就是说从某种意义上说，从认真的程度上说就是被误导了。误导了以后出不来，自己就理解不到经方的真谛所在。

那么我们把这四条通读以后，我们不难发现这个条文啊，实际上是以这个太阳表实证为例子。他总结了临床当中常见的太阳表实证的，被屡用误治的办法，而容易出现的几种较为典型的病理状态，就是容易出现的这么几种方证，把它放到一块儿。你从这里边，把它联系起来，你会体悟到很多，都是当做例子来说的，而且同时给出了具体的治疗方法。

关键是什么？关键是它们之间，本来这个条文论述的是一段互相之间有内在联系的，而且不仅是内在联系，形式也有联系的。那么断开了以后，反倒对这个条文内在的东西全都给抹掉了，非常不好。咱们为什么叫“返璞归真学经方”呢？就是我们最大限度地恢复到经方理论的原貌。用我们今天及前人所有积累的一些知识，取其精华，去其糟粕，我们再去认认真真地再学一遍经方。这样呢，大家可能注意到了，我们在学习经方的过程当中，比较强调于对理论的理解和病理理解。你只有在这个层面上掌握得好了，你才能在临床当中，应用得活、应用得好、应用得准确。

李冠杰常用经方讲解：芍药甘草附子汤就是芍药甘草汤证陷于阴证了，我记得有一个腿抽筋的一个老头，天还不太冷，看他穿上棉鞋，我说你怎么了，他说我这腿怕冷，然后问问他说有时候体力不足，就给他芍药甘草附子汤治好的。

芍药甘草汤

白芍药甘草各四两，炙

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤

芍药甘草四两同

手足拘挛兼腹痛

散剂推荐比例：

芍药4炙甘草4

《伤寒论》条文：

注：

1．“反与桂枝汤”《宋本》作“反与桂枝”。

2．“咽中干、躁、”《宋本》作“咽中干，烦躁”。

3．《宋本》于“更作芍药甘草汤与之”之后有“其脚即伸”四字。

4．“小与调胃承气汤”《宋本》作“少与调胃承气汤”。

5．“复加烧针、得之者”《宋本》作“复加烧针者”。

6．“回逆汤”《宋本》皆作“四逆汤”，后不再作注。

胡希恕：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，既自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要证候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表证，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里气虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

这个药用对了病人好的挺慢，用错了他立竿见影，马上就给你个样看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远呐，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。而吐逆，这都是胃的关系了，这吐逆呀，这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能治水嘛，所以小便数。那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，虚呀他胃里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了，马上这种情况，所以他说“甘草干姜汤与之”。这个甘草干姜汤以甘草为主了，甘草这味药头前咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。那么，这个病相当急迫了。这个干姜呢，干姜甘草搁到一起，就是健胃，治呕，它这不是吐逆嘛。我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓急迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。“以复其阳”不是复其热，这个“阳”和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像桂枝麻黄各半汤啊、桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设，后面这一段比这解释得好，我们把方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊，拿着这个十六两的秤，应该是四钱，啊，这个多了，这个药分一煎两剂，他煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了，古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除呢，还六钱啊，所以这甘草，拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢，它是为它（甘草）的一半了，那个六钱，干姜就是三钱了，他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要地扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能制下嘛，就是方才所说的这种情况。这是个温中养液的药。芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”字当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，我们这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。

这个条文在《康平本》里边它是顶格的条文。其中既有嵌注又有旁注。

下边我们解读一下：

那么下边呢，紧接着就给你来个“脉浮”，那么这个“脉浮”，如果我们整体看的话，这个“脉浮”绝对不是表证的“脉浮”。在这儿不是主表，而是主虚。那么为什么主虚？我们下边还会进一步的讨论。

那么如果说鉴别一下的话，你比如说，白虎汤证、真武汤证和那个肾气丸证，都有可能出现小便数的情况，但是它们的病理是不一样的。

那么真武汤证的小便数是机能沉衰，下焦的机能沉衰，也是一种小便失去收摄，但是它偏于里虚寒，更重要的是偏于脏器机能沉衰。

肾气丸也是下焦的机能沉衰，但是那个却有点偏热。

这儿的“心烦”也绝对不是因为里热而造成的心烦，应该是一种虚烦。它不是这种里实热造成的这么一种心烦。当然我们不排除他有可能有一种热的倾向啊，我们在后面会讨论到这一点。他有可能有热的倾向，但是也不至于会热到有多么严重的症状存在，仅仅是轻微的有点热的倾向。

这“反与桂枝汤”，就明明白白地说这不是个桂枝汤证。

那么他出现了什么样的情况呢？然后就出现了“咽中干”，你看这就是津液虚得厉害了，就算是有热，热也不是主要的问题。

“躁”，那么在《宋本》里边呢写成“烦躁”，这都问题不大啊，但是呢，相对地说，只一个“躁”字应该说比“烦躁”还要重一些。

下边条文，“若厥愈”，啊就是说喝了甘草干姜汤以后，四肢厥逆的情况已经消失了。

那么这个时候，你再进行下一步的治疗，等胃气恢复了以后，你再“更与芍药甘草汤”。你再给他做芍药甘草汤。用芍药甘草汤来干什么呢？来改善肌肉组织的失养的情况，治疗身体的挛急这方面的一些相应的症状。其实芍药甘草汤呢，也有增加津液，因为它甘草的量也非常多，包括芍药本身呢也有增加津液的作用，就是它可以治疗津血两虚。

那么下边呢另一种情况，如果出现了胃气不和，谵语，就是说胡话，我们有理由相信，有的病人啊，他在起初的那个时候，他本身就有里热的倾向，啊，虽然说不是特别得重，后来呢服了甘草干姜汤以后，甘草干姜汤毕竟还是一个偏温的药。那么为什么他没有加寒性的药呢？因为那个时候，一点影响这个胃功能恢复的药都不能加，包括芍药都没有加。所以说它就是先解决主要矛盾，一定要把胃气先恢复起来，啊人体的所有能量都是靠消化道来吸收的。如果说是胃气它一旦衰败了，人就没有救的希望了。所以说那个时候呢，它就算是有点偏热，也不要管它了，先让他服甘草干姜汤。那么服完了以后它可能热得厉害，因为这个药本身就是温药，一直郁热着，它胃气不和，可能会说糊话神智不太清啊，这个时候它给了一个解决的办法。你少量地给调胃承气汤。那么这个“小与调胃承气汤”跟“少与”，没有什么区别啊。

那么，这个条文，它整个论述的就是一种里虚重证经误治以后，可能出现的变证及其治疗方法。整个这个条文就是论述的这么一种情况。

下面，我们把这个条文再作一个小结，就是用今天的文字，不一定十分恰当，就是说是我自己总结的：

这个条文涉及到了四个方剂，也就是说方剂比较集中，所以我们就借着这个条文的机会，把这几个方剂再比较全面地看一看，因为本条中这四个方剂论述的程度不太一样，而且有的方剂，比如说芍药甘草汤，这个芍药甘草汤在整个经方理论里边，只有第29条和30条这两条里边有论述，其他条文包括《金匮要略》里边都没有论述。所以说对这个方剂的应用，而且这个方剂，从条文的论述来看，它治的是什么？治的是一种误治以后出现的情况。如果从条文字面的角度，机械地理解的话，势必会造成一些对方剂应用的理解，就是说会造成偏差，甚至说造成一些其他的误治。本来是这个方证，因为理解不了，用不上这个方子，用别的方子或者疗效不好，或者说是出现其他的疾病。我们今天就对这儿出现的四个方剂，只要是时间允许的话，我们就把它比较详细地通看一遍。但是说我们详细地来讨论这方剂，这个条文里边有的方剂属于不是很重要，你比如说四逆汤和调胃承气汤，在这个条文里边都不是重点方剂。那么为了给以后的学习打下一个好的基础，我们还是把这些方剂做一个比较全面的了解，为我们正确地理解其他的条文打下一个基础。

我们第一个，先说甘草干姜汤。这个甘草干姜汤，《伤寒论》里边有论述，《金匮要略》里边也有论述，但是相对地说，论述的条文也不太多。甘草干姜汤就两味药组成，甘草四两，干姜二两，分温再服，这是两次的治疗量，应该说相对来说量还是比较大的。那么，甘草呢，我们前边已经讨论过，甘草这味药的寒热倾向不是说特别得明显，有的书说它微寒，还有的书上说它甘温、稍有点偏温，但是偏寒也好偏温也好，寒热倾向都不是特别地明显。但是甘草这味药有补里虚的作用，再一个能增加津液，因为甘草大量服用产生浮肿，也就说它对体液的增加有一定的好处。同时它可以缓急，有一些急迫的症状，或者说这个一些比较猛烈的药物，为了缓急呢常常会用到甘草来配伍。那么在这个方剂里边它主要就是补虚、增液，增加津液。那么干姜呢，是一味温性的补中虚的一味药，它是一个，应该说是一个热药，它的健胃作用呢是非常明显的。

下边呢，我们看看这个方剂的方证，那么这个方证我们呢前边已经作过这样的示范了，今天我们就用一些大量的数据来说明问题，比较详细，咱们这次呢弄得资料相对说比较详细一些。为的是什么？为的是让大家能够摆脱以前那种片面的理解经方方剂、理解经方方证的那些陋习。怎么叫陋习啊？我曾经见到过，有一个台湾的学者，那人学经方也应该是比较，理解得还是比较有一定的水平的，但是他就犯了一个相当重要错误，他提倡什么？或者说他自己做了一个什么工作呢？他把《伤寒论》的每一条条文，只要是论到症状的他都给你配上脉，都给你配上一种脉象。那么这种做法对不对呢？我们今天讨论的这个就可以知道，努力的从这些临床统计的这些资料上，有非常充分的资料可以证明这种做法绝对是一种误导。他不但误导自己，而且还误导别人。

那么先看甘草干姜汤的这个方证，这个方证里边呢我们分这么几项：一个是症状，再一个呢是舌质、舌苔，另外一个呢是脉象，分这么几大项。有统计的呢，应该在，至少是84个案例以上，因为这个资料不是来自同一本书上，那么我们呢就按这个资料最全的这本书统计的这个数字呢，因为他们可能书和书之间统计的也有重复了，但是它不会低于84例。

那么在这84例里边记载有症状的，记载的四肢厥逆的有38例，那个脘腹冷痛的有28例，眩晕的有24例，面色苍白的有21例，倦怠乏力的有16例，这都是比较典型的症状了，后边你像腹泻14例，呕吐13例，喘促11例，少气懒言10例，纳呆食少10例，咳嗽10例，遗尿7例，恶心6例，咳痰稀而白成泡沫状的有6例，衄血、吐血、便血等之类的症状有6例以上。这个都是分别各有6例的样子，但是可能数据就不太准确了。总是说前边那几个症状是比较典型的，但后边这些症状呢，虽然说不是说很典型，但是我们从这儿能看出一个什么？我们在这儿简单的跟大家说吧，不管是经方的条文也好，还是我们在临床当中也好，都不要把经方的这些方证，把这些症状都不要机械化。经方的这些症状不是一个固定的症状群，它是一个综合的一个症状的集合。

那么下边，舌质：舌质呢统计到的舌质最多的是淡舌，那么淡舌里边呢还可以分像淡嫩舌，淡胖舌，淡紫舌。这个呢有52例，但占总数的96.3%，也就是说占得比数相当多了。这个舌质呢，是比较能够作为一个定向的一个指标。淡紫舌有2例，这方剂涉及比较少一些，但是有，确确实实有。

舌苔：大部分呢都是白苔，但是白苔里边呢有的呢是白滑苔，有的是白润苔，有的是白腻苔，有的是白干苔。

下面呢我们再来看看脉象：那么统计到的脉象呢，脉迟的有41例，脉沉的有36例，那么脉细的有21例，这是脉象。

那么从统计资料看，现代疾病也就是说跟甘草干姜汤，有用甘草干姜汤治愈的这种纪录的现代疾病也很多，你看：急慢性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、上消化道出血、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺炎、肺不张、冠心病、心绞痛、风心病、肺心病、子宫功能性出血、附件炎、鼻衄、自汗、厥逆、眩晕、鼻渊、劳淋、虚劳、遗尿，像这些呢有些呢是等于说是属于中医疾病的范畴。那么我们从它可治疗的现代病里边看到有一些肺部的疾病，咱们关于这一点呢，在《金匮要略》里边有关的条文有所论述，这个方剂呢还可以治疗一些符合这种方证的一些肺部的一些疾患。

那么通过上面这些疾病，我们就不难看出尽管它涉及到了很多那个不同部位、不同器官的一些不同性质的疾病，尽管涉及的疾病很多，但是它不能离开一个原则，它不能离开一个基点。那么基点就是什么？就是首先是存在着胃肠功能特别虚弱的这种情况。那么还有这个方剂我们刚才说过了，这是一个很特殊的情况，就是这个方剂跟四逆汤比较接近，它就是没有附子。但是呢，它和四逆汤的治疗之间还是有比较明显的区别的。我们从刚才对方剂的分析我们看出，这个方剂它主要治疗的是里虚，你很难说这个时候人还处在一个阳证的状态。但是呢，就算是说进入阴证了也没有用附子，那么我们只能，应该怎么理解呀？我们就应该理解，这仅从里虚为矛盾的主要方面的时候，附子不太合适，尽管附子可以振兴人体的，几乎可以各个部位的机能，但是就恰恰在这个方剂里面它没有用附子，道理上说应该用的，但他没有用。肯定要如果说这个时候用四逆汤的话，恐怕对胃气的恢复多少有一点影响。

另外呢，你看哪儿首先虚弱得最明显？就是上消化道里边这些浅表的血管的,出现一些破裂，那么这时候就会出现吐血；甚至包括一些，你像鼻子也有可能出血，但是这种出血不是那种因为有里热造成这个血妄行的那种，不是那种，这个没有那么大的热，主要是一个虚的问题。如果我们把那个血管理解成那个胶皮管的话，那个像胶皮管它那个强度很低了，降得很低了，稍微一动就破裂，里边的水就要流出来，就这么一种。

那么这个呼吸系统的疾病,我们以前曾经跟大家介绍过，表证，表实证可以造成呼吸道的一些的疾病。那么它的解释是什么？是因为是表实了，肌表呼吸的功能丧失了，那么肺增加了负担。这个从病理来说，不是这样子，那么它就是因为里虚了，胃肠里边吸收的营养不足，尤其是肺部，就是说呼吸系统营养供应尤其不足，它无法维持它正常的工作状态了。所以说会造成一些咳喘，一些肺部的疾病。比喻就是维持正常状态的的能力差了，所以说它抗病的能力也差。我们因为呼吸道经常的，它要不停地在呼吸，那么在相同的情况下，我们吸进去的一些致病因素我们能抵抗住，就是在正常的情况下。但是虚弱了以后，弱了一定的程度，没法抵抗，它就发生一些炎症，就会发炎。

那么为什么会出现这种情况呢？我在这儿跟大家打一个比方：比如说一棵苹果树，这个苹果树不管它这个苹果树的健康状态好和不好，就算是你这棵树生长得非常的好，护理得也非常好，但是没有那一棵苹果树上，它到收苹果的时候，所有苹果都一般大，没有这种情况，除非它长一个苹果。它总有不同的苹果个体之间总有大小不一的这种情况。为什么会出现这个问题呢？其实非常简单，那个小个的，它肯定得到的营养就少，虽然说在同一棵树上。而且呢，这里边你也很难找到说是它离母枝干越远的苹果就越小，那也不一定。所以说我们把它叫做什么？如果说人体实际也存在这种情况，这就是说人体能量分配存在一种不均衡性。如果说均衡的话，人就不得病了，那本身就存在一种不均衡性。那么哪一个器官最弱，就像苹果一样，哪个苹果得的营养最少，那么它就个头就最小。那么放在人身上呢，你哪一个器官得到的营养成分最少，它的健康状态就越差，它越容易发生病变，这一点是非常重要的。因为你只要想到了，这个问题你想通了,经方里边很多问题都可以顺理成章地，把它能够解释通。

下边呢，第二个方剂是芍药甘草汤。芍药甘草汤这个方剂在《康平本》里边没有方剂，也没有方后注。那么在《宋本》里边有这个方剂，那么这个方剂是这样：“芍药甘草汤方：白芍药、甘草各4两（那么甘草是炙的），右二味以水3升，煮取1升5合，去滓，分温再服”。那么这个方剂呢，是不是，是怎么来的？我们现在不好去考据。但是《康平本》，你查遍了《康平本》也没有，然后《金匱要略》里边呢，也没有这个方剂。但是你要说它缺呢，因为它后边有一个芍药甘草附子汤，是不是它把方剂里边，这事儿有勉强了，毕竟是它就说《康平本》里边确实是没有它。但是这个方剂呢，是一个常用的方剂。

咱们看看这个方剂，临床统计资料也非常有意思，这方剂只有两味药组成，其中芍药它是一味偏于寒性的这么一种血分药，我把它叫做血分药。那么它有治疗因这个肌肉组织失养而发生的拘挛或是痉挛或是疼痛这种症状的特能。那么甘草呢，前面咱们说了，它就是在这方剂里边，它也是基本上是哪些个功能。

那么方证，我们从临床统计当中，找到的有统计的医案是205个。那么症状呢？就统计出了两个典型的症状：一个典型症状是什么？疼痛，这个占了142例；另一个典型的症状是痉挛，是49例。但是这个疼痛，咱们看具体的纪录还有一些，还是有一些差异的。你像有腹痛是76例，腿痛是24例，腰痛16例，头痛14例，足跟痛是5例，面部疼痛是4例，上肢疼痛是2例，牙痛1例。

那么，痉挛呢，痉挛包括痉挛、挛急、肌肉跳动、抽动、抽搐，这当然就有一些区别了。严格地说应该是两种症状。你像肌肉跳动，应该和痉挛在症状上还是有一点区别的。

那么，具体的呢也有些部位上的差别，就是下肢痉挛是32例，全身抽搐是8例，上肢痉挛是4例，面部肌肉痉挛是3例，腹肌痉挛是1例，咽中痉挛是1例。这是芍药甘草汤的临床症状反应的统计。下边是舌象：统计的舌象啊，就是以舌质红，舌质红占到了90例，舌质淡的47例，这是比较多的。但是，总体来看，芍药甘草汤的舌质的变化，与常人的舌质没有明显的差别。所以如果我们换一个角度说，有这个人学这个中医呀，咱们中医里边有很多侧重脉诊的，侧重舌诊的。那么，如果是侧重舌诊的，或者说仅仅还刚刚学会了舌诊，那么，你要是遇到一个芍药甘草汤证，你等于说是无证可辨。

下边是舌苔：舌苔呢统计有舌苔薄的40例，舌苔白的55例，舌苔黄的24例，应该说与正常的舌苔差别也不是很大。但是，这儿呢我们能看出来，有一些黄舌苔。那么，所以这样的病人呢，芍药甘草汤整体来说还是一个偏于寒性的，这一类的病人有一点热的倾向是正常的。

脉象：脉象也挺有意思，弦脉是93例，细脉58例，数脉46例，那么另外还有沉脉、涩脉、微脉、儒脉，紧脉、缓脉、虚脉、弱脉、大脉、小脉、滑脉、迟脉、急脉、有力的脉，无力的脉等。这些记录的几乎什么样的脉象都有。那么，前面这三个脉象是比较有代表意义的，因为它这个比较多，出现的频率比较高。

所以说大家看啊，这个方剂就出现了一个特点，你要是说脉诊、舌诊要是辨的话，恐怕特征性的不是说很集中。

那么，咱们再看看芍药甘草汤有治愈记录的一些现代疾病，因为比较多，我在这就把它读一下就是了。腓肠肌痉挛、不安腿综合症、膈肌痉挛、胆绞痛、肾绞痛、尿道痉挛、乙状结肠痉挛、神经性血管痉挛、风湿性舞蹈病、癔症性抽搐、肋间神经痛、胃痉挛、胃脘痛、腹痛、痛经、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、过敏性肠炎、肠粘连、慢性肝炎、急性水肿性胰腺炎、胆结石、面部抽搐痉挛、脑中风后肢体痉挛、脊强直症、血栓闭塞性脉管炎、血管平滑肌痉挛、血小板减少或过敏性紫癜、支气管哮喘、特发性肾出血、慢性肾盂肾炎、关节损伤、骨质增生、股骨头炎、腰扭伤、乳腺炎、睾丸酮性不孕症、荨麻疹、风湿性关节炎。

那么，看到这些，我想就是这一周，这个病人呢，是上一周我给他抓的药，他是个什么情况呢？部队上的一个战士，他家是我们这儿的，然后他的一个亲戚在我这看病，后来跟我提起了这个事，说他最近出现胃疼，平时呢老是隐隐作痛，但是，只要是一活动就疼得厉害。后来，他在部队上跑到军队医院里边去治，然后医生跟他说，你这是胃痉挛，没有别的办法，你只能是做手术。后来，他的亲戚就跟我说了，我就说，你告诉他千万别做手术，我说你这样吧，让他跟我联系，这样呢，晚上跟我打一个电话，在电话上我就问他，结果呢，就跟我们刚才统计的情况是一致，你没有问出明显的症状，除了胃疼以外，而且，疼啊就是那个样子，除了隐隐作痛，每当运动的时候他就疼得厉害。大家想想他在部队上因为搞训练呢，他应该说是挺痛。那么，后来我就告诉他，你这样，你能不能买到中药哇，他说要出去买东西很不方便，我说这样吧，给你发药吧。第二天我就让他亲戚给他发药，发的是芍药甘草汤的原方，原比例原方，芍药甘草各半，然后呢一剂是3.5g，做成粉一剂是3.5g，一共给他发了10剂，一天喝两剂，也就说是五天的。前天他给我打电话，说他收药以后，喝到3天，还有剩了两天的，喝了三天就好了，他这个亲戚就觉得太奇怪了，太神奇了。那么，我所以这样给他药，就是，一个是我在电话问他没有其他的症，这是其一；再一个年龄又比较年轻，平时又没有别的病，而且，部队上诊断又是胃痉挛，也就是说胃里边他肯定做了相应检查，胃里边没有其他的病，应该是就这样的病。后来，就像这样的给药法，应该说是，也就是没有办法，他在部队上也回不来。再不行的话，一个他很痛苦，再不行就给他做手术了，就先给他，治不了那就另外的事了。严格地说，像这样的治病法应该说是不太好的，这种方法，方式不好啊。但是，我们看啊，这个方剂虽然在经方的书籍里边论述不多，但是，它却是一个常用的方剂。

我们在生活当中，你像这个前一段时间我跟大家交流的时候我曾经说过，用它来治那个不安腿综合症，吃下去就好。然后我也是跟我一个在一块平时早晨晨练的时候在一块儿走的一个人，他也是，说啊我这几天老肚子疼，我就给他这个药，让他一次喝一点，大概就是我给他说的量非常小，大概就是一克到两克之间的样子，他吃了几天就好了。然后他跟别人说，他说：“他那个药就那么一点吃了就好了，再一直没有犯过”。

那么我们怎么去理解这个方剂？刚才也就是说我们做个病例分析。刚才呢我们把这个疾病反应和一些现代病，都做了一个比较全面的了解。那么这个方剂治疗的是一种什么样的病理状态？就是说这个病是什么样的病理？我觉得啊，这个芍药甘草汤啊它的君药应该是芍药。那么实际上它治的是什么病啊？就是说这个人体，要按我们中医经方辨证的说呢，他是津虚血虚，津液又虚血液又虚。那么我们要按照我们今天的认识呢，我们应该怎么看啊？它实际上这就是我们人体的，我们人体合成某种营养成分的功能不足了。造成什么呢？他的后果造成什么？就是肌肉组织缺少这一类的营养物质以后啊，它就会发生痉挛或者疼痛之类的疾病反应，就是这个样子。

那么我为什么这么去理解呢？你看这个病啊，它的阴阳属性，它肯定是一个阳证啊；那么寒热倾向也不是说特别严重，稍微有一点偏热；虚实的这个倾向也不是说特别得严重。但是呢，它是津虚血虚也不是很重。那么它在病理，就是说这个人为什么会出现肌肉抖啊，肌肉痉挛啊，或者说疼痛这一类的情况呢？大家去看一看，甘草肯定是治不了这个病，那么主要的功能就在于芍药。

那么这个芍药，我们再去看其他的方剂，它在其他方剂里边是一个什么作用啊？大家想一想那个当归芍药散，这是一个比较典型的方剂。当归芍药散里边芍药用量是多少？是一斤。比其他的药啊，要高出好几倍。那么它治什么啊？它治因为停饮，那不是一个虚的问题了，那是个水实证。就是说他停饮，在停饮的同时又有血虚啊。血虚水泛嘛，他又有血虚。但是血虚，我们想啊，要如果说单纯的血虚的话，当归川芎治疗血虚的作用应该比芍药要明显。因为在其另外的方剂，你再去联想其他的方剂，当归川芎应该是治疗血虚的最有效的药物。那么芍药在里面治什么呀？不是说“妇人腹中痛”嘛，它就治的这个疼。那么这个疼呢，我们再看它不仅仅是女性的病人表现肚子疼这一种。那么我们再看临床统计里边治表现各个部位的疼痛或者是痉挛。唉，那么这样呢，从这儿我们就能想到了实际上它在芍药甘草汤里边，它也是帮助改善血液成分的。但是血液成分里边不仅仅因为它是以治疼痛为主的，那么这个血液成分里头，不仅仅是血液本身虚，它还缺少了就是缺少一种物质，这种物质呢，芍药就能增强人体合成这种物质的功能。他一定应该是这个样子。那么具体是什么？我们说不了，就是说我们解释不了，现代医学也解释不了啊，今天解释不了，短期内恐怕我们还没有能力去解释它。但是从他其它的方剂里面我们可以佐证这个事。

那么这儿呢又同样带出了刚才的问题啊。那么它要如果说是你人体合成这种营养物质的能力差了，为什么他不全身都抖啊？这就是因为营养物质分布的不平衡。就刚才我们比喻的那个苹果树的问题，还是那个问题存在。像这个问题呢，而且这个芍药甘草汤大概你要如果说在临床当中啊，还有一个比较特殊的一个，大家看从现代疾病里边他有一个什么膈肌痉挛。这个膈肌痉挛是什么？打嗝啊，打嗝就是膈肌痉挛。那么这里边呢，就出现另一个问题，就是说芍药甘草汤是不是可以治疗打嗝啊？这个呢我做过实验，因为我有一次啊，我在网上看了一个人发了一个帖子，他说他用芍药甘草汤治好了打嗝。我马上就联想到了芍药甘草汤有治疗膈肌痉挛的这种功能，那么我想它应该可以治疗打嗝。可恰恰有一次啊，就巧了，我有一次那个因为有事呢有饭局，喝了一点凉的啤酒，就刺激到膈肌了，就开始打嗝，回到家了以后老打嗝，恰好我手头上呢有这个芍药甘草汤，大概喝到差不多5克吧，将近5克的样子。这就是对我来说最大的剂量了。我喝下去以后一会儿，这个嗝就不打了。但是呢胃里边啊，还是不是说特别舒服吧，反正是总觉得有点怪怪的。看来就是说它能治这方面的。

那么这儿又带出另一个问题来，旋覆代赭汤也治打嗝。他们两个所对的大家从药物上分析你就知道了，旋覆代赭汤治的是里虚气逆，而芍药甘草汤治的是津虚血虚。所以说他们是不一样的。那么要如果说你认为这一个打嗝挺厉害的人，有打嗝打到什么程度啊？连续打三年。那么你要如果说认为这个人既有胃虚气逆的问题，又有血虚津液虚的问题，你可以把这两个方剂合到一块儿啊，绝对应该是有效的。这是芍药甘草汤。

问曰、证象阳旦、按法治之、而增剧、厥逆、咽中干燥①、两胫拘急、而谵语、师曰、言夜半手足当温、两脚当伸、后如师言、何以知之②、答曰、寸口脉浮而大、浮为风、大为虚、风则生微热、虚则两胫挛、病形象桂枝、因加附子、参其间、增桂令汗出、附子温经、亡阳故也、厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱、更饮甘草干姜汤、夜半阳气还、两足当热、胫尚微拘急、重与芍药甘草汤、尔乃胫伸、以承气汤微溏、则止其谵语、故知病可愈、（30）

注：

1．“咽中干燥”《宋本》作“咽中干”。

2．“何以知之”《宋本》作“何以知此”。

胡希恕：这个30条，问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？这是一段，这是故意设一个问答，他解释前边这个问题，这个阳旦啊，桂枝汤的别名叫阳旦汤。他是根据那个证候像阳旦，像桂枝汤，那么按法治之呢不但不好，而且增剧，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。两胫拘急他根本就有的了，脚挛急呀，而人也说胡话。这个呀，我们上边他是搁个，若胃气不和谵语，他是搁后头了，这个可见，开始就是经过服桂枝汤之后，这个谵语就发生了。这一段是这个样。那么当时呀，就是这个先生这么说的，说到夜半啊，手足当温，两脚当伸。那么后的结果呢，同这个先生说的话是一样的，你怎么知道的呢？他底下就是解答了。“答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”。它这个病开始呀它就是个虚证，他说寸口脉浮而大，我们这个前一段只说浮了，这个浮大其外，而内里头它是没有的啊。作为浮，他是有外感了，他说浮为风，大为虚。这个大脉呀，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热了，是啊，脉大。它这个里头当然不是了，不禁按，所以说大为虚。那么呢有了外感了，他当然身微热。那么由于虚呢，指什么虚呀，就是津液虚嘛，两胫发挛。这个病形啊由于这个脉浮、汗出，像桂枝，因加附子参其间。那么就是由于他这个汗特别多呀，头前不有一个吗，说太阳病发汗，遂漏不止，有那么一节，他就也因为那一节，他说桂枝汤他这个津液太虚呀，唉，用桂枝加附子，就是用桂枝加附子汤。那么又把这桂呀也增加了，好解其表，他这都是错的，附子温经，亡阳故也。这个桂枝配合附子，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结”。阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实了，就实在的实啊，所以他谵语烦乱。那么，这个时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这里头它是简说的，没说呕吐啊。那么虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，他主要由于虚啊，这个虚，津液特别虚，使得胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有了。我方才所说这个，就是这个脾约了，他古人说脾约什么意思啊？古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送啊它没这个本事，它得脾（帮助）。那么如果胃里头啊，没有津液可输送了，所以这个脾呀受了制约了，古人这么看的，这个看法当然是不一定对了，现在我们也不必这么理解，它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。那么吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，这个“夜半阳气还”这句话呀也要不得，这古人的看法这都是，古人认为呀，一过了这个。。。。。。。。。。（音频丢失）。不到夜半，你白天吃了这个药也一样好病，两足当热。那么但是这个津液还没完全恢复啊，只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后，“尔乃”就是不久，这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止啊，这时候你再稍用调胃承气汤，以承气汤微溏，这与头前那个“少与”一样的意思，微微地呢大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了。他说由于上边的这个我的看法都正确，所以这个病它是可以好的。这一段它说明呢，比上一段说明得好，同时在这里我们也看出来，小便数，桂枝汤吃不得，桂枝加附子（汤）也吃不得，所以凡是小便数，决不可发汗。这个在临床上啊也常遭遇的事情，所以这个问病啊非详细不可，你说人闹感冒，他是憋不住尿，那么频数地很，你就这个我们常遇到，他也有感冒也有泌尿系感染这类的病，拿现在病名说，小便非常频数，你先不要治感冒，你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤，你就先别管他那感冒。你先要是发汗啊，那非越来越坏。他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。

至于它这两段，也都针对桂枝汤讲的，所以我们这个辨证啊，不能片面看问题。这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是还有旁的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这也是往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应，那你更不能用了。你像这个脚挛急呀，心烦啊，这里它已经由于津液的枯燥，他胃不和都已经有了嘛，你还给人家攻表那还行了？所以这个时候这个病啊搁在我们现在看，你比如咱们在临床上遇到这个病，那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢？不好这个病啊，有用这个，你像咱们后头就要讲了，像用这个你看桂枝汤加芍药加人参，有用这个机会，他要有表证仍不解，那个它是治里虚的。也有用白虎加人参（汤）的，病人如果他要渴呢？他里头热相当盛了，你白虎加人参（汤），这个石膏啊也治小便数啊，也治自汗出。所以张仲景他为什么在头前他不给你明说呢？他不注重这个。那么我们关于这些的方剂的治疗在后头都有的，所以在这一节呀后世的医家也都说应该用什么，大家直打架。他这个有很多，它就是在一个可戒之点就是不能够发汗，它主要的这个，讲这节的这个用意，不是说这个证候应该用什么药，还没讲到这个地方，所以我们就这一段的前后看，当然是以吃芍药甘草汤为最好了。芍药甘草汤也能治小便数，也能够所谓育阴生津啊这个，他有甘草这个药嘛。那么，这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。他这一点提出来的最好，你像甘草干姜汤。

那么这里这个津液虚，是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，你越滋阴，尤其生地，它碍胃的。胃越不好，津液不会生的，哪来呢？他明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐，那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病啊，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辨证啊是很有道理的。你不能片面看问题，更不能主观。那么这一段他讲得较比好，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上数不尽的，尤其《医宗金鉴》上也说，他说这个津液虚，还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的，你得看什么时候，你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。你比如桂枝汤就是呀，咱们这个桂枝汤讲不少了，后头还有。是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。随便一个大热，你像白虎汤证也是，你像大青龙汤证也是，那个他脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。你比如说甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。他又呕吐，这明明是胃的关系嘛。烦躁，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，你可知道，他又小便数，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辨证啊，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便，（大）原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。

李冠杰：那么这一条，第30条它的论述基本上跟第29条情况说的是一种情况，但是或许作者有对这一类的疾病又有了新的临床体验，你看它的区别在哪儿呢？

第一个就是他用的方剂，那边说的是用的桂枝汤，这儿用的是桂枝加桂汤，而且桂枝的量加大了。他也感觉到这是一个虚证，虚得厉害，用桂枝加附子汤行不行？他用桂枝加附子汤，桂枝又加了量，就是作了这样的调整，结果做了调整也不行，这是一个和第29条不同的地方。

第二个地方就是，因为用了桂枝加附子汤，而且桂枝加量以后，这个方剂就比单纯的用桂枝汤要温热的多，这个时候患者里热的倾向就比较重。所以说我们明显能感觉出来，能看出来：他的患者表现的症状像谵语之类的症状出现得早、表现也重，这又是一个。

第三个就是对脉象的论述，它这个条文秉承了王叔和的一贯做法，比较主观，也比较机械。你可以具体看一看，你比如说“浮则为风”，“浮则为风”就很机械了，浮脉不一定都是主风的。尤其这一条里边，它不应该主风，要是主风的话，你那个桂枝加附子汤就应该管用了，这个地方的浮脉应该主虚，他犯了机械的毛病。再一个“大则为虚”，事实上这个大脉也不一定全来主虚。所以说在这个地方，如果说浮大的脉是一种虚证，似乎还比较能说得过去。但是王叔和他一直就是这么一种，说是比较机械。所以说他这种脉象应该说是他凭空的在上一条的基础上又加了一个大脉。实际上这个病人是不是会出现大脉呢？恐怕也难讲，其实我们在临床当中，要如果说像这个病人不出现大脉，也未必不是这个病。是不是？咱们刚才那个临床统计，是不是已经能说明了问题？不一定这个病准是一个浮大的脉。所以说把脉强调到这个程度，是完全没有必要。

但是这一条也有它有意义的一方面，我总结这么两点：

一个是这个条文它证明了第29条论述的服桂枝汤之前的这些症状，你服桂枝加附子汤也不能治，它证明了这一点。他感觉出这个人虚来了，他觉得应该加附子，然后加了附子以后，依然是人出现了那样的病情恶化的情况，这是一点，又多了新的佐证。

第二个就是在里虚和里热同时存在的情况下，因为它这一条里边论述了热的倾向比较明显了，里虚证依然，就具体到这一个病例，里虚依然是主要的矛盾，还得先把里虚治了。即便是他里热的厉害了，你再去治热，你也得先解决里虚的问题，这一点倒是再次强调了经方顾护胃气的这么一个理念。

李冠杰常用经方讲解：芍药甘草汤在原著里面论述的非常简单，就治腿挛急，实际上我们在临床当中用，用的范围很宽，可以治好多病，但是大致的病理基本上都很接近，它是治因为肌肉痉挛造成的抽搐，这种脸部不由自主的抽搐，肢体的抽搐，我治过一个病人，老是不由自主地抽，有时候头歪，吃了一段时间后就好了。还治过一个大学生，她老感觉胸部一抽一抽的，而且挺厉害，影响她学习了，临床还有其他的证，芍药甘草汤用了十份，最后也治好了，大家都知道是治抽筋的，不限于抽筋，我还治过一个胃疼的，一个军人，他到军区医院里面检查，说他是胃痉挛，然后要给他做手术，后来他给他家人打电话，家人问我，我说千万别给孩子做手术，我让他给我打电话，我问一问，我问他就是这么一种情况，因为医院里面检查有胃痉挛，也帮助我们辨证，我在电话里面问一问，后来我就给发了药，我让他去买药，他的部队不在市里，后来我给他发了十天的芍药甘草汤，结果他吃了五天就好了。

蛇床子散

蛇床子散方 温阴中坐药。

蛇床子仁

右一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温。

《金匮要略》条文：

蛇床子散方温阴中坐药。

胡希恕：蛇床子这个药啊，它是杀虫止痒治恶疮等等的作用，杀虫杀菌。他用这个药呢，是“温阴中坐药”，主要的是妇人自己觉得子宫里头有寒，但也许是生疮，也许是湿痒，你们用蛇床子散这种坐药的法子都好使的。就用这一味药，把它做成“末子，和白粉少许”，白粉是指铅粉说的，铅粉也杀菌把干，总而言之是去湿去痒，但是有湿就寒。“和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温”，她自己感觉里头凉，纳之自然温。

射干麻黄汤

射干十三枚一云三两麻黄四两生姜四两 细辛紫菀款冬花各三两 五味子半斤大枣七枚 半夏大者八枚洗一法半升

右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

射干麻黄汤

射枣紫苑款辛三

麻姜夏四味八安

喉中痰鸣水鸡声

咳而上气表实痊

散剂推荐比例：

射干3麻黄4生姜4细辛3紫菀3款冬花3五味子8大枣3半夏4

《金匮要略》条文：

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

胡希恕：这个方子很多用了。这个水鸡呀就是青蛙，咱们田鸡就是这类的东西。“喉中水鸡声”，就是痰鸣，喉中痰鸣啊，就象青蛙叫唤的那个声。我底下遇到过这么叫唤的，我们用这个方子，不必准要青蛙鸣这么厉害，还不用。这个所谓“咳而上气”，这也指的是外邪内饮，内里头有痰饮，外边感外邪，有表证，就是咱们按现在话来说有表证。那么外邪激动里饮，两方面的问题，一个表气不通，它要上气，那么勾动内饮更厉害，那么咳逆上气，咳而上气，咳逆气只有上而无下，就是喘了，那也非喘不可了，不过是呼易而吸难，大概都这样，一般的咱们遇到这个外感性的喘呢，全是这样的，都是，你们问问病人就知道了，全是吸气困难。那么他如果喉中有水鸡声，就是凡是喉中啊湿鸣、痰鸣，我们就可以有用射干麻黄汤的机会，这个方子最好用了。但是咽喉挺利落，不行，我们对这个哮喘呢一般的有外感，有这种表证的情况，这个方子但凡它没有热，放胆可以用，因为它温药多啊。那么如果有些热呢？可以加石膏，这个方子我常用，挺好使。我们分析分析这个方剂。射干、紫菀、款冬花、五味子这四味药啊，都治咳逆上气，全治上气啊，也治咳，咳逆上气。可是尤其是这个射干，它是一个微寒的药，它能够去热清咽，它这个去痰的力量相当的好，能够开咽，古人这个《本草》上说是咽中解气，搁个解气。所以这个咽喉不利啊，有些痰鸣，用这个方子最好就在这一点，它是以射干为主药的。那么另外呢，你象这个半夏、细辛、生姜这都是逐饮，就是去饮，去饮降逆，呕逆、咳逆它都治嘛，所以你不去内饮也不行，它用半夏、生姜、细辛，那五味子也去饮啊，但是它是收敛药，它没有这个半夏、细辛这个药有力量。所以这个方子啊外解表，它用麻黄，内去饮，用这些药。同时正面它治咳逆上气，用这个射干、紫菀、款冬花、五味子，所以这个方子很好。不过它有一点，这个细辛啊，少用也是没多大作用的，细辛呢它是用三两，三两咱们现在用的是三钱了，三钱用四钱也没关系啊，我们一般用搁二钱就行，虽然我们尤其初学的人呢，你要太多了，它不给你，所以说细辛药死人，纯属瞎扯。细辛这个药是个芳香药，它通窍，它怎么能憋死人呢？它通关窍这个药，治关节疼嘛，通利关节，它去水，但是没有水你用它是不行的。那么这个药呢辛，细辛嘛，这名儿就叫辛嘛，细辛嘛，辣，拿舌头一舔，麻舌头。因为麻舌头，这是有毒啊，哪是这回事，它没有毒，这个药列入上品，可以久用。《本草》里头上品药都可以久用，没有害处。这也不知哪一个人拿这个药药死人了，药死人不一定是细辛呢，什么药都能药死人呢，你不对证都药死人，哪专门针对细辛吗？把这个细辛规定不能过钱，过钱这能把人憋死，真是瞎说，我用这个份量都是普通，常用。我这岁数也算不小了，我没有遇到过这个麻烦，尽管用，没错。但是要是真正的热证，不行，这好比你用大热药，别说用细辛，你用姜枣都差劲呢，是不是？真正的白虎汤证你要那么用行吗？这个辨证要紧的，所以它搁一个喉中有水鸡声，有水、有痰、有饮，这个痰饮就是水啊。他胃里头有这些东西，你不用这个哪行呢。你得辨证，不是随便哪一个药就治喘了，哪个药就这么，那就糟糕了。如果我们遇到这个喘挺厉害，这个痰呢？湿鸣，用这个方子没有什么大错误的。我们开始学，就我说的细辛可以小点量用，用个现在说是四、五克，五、六克，没问题的，它真正有点热，不太热，加点石膏这个方子也能用，不是不能用。你看这个方子就看出来了，这个方子并不发大汗，它没有桂枝，你要搁上石膏，它更不发汗了，不用看这个麻黄四两，四两就现在四钱了，它不发大汗。这个麻黄啊和这个药让温病吓唬的人都不敢用了，尽管用，没事。我这回得感冒，我就吃四钱麻黄，我也没咋地，要不这么吃我这感冒不会好的这么快，这方子很好，常用这方子。

李冠杰常用经方讲解：射干麻黄汤，其实一句话就能跟大家说明白，就是一个表实证，同时有咽中痰鸣的，他这个嗓子里面，一说话就是很明显的带有那个痰的声音，这个是个很重要的指征。如果说没有这个，你用这个方子，没有道理。

肾气丸

干地黄八两薯蕷四两 山茱萸四两泽泻三两茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝附子炮各一两

右八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

崔氏八味丸（附）

干地黄八两 山茱萸薯蓣各四两 泽泻茯苓牡丹皮各三两 桂枝附子炮各一两

右八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，日再服。

八味肾气丸

一两桂枝附子同

三两丹皮泽泻苓

四两山萸药八地

少腹不仁又腰痛

散剂推荐比例：

干地黄8山药4山茱萸4泽泻3茯苓3牡丹皮3桂枝1附子1

《金匮要略》条文：

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

胡希恕：我们也常用肾气丸治腰痛，他并非是腰痛都治，这个小腹拘急，或者小腹不仁，这都属于下焦嘛，这个肾气丸，古人起这个名字很好，他是治下焦的，下焦虚寒，没有小腹拘急，小便不利，你用肾气丸就来治腰痛，怎么能治啊，真正地有这种情况，或者是小腹拘急，或者是小腹不仁，而又小便不利，这种腰痛，那是如神，你使它准好。没有这个，人家腰痛，你就给人吃肾气丸，哪是那样啊，这个补肾啊，肾虚呀，你从哪看的，人家一说腰痛就肾虚呀，这都是不对的。总而言之，不讲辨证，他嘴里满是辨证施治，实际是不辨证，他不懂。辨证到这个终点啊，准得辨到方剂、方证上，他这个书就是这样子。人家不是说是腰痛你就吃这个药，那哪儿成呀，你必须这个样子，你吃了准管好。所以我们在临床上，你非把这个掌握不可，不然的话不会治病的。这个八味肾气丸这个药，咱们也都常知道了，常用的，尤其把这个现在搁用六味治腰痛，更是瞎扯了，甚至还有十味地黄丸。

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

胡希恕：“短气有微饮”，你看这句话，我们头前那个，“水停心下，甚者则悸，微者短气”，这句话就根据那个，短气有微饮呐，这个短气不厉害，他不是甚者则悸，要是心悸那厉害，只是短气不过有微饮而已，根据那个来的。所以他这个书你各方面都得好好看，没有他那个句话这个不好解释，解释起来费劲，他就是根据那句话来的。所以那个饮呐，应当从小便去之，苓桂术甘汤主之，就咱上面说的，利其小便而去其微饮就可以。肾气丸亦主之，肾气丸也利小便。对于利小便，去微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方子应用不相同。苓桂术甘汤治的是实证，肾气丸是虚证，我们用的时候还要详细分这个证的虚实，该用哪个用方子用哪个方子，各有不同的证候。这个肾气丸也讲很多了，那个少腹不仁，小便频数呀，他也有治小便不利的时候，渴，饮多少小便多少啊，这个情形大概都属肾气丸；苓桂术甘汤没有，苓桂术甘汤他是气冲。而根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，大量用地黄，主有虚热之象；苓桂术甘汤没有。所以我们在用药，虽然他提两个方剂，他就利小便去微饮这个作用都有，用的时候还是要选一个适应的方剂，该用哪个用哪个，他这个书全是这样。所以我们对这个方剂必须弄清楚。苓桂术甘汤，他这个目眩头晕在肾气丸上很少，他没有术，术治胃停水的，他那个决不治胃停水，为什么呢？大量生地、胃有停水吃那个不行。这两个方剂详细分，应用的并不是一样，就利小便去微饮的作用相同，该用哪个方子用哪个方子就有效，用错了，不但没效，反而有害，哪个方剂都如此的。

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

胡希恕：“男子消渴”，总是说的肾虚了，就是下焦虚。下焦虚，应该是小便不利，“小便反多”，这就是下焦虚，小便失去收摄，他总是组织上尤其括约肌弛纵没有收缩力了，所以小便反多。由于小便多，丧失水分他一定渴，所以“饮一斗，小便也一斗”，他必然要消渴。“肾气丸主之”，这个说的很像现在糖尿病的证治。但是我们临床要注意，古人他讲辨证，真正由于下边小便失禁而有这种糖尿病，这个方子好使。这个方子是恢复下焦的机能呀，使小便失禁，他使恢复正常，底下不那么去水了，他的渴就好了。但是真正的糖尿病有这种证候的很少，不要以为这差不多，能喝、小便也多，就是糖尿病的一种证候了，遇到这个就这么治，这是不对的。我们总是要弄清楚，由于小便失禁，非常的什么造成消渴，他能用，不然的话不要随便用的。消渴病大概都多热，那么这个他是允许的。这又是一种，由于小便失禁，丧失水分，他要渴了，古人他就立了这么一条。

问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。

胡希恕：妇人也有这么一种病，“饮食如故”，饮食如故可以说是里无病，不是胃肠有什么病。他说“烦热不得卧，而反倚息者”，咱们说那个短气都是里头停水了，这个倚息，人得靠着东西来呼吸，要不他就气短得厉害，这和小青龙汤里有个咳逆倚息不得卧是一样的，这个不咳逆，就是短气。凭依物而来呼吸，就叫倚息，这是什么呢，这就是停水，这个水在里头，它不下行，它停在上边，它压迫横隔膜，你躺也躺不下，越躺越往上压迫的更厉害。“师曰：此名转胞”，说这个是转胞病，这个胞指的是水胞，膀胱。“不得溺也”，这是由于转胞，膀胱啊有些扭转而不得溺，尿不得由下排出，所以在上头。什么原因呢？“以胞系了戾”，这个胞系指的是输尿管说的，膀胱咱们说它只有下口没上口，其实看这个解剖里头它有的，输尿管呀进到膀胱。“了戾[li]”就是转折，转折了折叠了就叫了戾。“故致此病”，这个很好啊，这个就是人蓄水，咱们说的这个肾下垂呀，也常能够发生这种病，由于人的肌肉或者组织，它平时都有个紧张力量，可它现在松驰了，而输尿管曲曲转折，尿下不去了，所以甚至于这个肾脏也往下垂，压迫这个地方，所以他有这种病。“但利小便则愈，肾气丸主之”，用普通的利小便不行，得用肾气丸。肾气丸这个药啊，里面有补药嘛，主要的是它能够恢复机体的机能，使这个输尿管弛纵的力量恢复了，那自然这个小便也就利了，肾气丸也是利小便的药，但是它是起强壮作用，里面主要是附子的作用，所以这个八味肾气丸啊，你要把附子桂枝拿掉，它就不起这个作用了，一点儿也不起作用了，附子这个药啊，它能够使沉衰的机能得到振兴。由于这一段说的八味肾气丸啊，可以给我们很多的启发，象这个妇人阴吹，就是子宫下垂呀，用八味肾气丸的机会也很多，它就是这个组织太松驰了，肾气丸它能够恢复这个机能，所以肾气丸的应用啊，头前有，它对下焦虚衰是起作用的，古人对肾气丸这个名字起得也好，它对下焦沉衰引起的一切证候是起作用的。阳痿不是补不得，也有这种阳痿，真正是下焦沉衰的，用肾气丸也有治好的。八味肾气丸如去掉桂附就叫六味地黄丸，什么用也没有，就起不了这个作用了，咱们补肾就单用这六味，后又出了个十味地黄丸。

李冠杰常用经方讲解：肾气丸，你看现在六味地黄丸把桂枝和附子去掉了以后，就是这个方子，到处用，这个方子不太好用，肠胃不好就是食欲不好的人用它不好，因为它生地的量比较大，虽然它那里面有山药，有山茱萸，有健胃的药，你真正吃了它胃里也会不舒服，它有一些明显的指征，比如脚底发麻，这种麻不是黄芪桂枝五物汤的那种麻，近似于中间的那种麻，因为晚上夜尿很频数，夜尿很频数，也有可能是单纯的水证，这个也要去辨，比如有的憋气，但是憋气，就是呼吸不畅，你要去辨，一个是不是一个方子治，再一个他得适合吃这个方子，既要有热、有血证、有水证，然后还要陷于阴证，你用才管用，包括腰疼，也是这种情况。

升麻鳖甲汤

升麻二两当归一两蜀椒一两炒去汗甘草二两鳖甲手指大一片炙雄黄半两研

右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。

升麻鳖甲汤

面赤锦纹唾血脓

红肿痈脓咽肿痛

半两雄黄一归椒

二两升麻鳖草同

升麻鳖甲去雄椒汤

表证不显去蜀椒

去掉雄黄不吐脓

散剂推荐比例：

升麻2当归1蜀椒1生甘草2炙鳖甲2雄黄0.5

《金匮要略》条文：

阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。

阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

胡希恕：我们根据它的说法，这个病的主要症状是咽喉痛，是一种急性传染病，看样子，而且这个病相当凶险，所以在五天内可治，七天就不可以治了。这个病很少见，在中医书上对这一段都说是痧症，痧症，据我看也不太像，它专是一个咽痛，又不是白喉，它唾脓血，当然是咽喉溃烂，溃烂他才唾脓血嘛。“面赤斑斑如锦纹”，面赤，在《伤寒论》里讲的很多，这是病在外的表现，阳气浮郁在面嘛，“斑斑如锦纹”，还生些类似红斑，如锦纹，由于这个病在外，有阳气浮郁在外之象，所以叫阳毒，不是真有一种毒叫阳毒而来中人。它说的这种病，阴阳毒是一种病，这个在比较外，病毒较浅，所以面色发红，斑斑如锦纹，同时咽喉痛，更唾脓血，底下的没有，用升麻鳖甲汤主之。我们看这个方剂，升麻是解毒的，杀菌解毒，以它作主药；蜀椒这个药辛温，是个热药，能够使人发汗，所以这个病比较在表；当归鳖甲，是活血化瘀；雄黄，治痈脓，这个病唾脓血，所以它搁雄黄。到阴毒呢，病已深了，不能发汗，所以去蜀椒，也不唾脓血，所以也去了雄黄。看第二段，就说到了阴毒了：“阴毒之为病，面目青”，这里就病深了，不是面赤斑斑如锦文了。“面目青，身痛如被杖”，被杖者，古人有一种杖刑，刑罚，打棍子，疼的剧烈，这个病身疼，象被杖刑那么剧烈，足见这种病得的是急症，也是咽喉痛，但是不唾脓血，也是五日可治，七日不可治。所以说这个病阴毒也好，阳毒也好，主要是急性很剧烈的传染病，是咽痛。如果红头胀脸的，病偏于在表，病也浅，可以吃升麻鳖甲汤，如果面目青，身痛的厉害，说明病离开表了，比较深了，不能让它发汗了，所以把蜀椒去了，由于不唾脓血，它把雄黄也去了，这很容易明白，药与症都交代得很明白，但是这个病，没经验过，我也没经验过，我活这么大岁数也没遇到过，古人或者是有，在西医也没有类似的这种病。至于说是痧症，痧症就是无名的疫疠之气，这个病我倒是见着过，可也没见着这样的，光嗓子痛，那都是全身症候。像东北吧，有一种叫“发猴”，“羊毛疔”，这都是古人说的痧症，急性的一种疫疠，叫做“尸疫”，那个病倒见着过，但是就只是嗓子疼，这么快，五天可治，七天不可治的这个病，的确是没遇着过，这个留待于以后做参考。看这个病看方子后头有怎么几句话就知道，头一个方子是发汗的，“右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。”老小再服，可见这是个传染病了，要不怎么知道这是个传染病呢？“一门老小”嘛。所以这东西它是传染病，老人小孩子不要顿服，分成两次服。取汗，所以开始这个升麻鳖甲汤它是要取汗的，你要把蜀椒去了，它不会出汗了，里头没有发汗的药了，去雄黄就是不唾脓血。可见古人用药非常细腻，虽然这两个都是嗓子痛，它也不光治嗓子，它还去毒，它是以升麻为主的，你们看看，升麻是一个杀菌去毒的药物，不像现在咱们用的，李东桓用升麻，说往上升，不是那个事儿。这个病，现在没有，只留在这儿作参考。

生姜半夏汤

半夏半升 生姜汁一升

右二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。

生姜半夏汤

半夏四两驱水饮

姜汁一升愦愦心

散剂推荐比例：

半夏4生姜汁一升

《金匮要略》条文：

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

胡希恕：这个彻心中这个彻字啊，就是全心中，通心中。就是整个的心里头啊，愦愦然无奈，闷，烦闷，简直无可奈何，烦闷而乱。这个愦愦本来是心烦乱，所以他这个“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”，也不喘也不呕也不哕，可是这个难受啊，他又像是喘，他这个胸总是逆满烦乱，恶心的厉害，总而言之是恶心的厉害。他搁个似喘不喘，不是喘，的确是不是喘；似呕不是呕，也的确不是呕，可是也就像要呕这个样子；似哕不哕，也不是哕，那是什么样子呢，底下这一句话解释了，所以“彻心中愦愦然无奈者”，折腾得厉害，就是烦心呐，逆满，愦乱，简直是无可奈何。“生姜半夏汤主之”，所以这个生姜这个药啊，在这儿看出它的作用了。这个生姜半夏这两个药很相似，这个生姜这个药啊，它有健胃作用，这个又是胃虚，有饮，那么把这个半夏，小半夏汤它是半夏为主药的，生姜半夏汤以生姜为主药，所以这个生姜它用生姜汁一升，这很多了，这一小碗吧。古人一升就是现在服药的那个一碗。所以他这个，你看看把这个药味的一变化，起到了不同的作用，所以这个用药啊，如不看古人得出这个结论，你是没法掌握的。还是这两味药，他用大量生姜，又能治这种情况，否则只能治呕，停水治呕，胃中停水而呕啊。那么这个呢，他跟呕又不一样了，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，不好来形容，他古人也形容不出来，所以他才这么写。就是这个心中啊，烦闷，简直说不出来的那种难受，整个心都那样子，所以他用生姜半夏汤。这个地方我们要注意，也就是这个胃特别不舒服，这个人啊，就是咱们这个恶心的厉害，生姜非多搁不可，你看咱们后世那个都搁生姜三片，这个不行，真正的多搁，你就得多搁，所以咱们遇到这个人恶心的难受，那你生姜就得多搁，呕吐得厉害，半夏多搁。

生姜甘草汤（附）

生姜五两人参二两甘草四两大枣十五枚

右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。

生姜甘草汤

三参四草五生姜

六两大枣胃虚尝

津虚咽燥又口渴

咳吐白痰呕吐良

散剂推荐比例：

生姜5人参2炙甘草4大枣6

《金匮要略》条文：

《千金》生姜甘草汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

胡希恕：这生姜甘草汤，这个提出来了，治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。这个咳唾涎沫也伤人津液，而且肺痿这个病啊，是上焦有热。咱们开始就说的这个，又由于津液有伤，它本来就是热而津液虚，这么一种的病，它再丧失些津液，咳唾涎沫不止，它这个咽干口燥更明显。那么这个咽干口燥用石膏的机会很少，它用白虎汤的机会很少，它虚证，所以古人都用健胃的法子，在后世医家对这个不很大清楚。因为它有生姜、人参、甘草、大枣，健胃，还能够生津顾液，它津液从胃上来的。到肺结核末期，人是不能吃东西，这种病我也遇到很多了。所以这个时候咽干口燥，你要用这个大量像白虎剂，这不行。吃完了胃更坏了，坏了它更不能生津液。所以它这个就是健胃滋液的法子，它用辛甘的药合用。

生姜泻心汤

生姜四两切　甘草三两炙　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升洗　黄连一两大枣十二枚擘

右八味、以水一斗、煮取六升、去滓、再煎取三升、温服一升、日三服、①

注：《宋本》于“日三服”之后有如下文字：

附子泻之汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

生姜泻心汤

一连干姜食臭寻

三两人参炙草芩

四两姜夏五两枣

心下痞硬下利珍

散剂推荐比例：

生姜4炙甘草3人参3干姜1黄芩3半夏4黄连1大枣5

《伤寒论》条文：

伤寒汗出解之后、胃中不和、心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利者、生姜泻心汤主之、（157）

胡希恕：伤寒依法当发汗，发汗汗出，伤寒在表之证已解了，可是里面出问题了，但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好，平常就有，但不明显，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也会响，腹中雷鸣，水走肠间有声，且声音大如雷，下利者，生姜泻心汤主之。这个方与半夏泻心汤是一样的，只不过是在半夏泻心汤中加生姜，干姜减量。此方嗳逆较明显，生姜配人参、甘草、大枣更能健胃，所以生姜特别加量，看起来上方没什么区别，但临床上体会，凡是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，干嗳食臭最重要，如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行，这是二方主要不同点，其他的都差不多，此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。

用此方要注意一点，用此方容易发生晕眩，本来治呕吐下利的，吃此药后反倒吐的厉害，泻利无度，这不要怕，必好不可，此方去水气的，力量相当大，姜加重了，半夏、干姜皆温中去水，半夏下气去饮。有缓利的，大便老溏，同时有伤食的，吞酸，用此方有良效。但有时有此种冥眩的情况，是发挥作用，而一时出现一种特殊的状态。半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤都是常用的。

李冠杰：这个条文呢是一个顶格的条文。《宋本》在这个条文后边加了一段后世注家的文字，没有多大的意义。后世注家呢一般都不做解释，咱们呢就自己看一看，也就行了。

下边呢咱们解读一下：

“伤寒汗出解之后，胃中不和”，那么“伤寒”呢就指着太阳表实证了，它本来就应该发汗解表。但是这个地方，这条条文论述的却是这个表证发了汗以后解除了。表证解除了，但又出现了胃中不适的这种症状。那么实际上这个地方，论述的是表证治疗过程当中，另一类的出现变证的情况。就是说你的大概治疗方向应该是说没有错的，表证也能解除了，但是治完了以后，反倒是又出现了其它的症状。我们现在可以说它又出现了里证，那么这样呢，为什么会在正常的治疗状态下，出现不正常的变证？大致呢应该有这么两个方面的原因吧：一个是所用的发汗剂虽然说方与证基本相应，但是很可能护理不当什么的，致汗出太多，诱发里虚；或者说是方剂和病人的症状之间呢，存在着一定的偏差，尽管说也差不许多，但是呢多少有一点偏差，也可能会出现这一类的情况。第二方面的因素呢，就是说人体本来就虚，这个人体质就比较弱，本来就有里虚证的倾向，那么发汗以后呢，也许会有上面咱们说过的那种原因，也许发汗过多以后，诱发里虚，它这个里虚证突显出来，表现为“胃中不和”的这么一种症状；或者说这两方面的因素都有。

那么看看症状：“心下痞硬”，前边实际上提到过，它这是典型的泻心汤证之类的这么一种症状反应，主要的原因是里虚造成的。要如果说按我们现代医学的解释呢，像这一类的比如说，你看如果给他做腹诊的话，病人主观上感觉到胃中痞塞不通，那么你要如果说做腹诊呢，他还会有抵抗感，就是说比较结硬的那种感觉。那么实际上现在啊，按现代医学的认识，这大概也就是胃部有炎症这一类的疾病。

“干噫食臭”，那个这个“噫”字，是一个多音字，它一个音做什么呀，就是（yi），那么它如果说做（yi）读的话，意思实际上是文言文里边的一个叹词，那么它表示感慨啊、悲痛啊、叹息之类的意思。那么另一个读音呢就是做（ai），读作（ai）的时候指的就是食饱，或者积食以后胃中的气从口中出来，并发出声音的这种情况，实际上在这个地方我们说它应该读作（ai）。那么“干噫食嗅”，就是病人噫出的气体有未消化的食物的味道。那么俗称，我这个地方老百姓把这个情况叫做“生食味”，还是说一种食物消化不良的反映。但是这个消化不良的情况很多，那么如果说病人表现为这样啊，或也有比如说胃中嘈杂呀、吐酸之类的，以“干噫食嗅”为比较突出的症状的，那么这就是“生姜泻心汤”的一个特征性的症状反应。一旦有了这种症状，那么生姜泻心汤的方证基本上就可以确立了。如果有其它方证的话，可以和其它的方剂合方。

“胁下有水气，腹中雷鸣”，这个“胁下有水气”，它是对“生姜泻心汤证”做的一个病理解释，并不是一个症状反应。那么胡老呢，把它解释为胃中停饮。“腹中雷鸣”呢，指的就是肠鸣，肠鸣声亢进，噜噜有声，啊这就是比较重了。那么古人啊，把这个解释为“水走肠间”。

“下利”，下利在这个地方就是因为消化不良，因为消化道内的食物不能充分的吸收，造成的这么一种下利的情况。也就是说大便溏泻，但是又达不到“下利清谷”的那种程度。

那么“生姜泻心汤证”的病理，就是里虚寒证合并半表半里的热证伴有水实证，这应该说是寒热错杂的这么一个方证。那么这个方证和“半夏泻心汤证”和“甘草泻心汤证”主要的症状反应比较，差不多。因为它们这三个方子的药物组成也非常接近，只是有个别的症状反应不太一样，它们的病理呢基本上是一样的。

但是这个方剂在临床当中，胡老也特别强调过，这个方剂在临床当中容易出现“暝眩”反应。因为生姜泻心汤啊，可以这么理解：它在半夏泻心汤证的基础上，又表现为“下利”明显，再一个呢就是“干噫食臭”，这是它的两个比较典型的症状。但是这个方剂喝了以后，容易出现下利更严重的那种情况。

我在这方面有过教训，那么这个跟大家可能不止一次的说过了，我觉得这个医案对我来说，这一生都不会忘的。就是一个朋友的母亲来我这儿看病，她这个症状非常明显就是“半夏泻心汤证”伴有“干噫食臭”。后来呢我就给它生姜泻心汤，当时呢给它剂量也不小，十多克。后来呢我这朋友就给我打电话说：服了这个药以后，反倒是她那个大便泻得更厉害了。因为当时没有经验，在电话上我就跟他说：那么你就把药停一停。像这一类的情况，后来啊这个朋友还抱怨我：你看我母亲那样子，吃了你的药以后大便更厉害了，差一点拉到裤子里边，结果呢后来又吃了别人的中药，很快就好了。我当时觉得心里很别扭，到后来我想来想去，我就想好像胡老说过这一类的事，我又翻开胡老的讲座看了看，大家可以看一看胡老的那个讲座后边，专门有一小段就是论述这个方剂的“瞑眩”反应的。这个事呢对我的触动很大，后来再遇到瞑眩反应，就不像以前感觉那么意外了。因为什么呢？因为当时这个病人的症状太明显了，就是说很典型，她就是典型的生姜泻心汤证。当时出现了这种情况以后，我自己的感觉就是，要如果说她这么典型的生姜泻心汤证，服了生姜泻心汤，如果说反倒是出现变证，那时候就是认为出现变证。如果是出现变证，那么我就得把经方理论重新去审视了。那时候真正这么用经方，自己逼着自己临床当中全去用经方，也是刚开始时间不长。那么通过这个医案以后啊，那个朋友好长时间，他一家人没有人在我这儿看病。现在这段时间，他家里人很多了，他自己的兄弟了、弟妹了，包括他父母亲及亲戚，甚至他的员工等等，最近一段时间几乎天天有人来我这儿看病。这也是时间长了以后，慢慢他又找了一个别的中医，在德州找了一个中医，吃了一段时间药。后来才发现，他说敢情他这药跟你这不一样，你这药下去就能治病，就见效，但他那药吃了几个月了，一开始有点效，后来慢慢的效果就不明显了。

从这个事以后，我就对这个瞑眩反应做了一些思考，后来慢慢地对这个瞑眩反应就抓住它的规律了。一个是什么？凡是这个方剂治这种证，但是服了这个方剂以后这种证反倒重了，你首先要考虑是不是瞑眩反应，这是其一；再一个，可以去辨病理，也就是说可以借助这个病人的病理再去考虑。有一个老太太，她是脑积水，后来，我给她的方剂是真武汤合上当归芍药散，结果她服了以后，每天下午会出现将近20分钟近似休克的（状态）。实际上那就是一种瞑眩反应，减减药量她就会情况好一些。还有的喝了真武汤以后嗜睡，一睡两三天，老是在那躺着睡，叫都叫不醒。这也是瞑眩反应，因为它们的症状都非常明显。这样哪，这个瞑眩反应在我们的心中的认识面就会宽一些，然后参照病理以后，一旦遇到这种情况，你也不至于手忙脚乱。

昨天有一个小病人，他父亲带他来看病。他是一个什么情况？他是前天晚上晚饭的时候，吃得比较多，他前一段时间感冒了，我给他小柴胡汤合上麻杏石甘汤，后来这段时间，这孩子吃饭猛吃，比以前饭量大了不少，特别是前天晚上吃得更偏多一些，到了下半夜就吐了，吐了以后就开始发烧。因为在我这看病次数多了，家里面放有小柴胡颗粒，他的父母就给他服了一次小柴胡颗粒，早晨来我这时候，体温还有点偏高，看着孩子也没有太大精神，后来我就给了他一剂大柴胡汤，3克左右。我给他做腹诊时候，按他胃部有点满的感觉，再加上前边他吃饭吃得多，偏于实证，就给了他一剂大柴胡汤，后边都是小柴胡汤。结果昨天把药拿回去以后下午服了药，昨天晚饭左右，他母亲又给我来电话，说孩子一直在发烧，这一天一直在发烧。也就是昨天晚上现在这个时候，说孩子已经烧到快39度了，问会不会出事，很担心。后来我就跟他说不要紧，高烧到这种程度他很快就好了。结果今天早晨，我也不放心，给他打了个电话，他父亲接的，说孩子没事了，好了。说昨天晚上打完电话过了有一个多小时，体温就逐渐的开始下降，到了睡觉以前就降到37度左右了。实际上这都是些瞑眩反应。那么，像这个孩子前边也服过柴胡汤，也喝过小柴胡颗粒，为什么还能认定他是小柴胡汤证？他的症状确实不明显，但是比较典型，就跟《伤寒论》里条文，呕而发热，小柴胡汤主之。那么他服了小柴胡颗粒效果不明显，这里边就有一个什么原因哪？现在的小柴胡颗粒质量令人很难信得过，这是其一；再一个就是他前边有一个过程，若干天了，吃饭吃得比较多，他积攒了一些能量，人体因为摄入食物多，消化得比较好一些，也就是说这人体状态，人体在往好的地方，在走上坡路的过程当中出现的情况。如果身体恢复得比较快的话，他也会症状比较明显一些，另外我后来问过他一次，他有往来寒热，一阵阵发冷，这是一个用柴胡剂比较明显的症状了。

下边对这个条文做个小结：

伤寒病，经发汗后表证已解，但是却出现了胃中不和的情况，患者表现为心下痞硬，干嗳食嗅，并且胁下有水气，腹中雷鸣下利的为生姜泻心汤主治之证。

这个方子由八味药组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、半夏、黄连、大枣。这个方子实际就是半夏泻心汤加了一味生姜，生姜的量加得比较大一些，是四两，把干姜的量减少了，由三两减为一两。所以这个方剂的适应证和病理状态与半夏泻心汤非常接近，但这两个方剂之间的区别，也就是一个“干嗳食嗅”这个证，是一个鉴别点。

另外从这个方剂的干姜和生姜同用的这种配伍当中，可以显示出经方组方的严谨性。同时我们也能从这一点上，可以想到许多的问题。你看，虽然说干姜就是由生姜加工而来的，通过日晒或用微火烘干制成的，但是两者的药性显然存在一定的差距。在咱们中医界解释最多的就是干姜温中，守而不走；那么生姜则是走而不守。实际它就说明这个干姜温中补虚的力量大于生姜，而生姜解表的作用又大于干姜。但尽管是这样，我们仔细再去分析下的话，这种解释对生姜泻心汤里边干姜生姜同用的这个药物之间的差距，还不能做出恰当的解释。也就是说，从这个方剂里边生姜和干姜之间，到底存在什么样的差距？恐怕不太容易解释得非常恰当，而且还得说是干姜的比例大于生姜。那么咱们从半夏泻心汤和甘草泻心汤这三个泻心汤要做一下比较的话，只有生姜泻心汤这种组方的方式，而且得是生姜大于干姜，非得是这么一种组合，它才能治疗“干嗳食嗅”。其他的两个方剂治这种有类似症状反应的疗效就不如它，这里边区别就在干姜和生姜的药性方面。我们再进一步地分析，还可以发现什么？这个经方的组方的变化，完全是从临床实践而来的。大家看，经方里面这两本书，你把它全部都研究透，它没有任何一个地方是解释药性的，就只有《金匮要略》里边有一个地方提到了本来应该用麻黄，但是不用麻黄用了杏仁那个。但是恐怕那个解释不是出自仲景原文，那是后人加的。你像生姜泻心汤这个方剂，它的药物变化在于两味药性基本一致的这个药物的变化上，而且出现了这种变化以后，这个方剂的适应证也随之发生了变化。

如果从这个角度，我们回过头来再重新审视一下时方的组方特点的话，你不难发现，它实质上就是医者许多地方是主观臆想。自认为是随证加减，越加药味越多，自己心里感觉很好，因为凭着他自己掌握的对药物认识的那些知识，他感觉这样下去以后，用他的那套辨证理论，归经理论，按照他对药物的理解，他感觉到我辨证的这个人加上那些药以后肯定疗效很好，但是实际上常常临床当中越加药味越多，到最后自己都感觉老是得不到要领。有时用这个方子，时方里有一些方剂，它说我这方剂是治里虚的等等，你按照它说的指征去用，时效时不效。就是说这种总结常常是跟临床实践不能很好地接轨。还有一些现象，比方说时方里边，用时方的理论组方的也有跟这个生姜泻心汤类似的这类的情况，比如说，白芍、赤芍同用，白芍多少？赤芍多少？常常是白芍15克，赤芍15克；有的是苍术、白术同用，这一类的情况很多；独活、羌活同用。但是这种同用，比如说白芍、赤芍同用，什么意思呢？

十枣汤

芫花熬　甘遂　大戟（大枣肥者十枚）

右三味等分、各别捣为散、以水一升半、先煮大枣肥者十枚、取八合、去滓、内药末、（注）强人服一钱匕·羸人者①服半钱·（经）温服之、平旦服·若下少、病不除者、明日更服、加半钱·得快下利后、糜粥自养、

注：《宋本》无“者”字。

《金匮要略》方：

芫花熬甘遂大戟各等分（肥大枣十枚）

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

十枣汤

遂戟芫花六克用

大枣一斤煮汤行

干呕短气胁下痛

心下痞硬满服平

散剂推荐比例：

芫花2甘遂2大戟2大枣16

《伤寒论》条文：

大阳中风、下利呕逆、（注）表解者·乃可攻之·（经）其人漐漐汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛，干呕短气、汗出不恶寒者、此表解里未和也·十枣汤主之、（152）

胡希恕：这段可不好讲了，一般注家都搞错了，他这个病呀，开始太阳中风，下利呕逆，这说的什么呢？这说的葛根汤，葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病，必下利，若呕者，加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢？这就是古人以方药立证，就给证归一个立字而已，你看葛根汤这个药，他是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根，这么一个药，桂枝汤治中风啊，所以古人也叫中风，他和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼痛，不汗出而烦躁，葛根汤也是，你看葛根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦？其实这是存在问题的，但我们这一点要知道，在临床上，葛根汤这个药啊，他恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们在临床上遇到表证啊，恶寒特别厉害，同时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤证，这两个方剂也好辨别了，葛根汤证是项背强几几厉害，大青龙汤证是烦躁的厉害，他得有热，热比较突出，这得思考，大量的思考，那么古人说中风也有道理，他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤就是由于气上冲啊，体液不向下走，处于上边所以项背特别强，这个项背强达到高度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以就用桂枝，由于这个证候里包含着桂枝证，所以古人管葛根汤叫太阳中风，那么这个病应该是这样的，你们看下葛根汤，应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病，同时呢有下利或呕逆，这是说表证这一方面，同时还有下边这些东西，心下痞硬满，引胁下痛，心下痞硬满引胁下痛啊，在《金匮要略》里头是指悬饮了，这个饮积于胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜炎哪等等，类似这类的病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的证候，这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边说的，并不是指下利呕逆，下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章，错语的厉害，很不好懂，他本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆，这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之，表解用什么，就用葛根，葛根加半夏。所以底下这一套，都是吃完这个药之后啦，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，这十枣汤也有头痛啊，心下痞硬满，引胁下痛，那这个时候他不是下利呕逆啦，是干呕短气，没有下利呕逆了，是吃过葛根加半夏汤，下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气，他为什么感到短气？有水饮在里头啊，要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子，所以底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候，他底下说表解里未和，这是表没有了，只是里未和呀，十枣汤主之。有很多注家都这么给讲的，说有发烧怕冷，要吃解表的药，表解了，又有下利呕逆，这都搁里头了，就用十枣汤。这个十枣汤的药相当厉害呀，泻下相当凶，下利呕逆能吃这个药吗？没有这个事儿.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看，一个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引胁下痛，那么经过服葛根加半夏之后，没有下利呕逆，发热恶寒，这都没有了，只是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，这是吃完葛根加半夏的证候了，根据这个来说，这是表解里未和也，应该用十枣汤。那么这三个药啊，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，这都有毒，所以用量都特别的轻，泻下相当的重，我们看看方后注的说法。上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，羸人服半钱，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。若下少，病不除者，泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，但他也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。快下利，这个药我用过，下利非常的凶，这时候停药，糜粥自养，这么凶的药能治呕吐下利吗？不能。这三个药啊，芫花、甘遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药，那么搁上大枣，这个妙不可言，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和，都用甜药，甜能补脾呀，就是安胃，你不顾正不行啊，胃不都给治坏了吗，所以胃不能给治坏，他为什么不要甘草而用大枣啊，大枣这个药，甜药之中能利小便，能去水，既能顾正而制这个毒药，同时也能去水，可是这个枣得多用，药只是用几分（按现在说），就搁上十个肥大枣，药如果多用大枣也得多用，所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病，凡是胸水都能治，甚至有时也用来治腹水，真正的实证的腹水也可以用，但不要这么用，我用这个大枣最少用半斤，有时我用一斤，这大枣先煮，煮得没魂似的，把皮和核挑出来不要，只是汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉剂，这几个药芫花、甘遂、大戟，我都用二钱到三钱，用的好象挺重的，其实没多大关系，你要这么大量的枣，把这么几味药搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大沙锅，搁里头煮，煮一个差不多，把药捞出来，就喝这个枣汤，吃枣肉，让他少吃，一下子吃多少？那得泻的不得了，一会儿吃一点，稍稍的下了，那就暂停，我这么治好很多人，尤其胸水，相当保险，你们可以这么用，心里没底搁二钱也行啊，不过这枣必须得搁，没枣可不行，我就根据这个来用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用，必须得加小心，所以古人在这上头是特殊注意的。

李冠杰：这个条文是个顶格的条文。

咱们解读一下：

这个条文啊，因为《宋本》将这个注解文字篡为正文以后啊，给这个解读带来了一定的误导。咱们看看这个《康平本》，条文当中的这个“表解者乃可攻之”，是嵌注那种，它不是正文。那么要如果说把这个嵌注内容剔除出去呢，那么正文成了什么了？

正文成了，“太阳中风，下利呕逆，其人漐漐汗出”。那么你要如果说啊仔细的，咱大家仔细的再品，你细品这个地方，“下利呕逆”之后，应该还有那种，也就说“其人漐漐汗出”之前，“下利呕逆”之后，应该还有其它的内容。那么按着经方的论述跟这一条文它造成的后边的这些方证，就后边这些症状反应，这个地方很可能有一个类似于“下之”啊等等，总之是用了一个泻下的方法。单纯从字面上看，如果说只是论述的太阳中风的兼证，那么也就是说，如果说这个地方没有内容的话，大家看啊，这个条文的这个内容就等于说是什么呀？“太阳中风”，同时又出现了“下利呕逆，漐漐汗出”。“发作有时”等下边的这些啊，都是在太阳中风的前提下又出现了这么多的症状，就成为这个了。但是这里边既然都是太阳中风的兼证的话，“其人”这两个字就没有必要了。为什么要多“其人”两个字呢？你要如果说真的假设中间有“下之”两个字的话，这个“其人”就显得非常恰当。啊，这是从这个字面上这么看。另外你再往后看原文，原文的后边还有一个什么？原文的后边还有一个“干呕”呢。“干呕”这个症状和那个呕逆这不是相似的症状吗？终归重复的出现，它让人感觉也不像这个经方的论述风格。但是这个条文里边呢，它后边确确实实有重复论述的啊。那么我们呢就是在这儿咱们往下呢，这个地方应该是，它是一个误下的一个过程，应该是这样。

咱们再来看看条文，“太阳中风，下利呕逆”，那么这样啊，这个地方就比较好理解了，“太阳中风，下利呕逆”什么意思？实际上啊，太阳中风证有时就可能出现下利或者说呕逆这样的症状，这也属于它的症状反应之一。那么在第12条里边有个“鼻鸣干呕”，“干呕”不就是呕逆的意思嘛。那么在第276条里边呢，它有个就说把这个桂枝汤呢说成是太阴病，太阴病脉浮的可以发汗，指的是什么？就实际上，在临床统计资料里边也有，桂枝汤证有时候会出现下利。如果说下利，表现为桂枝汤证的时候，用桂枝汤治疗就可以了。表现为葛根汤的表实证的时候就是葛根汤证。那么这样的话，既然下利和呕逆本身就是太阳中风证的这个症状反应，我们可不可以把它叫做或然证，是它的可能出现的症状之一。为什么这个地方强调它？强调它就是在强调这个人啊本身就是不单单有太阳中风证，而且有里虚的情况，属于太阳中风证兼有里虚的这种情况。啊，里虚比较明显的，它就是想论述这么一种情况。但是如果说这种情况，这个下边呢接下来是什么？接下来是嵌注内容。这个嵌注注解得也非常有意思，“表解者乃可攻之”。这里出来一个问题，后世的注家啊，因为他们看到是《宋本》啊，《宋本》里边这都是正文，有人对这个“表解者乃可攻之”就提出异议来。提出什么异议啊？说他得的这么重的病，一个是有可能还存在表证，这是其一；另外一个，像这么重的病你再让他吃解表药没有道理，因为有里虚存在。那么他为什么要加这个嵌注的内容？这个地方很可能当时这个作者拿到的这个原文啊，这个地方就是有缺字，看不太清，他也感觉这个地方可能是，是一个下。那么他感觉了按照经方其它的地方说的，你要如果说想攻的话，有表证的话得先解表，然后他就做了这么一个注解。但是整体来看的话，当我们现在知道它是注解内容的时候，这个注解加得并不是太好。因为就是下了以后，实际没有表证。

那看看后面的症状反应就知道了，其人“漐漐”，它的原意是小雨绵绵不断的那个意思，在这里来形容人的汗出啊汗也不大，但是呢老是在出。

“发作有时”，这个太阳中风证本来它就有这个汗出，那么经过误治以后人虚了，虽然仍然有一些微汗出，但是表现为什么呢？表现为发作有时，那么表现为发作有时，这等于说它是有了半表半里证的特征，那么这个汗出啊应该也不是典型的表虚证的汗出了。

“头疼”，这个头疼呢在这个地方如果是单独的看呢有点像是表证，但是实际上十枣汤证也可能出现，结胸证也可能出现头疼的。

“心下痞硬满”，那么这就是因为误治了以后，发生结胸证的症状反应，这个非常典型了，跟前面论述呢都是一样的。

但这个地方又多了一个症状，就是“引胁下痛”，这个“引胁下痛”呢，应该是十枣汤证区别于大小陷胸汤证的一个比较有特征性的症状反应。但是实际在临床当中，有时候也不仅仅是“引胁下痛”，像这个因为结胸证常伴有咳嗽、喘哪，有时候咳嗽的时候有胸痛，这种情况也比较普遍。

“干呕短气”，这是水和热结了以后，对胃功能产生的影响。那么这个“干呕”呢前边本身就有呕逆，应是出现了结胸证以后，这种症状又遗留下来，但遗留下来以后，很有可能就已经不是表证的因素造成的。

“汗出不恶寒”，特别是这个“不恶寒”，这又出了一个“汗出”，前边呢有一个漐漐汗出，那么这儿呢又出现了一个汗出。但这个“汗出”明显的是为“不恶寒”作衬托了，就是说虽然有汗出但是不恶寒。说明什么啊？说明它不是表虚证了，同时又说明人体啊有了一定程度里热证。

那么这个条文它论述的实际就是表虚证，这表虚证已经非常轻微，或者基本上没有表证了，出现了里虚证。它这个一开始的时候，是太阳表虚证又偏于里虚的病人，那么误治了以后发生了什么？发生了既有里热又没有里实，仍然有里虚，同时又出现了结胸证的这一种情况，那么这种情况呢，就得就需要“十枣汤”来治疗。

我们下边呢，看看这个“十枣汤”，这个“十枣汤”呢，一共四味药，这四味药里边芫花、甘遂、大戟这三味药是主药，另外一味药呢在方后注里边是大枣，它用的是十枚。这三味主药啊都有一个共同的特点，都是下水的功能比较强的药。而且这三味药放到一块儿，去水的功能就很强了。同时呢你看这个病人啊，为什么弄了这三味药？那大陷胸汤为什么不用这三味药？你看这三味药啊去水的能力很强，但都有毒，能少用就少用。那个大陷胸汤，它有芒硝、有大黄，去水的力量那个芒硝大黄啊跟着什么下着什么东西啊，下热、下实，同时有甘遂在，下水的力量就已经很大了，所以没有用芫花和大戟。但是这个地方有里虚，而且这个水呢，还有水结，得把这个水去掉，那么怎么办呢？就加强了去水的药。可是去水的药加多了以后里边毒性就大了，都有毒这三味药。其它的像什么茯苓啊、白术啊那类的药，那类的药解决不了这问题，就非得这种药。那么这种药如果用得多了以后，毒性相对的就增大了，毒性增大了以后呢你看用了什么办法？用了大枣。这个大枣啊，即能补里虚、又能缓解这个药的毒性，同时呢它大枣本身也能下水。你看古人这组方，就非常精妙。关于这个方剂的用法呢，胡老论述的非常详细，咱们就不做过多的解释了。

下面呢咱们看看在“十枣汤证”这种病理状态下，能够出现什么样的症状反应？

症状：胸痛、腹胀大、呼吸急、不能卧、纳呆、浮肿、尿少，这些都是比较典型的症状反应。

脉象：弦、沉、滑、有力、实、紧、大、浮、细、弱、小。

舌质：淡、红、紫红、暗红、瘀斑、胖大。

舌苔：白腻、薄白、滑、薄黄、黄白。

现代疾病：渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、胸腔积液、肺癌、腹腔积液、肝硬化腹水、急性肾炎、急慢性肾炎水肿、肾小球肾炎水肿、肾病综合征、尿毒症、心源性水肿、类风湿、神经分裂、自发性气胸、腹膜炎、红斑狼疮、晚期吸血虫病、小儿耐药菌珠肺炎、顽固性便秘、慢性肥厚性胃炎、良性颅内压增高症。

《金匮要略》条文：

病悬饮者，十枣汤主之。

胡希恕：这是正证，上边那两句话可能从哪错搁在这，不好解释，咱们先搁在这留以后再研究，我看它有问题。脉沉，胃有水了，弦者主痛，这个弦脉呀，咱们讲那个小建中汤证，它那个脉弦，它一方面主少阳，一方面主里急而痛，少腹急痛，腹急痛脉也弦。“弦引内痛“这个牵引痛，脉也弦，不是说脉沉在里，脉弦主水，注家都这么注的我看不是这样的，一个脉沉就够了，脉沉就是有水饮，脉沉当责有水嘛，那么弦呢就是主痛，所以底下跟了个“悬饮内痛”，就像我上面说的悬饮证候，那就用十枣汤没错。十枣汤虽然看着挺剧烈，甘遂大戟芫花这三药都是下水的竣药，也都有毒，但配伍的方法非常的好，那么把这个三味药，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，肥的大的，肥大枣不是那个小枣了，肥大枣十枚分量也不轻了。取八合，先把这个枣煮了，用一升五合的水，就是一碗半水现在，煮剩八合，剩了一半了，把这个滓子去了，然后把那个药末搁里面，强人搁一钱匕，这个药末，羸人可搁半钱。“平旦温服之”，平旦就是一早，“不下者，明日更加半钱”，不让你一天一直吃，所以这个药剧烈，那么这天早上吃，吃了它不下，药还是不及病，第二天再稍加点。吃毒药应该这样的，这个地方都好，古人对于慎重的地方值得学习，不要一下子给人弄多少，当时治坏了就傻眼了，一点点增加。“得快下后，糜粥自养”，不要连着吃了，就要喝稀粥，胃因下也受了伤了，这是原书上。我就因为这个，我把这个大枣加大量，大枣我用过一斤，就咱们市斤，其码也要用半斤，我也不是搁药末子，我把几味药呀也都搁二三钱重，三钱也搁过，二钱也搁过，都行。大枣多，要拿大锅，沙锅了。一斤大枣也这么吃，搁大沙锅，小沙锅搁不下，要那个枣不要有虫子的，好好挑挑，要把枣煮到什么份上呢，煮烂熟，枣核枣皮都不要了，就留汤，这个汤很多了，连枣肉都搁里面，然后把药下里头，煎这么一会，把这个药捞出来也不要了，就这么的拿枣汤子当饮，一会儿少吃点，一会儿少吃点，一下了就不要吃了。这个非常好，肝炎腹水我也这么用，太顽固的，一般药不行了我这么用，这个病人没伤，吃来吃去，他这个肚皮发皱纹了，一发皱纹就要好了。很好，尤其胸水最好使，他不是治悬饮吗，这饮在上头，尤其胸水十分有效，这我用了多少次了，所以本来是个毒药，因为他大量用枣没问题的。像现在我们用6克，一个药搁6克，问题不大的，先把大枣弄好了，把它搁里头，煎一会把药捞出去扔了，我治几个都挺好。

咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

胡希恕：悬饮固然是疼，这个悬饮也有致咳的，“咳家其脉弦”，弦，弦主少阳部位，悬饮他脉也弦，这里的是属于悬饮的情况。这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。

夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。

胡希恕：根据上面来的，有支饮家，这个“咳烦”，烦咳一样了，就是频繁咳嗽发作了，这属于支饮。“胸中痛”还是悬饮。这是承着上面来的，那么这个很重，所以我们治痰饮这个咳嗽，要有胸中痛这种饮都较之重。不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，还得用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮不可。

李冠杰常用经方讲解：十枣汤，应用率不高，要是碰到了，离了它还真治不了。它的特点是，一个是有水证，再一个就是他咳嗽的话，肋下震得会疼，或者胸部，这是它的一个指征，这个药用上去效果特别快，虽然里面有有毒的药，吃了会腹泻一两次，泻完症状就消失了。

蜀漆散

蜀漆洗去腥云母烧二日夜龙骨等分

右三味，杵为散，未发前，以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分。临发时，服一钱匕。一方云母作云实。

蜀漆散

蜀漆云母龙骨散

等份取用疟多寒

散剂推荐比例：

蜀漆3云母3龙骨3

《金匮要略》条文：

疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。

胡希恕：这一条过于简单了。“疟多寒者”，怎么叫作“牡疟”呢？这个“牡”，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性呢？这个指的心脏说的。这个心脏，心属火啊，火属于心，这个心脏为这个寒饮所扼制，咱们一般就说“水凌心”啊，使这个心火不得外发而多寒，他是这么一个意思。那么这么讲对吗，你看用药就知道了，他用的龙骨、云母，这都是镇静的药啊。总之这个病啊，不是只恶寒，他有心惊、恐惧、心动、心悸，这些准有的。因为这个云母、龙骨，咱们都知道是镇静的药。你看在《伤寒论》里面加这个龙骨、牡蛎的，都是烦惊、惊慌。那么我们从药物里面看有这个，但是他这个说法呢，只提一个“牡疟”就代表了，他是心脏上发生问题了，古人认为心主神明啊，凡是有精神上的一种动荡，都搁到心脏里头，其实这是似是而非了，这是古人辨证的看法了。所以说“牡疟”者，因为心脏是一个“牡脏”，它属火，这种火啊，头前“温疟”不是说吗，这个火藏于心啊，被这个寒所扼制，寒是什么呢？就是痰饮，这个火不外发，所以只寒而不热了，所以他取名叫“牡疟”。他总是有心脏的证候了，什么呢？就是心悸、烦惊，这都属于心了，所以管它叫“牡疟”，是这么个“牡疟”。这个条文也简，得结合这个药物才能看出来。那么这个蜀漆，它是一个截疟的药，它祛痰、祛饮，头前说的这个“吐”就是针对这个说的，就指的用这个药，古人认为这是一个截疟的办法，疟疾在发作以前，让他大吐，这个药是吐啊，涌吐，吐什么呢？就是吐水，把这个水去了，心阳不受于寒饮的扼制了，自然热就出来了，寒邪也就散了，这个病也就好了，古人这么样看，我们看这个药也是的。这个药他没有提吐，底下提了，底下是服法，那么这个药吃了是吐的，吐了，古人叫做“截疟”，凡是寒多热少，或者是但寒无热，古人都叫做“牡疟”，这个牡疟都与心脏有关系，当然也得有心脏的证候了，没有证候，就不是了，所以它叫做牡疟。这种牡疟，你们看一看，也不是柴胡证，但寒不热，也不是往来寒热，他是这么一个情形，他是多寒，很少有热，是心阳为寒饮所扼制了，是这么样的看法，而且有心脏的一种症状，咱们说的心跳啊，或者易惊易恐啊，他才用这个法子的。所以头前说的可以吐，也都是在这个情形下的，并不是柴胡证要吐的，那就坏了。

薯蓣丸

薯蓣三十分 当归桂枝曲干地黄豆黄卷 各十分甘草二十八分人参七分芎 芍药白术麦门冬杏仁各六分 柴胡桔梗茯苓 各五分阿胶七分干姜三分白敛二分防风六分大枣百枚为膏

右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。

散剂推荐比例：

薯蓣30当归10桂枝10曲10干地黄10豆黄卷10甘草28人参7川芎6芍药6白术6麦门冬6杏仁6柴胡5桔梗5茯苓5阿胶7干姜3白敛2防风6大枣12

《金匮要略》条文：

虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。

胡希恕：这个方子应用的机会是不太多。他说这个虚劳的人啊，因为体弱，他容易招受外感，所以风气百疾，就是时有寒热，他用这么一个方子。那么这个方子咱们看一看，他用薯蓣，薯蓣这个药，就是山药了，这是一个健胃的药，甜药嘛。那么这里面，这个建中、健胃药很多，你象理中，那他就是理中汤，人参、白术、干姜、甘草，这不是理中汤吗，他理中汤又加上薯蓣，胃喜燥不喜湿，加利水的药也是健胃的办法，所以他用理中的基础，主用薯蓣，更健胃建中。那么另外呢，他在这里头又加上茯苓，这一系列的啊，都是健胃。他另外呢，就是滋阴补血药，你像地黄、芎藭、芍药、麦门冬，阿胶，当归，这一系列都是一个滋阴补血。滋阴补血、理中健胃，这就是他所说的虚劳诸不足，治虚劳的。那么再有呢，就是治寒热有些药了，曲、豆黄卷、柴胡、桔梗、杏仁，这一系列的药，就是治这个时而寒热，用的机会是不太多，做个参考吧，这个方子就是理中健胃、滋阴补血、养血，加点解热、去寒热的药，这个方意倒挺清楚，挺好明白。

李冠杰常用经方讲解：这个薯蓣丸呢。它的应用，我们就简单的说吧，反复的感冒，稍微着点凉就感冒，是这个身体非常虚弱。这是比较明显的特点。所以这个薯蓣丸里边，他这个主要的药都没有，没有什么药性。比如这个大枣，甘草啊，这个量都比较大，而且药味特别多。薯蓣丸这个药，平时应用的机会不是很多。我用过，也挺好使。这个方剂本身可以给我们好多启示。大家都看看薯蓣丸这个方后注。他就是21味药，这个主要的药还都近似于食物的东西，而且做完了以后，他让一次服的那个量大概就1g左右，如弹丸大一丸。就像我们小手指的手指肚这么一个药丸子，大家想想这21味药放到个药丸里面，每一味药能有多少但是他效果还非常好。而且治的还是那种特别虚弱的病人。这里边能给我们好多启示啊。一个是年老体弱的人，用药量不要太多了。要注意，因为用药量多了以后，他出暝昡反应，严重的我碰到过几次出暝昡反应休克的，休克20分钟，吓得一家人到医院去想输液呢，结果病人醒过来了。查查什么事都没有。再一个呢就是从薯蓣丸这儿，我们还可以再延伸到我们现在把经方都做成散剂服用，小剂量用药，实际上比薯蓣丸的用量还要大，大两三倍。

术附子汤（附）

白术二两附子一枚半炮去皮甘草一两炙 （生姜五片大枣一枚）

右三味，剉，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓温服。

桂枝附子汤，桂枝附子去桂加术汤

草二附子生姜三

桂四大枣五两添

脉浮虚涩恶风寒

不能转侧身疼烦

小便频数去桂安

风湿相搏八九日

脉浮虚涩大便硬

术加四两非等闲

散剂推荐比例：

白术附子汤：

附子3白术4生姜4炙甘草2大枣5

《金匮要略》条文：

《近效方》术附子汤治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。

胡希恕：《近效方》也是一部医书的名字，那里头有一个术附汤。其实这个术附汤咱们讲过了，就是桂枝附子汤去桂加术，就是那个方子，可搁在这一解释，就一点儿也不对头了，它治什么呢，治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。这说得驴唇不对马嘴了，那么这个方子是治关节疼，没有表证。咱们在《伤寒论》里讲的是风湿相搏，骨节疼痛，不得屈伸，它用桂枝附子汤主之。如果小便数，大便干，它去桂加术，就是这个方子。它这没有表证了，咱们头前研究很多了，小便不利，影响表不解，它这小便数，大概没有表证了，尤其小便数，丧失津液了，丧失体液了。由于小便数，造成了大便干，更不能发汗了，所以把桂枝去了。那为什么加术啊？这个附子、术治小便频数，同时附子、术也能够治湿痹，外有湿痹，内里头还丧失津液这么一种病。所以加上附子、术，使得小便利，变成不让它小便那么利。所以老人的小便频数，用真武汤挺好使，那里头不也有附子术嘛，就是利尿药配合附子，能治小便频数。如果小便不频数了，津液自然恢复，大便也就不干了。没有表，把桂枝去了，不让发汗。有附子、术，也能治痹痛。它是这么个方剂，这么个用意。也就是我们在治关节炎的时候，就是咱们说痹痛这一类的病，没有表证，如果他有小便利，或小便不利而致使关节疼，没有别的，这个方子可以用的。并不像他说的，头眩这个还是对的，为什么，它有术，这个术是个温性药，咱们都知道，白术健脾，健脾就是健胃了。胃这个脏器啊，喜燥不喜湿，胃停水，不愿意吃东西，所以咱们说白术健脾，就从这一点看的。那么胃停水，头爱晕，我们方才讲的，这个白术，专去胃水的，它是温性药。可胃要是没水用它是不行的，那么这个方剂主头晕或者有可能。旁的，谓之头晕，苦极，也不至于到那个份儿上。“不知食味”，也是冲着术说的，就是脾胃虚，术能够健脾。它是这么样看的，这是理想，实质不是这样的，不一定他就是一天一点儿东西不吃。它后面又没有表证，这一类的关节疼，不至于那个样子。所以经过后世对这个方药的解释，有些自己理想在里搁着呢。它这个方子有些特别了，加上引子了，加上姜五片，枣一枚，这也没什么关系，要如果有点恶心，可以加点姜，加大枣，没什么大用意。可见这是后世的做法了，后世都是要姜枣做药引子，大概每副药后面都是姜几片，大枣几个。原方子里头有姜枣，它在这个方子里头一起，它是桂枝去芍药，加附子，叫桂枝附子汤，他把这个变成药引子了，搁在后头了，这都不合法。原方就是白术、附子、甘草、生姜、大枣，就这几味药，它就是桂枝附子汤，去桂加白术。你们回头看看《伤寒论》就是这个方子。

四逆加人参汤

甘草三两①炙　附子一枚生去皮破八片　干姜一两半　人参一两

四逆加人参汤

生附一枚两半姜

三两甘草太阴方

一两人参心下痞

厥逆吐利津血伤

散剂推荐比例：

炙甘草3干姜1.5黑顺片3人参1

《伤寒论》条文：

吐利恶寒①、脉微而复利、利止亡血也·回逆加人参汤②主之、（385）

注：

1．“吐利恶寒”《宋本》作“恶寒”。

2．“回逆加人参汤”《宋本》作“四逆加人参汤”。

胡希恕：这是承上边第三节，即上转入阴必利那节，说是先是呕吐下利，后来呕吐下利止了，可是脉又微又涩，转入阴经又下利了，所以这节又接着说，恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。利止是指霍乱病呕吐下利之利止，这不是病好了，是亡血，后来又恶寒脉微而复利，就是转入阴证，不发热，就是太阴病的下利，用四逆加人参汤，这是阴寒下利，本来应用人参汤，由于亡血，津液丧失太多了，加人参健胃益气，以滋津液。此条为倒装句。此条加人参，与白虎汤加人参是一样的。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

“吐利恶寒”在《宋本》里边，把“吐利”给去掉，就只有“恶寒”两个字。那么回逆汤，“回逆加人参汤”在《宋本》里边呢，是“四逆加人参汤”,跟那个四逆汤是一回事。

那么下边呢，我们解读一下：

《康平本》在这个条文之首有“吐利”这两个字，但是到《宋本》当中就没有，这显然不是传抄当中的笔误，一般这一类的笔误很少出现。那么这就有一种可能性，一般地说啊，就可能性比较大，我们现在知道的，那就是王叔和在第二次整理这个书的时候，他特意地把它给改掉了。这种情况在这个书里边还真是不多的。这跟那个他就是好像趁现在有了雅兴老想改一改东西啊。那么原因呢，为什么他要改呢？原因很可能是什么？这个条文的后边，有“脉微而复利”。这就说后边又有一个下利。就说“复利”嘛，对不对，下利的，有这样的论述。好像跟前边的这个“吐利”啊，可能他觉得有重复，然后把它去掉了。但实际上这个啊，从这个条文的文意分析，这个“吐利”在这个条文当中，它不是一个单纯的述症。大家在这儿啊，因为实际上，这一条才是真正的，也就是说顶格条文的第一条论述霍乱病。你要如果说再往后看看的话，差不多这一个章节里边，顶格条文论述的所有霍乱病里面基本上都有“吐利”这个症状。所以说这个“吐利”，在这个条文里边就不单单是一个单纯的述症了。它同时还有明确疾病性质的作用。因为，这一篇的题目就是以“霍乱”命名的，所以说这儿的“吐利”，自然就是指的“霍乱病”而言。大家看啊，因为顶格条文在这一个章节里边没有所谓的提纲性条文。所以说每一条里差不多都有“吐利”。这一个篇名呢，又是霍乱，实际上这个“吐利”指的就是“霍乱”。“霍乱”是什么病？就是“吐利”，都有“吐利”啊。

那么“恶寒、脉微而复利”,则明显的是指之前的这个“吐利”虽然自止，应该说就暗含有前边的“吐利”有自止的这么一个经过。但是呢，疾病并没有痊愈。虽然啊，它后面又出现了下利。这个“恶寒、脉微”,是由于之前的吐利过度，使人体津液严重的虚损，并且陷入了一种阴性证的这么一种症状反应，就说“恶寒、脉微”。那么呕吐下利自止以后，又出现下利的状态。这是这一段条文里边的一个关键点。那么本来呢，就是霍乱病，但是严重地吐下，霍乱不就是剧烈地吐下么？这严重地吐下之后，症状自行停止，那么一般地说啊，它有两种可能性：一种呢，是疾病向痊愈的方向发展，它呢，随着人体机能的恢复，慢慢地吐利的症状消失了。或者说呢，再变成其他类型的比较轻微的病，那是另一个问题了。另一种可能性呢，就是由于吐利过度，腹中无物可吐下而出现自止，这个条文论述的就是后一种。虽然吐利自止了，但是他却表现为“恶寒、脉微”样，他还有其他的症状在，这是吐利太过，造成人体津液虚竭并陷于机能沉衰的阴性证的证候。所以说随着人体腹中摄入食物的增加，他总要吃点东西吧，随着他慢慢再吃一点东西，饮食有一点补给之后，肚子里边有一点东西了，他又出现下利的症状。像这一类的情况，在经方里头，在治疗上就要用“四逆加人参汤”。条文里边这个旁注“利止亡血也”，在这个条文里边，他加入得还是比较恰当的，可以帮助读者理解这个前文当中已经含有吐利自止的这么一个过程，他可以明确一下。但是其中这个“亡血也”，我们现在应该理解成主要还是“亡津液”。这个吐利这种病，特别是霍乱，来势比较猛，短时间内就可以造成脱水了。

四逆加人参汤证的病理是：阴性的里虚寒证合并水虚证，也就是说津液虚。

下边做个小结：本为吐利的霍乱病，吐利之后出现恶寒、脉微的症状，而后又重复出现下利症状的，为四逆加人参汤主治之证。

咱们下面看看这个方子。这个方子由四味药组成：甘草、附子、干姜、人参。这个方子实际上就是四逆汤加人参一两，但是要是细推敲它的量的话，甘草也加了一两。人参在这个方子当中的作用，跟它在白虎加人参汤中的作用是一样的，主要是用来改善人的胃功能，增加对水分的吸收，进而改善人体津液虚损的这种状况。

《康平本》中这个方剂当中的甘草是三两，《宋本》当中是二两，也就是说《宋本》里边应该是四逆汤原方的基础上，加上了人参一两。而《康平本》是什么呢？《康平本》中我们可以把它视作是：甘草干姜汤与四逆汤合方的基础上又加了人参一两。

那么有什么意义吗？大家想想：实际上加这一两甘草对疾病的治疗方向不会有质的影响，但是，如果说我们把它理解成甘草干姜汤与四逆汤合方的话，它应该比没有这一两甘草对于人体津液的恢复要有意义。

另外还有一个问题，值得我们一提。这个方剂的方后注解，在《康平本》里边为顶格排版的条文，但是这个方子却是降一字格排版的，这就非常明显地能看出来这个方后注解的排版方式显然是抄错了，这是最明显的笔误，没有别的解释，这就是笔误。那不可能它的方药都是降一字格排版的条文，单纯的一个方后注解是另外一个人写的，这是不可能的事。所以说这肯定就是一个笔误。

我们为什么要特别强调这个？这提示我们对于《康平本》当中的不同的排版格式，也不能绝对地僵化地机械地去看待它，应该结合内容客观地分析。今天我们所学的条文里边，最后一条就有。你看我们刚才说了，关于条文里边的文字的加减问题，这儿又有排版格式的问题。今天我们学习的最后一条，这两个问题都存在，到学那条的时候就都有用了。

下边咱们再看看四逆加人参汤方证，这个方子从症状上看，临床上表现最多的是四肢厥逆，其次是面色苍白、冷汗淋漓、腹泻、心悸、头晕、目眩、神疲神昏、呕逆、少气懒言、腹痛、恶寒、发热、消瘦、四肢酸痛。

舌质：以淡舌为主，另外还有淡红舌、胖嫩舌。

舌苔：以白滑为主，还有无苔、少苔和薄黄的苔。

脉象：以沉脉、微脉为最多，其次是弱脉、迟脉、细脉、弦脉、虚脉、伏脉还有无脉的情况。

现代应用方面，有应用这个方剂机会的现代疾病大致有下面这么多：中毒性休克、心源性休克、失血性休克、肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心动过缓、肺结核、高血压、低血压、心力衰竭、支气管扩张、尿毒症、中毒性腹泻、急性胃肠炎、急性胃肠炎过度吐泻及休克、肝昏迷、麻疹、麻疹后泄泻危症、吐血。

四逆散

甘草炙　枳实破水渍炙干　柴胡　芍药

右四味、各等分①、捣筛、白饮和、服方寸匕、日三服、

注：“各等分”《宋本》作“各十分”。

咳者、加五味子、干姜各五分、并主下利、悸者、加桂枝五分、小便不利者、加茯苓五分、腹中痛者、加附子一枚、炮令折①、泄利下重者、先以水五升、煮薤白三茎②、煮取三升、去滓、以散三方寸匕、内汤中、煮取一升半、分温再服、

注：

1．“炮令折”《宋本》作“炮令坼”。

2．“煮薤白三茎”《宋本》作“煮薤白三升”。

四逆散

柴芍枳甘三两齐

热利四逆心下痞

邪热郁结胸胁下

胸胁烦满服之宜

散剂推荐比例：

炙甘草3枳实3柴胡3芍药3

《伤寒论》条文：

少阴病、四逆·其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者、回逆散①主之、（318）

注：“回逆散”《宋本》作“四逆散”

胡希恕：这个不是少阴病，这个根本就是少阳病，由于气的闭塞，而发生四逆，就是心下的部位，这柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满再加上心下闭塞，阻碍人的气血，也现四逆，但是很少，那么这个方剂，它祛热，因为它以柴胡为的，治少阳，它不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行，那么这个古人总是就这个外观呀，看到四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有治下利的作用，认为这种腹痛下利的少阴病转属太阴，这种看法，其实不是的，他这个下利是个热利，不是寒利。

这个四逆散我常用，这个方子最常用了，凡是大柴胡汤证，大柴胡汤心下急嘛，郁郁微烦嘛，这个方子也有心下急、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜，没有大黄，不可下，你就用它没错的，其它都象大柴胡汤证，而且这个方剂呀很少有四逆，因为有枳实呀，这个气闭塞的厉害，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见，那么由于气不得下行，这个枳实是疏气的药，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀，是疏理胸膈这一带，或者悸，悸是指心下悸，或小便不利，因为枳实这个药，枳实、厚朴，这类药消胀，也有祛水、祛湿，那么小便不利呢，行气也利水，或者腹中痛，这个方中有芍药甘草汤，枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个金匮要略里有，腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气它也有止痛，所以它这个药也治腹中痛，根本就是治，不用加味，或泄利下重者，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，芍药甘草汤这二味药，那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利的，这个方子也治，所以这个方子有治下利的机会。

虽然它是一个或者见证，但是这个我们都把它当成主证看是可以的，用这个方子，假设说有柴胡证，那么有这些问题，尤其这个腹中痛，或者有下利的这种情况，这个跟我在一起看病的人都知道，我们治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，我在临床上常这么用，从哪来的呢，就根据这条，就是下利腹痛，所以我们在慢性病里头，就是治肝炎呀，我们不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是很好的，就是这个方子合用当归芍药散加减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参，总而言之，你用这个方子，你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些，它不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。

李冠杰：“少阴病，（这儿有个旁注：四逆）其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，回逆散主之”。这个地方跟大家说，这个地方跟四逆汤一样，所有的《康平本》里边，四逆汤都用“回”字，回逆汤。这个地方是四逆散，四逆散在《宋本》里是四逆散，在《康平本》里是回逆散，但是这个“回”跟四逆汤里面你要品味，它有一定的差别。咱们后面会给大家再进一步讨论。那么这个条文在《康平本》里面，为顶格排版的条文。

下面，我们解读一下：

因为这个方证，四逆散方证，它不是阴性表证。所以说这个条文里面的“少阴病”，只能理解成什么呀？有近似于少阴病的某些症状反应，或者是这个方证可能由少阴病发展而来，就只能这么来理解。

这个旁注“四逆”，四逆当然指的四肢逆冷了，它在《康平本》是一个旁注内容。旁注内容意味着什么？意味着这个条文的正文，它的述症全部是后面的或然证。虽然说在某些医案里面，这个方证有出现四肢冷的记录，但是从整体统计数据来看，这个症状在这个方证当中出现的几率很低。而且呢，这个“四逆”啊，在我们现有的临床症状整体统计没有，个别的医案里面有四肢冷的这种情况。但是这个方子呢，它还有一个特点，临床当中单独用这个方子的，非常少。所以说这儿还有别的因素存在，有可能。如果这个方证当中有四肢冷这一类的症状的话，实际上这也是半表半里证的一个症状反应。你看小柴胡汤证当中，有时候就可能会出现四肢冷，就是说四肢发凉这一类的，但是同样，出现的频率也不是特别高。这个半表半里证啊，属于浅表性疾病和里证之间的这么一种疾病状态，所以说它的症状反应相对地说比较复杂一些。这个旁注内容，可以理解成对本条文述症的一个补充，但是要把它理解成补充的话，也不能把它当主证来看。可以把它前面加上一个“或”字，挤在正文里面也没有什么不可，也是一个或然证。

所以说这个条文压根就没有论述一个稳定的症状。为什么呀？不仅仅有他的用意，而且，我们看到《康平本》以后，对方后加减，也能起到一个非常好的正位作用，到后边我们还会详细说。说到这儿，我们再来看看这个四逆散，在《宋本》里边叫四逆散，那么在《康平本》里边它叫回逆散。既然是这个四逆的，也就是说四肢厥冷的这种症状，在这个方剂里出现的频率这么低，而且这一个症状还是后人加的一个旁注，不是原著里面内容。那么这个方剂为什么在《宋本》里头叫四逆了，《康平本》为什么把它叫做“回逆散”呢？值得大家品味。那么，这个时候再去想想这个“回”字，这个“回”跟四逆汤里边那个回逆汤，那个“回”，它恐怕“回”的对象不一样。那个“回”真有，就是说因为那个方剂常常会表现为四肢厥冷，所以说，叫它这个“回逆”，那是指的它有恢复四肢厥冷的这个功能。这么理解比较切合实际，当然你要是说把那个“逆”，把它理解成人体发病趋势的一个，就是说比较重的一个逆证，那样有点勉强了。但是这个“四逆散’，你完全可以这么理解，也就是说你要把它理解成“回逆散”的话，它回什么呀？它“回”什么“逆”呀？出现四肢厥冷的机会特别少，它回这个逆，如果说不是四肢厥冷的话，那是什么？你看，它的一大堆的或然证。为什么这么多或然证啊？就因为它的症状不稳定。那么这不是人体发生了错乱，或者说某种程度上可以把它称作逆转，有这方面的意味。当然说我们现在，至于方剂叫什么名字，本身不是说特别重要。但是我们学到这儿啊，有这样的感觉，参考《康平本》有这样的感觉，不过感觉也还是有点勉强。这个呢，跟方剂的应用和治疗没有什么关系，那么就是说我们去体悟一下。

这个四逆散方，在柴胡剂里边，虽然它是一个比较小的方剂，用药也比较简单。但是从药物组成看呢，它适用的病理当中，既包括了半表半里的虚热证，也有血虚证，也有气实证吧，气证，也有气证，或者说气逆也行。而且呢，这个方证，它既有芍药甘草汤（它里头包括芍药甘草汤），又包括了枳实芍药散，还有近乎于半个大柴胡汤。所以说这个方证的适应证，反而是半表半里证当中临床表现较为复杂的一个方证。恐怕也正因为这个，这个条文的论述呢，它没有论述所谓的主证，而全是或然证。

“其人或咳”，就咳嗽了。这是半表半里证的一个常见的症状，在柴胡证当中这是一个比较常见的。

“或悸”，这个“悸”指的是心悸而言。为什么？因为在临床应用当中，这个方子有治疗像冠心病之类的疾病的机会。而且临床体悟啊，这个方证当中的心悸，多是由于心脏部位状态不良，或者说是由心理因素造成的。

“小便不利”，那么在这个方证当中出现的频率还比较高，实际临床统计出现频率还比较高。因为这个方剂当中，没有专门治疗体液代谢不良的药物。所以说呢，这儿的“小便不利”，应该是在这个方剂的适应证的这种病理状态下，对人体泌尿系统产生了影响所造成的。

“或腹痛”，这个“腹痛”可以视为这个方证的一个主要的症状反应。但是呢，为什么没把它放到就是说，像少阴病，腹痛，或者一大堆的或然证。为什么没那么论述呢？这个“腹痛”表现得非常复杂。这个四逆散证的“腹痛”啊，你看我在临床治疗当中，有的人，这比较多的，表现为胃疼，就是单纯的胃疼，有的人呢表现为少腹痛，有的人呢还会表现胸胁痛，还有的，就是表现为这个腹直肌的紧张、痉挛，痉挛痛，甚至还有的人表现为，就是说腹部的窜痛，一会儿这儿痛，一会儿又到别的地方痛了，痛无定处。这种症状的这种现象，就反映了这个方证本身就比较复杂，有这样的特点。

“或泄利下重”，那么在这个四逆散证当中，实际出现的机会也不很多，这个症状。但是呢，确实有治疗这一类症状的纪录。如果说在这个方证当中出现下利的话，那么这种下利也是一种热利，因为这个方剂总体偏于寒。

那么这个方子啊，在临床当中是一个常用的方子。关于这个方剂的应用，我们在座的很多人都学过胡老讲课的内容，胡老关于四逆散有一个非常精辟的论述。他说什么？他说凡大柴胡汤证不可下者，多适用于本方，说得非常得简，也非常得要紧。这一点大家临床当中去体悟，就是你四诊的过程当中，你辨来辨去，你发现他似乎是一个大柴胡汤证，但是呢，他没有大便不通，他没有那么重的里实，这种情况下，用这个方剂的机会就比较多了。甚至我自己在临床当中体悟，这一类的病人，他有时候腹诊，他还表现为这个大柴胡汤证，就是说心下按之满痛，好像四逆散也有这类的症状反应，你按胃的地方，他或者说里边有点满的感觉，或者说按的时候有点疼啊。

四逆散的病理：半表半里的虚热证里实证合并血虚证合并气实证。

下边呢，我们看看这个方子。四逆散由四味药组成：甘草、枳实、柴胡、芍药。这四味药呢，是各等份的，然后把它做散服。这个方剂呢，我们刚才基本上等于说已经讨论了，这个方子虽然小，但是里边包括了芍药甘草汤、枳实芍药散。

所以说呢，这个方剂的适应证呢，它是一个较为宽泛的症状反应群，从临床统计资料看，也能清楚得反映出来。值得我们注意的是：这个方剂在临床当中，被应用的机会很多，统计到的医案也非常多。但是呢，就是因为多方面的因素了啊，因为这个方证本身具有一个比较复杂多变性，再加上在方后注解之后又有一个加减，多少年来啊，中医界都受这些加减的误导。而且呢，中医里边呢，还历来有一个传统，就是有相当一部分中医呢，就遵循了一条，就是说，临床当中随证加减。他就是以这种理论啊，就学这种理论出身。他临床当中就是用随证加减，他也习惯于那样，用那种方式来治病。疗效不好，有时候常自己也不知道为什么疗效不好。以至于实际临床应用当中啊，真正单独使用四逆散治病的这种医案非常少。或者是合方的，或者是加味的，非常多。多到什么程度呢？咱这有个数据啊，四逆散证临床统计的资料呢，一共是414个医案。那么，用药当中有加味的251味。就说统计到的414例当中，他们加过的药味重复的，就说都重到一块儿，就说不重复的计算一下有251味。一共有多少，一共有1664味次。可见这个加减之严重。

你看我现在在临床当中啊，近期就有好几个病人，就是用单纯的四逆散，就用这一个方子。有几个是年龄比较小的，大概有十五六岁的，有二十来岁左右的，像胃疼，就说胃疼，胃疼为主，而且疼得挺严重。也有四五十岁的人，表现为胃不好的。当然我在用的时候，比较多的还是跟别的方剂在一块儿合方。你像跟当归芍药散在一块儿合方，跟桂枝茯苓丸一块儿合方。那么今天还有一个，其中有四逆散，然后呢，还有茯苓饮，四逆散跟茯苓饮合在一块儿。因为那人啊，他有这方面的症状，你按他这个肚子里头比较满，但是他还时不时的会出现一些，他又有水证，而且呢明显的他还有胃功能不好的那种证候。然后呢我就给他这个，但现在呢，还不知道疗效怎么样。

刚才咱们说的这个加减里边，我们从一个症状来看，在这400多个医案当中，有103例是什么呀？是便秘。这个便秘，也就说便秘出现的几率就很高了。但是这个啊，我想咱们学经方的人一说你就清楚，这个四逆散如果说出现便秘的话，大家看什么问题啊？实际上这相当一部分本身就是大柴胡汤证，他就是大柴胡汤证。但是呢那个医者啊，大概用大柴胡汤不太熟，就用四逆散，对四逆散掌握得比较熟，他就用四逆散加上了一些通便的药，等于说取代大柴胡汤了。要如果真正是大柴胡汤证的话，用这种方式治，大家能想象到，自然疗效就会打折扣，不一定治不好，但是可能会吃比较长时间的药。

还有这个方剂后边的加减。在这个方证当中啊，出现加减很容易说明问题，它能说明问题，它跟别的不一样。别的呢，你得去做多方面的分析。这个地方啊，有一个点可以让大家很清楚地看出这个方后加减就是后人加的。那么为什么呀？你看啊，这个条文正文的述症当中，都是或然证。按着这个方后加减的这个逻辑啊，凡是或然证就必须要进行加减。于是这就出现一个什么？就出现了另一个逻辑上的问题。出现了什么问题啊？既然这个条文当中全是或然证，那么这个方剂就没有主证的基础了。这方剂治什么的？你有了或然证就得加减，那么这个方剂治什么呀？你在什么基础上进行加减哪？大家想想是不是这么回事。这就充分证明了这个方后加减这些东西啊，这都不可取。

下面呢，是四逆散方证。就是说四逆散在临床当中出现的症状反应。出现频率最高的就是腹痛，依次呢是食欲不振（这个食欲不振我跟大家说一下，我在临床当中碰到过那么一两个病例啊，他食欲很好，吃了饭以后时间不长就胃疼，胃疼得受不了。但是他到吃饭时候还愿意吃。这说明什么呀？就用单纯的四逆散治好他，吃其他的什么方剂也没用。这说明什么？这说明这个方证啊，它反映出来的症状啊，常常不太稳定，不具有稳定性。所以你看这个条文里边，都把它列到或然证里边，没有一个是固定症状）、恶心呕吐、往来寒热、胸胁满、便秘、腹胀、小便不利、咳嗽气短、头晕、头痛、嗳气、自汗、乳房痛、口渴、面色青暗、心悸、神昏抽搐、黄疸。

舌质：红舌、淡舌、淡胖舌、边有齿痕的舌、边有瘀点的舌。

舌苔：白苔、黄苔，主要就这么两项。这个白苔里边你看包括，薄白苔、白厚苔、白滑苔、白腻苔啊，但是呢基本上都是出现白象。

脉象：弦脉、数脉、细脉、沉脉。

有应用四逆散机会的现代病非常多。我在这儿啊，这是四个方面的资料，这一方面的数据呢，我都是用四个方面的资料，把它凑在一块儿。那么，这个病达到了多少？达到了103种病，非常多。在这儿呢，我们就不一一地跟大家说了。我就捡了比较有代表性的啊。

急慢性胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、肝炎、胰腺炎、胃及十二指肠溃疡、肠粘连、胆道蛔虫、胆石症、肝硬化、浅表性胃炎、胃窦炎、胆汁返流性胃炎，等等的就是说消化系统的这么一些。

还有神经官能症、脑萎缩、神经性头痛、癫痫、肋间神经痛，这就是跟神经系统有关的一些疾病。

那么跟循环系统有关的呢，病态窦房结综合征、心房纤颤、原发性心肌炎、冠心病、早搏、心绞痛这一类的。

呼吸系统的呢，像支气管肺炎、支气管哮喘、气胸、肺结核。

这说到肺结核了啊，我的一个患者可能跟大家说过几次了，也是我的一个老病号了啊。这段时间他不怎么吃药了，就好了。他二十多年的肺结核。记得有一次呢，他来我这儿就诊，那天呢正好是中午，咱们复兴中医网站里边，比较算是元老级的了啊，那个影子，他从济南来我这儿，中午呢我们一块儿吃饭，吃完饭以后呢在我这儿聊天。诶，那个病人呢来了。来了以后呢，后来我就简单地一问，问他以后呢，我就给了他，当时呢，因为也没过细地问，我也没想给他开多天的药，就给了他三天的，就是四逆散。他呢，每次来除了感冒以外就是咳嗽得厉害了。这几天咳嗽又厉害了，他就来。他以前的时候啊，一直在吃小柴胡汤合上小陷胸汤，吃得比较多。他后来出过一次实证，用的是其中包括四逆散，还有厚朴三物汤，还有一个什么方剂来的。这次又来了，来了以后，我听他这么一说，我感觉他就应该是一个偏于四逆散证，我就给他四逆散，给他三天的。结果呢，后来他一直再没有回来，后来碰见他，我说这次药吃得怎么样？他说：吃了，吃完了就好了，吃下去就管用了。那就是单纯的用四逆散，他就是个肺结核。

妇科里边：盆腔炎、更年期综合症，经期紧张综合症、月经不调、白带多、痛经、乳房胀痛、乳房炎、子宫脱垂这一类的。那么，在妇科病里面，这个方剂应用的机会很多。你像好多，比如说痛经，如果说她没有明显的虚寒证的话，常常就是当归芍药散证。那么当归芍药散证，如果说有气证这一方面，或者说又有柴胡证这方面的问题的话，四逆散合上当归芍药散的机会就很多。而且四逆散合上当归芍药散以后，甚至有时候有一些合上桂枝伏苓丸。比一些常见的，时方里边常见的治疗这一类的病的那种药，比如消遥丸之类的，比它们疗效要好。当然不能这么用，要对证，一定要在临床当中对证，不要去套什么妇科病或者是哪一类，用哪一类合方比较好，这样就会形成一种定向的，千万不要把自己用药的这种方式给定住。就是说你在临床当中，现什么样的方证，你就用什么方子，而不要有框框。

那么泌尿系统呢：尿路结石、肾盂肾炎、肾周围炎、慢性肾炎、膀胱炎、前列腺炎，睪丸炎、副睾炎这一类的，包括阳萎，这个呢，胡老提过，其他医案也有。那么胡老的经验是加龙骨牡蛎。这个呢，我也用过，有效果。

有一些像外伤一类的，还有用这个方子的机会，但像这个，估计大部分都是有加点别的药味的那种情况。比如像急性腰扭伤、胸胁腹壁挫伤这一类的病。

还有五官科的：中耳炎、结膜下出血、结膜炎、流行性出血热等等。包括鼻窦炎、萎缩性鼻炎、三叉神经痛。就是说涵盖的病谱的范围就很宽泛。

这里边也有一个很实际的问题，因为在临床当中这个加减的幅度太大，所以说这些东西，我们仅作参考，不是说这么多病都用一个四逆散就能治了。

在整理这些资料的时候，我发现有一个资料上说了一些中医的证，或者是中医的病，比较有特点，虽然没有代表性，但是比较有特点。可以启发我们在临床当中，能够拓宽应用四逆散的思路。你像筋结、臭汗、指尖灼热，这是很特殊的症状。大家不要小看这个，凡是这些特殊的，有特点的症状，常常可以作为用某些方子的一个可靠的依据。还有像胸闷、欠伸、乳溢鲜血、乳汁冰冷症（你看这个也是比较奇特的）、噎食、夜哭、牙痛、口香症（口香症也是不太常见）、痹症、不食症、不孕症、秋燥、鼓胀、小儿发热肢厥（发热反倒是肢体发冷）、小儿脱肛、疳积。

李冠杰常用经方讲解：四逆散这个方子，它的应用指征是什么？胡老说了一句话，其实这也是借鉴了那个日本经方家的一句话，就是大柴胡汤不可下者。大家用四逆散的时候你时刻想着这句话就行了。那么患者有什么特点呢，首先说他得有柴胡证。就是刚才咱们说的那些症状。里边不管哪一个他得有。再一个，他得有里实证。所谓不可下是什么呢，你把它简单想象成，就是大便基本正常，或者大便有点偏溏。一天一次，成型特别好，这样的你也没有用大柴胡汤的机会，就得用四逆散。那么怎么知道他有无里实呢，做腹诊，你用手去按，往往食欲都比较好，然后你按按他胃这个地方，他有明显的抗手感。再按呢，稍微用点劲儿，他就疼。这个就是里实证，就比较准确了。这个用四逆散一般都比较切合了。实际临床当中，你像四逆散有一个比较典型的作用，治胃痛。你看这里边有枳实芍药散，有芍药甘草汤。所以说，它治这些，他符合四逆散证这种情况下，出现了胃疼，常常用四逆散可以治，而且有的胃疼的还挺厉害。但是如果说要有里寒的。我用过四逆散合上理中丸，也非常好用。而且我还碰上一个很奇特的人，用四逆散管点用，但吃一段时间效果就不好了，我仔细辨辨，他还是那个样子，后来我就给他把四逆散拆开，拆开以后让他单独吃芍药甘草汤，他吃了以后好些了，到下一次呢，他还是这个样子，单独问了问，他不像芍药甘草汤证了，又吃枳实芍药散，他也行，但是都比单独用这个四逆散效果要好。这也挺奇怪。这就要求你腹诊问诊要详细。像这种情况，你要单纯的要是吃四逆散，也行，但吃的时间会比较长一点儿。

四逆汤

甘草二两炙　干姜一两半　附子一枚生用去皮破八片

右三味、以水三升、煮取一升二合、去滓、分温再服、

强人可大附子一枚、干姜三两、

《金匮要略》方：

附子一枚生用干姜一两半甘草二两炙

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

四逆汤

一枚生附两半姜

二两甘草太阴方

四肢厥逆兼吐利

里虚寒甚服之康

散剂推荐比例：

炙甘草2干姜1.5黑顺片3

《伤寒论》条文：

注：

1．“反与桂枝汤”《宋本》作“反与桂枝”。

2．“咽中干、躁、”《宋本》作“咽中干，烦躁”。

3．《宋本》于“更作芍药甘草汤与之”之后有“其脚即伸”四字。

4．“小与调胃承气汤”《宋本》作“少与调胃承气汤”。

5．“复加烧针、得之者”《宋本》作“复加烧针者”。

6．“回逆汤”《宋本》皆作“四逆汤”，后不再作注。

胡希恕：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，既自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里气虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。那么，他这段也就是说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以致脚挛急，而且表证轻微至极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。“以复其阳”不是复其热，这个“阳”和我们头前说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像麻黄各半汤啊，才刚讲的桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。这个是个假设，后面这一段比这解释得好，我们把方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看这个甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两啊，这个干姜大概都用炮姜。这个四两啊，拿着这个十六两的秤，应该是四钱，啊，这个多了，这个药分一煎两剂，他煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了，古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除呢，还六钱啊，所以这甘草，拿十六两的枰啊就是六钱。那么干姜呢，它是为它（甘草）的一半了，那个六钱，干姜就是三钱了，他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用啊，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤啊就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能制下嘛，就是方才所说的这种情况。

这是个温中养液的药。芍药甘草汤，这个“白”字用不着，搁个“白”字当然也行了，旁的书上没有“白”字。芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂啊又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，我们这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。甘草主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍啊从这个方剂中咱们也可以理解。

这个条文在《康平本》里边它是顶格的条文。其中既有嵌注又有旁注。

下边我们解读一下：

那么如果说鉴别一下的话，你比如说，白虎汤证、真武汤证和那个肾气丸证，都有可能出现小便数的情况，但是它们的病理是不一样的。

那么真武汤证的小便数是机能沉衰，下焦的机能沉衰，也是一种小便失去收摄，但是它偏于里虚寒，更重要的是偏于脏器机能沉衰。

肾气丸也是下焦的机能沉衰，但是那个却有点偏热。

这“反与桂枝汤”，就明明白白地说这不是个桂枝汤证。

“得之便厥”这一句话，应该说是理解整个条文的一把钥匙。这是一个关键点，非常重要的一句话。那么他重要在什么地方呢？大家看，这个病人尽管说是误治了，误当桂枝汤证，他本来不是桂枝汤证，那么误当桂枝汤证让这个人服了桂枝汤。但是病人服了桂枝汤以后有什么反应呢？“得之便厥”，四肢厥逆，这四肢厥逆仅仅是说的诸多症状的一个。这个人不会说因为吃了桂枝汤出了汗，就仅仅表现为手脚发凉，不会。他还会连带着很多其他的证，这是一个典型的症状。

那么他出现了什么样的情况呢？然后就出现了“咽中干”，你看这就是津液虚得厉害了，就算是有热，热也不是主要的问题。

“躁”，那么在《宋本》里边呢写成“烦躁”，这都问题不大啊，但是呢，相对地说，只一个“躁”字应该说比“烦躁”还要重一些。

从这儿啊我们也能看出，这个经方在治病的过程当中，它有它的一套理论，它有它的一套非常完整科学的体系。我碰到过这样的病人，现在我手上就有这样的病人。可以说这都要接近于病危的程度了。稍微再严重，这就有可能危及到生命。在这个时候，其他的所有的都不重要了，先把胃肠功能给改善了。所以说用的药非常得简，大家看，这个方剂它同时还会有脚挛急什么的。这个时候它也没有把这个甘草干姜汤和后边那个芍药甘草汤合在一块儿用，而是分开用。把解决这个胃肠虚弱这个问题当做一个首要的矛盾来解决。其他的都要缓一缓。

下边条文，“若厥愈”，啊就是说喝了甘草干姜汤以后，四肢厥逆的情况已经消失了。

“足温”就是脚已经开始恢复到正常的温度了，也就是胃气已经恢复了。那么它象征着什么呢？它就是说，它是这个胃气吸收的营养，可以达到四末了，所以说四肢的温度啊也逐渐地恢复正常。那么这个时候，其实还有很多其他的症状存在，你比如说最典型的就是“脚挛急”的症状肯定还在，因为这个方子它治不了脚挛急，等等还会有其他的一些症状。

那么这个时候，你再进行下一步的治疗，等那个胃气恢复了以后，你再“更与芍药甘草汤”。你再给他做芍药甘草汤。用芍药甘草汤来干什么呢？来改善肌肉组织的失养的情况，治疗身体的挛急这方面的一些相应的症状。其实芍药甘草汤呢，也有增加津液，因为它甘草的量也非常多，包括芍药本身呢也有增加津液的作用，就是它可以治疗津血两虚。

那么下边呢另一种情况，如果出现了胃气不和，谵语，就是说胡话，我们有理由相信，有的病人啊，他在起初的那个时候，他本身就有里热的倾向，啊，虽然说不是说特别得重，后来呢服了甘草干姜汤以后，甘草干姜汤毕竟还是一个偏温的药。那么为什么他没有加寒性的药呢？因为那个时候，一点影响这个胃功能恢复的药都不能加，包括芍药都没有加。所以说它就是先解决主要矛盾，一定要把胃气先恢复起来，啊人体的所有能量都是靠消化道来吸收的。如果说是胃气它一旦衰败了，人就没有救的希望了。所以说那个时候呢，它就算是有点偏热，也不要管它了，先让他服甘草干姜汤。那么服完了以后它可能热得厉害，因为这个药本身就是温药，一直郁热着，它胃气不和，可能会说糊话神志不太清啊，这个时候它给了一个解决的办法。你少量地给调胃承气汤。那么这个“小与调胃承气汤”跟“少与”，没有什么区别啊。

它这里边啊，隐含了这么两层意思：一个是说，它用这个“少与”啊，首先说调胃承气汤可以治疗里实热，重点是治疗热，这是其一。也就说它说明了这个方剂的治疗的对象。另外一层意思呢，就是它强调了一个用改变给药量的方法来控制治疗的一个尺度。这一点也非常重要。它的“少与”肯定就比它原剂要少一些，那么少到多少？要医者他自己来判断了。那么为什么要这样化呢？你看这个病人它本来就很虚了，他现在又有胃热的问题，那么调胃承气汤是比较合适的，但是你要如果说喝多了，也能造成他把刚刚恢复的胃气再给损伤了，避免造成这样的情况，所以说呢要“少与调胃承气汤”。那么这个方剂呢挺有意思，咱们后边再讨论，再具体的讨论方子啊，咱们先把条文从头到尾的解读一遍。

那么，这个条文，它整个论述的就是一种里虚重证经误治以后，可能出现的变证及其治疗方法。整个这个条文就是论述的这么一种情况。

下面，我们把这个条文再作一个小结，就是用今天的文字，不一定十分恰当，就是说是我自己总结的：

我们第一个，先说甘草干姜汤。这个甘草干姜汤，《伤寒论》里边有论述，《金匮要略》里边也有论述，但是相对地说，论述的条文也不太多。甘草干姜汤就两味药组成，甘草四两，干姜二两，分温再服，这是两次的治疗量，应该说相对来说量还是比较大的。那么，甘草呢，我们前边已经讨论过，甘草这味药的寒热倾向不是说特别得明显，有的书说它微寒，还有的书上说它甘温、稍有点偏温，但是偏寒也好偏温也好，寒热倾向都不是特别地明显。但是甘草这味药有补里虚的作用，再一个能增加津液，因为甘草大量服用产生浮肿，也就说它对体液的增加有一定的好处。同时它可以缓急，有一些急迫的症状，或者说一些比较猛烈的药物，为了缓急呢常常会用到甘草来配伍。那么在这个方剂里边它主要就是补虚、增液，增加津液。那么干姜呢，是一味温性的补中虚的一味药，它是一个，应该说是一个热药，它的健胃作用呢是非常明显的。

下边呢，我们看看这个方剂的方证，那么这个方证我们呢前边已经作过这样的示范了，今天我们就用一些大量的数据来说明问题，比较详细，咱们这次呢弄得资料相对说比较详细一些。为的是什么？为的是让大家能够摆脱以前那种片面的理解经方方剂、理解经方方证的那些陋习。怎么叫陋习啊？我曾经见到过，有一个台湾的学者，那人学经方也应该是比较，理解得还是比较有一定的水平的，但是他就犯了一个相当重要错误，他提倡什么？或者说他自己做了一个什么工作呢？他把《伤寒论》的每一条条文，只要是论到症状的他都给你配上脉，都给你配上一种脉象。那么这种做法对不对呢？我们从这些临床统计的这些资料上，有非常充分的资料可以证明这种做法绝对是一种误导。他不但误导自己，而且还误导别人。

那么在这84例里边记载有症状的，记载的四肢厥逆的有38例，那个脘腹冷痛的有28例，眩晕的有24例，面色苍白的有21例，倦怠乏力的有16例，这都是比较典型的症状了，后边你像腹泻14例，呕吐13例，喘促11例，少气懒言10例，纳呆食少10例，咳嗽10例，遗尿7例，恶心6例，咳痰稀而白成泡沫状的有6例，衄血、吐血、便血等之类的症状有6例以上。这个都是分别各有6例的样子，但是可能数据就不太准确了。总是说前边那几个症状是比较典型的，但后边这些症状呢，虽然不是说很典型，但是我们从这能看出一个什么？我们在这儿简单的跟大家说吧，不管是经方的条文也好，还是我们在临床当中也好，都不要把经方的这些方证，把这些症状都不要机械化。经方的这些症状不是一个固定的症状，它是一个综合的一个症状的集合。

舌苔：大部分呢都是白苔，但是白苔里边呢有的呢是白滑苔，有的是白润苔，有的是白腻苔，有的是白干苔。

下面呢我们再来看看脉象：那么统计到的脉象呢，脉迟的有41例，脉沉的有36例，那么脉细的有21例，这是脉象。

那么从统计资料看，现代疾病也就是说跟甘草干姜汤，有用甘草干姜汤治愈的这种纪录的现代疾病也很多，你看：急慢性胃炎、肠炎、胃及十二指肠溃疡、上消化道出血、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺炎、肺不张、冠心病、心绞痛、风心病、肺心病、子宫功能性出血、附件炎、鼻衄、自汗、厥逆、眩晕、鼻渊、劳淋、虚劳、遗尿，像这个有些呢等于说是属于中医疾病的范畴。那么我们从它可治疗的现代病里边看到有一些肺部的疾病，咱们关于这一点呢，在《金匮要略》里边有关的条文有所论述，这个方剂呢还可以治疗一些符合这种方证的一些肺部的一些疾患。

那么通过上面这些疾病，我们就不难看出尽管它涉及到了很多不同部位、不同器官的一些不同性质的疾病，尽管涉及的疾病很多，但是它不能离开一个原则，它不能离开一个基点。那么基点就是什么？就是首先它存在着胃肠功能特别虚弱的这种情况。那么还有这个方剂我们刚才说过了，这是一个很特殊的情况，就是这个方剂跟四逆汤比较接近，它就是没有附子。但是呢，它和四逆汤的治疗之间还是有比较明显的区别的。我们从刚才对方剂的分析我们看出，这个方剂它主要治疗的是里虚，你很难说这个时候人还处在一个阳证的状态。但是呢，就算是说进入阴证了也没有用附子，那么我们只能，应该怎么理解呀？我们就应该理解，这仅从里虚为矛盾的主要方面的时候，附子不太合适，尽管附子可以振兴人体的，几乎可以各个部位的机能，但是就恰恰在这个方剂里面它没有用附子，道理上说应该用的，但他没有用。肯定要如果说这个时候用四逆汤的话，恐怕对胃气的恢复多少有一点影响。

另外呢，你看哪儿首先虚弱得最明显？就是上消化道里边这些浅表的血管,出现一些破裂，那么这时候就会出现吐血；甚至包括一些，你像鼻子也有可能出血，但是这种出血不是那种因为有里热造成这个血妄行的那种，不是那种，这个没有那么大的热，主要是一个虚的问题。如果我们把那个血管理解成那个胶皮管的话，那个像胶皮管它那个强度很低了，降得很低了，稍微一动就破裂，里边的水，里边的水或者就要流出来，就这么一种。

那么为什么会出现这种情况呢？我在这儿跟大家打一个比方：比如说一棵苹果树，这个苹果树不管它这个苹果树的健康状态好和不好，就算是你这棵树生长得非常的好，护理得也非常好，但是没有那一棵苹果树上，它到收苹果的时候，所有苹果都一般大，没有这种情况，除非它长一个苹果。它总有不同的苹果个体之间总有大小不一的这种情况。为什么会出现这个问题呢？其实非常简单，那个小个的，它肯定得到的营养就少，虽然说在同一棵树上。而且呢，这里边你也很难找到说是它离母枝干越远的苹果就越小，那也不一定。所以说我们把它叫做什么？如果说人体实际也存在这种情况，这就是说人体能量分配存在一种不均衡性。如果说均衡的话，人就不得病了，那本身就存在一种不均衡性。那么哪一个器官最弱，就像苹果一样，哪个苹果得的营养最少，那么它个头就最小。那么放在人身上呢，你哪一个器官得到的营养，得到的营养成分最少，它的健康状态就越差，它越容易发生病变，这一点是非常重要的。因为你只要想到了，这个问题你想通了,经方里边很多问题都可以顺理成章地，把它能够解释通。

下边呢，第二个方剂是芍药甘草汤。芍药甘草汤这个方剂在《康平本》里边没有方剂，也没有方后注。那么在《宋本》里边有这个方剂，那么这个方剂是这样：“芍药甘草汤方：白芍药、甘草各4两（那么甘草是炙的），右二味以水3升，煮取1升5合，去滓，分温再服”。那么这个方剂呢，是不是，是怎么来的？我们现在不好去考据。但是《康平本》，你查遍了《康平本》也没有，然后《金匱要略》里边呢，也没有这个方剂。但是你要说它缺呢，因为它后边有一个芍药甘草附子汤，是不是它把方剂里边，这事儿又勉强了，毕竟是它就说《康平本》里边确实是没有它。但是这个方剂呢，是一个常用的方剂。

咱们看看这个方剂，临床统计资料也非常有意思，这方剂只有两味药组成，其中芍药它是一味偏于寒性的这么一种血分药，我把它叫做血分药。那么它有治疗因这个肌肉组织失养而发生的拘挛或是痉挛或是疼痛这种症状的特能。那么甘草呢，前面咱们说了，它就是在这方剂里边，它也基本上是那些个功能。

那么，痉挛呢，痉挛包括痉挛、挛急、肌肉跳动、抽动、抽搐，这当然就有一些区别了。严格地说应该不是相同症状。你像肌肉跳动，应该和痉挛在症状还是有一点区别的。

那么，具体的呢也有些部位上的差别，就是下肢痉挛是32例，全身抽搐是8例，上肢痉挛是4例，面部肌肉痉挛是3例，腹肌痉挛是1例，咽中痉挛是1例。这是芍药甘草汤的临床症状反应的统计。下边是舌象：统计的舌象啊，就是以舌质红，舌质红占到了90例，舌质淡的47例，这是比较多的。但是，总体来看，芍药甘草汤的舌质的变化，与常人的舌质没有明显的差别。所以如果我们换一个角度说，有这个人学中医呀，咱们中医里边有很多侧重脉诊的，侧重舌诊的。那么，如果是侧重舌诊的，或者说仅仅还刚刚学会了舌诊，那么，你要是遇到一个芍药甘草汤证，你等于说是无证可辨。

脉象：脉象也挺有意思，弦脉是93例，细脉58例，数脉46例，那么另外还有沉脉、涩脉、微脉、濡脉，紧脉、缓脉、虚脉、弱脉、大脉、小脉、滑脉、迟脉、急脉、有力的脉，无力的脉等。这些记录的几乎什么样的脉象都有。那么，前面这三个脉象是比较有代表意义的，因为它这个比较多，出现的频率比较高。

所以说大家看啊，这个方剂就出现了一个特点，你要是说脉诊、舌诊要是辨的话，恐怕特征性的不是说很集中。

那么，咱们再看看芍药甘草汤有治愈记录的一些现代疾病：腓肠肌痉挛、不安腿综合症、膈肌痉挛、胆绞痛、肾绞痛、尿道痉挛、乙状结肠痉挛、神经性血管痉挛、风湿性舞蹈病、癔症性抽搐、肋间神经痛、胃痉挛、胃脘痛、腹痛、痛经、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、过敏性肠炎、肠粘连、慢性肝炎、急性水肿性胰腺炎、胆结石、面部抽搐痉挛、脑中风后肢体痉挛、脊强直症、血栓闭塞性脉管炎、血管平滑肌痉挛、血小板减少或过敏性紫癜、支气管哮喘、特发性肾出血、慢性肾盂肾炎、关节损伤、骨质增生、股骨头炎、腰扭伤、乳腺炎、睾丸酮性不孕症、荨麻疹、风湿性关节炎。

我们在生活当中，你像这个前一段时间我跟大家交流的时候我曾经说过，用它来治那个不安腿综合症，吃下去就好。然后我也是跟我一个早晨晨练的时候在一块走的一个人，他也是，啊我这几天老肚子疼，我就给他这个药，让他一次喝一点，大概就是我给他说的量非常小，大概就是一克到两克之间的样子，他吃了几天就好了。然后他跟别人说，他说：“他那个药就那么一点吃了就好了，再一直没有犯过”。

那么我们怎么去理解这个方剂？刚才也就是说我们做个病理分析。刚才呢我们把这个疾病反应和一些现代病，都做了一个比较全面的了解。那么这个方剂治疗的是一种什么样的病理状态？就是说这个病是什么样的病理？我觉得啊，这个芍药甘草汤啊它的君药应该是芍药。那么实际上它治的是什么病啊？就是说这个人体，要按我们中医经方辨证的说呢，他是津虚血虚，津液又虚血液又虚。那么我们要按照我们今天的认识呢，我们应该怎么看啊？它实际上这就是我们人体的，我们人体合成某种营养成分的功能不足了。造成什么呢？他的后果造成什么？就是肌肉组织缺少这一类的营养物质以后啊，它就会发生痉挛或者疼痛之类的疾病反应，就是这个样子。

那么这个芍药，我们再去看其他的方剂，它在其他方剂里边是一个什么作用啊？大家想一想那个当归芍药散，这是一个比较典型的方剂。当归芍药散里边芍药用量是多少？是一斤。比其他的药啊，要高出好几倍。那么它治什么啊？它治因为停饮，那不是一个虚的问题了，那是个水实证。就是说他停饮，在停饮的同时又有血虚啊。血虚水泛嘛，他又有血虚。但是血虚，我们想啊，要如果说单纯的血虚的话，当归川芎治疗血虚的作用应该比芍药要明显。因为在其另外的方剂，当归川芎应该是治疗血虚的最有效的药物。那么芍药在里面治什么呀？不是说“妇人腹中痛”嘛，它就治的这个疼。那么这个疼呢，我们再看它不仅仅是女性的病人表现肚子疼这一种。那么我们再看临床统计里边治各个部位的疼痛，疼痛或者是痉挛。唉，那么这样呢，从这儿我们就能想到了实际上它在芍药甘草汤里边，它也是帮助改善血液成分的。但是血液成分里边不仅仅因为它是以治疼痛为主的，那么这个血液成分里头，不仅仅是血液本身虚，它还缺少了这种物质，这种物质呢，芍药就能增强人体合成这种物质的功能。那么具体是什么？我们说不了，就是说我们解释不了，现代医学也解释不了啊，今天解释不了，恐怕短期内恐怕我们还没有能力去解释它。但是从其它的方剂里面我们可以佐证这个事。

那么这儿又带出另一个问题来，旋覆代赭汤也治打嗝。他们两个所对的大家从药物上分析你就知道了，旋覆代赭汤治的是里虚气逆，而芍药甘草汤治的是津虚血虚。所以说他们是不一样的。那么要如果说你认为这一个打嗝挺厉害的人，有打嗝打到什么程度啊？连续打三年。那么你要如果说认为这个人既有胃虚气逆的问题，又有血虚津液虚的问题，你可以把这两个方剂合到一块啊，绝对应该是有效的。这是芍药甘草汤。

那么第三个方剂呢，是调胃承气汤。那么调胃承气汤它在《康平本》里面呢，它出现在第70条里面。在这一条里面没有方剂，那么这个方剂呢我们也不去细说了啊。大家都比较熟悉的，随时都能查找。药物组成咱们不说了，方后注我们也不说了。那么就说这个方，我们看看这个方子，那么这个方子呢是有三味药组成的，一个是大黄，一个是芒硝，一个是甘草。那么大黄这味药啊，它主要功能就是去实，而且它这个去实呢挺有意思，它跟什么样的药配到一块，它去什么样的实。你包括它要如果说跟细辛和附子配到一块的话，他还可以去寒实。尽管他自己是一个寒性药，那么它要跟温药配伍的话，它可以驱寒。在经方里边大部分都是用它来驱里实热。那么芒硝呢，也是一个寒性的去实的药。但是呢，芒硝的作用主要局限到一个消化道，一些驱淤血的药里边，常常会见到大黄，但是这一类药里边肯定你见不到芒硝。不是它没有那个作用，它就是主要是作用于消化道。那么甘草在这呢，就主要的起到一个缓急补中的作用。

那么从方证上看，有记录统计到的医案是90例，这90例里边从症状上看，便秘62例，发热45例，腹部硬满44例，小便短赤32例，烦躁30例，口渴24例。症状相对说还是比较集中的。

舌质：有舌质记录的统计到的是38例，红舌有20例，绛红舌有11例，淡红舌有3例，那么胖大舌有1例。

舌苔：有舌苔记录的是68例，那么黄燥苔12例，黄腻是22例，苔斑10例，薄黄10例，厚腻6例，薄黄腻5例，黄5例。

脉象：有脉象记录的是70例，滑数脉14例，

那么从病理上分析啊，这个方剂所治疗的疾病，就是因为人体的机能过于亢奋，那么再呈现出里实热的病理状态下，人体的某些组织器官恰恰处于比较薄弱的状态的时候，它无法适应人体亢奋的这种环境，就首先发生病变。这一类情况呢就说是典型的阳证。其实要说到底呀，根源上说还是人体的营养物质不均衡的问题。之所以这个器官弱了，跟其他器官没法去协调了，究其原因还是它的营养水平低，它无法适应人体里实热的这种环境，它就发生病变。你比如：这儿出现了一个糖尿病，糖尿病不就是由于胰腺不适应这么热的人体环境了，然后就功能失常，胰岛素分泌就少，然后人体的尿糖血糖指标就上去了，就这么来的。

那么这个呢，我们在经方理论里边看到这个调胃承气汤经常会治一些胃气不和，其实我们在临床当中，我再跟大家说一种情况，可以帮助大家去理解这个方剂。如果说有人，常喝酒的人，喝酒喝吐了，吐完了以后胃里头挺难受，又满又灼热那个样子，你少给他一点调胃承气汤。调胃承气汤你看我如果做成粉剂的话，大约就是1克左右，给他沏点水喝了，一会儿他胃里就会舒服很多。

下面呢是四逆汤。这个四逆汤的方子组成在《康平本》这条里边没有，它在《康平本》里边出现在323条里边。四逆汤实际上就是甘草干姜汤的底子，差不多是在甘草干姜汤的基础上加了附子，附子生用。那么甘草干姜汤我们已经讨论过了，在这个方子的基础上又加了附子，也就是说人体整体已经陷于阴证，陷于沉衰的这么一种情况。附子可以振兴人体，我们在讲桂枝加附子汤的时候，把附子已经说了，它可以振兴人体的机能。

那么这个方剂呢它对应的就是一种里虚寒的阴证，而且是一种重症。

那么这个方剂的方证：统计的结果是应用频率很高，统计的结果也相当复杂。咱们看一看，有记录的医案是185例。那么症状呢：四肢厥逆是95例，腹痛是77例，胃寒喜热是58例，神疲是55例，面色苍白是50例，腹泻与呕吐是38例，发热35例（大家注意还有发热），小便清长34例，头晕34例，周身乏力30例，腰膝酸软30例，食欲不振30例，神昏28例（近似休克），短气27例，头痛25例，便秘（这儿还有便秘呢）20例，面色晦暗20例，心悸20例，汗出19例。症状是相当的繁杂。

那么舌象呢，有记录的是237例。淡嫩40例，淡舌有瘀点的15例，红舌是4例，紫暗是3例，暗淡是3例，镜面舌2例，恐怕这个数字里还有点出入。

舌苔：舌苔呢是润泽舌苔是52例，薄白42例，白厚腻36例，滑而青28例，无苔或者少苔7例，少薄3例，黄2例。这儿呢大家看出现了有2例黄苔，按说呢像四逆汤证，黄苔呢好像跟这个方证呢有点矛盾了，它是一种有热的应证，但是我们在临床当中，提醒我们在临床当中应该全面地来看，不能因为这一个证而造成我们误诊。像四逆汤证这样的病一旦误治了，就有可能出医疗事故。

脉象：那么脉象呢有记录的是177例，沉脉63例，迟脉49例，细脉24例，弦脉21例，微脉12例，紧脉8例，浮脉7例（这儿还有浮脉），缓脉5例，弱脉5例，另外呢，还有9种出现2例以下的脉象，不做统计了。

那么有四逆汤治愈记录的现代疾病呢，有：麻疹、肺炎、感冒（你看这三个病啊，我把它放在前边了。那么为什么放在前边呢？一般的人会感觉到像四逆汤这样的病，怎么会以这样的浅表性疾病的形式反应出来呢？它实际上就是说在整体陷入阴证以后，甚至是以感冒的形式表现出来，这个时候也不能治表证，应该治里），像冠心病、心肌炎、心脏骤停、风心病、肺心病、心力衰竭、心肌梗塞、病态窦房结综合症、急慢性胃肠炎、胃下垂、痢疾、重症黄疸型肝炎、肺气肿、支气管哮喘、咽痛、口疮、鼻衄、休克、疟疾，它对应的病也不少。

那么，这个方剂，我们如果说分析一下它的病理的话，它就是说这个时候啊，人体整体上已经陷入一种沉衰的状态。但是，就是在这种整体的病理状态下，那个处于最簿弱的环节的脏腑或者器官，或者说是组织，首先发生病变。啊，才可能出现咱们现在说这种情况。

所以说，我在整理这些资料的时候啊，我发现有这么一个临床的报告，说是用四逆汤来治疗小儿腹泻，治疗了70例，治愈多少，有效率多少，无效多少等等，这么一大堆的数据。我想啊，中医不应该用这样的方式来搞这研究。为什么？因为你得在方证的前提条件下，要假设说啊，在方证的前提条件下，这种实验就几乎没有意义了，这种研究。你比如说啊，如果说他是四逆汤证，不仅仅是腹泻可以治好，其他的病也可以治好。腹泻可以是百分之百的治好，不应该存在任何一种，不应该存在一个无效的和仅仅是表现为有效率，有效但是没有治好的，不可能出现这种情况。再一个，如果说没有这个方证，那你要是如果说用它来治的话，这是一种误治，肯定要出问题的。像这种课题本身就是一个，就不是中医的一种思维方式，至少不是经方的思维方式，不应该做这样的课题。但是现在大家去看看。一些所谓比较规范的一些论文，很多这样的东西，所以说我们在看书的时候，也应该加以鉴别。

那么关于这个四逆汤的应用呢，我这呢有一个案例，我觉得跟大家说一说，大家对这个方剂的印象比较形象一些。这大概是三四年以前了吧。我因为有一个病人，我要去看一个病人，那么去医院，那个医院，在医院病房里边啊那个护士长认识我，完了一看，说那个李老师来了，就把她那个当时上班的那些护士都叫到办公室里边，把我给围上了。围上了以后说，让中医给看看吧，我就挨个看，其中有一个护士，年龄也不大，然后她是个什么情况呢？她说她常年手脚冰凉，自己一点精神都没有，那么到什么程度，就是体格弱的时候，如果说家里边，比如说她老公往家里边带几个客人，晚上在这吃上一顿饭，人走了以后，第二天她起床都成问题，啊，就是累着了。啊，就到这，她在班上是跟谁都不想说话，有时间她就自己跑到房间去躺着。后来呢，她老公就给她因为她整个她在医院里边当护士，她老公家就是说，她公公以前在世的时候，也是医院的负责人。啊，就是说一家人都是医院的人。后来就在医院检查不出来什么疾病，就跑到济南到了省二院，到了济南省二院没查出什么病，她老公就有点着急了，说我这病人体格弱到这种程度，难到就没有病，找不到病吗？就直接在济南没回家，直接就去北京了。在北京看完了以后，北京结果也是一样，各项指标都正常，没有病，没办法就回来了。回来就正好有这么个机会看到我，看到了以后呢，然后我就给她，我说吃中药行吗？她说，我就吃不下去啊。我说这样吧，我给你一点粉剂你自己装胶囊，她们工作也不忙，你自己装胶囊吃吧，一次不要超五个。那个时候药量还大，后来她吃了几天以后啊，哎呀她就说我吃了以后啊，我感觉精神什么的好多了，吃饭也好一些了。后来就在这个茬口上，好了一段时间，然后呢，她就正好是她例假来潮，然后她就马上给我打电话，哎呦她说那个我昨天晚上例假来了，来了以后啊，她说我那个想吐，然后呢身上一阵冷一阵热啊，特别难受。实际上，这就是说她基本上摆脱阴证了，然后她就出现了半表半里证。我说你赶紧过来拿药，啊，她就跑我这来跑这拿药，然后呢我就给她做小柴胡汤。小柴胡汤呢我给她比较少，因为考虑她前边啊，四逆汤证还不知道她是不是彻底恢复，后来我就给了她三天的小柴胡汤。结果到第二天她又给我打电话，她说你这药我吃了以后啊，从来来例假没有来过这么多，然后把单子都给污染了，然后她说我现在啊觉得浑身都轻松了，精神也好了，也想吃饭了。后来呢她就给我说笑话，她说她班上的那个同事啊，就是说她，说你以前谁也不理，跟谁也不说话，现在你好像叽叽喳喳地说那么多，跟换了个人一样。你是不是以前是装的呀？就出现这种情况。我看这也是，后来因为这个，我们这儿医院的副院长找到我这看病，他也是这样的，也是这样的证，也是这么一种状态。

那么我们呢，把这四个方剂呢都讨论了。但是我们最后啊，还有一个问题。就是说我们把这些数据啊都罗列到这儿，我们以后啊，这个数据就不搞这么详细了，啊，咱不给你说那个，多少例，太费时间，啊，但是呢症状我们还是尽可能的跟大家说全了。但是我们通过这四个方剂，我们也归纳一下，看看这个里边啊，有什么样的规律性在。

我呢简单地归纳了几点啊：

一个是每一个方剂，经方里边实际上中医的每一个方剂都应该有这样的特性，每一个方剂都有可能治愈多种疾病。但是前提条件是必须得在具有这个方剂的适应证的前提条件下，你才有可能治愈。什么病呢？还是我们那句话，不管你得了什么病，你现什么方证，你就应该用什么方子来治。

第二，每一个方剂的适应证都不是一个固定的症状群。我们看到那个上面咱们统计的有的脉象相当得复杂，甚至四逆汤里面还有浮脉呢，啊，像这一类的，我们从这点上我们能够看到啊。经方里边这个方剂对的不是一个固定的症状群，它而是以个动态的综合的反应疾病的一个范畴，它是一个这么一个范围。所以说在我们，你要想用好经方，你就得综合地去辨证，而不是要盯在某一个症状反应上。你比如说，像那些脉诊，特别强调脉诊的人，病人来了以后，不让病人说话，单凭脉来诊病的这种人，实践证明他们治病的效果就是不好嘛。所以说，我们前面统计的这些脉，那么你要说单纯地从这个脉象，光用脉诊的话，你怎么来确定是不是这个方证啊？你很难确定，没法确定，没有这个规律在。

第三个，任何一个现代疾病和一个单独的症状反应，都不能单独地与方剂建立对应关系。就说你有这个病，不能简单地用对应的方剂来治。你比如说胆囊炎，能治疗胆囊炎的药很多，光经方里边就有40多个方子，所以说它没有这种规律存在。那么一个单独的症状，你也没法和任何一个经方方剂建立一个固定的对应关系。

那么这里边就有问题的，这就带出了下一点，经方靠什么用呢？我知道这个人是什么病，我也知道他是一些什么症状，但是症状又不够典型，或者说这些症状本身就是一些动态的，这个人出现这些症状是用这个方子，另一个人出现的跟这个症状不太一样，也用这个方子。那么我怎么来确定呢？这里就有一个问题，就是我跟大家在讲条文之前曾经讲过的那个病理辨证体系。它是来自于对症状的总结归纳，反过来它又回到临床当中去指导方剂的应用。不管你症状多么复杂，你只要是应用那个辨证体系（或表证、或里证、或半表半里证；血证、水证、气证；阴证、阳证、寒证、热证、虚证、实证），你只要是把这些东西辨清了，它症状再怎么复杂，你最终也能确定一个治疗方向。而且这是一个正确的方向，到最终确定方剂还是要靠方证的。

我们现在每一次介绍方剂的时候，我都跟大家介绍这个方剂的应用，临床统计的一些数据。它有什么作用呢？既然它不是一个手段，你又把这些东西这么机械地全都罗列在这儿干嘛呢（包括疾病）？其实临床症状反应的统计数据可以帮助我们理解这个方剂的病理状态，它的一些规律性。大家仔细去看看，回顾一下，仔细抠一抠，看一看这些症状，大家都能有这种感觉。

再一个现代病，现代病尽管说每一个方剂都对应一大堆的现代病，但毕竟是不是所有的病，它总有一个范畴。那么这个范畴当你了解了病理，了解了方证之后，你再去看这个疾病，你对这个疾病就有新的认识；具体的疾病又可以反过来帮助你来理解方证的一些内涵，也可以帮助你理解这个规律性。你比如一些方剂它容易出现哪些部位的疾病。所以说到了后世，有的都总结片面了：小柴胡汤就是治疗胆热的，清胆热的，调气机，就是治疗肝胆病的。但是他就忽略了它也可以治疗肺病，它也可以治肾病，可以治很多其它的疾病。这些错误就致使他到最后用不好小柴胡汤。但是我们现在整体地来看，把这些数据反复地揣摩来、揣摩去，你就会发现这里边有一些规律性的东西。

伤寒医下之、续得下利、清谷不止、身疼痛者、急当救里、后身疼痛、清便自调者、急当可救表①、救里宜回逆汤、救表宜桂枝汤、（91）

注：“急当可救表”《宋本》作“急当救表”。

续得下利清谷不止就继下药之后没完了，继续下利，同时呢排泄物是清谷不止，清，我们解释过，如厕叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的“清”在这块是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不是（正常大便）。那么本来这里头没有病，这就是诛罚无辜了，由于泻药，里边虚，里为热，由于这个误治，反而为虚寒下利清谷之病了。那么这个时候表还不解，“身疼痛者”，那么这个要是里虚寒，而有表证，应该舍表救里，这是定法，头前也讲了，我们在临床上也是这样的，他不是由于这个误治，那么这个人既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里。如果里证需要攻伐，象太阳阳明这种并病，那你得先解表后攻里。这是定法，是我们要知道的。

李冠杰：这在《康平本》是一个顶格排版的条文。

“急当可救表”，到了《宋本》里边就成了“急当救表”了。“可”字去掉了，确实“可”字，有点咬嘴，读着不太顺畅。

下边解读一下：

“伤寒医下之”，伤寒本来应该汗解的，那么，“下之”肯定就是误治了。

“续得下利”，就是说以前是太阳病，误下了以后，就接着出现了下利的症状。

而且，后边“清谷不止”，“清谷”就是大便里边有未消化的食物。“不止”再加上上一句呢，就是一个下利不止了，而且是大便里边带有未消化的食物。“清谷”中的“清”字，是一个多义词，意思很多，在这个地方呢，如果说查字典什么的，没有这个地方应该有的意思。那么，这个“清”字在这应该是个什么意思呢？应该是排泄的意思。指排便的意思。要如果说查字典什么的，会有一个厕所的意思。这是比较接近的。“清谷”就是排泄物当中杂有未消化的食物，就这么个意思。

那么，到这儿，他论述的是伤寒经误下后，又发生了里虚寒证，同时表证也还没有消失这么一种情况。

下面就给出了具体的治疗原则和具体的治疗方剂。

下边给出了具体的治疗方法：“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。那么，这两个方剂都用了“宜”，而没用“主之”，本身就暗含有可变通的余地。

再具体说，如果这个人没有阴证的话，只是下利清谷，理中汤也能解决了。所以说应该有变通的余地。

如果说我们再延伸一下，像这一类的情况下，是不是可以同时治呢？比如既有里虚寒，又有表证。那么同时治，行吗？不分开行吗？也有，有这样的例子。比如说桂枝人参汤，就是典型的例子，既有里虚寒，又有表证。这就是一个比较典型的例子，但是，这儿之所以强调这个，那是因为里虚寒证要重，又重又急的话，肯定分开治。因为很容易出现很严重的重症。

病发热头痛、脉反沉者□□①若不差、身体疼痛、当救其里、宜回逆汤②、③（92）

注：

《宋本》无此二个缺字符号。
“宜回逆汤”《宋本》作“四逆汤方”。
《宋本》此处有四逆汤方及方后注，此从略。

胡希恕：应该“宜四逆汤”，应该有个“宜”字。在成无己本上就是“宜四逆汤”。应该有个“宜”字，不是“四逆汤方”。这是前后没有回文，不衔接了。“病发热头痛，脉反沉，若不差，……”很含蓄啊，这个咱们可以看看少阴篇，这就是从少阴篇这节来的，麻黄附子细辛汤。你们看看，少阴篇301这一条，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，它是根据这条来的，少阴病也在表嘛，他开始得的时候，这个少阴病啊，以不发热为常的，脉也不沉，所以这个少阴病，在太阳篇头前就有，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，发于阳就指着发于太阳病，发于阴就指着说的发于少阴病，所以这个一般感冒也有的，所以在临床上要注意，它就来了，不过这个少阴病少见，身体素虚或者是老年人，他开始得病就是少阴病，这个体温呢，病人不觉得发热，你要试温，体温也挺高的，所以这个发病开始，不发热，只恶寒，所以大概有少阴病。那么这个呢就是，少阴病始得之，反倒发热，本来以不发热为常，而反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？这就是表证内有停饮。

这个沉啊，《金匮要略》上有，脉得诸沉，当责之于水，里有水，脉就现沉。那么少阴病这个病啊，又里有水，这个少阴病维持在表的期间最短，就是两三天，他如果里头有水一传里，非传到太阴不可，所以这个时候啊赶紧去饮，他搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，所以小青龙汤里头也搁细辛嘛，我们这一段就是接着这来说的，“病发热头痛，脉反沉，”就指着这个“少阴病始得之，反发热，脉沉者”，就指着这段。”若不差”，就是服了麻黄附子细辛汤，而病还不好，”身体疼痛”，身体疼痛还可以有表证啊，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉，不愈呀，那么说明不能再发汗了，少阴病更不像这个太阳病，那么这也得赶紧救里了，温其里以去其水饮。由于这个少阴病要转入太阴，这个死亡率相当地高啊，所以近来，大家留心老年人得感冒死亡的非常地多啊。这个要得少阴病这种感冒，传里而并发太阴病的时候，死亡率相当地多。所以这个时候，得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，还主为里，虽然有表证，这个里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里，或者是个当救其里呀，这根据上一条啊，当然也有四逆汤，这个地方都很好。不过这个一般注家都搞错了，他没前后看，他觉得若不差，你看这个书上的不解呀不差呀，都有用意的，不是随便搁这么两个字，随便搁两个就没意思了，象这个头痛发热，脉反沉，他搁个若不差，什么意思啊？若不好，在这就讲不通了，就是根据那一条（301），他说“病发热头痛，脉反沉”，不应该脉沉，它是表证啊，由于里头有停水，里头停水有时候胃虚才停水，也就是虚寒，一方面要解表，依法呀，根据那一条，同时要用细辛去其寒饮。那么吃这个药还不行，这个阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个。所以这一段根据字面讲，讲不通。

那么四逆汤头前讲过了，就是甘草、干姜、附子，甘草干姜汤加附子，这是温里最有力量的药了，后头说的温里回阳啊，其实就是温里。

李冠杰：“病发热头痛，脉反沉者（这儿，《康平本》里有两个缺字符），若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。那么，在这个条文后边，《宋本》有四逆汤方剂和方后注，《康平本》没有。

这个条文里的“宜四逆汤”，在《宋本》里是“四逆汤方”。这个“四逆汤方”，显然是抄写过程中出现问题了。因为四逆汤方不属于条文里边的内容，是下边方剂的方名。这个肯定是《宋本》在抄写的过程中，不管是哪个时期，抄的人精神不集中，把下边的方名抄到这个地方来了。而且如果说细品，很有意思，这个地方怎么会出现一个方名呢？因为在《康平本》那个时期是没有方子的。到了《宋本》时候，要在这个地方加上方子，为了读着用着方便。把别的地方的四逆汤方子加过来，就在调整过程当中，不知出现什么过错，就出现了这样的差错。

这个条文是降一字格排版的的条文。应该是出自张仲景之手。

这儿有一个很重要的事，我们必须要闹清楚。就是这个条文里边的两个缺字符号，到了《宋本》里边就没有了。这显然能看出一个事儿来，就是王叔和在第一次整理《伤寒论》的时候，态度是非常严谨的。就是缺字的地方，我看不清的那个字，用一个缺字符加在那个地方，我也要保持原来的样子。但是到了第二次整理的时候，他不单单把这一部分内容全部去掉了，而且把所有的注解文字也都篡入正文了。大家可能会说，你怎么能把这么大一件事扣在王叔和身上，那么会不会是宋代的校正医书局里边的人这么做的。这个事儿可能性不大，因为，宋代的校正医书局的人他们在校正的过程当中，尽可能地保持原有的样子。而且他们改动的，他们自己加上去的东西，好多，甚至于像刚才的“四逆汤方”，如果他们想动的话，那个东西就该动，因为它不是一个地方出现这样的情况，而且像在条文里面说到“四逆汤方”这样的说法，绝无仅有，就这一个。所以说这是一个错的，明显能看出来是错的，他们都没改。所以说他们绝对不会做这么大幅度的改动。现在我们知道的，只有王叔和一个人才可能会做这样的更改。

那么我们解读一下：

“病发热头痛”，这是指的患者就诊时两个主要的症状反应，相当于我们今天病人的主诉。但是，这里边有个问题。这两个症状，虽然说看似典型的表证的症状，但是仅凭这两个症状，你还不能判断成表证。它在很多的其他类型疾病里面，都有可能同时出现，你比如说太阳病里边，这个没说的；少阳病里边，发热头痛也是常见症状；阳明病里边，发热头痛也是常见症状；少阴病里边，也可能存在，你比如说麻黄附子细辛汤就有可能出现发热头痛；甚至太阴病里边，也有可能出现这一类的症状，都有可能出现的。那么你不能单纯的从这两个症状来断定疾病，再看看其他的症状。

“脉反沉者”，那么也就是说，发热头痛，以表证为最常见。前边呢就有这么一个意思，病人说他自己发热头痛，马上想到了表证。但是呢，你要是看看脉，表证呢，通常应该是浮脉的机会比较多。但是呢，这个病人却表现为沉脉，所以这个地方用了一个“反”字，“脉反沉者”。暗示其中可能有存在着其他的疾病。

下边，这个地方《宋本》就没有了，你要是读《宋本》或者读其他的版本，这一类的信息你是永远得不到了，就不可知了。只有咱们今天能看到《康平本》我们才能知道这个信息，两个缺字符，“某某若不差”，这两个字应该是什么字？就这个地方，我反复地看了若干遍，后来我个人的认识，因为现在像我们这样这么详细地一点一点地去抠这个《康平本》的，还很少，所以咱这也没有其他的资料可借鉴。那么这两个缺字符是什么？我认为是“发汗”这两个字，这纯属我个人的见解，大家可以去看。那么它的意思是什么呢？意思就是说，条文你这么地往下读啊，你初看这个病人，“发热头痛”，他这个症状颇似太阳病，那么你就给他发汗，但是他脉还现沉脉，就是说你发汗以后，他反倒是病没有好。那么怎么知道病没有好？

后边说，还有身疼痛，说明他还存在着其他的病，不仅仅是表证。“脉反沉”指的就是这一类的意思。这样整个前后都能对起来了。

也就是说这个条文，你看着他像表证，但是呢，脉有点沉，发汗试试吧，发了汗以后，病并没有好，顺理成章嘛，因为他这个脉沉本身就候着他有别的病，他不单纯是表证了。但是你这个汗却发了。这种情况下，其实后边这些就比较容易理解了，跟前边的条文基本上是一个意思。看这个样子，这个人本来就有里虚寒证，你给他发了汗以后，他有可能陷于阴证了，要用四逆汤来治疗。

这个条文的意义在于它对经方辨证方法做了深入的诠释。临床当中不同类型的疾病之间，在症状反应上，相互交错的这种情况很常见。其实我们现在，你初入经方的门，然后再去慢慢临床，遇到的最直接的问题，就是这个问题。因为你一开始嘛，你总希望病人的这个症状就是某某方证里那个证，用这个方子治了就好，那多好啊。但是实际情况不是这样。你像刚才这个头痛发热，这两个症状，别说两个同时出现，如果说一个单独出现，这种情况也是同样对待，而且更严重。因为它在很多类型疾病里面都有可能出现。那么你要怎么来辨证呢？这儿就给你一个提示，你看看，本来他就有一个沉的脉，你再发汗，他病肯定不会好的，而且这种情况下，发了汗以后，有可能成为阴性虚寒证的可能性比较大。后边给你了一个具体的治疗的办法，就是四逆汤。

下边做个小结：患者表现为发热头痛，但是反而现沉脉，发汗后如果病不得愈，仍然身疼痛的，应该先治其里，宜用四逆汤治疗。

脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者、回逆汤主之、①（225）

注：《宋本》此处有四逆汤方及方后注，此从略。

胡希恕：那么这一段，我们在太阳篇里头，讲那个白虎汤，那个白虎汤，脉浮滑就是表热里寒，那个时候它后边也注了说了恐怕是白通汤，所以那个和这一段都窜了。那个脉浮滑绝不是表热里寒，这个是表热里寒，那个脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热啊。那么这个呢，假设是表热里寒，它是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，用四逆汤……，用于表里同时有病，那么下利清谷的里虚得厉害，舍表救里这也是定法了，但是不如用白通汤。所以那个我们讲那些的时候，我让你们都翻翻后头，那王叔和他们都注了，说那个白虎汤表热里寒，一说呢就是白通汤，恐怕是这一节，那一节不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。那脉浮还是表热迟是里寒，这个脉与这个表热里寒的断语都对了，那么如果要是两解其表里就应用白通汤，白通汤它都有哪些药物，它是附子、干姜，搁大葱葱白。这个葱白是个发汗药，温性发汗药，那边那个少阴病下利，咱们后头有的，用白通汤。那么这个就让我们用葛根汤治阳性那个太阳阳明合病的那个下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利这么个手段。他的这个病下利它是一个病，就是痢疾了。它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出里就好了。那么如果现于阴证，你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，这个白通汤，它既温里也解表，也是个两解的法子。那么这个地方它说是表热里寒，表热有表证的热象，里寒就是指下利清谷了，那么这个我认为用白通汤还是恰好的。这个做过研究，这个在这一段上没批，可是在白虎汤上他批了，什么亦云白通汤，白虎汤恐怕不对，他冲着表热里寒这四个字说的。那么这一段呢，如果就用四逆汤也不算错。所以咱没法说，也不用给改了，用这个表证里证同时存在，这个里证要是虚寒可以先救里而后解表，有这么一个治法。就是我们上次讨论的白虎汤，我们提到这个了，我说讲期间有这么一节。他这个书是有错误的地方，这个错王叔和也是搜集的也不是现成的东西，他也找多少本抄写的，那么这里的错误地方是不少，陈修园说此书不应有错，他说王叔和去后汉为时不远，这也是个看法了，那么实质呢这是有错，那么这个表热里寒呢，我认为向同学们讲少阴病的时候再重新讨论这个。但是这个可不能搁到阳明病里，他为什么搁到阳明病里，就像我们在太阳病里头他说些这个半表半里，它是不可发汗，你看像柴胡汤证，这个少阳病他搁到了太阳病里头，那么这以下这几节全不是阳明病，全是不可下的。不但不可下，连白虎汤都不能用，他都是反面的东西，他都要给来一个，我们研究是要除热，要攻要使下药，但是有些证候啊，不可攻也不可去热啊，那么这一段就是这样的。其实这个不应搁在阳明病篇中。

李冠杰：这也应该是四逆汤啊，《康平本》里呢都是回逆汤，大家都知道，《宋本》里面是四逆汤。那么这个条文在《康平本》里是降一字格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

这个条文论述的是一种阴性的里虚寒证，它并不是阳明病。那么从理论上说，这个条文就不应该出现在阳明篇里边，那不单单它的述证啊，它论述的症状当中，没有阳明病的症状反应，而且它的治疗方剂也与阳明病无关。那么我们客观地看啊，这本书年代久远，很多东西，像这一类的问题就难以弄清它其中的原委。为什么这个条文要放在这个地方？到底是他原作就这样，还是后来整理的过程当中加在这个地方了？就已经很难做出一个明确的结论。那么我们现在学习呢，就只能是就条文本身来解读。

那么咱们看看条文：“脉浮而迟”，它是指，指的什么脉象呢？指的是轻取即得，但是呢，搏动次数比常脉偏少的这么一种脉象。因为整个的条文述证当中，没有任何表证的症状反应，所以说这个“脉浮”呢，也不能视为是表证的一种证候。那么再从四逆汤证的临床统计资料来看呢，四逆汤的证当中，确实有“脉浮”的情况存在，好在临床统计资料当中就有，有这样的脉象，而且不是一个非常小，尽管说它不是一个主流的脉象，但是占的比重也不是特别小。所以说，我们学习这个条文的时候，就应该把这个地方理解成什么呀？理解成四逆汤证有时也会出现“浮脉”，那么“迟脉”在这个地方就与四逆汤证就比较吻合了。那么就是说，它应该算是标准的四逆汤证，它是里虚寒的证候。

“表热里寒”，本来按照作者的本意呢，它应该是一种病理的解释，而不是症状反应。那么“里寒”呢，在这个条文当中，它跟那个脉和证（那不有“下利清谷”嘛）还有治疗方剂呢，都是相吻合的。但是这个“表热”，我们要做具体地分析，那么我们在前边地学习当中呢，已经对这个表证的寒热的属性呀，做过专门地探讨。那么在经方医学当中啊，表证实际没有寒热属性，它不是说没有寒热的表现，也不是说它不受外界寒热的影响，而是它所表现出来的寒热，或者说外界寒热对它的影响，对疾病的本质没有影响。在治疗当中你有热证，则用寒药；有寒证，则用热药；没有那就是纯解表药。所以说，它对疾病的本质没有影响。也就是说，在病理上，表证没有寒热属性。而这个条文里边，当中所论述的“表热”，其实也出不了这个范畴，尽管这个表热很明确，说的就是“表热”。咱们可以分析下：

你从这个条文的论述看，这个表热它指的不外乎两种情况：第一个是什么？它根据什么说是表热？那就是脉浮呀。第一个它就指的脉浮而言，指的脉浮而言的，因为有脉浮的这种症状反应，所以说呢，这个病因与病理，应该有表热的因素存在。大家千万不要以为这是我的解释啊，这是用这个条文作者的观点来解释。你不妨可以去看一看其它的降两字格排版的这个条文，通看一下，你很容易的就会发现，这一类条文的作者，他就确实有将这个脉诊机械化、绝对化的这种倾向。大家可以去看，那第140条的后半部分非常明确。所以说呢，这种解释呢，比较贴近于原文的本意，比较贴近于作者的本意。但事实上我就是说，与医理通不通？那我其实早就有论述了。第二呢，他另有所指的是，另一种可能性，它还可以是指体温偏高的这种症状，有体温偏高的这种症状存在。

那么在临床当中，四逆汤证确实有这个发热的案例存在。那么这样地解释呢，虽然与他这个原文作者的本意呢有一定的差距，但是，它却能与这个临床实践能接轨。实际上啊，这个体温偏高，并不是表证所特有的症状反应，三阳病里边，包括三阴病里边，都有可能存在体温偏高的这种症状。我呢曾经做过这样的事啊，就是把《伤寒》和《金匮》里边，也就是经方这两本书里边所有的症状，都把它剔出来，凡是含有发热这两个字的这种症状，都列到一块，涉及到的条文数量非常大，而且涉及到各种类型疾病，都可能出现发热这种情况。所以说，我们把这个表热如果说理解成发热的话，反到是更贴近临床实践。那么如果说在以后的，再“下利清谷”要合在一块，这就有点像什么呀？有点近似于现代医学当中的急性胃肠炎。那么咱们现代的医学的这个说法，人比较虚弱，又得了急性胃肠炎，这一类的情况。

“下利清谷”，那么就是指不单单有腹泻的情况，而且大便当中还有没有消化的食物。那么这是人体的整个消化道处于一种虚寒的状态。在这种情况下，并且因为这种情况，而使整个人体都陷于机能沉衰的阴性证的这么一种病理的症状反应。

因为这个条文的论述呀，比较简略。所以说啊，后世在解读的过程当中呢，它常会依照四逆汤证的那个常见的，比如说其它地方论述四逆汤的一些症状反应呢，做一些补充，其实没有必要。如果说这个临床当中，有条文当中论述的这些证，同时呢那还有比如说，手足逆冷啦，这个一味的恶寒啦，但欲寐之类的，像这种阴性证的症状反应的话，那么用四逆汤，那是绝对没有问题的。

但是，要如果说，真正这么去理解，你反倒是掩盖了这个条文本来的它的本意，咱把它的本意给淹没了。它本意，你试想一下就行，临床当中，你假设碰到一个就是条文里边论述的这个人，就这样的症状，其它的症状没有，我真碰到过这样的病人。所以说，我敢这么说，这个病人就是，平时没有什么明显的不舒服，就是大便偏于溏，那当然说它跟这个下利清谷啊，不一定非得这么确切了，大便偏溏，脉又浮又迟，甚至还有点偏大，就这样的一个病人，你给他什么药吃呀，用四逆汤绝对没问题的。

少阴病、脉沉者、急温之、宜回逆汤、（323）

胡希恕：这个脉沉为在里，我们头前讲了一个，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，用麻黄附子细辛汤”，所以每一段都要看整个的问题，那么这个脉沉既不是始得之，这是第一，第二也没有表证发热的情形，这个只是脉沉，沉为在里呀，沉也主有水，你们看《金匮要略》水气篇就有了，脉沉者当责有水呀，我们头前那个麻黄附子细辛汤他怎么不用麻黄附子甘草汤呢？他就是用细辛来逐水，来逐饮，里头有水饮，一方面逐水饮，一方面解表，那个方子是那样的，那么这个时候不行，这个时候它没有表证，所以他没说始得之，那么这个脉沉呀里头有寒水，所以少阴病里头有寒水非要转成太阴病不可，那么转成太阴病就相当危险了，有呕吐，下利，脉微欲绝，再有这个情形就有死的可能了，所以稍见其端，脉沉他不浮，我们讲的脉微细，是浮之中的脉微细呀，他是在表啊，这个脉沉不可轻视，这个里头是有寒饮，转过来他就要腹痛下利，阴寒在里太阴病要发生，发生就危险嘛，所以赶紧急温之，宜四逆汤。只是能用四逆汤，温其里呀。三个急下证是特殊情形，所以他这个书呀都是应急治变，不要认为少阴病尽出这个事，不是的，如果有阴寒在里的情形发现，那就根据治太阴的方子，用四逆辈。为什么他不用麻黄附子细辛汤呢？他没有反发热，始得之这种情况。

李冠杰：这个条文在《康平本》中呢，为顶格排版条文。

下边解读一下：

“少阴病，脉沉者”，在这个条文当中呢，这就是一个典型的简述了，就一个脉象。症状呢，述症就一个脉象。实际上这儿，不仅仅一个述症简单，单纯的少阴病有时候也会出现沉脉。所以这儿只是用一个典型的脉象，来阐明疾病的趋势。更多的症状反应呢，都隐含在“急温之”和具体的治疗方剂“四逆汤”当中了。四逆汤证到别的地方一看就明白了。所以这儿除了一个“脉沉”以外，还应该有四逆汤证的某些典型的症状反应。

这个条文从字面上看呢，我们还可以联想到第301条的麻黄细辛附子汤，跟那个可以参照。这两个方证都说了“少阴病”，而且现“沉脉”，但是它们的病理不同，除了机能沉衰是两个方证共有的以外，看麻黄细辛附子汤证的“脉沉”主要是停饮的证候，而这个条文里论述的“脉沉”是里虚寒的证候，以里虚寒为主。那么，我们为什么把这两个条文放在一块，来做一个比较呢？这两个条文等于说是在少阴篇里，再一次阐明了经方理论当中重要的一个治疗原则：一个是表证与水证同病的时候，不可单独解表，必须解表与祛水同时进行。第二个是表证和里证同病的时候，如果里证需要温补的，则先温里，后解表，或者是同时进行。这两条呢，说的也是这个问题。但是这两条都是阴性证的问题。这两条出现在少阴篇里边，就是为了要强调：这些治疗原则不但适用于阳性证，同时也适用于阴性证。而且相应的治疗方药也会有所不同。就是要说明这些问题。

那么，四逆汤和相关的资料我们早就讨论过了，这儿呢就不重复了。

在《康平本》里边，方后呢，有四逆汤的方子和方后注解。但是方后注解里边，在方后注解的最后，有这么一句话，实际上在《康平本》里边一眼就能看出来，它是一个另起一行的单独段落了。“强人可大附子一枚，干姜三两”。完全可以把这个方子再说一下，就说四逆汤：甘草二两，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八瓣）。那么在方后注解后边呢，又加了一个说明，“强人可大附子一枚，干姜三两”。那么作这样的更动之后，实际上这个方剂就等于是通脉四逆汤了。就成了通脉四逆汤了。所以很明显的这一句话，这个注解内容是后人所加的。如果说顶格条文的作者，如果是他写的话，绝对不会在这个地方写这个，为什么？因为这样一加就成了通脉四逆汤了。就是做注解也不能这么注解的。他可以，按我们今天的话说，如果病重改用通脉四逆汤，不就完了嘛。不会做这种注解的。

少阴病、饮食入口则吐、心中温温欲吐、复不能吐、始得之、手足寒、脉弦迟、脉弦迟者此胸中实当吐之·不可下也、若隔上有寒饮、干呕者、不可吐也、当温之、宜回逆汤、①（324）

注：《宋本》此条文如下：

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

胡希恕：它这个头一段不是少阴病，有少阴病的外观，饮食入口则吐，它由于胃里有停水，水往上逆他要吐了，所以饮食不纳，饮食不受，一吃他就要吐，就由于这个问题心中温温欲吐，这个“温温”是“愠愠”的意思，他们讲《论语》的，“人不知而不愠”，愠就是烦呢，心中温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是复不能吐，而不能吐出来，所以在这个情形之下，饮食入口则吐，那没问题的，它不受。始得之，手足寒，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？他有解释：脉弦迟者，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，这个寒饮往上冲逆呀所以胸中实。从病机上来看他就要吐，可自己的本能吐不出来，他老想要吐，老想要吐，就想用吐来解除疾病，就是这么一种机制呀。这很清楚。你们看吐逆都是这样的，不是随便拿出一个病就要吐的，我们应该顺其势而导之，应该吐不应该下。那么这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，那么人也是精神不振，他老要吐老要吐，温温欲吐，而且阻碍邪气旁流，所以他手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。我们头前讲那个热结旁流也一样，这个实质不是（少阴病）。为什么不是呢？这个瓜蒂散，虚寒用不得的，它是攻实的，咱们汗吐下三种治病方法呀全是攻实，病实需吐之，需汗之，需下之。虚寒没有用吐法的，若膈上有寒饮，就是胃有寒饮，干呕，他不是真要吐，里头没有什么水，只是不象上边那个，水往上逆。只是干呕，并没有心中温温欲吐，复不能吐，也没有饮食入口则吐，没有这个情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和我们头前讲那个“脉沉者，急温之”是一个问题。那么假若胃有停饮而发生干呕，没有心中温温欲吐，复不能吐这种病情，你不要认为胸中实给它吐药了，这是真正的里有寒而有水气，既和在少阴病外观，也赶紧急温之。不可吐也，这个你别拿它当胸中实吃吐药那就坏了，他特意出这么一段大有用意的，就让你辨别二种证，有的时候胸中实瓜蒂散证，像阴证差不多，也有四肢厥冷，脉弦迟，那么这个你当虚寒治就坏了，你吃四逆汤都不行了。那么这个四逆汤有类似的，他是干呕，没有心中温温欲吐，复不能吐，没有这些情况，这是里头真正的在胃里有寒饮，这与那种要吐而不能吐的病是两种，这在临床上很要紧的，这二个你要用错了，生死的关系，宜四逆汤。他这个主要给四逆汤立论，少阴病不少阴病不是重要的，少阴病与瓜蒂散主要的鉴别点在哪呢？真正的病有欲吐之势，你看看头前讲的瓜蒂散，气上冲胸咽而不得息者，他这个病整个要往上来，是与呼吸有病变，那你赶紧吐，那么这个呢就是要吐吐不上来，一吐的得了，所以治病有一个顺势利导，这个顺势利导就是顺病机之势，咱们头前讲的六经开始也说过，咱们说那个太阳病，病呀他自己要从表解，而不得解，咱们分析那个证候不也分析了，确实是那个样子。

有一个要出汗出不来汗，所以古人通过临床，这个一发汗就好了。古人他掌握了一种规律，方法，那么咱们现在呢根据这个规律方法在往下透视看整个情形，这个里证也如此，人身体呀他有一个愈病的方式，他就把这个病呀，打算从消化道的方面，或者把他吐下去，或者把他泻下去，就这么个情况。人体有一种防御机制，西医书上有这样说。但是这里有一个似是而非的，应该温的不要吐之，这个才叫发生太阴病了，虽然只是干呕，但里头确实有寒饮，这个如果不用四逆汤急温之，马上就发生呕吐、下利这种病。所以治病是个难事呀，……，你看我们讲这几段全是这样，它要一发作起来了，这个病就很费劲救治了，那么还有一个看出他要发作，就抓紧治，所以上工治未病，这就是未病，你看前面讲的急温之，就一个脉沉，这个只是有干呕，但是也有四肢厥逆，是结合上面一段说的。这个也应该用四逆汤来温之了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是个顶格排版的条文。

在《宋本》里边呢，因为要将注解内容窜入正文，这个条文就改成了下边的情况了：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者此胸中实，不可下也、当吐之，若隔上有寒饮、干呕者、不可吐也，当温之，宜四逆汤”。这个地方啊，改动得就比较明显了。改动者为了准确表达他的意思，等于说断章取义了。旁注内容把正文给截开了。形成了一个比较严重的问题，我们下边一点一点地分析。通过条文的改动，康宋两个版本比较一下的话，马上就能看出来，《康平本》绝对不会是假的。没有人能用《宋本》的样式改成那个样子。改不成的，大家可以看看。这个条文也能证实《康平本》的真实性。

下边我们解读一下：

这个条文因为把旁注内容窜入到正文以后，对原文的本意影响非常大，所以说近两千年以来，误导了所有的读者。如果我们今天参照《康平本》，把旁注内容剔除出去，那么，这个条文的原文（为了把这事弄清，以把问题弄清为原则，也不怕重复）：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟，不可下也，若隔上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。那么这个条文论述的实际上是什么？我们先把他大概意思穿起来，这个条文论述的是四逆汤证当中，因为胃虚停饮，而致使患者出现“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”，出现这一类的症状，这是一种情况。另一种情况是因为“隔上有寒饮”而致“干呕”的。就这么两种情况。这是四逆汤证当中相对来说比较特殊的两种情况。而且呢，明确指出了：前者“饮食入口则吐，心中温温欲吐”，虽然有这些症状，也不可使用下法。这不是实证。而后边的情况呢，虽然有“干呕”，也不可使用吐法。这两种情况都属于四逆汤证当中的比较特殊的情况。所以应该“温之”。应该用四逆汤来治。这就是原文的大致的本意。

但是，经过后人加入旁注以后，特别是在《宋本》当中把旁注窜入正文以后，这个条文的本意就完全给歪曲了，以至于，特别是上半部分，就跟原文的本意大相径庭了，相反了，几乎是。

咱们看看：“少阴病”，在这应该理解为由少阴病发展而来或者有少阴病的某些特征。

“饮食入口则吐”，就是吃了东西入口就会吐，那么在这个条文当中呢属于里虚寒证，而且偏于胃中停饮的这么一种情况。

“心中温温欲吐，复不能吐”，是指患者不单单是“饮食入口则吐”，不单单是吃了东西吐，即使是平时不吃东西的时候，也因为胃虚停饮严重而常有欲吐不吐，心中自觉不适的感觉。

接下来“始得之”，也就刚才说的症状刚一开始得的时候。“手足寒，脉弦迟”，像这种情况的，“不可下也”。就说上边论述的这种症状，初期一出现的时候，就伴有“手足寒，脉弦迟”这一类的症状。说明上面的“心中温温欲吐，复不能吐”这种症状又伴有“手足寒，脉弦迟”的，肯定是里虚寒所致。所以说，“不可下”。里虚寒证再加上偏于停饮，怎么能下呢？不可用下法，这不很正常吗？

“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也”，这一段的意思呢，是如果此时“膈上有寒饮”的，还可能出现“干呕”的这种症状，那么，这个“干呕”和“心中温温欲吐，复不能吐”，实际上仔细品品，还是有一定差异的。“欲吐不吐”，感觉想吐，还形不成吐的那种症状。老是有想吐的感觉，恶心。但是“干呕”呢，是典型的“呕之有声，吐之无物”的那种症状。老是呕的有声，这种病人常见，但是他吐不出东西来。但是这两种证的发病机制实际上都是相同的。

那么在这儿之所以把它单列出来，就是说他重在强调虽然有干呕，但是它仍然是里虚寒证。所以说你虽然看着他有上逆的这种趋势，他老干呕嘛，也没有使用吐法的机会，因为它是一个虚寒证，里虚寒证造成的。所以说后边人家说了“不可吐也”，你要说应该是交代得很清楚了。

那么这个条文的旁注内容何以给改成那个呢？大家看这应该是作者这个条文论述当中“若隔上有寒饮、干呕者、不可吐也”，那么言外之意是什么？那么他的言外之意就是前边的“不可下也”的情况，就应该视为可吐的情况。他肯定是这么想的，他要如果不是这么想的，他不会加这么个注解，他大概就是这么理解的，所以他才加了这么一个注解。本来他加这个注解本身，还是一种理解上的偏差，他想这么理解你也没办法。再说他也完全可以，他自己这么认识，你有条件你加上了注解，就跟我们现在加一个批什么的，这也没什么不可。

但是当到了《宋本》的时候，把这些内容一下子加到正文里边去了，就把它篡入正文了，这个问题就严重了。他这一下形成了什么？他把原文当中的那个“心中温温欲吐、复不能吐”就变成了什么？变成了可吐的瓜蒂散证了，这就是瓜蒂散证。那么要如果说进一步呢？进一步地再看后边的症状，那么就延伸出了瓜蒂散证当中也可以出现“始得之、手足寒、脉弦迟”这样的症状，对不对啊？这整个的就成这么个意思了。就这么一步一步地把一个四逆汤证歪曲成了瓜蒂散证。而且这种歪曲啊一步一步地形成了，后世解读的人，你就有天大的本事，你也想不到。它已经融到一块了，你分不出来了。在没有《康平本》作参照的情况下，谁这么解读？你现在去看看，所有的读者都是那么解释的，你让人家怎么解释啊？看文字字面上就是这个样子，你还能做出别的解释吗？所以说误导了所有的读者。咱们今天拿《康平本》一对照，才会发现这一条，感情还不是这么回事。

大汗出、热不去、内拘急、四肢疼、又下利厥逆、而恶寒者、回逆汤主之、①（353）

注：《宋本》此处有四逆汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个大汗出，主要是由于发汗大汗出，不是汗出不止，要是汗出不止这个，这一段啊就是个死症。你们看看头前就知道了，伤寒六七日不利，再发热而利，其人汗出不止者死。还没有底下这些证候，那么这个就是说是这个发汗，大汗出，虽然大汗出而热不去，这就是精怯邪胜了，这个热指的邪说的，由于这个大汗出，伤津液了，所以内拘急，这个四肢疼啊就是阴寒的四肢疼，不是个表邪了，又下利厥逆而恶寒，同时又有下利，厥逆而恶寒，既汗出又下利，津液亡失更厉害，所以津液亡失啊，他这个内拘急，那得赶紧，这个内指的腹内，腹内啊组织枯燥，有这个抽的现象，拘急，这个四肢疼呀就是血瘀滞，所不通则痛嘛，他由于这个虚寒太厉害了，血气瘀滞，那就疼痛，不是表证。又下利厥逆，而一味恶寒，这个纯粹是阴虚证候，所以只是用四逆汤救治。那么，你看看这个地方啊，这个你们看看各家注解都错了，这个津液这么样子虚竭，而用大温大热的药，那么这个它就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机啊，这个津液哪来的？由胃来的，胃气不复，这个津液不会恢复的，所以这个时候啊，稍用这种急以求胃，用一点寒药都不行，腹内拘急而四肢厥，那么这个津液是虚竭到家了，就是因为发汗，又是下利，不能因为津液虚竭而来滋阴补液，如果人的机能衰竭的阴津虚，那你滋阴就死。人到最后虚竭到家了，用独参汤不行，非得用附子干姜，如通脉四逆汤，把附子干姜增量了，不给人参，人参微寒嘛。

如果津液虚而有热，阴虚有热，用六味地黄汤就对了，没有热一片虚寒，这种津液虚绝不能滋阴。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个降二字格排版的条文。

《宋本》在这个条文后面附有四逆汤的方和方后注解，《康平本》里边没有。

下边呢我们解读一下：

“大汗出”，那么在这儿，是由于发汗太过所致。虽然说这个条文当中，他没有说有发汗的过程，但是条文后边就有“热不去”，这个“热不去”本身就暗含有热，而且经过治疗以后，有汗出但是热不得去，有这么一层意思。所以说这儿呢，应该是使用了发汗解表的方法治疗以后，造成了“大汗出、热反不去”的这么一种情况。由此可见，原本虽然有发热，但是，不是表证，至少不是一个表实证。所以说，这儿的发汗就是误治。

那么造成什么样的后果呢？“内拘急，四肢痛”，这是由于汗出太过，造成人体津液在短时间以内虚损严重，而致使组织器官失养的这么一种反应。所谓“内拘急”是什么？就是腹腔内的器官发生抽搐的状态。这说明体液虚损的情况已经非常严重。那么“四肢疼痛”，实际上四肢疼痛，我们可以把它理解成四肢拘急的一个重症。就是说他本来津液虚损轻的时候，他四肢拘急的，但这个时候拘急的症状已经过了，就发展成了疼痛。

“又下利，厥逆而恶寒者”，那么这是典型的阴性里虚寒证的反应。那么这儿又说明服发汗药之前，还没有这个症状，而从发汗后出现的这些症状反应推测，这儿的发汗，应该是在既没有表实证又没有里热证的情况下，误用了大青龙汤这一类的方剂，所造成的不良的后果。那么，我怎么会想到这种问题呢？因为有一些比较典型的医案，就报导了服了大青龙汤之后，当然有的出了人命了，没有的，就是说出现一些，而且条文里边有，出现一些不良后果，那么就需要用四逆汤来治。

这儿用四逆汤来治，应该是这个条文，必是来自于临床实践。所以说“四逆汤主之”，我们可以把他理解成这是作者临床取效的经验，就说他用四逆汤治好过这一类的误治的后果。

但是这个条文出现在厥阴篇当中，我们应该理解成什么？它既然出现在这，又不是厥阴证，那么我们就应该理解成：在这儿有警示读者的这么一层意思。就是说，不要把所有的厥逆证都视为是厥阴病，也有这一类的情况出现了厥逆证，这一类的是四逆汤证，这不是厥阴病。为什么这么去理解作者的本意？就是说这个条文的作者，再在去看看其他条文，我们前边学习时，再三强调在这个条文作者的理论观点里边，厥阴病和厥逆证是相同性质的问题。而这个条文呢，就等于说是澄清了这个问题的另一个方面，也就是说，并不是所有的厥逆证都是厥阴病。他等于说在用事实说明这个问题的另一个方面。

大汗、若大下利、而厥冷者、回逆汤主之、（354）

胡希恕：大汗，大下利，就是津液虚脱，则一定要厥冷，此时只有四逆汤这一法，只有津液虚而有热时才可用生地、麦冬等滋阴。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个降一字格排版的条文。

这个“大汗，若大下利而厥逆者”，这是三个可以互相佐证的症状。你看“大汗”这一个症状，当它同时伴有“大下利而厥逆”这两个症状的时候，就说明此时的这个“大汗”的症状，属于阴性里虚寒证的情况下发生的脱汗。那么，“大下利”这个症状呢，当与大汗和厥冷，和这两个的症状同时出现的时候，则说明这个时候这个下利是一个阴性里虚寒重症的症状反应。可“厥冷”这个症状，当它跟“大汗”和“大下利”同时出现的时候，则说明什么？说明这儿的厥逆证为阴性里虚寒所致。

为什么说这个？跟绕口令差不多。那么实际上，如果说这个条文里边的这三个症状，当中的任何一个症状如果说单独出现的时候，它的病理至少都有两种可能，或者说是因为里虚寒证，或者说是因为里热证，都可能造成这样的症状。但是当这三个症状同时出现的时候，马上就可以排除因为里热造成的这种情况。比如说大汗症，里热可以出现，那么大下利也有可能，像白头翁汤证之类，下利的情况也可能，但是再一出现厥逆，它就不是热证了。其他的都一样，所以说这三个症状有互相佐证的这种作用。实际上这是经方辨证的一个非常重要的内容，也就是说讲究整体综合地分析人体的疾病状态。

那么具体到这个条文呢，大汗和大下利可使人体的津液大量的损失，而且厥逆证又说明这个人体已经进入了机能沉衰的阴性证阶段。所以说这个时候用四逆汤这一类的方剂是比较合理的。

那在这一点上，如果我们说几句题外话的话，就是经方辨证这一点非常重要，许多症状可以这么说，任何一个单独的脉象、单独的症状，或者一个单独的其他的病理因素都不能构成你用某个方，都不能构成某个方证。而所有的方证都是由一个动态的症状群的组合组成的。一个单独的症状，是不能构成某个方证的。换句话说，你凭着一个症状，你用药常常是用不准的，用药遣方要讲究整体的，得有别的症状来佐证，你认为他是虚寒证，你得有别的症状来佐证，仅一个脉象或者说一个症状那是不足的。

下利腹胀满、身体疼痛者、先温其里、乃攻其表、温里宜回逆汤、攻表宜桂枝汤、①（372）

注：《宋本》此处有桂枝汤方及方后注，此从略。

李冠杰：这在《康平本》里边也是一个降两字格排版的条文。

在《宋本》这个条文的最后有桂枝汤的方和方后注解，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

先做个直译：下利如果同时表现为腹胀满、身体疼痛的，应该按先温里后解表的原则进行治疗。温里适宜用四逆汤，解表适宜用桂枝汤。

这个条文实际是对经方理论当中，关于这一类治疗原则的重复和强调。那么学习这个条文，重在理解其中的治疗原则，而不是作机械的解读。

呕而脉弱、小便复利、有微热①、见厥者、难治、回逆汤主之、（377）

注：“有微热”《宋本》作“身有微热”。

胡希恕：其实这是古人的一个看法，它是个规律，胃虚，小便复利，所以胃虚的厉害时，一定要用甘草干姜汤，治遗尿，是从这里来的，苓桂术甘汤也是的，从干姜甘草变化来的，即是干姜甘草加茯苓白术，甘草干姜是理中汤的底子嘛，理中利尿，治小便不利，这里说呕而脉弱，小便不利，这节是说，呕而脉弱，都是胃虚，胃虚到了极点，不能自下，也使小便频数，先有微热见厥者难治，由于里虚寒，开始就是说太阴病的表现了，那么阴寒之极，这个虚热反倒现于外，是最坏的现象，这个后面讲到火论的时候，就是所谓无根之火。而见厥，厥就是胃气沉衰，谷气不能到四末，这个呕而脉弱，小便自利，身有微热见厥，就象不怎么的，其实这个病主要的是身上微热，这是阴寒之极的表现，余阳尽现于外，因为这个而见厥，所以这个病不好治，只有四逆汤这个法子。

李冠杰：这个条文在《康平本》里，也是一个降两字格排版的条文。

条文当中“有微热”，在《宋本》里边呢，是“身有微热”。明显地比仅仅“有微热”，合理一些。

解读一下：

先做个直译：在呕逆证的同时，又表现为脉弱，小便复利，且有微热、厥利的，较为难治，用四逆汤治疗。这个条文论述的是一种比较重的呕逆。

这儿的“呕”，是由于里虚证胃气不降，出现的这么一种呕逆证。

“脉弱”，说明里虚寒证比较严重。

那么，“小便复利”，它的病理机制呢，在这个条文里边的“小便复利”，它的病理机制应该不是一般的小便畅通，不是那个样子。那么这儿的小便频数，它的病理机制呢：是在里虚寒证这种病理状态下，尤其表现为对小便控制能力的下降。这个呢，与甘草干姜证当中的“小便数”，是一种比较类似的症状反应。

“有微热，见厥者”在《宋本》是“身有微热”，就是指的：在体温偏高的同时，还表现有四肢厥逆的症状。这是典型的阴性里虚寒证的症状反应。

在接下来呢，“难治，四逆汤主之”。那么，在这个条文里边，可以说明两个问题（本身这种矛盾的论述，可以说明两个问题）：第一这个条文的作者，很可能有四逆汤治愈此类患者的这种亲身经历；那么第二呢，虽然他用四逆汤，这个患病的过程比较长，或者说我们用现在的话就说，比其他的疾病比较困难一些。那么整体的分析，虽然说是以四逆汤来治疗，在治疗方向上，对于里虚寒证，不能算是错，但是方与证并不是十分的相应。

大家看看，我们从他的述症上看，至少这个述症有甘草干姜汤证。如果说我们再把它跟甘草干姜汤合方的话，或许疗效要比单纯用四逆汤要好一些。这是比较保守的。那么，大家想想：甘草干姜汤和四逆汤合方有药味变化吗？没有。只是药物比例有变化。甘草的量增大了，所以说，特别适用于这一类的情况。

吐利汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者、回逆汤主之、①（388）

注：《宋本》此处有四逆汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这条的这个病是相当严重了，这都不是初期了。“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之。”既吐又利而又汗出，这个厉害，这个津液那是绝灭了，还有表证“发热恶寒”。“四肢拘急”，拘急者就是抽了，这就是津液、体液丧失太厉害了。这个组织失和就要抽了。手足厥冷，这个胃也是虚得厉害，这个体液达不到远处了，血液，所以才厥冷，达不到四末了。你看这个他不用理中汤了，用理中汤，还有人参这都不行，人参这个药苦味微寒，所以我们对这个危急的、真正虚寒的人参不能用了。所以人参汤、人参都是瞎扯。真正四肢厥冷，脉微欲绝那个大夫用一个独参汤就治，那治不好，这个得改用四逆汤。津液是虚到家，胃也虚得厉害，那么这个吐利汗出是脱汗，是虚脱的样子。这不赶紧用四逆汤这个大力的药，马上这个人就脱了。

李冠杰：这条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

在《宋本》里边呢，在这个条文的后边，附有四逆汤和四逆汤的方后注解，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

“吐利”，我们在这，我们前边不止一次地说过，实际上这个“吐利”就是指的霍乱而言，不是一般的“吐利”。

那么“汗出”，这个“汗出”，在这人体陷于机能沉衰的阴性里虚寒证，所表现出来的一种脱汗，而不是表虚证的汗出。

“发热、恶寒”这是霍乱证中常见的症状，刚才都论述过了。

“四肢拘急，手足逆冷”，这些都是阴性里虚寒证比较重的情况下表现出来的，同时，它还有这个上吐下泻的霍乱病呢。所以它造成：一方面，人体津液随着吐利而大量地流失；另一方面，因为里虚而致使这个新的水分和营养又不能正常地吸收。再加上疾病来势又这么猛，所以很快地就会致使人体的肢体组织严重失养，所以说表现为四肢抽搐，拘急，手足逆冷这一类的症状。实际上啊，大家看看那个五苓散证和理中丸证那种近似一些表证的，也有这方面的因素。主要的还是里证比较重。

“吐利”就是狂吐狂泻，造成影响到肢体营养的供应出现的这一类的情况。一般地从性质上来说，在这种情况下，又得了表证，近似感冒的这种可能性比较小。

那么，这个条文论述的是里虚寒性的霍乱，经过严重地吐下以后，人体陷于阴性证了，或者说是人体他平素就有这种里虚寒证的倾向，患了霍乱以后呢，迅速地发展为阴性证的这么一种情况。那么，这种情况治疗呢，需要用四逆汤，一方面温里补虚，另一方面振兴人体的机能。这个时候人体的主要病理矛盾是：机能沉衰的阴性证和里虚寒证。虽然说同时也存在着津液虚的问题，狂吐狂泻他能不津液虚嘛，他也有津液虚的问题。但是，这个时候的这个津液虚还不是主要的病理矛盾。所以说你服了四逆汤以后，随着人体机能的恢复和这个里虚寒证的缓解，这个津液它会自行恢复。这正是这个地方之所以没有使用这个四逆加人参汤的原因所在。虽然说人参可以补虚增液，但是，它性略微偏寒，在这个方证里边呢，是以里虚寒为主，那么，所以说这个时候，就没有用人参。从这我们能看出经方的用药的严谨，非常严谨。

下边做个小结：霍乱病在吐利的同时，表现为汗出、发热、恶寒，四肢拘急，手足逆冷的，为四逆汤主治之证。

胡希恕：“既吐且利，小便复利，而大汗出。”这个更凶，“下利清谷，内寒外热，脉微欲绝，四逆汤主之。”这个好在他没有手足厥逆，这个脉微欲绝本来用通脉四逆汤，那么他没有手足厥逆，这个胃气还没有沉衰到家。用四逆汤还行，光脉微欲绝，脉微欲绝就是因为津液丧失太厉害了。他既吐又利，小便还复利，这个丧失人身上体液是多方面的，它有虚脱之象，完了还大汗出。那么里面的是完谷不化的，不但有寒，而且虚。内寒外热，内是真寒，外就是有浮火了。人们就是说无根之火，但是也有一些像上边一样的也许有发热，没有发热大汗出，也是有热之象的。其实呢就他的证候说，他是有热之象，实质呢是虚脱。也只能用四逆汤。也只有那么一个办法，在其他没有。这个比上面的理中汤重得不得了。这要是遇上游医用一些平稳治吐治利的药，是绝对要送命的。绝好不了！这地方都非常的好。

“吐已下断”，这是指着这个第九条说的，我看看那，不是不是，指的第八条，指的第八条说的。这是吃了四逆汤也不吐了也不下了，但是旁的病不好，“汗出而厥，四肢拘急不解。”这个还是不好的。脉呢？反微而欲绝，这个就得用通脉四逆汤了。这个是心脏衰竭的现象。吃了四逆汤不是不好一点，好一些，吐利都好了，但还是大汗出，四肢厥冷，还是抽，这个没解决。这纯粹是亡津液、亡血液的一种现象了，要是不敢用大热药这回也不行了。只能用通脉四逆汤、四逆汤，这种方法了。他加猪胆汁更起亢奋作用，所以那时咱们说白通汤加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁。我也就从这个地方看出来了。他这个书全是这样，要不然吐已下断你都看不清楚。他就是前边有讲的，底下就有这些话。你像我们头前讲的有许多阳明篇提太阳病，他这个也是。比如上面那个四逆汤证“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急”他这个“不解”两字，他这个“不解”两字很有分量。这个不解者，说明吃药而病不解。吃什么药？提出来了“吐已下断”以前有“上吐下泻，汗出而厥，四肢拘急”很定这是第八条的情形，所以他这个书不好读就在这里，顺口读过的是读不出来的。

李冠杰：这一段条文在《康平本》里边，也是一个顶格排版的条文。

但是，在《康平本》里边这是一段条文，这两条是一段条文，在《宋本》里边把它拆开了，拆成了第389条和第390条，拆成两段条文了。

加猪胆汁这个方剂里边啊，还有一个白通加猪胆汁方。那么，咱们再回想一下白通加猪胆汁汤这个是什么样的情况？那是在少阴篇第315条论述的：“少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”。这个条文论述的是少阴病同时又下利脉微，但是，他喝了白通汤以后，换句话说，他就是表现为白通汤证，但是，喝了白通汤以后，虽然说治疗方向没错，但是，因为人体虚极。咱们在学这一条的时候哇，就解释过就是因为人体虚极了，那么，药尽管对其症，反而不能取效，就这么一种情况。解决的办法就是在原方的里边加猪胆汁这一类的亢奋药，那儿还有人尿，就再加这一类的药物就可以治疗。那么，咱们再来看看我们今天学的这个条文，它跟那个第315条论述的实际上是同类的情况。原本它是阴性的里虚寒证的霍乱，服了四逆汤方以后，症状不单单没解，反而加重了。

所以说这个地方，把这一段条文分成两段就不对了。虽然说，没动一个字，但是对于正确理解这个条文啊，他就造成了这个挺大的误导。

下面，再按着我们今天这个角度，借助于《康平本》我们再重新学一下。大家看看是不是这么一回事啊。

“既吐且利”，那肯定指的是霍乱的吐利了。

那么这以四逆汤来治疗，跟那个第315条以白通汤治疗少阴病下利属于同一种情况。所不同的是什么呢？这是相同的，那是用白通汤，这儿用四逆汤。白通汤证用白通汤治疗，正应该治，但是呢没起效，这儿呢也是四逆汤证，用四逆汤治疗，但是也没起效。那么这跟那不同的是什么呢？这个条文论述的是在一般情况下，如果说它表现为上述的症状，服了四逆汤以后他就可以治愈了，一般是可以治愈的，但是也有不愈的情况。虽然说用四逆汤治，治疗方向不算错，但是这个时候，跟那个用白通汤情况也是一样。已经是人虚到一定程度了，你再单纯地用四逆汤，没法让人体进入那个亢奋状态了。所以呢，也可能会出现不效反重的这种情况。所以说这呢，仍然用了什么？仍然用了“四逆汤主之”。你大部分情况下，用四逆汤可以治好，但是也有治不好的情况。治不好的情况会表现什么啊？就表现下边这个样子，如果说表现为下边这个样子，你不要再用四逆汤治了，就用通脉四逆加猪胆汁就行了。

我记得在跟大家一块儿学习到第315条的时候啊，我就曾经说过一次，就是说“与白通汤”，如果说治好了，那就好了，就不要紧了。但是不好的呢，就是下边的情况，实际上这也非常类似啊。但是呢，这明显地有个什么问题啊？明显地有，他下边述症特别得详细。因为这是一个重症，很危险。再一个呢，就是说他在这儿，用了这么多重复的症状，为什么？就是为了告诉你这些症状还在，你也不要以为再用四逆汤就可以治了，不行，治不了。应该是这样的意思。

这实际就是一个阴性里虚寒重症同时还霍乱也没好。所以说人体已经虚极而且恢复的这个机制啊，已经弱到极点了。这个时候仅凭四逆汤或者说通脉四逆汤都已经无法来振兴人体的这种机能了，就是这种情况。说透了，还跟那个第315条白通加猪胆汁汤证是一类情况。他解决的办法也是用加猪胆汁来救人于危急之中。

通脉四逆加猪胆汁汤的病理：阴性里虚寒重症。我们这个地方把它说成重症。

下面做个小结：既吐且利的霍乱病，同时表现为小便复利而大汗出、下利清谷，病属里寒并伴有发热，脉微欲绝的为四逆汤主治之证。若服药后，吐已下断，汗出而厥，四肢拘急仍不得解，脉微欲绝的，为通脉四逆加猪胆汁汤主治之证。

下边，咱们看看这个方子。那么这个方剂呢，由四味药组成：甘草、干姜、附子和猪胆汁。那么这个方剂当中，这个猪胆汁的作用和白通加猪胆汁的作用是一样，它主要就是用来强化附子和干姜对人体机能的振兴作用，比较简单。但是到了这个情况，你离了这类方子，那是治不了的。

那么，统计资料你像舌象，脉象什么的，这就没法分了。它没有那么规范，所以说呢，咱们就把舌象、脉象什么都归到症状里边。

那症状呢，就有吐利过度而自止、汗出多、手足逆冷、神志昏厥或言语不清、四肢拘急、脉微欲绝，实际上，这大概就是条文里边的症状。除了这个神志昏厥之外，还有言语不清，其他的都跟条文里边述症基本上是相同的，他都是单管。

那么在临床当中呢，有应用机会的现代病呢，也比较少。像心力衰竭、心肌梗塞、休克、甲状腺及肾上腺皮质功能低下、慢性腹泻。

《金匮要略》条文：

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。

胡希恕：这个呕啊，咱们头上讲很多了，全是水气往上送，往上来他才呕，所以病在膈上嘛。这个水往上来，它不往下，小便不应该利。小便反利，利就是频数。脉弱，又见厥，这是虚了，这是阴寒的一个证象了。那么身呢反有微热，这都是不好现象。这个身微热啊，正是这个虚阳，就是古人说的这个阴阳绝离之象，有点这个虚阳啊都往外跑，那么里头是真寒呐，所以脉弱又见四肢厥冷。那么可见头前这人呕啊不是一般的呕了，这个呕，小便复利，上呕吐，下溲数，这是一个虚脱的样子，不是一般水饮的那个呕，所以他这个证候所现的也不一样，呕而小便复利。这个虚脱样子，所以他底下说的“难治”。这些症状啊他是起矛盾，要是一般水饮那种呕呢，他小便不应该利，那么真正虚寒，也不应该有热，这个有热都是危笃之证。虚寒内盛，那么有点阳气它浮于外，这是最不好了，所以最难治的一个病，也只有用四逆汤，温中救逆这一法。这个四逆汤啊，它主要是温中，温就是温胃，这个胃气啊恢复一点，这个人的生命还可以望其生，否则没有其它的办法。这个地方啊，在这个仲景的书说的都相当的好，这不是随便，咱们现在这个见着脉微肢厥啊，就是人参、独参汤，这害人透了。这个寒性药一点也不能用，这个人参是微寒呢，那你哪能用，就得是温中，恢复这个胃的机能，胃气一败就死了，你恢复一分胃气，就能够保持一分的这个生命。那么吃这个药呢，他这个脉弱、厥，恢复，那个呕吐，溲数自然就好了。否则是没有其它的法子，所以搁个难治，还搁个四逆汤主之。这个要用普通治呕的套方啊，那非死不可，那头前那小半夏汤这可不行的。这个四逆汤咱们讲很多了，就是附子、干姜、甘草，它本来在甘草干姜汤里头加附子。那么这个，凡是这个重证啊，这个虚寒的，阴寒重证啊，都用生附子，生附子有力量。你象这个炮附子啊，治的力量都差了，所以古人都搁生的。现在我们用这个药啊要，只能用川附子，生的他不给你，生的认为有毒，不过要多用一点，那要是，用这个一枚这个熟附子没多大用，起码要搁个五钱六钱。它这一枚啊分成三付，那一付很轻了，那非生附子不可。咱们要是现在用呢，就是一副也得搁个五、六钱，四、五钱的样子，就是制附子了。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

胡希恕：这一段也见于《伤寒论》。“下利腹胀满”，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，下利这是一个，下利有所损嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚已经腹胀满了，当然还有旁的证候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，乃攻其表，这是定法了。本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒。虚，温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，你象太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。虚，你得先救，你不救，好，你一攻表里更虚了。所以这一段，他是《伤寒论》拿出来的。腹胀满，这是一个例子了，那么如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这是一样的，这个腹胀满也是个例子。那么温里呢只有四逆汤了，那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有麻黄剂发汗的这么一种情况。下利，津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他发汗后，表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤。合病，并病不行，合病他先有表证，过了一个阶段了，他是传里而发生里病，这个讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个并病不是，他同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以这个桂枝汤，在太阴病有这么一段，太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，脉浮虚，脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意，所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，葛根汤、桂枝汤、还有白通汤，白通汤就是人有少阴病的外观，脉微细，但欲寐的这种情况，那么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热痢虚寒反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。底下就是一个具体治疗了。那么他说四逆汤和桂枝汤，这个方剂就不讲了，以前讲很多了。

李冠杰常用经方讲解：四逆汤呢，在咱们中医界是讨论的很多的一个方子，我们就不做过多的介绍了，临床当中用的机会也很多，像不喜欢吃凉东西，脉沉微，手足逆冷的，精神不振的，就是体乏无力这一类的，你就可以用了。也就是说，有典型的里虚寒证，同时又陷于阴证的，你就可以用四逆汤，这里需要鉴别的是什么呢，最初临床的人，见到手足寒，手足冷就用四逆汤，这是不对的。临床当中，有很多，特别是年轻的女性，小女孩子，常常有手足寒冷，那么有的是当归四逆汤证，有的就是柴胡证，你像四逆散啊，柴胡桂枝汤啊，甚至小柴胡汤证，有时也会表现为手足凉了，那么这个呢，还要参照其他的证来辨。

酸枣仁汤

酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两穹二两《深师》有生姜二两

右五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

酸枣仁汤

一草二两知苓芎

一斤枣仁先煎成

血虚悸烦不得眠

补虚安悸此方灵

散剂推荐比例：

酸枣仁16炙甘草1知母2茯苓2川芎2

《金匮要略》条文：

虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

胡希恕：这个方剂咱们常用，可是他的真得是虚呀，他这个虚烦不得眠呐，与栀子豉汤不一样，栀子豉汤是真热，他那个虚呀，冲着阳明病说的，阳明病他是内热，实热呀，他是不实，那么一种热，与这个虚是不同，这是真虚，所以这个列到虚劳篇里了。所以咱们用这个酸枣仁汤也得注意，真正是虚，因虚而烦躁不能睡觉，这方子好使，可不是说是睡不着觉就用它，就不行了，这也是有问题的。他真虚，你大量用酸枣仁，加点血分药，加??、茯苓，好使的，他不虚，不虚的不行。相反呢，像这个栀子豉汤证，你要是用这个就不行了，那反倒坏了。这不然的话，你像这一般的这个胃有停水，影响睡觉呀，这个你得利水，搁点安神的药，你像龙骨、牡蛎什么的都行啊，他就能睡着，你吃这个药也不行，他不是真虚。真正地虚，他虚就发烦啊，心悸，心也跳，那你吃这个药准行，所以说我们在临床上，这个失眠的人也很多呀，也就是有时候乱用，他就不行了。这个酸枣仁啊，真正要是虚，影响到这个睡眠，无论是嗜眠，无论是失眠，他都好使，不论生熟，只要是由虚而来得，都得好使。所以咱们说生酸枣仁治嗜眠，炒枣仁治失眠，这也不对头的，真正由于虚劳，影响到睡眠，无论是睡不着，无论是爱睡，都好使，你就用这个方子也都行。

獭肝散（附）

獭肝一具，炙干末之，水服方寸匕，日三服。

《金匮要略》条文：

《肘后》獭肝散治冷劳，又主鬼疰一门相染。

胡希恕：这个《肘后》方也是个书名了，他有个獭肝散，“治冷劳”，这个冷劳什么样，咱不知道。“又主鬼疰应一门相染”，冲这句话啊，这个鬼疰是古人的一种看法了，一门相染就是传染病了，冲这个看法像肺结核，肺结核不能说冷劳，它不是冷劳。这个方子我没有用过，有一回我看着一个老先生用过，这个人死了，这北京一个很出名的一个老大夫，他那阵儿啊，他用獭肝丸，他自己配的丸药，他给肺结核吃啊，一个没有好的，我看他用不行，我也就没用，没试验，这个他古人说个冷劳，冷劳他不像肺结核，但是一门相染呢，像是肺结核，所以这个搁到这块儿值得怀疑，肺结核有人试验，不行，这都是附方，这都是林亿他们找的，在这个《千金》啊，这个是在《肘后》方上找的。

桃核承气汤

桃仁五十个去皮尖　大黄四两　桂枝二两去皮　甘草二两炙　芒硝二两

右五味、以水七升、煮取二升半、去滓、内芒硝、更上火、微沸、下火、先食温服五合、日三服、（注）当微利·

桃核承气汤

二两桂甘芒硝尝

三两桃仁四大黄

少腹急结如狂证

潮热谵语可煎尝

散剂推荐比例：

桃仁3大黄4桂枝2炙甘草2芒硝2

《伤寒论》条文：

大阳病不解、热结膀胱、其人如狂、血自下者愈·血自下①、其外不解者、尚未可攻、当先解其外、外解已，但小腹②急结者，乃可攻之、宜桃核承气汤、（106）

注：

1．“其人如狂、血自下者愈·血自下、”《宋本》作“其人如狂，血自下，下者愈”。

2．“小腹”《宋本》作“少腹”。

胡希恕：太阳病在这个阶段上，不好，就是不愈、不解，那个有的时候，一般说传里了，这个病有表传到半表半里到里，它就无所传了，一般是传里而发生阳明病的，但是也有热结膀胱这个部位的瘀血证，热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等，它只是部位说的，这个瘀血证常在少腹这个地方，因为人它是一个站立的，液体的东西都向下尤其咱们现在说这个瘀血，那西医所说血栓这一类的，这一类的东西最常结在腹底，所以这个腹底盆腔这个地方，你看这个结构生理缺陷就有，静脉网血丝就那一点，当然女人指子宫了，男人也就指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的,那个地方，所以，打架小肚子不是全是血，为什么呢？就是胆内出血那个地方的静脉网呀，血液相当的多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱呀！不是膀胱里面有，这个病呀，不是那个事，咱们也说这个东西，病太阳之腑，这是错的，膀胱一点都没病，哪里是那个事呀，太阳之腑有病了简直就是瞎胡扯，其人如狂，就是这个有瘀血证呀！与这个脑系上大有关系，这个我们在临床上，我也曾经用这个法治很多，所以精神病呀！它常常都是有瘀血造成的。瘀血他这个东西，随着血液循环呀，这里头有这个，古人管瘀血叫恶血，晦恶之气呀最容易冲击大脑了，所以其人如狂，甚者发狂。真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使也很多，血自下，下者愈，也有这样的，有了瘀血他自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。如果血不是下，虽下而也没完全下，下得不够，这个病也不能好的。那个也得用药下，用药下总的来说桃核承气汤，可是一样，它讲的是表证呀！太阳病呀，其外不解者，尚未可攻，它和阳明病一样，阳明病也是其外不解尚未可攻，这个它不在胃在少腹，那么如果有外证呢，你先解外，那么解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用麻黄汤，没问题。外解已，没有表证了，但少腹急结者，其人如狂，而少腹的地方又急，急就方才讲那个急，就这个地方觉得撑的慌，为急，我们常讲的心下急，一样，同时也结，拿手按着有抵抗感，乃可攻之，这个时候只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。

这个方子是调胃承气汤，还是攻里呀，里有热。加上桂枝、桃仁，桃仁这个药是祛瘀血相当有力量的药，我们最常用了，因为桂枝，又其人如狂了，他这个晦恶之气往上冲，这个桂枝，降冲气的。不然的话脑袋好不了他以调胃承气汤加上治上冲的桂枝祛瘀血的桃仁所以这个方子，他在调胃承气汤的基础上，我们在临床上应用呢，有承气汤证，就是调胃承气汤证，气上冲内有瘀血其人如狂者，回到少腹急结，这都是调胃承气汤的证候，就是调胃承气汤证、气上冲，少腹急结，其人如狂者，就是这样子就可以用了，这个其人如狂呀，在这个瘀血证里头，尤其是急性发作的最多，那么我们再讨论讨论这个病是不是这个瘀血就是在这个太阳病的这个阶段上造成的呢，不一定，这个瘀血呀都是在人体里面有潜伏，这个多种原因的。但是热病的时候也能够使之有，里头有瘀血，就是内出血了，伤寒论有内出血的情景，但是呢，不能用桃核承气汤，当时这个出血不是瘀血，他不如狂，他只是便血，肠伤寒有便血的咱们用桃花汤那种方子。这个瘀血呀都是人体内平时有所潜伏，那么在这个伤寒也好，一般外感也好，也能够诱发瘀血瘀热的发作，所以这个古人呢，说这个热结膀胱，尤其这个书也有这个话说太阳随经瘀热在里，这些话是古人一种测度的说法也都靠不住了，是不是这个瘀血治疗不对？那是对的，这种规律就是其人如狂，少腹急结，你用桃核承气汤都会用都对，这种规律方法是毫没问题的，古人从经验里得出来的。是不是由于太阳随经瘀热在膀胱啊？这值得研究，有的是不得太阳病，瘀血证也发作，也有这种情况，那你怎么说呀？不是，现在咱们居然把这段他说是太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病呀，你看看这个是膀胱病吗？与膀胱一点没关系呀，不是膀胱病。

李冠杰：那么这个条文里边，从排版格式上能看出一个小问题来，就是说条文当中，按照它的旁注内容，如果说把旁注一块儿读下来的话，加在合适的位置上，按照它旁注的位置，康平本的条文应该是这样“其人如狂、血自下者愈、血自下”，那么实际上语句就不连贯了，不通顺，甚至包括意思都有点乱。那么宋本是什么样子的呢？宋本是这样的“其人如狂，血自下，下者愈”，这是宋本的内容，非常明显这个宋本的内容是将这个旁注内容篡入正文以后，为了使句子通顺，所做的修改，这个几乎毫无疑问。那么这一点能证明什么呢？能证明康平本，它能证明什么啊？就说宋本是在康平本的基础上经过修改而来的。那么绝对不会出现像这个康平本是在宋本的基础上，出于某种学术的目的有意改造成康平本现在这个样子的，这是不可能的。大家想一想就行：你谁能想象到把“其人如狂，血自下，下者愈”，很完整的一句话，然后把它什么呀？把那个“下者愈”，最后边的“下者愈”单独提出来，前边再加上两个字，加上“血自”两个字，再把它附在边上作为旁注。有什么意义吗？这样的改变？没有意义，这不可能的事。但是这个事就说我在咱们恐怕是宋本跟康平本的比较，我们是最细的，因为什么呀？因为我们是把这两个版本并行着学，正因为我们比较的这么详细，我们才从当中发现了很多很多的问题，那么大家再去想想，咱们国内有好多学者就说康平本是伪本，它是某些人有意识的改成这个样子的，大家想想可能吗？这说明什么？他是站在某种学术目的上，因为什么？因为如果说他承认了康平本，就动了他的奶酪，他以前的某些作品，某些书出的，价值就打折扣，甚至方向就错了，所以说他不能承认。而且我们再进一步去分析的话，咱们就可以说其实前边说了若干次了，我们为什么把康平本作为一个主线来学啊？就是说它价值太高了，它和宋本一块来比较的话，这里边给我们带出来的问题，有许多都是有史以来从来没有人说过的，这非常重要，而且还非常有利的来帮助我们来理解经方的精神实质，这非常重要，这是关于这一条的排版方面的。另外就是条文当中的“小腹”，在宋本是“少腹”，这两个字相通的，没有质的区别。

下边我们解读一下：

“太阳病不解”，本来就是太阳病，这一类的说法在经方里边太多了，咱们在这儿，你看它这儿本身就隐含着什么呀？太阳病，为什么太阳病不解啊？是因为治过，或者说失治，或者说误治，它太阳病还没有解除。那么在这个地方它之所以不解是在提示下边的疾病，可能有太阳病不解发展而来，有这方面的意思。那么“热结膀胱”，这是古人对桃核承气汤证做的一个病理解释，那么现在如果说我们理解的话，就应该理解成“热结于少腹”，咱们就应该这么理解，这个胡老已经说的很多了，大家稍微一看就行了。这个“膀胱”是说的不太确切的，因为像这个方证绝无膀胱的症状，没有膀胱的病变，所以说这个“热结膀胱”它指的就是少腹的意思。但是说它这个地方对后世理解经方理论出现了很多偏差，它这说了膀胱，前边说“太阳病不解”，这不成了好多注家，差不多是除了胡希恕以外吧，其他的注家都把它注成“随经入腑”，那么就是说外邪随经入腑，从足太阳膀胱经进入膀胱了。实际上这种说法是不对的，我们说过多少次，我们不止一次都讨论过，这不符合经方理论。“其人如狂”，这个“如狂”这个“狂”是指的精神躁狂失常的病症，那么“其人如狂”的意思就是说患者发生了如同狂躁失常的这种精神病，就是说病人发生了精神方面的疾病。那么这个病理呢？病人为什么会出现精神方面的一些问题呢？那么不外乎两个方面：其一就是里热严重，那么这个方剂，我们从治疗方剂当中可以明显的看出来，这个方剂当中有一个完整的调胃承气汤方，那么所以这儿的“其人如狂”就包括了调胃承气汤中的胃气不和谵语的这个因素存在，也就是说里热严重，这是一个因素；那么第二个因素是瘀血，这个瘀血我们也不止一次的说过了，大家也可能在其它地方看到过这个资料，就是现代医学也能证明这一点，就是说瘀血就是一部分，我们可以说坏死以后的血液成分不参加血液循环以后，它会停留在某一个地方，就会发生变质，变了质以后会产生一些氨，这些氨它随着新鲜血液流遍全身，但是它影响最大的就是人精神方面的问题，那么我们从经方里边也能看出来，凡是有瘀血证“轻则喜忘、重则其人如狂”，说胡话这一类的，就是这一类的精神方面的症状。你看古人总结的这个它就是从临床中来的嘛，也非常贴切。这个旁注我们先放一放，咱们按着正文往下学。“血自下”，这个“血自下”一般的说它就是指的便血，或者说妇科有下血的症状。但是这个症状从这个方证里边说呢，并不是说特别的多见，也不一定。那么我们从临床统计资料来看，有下血，甚至包括衄血这一类的情况，但是呢出现的几率并不高。那么在这个条文里边把它强调的这么高是什么意思啊？重在强调这个方证有血证的存在，重在强调它有血证。

下边呢“其外不解者、尚未可攻、当先解其外”，那么这就应该是论述的治疗的方法了，或者说也可以把它叫做治疗原则。但是这儿呢，有一个问题，就是说它是以里热，就是说里热比较重，从药物的组成上来说恐怕是里热是一个主要矛盾，大家看祛瘀血的药就一味，就一个桃仁，那么这是一个热证，也就是说是阳明里热，这个阳明里热证和表证同时存在的时候，它的治疗原则就是先治太阳病，先治表证，那么然后呢再治里热，这个地方就符合这个原则；但是如果说是纯血证，那就例外了，我们很快就要学到抵当汤证、抵当丸证，那个地方可以和表证同时存在，但是治疗上先下血，因为那个瘀血是主要矛盾。但是这儿我们顺便给大家说一个就是，临床当中我们应当知道的常识，你看这儿啊它告诉我们如果有桃核承气汤证，你确认是桃核承气汤，同时又有表证，应该先解表，但是大家想想看，这个桃核承气汤是个什么病啊？是一种挺严重的精神病，其人如狂嘛，疯了，就按我们平常说法就是疯了，那么像这种情况下，大家想想他同时比如说又有发热啊，有点恶寒啊，他有表证，在这种情况下要先解表。大家想想看一个是先解表，先吃解表药，这个解表的方法一定要辨证非常准确，而且一般的说大概就是服一次即得，为什么？人疯着呢。大家想想这是一个很急迫的病，甚至你都没有机会去辨别他有没有表证，他那疯的都不省人事。就像我前两天碰到的那个病人，他就说来我这儿就诊都没法弄他，四五个人都看不住他，你再怎么去看他的表证。但是有这么一个原则，那么要如果说临床当中你若真碰到这个，发现真有表证的话，你可以剂量稍微大一点，辨证准确一点，一付即得。就一剂下去，把这个表的病势减一减，或者说一下把它治愈了，然后，就可以治疗用这个方剂了，这是一个比较急迫的病。

“外解已，但小腹急结者，乃可攻之、”就是说服了解表药以后，表证的症状消失了，然后再针对“其人如狂”、“小腹急结”，这样的情况治疗。方剂呢后边说的很清楚，那么就是桃核承气汤。那么这儿这个“小腹急结”，按照标准的解释就是：少腹部或痛或胀，急迫、拘急，痛苦不可名状的这么一种病。但是实际上我们在临床当中，你做个腹诊就比较明确了。你去按按他的小肚子，肯定会拒按的，像这种人，本来精神方面就不太正常，你再去问他小肚子有什么感觉吗，他还会骂你呢，是不是。这个时候腹诊就显得比较重要了，回过头来我们再看一看这个旁注，这个旁注的，血自下者愈，它是要想解释什么呢，想解释对这个热结膀胱，其人如狂这样的病，意思是说有这一类的疾病，如果说有下血的这些症状，出现下血的情况的话，它就可以自愈了，但是大家仔细分析下，我们把这个条文学完了，大家看一看，前边有血自下，原文里边绝无它可以自愈的意思，根本就没有这个意思，我们客观的说，既然作者往里边加这样的旁注，恐怕他在临床当中可能有过这一类的经验，所以我们还是说存疑，但是跟这个条文的意思绝对相背的，而且呢，在临床统计资料当中看这个方证里边有，像月经量多啊，尿血啊，衄血啊，黑便啊，大便发黑其实也是一种下血，有这样的症状存在，说明什么，有这样的症状存在，（病）还没好啊，所以还要用桃核承气汤治，那怎么叫血自下者愈呢？所以说这个旁注是值得分析研究的，咱们存疑吧。

学习这个条文，重点上应该弄通这几个基本问题，第一，桃核承气汤可能由表证发展而来，当然不经过表证阶段直接发展来也一样治，这是其一，其二，当确认这个方证同时又伴有表证的时候，应该先解表，然后再治这个桃核承气汤证。第三，按着经方理论的常识，如果说没有经过表证阶段，直接发生的这个方证，用这个方剂一样治疗，这里就等于说是怎么看病因的问题。第四，如果我们结合临床的话，这个条文里边所论述的这些症状，都是这个方证一些典型的症状，比如说，像脉象它就没有，实际上在临床当中病人，还会有若干的像里实热或者瘀血证的一些脉象啊，舌象啊，舌苔啊，还会有若干的这个症状，桃核承气汤证的病理就是阳性里实热证合并瘀血证。

下边我们做个小结：本来是太阳病，没有解除，患者又发生了热与血结于少腹的病证，病人表现为，如狂，血自下，如果此时表证仍未愈的话，不能先治疗热结的病证，应该先根据症状的反应以适当的方剂来解除表证，当表证解除后，患者仅表现为少腹急结等症状的，宜用桃核承气汤治疗。

那么，下边我们再看看方解，桃核承气汤一共有五味药组成，有桃仁，有大黄，有桂枝，有甘草，有芒硝。这个方剂实际上就是调胃承气汤加桂枝和桃仁这两味药，调胃承气汤所治大家都很清楚了，如果想了解调胃承气汤，跟大小承气汤比较下就行了，调胃承气汤去热的力量大于去实的力量，所以，因为里热而造成的说胡话，胡言乱语谵语的这种症状，就是调胃承气汤治疗范畴，那么桃仁是一味性比较平的药，寒热倾向不是很明显的一味祛瘀血的药，按照药典上说，它有破血行淤，润燥滑肠的功能。

我在上学的时候，文革后期那个年代，经济条件比较差，自己对中医这些东西比较感兴趣，有时候自己给自己扎一扎针灸，搜集一些偏方，对那些偏方觉得特简单，甚至有一次用花生皮炒糊了治白头发，觉得很简便都能做，其中有一个事对我印象挺深，有一本很旧的小册子上说过一个事儿，有一个还没有结婚的姑娘，得了神经病了，还是跟感情有关的相思病，精神失控没有人能管得了她，疯疯癫癫的，有一次自己爬到一颗很大的桃树上去了，恰恰是桃树开花的季节，她就没命的摘桃花吃，结果吃了以后，开始人没管她，她总在吃，（人们）怕糟蹋树后来就把她弄下来了，后来就大睡了一场，病好了，这个事的可信度我们不敢说，但是，大家想想跟这里有相通的地方，桃花和桃仁都是一个植物上的，恐怕性味上有相似的地方。

这个方后注里边有两点咱们需要注意下，一个是芒硝，在经方里面所有用到芒硝的方子，芒硝都需要分冲，后来都叫分冲，药液熬好了以后把芒硝再加进去，稍微再加加热，另外这个方剂要求饭前服，有一些下瘀血的药有这样的要求包括桂枝茯苓丸也是这样的要求。下边再看一看方证，这个桃核承气汤应用的机会还是很多的，统计资料里边有记载的统计到376例，症状出现最多的是小腹疼痛196例，便秘158例，神昏谵语如狂136例，小腹硬痛拒按108例，发热105例，小便短赤99例，心烦68例，口渴45，月经量多有块色暗39例，面色晦暗38例，腰疼痛39例，血尿25例，小便难25例，面红目赤24例，头晕20例，头疼20例，胸闷痛15例，少寐15例，口燥咽干15例，少食15例，呕吐15例，步履困难10例，心悸10例，下肢冷麻10例，衄血10例，肩背痛10例，便黑10例。

舌质有记载的是146例，红舌65例，有瘀点或瘀斑的30例，舌紫暗26例，酱舌12例，舌淡6例，舌黑1例，舌青1例，舌胖1例，裂纹舌1例，这个应该算舌苔里边，但他这统计资料就在这里。我们从舌象上也能看出来，这么典型的瘀血证，这么热的病，还有6例淡舌的情况，所以咱们不是经常说吗，任何一个证都不能作为确定方剂唯一的依据。舌苔有记录的是143例。黄苔81例，白苔24例，腻苔11例，苔干燥9例，5例以下的有薄苔，厚苔，灰苔，黑苔，少苔，有芒刺，这么几种。

下边是脉象，有脉象记录一共是236例，沉脉72例，数脉58例，弦脉56例，涩脉25例，滑脉24例，大家看，一个是涩脉，一个是滑脉，而且这两个比例还差不多，这恰恰是两个相反地脉象，有瘀血有可能呈现涩脉，有热（明显）则可能出现滑脉，细脉13例，实脉11例，紧脉5例，下边还有洪脉，大脉，濡脉，迟脉，伏脉，也等于说是沉脉了，缓脉，弱脉，浮脉，结脉，散脉，兼脉，这都是5次以下的。

那么咱们说到这呢，我们这些数据啊，大家都不能把它当做耳旁风听完就得，大家得动脑子想，这是临床资料，这是唯一的一个标准，这就是说临床实践，所有的理论都得跟它接轨，那么如果说跟它接轨，大家看看它的脉象，这是一个桃核承气汤证，出现了这么多的脉象，那么所以说这个脉象，我们应该怎么来对待这个脉象，其实是一个比较简单的说法，脉象跟其它的证是一样的，它不一样在哪呢，脉象它有它自己的客观性，就是说它不受病人主诉的影响，你可以不让病人说话，你就摸他的脉这是医者的一个感觉，所以说它具有客观性，但是它确实没有一个某个方证里边必见什么脉象，甚至说哪一种脉象是个绝对多数，你都很难把它确定下来，所以说呢，咱们应该从这些资料里边看看，应该客观的看，症状呀你要如果说客观的对待脉象的话，脉象和其它的证一样，都是我们用方谴药的这么一个依据，都是依据之一，但是呢哪一个东西也不能作为唯一的依据，都要四诊合参吧，都得客观的看，关于现代应用呢.

桃核承气汤的现代应用：

急性肠梗阻、急性坏死性结肠炎、急性坏死性肠炎、急性肠炎、直肠溃疡、胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、暴发性痢疾、麻痹性肠梗阻、胃柿石、机械性肠梗阻、消化性溃疡、急慢性肝炎、肝昏迷、急慢性胆囊炎、胰腺炎、急性胰腺炎、肠道寄生虫病、高血压、动脉硬化、精神分裂症、脑挫伤、反应性精神病、流行性出血热、脑血管意外、脑震荡后遗症、多发性脑梗塞、癫痫、癔病、反应性精神病、三叉神经痛、月经不调、闭经、子宫内膜炎、子宫肌瘤、输卵管结核、不孕症、痛经、人工流产、胎盘残留、子宫肌瘤、盆腔炎、产后阴道血肿、卵巢囊肿伴盆腔静脉瘀血综合征、子宫脱垂、附件炎、更年期综合征、习惯性流产、产后感染、胎死腹中、糖尿病、神经衰弱、脑膜炎、森林脑炎、胸腰椎压缩性骨折、增生性脊椎炎、肺心病、心肌梗死、肺炎、尿道炎、慢性肾炎、急性肾小球肾炎、泌尿系统结石、前列腺炎、慢性肾功能不全、肾炎尿毒症、特发性尿血、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、尿潴留、运动性血红蛋白尿、急性间歇性卟淋病、尿路结石、内痔嵌顿、膀胱肿瘤、眼外伤、结膜炎、麦粒肿、视网膜炎、角膜炎、白内障、湿疹、荨麻疹、冻伤、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、骨质增生、关节炎、外伤、风湿病、结核。

前两天我跟大家说的那个神经病的病人，现在呢这个整个的十来天呢，她丈夫每天都给我打一个电话，都跟我说说这个情况，她现在呢就跟好人没有什么区别，但是药还在吃，稍微有一点口苦，他那个今天给我打电话说出现了嗜睡的症状，就是说老想睡觉，这样她就恢复的快了，咱就等于说没有后顾之忧了，咱说说她吃的方剂，她现在手头上呢大概给她有三种药，一种呢是大柴胡汤合上桃核承气汤，哎这就是桃核承气汤嘛，因为她有口苦，有明显的柴胡证，她最初是吃桃核承气汤好了的，就是说稳定住了，然后来呢，她能来诊的时候，给她诊断，根据她的脉象，像口苦的情况，往来寒热的情况，根据她的情况就给她大柴胡汤，因为她有里实的情况就给她合上桃核承气汤，那么吃了以后就很快就接近常人了，然后呢因为她体质比较弱逐渐的实证不那么明显了，我又给她就是柴胡加龙骨牡蛎汤，这个时候这个柴胡加龙骨牡蛎汤和这个大柴胡汤合桃核承气汤呢是不断的在变化比例，我在根据她那个情况不断的在变化，有时候呢是大柴胡汤合桃核承气汤是三分之二，有时候呢柴胡加龙骨牡蛎汤三分之二，那么有的时候呢，还会把那个柴胡加龙骨牡蛎汤给停掉，那个一天两天的，根据她的寒热虚实的变化，这样呢她会对症更准确一些，她会好的更快一些，第三个方剂是什么呢，她有肌肉跳动，她那个有点像帕金森综合症一样，那个抖啊，严重的时候她那个病刚刚稳定住了，来这看病，就坐那个地方就看着这手就那么抖，那么，这个呢她最初来看病是治的这个病，那个时候基本上治好了，现在呢她这个神经病好了以后，她那个病又发作了，这个过程我就给她什么呀，我就给她是防已茯苓汤合上当归芍药散，她既有水又有贫血的情况，实际上她现在既有血证的实证，又有血证的虚证，那脸色黄黄的，你扒开那个下眼睑里边看看那里边都几乎看不到血丝，这样呢，她的那个肌肉跳动的那个症状也基本上就痊愈了吧，还剩下右脚面，做一些很认真的事的时候，很精细的事的时候会感觉有一点跳，基本上就是说所有的症状差不多快好了，那么这个巧的是什么呢，就给她一次做的桃核承气汤，还有一个患脑瘤的，那个脑瘤他还是转移性脑瘤，就是癌症，他那几天也是热的历害，就喘出气来都特热，然后呢再加上他这个大便也不通，后来他就说在床上躺着，起来不方便了，他那个家人跟我说了说这个症状，后来我去了一次，我给的他也是桃核承气汤，但他那也是单纯的桃核承气汤，这个神经病好了，那个病也稳定了，那热象是去掉了，大便也通了，身上也轻松多了，那时候头痛的厉害，后来呢，头也基本不痛了，那时候一天有时候打两个电话，现在两三天没打过电话了，就是说也比较稳定了，那么我们通过桃核承气汤这个条文，通过桃核承气汤这个方证，通了它的病理，我们来看看，在单个的方证之上，还应该有一个什么样的辨证体系，这个辨证体系来龙去脉是怎么回事，咱们跟大家聊一聊，那么这个方证当中啊桃核承气汤啊，你看它有什么呀，它有里实证，它有里证，有实证，有热证，有阳性证，像这些东西呢，在六经，八纲里边都有，咱们大家都知道的，这个六经辨证，八纲辨证，那么在六经八纲里边都有，都有相应的内容，但是这个瘀血证，这两个辨证体系里边没有，我记得跟北京中医药大学的研究生讨论过，我就跟他说了这个观点，他就说这个血证可以算在什么里边，不要算到什么里边，不是一种性质的东西，下边我们再看他的来龙去脉啊，但是这个血证呢确是一个非常重要的辨证因素，你要如果是不包括他的话，那么这个辨证体系应该是不完整的，我们从桃核承气汤应该能看出这么一个，这等于说是冰山的一角啊，看出这个问题出来，我们再往下，再具体的分析一下，咱们看看，先看看六经辨证，这个六经辨证啊，经方伤寒论特有的一个辨证体系，但是这个所谓的经方理论里边的这个所谓的六经辨证实际上是后世医家命名的，原始的人家不是这个意思，它的实质是什么，它原书上是，咱们看这个康平本就看得非常清楚了，它就是辨太阳病，辨阳明病，辨少阳病，人就是六大类疾病，它的实质是什么呢，它的实质就是它将常见疾病的症状反映，按照这些症状之间反映内在的一些规律，把它划分成了三阴三阳这么六大类的疾病类型，这就是所谓六经辨证的实质，人家是这个东西，啊这只是在读经方的书，大家看啊，经方的书里边，条文里边有很多像提到寒热，虚实啊，包括血证啊水证啊都提到过，那么这说明什么，说明实际上这个三阴三阳啊他就是经方辨证体系里边的一个基础部分，它应该说是比较重要的。这是肯定的，因为它作为题目提出来了，就是说它是一个基础部分，但是它不是全部，它不能涵盖寒热，虚实，水证啊，血证啊，它都里边实际上不包括，人家也没想让它包括，这条文里边都有了，实际上古人啊是用这六类常见的疾病，它把症状分为六大类的疾病，六大类常见的疾病把它当作主线，来论述经方理论整个辨证体系，人家是这么一种情况，它实际上就是说把它当作提纲，或者说把它当作框架来论述的，那么其它的辨证要素呢，都隐含在那个条文里头了，所以说如果能这么理解的话，你就会发现，实际上这个六经辨证啊，实际上就是后世医家在对这个经方理论还没有完全弄懂的情况下做的一个机械的片面的总结，因为它题目就是这样嘛，再加上王叔和把那个辨太阳病一下又弄成脉证并治了，就弄的更叫人难以见它的原意了。人家原书压根就没有这意思，那么这样叫我们进一步的再去分析呢，就是说这一点很重要啊，就是说回到胡老的那个基本观点上，这个辨证体系，也就是说如果说我们从这个角度看这个经方里边这个三阴三阳的话，它就跟内经里边的三阴三阳形成了鲜明的对照，它是对的不是一体的东西，内经里边是用这个三阴三阳的方法对人体的经络进行分类，而伤寒里边呢同样也是用这个方法，但是它分类的对象确是人体患病以后表现出来的症状反映，它是分类的这种东西，所以说两者方法相同，研究的对象不同，这一点非常重要，这样呢，咱们就用一个简单的方式粗略的方式把这个六经的实质跟大家展示一下。下面呢咱们再看看八纲，这个八纲辨证啊，它实际是后世医家在长期的临床和理论研究和实践的基础上总结出来的这么一个辨证体系，那么它这里边包括了表里，那么有了表里就等于有了半表半里了，同时也有像阴阳寒热虚实，像这样的疾病性质这种辨证要素，它实际上大家看看啊，怎么出来的这套东西啊，实际上说透了还是针对的什么，还是针对着六经辨证，六经里边不包括这套东西，那么它经过总结，这么一套东西，所以说看着是起一个补充，实际上大家在相当的一个时间，一个范围里边，就认为这是高于六经辨证的，特别是时方的医家特别推崇它。但是这个八纲辨证里边也不能涵盖那些像水证、血证这样的辨证要素，它也没有。而且呢就是站在这个角度上说你就是想全那就全到底，后来不是有人说九纲辨证了吗，也用不着去用九纲辨证，就是说恐怕当时为了凑这个八九是闹得丢掉了好多东西。这里边他也不是一个完整的辨证体系。那如果说我们要看得具体一点，咱们再把这两个主要的辨证体系具体的分析一下的话，它们实际上都不是完整的，都存在着相当大的一部分缺陷。你比如说水证，像五苓散证，真武汤证，像猪苓汤证，泽泻汤证、猪苓散证、这一类的方证，特别是啊，你比如说真武汤证，真武汤证还有一个它是个阴证。你比如说像猪苓汤这一类的像五苓散这一类的还有猪苓散，泽泻汤它就是纯水证，你别的靠不上。透过这些方证，你再去看看那两个辨证体系，都成问题了啊都不够全。还有血证，你比如说胶艾汤，桂枝茯苓丸像这一类的方证，你在六经辨证也好八纲辨证也好，这里边都很难把它概括进去。还有气证，这个气证呢咱到最后呢还要简单的跟大家说一下，这个气证啊，就是说指的那种患病以后有明显的气体滞留的那一类的，或者说气体上逆的这一类的啊，跟那个传统医学里边功能性那个气不是一个气。那么你比如说啊旋覆代赭汤证，橘枳姜汤证，还有厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这一类的都是明显的有气证，也确确实实有它自己的一个特征。那么就是说像这个呢在这两个辨证体系里边都没有，这个虽然说啊对辨证体系来说这是一个医学里边很重要的一个事儿。这个后世的医家也做了一些大量的探索，而且呢也派生出了好多的辨证体系。但是真正对上边这两个辨证体系能够起到补充作用的，这个辨证要素呀也就是像气、血、津液这一类的东西它真正能起到补充作用。其余的啊，要么跟临床不能接轨，要么就是它本身就是上边这些辨证要素的另一类的说法。你像你比如说三焦辨证，三焦辨证你去想吧，它实质就是表、里、半表半里的一个换了换角度，当然它说的不是同一个东西，但是他那种分类方法就是把一个人由里到外他就想象着他，你说是由里到外，我给你换一种说法由上到下。就这么一个，但是好多东西跟有些方证它根本就概括不进去，也没有多大的意义。

在这里边影响最大的就是脏腑辨证。目前啊，恐怕我们身边的包括社会上的一些中医们不搞脏腑辨证的人非常少。应该说以脏腑辨证为主的至少得占百分之八十以上，为什么呀，因为脏腑辨证它有它自己的鲜明的客观性直观性。你比如说肝炎，肝炎中医辨好了应该说是肝火旺，肝火旺你不信你把人解剖了看看，确实那个肝部肿大，它很客观，但是呢浅一层次就浅在这个地方，看到了这些事实的一面。但是它肝炎的病根是什么呀？说一句土话啊就是说通俗的话，那个病根是什么，在什么病理状态下得的肝炎呀？不知道，因为没有研究到那一层。所以说它跟临床实践没法接轨，这个不接轨很奇怪，就是说刚才发的那个数据大家一看就明白了。很多脏腑的疾病不同，不同脏腑的疾病用一个方剂治。为什么？它就是因为病理状态是一样的。但是在不同的部位发生的疾病，它既然有这个情况存在那么脏腑辨证这个规律就不存在。尽管它是确确实实那个地方得了病，但是它表现的不是疾病的实质而只是一个表象。所以说在这一点上就是很多人跳不出这个圈子。其实脏腑辨证想透了跟那个现代医学是一个思路，就是它总想找到你这个、哪一个地方发生了具体到哪一个器官哪一个部位里边发生了什么样的病变，总想把这些具体的问题弄清楚，可你弄清楚了你就出不来了。甚至说疗效就要打折扣了。

这个呢咱们就因为今天讨论的是辨证的问题那么咱们就涉及不到用药的问题，要如果说涉及到用药的问题的话它更能证明这个脏腑辨证、实际上这个规律是不稳定的。总之一句话就是说它反映的不是疾病的实质它反映的只是疾病的表象。等到这个层面上让人感觉得就真是有点感叹。它明明就是那个地方得了病，而且明明就是得了那个病，比如那个乙肝，明明得的就是乙肝一个人表现为小柴胡汤证用小柴胡汤治好了，一个人表现为吴茱萸汤证用吴茱萸汤治好了。真是让人觉得匪夷所思，但是事实就是这样。那么所以说我们从原则上说，一个辨证体系，首先应该对它这个理论体系及以内的所有的方证有全面的概括和科学分类，它得满足这个基本要求。而且它的辨证要素包括绝大多数的方证的内容。更重要的一点呢，这个辨证体系还要能跟临床实践相吻合。而且它反映的也是疾病的本质。在这一方面探索的人很多，能够真正有突破的人不多。那个咱们看啊，就是说胡老在这方面做了大量的探索，后来他写过专门的一个论文就在那个红皮的那个书上《胡希恕讲伤寒杂病论》，那个红皮的书上，他其中有一篇论文呢就是，论食、水、瘀血致病。有这么一篇论文就是胡老生前的手稿了。他这个大家看一看这篇文章啊，胡老加的论述不是很多，他收集了很多条文方证条文。然后呢来证明什么？证明宿食、停饮和这个瘀血，也是致病的非常重要的因素。实际上这个地方啊，胡老就已经研究的很深入了，但是呢胡老不想再说自己之外另外搞一个辨证体系，他历来呢就是他没有这种、就是说他连书都不出，所以说他就是比较低调，也比较严谨。但是到了晚年呢自己也觉得真是有一些东西应该留下来了，这确实在这方面有些损失。就是说胡老这篇文章不能小看。他实际上就是、等于说他在说六经、八钢辨证都不是完整的，要完整的话这一块就没有必要，实际上就是这个意思。那么我们要如果说客观的来看的话并不是说我们现在临床辨证当中和这个我们中医的理论里边还有多少辨证要素还没有总结出来，不是，相反，相反的是什么，相反的倒是总结出来的辨证内容过多，过于杂，以至于鱼龙混杂，很难统一。多少有一些东西实际都是互相之间重复了，像互相交错的，那个人只是说法不一样角度不一样而已。这个问题关键在哪儿呀，关键在于尽管都做了大量的探索，但是呢没有形成一套真正的完整的科学的辨证体系。那么我们学习经方，如果说你能真正深入的学进来的话，你会发现实际上我们学的这个《伤寒论》和《金匮要略》这个整个的辨证体系把这些东西都蕴含在里边，你说他隐含在里边，人家其实都有啊。你像血证啊，水证啊，像那个包括一些寒热虚实啊，其实都有的，只是咱们后来不能把这些东西呀，就是说古人没有明确说的就好像。你要从这一点上八纲还是个突破，它能把阴阳、寒热、虚实明确出来了。

我们再回过头来看看，看看这个经方理论它涉及到的辨证要素是不是可以这么归纳一下，大家想想咱们在坐的真正就是说第一次学伤寒的很少，对伤寒就已经比较熟了那么我们在这儿呢做一个算是总结一下，就是说经方的这个辨证要素里边都是有哪些主要的因素，你看啊：有表证有里证、有半表半里证、有水证、有血证、有气证、有阴证有阳证。那么这个阴证与阳证指的就是机能沉衰与亢奋。没有更宽的含义，跟普通的阴阳不一样，有寒证有热证，有虚证有实证，那么这些辨证要素我在这儿弄了一张纸，不知道大家是否能看清了，大概就是这么几项内容，它们之间有关系呢，待会儿我就跟大家说说它们之间的关系，关键的问题是什么呢关键的问题是要把它们系统化，要么它们内在的规律和关系要明确出来，只有这样才能形成一个体系，那么我们具体的看一下这些辨证要素，那么这一部分呢这些东西带有类同的性质，它们用来干啥的呢，它们是用来界定疾病的属性，也就是说你的某些器质发生病变，比如说这个表证他对应的就对麻黄汤，桂枝汤这一类的方剂，里证呢他就对应的承气汤、理中汤、白虎汤这一类的方剂，半表半里证对应的就是柴胡剂这类的，水证呢对应的就是五苓散、真武汤、泽泻汤之类的，血证对应的就是胶艾汤啊，当归芍药散啊，桂枝茯苓丸啊，它都有实实在在的方证对应啊，而且说的都是这些方证里面就是说器质性的一些属性，你比如说气证，橘枳姜汤啊，厚朴生姜半夏甘草人参汤啊，但是光是有了这些就是说我们啊，把这些带有器质属性的辨证要素啊，我们把它是称作疾病的类型，但是光有了疾病的类型之后还要进一步确诊疾病，某种类型疾病发生了某种类型的病变，那么就是下面的这些大家看，那么就是下面这些阴阳寒热虚实，他们这些都是来界定什么呢，这些要素都是来界定上述各种类型器质性疾病是发生了什么性质的病变，你比如说麻黄汤证，它就是表证这种疾病当中的阳性的实证，而桂枝汤呢就是表证当中的虚证，那么你看桂枝加附子汤就是阴性的表虚证等等，这样呢，我们就把这些辨证要点分成了两大类，这不成了两大类了嘛，成了两大类之后，我们再来看一看今天来学习的这个方剂，大家看一下就等于说是桃核承气汤的一个关系图，桃核承气汤它的病理是什么，它的病理是阳性的里实热证合并瘀血证，那么咱们在这个关系图上你看看啊，这里面啊，我们这些关系这些线都画出来了，它有里证有血证，这个里证呢又是里实证，阳性的里实证还是一个里热证，这些线条都划的很清楚你一眼就能看出来了，这个血证呢就是瘀血证里面的实证，这就是桃核承气汤涉及到的辨证要素及辨证要素之间的关系，那么这里面如果你想再全一点你比如说你这个血字也可以再血和阳之间再划一条线，也就是说这个血证也是一个阳性的血证，那么这个血证也是热性的，但是，意义不大，像这类的意义就不大了，血证你辨到他是瘀血还是血虚就可以了，所以就没有必要搞那一层辨析，那么这样呢咱们临床当中病人所患的疾病啊，可能是各种各样类型的，你比如说他可能是表证也可能是里证也可能是半表半里证，可能是水证也可能是血证，同时它不管是哪一种类型的疾病，这种类型的疾病又可能出现各种性质的变化，可能是阳证也可能是阴证，想想他就形成了一个非常庞大的疾病的复杂的交错关系，这一套关系恰恰就反映了疾病的实质，这就是疾病的本质，这也就是经方理论对疾病的诠释，说人对病理的诠释说这个人得了什么病了，大家你去看看，当然金匮要略里面有具体的病，他那个具体的病是方便你辨证、归纳的，真正的疾病还是要你用这套东西来辨，所以说特别像那些妇科的方证，它列到妇科里面男人也能用，那是什么意思，它这个妇科也不是它的本意，它只是用那种方式方便论述，同时在临床当中方便你辨证，你比如说痉病，那痉病实际上就是表人抽，太形象了很容易辨，所以说大家你去看看《金匮要略》里面他那里面所谓的疾病都是这样出来的，那么要如果说我们刚才看到的这些东西啊，如果我们再进一步深入的研究的话，你还会发现这些辨证要素之间还存在着更具体的一些关系，我在这儿说一下疾病性质之间的要素，这一类的要素他们之间存在着一个比较特殊的关系，我跟大家说一说大家看看是不是这样，疾病性质的这些要素它存在着一个特殊定向的关系，一个特殊的定向的从属关系，那么怎么个从属关系呢，胡老曾有论述，就是“虚实无常，寒热有常”我再跟大家说一说，大家看一下是不是这样啊，我说一说我对这些东西的认识，当这个虚实与寒热同时存在的时候，这个虚实随寒热的属性而变化，你比如说在虚实之间仅仅谈虚寒的话虚就为阴，那么实呢应该为阳这毫无疑问，但是如果说虚证和热证同时出现的话，那么就成了虚热证了，虚热证整体就是阳性病，这个大家都知道，那么这个虚证就随着这个热证属阳了，本来它是个阴性证但是它属阳了，咱们再看看寒热，当寒热与阴阳同时出现的时候，那么寒热的性质也会随着阴阳的变化而变化，你比如说热证与阴性证同时出现的时候那么这个热性证，当然刚才用同样的道理，单纯说寒热证的时候热证就是属阳，寒性证就是属阴，但是他跟阴阳在一块儿的时候属性就跟着阴阳变，你比如说热证与阴性证同时出现的时候，热证就随着阴性证属阴性了，你比如说肾气丸证，肾气丸证有热证，它大量的用生地，实际上是一个虚热证，但是这个证一旦出现在阴证里面，整个这个肾气丸因为里面有附子它实际上是一个阴性证，但临床当中你也能看出来，凡是用肾气丸的人机能明显的有沉衰的，那么这个热也随了整体是个阴性证，那么这个热性也随着阴性证改变自己的属性，你看竹叶汤，竹叶汤也是你看他本身有表证又有里热，但是它人体机能沉衰已经陷于阴证了，整个方证也是对的一个阴性证这个热也属阴了，还有一个问题前面跟大家说过，因为恐怕有这样认识这个问题的不是很多，那么就是说表证的寒热对疾病性质没有质的影响，你比如麻黄汤证与桂枝汤证都有表热的存在，但是因为它都没有里热，一有里热性质就变了，你比如说麻黄汤一旦有了里热就成了麻杏石甘汤证了，或者说是大青龙汤证了。那就不是这个方证了，它因为没有里热所以治疗方剂当中几乎全是温药，没有寒性药，像理中汤、四逆汤，它们在临床当中常常表现为表寒，像四肢厥逆啊，表现为寒证，但是有的时候也会表现为发热，表热证，但是，这种发热对疾病的治疗毫无影响，所以说体表发热只是人体在抗御疾病过程中一种特殊的症状反应，它不反映疾病的实质，所以说我呢就用一句通俗的话说,表证无寒热。大家可以去分析方证，这些东西都是对方证进行了一些深入的比对研究后才得出来的结论，这种话不敢轻易说的，大家可能会说，你看人家那个像温病里边有好多像治那些风热感冒，现在不是常这么说，连广告上都说风热感冒，大家就看看那种风热病，实际上是既有表证又有里热，或者是半表半里证，那不是表热，都这样。你比如说像舌苔黄了、口干了，经方里边这不是典型的里热症状吗？因为这个事儿太重大了，我呢是弄了这么一套东西，我把它叫做病理辨证，因为这些个要素都是人体病理变化的总结，这就是经方的辨证，就是病理辨证，用不着六（经）用不着八（纲），但是我弄的这一套，我为什么敢拿出来给大家，全盘托出，是因为我在临床中，这一套完成了以后，我能够是自己做到什么啊？临床当中，用纯中医治病、用纯经方治病。我现在临床当中，就是说全部，不管什么病，小到感冒，大到癌证，全都是用经方来治疗，而且这个疗效、有效率能在百分之八九十。怎么做到啊？应该说有了这一套辨证体系以后，临床当中感觉自己的疗效有了质的飞跃，甚至包括自己的感觉，基本杜绝用错了药的问题。为什么市面上的中医不怎么用经方？他们就总结了，有个老中医说“用经方好啊，用对了效如桴鼓，用错了可得出大事”。这也是一句实话，但是你只要是把这一套体系掌握好了，你要是辨证的功夫不太到家，你也不至于出现大的医疗事故，因为方向是对的，这里就把所有的方向都给你包括进来了，方向性的东西都有了。但是，仔细分析的话，有个别的方证，不能很贴切地归到某一项里面去，最简单的王不留行散，你说它算什么，你只能根据它的药性，但是它治外伤的。还有一些，你比如说甘草汤，它就一味甘草，归到哪儿都有一点点勉强，但是这都不是主流了，绝大多数方面都有了。这是咱们借着桃核承气汤这个条文，跟大家说一说经方的辨证体系。有一些就等于说是，我说了胡老想说没说的话，如果有问题我自己负责，大家感觉有不对的地方可以提出来，咱们可以一块讨论，因为这个问题太重大了，不是随便三年五年就能打造得特别的完美，不太容易的。

李冠杰常用经方讲解：桃核承气汤，这个方子我们平时用的机会不多，我用它治好过一个很严重的精神病，突然就发了精神病了，因为跟她婆婆生气，1米5左右、个头不高的一个妇女，五个男人按不住她，非要拿刀杀她婆婆不行，后来弄到精神病院去，精神病院说这么狂躁，打了镇静的针后，后让她睡三天，后来她老公说睡三天能好了吗？那里的医生说,就是这三天让她不这么闹了，医生让她慢慢用药，让她在那边用药他不治了，后来又到我这儿，我给她吃了大柴胡和桃核承气汤，几天就好了，十来天以后，一共吃了二十来天，这个精神病基本上就好了。

桃花汤

赤石脂一斤一半全用一半筛末　干姜一两　粳米一升

右三味、以水七升、煮米令熟、去滓、内赤石脂末方寸匕、温服七合·日三服、（注）若一服愈·余勿服·

《金匮要略》方：

赤石脂一斤一半挫、一半筛末干姜一两粳米一升

右三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

桃花汤

十一粳米半斤脂

半斤石脂筛末食

一两干姜行温涩

下利脓血法宜施

散剂推荐比例：

赤石脂16干姜1粳米11

《伤寒论》条文：

少阴病、下利、便脓血者、桃花汤主之、（306）

胡希恕：【释】少阴病转属太阴，下利便脓血久不止者，宜温中止利，桃花汤主之。

【按】下利便脓血，即今之痢疾的黏液脓血便。若脉微沉细而无里急后重，滑泄不止者，可与本方止之。若脉滑数而里急后重，多属实热，非温涩所宜，不可轻试本方。

【注】

①此当有少阴病的脉微细、但欲寐，而又下利、便脓血，是少阴病传里而转属太阴的虚寒下利。便脓血是下利日久，寒湿浸淫大肠，以至滑脱经久不愈，故下利不止。无热象，应不渴而口中和。

②这种下利宜温中固脱，故以本方主之。阳性病之下利，因正气不衰或里实，故一般有里急后重，万不可上来即用止泻药，使毒素潜伏于体内留下后患。

【按】临床用本方的机会很少。本条为证不全，应与下条互参。

李冠杰：这个条文是一个顶格的条文。

下边解读一下：

“少阴病”，在这个条文里边，主要的应该是指，这个桃花汤证常伴有与少阴病症状反应比较类似的一些证候，你比如说提纲，这个少阴病提纲里边说的“脉微细，但欲寐”，在这个桃花汤证当中出现的频率比较高。当然同时呢，也不能排除桃花汤证初发病的时候，可能是由少阴病发展而来的这类的状况。但是在实际临床数据当中，这类情况不多。

“下利，便脓血”，如果仅从述症上看，跟那个白头翁汤证的症状反应颇为近似。但是如果结合治疗方剂来分析呢，这个桃花汤证是一种虚寒证的下利，所以在寒热属性上，跟白头翁汤类方，正相反。那么这个条文当中的述症，还有一个特殊的现象啊，就是说在下一条，第307条里边已经包括了这些症状。这个“下利便脓血”在307条里边有。那么，为什么在这个条文里边单纯地把它提出来，单纯地论述呢？实际上这个条文论述的重点，在于强调这是一种发病期比较短，发病就是虚寒性而且以下利便脓血为主要症状反应的这么一种情况，这实际上就是我们今天称之为急性菌痢。急性菌痢指的就是这一类的疾病，就是说以下利便脓血为主要的症状反应。

那么你看桃花汤这个方剂啊，咱们现在在临床当中啊，还是一种认识。都把它认识是用来治疗什么？用来治疗慢性的腹泻的这么一种方剂。实际上，这个条文它真正的就是想示意一下，你只要是符合虚寒性的下利便脓血这种基本特征啊，也就是说它现这个方证，你不管病程长短，都可以使用这个方剂来治疗。

下边做一个小结：有少阴病的某些症状反应，同时表现为下利便脓血的，为桃花汤主治之证。

这一条跟上面那两条有一个共同的特性，在《康平本》里边呢，这条后边附着方剂，实际上下一条也是论述这个方剂的，我们就把它放到下一条里边一块讨论。

少阴病、二三日至四五日、腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者、桃花汤主之、（307）

胡希恕：【释】少阴病，二三日至四五日常传里转属太阴，其腹痛、下利不止、小便不利、便脓血者，桃花汤主之。

【按】此承上条而详申其证也。以上两条均指脉微细、但欲寐的少阴病并于太阴，便脓血下利不止，即所谓阴证下利，故以温中固脱的桃花汤治之。

【注】

①少阴转属太阴，里有寒则腹痛。里虚寒，水谷不别，水不走前阴而入肠道，故小便不利而下利不止。若下利不止，津水伤，亦可使小便不利。二者互为因果，均可造成虚脱。

②虚寒阴证的下利急需固脱止利，故仍以桃花汤主之。

李冠杰：这个条文也是一个顶格排版的条文。

在这一个条文当中又用了一个“少阴病”，这个“少阴病”意思呀实际上跟上一条是一样的。

接下来“二三日至四五日”，正是这个条文论述的一个重点所在。这里论述了一个什么呀？论述了一个在经方里边非常少见的、很宽泛的，你看要如果说按我们今天这样理解啊，二三日至四五日，这都接着呢，这一共是多少？就是四天的时间。但是，实际上他这里论述是特意的，就是说病程比较长。那么，言外之意还有另一层意思，一个是病程比较长，这是其一，另外一个呢，就已经治疗了而不得愈的这种情况。而且这个方证啊，它有这个特点，就是说你用其他的方剂治，而且很容易用其他的方剂治。你比如说，理中汤，用理中汤的机会，也就是说一开始看就想到用理中汤，这里边特别是不便脓血的时候，只是下利，但用了以后它不管用。

“腹痛”，这个“腹痛”呢，一方面是由于久有里寒；另一方面呢，得是由于这个病程比较长，使消化道内病变像咱们常说的这个发炎哪，或者说肠黏膜脱落这一类的。那么实际临床当中这个方证当中的“腹痛”，多呈现为是少腹冷痛，就是小肚子这个地方又冷又痛。你像现代医学认为这一类的疾病啊，它常伴有胃肠黏膜的病变，或者是消化道出血。这一点呢，这个认识没有错，这是个事实。可是，如果放到经方医学里边衡量的话，你会发现，这种症状和这种疾病，如果说跟白头翁证比较的话，放到现代医学里边，这病变是一样的，你比如说一个病人都有阿米巴氏痢疾，桃花汤证里边有，白头翁汤证里边也有。那么在现代医学里边是一种病，但是在经方里边，甚至在中医里边辨的话，它就有寒热之分，那么，实际上真的分的什么呀？分的对象不同。

接下来“小便不利”，这个“小便不利”主要是由于持续的长时间的下利，造成人体的津液虚损，当然也不排除因为人体长期下利以后，机能偏于低下而造成体液代谢不良的疾病这种可能。但是，有下利而且持续时间比较长的因素存在，这是肯定的啊，造成小便不利，小便减少，这个是肯定的因素。像那个有没有停饮，要用其他的症状来佐证才可以。

“下利不止，便脓血”，这儿“下利不止”，看啊，跟那个第306条当中的“下利”，一比较你就会发现，这儿说得明显严重得多，这其中不仅含有长期下利，而且含有久治不得愈的那种，“下利不止”嘛，止不住。所以这个条文论述的是一种慢性下利啊，这就跟306条就有区别了。那么“便脓血”呢，是这个方证的一个典型的症状反应。但是这个“便脓血”，跟白头翁汤证的“便脓血”不同，这个方证当中的“便脓血”，因为是一种寒性的下利，临床当中呢，这表现也不一样，虽然都是“便脓血”，像这一类的在排便的过程当中就没有那种灼热感，而且所排的大便味道也不浓。但是，刚才我们也说了，像这些区别在现代医学好像都不重要，它治的是什么？它治的是你什么样的菌给你造成的，这些菌对胃肠道黏膜发生了什么样的危害，它要去杀那个菌。至于说人体偏寒偏热，他们也没有这方面的意识。那么这里边会带来什么差异呢？你比如说啊，像白头翁汤那一类的痢疾，你要是输液用抗生素治疗的话，用西医的输液办法治疗，比较容易治愈。但是桃花汤证，如果说用输液的办法来治疗，恐怕疗效要差。为什么？因为它毕竟是一个寒症，而我们所输的液体呀，放到我们中医来说都是一些寒药，寒性药，所以说常常疗效不好。

去年德国出的那个就是说下利的病，那个病实际上就是一种寒性的，因为它后来就说没药治，输液是不管用的。为什么呀？你观察得细致一点啊，就是说凡是寒性的病，就是中医认为偏寒的病，用输液的方法治疗效果都不是特别好。

另外，在这个方证的临床统计资料当中还有一个值得注意的现象：就是说这个方证在发病的季节上，它主要分布在春季、夏季和秋季三个季节，所有统计到的医案，冬季一例也没有。但是，白头翁汤证就是四季都有。那么，这两个方证又同时都是夏季发病较高。

这个统计数据很耐人寻味，大家想想这里边说明什么问题啊？我在这儿给大家提示一下，大家自己去想：咱们在学白虎加人参汤证的时候，大概是王叔和加了那么一段注解，就是说那个方剂天冷了不能用，就是冬季前后不能用，立秋以后就不能用了，非得是天热的时候才能用。为什么啊？因为那是一个寒药。实际上那种解释根本就不对，只要是那个方证，不管冬天什么的，你就可以用。那么，他怎么出来的那种理念呢？临床当中说明他有辨证不对的，他肯定有临床基础，那么他有辨证不对的；或者说他第一次在冬秋季用那个药的时候病人出现腹泻了，后来发现这个药是寒性药，冬季不能用，实际上这里边有错误，他自己误导了自己。什么把他误导了？他那一套错误的理论把他误导了。因为原理上冬秋季人不得热证，或者说常得寒性病，大家慢慢去想吧。这里边就是说传统中医里边，就是说有一些是从临床当中来的，有的总结不是很全面，有的就是一些故弄玄虚，弄的天花乱坠的。但是实际临床当中，也跟实际的临床数据对不起来。你像这桃花汤证，明显的就是一个虚寒证。但是冬季却一个没有。当然它肯定能说明什么问题啊？冬季发病率比较低，这是肯定的；另外就是说桃花汤证和白头翁汤证夏季发病率都比较高，为什么啊？夏季人吃东西，病从口入的机会比较多。这说明什么？说明凡疾病都有两个因素，外界因素确确实实是个致病因素，但是人体内里的因素，也是一方面的因素。两个方面的因素都得看到，这才还原事物的本来面目。

就像H7N9这个病，前两天电视上又报道说，说哪一类的人是高危人群，哎哟！我特想听听他怎么解释，结果他解释了一个非常简单的问题，说高危人群就是那些接触家禽机会比较多的人。还是他那个理念，就是一门心思地去找外因。因为他没有能力去研究内因，所以说也没有这种理念。你找外因，结果到现在还没有找到，就是人和人之间不传播，好多没有接触过家禽的也在得病，最终还是一个无头案。实际上你要放在中医里边，我们现在还没见到这种病人，可是在一边看，我们心里边是清清楚楚的。换一句话说，如果坐到我们身边一个病人的话，其实也没有什么特殊的，咱就是四诊，你在四诊过程中辨他的寒热虚实就是了，辨这些病理，然后辨方证不就完了嘛。

下边做个小结：

患少阴病二三天，或至四五天以上，患者表现为腹痛、小便不利、下利不止、便脓血的，为桃花汤主治之证。

那么下边呢看看方剂：

桃花汤有三味药组成：赤石脂、干姜、粳米。方剂当中的赤石脂是一味温性药，有涩肠、止血、敛湿、生肌的这种作用。但是这个药的温性，好多药典上说是性平，但是从它治的病来看，这是一个典型的虚寒证，方剂当中仅仅干姜这一点点量，肯定不足以治疗这样的虚寒证。也有的资料上说它是个温性药，我就持这个观点，它应该是一个温性药。那么，这是一种矿物质，是多水高岭土当中的一种红色的，就跟粘土差不多的一种东西。这个干姜在方剂当中的作用就非常简单了，就是安中温里补虚。粳米在这个方剂当中的作用有点像白虎汤当中的那个粳米，跟那个作用比较相似，特别像这个方剂当中的赤石脂这味药，它有使其吸附在胃肠粘膜上。但是还不完全，它对那些病变，胃肠粘膜发生的那些病变，它既有保护作用，也有治疗作用，应该这么理解。那么这个粳米当中的黏性肯定可以辅助，因为它本身就能保护胃黏膜嘛。它跟赤石脂合在一块儿，你可以想象到，这好像就是什么啊？就像那个你刷涂料的时候，像咱们刷涂料，涂料里边的颜色实际上是涂料里边的添加物，那么我们可以把粳米的黏性想像是涂料，赤石脂等那些药物就相当于添加物，添加在里边。它粘附在胃肠粘膜上，既起到保护作用，又起到治疗作用。

但是这个方剂的方后注解，大家可以看一看，很可能这原文有残缺，因为这个方剂好像平时我们用的机会都很多，可能大家一般地不去细推敲它，你要仔细去推敲它，这里边有矛盾的地方，而且在经方里边这种矛盾非常少见。这个方药的注解里边要求把这个赤石脂，用一斤的赤石脂，然后用一半。所谓全用，后世解释就是用布把它包起来，然后把它放到锅里边，就是煎药的时候煎；那么另一半筛末。它这是一斤，一斤是250克左右，这样实际上就有125克左右的赤石脂筛末待用。但是这个方后注解当中，只是要求在煎好了这个药之后，往里边加赤石脂末，加一方寸匕，那么这一方寸匕有多少啊？大概有3克左右，就这么一点。要如果说按照这种方法的话，这样就完全没必要把半斤的赤石脂筛成末待用，就完全没必要了。因为你把它筛出来，只用3克，其他的那些怎么办啊？在经方里边还没有这种情况。所以说，或者说药物注解里边有错，或者说是方后注解里边，有不完整的地方，或者说出错。

大家再看方后注解里边，从《康平本》里边看，这个“温服七升”是个旁注内容，明显就看出来这个地方肯定有残缺，他没有给你交代服多少。这个熬，就是煎药。这个地方还可以理解成，它有一个用多少水，但是它有一个程度，就是说米熟了就行了，不管剩多少水都没关系，但是一次喝多少不给你交代，这个事是说不通了。说明这个地方可能是有残缺了。

正因为这样，临床应用当中就五花八门了，什么样的都有。有的人就按照原文的这种方式，真的是一部分煎了，另一部分研末喝一点，人直接喝进去，还有这样的；也有的就直接不管这一套了，就直接把所有的，他理解的那个“一斤”，当然量没有这么多了，就把所有的赤石脂呢，都入汤剂熬着用。但是呢，从临床疗效来看呢，没有实质性的区别。把这赤石脂服这个末的和不服这个末的没有太大区别。但是从理论上说呢，因为这个赤石脂呢，他用的是这一类的属性。所以说有时候喝一些这个散剂啊，喝进去呢，可能疗效理论上会好一些。所以说，有这一类的要求。

但这个地方呢，原文确确实实是应该有矛盾的。

下面呢看看桃花汤的方剂的症状：下利、腹痛、神疲乏力、纳呆食少、背寒肢冷、面色无华、体形消瘦、里急后重、小便不利、恶性呕吐。

舌质：以淡舌为主，其次有红舌，但是很少，还有暗红舌，红绛舌，这个比例都比较少。

舌苔呢：以白苔为主，还有少量的黄苔黑苔。

脉象呢：以沉脉为主，另外呢细脉、微脉、弱脉、滑脉、数脉，那么滑脉、数脉非常少。

从这个现代应用来看呢，主要的有下面一些疾病：急慢性菌痢、阿米巴痢疾、慢性结肠炎、肠伤寒、消化道出血、胃肠神经官能症、胃及十二指肠溃疡出血、胃功能紊乱、小儿疳泻、子宫功能性出血、白带过多、崩漏、带下、尿路感染、脱肛、痔疮。

《金匮要略》条文：

下利便脓血者，桃花汤主之。

胡希恕：这个也见于《伤寒论》少阴篇。“下利便脓血者，桃花汤主之”，这是有问题的，他这个说明的意思啊，就是久便脓血，这种下利不止的话，那么确实也变成阴虚证候了，可以用桃花汤，不然的话不要用它。便脓血这种下利，十有八九都是实证，用桃花汤的机会相当的少。那么他病的相当久了，的确是有滑脱的样子，那么你看吧，他这人绝没有热象了，这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的，但是我们一般遇到痢疾，不要就用它，这个不好的，这个关到里头了，出毛病的。它这个药，赤石脂一斤，一半把它挫了，当饮片就是煎，一半呢，筛成细末，单独搁，它另服的。干姜一两，粳米一升。他主要用赤石脂这一个药，是收敛，那么稍稍加点温药，干姜啊，所以非虚寒不能用，滑脱的这种便为血的这种痢疾。那么这三味，以水七升，煮米令熟，米熟了汤成就是这个意思，然后去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，所以单独预备一半筛末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留着这么单吃的，一回吃方寸匕，拿着现在说，就是不到3克。日三服，若一服愈，余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。

天雄散

天雄三两炮白术八两桂枝六两龙骨三两

右四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。

天雄散

三两龙骨与天雄

六桂八术研末冲

遗精虚劳寒湿痹

头晕心悸汗出宁

散剂推荐比例：

天雄3白术8桂枝6龙骨3

《金匮要略》条文：

夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。

脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交通，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。

胡希恕：这一节，天雄散方，它是有方没有证，“天雄三两”，天雄就是附子，比附子力量大点，类是一样。“白术八两，桂枝六两，龙骨三两”，它是面儿药了，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服的量也非常小。“日三服，不知，稍增之”。这个方子没说治什么就搁这儿了，当然也是跟着上面来了，据我看也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的特别厉害，你看净用些温性药，连芍药都不要。同时他有小便不利，他搁白术了嘛。他搁龙骨不搁牡蛎，为什么？牡蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒，寒得厉害，有用这个的机会，但是我没用过，我净用桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这个样了啊，是治这个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要偏温，当然它不治热了，没有上面虚弱的情况。我说的遗精有夜间出汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇它是去烦热的，如果那样的话天雄散是用不得，没有那些热象，只是寒象我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不利，寒多的遗精可以用。男子遗精，女子梦交是一个问题，男子遗精没有不做梦的，这是一个问题，男女凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲的是治失精家，所以这个方啊没有证，跟上面一样，遗精证候很单纯，不是特别复杂，所以他列这么个方子搁到这块儿了，也有些出入的就是寒热加减上，自己临床去用没有错。

葶苈大枣泻肺汤

葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大大枣十二枚

右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣五两全

咳喘难卧吐脓痰

散剂推荐比例：

葶苈5大枣5

《金匮要略》条文：

肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

胡希恕：这个葶苈大枣泻肺汤跟皂荚丸是一样，都是祛痰为主。但是葶苈呢，有些治咳嗽作用，它不但能够下痰，还能治咳嗽。它说肺痈喘不得卧，那这个不是在脓已成的时候，脓已成了这个药不能用，那就得排脓，吃下水的药不起作用。这也就是痰黏壅盛，肺痈也好，不是肺痈也好。一直吐痰而不得卧有用葶苈大枣这方子。这葶苈下水也挺猛啊。它也搁大枣。这个用的是汤，不是丸，这比皂荚丸更有力量。这个葶苈还是好药，它没有多大毒，不像甘遂大戟芫花那毒都挺重的，这个问题还不大。但它也是个峻下药，用的时候还是要注意，顶好配上大枣配丸药，去痰还是好的。我们临床上用啊，用三钱二钱的问题不大，我治喘也常用，痰多的也常加旁的药物。它这个配制法也挺细腻的，它把那葶苈啊，熬令黄色，熬了就是去它峻，力太猛了，就是制一下。捣丸如弹子大，就像弹弓弹子大。大枣十二枚，先以水三升，煮枣取二升，去枣，把这个枣不要了，光留这个枣汤。然后把葶苈丸搁里头，如弹子大嘛，就是那一丸子，顿服。这个做法跟皂荚丸差不多。这个大枣就治葶苈的峻。不是说肺痈就要用这个方子，这是错的。它就是痰黏壅盛而不得卧，有用葶苈大枣泻肺汤的机会，肺痈也好，其它的咳逆上气也好。但是吐脓的时候，这个方子不要用。

肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

胡希恕：这个也恐怕后边出的，也不像书的原本，它写附方里头，当然也是附的。它说这个一身面目浮肿，鼻子也堵塞，流清涕，由于鼻子流清涕、堵塞的关系，所以不闻香臭酸辛，都闻不着。“咳逆上气，喘鸣迫塞”，那么这个，它搁个肺痈，这个也不一定就是肺痈。那么或者在肺痈初期没有酝脓以前，有这个情形胸中痛啊，这什么，有可用这个。葶苈大枣泻肺汤头前讲了，痰黏壅盛啊，有可用的机会。它底下这个注啊，看来都是后人搞的了。“三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。”这个小青龙汤，无论对肺痿肺痈都不怎么合适。小青龙汤见咳嗽门中，就是见这《痰饮篇》，这个附方是后头这说法，做的参考。但据我看，这个肺痿肺痈，小青龙汤用的机会是少得很，它虚热，它开始就说热在上焦。

支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

胡希恕：这个就是逆反的太厉害了，痰饮压迫这个肺，这个也不能当小半夏汤去痰，得用葶苈。古人用葶苈，头前讲那个十枣汤，芫花、大戟、甘遂都是下水的药，各个用法还是不一样，这个葶苈治上面，治所谓肺水了。这个水影响到肺，这时候下水用葶苈，甘遂、大戟芫花全不行，可也都是去胸这部位的水，它（葶苈）特别在上，所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。“支饮不得息”，不得息者就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣泻其肺，泻肺就是泻肺里水、痰了。葶苈也是治水，也不是治旁的，但是他是不得息了又是不同了，与小半夏治呕，你若用葶苈大枣泻肺那不行，真不行这很清楚。我们辨证既要辨病怎么来的，同时就他反应的证候而来适应这个病来治疗，你就这个水饮，水饮反应的证候不同，根据证候去水饮的方法来用去水饮的药物，中医就又好学又不好学，这个地方非常细，只有从这儿下手，在临床上才能更好治病。

李冠杰常用经方讲解：葶苈大枣泻肺汤，这个方子我只用过一次。这个病人有明显的热，咳嗽。最主要的特点是咳嗽后老吐痰，吐的床下边到处是痰，吃这个方子好了。

通脉四逆汤

甘草二两炙　附子大者一枚生用去皮破八片　干姜三两强人可四两

右三味、以水三升、煮取一升二合、去滓、分温再服、

其脉即出者愈、面色赤者、加葱九茎、腹中痛者、去葱、加芍药二两、呕者、加生姜二两、咽痛者、去芍药、加桔梗一两、利止脉不出者、去桔梗、加人参二两、（注）脉病皆与方相应者乃服之①

注：“脉病皆与方相应者乃服之”《宋本》作“病皆与方相应者乃服之”。

《金匮要略》方：

附子大者一枚生用干姜三两强人可四两甘草二两炙

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

通脉四逆汤

草二附四干姜三

阴寒剧甚虚脱现

外热里寒下利厥

面赤腹痛脉微安

散剂推荐比例：

炙甘草2黑顺片4干姜3

《伤寒论》条文：

少阴病、下利清谷、里寒外热、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒、其人面色赤、或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止、脉不出者、通脉回逆汤主之、（317）

胡希恕：少阴病下利清谷，这就是说这个少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，下利清谷，他这个里寒外热是指的下面的证候说的，下利清谷，手足厥逆，这是里寒，身反不恶寒，其人面色赤，这是外热。那么这个少阴病，里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆，这个病常常有这个情形，真正到这个危重的时候，一点一点的浮阳都现于外了，里面是一片沉寒，这个病最重，那么这个人应该恶寒呀，而反不恶寒，面色也不就赤，而反赤，这个面色赤不是前面的表不解、不得小汗出的那个浮阳在面，这是真正的虚候，里头极寒，把人身上的一点热量都弄到外面去了，有虚脱之象，那么也有些特征出现，下利嘛，或者是寒刺激肠子，肚子也痛，或者里头的水，上逆故干呕，他有时下利伤阴太重，咽干，也可以咽痛，或利止脉不出者，这个利止脉不出，就是无可再下了，没有脉，脉不出，这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤，所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通，所以头前那个应该用通脉四逆。我们看看通脉四逆，就是四逆汤，也是甘草附子干姜，但是附子干姜都加大用量了，附子也是用一个“大”，附子有大小之分，那可相差很多很多，我问了他们药房，附子大的有一两的，甚至一两多的，一般的小附子轻得多，干姜搁三两，你们看白通汤，干姜才一两多，差太多了，而且是分温再服，分二剂，那么干姜这个药三两就是9钱，一剂是4.5钱，这很重了，要是强人还要加干姜（底下注了），用四两，一剂药里头就是６钱了，现在就是18克了，所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子干姜，温中祛寒，而且附子这个药呀，附子、干姜都有这个作用，都起这个亢奋作用，这个机能沉衰，就象现在的虚脱，以致于心力衰竭，都能振起这个机能的，你看他这个书它这里面没搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒，真正到这个沉寒痼冷，到了阴虚之候，人参用不得，咱们现在还有个最迷信的独参汤，遇到这个时候这个独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了，只能用通脉四逆这个法子，轻一点的，也得用四逆汤，这个讲义上讲到太阴病的时候呀，这个例子多的很。这里也有些或然的证候，也用一些加减方，这个加减方呀，一点也没道理，这个时候你还加葱９茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是促其死吗，所以他这个加减一点也没道理，这个好好看一看就知道了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个顶格排版的条文。

下面咱们解读一下：

“少阴病”，在这个条文里边应该理解为：通脉四逆汤证可由少阴病发展而来。我们从临床统计资料看，通脉四逆汤证的医案当中，确实有一些就是因为感冒发展为严重的里虚寒证的。但是对于这个条文当中的述症，我们应该区别不同的情况，进行有区别地认识。咱们把这个症状分一分，因为这个条文里边述症比较详细。为什么这么详细呢？咱们学完这个条文，大家就能很明白了。

“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝”，这三个症状都是阴性里虚寒证典型的症状反应，实际上也是通脉四逆汤证主要的症状反应。这个通脉四逆汤，实际就是四逆汤加重了干姜和附子的用量，所以说，它的适应证的基础就是四逆汤证的重症，这个毫无疑问。而且刚才说的这三个症状，在四逆汤证里边也是常见的症状，所以说我们应该把它看做是通脉四逆汤证的主证。如果说讲主证副证的话，这应该是主证。

“里寒外热、身反不恶寒、其人面色赤”，这也可以称为三个症状了。“里寒外热”，我们可以理解成一半是说病理，一半是说症状。这个“外热”，毕竟指的是体温高。要如果说不是这样的话，当然说，病理上确实有一些热象，也可以称之为“外热”。但是这种外热不代表疾病的本质。这三个症状是通脉四逆汤证当中的一些特殊的症状反应，这个特殊的并不是说一定是出现频率很低，那倒不一定。它特殊在哪儿呢？如果说，我们把通脉四逆汤和四逆汤相比较的话，这两个方证相比较，那么通脉四逆汤出现这一类特殊情况的几率比较高。所以说，它在通脉四逆汤证中，论述得比较详细、比较全面。

一般情况下，阴性的里虚寒证常会以“畏寒肢冷”为主。但是如果说当人体机能衰弱到一定程度的时候，有可能会出现一些反常的现象。应该怎么来认识这种现象呢？这实际上是人体在抗御疾病的过程当中，表现出来的一种生理上的失去常态的情况，或者说实际上是一种人体生理功能的一种混乱，一种乱象。

“里寒外热”，也就是中医常称之为“真寒假热”的这么一种病理状态。在四逆汤证中也会出现这一类的情况，比如说后边的条文第389条那个四逆汤证的条文当中，也有类似于“身反不恶寒、其人面色赤”这一类的症状反应。

接下来的症状，是这个方证当中容易出现的一些或然证，这个或然证出现的机理和真武汤证不完全一样，不仅仅是真武汤证了，其他的一些水证也会出现比较复杂的一些或然证，包括后边的四逆散证也会出现一些或然证。但是这个或然证是因为人体机能沉衰到相当严重的程度以后会出现一些，就说在人体机能特别沉衰的时候，容易出现的一些比较特殊的症状。

你看“或腹痛、或干呕”，这都是里虚寒比较严重常会出现的症状反应。

“或咽痛”，是这个方证的一个比较特殊的或然证，这个就只能从这个方剂的实际临床应用来看，这个方证当中“咽痛”出现的几率处于中等水平，应该说是出现的几率比较高了。因为“咽痛”和“畏寒肢冷”那一类的症状不一样，这么重的一个里虚寒证，何来“咽痛”？目前真正能把它解释得比较信服的解释还不多，那么我们就把它当做一个经验。当人体陷于里虚寒证比较重的时候，它有时候还会出现“咽痛”这类情况。

“或利止、脉不出者”，这作为一对相互关联的症状反应，因为有“脉不出”这一个证，可以佐证这儿的“利止”，不是病向自愈的方向发展的证候，而是因为此前“下利”过于猛暴，使人体消化道内已经无物可下，是这么一种证候。这个情况就已经接近后边的第390条里边论述的通脉四逆加猪胆汁汤证的程度，那里边就有近似的症状。但是这儿的通脉四逆汤证还达不到那种“汗出而厥、四肢拘急不解”的那种比较危急的状态，达不到那种程度。

这个通脉四逆汤证实际上就是四逆汤证的一种重症。因为人体的机能沉衰得严重，所以说有时候会出现一些反常的症状。你比如说把条文论述和实际临床统计到的，集中到一起来看，临床当中会见到“目赤”，一般来说，像眼睛发红这类的都认为是热证所致，但是当人体真正寒到一定程度的时候，也可能会出现这个，它另有原因；像刚才说的“咽痛”或者说“反不恶寒”，或者说“面色赤”这类的，中医叫“格阳”。从这儿我们可以看出，这个时候的人体确确实实存在一定的热象，特别是这个“反不恶寒”，但是这种反常的症状反应，实际上是在人体内环境严重失衡的状态下，表现出来的一种错乱状态。它并不代表疾病的本质，也不是主要矛盾。

那么通脉四逆汤证的病理：是一个典型的阴性里虚寒证。

下面咱们看看方子，这个通脉四逆汤由三味药组成：甘草、附子、干姜，附子和干姜的量比较大一些。这个方药的组成和四逆汤完全一样，只是干姜和附子加了量，所以说它的适应证呢，实际上不外乎就是四逆汤的重证。在这个方剂的后面，因为方证条文里面有或然证的论述，所以在方后也有一些加减，这些加减和其他的加减一样，这都不是经方理论上的东西。

那么，我们从另一个角度来看，如果说我们把这种里虚寒证整体地来看一下，因为我们现在学到这儿，比它更重的一个方剂那就是通脉四逆加猪胆汁汤。基本上里虚寒证，《伤寒论》里面关于里虚寒证的治疗，这些方剂我们基本都看到了。那么我们整体地来回顾一下，你会发现：咱们看一看就行，你看从理中汤、理中丸，直到四逆汤，然后再到通脉四逆汤证，最后再到通脉四逆加猪胆汁汤证。它是一个由轻到重，一直到危重、危象。形成了一个什么呀？把这些方证联系起来，就形成了一个针对里虚寒证，而包括了所有的、不同程度的一个完整的治疗体系。只要是里虚寒证，你处在哪一个阶段，当然这是一条线了；你象吴茱萸汤证，它也属于里虚寒证，但它是另一条线，那个是因为出现里虚寒胃中停饮，它以那个为主。而且我们通过四逆汤和通脉四逆汤之间的差异，你能看出什么呀？事实上，现在简单地处理一下，我们把四逆汤拿掉，没有四逆汤可不可以啊？用通脉四逆汤能不能代替四逆汤？应该说是完全可以的。

那么，为什么要分这么细？实际上这说明什么？这说明古人在这方面已经都到了细致入微的程度了。这个经方对于人体的各类疾病，实际上真是都已经到了非常细致、非常全面的程度。在经方里面有很多这类的方剂。你比如说小承气汤，小承气汤就有三四个方子，药味都是一样的，至少有三个方子，药味都是一样的，都是那三味药，但是就是比例不同，它所针对的状态就不同。这儿更重要的是什么？方子本身没有发生多大的质的变化，但是它对的那个疾病状态，却有了一定的变化。这就是说，古人已经把这个东西，通过多少年多少代的临床实践，已经把它总结得非常全面，非常得细了。

就是说我们现在，你看胡老的临床实践也证明了，他自己也说，我没感觉有经方治不了的病。实际上这就给我们走出了用经方来治疗所有疾病的一条路，实际上这条路，古人早就走过了。但是，就是后来因为医学理论上面，出现了一些理论方向上面的偏差，致使咱们偏离了这条方向了，没沿着这条方向好好地走下来。如果说真是一直大家都用经方这么治病的话，那么，中医绝对不会是现在这个状态。

那么通脉四逆汤证呢，在临床表现上，它的症状反应要跟真武汤证相比的话，那要差很多了。它主要的症状反应：四肢厥逆、下利清谷、面红目赤、腹痛、咽痛、口干不欲饮、身热、消瘦、头汗出，就统计了这么多症状。

舌质：淡白、胖嫩、红、淡紫。

舌苔：厚腻苔、薄白苔、薄黄苔、少苔、无苔。

脉象：沉脉、微脉、迟脉、细脉、紧脉、虚脉。

那么有用通脉四逆汤治疗机会的现代疾病，有下面这些：急慢性胃肠炎、肠出血、痢疾、霍乱、腓肠肌痉挛、急慢性呼吸衰竭、休克、心力衰竭、急慢性肾功能衰竭、尿毒症、风湿性肌痛及关节炎、急性传染病高热后期、肠伤寒后期并发出血症、感冒、咽痛。

下利清谷、里寒外热、汗出而厥者、通脉回逆汤①主之、②（370）

注：

1．“通脉回逆汤”《宋本》作“通脉四逆汤”。

2．《宋本》此处有通脉四逆汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个汗出而厥，用四逆汤就可以了，这里用通脉四逆汤恐怕有脉微欲绝四个字，下利清谷，里寒外热，里面是真寒，外面是无名之火，与366条比较，那是下利脉沉而迟，它不是厥，四肢厥冷说明胃气虚，谷气不达于四末，这个是下利清谷，那个也是下利清谷呀，那个身有微热，不也是有外热吗，但是里寒没有这个凶，这个有胃的虚竭的这种反应，所以这个外热不是好现象，是要出汗的，这个汗是脱汗，这里没说脉微欲绝，肯定是有的，要不然不会用通脉四逆汤，这里呢，寒是真寒，热是寒之极，剩下的残阳跑到外面去了，这是最坏的现象，脉微欲绝，赶紧用通脉四逆汤通脉，此时人参也用不得，人参有微寒。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里面是降一字格排版的条文。

在《康平本》里面啊，这个条文的通脉四逆汤是“通脉回逆汤”，那么在《宋本》里面呢，是“通脉四逆汤”。在《宋本》这个条文的最后还附有通脉四逆汤方和方后注解，《康平本》里面没有。

下边呢我们解读一下：

“下利清谷”，很明显这就是比较严重的里虚寒证的下利了。

“里寒外热”，这实际上是两种不同性质的问题，大家不要以为这都是解释的病理。这是两种不同性质的问题。实际上一个是病理，一个是症状。那么“里寒”呢，就是指的病理而言了，他阐明这个时候的下利清谷的病理就是里虚寒证。但是这个“外热”，在这儿实际上指的是患者在下利清谷的同时还有发热的症状。实际上这儿的发热就是体温升高，那么这在临床当中实际上是一种常见的症状啊。你看有很多在中医来看啊，属于里虚寒证的那种胃肠炎症这一类的，这一类的疾病患者，也常常表现有体温升高的这种症状。但是，这个时候的体温偏高，他不等于存在着表热或者说外热的病理因素。从本条文当中所用的这个治疗方剂，就是一个最好的说明。这个时候的体温升高，只是人体在抗御疾病的过程当中表现出来的一种症状而已。而且这种所谓的外热，这种体温升高，只是一种表象。它反映的不是疾病本质。要如果说它反映的是疾病的本质的话，你用通脉四逆汤至少还得加其他的去热的药。

“汗出而厥”，那么“汗出而厥”当中的“汗出”。

这儿啊，咱们停一下，说个前面的问题啊，刚才我说了一个就是说，如果说治疗这一类的疾病，真正有热象就应该用去热的药，这儿呢，只是一个理论上的说法。因为在经方里面啊，不是经方里面有这种原则吗，里虚寒的要先温里后解表，是不是这样。但是这个地方除了体温高之外，没有表证，没有其他表证的症状。你把这个里虚寒性的这个下利治好了，用通脉四逆汤治好了，他体温就下来了。所以说这个体温高，实际上就是一种里虚寒证的一种特殊反应，而不是表证。所以说，我说这种热，反映的不是疾病的本质。在这个问题上呢，因为这种说法，在中医历史上还没有。所以说凡遇到这类问题呢，我就想跟大家说清楚，这是事物的本来面目。你在临床当中，凡遇到这类的问题你必须得这么想，你不这么想，就最终影响到你的治疗效果。

“汗出而厥”，这儿的这个“汗出”应该说啊，是在阴性里虚寒证的情况下，表现出来的一种“脱汗”。就是说很危重的一种状态。那么“厥”呢，是这个人体陷于机能沉衰的这种里虚寒证的一种，也就是说阴性证的一种反应，里虚寒证的反应。

那么这个条文实际上是作者对通脉四逆汤证所做的一个补充。我为什么这么说呢？因为在第317条那个顶格排版的条文论述当中啊，那也是一个通脉四逆汤证，其中就有“下利清谷、里寒外热”，有这样的论述。那么我们再来看看这个条文论述的什么啊？他补充了什么啊？这个条文又补充了“汗出而厥”。因为这个条文又说明了一层意思，就是说在“下利清谷、里寒外热”的这种情况下，古人认为的“里寒外热”的这种情况下，同时又表现为“汗出而厥”的，也是通脉四逆汤的治疗范畴。而且这种条文啊，必是这个作者的临床经验所得。所以说这种条文价值都很高。

《金匮要略》条文：

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

胡希恕：下利清谷而厥，四肢厥冷，这是所谓里寒了。但是反有外热汗出，这个外热就是汗出，他身上多少都有些微热，那么就是“里寒外热”，根据他这个条文上的意思。那么真正下利清谷又厥逆，这个与前面讲的其面戴阳是两样的，那是在上头，所以这个表证出汗，它也要从上边出，上边受之，所以这个表证自然有气上冲了。那么他这个热不是，颜面当然还是苍白色，他不是浮阳戴面，不是要从表解，这个汗出，的确脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证，而外边有点热，这都是无根之火，这就危险了，虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。通脉四逆汤就是四逆汤，它又加重了附子、干姜温性亢奋药，就是四逆汤，你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚，附子这个药大于一般的附子，分量是不一样的，大的特别重。干姜呢，一般用三两，强人可以加四两，所以这两个药都加重了，那么可见这个虚脱啊非用温中，恢复胃气，以这个为第一的，不然的话不能行的，但是它这个附子有亢奋作用的，所以咱们现在说它强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热了，这是虚脱的一个样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

头风摩散

大附子一枚炮盐等分

右二味，为散，沐了，以方寸匕，已摩疢上，令药力行。

《金匮要略》条文：

头风摩散方

胡希恕：附子、盐，它治这个头痛风，就咱们说的这个偏头疼，拿这个来摩，这个与脑血管意外这个病有什么关系啊？所以这也驴唇不对马嘴。林亿在各书上找，也没找出来，没有嘛。所以中风这个问题啊，古人的看法我们也做个参考，总之如果我们治这个病，根据风来治，没有治好的。这个我也看了很多，有些就瞎吹，你看有些人就说的“一个人我给吃了多少斤的生熟地”，那是骗人啊。这个脑血管意外，我们现在都看出来了，你不治，他要不是太厉害的话，他也就落那么一个毛病了，他慢慢死，当时他死不了，那也算你治好的啊？你不治他也那样。所以他们那些病历啊，统统地这类得多，一个人怎么地，我给治疗的怎么地，现在这人还活着，可不是，还没到死的时候呢，那都不是治好了。这个我也看了很多，没见过用这个祛风药治好的，那根本不是嘛。所以他这个书也是略略的这么几节，也没深说。

土瓜根导

《伤寒论》条文：

注：“虽硬不可攻之”《宋本》作“虽硬不可攻下之”。

胡希恕：它说阳明病本来它是自汗出，那么若再发其汗，这津液亡失太多了，小便又不利，那么这样子造成这个大便干，这是由于津液丧失太多了，此为津液内竭啊，这种大便硬它不象阳明病那种由于热邪造成的，虽硬不可攻之。言外就是不要吃承气汤类的药，大承气汤更不能用了，当须自欲大便，那么这个呢就按照他自己大便下来，想法治，蜜煎导而通之，蜜煎导这是个法子或者用土瓜根或者用大猪胆汁，全可以导大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的西医灌肠的法子这是一样的。

那么这一条根据我们头前讲过，阳明病本自汗出，复发汗，你看头前有那么一节，你们回头看看203“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”这一节就承这个说的话，那节说了本来是自汗出的，阳明病它是自汗出的，那么热再重发其汗，那个说的它不是小便自利，它说小便当时日三、四行，现在小便少了日再行，这个津液逐渐恢复，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。那么这一节呢它不是，意思是一样的也是本自汗出而又发其汗，这个小便而反自利，它不是一点点的少这个它不能自还的，这个就是上边的说了一半，那么如果小便要是自利怎么办呢？这也就根据那个，小便自利这也是津液内竭使这大便硬，也不能攻啊。它这就是这样的，那怎么治疗呢？想法让患者自己大便，就是用灌肠引导的办法，那么底下这几个法治呢你看一看。先说这个蜜煎导就是食蜜，他是用的七合，那么这一味药于铜器内微火煎，当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，我们观察呀可以做成丸的时候就拉倒了。并手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头啊锐，比较尖，大如指，就像人手指头这样子，指大拇指了，二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大，当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，它一凉就要硬了，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，底下说疑非仲景方是不对的，这个根本是他这个书里的，已试甚良，疑非仲景方，仲景意在成无己那本是没有，《玉函》经里面也没有，是后人搞得，他注的，这个不要这几个字，那么已试甚良，这个经过试验很好，还一个法子，用这个大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，整个猪胆，那么一个，把那个汁啊，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内，把那个汁倒出来搁在碗里头，那意思是这样子，加上少许醋，然后往谷道里灌，这个灌，古人有这么个法子，就用那个猪胆，原来那个猪胆，用猪胆那个汁啊，稍倒出点，灌上点醋，在里头把它搅和好就行，那古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油啊，或者蜡啊，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去，这也是个法子，如一食顷当大便，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个还是有好处，这个猪胆灌肠啊比我们现在那个肥皂灌肠好点；另外一个呢他说一个土瓜根，这个土瓜根就是土瓜那个根啊，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道，也是一个样，跟那个蜜煎导差不多。那就说那个大便硬啊，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，不是，他没有大实，大满，大痛，热，他不是由这种情况造成的，所以这个辨证啊不光看证侯，而且要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这也挺重要的，这种人泻是绝对要虚的。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个降一字格排版的条文。

这儿条文里边的“虽硬不可攻之”，在《宋本》里面是“虽硬不可攻下之”，多了一个“下”字，没有什么原则的问题。

下面我们解读一下：

“若发汗”，阳明里热证，它本来应该清热，你发汗等于说是误治了。而且这个条文的论述，它有一个特点就是“汗出”比较明显，那么如果说你再施以汗法，必定会严重地损失人体的津液，这里边应该说有深层次的问题。像这个“自汗出”，“若发汗”，像这类情况，像这个“发汗”不应该包括桂枝汤类方剂，因为明显的阳明里热而汗出的这种情况，你用了桂枝汤类方剂发汗的话，不仅仅是一个大便硬的问题了，会出现别的变证，病情会加重。

“小便自利者”，那么这个小便自利呢，比“小便自可”应该是偏于量多，是由于里热，人体能机能偏于亢奋，一方面有汗出，另一方面小便的量也比常人要偏多一些，这本身呢就形成了一个体液损失比较多的局面；那么在这种情况下，再施以汗法，就会使人体的津液陷于一种虚损的状态。

它的意义：

那这个条文它论述的这三个方证的病理，基本上都是一样的：就是虚热证合并了水虚证（也就说津液虚）。

因为这个条文论述了这种情况，条文本来的意思就是用于误治以后所造成的这种急性的短期的病症。所以条文里面并没有对这三个方剂之间的区别做进一步的论述，但是我们根据后世对这一类方剂的实际应用经验，在临床当中，这三个方剂的应用范围，比条文的论述还要宽一点。这三个方剂里面，除了土瓜根导，因为书中没有详细的论述，再一个胡老说的比较详细，但在实际应用当中，这个土瓜根首先得有这个东西，咱们现在用的那个土瓜根饮片，那是没法用的，都是特别干，切的一片一片的，没法用。得是鲜的，跟手指头差不多粗，一段一段的，得是鲜的才好用呢。所以这个临床医案就比较少。其它的两个方子，都有临床应用的实例，从这些实际临床应用来看，蜜煎导它同时有一些补益的作用，所以比较适合这种单纯因为津液虚，并且人体体质也偏于虚弱的这种情况而发生的便秘。比如老年人、儿童、体弱的出现的便秘的情况。而这个猪胆汁导，实际是猪胆汁和醋的复合方，那么在通便的同时，它还能振兴人体的机能，有这方面的作用。同时还可以清热润肠。那么它比较适合哪一类呢？从临床实践看，它比较适合手术之后出现的便秘，产后出现的便秘，麻痹性的肠梗阻等。这一类的共同特点：或是重病，或是有外界的因素，造成了人体机能的沉衰，出现的比较严重的便秘。那么土瓜根，从药性上去分析，它是一个寒性祛瘀的药，有祛瘀血的作用，所以它应该比较适合于里热而伴有瘀血证的，同时伴有津液虚的这种便秘。

关于这个方剂的制作与应用，方解里面说得非常清楚，咱们就不再细说了。大家自己看一看，有兴趣的可以在临床上试一试。

土瓜根散

土瓜根散方 阴頹肿亦主之

土瓜根芍药桂枝蟅虫各三分

右四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。

土瓜根散

桂芍土瓜根䗪虫

三两研末用酒冲

前阴肿痛经不调

里热挟瘀腹满痛

散剂推荐比例：

土瓜根3芍药3桂枝3蟅虫3

《金匮要略》条文：

带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。

胡希恕：那么调理月经也不是一概而论啊，也有有热的，这个就是。“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者”，这个月经提前啊，多有热，延后多有寒，这个倒一般还差不多，提前大概是有热的多。尤其满痛，少腹满痛这个是实证，但它也不是大攻，你们看一看啊，他用土瓜根散主之，这个土瓜根和蛰虫全是一个寒性祛瘀药，她只是有热，他用寒性祛瘀药，用桂枝芍药呢，它既调营卫，也治腹满痛，这桂枝加芍药汤治腹满痛，这桂枝芍药两味药也治腹满痛。所以我们治病啊不要太主观了，当然这个调经是以温经为主，这是一般的说法，但有些是热，热就得用寒性药了，寒以去热呀，但是这个他也没有用攻法，底下的如果经闭也可以攻。

王不留行散

王不留行十分八月八日采 蒴藋细叶十分七月七日采 桑东南根白皮十分三月三日采甘草十八分川椒三分除目及闭口者，去汗黄芩二分干姜二分芍药二分厚朴二分

右九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。前三物，皆阴干百日。

王不流行散

金创痈肿兼寒热

两克干姜芩芍朴

蒴藋桑白王不留

烧灰存性取十克

三克蜀椒十八草

大疮内服小疮抹

散剂推荐比例：

王不留行10蒴藋细叶10桑东南根白皮10甘草18川椒3黄芩2干姜2芍药2厚朴2

《金匮要略》条文：

病金疮，王不留行散主之。

胡希恕：凡是病金疮，就是被刀斧所伤了，那么一般地王不留行散最好使。这就是古人所说的刀伤药了，红伤药，这是个通用的方子。主药是王不留行，王不留行这个药能够化瘀定痛，咱们在肝炎上也常用王不留行啊，也就是它利用这个，能够去瘀血也能够止痛，肝区疼我们常加王不留行就是这个道理。那么外伤也是以它为主药了。蒴藋细叶就是蒴藋叶，细叶就是小叶了。桑东南根皮，就是桑根白皮，用东南这方面的，这是古人的一种看法了，东南为巽位，能去风，其实也不尽然，是桑白皮都能够行气去风，都有这个作用。那么他主用王不留是为了行瘀定痛。蒴藋叶和桑白皮也全有行气去瘀的作用，与王不留行搁到一起呢，就是行气去瘀，但是都用的灰，灰反倒能止血了，凡是去瘀药，要是变成灰，不但有化瘀的作用，同时也有止血的作用。所以这三个药都是用的灰，后世的十灰散都是这个意思，都是去瘀的药把它煅成灰，原来的药性还存在，但是止血特别有效。那么其它的药呢，都是佐理之品了，干姜、甘草、川椒温中，用黄芩、芍药去热，凡是外伤，当时都会有些虚热的，厚朴也是行气药了，在一般的刀伤药中作为调理之用。这个药就是一般所说的刀伤药，小点的从外面上就行，大伤就非内服不可。“右9味，桑白皮以上三味，烧灰存性”，不但能够行气化瘀，而且能够止血。“勿令灰过”，不能把性都烧没有了。“各别杵筛，合之为散，服方寸匕”，主要的作用就在这三味药上，其它的都是调理之品了。“小疮即粉之”，这个疮不是生疮的疮，都指的是金疮，小的刀斧之伤，外面上就行了。“大疮但服之”，外面也可以敷，内里也可以服。“产后也可服”，没有什么问题的，不要看有王不留行血，它变成灰了，止血作用反到加强了。如果风寒，说的是时令，桑东根皮勿取之，和风暖润的时候再取，这是说做药的时候。前三物皆阴干百日，三个药不要炒不要晒，阴干它。唯有伤科的药都这么讲究，内科药就不用这样了，其实不这样也行的，不是不行。

苇茎汤（附）

苇茎二升 薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升

右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服。当吐如脓。

《千金》苇茎汤

五两苡仁四苇茎

桃仁冬瓜三两同

胸中甲错又烦满

发热咳吐痰黄脓

散剂推荐比例：

苇茎4薏苡仁5桃仁3冬瓜子3

《金匮要略》条文：

《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

胡希恕：这是偏于有热，偏于有热得用寒以解热。它说咳有微热，烦满，胸中甲错，它这个当肺的部位，外面身上甲错，里头不是有痈脓就是有瘀血。那这是一种肺痈，你可以用这个苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使。在这个方子上你也可以加上桔梗贝母，也可以加。这个瓜瓣现在就搁的冬瓜子。这个主要的它是，你看苇茎啊，苡仁它是个排脓药，这个桃仁它去瘀药。这个苡仁还可以多搁，你再搁上桔梗贝母啊，也可以。苇茎、瓜瓣就是解热，瓜瓣你搁冬瓜仁它也排脓。

李冠杰常用经方讲解：苇茎汤治疗肺病，咳喘。但是它有一些典型的特点，一个是咳喘的比较深，比较重，人也有热。再一个呢，很重要的一个特点是它咳唾腥臭，吐出来的痰啊，有腥臭的味道。这个有一个非常典型的案例啊，北京中医药大学的教授王绵之写的那本方剂学吧，他讲了一个案例，一个十几岁的小姑娘得了肺病以后就咳唾吐的就是脓血，再后来做胸透，他的那个肺，有1/3都烂掉，到最后她还发高烧，后来那个医院，西医拿她没办法，就放弃了，后来中医介入了。中医介入了，因为这人都快不行了，后来就想一个简单的办法，说这样吧，大概也想不到什么方子能治，后来就说让她喝那个芦根。用那个芦根煮水喝。她喝水喝着，后来越喝越轻，越喝越轻。到最后好了，出院了。所以说，其实那实际上是个苇茎汤证。因为他主要的药性是一个药，芦根，苇茎，后来那个《金匮要略》吴迁版本上用这个苇叶。都能治这个病。

温经汤

吴茱萸三两 当归芎 芍药各二两 人参桂枝阿胶牡丹皮去心 生姜甘草各二两半夏半升 麦门冬一升去心

右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

温经汤

三萸四夏八麦冬

二两桂芍当归芎

人参阿胶丹姜草

不孕经错及崩中

散剂推荐比例：

吴茱萸3当归2川芎2芍药2人参2桂枝2阿胶2牡丹皮2生姜2炙甘草2半夏4麦门冬8

《金匮要略》条文：

问曰：妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

胡希恕：这个“下利”呀，《医宗金鉴》改得对，应该是“下血”，利应该是个“血”字，不是下利数十日不解了，那不是带下了。他说妇人在五十啊，一般说这个地道就应该不通了，就是经应该断了。那么这个妇人呢，反而病下血数十日不止，这个临床上有的，在更年期有这种情形，尤其她这个是真有病。“暮即发热”，我们前面讲这个瘀血证啊都是夜间重，咱们讲那个热入血室，昼日明了夜则谵语啊，暮即发热，她这个一到夜间就发热，这肯定这个热是个瘀热，瘀血之热。“少腹里急，腹满”，这个瘀血证啊，陷于少腹这个部位的多，少腹急结，咱们桃仁承气汤啊，抵当汤啊，全是的，少腹满，那么少腹里急，腹满，这都是瘀血证，在腹证里头有这情形，尤其在少腹。“手掌烦热，唇口干燥”，这是血虚，血虚生内热就是指的这个，血虚津液它也虚，所以五心烦热嘛，唇口干燥，这是瘀血证的一个反应。那么他就说，人年五十应该没有例假了，那么现在这个妇人数十日不止，还有这一系列的这个证候，这是什么道里呢？“师曰：此病属带下”，这就叫带下之病，带下她不是下血不止吗，也叫带下，白带也叫带下。他说为什么她有这个病呢？说她这个准是以前“曾经半产，瘀血在少腹不去”，这么一个原因造成的，那么怎么知道呢？你看那个证候，就知道了，“其证唇口干燥，故知之”，唇口干燥，一方面是津虚血少，一方面也是瘀血证的反应，由于这个所以知道是瘀血不去。“当以温经汤主之”，这个很好了，我们对于妇人调理月经啊，一般说用大攻下的都很少，我们看看温经汤的这个药研究研究很有意思。这个药啊，他用吴茱萸汤，你看吴茱萸、人参、生姜，他去大枣搁桂枝，那么这个呢，也就是温中降逆，这个生姜是降逆的，桂枝治气上冲，也降逆，他既用吴茱蓃汤，温中降逆。同时他又用麦门冬汤，你们看看麦门冬汤也很全，人参、半夏、甘草、生姜、麦门冬，这不麦门冬汤嘛，它是滋补润燥而健胃补虚的，也健胃，麦门冬这个药啊，它是一个甘寒补胃阴啊，现在的人都爱用石斛啊这类的药，其实麦门冬这个药挺好挺好的，所以咱们在炙甘草汤中也用它，竹叶石膏汤啊，麦门冬汤都用它，都是津液枯燥，这个津液从哪来呢，从胃来的，你得健胃，所以他这个用吴茱萸汤合用麦门冬汤温胃补虚，从胃上下手，这个道理在哪儿呀？胃是生化之本，气血之源啊，这个胃不恢复不能生津，那么她这个光祛瘀不行啊，本来这个下血数十日不止了，所以他这个虚啊就用强壮药，这个当归、川芎、芍药、阿胶、牡丹皮，仅仅用这么几种药，这几种药是强壮祛瘀，而且有止血的作用，它有阿胶嘛，但是也的确祛瘀，它这个药啊是生新祛瘀，无一不备，瘀血不去，新血不生，你光祛瘀不生血，她这个人就虚的不得了啊，唇口干燥，血虚津液虚，五心烦热，所以我们调理这个妇人月经啊，用温经汤，温经这两个字非常有意思，这个胃喜温不喜寒，所以他以温经为主，那么这个久久的瘀血，你不能够大祛，微温能行，寒之这血反到凝了，所以我们调理月经的方剂，这个温经汤加减合适是最好使的。我们在临床上，也有的时候她有时候现柴胡证，这个很多，比方胸胁满呐，恶心啊，不愿吃东西呀，这个小柴胡汤证是常见的，我们就不要用这个大祛瘀药，就配合当归芍药散，非常好使，与这都差不多。你看这个补中益气汤啊，都有用的机会，所以后世用八珍汤，就是这个四物，究竟这个生地还是有碍处的，生地止血比较寒呀，它对胃有影响，所以一般不用它还是对的，后世用这个四物加四君就是八珍汤了，由于这个变化来用药也可以的，但是这个生地呀，更不能用熟地，用来用去胃弄坏了，倒不能吃东西了，光一个四君子汤啊，那力量很薄。这个吴茱萸汤合麦门冬汤，它既温中又养液，咱们说是补阴了，所以这个方子叫小温经汤，在调理妇人经脉的时候常有用的机会，但是胃必然现个症候，这个症候主要是这个人不愿意吃东西，又恶心，他用这个吴茱萸汤去大枣嘛，他加的桂枝。那么在这个情形之下，这个芍药用的量不大，如果呢肚子痛得厉害，你配合当归芍药散，比这个应该还强。所以有的时候啊，现柴胡证，我们就配合当归芍药散，与这个方子都差不多。如果有头痛、呕吐或者头晕加吴茱萸也可以的，与这个方也差不多了，一般在调理月经在妇科用这个机会最多。从这个方子治疗他底下写得很清楚，“右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服，亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血”，崩中它能治，有瘀血它也能去，“或月水来过多，及至期不来”，这就是调理的办法。

李冠杰常用经方讲解：温经汤，这是经方里面常用的一个方，我在临床中用时，一开始我听了胡老讲座以后，我有点不太理解，胡老说温经汤单独用的机会并不多，还不如用一些合方，但是我觉得这个方子挺全的，治里寒的、治贫血的、治瘀血的、治里虚的，我有一段时间喜欢用它，结果应用过程中发现一个问题，这个方子的特点是，有里虚寒，有贫血，也有瘀血，在这里我顺便给大家说一说贫血和瘀血的问题，我们人体里面的血液看做是一桶水，这桶水理想的状态是满着的、清澈的，如果这桶水不满，就贫血了，如果这桶水浑浊就算是瘀了，所以又不满、又浑浊，就是既有贫血又有瘀血，有什么算什么，方子完全可以一块儿用，温经汤就是这一类的方子，就是治这一类的病，问题是什么，温经汤治疗的是津液虚的那种，温经汤这个方子有治胃虚的，同时能增强胃的功能，还有如麦冬，量也比较大，所以对那种津液虚的效果比较好，如果停饮，就是有水证的人，单独用温经汤，也不是没效，我曾经用它治过一个脸上有斑，她具备这些特征，有里虚寒、有贫血、有瘀血，她吃了一个多月的药，越吃脸色越好看，身体越吃越好，但是就是斑不好，减轻的幅度非常小，后来我想了想，就是因为她有水证，没有给她治疗水证，后来我想过在温经汤的基础上再加上茯苓白术行不行？后来加上之后我自己喝了一次，有点胃疼，我就没这么加，后来临床中用方子用多了，这是常用的一些情况，比如四逆散合上吴茱萸汤、合上当归芍药散、合上桂枝茯苓丸，这些基本上吴茱萸汤就有了，当归芍药散里就有比较多去水的药，这样喝了以后效果比较好，特别是她有这种病理要素的人，比如，脸上有斑，效果比较好。

文蛤散

文蛤散①

注：《宋本》作“文蛤散方”。

文蛤五两

右一味、为散、以沸汤、和一方寸匕服、汤用五合、

《金匮要略》方：

文蛤散方

文蛤五两

右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

《伤寒论》条文：

病在阳、应以汗解之、反以冷水潠之、若灌之、其热被劫不得去、弥更益烦、肉上粟起、意欲饮水、反少渴者①、服文蛤散、若不差者、与五苓散、寒实结胸、无热证者、与三物小陷胸汤、（注）白散亦可服·（141）

注：“反少渴者”《宋本》作“反不渴者”

胡希恕：病在阳，也是病在表，依法当以汗解，反以冷水噀之，拿水喷脸为潠，或灌之，或者用水浇身，以凉水浇身，这是古人用冷水激之，让其出汗的法子，以水浇身为灌，无论用冷水潠其面或以冷水浇身，全能使表热被冷水所却而不得出，不能因汗而解除，“弥更益烦，肉上粟起”前面大青龙汤证讲了不汗出而烦燥者，此汗不得出故更烦了。由于热与水相激，起鸡皮疙瘩，就是小疹子，这也是不得汗出的表现，表证身上满是水份要排出，借汗排除，而外面一激，故而发生此种疙瘩，热不得向外，意欲饮水，热不在胃肠内面，里面无热，所以反不渴，不象白虎汤证，后者热结于里了，故渴，此仍为表热不除，不汗出而烦燥，并不渴，所以应用文蛤汤，文蛤散是错的，以后介绍全匮要略就知道了。此方与大青龙汤就差桂枝与文蛤，把大青龙汤的桂枝去掉加文蛤、麻黄减量，大青龙的麻黄六两，而此方是三两，因为在表其热被劫不得去，弥更益烦，与大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦，还是无汗，那么就用麻黄加石膏这法子就对了，所以不用大青龙汤，表证没有大青龙汤证厉害，若不差者，如果服文蛤汤后表解了，但渴不差，还意欲饮水，恐怕这里头有停饮，要详细观察证候，如有小便不利可用五苓散，故用“与”不用“主”，就是让你参考的意思，“主”是肯定的，“与”是让你斟酌当时的证情，有用五苓散的机会可以用，如果病人总是叫渴，又小便不利，肯定里边有停水。文蛤散这个药就是解渴，这在金匮要略消渴篇这么说：“渴欲饮水不止”文蛤咸寒止渴。此段“意欲饮水，反不渴者”，怎么用文蛤散呢？当然不是的。再看文蛤汤，也在金匮要略里头，在呕吐哕下利篇说“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，得水而贪饮者，得到水没完没了的喝，怎么用文蛤汤呢？所以金匮这一段也错了，没有吐后反而用文蛤汤发汗的，“得水而贪饮”这是文蛤散证，在金匮要略里头文蛤汤应该是文蛤散。而本段是文蛤汤，这是穿插错误。因为文蛤汤是发汗药，是解热发汗，这里用文蛤不是解渴，就是意欲饮水而反不渴，不是渴饮无度，所以应为文蛤汤，总而言之，还是表未解，所以此段错的多，那医宗金鉴改的乱七八糟。底下这个不应该与此搁一段，搁一段就更坏了。

寒湿结胸，寒痰凝结，没有热，没有热证，纯粹寒湿，与三物白散，小陷胸汤错了，小陷胸汤治热不治寒，黄连、瓜蒌都为苦寒药，半夏去水而已。不治寒。这个白散正治寒湿，不治热。这里“小陷胸汤”几个字应去掉。文蛤这个药，医宗鉴说是五倍子，五倍子古人叫文哈，说的也有理，医宗金鉴里说试验过用。文蛤治不了消渴，用五倍子反有作用。有些人认为文蛤，牡蛎这个药可治渴，文蛤这个药呢可能治渴，是海物的东西都治渴，尤其蛤露之类的，不过医宗金鉴说试验过，这个作个参考，我试验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉，花粉牡蛎散都治渴的，在金匮要略百合病里有，叫瓜蒌牡蛎散，专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正的贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不象医宗金鉴那么说的好用。我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。

五苓散头前讲了，不细说。看看白散，以桔梗、贝母二药排痰，寒痰凝聚，故用此二味排痰药，巴豆是热性的，又涌吐，又催下，这个药非常的猛峻，但是温热，寒湿古人都用巴豆，不用大黄，方后此三味药做成粉剂，以白饮和服，强人半钱匕，古人一钱是现在三分很轻，虚弱的人还要减，病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，如不利，喝热粥马上就泻，利过不止，则服冷粥。巴豆我早些时候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒压成面子，用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽，油非常厉害，故巴豆霜不那么猛暴。现在一般都没用，以前小孩子病，叫药铺做不放心，自己做干净，反复用吸水纸吸油，直到没油了，利过不止，喝凉粥一杯，就行，马上就止。上面“身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水噀之，洗之，益令热却不得出”，这是胡说八道了，这节更糟，还身热，皮粟不解欲引衣自覆，引衣自覆是恶寒了，还用水灌，水洗的，没这个事，可见这一段非常乱，益令热都不得出，这解释热却不得出，其热被却不得去，解释这句话，但是与上边都连上了。当汗而不汗则烦，这名解释得好，当然要解表，要不怎么用文蛤散呢？“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法”这又乱说，这与方剂一点不合，这个白散并不能出汗，可见这节错了，白散是一温下寒饮的方剂。在肺痈、肺痿那一章就有的，假设寒痰凝聚而结胸的，即寒湿结胸，有用白散的机会，小陷胸汤不行。但是也有这种病，所以在这他还特别提一句，它是另一节，与上面那节是不一致的，不是由于冷水噀之，若灌之，而使人能寒湿结胸，这是错的，一般书在此解释的都不够好。

李冠杰：第141条原文是这样的：“病在阳、应以汗解之、反以冷水潠之、若灌之、其热被劫不得去、弥更益烦、肉上粟起、意欲饮水、反少渴者、服文蛤散、若不差者、与五苓散、寒实结胸、无热证者、与三物小陷胸汤”。下边一个这算是附注了：“白散亦可服”。

我们就把这个条文分成两部分来学习，它本身就是两部分。

下边咱们先学习第一部分，就是顶格条文这一部分：

因为后边有“弥更益烦”，这个“弥更益烦”说明什么？这个弥、更、益这三个字，实际意思是相近的，这三个字都是更加的意思。在这个地方都应该理解成这个，加到一块儿就是“更加”的意思。更加是什么意思？就是说前边说的那个应该发汗的时候，本身就已经有烦的症状存在，所以我们说应该是有里热的这种情况。

但是如果我们进一步的从“文蛤汤”，我这儿说的是“文蛤汤”，后边会一点点把它弄清楚了。从“文蛤汤”的临床应用资料看，这个方剂还有治疗像皮疹或者荨麻疹之类的作用。我们从这可知，这个“肉上粟起”比一般我们说的稍微着凉，起一身鸡皮疙瘩，比鸡皮疙瘩那个面还要宽一些，恐怕也包括某种程度的皮疹这一类的。

这个条文里边这个“文蛤汤”在《金匮要略》里边也不对，它不应该在那个地方。那么《伤寒论》里边咱这个第141条里边呢，这个“文蛤散”呢在这儿也不对。实际上把这两个方剂如果说互换一下的话，所有的东西都对了。你把那个《金匮要略》里边后边那个“兼主微风”什么的那些注解文字删掉，你把那个“文蛤散”放在那个地方，恰好它治那个东西；而且你把那个“文蛤汤”拿到这儿来,你要是看看，咱后边还会一点一点地分析，它也恰好治的就是这种病。所以说啊胡老对这个也是反复研究，最后他得出一个结论说：“这两个方剂，《伤寒论》中的‘文蛤散’与《金匮要略》里边的‘文蛤汤’这两个方剂发生了相互错位的错误”。

但是如果说我们把这两个方剂，把它调换一下的话，你再去体悟体悟这里边好多东西，还挺有意思。

一个是方剂的错误，刚才咱们说了，两个方剂它跟《金匮要略》里边那个方剂发生了互换的这么一个错误。

第二个就是“反少渴”后来改为“反不渴”，这也是一个明显的错误。

第四个“服文蛤散”，这种论述方式，其他地方没有，很少有这种“服”什么方剂。

第六个呢就是说这个“白散”呢，这个名字就是各式各样的。刚才我们说了，就是以不同的版本里这么乱，也是一个很特别的混乱。

另外，你比如像“病在阳”这三个字这样的论述，原文是不是这样的，也不好说。

还有一个，就是这个“白散”这个方剂的方后注，“白散”方的方剂和方后注在《康平本》里边为降两字格排版的内容。那么其实你看看《康平本》里边啊，降两字格排版的方剂，只有几个，这就是其一。那个大概是麻子仁丸，那也是一个降两字格的排版，可能是，一下记不太清，就不多。其它的都是降一字格排版的，方剂和方后注都是降一字格排版的。这个方剂呢，你看又这么乱，方剂这个又发生易位，然后这还有，让人还会感觉到这个“白散”这个方呢，跟《金匮要略》里的方子是一样的，有一个方是一样的，还不叫这个名字。所以说这是一个？就是说原本是什么样的？现在真是很难知道了。

下面对这一条做一个小结：

太阳阳明合病，本当发汗解表，但是医者反用冷水喷淋或者浇身，致使里热不得去，而烦的症状更加严重；患者皮上粟起，意欲饮水、反少渴的，可用“文蛤汤”治疗，如果服药后仍不愈的，可给予五苓散；若属寒与水结于胸胁，而且无热证的可以予以“白散”治疗。

这个小结啊，我觉得是价值最高的一个小结了，把这个条文里边的好多我们能理顺的地方，基本上都理顺了。

下面呢我们看一看方子，咱们呢先看一看这个“文蛤散”与“文蛤汤”。刚才我们说了，就是由于条文上面这两个方剂发生错位的这种错误，再加上临床当中，特别是近代吧，真正用这种水喷的方式，喷凉水降温的这种方式越来越少，临床当中呢应用的机率就比较低，这两个方剂的应用机率都非常低，那个临床资料也比较少。

但是值得我们注意的是什么呢？我现在手头就有两本非常专业的书籍，这两本专业的书籍，却犯了非常机械的那种错误。本条文明明存在着这么明显的错误，作者却仍然是用这个第141条的这些方证，用这些症状去界定“文蛤散”，作者说“文蛤散”就治这病，“文蛤散”有解表的功能。这都是等于说有点太机械了，这明显的是“死于句下”。

在这个方剂的方后注里边，有一个值得我们注意一点的，就是说服了以后，如果说病在膈上的会吐，那么在膈下的呢会下利。要如果说不下利的话进热粥一杯，那么利过不止呢进冷粥一杯，这个在临床当中呢都有验证，确实有效。

那么这个白散呢它有一个临床统计，我在这儿跟大家简单的一说吧。

白散方证：

症状：厥逆、大便不通、心下硬满、咳痰、呕逆。

舌质：红、淡红、暗红。

舌苔：白、腻、黄、厚、薄、干。

脉象：沉、滑、细、弦、数、微、浮。

现代应用：慢性气管炎、急性肠胃炎并发肺炎、渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿、小儿重症支气管肺炎、白喉重症、流行性出血热、痫病、狂乱、小儿消化不良性腹泻、急性喉炎合并喉不全梗阻。

然后还造成什么情况呢？造成后面说的“益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦”。这里论述的呢，跟原文所论述的，除了它这儿有一个是再次误治之外，除了这个以外没有质的区别。而且呢，等于是这两条，等于这两部分整个地论述的这个，咱们现在在临床当中发生的机率也比较低了，那么就说我们做个参考吧。

《金匮要略》条文：

渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

胡希恕：那么这个文蛤散，文蛤这个药有两种说法。一种说的就是带有纹的这种蛤，叫文蛤；还有一种，古人把五倍子这个药名也叫文蛤，《医宗金鉴》他说文蛤应该是五倍子，这个不敢说是对不对。那么考这个文蛤，就是带花纹那种蛤，也治消渴。五倍子是一个收敛止渴的药，他那东西，五倍子在《医宗金鉴》书上他说试验过，他说用文蛤没什么效，用五倍子很有效，是否这样子，我没有试验过。有这么个说法。渴欲饮水不止者，没有其它的证候，可以用这个药，文蛤这个药止渴还是相当有力量的，他就一味药，做成面。“以沸汤五合，和服方寸匕”，就是咱们说白饮和服了。看这个文蛤，治渴欲饮水者，《伤寒论》里头的五苓散条文的文蛤散是不对的，那是不行的，“欲饮水反不渴者”，那个不能用文蛤散，而且他那个明明还有外感嘛。这也是一种，“渴欲饮水而不止”，怎么喝也不止，这还不是消渴吗？但是这个，在我们治糖尿病的时候，文蛤可以加入，我们用一种滋阴解热解渴的药物，他渴的厉害，可以加文蛤。文蛤，我们现在说的文蛤，药房就是带花纹的蛤，跟牡蛎差不多，牡蛎就解渴的。

文蛤汤

文蛤五两 麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十枚大枣十二枚

右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

文蛤汤

一杏三麻草生姜

五枣文蛤石膏尝

表实里热兼水虚

发汗又解烦渴彰

散剂推荐比例：

文蛤5麻黄3炙甘草3生姜3石膏5杏仁1.2大枣5

《金匮要略》条文：

吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。

胡希恕：兼主微风，脉紧，头痛。这个错了，你们也能看出来。“吐后，渴欲得水而贪饮者”，怎么能用文蛤汤呢？文蛤汤是发汗药，在后边看看这方子，文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣，错了。头前那个消渴篇，他说这个渴而贪饮者，应该是文蛤散。这个与《伤寒论》的五苓散条啊，你们看五苓散有这么一条，他这个病发于阳，“本来应该汗出，而以水潠之，若灌之”，拿水喷啊，拿水浇啊。那么使这个“热被劫不得去，弥更益烦”，更烦得厉害了，他这个表不解嘛，这个热被这个冷水所劫而不得出，不得出汗就是了。“肉上粟起，意欲饮水，反恶渴者，文蛤散主之”，用个文蛤散，应该用文蛤汤，他表不解。所以这两段啊，他正是把这个弄颠倒了，也不知是抄写啊，再不就是??搞错了，这肯定是错了。这吐之后，渴欲得水而贪饮，你再用发汗就没有道理了，当然应该是用文蛤散主之。这文蛤汤这个药啊，它兼主微风，它兼主有表证的，脉紧而头痛。因为这里头他没有这个，微风，脉紧头痛。这是说这个方剂的作用，也能解表也能治头痛，而脉紧但是不得汗。正是五苓散那节，你们看一看，对照对照，就知道很容易就发现，这个它是错了。他说“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之”，文蛤散就文蛤一味药，它是止渴，止渴不再渴了，他吐也可以好的。跟我们利尿是一样，假设他里头渴，贪饮得利害，用利尿解渴的法子不行，有用文蛤散的必要，文蛤汤是错的，啊。这文蛤汤这方子跟大青龙汤差不多，不过麻黄可没用那么重，这个石膏也不那么重。它就去了桂枝加了文蛤，它这跟大青龙汤就差这么一点，大青龙汤有桂枝，没有文蛤。那么这个搁些文蛤，当然是能够止渴了，但是主要还是发汗，不行，这个是错的，你看底下这个，煎法也看出来了。“右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈”，治发汗药，这人已经胃中燥，吐完了渴而且贪饮，你再发汗，再夺水，这个明显错了，但是有些注家乱改。《医宗金鉴》是这么给改的，文蛤汤主之啊，他搁到脉紧头痛，他说吐后渴欲得水，贪饮者，脉紧，头痛，文蛤汤主之，他这么给改了，其实后头这个啊，就说文蛤汤这个方剂的作用。别人有这么给解释的，我认为是有问题的，咱们说说作为参考，你们回去看看这两段，你们把这个《伤寒论》五苓散那一节看一看。

乌梅丸

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两　当归四两　附子六两炮去皮　蜀椒四两出汗桂枝六两去皮　人参六两　黄蘗六两

右十味、异捣筛、合治之、以苦酒渍乌梅一宿、去核、蒸之五斗米下、饭熟捣成泥、和药令相得、内臼中、与蜜杵二千下、丸如梧桐子大、先食饮服十丸、日三服、稍加至二十丸、禁生冷滑物臭食等、

《金匮要略》方：

乌梅三百个细辛六两干姜十两黄连一斤当归四两附子六两炮川椒四两去汗桂枝六两 人参黄柏各六两

右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食，饮服十丸，三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。

乌梅丸

六两柏辛参桂附

十两干姜四归蜀

一斤黄连六十梅

烦热渴饮呕利服

散剂推荐比例：

乌梅57细辛6干姜10黄连16当归4附子6蜀椒4桂枝6人参6黄柏6

《伤寒论》条文：

伤寒脉微而厥、至七八日肤冷、其人躁无暂安时者、非为蛔厥也、此为脏厥·（注）蛔厥者·其人当吐蛔·（论）令病者静、而复时烦、此为脏寒·（注）蛔上入其隔·故烦·（论）须更复止、得食而呕、又烦、烦者蛔闻食臭出·其人当自吐蛔、蛔厥者、乌梅丸主之、（注）又主久利·（338）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其隔，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

胡希恕：那么头一句话，脉微而厥，脉微就是虚啊，再一厥那就虚到家了。他说的这个脏就是指胃，那就，古人就是指的脾胃。至七八日肤冷，不但四肢厥，而营卫也不行了，所以这个全身的皮肤都冷了。其人躁无暂安时，这个躁最坏！咱的头前也讲了，这个凡是热，这个躁是乱啊，这个人属于邪盛正已经虚，不能胜邪了，这个人的这个只躁而不烦了，这最坏。而且无暂安时，此为脏厥，这脏气虚败的这么一种厥了。他言外这是死症。就是咱们先前讲的那个胃气已败，这个不能是说是蛔厥了。可见这个蛔厥是厥阴病，真正那个胃气腐败的，不行了。

我们现在讲的是蛔厥，这个蛔厥者，其人常（自）吐蛔。那么这个蛔厥不但他吐蛔，这个其人呢，今病者静，这个病他这个脏气也没有虚衰那么样（严重），这个病人非常安静，没有躁无暂安时那种情况，那么为什么他有时也烦呢？而复时烦者，此为脏寒，这就是胃有寒而已，这个寒往上攻么，就头前讲那个，那个厥阴病的提纲啊与这个有些相似。此为脏寒，这下面寒往上攻呢，蛔上入其膈，迫这个蛔啊在胃里呆不了了，它往上跑到膈这块儿了，所以他这么一闹腾，人就烦，是这么个烦，故烦。虽然是烦，但是很短时间，须臾复止。哎，他到上面不那么凉了也不闹腾了，不闹腾了这个也就不烦了。不象讲的那个脏厥，真正胃气已败了，那就是老那么闹腾，那也不是烦而是躁的。为什么要吐呢？得食而呕，那么这时候他又烦了一阵，这证明这个蛔厥的这个情况啊，他就认为蛔它跑到膈上来了，（蛔）闻食臭出，你一吃东西，它先得到这个滋味了，它就往上跑，一上跑，你还不恶心呕吐吗？其人常自吐蛔，这时候你吐出来也就拉倒了，所以蛔厥啊的确与脏厥差之千里呢，那确实不一样啊。蛔厥者，那是能治的，乌梅丸主之。那这个乌梅丸啊不止治蛔厥，有虚寒的情况也可以用。

这段讲的很好，我们看看这个，我是讲的厥阴病，可是呢这个厥阴病这个消渴什么都没有了，他与那个提纲合不上，所以张仲景在这个地方啊，哎，他在厥这一个阶段，与这个厥阴病很有必要把它提出来的，而且他还列这么个具体证治，专治蛔厥的这个方子，这个你要搁在头前呢，我们看看搁在厥阴病这个头前，他与这个提纲搞不到一起，所以他没办法，可见这个提纲与这一段它不是属于，它不是一个人搞的。那么这个方子啊很好，这个方子的确是真正的虚寒久利不已可以治，而且驱蛔也是有一定的作用的，他是既要用这个附子、蜀椒、干姜、细辛这个诸大温大热之药，以温中祛寒呢，胃阳它不是说了吗；另外他说了呢黄连、黄柏解烦治逆。这个黄连黄柏的苦寒药啊，虽然苦寒，它燥，他能治啊这个下利，下利这个不用芩连的很少，同时烦，这个，这个蛔厥他也有烦呢，虽然是燥，它也解烦，他说这个主要的它是胃不好啊，胃虚啊，血也虚，我们讲的厥阴病津液虚、血虚，这个津液虚、血虚不健胃不行的，它借用这些温性药，他又加人参，那么，对于血液呢，他也用当归，这就是补益其气血的嘛，这不是还是围绕着健胃吗？最妙的——乌梅，以它为主，乌梅这个药啊，是酸药都收敛，他这个酸药是大量地用啊，酸能解渴，而且乌梅这个它是一个酸敛止渴的药，所以这个厥阴病啊，虚他要渴，所以他这个有止渴的作用，但不是治消渴。同时他这个酸敛既能够制这个诸温，你像这个细辛、干姜、附子、蜀椒，这个大的温性啊，不让它太散了。这个治阴虚证啊，太散了不行，出大汗哪行，这个乌梅呢收敛，它也能够敛着它辛散太过，同时呢它与这个芩连搁在一起更能治下利。这个乌梅啊，治下利很好的一个东西。所以他用它为君，有几方面的作用，另外它又以蜜而为丸，这也是安中补虚嘛。所以这个方子虽然寒热并用，但是是互不相干的，所以是古人的方子，有的是的，不像现在，一遇到热病啊，马上都是寒药，有一点的热药，一这么搁这个热药，那不是每个方子必有的这个方子一配伍它有，古人他是根据多方实践的。这个方子要是这个长久下利，你们可以试验，用它是挺好的，但是呢，不要用汤药，还是要用丸药，这个还是挺好使的。当然这个四肢厥冷吐蛔这个方也可以用。

今天讲到这儿，这个很有意思，这个后头越讲越清楚了，准知道它这个与厥阴病无关。但是头前这个呢还是和它有关系的。有关系的我们讲这个厥，也不净是厥阴病，你像这个热厥，阴证无热证，是阴病没有热证。热证不会有阴的，这个是他的书讲了。那这个热厥它决不是讲的厥阴。那么这个围着这个证治，这个大概他是，虽然他是说得是治厥，有这么种厥，需要用这个他是，但是这个证治啊是合乎厥阴的。所以他这个用意啊很深远。这个大家看一看。

李冠杰：这个条文里边，既有旁注又有附注，还有嵌注。而且呢，我们如果细分析的话，这个条文还要复杂得多。我们一点一点地来看啊。那么这个条文在《康平本》里边呢，是一个降一字格排版的条文。

因为要把注解内容窜入到正文里边去，《宋本》这个条文就成了如下这个样子啊：“伤寒,脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蛔，令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

下面呢，我们解读解读：

这个条文呢，这个方剂应该说是一个比较重要的方剂，而且这个条文呢，我们把这个条文方方面面都分析到了的话，你会发现几乎可以说这个条文就是这本书的一个缩影。我跟大家咱们一点一点地看啊。

那么这个条文如果从《宋本》的条文看呢，这是一个论述清晰、语言流畅而通畅啊，这个述症与论理，我们在《金匮要略》里边啊，也有这个条文的相当一部分内容重出，我们也可以拿过来作个对比参考。如果说我们把这些主要版本的内容都集合到一块，整体地再来分析再来看，这个条文就存在着很多的疑点。

首先我们看啊：这个条文，刚才说了，既有正文又有嵌注又有旁注还有附注，也就是说这个条文的内容，至少是由三个或者说四个作者所作。大家去品，慢慢去品。这个条文里边恐怕有顶格排版的作者的内容。而这个条文的正文在《康平本》里边呢又是一个降一字格排版的条文。那么从这儿就能看出来什么？这个书，参与到这个书里面的这些作者们，包括注解内容的作者，这个人数比我们现在知道得还要多。我们现在知道的，顶格条文的是一个作者，降一字格排版的条文是一个作者，那么降两字格排版的是一个作者。所以说前面我跟大家曾经说过，这个嵌注、旁注是谁作的，我们现在不敢一下就套在哪个人身上，从这个地方就能看出来了。

再一个就是这个条文当中，《康平本》里边啊，有两个明显的错字，一个是“令”，“令病者静”。这个字呢，在《金匮要略》里边是“今”。按条文的意思来说，它应该是一个“今”字，我们后边还要分析。再一个呢就是在《康平本》里边这个“须更”，这个“更”字呢，应该是“须臾”，这个字，明显地《康平本》里边是一个错字。那么从这儿能看出什么？看出这一个条文很可能在《康平本》时期的时候，这个条文就已经很不完整了。我们再看看，加了这么些注解，估计就有不完整的情况。甚至是啊，不是一个地方内容凑起来的。那么大家咱们学学就能品出来。

那么还有呢，这个条文和《金匮要略》重出的一部分，这个条文呢，略有差异啊，稍微有一点差异。而且呢，《金匮要略》那个条文里面，也包括了这个条文里面的嵌注和旁注的内容。说明什么？说明可能是啊，一种可能，是《金匮要略》里边的条文在后期整理的时候，曾经参照了这个条文做过修改。那么另一种可能性是什么？这两个书之间的这个条文有，你比如说《金匮要略》条文很可能是从《伤寒论》里面抄过去的。但是，这都是一些可能。但像这些东西不可能是偶然发生的，肯定里边得有原因哪。那么要如果咱再深究的话，反正有一点是不能错的，就是说《康平本》的真实性，从这些事上我们能看出来不容怀疑。没有人可能，你要有兴趣的话，你再去看看《金匮要略》那个条文，没有人可能用那个样子的条文改成现在《康平本》这个样式。包括《宋本》的条文，谁能在毫无根据的情况下，把《宋本》那个条文改写成《康平本》那样的条文？！好好的一文字把人家改成旁注、嵌注，还改有附注，做不了。这肯定《康平本》就是一个真实的。

那么下边呢，我们再从内容上来看。要如果想正确地解读这个条文，有一个关键字非常重要。就是“令病者静”当中的这个“令”字。这个“令”字啊，在《康平本》和《宋本》当中都是“令”字，所以说历代的注家没有一个人认为它应该是一个“今”字。但是我们今天啊，通过多方面地比对，我们发现啊，在《金匮要略》里边，它应该是一个“今”字。那么《金匮要略》啊，那个“趺蹶”，那是第19篇里边，乌梅丸证的这个条文里边啊，是这样论述的啊：“蛔厥者，当吐蛔，今病者静，而复时烦，此为脏寒。蛔上入膈，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔”。后边呢是“蛔厥者，乌梅丸主之”。那么尽管说《康平本》里边和《宋本》里边都把它写成了“令”字，但是字总是要为内容服务的，还是要表达内容吧。我们看一看这个条文，你仔细看一看，你就会发现啊，这个地方这个“令”字不对。那么怎么个不对呢？我们从头再来看看这个条文，这个字改了，如果把这个字改过来，整个条文的意思就豁然发生了很大的变化。

那么这个条文啊，和《金匮要略》的条文比较的话，在《伤寒论》里边的这个条文，条文之首比《金匮要略》多了什么？多了“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，非为蛔厥也”这二十五个字。这是《伤寒论》里边多出来的。那么从这个条文的字面解读，我们可以明显地看出来啊，既然患者“其人躁无暂安时”，他没有安静的时候啊，那么其后的“令病者静”，那么如何能让病者静下来的呀？你这里又没有给办法，那怎么可以让患者静下来啊？这不对。这地方不通顺，它不通，意思都接不上。你怎么令他静啊？那么要如果说这个“令病者静”是“今病者静”的话，这个文意啊，就非常合乎逻辑了。虽然就这一个字之差，整个的这个条文的意思就发生了很大的变化。咱看看啊，我们再来看：“伤寒脉微而厥、至七八日肤冷、其人躁无暂安时者、非为蛔厥也”。这是论述的什么呀？这是论述的貌似蛔厥，但是在病理上却与“蛔厥”（蛔厥就是因为蛔虫造成的厥逆证）无关的，不是同属于一种类型的疾病的这么一种情况。这一段文字重在强调什么？大家看看《金匮要略》里边没有它。那么实际上，我们再反过头来看看这段文字它在强调什么？它在警示读者，不要把这一类的表现为厥逆的病证当做蛔厥来治，你治不了，而且还要出事。大家想想，这是一个什么样的病变？一开始有一点伤寒症状，但是脉又微，有四肢厥逆，而且到了七八天时候，还是“肤冷”，人到后来干脆“躁无暂安时”了，一直烦躁没有静下来的时候，这么一种情况。实际上这就是一种外有表证里有虚证，而且虚证到了七八天的时候就加重了，陷于一种阴性重证而表现出来的一种病危的状态。所以说他说这不是蛔厥，像这种情况，你要是让他喝乌梅丸的话，那人不死了？这大概是一个像那种通脉四逆汤或者通脉四逆加猪胆汁汤证那一类的方证。所以说这种情况，他告诉你这不是蛔厥，不要当蛔厥来治。

这个旁注：“此为脏厥”。在这个地方可以起到一种强调上述的疾病性质，没有这种病，在经方理论里边这就是阴性的里虚寒证造成的厥证。

再接下来的文字是嵌注的内容：“蛔厥者、其人当吐蛔”，在这个条文里边，有承上启下的作用。一方面阐明了蛔厥与里虚寒证的区别。他不跟你说了嘛：为什么上边那些文字的论述不是蛔厥啊？因为蛔厥，那人可能会有吐蛔的情况。我们现在结合临床实际看，不一定所有蛔厥的病人都会有蛔虫吐出来，但是它这儿告诉你了。我们从另一个意思说，他一旦出现吐蛔的话，绝对不是那个病，而且实际上别的区别也非常明显。那个是“躁无暂安时”这个是“一会儿一烦”。他这一方面阐明了蛔厥与里虚寒证的区别，另一方面补充后边条文当中的症状反应的一个内容。因为这个吐蛔，后边条文里面没有这个证，放在这个地方，起了既与前边的论述鉴别，又与后边的内容给予补充。

那么当我们看到这儿，再来看“令病者静”就没道理，就是说“今病者静”，前边我给你说了，另一种厥逆证看着有点与这个蛔厥相似，但是不是一回事，那个不是一阵一阵的。那么蛔厥是什么样的？“今病者静”。平时他看着还静，“而复时烦”，就反复地出现烦躁，“时烦”一阵一阵的，我们现在说阵发性的，这个意思就非常清晰了。

实际上，那一段内容是另外的意思，所以说在《金匮要略》里边没有那一块内容。那么，我们在这儿就非常清晰地看出来，这个地方就应该是一个“今”字，而不应该是一个“令”字。

那么，旁注“此为脏寒”这个论述就不准确了。正文这个地方指的是什么？里寒或者叫下寒，但是这个“脏寒”呢，就包括的范围太宽了。中医里边这个“脏”，它也包括心，也包括肺。但是这个乌梅丸证是一个上热下寒，或者说半表半里的热证和里寒证。所以说，把乌梅丸证定为脏寒不够准确。

嵌注“蛔上入其膈、故烦”，这是对正文里边因为有蛔虫病所造成的病人“今病者静、而复时烦”这一类特征性症状反应，对它的病理进行了解释，说人体里边发生了什么问题了。这是古人在经过了长期的临床观察和分析以后得出来的结论。蛔虫，是一种人体消化道内的寄生虫，寄生在消化道里边。所以说凡是这些寄生虫都有一个共同特点，它对生存的环境要求非常苛刻，当然，它就不仅仅是一个温度的问题，它对温度要求非常苛刻，而且它对环境的酸碱度或者什么等等的各方面的要求都非常苛刻。你只要是人体出现偏差，它就不太适应了。那么，当人体出现上热下寒这种乌梅丸证的时候，这个消化道内的温度，因为里寒嘛，就低于正常值，但是胸膈以上部位反而偏高，于是，蛔虫就本能地向着至少在温度上够合适的地方移动，也就是说它会上逆。但是说它移动到哪儿呢？首先说最常见的部位就是胃部，或者说是胆囊中，不是胆囊，进胆道就不得了了，它就会移动到这些地方。虽然说这些地方，温度它可能会感觉稍高一些，但是这个环境并不是它真正（你像那个胆道里边老有胆汁啊，胆汁浓度就非常大了，它跟肠道里边不一样），那么在胃里还有胃酸呢！那么，它胃里这个环境也不是它适合生存的环境。这个时候不单单是蛔虫本身不能适应，人体自身也不能适应这个地方有蛔虫。所以说这个时候，你比如说胆道里边进了蛔虫以后，那人会出现剧烈的疼痛，这时候就形成了一种特殊的局面，为了适应温度，蛔虫要尽可能地往上升，行至一定的部位以后，不单单人体因为极度的不适应而出现剧烈反应，蛔虫本身也没有办法适应新的环境，它也会出现时进时退这样的。往上来呢，是温度好一点，但是环境并不好；往下去呢，又凉，就跟水下的动物上来呼吸一样，呼吸一下赶紧又缩回去，就造成了一种时而挣扎时而平静这一类的情况。那么表现在人体上呢，病就“而复时烦”。这是古人从实践中总结出来的对这种疾病的认识，虽然说语言和我们今天的语言不同，但是从病理上来说，跟我们今天研究的这一类的病理毫无二致，只是论述方式不一样。

那么接下来“须臾复止”在《康平本》里边“须更复止”，这个“更”不对，应该是个“臾”。须臾是时间比较短暂的意思。那么，“更复止”好像就是说有人为干预的意思，再说在这个地方也不太合适。“须臾复止”是接着论述，是继前边的“病者静而复时烦”而进一步地论述这一类症状的反复发作的这种特点。

“得食而呕，又烦，其人当自吐蛔”，那么这儿的“呕”，应该有两方面的原因：一个是本身人体就有里虚寒证，所以说胃肠功能本来就比较虚弱；第二一个是吃进去食物以后，我们吃的新鲜的食物，对蛔虫产生的刺激。本来蛔虫在这个地方，可以老实一会儿的，它也不敢再往上走了，然后呢，往下面去，下面又凉，好容易找到一个差不多的位置，它就会老实一会儿，但这个时候你突然吃进去东西，刚吃进去的东西，会对蛔虫是一个刺激，它马上见到东西就会剧烈的活动，因为它的环境变了，它的剧烈活动呢，又对胃产生了剧烈的刺激，人就会出现呕吐。在这个时候，人在呕吐的时候就有可能把胃中，和食物混在一起的蛔虫一同吐出来，这就出现了“其人当自吐蛔”的这种现象。

那么为什么蛔虫见到食物会闹腾，就是它为什么会烦，它会有剧烈的反应？下面我们在分析这个旁注的时候顺便就说了啊。这个旁注：“烦者蛔闻食臭出”，这完全就是主观猜想。但这种猜测，实际上，我们大概现在恐怕也有很多人也在这么想，咱们在座的可能也会有人这么想。但这就是啊，你看吃进去食物以后，虫子它饿了，它不赶紧去吃东西么。实际上这个和事实不符的啊。这个作者他就这么认为的，人吃进去东西以后，蛔虫肯定会抢着吃。事实上啊，这个蛔虫啊，它是一种寄生在肠道里面的寄生虫，咱们吃到胃里去的食物啊，都是还没有消化的食物，这些食物啊，它吃不了这东西，它不是吃这个的，它吃的东西都是经过在胃里边腐熟，接近半消化的东西，只是进入肠道，需要肠道吸收的那部分。而且你吃进去以后，吃进去的东西的温度，肯定要跟它的生存环境也不一样，咱们哪有量着体温多少吃东西，或者吃东西热，或者吃东西凉，反正总是不可能那么恰好。但是在胃里边经过腐熟消化以后，再进入肠道的食物，等待肠道吸收的那部分，那个温度就比较正常了。所以说这时候新鲜的食物进入胃以后啊，温度也发生了剧烈的变化，而且这些东西进去，它的生存环境，酸碱度什么的，又发生一次变化，所以说刺激了蛔虫，它会有剧烈的反应，不是争食吃。但是像这个，这是一个对病理，看谁解释得更正确一些，更客观一些。跟治疗疾病好象是没有质的影响。但对于理解这个症状，却是非常重要。

“蛔厥者，乌梅丸主之”。就是说因为此类患者，凡是有蛔虫，或者说得乌梅丸证的，这种患者常常伴有手足逆冷的症状。所以说这儿，再强调就是说：“蛔厥”，这是因为有蛔虫，所以说给它起了个名叫“蛔厥”。它本意上呢，说这是由蛔虫引起的厥逆证。实际上这个方证，不仅仅是治蛔虫的，实际上它是一个标准的厥阴病的方证。

所以说呢，也可以理解为在厥阴病的病理状态下，出现上述症状反应的，以这种症状反应为主的，同时伴有厥逆证的，这就是乌梅丸证。

那么这个条文论述的，我们刚才做了一大堆地分析。分析了这么一大堆干嘛呢？我们要客观地、准确地去理解这个条文。从各个方面都把它放在一个恰好的位置上，免得我们在理解上出现偏差。那么这个条文论述的实际上就是乌梅丸证当中一种较为特殊，但是在当时的历史条件下，却是一种很常见的表现形式。那为什么这么说呢？这个乌梅丸证啊，实际上就是人体在机能偏于沉衰的情况下，而发生的寒热错杂证当中的一种典型的疾病形式。那么在经方理论当中呢，就把它归入到阴性的半表半里证，也就是说厥阴病。但是我们今天用病理辨证那一套来套的话，它们病理就要复杂一些，我们后面给大家再做个更准确地总结。

那么这个方证，在没有蛔虫的情况下（现在大部分人不都没有蛔虫了么），它应该表现为厥阴病提纲条文，也就是第326条所论述的症状反应。我们在学那条的时候，就跟大家说过了。但是当人体体内有蛔虫的时候，因为蛔虫在这种上热下寒的环境当中，就是我们刚才在条文里面理解的那些病理，蛔虫就会从下往上，再现逆行的这种情况。所以说呢，它才会在人体当中出现这个条文里面论述的这种特殊的症状反应，人一会儿一烦、一会儿一烦。由于在古代的时候，人体寄生虫的这个情况比较普遍，所以说只要是得这种病的人，它就会有这种反应。所以说呢，就把它当做一个很重要的内容来论述，做为一个单独的条文来论述。实际上经方里面很多方证都用这种条文。你比如像桂枝汤，论述桂枝汤证的条文好几个，不下十几个。但是这些条文里面，常常有些条文只是论述了桂枝汤证的某一个比较典型的症状反应，这儿也是这个意思。总地说，在没有蛔虫的情况下，表现为提纲条文的述症的那种情况；那么当有蛔虫的情况下，则表现为这个条文的述症的这种情况。都是乌梅丸的治疗范畴。

下边我们再看一下乌梅丸证的病理：属于阴性半表半里虚热证合并里虚里寒证合并血虚证。

咱们下边就把它做一个小结（这个小结呢，我也推敲了一下，小结篇幅稍微长一点，为的是把这个条文它本来的意思，用我们今天的话把它陈述出来）：病如伤寒，患者表现为脉微而厥，到七八天的时间出现肤冷，其人躁无暂安时的，不属于蛔厥，这是里寒证的症状反应；如果是蛔厥的话，患者常会出现吐蛔的情况，现在的患者虽然也有类似于上述的症状，但是却表现为时而平静，时而烦躁，这是由于蛔虫上行至胸膈部位所造成的烦躁，其特点是短时间内便会自行停止；但吃食物后，则会出现呕和烦躁的症状，此时患者常会出现自吐蛔的情况，这种蛔厥为乌梅丸主治之证。此方还可治疗久下利。

说到这个方子治久下利。我呢，大概去年，有一个患者，将近80了吧，有这么一个老头。然后他条文里边论述的这些症状，典型的症状几乎都没有。但是他有什么？就是说久下利，就是说，好几年了一直就是大便不成形，再就是说典型的阴性证，没有精神。他就在我身边坐着，就诊的时候，我给他号脉，他就打不起精神。然后呢，明显地有上热下寒。但是呢，你象那个第326条里边说那些典型的症状，也没有那么典型，象那个胸部有疼热的感觉，没有那种情况。后来我想了想，我就给他乌梅丸。后来他儿子跟我说：一开始回去吃这药又苦，还酸溜呢挺难吃，后来吃了二天三天呢，他觉得没有太大效果，就再没吃。后来他儿子回家以后，说人家大夫的药可管用了，你接着吃，中药疗效比较慢一些，后来他又给他做工作，他又接着吃。哎，结果慢慢吃来吃去，脸色、精神、体力、大便等等全都正常了。正常以后，这今年嘛，他儿子又来，就没带他父亲来，他说你就再给我弄点那个药，他说我看这段时间，他好像又不如前段时间那么好，他又拿了一些药走。

当然我们临床当中比较忌讳的就是这一类治法，光凭着理念去治，症状对得不是很丝丝入扣，但是呢大家想，你看这是一个特殊情况，就是说厥阴病里边就这么一条，而且就这么一个方证是真正的厥阴病。一旦陷入阴证，又有寒热错杂的这种情况的时候，你看古人总结的东西，那都是，可以说典型得不能再典型了。几乎就这一个方证，但就这一个方证，可是你再去看看其他的方子，你比如说咱们刚刚学的少阴篇里面那些咽痛，就一个嗓子痛，弄了那么一大堆。为什么？因为各有各不同的情况。实际上你仔细从这个角度品它，经方这些方子啊，虽然说二百多个方子，实际上各类典型情况，都已经总结得很到位，甚至有的方子直接就是重复了。你象小承气汤有三个方子用相同的药味，只是比例之间有一点区别。为什么会出现这种情况？还有三个泻心汤，半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，这些方剂几乎药味差之很少。为什么会出现这一类情况？就是都已经很成熟了，凡是出现典型症状变化需要对方子进行调整的，典型的都已经，或者说你这个临床当中，医者一般是想不到会这么调整的，都给你作了典型的示范。所以说有的时候，有一些，像这个情况，我们在临床当中你就能感觉到：陷于阴证而且又寒热错杂的情况确实不多。

那么学习这个条文，还有一些值得引起我们注意的一些问题，这儿我就想简单讲述几点：

一个是，在厥阴篇的条文里边，真正论述厥阴病的条文只有第326条和乌梅丸证这个条文。而且这两条论述的实际是同一个问题的两种表现形式，这一点我们必须得清楚。

第二个是什么？第326条和这个条文，我们现在学习的这个条文，在《金匮要略》里边都有重出。第362条的厥阴病的提纲条文，在《金匮要略》里边也有，但是这两个条文的重出位置不一样，情况也不一样。第326条条文的重出，它是重出在消渴病里边，那个重出是一种错误，在这儿呢我们指出来。将来再学习，大家在平时学习《金匮要略》的时候，你再去比较一下。要如果说这个条文里边没有那个旁注加的那个“消渴”这二个字的话，这个条文论述的那些述症跟消渴病压根就没有什么关系。我们为什么强调这个问题呢？因为我们学习的时候，全面地去比较，我们发现了这个问题，为我们将来学习《金匮要略》，把《金匮要略》里边的条文更加准确地辨真伪提供一个思路。

那么第三呢，就说从第326条到这个条文，咱们学的是338条，这二个条文之间，从326到338条，一共12条条文，中间隔了10条条文。但是这10条条文全都是降二字格排版的条文。那么事实上这个338条，就是我们现在学的这个乌梅丸证这个条文，在那些降二字格排版的条文加入之前的时候，这个条文实际上跟第326条是紧挨着的，也就是跟那个厥阴病提纲条文这是一个上下条的关系，是紧挨着的。而且第338条之后的条文，包括其中还有顶格排版的条文，再没有真正的厥阴病。也就是说乌梅丸证在顶格排版的条文当中没有专门的方证条文。为什么？因为这个条文是一个降一字格排版的。但是我们从另一个方面来看，厥阴篇当中又集了很多跟厥阴病没有关系的条文。里边还有像“呕、利、哕”这类的，这个“厥”我们在两可。为什么在两可呢？因为关于“厥”的论述条文里边，有的作者就认为他论述的是厥阴病，所以把它称为两可。那么后边的“呕利哕”肯定不是厥阴病条文了。

再加上还有一个问题，就是说这个338条当中多处都有注解内容，又有错字，而且和《金匮要略》里边重出的条文啊，内容还有一些差异，都说明同一个问题。什么问题啊？很可能在当时的时候，这一篇的内容本身就存在着非常严重的零乱残缺这样的问题，就是说很不完整了。看《宋本》你是看不出来了，你对《康平本》进行一个细致地分析以后，你就能得出这些结论。

下边呢咱们看看方解。乌梅丸这个方子由十味药组成：乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏。那么这个方剂当中十味药，只有乌梅和蜀椒这二味，在以前的方剂当中还没有出现过。乌梅呢，在《本经》当中说它性平，但是从实际应用来看，这个药物应该略偏于寒性，那么它有除热解烦，解烦满这样的作用；而且它还有止咳、止泻的作用；同时还有另外一个比较特殊的作用，它可以对人体消化道内的寄生虫，不仅仅是蛔虫了，对寄生虫有麻醉作用。这也是乌梅丸可以治疗蛔虫病的一个重要的方面。另外呢，就是蜀椒本身是一个辛温的药，那么它有温中袪寒的作用；而且呢，它还有发汗解表这方面的作用，它的药性有点像生姜，所以说，有的后世的医家常用蜀椒来代替生姜。那么在这个方剂当中，主要是用它来温中袪寒，同时这个蜀椒对肠道内的寄生虫也有一定的麻醉作用。那么这个方剂寒热药物并用，乌梅、黄连、黄柏解热除烦；干姜、附子、细辛、蜀椒温中补虚；桂枝是去气上冲、心中疼热，本身就有一种冲逆的因素在里面；人参、当归补气血不足。

所以呢，这个方剂的适应证其实就是：阴性的寒热错杂兼血虚证。

下边我们看看乌梅丸方证的症状反应，临床的统计结果，出现频率最高的，依次愈往后愈低。频率最高的是腹痛、恶心、呕吐、四肢冷或不温、腹泻、便溏、吐蛔、便蛔、食欲不振、不能进食、烦躁、面色苍白、身疲乏力、汗出或大汗淋漓、大便干或不通、口渴、发热、腹胀、胸胁胀闷、神昏、嗳气吞酸、口苦、头痛。

舌质：淡红、红、暗红、绛红。

舌苔：白苔、薄黄苔、黄腻苔、白厚腻苔、白滑苔。

脉象：沉弦或细、弦数、沉迟无力、弦紧或沉紧、沉滑或弦滑。

那么，有应用乌梅丸方剂机会的现代病相当得多，给大家说一说，大家也大致有这么一个概念。大部份典型的像：胆道蛔虫症、慢性结肠炎、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫感染、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃酸过多症、胃肠功能紊乱、胃肠奇痒症、胆囊炎、胆石症、肝炎、肝硬化、慢性肠炎、肠伤寒、慢性非特异性结肠炎、霉菌性肠炎、放射性肠炎、过敏性肠炎、肠结核、肠瘀积综合症、不完全肠梗阻；另外还有急性痢疾、慢性痢疾、顽固性呃逆、中毒性痢疾、急性菌痢、乙型脑炎、痛经、闭经、白塞氏综合症、癫痫、癔病、前列腺肥大、小儿肺炎、哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、老年休克性肺炎、神经性头痛、血管性头痛、梅尼尔氏综合症、坐骨神经痛、三叉神经痛、带状疱疹腹痛、腰急劳损、蛋白尿、慢性肾炎、肺源性心脏病、原发性高血压、心肌炎、脉管炎。

下边还有一些不太常见的一些杂病，大概我整理这个资料里边，应该是100多个疾病，甚至还包括一些像皮肤方面，像荨麻疹反复发作，甚至黄疸、精神分裂症，就有一些比较特殊的疾病也包括。说明什么？说明阳性的半表半里证是一个比较复杂的疾病群，那么阴性的半表半里证也是一个比较复杂的疾病群。

《金匮要略》条文：

蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭复出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。

胡希恕：这一条本来在《伤寒论》厥阴篇里头。他说这个蛔啊，这个人四肢逆冷，在伤寒上说，这有两种厥，蛔厥是从脏厥说的，脏厥躁无暂安时，那是死症，蛔厥则否。蛔厥和脏厥的鉴别，主要是蛔厥当吐蛔虫，他吐蛔虫。“今病者静而复时烦”，这个蛔厥啊是安静的，这个脏厥是人躁无暂安时，就是人正不胜邪了，躁无暂安时，人一点安静的时候也没有了，人躁扰的厉害，所以身上也冷，非死不可了。这个蛔厥呢？静，但有时候也烦，这是什么道理呢？他底下就解释了，“此为脏寒”，这个脏指的是胃说的，指的是胃里有寒。“蛔上入隔”，胃里有寒，迫蛔往上跑，蛔被寒所迫而上入膈，它这一折腾人就烦啦，就受不了，所以“故烦”，这个与脏厥的烦是不同的。“须臾复止”，那么蛔到膈上暖和了，膈上他是阳气所在之地嘛，它就不闹了，不闹了，人就不烦了，所以须臾，一会儿就止，这都与脏厥不一样的。这时不要吃东西，“得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔”，蛔就在上面呢，你一吃东西呀它就闹腾，蛔闻到食臭它往外跑，它往外跑还不吐吗？一吐连蛔带饭都吐出来了，所以其人当自吐蛔，他是解释这一段的。那么蛔厥呢，是个比较阴寒的证候了，所以他用乌梅丸。这个乌梅丸驱蛔虫也很有意思，那么我们不光是用乌梅丸，凡是苦药辣药搁到一块儿并用的时候常常能驱蛔的，尤其是辣药，像吴茱萸这个药就是的，给人用吴茱萸汤，常常蛔虫跑出来了。那么这个方子呢，主要用的是乌梅，乌梅作用有几样，第一样是酸敛，这里全是大温性药，象细辛、干姜、川椒、附子辛温太厉害，酸药来制辛散；另外乌梅能够治痢疾，这个方子不光能治蛔厥，也能治久痢，咱们现在治疗痢疾也常用乌梅啊，用它的酸。这里乌梅用的量相当的重，又拿苦酒渍一宿，这个酸收的相当有力量，所以配合黄连黄柏也足以治痢疾，治泻肚。那么这个辛、苦、酸并用这也是杀虫的好办法，虫子这东西啊，怕这些辣药、苦药、酸药，在气味上它受不了，也能够驱虫驱蛔，在《伤寒论》上有这个方子。“右十味异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食”。这个药治有蛔虫而四肢厥冷，四肢厥冷还是内里有寒啊，他这也说了就是脏寒，胃中有寒，故而四肢厥冷，并不是蛔虫能使他四肢厥冷，并不是的。不过这个呢确实要吐蛔的，主要是胃有寒蛔在这里待不了。就这个方名的解释，这也有时代的关系，现在就是得这个也未必吐蛔，因为肚子没有蛔，他就不能吐，所以对这个解释注家就不一样了，说这个属于厥阴，厥阴是肝了，肝属木，木生虫子，这都是瞎说，并不是这个事，虫子不是现生的，总是原来里头就有的，如果有，胃再有寒，可以反应出这种情况，就是胃有寒，没有虫子也不会有这个情形的，所以这个方子治疗蛔厥，有这种情况当然有效。就是没有蛔，而四肢厥冷，有些阴寒证的状态，尤其下痢，当然可以用这个方子，不一定得有蛔，所以这个放到治蛔上，这个药是能够驱蛔的，但是引这段经文不怎么太贴切。

乌头赤石脂丸

蜀椒一两一法二分乌头一分炮附子半两炮一法一分干姜一两一法一分 赤石脂一两一法二分

右五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。

乌头赤石脂丸

一两石脂乌附姜

二两蜀椒蜜丸尝

心中剧痛虚寒良

散剂推荐比例：

蜀椒2乌头1附子1干姜1赤石脂1

《金匮要略》条文：

心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

胡希恕：心疼牵扯到后背，后背疼牵扯到前心，这叫心痛彻背，背痛彻心，没有已时，老是这么疼，这是最疼了。我们方才说了，古人认为寒往上乘的厉害疼的厉害，所以集中蜀椒乌头附子干姜大温药，这是温性群药，但是辛，怕散，所以搁赤石脂，赤石脂是收敛药，节制那几味药辛温怕散，所以古人的方子有一些妙的地方，用一种赤石脂收敛养心，不让它太散，这个方子我记得那个，马王堆那女的，她那里头那个方子药物就有类似的东西，乌头干姜都有，她是有心脏病的嘛。所以这个方子假设我们用于心绞痛的病人，真正寒极入阴了，可以用这个方子，但是乌头用川乌头，不用草乌头。这个方子是治极寒而入于阴证的情况，可以这么用，也许用丸药更没什么关系了。右五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食一丸，日三服，不知，一点一点增加，这个于人无害的，这个丸药尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，缓缓治疗，你看心脏病不是急性病，用这个配一点丸药没有问题的。我们说新得的病，总是用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多，我们行医临床上还是要辨证，也有极阴虚寒的情况，这药也可以用，不要偏于一点，我们在临床上经常看到大柴胡桂枝茯苓丸的多，也要心中有数，得知道阴寒的这种情况，有用这个赤石脂丸的法子。

乌头桂枝汤

乌头（蜜二斤桂枝汤五合）

右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加之五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。

桂枝汤方

桂枝三两去皮芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚

右五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

《金匮要略》条文：

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

胡希恕：“寒疝腹中痛”，寒疝它主要是肚子疼。“逆冷，手足不仁”，手足不仁者，就是手足不知痛痒，或发拘急，这都算不仁。“身体疼痛”，既有寒疝在里，腹中痛，又有外不解，身体也疼痛，还在表了，这么一种痛，疼痛相当重了。“灸刺诸药不能治”不是一般的套方能治的，一般针灸也治疗不了，非得用抵当乌头桂枝汤主之。抵当两字在伤寒论不有抵当汤嘛？就是非此药不足以抵当这个证，在这里面也是这样的。在这种情况之下，里虚寒而发生剧烈的疝痛，而身体疼痛相当厉害，身体疼痛虽然有表，但与血的凝滞也是大有关系了，因为寒这血不通则痛了这也有关系。这不是一般套方所能治的，不是治错了，用过针灸了，吃了旁的药了，不是那些治法所能治的，非这个乌头桂枝汤可以抵当之，这个意思。这个方名叫乌头桂枝汤，那么这个方子就是桂枝汤与乌头蜜煎合方，你们看看就知道了。先炙乌头，“右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之”这个就指上面的乌头蜜，把这个乌头蜜做出来，然后桂枝汤，咱们一回不一升吗，三升让你拿出六分之一，五合，与这个乌头蜜合解之。“得一升后，初服二合”，还要少吃，一回吃二合。“不知，即取三合；又不知，可以加到五合。其知者，如醉状”，这个说的是冥眩状态，如果病人有这种情形了，像喝醉酒似的，脑袋晕，乌头附子都有这个作用。“得吐者，为中病”，假设要吐，这个吐大概都吐水，吐完水这人准好。搁一起看是一个冥眩状态，但与乌头毒是分不开的，但与人身体没有妨碍，这个在临床上常遭遇，用完乌头、附子常常人如醉状，脑袋比较晕，但过去就好了。那么这个方子就指乌头，上面说的这里解释明白了，闹腾厉害要吐，但一吐非好不可。桂枝汤方在伤寒论里有了，桂枝汤的原方了，加到一堆，煎出三升取出五合。把那个乌头蜜呀，也不能把五个乌头蜜都搁一起，他说的挺好，两个合一升，乌头蜜开始是二升，五个乌头那个始是二升，把它拿出四分之一，这不五合嘛，把桂枝汤也拿五合，两个合解起来，合解一升你别都吃了，一回吃二合，这个要注意，像平常煎药喝就多了，都喝了非折腾不可。这个煎服法要注意，开始吃二合，就是一升的五分之一，就是一茶杯的五分之一，逐渐给他增加，如果二合不知，再加点，三合的样子，三合不行喝半杯，如果感觉有醉状了甚至于要吐，那就停止了。这个乌头桂枝汤用的很多，同时内里有疝痛，外有表不解，用桂枝汤以解表，用乌头蜜解内里的寒疝。这个寒疝，古人是个辨证的法子，你看咱们说的小肠疝气，上节讲的，如果组织松弛了，小肠漏下去了，到阴囊里，那痛的不得了，那么这个方子也能治，他也现出来一种虚寒的状态，所以这个虚寒，胃里虚寒，虚是肯定的。我们这个肠子都是网油包着的，它不会往下漏的，这个漏是组织松弛了，就漏下了，到阴囊里，咱们说小肠疝，那痛的，这个药也行了，以至于肠子，像上回说的肠梗阻一类的，无论肠子折叠了、扭转了，他上下不通就得痛，用上面的方子一样好使。那就得辨证，古人说的寒，他这个证候，你看上面??不是寒的样，证是寒，是不是本身就是寒？那得另当别论了，中医就讲究辨证，辨证不等于里面真正一汪水那样寒了，不是的，肠梗阻更不是了。前两天报道，小孩吃瓜，瓜子一起吃了，吃多了，他就得肠梗阻，这当然不是寒的问题了，可是肠梗阻这个痛法，就符合中医寒疝证候，你不管里头寒不寒都可用，都有效。这个附子、乌头的作用，就能够有使你组织的松弛重新恢复正常的机能，一恢复紧张的机能，肠子如折叠了它就开了，他就恢复原有状态就不梗阻了，他就好了，肠子漏出去一紧张就又回来了，那也就好了。我们对附子乌头以前认识不多，就是认为它热，究竟它这个作用，的确是恢复生理机能的，尤其代谢机能。你看心脏衰弱，以至于他无脉，附子也起作用，四逆汤就是了，通脉四逆汤。他恢复这个不光是治寒，心脏衰竭到那个地步了都虚脱，当然这时寒是有了，他为什么能促进他的恢复呢？他不就强心作用嘛。所以附子乌头的作用，性温是一面，另一方面，身体上哪一方面的生理机能衰竭它都能促进恢复，这一点通过临床、通过古人的书我们可以体会到，不光是热。

乌头煎

（大乌头煎）

乌头大者五枚熬，去皮，不口父咀

右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

大乌头煎

川乌五枚用蜜煎

两杯煎取一杯半

手足厥逆脉沉弦

寒疝腹痛出冷汗

散剂推荐比例：

川乌2蜂蜜40

《金匮要略》条文：

腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。

胡希恕：腹痛，就是我们说的腹中痛啦。脉弦而紧，头前讲了，它又属寒，又属实，那么里寒甚，营卫也不利于外呀，所以它说紧者卫气不行，这个书呀，这个地方，都有语病，紧与弦差不多，它分开来说，他说里头寒甚，这营卫肯定不利于外，所以说人他要是恶寒者，这恶寒的道理，就因为这个，里头太寒了，所以脉应之弦，而人恶寒，他的看法是这样的看，紧者不欲食，这个紧呐，古人说是有宿食，这脉紧，就是实的意思，有说紧是寒实，那么这个卫怎么能寒呢，卫主虚，所以卫气寒甚，所以它不能吃东西，那么根据底下的?? ??寒邪盛，胃又虚，寒邪都往这上腹来，他这腹中会痛，这个痛特别的剧烈，“寒疝绕脐痛”，这就是咱们现在说的绞痛，疼得厉害，围绕着肚脐痛，其实他就是绞痛。“若发则白津（汗）出”凡是寒疝他不是一天老痛啊，是一阵一阵的发作时痛，过了一阵子就好一些。“白津（汗）出”，就是出冷汗的意思。注家说很多东西了，有说津出，那不对。白津（汗）出，津是出津液，就是出冷汗，热汗那是带色、粘，冷汗就是像白水似的，所以他搁个白津（汗）出，“手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”，沉者在里，紧者寒实，这个大乌头煎主之。这个大乌头煎方是个最重的方剂，在治寒疝里最重一个方剂的。你们看看就知道了。乌头大者五枚（熬去皮，不㕮咀），不用把它弄碎了，古人拿嘴咬呀，现在拿刀切了，就是整个的乌头。“以水三升，煮取一升，去滓”，拿水三升，就是现在拿三杯水了，剩一杯了这药就不要了拿出来，因为整个乌头，怕切碎了一溶解水生成更多了。然后煎药再加蜜“内蜜二升，煎令水气尽”，加二升蜜，原来一升药，令水尽，还剩二升，那水就没有的了，光剩蜜了，所以叫乌头密煎嘛。“取二升，强人服七合，弱人服五合”，身体强壮的人吃七分杯，一升就是一杯呀，就是七分杯，弱人身体不好受不起这个折腾，服半杯，五合。“不差，明日更服，不可一日再服”病没好，今天吃的药不好，一天不要吃两次，明日更服。这什么道理？乌头这么大量是要折腾人的，也可以说冥眩吧，这个人头晕甚至呕吐。它搁这蜜煎大有道理，蜜既能缓痛，是甜药嘛，同时又能解乌头之毒，你可知道，假如不用蜜煎就用水煎，这个受不了，折腾人更厉害。这个乌头呀,也有问题，我们现在用川乌，不至于这么大毒，这个指草乌说的。我们现在用川乌，川乌满行的，这个方子我用过，就用川乌就行。以前北京一个老大夫一用乌头一斤、半斤那么用，有几个药柜专给他用，后来这个人用乌头用的太厉害，连蜈蚣,一用百八十条那么用，他也治好不少病，要不也没人去找他，后来因为这个药死人。这乌头看那报上登，大概乌头碱用七两以上就能中毒死人，所以他用一斤呐，你想想，过于危险了。咱们用时当然要注意的，搁蜜煎大概没这个问题，折腾人是要折腾的，用这个药时对病家要告诉清楚。这个乌头煎有的不搁水，就搁蜜煎，搁二两，搁二杯蜜，放乌头里煎、不用煎太长时间，那么二杯蜜剩一杯半，这样煎更稳当些，比水煎再搁蜜更稳当些，蜂蜜有解毒作用，光用它这个乌头的温性，再去乌头的毒，古人配方很有道理的。所以这个方子很重，必须像上面所说的。痛的相当凶、一痛一身冷汗，四肢厥逆，而脉沉紧，这是应他的证候。这是说乌头蜜煎，这个名字也叫大乌头蜜煎。但根据这个五个乌头，要是川乌头，绝药不死人的，这个大家放心用。这个附子也是，我们开药，咱们治关节痛离不开附子了，要吃个四五钱这人开始要脑袋晕，可以告诉他脑袋晕不要紧，那是药的关系，但不折腾他，不像乌头这么重，但逐渐往上增加人就不感觉了，开始的量不要用得过大。我们开始用乌头、附子都这样，我认为三四钱起码人不会怎么的的，事实证明也的确是这样。如果开始就大量用，那不行。鸦片是有毒的，给耗子喂鸦片，一点点用它能吃好大一块儿也药不死，吃来吃去身上对药有抗力了，人对毒药也是这样，开始不要吃大量的，但用蜜煎没问题的，这个我试验过。

乌头汤

乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。

麻黄芍药黄芪各三两甘草三两炙川乌五枚口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头

右五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。

乌头汤

二两川乌蜜中煎

三两黄芪麻芍甘

更煎水蜜滓须捐

肢冷节痛伸屈难

散剂推荐比例：

麻黄3芍药3黄芪3炙甘草3川乌2

《金匮要略》条文：

病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

胡希恕：这是最重了，“病历节不可屈伸”，历节就是周身关节全疼，尤其四肢而不得屈伸，疼痛得厉害，疼痛以至于不得屈伸啊，所以拘挛痛。“乌头汤主之”，这个乌头汤啊，治痹痛是最重的方剂了，不过这个方子做的非常好。主要有乌头煎，这个往后头讲，这里头也提了，这个方剂里，他用麻黄、芍药、黄芪、甘草、乌头，他用的川乌了，不要用草乌，草乌毒太大。川乌五枚，大乌头煎里，是大乌头五个，把它弄碎，拿蜜把它煎了。蜜二升就是两小碗，把五个乌头搁在里头煎，煎取一升，两碗剩了一碗了，就别煎了，把这乌头就不要了，乌头的成份就溶解到蜜里头了，所以叫乌头煎。这就是一个药，这个治寒疝，治疼，由寒而致的疼，后头有，咱们讲寒疝那一章就有了。那么这个方剂呢，它用前四味药，祛外邪了，麻黄、芍药、黄芪、甘草。用乌头蜜煎呢，就是治历节痛。还有一个，他也没讲在这一章，其实应该在这一章讲。有一个乌头桂枝汤，用桂枝汤加川乌，也是这个做法，就是合用乌头蜜煎，那个是治桂枝汤证的表证，而有这种历节痛的，所以身疼痛，诸药不能治他用乌头桂枝汤，后头也有，都有，我主要为了解释这个方剂。如果要是无汗，恶风还厉害，用这个，恶风厉害是黄芪的关系啊。虽然无汗，但是表虚，就是正气不足于表，要不然不搁黄芪的。用麻黄、芍药、黄芪、甘草发汗祛邪，同时用乌头蜜煎来治疼，治关节疼。蜂蜜就治疼，是甜药都缓痛。乌头这个药，跟附子一样，就治湿痹拘挛不得屈伸疼痛，就治这个，就这一味药就治这个。他搁蜜煎，有道理的，一方面加强镇痛的作用，另一方面制乌头毒。古人用药，这地方都从经验来的，这怎么知道的，没法知道。这个乌头拿蜜煎之后，他怎么瞑眩状态就轻。平时也是，我们给开附子，病人就说我吃这药好晕，那就是附子毒。可是这个没有关系，只是晕，像喝醉酒似的。要是用五个乌头，那了不得了，那或者他要吐，要是搁上蜜煎呢，没有这些毛病，能解这毒。所以古人用药，那是有办法，有办法是从经验来的，这么用还增加了效能了，为他治痛了，同时还免去它的毒。这个地方都很好，后世的方药，不讲究这些。

《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。

胡希恕：“《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛”他提出这个绞痛是对的，就是绕脐痛，就是绞痛，痛的厉害。“贼风入攻五藏，拘急不得转侧”，这是古人的认识了，这是外台上的原文了，他为什么这么腹中绞痛呢？就是由于贼风入攻五藏，这话都靠不住了，这是古人一种解释了，咱不管他解释对不对，但腹中绞痛是用乌头汤的一种标的。“拘急，不得转侧”就是手足不仁的样子，四肢拘急，以至于不得转侧，不光拘急，也痛的时候了。“发作有时”，他这个寒疝，他不是老那么痛，一天十二小时得把人痛死了，他是发作时痛的要命，尤其小肠疝气也是这样，下来的时候就痛，一会自己也回去，回去就不那么痛了。“使人阴缩，手足厥逆”甚至于使人全阴都抽，手足厥逆。他这个“方见上”错了，这个乌头汤讲过了，你们看中风历节，就是历节里的。这个乌头汤与乌头桂枝汤全是既有里又有表，它搁个贼风入攻五藏，有表候，那个方子是什么呢？麻黄、黄芪、芍药、甘草这四味药配乌头蜜煎，参看头前有，林亿注的方见上不对了，应该方见历节里头，它这个方见上指乌头桂枝汤，那不对，也不是乌头蜜煎。这个指单独叫乌头方，那个方名就叫乌头方，麻黄、黄芪、芍药、甘草先煎了，就像桂枝汤一样，也取五合，把乌头蜜煎也搁五合，两个合解了，服法也一样，先二合、再三合、五合这么服，这个在临床上??，可以用乌头汤，如果只是身疼痛，再有寒疝腹中痛可以用乌头桂枝汤，总之有表证，一个是他表特别虚，虽然搁麻黄，但发汗并不重，药量不大。

吴茱萸汤

吴茱萸一升　人参二两　生姜六两切　大枣十二枚擘

右四味、以水七升、煮取二升、去滓、温服七合、日三服、

《金匮要略》方：

吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚

右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

吴茱萸汤

三参五枣治头痛

六两吴萸生姜同

食谷欲呕兼烦躁

胸满吐利手足冷

散剂推荐比例：

吴茱萸6人参3生姜6大枣5

《伤寒论》条文：

食谷欲呕者①、属阳明也、吴茱萸汤主之、（注）得汤反剧者·属上焦也·②（243）

注：

《宋本》无“者”字。
《宋本》此处有“吴茱萸汤”四字。其后有吴茱萸汤方及方后注，此从略。

胡希恕：属阳明也，这个也是个错误叫我看，应该属胃，这个不是属阳明病的，阳明病头先讲那个，开始那个提纲，阳明之为病，胃家实是也。就是太阳阳明与少阳阳明也都是，那个脾约也好烦躁大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系，这个是个虚寒哪，胃虚有寒。所以食而不纳，呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。那么得汤反剧者，它不是胃虚有寒了，属上焦啊。属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通啊，它是热结于胁下这个地方。这一段不应列到这儿，它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕啊，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是躁多烦少。

那么这一段，虽然我这么讲，但它不应该列在这儿，大概它应该列到太阴病里就对了。这虚寒嘛，胃虚有寒饮，食谷欲呕，这吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多，这个后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕啊，所以我们在临床上遭遇很多这个方子。有很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，吐就挺凶，那吃吴茱萸汤就好，这个你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的很多，同时它也治胃疼。胃疼也得属于这个虚寒有寒饮的这种情况，这头疼，头晕，只是呕吐、恶心，但是它不是阳明病，它可不是阳明病。所以它搁到这儿，又搁到属阳明当中，这都是王叔和干的。王叔和他可是，他记这书的时候啊，他一看遇到阳明就往里头搁，究竟是属阳明呢也有说的属阳明胃。所以我们顶好就给它改成属胃啊。有很多，后边还有。

李冠杰：那么第243条呢，“食谷欲吐者，属阳明也，吴茱萸汤主之”。后面有一个附注：“得汤反剧者，属上焦也”。

这个条文呢，“食谷欲吐者”，《康平本》里边的这个“者”字，在《宋本》里边没有，去掉了。那么《宋本》在这个条文的最后呢，还有“吴茱萸汤”四个字；另外呢，还附有吴茱萸汤及这个方剂的方后注解，那么《康平本》里边呢没有。

大家注意一下啊：凡是条文后边，无缘无故加上一个方名的这类的条文，大家看啊，这个《康平本》也好，《宋本》也好，那个方证条文，带有方剂的这个条文后面，一般没有方名，个别的有方名。有方名的，有的呢，跟方剂是在一起的，那么要如果说这个方名单独的出现在条文最后，它跟方剂不是一回事，它跟条文是一回事，有一些条文啊，不是很多，有些条文是这样的！这些条文都有一些或多或少的问题。有的问题还比较重，咱们今天学下面的条文时还有，到那个时候呢，咱们再详细地说啊。

这个条文呢太简单了，能说明的问题的证据呢，比较少。那么这个条文在《康平本》里边，是一个顶格的条文。

“食谷欲吐者”，就是说吃食物以后，出现想吐的这种症状。那么从临床统计资料来看，这个“呕吐”，确确实实是吴茱萸汤的一个主证。但是在这个经方理论当中啊，或者说在经方的方证当中，有这一类症状的方证还有很多。比较明显的，一想就能知道，你比如说啊：大黄甘草汤、小半夏汤这一类的，都是比较明显地吃东西就想吐。如何鉴别呢？这就涉及到要准确的把握吴茱萸汤证呕吐的特点，因为这个条文里边也就是说了一个“呕吐”。那么如果想把它理解得比较准确，我们不单单是要参照其他相关的一些条文，同时呢还要结合方剂，来深入地理解这个吴茱萸方证的当中的“呕吐”这个证。

这个方剂的药物组成和相关的条文的论述，从这些方面分析啊，这个方证中这个“呕吐”属于典型的“里虚寒证”啊。出现胃不大实，是由于胃肠功能因为虚寒证而造成的功能低下，才出现的这种“呕吐”的症状。所以说它与那些里实热证或者说是单纯的停饮证，在病理上有质的区别。这个方剂呢，也就是说这个方证在“呕吐”这一个症的同时，它还会表现出一系列的里虚寒证的病理特征，因为它的病理就是这么一个基础。

你比如说啊，像脉实啊、脉沉啊、脉弱啊，像舌淡啊、苔白啊，四肢不温啊，不喜饮食啊，就是说饮食它不仅仅是一个不喜饮食的问题，一想吃东西就感觉难受，不吃都难受，甚至有时候还会出现下利。

那么另外呢，这个吴茱萸汤证啊，还有一个非常具有特征性的症状反应，就是头疼和头晕。这在临床当中啊，可以把它作为吴茱萸汤与理中汤之类方剂的一个主要的鉴别点。

那么条文里边，下面是“属阳明也”，出现在这个条文当中呢，像这句话出现在这儿，是一个不折不扣的错误。虽然这个方证从疾病类型上它是属于里证，这个没问题，但是呢它是一种典型的里虚寒证，与阳明病的里热证、里实证，属于相反的疾病性质。而且在临床表现当中啊，它和阳明病的里热证的症状反应共同点也比较少。所以说这一句出现在这个条文当中，其中必然有错误。而且呢这一句出现在这个条文当中啊，一个是它错误本身非常明显；再一个呢，这个错误非常低级，里边没有可以变通的余地。因为你无论怎么解释，你说吴茱萸汤是阳明病，那都解释不通的。

所以说这个条文形成今天这个样子，特别是它还是一个顶格排版的条文，它绝对不是原作者的原样，不是原作者的本来意思，其中肯定另有原因。原因何在呢？我们现在啊，也无从可考。

那么这个条文的后边呢，有一个附注，因为在条文最后啊，应该就把它叫做附注。那么这个附注呢“得汤反剧者，属上焦也”。你看这个附注啊，在《宋本》里边因为把它窜入了正文，所以说一直以来，都被历代注家当做正文来读。如果说我们今天借助于《康平本》，再把它回归成原来的样子，再把它当作注解内容来解读的时候，理解上就会有所不同。咱们再来看看这个注解，它要说是个注解内容的话，我们应该怎么理解它呢？

实际上这个注解，就是注解的作者本人啊，在辨证不够准确的情况下，误用了吴茱萸汤的经验。实际上就是误用了吴茱萸汤，用错了，它要对症了的话，怎么可能“得汤反剧”呢？就是说用错了，那么用错了以后呢，患者出现吐得更厉害了，吐得更厉害以后，它怎么解决呢？也许是后来，又让他服了小柴胡汤之类的方剂，后来好了。小柴胡汤或大柴胡汤的啊，然后呢他觉得只要是喝了这个方子以后，吐得厉害，就是属于这一类的情况。

事实上啊，这也不一定，凡是这一类的方剂，你要如果说用得不对的时候，出现这种情况，你用其它的方剂，你比如说啊，这个吴茱萸汤证，咱且不说用那个很偏的方剂啊，你要假设说用大黄甘草汤的话，那它肯定也治不了这个病，说不定也会更厉害。而且这个吴茱萸汤证啊，得这个病，发得快、病情重、好得也快，你真服了吴茱萸汤很快就好。但是如果说方不对证的时候，实际上在没有吃药的时候，这患者就非常痛苦，我自己得过这个病，我知道。所以说在其他的条文里论述还有“烦躁欲死”之类的症状，实际上，就是指的这一类的。所以说它这个地方啊，也许作者他后来用柴胡剂解决了，但是不一定准是这个样子。那么应该说是，你就辨证错了，没交待清楚错在哪，你用其它的方剂啊，也许还会出现这种情况，原则上你方和证得对。那也不一定这个吴茱萸汤证，就是说喝了，凡是吐得厉害的，用柴胡剂就能解决了，不一定。

那么吴茱萸汤证的病理是：里虚寒证合并停饮证。

这个停饮证，我们在学习条文过程中没有仔细地讲，实际上它的停饮证主要的原因：就是里虚寒，胃肠功能虚弱不单单对食物吸收不好，对水分的吸收也不好。

刚才可能在学习的时候，可能有一个地方，这个注解的作者，应该说是这个患者本来不是吴茱萸汤证，他误辨为吴茱萸汤证，方不对证。我绕来绕去，可能没给大家说清楚。

那么下边，咱们做个小结：食谷欲吐的，为吴茱萸汤主治之证。

那么这儿咱们就把这个条文里边不相符合的内容清除了。关于这个方剂，咱们实际在临床应用上，没有小柴胡剂应用的机会多。但是，两个多小时前，我还给一个病人用过这个方剂。给他用的是什么呢？小柴胡汤二分之一，吴茱萸汤二分之一，就是各半。那么这个病人不管是脉象也好，还是自己主诉也好，都有明显的里虚寒证，而且他有时候感觉头疼，另外他有柴胡证，所以我给他这个方剂。关于这个方剂的应用呢，我在临床当中，真正单独用它的机会，有那么几次，但是，不是很多。

其中有那么一次，有一个病人就是吐得哗哗的，头晕地下不了床，后来跑到医院里边去输液，输了一天，医院里边不敢给他输了。为什么？因为他血压高的不得了，而且吐一点都不止。医院里边就没办法，后来就说：要不你就往省医院转院吧，要不你还这么年轻，把你给耽误了。后来他听别人说就来我这儿，前后总共吃了六个吴茱萸胶囊，我让他频服，一会吃一个，一会吃一个，让他一下吃进去，说不定他马上就要吐出来，一口水送一个，到了第二天跟我说好了，一共吃了六个胶囊就好了。

另外还有一次，就是一个病人，他自己前边有猪苓汤证，自己吃猪苓汤，病已经好了，他觉得吃了以后挺舒服，多吃一点吧，他又吃得量大一点，次数多一点，后来就出现反胃想吐，然后头疼得很厉害。因为他吃的那猪苓汤就是在我这儿拿的，我就知道他偏寒了，就给他拿了吴茱萸汤，吃了一次，头就不疼了，胃里边也舒服了。

下边咱们看看这个方子：这个方剂在《康平本》里边，这一条里边没有这个方子，这个方子附在少阴篇309条的后边，咱们为了更好地理解这个方子，现在接触到了，就把这个方剂也分析一下，到学那一条的时候，这一块儿就省掉了。

那么这个方剂有四味药物组成：吴茱萸、人参、生姜、大枣。那么这个方剂当中的人参生姜和大枣，这个药性在前边的学习当中已经多次讨论过了。这三个药物合在一块儿，可以健胃补虚，有增强胃肠功能的作用；在这个方剂当中还有一个很重要的作用，它在改善胃肠功能的同时，尤其改善胃对水分的吸收功能。特别是这个生姜，咱们在学习药性的时候，中药对生姜的解释常常会说到它有行水的作用，实际上它的行水，就是它能改善胃的功能，胃吸收水分吸收得好，但是它也没有利尿的功能。那么吴茱萸在这个方剂当中是一味主要的药物，这个药物现在在一些大药店里边，你要是按着原方原量，药房里边不卖给你，因为他说吴茱萸有毒，而且这个方剂里边吴茱萸用量也非常的大。要如果是按原方原量那就更了不得了，它是一升，一升的量相当多了，一升吴茱萸的话，如果是干的，我自己测过，和生姜等量的用，大概是90克。别说90克，就是对半，45克，到药房里边，他也不会轻易给你。这个药，是一味热性的，比温性还要热一些，有降逆止呕、温中散寒和杀虫止疼作用的药物。如果从吴茱萸所对应的病理来看，它和干姜比较相似，但是这个药比干姜还要偏热一些、热性比干姜还要烈一些，而且它有一定的毒性。在经方当中，含有这个药物的方剂总共有四首。《伤寒论》里边有吴茱萸汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤，《金匮要略》里边有九痛丸和温经汤，就这么四首方。所有这四首方子都是治疗里虚寒证的，从这儿可以看出这个药性不仅仅是偏温的，而且比较热。

那么从临床统计资料看，吴茱萸汤证主要的症状，比较典型的有这么几项，比较集中：呕吐（这是表现最多的），其次是头疼，再其次是四肢不温，另外是面色不华，再就是烦躁，最后是下利。这儿虽然是临床统计资料不错，但这儿有一个问题，就是说吴茱萸汤证不仅仅是头疼，还有头晕。这儿呢，它详细的注解里边也说得很清楚。这个头痛有颠顶痛，有顽固性头痛，有偏头痛，一个是位置性的，一个是发病时间方面的，两个是发病部位方面的。但是没有头晕。事实上临床当中，这个头晕还是出现频率很高的，你像美尼尔综合征，那是常常表现为吴茱萸汤证。曾经我的一个学生，他有一个孩子，我记得咱们去年学习的时候，我就跟大家说过，他那孩子就在家里边感冒了，感冒了以后，输液不好，他在青岛，孩子在南临沂，我在德州这儿，后来就这么三角地打电话。他就告诉我：孩子就是头晕、不能吃东西、然后有感冒症状。最后我就跟他说：用小柴胡汤合上吴茱萸汤，后来他又合了点理中汤，那孩子吃下去就好了。

舌质：淡舌最多，有的表现为淡红舌。

舌苔：白润、白腻、白滑、薄白。

脉象：迟脉最多、沉弱脉、沉缓脉、沉弦脉。

在吴茱萸汤证这种病理状态下，容易出现的现代疾病，相对的面也比较窄：

青光眼、高血压、胃炎、胃及十二指肠溃疡、神经性呕吐、贲门痉挛、慢性非特异性结肠炎、慢性肝炎、神经性头痛、胃肠神经官能症、癫痫、冠心病、痛经、带下、肌肉痉挛、妊娠恶阻、另外还有美尼尔氏综合征。

少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者、吴茱萸汤主之、（309）

胡希恕：这个吴茱萸汤以吐为主呀，吐的厉害，这个吴茱萸汤证候我遇到多了，真是这个样子，以前我有个邻居呀，一看这个病，一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的那个水饮上冲的那个晕，头眩晕的厉害，他说不时自冒，与那个病是一样的，手足逆冷，他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，他这一次给记住了，一看病呀就找我说“我还吃那个辣药”，这个方子又苦又辣，辣的很，所以这个虽然说是吐利，利并不厉害，以吐为主的，当然他里头的水多，它既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷，这个气冲的厉害，手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形，那么假设胃气败，他手足厥冷，那么头前的就是的，燥烦，不得安宁，那个始终是那样的。那么这个手足厥冷，他这个气往上，这个水气冲逆的太厉害了，这个胸中的大气受阻碍，他手足也逆冷，这个用吴茱萸汤，我常用，不但治这种病，而且在临床上西医说的美尼氏综合症的头晕，这个方剂很多呀，他只是晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证，这个方子非常好使，这个方子他是个温中健胃祛水，这个吴茱萸汤专治水气上冲，可这些药是大温大热，真正有热可不行，你像咱们柴胡剂那个，那个呕，那不行，那吃了就坏了，阳明篇里有嘛，食谷欲呕者属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，那就是属上焦也，那就是柴胡证，所以说真正有热的呕，越吃呕越厉害，在这个太阳篇里有，那么这一段呢，它在少阴里也搁了，因为少阴篇经常的有呕吐下利，这是一个危险的证候，这一个并发太阴病，但是也有似是而非的，那么这个就是，这个当然也是中虚有饮，这肯定的，那么这个不是说的这个，是烦燥欲死，象，要死之证，这是冲那节说的，这种病很多，这个病不要紧的，今天就讲到这了。

李冠杰：

这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

下边呢解读一下：

在这个条文当中论述的，实际上是吴茱萸汤证当中的一个重证。那么这个吴茱萸汤证呢，在阳明篇的第243条里边已经有过论述。但是那个地方就只论述了一个症，就是“食谷欲吐”就这么一个症。像那条的论述呢，跟这一条如果说相比较的话，我们可以把它理解成是以“呕吐”主要症状反应的吴茱萸汤证的一个比较轻的症状。在《伤寒论》里边关于吴茱萸汤证的论述，顶格条文就只有这么两条。那么还有一条是降一字格排版的条文，那是第378条。但是那个方证呢，应该算是一个比较典型的太阴病里虚寒证。因为在太阴篇里边方证条文非常少，恰恰是太阴篇里边却没有关于这个方剂的论述。实际上像这一类的情况呢，在经方理论里边不算少见，这种情况挺多。

那么这个条文里边的“少阴病”，在这个条文里边应该理解为：比如像这个脉象啊，近于少阴病提纲里边，胃肠功能严重低下的里虚寒证。里虚寒证里一个非常重要的功能严重得低下。那么，吴茱萸汤证这个胃肠功能低下到什么程度呢？胃部对水分的吸收能力也都变得非常得微弱，从而造成胃中停饮。轻的会恶心呕吐，重的还会引起腹泻。就说该吸收的水分没有吸收，也可以称之为“水走肠间”了。

“手足逆冷”，在经方理论里边，这个“手足逆冷”呢，常常是胃气衰败的一个证候。在吴茱萸汤证当中呢，虽然说还到不了胃气衰败的那种程度，但是呢胃肠功能的极度低下，这是客观存在的。所以说“手足逆冷”，就是这一类病理的一个反映。那么实际在临床当中，这个吴茱萸汤证的重症患者，他不仅仅是恶心、呕吐、头晕、头痛，严重的时候一点东西也吃不下去，根本就不能进食。可见这个时候，人体就形成了一个什么局面呢？就是说他吃不下去东西，实际上就是胃肠不消化、不吸收。那么在这个时候，也等于说人体来自消化道的能量几乎等于零，就没有了，能量的来源就没有了。所以说在这种情况下，出现“手足逆冷”之类的症状反应，这是一种很自然的事儿。

“烦躁欲死”，那么在吴茱萸汤证当中，这个“烦躁欲死”，是因为患者自己身体感觉严重不适，给精神上造成一种极度的痛苦，就是说非常痛苦，是这样的一种症状，这种症状反应。那么为什么这么说呢？就是说在经方理论里边，都是人体严重失衡的结果。但是呢不同的方证，它的病理基础不一样。临床反应呢，实际上也是不同的。你比如说阳明里实热证的这种“烦躁”，他是人体机能偏于亢奋造成的。所以说呢常常会表现为你像“谵语”呀，甚至“其人如狂”，是那样一种。那么少阳病的“烦躁”呢，你比如说，咱以栀子豉汤证为例吧，是在半表半里虚热证的病理状态下发生的。那么他以什么呀？以患者不得眠，就是说他失眠，睡不着觉，坐卧不安，以这一类的症状为症状反应。烦躁也属于太阴病的范畴，但是他的情况稍微特殊一点，一方面人体各个组织器官需要足够的能量来维持正常的生理活动，而且特别是这个时候，人体主要的环节呢，是消化道内，消化道以外的其他组织没有明显的变化，机体还需要足够的能量来支持正常的活动。但是另一方面呢，胃肠功能因为里虚寒证重，处于一种近乎停滞的状态（吃不了东西嘛），这就造成了一种（按现代的话说）供需矛盾啊。一方面人体需要能量，另一方面能量来源又不足。这实际上出现了一种人体内环境的失衡，就不平衡了。另外呢从阳明病的烦躁我们可以知道，人体的消化系统发生的就正是这种影响所造成的。

这个病呢，我得过两次。真是挺难受。就说你躺着不是，坐着不是。坐在饭桌前，一点东西都不想吃，吃不下去。还有一次就是晕得厉害，一动就要吐。

这个吴茱萸汤证就其病理而言，属于太阴病。

那么在经方理论当中呢，论述它的条文啊，一共有五条。除了《伤寒论》里边的三条外，在《金匮要略》里边还有两条。但是《金匮要略》那两条呢，其中有一条跟《伤寒论》里边的第378条重复了，内容是一样的。我们这样，要是整体地把所有的关于吴茱萸汤证的这些条文都联系起来，整体地来解读，我们对吴茱萸汤证呢，就会有一个比较全面地认识。而且这样还能从中得到另一个启发，就说经方理论在论述的时候，它有些特点，你像“食谷欲吐”，就论述这么一个症状。当然那个条文出现在阳明篇里边，本身给人一个感觉它原文是不是有出入？咱们现在没有根据也不能去瞎猜。但是就这样的话，我们能看出它实际上论述的是吴茱萸汤证的一种情况。那么咱们今天学习的这个条文，也是论述的其中的一种情况。而且这种情况就比那个第243条要重，明显地看出要重。但是实际临床当中，至少我们现在实际临床当中，吴茱萸汤证最常见的症状是什么呀？是恶心、呕吐、头晕、头痛，这是最常见的。

前天吧有这么一个病人，这个病人啊，是春节以前来我这看病的，她春节以前来这的时候是个什么情况呢？就说她一直在住院，心脏病，人弱得不得了，就是说她感觉过年的时候，如果出了院回家过年，这个饺子自己都包不了。这是一个老太太也算是，年龄不大50多岁。这个饺子她自己包不了，她正在盘算叫哪个亲戚来给她包饺子，结果呢后来我就根据她的情况开了药，她吃了大概一个多月的药，哎呀明显得轻了。轻了以后她就一直在吃药，后来她还给介绍了好多病人过来。这次呢她出现什么情况呢？她说：我老是头疼，虽然说不是特别厉害，还是有一些疼。但我呢根据经验确定用吴茱萸汤，线索在哪儿呢？她始终是一个脉迟。而且我给她的方剂里边就包含了这个吴茱萸汤，就有吴茱萸汤。她吃的方剂啊，她浑身到处是病，她那个方剂啊，大概得五六个方子合到一块儿的。那么这次呢，我就问她：你会不会有时候觉得有些恶心啊？她说：有时候有。她脉迟得厉害，就是说脉搏每分钟只跳了58次。这样呢，我就给了她两天的吴茱萸汤。两天以后她回来了，她说头疼好了，然后呢那恶心也没了。结果又接着吃前头的药。这是一个本身呢比较虚弱，再一个呢，就是说她有这个吴茱萸汤证，但是都比较轻微，不是很重，有很多其它方面的状态不好的地方。

下面呢给这个条文做个小结：形似少阴病，患者表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死的，为吴茱萸汤主治之证。

干呕、吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之、①（378）

注：《宋本》此处有吴茱萸汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个病很多了，干呕就是不吐食，但是只吐涎沫，涎沫就是胃有停水，头痛，这个水气往上来，冲逆，口吐涎沫，是水的上冲都影响大脑，头痛头晕，这里没有头晕，我就根据这条，我常用吴茱萸汤，不一定吐涎沫，我们问病人，口水多，这也是寒饮往上的表现，或者是胃痛，胃虚停饮，这个水究竟是在胃呀，用吴茱萸汤好使，如临床上美尼尔氏综合征，只要是晕的动也不敢动，一动就要吐，那肯定是吴茱萸汤，这个方子是最常用的方子，吴茱萸这个药呀，它去这个水往上冲逆，是最有效不过的，这个药不管它热了些，由于祛水的药都是热药，如干姜生姜，这里有水逆，都因为胃虚，另外搁人参、大枣、生姜，吴茱萸配合生姜，生姜的量挺大，用于止呕去水，人参、大枣呢，是健胃补虚，胃要是不虚，不停水，前面甘草泻心也讲过了，心下痞硬，那个这个方子也有心下痞硬，因为他有人参嘛，人参三两，这里没写出来，因为它不是一个主要证候，甘草泻心汤有，是因为汗下太厉害了，客气动膈，胃虚了，客气所指的多了，一方面邪热的客气，一方面水往上来，这时胃的部位按着心下痞硬，痞硬不是真正胃里头有实，是指水气、热邪的心下痞硬，正是用人参的主要证候，胃虚才有的情形，阳明篇不是有这么一段，心下痞硬者不可下之，下之利不止者死，其实就是指的人参证，也是理中汤证，理中汤证就有心下痞硬，需要健胃补虚，要下，下利遂不止，人就不可救了，如果利止还可以救。所以在临床上遇到心下痞硬，心下痞硬也有实有虚，真正的用大承气汤证，他这个硬呀，拒按，注家都没这么讲，阳明篇里也是的，说承气汤证泻腑，不泻心下，是错的。

这段呢因为胃虚，他停水，去水用吴茱萸、生姜，止呕，一方面也固其根本，胃要不恢复，去水也没用。由于胃虚，水还来，必须标本兼治，一方面下去痰水，同时用人参大枣补益胃气，这个方子的意思是这个，这个病很常见。

李冠杰：这一条在《康平本》里是降一字格排版的条文。

这个条文实际上论述的是吴茱萸汤证的另一种，因为前边有两条关于吴茱萸汤证的论述了，所以这儿呢，应该是吴茱萸汤证在临床当中的另一种表现形式。

“干呕”，在这个条文里边，应该是里虚寒证比较严重，同时又伴有胃中停饮，在这种病理状态下的一种症状反应。

“吐涎沫”，它是胃中有寒。那么这个吴茱萸汤证中的胃中停饮，它的机理是：由于胃对水的吸收能力下降所造成的。这个方剂当中的四味药，都是治疗胃虚并有改善胃对于水的吸收能力的，大家想想，还有诸如此类的。比如说像一些水证，也常常表现，不一定“吐涎沫”了。有时候也表现为不渴，像舌质水滑之类的，这种情况也是挺多的，那也是一种停饮。但是从药物上能看出来，看吴茱萸汤当中，有大枣，特别是有人参，人参是增加津液的。这个方剂治疗的呢，又是胃中停饮，我们因此可以得出结论，这个方剂治疗的情况是因为胃对水分的吸收功能不好。但是其他的，比如说泽泻汤，泽泻汤两味药都是祛水的，虽然说有改善胃的功能的一面，但是都是祛水的，明显地在改善胃的方面，肯定不及人参了。所以说这里边还是有区别的。

这个“头痛”,在吴茱萸汤证当中，是一个典型的症状反应。现在啊，我们都是用经方，来说是基本常识了。但是，直到目前为止，我们也找不到一个令人满意的解释。这个吴茱萸汤证不仅仅表现为头疼，还常常表现为头晕。你像现代医学当中的所谓的美尼尔氏症，这种病当中以那种呕吐头晕为典型症状反应的这一类的患者。而所以现代医学把它命名为某某综合症，就是因为对机理没有确切的认识。那么中医呀，对它也有一些解释，你比如像水气上泛，具体的机理是什么呢？笼统地说，原则上是没有问题的。但是说具体的机理是什么？那么为什么单有吴茱萸汤证特别出现明显的“头疼”？这个呢，现在恐怕还难以把它解释出来。到目前为止，还没有发现谁能解释得让人感觉得比较合理。

那么这个条文呢，实际上是《伤寒论》当中降一字格的作者对顶格条文当中有关吴茱萸汤证条文的内容，所作的一个补充。应该这么说，它是一个补充。顶格条文的论述，什么样的？前边呢，我们都学过了啊。第243条，“食谷欲呕者、属阳明也”，这个“属阳明也”就去掉了啊，那么“吴茱萸汤主之”。“少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者、吴茱萸汤主之”，这是第309条。那么要如果说，再加上降一字格排版条文的这个述症，再把“干呕、吐涎沫、头疼”的症状加上，整个吴茱萸汤证就比较全面了。那么这儿呢，根据我们现在的实际临床所得，还应该加上“头晕”。这种加，不是把它加全了，这就是一个固定的吴茱萸汤证的，不是那意思。而是说我们学习吴茱萸汤证，就应该知道常见的典型的这些症状反应。

下边呢，作个小结：以干呕、吐涎沫和头疼为主要症状反应的，为吴茱萸汤主治之证。

前两天呢，恰好就碰到了一个，也是一个在我这儿吃了一段时间药的病人。对他的身体呢，比较了解。突然呢，打电话过来，因为他前一段时间啊，就出现过吴茱萸汤证，然后吃了就好了。后来呢，问：胃里边感觉有什么不舒服吗？他说：胃里面有点满。我问：你吃凉东西了吗？他说：吃了西瓜。好，齐了，就给他这个，给他这个吴茱萸汤。但给了他吴茱萸汤以后啊，这已经是到了下午了，到晚上吃了饭以后再吃药，吃完了药以后，后来给我发一个短信说：我现在头疼得差不多感觉就是很严重。大概他也用了一个死字，我是觉得就是要死的样子，就说他头疼得很厉害。那么后来我就告诉他，我说你再服一次。本来我让他服的量也不是特别大，我说你再服一次。到了第二天，告诉我说是好了。但是说呢这一宿啊，睡得特别好，睡得特别深。但是醒了以后，就感觉有点，有点像头脑有点空空的那样。再随后呢，就是说吃了会儿饭以后，慢慢地就没事儿了。

《金匮要略》条文：

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

胡希恕：这个吴茱萸汤啊，吴茱萸这个药啊，咱们头先讲那个桂枝治气上冲，那个治气上冲，这个吴茱萸啊治水上冲，水往上冲逆，所以他呕嘛。水往上冲逆，水这个本来停在胃里。“呕而腹满”，这个指的就是上腹，这个水往上冲逆，所以上腹较满，那么甚至于他胸满，这就是胸满了，呕而胸满。??一升就是一茶杯了，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。吴茱萸它治水气上冲，有治呕镇痛的作用，那么加上大量生姜，它更能治呕了。这个凡是这个胃停水，胃虚的多，所以他搁人参、大枣，就是补胃之虚了。那么这个方剂呢一方面治标，治其水气上冲这个呕，他用吴茱萸生姜；一方面你胃也老虚，水还是停水啊，所以从根本上恢复胃，他用人参大枣。这个方应用很多，一会等底下咱们讲完再讲。“右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服”。

干呕，吐诞沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

胡希恕：这个水气往上冲啊，“吐涎沫“这是一个证候。“头痛”，头晕全是，尤其头晕最多见了，不过这个书上他没有。这个，我在临床上通过经验了，很多的头晕是吴茱萸汤证，可是他得恶心，起码他恶心，吐不吐也得恶心，一动了他就要吐。我们讲很多了，就是胃停水，头晕头眩，头冒，都是水气冲击这个大脑的问题。那么这个吴茱萸汤证啊，这个水往上冲的最厉害了。所以我们现在在这个临床上的美尼尔氏证很多是吴茱萸汤证，这个临床上你们可以试验。这人啊头晕的厉害，不敢动，一动他就要吐。这个呕，是个要紧的，呕是吴茱萸汤的一个主证啊，那么如果头晕或者痛，他都可以用吴茱萸汤，吐涎沫这是他证候。所以这个方剂啊，不但治胃，胃痛它也治啊，吴茱萸汤治胃疼也挺好啊。但是它是个大温性药，这个吴茱萸，利于虚寒，不利于实热。我们在临床上考虑这个人有热，尤其是实热，这个吴茱萸可要小心用了。虚寒的无论是头痛头晕，吐涎沫，以至于胃疼但是有呕，都可以用，都好使。这个，在临床上这个方子啊最常用了。

李冠杰常用经方讲解：吴茱萸汤从以前的医案来看，用的机会不是很多。但是现在看，它应用的机会还是非常多的，特别是在沿海地区。关于吴茱萸汤的论述在伤寒论中有好几条。这是个可以帮助我们深入了解经方的一个典型的方剂。条文里边论述的那些症状，有些是一组一组的，要是按我们一般的理解，可能理解成这一个条文论述的两三个症状，容易一起出现。另一个条文论述的那一组症状，比如说，吐利，厥逆，心烦，烦躁欲死，这一组确实是很容易一块儿出现，这人又吐又泻下，很难受。但是把这些症状全表现出来的，你临床当中很少见。常常是吴茱萸汤证急性发作的，几分钟以前这个人还是挺好的。比如说晚饭以后，他只是觉得胃里稍微有点满，说不定几分钟以后，正在床上躺着看电视，一起床，哗一下就吐出来了，吐了以后，躺在哪儿，或是晕，或是头痛，躺那儿就不能动了，这是吴茱萸汤证在临床当中一种急性的发作。常见的呢，比如说偏头痛，比如说吃了东西以后恶心想吐，比如说有的人，平时吃饭还挺好，突然就觉得胃里难受，一点东西都不想吃了。还有的人，在胃不舒服的同时，或者说有头晕的同时，他会有手足凉，出冷汗，这都有的。那么这么多的症状，实际上这些症状在好多其他方证里边也会出现，那么，我们怎么去区别？我们的病理辨证体系，就是为了解决这类问题，所整理出来的。就是说，他必须具备里虚寒的病理特征。如果说没有里虚寒的病理特征，你就得去找是不是别的方证。在实际临床当中，我们现在，真正那种急性的吐、利、甚至剧烈的偏头痛，头痛欲裂，这一类症状，一般都是急性病，一般不找中医看，一般都去医院了。所以说，我们碰到这个，治是没有问题的，实际你碰不到。

这个吴茱萸汤证，还会常常发生一些其他的，比如说，烧心反酸，这是一个很常见的吴茱萸汤证，那么这个烧心反酸，从实际临床应用当中，也不是只有吴茱萸汤来治。那么，怎么知道他是吴茱萸汤证呢？还是刚才那句话，他得具备里虚寒的病理特征，那么这里边，又带出一个问题来，我们判断患者里虚寒，常常是问患者：喜欢吃凉东西吗？从这个症状里去判断是不是具有里虚寒，但是吴茱萸汤证还有个特点，因为他胃酸过多----反酸嘛，胃里常有灼热感，就是烧心，所以说，有些人不太注意自己身体凉，他喜欢吃凉东西，主观上喜欢吃凉东西，吃了凉东西以后不舒服，但他和吃凉东西联系不起来，他不认为是吃凉东西吃的，这个我们在临床当中要辨析。那么我们为什么要把吴茱萸汤证辨得这么细，因为在现在临床当中，确确实实有很多人有吴茱萸汤证，这是其一。但是呢，他表现出来不是原文里边论述的那种那么明显的剧烈的反应。有的就是偶尔烧心反酸，有的偶尔有点偏头痛，那你就得问得细。为什么问这么细呢，因为他是里虚寒，是除了阴证之外，在治疗意义上说，是最重的，在治疗上说，次序是最靠前的。解决不了里虚寒的问题，你如果说去治其他的证，那是不好治的。我就因为这个丢过一个病人，我常跟大家讲这个事，不是在我坐诊的地方，是在朋友家碰见的一个人。他是个典型的小柴胡汤证，四证俱全，然后，就是因为当时有一点点脉迟，就没有细问，后来就让他吃小柴胡汤，吃了以后，第一天很舒服，第二天就开始胃痛，跟我说，我一下想明白了这个事了，我就弄了吴茱萸汤给他送去，结果人家就不吃了。这个是我早期的医案。从这一点上看，小柴胡汤这么平和的方子，而且这个人又表现出小柴胡汤四大主证都有，最后还能出现这样的问题。所以说，里虚寒在治疗次序上是非常靠前的，很重要。

吴茱萸汤还有一个我在临床当中摸索出来的一个经验，它可以治晕车。这个晕车你也得去辨证。经方的精髓就在辨证施治。有的人晕车他只是头昏昏的，他不吐，像这个，他不是说特别晕，只是头发昏，恐怕这是泽泻汤证，这个一般就不怎么治了。那么，既头晕又呕吐的，用吴茱萸汤治，基本上，我还没碰见说治不好的，当然治的机会不是很多，比如说有的人来看病的时候，他说我晕车，回去还要坐车，那我就顺便给他，提前让他喝一次吴茱萸汤。第二次再来时就说，你这个药真管用。这是比较常见的一种情况。

那么现在看，如果有水证的，吴茱萸汤合上茯苓泽泻汤，也非常好用。这是关于吴茱萸汤证。吴茱萸汤在临床应用应该注意的几个点。

五苓散

猪苓十八铢去皮　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两去皮

右五味、捣为散、以白饮和、服方寸匕、日三服、多饮暖水、汗出愈、如法将息、

《金匮要略》方：

泽泻一两一分猪苓三分去皮茯苓三分白术三分桂枝二分去皮

右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

五苓散

桂二猪术茯苓三

泽泻独重五两全

小便不利又消渴

脉浮微热汗出安

散剂推荐比例：

猪苓3泽泻5白术3茯苓3桂枝2

《伤寒论》条文：

大阳病、发汗后、大汗出、胃中干、燥烦不得眠、欲得饮水者、少少与饮之、令胃气和则愈、若脉浮、小便不利、微热消渴者、五苓散主之、（71）

胡希恕：那么这一条前一半是承接上一条说的，说太阳病当然可以发汗了，如果发汗不合法，造成大汗出。这个发汗，头前讲了，不要大汗，这与护理也有关系，你不那么大捂大盖，不会出大汗的。药不合法，指着大汗出，身上水分丧失太多了，那么这胃中水分也被夺，外面舍水分，胃里头水分也被夺，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。那么这个时候啊没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。这个我们在临床上也常遭遇的，那么发汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有这么一种反应，人是烦躁不得眠，渴欲饮水。那么这个时候不必给他吃药，少少给他水，胃气和就好了，这是一个。那么底下这一节呢，与这个就不一样了。底下这一节就是误发里有停水人的汗，这根据头前啊，头前不有嘛桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。那么就即便发汗汗出而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。那么这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。这个也很好理解，由于小便不利，我们身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也没法吸收，你比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那儿排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。这五苓散的渴是两个内因，这是一个，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，他渴，同时有热，他烦渴。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。我们用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其热了。那么同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。在后面注的有几句话，“即猪苓散”，这个是错的。猪苓散在《金匮要略》上有，猪苓、茯苓、术这三味药，就是白术了，这个叫猪苓散。大概也解渴，但不是五苓散。这后头五个字大概是注错了，“即猪苓散是”这错了。你们回头找一找《金匮要略呕吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。他要是不渴，里头也不停水了，这个里头也不能再有了，你们看看《金匮要略•呕吐哕下利篇》。那么这一节后头注的这五个字是错的。这个五苓散啊，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才搁半两啊。那么这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。我们这个小便不利呀，常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，搁桂枝呢镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。那么另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。这个在利尿药里是相当重的一个方子。那么这几味药虽然都是利尿药，在临床上应用是不相同的。猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮（就用它），这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。在临床上，由于里头有停饮而头晕，那么我们用一样利尿药，小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。这个茯苓呢咱们讲过了，这个茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。五苓散，少加桂枝，既能解热，又能利尿，又解渴，当然也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。我们现在用面药的也有，不过常常用汤药。我们用汤药，一般说来，头前这四味药都可以用9克，桂枝可以用6克。但是这个水逆，饮水则吐，叫水逆，后头有。这个还是用面药好，汤药不大适宜，这是通过临床上的观察得的结论。现在我们常用汤药，这个分量大致可以这样，头前的各9克，桂枝搁6克。五苓散方猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢株茯苓十八铢桂枝半两（去皮）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

李冠杰：这个条文在《康平本》里是个顶格排版的条文，但这里边啊，有一个词就是在《康平本》里边是“燥烦不得眠”，那么在《宋本》里边呢是“烦躁不得眠”，这个呢应该说是有一点区别，咱们在解读的过程当中我们再作一个简单的分析吧。

下边呢解读一下：

这个条文啊，前边“太阳病、发汗后、大汗出、”那么这个地方啊，它是以病因的形式来论述五苓散方证的病理基础。当然呢它这里边还有一个纯属表证，解了表以后，因为发汗太多出现“胃中干”的这种情况。这是两种情况，但是这两种情况呢，它们出自近似的病因。或者你说像这样的情况，咱比如说在临床当中有个人感冒了然后你让他吃发汗药，发汗发得太多，那么出现津液虚损得厉害，会有一些津液虚的症状出来了：或者说是那个新加汤证；或者说是表解了以后但是有点不舒服；那么有的呢是因为他本身就有停饮，然后他就吃了发汗药以后，也是发汗发得太多，然后他的停饮证反倒是更厉害了，这就是五苓散证的由来。但是在临床当中他可能是完全一样的情况吗？就是说发汗能发、就算都是发汗多，能发汗程度都一样吗？不一样的。所以说这个地方在经方里边，这个它是借助于这些病因呢来论述它的这个病理基础。你有这个病因在，大家就知道它要像这一类的治疗有可能造成人体津液虚，也有可能加重人体的体液代谢不好的情况，这一条就是论述的这样的情况。

那么“太阳病”在这儿它指的就是整个的太阳病而言了，就是在这儿我们就可以笼统地把它认识既包括表虚证，也包括表实证。就是说他具体的论述了这种发汗太过——“太阳病、发汗后、大汗出”。这说的已经意思非常得明确，就是说发汗太过了。那么这种太过你要如果说仔细推敲的话，这个太过其实里边也会有很多原因。这就是什么？如果你有临床基础的话，你像理解这个你会想到很多，吃了发汗药以后出汗太多，实际上这里边还有其它的因素，有可能：假设说桂枝麻黄各半汤证，那么你要让他服了麻黄汤，他就有可能出汗出得太多；那么如果要说桂枝汤证服了麻黄汤，那就更了不得。所以说呢就算是它是麻黄汤证，你用了麻黄汤如果说护理不当也有可能出汗过多。所以说这里边你要是有临床基础的话，像这个就会想到很多；如果说没有临床基础，或者说不去联系临床，跟临床实践联系不起来的话，那你就会想到就是太阳病发汗后，大汗出嘛，就是发汗发得太多了。那么为什么发汗太多呢？就这里边可能感到是觉得反正论述就是这样，也许找不到一个很明确的认识。实际上你要是把经方的这些东西跟临床结合在一块，都是活的，没有哪些东西、没有说什么东西是特别的一点变化的余地都没有，不是那样。

那么这条呢就是论述了发汗太过以后，出现的两种情况。那么这第一种情况呢基本上就是方与证基本相应，我们具体把它想象成麻黄汤证喝了麻黄汤，但是呢因为护理不当，出汗出得太多了。那么出汗太多了以后出现什么情况？他先给你说了一个、作了一个病理的解释——胃中干。因为汗液出得太多，造成人体津液虚损，就是胃中缺水了。那么胃中干的反应是什么呢？“燥烦不得眠”。这个“燥烦不得眠”你看到了那个《宋本》里边就给它改了，把这个“燥烦”两个字颠倒了一下，然后呢这个“燥”字成了“足”字旁的那个“躁”字，就是烦躁，标准的烦躁的“躁”字。那么这样呢这个“燥”是个“火”字旁。这事儿呢我们今天看到的是这个样子，我们就只能这样分析，那么是不是在抄写的过程中会有手误？这个我们现在已经不得而知了。但是我们现在有一个问题，应该说我们现在见到的这两个版本，这一字之差和这个位置的颠倒，是有一定差别的。你看这儿本身论述的是什么？津液虚损的厉害，胃中都达到胃中干的程度了。那么这个时候人要如果说陷于烦躁的话，后边有“不得眠”——不能睡觉，就是影响到不能进行正常的睡眠。那么这个“烦躁”就带有某种枯躁的那种感觉，这肯定的。缺乏水分嘛，他渴啊，口渴，然后因为汗出的也太多了。实际上我们在临床当中可能我们碰到这种情况的机会不是很多，就是出汗多了以后，人特别得疲劳，特别得疲乏，像这种情况是很多的。但是这个呢说的是作为表证已经解了，就是由于发汗发得太多，在这个短时间以内，人处于一种全身性的津液虚损的这么一种状态；但是同时呢从胃里边吸收的水分，短时间内满足不了整体的需要，前边就是说出汗出得太多了，这就出现了暂时性的体液的缺乏。所以说像这种情况啊，这也是实践经验来的，如果说人真处在这种情况的话，他就会感觉到非常的烦躁，然后呢甚至都影响到睡眠。

那么这儿这个“不得眠”里边还有另外一个因素，大家看后边它有这么一句话——令胃气和则愈。那么这个“令胃气和则愈”，言外之意现在胃气不和了。但是这个“胃气不和”在经方里边大都是指的“调胃承气汤”，用胃气不和这种病理解释用得比较多。那么这个地方实际上没有里热，如果说有里热的话，你用五苓散是解决不了问题的。所以说这儿这个胃气不和，实际上它是说在病理上，胃中缺乏水分缺乏得厉害，陷于一种胃中也枯燥的这么一种状态，这种状态能够影响到人的精神。

那么它的病理反应，也就是说症状反应有时候跟那个调胃承气汤的症状反应相似。让人感觉到它，至少从病理上有些相似的地方，甚至都影响睡眠，让人感觉到有点像里热这个样子，但是它不是里热，它主要的原因就是胃中缺水。

“欲得饮水者”，那么他为什么缺水厉害？人自然的反应他就是想喝。但是这个他想喝水，你不能让他随意地喝。那么应该怎么治疗呢？下边这个方法也非常简单——就是“少少与饮之”，控制一下量，控制一下喝水的量和速度，这个慢慢地喝。后边也作了一个病理解释——令胃气和则愈。这肯定是古人从临床当中得出来的经验。

实际上像这个事我们在生活当中，我记得我那个年轻的时候，有一次在单位，那时候我在单位离县城的中心稍微远一些，出来了，夏天出来玩，玩够了回去哎呀感觉口干、口燥，我就，平时呢我一般不喝茶水，平时凉的白开水，我就想这一下把它喝够了，它会怎么样。那一个挺大的凉水杯，按咱现在的升说得有一升多，就一口气咚咚喝下去，喝下去以后我心说这下可真的解渴了。结果，那胃里难受。到最后差一点吐出来，想吐，很难受胃里。实际上这样啊就是那种情况，这个人啊不管什么这个哪一方面都不能过了，过了以后它就令你这个整体失去常态了。所以说，如果让他喝水的方法得当了，很快就自己就恢复过来。这等于说是一种发汗过了以后表也解了，表解了剩下的就是单纯的一个津液虚，所以治疗的办法也非常简单。这是第一种情况。

那么第二种情况哪，还得倒回去啊，还得从头接着上边，“太阳病，发汗后，大汗出”之后的另一种情况。那么如果说它脉浮，这个脉浮在这儿本身它本身就暗含着有表不解的意思。实际上这种情况，咱们前边啊，我们学那个每一个方证我们里边都有脉象的统计。实际上像五苓散证也好，甚至包括其他的表证也不一定全都是浮脉。但是呢多数情况下有表证的话，现浮脉。这儿就拿了个典型的脉象，在这儿就是说表还没有解。那么这个表不解的因素相对的就稍复杂一点，一个是他汗出得太多了。那么在经方理论有这一点，你要出汗太多有病必不除的后果。另外更重要的一点是什么呢？这是从后边的症状和后边的治疗方剂我们能够理解另一层，实际上就是最主要的一层：这是误发了外有表证，里有停饮的这种病人的汗，这是误汗。至于具体到表这一部分的那个症状，你服了发汗剂，不一定不对症，但是他因为有里饮，你单纯地用发汗的方法，势必会造成一些变证。这儿呢论述的情况就是里饮的情况加重了。那么加重了以后，现在表现出来小便不利。他本来这个病人啊体液代谢就不好，他本来就有停饮，你再加上进一步地发汗，大量的损失人体的津液，他小便少，就会有明显的这种症状。

那么说到这个小便不利啊，今天有一个病人给我打电话，我觉得在这一点上有一点体会跟大家交流下。这个病人呢，他就跟我说：我头晕。因为他现在在吃着药，啊那么他说我这两天出现头晕，特别是早晨起床以后觉得头晕得明显，他前边出现过类似的症状，吃了那么两三天苓桂术甘汤就好。后来我就跟他说，因为这个人呢，他学的是医科，所以说他懂，中医西医都懂。然后我就跟他说，你呀还是小便不好，他说没觉得小便不正常啊，因为他懂我就跟他解释得稍微细一点。我说你这个小便啊，不是你想象的那种你感觉多长时间，比如说半天解一次，或者说那个一会儿一次一会儿一次，不一定。你这个要如果说啊，有时候这个人小便要解的时候老解不出来，或者说解完了之后老是不干净，淋漓不尽，那么或者说他一会儿解一次，一会儿解一次，解的量非常少，这个，你要是说他小便不好，他很容易接受，觉得你说得对。但是在通常情况下，往往有一些不是很重的停饮证的时候，这个小便往往被人忽视，这是一个不太容易被重视的症状，谁平时没事就说记着自己一天解多少次小便，一次大概解多少量，很少有人去仔细去记这些东西。所以说常常有一些稍微轻的这个水饮证，常常是在临床当中被忽视了。那么你看我现在临床当中往往会问他什么，问他夜里边小便什么情况，夜里边晚上一般能解几次，今天就有个病人就说，我一般情况晚上是没有小便的。这就肯定是，你再加上他有齿痕，舌质上有齿痕，那这个停饮证就齐了。

“微热消渴”，这本身是两种性质不同的症状。你看微热在五苓散证当中，这个微热主要是指的表证不解，就是说特别是这一条里边最明显。这个消渴是另一回事，如果我们从这个角度上来跟这段，跟这四个字点标点符号的话，那么一定要在微热和消渴之间，要点上一个顿号或者逗号，他不是一回事。那么这个消渴呀，它既是一个疾病名称，也是一个症状名称。按照那个比较权威的解释，他的本意有那么三种意思：一种它是指的什么？是因为饮食不节或者情志不调等原因引起的多食，多饮，多尿，形体消瘦，或尿有甜味，以这些为特征的这种病症。那么这个病是出在《素问》就说《内经>》里面，有专门的论述。实际上，特别像我们今天糖尿病。其实你去看像这些症状就是我们今天的糖尿病的典型症状，当然糖尿病不是一种情况，但这是比较典型的那种。那么第二呢它是消渴病的一种，以口渴，尿少为主症，那么这个论述呢是出在《太平圣惠方》这本书里边。第三个仅仅指的一种症状，指的是什么，指的是口渴，那么这个口渴才是出在《伤寒论》。但是这种解释这应该算是比较权威的解释，这是在那个《中医辞海》里边查出来的。但是这个解释恰恰是我们今天学的，这第三种情况它解释得不太贴切。应该是什么呀？口渴欲饮，饮后口渴症反不得缓解的症状反应，这个是根据经方理论我自己这么归纳的。我觉得呢应该是，他那个是好几种情况在一块儿，可能最后这一项呢反倒是不是很贴切。那么在经方里边本身指的是这类的情况，口渴。但是呢喝了水以后，口渴不得缓解，反而甚至更渴。那么这个口渴是一个在水饮证里边出现口渴，这是一个比较特殊的情况。像这类的情况，现代医学在这方面的认识反倒是不到位。

关于这个口渴的情况，胡老在这方面论述得很多。那么我们在这儿呢就简单地，捡了要点说一说。但是我们有一点必须得弄清楚，就是说并不是说所有的五苓散证都有消渴这么一症。实际上我们在临床当中，特别是今天的临床当中，我们遇到的五苓散证，真正出现这种消渴的不是说很多，反倒是你像白虎加人参汤证出现的倒是比较多。因为原因比较直接，它就是有里热。

那么这个口渴的机理呢，因为这个口渴是一个典型的症状，我想啊就是说在古代在张仲景时代，也不会是所有的五苓散证，都会出现消渴这种情况。那么他之所以把这个症状拿出来，是因为这个症状在停饮证里边比较特殊。你停饮证不仅仅是程度要重，而且还非得是具备了这个五苓散证的这种特征的时候，它才会出现这种停饮，一般情况下停饮证是不口渴的，甚至有的口水多。大家注意一下，凡是那个小孩子流口水的，必是他这个胃中津液太多。你要是让他多多少少的，你吃五苓散是有点不太现实，你要让他肚脐上贴上五苓散，要偏寒的，你再合上那个理中汤，它绝对是能够改善这种情况。那么就说实际上平时一般停饮不大厉害，特别是胃中停饮严重的时候，反倒是你像理中汤，像吴茱萸汤都有吐涎沫的那种情况，就说实际上是口水多。

那么五苓散证的这个消渴，跟那个白虎加人参汤证的消渴，就不是一回事。那么它的原理呢就是因为旧水不能顺利地排出去，而且呢同时这个消化系统，也就是说我们这个胃肠对于水分的吸收呢又不好，这样呢它就形成了这么一个旧水不能出去，新水呢又不能吸收。这个新水不能吸收啊，绝对是它有胃肠对水分吸收不好的一方面因素。另一方面呢就是还有旧水不能排出，逐渐地身上停水太多，以至于你那个新水，就是说它近乎一种饱合状态。这也是一个等于说这两个方面的因素促成了这么一种状态。就是说旧水排不出去，就影响新水的吸收。那么这样你的新鲜的水分吸收不了，它就不能起到濡养肌体的这种作用。没有这个作用咱们的脏腑组织，甚至包括每个细胞它都会处在一种缺乏新鲜水分的这种状态，缺了新鲜水分以后人体就渴。有人说了句话特别好，他说人体是智能的。它就会给人一个生理上的反映，就是说想喝水，就应该喝水。那么这样呢，人就出现了口渴。但是，喝了水以后水分还是吸收不了，那么它还会渴。这样你喝到一定程度，后边还有啊，喝到一定程度这个水太多了，它就从嘴里边再吐出来，“水入口则吐”，那是后边条文里边的论述。

那么这里边还有一个问题，就是说它这个后边说啊，“五苓散主之”。也就是说它前边论述的这些症状是五苓散主治之证。那么五苓散主治之证，这里边你要如果说再回过头来一想，你就会发现这里边还有一个表证呢，它不仅仅是一个停饮的问题，这里边还有一个表证，表不解的问题。那么表不解，五苓散这个方剂里边一大堆去水的药，只有一个少量的桂枝，那么它怎么能够解表呢？

那么咱们在这儿啊，也简单的分析一下这个五苓散解表的这么一个机理吧。首先有一点，我们应该肯定的啊，五苓散之所以能够解表，这个表证必须是五苓散方证范畴之内的。你比如说，像要如果说表实证，表实证大家想想啊，如果说是表实证里有停饮的话，大家想想是什么方证，那不就是小青龙汤证吗，或者说是小青龙加石膏汤证。那就不是五苓散所能治得了的，尽管说是它也是外有表证，内有停饮，那就不是五苓散治的了。所以说五苓散治表证，一般地说它得是表虚证。所以说五苓散并不是治疗表证的一个专方。那么这里边就有问题了，它不是治疗表证的专方，但是它又能治表证，而且它又能治一部分表证，不是说所有的表证都能治。

那么这是一种什么道理呢？咱们首先说，五苓散证又带有表证，咱们今天说的是因为它本身就有表证，然后服了发汗药以后，发汗过多再加上这个发汗药本身就用错了，因为它里有停饮，应该是一边发汗一边有去水的药才对，它这就用错了。所以说表证不除也是情理之中的事。但是说我们在临床当中有时候也会碰到，我就碰到过这样的病人，小男孩特别胖，然后他那个小便一会儿一解，一会儿一解。然后他发烧浑身没力气，那就是一个标准的五苓散证。他发烧，发烧实际上不就是感冒了吗？那么这个时候这种情况下，喝五苓散就能好。那么五苓散怎么能把表证治好了的呢？就凭那么一点点的桂枝它就能治好表证吗？这儿啊我们应该从更高一点的角度来认识人体，这点很重要啊，就是说我们重在认识人体，认识病理。就是说这个人体它本身就是一个有机的整体，人体的能量是有限的。那么像五苓散证外有表证里又有停饮的这种情况，首先说啊它肯定停饮，停饮是主要矛盾的。那么它里有停饮的情况下，还有能力在体表的这一个层面与疾病作斗争。说明什么？说明这个人体的体能还是相对比较强的。那么这个时候如果说你用了五苓散，实际上它首先解决的是什么？首先解决的是里有停饮的问题。里有停饮的问题解决了，这个事很重要。我们打个比方，比如说我们就把它形象的啊，你把它比作成一个城市吧，比如说一个城市，咱比如说把它比作一个市。这个市市郊出了问题，乱了，同时市政府里边也出了问题了，那么这个时候如果说你把市政府的问题先解决了，这个问题一解决，市政府就会按部就班的工作起来，它工作起来以后，它就会有人分管市郊的这个机构，它到时候就会去尽它的职能，它就会把事态平息了。其实人体也是这样。它本来就是里有停饮外有表证，它这时候里有停饮的情况下，它还有能力跟表证做斗争的，那么你要是如果说把里边的停饮给它解决了，一去掉，里边的状态好了，那么它作为与表证作斗争的这部分能量也会得到补充，它就是有多余的能量了，就会补充到体表来，这个时候表证也就会恢复得比较快，再加上这个方剂里边又有一味桂枝，它本身呢就有实表的作用。

那么所以说五苓散证的这个病理应该是水证兼阳性表虚证，就是说里饮证兼阳性表虚证。但是我们要如果说细推敲一下的话，它应该是水证重于表证，水证是个主要矛盾。

那么下边呢，我们把这一条也做一个小结：本为太阳表证，服发汗药后致使大汗出，则可能会出现两种以口渴、欲饮为主要特征的情况。一种是由于胃中津液虚损，表现为燥烦不得眠，欲得饮水的，可以让其少量缓慢的适量地饮水，让胃功能慢慢恢复即可全愈。另一种则是患者素有里饮，发汗后，不单表证未能解除，里饮反随之加重，表现为脉浮、小便不利，微热消渴的，为五苓散主之之证。

那么五苓散这个方剂啊，它一共有五味药组成，这里面呢，它有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。那么这样呢，在《伤寒论》的这些方剂里面，五苓散的这个剂量是比较独特一点的，你看猪苓呢是十八铢，泽泻呢是一两六铢，下边呢白术、茯苓都是用的十八铢，最后桂枝用的是一个半两。那么这样呢它的这个重量折算起来让人感觉的有一点麻烦。我呢把它折算了一下，就按它那个重量算下来：猪苓是12克、泽泻是20克（那都约等于啊）、白术是12克、茯苓12克、桂枝呢是8克。那么一铢啊就是汉朝的一两等于24铢，这样呢大家算一下就行了。那么这个为什么给大家折算这个？因为它呢就说这个剂量让人看了比较零散一些。再就是它这个药量的变化呢，比别的，你比如说像泽泻，泽泻比其他的又多，但是呢又多不了一倍。而且这五味药的这比例关系还是挺重要的。有人专门做过这方面的试验,把这五味药的比例进行变化，变化完了以后呢，在病人身上做实验最终的结论，就是原方的比例是最好的。所以说呢我们在应用过程当中，应该没有特殊情况的，就严格按照这个比例来用药。

那么这个方剂它是集众多的常用祛水药于一身，你看它那个像猪苓、泽泻、白术、茯苓这都是常用的祛水药。为什么叫常用呢？还有其他很多祛水药，你像有一些，比如说那个葶苈子，还有些像有毒的一些药，像那些药呀都不是常用的药。所以说像这四味祛水的药呢是出现频率很高的，是常用的药，而且呢药性也比较平和。你像那个甘遂那类的药，几乎可以说它是剧毒的药品了，但是它祛水的能力也很强。所以说它必须在一些离了它不行很特殊的一些情况下，才要用到它。

那么正因为这个方剂里边集众多的祛水药于一身，那么所以说这个方剂呢祛水的能力非常得强，而且呢这个方剂的寒热倾向也不是说特别明显。你看啊，这四味祛水药里边，猪苓和泽泻是偏于寒性的，而且呢猪苓和泽泻的量加到一块相对地说，应该说是也比较大。白术和桂枝呢是偏于温性的；茯苓呢应该说是个中性的，就是说它的寒热倾向不明显。其中这个猪苓在祛水的同时还有止渴的作用。那么这五味药组合到一块，恰好形成了对应五苓散证的格局。

值得一提的是啊，这个方剂当中的桂枝这味药，它在这个方剂当中的作用主要的就是降气冲。它就是说为了减少因为气上冲的这种趋势影响体液下行的这么一个作用，它会对体液下行形成阻碍，去了这个因素，所以说才加上桂枝。但是在加上桂枝以后呢，凡是有轻微表证的反倒是顺便就能解除了。当然没有表证，我们实际上临床当中用五苓散的时候，有表证的机会不是很多，常常都是为了解决水饮的问题。

在方后注解里边有一个服用方法,它是散剂了,那么就这个散剂在服用的过程当中呢要求用白饮和服。白饮就是我们今天说的米汤，就是熬那米饭的那个稀汤。那么为什么要用这个来喝呢？你看啊，这个方剂让我们服的是散，就是直接服药粉，这个服药粉啊，对人来说就相对地说有刺激性，就是说你喝到嘴里边不舒服。你用米汤要如果说，这个米汤啊黏糊糊的就能减少这种刺激。所以说后来人有人说用牛奶往下服这个散剂，其实也未尝不可，也没有什么大的问题。

在条文的最后，《宋本》里边有这么几个字“即猪苓散是”，啊有这么五个字，这五个字绝对是错误的啊。因为从内容说，它本身那个，这个字啊，这五个字不是原文里边的。在《宋本》我们现在看到的那个就说最近的，《宋本》这五个字也是以小号字排的，也就是说它本身就是注解文字。《康平本》里边没有，这是在《康平本》之后的某一个时期有人加上的，但是加的这个毫无道理。因为猪苓散是《金匮要略》里边的一个方剂，猪苓散和五苓散之间它们的药物组成不一样、主治也相差很远。

那么要如果说我们结合临床的话，这里边有一个服散与服汤的区别问题。现在啊，临床当中很多医生都喜欢把它改成汤剂用。实际上大家看看它这个原方，这个原方要如果说是散剂的话，这个剂量完全没有必要是这样剂量的，用“份”就可以。那么它为什么用了这么一个，就是十几铢用这么一个计量办法？它本身它这个计量你做散用做汤剂是没有问题的，你本身就直接它这个剂量做汤剂就可以。所以说恐怕在古代也有，你要如果说作汤剂的话，就用这个量就可以了。现在用汤剂呢恐怕更多的考虑是什么？更多的考虑一个是这个散剂呀利润就比较低，它少啊，用药量非常少。那么在古代呢加工不太方便，这个散剂的加工呢特别是在古代没有粉碎机的情况下，像这五味药如果是把它做成散，那需要得有一段时间的体力劳动才能把它加工成那个很碎的那种药粉。但是从疗效，之所以这个原文里边要求用散，应该说啊散剂的疗效比汤剂要好。这是说简单地说，要是说你要细究的话这里边还有一个，我们这么多年，好多医生在大多情况下都是把它变成汤剂来用，很少有报道说就是因为汤剂和散剂的区别影响了疗效。

可是确确实实也有这种情况。我们有一个朋友吧，他呢就碰到过这种情况。他母亲病了，然后呢他母亲开的就是五苓散。那么开的是汤剂，后来喝了以后，他母亲喝了以后就是疗效不好甚至就是说，好像就是说没有什么疗效，而且还喝了不舒服。后来呢他就，因为他也懂嘛，他就把它改成散剂，但是喝了以后呀感觉疗效很好。这是一个非常有说服力的一个例子。但是他呢得出一个结论呢，就是说五苓散，凡是经方里边要求用散服的都不要改成汤剂，它就是散剂疗效好。我想这种结论啊有点太武断了。就是说我们在临床当中这么多年下来，很多人都把它用汤剂，那么它不是说不能做为汤剂用，但是也确实有这种情况，我们应该重视起来，应该理性地来分析它。

那么为什么会有的人服了汤剂不如服散剂疗效好呢？像这样的人他肯定是胃里边停饮重，胃里停饮重了以后你服了汤剂呀，因为汤剂大部分都是水呀，胃这时候它本身就对这种液体的东西呀有些抗拒的作用。你看那个五苓散它就有这么一个特点，严重了以后呀喝了水就吐，但是吃了东西不吐，吃了食物不吐。就是这古人看来对这些东西呀已经是总结得非常的细了。像特别是这一类的人，你胃中停饮很重，胃功能就是说胃吸收水的功能特别不好的这种人，你用散剂，疗效就比较好。那么要如果说是一般的停饮，要是五苓散证，你用汤剂也没有多大的问题。因为我们在实践当中多少人都做过试验了。恐怕这就是古人不惜费那么多的劲，把它做成散剂的这么一个原因所在。

那么关于五苓散啊，因为这是一个常用的方剂，要如果说把那个医案都拿过来的话，医案很多。那么这儿呢就有意捡了典型的吧，在这儿说。说他们娘儿俩，一个呢说是她儿子，三岁多不到四岁，然后呢春节以前的时候出现上吐下泻。上吐下泻呢孩子当时也没有就说，他母亲来看病的时候说的，没带孩子过来。后来我就用比较保守的办法，就给了他一点理中汤。理中汤回去以后，我就说你吃一次以后效果怎么样赶紧给我打电话。她回去以后就让孩子吃，吃完了以后，她说这孩子吃完了以后没有什么变化，而且觉得拉肚子也不轻。我说你赶紧回来拿药，我再给你另外一种药。那么像他这一类的情况，这都是老病人了，比较熟了。像一般那个新的病人你要这样他会觉得你医术不好啦。因为她那个都比较了解，而且她特别相信你。然后她就马上回来拿药。我就给她五苓散，就吃一次啊。后来，这因为他那个第一次说腹泻的时候，我就问她解一次大便稀是不是，什么状态的？里面有没有不消化的东西？好像是有。那么这一次呢她再跟我说，吃了这个药以后呢他大便是个什么样子？她说，全是些特别特别得稀，就跟水一样，啊。我说你就给他五苓散吃，吃了一次上吐下泻就结束了。后来呢又吃了两天就好了。很长时间，到现在说也没有出现，没出现过这种情况。啊你像那个有些小孩吐乳症啊、包括这个小儿腹泻和小儿吐乳症啊，这类的情况比较多。但是呢你也得细辨证。真要是里虚寒那个理中汤证，出现的腹泻它也治不了。那么这说的是儿子。然后呢再说母亲，他们就前两天，突然打电话，说什么，说这个腋下，其实就是我们说的胁部胀、痛，然后呢这个吃饭食欲不好，再就是头晕。后来呢我就，我说你过来拿点药吧。我给她的药呢就是小柴胡汤合上五苓散，就这么这两个方剂。因为我这个方剂像这个都是都现成的。啊那么就是小柴胡汤给了她10克，五苓散10克，合在一块儿。那么她吃完了以后，大概吃了一天，第二天就给我打电话，哎哟，吃了以后我觉得累、困，睡得特别的好。她这段时间就说很忙，我说你这个累是正常情况，应该有的情况，这个睡得深是一个好情况，包括睡觉，能多抽点时间休息。然后她就说食欲明显地改善。她说我这样吃下去不又得胖起来吗？就是说，药对了症了。那么给她就说为什么，她这个也就基本上也没细看，因为对她的情况比较熟悉，她前边吃了一段时间药。吃了什么药？吴茱萸汤合上当归芍药散。因为这个人始终有水饮的问题。那么那个时候她有吴茱萸汤证，吃了一段时间以后她食欲也好了，慢慢都好了。这个时候她这段时间又有一点忙，实际上她身体啊就说从里证，里边的问题给她基本摆平了，她有贫血，那么像贫血啊，像水饮哪，像那个里证，里虚寒证啊，基本上都给她摆平了，但是水饮的问题又突出出来了，她半表半里证又出来了，那么她又开始不愿意吃饭。像这样呢就给她这个方剂，比较对证，然后她到现在还在，就是说还是吃着，每天吃得很多。

下边呢是五苓散方证。这个方剂呢是个常用的方剂，方证呢也比较复杂一些，它本身是个水证嘛。统计到的医案啊，是500例，那么症状呢，这个顺序是从出现次数最多的往出现次数最低的地方说：小便不利、呕吐、口渴、浮肿、发热、头痛、恶风、汗出、水入则吐、头目眩晕、少腹胀满、身重、下利，脐下动悸、吐涎沫、短气、咳嗽。

舌质：淡舌、红舌，舌体胖大，淡红舌，暗舌。

舌苔：白苔、白腻苔、白滑苔、薄黄苔、黄腻苔、苔白厚干。

脉象：浮数、沉细、细弱、弦滑、弦。那么按单脉像来统计呢，那么它表现为沉、弦、细、数、浮、滑。

有应用五苓散方剂的现代疾病：慢性肾炎、急性肾炎、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾炎水肿、早期肾功能不全、膀胱炎、晚期膀胱癌、泌尿系感染、泌尿系结石、糖尿病、尿潴留、肾病综合症、淋病合并睾丸炎、阳痿、水疝、结扎后并发阴囊水肿、肺源性心脏病心力衰竭、慢性充血性心力衰竭、结核性渗出性胸膜炎、胸腔积水、肺水肿、三叉神经痛、美尼尔综合症、神经抑郁症、神经官能症之头晕、偏头痛、顽固性头痛、眩晕、脑积水、带状疱疹、荨麻疹、脱发、斑秃、多形性红斑、尿崩症、急性胃肠炎、慢性肝炎、脂肪肝、流行性腹泻、腹泻引起脱水，脱水症、经前期紧张综合症、行经浮肿、慢性盆腔炎、妊娠高血压综合症、羊水过多、卵巢囊肿、乳腺小叶增生、带下、行经泄泻、胎水肿满、妊娠小便不利、小儿吐乳症、百日咳、消化不良、幼儿腹泻、小儿呕吐、婴儿秋季腹泻、小儿流行性腮腺炎、麻疹、癔症、遗尿、青光眼、过敏性鼻炎、中耳炎、触发性耳聋、慢性轴性视神经炎、中心性视网膜脉络膜炎、中心性浆液型视网膜脉络膜病变、自汗、盗汗、胰头癌压迫胆总管致梗阻性黄疸。

这儿啊有两个需要客观看待的原因，就是水证它本身所造成的疾病就比较复杂，这是其一；另外一个呢，咱们后世的医家用五苓散的时候喜欢加减，这个加减的因素在里边也会造成它的这个疾病谱啊，比较宽泛。

发汗已、脉浮数、烦渴者、五苓散主之、（72）

胡希恕：那么就是方才说的了，凡是小便不利，里有停水，发汗表不解，那么这个也重复，这个很要紧啊，在临床上一个人得感冒了，他小便不利，你给他吃解表药是决不行的，必须利水。这一段他又重复这么一段，他说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，而现反而烦，渴。也烦，烦就是有热的烦，也渴，这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了，那你给五苓散就对了。当然这里头可要注意，他应该有个小便不利，因为上一段他说了，这一段他简略了。假设没有小便不利，你们看看这个脉证，那不一定得用五苓散了，脉浮数而烦渴，这与白虎汤证差不多了，尤其白虎加人参（汤证），脉浮数，烦渴引饮，那不是白虎加人参汤（证）嘛。他有小便不利，所以这一段的意思就是这个意思，让你与白虎汤证做比较。白虎汤证口舌干燥，烦渴，脉也浮数呀，但是他没有小便不利。这个五苓散证啊，有小便不利，虽然也烦渴，脉浮数，他有小便不利，那么这一段应该有个小便不利，因为详说在头一条了，那么这一条就简略了。

李冠杰：这一条呢也是一个顶格的条文。

这个有一个在《宋本》和《康平本》的排版当中有一个小事儿。就是说这个五苓散的出现，在《宋本》呢，本来这个《康平本》呢是在这个第72条之后，附上了五苓散的方及方后注。但是呢，到了《宋本》呢，把这个方和方后注呢往前提了。提到 71 条之后，这样呢出现一个什么问题呢？把这个72条和71条之间呢就隔了一个方剂。实际上啊，在《康平本》这两条是挨着的，那么这两条调整呢，无意当中削弱了这两条之间的联系。实际上这两个啊，它们在病理上是有着内在联系的。

这下边呢咱们解读一下：

这个条文所论述的同样是错误地对外有表证里有停饮的这种人误施以汗法。但是呢,它的这个症状的表现反应却跟上一条不尽相同。那么这样呢，一方面它拓宽了五苓散证的应用指征，这是一方面的意义。另一方面的意义呢,也就是说这个五苓散证，不是仅仅上面说的那么一个，它还会出现,在近似的这个病因的情况下，它出现的反应会不一样。有时候会出现，比如说它以71条那种反应为主要的证候；那么有时候呢，会出现像这条里面论述的这种症状呢，为主要的证候。

“发汗已，脉浮数，烦渴者”。仅从字面上看像脉浮数、烦渴，你还不能确定，你不能把它辨为是五苓散证。你像发汗以后，人体因为津液虚损又有里热出现的这种情况的时候，比如说白虎加人参汤证，它也会出现这种症状。所以说要想理解它，你就得参照后边的方剂，后边有治疗方剂。那么你看了方剂，你就会知道它这实际上是对里有停饮的人，那个误施以汗法。而且在这里主要的还是它有表证仍不解的这么一种情况。其实大家想想，我们学过，刚刚学过的那个第57条，57条怎么说呢？“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者”，后面怎么解决呢？还是要用桂枝汤，可以更发汗。但是呢“宜用桂枝汤”。实际上它这说的就是跟我们这条讨论的表证的这一部分是类似的。所以说大家看这个条文最前面“发汗已”，它没用发汗后，用了一个“发汗已”，本身就是就有可能跟这条论述的比较相似。就是刚刚吃过发汗药以后，有那么几个小时的时间看似表证好了，但是呢后来又出现…表证实际上没解。但是这条里面它问题更复杂了，它又有一个什么呀？又有一个里饮的问题。那么这个烦同时再和渴结合到一块呢，这里面除了表证的因素以外，它还有一个人体组织缺水失养以后，也会让人有一种烦的那种症状，应该说这也是一种里饮证重证的一个症状反应。咱们从这儿也能看出来这个水饮证呀，它本身就是一个比较复杂的那个情况，所以说这个地方又论述了一种，就等于说我再跟你说一种新的那个停饮证的一种表现。那么根据这个治疗的方剂呢，我们还应该想到患者至少还有小便不利等等的一大堆体液代谢不好的那些症状。因为前面一条有论述，后边又有方剂，所以说在这儿就全都省略了。要仅仅是条文里面说得那么简单的话，你把它作为五苓散证那是不太确切的。

下面呢作一个小结：服发汗药以后，出现脉浮数烦渴的，为五苓散主治之证。

这个条文大家必须心里有这么一个点，就是说它说的这个症状太简单，如果说没有后面的方剂给我们标着，那么它前面说的这个也不成立。

伤寒汗出而渴者、五苓散主之、小渴者①、茯苓甘草汤主之、（73）

胡希恕：这一段更简了，也是根据前一条说的，本来就是伤寒，无汗的伤寒证，那么经过发汗汗出，而渴者，也就是表不解而烦渴的，还是有小便不利，还得用这个，他这个五苓散主之呀，他就让你看头前，他这个书啊就是这样。假设要没有这些话，那么就是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。主要这一段给五苓散与茯苓甘草汤并提出来，让你鉴别，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。那么这个五苓散证呢，你得根据头前这个说法，仍然有脉浮、小便不利而渴者，用五苓散。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤，是这么个意思。这个茯苓甘草汤啊也是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。这个茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，在《玉函经》就是三两，顶少得搁三两，因为这个方剂在厥阴篇里头还有这么一段，他说的伤寒，厥而心下悸，应该给这个茯苓甘草汤，他说不然的话，水气入胃，必做利也，这个意思是什么意思呢？你看这个药物组成就看出来了，既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，心下就是胃口这块呀，这个水和气都往上来，甚至于人就要呕的，所以他心下悸，那么这个在这段都没明说，这个在这段的主要意思，就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。我们用这个方剂，只是不渴就用它，是错的，主要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，这个生姜嘛，而小便不利，也得有小便不利，我们才能用茯苓甘草汤。他不渴，不但没有猪苓，同时呢利尿的作用照五苓散差多了，他影响不到消渴的程度上。那么这个方剂呀也很常用，茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，我常用这个方子，挺好使挺好使。假设遇到顽固的失眠证，那么他有这个心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁12克，一样搁12克，很好使。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁4两，4两就多了，4两就是12克，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊，其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。那么同时五苓散治消渴，这个不渴。

李冠杰：这个条文也是顶格条文。但是这里边条文里面的“小渴者”，在《宋本》里面是“不渴者”。这里面差距就大了，这就是一个原则问题。这本身症状就这么一个症状，而且呢是一个是渴，一个是不渴，等于说是成了这么一个意思，所以说必须得把它弄清楚。那么下边呢咱们会具体地分析。

下边我们解读一下：

那么为什么呢？首先说咱从技术方面说，这个“小”和“不”这两个字，要如果说它从字型上比较接近，要如果说是手写的话特别是那个，你像那个这个“不”字写那个草书的时候就跟“小”字非常相似，它就上面打一个弯下来一个勾然后两边一边一点，那么就跟“小”字特别相似。在手抄的情况下咱们也不排除另外一个因素，这个你要如果说把这个“不”字用手写，上面这一横因为某种原因比如说虫蛀了，或者说是其它的因素呀给划掉了，那么它也让人感觉像是一个“小”字，这就是说很容易，从技术方面来说容易出现这样的错误。

那么咱们再看看，从它内容上来分析一下。这个“渴”与“小渴”它就是一个程度上的问题，要如果说把这个问题当作两个方剂的一个鉴别点的话，你很难形成一个鉴别标准。就是说其实五苓散证有时候，它也未必就渴得很厉害，甚至有的不渴。所以说在这个地方如果把它当作鉴别点的话，就是一般的作者不会以这样的症状作为鉴别点。而且呢，如果说具体分析这个茯苓甘草汤方证的话，它是以胃中停饮为主的。所以说像这个方证一般不会出现口渴，我们临床当中也是这样，你很少会看到茯苓甘草汤证的患者，说他口渴得厉害或者说口渴得明显呀，这种情况很少。那么这话又说回来，它这“不渴”，那么五苓散证要如果说也出现不渴呢？这儿指的是重症，一旦到了重症的程度，那么五苓散证就会出现口渴的。

下面呢，我们再看一看茯苓甘草汤这个方剂。茯苓甘草汤这个方剂一共由四味药组成，茯苓二两，桂枝二两，甘草一两，生姜三两。

那么我这儿呢有一个医案，大家听了之后，应该印象会比较深。这是一个25岁的一个年青的老师，是一个教师，这个人呢，她为什么失眠很严重呢？后来她跟我说：为了治这个失眠，她跑到济南去治了，就说为了治她的失眠，抽屉里面的药都满了，但是没有管用的。她觉得很愁的慌，到后来呢跑到我这里来了。我就问她为什么，这是什么原因？恰好她那个时候是到了晚上，就太阳已经要落山的时候了，也就是她来得比较晚，来的晚呢也没有别的人。然后我就问她，她就坐着，一边在那儿坐着一边哭着说，她是什么情况？她姐妹两个人，她妹妹呢比她小那么两三岁，她呢就是毕了业以后，她父母花了一些钱为她找到工作，结果她妹妹在大了以后，家里边没有那么多钱为她妹妹用同样的方式再去找工作，所以她妹妹把所有的这些不满全都撒到她身上，整天给她脸色看。然后她家里边的电脑，她妹妹也自己搬到自己房间里边去特意不让她玩，所以说她很郁闷。因为这个再加上她感情方面有一点不太顺利，就形成了这么一种失眠。后来她又说了一会儿，后来我就说做个腹诊吧，然后我一摁肚子，后来我就在病例上就这么写，心下跳动剧烈，哎呀太明显了。我一看她又问她其他的，她甚至连柴胡证都没有，就说其他的证都没有，吃喝什么的都很正常，包括大小便。那么这样呢，我就想就应该是这种证。后来我就跟她说啊，你啊是胃这方面有点不太好，然后呢体液代谢不太好。我就跟她说了以后，她母亲就跟我说了，她说：你怎么什么都知道啊？她说：我们前面跑到别的医生那儿看，他也给按肚子，按完肚子以后他把我叫一边去，然后他说你这个姑娘结婚了吗？我这孩子还没有结婚呢，你这孩子可能是怀孕了，有胎动啊。实际上这就是读书读得太死板了。这就说，那个《金匮要略〉〉里边不是有说吗，有那么句话，胎动在脐上，在脐上那不是胎动，那个就是一种比喻，像胎动一样在脐上，就那个意思。但是他们就理解成那个，他就说怀疑人家怀了孕了。结果呢她说：我跟他说了，我这孩子不是这样的孩子。后来我就给她这个方剂，就是茯苓甘草汤加上龙骨牡蛎。结果她吃了以后啊，当天晚上吃了就迷迷糊糊反正不知不觉地就睡着了。第二天她自己给我打电话说，她说第二天就睡得更好了。从那以后就直到现在，说也没有再出现过失眠。

那么这个方证呢，有下面这几个统计到的比较典型的症状：心下悸、汗出、四肢厥逆、小便不利、头晕、咳嗽。

舌质：淡舌、红舌。

舌苔：白苔、腻苔、薄苔。

脉象：沉脉、弦脉、数脉、缓脉、还有结代脉，细脉、弱脉。

那么它治疗的那个病呢，这个统计的这些医案本身就不多，一共统计到了10个医案，那么它对应的这个现代病呢相对说也比较少。像冠心病、甲亢型心脏病、心脏病并合并心衰、急慢性胃炎、肝硬化腹水、肝炎、慢性肾盂肾炎、经前期紧张综合症、水泡性结膜炎。这就说这个方剂呀从统计资料上看，临床当中对这个方剂理解的都不是说特别好。

实际上这个病挺常见，就说很多人在这个地方，胃口这个地方，有很多病啊。你像比方我治了一个胆囊炎，它不仅仅有柴胡证，而且几乎每次给他诊断都会有胃口这儿跳，就说我尝试小柴胡汤合上茯苓甘草汤，然后呢再合上其他的，你比如说他有瘀血的，会合上一些治疗瘀血的那个方剂，这样呢他吃了以后，就会感觉疗效比较好。

中风发热、六七日不解而烦、有表里证·渴欲饮水、水入口吐者①、五苓散主之、名曰水逆·（74）

注：“水入口吐者”《宋本》作“水入则吐者”。

胡希恕：他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。

李冠杰：“中风发热，六七日不解而烦（旁注：有表里证），渴欲饮水，水入口吐者，五苓散主之”。后边呢又一个小旁注：“名曰水逆”。那么这个条文也是一个顶格的条文，其中呢有两处的旁注。这个“水入口吐者”，在《宋本》里边是“水入则吐者”。明显的大家其实慢慢品味品味啊，明显的有这个《宋本》啊是对这个《康平本》的一个润色。他觉得这个地方这个句子读着不太顺嘴儿，有时候也会改一改。

下面呢解读一下：

“中风发热”，这明显的就是太阳表虚证了。“六七日不解而烦”，这是说的其实就是病程比较长而且它还出了新的症状。这儿的“六七日”，不是一个具体的日子，它就是说患了这个太阳表虚证已经很多日不解了，应该说六七日在经方里面已经是比较长的，比它再长的那就是“十余日不解”了这一类的，就是说病程比较长了。这儿这个“烦”，既有表不解的因素，同时又有里饮、停饮的这么一个因素存在。

“有表里证”，这是一个旁注的文字，加的一个注解。这个注解呀，你要如果说把它理解得恰当了，它可以起到一个解释的作用。那么，应该怎么理解呢？就应该理解成：“表里证”，有表证，这是毫无疑问的；那么“里证”呢，就是里有停饮。“渴欲饮水”，这个“渴欲饮水”呢，是五苓散证的一个，就说是这个方证的一个主要的症状反应之一。

下边这个“水入口吐者”或者说“水入口则吐”也行，它说的是什么？饮了水以后不久，他马上就要吐出来，这也是一个较为典型的“五苓散证”的一个特殊的症状反应。你像刚才我们说的啊，那个关于散和汤剂的那个咱们讨论的那个问题，像这一类的情况就比较适合服散。它这个“水入口则吐”啊，五苓散证本身就是因为停饮造成组织缺水出现的口渴，那么同时呢，你饮了水以后，它还不能及时地消化、吸收，它停在这个胃中，这个停水停得多了，它就会出现胃中装不下水了，这样喝进水去以后就吐。比如说像儿童的那个，前段时间，电视上播了一个小男孩，吐，吐水啊，哗哗的往外吐，就在那个镜头上，照着这个，一吐吐一大片，恐怕他就是一个五苓散证，肚子老大。

那么另一个方面呢，你还得正视另一个问题，它并不是说所有的五苓散证，都会出现呕吐的情况。所以，这儿就必然还会有另一个因素，那就是说，这个胃中停饮是一个比较重要的一个环节，胃对水饮的吸收已经差到了极点，可以这么说，它就基本上不吸收水了，这也是一个。以胃中停饮为主要点的这么五苓散证的一个反应。你比如说啊，这个五苓散证，有时候它会表现为腹泻，那么腹泻呢，它就是说肠子里边停饮的情况严重，它出现单纯的腹泻，就是大便稀了，溏泻；那么它有时候呢会表现为浮肿，那么这个浮肿呢，它就是体表停饮就比较重。比如说你看，停饮的这个部位不同，它表现出来的症状也会有所侧重。

那么最后给了一个，加了一个什么呀？“名曰水逆”。这也是后人加的一个旁注的文字，挎在边上的。实际上这是后世的注家根据它的症状特点总结的这么一个疾病的名字。但是呢有这么一个名字可以帮助我们就说记住这个病，而且它能比较好的反映这个疾病的病理特征。应该说，这也算是经方理论的一个延伸。

下边作一个小结：患太阳中风证已有六七日以上的时间，不仅有发热等表不解的症状，而且还出现了烦的症状，同时表现为渴欲饮水，但是水入口则吐，这是由于外有表证、里有停饮的缘故，为五苓散主治之证。后世称之为水逆证。

咱们学到这儿，就说这一条，咱们最后加一点小的那个小注脚，就说临床当中像这个方证，也不是它上面讨论的就仅仅这么几个症状。它最起码也得有小便不利这一类的症状。也就是说，水饮，总之就是水饮病它本身就是比较错综复杂，它不是一个方面。但是说，作为古人写书，他就拣有用的、重要的、有代表性的说，我们不能机械地去理解。

注：“反少渴者”《宋本》作“反不渴者”

胡希恕：病在阳，也是病在表，依法当以汗解，反以冷水噀之，拿水喷脸为潠，或灌之，或者用水浇身，以凉水浇身，这是古人用冷水激之，让其出汗的法子，以水浇身为灌，无论用冷水潠其面或以冷水浇身，全能使表热被冷水所却而不得出，不能因汗而解除，“弥更益烦，肉上粟起”前面大青龙汤证讲了不汗出而烦燥者，此汗不得出故更烦了。由于热与水相激，起鸡皮疙瘩，就是小疹子，这也是不得汗出的表现，表证身上满是水分要排出，借汗排除，而外面一激，故而发生此种疙瘩，热不得向外，意欲饮水，热不在胃肠内面，里面无热，所以反不渴，不象白虎汤证，后者热结于里了，故渴，此仍为表热不除，不汗出而烦燥，并不渴，所以应用文蛤汤，文蛤散是错的，以后介绍全匮要略就知道了。此方与大青龙汤就差桂枝与文蛤，把大青龙汤的桂枝去掉加文蛤、麻黄减量，大青龙的麻黄六两，而此方是三两，因为在表其热被劫不得去，弥更益烦，与大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦，还是无汗，那么就用麻黄加石膏这法子就对了，所以不用大青龙汤，表证没有大青龙汤证厉害，若不差者，如果服文蛤汤后表解了，但渴不差，还意欲饮水，恐怕这里头有停饮，要详细观察证候，如有小便不利可用五苓散，故用“与”不用“主”，就是让你参考的意思，“主”是肯定的，“与”是让你斟酌当时的证情，有用五苓散的机会可以用，如果病人总是叫渴，又小便不利，肯定里边有停水。文蛤散这个药就是解渴，这在金匮要略消渴篇这么说：“渴欲饮水不止”文蛤咸寒止渴。此段“意欲饮水，反不渴者”，怎么用文蛤散呢？当然不是的。再看文蛤汤，也在金匮要略里头，在呕吐哕下利篇说“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，得水而贪饮者，得到水没完没了的喝，怎么用文蛤汤呢？所以金匮这一段也错了，没有吐后反而用文蛤汤发汗的，“得水而贪饮”这是文蛤散证，在金匮要略里头文蛤汤应该是文蛤散。而本段是文蛤汤，这是穿插错误。因为文蛤汤是发汗药，是解热发汗，这里用文蛤不是解渴，就是意欲饮水而反不渴，不是渴饮无度，所以应为文蛤汤，总而言之，还是表未解，所以此段错的多，那医宗金鉴改的乱七八糟。底下这个不应该与此搁一段，搁一段就更坏了。

寒湿结胸，寒痰凝结，没有热，没有热证，纯粹寒湿，与三物白散，小陷胸汤错了，小陷胸汤治热不治寒，黄连、瓜蒌都为苦寒药，半夏去水而已。不治寒。这个白散正治寒湿，不治热。这里“小陷胸汤”几个字应去掉。文蛤这个药，医宗鉴说是五倍子，五倍子古人叫文哈，说的也有理，医宗金鉴里说试验过，文蛤治不了消渴，用五倍子反有作用。有些人认为文蛤，牡蛎这个药可治渴，文蛤这个药呢可能治渴，是海物的东西都治渴，尤其蛤露之类的，不过医宗金鉴说试验过，这个作个参考，我试验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉，花粉牡蛎散都治渴的，在金匮要略百合病里有，叫瓜蒌牡蛎散，专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正的贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不象医宗金鉴那么说的好用。我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。

我们就把这个条文分成两部分来学习，它本身就是两部分。

下边咱们先学习第一部分，就是顶格条文这一部分：

但是如果说我们把这两个方剂，把它调换一下的话，你再去体悟体悟这里边好多东西，还挺有意思。

一个是方剂的错误，刚才咱们说了，两个方剂它跟《金匮要略》里边那个方剂发生了互换的这么一个错误。

第二个就是“反少渴”后来改为“反不渴”，这也是一个明显的错误。

第四个“服文蛤散”，这种论述方式，其他地方没有，很少有这种“服”什么方剂。

第六个呢就是说这个“白散”呢，这个名字就是各式各样的。刚才我们说了，就是以不同的版本里这么乱，也是一个很特别的混乱。

另外，你比如像“病在阳”这三个字这样的论述，原文是不是这样的，也不好说。

下面对这一条做一个小结：

这个小结啊，我觉得是价值最高的一个小结了，把这个条文里边的好多我们能理顺的地方，基本上都理顺了。

注：

1．“表里但虚”《宋本》作“表里俱虚”。

2．《宋本》“心下痞”之前有“本以下之，故”五字。

3．“口燥者”《宋本》作“口燥烦”。

胡希恕：心下痞，也有水饮造成的，本以下之，心下痞，本来由于泻下之后而心下痞，用泻心汤是对的。但服后痞不解，那么此不是三黄泻心汤证，用此方就不行了。其渴而燥烦，同时小便不利，用五苓散才对的，就是水代谢机能差，主要是小便不利，饮多少水都不吸收，但组织缺乏营养，还是渴的厉害，所以渴而燥烦，所以我给人治病，我让人不禁口，病人缺什么，生理上就会想什么，想吃什么就吃什么。不想吃不要强求，否则非坏不可。肝病要营养，本来不能吃汤，非要吃汤，非坏不可，这里因小便不利，水不能被吸收，把废水一去，新水就吸收了，就好了。这里心下痞就是水在那里堵住了，要注意辨证。这一段可见，心下痞，泻心汤不是万能的药，得辨证，要是渴口燥烦，小便不利之心下痞，得用五苓散。

李冠杰：从《康平本》看，这是一个比较大的段落；但是在《宋本》里边给分成四条了，就是第153条、154条、155条、156条这四条。通过学习这个条文，方剂呢也是比较常用的方剂，但是这个条文呢，由于它自身的特殊性，我们通过学习这个条文，可能有一些新的收获。那么原文呢是这样的：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”；下边是一个嵌注：“表里但虚，阴阳气并竭”；给这个嵌注呢，后人又做了一个旁注：“无阳则阴独”；下边是正文：“复加烧针，因胸烦”；下边呢又是一个嵌注：“面色青黄，肤瞤者难治，今色微黄，手足温者易愈”；以下又是正文：“心下痞，按之濡，其脉浮者”；这有一个小旁注：“关上”；“大黄黄连泻心汤主之；心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之；心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。后边还有一句话：“一方云，忍之一日乃愈”。这个也是后人做的注。

这个条文在《康平本》是顶格的条文。其中嵌注内容里边的“表里但虚”，在《宋本》里边呢，被改作了是“表里俱虚”，这个也没有太大的区别。正文的“口燥者”，《宋本》是“口燥烦”，因为这儿有两个“者”，做了一个改动。另外在《宋本》里边把这一段分成了四条，那么在最后一条第156条的“心下痞”之前，还有一个“本以下之，故”，“故”后边是“心下痞”，有这么五个字。那么咱们在学习的过程中再略加分析就是。

下面呢解读一下，我们这个解读呢，还是用两个版本互相参照着来学习。也就是说我们是按《宋本》的条文，一条一条地跟《宋本》一一对应着我们来学习。这样呢，既是分开的，也是合在一起的，通过解读过程当中，我们会把这些事跟大家交代清楚。那么这个条文如果单纯从字面上来理解的话，其实大家看一看这个条文，如果把条文里所有注解内容全部去掉的话，你看看这个条文，实际上这个条文，大家看看像什么？它本身就像是一个众多医案，众多类似医案的一个总合，就是说做的一个总结性的汇总。但是它论述的是什么？论述的就是太阳病经过了一再的误治的过程，就是说可能发生的一系列的不良后果。但是大家都知道，这个经方理论啊，它是重证，不重病因。所以说这儿的这个病因啊，列举了好几个误治，是一连串的。但是并不是想说一个具体的医案这个样子，不是这样。然后它就是想说什么呀？想说明像这种诸多误治，对太阳病进行了这诸多误治之后，有可能出现的问题。换句话说，这等于是说太阳病的禁忌，所有这儿说的这些误治方法，都属于太阳病的禁忌。再一个就是误治以后对人体的影响以及一些治疗方法。

下边有一段嵌注：“面色青黄，肤瞤者难治，今色微黄，手足温者易愈”。这个实际上是作者对正文所论述的，你像太阳病经过这样的一再误治之后，所产生的不良后果，所做的一个补充。就是说有这一类表现的，大概是一个什么样的情况。因为他这个没有具体的方证，也没有具体的治疗办法，或许这个作者在临床当中就遇到过类似的情况，最终为伤及人体过重。“面色青黄”就是那种铁青色又偏黄；“肤瞤”就是肌肤跳动。这都是人体组织严重失养所造成的一种危候，非常严重了，所以这里说难治。像下边这一种哪，总体就想说，像这样的人手足温哪，面色仅仅是发黄的人体，他胃气还存在，所以说还比较容易治愈。如果我们作为字面上理解的话，这些嵌注内容，也包括旁注内容，没有什么明显的不妥。他只是想把原文跟大家介绍的更为详尽一些，更为贴近临床一些，但是他偏离了正文所论述的重点。正文论述的是什么？论述的是经过这些误治以后，出现了热证，该怎么处理，这是正文论述的重点。加上这些东西既没有具体的治疗方法，又没有具体的症状，实际上对正文应该说产生了一定的误导。这个误导到最后出现什么样的后果？就是通过这些注解，然后后人在解读的过程当中，感觉这个条文论述的太杂了，就干脆把这个条文分成几段。不要简单看这个分段啊，我们在后面学习中，一点点跟大家剖析，对后世解读条文的影响非常大。

接下来就是下边的条文，但是这个下边的条文，这儿，就有一个问题了，既然我们现在知道整个这是一大段条文，本来是同一段条文，分段是后来分的，有相当一部分内容是加的注解。我们再往下来读的话，就是“复加烧针，因胸烦”之后这一部分内容，应该是跟上边的内容是接着的。这个条文，我们如果把注解内容剔除出去，应该是什么样？我再跟大家读一下：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，复加烧针，因胸烦，心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之”。原来这个条文是这个样子的。我们先学这一段，就是说第153条和154条，那么这样呢，在这一段条文里边，我们明显看出来，出现了什么呀？出现了两个“心下痞”。看似这是重复，很可能是王叔和在第二次整理的时候，把这一个条文从这个地方分开，分成若干段，其中把这个地方内容分成二段的一个原因之一。但是它这两个“心下痞”，我们大家都知道古人写东西啊，特别是那个顶格条文的，也就是《汤液经》的作者在成书的时候，那个时候，受当时条件限制和作者的这个写作习惯或者是表达方式，他们是相当严谨的，而且是尽可能的一个字不多。但是在这个地方，却出现了两个“心下痞”，实际上这两个“心下痞”是特有所指，有自己特殊的意义。前面的“心下痞”是因为误治所致，但是后面的“心下痞”是指的什么？虽然经过“复加烧针”的进一步误治，并且出现了“胸烦”的这样一个症状，但是“复加烧针”之前的，因“复下之”所致的那个“心下痞”症状仍然存在，这第二个“心下痞”，实际上就是指的是这个。那么这个地方也就是第二个“心下痞”其中也自然包括什么？因为“复加烧针”而出现的“胸烦”一症也在里面。大家回头看看这个条文，是不是这么一回事儿？实际上就应该这么理解，根本就不能断开的。但是到了《宋本》当中啊，就把它给分开了。也就是说将“复加烧针”之前的这些病因和“胸烦”这个症状，从大黄黄连泻心汤中分离出去。你分成两段不就分不出去了吗？那么分出去以后，这个“大黄黄连泻心汤证”成了什么了？就成了一个“心下痞，按之濡，其脉浮者”，就成了这个了。这实际上就将“胸烦”这一个大黄黄连泻心汤的主证，实际上这是一个很重要的症状，一下子就排除到这个方证之外了。大家想想这种做法，对于后世的解读的误导得有多大？而且我们从临床统计资料来看，这个“大黄黄连泻心汤证”确确实实有“胸部烦热”的症状。那么如果说这样的话，我们再反过头来看看《宋本》的这个条文，尽管它给我们把段落划分开了，我们如果参照一下《康平本》，我们该怎么解读呢？咱们这个第154条应该怎么解读啊？我们按这个《宋本》是什么啊？“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。但是刚才我们解释了一番以后，大家回过头来再看看，这个地方应该怎么解读啊？我们还是按第154条来读，前面必须得有一个注解或者说你干脆把条文连起来，要如果说不连起来，咱们现在不连起来也行。为什么？因为连起来以后，不太好理解。要是好理解的话，王叔和也不致于把它分段了，就是他没有正确地理解得了。我们在这个地方，我们也加一点注，那么这个154条应该这么理解：“经以上误治后，患者如果表现为胸烦而心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之”。这样，它的意思才能是全的。那么这样，我们再看看以上误治那个都有了，你再参照误治的方法，整个这个条文前后就贯通起来了，而且这是原文的本义。像这个地方这么理解，可能在读《伤寒》的历史上，我们这是第一次。为什么？因为我们是把《康平本》和《宋本》参照着解读的。《康平本》给我们带来了更多的、新的，特别是真实的信息，才能给我们创造条件，我们能够把条文还原到原貌，而且我们能够把他读得更加准确一些。那么这样呢，“胸烦”也就是大黄黄连泻心汤的症状反应之一。

那么“大黄黄连泻心汤证”的病理：半表半里的热证兼里实热证，就是这么一种病理状态。

那么我们现在看看方子，这个方剂当中黄芩黄连都是寒性的去热的药物，两味药呢特别是对半表半里的热也包括里热了，有很好的清除作用。那么这个大黄在这个方剂当中呢，主要的作用就是助黄芩黄连清泻浊热，我们从大黄在这个方剂当中的作用，可以进一步加深对这个药物的理解。这个方证因为没有里结实，方中只用了大黄，它没有像那个承气汤，那个枳实、厚朴之类的行气消胀的一些药。可见这个大黄呀，它不是去里结实的一个专用药。它的主要作用就是强化其它药物，和它配伍的药物的泻下的力量。你比如说它和那个下瘀血的药物呢，它就能强化下瘀血的作用，比如抵当汤、抵当丸哪；那么它要如果与温热药配伍的话呢，它可以下寒，你比如大黄附子汤；它要与那个行气消胀的药配伍呢，它还可以下实，比如像三个承气汤；它如果跟去水的药配合的话，也可以加强去水的力量，比如说像大陷胸汤之类的；那么这个方剂呢，在这个地方主要呢，就是去热。所以说呢它跟黄芩黄连配伍，它主要的作用就是用来下热。

我们再看看大黄黄连泻心汤，在这个方剂的病理状态下，有什么样的症状反应出现的比较多一些？

舌质：绛红、淡红、晦暗瘀点，舌稍褐色，舌面溃疡。

舌苔：黄、干燥、少津、苔厚、苔薄、苔腻。

下边呢是，在“大黄黄连泻心汤证”的这种病理状态下，在临床统计资料当中出现过的现代疾病（病种挺宽）

再接下来是第155条，那么这个条文呢第155条，也就说《宋本》里边的第155条在《康平本》里边，它与第154条，也就说我们今天晚上学的这四条条文是同一段内容。它论述的是太阳病经过了第153条当中论述的那种误治以后，而可能出现的与大黄黄连泻心汤证比较近似，但是却是陷于机能沉衰的阴性证的这么一种情况。那么这样呢，我们刚才学第154条的时候我们已经说了，因为它是同一段内容，它涉及到上面的内容，它有一个连贯性。所以说我们要如果说解读《宋本》里边第155条的话，就应该这样读：经以上误治后，患者如果表现为胸烦（这儿不能离开这个胸烦）、而心下痞、而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。这样理解这个条文才是一个完整的内容，相对地说比较完整了。

那么这个“心下痞”，上边的条文也就是154条里边的原文，在胸烦之后就是“心下痞”，而这个条文也是从“心下痞”开始论，因为这个条文和其他的咱们今天学的条文是同一个段落，所以说它这个意思也就是病因与“胸烦、心下痞”的症状和上一个条文是一样的。“而复恶寒，汗出者”，那么这儿论述的是一种在大黄黄连泻心汤证的基础上，人体因为什么？因为或者是人体素虚，他本来体质就比较虚；或者是因为误治太过，因为上面已经是一连串的误治了；由于这些原因，使人体陷于机能沉衰的这么一种阴性证所表现出来的这些症状反应。你看“恶寒”就是机能沉衰影响到循环系统了，造成循环机能低下，造成营养不能达到“四末”，人的体表部分有点“失养”。然后呢患者主观上感觉冷，它跟那个表证提高了体温之后，想形成一种抵御外界致病因素的环境的那种机制不同。“汗出”呢，也是因为机能沉衰之后，俗话说就是“出虚汗”，实际上这是人体对体表汗腺的控制能力不足了，汗液失控。

那么我们通过学习这个条文，我们至少应该弄清楚下边的这几个问题：

下面呢是第156条：

“心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。那么《宋本》啊，在这个条文之前有“本以下之，故”，那么接上以后就是“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解…”。这个条文是这样的，我们如果对照一下《康平本》的话，这里明显就是王叔和第二次整理的时候啊，他把这么一大段啊，全都拆开了，拆开以后啊，他感觉这一段如果说没有一个病因的话不太通，然后就加了这么几个字，比较明显。实际上我们今天解读呢，这完全是不必要的，我们解读还是跟我们上面154条和155条一样的来解读就可以了，完整的这个条文内容啊应该是这样的。

第153条那些误治是什么？“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，复加烧针，因胸烦”。这个156条啊，应该还是，这个条文的误治后的内容，所以说解读这个条文的时候，我们应该知道，它应该有一个什么内容？应该有经上面误治后，患者如果表现为：“胸烦，而心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥者，小便不利者，五苓散主之”。这个条文应该是这样的。就是说，只有是这样子解读，才可以把条文的本意，我们才能把它理解到。

那么这个条文论述的是什么？论述的是太阳病经过这么一系列的误治之后，出现了半表半里的热证，同时啊，既兼有里热证，又有里饮证的这么一种情况。我们刚才说了，它这个“心下痞”前面应该伴有一个“胸烦”的症状，道理呢，刚才我们已经说过了。那么这个“胸烦”和“心下痞”就是指的大黄黄连泻心汤的的这个方证。但是这论述的却是什么啊？与泻心汤之后，反而是“痞不解”的这么一种情况。从这个条文后头的治疗方剂，我们可以知道，这的“痞不解”指的是什么？仅仅是指啊，“大黄黄连泻心汤”这个方证当中的“心下痞”这个症状没有解除，仅仅是“心下痞”没有解除，像“胸烦”就应该不包括了。大家想想是不是这么回事？绝对是这么回事。如果说还有“胸烦”，因为它已经服了泻心汤，完全可以治疗那个病，这其一。再一个，如果说它有严重的“胸烦”证的话，五苓散也治不了啊？所以说言外之意，“胸烦”这个症状或包括一些其它的那个“泻心汤证”就已经基本上消失了。这儿的痞，所谓“痞不解”已经不是泻心汤的治疗范畴了。那么需要什么啊？需要进一步审视这个人有没有其它类型疾病，唉，一看人又渴口又干，小便还不利，很明显这就不是大黄黄连泻心汤治疗的范畴了。是典型的里饮证，因为他有小便不利嘛，这就是典型的体液代谢不好了，是五苓散证。它伴有口干口渴嘛，那么这就是一个五苓散证，应该用五苓散来治。这个条文啊，还延伸出另一层意思，我们必须得理解到这个层面上。也就说五苓散证在某些情况下，也可能会存在心下痞的症状，这样理解这个条文就比较完备了。条文最后附了这么一句话：“一方云，忍者一日乃愈”，这个说法呢似乎没有这个道理的。要如果说它是真正“五苓散证”的话，它绝对没有说忍一天让身体恢复恢复就可以痊愈，没有这种可能性。要有的话，五苓散本身就没有存在的价值了。那么这一条呢，如果说我们理解到这个层面上，这一条意思基本上就都理解到了。

下面呢，把这四条做一个小结：

那么在这儿呢我想另外提醒大家一个问题，就说学习经方理论这个方向至关重要。你看我们这个学习一直到现在吧，我们再过一段时间，大概就快学习一年了。但我们这次学习呢，我们最显著的特点：就是把《康平本》和《宋本》同时对照着来学。可是我们对照着学，去年的春节，我把《康平本》和《宋本》啊做了一个全面校对，校对了以后，它们之间逐字逐句的校对完了。把有什么差别，你看我在这儿跟大家一块儿学习，我整理这个学习提纲的时候，这里边我就非常方便了。我把那个条文拿出来，下边我有个小注，就是说《宋本》，凡是跟《宋本》有不一样的都有一个小注。

我当时校完了以后，我就意识到咱们这次学习肯定会有好多新的东西。但在实际呢，咱们学习内容形成过程当中啊，逐渐地，大家是不是有这样感觉？我们这种学习的内容和方式在好多问题上，你像一些浅层次的东西，你比如说像太阳病，咱们说就以第一条为例啊，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。这个“脉浮，头项强痛而恶寒”，已有多少人解释，如果仅从字面上解释，“脉浮”你怎么也不能说是这个脉很难找到它，你得使劲按才能按到吧，你总不能做这样的解释吧。都得说“轻取即得”，即使说法不是“轻取即得”这几个字，也大概得是这么种东西。所以说这一类的东西啊，多少人解读，几乎都是一样的，你也不能错。但是如果说你再深一点，“脉浮，头项强痛而恶寒”说的是什么？这人哪儿病了？这就五花八门了，那么最主流的说法，说法最多的那就是说，你看头项强嘛，那么他就涉及到足太阳膀胱经，唉，足太阳膀胱经你再往下延伸表证，这是表证啊。那么表证就是人体的体表得病，那么人体的体表得病了，那么治表证的药就是治体表病的药。要如果说这样的话，像这样发展下去，那么桂枝汤能够治疗胃炎这样的疾病，就变得不可理解了。大家是不是能听出来？问题出在哪呢？就出在理论上。你不能想象如果一个理论出了偏差，你在这种有偏差的理论指导下，你说你能最终得到正确应用结果，这是不可思议的。

大阳病、脉缓浮弱、寸关尺·其人发热汗出、复恶寒、不呕、但心下痞者、此以医下之也、如其不下者、病人不恶寒而渴、渴者此转属阳明也·小便数者、大便必硬、不更衣十日、无所苦也、渴欲饮水、少少与之、但以法救之、渴者、宜五苓散、（244）

注：《宋本》此条文如下：

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

（另，《宋本》此处有五苓散方及方后注，此从略。）

胡希恕：这是共计有这么三段的一个条文。它本来是太阳病，寸缓关浮尺弱，寸缓者就是津液不足于外，脉浮缓，古人有寸缓则为中风，就是太阳中风，那么尺缓就是尺弱也是一样的，则为亡血就是血液少。那么在仲景头前也有嘛，营气不足，血少故也所以脉迟。那么关浮，这个脉啊，总而言之就是脉浮缓，脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。他为什么要这么分呢，他也有他的用意的。这个关以候胃，就是心下部位，这个浮呢，在这主热，它也主外也主热，也主表也主热。这个关浮呢，就是心下的痞，这个痞是热痞了，这用泻心汤治疗了，它是指的这个说的，所以他把这个脉用部位来说明病理情况。那么我们看这缓和弱的脉不好分，这个缓指脉松弛，脉道松弛，你看我的这个烟卷这么拿着紧，它裹的紧。如果你把这个烟倒掉一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力，它有紧有缓。那么那个弱呢？弱它从弦上说，脉弦，弦就是上下崩直，弓弦那个弦，弹弦那个弦，有新张之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了。所以这个弱啊，冲上下看这个弱不紧了，这个理上讲是有的，在指向上分别也很难，这个缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，他的缓和弱是通用的。他说太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓。他讲那个太阳中风治疗的时候，他就讲阳浮而阴弱，它就有讲个弱，可见这缓和弱在手相上分辨就很难。在这个理论上是有的，存在的，那么这个脉，总而言之它属于太阳中风的脉，脉浮而缓弱，其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的证，太阳中风发热汗出，还恶寒，恶风恶寒。那么不呕，说没传到半表半里，那就没有柴胡证，但胁下痞硬，它也没传少阳，那么胁下不解，没有胸胁苦满，可但心下痞，心下这地方闭塞不通，那么这种病理情况，表还没解，而有心下痞硬，这就是大概是医下之作用的毛病。下之表没解，那么外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况，这头一段说的就是这个。但是他没说这个的治疗法则，这头前都有啊。那么应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤，或三黄泻心汤，我就用三黄泻心汤机会多，这是一段。如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也，如其不下，这个病人已经不恶寒，上头就是发热汗出不恶寒，不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了，渴了，内里头一热就渴。那么这个痞呢，它问题都不大，它不是大实大便难，只是这痞稍有点内实的样子，不大，所以它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病没拉倒了呢，转属就是并病的互释，转属也是个并病，但是太阳病要罢，已经不恶寒了嘛，又渴。阳明病已显了，小便数了，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，但大便硬也不谵语，也不什么的，那里的热并不太厉害。不更衣十日，毫无苦也。这就我们头前说的那个，就是津液内结，造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，不为所苦。这个言外呢，不可攻，我们只是用当欲大便的法子也可以，那么后面呢，根据治脾约的，麻子仁丸，那得看病理轻重了。如果重，多少有点热可以使麻子仁，麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法子。那么假若他渴而欲饮水，那可以少少与饮之，但以法救之。少少与饮之，不要给喝的多，喝的多非喘不可，这个他这没有多大点热，一点点给，给点水啊，它由于小便数伤到津液，胃和者愈。渴者，这喝水了也得渴。这个渴者，可是承上边的两段说的啊。那么头一段下之，下之后，表还有热未解心下痞，这个心下痞它由于停水的关系，五苓散证有的，它由于下气上冲，它造成小便不利，这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那五苓散证，这个心下痞正是水气逆于心下，所以它这个为什么不详说呢这是个简文，他通过渴者这两字就代表了，头前都有。这是承接第一段，第二段也是一样的。要是不下也可以发生这样的证候，那么病人微热不恶寒而渴，这个也没说阳明，可没有底下这一套，它没说阳明，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散，他就在渴上发挥的，不是说转属阳明小便数你还给吃五苓散，这是不对的。咱们头前讲的猪苓汤都有啊，是不是。他已经丧失津液了，你不能够以致丧失津液，到这么个问题上你不能再使五苓散了。我们头前讲过这个风水相搏，他有一个小便利大便硬者，去桂加术，那个加术它治小便利，它不像个利小便，这个术与附子为伍啊，结果我当时也讲过。你看那个真武汤，你看术附为伍，它是这个机能，泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个机能恢复而再加上去水的药，它反倒治小便利，所以附子配利尿药，五苓散不行，五苓散泌尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以这个大家很有争论。我认为这个渴者，是另起的不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，这个不是。他已经大便硬了你不要再给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用，那五苓散就更不能用。因为这是个简文，他为什么不详细说呢，因为这头前都说了。你们回头看看五苓散，头前说的那些解文就知道了。

李冠杰：这个条文很值得推敲，这个条文在《宋本》里边，因为把旁注内容窜入正文，对原文的改动比较大。

在这我把《宋本》的条文读一下：“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也；如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也，小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散”。

这个条文最后（在《宋本》里面），附有五苓散的方剂和方后注，《康平本》里面没有。

下面我们解读一下：

“太阳病，脉缓浮弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕”。这一段文字，论述的就是一个典型的太阳表虚证。“脉缓浮弱”当中的这个“浮缓”脉，说明仍然是表虚证的脉象，而这个“弱”脉，应该是表虚证经过误下以后所造成的。尽管患者表现为还是以前的表证，没有发生质的变化，但是，在症状上和脉象上都有一些新的变化。尽管有了这些变化，但是疾病的本质并没有变。

为什么这么说？为什么说“弱脉”是下以后的？这儿说的脉象，实际上是别的医生误用了下法之后，这个作者又见到的脉象，应该是这样。不然的话，理论上说，误下之前患者的这个脉象，作者是见不到的。而且象这种论述，因为它实际上都是从临床当中抽象出来的。它这个地方，关键的问题还是要说明：误下以后，人的病还是表虚证，症状也大都是表虚证的症状。但是，这个时候脉象比表虚证的脉象还要弱一些，这是正常的。实际上，临床当中不一定真正的脉，就这么微小的变化，都能从脉上反映出来，不一定。但他这儿，就想说这么个意思。

再看看症状呢：其人“发热汗出，复恶寒”，这都是标准的太阳表虚证的症状。但是这种典型的太阳表虚证的症状，在论述上，也有一点小小的微妙的变化：“复恶寒”。实际上，下了以后，恶寒比以前重了一些，但也没有到引起疾病发生质的变化的程度。

那么再进一步看“不呕”，意思就是说也没有因为误下，而发生少阳病，就是这么一个意思。就是说病人仍然保持在太阳表实证的阶段。

这个旁注：“寸关尺”，特别是在《宋本》里面把它窜入到正文以后呢，还将它同正文混在一起，把正文改成了“寸缓关浮尺弱”。那么这样呢，就给后世正确理解原文，造成极大的误导。咱们在这儿不去论它这种改，有没有对与不对？跟临床能不能接轨？我们不去过多地讨论，因为那个范围很宽。我们就仅仅说，这种对原文的改动方式，就是极不严肃的。这种改，不管是哪一个历史阶段，对于原著进行这样的改动，有这样改动，你不如自己再写一条。就是说这种方式很多。实际上，至少我们可以说它是，最轻的也是严重得歪曲了作者的本意，作者本来没有这个意思。“寸关尺”，那个作者会写，用不着你来讲！你要这样认为的话，可以。咱就看看《康平本》的样子，是可以的，你可以在一边加个注解，那是你的理解。但是这种做法，非常不好。

后面：“但心下痞者，此以医下之也”，这一句话，是正确理解这个条文的一个关键点。这里的“但心下痞”，这儿说的，可以说挺有味道。为什么“但心下痞”呀？前边有一大堆症状：“发热汗出复恶寒”，那不是症状么？为什么又说了一个“但心下痞”呀？实际上就是说，在那个表虚证的基础上，就出现了一个“心下痞”的不适感。言外之意，没有其他的阳明病或是里虚寒证之类的，没有其它的，就只是一个“心下痞”。意思是什么？就是说这个心下痞，不是疾病发生了变化，虽然经过误下了，但病本身没有发生质的变化。而是病人吃了泻药以后，对胃的刺激，造成胃不舒服的感觉。不要把它认为发生了里证，是这么个意思。所以说呢，后面紧跟了一句“此以医下之也”。从这一点上看呢，前面的脉弱，也是这个原因造成的。你要这么去读的话，这一段条文，文字非常严谨，写得非常细腻。

下面是另外一个问题：“如其不下者，病人不恶寒而渴，小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦”。它论述的是：下之前的另外一种情况。人家这地方说得很清楚：“如其不下者”，就是说没经过下，没经过其它医生用泻下药来治。

那么这里面就有问题了？没经过他医来用泻下药治，那么里面那些症状，跟这儿还有些关系，比如还说脉象，他是想用脉象来表达他对疾病本身的一些理解，实际上临床当中不仅仅限于脉象，不一定准现这种脉象。脉象是什么？“缓浮弱”。那么缓浮近似于表虚证；但是这个弱脉，跟这还是有关系的。那个缓浮到这个地方，那就不是表虚证的问题了，因为这有一个“不恶寒”，疾病性质是另外一种疾病。刚才说的那个是表虚证，下了之后它还是表虚证，但是同时表现为脉弱和心下痞。这儿说的是病人没有经过下，他也脉弱，他也可能有心下不舒服那种感觉，他也可能有时候会有点热，或者说有汗出，这也有可能的，但出现的几率肯定是不一样的。它跟真正的表虚证是不一样的，带有某些相似的地方。但是这个病人“不恶寒”了，跟那个不一样了吧。明明地说出来“不恶寒”，那就不一样。还有呢“小便数”，这个是表证里面不应该有的，如果说有的话，表证就等于和其它类型的疾病合病了。那么还有“大便硬”，而且特点是什么？就是十来天不解大便，也没什么痛苦。这就是说，他说的是这样一种情况。

那么这儿的，他论述的就是一种：既有里热，同时津液虚，又有里虚证的这么一种情况。待会儿，我还要跟大家说说这个里虚证是怎么回事。那么也就是说这个患者啊，他没有造成承气汤证那一类方证的消化道内极端得亢奋的那种机制。所以说那个“脉弱”跟这儿，就会有一定的关系。

这儿的这个“十多日不大便”，虽然他是有热，跟热有关系，再加上津液虚，造成消化道内水分过少。然后呢，再加上胃肠功能偏于低下，才使这个肠道内容物长期的滞留在消化道以内。

这个多日不大便而“无所苦”，就是一个典型的证候！要如果说，他有那种消化道机能亢奋，偏于亢奋出现承气汤证的话，他那时候就会痛苦的不得了哇。但是这儿呢，没有这种情况。那么这儿，他说的就是阳明病当中，那么一种人虚病实的这么一种特殊情况。要如果说我们从病理和症状反应这个角度来看，咱们要如果说做个全面的权衡分析的话，你会发现这实际上，就是后边的第247条当中的那个麻子仁丸证。

后边的条文，再往后的条文啊，他这个内容就有点问题啦，你要是简单地一读就会发现，不通顺重复。但是现在呢，我们继承的就是这些，我们只能按照这个样本先解读，然后呢，再回过头来客观地再分析它。

“渴欲饮水，少少与之，但以法救之”。指的是这个条文上边论述的这两种情况：第一种是太阳表虚证误下以后仍然是太阳表虚证，但是呢出现了心下痞这样的症状，如果说，他同时存在渴欲饮水的话，有这种症状的话，那是因为误下，短时间内使人体津液虚了，他有渴的这种情况。这种情况呢，不再泻下了，让他恢复恢复津液，过一段时间他就会好的。因为他维持表证的那种阶段吧，你可以少少地给他水喝，缓缓地、慢慢地让他喝水，这个早就在太阳篇里有所论述。等他津液恢复了以后，恢复了以后怎么办呢？这儿交代得也很清楚“以法救之”。就是该吃什么药吃什么药，你该服桂枝汤还服桂枝汤。

那么第二种情况呢，是没有误下，就是说它既不是太阳病，又不同于阳明病当中承气汤证那一类的里实热证。如果说他在那种情况下出现的渴欲饮水，你这时候也要少少给他水，因为他渴嘛，饮得多了以后，他会因为暴饮，而出现其它变证。避免这一类的情况，让他稍稍缓解一些这个口渴的情况以后，补充一点津液，然后也还是要以法救之。那么“以法救之”，怎么治呀，麻子仁丸哪，他说的就是麻子仁丸证。

他论述的这种情况无论是从病理上，还是从症状上，你再跟临床统计资料去对比，也能对得上，这是比较吻合的。那么为什么会这样？下边会一点一点咱们再看，他这个应该出的什么样的问题？这是我们今天试着要解决的问题。

后边“渴者，宜五苓散”。这个“渴者”，他显然跟前边那个“渴欲饮水”，他就重复，大家看是不是重复啊。前边说了“渴欲饮水，少少与之，以法救之”，后来又一个“渴者”，显然这地方很可能有错简。但是从这个条文的论述来看，你像条文里论述的第一种情况，也就是说太阳病误下以后。如果表证仍在，又有一点心下痞的这个症状，同时再有“渴欲饮水”的“渴”的这种症状，确实有用五苓散的机会。咱们学五苓散的时候都知道，五苓散能治停饮——像那个他得有小便不利，他这五苓散把方剂搁到这了，也可以。读者呢，如果说你对经方理论熟了的话，你就会观察是不是因为小便的问题，有没有停饮的问题。如果说有的话，也有应用五苓散的机会。但是后边一种情况，他是里热和津虚为主的这么一种情况，那么应用五苓散的机会相对地说就偏少了。

那么咱们再回过头来，看看条文里的这个旁注：“渴者是转属阳明也”，他是指的这个条文里论述的第二种情况。他想说什么？想说条文里边论述的第二种情况，出现了“不恶寒而渴”的这种，是由太阳病发展而来的，因为“转属阳明”嘛。但是实际上，这个条文论述的第二种情况，多数是什么？是慢性病。单从这个“不更衣十日，无所苦”，就能看出来这绝不是一个急性病，这是一个慢性病，你从这儿就能看出来。所以呢，并不一定这个病一定要经过太阳病的病理学再发展过来，不一定。而且咱们在实际临床当中，像麻子仁丸证这一类的病人，大多数都是长期的习惯性便秘患者。一般都没有太阳病的这种前期阶段，说先两个月以前得过哪一类的感冒啦，后来就出现便秘啦，一下便秘了五年，这种情况也没法知道啦。

所以说呢，这种论述本身就可有可无吧，可以这么说。但是说啊，在这个条文里边，特别是《宋本》里边，他把这个注解内容窜到正文里边去，对后世的学习，也产生了一些误导。特别是这个条文论述的，就是没有经过“下”的情况，因为他有“渴者此转属阳明”，他将这个窜到正文里面去了，就差不多所有的读者——你得把它读通了呀，是不是呀？都是一样的文字，你得把它读通了呀。把它读通了，都把它理解成什么呀？理解成这就是太阳病转属阳明病。但是说，如果说你要在原文当中这个注解去掉，你很明显可以看出来，原文论述的实际上是没“下”以前的。不是太阳病下了以后转属阳明病的，不是啊，是不经过误下的那种。也就是说他原本，一开始就是跟第一种那个下之，有区别的。因为那有恶寒，他这种啊，他说的是另一种，不恶寒的这一种。所以说跟那个不是从第一种情况演变过来的，不是那个意思啊。

那么这儿，他在强调什么呢？他就在强调这是一种啊，阳明病里边儿比较特殊的情况。特殊在哪呢？他确实有热，确实也有实证，也有里实证，然后呢，还有津液虚，确确实实有这些情况。但是还存在着一个问题，就是什么呢？他人虚。所以说呢，他才出现这么特殊的症状表现，他是十多天不解大便，也没什么痛苦。

那么实际这种情况在临床当中，还有时间更长的，我听说过的有将近一个月不解大便的，这让人感觉到不可思议。实际上这儿事儿啊，很多人听了这以后啊，都不相信。其实你仔细想想啊，这个“实”，咱们不去说一个月，就说十来天，这个如果说十来天不大便，吃的东西哪去了？就是说一天吃半斤吧，那还得五六斤吧，那么吃的东西哪去了？而且，不单单是他自己不感觉这么痛苦，而且你要从外面看，那人有的还挺廋的，那还挺苗条，这都让人觉得不可思议。其实时间再多上三天五天，十天半个月的，他没有质的变化，就是这么一种情况。

那么我们呢，最后再看看这个条文后边，因为这涉及一个五苓散的问题，而且呢，条文里边后边这地方明显的有文字上、内容上衔接不是说很顺畅。还有一个呢，就是从这个条文一直到后边的第247条，那个麻子仁丸证方，一直到那，之间的这几条条文，都是降两字格排版的文字。如果说我们从这个角度再把思路放得宽一点，你再去看看附近的条文，前前后后的，你有兴趣的，可以去慢慢品一品，《宋本》不要紧，《康平本》也不要紧，你去品一品，附近的条文都有一些有问题的。你看刚才咱学那吴茱萸汤证，那明显得就是个错误。在之后的条文还有，明显得一些是有问题的。

这个问题呢，就不是一个偶然的事，那么我们在这呢，我呢给大家做一个，就是说提一种推想。很可能是王叔和当时搜集到的这本书，这个地方很可能本身就有严重的散乱，或者说残缺，它本身就是很乱的。那时候就是竹简啊，很可能就都散了，后来凑来凑去，勉强把它凑起来，那个地方缺一点，缺什么东西，能补的，就补一补。就这样，有可能就属于这种情况。

但是说这个条文，第一种情况，那是非常简单，治疗也没有问题，而且条文里边也没有交代，不交代也不会有多大影响，因为在其它条文里边论述得很清楚，那个没有什么问题。

第二种情况，如果把它跟那个第247条那个麻子仁丸证结合在一块，也是非常清楚的，这就是一个麻子仁丸证。他论述的就是阳明病里边的一种比较特殊的情况，而且麻子仁丸是以小承气汤为基础，又加了有补虚补益作用的，补中益气作用的一些药物。小承气汤的基础上加了麻子仁、芍药，杏仁嘛。所以说从病理上，也和这一条非常吻合。咱们呢学到那个麻子仁丸的时候，还会作进一步地探讨，对那个方剂呢，进一步地探讨。

吐利头痛发热、霍乱·身疼痛、热多欲饮水者、五苓散主之、寒多不用水者、理中丸主之、①（386）

注：《宋本》此条文如下：

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。

1．《宋本》此处有五苓散方及方后注，此从略。

我就用这个治过，这个白矾这个药非常好。真正的霍乱拉得什么样呢？不是一般的屎，是看不到的。就是红水汤啊！那是没完没了，要不这人怎么渴呢？就这个白矾挺好。白矾这个东西是挺苦挺酸，可是有这个病的人喝下去呀。我那是没办法了，来我家里头，因为那时我病了，打算在家开一个小药铺算了，养老，打算那么样的。好，到那找不到房子。那时候我在北京认识一个姓马的大夫，他以前在这个华北医学院。他直接跟我说，您老把我带去吧，我在这也搞不出饭吃来。那时来北京考取的大夫，那时在家搞这个自己开业是不很好的，没人找。他直跟我说，那我说好吧。我就带回去了，带回去没等帮他往外介绍事呢，他在我家住这，恩，他就得了。他找我，我在楼道上住，他在楼底下。他就招呼我，他说不好，我说怎么呢？我霍乱了！那阵沈阳闹得最厉害。这就是一个一两点钟的时候，从外面买药也来不及了，那时候市面上还不很太平，我说怎么办呢？还不敢声张，一声张这一家人就坏了，就被隔离开了。我说得了，我就去厨房，我说有没有白矾，我家说有，我就弄了一大块呀，浓浓的我给他弄了一大碗，我说你喝吧。他就喝了，喝完了他就好了。你看这个东西，这个我亲身有体会，白矾这个药最好。

也有的时候真正的虚寒，那是得用理中汤，不到那个地步，他还是有热多的多，那么这个时候我有用白虎人参的机会，也有白虎加人参合用五苓散的机会，五苓散用面粉，另外给他用使白虎加人参，这我都用过。单独的像这个样子，五苓散证、理中汤证呀，比较少见，但是这个方法是对的。他如果要是渴得厉害，这可以表里双解。用这个一方面利水祛热，一方面解表。你像是不渴，不渴这个就是阴证，咱们同学就是说：“下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”所以这个时候是一种解热的药不能用，就用这个理中汤。这个理中汤，咱们头前也讲过，就是：人参、甘草、干姜、白术。他是用人参、甘草，这都是健胃安中的药，干姜、白术这是温中祛湿的药，祛水的，所以这个呕吐下利，由于胃中有寒，这个药，它叫理中嘛，很好。因为霍乱还是由于胃而来的。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边也是一个顶格排版的条文。

咱们解读一下：

这个“热多欲饮水者，五苓散主之”。实际上，这是在五苓散证的病理状态之下，发生的霍乱病。而且在这种状态下发生的这种霍乱病，它表现出来的特征性的症状反应就是“热多、欲饮水”。虽然说，它既然是霍乱，它也是以呕吐、下利为典型症状的这么一种疾病。并且，它同时也可能会伴有“头痛、发热、身疼痛”这一类的症状。但是在病理上，这纯粹是一种消化道内停饮严重而造成的霍乱病。这儿的“热多”应该是指体温高，就是指“发热”，不是他有里热。那个“欲饮水”呢？则是因为体液代谢不良，造成组织缺水的反应，这就跟五苓散里边那个“渴欲饮水”是相同性质的问题。实际上这类疾病在临床当中常常表现为：没有明显的诱因的那种上吐下泻，大便常呈现那种像稀粥的样子，而且就只是以吐利为主要的症状反应，其它症状都不是太明显。如果说你细问诊的话，常常这类的患者，好多天就已经存在小便不利的这一类的症状。凡是这一类的，以五苓散治疗，都能取得捷效，效果都非常好！因为这类的疾病呢，它是消化道内停饮，特别是胃中停饮，因为他不吐么，比较重。所以说服散剂，比服汤剂效果要好一些，因为服散剂对于呕吐症状是比较有利的。

比如说，我在临床当中发现有一些小孩子，特别是这个孩子在断奶前后，因为他的胃肠要适应新的食物，所以说好多孩子会表现几天这样的症状。没有什么特殊的原因，他就突然出现上吐下泻，实际上这就是霍乱的一种。但是这种霍乱它不能算是一种重症，最起码它没有里虚寒的问题，或者说里虚寒的问题不是特别重。再一个，它也到不了阴证的那种程度。你看有些小孩子出现这种情况以后，会出现上吐下泻，吐完了拉完了他还玩，也就是说他不是特别的痛苦。象这类情况就是用五苓散的机会比较多。

下面呢咱们，因为五苓散方和相关的一些问题，咱们在前面的学习当中都已经学过了，这儿主要是对这个理中丸加以论述。

那么理中丸证的这个病理：是里虚寒证合并水实证。

这个方证与吴茱萸汤证在病理上是完全相同的，都属于里虚寒证，又有停饮。但是，这二个方剂之间却没有替代关系。说我用理中丸去代替吴茱萸汤行吗？你治不了那种头痛、头晕。

那么这个方子的治病方法呢和服法，在经方里边也算比较特殊一点了。它是先把四味药做成丸剂，做成丸剂以后呢，这个丸剂呢，还不小，有鸡子黄这么大。这个先做成散，然后呢，再用蜜把它和成丸了。服的时候用开水，大家注意啊，这个开水有数合。数合是什么？其实我们现在把它说白了不到一升，就是说把这个丸剂溶化开，溶化开以后呢，服下去。实际上这种服法跟服散有点相似，它只是把它做成丸子以后比较容易保存，其他的恐怕也没有更玄妙的其他的什么作用。那么所以说这种服法大家看，用水量比较少，再加上实际上也是把散服下去，没有说“去滓”，那就是还是要把这个，等于说是要把药粉喝下去的，那么是这样的。对呕吐是比较有利的。在其他地方呢，有说明说是它不如汤剂好。那你得看什么情况，如果说吐得厉害的话还是这个。其实我在临床上服散也没问题，直接服散也可以。

从这个条文，我们可以看出经方理论当中的这个疾病，跟其他医学当中的疾病概念不同。就是我们刚才学了条文里边，这个条文论述的这两种情况：一个是五苓散证的霍乱，一个理中丸证的霍乱。虽然说症状反应较为接近，但是在经方理论当中，他却分属于两种完全不同的病理状态下，所发生的霍乱病。五苓散是单纯的水证，以水证为主，表证比较轻微。

《金匮要略》条文：

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

胡希恕：“假令瘦人”，这也是头前的痰饮了，昔盛今瘦，所以水都在肠胃里，他不旁布津液，所以组织里缺少水，所以他瘦。“脐下有悸”，水之动，他也根据部位的，??，所以他这个悸限于脐下。“吐涎沫”，就是胃也有水，水也是往上冲。“而癫眩”，癫，癫痫的癫；眩，是眩冒。这个说什么呢？这就说羊癫疯，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的，“此水也，五苓散主之”，五苓散这个利水药相当的重，他把群药聚集一起了，泽泻、猪苓、茯苓、白术。这里面治眩治悸的都有，泽泻、白术治眩，茯苓治悸。猪苓这个利尿药相当有力了，但是他是治渴，泽泻也治渴，泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，吐涎沫，影响头晕都是水气往上有冲逆，刺激脑，受水气刺激，他才眩晕。桂枝降气冲，还有诸药利水，所以这个水很容易去了。我们对癫痫有五苓散证，这我也治过，一个小孩还是我亲戚，我就用这个整个治好了，从小隔些日子就上抽，还吐涎沫。他们旁的书给改了，癫改巅，说上面晕，难道还能脚底晕？《医宗金鉴》改的改错了，他就没遇过这种病，我遇到这种病，拿这个药治真有效。这个癫痫不一定都是水，瘀血其它问题都有的，如果是水这水从哪来看的？一个眩，一个悸，脐下悸，这些都是水饮所作。所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊证候。古人有句话，怪病当问水，这水在人身上产生的证候反应相当的多。可是证候不同，去水饮用药不同，整个方剂也不同。

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。

胡希恕：也有一种，他由于小便不利，这五苓散咱们讲过了，由于小便不利，废水不得排出。那么我们身上老需要水分的营养呀，人身上的水分占的比重最大。可是废水没用，他需要新水，可是旧水不去，新水无法吸收。那么，他就渴，喝到胃里在里头存储着，小便不利嘛，喝到太厉害了，他就发生水逆了，下一节就说明这个问题。这也造成一种消渴，由于小便不利，里有停水，表热不出，他发烧，脉也浮。《伤寒论》里面很多条文讲这个问题，当然这也是一种。这种非利小便不可，利小便而同时解表，他有桂枝，也有五苓散。“利小便发汗，五苓散主之”，这个用他的方子不行。真正的糖尿病遇到这种很少的，我没遇到过，当然我的岁数也不算太小了，一般人遇到的更少，能遇到可以这么用。真遇到，要是小便不利，脉浮发热而消渴，可能用五苓散也对头的。但是糖尿病现这个类型的，你看西医内科也看出来了，没有。所以古人的消渴呀，他包括了糖尿病，他的范围相当的大，那么这个他肯定不是糖尿病，要是验尿的话，可能没有，尿糖没有，血糖也不会高。这又是一种，肾气丸与五苓散，就证的外观看，都可以叫消渴，古人没法确定糖尿病的范畴，所以凡是这个都叫消渴。那么底下这个稍带的说了水逆证。

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。

胡希恕：这是接着上文说的，从这几句话已经跟消渴病没有关系了，其实他就是接着上面，也是渴的不得了。“渴欲饮水”，就是指着上边，小便不利，怎么喝，还是渴，但是他喝这个水，都留于胃。你再喝，喝到一个相当的程度，就是“水入而吐”，这也叫做水逆。从这个病名，古人给他起了个名叫“水逆”，“五苓散主之”。

李冠杰常用经方讲解：五苓散大家都熟悉了，我们平时在临床当中，可以把它想象成通治一切停饮，就是如果没有其他的明显的方证时，一般用五苓散。比如说人舌体胖大有齿痕，其他什么症状也没有，假设有这么个人，你让他服五苓散，没有问题，他也会觉得舒服，而且对他的身体有好处。你按下肢有浮肿，也没其他的问题，你就可以用五苓散。这是一个方方面面都能照顾到的。我们现在说五苓散在临床当中比较两个特殊的，一个是五苓散证的口渴，这个和大家已经说过一次了。这个口渴越喝水越渴，这是它的特征。今天来了一个这样的病人，他晚上口渴（没我之前治的那个干燥综合征的病人重），医院也诊断的干燥综合征，他是晚上口渴的严重，喝水也是越喝越渴，他说晚上非得吃个水果。我给他大量的用五苓散。这样的病人，你不用五苓散，用其他任何的方子都治不了。这是一个典型的五苓散证，所以说原文里边论述五苓散，好多论述的是渴。在临床当中，用我们的话说出来就会比较形象一些，比较切合一些。这是一个比较特殊的五苓散证。另一个就是现代医学叫做诺如病毒的一种情况。这个很奇怪。这个病是发作很急，发作以后是上吐下泻。而且他还传染。这种情况用五苓散治，特效。上吐下泄这种病很多方证，理中丸证就有这种情况，泻心汤证也有可能会出现这种情况。我治过一个小孩子，比较明显，他就是突然就开始吐，吐完就拉。吐的全是水。孩子吐完了，拉完了，精气神很好继续玩。这是一个很重要的特点，理中丸证要如果到这个上吐下泻的程度，很快人就虚弱了。再一个就是诺如病毒它本身传染。是怎么可能用这种去水的方子治呢。恐怕不是现在的科学知识能解释的。所以在伤寒霍乱篇里有一条是论述五苓散治疗的，其实就是这类的病。

下瘀血汤

大黄二两桃仁二十枚蟅虫二十枚熬，去足

右三味，末之，炼蜜和为四九，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。

下瘀血汤

一两桃虫二黄全

研末为丸用酒煎

脐下刺痛又拒按

瘀血固结大便干

散剂推荐比例：

大黄2桃仁1.2蟅虫1

《金匮要略》条文：

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

胡希恕：这个是瘀血。说“产后腹痛”，多由于气滞，血不行，那就是行气，治血痹痛就可以了，用枳实芍药散。所以这个他说的，产后这个腹痛啊，依法应该用枳实芍药散。从这个依法，当然也有烦满不得卧的情况，那么这个象是气滞血痹这种情况，所以依法给吃枳实芍药散。“假令不愈者”，吃这个还不好，所以这个不只是气滞的问题了。“此为腹中有干血着于脐下”，脐下的部位，就咱们《伤寒论》上说的膀胱，热结膀胱，那都是部位，与膀胱没关系，所以把桃仁承气汤证啊也搁在太阳腑病，那是瞎闹，太阳腑病哪是那样的，这搁在脐下了，你说与肚脐是什么关系啊，这是部位，干血着于脐下，和膀胱那部位是一样，和我们平时说的血实的这个部位。“宜下瘀血汤主之”，这赶紧得下瘀血。那么这个下瘀血汤呢，也主经水不利，就是不是产后，妇人经血不利，腹痛，它也治。那么这个方子，大黄、桃仁、蟅虫三味药所组成。蟅虫这个药啊，类似水蛭、虻虫，但是在临床上它有一个特殊作用是止疼，它性寒，蟅虫是寒性药，也有烦满嘛，主要治陈固性的瘀血。比桃仁、丹皮所治的瘀血要顽固一些，所以只是用桃仁不行，必须要搁蟅虫。蟅虫对顽固瘀血颇象水蛭、虻虫，但它有止痛的作用，所以它搁蟅虫。当然它也有胀满了，这个胀满属实，搁大黄，不搁枳实了。它这三味，“末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。”“新血”两个字，恐怕错误。它前面说是干血，着于脐下，或者就是干字，再不然就是个瘀字，新血没什么道理，恐怕这是有错字，干血或瘀血都是对的，如豚肝还是干血，就象那猪肝似的，下来这个东西，那肯定还是干血。干血也是瘀血之类了，所以叫下瘀血汤嘛。

李冠杰常用经方讲解：下瘀血汤，用在偏于里实的，然后呢，比如例假好久不来了，或者腹痛，有应用的机会。

硝石矾石散

硝石矾石烧等分

右二味，为散，以大麦粥汁，和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。

《金匮要略》条文：

黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治。硝石矾石散主之。

胡希恕：这个说的是女劳疸的治疗了。“黄家”，就指黄疸这个病家。“日晡所发热”，是里有热了，这是阳明热，属阳明了。那么阳明病呢，是但热不恶寒，而反恶寒，那个女劳疸他反恶寒，他虚啊。“此为女劳得之”，不是阳明病里热的关系了。“膀胱急，少腹满”，膀胱急就是膀胱感觉涨满的意思，急也就是少腹急结的意思。他底下有个少腹满，这个膀胱急呢，就是感觉膀胱胀满的意思。那么少腹呢也硬满，这个说明他是有瘀血的问题，你看这个没提小便不利，并未提这个，这个女劳疸啊，他常常小便自利。膀胱急，少腹满，不是蓄水，他是由于瘀血，就是瘀血证。“身尽黄”，一身尽黄，而“额上黑，足下热”，他热在下焦，所以足下特别热。“因作黑疸”，所以黑疸与女劳疸还是一种的了，那么这个额上黑他叫做黑疸。“其腹胀如水状”，那么这个腹胀就像里头有水似的，如水状就像同这个水气病腹水这个样子。那么大便呢，“因黑”，大便黑说明是潜血了。“时溏”，大便不干。“此女劳之病，非水也”，这个腹胀虽如水状但是不是一般的水气病，这是女劳之病，不是水。“腹满者难治”，假是女劳疸而腹满，这是肾气已败的一个证候了，这个是难治疗的。“硝石矾石散主之”，但是这个治疗只能用硝石矾石散。他为什么搁硝石矾石散？在这你就看出来了，他这种女劳疸、黑疸，全是说的血性的黄疸，就是瘀血型的黄疸，在中医说。那么为什么不用抵当汤呢？他这个虽然膀胱急少腹满，小便自利，瘀血是肯定的，大便也色黑，但是其人不如狂，所以他不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药，他用硝石、矾石这两个药。矾石这个药，所以妇科常用为佐药，它虽然也去湿祛热，同时它也有去瘀的作用，你们看《本经》上有的，不过去瘀的力量不强；这个硝石啊，大家都知道了，就是咱们说的芒硝了，那么下热的。这两个药偏于下热，去瘀力量是轻，而下热的力量重。假设这种的黄疸要是其人如狂，那当然是这个方子不行，可以考虑用抵挡汤。“右二昧，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，一天吃三服。病随大小便去”，你看看底下解释绝对是瘀血病了。“小便正黄，大便正黑，是候也”，吃这个药之后，大便正黑就是瘀血下去了，这就是药有效的一种证候。它也去瘀，不过力量没有抵当汤那么重，这个瘀血呢不那么顽固。他这个寻常就是大便黑、便溏，就有个潜血，所以人也不发狂，当然这个方子不能用桃核承气汤、抵当汤，那么重的去瘀药，它只用硝石矾石散。

小半夏加茯苓汤

半夏一升生姜半斤茯苓三两一法四两

右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

小半夏加茯苓汤

半夏半斤姜半斤

茯苓三两悸头晕

先渴后呕心下饮

散剂推荐比例：

半夏8生姜8茯苓3

《金匮要略》条文：

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

胡希恕：这个辨证更细了。“卒呕吐”，卒然间呕吐，有水饮呕吐，前面有小半夏汤。“心下痞”，停水也心下痞。“膈间有水”，跟上面一样，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。底下加茯苓的药，“眩悸者”，都是去水的药，茯苓治心悸，同时方才讲的泽泻汤，“苦冒眩”，茯苓也治眩，但不如那两味药（白术、泽泻）治眩更为有效，但那两味药不治悸，这个既眩又悸他用茯苓合适了。你们看看，小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很呐，经方是这样子，后世的方子就没有这些，你也看不出来这些，这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊？得水饮。炙甘草汤也治心悸，那是血虚，血少不得养心的心悸，那得用补药。所以一个证候不足以说明能用一种方药，如果水饮的这种心悸那肯定是茯苓证，所以说辨证用药是最要紧不过的了，可现在呢，这个不讲也久了，现在一般治病啊，能想到这么细的人他不会不治病。所以古人讲用药丝丝入扣，即此之谓也。你要用小半夏汤，这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大致方向是对的。就是小半夏汤，半夏、生姜两味药，加上茯苓。

先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

胡希恕：“先渴后呕”，头前讲半夏汤呀是“呕家本渴”，这个先渴而后呕的，说明什么问题呀？这就说明喝下水不化，在这停着呢。“为水停心下”所致的一种关系，一般人喝水，随喝随就消化了，哪能就呕呀？所以呕，全是停在这里，它不往下下。“此属饮家”，这是，不是当时的一个临时的问题，这个人是属于饮家里头。“小半夏加茯苓汤主之”，据上边这个，就用小半夏汤就行了，加茯苓总是有心悸，他不提了，见头前了，他就是略言之了。当然是要只是先咳而后呕，他呕完了，渴一会完了就不渴了，那就用小半夏也行啊。要有心悸，当然也加茯苓的。

小半夏汤

半夏一升生姜半斤

右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

小半夏汤

半夏半斤姜半斤

头痛胃中有水饮

散剂推荐比例：

半夏8生姜8

《金匮要略》条文：

呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云：小半夏加茯苓汤。

胡希恕：呕家，胃有停水人要吐，尤其支饮，它往上冲逆人就要吐，吐出来胃就干了，他就要渴，所以说“呕家本渴”。“渴者为欲解”要是渴的话呕就要好的，这是按一般的停饮的呕吐说法。“今反不渴”，这个他呕吐之后，也渴，渴完了一会他就不渴了，那就是有支饮，这个饮啊随吐随聚，他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药，小半夏汤。你看这方药又变了，半夏、生姜都去饮，咱们说生姜散寒去饮，半夏是降逆去饮，也都是去水的。你看因呕的水饮，治咳满的法子就不行，还是这个水饮，可这药还是去水。所以这一章讲的最细，我们必须理解到这个地方，这个书才有用，那么我们才会治病，痰饮这样其它病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，好不好，不是当大夫的责任，中医不行。有水饮治水饮不错吧，不错不行，他呕不是咳，那你治那个咳，不但治不好病反而有害，所以还得细辨。所以中药，不是去水饮的药就能治好水饮的病，旁的病都是。这得用小半夏汤。

黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。

胡希恕：“小便色不变”，里头没热。虽然发黄，小便色不变，这里头没热。“欲自利”，自己啊老要自利，他就湿盛，他失去收涩就要自利。“腹满而喘”，这个腹满，他没有热的满，是虚满，这个喘不外乎这种湿冲逆于心下而作的喘。“不可除热”，这里他没有热，这个泻药是不行的，这个言外的意思啊，可以用象茵陈五苓散这类的。“热除必哕”，你一用苦寒下药，那胃中寒一定要哕。“哕者，小半夏汤主之”，哕者呢，他治的是误治了，治这个误治的救治方法用小半夏汤，小半夏汤并不治黄啊，他没提治黄，用小半夏汤治哕逆。小半夏汤也去湿去水了。上边的小便赤说明是积热，这个小便色不变，说其是有寒。这个在辨证小便的时候也很重要，这个时候虽然欲自利，腹满而喘，象是湿证，这个也容易照湿证而吃下药的，所以他才特别提出。如果色不变，腹满而喘，欲自利，这说明湿盛，湿盛逆满于心下，他也要发喘的。这个去湿，用寒湿中求就对了，这个应该利小便，不应该吃泻药，要吃泻药了发生哕逆之证了，那你赶紧吃小半夏汤救其胃，救其哕逆。

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

胡希恕：“诸呕吐”，就是凡是呕吐，他里头有水饮，水饮“谷不得下”，它胃里头有水，你吃不下东西去，谷不得下，那你吃下去也是吐出来。所以这一类的大概都是胃有停水的关系，他用小半夏汤主之，小半夏汤就是半夏生姜两味药了。这两个药都是去水的，治呕。这个半夏下气去水，生姜呢？也是降逆治呕，也去水，同时它有些散寒作用，水性寒嘛。小半夏汤单独用的时候少，我们这个一般临床上啊都搁到旁的方剂里头用，你看上边的黄芩汤里头也有小半夏汤，我们平时这个用的小柴胡汤里头也有小半夏汤，是吧。半夏生姜啊，所以它也治呕，常常的这个小半夏汤啊，全是与旁的这个方剂合着用的机会多，单独用的机会少。他这个书单独提出来，说治呕的药啊，那么有半夏生姜这一类的药，这个专治水饮一类的呕，不是水饮的呕没效。

李冠杰常用经方讲解：我现在用小半夏汤，因为这个半夏是跟生姜粉碎在一块儿制过的，所以说它本身就像小半夏汤，所以说，我呢有的病人，比如说他在服着药呢，服药期间他有出现了，老是在，就是说书上说的那种，温温欲吐，老是觉得想干哕，老是觉得有点想吐，但是又不是说他老吐，偶尔的会吐出点来，像这样的，而且他的其它症状都有方子相对应着，你可以单独给他一点制半夏，让他服药的时候，自己再切点生姜放里面，非常好用，而且你这个半夏制完了以后，对嗓子刺激也已经不大了，基本上没有什么刺激，喝了以后效果很好，而且这种效果好，他跟那个西药的那种治恶心的那种药不一样，这个你给患者治好之后，甚至他半年再也不出现这种情况了。吃了几天以后，也不怎么闹了。也就是说在合方以后，如果说干哕、恶心表现比较明显的话，另外再加上这种药。

小柴胡汤

柴胡半斤　黄芩三两　人参三两　半夏半升洗　甘草炙　生姜切各三两　大枣十二枚擘

右七味、以水一斗二升、煮取六升、去滓再煮取三升、温服一升，日三服、

若胸中烦而不呕①、去半夏人参、加括楼实一枚、若渴者②、去半夏、加人参合前成四两半、加括楼根四两③、若腹中痛者、去黄芩、加芍药三两、若胁下痞硬、去大枣、加牡蛎四两、若心下悸、小便不利者、去黄芩、加茯苓四两、若不渴、外有微热者、去人参、加桂枝三两、温覆微汗愈、若咳者、去人参大枣生姜、加五味子半升、干姜二两、

注：

1．“若胸中烦而不呕”《宋本》作“若胸中烦而不呕者”。

2．“若渴者”《宋本》作“若渴”。

3．“加括楼根四两”《宋本》作“括楼根四两”。

《金匮要略》方：

柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半斤生姜三两大枣十二枚

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

注：“半夏半斤”《伤寒论》中作“半夏半夏升”。本方中半斤恐为半升之误。

小柴胡汤

三两姜参炙草芩

四夏五枣八柴寻

半表半里有阳证

少阳百病此方根

散剂推荐比例：

柴胡8黄芩3人参3半夏4炙甘草3生姜3大枣5

《伤寒论》条文：

注：《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

“喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘啊，阳明病这个喘呐，它由下及上，比如说胃里头实的厉害，大便不通，胃要是实，实就是停蓄东西多了，讲阳明篇有得是了，所谓宿食这一类的，它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫嘛。压迫哪呢？横膈膜，人这个呼吸，肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，你要一吸气，横膈膜它往下，一呼气，横膈膜往上，肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以“腹满而喘”，这是阳明病，这我们后头有的，“腹满而喘”。

第37条这个“已”不是那个“以”这个《伤寒论》本子上是错的。这一条啊我们在临床上最多见了。那么得这种这个感冒，不一定得十日已去，据我个人这个观察呀，三四天就有这个事，表没有了，但是这个脉呀还是浮，浮可是细。这个细就是津虚血少了，脉浮细就是在表的这个津液也虚了，血液也不足了，它是在表，这个人呢同时也嗜卧。这个嗜卧呀，是这个半表半里，尤其是这个少阳病的一个特殊证候，少阳篇里他都没提，尤其他是个柴胡证，这个一会儿我们可以慢慢地讲。这个在临床上常见的，看到脉细，你再给吃发汗药就不对了，这是“外已解”呀。因为什么？脉浮细。人啊，病入里了，人就是困倦无力而嗜卧，假设又同时发生“胸满胁痛”，胸满胁痛柴胡证啊，胸也满，两胁也疼，这个我们讲到柴胡汤就明白这个了。

柴胡汤里他说是血弱气尽腠理开，他说这个病开始在表，那么人患病的这个机体打算发汗，所以把这个体液都输送到体表来了，你看我们讲桂枝汤讲麻黄汤都是这样子，就打算出汗。可是这个阶段过去了，那么这个疾病在表，（正气）支持不了了，它还与疾病不断斗争啊，但是不能在表了，就打算在半表半里。半表半里就是借助这个肺呀，肾脏啊，就是各种脏器协作的力量吧，由呼吸道啊、泌尿系啊，或者是再由汗腺啊，各方面排出这个病。那么这时候这个表面上啊血弱气尽，我们讲柴胡汤就有了，血也弱，气也尽，它都撤这个防线啊，加强里头防线啊，就像打仗的话。所以在表啊这个津液血液都少，所以“脉浮细而嗜卧”就在这个时间。我们在柴胡汤证里头讲啊，讲的“血弱气尽腠理开，邪气因入”，这个邪也就是往里头走，就在这个胸胁的部位，结于胁下，所以咱们一得这个少阳病，胸胁苦满嘛，正邪在这个地方纷争。我们这段就说的这个，本来在太阳病的时候脉不细，脉虽浮但不细。脉一见细了，虽浮，在体表的这个津液血液都不足了，这个病就有入内之势，如果人再嗜卧，它波及到内脏了，人就困倦了，“外已解”，这是外头这个表证完全解除了。那么这时候看是不是柴胡证，光一个嗜卧还是不行的，如果再胸满胁痛，这柴胡证是具备了，那就是“与小柴胡汤”。

柴胡这个药啊，在本经上说的很清楚，它就是主心腹肠胃间结气邪气。结气，就是结于胁下这个结，所以它治胸胁苦满，它从胸到心下就是胃到腹，胃肠中结气邪气，推陈致新，它的作用就是这个作用。所以柴胡配合黄芩，既能解热，又能够去胸胁满和痛。那么底下呢，他用些健胃药，人参、甘草、大枣、生姜，都是健胃的，搁上半夏止呕，因为这个柴胡证啊，它是少阳病，它是必呕啊，这个书这一节还没提，但是常有恶心。他为什么搁这些健胃药啊？就是我们方才所说这个脉浮细，津虚血少了。这个津液虚，血少也是液啊，不是咱们那个现在都知道血球了，不是血球少了，血液，血里面那个液体，津液少，血里的液体它也少。那么津液的生成由哪来的呢？由胃来的。咱们讲桂枝汤讲了，我们这个外邪所以进里，就因为这个津液在外边不足以驱邪了，所以这个邪才往里头走。那么这个时候啊，趁着没入里，他健胃生津，还得想法来对付疾病啊，所以早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参，就在这一点。可是这病已经进里了，这人参要不得，就不能够再健胃了。他里边已经病进来了，你把门关上了，那就是关着门抓贼嘛，那还行了？它没进来，外边的气血已经虚，健胃，就是补中益气这种意思了，所以他在这个小柴胡汤里头啊，他特别用健胃有力的人参。那么另外呢有半夏配伍生姜它止呕的，这个后头讲柴胡证啊咱们再详细讲，这里略略地提一提。所以这个方剂，它既是个解热剂，同时又是个健胃剂，健胃止呕。那么小柴胡汤证啊大概都是胃不好，这个我们在临床上也常见，为什么他呕呢？所以他这个书也是，不呕就是没有少阳病，不渴没有阳明病，阳明病准渴，少阳病准呕，后头再详细讲啊，这个咱们先撂到这块。

李冠杰：第36条、第37条，这两条在《康平本》里是同一条内容，我们就把它放到一块来学习。在《宋本》是分成两条的。

这个条文在《康平本》里边，是降两字格排版的这么一个条文。一般我们都认为它是出自王叔和之手。

另外在《宋本》这个条文的后边，附有小柴胡汤的方剂和方后注，一般那都是个重复，在《康平本》里边没有。

那么咱们下面简单地做一点分析，以后还会详细地再去看。

这个喘哪，我们这个地方先对阳性病的这个喘，就是阳性病里边表证、里证和半表半里证，咱们简单地说一下。

但是半表半里证的喘，直接就是呼吸系统本身，它就处在一个薄弱环节，它不能适应，首先它自己不能适应机体的内环境，不能适应了，它发病了，那么这也是一种喘。

事实上另外的还有，你像阴证的喘而胸满也有，像因为水证的也有，因为血证的也有，因为气证的也有，都有可能造成这个喘和胸满的这种症状。所以说那么这个“喘而胸满”呢，你要说把它单独说成是这个太阳阳明合病就有点勉强了。那么前边你像那个葛根汤条文里边，尽管也不是非常典型的，但是它必定有里证啊，或呕吐呀或下利呀，他有里证而且那个里证还是偏热性的，它能够靠一点谱。但是这个呢，就只能说如果遇到这一类的情况，你不要当阳明病去看，就只能这样来理解。这样来理解呢，我们能从这个条文里边获得最大的收获。

那么对这个小结呢，我们也作一个小结，就是对这个条文呀我们做个小结：

就是患太阳表实证后，以喘而胸满为主要症状反应的，虽然与阳明病的症状有些类似，但不要误以阳明病施治，而仍宜用麻黄汤治疗，这是第36条。

“十日以去”，这个“以”要按胡老那个纠正应该是已经的已，不是以前的以。但《康平本》里边就是这个“以”，其实意思我们大家都知道，就是说已经过了十来天了，就这么个意思。

“脉浮细而嗜卧”，这个“脉浮细”，就是说体表已经不足了，就是不足御外的这种征象。但是我们客观地说，临床当中这一类的疾病未必就是这么一种脉，那么但是这个地方呢，其实还是比较准确的，脉还现浮，但是它细了，细了就是说表部的能量已经不足了，按我们今天的话说。这个“嗜卧”啊，实际上这就是严格说这是一个内科病名，也有时候把它叫做善眠哪，多卧呀，多寐呀，也称做这个。指的是什么？指的就是困倦欲睡的这么一种疾病。实际上在这个地方我们应该理解成这个时候的病人，他明显的有体能下降的这么一种指证。这是一个很明显的，这是一个体能下降很明显的一个指证，也未必仅仅就是这一个症状啊。

“外欲解也”这一句话，在这个条文里边是非常重要的一句话。这个“外欲解也”，今天我们应该怎么理解？就是人体已经脱离了表证的病理阶段，已经离开了表证的阶段了。为什么这么去理解呢？你看，他既没经过治，又没有自愈，为什么说他没有自愈？你看他出现新的病了嘛，实际上病又深了，这个地方是非常好的。因为在临床当中他发现很多病人会出现，我们今天在临床当中我们身边的病人，这样的病人太多太多了，而且我们现在真正纯表证的病人已经为数很少了，好多人都处在这种状态。

那么我们如果说今天有时间的话，我们去讨论，实际上这就是说，这个人体患了病以后，没有好，症状消失了，但是没好。那没好会什么？他这儿说的是一种病发展比较深的另一个层面。

后边“设胸满胁痛者”，假设这个时候，患者表现的胸满胁痛这样的症状的话，那么这个胸满胁痛是典型的柴胡证。但是我们从这个“设胸满胁痛”大家有什么感觉吗？你去看看其他的条文，凡是那个顶格的条文或降一字格的条文，用这一类的叙述方式得很少。是什么证就是什么证，很少假设怎么着。这就是说不同的作者。

那么他现了柴胡证了，就得用小柴胡汤来治疗。这个地方应该说是在临床当中见到很多的一种情况。看来就说这个作者在临床当中，经过长期的观察体验总结了这个还是非常好，而且这里边隐含着一个非常深的道理，那么这个地方，我在这儿也跟大家简单地说一说。就说他这个“外已解”，他临床当中也发现了，就是说没有表证了，按中医说就是不发热了，也不头疼了，或者那些表证的症状基本上消失了。但是他病没有好，我呢前边跟大家说过，实际上按着我们今天的医案，他这个地方已经把这个问题说得很清楚了。表证已经解了，但是又出现别的病了，这不是病又往里边走了吗？那个时候按照经方分类，表证是最外层最轻的病，最轻微的病，那么病就向里发展了。如果说再结合其他的条文呢，咱们能够看到经方对疾病有一套认识理论。那么这个理论是什么呀？就说凡是疾病都有三个发展方向：一个是他自愈了，或者说经过正确的治疗，或者说自身免疫力增强，他自愈了，这是一个；另外一个方向就是维持疾病当时的这种状态，没有变化，可以持续很长时间；再一个呢，离开了现在这种状态往更深层次发展。那么你要是推敲的话，有时候前边的病没有好又出现了深层次的病，会出现这种情况，甚至还会出现三阳合病啊。也会出现这种情况。

那么作为研究心理的学者呢，这些心理学家做过这样的试验，他们专门调查那些死过一次的人，比如说煤气中毒休克以后又活过来的，或者出了车祸休克以后又活过来的，就是这类人。就去问他们，你临死的时候是什么样的感觉？所有人都说，临死的时候感觉是上了天堂了，很舒服，一种难言的说不出来的那么一种舒服，一会儿不知不觉地就过去了。实际上这是一个什么过程啊？这就是人彻底放弃了，包括那个回光返照。不是他没有病，是他没有能力了，实在没有能力了，他就放弃了。再往前推呀，实际人体这些病都是这样，一开始是表证，表证如果身体一路弱下去，表证没有能力抗了，就进入半表半里，又没有能力抗了就到里证，在里证不行了就到阴证，慢慢地人就不行了。把这个人一再地往里退守。当然在整个过程中，也会出现好的层面的疾病，很多类型的疾病同时发作，那也没关系，不会影响这种趋势。你只要是人一直弱下去或者一再误治就会出现这种情况。

那么说理解这个在临床上有意义吗？非常有意义。我在这儿跟大家说一个我自己的经验，特别是给小孩子看病，其实大人一样的，都一样，无非是给大人看的时候，他能叙述，你比较容易诊断。你看小孩子啊，我跟你说，你可以去试验。如果说这孩子发烧、咳嗽，就说他感冒了，感冒了以后你问他，这一段时间，就说感冒以前的那一段时间，他吃饭、睡觉、大便怎么样？要如果说吃得特别好，玩得特别好，大便也非常好（一般小孩子睡觉问题都不大），要是这样的话，这个病我可以告诉你，这个病可以不给他治。当然说是你自己的孩子的话，你可以不给他治，他很快就会自己好。只要是你想办法让他能吃好，能休息好，他几天就会好了。那么要如果说他好几天以前就开始精神不好，玩得不好，吃饭也不愿意吃，那如果说要感冒了，你一定要重视起来，要认真地治。你前边那个稍微给的药少一点，沾点药很快就好了；但是像后边这一种如果前边有好几天吃饭不好，这个时候（就要重视）。前边那个是人在恢复的时候表现出来的，人在主动地抗病的过程当中表现出来的一种抗病的反应；后边这一种是人体在不断地降低自己的免疫力的时候出现的一种疾病反应。这是两种不同的，你从治疗上难度也不一样。我在这儿呢就是给大家点这么一下，大家可以到临床当中慢慢去体验。

下边呢就是“脉但浮者，与麻黄汤”。那么这里的“脉但浮”呢，你得整体来解读了。为什么咱们把这两条放到一块儿？在《宋本》里它是两条，那么在《康平本》实际上是一条，非常有意思的。因为它这儿，这个麻黄汤跟前头那个是有关联的，这里虽然说是“脉但浮”，但是基础还是上边那个基础，本来就是一个表实证的基础。不是见到，“脉但浮”从字面上说就是仅现脉浮，或者说就是脉仅现浮象。那仅凭这一个浮象脉，仅凭一个浮脉那应该说是用麻黄汤是勉强的，那它前边有个铺垫，所以说呢我们应该整体来解读。而且他说得也非常客观，后边说“与麻黄汤”，这里还有商量的余地，可以斟酌的余地。

咱们也做一个小结：

这条就是说，患太阳病多日，甚至已超过了十几天的时间，如果患者出现脉浮细而嗜卧的症状，则疾病有可能已脱离了表证阶段，此时假设患者表现为胸满胁痛等症状的，应该用小柴胡汤治疗；如果仍表现为脉浮等表实证的话，还应该用麻黄汤治疗。

但是从客观的角度上来看，实事求是地看，《康平本》里边这些条文，它们不同排版格式的条文之间是不一样的，咱们大致地回顾一下就行。你像顶格的条文这应该是经方理论的核心和基础，这些顶格排版的这些条文，大家去看，你是越品里边精华很多，然后越品你越能感觉到作者之高明。降一字格这些条文是对顶格条文的一个补充，有临床经验的补充，也有理论认识方面的一些补充和提高。但是降两字格排版的这些条文，它多偏重于论理，论理的条文很多。但是它所论的这些医理，许多都是跟经方理论是相悖的，不是一个理论体系。当然也有咱们刚才分析的这些道理呀，他因为是来自于临床，跟经方的其他条文，比如张仲景写的那个“血弱气尽腠理开”，实际上跟这一条是一个道理，看起来是相通的。因为它们的基础都是临床，都是来自于临床的。

我在这儿，顺便跟大家说一下，我在网上看了一篇小文章，就说最近美国的科学家研究正常的人，基本没有病的人，每个人身上都有一万种以上的各种细菌。而且这种细菌，当然病毒肯定也有了，而且这些细菌如果把它们合到一块，按重量称的话，得好几斤重。每一个细胞里边都有细菌，都有病毒，这一点非常重要。这是现代医学的进步，已经快要接近于人体患病的本质了。而且拿到经方里边来，可以证明经方对疾病发展变化规律的这些理念都是正确的。不是外界的致病因素让人发病了，而是人体自己的能力不足了。

另外呢，今年的上半年有两件非常有价值的事情，那么实际上都是学术上的。这个我在学习中都及时地和大家交流：

一个是现代医学最新研究，对癌症的研究，它的结论是每一个健康的人，即使是健康的人，每天平均都有三千到六千个正常的细胞转成癌细胞的可能。那么之所以人没有因此得癌症是因为人有正常的免疫力，那么这些免疫力把这些细胞控制在不至于形成疾病的程度。换句话说人和癌细胞实际上是和平共处的，这是非常重要的一点。

另外一个，就是上周我和大家学习的时候提到的一点，瑞典，那个问题比这个问题的意义还要广泛，还要深远。就是说现代的医学最新的研究成果，美国的医学家经过研究发现正常的健康人身体内，每个人身上有数以几斤计重的，说公斤也不为过，一万种以上的，总数达到一万种以上的各种细菌，当然肯定也包括病毒了。那么平时人之所以不得病是因为人体有足够的免疫力和这些致病因素和平共处。这才是事物的本来面目。

现代医学走过了这么多年，经过了多少代人的努力以后，他真的在慢慢地在接近事物的本来面目，在接近那个事物的核心。就像这两条科技界的新闻，目前要如果给他对医学的影响，要目前下结论的话有些为时尚早，现在还难估量它的价值。但是对我们学经方的人来说，帮助非常之大。我们一直在说，说人类医学里面，最合理的就是经方医学。你看现在大家再想想啊，如果说人的每一个细胞里面，正常细胞里都有病菌，人身上带有上万种细菌病毒，人和它和平共处的话，人生病事实上和外界的因素，外界因素只是很小的一个诱因，主要还是人体自己正常的免疫力不足了。是哪一方面的不足？他就会相应地降低对这一方面的致病因子的控制，这些致病因子就会泛滥起来，就会造成这种疾病。所以说这就进一步证明了咱们经方医学，它按现代医学的研究，我们现在吃的这些草药既不能杀毒，也不能杀菌，甚至也不能消炎，但是他却确确实实能治病。这个当现代医学把这个问题揭开的时候，所有的问题都顺理成章了，所有的问题都可以得到一个完美的解释。它不能去抑制那些致病因子，但是它可以强化人体抗御这些致病因子的能力。这恰恰是经方医学治疗疾病的一个关键点所在。那么反过来说用这样的最新的研究成果再去衡量一个其他医学，任何医学大家都会发现，他都出现了特别是在治病这一方面，在对疾病的治疗这一方面出现了方向的错误，当然不能说哪一个是绝对错误的，那是不对的。就是说他们不仅仅是出现了偏差，而且是方向性的偏差。

伤寒五六日、中风·往来寒热、胸胁苦满、默默①不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者、小柴胡汤主之、（96）

注：“默默”《宋本》作“嘿嘿”。

胡希恕：这个头前讲了，也有病的转变，都是一个误治。那么太阳伤寒也好，中风也好，在五六天的时候，这个病一般地说要由表传入半表半里，他说“伤寒五六日，中风”，不是太阳伤寒五六日了又中风的，不是的，五六日呢有个逗点，他说伤寒五六日，或者中风五六日，他这个口气呀就是无论伤寒和中风，在五六日的时候，一般这个病要由表传入半表半里，这一般是这样的。

“往来寒热”，这个太阳病啊是发热恶寒，尤其恶寒为“必恶寒”嘛，发热与恶寒同时发作。这个阳明病在里头，是不恶寒但发热。这个半表半里呢，是寒热交替出现，“往来寒热者”就是寒往热来，热往寒来，交替出现。那么这个道理呢，后面要讲的，现在先不说这个所以然。那么就这个寒热来分析呀，表与半表半里有这么些不同，发热恶寒太阳病，不恶寒但发热这是阳明病，往来寒热，这个热型啊也不一样，根据热型啊也能辨太阳、阳明、少阳。

“胸胁苦满”，胸、胁，这个半表半里的部位呀，就在胸腹的两个腔间，胸腔、腹腔，就在这个大部位里，那么外接近表，内接近里，胃肠也在胸腹腔间啊。那么这个地方有邪气结滞，所以胸胁苦满，就是胸胁这个部位，苦满，就是以满为苦，当作苦，劳苦，意思就是苦于劳动。

“默默不欲饮食”，“默默”，在这个地方就是昏昏然而不愿意吃东西，这块儿有热，这个热郁于胸腹腔间，头昏昏然而不愿意吃东西。

“心烦喜呕”，凡是热都往上炎，这个火往上来，所以这个胸腹腔间有热呀，这个热也是容易波及到心脏，心烦。那么这个热呢，也能够激动胃肠的，胃肠啊尤其这个胃，是水谷之海了，那么激动这个里水里饮，他要呕。

那么这四个“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”，这是柴胡四证，这是柴胡汤应用的四个主要的证候。那么底下有些或然的证候，这说明什么意思呢？就是半表半里的部位，是诸脏器的所在，如果这个地方，这个邪热郁结在这个部位，能够影响很多脏器，失去常度的，就是失去正常而有证候的反应，所以这个相当复杂。“或胸中烦而不呕”，一般是要心烦喜呕，如果这个热不太重，只胸中觉烦热，心中不烦，也不激动里饮，所以不呕，这个是比较轻，这个邪热轻，也或者是胸中烦而不呕。“或渴”，渴，咱们都知道了，渴属阳明呀，那么这个热移到胃上，那就要渴。“或腹中痛”，腹中就是胃以下肠子，涉及到肠子了，那肚子疼。“或胁下痞硬”，这个胁下就是两侧了。痞，有痞块谓之痞了，痞是不通了，痞块也是的，硬，从这个硬上说是有痞块了，有肿结的地方，这就是肝和脾了。那么涉及到肝脾而胁下要痞硬，所以这个小柴胡汤，柴胡剂，我们治肝病常用的。这个人的胃有停水嘛，他又不渴，但是身上有微热，这头前他都讲了，所以小便不利，内有停饮，表不解，表热不除。“或咳者”，或及于肺，那他就要咳嗽，总而言之，只要四证俱在，这些或然的证候无论有或无，都用小柴胡汤主治之。

那么这个方后呀弄这些加减都是错的，这都要不得，所以这个书啊可以说是，谁出的咱们也不知道，但这里头绝对是不对的。那么这个方剂呀咱们看一看，柴胡这味药在《神农本草经》上只是说它味苦平，苦不大苦，平，不是象黄连那个苦法。微寒，它是一个寒性解热的药，苦味、寒性解热的药。那么它主治什么呢？《神农本草经》上说是主治心、腹、肠胃间结气、积聚，就是心到腹，肠胃之间的结气，或者是有积聚。结气，无形的东西才能结滞，那么有形的就是积聚，成痞块的东西，寒热邪气它也治，它能解热嘛。推陈致新。在《神农本草经》上就这么几句话。那么结气也好，积聚也好，都是在心腹这个空间，所以它治胸胁苦满，那么在仲景这个书上看是治胸胁苦满。那么根据《神农本草经》上的证候分析呀，也是绝对有胸胁苦满。那么柴胡与黄芩为伍，黄芩治烦呀，那么这两味药都是解热，去烦。

底下这一系列的药都是健胃的药，这个半夏、生姜，这是小半夏汤，能够逐饮止呕的，柴胡证里头常有呕的，这个呕因为什么呢？因为胃虚呀，搁人参、甘草、大枣，补中健胃，所以这个方，小柴胡汤既是一个健胃止呕的药，也是一个解烦去热的药，那么据论还有一个说法，小柴胡汤妙就妙在人参，这也可以解释一下，为什么这个病要传到半表半里呢？这个我们得回头研究那个太阳病。这个太阳病阶段啊，人的这个机体，就是人体呀，打算由表来解除疾病，我们开始讲的时候就介绍了，邪气交争于骨肉呀，外邪、人的精气在骨肉这个地方交战，到四五天的时候，没有机会从体表解除疾病，那么怎么没有机会了呢？就是正气不足以驱邪了，主要的是由于里虚，就是胃虚呀，那么这个时候柴胡、黄芩是能够解热驱邪的，但是里虚呀，这个病只能由半表半里再往里来，所以必须要加强正气，所以这个时候用人参是对的，徐灵胎老先生还是看得挺清楚的，小柴胡汤妙就妙在人参，这个时候不能够在第一道防线，退到第二道防线了。退到第二道防线，你正的力量没有增强行不行，还是不行的，所以这个时候搁人参，健胃，咱们说是补中益气了，这就是补中益气，那么这个时候才能发挥柴胡、黄芩的力量，才能去邪呢，主要是这么个问题。

李冠杰：康平本的原文“伤寒五六日、”这儿有两个旁注的文字是“中风”“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者、小柴胡汤主之、（96）”那么这个条文在康平本里边是顶格的条文，顶格排版的条文。下边呢咱们解读一下“伤寒五六日、”那么这个“伤寒五六日、”啊并不是指的一个具体的日期。那么在经方里边经常用这样的方式，来通过不同的一个大概的日期数，通过这些变化呢来论述疾病发展的规律。当然，如果你只看这一个的话，在其它的条文里边也有类似的论述。我们应该怎么理解？就是经方理论的这些奠基者、作者，他通过总结发现患了太阳病以后如果得不到及时合理的治疗，如果这个病发展了的话，他常常在五、六日的这个时候会发展为少阳病，有这样的规律存在。但是，我们通过以前的学习啊，我们已经知道：这不是说所有的太阳病你只要是治疗不当或者说是没有合理的治疗，它一定往这个方向发展，那并不一定。咱们实际临床当中呢，少阳病也就是说，或者我们说小柴胡汤证，往往不是从太阳病发展过来的，直接得少阳病的也大有人在，有的是。实际上我们现在你真正是一个人患了感冒治不好，就发展成“胸胁苦满、往来寒热”了，这样的病人我们真正见到得不多。那么我们要如果说整体解读经方理论的话，你就不难发现：这个患太阳病的日数，也就是说这个天数，这个太阳病不是准在哪一天它就会上了哪儿；而且太阳病的发展方向也不是一个，咱们以前说过，有自愈的，有保持原来的那个状态的，也有进一步发展为其它类型疾病的。那么这个地方讨论的就是：太阳病经过五、六日以后，经过失治以后，那么它就发展成了少阳病的其中的这么一种，这个地方论述的是一种。下边呢“中风”，这个“中风”这两个字啊是后人，应该说是后人加的旁注。但是，这个旁注的内容加在这个地方，加得非常的精妙！咱们可以把它理解成什么啊？它加了这两个字以后，如果说我们把这两个字再和原文综合起来理解的话，就等于说这个原文在说了个什么意思啊？前边不是说伤寒病嘛，那么它这儿又加了一个“中风”，那么就是说少阳病完全可以在阳性表虚证的基础上发展而来，也可以通过这个路径发展而来。那么这样就把“伤寒”一下就拓展了，那么它拓展为了整个的太阳病。那么也就是说阳性表证，如果五、六日之后，就有发展成为少阳病的可能性，那么这儿呢就更进一步准确地表述了经方理论对疾病发展规律的这么一种认识。下边是具体的症状：“往来寒热、”这个“往来寒热”是一个病症名，它指的是什么呢？它指的是“恶寒”与“发热”交替而作，日发一次或者说数次的这么一种症状。因为这个少阳病在临床当中表现的比较多，那么表现的情况也比较复杂。就这个“往来寒热”有时候也有人会感觉到，常常在生活当中他会感觉是什么呢？说是“我就是上来身上就像泼上一层凉水一样，淅淅溜溜（哆哆嗦嗦）地冷一下，一会儿就过去了，实际上这也是往来寒热的一种。那么这个症状是阳性半表半里证，就是说少阳病的一个典型的症状反应。虽然说往来寒热并不是说少阳病独有的，在其它类型疾病里边也有，但是呢，这个病出现在少阳病中的几率最高的。而且临床当中我们遇到的也是最多的，你像其它疾病都是比较少见的那一类，就是说不是常见病，在《金匮要略》里边有所论述。那么“往来寒热”的机理是什么呢？这个少阳病介乎于太阳病，也就是说阳性表证和阳明病，也就是说阳性里证之间的一种疾病，所以说也把它叫阳性半表半里证。这个阳性半表半里证以后我们学到那个，再学学我们就会看到给它下定义的不是原文的作者。但是说这个定义是比较确切的，尽管说说起来不是那么朗朗上口，但是它能比较准确的代表这个疾病的特性。那么阳性表证，也就是说太阳病，它是以“发热、恶寒”为典型症状反应的；而那个阳性里证呢则是以“发热、不恶寒”为典型症状反应，也就是“但热不寒”。人体得病以后，这个人体的抵抗力它的增强和减弱不是一个急性的过程，不是说这个人身体状态一天比一天差，他的抵抗力就一路的、直线性的就降下去，不是。实际上这个人体的抵抗力随着人体节律的变化，它表现为时高时低。这是人体的节律是一方面，比如说人体的生物钟，而且呢由于每一个人体的个体不同，那么它的节律也会不同。咱们说一个比较形象的事儿：大家一般的都有一个发烧的过程，就是说体温升高，这个体温高了以后，特别是体温高到39°C以上，一般的人是受不了的，所以说他就很难受，有的人就会烧的说胡话。但是这种状态特别是患者本人感觉是最明显的，当他烧来烧去，烧的很难受的时候，他慢慢的过了一会又逐渐得慢慢地又轻下来。就是说他症状就减轻了，那么减轻之后呢，他自己还会觉得精神也好一点，然后自己会觉得我自己是不是要好啊？实际上过不了多长时间，他又要发热了。那么随着人体的抵抗力也不是一直停留在一个相对的，总在一个水平上，所以说它随着人体的一个状态的变化，它也在不停地变化。那么这种有节律的变化，表现在半表半里证的时候，它就会出现什么啊？当人体偏于表证的时候，它就会表现分为“恶寒”；当人体偏于里证的时候呢，它又会表现为“不恶寒，但恶热”也就是说感觉热。这样就形成了一个人体节律状态的变化，人会表现出一个“往来寒热”。“往来寒热”就是寒和热，恶寒和发热交替出现的这么一种症状，但是在实际临床当中，“往来寒热”它还有许多具体的表现。那么这儿呢咱们给大家提供这么一个资料，这都是从临床医案当中总结出来的：第一个是在发生的顺序上一般都是先寒后热；那么在寒热的程度上，多数的是热重寒轻，那么极少数的是寒热并重；那么在持续时间上呢表现为恶寒的时间短，发热的时间长；那么在昼夜变化上，一般为昼轻夜重，或者是早晨轻，下午或者傍晚的时候比较重，但是在这个地方，有一个概念必须跟大家再次强调，应该说这不是第一次说了，就是说经方的表，里，半表半里，它所界定的是不同性质的疾病所表现出来的症状反应，界定的是症状反应，不同疾病之间症状反应上的差别，是根据这个来界定的，而不是具体的病变部位，因为这个咱们都反复的说过了，再举例子让大家比较容易理解，这是一个让人比较费解的一个事，特别是刚一接触的时候，而且这也是一个进入经方理论体系的一个台阶，当你迈过这个台阶，其他的问题就比较简单了，正是因为不能迈过这个台阶，才造成了现在中医里边那么多的非经方辨证体系的出现，比如说，当这一个患者面部发生了病变，像长了痤疮，就是青春痘，粉刺。如果说他同时又有里虚寒证，比如说理中汤证，那么，服了理中汤以后，随着里虚寒证的消失，这个痤疮也就随之而愈，也就跟着好了，那这说明什么？这就说明这个痤疮虽然说是病变部位在体表，但是它应当归属于里虚寒证之中理中汤证的一个部分，因为我是在临床当中摸索了这么一套理论，你像这个粉刺，一般的治疗理念是什么呀？粉刺是红色的，说明是有热，粉刺长在体表上，肺主皮毛，就是说肺里面有热，所以在治疗的时候就应该用入肺经的清热的药，那么这种理念你要是在网上输上一下粉刺的中医治疗，你会找到很多中医的方子，好多方子都是在这种理念上造出来的。但是要真是碰到这种里虚寒证的粉刺，一点疗效都没有，根本就解决不了。因为他不是那种情况，你这样一比较，那种辨证方法（实不可取的）。但是经方要治的话并不是说拿着理中汤去治粉刺，他得有理中汤证，要么消化不好，大便溏泻这一类的症状，这个以前跟大家说过，是我在临床当中通过我家里人我让他服了理中汤，本来是腹泻的，结果粉刺很快就好了，后来在临床当中应用确实有效，但是咱们不能治好这一个病就老拿着理中汤去治那也不对，没有理中汤证也治不了。这是其一，但更重要的是从这里边去体悟经方理论的实质是什么，在这里跟大家用这个实例，大家可以加深一下认识，另外一个，从临床统计资料看出桂枝汤所治疗的疾病里边包括胃炎，要是按病位辨证的话，好像是一个里证，但是如果说这个胃炎患者表现出发热恶风汗出脉缓，这么一系列的桂枝汤症状，同时又存在某些胃部的不适，消化不太好啊，这个时候，你给他服桂枝汤他绝对能好的，实际上，反过来就是说，虽然他的病变部位在里位，但是疾病反应表现为表虚证，那么用桂枝汤，他就不单单是表虚证的这些症状消失，胃炎也随之而愈，那么这个问题的实质就是人体在同一种类型的整体疾病的病理状态下有可能在不同的部位发生不同性质的病变，这一点看似一个纯理论问题，但是这却是一个非常重要的问题，对这一点的理解，我经常跟那些想知道的人，比如说咱们一块儿学习的，跟那些学生我就常打这样一个比方，比如说一棵苹果树，不管苹果树的大小，也不管结的苹果多少，这一颗苹果树上所有的苹果没有长得都一般大，没有这种情况，总是有大有小，那么小的是什么意思？为什么它小了，一想都知道虽然和其他的苹果长在同一颗树上，但是它在这颗树上得到的营养少，这就是一种不均衡性，人体也是这样，我们的五脏六腑的状态不可能是处在同样的水平上，当你的某一个器官处在健康状态比较差的情况下的时候，就会出现在整体得病以后有可能先从这个状态最不好的器官发生病变，对这一点我们在这儿说，大家一步一步学过来的，可能大家感觉到再听这一类的论点的时候不会觉得有特别的异样，这个东西是经得起临床考验的，是完全可以和经方的临床医案统计资料可以吻合的，而且只有这一种观点，这一种认识是和临床统计资料吻合的，比如说脏腑辨证，它就吻合不起来，要是认为肝有毛病了，但是根据症状的不同，用的方剂不同，就等于说同样是一个肝的病不应该把它认为是在相同的病理状态下得的病，那么就这一点你可以把它当做一个尺子去衡量其他任何一个医学，你会发现，其他的医学跟临床结果是无法接轨的，接不了轨的，只有经方，只有用这种观点，就是说胡老给我们开创的这个理论的路径，从这个路径上真正步入经方的殿堂，你所认识的这个比任何其他医学都要高一个层面。下边呢，胸胁苦满，这个胸胁指的是前胸和两腋下，肋骨部的总称，因为满闷致人感觉到痛苦，那么胸胁苦满就是指的胸胁部满闷不适这样的症状，但实际临床当中，小柴胡汤证的胸胁苦满在症状发生的部位上除了胸胁，就刚才咱们胸胁定义啊，整个的前胸部，和胸的两侧腋下部。但实际上这类的病还常常包括两肋下，就是两胁的下方，有的人还会表现为肋部的后方，后肋部会感觉到满闷，甚至有时候有一点疼痛，会有这样的感觉，那么这种感觉如果我们用现代医学的观点来看，这样的症状反应是哪一类的疾病表现出来的，咱们从小柴胡汤所治疗的疾病里边我们可以很容易发现这一点，实际上这都是胸胁部里边的器官组织发生炎症或者说是炎症的前驱反应，比如像肺炎啊，胸膜炎啊，胆囊炎啊，如果说有这类的炎症或者说这类的器官处在炎症的前驱期，都会容易让人有这种感觉。可是有一个问题，你得是有半表半里证，在半表半里证的情况下这些器官要出现这类症状反应，要不是在阳性半表半里证的情况下，就算是得的是肝炎，他也不会有这样的症状反应。比如说肝炎有可能出现吴茱萸汤证，如果肝炎出现吴茱萸汤证的话，他绝对不会出现胸胁苦满的感觉，如果出现胸胁苦满感觉，就不是单纯的吴茱萸汤证了。如果头疼，呕吐，又有胸胁苦满的话，你得用小柴胡汤合上吴茱萸汤，通过我们这样分析大家可能就会感觉到，经方重的是症状，症状初看这是最粗浅的，就是人患病以后首先表现出来的是症状，但是，在这些症状的背后，所反映的恰恰是疾病的实质。默默不欲饮食，这个默默在康平本是一个黑，一个犬，宋本里边是一个口一个黑字，但是意义是一样的。这个没有什么原则绝对，这个默默不欲饮食实际是两个方面的症状，默默是一种精神上的萎靡不振的症状，就是说精神不佳，而不欲饮食，它是食欲不振，这好像也是一种里证，这里指的什么呢，就是这个人,因为精神方面不好，而影响到食欲这就是一个方面，同时也应该有里虚的存在，这个咱后面还会分析，那么从柴胡剂所治疗的疾病当中，我们可以知道，这儿呢，小柴胡汤所治的疾病既包括一些精神方面的疾病，同时呢他又包括了胸腹腔间诸多脏器的一些病变，那么这也说明一个问题啊，说明什么，说明人体的精神活动不仅仅只与大脑有关，而且它与各个脏腑也存在着密切的关联，就是说人体是一个有机的整体，说到这儿，在这儿顺便给大家说一个医案，有一个妇女大概不到四十岁的样子，因为她老公啊，出去做生意，在东北，她家里呢因为家务事，突然发生了神经病，那么神经病到什么程度呢，打她的婆婆，好几个人看不住她，她是很瘦小的一个人，大概一米五多一点的样子，好几个人都看不住她，然后她到处跑，后来就说撞的那个头上起了好多包，这个时候她老公听说了以后就马上从东北赶回来了，因为她一家人都在我这吃药，所以说他下了车家都没回就先跑到我这了，把情况跟我一说，因为这个时候这个病人根本就意识不清醒了，根本就没法去叙述她有什么感觉，他只是跟我说，最近几个月她的例假呢非常少，其它呢没有实质性的可参考的依据，这样呢为了稳妥期间，我就先给开的抵当汤，抵当汤拿回去以后喝了一天吧，效果不明显，而且呢始终就没有解大便，这个时候他在家里边呆的时间一长呢，会听其她人说一些她这几天有什么反映，一个是脉博跳动的非常的快，到了一分钟140多次，那么另外就是在发病前几天就老在出汗，那么这样呢，我就跟他说你啊，赶紧回来再拿药，不要再吃那个方子了，他这样回来我就给他什么呢，给他桃核承气汤，这个桃核承气汤回去吃了后，吃了第一天就稳住了，也就是他自己给我打电话说稳住了，一天给我打了两个电话，第二天人呢就基本上可以像正常人一样进行交流了，但是呢还经常感觉口渴，然后呢还有时候精神失控，这时候我就开始，因为当时给他桃核承气汤，我心里有数，因为这是一个救急方子，还不知道她别的症状，这时候就可以问了。我就跟他说，你问问病人，她是不是有口苦啊？就这一类的，因为口苦比较好辨。后来他给我打电话，他说她口苦的历害，我说你马上过来拿药，我再给你换一个方子，她吃上几天就好了，但是这个过程当中他过了两天才来。为什么呢，后来他自己慢慢的，他不想说，但是他也慢慢的说出来了，他又到医院去检查，在医院里边做了脑CT，做了一些检查，后来呢他也在去听医院里边给一个什么样的治疗方案，他总觉的我这样这么一点药，这么重的病。他在我这吃药不是一天两天了，还是有信任感的，后来他就说，我老婆这个样子，还能恢复到以前那个样子吗，我说只要是方对证了，她很快就会好了，但是就是这样，实际上这个事呢，可以理解啊。谁也都想找一个更好的办法，医院跟他说呢，需要给她打镇静针，然后让她睡上两天，他自己就明白了，这不是好的办法，这样呢，过了两天就又来我这了。这样呢我就给了他大柴胡汤，因为这个时候病人就基本上明白了，那么来了我这呢，我做了腹诊，脉诊然后问了问她症状，恰好是那一会呢这个病人比较清醒，而且她来我这之前呢还走了一个亲戚，她又受了点刺激，后来我就给他那个大柴胡汤合上桃核承气汤，基本就这么个方子，药做好了以后，一会她就开始唠叨她的那些事，说着说着自己又开始精神失控，她说不行不行，我渴的不行了，我得赶紧喝水，要么就说你看这地板块的缝都是蓝色的，又想失控的样子。我说你啊拿着药回去马上让她吃，这样呢，今天说，她吃那个大柴胡汤今天是第三天，昨天上午也是有亲戚到她那里去串门，说了一些家庭里边的家常里短啊，刺激了她，有一阵精神有点失控，那是最后一次了，从那到现在一次都没发生过。跟正常人一样了，开始做饭啊，做家务事啊，洗衣服了，这些事都开始很正常了，那么如果说要再吃上几天药啊，就考虑会不会出现虚证，因为她身体比较弱啊，就有可能转到虚症，比如说小柴胡汤类，小柴胡加龙骨牡蛎汤，有可能，这只是一个方向，但是不会出现大的问题。这就是说你看啊，包括柴胡加龙骨牡蛎汤，还有刚才我说的大柴胡汤，包括小柴胡汤治的这些病里边，好多都是精神方面的因素，这就是说这个人体精神方面的疾病啊，往往跟半表半里证会同时出现，说明这个人体啊，它是一个整体的，不是说哪一个系统在那单独工作，不是那样的。

这个不欲饮食，它虽然是消化道内部的一个症状，但是在这儿啊，我们应该说小柴胡汤证里边有里虚证的倾向，可是说这两个证为什么说古人把它放在一块，作为一个症状说出来，放在一块来论述，那么就是说在临床当中他就发现了这个不欲饮食，像这一类的症状当跟精神默默同时出现的时候，它是半表半里证的概率比较高，那么其实我们在临床当中呢，你比如说儿童，儿童在这方面就表现的比较突出吧，这个小柴胡汤应用的机率非常的高，你要我再去跟大家说医案呢，反倒是一下，医案多了以后很难想到一个很典型的，那么我在这儿呢就跟大家说一个比较新鲜一点的吧，大家学胡老的讲座以后啊都有这个印象，就是说儿童身上出现的疾病小柴胡汤证的机会非常的多，那么在这实际生活当中，我们在临床当中会以什么样的情况出来，前面我跟大家介绍医案的时候曾经说过，那么我在这再说一个我自己生活当中遇到的，就是我自己的小孙子，他有一段时间啊，哭，闹，每天中午十一点，本来好好的，到十一点左右他就开始，你也不知道什么事刺激了他，他随便找点什么事他就要哭，而且在这之前好几天他就出现食欲不好啊，偶尔会干呕一下。这本身已经是很明显的小柴胡汤证了，那么这样呢我就给他，我这个孩子啊他对气味特别敏感，你别说药，他就在那个卫生间门口走过去，他就想干呕，也就是说有一点其它的味都不行，那么这样呢，我就让他妈妈给他往肚脐上贴，贴了以后第二天，孩子就再没有闹，他妈妈感觉这样药这么好，也没问，我也没告诉她，就忘了跟她说了，因为她往肚脐上贴啊药非常少，因为往家拿的时候药就多一点，她就连续贴了几天，贴了几天出现什么情况，突然那天早晨，本来那几天非常好，孩子抱过来，脸也有点浮肿，老在吐，然后呢他自己就说头痛，我一看，我明白了，我问这几天贴着吗，说一直在贴着呢，这是说偏寒了。吴茱萸汤证，我呢就给他拿回了吴茱萸汤，贴到肚脐上，贴上一个多时时以后孩子就逐渐的看着慢慢稳定了，一直到中午以后孩子就没有什么不舒服的感觉了，看着也玩，也吃，从那以后，吴茱萸汤就贴了一次，孩子就能玩，能吃，慢慢就胖起来了。

也就是每次出现这个症状前几天都会有食欲不太好，偶尔会咳嗽两声，咳嗽两声他就会带着有呕，但是吐不出来呢，也干呕，一旦出现这种情况，你看吧，他下边肯定要出问题了，有时候他自己也能恢复，突然那天来了个谁也不理，然后你跟他说话，他就冲你着急，后来呢一会，他奶奶出去买东西，然后呢，他就非得要出去不可，然后我说你别出去了，一会儿就回来了，就在这个过程当中,他就自己跑它房间里边，在干嘛呢，就按着那些玩具啊，用脚蹬啊，踹啊，摔啊，又去发火，哎呀我一看，这个孩子心烦啊，这就是说心烦喜呕啊，其实平时精神也差，食欲也不好，然后呢我又给他弄了小柴胡汤，这次小柴胡汤，我就接受上次教训，三分之二的小柴胡汤三分之一的吴茱萸汤，然后贴上，就贴了一次，第二天孩子就特乖，他自己好好的，他见了你都给你一个笑脸，你像这类的事啊，大家想一想，常常有的家长说；我那孩子可乖了，整天不出门。他就不想想那孩子是不是没劲呀，身体不好啊。他还认为自己的孩子乖。但是有的孩子呢，他的家长说我那孩子脾气可坏了，整天摔东西骂人。说不定孩子他心烦，他不舒服，说不定他就是小柴胡汤证。但是最终呢，就是因为没有这方面的常识，最终呢就认为这孩子脾气不好。其实是怎么回事。但是这个啊，我跟大家需要说明的是，不是说凡是孩子哭闹就用小柴胡汤来治。你得有小柴胡汤证。你看我这儿说一直在跟大家说；前几天一直吃饭不好，有时候会干呕。这就是很明显的症状。他就是得有证，经方治病就是得讲究方证对应。

下边呢“心烦喜呕”。这个心烦也是精神方面的症状。那么虽然说是跟那个默默啊有点类似，都是由半表半里证的虚热证造成的，但是呢它存在着病变部位和热证程度上的不同。心烦啊多半是什么？多半是胸膈郁热。那么喜呕呢，喜呕实际上就是里虚或者说胃中停饮造成的。上边的这四大主证，这个后世把它称做小柴胡汤的四大主证。因为什么？因为它在小柴胡汤证里边出现的频率比较高，而且呢它也比较有代表性。但是呢因为这个半表半里证呀它是一种，它本身就比较复杂。

症状：往来寒热，饮食减少，口苦，咽干口渴，胸胁苦满，恶心呕吐，眩晕。

舌质：舌红（边、尖）、舌淡、绛舌、舌嫩、胖大、齿痕、瘀斑。

舌苔：白苔，其中有：薄白、厚白、薄腻白、厚腻白、白滑；黄苔，其中有：薄黄、厚黄、薄腻黄、黄腻、黄厚腻、糙黄。另黄白相间。

脉象：弦数，弦，弦细，弦滑。

现代应用：慢性胃炎、急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肠伤寒、急性肝炎、慢性肝炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、胰腺炎、消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化、消化系统肿瘤、肝硬化、感冒、流感、扁桃体炎、麻疹、胸膜炎、肺门淋巴结肿胀、脓胸、哮喘、急性支气管炎、慢性支气管炎、上呼吸道感染、过敏性哮喘、肺炎、肺结核、原发性肝癌、肺癌、胸膜炎、肺门淋巴结肿胀、脓肺、肋骨结核、急性黄疸、疟疾、肋间神经痛、病毒性心肌炎、心肌炎、血压异常、高血压、冠心病、肺心病、风心病、心律不齐、败血症、菌毒血症、特发性血小板减少性紫癜、急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征、肾绞痛、尿路感染、尿毒症、遗精、阳痿、睾丸炎、副睾丸炎，腹股沟淋巴结炎、神经官能症、顽固性失眠、坐骨神经痛、感觉障碍、癫痫、美尼尔氏综合征、神经性休克、糖尿病、甲状腺机能亢进、胶原病、睾丸炎、性机能减弱、附丸炎、经前期紧张综合征、更年期综合征、产褥期精神阻碍、产褥热、女性生殖器病、附件炎、乳腺炎、乳突炎、急性附件炎、急性化脓性乳腺炎、乳腺增生、反复继发性流产、习惯性流产、耳前庭神经元炎、中耳炎、结膜炎、巩膜炎、过敏性鼻炎、全身红斑狼疮、淋巴结炎、甲亢、糖尿病、高热、低热、黄疸病、疟疾、小儿原因不明发热、腮腺炎、瘰疬、等。

大家都看看。它所对应的那个病种非常的广。这就说明这个小柴胡汤证，它本身是一个比较复杂的疾病，它几乎涉及到所有的脏腑器官。那么表现在临床上它的症状反应也相当的宽泛,除了上边的这四大主证之外，由于这个发病的具体的组织器官的部位不同，它还会表现出一些其它的症状。在经方条文里边列举了一些或然证。下边呢咱们看看这些或然证。你比如说下边是“或胸烦而不呕”。那么这是一种胸膈郁热的典型的症状。根据，比如说其它的方证啊，你比如说栀子豉汤证，我们知道这一类的症状，像胸中烦它往往是什么？往往是胸部的某些器官发生炎症的一种症状反应。或者说你可能在医院里边查不出炎症，但是呢他也许处在这个炎症的前驱期，你比如说像心肌炎啊胸膜炎等等的这一类的。但是这儿呢因为他这一类的疾病有时候涉及不到胃肠的状态。所以说没有影响到胃肠有那个明显的虚的倾向。所以说他只是感觉到胸中烦为主要的症状反应。这时候他可能会，不一定的，也就是说他没有呕的情况。“或渴”这就是口渴了。那么半表半里就是说小柴胡汤证是半表半里证的一种热证，它的主症里边除了咱们刚才说的四大主证之外他应该还有口苦、咽干、目眩他应该还有这些症状。他本身是一个热证，所以说这儿我们可以把它理解成咽干的一个比较严重的情况，也就是说他咽干的比较重了，就表现了一种口渴。同时呢他可能有一点偏于阳明病，有一点里热的倾向。他也会表现为口渴。“或腹中痛”那么这个小柴胡汤证里边它是在方证的病理状态下腹中的胃肠等器官发生的某些病变而出现的症状反应。“或胁下痞硬”这个胁下痞硬呀，如果说把它折成现在疾病的话，比如说像肝胆呀，脾脏呀、胰腺呀；像这些器官发生某些病变的时候，肠胃表现为这一类的症状。这个痞：它应该是一个病症名，指的是什么？它原意啊，指的是胸口部位如有物堵塞，胀闷不适，按之不痛的这么一种疾患，那么咱们这个胁下痞就是指的两胁下，也就是说这个肋骨，不单单胀满痞塞，而且按之有硬感，就是说他有结的情况。往往是，你比如说某些炎症肿瘤之类的，像这类的疾病的一些那个应证吧。但是这个地方啊在小柴胡汤证里边像胁下痞硬也好或者说是胁下满也好，表现为右侧的情况较多。但是也有的，比如像胰腺的这种疾病它表现为左侧。你要是按脏腑辨证啊，它没法理解经方理论，他就认为小柴胡汤是清胆热的是治疗肝胆疾病的专方。那么出现在右侧可以理解，因为肝胆就在人体的右侧。那么如果要是出现在左侧很可能，你要如果说没有这方面的经验的话，你就可能会觉得这是一个什么样的病呢，这个地方没有肝胆呀。实际上右侧左侧都一样。他出现的那个痞病有口苦都可以，把它认作是半表半里证，而且药到病除。这让人感觉到一些，也挺奇怪，因为这个特别是胸胁部左右侧的器官差别比较大。但是呢作为这个方剂来说，它治的是左右胁下的痞硬或者痞满它都能治。实际上说细分的话你也能体悟到，真正是那种对具体病变位置，去治疗的那种方法总是存在着某些不够全面的方面。下面呢“或心下悸”这是一个胃中停饮的一个症状反应。下边“小便不利”那么这个小便不利呢，他本来呢，就是体液代谢不良的一个症状反应，也就是说它是停饮的一个症状。但是要如果说出现在小柴胡汤证当中，大家应该记住一个，这是一个前提条件，它是急性病，不应该是长期的，因为比如说啊，咱比如说像肾炎，如果表现为小柴胡汤证的话，他可以用小柴胡汤治愈，但是如果说你长期患肾炎的人它就会造成严重的体液代谢不良，真正的体液代谢不良发生了以后，就不是小柴胡汤所治的了。等他严重的全身都发生了那种体液代谢障碍，小柴胡汤就治不了了，所以说呢，这个地方小便不利不是说长期的，应该是一个急性症。“或不渴”这个不渴呢，就是说如果胃中有轻度的停饮的话，往往就会表现为口中和而不渴。这也就是说比较宽泛了啊，他从那个偏里热，或者说半表半里热造成的口渴，一直到口中和一点都不渴，那么这都是比较宽的一个症状范畴，那么他这儿有不渴还有就是说口渴这一方面的任何症状。就是说他也不表现为口水多，那么也不表现为渴的东西，属于小柴胡汤证的都有可能出现的。“身有微热”，那么实际上这个身有微热啊，也是一个比较典型的半表半里证的一个反应。那么我们现在呢，可以把它理解成，像比如说处于低热状态的一个人体方面有没有小柴胡汤证。或“咳”这个咳呢，就是咳嗽，咳嗽的咳。那么这个咳是在半表半里证这个病理状态下，呼吸系统发生病变的这么一种症状反应。那么这个条文里边这些或然证，举了这么多的或然证，它本身啊，就展示了半表半里证的这个症状反应的复杂性。关于这个或然证的问题呀，咱们后边在那么方剂的加减里边，我们还要做一点点讨论。这儿呢就不讨论这么细了，讲到这儿，有一点要跟大家必须说明了，就是说这些或然证都是在小柴胡汤证的病理状态下而出现的不同的症状反应。都是小柴胡汤可以治疗的，这一点非常重要。

那么这个条文所讨论的病理呢，就是阳性的半表半里虚热证兼里虚证，这儿应该明白这些，我们无论是从方剂的药物组成看，还是从症状看，都有某种程度的里虚证，这个呢，我在以前的时候跟这些方剂做病理鉴定的时候啊，把这个里虚证给忽略了，应该有里虚证这一项。

下面呢做个小结：太阳病如果迁延多日不愈，则可能进一步发展成其他类型的疾病，如果症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，为小柴胡汤主治之证。

下面我们再来看看方剂，这个小柴胡汤呢，有七味药组成，大家对这个方剂都非常熟悉了，详细的药物咱们就不说了，柴胡这味药是这个方剂的主药，而且可能用药量也非常大，比其它的六味药高出来了一倍还要多，按古人的半斤算应该是125克左右，量是非常大的，那么它和黄芩同用，有很强的去半表半里虚热的功能，在《神农本草经》里面对柴胡是这样论述的，味苦，平，无毒，治心腹去胃肠中结气，饮食积蓄，寒热，推陈致新，久服轻身明目益精，那么如果咱们再看看小柴胡汤的四大主证，都跟《神农本草经》里面的描述有密切的关联，你比如说寒热邪气，这就是往来寒热，是一个比较明显的反应，特别是这个推陈致新，大家看看这个柴胡汤治的，涉及到五个方面所有的器官，这个推陈致新古人总结的也非常有意思，那么我们再来看看整个方剂，这个方剂如果将柴胡去掉，再加上黄连，用干姜易生姜，那么他就成了半夏泻心汤了，那么这个半夏泻心汤治什么病呢，它也是伤寒论里头的方子，它的主要功能就是治疗消化道里的诸多疾病，它也兼去半表半里的热，所以说小柴胡汤里面包括了这么多半夏泻心汤的药物，小柴胡改善胃肠功能的作用啊，也是非常明显的，那么它用这么多改善胃肠功能的药干什么用？一是小柴胡汤里面本身就有里虚的倾向，大家想想我们从这个条文上来看，这论述的很清楚，这里论述的小柴胡汤证是通过表证因为失治而发展过来的，大家想想，失治就是没有得到治疗，没有得到治疗为什么它不自愈呢，那就是引起更进一步的虚弱，人体虚弱，首先就是人体的能量来源不足了，这是肯定的，如果说人体的能量来源很足的话，它逐渐的就会强起来，它不会天天落下来，那么人体的能量来源不足的话，原因只有一个胃肠吸收功能不好，这就是一个里虚的问题，所以说就算是里虚的没有出现器质性病变，你吃了这么多改善胃肠的功能以后，胃肠本来有里虚的倾向得以改善吸收的好了，能量就会增加，增加的这些能量恰恰就来支援柴胡，发挥柴胡的作用去推陈致新。

那么这个方剂的方后注解中呢有一个去渍再煎，它是要求你把这个药先煎六升，然后再把药渣子去掉，把这六味药再煮，最后把它再煮成三升，但是现在我们临床中很少有人按这个要求去做了，但是从临床实际疗效来说呢，也很难发现因为没有遵循这个要求，对于疗效有什么影响，目前还没有这一类的报道。

那么关于最后一个问题，关于小柴胡汤证的方后加减，这个条文的后面有一些方剂后的加减，那么在康本平里面，这是一个咱们用康平本作为我们学习的蓝本，其中我的受益是非常明显的，咱们在这儿，在宋本里面同一段内容，在康平本里面这些方后加减是单独的一段，它是浮在方后注解之后单独的一个段落，所以说很容易让人联想这是后人加的，为什么做这个联想，因为后边它有依据了，那么在伤寒论这个书里面，凡是有或然证的这些条文，对这样的方剂，这个方后注解后面都有加减，大部分都加减，但是我们要从经方理论的角度做个分析的话，这些经方肯定不是经方理论里面的东西而是后人所加，而且大家看一看历代对于经方的解读，历代的注家恐怕明确的提出这个观点的胡希恕是一个最旗帜鲜明的人，虽然我们不能说这是唯一的一个吧，他是旗帜最鲜明的一个，非常坚决，他说我从来不讲这个，这些都是错的，具体的依据有下面几点:第一这个条文中的或然症都是小柴胡汤里的范畴的，你只要有小柴胡汤这个证的主证，下面的或然证哪怕你都有也没有关系，小柴胡汤都能治，没有必要对小柴胡汤进行加减，这是其一；第二呢，经方的加减，并不说经方不能加减，但是经方理论里头是以单独的条文来论述的，而不是在方后注，后面另行说明的方式说出来，你比如说桂枝加桂汤、桂枝加附子汤，桂枝加黄芪汤等等，光桂枝汤里面像这类东西就多了，像桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤，这一类的方剂很多，甚至有的方剂药物组成完全一样，只是药物之间的剂量的比例不同，也要另做论述，也从来不会在方后注后面加一个什么说明，你比如说小承气汤，这个厚朴三物汤、厚朴大黄汤，像这三个方剂，都是厚朴、枳实、大黄这三味药，但是他们的比例有所变化，在经方的书里面都是分别论述的；第三个经方的方剂，凡是药味发生变化，甚至药味不变，药味之间的比例发生变化后，它的适应症也都随之发生变化，而且它的方名也要另外给它起一个名字，所以说像这种通过在方后注一大堆加减的这个，大家可以看一下后人总结的也非常好，说小柴胡汤除了柴胡甘草以外其它的药物都可以进行加减，但是真要那样加减，你的疗效肯定要大打折扣，那么像小柴胡汤这种方剂，这是千古名方，对它进这行了加减，最后经方你会越用疗效越差，你最后就不用了，实际情况也是这样的情况，从这里大家也应该总结出来，像小柴胡汤除了柴胡甘草之外，其他的都能加减的这种总结的非常好，但是就跟我说的打靶一样，你的枪法再好，你的方向错了，你打不上靶，你的错误的能量越大，对经方的危害越多，所以说把握住方向是至关重要的，特别是学习经方。

特别提醒大家一点，这也是我在临床上的，小柴胡汤证在应用过程中，这个小柴胡汤你千万要注意一点，绝对不能出现有里寒证，那么这儿我还给大家说一个失败的医案，好几年了去朋友家去玩，然后呢有一个客人，他的一个朋友，她说不太舒服，朋友说这医生就在这儿，我就问她，结果呢，她是小柴胡汤证四证俱全，都有；脉呢有点沉有点迟，但明显是弦脉，另外还有一个，她例假有点延期，应该说这两点都是明显的寒证，当时就没有很在意，因为是一边聊天一边问，后来我就给她小柴胡汤，她喝了小柴胡汤，第一天感觉非常好，第二天感觉胃里不舒服，后来她一告诉我，我马上就反应过来了，做了一点吴茱萸的粉，让她再加到里边。结果呢，后来她就说“我不想喝中药了”，这个病人本来是应该特对证的一个，结果就因为差这么一点，等于说她就对中医好像没有信心了，觉得怎么会喝了胃里不舒服？

血弱气尽腠理开、邪气因入、与正气相抟、结于胁下、正邪分争、往来寒热、休作有时、嘿嘿不欲饮食、脏府相违、其病必下①、邪高病下②，故使呕也、小柴胡汤主之、（97）

注：

1．“脏府相违、其病必下”《宋本》作“脏府相连，其痛必下”。

2“邪高病下”《宋本》作“邪高痛下”。

胡希恕：这一节非常的好。“血弱气尽”，这就是开始的时候，太阳病，讲麻黄汤时，讲的“阳气重故也”，脉浮紧，那么表证的时候呀，人体以大量的精气往体表来输送，就是津液，那么这种东西哪来的呢，它来自于胃了。那么这个时候没得汗出而解除疾病，而且这个身体呀越来越不能支持了，人这个身体同疾病是永远斗争的，要不然的话人活不了，外界害人身体的病菌病毒有的是呀，这个是个自然的。这个时候在机体，要防里了，一防里，外边这个体表血弱气尽，不像在表证的时候，咱们都得过感冒，血管非常充涨，那不是血弱气尽，正是体液充实在外，那么在半表半里的时候就不是了，在表血弱气尽，这么个血弱气尽，不是无故地这个人就虚起来了，不是的，他把这个力量都撤到里头去了，在里头抵抗疾病。往里头撤这个体液津液，“腠理开”，皮肤谓之腠，理者肌肉纹理嘛，这个地方都疏松了，人体血气充斥这个地方，它非常致密，津液往里一撤，这个地方就虚了，虚了这个病就往里头来了，“邪气因入”，邪气趁机往里头去了。到哪去了呢？“与正气相搏，结于胁下”，这个正气呀在里头预备另一道防线，集中力量在胁下这个地方，胸腹腔间中间这个地方，就是膜原这个地方，与正气相搏，邪还要往里头进，但是机体不答应它了，在这个地方啊，相拒于这个地方，结于胁下。

“正邪纷争，往来寒热”，这个地方都好得很，那么正邪作战场的地方，就是胁下这个地方，纷争，就是交争，那么正往前进，这个邪退，邪退于表了，就要怕冷，这个太阳病必恶寒啊，那么有的时候正气弱了，邪气进了，邪进于里则恶热，不恶寒，所以这个往来寒热是这么来的，时而退表，时而进里，就是正邪纷争造成的，纷争的时候往来寒热，一阵儿冷，一阵儿热。有的时候不老这么争啊，不争的时候也可以休止，所以“休作有时”，争的时候，一阵儿冷一阵儿热，不争的时候就不见往来寒热。

“默默不欲饮食”，你想在胸腹腔间这个地方，正邪纷争到这么个地步，所以这个人，少阳病是个热病，人昏昏然不愿意吃东西啊，这个热，这个胁下，胸胁这个地方，就是膈这个部位，一定要碍于食欲的。“脏腑相连，其痛必下”，半表半里这个部位呀脏腑相连，一切的脏器呀都在这块儿，上有心肺，再往下就是肝脾，再往下胃肠，肾，子宫，都在这呢，脏腑相连啊，虽然结于胁下这个部位，这个热没有不波及到胃肠的。波及到胃肠，胃肠是水谷之海了，激动里边水，其痛必下，胃肠这个部位一定要疼的。“邪高痛下”，邪在胸胁这个地方，高啊，而疼在肚子，在下边这个地方。上边有热，底下有水气被激动的腹痛，这人要呕了，邪高痛下，故使呕也，主要这个呕还是激动里饮，热激动里饮，它往上撞。“小柴胡汤主之”。这一段就解释上边一切的证候，这个很好啊，那么是不是吃柴胡汤，这个病就整个好呢？也不一定，就看这个病，一般说是能好的，这个病是由表传半表半里，如果这个病是相当的厉害，它还往里头传，但是无论在表也好，在半表半里也好，如果治疗得当，都使着病逐步减轻，但是不一定在这时候好，尤其真正伤寒病，它还要往里传，大概都在白虎汤这个阶段，渴者属阳明。吃完小柴胡汤，那么这一切的证没有了，但是它转成渴了，渴就是胃有热了，这就变成阳明病了，这个阳明病就是所谓白虎汤证了。在临床上这个时候常常就是小柴胡加石膏证最多，也是渴，同时柴胡证不罢，我们就用小柴胡加石膏就行了，这个方子是经常用的，所以这个时候啊的确是一个，最实在，这是通过实践来的东西。

李冠杰：这个条文在康平本里边是降一字格排版的条文，条文中“脏府相违、其病必下”在宋本里边是“脏腑相连、其痛必下”；“邪高并下”在宋本里边是“邪高痛下”，这样差别就比较大了，咱们下面通过解读，把这些问题客观地分析一下。

先说“血弱气尽腠理开”，这个“腠理”是人体部位的名称，原意泛指皮肤肌肉脏腑之纹理，以及皮肤与肌肉交接的地方，是渗泄津液宣通阳气的门户，有抗御外邪内侵的作用，这是辞海上的解释。那么，“血弱气尽”在这个条文当中应该是一个形容词，并不是特指“气尽”，人就凭着一口气，人要没气了就到死亡的时候了，它这就是指这个人体患了表证以后，由于抵抗力不断下降，以致于最终失去了在体表层面与致病因子抗衡的能力，导致“腠理开”，使疾病进一步发展为更深层次的，或者说更严重的疾病，它就指的是这么个意思。

“邪气因入”的本义，这个用不着给古人打掩护，古人的意思就是指外界的致病因子在人体抵抗能力不断降低的情况下，乘虚而入；但是如果说今天，我们通过现代医学的研究，再看待这个问题的时候，我们应该理解成什么呀？应该把它理解成人体防线不断地向后撤退，实际上，用中医的话说，是人体正气的衰退，相对的看作是，中医叫病邪往里进，但实际上不是病邪往里进，我们下边以一个疾病做个分析。比如说肝炎，真正健康的人是不会得肝炎的，凡是得这个病的，一般情况下，都必须（特殊的除外，比如说他去输血了，输血的过程当中，血源的主人就有肝炎，随血液带过来，这是很特殊的情况了，不能算作一个正常的病理发展。）

正常的病理发展的话，一般的人不会直接去得肝炎，必然有一个浅表性疾病发病的经历，或者是由于失治或者说是由于误治。现在像感冒这一类的疾病，用现代医学的方法来治，基本上都不可以叫做治愈。他们自己说的也很清楚，就不能治感冒，只是消除感冒的症状，缓解感冒症状，但是感冒是治不了的，所以说到一些大医院、正规的医院或者到国外，就因为失治或者误治造成人体免疫力的下调，恰恰这个人体肝脏尤其不好，以致于首先引发肝脏功能降低，从而才发生这种疾病；而不是造成浅表性疾病的比如说感冒病毒，通过肌肤一路长驱直入，进入肝脏，造成肝炎。不是。虽然说肝炎跟浅表性疾病不是一点关系没有，有。但是造成肝炎的直接的因素不是造成浅表性疾病的那些因素，不是那些致病因子。所以说我们今天对“邪气因入”的理解，就应该把它理解成人的正气的退缩。

“与正气相抟，结于胁下”这实际上是对小柴胡汤证“胸胁苦满”这一证所作的病理解释。“胸胁苦满”怎么来的？就是古人认为外界的致病因素，由于人体抵抗能力不足，一路深入进去以后，人体在半表半里这一层，在胁下与它作斗争，然后“结于胁下”。下边，“正邪分争”，本来是对“往来寒热”所作的病理解释，但是这却是这个段落里面最精彩的地方。它说明什么？说明中国古人早在数千年以前就对疾病的本质有科学的、深刻的认识。前边我们就说过，凡是疾病都不外乎三个发展方向：一个是自愈，一个是保持原来的状态，一个是进一步发展成新的、更严重的疾病。那么，这里论述的就是人体在表证阶段没有达到自愈的目的，而且呢也没有能力保持一直在表证阶段与致病因子抗争下去，所以说人体的抵抗力就弱下来，以后就发展为半表半里证这么一种情况。但是，它不管是哪一类的情况，你就算是自愈也好，或者是前面那个层面上与致病因子抗争也好，所有的疾病，这整个疾病的全过程当中，都始终贯穿着人体的免疫力与致病因子之间的相互的分争，这一点，是一个永远不变的真理，尽管说具体的，你像古人认为是外界的致病因素一路深入进去、由表及里地造成一系列的疾病，现在我们看来不是；但是人体与致病因子之间的这种抗争，这种性质是永远不会改变的。

在这儿，我们也能看出另一个挺有意思的一事。这一类的病理方面的解释，那个顶格条文的作者很少写，他就是给你摆事实，就讲什么样的证用什么样的方剂来治，因为这些东西是最经典的东西，直到我们现在也还没有人能够否定他，而且将来相当一段历史时期内，也还否定不了他，可以说是绝对的真理。但是这个对病理的解释，从这一条就看出来了，解释得好不好？非常好，但是你要随着科学技术水平的提高，研究的深入，你会发现它落后了。方向是对的，但是具体论述的内容落后了。我们也可以这么说，不够经典。大家想想顶格条文的作者很少论述这一类的东西，他写的全是经典的东西。

“往来寒热”这个不用说了，前面的条文里面已经论述过了。“休作有时”是这个条文里的另一个亮点，指的是什么？指的是一种病症在特定的时间有规律地周期性地发作，这个“休作有时”是半表半里证的又一个典型的症状反应。降一字格条文的作者实际上认为是临床当中总结出来的这么一条，把它放在这里边。作为发病机制来说，它和“往来寒热”基本相同，也是随着人体的节律，疾病的症状会有周期性的变化；但是在临床当中，这种变化有它自己的规律性。那么我在这儿，这也是一个从临床统计资料中总结出来的，和大家说说，应该说比较有启发性。“休作有时”的临床当中的规律，有这么几项：1，疾病发作或者病情变化有固定的时间，比如说每月定期发作的精神方面的疾病，比如嗜睡、惊恐、哭闹等等；比如说像月经前发作的经期感冒，每到月经前几天必会感冒；还有每至月经周期吐泻，上吐下泻、然后腹痛。还有每五日一作的定时吐血，这在临床当中也有这一类的情况。或者说每四日一作的伏暑阴疟、疟疾，每三日一作的疟疾，隔日一作的疟疾，还有每日的子午两时发作的神志痴迷、四肢不收。子卯两时加剧的咳嗽，每晨必发的荨麻疹，每日一作的昼日明了、夜则谵语如见鬼状这一类的症状。每日发作的腰疼、发热、还有每日下午必发的往来寒热等等。这些都是带有规律性，往往这一类的，当然仅凭这一个症状还不能作为小柴胡汤证的证据，如果再伴随其它小柴胡汤证的话，那么这也就是小柴胡汤所主之证。第二是，发作过程有固定的时限。比如说定时发作手足抽搐，这个眼睛发直，稍候就自己停止了，就跟常人一样。还有每天造成发作的荨麻疹，过了中午以后它自己就消退了，每天都是这么一种情况。那么子午两时发作的那个痴迷，一个小时它就醒如常人了，就是一个小时之后就醒过来了。你像子午两时定时发作的这个发热，它持续两个小时，然后就自行消失了。你比如说经前一周，有的身体浮肿，那个月经一来它就消失了。还有经前一周发作的感冒，行经三天自行消失，它又自愈了，不用治。像那个子夜的腰疼，等子时一过就疼痛自消了。就是这一类的疾病它发的有固定的时限，它就在这一段时间内发作。

第三是发作常有固定的原因。比如说经期的各种疾病，在没有月经的时候，非月经期它是不发作的。你像有的头痛，是每因饮酒、郁怒而诱发，这儿呢有一个很有意思的是，很多人啊，你看现在有的酒做广告都说这酒好酒喝了不上头，但有的人喝了这酒也不头疼，但下一次去喝就出现头疼。那如果说老是这样子，后来一直在头疼你再看看他是不是有小柴胡汤证。而且喝了酒以后如果不出现呕吐的，就是胃里不舒服，甚至有点右胁部不舒服，喝小柴胡汤以后缓解得很快。还有三叉神经痛，多由洗脸、吃饭、情绪激动而触发，慢性胆系病多因情志不遂、饮食不洁而发。这都是有固定的原因。

那么第四种呢，发作有定症、定位。比如说，子时发热了，它这个皮肤灼热，有时候都像烙铁把他烫醒了一样，每天都这样。那么还有子时腰疼的，他只是夜里边疼，然后其它的时候就是说，他只是腰部疼痛，其它部位没什么障碍。定时发热的，发作的时候就头疼、头晕、乏力、胸闷、时呕，甚至还有的规律性发热十一年，每月一次，只要是发病，他就感觉胸胁满闷、腹胀纳差、口中粘腻、咽干吐痰，等这个过去以后他就没有什么其它的症状。

那么第五个呢，休作有定证，就是说发作的过程结束的时候有固定的表现。比如说往来寒热、休作有时，持续若干时间以后呢微自汗出，热退身凉。再次发作的时候，还得以这种形式结束，这也是一种休作有时的情况。

仔细地分析一下的话，我们可以发现，现代医学和咱们这个经方医学，包括传统医学，对这个疾病本质的认识都有独到之处。但是它们的侧重面不一样，现代医学呢它关注的重点是致病因子，而传统医学特别是经方关注的是人体自身的因素。正因为是这个基本点的不同，那么致使这个医学在治疗理念上也有所不同。那么你看现代医学是讲究对抗治疗，你是什么样的致病因子造成疾病的我就得想办法把这些致病因子消灭掉，那么在消灭的过程当中对人体有多么大的伤害常常就顾及不到了，就没有能力顾及到，不是说不知道，知道，也考虑了这个问题，但没有能力，要如果说考虑那个的话，现代医学的差不多很多它的治疗办法都不能用了。但是这个传统医学，特别是经方医学，不存在这一类的问题，它是通过增强改善人体的内环境来治疗疾病的。

下边的这个条文，就存在了好多问题。你看刚才咱们说的，咱们按着康平本的条文来跟大家读，读一下就是了，后边咱们作个分析。

“脏府相违、其病必下、邪高病下，故使呕也”像这个条文，我个人的观点，就说咱不解释，咱们继承下来这个书就是这些东西，你想把它再完善起来也完善不了，就这些东西。但是这些文字呢，还是以不解释为好。那么有这么几个理由，下边这两个理由。一个是什么呀，你看啊短短的十几个字当中，这个康平本和宋本这两个比较完善的版本，这两个版本中就有两个字的差异，而且还是比较关键的字，说明这个条文啊，你很难取哪一个，特别是像这个，有的呢经过推敲以后明显能看出有存在错字，以哪一个都会有一种说法，这是其一。其二呢，这个条文，前面的条文，后边的条文，在康平本当中，我们用康平本就能看出很多问题。在康平本当中我们明显能看出来，有好多条文啊存在着有明显的残缺的情况。那么这个条文里边，这个字儿又这么不统一，那么说明这个条文是不是完整的，我们现在也不好说，这又是一个因素。那么最后一个因素呢，这个条文咱从这个意思上看，它论述的是什么，它论述的是“喜呕”这一个症状的病理，但是我们把这两个版本它所论述的这个文字分别进行解读的话，你也不能很清晰的反应出它要论述的这个呕是怎么来的，并不是说很清晰。那么像这一类的条文，我们反倒不如把它绕开。绕开以后咱们再看看“喜呕”这个症，小柴胡汤证里边的喜呕怎么来的？你是无论从人体的病理上也好，还是从这个方剂的药物组成上分析也好，它都应该是这个人体本身就存在着一定程度的里虚证。那么里虚实际上就是胃肠功能的低下，胃肠功能低下了以后，它有停水或者吃了东西消化不好都有可能造成呕。再加上一些精神方面的因素，所以说呢没必要去用那些脏腑相违也好相连也好，就没有那个必要。咱们就绕开它。大家就知道这么一个事儿就行。

那么这个条文呐，实际是对小柴胡汤证所作的一个病理解释。大家看一看，它除了休作有时之外，没有特别新的症状出现，多是作的病理解释。但是就是这样，我们也应该把它看作这就是这个条文的作者从临床当中总结感悟的一些宝贵的经验。特别是条文的前半部分，包括了经方医学的理论上的一些精华，对经方理论的深入理解还是很有帮助的。

下面呢就是小柴胡汤证的那些现代病和方证。

症状：往来寒热、饮食减少、口苦、咽干口渴、胸胁苦满、恶心呕吐、眩晕。

舌质：舌红（边、尖）、舌淡、绛舌、舌嫩、胖大、齿痕、瘀斑。

舌苔：白苔，其中有：薄白、厚白、薄腻白、厚腻白、白滑。黄苔，其中有：薄黄、厚黄、薄腻黄、黄腻、黄厚腻、糙黄。另黄白相间。

脉象：弦数、弦、弦细、弦滑。

服柴胡汤已渴者、属阳明、以法治之、（97）得病六七日、脉迟浮弱、恶风寒、手足温、医二三下之、不能食、而胁下满痛、面目及身黄、颈项强、小便黄者①、与柴胡汤、后必下重、②（98）

注：

1．“小便黄者”《宋本》作“小便难者”。

2．本条文《康平本》自“脉迟浮”处转行后变为顶格格式，当为笔误。

本渴饮水而呕者、柴胡汤不中与也、食谷者哕、（98）

胡希恕：这一段啊很不好懂，这里头意义含着太多。一般的太阳病，五六天，六七天，都是内传少阳的时候。“脉迟浮弱”，迟和弱脉见浮，这就是气血不足于外了，这与上条“血弱气尽”是一个意思。那么这个病要传少阳啊，体表气血就不足了，所以迟和弱都见于浮，脉迟浮弱就是脉浮而迟弱，那么六七天见这个脉，这个病就有内传少阳的一种情况。

“恶风寒”，这是表证还没罢，表证还存在。“手足温”，手足温是与四肢厥冷相对待的，四肢厥冷是里虚有寒，四肢逆冷，厥冷啊，那么这个手足温呢就是里有热，手足温。但是这个手足温呢在本书里讲的都是“系在太阴”，那么这是什么意思呢？这个阳明病不光手足温，身也热而出汗，甚至于手足也是濈然汗出，这是阳明病。这个手足温当然是里热，那属于阳明病了，他说“系在太阴”，这个热呀不是身热，只是手足温而已，那么说明里面不是光有热，还有湿，就是有水呀。那么这一个病位呀，就是同时里位有两种不同的病，一个就是胃实热，就是咱们说胃家实那一类的，胃实，热结于里，有实，也热，这就阳明病。这个太阴病什么样子呢？太阴病与这个正相反的，也在里位，也就在这个胃肠之里呀，它是一个里头停水，胃虚停水，正与阳明病相反，而且这个水还没有力量收拾，所以吐泻，它是这么一种病，所谓系在太阴，本来是阳明病，可是里头还存在着湿，所以叫系在太阴。在这个书里头啊共有两段“系在太阴”，你们看看这个阳明病里头，187，你们看看这一段，来理解系在太阴这个问题，要不不容易理解，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病”，你看这说明什么呢，是在这个里位上开始有热，这个水火这两个东西它不并立的，热盛了，小便数，汗自出，里头马上就是水分尽去而变成热实。那么这个太阴病呢，是水盛，火就要消失，那么这个在里证，表证传里的时候，那么这个水火是互相进退的，如果阳明病，这个热越重越实，这个水分越丧失，如果阴寒的方面盛，那么饮就重，那么要腹痛下利的，这就叫做太阴病。那么这个太阴病，没有热是没有问题的，有热同时存在的时候是阳明病而有湿，所以他说系在太阴，这个系，咱们拴东西谓之系，与这个太阴病有联系，说明这个阳明病啊，咱们这一段讲的是阳明病了，我们介绍这一段，阳明病要有湿，他说这与太阴病有关系，系在太阴，有湿嘛，这时候水火是互相进退的，如果湿盛，小便也不利，一定要发黄的，这是古人一种看法，关于发黄我一会儿再给讲。

那么小便要是利呢？这个热盛啊，就把津液尽量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就变成阳明病，所以在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病，也可以为太阴病，在这个阶段就叫做系在太阴，阳明病没完成，但是里头有停湿，所以他搁个系在太阴，里头有与太阴有关系的问题，他搁个系在太阴，我们方才这一节就是的，这个病六七天啊，由表传入半表半里，而又传于里，传于里呀虽然手足温，这个里有热了，但是它是系在太阴，里头也有湿。

那么这个情况，表证不可下，少阳证不可下，里有湿，更不可下，所以他才说“医二三下之”，这是一个错误啊，这个大夫由于手足温，认为里头是有热了，而二三下之，就是接二连三地给吃泻药，这是错的。那么伤了里，当然就不能吃东西了，伤了胃气了，那么同时这个少阳病也很明显，这个伤了胃呀，胃气一虚，邪热，客气都往胃这块儿来，当然是半表半里的热，表热都往胃这块儿聚，那么湿呢，这个水气也往这块儿聚，所以“胁下满痛”，胁下，连心下这个部分都有了，胸胁满，胁下满，这就是胸胁苦满的少阳病的那个证候，由于邪热、客气都往这块儿聚，所以他也疼。

“面目及身黄”，那么又有热又有湿，非发黄不可。那么古人认为这个黄啊，这是由湿热，郁热在里造成的，由于这个系在太阴说身必发黄，古人这么个看法，这是个错误，古人认为脾属土，土色黄，那么这个它是个错误，现在黄疸都是胆道受了障碍，一般这样的多了，这是很清楚个事情，不在乎脾土色黄，这是胆汁的色。可是虽然这么说，古人这种治疗所掌握的规律是对的，你象咱们用这个茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓这类的药啊，去湿去热，那么这个治疗呢，永远也是对的，古人只是掌握这种规律，那么这个脾的关系是没有的，古人没法那么认识，不知道有这个物理的障碍而使着人发黄，他不懂得这个，所以古人一看到这个黄啊都是属太阴，因为太阴是运湿呀，太阴有病不能运湿了，再要有热，他一定发黄的。古人这么个看法，这个规律是对的，古人说郁热在里，那么治疗的方剂这都是非常正确的，现在我们这么用还是有效嘛，所以我们研究古人的东西呀，我们要掌握这种规律方法，那么至于这个古人这种说法，咱们现在这个辨证，尤其拿脏腑辨证，很成问题的，因为他搞不清，古人限于科学水平啊可要知道，你比如这个书吧，也就是一千好几百年，两千年了，那个时候科学还是没有这么样的进步发展，没法来认识，疾病的这个问题，它都关于生理病理呀，这是一种基础科学的问题，那个时候没有，没有怎么办呢？人他也想解释，他就是让脑子想，或者就是拿现象当本质，这个土色是黄的，这个黄就是，咱们根据五行来说，脾属土，土色黄，就这么样来看。尽管看的错误，那么这个规律是一点不错，尤其发病的这种情况，比方底下他说“小便难”，那么在这个太阴病，我们方才讲那节也是，如果小便利，这个湿热能够外越，他不发黄，我们现在临床上也是这样的，大概的黄疸病啊都是小便不好，那么我们治疗呢也是去利小便，去热，湿热，那么这一类的治疗的手段，多咱都是对的，这是规律，古人对这个规律的这种认识法可是不对的。“与柴胡汤，后必下重”，这种内里头有湿热，那么柴胡这个药啊有点疏泄作用，同时它去热，解热剂嘛，你再撤其热，你再加以疏泄，这个湿热下注，“胁下满痛”，“颈项强”，这个颈项强，颈就是两侧，项就是后头，人这个脖子两侧谓之颈，两侧颈属少阳，项，后面呢属太阳，由于这个病，太阳也没罢，少阳病也发生，所以他颈项强，根据这个胁下满痛，颈项强，可以用小柴胡汤，这个证候啊颇象小柴胡汤证。

但是这个情形之下，什么情形？“本渴，饮水而呕者”，这个是水逆证候，本渴，可是一喝水就要吐，这就是我们上面讲的五苓散证，水逆。这个水逆里头这个水相当地多呀，而且这个水冲逆于上，那么这个时候使柴胡是不行的，非用这个五苓散治这个水逆才行的，他这个就是茵陈五苓散来利水去黄，这就对了，这个柴胡汤不能用，要是用的话，不但后必下重，而且食谷则哕，这个水停得非常的多呀，水往上冲逆，你咽东西咽不下去，要哕逆的。这是个倒装句，他说与柴胡汤后必下重，尽指着这个本渴欲饮而呕者，上面说这个不能食，里头就有个呕啊，而且饮水也呕，上面没说这个证候，底下说清楚了。根据上面这个证候，他就柴胡汤了，也治黄啊，在这个《金匮要略》里头，黄疸篇就有，他说诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤。那么这里也呕，尤其这个证候正是柴胡证，胁下满微痛，颈项强，这可以用小柴胡汤。但是他是注重在底下这一句话，是个倒装句，他说是本渴饮水而呕者，这么个呕，水逆，本来他渴，想喝水，一喝水就吐，这不就是水逆证嘛。要有水逆这类的黄疸，虽然有柴胡证，不能用柴胡汤。假设要用的话，就有后重和食谷则哕，因为这个柴胡汤啊不能治水逆，同时有疏泄胸胁的作用，去心腹间结气、积聚，有疏泄的这么一种作用，同时一撤热，水势更泛了，所以食谷要哕逆的。

这段书包含的意思非常的广，那么我们离开这个本文，这倒好理解这一段，根据上边五六日，无论伤寒或中风，全要传入少阳，这么一个时期，那么六七天更是了，五六天、六七天嘛。而且这个脉呢，已经有内传少阳的一种征象，脉迟浮弱，不但传少阳，而且表证也没罢，还恶风寒，虽有里热，手足温，手足自温，但是里热不重的，还系在太阴，只手足温而已嘛，里头还是有湿。那么这一系列的情形，少阳病不可吐下，后头有的，我们讲到少阳篇就知道了，表不解，更不能用下药，那么里头有停湿，不是有实热，也不能用下药，所以以上的这种情况，一概不能用下药，而这个大夫反接二连三下之，这都错误，所以少阳证就该明显了，胁下满且痛，因为表证还有嘛，表证有，用药不对头，一定导致气上冲的，表也不能解，所以不但颈强，项也强，所以太阳病也没罢。那么由于气冲，水往上不往下，所以小便不利。那么既有热，小便又不利，非发黄不可，所以面目及身黄，本文的意思就这个。可是这个时候呢，这个水往上逆得厉害，同时人渴，但是饮水则吐，这是水逆证，这种发黄，应该用茵陈五苓就对了，就是五苓散加茵陈，一方面治水逆，一方面去黄，而柴胡汤是不能用的，不能与。要是与的话，下利后重，而且食谷则哕。所以这个水逆证，虽有柴胡汤证，不能用。这还是论述小柴胡汤的应用。这段相当地大，内容相当地复杂，那么古人啊对表、里、半表半里，古人通过对疾病的观察呀，发现疾病万变，在病位的反应啊，不出三个，一个是表，一个是里，一个是半表半里。可是每一个病位的反应，都有两种证候，或阴或阳，阳有热实，阴有虚寒，所以表有阴阳，里有阴阳，半表半里有阴阳，咱们开始讲太阳病，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也，所以在一个表位上，也有两种，一个太阳，一个少阴。里证，根据我方才讲这个，在里位上也有两种，一种阳明，一种太阴，所以在阳明病里头常有系在太阴的关系。所以这一段啊，不这么详细说不好理解。

李冠杰：“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之。得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便黄者，与柴胡汤。后必下重”。那么这个条文呢，我们现在就不能一句话就断定是顶格条文、还是降一字格的。一般地说这个条文肯定不是降两字格的条文。

但是这个条文既有降一字格排版的内容，又有顶格的内容，而且在排版格式与段落划分上，应该说都存在着明显的问题。

首先来看，这个条文的头一句，也就说前半部分吧：“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之”。在《宋本》上呢，它是上一段的内容，是第97条的内容。但是在《康平本》里边呢，它和第98条是同一段内容，所以说呢，我们把它挪到这儿来跟它一块学习。但是呢，论述的内容，严格地说也不是一个相同的主题，这是一个问题。

另外一个问题呢，第98条里边在排版格式上出现了一个特殊情况，就是那个“得病六七日、脉迟浮”，在《康平本》里边呢，这个“脉迟浮”，就到了这一行的最末了。那么前边的跟我们前边读的那一小段是相连接的，那么这一行下来就到了最末了，转过来起行的时候，就是“脉迟浮弱”嘛，到这个“弱”的时候另起一行。但是这个另起一行以后，它由前边的降一字格排版的内容，一下就转成了顶格排版的。这个就等于，实际上如果说单纯地我们来看这个问题，这应该是抄的人抄错了。那么抄错了，他是把顶格的条文，就是说咱们现在先看从这个“得病六七日，脉迟浮弱”，这个地方就为顶格的，还是它始终的这一段都是降一字格的这个条文，这个地方另起一行的时候，它是开错了头了。也就是说他误把这个“弱”字抄成了顶格起行了。那么到底是什么呢？现在就不敢说了，反正这个地方明显的是错误。因为它是同一句话，中间就连标点都不应该点了，这个地方。所以说“脉迟浮弱”这四个字也应该肯定是同一句话。那同一句话不可能出在两个作者之手，所以这个地方就是个明显的错误。

而且这个条文里边还不仅仅这个地方，还有一个，还有条文里边的“小便黄者”，那么在《宋本》里边是“小便难者”。“难”跟“黄”两个字如果放在《宋本》里边，它就不是一个症状，虽然说就一字之差，但意思却大相径庭。那么这样，对条文的理解就产生很大影响。现在还没有一个依据去肯定哪一个版本是正确的。所以说这个条文存在着很多的疑问。第二个就是说你单独去学习《宋本》的话，这些信息是完全看不出来的，完全没有。

那么下边我们就开始解读，解读呢，从段落划分上，我们还是按照《康平本》来学习，其中有些问题我们都应该给它找一个着落，我想这涉及到整个段落学习的方法的问题。

首先我们看在《宋本》里边是属于97条的“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之”。从这个论述的内容而言，这一段文字就应该是一个单独的段落。属于97条也不太合理，那么属于98条也不是衔接的特别得好。那么咱们就把它当做一个自然段来学习。

那么这个条文的大致的意思是什么呢？说服了小柴胡汤以后，这个小柴胡汤证基本上消失了，但是他还遗留口渴之类的里热的症状的话，它就实际上不属于小柴胡汤的治疗的范畴了。那么为什么呢？因为前边你已经服过小柴胡汤了。当然小柴胡汤里边也出现口渴，但是他是已经喝过小柴胡汤了，那么这个口渴没有消失，说明有里热。这应该按照阳明病的方法来治，符合什么方证，就用什么方剂来治。你比如说他是白虎汤证就给白虎汤，如果是白虎加人参汤证就给白虎加人参汤。那么它这儿论述的，就是半表半里虚热证和里热证同病的这么一种情况。虽然说里热证不是特别的重，但是他存在着里热证。那么，如果按照经方的治疗原则呢，应该是先治少阳病，然后再治阳明病，就是说同时治疗也不是不可以的。但是在辨证的过程中呢，因为阳明病比较轻微，随着少阳病的痊愈，也就是说症状的消失，这个阳明病的症状，如果说很轻微的话，也许阳明病会随着少阳病的消失它也会自愈；但是这儿呢，要说明另一种情况，如果说阳明病比较重，或者说阳明病当时在辨证的过程中，临床中阳明病的症状并不是说非常明显，很可能就是一个口渴，但是这个人的整体疾病，它这个疾病整体说非常严重，那么在这个过程中很可能会出现少阳病消失了，但是阳明病的症状又凸显出来了。渐渐地，就是说剩下了一个阳明病的症状没有好，或者说在治疗的过程当中因为本来病势就比较重，少阳病得到了合理的治疗，它很快就好了，但是阳明病它慢慢地又发展了，这样呢就出现少阳病痊愈了，阳明病可能又出来一点，这样呢，就应该按照阳明病来治了。这是这一小节大致的意思。

下边的才是《宋本》的第98条。咱们解读一下：

这一条在段落划分和关键字上，《康》、《宋》两个版本存在着明显的差异。那么，我们还要看得宽一些，也就是说附近的条文，等于说上两次学习的时候，都涉及到了相似的内容。就是说附近的内容都有残缺的内容，在条文的下头还有条文的内容。比如说缺字的，内容给人感觉不太完整的，还有这样的条文。那么也就是说，可以想象原书这一块附近的条文都可能存在着这样的问题。所以我们今天看到的，从《康平本》上也能明显地看出来，原书实际上这个地方就存在着好多是不太完整。

从这个条文的内容上看呢，它论述的应该是小柴胡汤的禁忌症，也就是说什么样的情况不宜用小柴胡汤。但是，如果说我们要围绕着这个主题去看这个条文的话，论述得并不是很清晰。那么是不是这个条文还另有其他的意思？比如说在最后还有其他的文字丢掉了？现在就很难说了。但是咱们从这个条文整体来看，如果说论述的是小柴胡汤的禁忌症的话，那么这个论述不是说特别清晰，或者说你推敲来、推敲去啊，结果感觉到是以小柴胡汤治疗还是比较合适的。当然这里边细推敲的话，其他的因素咱们学习过程中慢慢地就能感觉出来。但是，就是说小柴胡汤的禁忌症，反而这儿看得不是很清晰。那么这儿呢，我们对这个条文就侧重于从字面上来理解，就不去做很深的理解。就从字面上我们理解，大概理解它的意思就行了，而且这也不是一个方证条文。

咱们下边看看条文：

“得病六七日”，并没有说什么病，但是这六七日明显就是说这个病程较长。那么这里边就暗含着经方书里边的一贯的风格，就是说它暗含着疾病存在着或加重，或变为其他类型的疾病的这种因素。

“脉迟浮弱”，那么“脉迟浮弱”是个什么脉象呢？它就是说脉动的次数偏少，“浮取缓弱”这么一种脉象。这个脉象呢，它候的是气血不足于外这么一种证候。

“恶风寒”，那很明显表证仍在。那么这样，这个“恶风寒”就反过来印证前文当中的“得病六七日”，得的什么病啊？最起码是有表证存在，不一定就是一个单纯的表证，但是绝对有表证的因素。

“手足温”，这个症状与手足厥逆是相对的，实际就是手足偏于热，自己感觉或他人触摸比正常温度偏高，跟手足厥逆相对。手足厥逆常常是里寒，那么“手足温”一般就是候里有热。

这么一个症状，“医二三下之”，这肯定就是误治了。为什么呢？因为上边所有的论述都构不成用下法的证据。要把它看做是表证，表证用下法肯定是误治了；如果是里实证，但是你绝对看不到他论述里实证的证据。所以说没有里实，仅仅是有里热，下法也不对。假设是有里热的话，应该是清热。所以这里“医二三下之”，实际上说的就是误治。

误治以后就出现了下边诸多的症状，“不能食而胁下满痛”，这个都是少阳病比较典型的症状反应。我们可以把它看做是“不欲饮食”和“胸胁苦满”的另一种表述形式。

“面目及身黄”，实际这就是黄疸。这里我们应该把它理解成误下以后，加重了里热，同时又出现了停饮，所以说湿热在里引发了黄疸。但是黄疸病出现在小柴胡汤证中，小柴胡汤也能治黄疸，只要表现为小柴胡汤证就可以。所以说，黄疸也构不成小柴胡汤的禁忌证。

咱们再往下看，“颈项强”，这个“颈”指的就是咱们这个颈部的两侧，“项”是指的后边，在这“颈项”我们就可以把它理解成是少阳与太阳合病的这么一种证候。那么，关于这个“颈”，也就是说脖子的两侧，有研究经方的人有这样的说法，就是说有时候你怀疑有小柴胡汤证，但是你又找不到确切的证据，而且又没有其他的明显的症状，说明他有其他类型疾病。这时候你想证实下，他是不是小柴胡汤证，可以用手捏他脖子两侧的肌肉，如果有少阳病的人，这个地方非常敏感，而且说得非常具体，第二次捏的时候，他特别敏感，手往那一放他就有点想躲的感觉，不想让你去捏他，非常敏感，从这就能看出这个地方。但是我们不要把它理解成这就是胆经循行的路线，少阳经，大家不要这么去理解。

那么为什么恰恰就在这一个证候上这么吻合呢？包括胸胁，这个胁部也是这一个地方。

实际上经方是以症状来界定疾病的，经络是以人体的循行部位来界定的。但是，他们在界定的思路，在道理上有相通的地方。比如像经方里的太阳病，太阳病就是指的最浅表的疾病。而你像那个太阳经，那也是指的在人体循行部位阳部分布最广，在体表上占的面积最多，也是这一类的经络。如果一个人面冲地趴着，太阳经和其他的经络比较一下就会发现，太阳经最靠外，少阳经次之，等于说也就是那么一个半表半里的位置，阳明经就到了里边了，下边了。

经方在界定疾病，划分这些症状的时候，纳入了跟命名经络相同的一种分类方法，分类方法是一样的。而且疾病反应症状也好，经络也好都是产生在人身上，都在人身上表现出来。所以有时会有比较接近的。但是千万不要把它想象成这就是经络，这就是某某脏腑，或者说人体的某一层。你要是一旦那么去想，对你的临床辨证，对正确的理解经方理论，就会有所影响。那么经方里面指的是什么？经方里的证指的就是症状，通过症状去划分。后边还会逐渐地跟大家慢慢地讲清，这是一个不太容易拐的弯。

下边，“小便黄”，在《宋本》里边是“小便难”，虽然这一字之差，小便黄一般是里有热的症状，小便难是停饮的症状。我们现在还真确定不了这两个放在这个条文里边，虽然代表的意思不一样，但是都有可能，所以没法肯定哪一个对的，哪一个错。

下边，“与柴胡汤，后必下重”，也就是说上边论述的这些情况，如果施以小柴胡汤治疗，就可能会出现里急后重这样的不良后果。

我们整体地回顾下这第98条的话，实际上他说的应该是一个三阳合病，同时又有停饮，并且还引发了黄疸这种病，大概就是这么一种病理。但是，要单纯从三阳合病这个角度看，用小柴胡汤应该是对的。那么这就剩下一个问题，有热也没有问题，三阳合病里边已经包括里热了，剩下一个问题就是“湿”。也就是说这个条文论述的是有湿的情况下，或者说有湿热的情况下，单独用小柴胡汤治疗不合适，不宜用小柴胡汤治疗。如果我们遇到这一类的情况，大家看看这个论述，恐怕我觉得应该是一个小柴胡汤合上茵陈五苓散这一类的方证。

我们再往下看，这个第98条后边，你看这个段落的划分很混乱，第98条还有一部分，在《宋本》里边，把它纳入到第98条里边，但是在《康平本》里边，是个单独的段落。

内容是这样的：“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”。这一条因为在《康平本》里边是一个单独的段落，咱们就把它当做第98条附属的又一部分。要是按照《宋本》的划分，这一条就又乱了，因为在《宋本》里边归到其他的条文里边了，在《康平本》里边是自己一段。

咱们拿出来看一看，“本渴饮水而呕者”，这个地方指的就是五苓散证，所谓的水逆证。五苓散证条文里边不是说吗，渴欲饮水，水入口则吐。

“柴胡汤不中与也，食谷者哕”。对于里有停饮的人，不宜以少阳病来施治，否则的话，会发生吃东西以后，哕逆的这么一种情况。实际上这个条文要如果这么看，他的意思表述的比较清晰。他的意思就是说，如果有里饮证的话，特别是比较重的里饮，到水逆证的程度了，就不宜用柴胡汤来治疗，这也算是柴胡汤的一个禁忌。

因为这个条文比较乱，而且论述的不是特别得清晰，咱们就不再做小结了。因为他本身就有点不确定性，也不是方证条文。

伤寒四五日、身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者、小柴胡汤主之、（99）

胡希恕：你看看这一段同上面那一段证候差不多，那么伤寒也好，中风也好，到四五天，五六天，六七天这个时候，一般都是多传少阳病，在临床上也是，这个感冒一过去，头两天，到三四天，四五天，它就传少阳。“身热恶风”，这个身热不光传少阳，里头也有热，就是身热，都是发热了。恶风，表还没罢。“颈项强”，你看他也搁个颈项强，两侧谓之颈，后面谓之项，这就是既有太阳病，也有少阳病，所以颈项俱强。“胁下满”，这就是胸胁苦满了，这是有少阳柴胡证了。“手足温而渴”，手足温又渴，里有热，但是也不到整个阳明病的情况。在这个情形，所以是三阳并病的样子，就是由表证传入半表半里，又系于里了，里头也有热了。

这个三阳并病啊，也应该取少阳治之，所以他用小柴胡汤，这是个定法。怎么讲呢？表证是可汗，少阳病不能发汗。里实证，里有热可下，少阳病不能下，我们讲到少阳篇里都有，所以这个三阳并病，既有少阳病存在，又不能汗，又不能下，只能够取少阳治之，这是定法，在临床上也是必要的。我们在临床上常遇到这种情形，表证过去了，表证还存在，也还怕冷，怕风，可是呢少阳病相当的明显，尤其胸胁苦满，这是少阳病的部位，那么他又渴，手足也热，或者身热，这里头也热了，里盛也有了，那么这时候我们要用啊，就用小柴胡加石膏最好了，这一段也是的，不过他没说，就说个小柴胡汤主之，我们在临床上呢一般都用小柴胡加石膏，这个可以说是百发百中，这个在临床上常遇到这种情况。

那么这个同上面不同的在哪，你们看一看，就是一个渴饮水而呕，这个没有，他渴，不是饮水而呕，不是水逆，所以这个可以用小柴胡汤。那么这个他没说发黄，就即使发黄，有小便不利，也可以用小柴胡汤，没问题的。那么就是上面那个只用小柴胡汤不行，我们通过实践，用小柴胡汤合用茵陈五苓，我认为是最好了，这是上面那个，“柴胡不中与也”那个，那个用小柴胡汤与茵陈五苓合用最好了，因为什么？因为柴胡证还很清楚嘛，但是只用小柴胡可不行。那么这一段呢，就是小柴胡汤证，所以就用小柴胡汤就行了。所以这个他就怕你上面不明白，他在这里又附这么一节，99条就这样了。那个“柴胡不中与也”，不是根据上边的柴胡证而不得与柴胡汤，是因为有个“渴饮水而呕”，这是水逆证，小柴胡汤不能够用的，指着这一条来讲是不行的。在这里，这一节就证明前一条为什么不能用小柴胡汤的意思。

李冠杰：这是一个顶格的条文。而且这个条文也比较规范。

下边我们解读一下：

“伤寒四五日”，就是指的患表证以后，已经多日了，常常在经方里边就把这个日子用来暗指病有发展成少阳病的可能。“身热恶风”，这是典型的太阳病的反应症状。“颈项强”，刚才说了，我们可以把颈项强视为是太阳少阳合病。“胁下满”，是小柴胡汤证的典型的症状反应，应该把它看做是胸胁苦满的另一种表述形式。“手足温而渴”，是典型的阳明病的症状反应。

这论述的是一个比较典型的三阳合病的情况。但是在治疗上却单独用了小柴胡汤来治疗。这是简单地看，要是稍微往深处一想呢，会想到三阳合病也要用小柴胡汤来治。

但实际上，这个条文用了一个比较短小很规则的条文，里边却隐含了比较深的道理，咱们一点点的分析下：

实际上，这里就涉及到了治疗原则的问题。这是其一。

同时也涉及到了不同的疾病，所占比例不同的解决的办法。这儿就有一个，咱们前边，实际上多次讲到了。比如太阳少阳合病，太阳阳明合病。那么合病，在那儿说的仅仅是一个合病，那这里边有没有各占分量大小的问题呀？太阳合病里边有啊。像桂枝二麻黄一汤，那就是桂枝汤的症状要大于麻黄汤的症状。那么，在不同类型疾病之间，不同类型的疾病同时发生了，是不是也存在比重的问题呢？咱们下边来仔细的分析分析：

首先说，先看治疗原则这一方面。按照经方的治疗原则，太阳病需要发汗解表；而阳明病的治疗呢，应该用清热或者说是泻下的方法来治疗；但是少阳病既不能汗，也不能下。所以说，三阳合病里边或者说阳性病里边，一旦有少阳病的存在，就只能从少阳病施治，其他的都得后考虑。所以说，后世把小柴胡汤呢，称作是“和法”。

那么从症状上，我们分析一下：这儿就涉及到了不同类型疾病之间的比例问题。太阳病的症状，只是一个“身热恶风”和“颈项强”，这两项里边都涉及到了太阳病。但是其中“身热恶风”当中的“身热”，是太阳和少阳都有的症状。少阳病常常会出现发热的问题，甚至有时候是高热。那么“身热”在这儿，就不能认为是太阳病独有的症状，应该是和少阳病同有的。那么“颈项强”呢，刚才我们说了，“颈”就应该偏于少阳；项部呢偏于太阳。那么这样呢，这个颈部又属于少阳病的症状，这两个症状虽然涉及到了太阳病，但是，真正属于太阳病的症状相比之下，就轻微了。因为这里边，将近百分之五十的症状是跟少阳病共有的症状。也就是说只剩下“项强”和“恶风”这两个症状，是真正属于太阳病的症状。

那么，“手足温而渴者”，这个“渴”也是阳明病和少阳病共有的症状反应。小柴胡汤证里边不是有个“或渴”嘛，所以说，单纯的里热反应仅仅是“手足温”这么一项。而且呢，就这个“手足温”，在阳明病里边，候的是应该是轻症。如果是重症的话，比如说“蒸蒸发热”或“大汗出”这一类的，那都是比较重的。仅仅是“手足温”，这也是比较轻。所以说这个地方，阳明病的比重也不大。

虽然说，少阳病的症状只有“胁下满”一个症状，但是，它却是少阳病里边典型的症状反应，四大主证之一。而且呢，所论述的太阳病和阳明病里边，都有少阳病的证候存在。

我们这样一分析，就可以认为这一条论述的：是一种以少阳病为主要矛盾，同时兼有太阳病和阳明病的这么一种情况。虽然说是三阳合病，但是，少阳病所占的比重要大于太阳病和阳明病。那么，在这种情况下，只要是少阳病治愈了，随着少阳病治好了以后，人体的抵抗力就会增强，人体的抵抗力增强了，其他的两个本来不算很重的疾病就会随之而愈了。就跟我们学那个五苓散的时候，五苓散条文里就有这样，你把水去掉了，表证也就去了。虽然说五苓散里边有一味桂枝，但是它的解表功能就非常弱了。真正表证好的原因，是因为里水去掉了，里边理顺了，功能恢复了，人的抵抗力强了，那么，在表证阶段抗病的能力强了，疾病就可自愈了。所以这儿呢，只用小柴胡汤施治就可以了。

下边做个小结：患伤寒病四五日的时间，症状表现为身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴的，为小柴胡汤主治之证。

那么在这儿，我们通过学习这一条，提醒大家在临床辨证当中，辨不同类型疾病之间错杂而且所占的比重大小，也是一项很重要的基本功。同时相同类型疾病之间，有时候不同疾病性质之间，也会存在错杂的情况。比如说：虚实错杂的情况啊，寒热错杂的情况啊。像半夏泻心汤就是典型的错杂情况嘛。这个呢都是我们在临床当中，需要慢慢地去掌握的基本功。那么，我们最终要达到一个什么目的呢？就是李翰卿老中医说的那句话：“用药最后要达到丝丝入扣”。

我在这儿和大家交流呢，有时候会提到临床当中，我自己的一些医案啊，我自己的一些做法，大家有时候可能会听出来。因为我这儿，用药跟别的地方不太一样。我现在一些常用的方剂，比如说：小柴胡汤呀，五苓散啊，当归芍药散哪，桂枝茯苓这一类的方剂，都有现成的粉剂在那放着。常常有时候就说，比如说昨天吧，昨天有一个病人，是个小孩子，感冒了咳嗽。这样呢，他家长来拿药，当时，给了他两小袋。一小袋里边是小青龙汤合上麻杏石甘汤，这两个方剂大概是各5克；然后我又另外给了他一袋，是小柴胡汤。小青龙汤和麻杏石甘汤是有原因的，因为他咳嗽，再一个呢，还有点汗出。而且呢，他明显不是那种桂枝加厚朴杏子汤的表虚证，他也不是。应该是有热，其实小青龙汤加石膏也未必不行。这样呢，有现成的药，我就把小青龙汤和麻杏石甘汤合到一块。昨天晚上喝了以后，说今天早上，还有点咳嗽，据说到中午就没有再听到孩子咳嗽了。那么，让他服的时候呢，小青龙汤合上麻杏石甘汤等于说是一个方子，小柴胡汤呢，又是另一个方子。给他家长说好了，在服药过程当中应该注意什么呢？等咳嗽轻了以后，小柴胡汤的分量就开始加重，或者说一点不咳嗽，感冒症状没有了，就是流鼻涕、咳嗽这些症状没有了，然后那个方剂（前边的）就去掉了，单独服用小柴胡汤，服得量小一点。因为他食欲不太好，吃饭时想呕，有些症状，我这儿都是有症状的。像这样用起来就比较灵活了。而且像前边的解表药，一旦表证消除了，没有咳嗽、流鼻涕这一类的表证，再吃那个药就没有必要了。但是小孩子吃饭不好，吃几天小柴胡汤，这是应该的。后来说，今天中午特能吃，吃了很多，后来说是吃了一小碗米饭，在他不知道的时候，把他吃饭的东西给收拾掉了，后来，孩子就哭，说为什么不让我吃饱啊？我还没吃饱呢。

伤寒阳脉涩阴脉弦、法当腹中急痛·□□①先与小建中汤、不差者、小柴胡汤主之、（100）

注：《宋本》无此二个缺字符号。

胡希恕：“阳脉涩”就是脉浮涩，谓之阳脉涩。阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着呢脉弦，上下弦直有力，那么这类的脉呀就是里寒，外血不足，就是中虚有寒，那么营卫不足于外了，所以阳脉涩阴脉弦，那么这个是小建中汤的脉，中气虚嘛，虚者生寒嘛。那么中气一虚，不能消化水谷，所以外面营卫气虚，阳脉涩，涩是血不足啊，津液不足脉也涩，这是一个说法。那么根据这个，“依法当腹痛”，但是这个弦脉呀也为少阳脉，阳脉涩，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外，血弱气尽嘛，咱们头前也讲了，阳脉也是涩，那么按着脉弦，这是少阳病，那么小柴胡汤证呢也是腹痛，所以这类的脉，“法当腹中急痛”，这种脉依法应该腹中发急痛，这个急痛啊也可以说是拘挛痛，拘急痛，现于小建中汤。那么根据这个脉呢，小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛啊脉也弦。根据里虚寒而营卫不足于外，这是小建中汤证，那么这个脉同时都存在。这个柴胡证腹痛也有这种脉，为什么先与小建中汤？这个我们讲很多了，里要是需要温补的，必须先救里，这个是先里后外，这个少阳在半表半里，里之外呀。这也是定法，所以他先用小建中汤。那么根据这个脉，既有小建中汤证，也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是先救里而后外的意思。“不差者”，不差者不是一点没好，总是这个疼没完全好。没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“小柴胡汤主之”。

这一段在临床上也容易遭遇的，因为这个脉，小建中汤也是这个脉，柴胡证的脉也现这种脉。那么根据这种脉，这个病人的肚子疼，这种脉应该肚子疼，所以“依法腹中当急痛”。那么既可能是建中证，也可能是柴胡证，得先怎么治呀？得先温里。这个里需温需补都得从里治，这个里需攻需下，那就先从外治，这是定法，我们头前讲很多了，这一段也是这样。那么也就是说是阳脉涩阴脉弦，根本这个脉呀既有建中证，也有柴胡证，在这个治疗的结果上来看，所以先与小建中汤，这也是一定的治疗的步骤，要是没完全好，再用小柴胡汤主之，绝对能好的。

小建中汤这个药啊，就是桂枝汤增量芍药，原来芍药是3两，现在是6两，这个芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的，得搁饴糖，大量饴糖，他搁1升啊，这个1升啊拿现在说是1碗，就那个茶杯呀1杯，我们平时开药都搁1两半，这个饴糖甜，是甜都能补痛，饴糖配合芍药治腹急痛相当有力的，为什么叫小建中汤呢，在桂枝汤的基础上，桂枝汤是解表的，那么这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤的基础上，中虚有寒而腹急痛，它是这么一个用法。那么这个方子也解表，有很多的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常好使。咱们说甘温除热呀，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以小建中汤还解表呢，不是整个建中，所以叫做小，不像大建中，大建中整个是温里补里。

李冠杰：“伤寒阳脉涩阴脉弦”，这儿有个旁注：“法当腹中急痛”，这儿在《康平本》里边还有两个缺字符，下边是“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。这个条文在《康平本》里边是顶格排版的条文。

《康平本》里边的这两个缺字符，在《宋本》里边没有。从这个地方我们也能看出来，原书附近的条文，残缺的情况比较明显。

下边解读一下：

“伤寒阳脉涩阴脉弦”，“伤寒”在这儿我们应该把它理解成：病人有明显的表证的症状反应。为什么这么说呢？因为治疗方剂是小建中汤。小建中汤一般地说，应该是偏于表虚证。

那么“伤寒”在这儿是说的表实证了，但是，在这儿我们把它理解成，像这一类的即使是表虚证，里虚得很厉害的话，也许有可能，有的会表现为无汗，或许有这样的意思。但是应该绝对有表证的症状存在，所以说这儿用了一个“伤寒”。“阳脉涩”，涩脉按照正规的比较权威的解释呢，是脉往来艰涩，如轻刀刮竹的那种脉象。就是说脉内的血液流动啊，跟滑脉是相对的，不是特别的顺畅的那么一种感觉。“阳脉涩”就是浮取的时候，现涩象，呈涩脉。这样的脉为津血不足于表的应证。“阴脉弦”，弦脉是脉端直而长，指下挺然，如按琴弦一般。那么，在经方里边呢，这个弦脉候疼痛症状，候里寒，候停饮，就是说它不是单独的一个证候。在这个条文里边，应该是里虚寒兼有腹痛的这么一种应证。

“法当腹中急痛”，是一个旁注的文字，挎在正文边上的。那么，《康平本》里边看啊，恰恰是在这个地方，正文缺少了两个字。这一段注解文字，这几个字应该就是特别为这两个缺字做的注解。如果说我们今天按照脉象和治疗方剂来看，小建中汤证应该有腹痛这样的症状。所以说，我个人认为，缺的这两个字啊，如果我们要把它补上，应该是“腹痛”两个字，比较贴切。这也看出旁注的作者还是比较严谨的。就是没有填上这两个缺字，但是呢，做了一个旁注。

“先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。如果仅从字面上看，这儿呢，明显有以小建中汤试探的这么一个意思。所以说，历史上的伤寒学者们，有的对这个地方颇有微词。认为像张仲景这样的临床高手，不应该有以方试病的这样的做法，不应该有这样的道理。实际上这种分析，应该说有他自己的道理。一般地说，真的像做经典书的作者，如果说这一类的，如果说没有这个必要的话，不要写这个。如果说他在临床当中可能试过，用小建中汤试了以后，觉得小建中汤不太合适，直接小柴胡汤主之不就完了嘛。为什么非要拐这么一个弯呢？这也不是说直接记录的临床医案的真实记录。不是那个样子，实际上这个地方是有道理的。咱们下边分析：

这个地方，实际上条文里之所以这么说，是有他的道理的。就是示人以施治和辨证的方法。让你从中学习辨证和施治的方法。但是由于这个条文本身结构上就比较简，而且内容，不有两个缺字嘛，内容也不全。如果说要深刻理解，就必须参照治疗方剂，才能全面的理解。

小建中汤治疗的是一种里有虚寒、外有表证的这么一种病理状态。同时还应该有血虚的状态存在。与这一条条文所列举的脉证呢，是相吻合的。

这个“阳脉涩阴脉弦”，像这样的脉象，在小柴胡汤证里边，也可能出现。而且，如果他的症状说的是腹痛的话，那么腹痛这个症状，也是小建中汤和小柴胡汤共有的症状反应。但是呢，不管是表证也好，还是半表半里证也好，一旦与里虚寒证同时存在的时候，其他的都不重要了。应该先温其里，而小建中汤恰恰就是以温里为主的一个方剂。所以说就应该先用小建中汤来治疗里虚寒证。如果服了小建中汤以后，里虚寒证已经消失了，表证也得解了。这个时候假设说，还有一点腹痛的症状的话，它就不是小建中汤所能治疗的了，就是小柴胡汤证了。实际上就想说这么一个意思。

那么，小建中汤证的病理：里虚寒证合并表虚证和血虚证。

下边做个小结：患伤寒证，症状表现为阳脉涩阴脉弦，而且腹中急痛的，先与小建中汤治疗，如果未能痊愈，则为小柴胡汤主治之证。

下面还有一段文字需要我跟大家说一下，就是“呕家不可用建中汤，以甜故也”。那么这个条文在《康平本》里边是降两字格排版的条文。可是这个条文在《宋本》里边呢，是小建中汤方后注解的一个附注内容。而且在《康平本》里边呢，是附在方后注解后的一个独立的段落。意思呢很明确，应该是本文的作者临床所得。咱们就仅作参考吧。

大阳病十余日、过经①·反二三下之、后四五日、柴胡证仍在者、先与小柴胡汤②、呕不止、心下急、郁郁微烦者、为未解也、与大柴胡汤、下之则愈、（103）

注：

“大阳病十余日、过经”《宋本》作“太阳病，过经十余日”。
“先与小柴胡汤”《宋本》作“先与小柴胡”。

胡希恕：太阳病已经十来天了，“十余日”，他也就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。“反二三下之”，那么大夫不知道用柴胡汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛，到四五天的时候了，就是泻下两三天，接着不就是四五天嘛，“柴胡证仍在者”，这个仍在者，可见经过十余日的时候柴胡汤证就发现了，所以他这个文章都这样子。那么经过十余日，我方才讲，已经传到少阳，怎么知道的呢？这句话就知道了，“柴胡证仍在者”。那么也就是说太阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发生柴胡证了，那么这个大夫不知道用柴胡汤，他反二三下之。那么下后了，到第四天、第五天了，柴胡证还不差，没因下而罢，还仍然存在，那么这个时候呢先与小柴胡汤，还是柴胡证嘛。但是由于这个误下，把半表半里的邪呀，大部分都引入到里去了，他病于里了，所以表有邪，你吃泻药，虚其里，中医讲这句话嘛，“邪之所凑，其气必虚”，里虚了，这表邪也趁里虚而入里。半表半里少阳病，在半表半里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里，半表半里之邪也陷于里，这个就是的。

虽然柴胡证仍在，但是已经病于里了。先与小柴胡汤，呕还不止，心下急，这个心下就是胃这块，胃这块儿实得厉害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是紧啊，里头没有地方，感觉外边急，心下这个部位不是。所以注家对这个“急”注解是很多了，李东垣说是心下急就是那块儿不宽绰，不宽快，这也通，反正，这个急呀就是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，所以叫做心下急，也就是里实比较轻微的，不到大承气汤那个心下硬还疼，不到那个程度，只是心下急而已。“郁郁微烦”，也不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是默然，烦得不太重，说明这个病陷于里，里不是那么个实法，所以他不用承气汤。“为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。半病于里也，这就是由半表半里由于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。

那么为什么吃小柴胡汤而呕不止呢？大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕原因更复杂，小柴胡汤这个呕只是胃里头有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所以往上逆呕。大柴胡汤两个问题，一个与小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键是大便下不去，气不得下行，都往上攻，所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜是不行的，你还得想办法通大便，导这个气下行，这个呕才能除。所以大柴胡汤与小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为什么？心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。本来是小柴胡汤证，由于大夫误治，二三下之，把这个邪又引到里头去了，那么小柴胡汤证还存在，但是大柴胡汤证已经就有了，所以吃小柴胡汤那是对的，不是错误，但是由于呕不止，心下急，这还有一半没治，还得吃大柴胡汤泻下就好了。

大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，没有人参了，大柴胡汤把人参去了。由于呕得厉害，生姜加量了，你看生姜是5两呀。由于心下急，他搁枳实、芍药，芍药也有点缓下的作用。那么另外呢应该有大黄，这个书上大黄没搁，不对，有大黄，大黄2两，应该有，方后注的有，他说“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两”。他说还有一个方子是有大黄的，“若不加，恐不为大柴胡汤”。这是林亿他们在后头注的。所以这本书有些错误，那么缘起这个本不是一样的，有的本没大黄，有的本就有大黄。这个本就没有了，其实应该有的。你看看小柴胡汤搁人参，为什么？在小柴胡汤这个阶段啊，这个病由表往里传，就因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚嘛，加人参使着病不能再往里传，同时也扶助正气驱邪。这个大柴胡汤就不然了，这病已经进到里头去了，里实了，里实是病实了，那么这个时候你再补里不行了，你补里了，就像咱们现在比方就是关门抓贼，你得想法去病了，病在那块你补那块就不行了，所以这块儿非去病不可，这个人参反倒碍事了，不能搁。他搁枳实、大黄、芍药，这是必要的。所以那个地方虚，邪没到那你要补，邪已经来了，邪在那成实了，你非驱邪不可，那你还补什么，补了，越补病越实，那就坏了。所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。头一个，小柴胡汤这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，那么加强胃气，使得邪不往里头波及，而且扶正以去邪，那是对的。邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是补邪了，所以这阵儿非去邪不可。邪去了，邪一去，病治了。所以这个用药是不一样的，我们在临床上也是这样的。所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药，这个我亲身遇到过，这也是年头很多了，也是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现在说就是温病啊，那热得很，他给人吃的就是银翘散这类的药，同时给加鲜生地。北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药，说解热。那个不行，它是补药啊，是强壮性的一种寒性解热药，那当时这个表实证的时候你搁上就不行，所以这个人啊后来这个病用得相当得重，就这个生地，他用得相当的重，用了8钱吧，我记得，后来我给看的。所以这个表实，你攻表，补药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补，所以里实证这个实都是这么实的，我跟你说说。病实人虚了，这就坏了。你是补，这个病不受补了。攻病，人受不了了，这要死人，我们讲阳明病的时候就有了。阳明病的死呀，他这个本病的病实，一攻就好，所怕在哪呢？怕人虚，人虚得厉害了，那你动不得手了，所以这个阳明病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲，非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。

在这儿我们讲的大小柴胡汤的问题，大柴胡汤为什么，病传进去，当然人也虚了，为什么不搁人参呢？搁不得。这个贼进屋子了，你把贼得撵出去，关上门子还行嘛？关上门好，他和你拼了。这是用药的一种规则呀，你看古人这个方剂就明白了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。

下面呢我们解读一下：

那么正确的解读呢？我们今天来学习延续胡希恕先生的思想，那么正确的解读是什么？就是因为病期太长，人体抗御病邪的能力，在与致病因子抗争的过程当中处于劣势，那么疾病由太阳，这儿也可以作为一个过渡的称呼，可以叫太阳经病，从太阳经病进一步发展为少阳经病，正确的解读应该是这么一个样子。但是这个太阳经病实际上经方里边也不是，经方的本身，人家原来的意思就是太阳病，变少阳病了，大家看《康平本》就很清楚。实际上太阳病不应该存在这个“经”的问题，这个“经”是后来人总结的，因为这儿起了和《内经》里边那个经络相同的名字，而且确确实实有好多有关联的地方，那么后人就把它理解为“经络”之“经”。所以说就产生了六经。实际上六经，被后世称作六经的疾病分类。实际分的是什么？分的是疾病的性质，对症状反应进行地分类，这个咱们说过不止一次了。虽然说跟病位有很密切的联系，那为什么呀？这种分类方式跟那个经络的分类方式，从方法和分类的理念上是相同的，只是说分类的对象不一样。经络分的是人体不同的部位；但是《伤寒论》里边，也就是经方里边分的是什么？分的是有着内在联系的不同的这么几个大的症状群。疾病性质不同，每一个症状群中的症状之间又有着内在联系。你比如说“脉浮、头项强痛而恶寒”这一类的疾病，就是最浅表的疾病，凡是有这种症状、以这种症状反应出来的病理状态，你就可以用发汗的方法来治疗。所以，就跟“往来寒热、胸胁苦满”这类的疾病，你就不能发汗，有质的不同，所以一定要分开。那么分的是什么？分的是以症状反应形式反应出来的病理状态，而不是具体的部位。在这一点上，一定要跟那个病变位置分开，这不是病位，大家记住这一点，这不是病位。

表、里、半表半里，这些我用的是疾病类型，而不是用的病位，大家这一点一定要弄清楚。它跟病位有比较密切的联系，实际上，从今天我们要学的这个方剂大柴胡汤，从大柴胡汤所治疗的疾病里边，我们就能分析出有这一点。

你看这个大柴胡汤治疗的现代疾病包括：循环系统的，像心脑方面的这些疾病；呼吸系统的，像肺脏方面的疾病；神经系统的，神经官能症之类的一些疾病；消化系统的一些里实证，像这些都是明显的属于半表半里和里。我们以前都把他理解成病位，确确实实这些病都是里和半表半里的一些疾病。但是，它还有什么病啊？丹毒、荨麻疹、紫癜，还有这类的病。这一类的病，你要按病变位置的话，就不应该包括在大柴胡汤（病位治疗范围）里边。但是大柴胡汤有治愈这种病的记录，这就充分说明了，你要是带着这种观点，通过临床数据再反过头来看看《伤寒论》，再去理解《伤寒论》，就会发现，你看古人的书啊，很多地方怎么理解都可以。这么多年了，都拿病位、经络、脏腑来解释经方，也都解释得头头是道。但是要是跟临床实际一结合，就会发现那种解释，实际上是不能接轨的，你说得再好，这个东西你说不通。再仔细地看看原文的话，你就会发现，它压根就没有提过人体的具体的病变部位。你看看经方书里边，提到像“胃家实”，“属于胃”等等，有几处提到脏腑，但是非常得少，而且都是抽象的，都不是真正具体要指的那个。比如说“热结膀胱”，都不是指的真正的脏腑。

所以通过这些数据再反过头来看这些经方理论，就会发现那样理解不对。人家原文也不是那样说的，没有那个意思。但是历代我们都是那么解释的。

咱们不是一直在说《伤寒论》就是一部误读史吗。咱们借着“过经”这事儿，再重复一次，一定要把这个问题分清了，千万不要把它讲成是病位。你要是讲成病位的话，你的辨证逐步会受到局限。就刚才我们举的例子就是这样，你要是把大柴胡汤想成人体的半表半里的部位和里的部位，也就是胃肠和五脏六腑，但是这些皮肤上得的病，你要是再看这病的时候，就会认为它治不了，还得寻求别的方子，这样最终就会出现用不了经方。用不了怎么办啊？时方有治这个的，然后再去介入时方。比如说荨麻疹，麻黄连翘赤小豆汤也可以治，他要是大柴胡汤证的话，你要是合上麻黄连翘赤小豆汤，你的疗效就会降低，好多天治不好，这都有很直接的临床后果。所以说这非常重要。

还是我那个比方，这跟打靶一样，要如果方向错了，打得越准，错误就越严重，大家一定要注意这个方向的问题。你看咱们现在这个中医，因为这事儿太大了，我自己完不成，我自己在试着尽可能用大家都听得懂的语言，来给大家解释经方的这些理论，这也是试着做。但即使是这样，有一些（对中医）感兴趣的病人，觉得自己文化很高，想听一听在讲什么，结果听了以后，跟我说听不懂。（看来）一般的人还是听不懂的。

下边，“反二三下之”，这个地方不管是太阳病也好，或者说后来发展成了少阳病也好，施用下法治疗，显然都是误治。

像大柴胡汤证啊，四逆散证啊，这是经常出现的。

这儿呢，再跟大家说一个医案。有一个临近县的一个老太太，这是他们村支书在我这儿看病，他们觉得我看得挺好，然后他就告诉她，她来我这儿的时候啊，挂着液体瓶子，输液输来输去，她自己心乱，心悸，难受得实在不行了，然后就把针头拔了，就说不输了，拔了针以后就坐车来我这儿了。来我这儿呢，当时病人的症状表现啊，就是病人“叉手自冒心”，很明显就是那个症状。她就坐在我面前，用手抚着心口这儿，说我心慌啊，不行了。就是有点上气不接下气的样子。但是你要摸摸她的脉，稍微偏一点滑，要如果数的话，不超过80次，数也不厉害。后来我就开始找别的症，就在这个诊断的过程当中，随她来的人就跟我说，说她呀，这一段时间心情不好，她老伴这段时间刚刚不在了，她老觉得对不起她老伴，然后呢，就一直心情特别不好。看她当时烦得坐都坐不住，当然你像这一类的病人，你初看到的时候，你最容易想到的就是桂枝甘草汤证，然后呢，再加上她的心理因素呢，她是桂枝甘草加龙骨牡蛎汤证。但是我又再仔细问她，因为她心率一点也不快，后来找到的症啊，一个是大便四五天不解，解得时候比较干，这是其一；另外一个呢，我给她做腹诊，明显肚子这个地方摁她，觉得满得慌，这就是明显的一个；另外一个口苦。有这三点我这个证据就全了。给的是什么药呢？就是大柴胡加龙骨牡蛎汤，就是说把柴胡加龙骨牡蛎汤的小柴胡汤改成大柴胡汤。因为她就心慌的那个样子，她就再上车的就不行了，我就临时，我觉得她就是这么一个情况，我就给她采取了一个比较特殊的办法。我说这样啊，我给你把药泡上，你马上就喝，喝完了以后，过一会儿你可能会缓解一点，然后你再走。对她来说现在这会儿也没法走，走不了。那就在这等着吧，这也等于说是救急啊。大柴胡汤加上龙骨牡蛎加上茯苓我把茯苓用的量稍大一些，龙骨牡蛎，铅丹就免了。我给她泡了大概３克左右。这３克左右我给她用开水泡好了，让她喝下去，大概有十来分钟吧，十来分钟之后，就看她在那沙发上坐着，逐渐地手就拿下来了，然后慢慢地就开始跟别人聊天，从那个喘气比较急促，精神比较紧张的，慢慢看着就缓和下来了。过了二十多分钟吧，就明显地看着好多了。

要如果说我们联系其他的条文的话，就比较容易理解了。那么第136条怎么说的？“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者与大柴胡汤”。大家看看跟这一条论的，是非常接近的，也是表证十多天出现了里热。那个没有经过下，这个是经过下了。但是在那条里边就列举了一个“往来寒热”的症状，这儿虽然说没有列举啊，我们应该想象到它应该有典型的半表半里证。

大柴胡汤证的病理：阳性的半表半里热证，合并里实热。

注：《宋本》此条文如下：

胡希恕：“下之以不得利”，这个以是错的，应该是而，把“以”改成“而”字对。本来是太阳伤寒，已经十三天了而不解，当然这个病是传入半表半里，而又系于里了。“胸胁满而呕”，这是柴胡证，传入少阳，所以胸胁满而呕。“日晡所发潮热”，这是阳明病。日晡所就是日将暮的时候，古人说就是申酉时了。这个胃里头要是实，热结于里，常在日暮所的时候特别发热。这个潮热啊也有两种解释，古人把潮热解释成什么呢，解释一个定时，日晡所嘛，在这个定时来热叫潮热，不对的。这个潮热就是其热如潮啊，潮热它厉害，其势来得汹涌，阳明病就是这样子，这个热，其热如潮。它要日晡所发热谓之潮热，那它就不叫日晡所发潮热了，所以两种说法还是我后头说这个对的，潮热就是其热汹涌，所以阳明病蒸蒸发热，蒸蒸，这个热从里头往外蒸，蒸蒸发热。“胸胁满而呕”，说明病已传入少阳而为柴胡证。“日晡所发潮热”呢，病由半表半里又传于里了，而有阳明病的这种情况了，所以日晡所发潮热。“已而微利”，“已而”两个字也是多的。日晡所发潮热，微利，在《玉函经》上大概都是微利，没有“已而”。“已而”就是然后，就是日晡所发潮热之后下利，这么讲也行，不是不行的。但是这个意思呀，就是既有胸胁满而呕、日晡所发潮热、微利。这个微利也是阳明病啊，它是热利呀，可是在这地方还不知道是热利，底下有解释，这个是吃错药的关系。那么根据上面那个胸胁满而呕，日晡所发潮热，这就是少阳阳明并病，就是我们方才讲那个，既有少阳病，又有阳明病，就是少阳阳明并病，也就是大柴胡汤证。这个微利一会儿再讲，现在先不要讲。“此本柴胡证”，那么胸胁满而呕，日晡所发潮热，这是少阳阳明并病，就是少阳病没完，阳明病就发生了，所以日晡所发潮热，那么这是大柴胡汤证了，这个“此本柴胡证”就指着大柴胡汤证说的。而用大柴胡汤下之不会得利的，下之而不得利，这个下之就指着用大柴胡汤。“今反利者”，那么现在微利是为什么呢？在这提到微利了，“知医以丸药下之，非其治也”，这是由于这个微利不是这个本病应该有的，就是既便吃了大柴胡汤也不会微利的，这是医以丸药下之，是非法的治疗。这个丸药下之指着温性泻药，指着巴豆，古人常有这个巴豆下剂。这个巴豆是热，本来是个热病嘛，吃巴豆哪行，所以非其治也，但是巴豆的泻下非常的剧烈，所以药后啊，这个丸药一时半会儿是不完的，这个人还是有微利，它是这么来的，这是非法的治疗的结果。

那么现在这个病人还潮热，说明还是里实，那么当然还是有胸胁满而呕了，他既有柴胡证又有里实证，还是少阳阳明并病了，可是他吃过巴豆了，里虚了，他微利，那么这时候大柴胡汤不大怎么适宜了，要缓一缓，“先宜服小柴胡汤以解外”，先治这个胸胁满而呕，这个少阳相对于里来说，少阳在外，阳明在里，这个外不是解表了，这是指着少阳与阳明这个位置上来说的。“后以柴胡加芒硝汤”，那么然后用小柴胡汤加芒硝去潮热。这个胃家实呀只是实、满、胀，不用芒硝，只用小承气汤就行。有潮热，你非用芒硝不可。芒硝同石膏都是大寒药，解热，那么这个大黄呢也不能说不去热，但是解热的力量照芒硝差得多，所以他不用大柴胡汤，这个时候就因为泻下之后，人虚了，还以小柴胡汤的基础上加上芒硝，通其大便，解其潮热就行了。这个柴胡加芒硝汤也是小柴胡汤的基础上，就因为吃完泻药之后的关系，不然的话就是用大柴胡汤就可以，那么如果热甚，可以加石膏。那么这个方子就是小柴胡汤，柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣，这不就是小柴胡汤嘛，另外加上芒硝。

这个份量啊，你们看这个份量与原方不同了，古人是这么用的，把小柴胡汤煎出来了，吃一煎，吃二煎，最后那一煎，古人一煎三剂，他吃了两次，最后那次加上芒硝，就是这个份量。就是柴胡证啊取三分之一加芒硝，先用小柴胡汤。我们现在用呢，就是小柴胡汤里头加芒硝。可是应该先吃小柴胡汤，先服小柴胡汤，你先不要加芒硝，小柴胡汤吃完了，你再另开一个加芒硝的。古人这个方剂的药量啊不是把这个量缩小了，他那个一煎三剂，一剂是分三次吃，吃了两次，最后一次，一回吃一碗啊，一升嘛，把那一碗药留着，后来他搁2两芒硝，再拿锅温温，他是这么一个办法。所以这个方子就治小柴胡汤证，大便不通发潮热，上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。你看后头写的，这八味药，以水四升，煮取二升，把渣子去了，然后搁芒硝，是芒硝都要这样，芒硝不要煎，可是搁里头不化呀，再上锅温温让它开就行了。

李冠杰：这个条文在《康平本》里面是顶格的条文。

其中既有嵌注内容，又有为嵌注加的旁注，有点乱。但是，正是因为有了这些注解内容，跟《宋本》条文就出现一些不同的地方。《宋本》条文里面“此本柴胡”，嵌注的前几个字“此本柴胡”，它有一个“此本柴胡证”，这个应该是对的，那个里面是掉了，丢了个字。“下之已不得利”，《康平本》里面是“下之而不得利”，那么这个“已”肯定是错的，这个字不对。再者旁注所加的位置和《康平本》有所出入，这个问题倒不是很大。

下边我跟大家解读一下：

“伤寒十三日不解”，意思是说表证已经多日了，跟上条一样，就是暗含疾病已经发展为半表半里的趋势。

“胸胁满而呕”，这个是典型的少阳病症状的反应，这个咱们都很熟悉了。

“日晡所发潮热”，这个“日晡所”是一个中医的术语，指的是下午三点到五点，后半下午的这段时间，“日晡”指的是这段时间。“所”在这儿是指左右的意思。举个例子也就是这个时间，你看就这三个字把这个事情说得清清楚楚的，还是表达得非常准确。这个“潮热”你要按他的本意呢，你要按《辞海》上解释，指的是发热如潮有定时，他定时发烧。但是对这一条里面的“潮热”呢，胡老有一个解释，他说：“其热如潮，热势很重，来势汹涌”。咱们后边来讲，我想客观地来看，那么这一条就是说：患者每天下午的三点到五点左右的时间出现了较为严重的发热的症状。这种症状，特别是“日晡所”的这个时候发潮热，在经方里面这是一种典型的阳明里热的反应，也是比较典型的。但是，如果我们结合临床实践的话，柴胡加芒硝汤不是所有患这个病的病人都有这种“日晡所发潮热”，有的甚至他没有发热这个症状。这个条文当中实际是把它当一个主证列出来的，因为什么？因为这个症状具有特征性，他有明显的时间性。但是，不是所有的病人都有这个症状，在临床当中或许有些人出现定时发热，“日晡所发热”，也有些人出现“日晡所”发高热，也有人没有发热的症状，这都有可能的。所以我们对一个孤立的症状要客观的理解，不是一个死的。那么，我们在理解不同的解释，实际上各有各的道理，都是指的一种情况，要确定是不是这个方证还得有别的。这个条文里有吧，前面还有柴胡证的嘛。

“已而微利”，就是说潮热之后又出现轻度的下利，这个下利应该是热利而不是寒利。

柴胡加芒硝汤证的病理：属于阳性半表半里证合并里实热证。

另外，凡使用芒硝的方子，都需要在药液煎得之后再加入芒硝，另外再稍微炖一炖，让它开一开。

妇人中风七八日、续得寒热、发作有时、经水适断者、此为热入血室·其血必结、故使如疟状、发作有时、小柴胡汤主之、①（144）

注：《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这里提出柴胡来了，妇人中风在七八天的时候，发热恶寒没有了，但续得寒热，发作有时，变成寒热往来了，就像疟疾似的。以前来的月经在这时没有了，即七八天前已来了，月经到此时停了，经水适断，发生上面那种情况，这也是热入血室。其血必结，就是月经中断，血与热闭结了，故发作上面的往来寒热，发作有时，这可以用小柴胡汤。书上是这么说的，实际是不是，还得看情形。头前这一段也可用小柴胡汤，胁满痛如结胸状都可以用。

在临床上我个人认为只是用小柴胡汤的机会不多，一般配桃承气汤或桂枝茯苓丸，主要看可下不可下，可下，要是谵语，大便几天不通，你可用大柴胡汤，桂枝茯苓丸或桃仁承气汤，不可下，大便不干，而且反溏，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸相当好，看这些证候，单用小柴胡汤不多。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格条文，《宋本》里边这个条文的后边附有小柴胡汤和小柴胡汤的方后注，这个《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

“妇人中风七八日”，就是患太阳病已经多日了，暗含疾病有进一步发展变化的条件。

“续得寒热、发作有时”，也就是说有规律性的发作“往来寒热”，他本意就是这么一个意思，这是什么呀？这是典型的少阳病的症状反应。

“经水适断”，就是恰恰在这个时候，这句话有一个背景，这个背景是什么？我们现在应该理解为月经如期而至，正常的来潮，但是比正常的经期明显的偏少，就中断了。不应该断，不到时候哪，自己就中断了，比如说一天两天身上就干净了，没有了，本身就是这个意思。这个“适”在这个地方就是恰好的意思。“此为热入血室”，这一句话是一个旁注的内容，本身是为正文做的一个病理解释。

但是这个地方，我仔细地对这个地方进行了一个核对，值得我们注意的是什么？整个经方这两本书，一个是《伤寒》，一个是《金匮》，出现“热入血室”这一语的，一共有八条条文。其中《伤寒论》和《金匮要略》各四条，但是《金匮要略》里边的四条条文，跟《伤寒论》里边的四条条文几乎是完全重复的，也就是说它是从《伤寒论》里边抄过去的，实际上只有四个条文里边出现有这一句话。这样我们就抛开《金匮要略》就不用谈了，就只谈《伤寒论》里边这四条。《伤寒论》里有这一句话的，仅有的四个条文里边，或者是降两字格排版的条文，或者是降一字格排版的条文，或者是为顶格排版条文加的旁注，就是这一条。换句话说，顶格条文里边没有这样的说法，尽管说这里边没有多大原则的问题，但是这是一个客观存在的一个问题。是不是当时《汤液经》的作者在他成书的时候，在医学界可能还没有类似这样的提法。或者说呢，我们仔细解读经方理论的话，你会发现凡是顶格的条文，一般情况下它是尽可能地避免去讨论某一个具体的脏腑，某一个具体的病变部位，它尽可能去避免这个。

这里边有更深层次的问题，所以胡老最终解读出来的结论就是：经方的理论和《内经》的理论是两个不同的体系。这是一个非常重要的方面，你去看看《内经》理论，《内经》里面研究疾病、研究病理、研究人体的思路，就是从人体的结构、功能等等，从这个开始的。经方里边不是这个样子，大家可以慢慢去体悟。

“其血必结”，是对女性病人在特殊的时期出现的这种症状所做的病理解释，这才是真正的病理解释啊。这个地方明确了一个什么问题呢？就是这一类的情况，是由于人体发生了少阳病而影响到了经血的正常运行，并且给出了具体的治疗方法，就是“小柴胡汤主之”。

这里我们再细读，你看这个“故使如疟状、发作有时”，大家看看前边，前边说的是“续得寒热”，这个“续得寒热”实际上本身就是指的这个寒热，特别是少阳病的往来寒热，严重一点就如疟状，就是说一阵冷一阵热。而且这两个“发作有时”，文字完全重复，就出在同一个条文里面，让人感觉这种重复挺明显的。那么这几个字“故使如疟状，发作有时”，是不是它以前是个嵌注的文字，在抄的过程当中，可能把它就跟正文混了，这也是有可能的。古人一般像这类的重复，特别是像顶格条文的作者，这类的情况不多。但是这也没有什么原则问题，只是说的更具体些，更形象些。

这个条文呢是一个很重要的条文，也是一个比较典型的条文。它说了一个比较特殊的情况，就是女人在例假期这段时间里边。

有人用另外的方法来理解这个条文，我记得大概是倪海厦的观点，他是说女人要如果月经期得了感冒，只有一个方剂可以治，就是小柴胡汤。这个地方的几个条文都是论述这类情况。明显能看出什么？能看出女性患者在行经的时候，她的抵抗力明显比正常情况下要低一些，如果患感冒，纯得表证的机会就不多。得表证的机会不多的话，常常会带有半表半里证这样的症状反应，所以就把它机械的给归纳成：凡是女人经期得感冒就用小柴胡汤。实际上这是一种机械的套用条文。

大家去看一看胡老怎么说的，胡老不是这么说，他说这个时候如果真正有柴胡证，用小柴胡汤；要如果有明显的其他证的时候，其实经方的道理呀，它前前后后都是一致的，如果真正有严重的表实证，如果有葛根汤证的话，用葛根汤和小柴胡汤合方也没什么不可以。还是要辨证，不能这么机械的去套用。

但是有个事实，就是女性患者在这个时期，患小柴胡汤证的几率比较高，患这种病就要有这种病的证候。

我在这给大家说一个医案：一个30多岁的女性患者，因为身体长期不好，后来我给她看了之后，让她吃的是四逆汤。她当时就是手脚冰凉不是一年两年了，四逆汤吃了以后身体一天比一天好。恰恰在这个过程里边来例假了，第一天来月经，第二天就给我打电话，她说不行了，她还是一个医院的护士，她说：我这例假来了，又恶心又想吐，身上一阵冷一阵热。我说：好，前边的药别吃了，赶紧过来拿点药，这样哪我就给她准备了小柴胡汤。就给了她两天的药，那个时候还是分装的，四袋。结果她服了一天，第二天她又给我打电话，她说我自从有例假就没有来过这么多，把单子都弄湿了，但是觉得浑身都特别的轻松，饭也愿意吃了，感觉非常好。我说你要如果想吃，就再吃两天药。她大概后来又拿了两天的药，结果这个病也好了，她的行经期也过了。那人发生了什么样的变化呢？她以前在一起上班的人啊，因为她长期四逆汤证，她“但欲寐”啊，所以平时很少跟同事们在一块儿又说又笑的，有时间她就跑到自己那个特殊的岗位吧，她自己有间屋，没事儿就呆到床上躺着。她吃了小柴胡汤以后精神也好了，心情也好了，然后体力也好了，她跟那些同事在一块儿又说又笑。别人就说她，你以前是不是装的啊，你现在跟换了一个人一样。你是怎么弄的？后来，她们医院的人跑我这里来看病。

下面呢把这个条文做个小结：

女性病人患太阳中风证，已有七八天的时间，进而又出现了寒热，而且发作有时，因正值月经期，其经血也随之中断，这是由于热入血室而造成经血截止，所以致使病人像得了疟疾的样子，发作有时，此为小柴胡汤主治之证。

这儿也有它强调的一个问题，强调“发作有时”。这个“发作有时”咱们后面学柴胡桂枝汤的时候，就能比较突出地看出这个问题来。实际上这个地方强调的这个是“往来寒热”。还不仅仅是平常得了柴胡证的“往来寒热”，还伴随着“发作有时”。这个“发作有时”咱们曾经说过，有可能是多种表现形式：比如固定的时间、固定原因造成的，他会明显的发生这一类的症状，咱们在柴胡桂枝汤证里面再做进一步的讨论。

伤寒五六日、头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者、此为阳微结·必有表·复有里也·脉沉亦有里也①·（注）汗出为阳微·假令纯阴结·不得复有外证·悉入在里·此为半在里半在外也·脉虽沉紧·不得为少阴病·所以然者·少阴不得有汗②·今头汗出·故知非少阴也·（经）可与小柴胡汤、设不了了者，得屎而解、（148）

注：

1．“脉沉亦有里也”《宋本》作“脉沉亦在里也”。

2．“少阴不得有汗”《宋本》作“阴不得有汗”。

胡希恕：伤寒五六日的时候，头汗出微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，这么一种证候，头汗出，微恶寒，即表不解，手足冷，心下满，口不欲食，是柴胡证，是半表半里的一种情况，大便硬是里头有所结，脉细者此病既有表不解，但表很轻，半表半里也有，这个证候也不很明了，没有胸胁满只是心下满，偏于里，口不欲食，象柴胡证，大便硬是里实了，但脉不大，脉细，故叫阳微结，即阳明的微结证，这与上面那条有关系，即与“胸胁满微结”有关系。解释阳证的微结与寒湿结胸。根据此证候手足冷，又微恶寒，这种大便硬有寒湿结的情况，故要分析，阴证的那种寒湿结，整个邪郁于里它没有表证。那么微结，太阳证还没罢，它一定有表而又有里，那么就分析上边了，这个微恶寒就是表不解，那么底下这个呢大多都属于里边的病，尤其由于汗出，这是阳微证的一种明确的反映，这个汗出，尤其是头出汗，都是热往上冲的表现，假令是纯阴结，那种阴寒的证候它不得有汗出的这种外证，悉入在里，外边不会先有热象的，此为半在里半在外也。那么就上边的证候说，俨然半有表证，半有里证的这么一种情况，虽脉沉细，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那么这个是微结于里，脉沉，虽脉沉细，这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况。所以然者，阴不得有汗，阴证没有外边有汗这种情况。阳明病发汗出，虽然是头汗出它也是热象。今头汗出故知非少阴也，少阴没有头汗出这种情况。那么上边的这些就是既有表又有里，就是我刚才说的心下满、口不欲食，有些是柴胡证，所以可与小柴胡汤，它也说的是“可与”，还要你斟酌，小柴胡汤这个药啊，大概后面也有，它也可以通大便。柴胡这味药它对于疏泄胸胁这个部位很有用，它不是升提，后世医家都说它是升提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其是瘀血证我们常常用小柴胡汤，尤其是大便干，后边不是有这么一句：上焦得通津液得下。结于胸胁也就是热与津液结于上，它不往下行，吃小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气和也能对微结证起作用。那么如果使用小柴胡汤而不了了者还有大便硬，上边这个证候虽然减轻而不了了，不是整个去了，那么这个时候得屎而解，可以在小柴胡汤里有加大黄也可以，稍稍与调胃承气汤也可以，这个他也没指出来。总而言之，这个活动口气在仲景这个书都是让你在临证中加以分析的，让你辨证。这一段呢也都给搞错了，主要的上边提出的胸胁满微结两个字，它的口气有这么一段，那么这个微结的时候用小柴胡汤是可以解决的，但结的甚那就柴胡解决不行了，起码来个大柴胡。如果没有柴胡证，柴胡也不能用了，这个柴胡也不是万灵的药，没有柴胡证用的是有害无益，所以还是要辨证的。那么大便硬，心下满，又有里，这个病要在我们临床上很难辨，又有微恶寒手足冷，脉微细，假设在临床上遇到这个病，你想不到用柴胡汤，是不是？那么为什么可以用柴胡汤呢？我们看一看，它这个主要是口不欲食，它前面不是说了吗，柴胡证但见一证便是，不必悉具，这个病主要是这么几个方面你得辨证，这个辨证不象咱们现在的辨证，这儿虚，那儿虚，瞎扯一大堆，主要是你得看应该看从哪一个，仲景最终极的辨证是方证，那么哪一个方子适应，就是这个意思。这个不欲饮食，就是默默不欲饮食，就是小柴胡汤证。那么当然这个是又有表又有里，少阳病又忌汗又忌下，所以要是有柴胡证它既有表又有里，所以他用小柴胡汤是最合适，但是他用一个“可”，可与小柴胡汤，没说小柴胡汤主之，那么道理在那呢？这个证不是那么全备，不是柴胡汤证具，不是那么全备。这一段在临床上也常遇到这种病，病人呢是表里错杂不爱吃东西，这个一般的严重的感冒也常有这种情况，但是这个脉细，脉弦脉细，这都是近乎柴胡证，它不是太明确，它只是口不欲食，那么这一段呢，这个口不欲食上次我讲了，这个柴胡证可以是口不欲食，默默不欲饮食，就是昏昏然的不愿意吃东西，精神不好。那么，在阳明病里，咱们还没研究，阳明病里有热，热结于里，里头有热，它能食，阳明病，能食者为中风嘛。但是它要是内里有结得相当厉害了，它就不能食。那么这个呢，它要是真的结得厉害了，不光是头汗出，阳明病是法当多汗，那身上是不断汗出，蒸蒸汗出。那么结得厉害它小便也数，手也汗出，甚至是谵语，这个它都没有，阳微结，结得非常轻可见这口不欲食它不是阳明病，它是少阳病，所以他用可与小柴胡汤。这个小柴胡汤呢，我对于它的认识，它有一个疏泄的作用，咱们现在说的疏肝那，它不光是疏，它也有缓下的作用，后面阳明篇有，所以胸胁满，大便要是不通，与小柴胡汤，这个是上焦得通，津液得下，胃气因和，这个胃气不和，小柴胡汤咱们开始就讲了，小柴胡汤它既是解热剂，它又可以健胃安中，因为它里面有人参嘛。但是柴胡大量用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便，所以《本经》上说是推陈致新啊，那么如果是上有些热结，它只是心下满，这都是上边，对于胸膈这个地方有所结滞，柴胡就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦满，它是通上焦，这块儿有所结滞，津液它不下，所以柴胡汤使津液可以下的去，大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。所以我们在临床上治感冒日久不了了，这种情形咱们是能遇到的，就是不爱吃东西，自己量的体温还挺高，这个时候啊，表和里，既有半表半里证，又有柴胡证，不能用汗法啊，下啊，不能用，所以这一段在临床上很重要。那遇到这种病，脑袋出汗，恶寒很轻了，微恶寒，手足冷，容易看成是阳虚啊，容易看成是这个，但是呢底下又有大便硬，大便燥结，所以你得全面看问题，这个病很不好措手的，那么它说可与小柴胡汤，实在不好了，得屎而解，这个得屎而解也是比较含蓄的话，就让你临证适应用药，也可以小柴胡汤加点儿大黄啊，或者用小柴胡汤加芒硝啊，或者用调胃承气汤啊，稍稍的用啊，得屎而解。所以这一段是很重要的，上次我讲时没有这么详细解释。我们这么看张仲景的辨证啊，他不但辨六经，六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手，你看看这就是表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，就是这个东西，它不象咱们现在的这个辨证。所以读他的这个书搞出很多门派不同，这东西就是各有所见。你看他这个书，它一样样排除。它肯定就是阳微结，从大便硬，心下满来看问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证，就是表不解。手足冷呢，它是由于卫虚，津液虚，不达于四末，手脚就凉，也不是什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于上，它就是辨的寒、热、虚、实、表、里，就是这个东西。然后在六经上看就是既有表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半表半里都有。那么要是都有的话，表、里、半表半里，它从中治这是对的，由于少阳正是忌汗忌下，用小柴胡汤是非常好的。所以他用一个“可”，由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的，那么这个呢，要求你在临床上还要细辨。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边应该说是它整体是个顶格的条文，那么里边加了很多注解内容。条文当中的这个注解内容“脉沉亦有里也”，在《宋本》是“脉沉亦在里也”，这个有一个字的不同。嵌注里边“少阴不得有汗”，那么在《宋本》里边是“阴不得有汗”，没有那个“少”字。

下边咱们解读一下：

因为这个条文当中所包含的注解内容太多了，注解内容比原文内容文字量还大，所以说咱们真正想解读它原文的本意的话，咱们先用一个减法。就是说把嵌注和旁注的内容先把它剔除出去，先对这个顶格条文，也就是对原文这个内容进行一个解读，然后再对注解内容咱们也做一个解读，也就是说我们把它分开来理解。那么这样的话，大家看看顶格的条文它的所有内容，把注解内容刨除去以后，剩下的内容是什么啊？

这个条文就成这样了：“伤寒五六日、头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解”。这个条文就成了这样了。

那么要如果说这样的话，我们就仅仅按着我们前边学习条文的那种惯例的话，从他列举的症状入手，你会发现什么啊？我们很难通过这个症状跟那个治疗方剂，也就是说小柴胡汤，很难把它联系起来。所有这个条文里边所列举的这些症状，它都不是某种疾病的典型的症状反应。那么我们换一种方式来理解这个条文，我们用一个什么啊？我们从临床这个角度来看，我们就把这个条文看作一个什么？看作一个医案。

你看吧：假设说我们把“伤寒五六日”先别管它，因为经方里边重证，不重病因。要如果说先不管它的话，大家看这个条文成了什么了？不正好是一个医案嘛。只是没有是什么啊？没有年月日、没有姓名、没有年龄，除了这个以外，其它的你再把“可与小柴胡汤”之后的文字，再把治疗的办法去掉，剩下的这个这就是医案里边记录的症状反应。那么我们再看看这个症状反应，我们再进一步的想象：临床当中我们碰到这样一个病人，那么主诉是什么？主诉说：我平时老是怕冷，吃饭不好；平时手脚常是凉的，胃里边老觉得满，影响吃饭；大便也不好、大便有点干。那么你摸摸他的脉，脉有点细，不就是这么一个病人嘛。可是就是这样一个病人的话，你给他断定一个方证的话，如果说没有条文的提示，我们不太容易就把这些症状跟小柴胡汤联系起来。

那么我们看看，我们也就算是作为一个医案，我们先对它进行分析一下：

你像这个“微恶寒”，就是我们平常常人常说的那个“怕冷”；“手足冷”，就是手脚凉；“心下满、口不欲食”，那么就是消化不好了，食欲不振，平时不愿意吃饭，就是这一类的；那么“大便硬”，就是我们平时常说的便秘；再加上“脉细”，这个脉细说明什么啊？说明人体偏于气血不足了。

那么这是一个什么样的人呢？我们再进一步的想象，主诉以这样为主的一个人，如果坐到我们面前，他会是一个什么样的人呢？我在这儿形象的给大家说，如果说这是在古代的话，就是说的那种足不出户，素体虚弱的闺中小姐。那么咱们现实生活中是什么样的人？就是典型的亚健康状态，而且是体质比较弱的。像这个条文里边论述的这类情况，就是具备了此类体质的，在咱们现实生活当中，年轻的女性比较多。大家想一想是不是这样？凡是有临床经验的，如果说你这么去看的话，你就会发现，这就是说的这一类的人。那么像这样的人，条文里边用的是小柴胡汤，那么我们再来看看他用小柴胡汤的道理在哪儿？

看这些症状：前边有一个“伤寒五六日”，这个“伤寒五六日”就是这里边应该侧重于理解哪方面的含义呢？就是说这个人就像我们生活中的人感冒好多天了，实际上更想说的是什么啊？人体患了表证以后，在人体的抵抗力和疾病作斗争的过程中，抵抗力没有胜过外界的致病因素，那么就说败下阵来。进一步的表现为什么啊？像这一类的情况很多，我们前边的条文里边论述了很多了。那么这儿讨论的是什么啊？是这个人体就是处于一种比较虚弱，各方面的功能都不怎么好，但是又没有，最起码还没有到阴性证的程度。

咱们具体的看看这些症状：像“头汗出，微恶寒”，这儿有什么啊？我们在经方理论里边，实际上有表证的成分，我们要如果说结合着前边说的那个病因的话，感冒已经好多天了，有疾病发展的趋势。那么要如果说疾病发展了的话，它或发展为阳明病；或发展为少阳病；或者发展为阴性病。但是这儿整个条文里边看不出它有明显的阴性证，特别是结合治疗方剂，它还到不了阴性证那个程度。那么这个“微恶寒”，为什么“微恶寒”啊？就是因为已经进入了半表半里的证了，所以说表证恶寒的那个程度就没有那么重了。

“手足冷”和“脉细”，就是里虚，机能不足的一种病证。小柴胡汤本身就有里虚证，但是这个就里虚的比较，相对说比较重了，影响到人的循环，然后就是说脉也细了，那个手脚也凉。

“大便硬”，这是什么啊？应该这么理解：如果说这是一个小柴胡汤证的话，那么这个大便硬，就是津液滞留于胸胁，不得润下。条文里边不是有“上焦得通、津液得下”，这分析的也是比较有道理的。

“心下满、口不欲食”，这是一个很重要的症状。那么它就相当于，从这个症状表现上看，就是胃肠功能偏于低下，消化吸收不良，而且同时它又是造成其它诸多症状的一个原因。它既是一个主证，而且同时又是造成其它症状的一个原因。更重要的是什么？它是应用小柴胡汤的一个重要的依据，它基本上类同于小柴胡汤证中的“默默不欲饮食”。

虽然说像上边论述的这些症状，你要在临床当中，会感觉到比较乱，比较杂，不太好辨证，但是我们在生活当中这却是一个很常见的一种病。我就碰见过这样的小女孩，大便不但是硬，而且常是很多天才能解一次，然后手脚凉，摸摸脉也细，就是这一类的情况。如果说我们把思路再拓宽一点，再结合上边那个条文，第147条柴胡桂枝干姜汤那个条文，再参照那个条文，参照一下的话，这两个方证都是属于哪一种情况啊？就是都有多种的疾病类型，看看既涉及到里，也涉及到表，而且主要还是半表半里；同时又有多种疾病性质错杂，既有虚，也有实，甚至像柴胡桂枝干姜汤，有点偏于阴证，多种因素错杂在一块。但是两个方剂如果说比较一下的话，咱们就不难发现：柴胡桂枝干姜汤的那种人，比咱们这讨论的小柴胡汤证的人啊，虽然临床当中表现的症状都比较复杂，但是相对的说，小柴胡汤所主的这种人的体质要比那种好一些。

所以胡老说：在临床当中柴胡桂枝干姜汤常常用于老年慢性病患者。而小柴胡汤用于青少年的机会就比较多，这讨论的是青年人出现这种情况的比较多，特别是青年女性；实际上小柴胡汤用到儿童身上的机会也非常多。儿童跟青年有一点区别，儿童属于五脏六腑还在发育的阶段，比较容易出现不协调的情况。但是在临床当中，你要是真碰到这种病人的时候，假设说你是一个经方爱好者，临床的经验不是很足，遇到这种病人的时候，你会觉得有点找不到一个主攻方向。治他什么呀？他这？你要是单纯的看，你比如说这个病人来找到我，主诉：“平时怕冷，手脚凉”。你会想到什么呀？常常会首先想到的是阴证，是四逆汤证，这是常见的了，你会想到这个；那么再加上你摸一摸脉，比较细，再稍沉一点，好了，你就觉得这差不多了，就是一个四逆汤证。当然像这种情况，你要让他吃了四逆汤，也不会有大的问题，但是你去不了他这个病。那么要如果说病人主诉是：食欲不振，不太愿意吃饭，食欲不好，或者说像这种情况。有的好多都是家长带着孩子，就说哎呀我这孩子，整天吃不了多少东西，天天跟神仙一样，要让他吃点东西可费劲了。我们就容易把它辨成什么呀？再加上手脚也凉，看看人的体质比较虚弱，往往会把它辨成里虚寒证。你比如说他再有一点表的情况哪，可能会辨成理中汤证啊，表证要是重，那也许你会辨成桂枝加附子汤证等等，都会出现这样的情况。而且你还会感觉到辨的挺对，怎么看怎么像。

这个条文之所以专门对这类的情况做了论说，就是为了避免出现这类误诊的情况，所以做了一个专门的条文的论述。在实际生活当中，看来在古代就有这一类的人，这些都是咱们经方里边论述的都是比较典型的一些病理状态。古代就有这样的人，现代这样的人更多。

治疗哪？就是用小柴胡汤治疗。像这个在小柴胡汤证里边典型的症状就这么一个，可以套上“默默不欲饮食”。但是临床当中可以用排除法，如果你怀疑是里虚寒证的话，他这大便硬啊，里虚寒证个别的也有大便硬的，但是非常少，而且无论是脉象，舌象都会有一定的区别。那么用小柴胡汤治哪，因为本身这个症状就比较复杂一些，很难把它说的很精确，后边留了一个小尾巴，就是说：“设不了了者，得屎而解”。也就是说像上边论述的这种情况，要如果偏于里实热的话，当时小柴胡汤证比较明显，吃了小柴胡汤以后，症状有所缓解，也没有完全好，但是留下一个大便的问题，大便不得通。像这种情况下，你比如说在小柴胡汤的基础上加上些通便的药，或者加大黄啊，或者加芒硝啊，或者给调胃承气汤啊，或者用麻子仁丸啊，这个麻子仁丸像这类的人应用的机会常常会有。正是因为这个条文里边列举了这么多的症状，但是所有的症状几乎都不太典型，凡读这个书的人，都会有一些感觉和疑问，感觉说的不够确切，从这本书成了以后，我们见到的最原始的就已经开始对这个条文注解了。

咱们再看看旁注的内容：“此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦有里也”。他的大致意思就是顶格条文列举的这些症状，属于轻度的阳性的微结证，而且病情也比较复杂，既有表又有里。这个嵌注的作者加入的内容就更多了，论述的也比较详细。那么这个嵌注的重点论述的是什么？他论述的就是这种小柴胡汤证与阴性证的鉴别，并且对这个少阳病的病理做了一个明确的定义，对于临床当中的应用有些实用价值。

但是这个论述里边有一个像“少阴不得有汗”，这个论据咱们值得研究。事实上，阴性证也常有汗出这个证，比如，少阴病的桂枝加附子汤，就是以汗出为主要症状反应的，怎么能说阴性证没有汗哪？包括四逆汤证，人都有时候可能会出虚汗的，这个论点值得推敲。其他的尽管论述的篇幅比较大，但是相对的说要点不是很多，也不是特别的重要。但是当它被篡入正文以后，历代的注家都把它注得非常详细，实际上原文本身就是咱们前边学的那个样子。

下边做个小结：患伤寒病五六天的时间，患者出现头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细的可与小柴胡汤治疗；如果服药后仍有些余证不愈，则采取通大便的方法就可治愈。

旁注是说，正文论述的这种情况属于阳微结，既有表证也有里证，如果脉沉的话，也是属于里证。嵌注说的就是汗出属于阳气微弱，并非阴性证，假如是单纯的阴性证的话，就不应该有表证的存在，而是完全表现为里证。这个条文论述的情况属于半在表半在里，即使是脉沉紧，也不属于少阴病。

阳明病发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者、柴胡汤主之①、②（229）

注：

1．“柴胡汤主之”《宋本》作“与小柴胡汤”。

2．《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这一段很好，与我们治痢疾上，对应用柴胡有些启示。它这个阳明病发潮热，这个潮热是热得相当凶了，同时这个大便溏指的就是稀，那么痢疾的，他古人的都是下利他也说大便溏，其实这里头冲着潮热下利它总是属于痢疾的这一类，小便自可，他不是，小便自可，当然也有的病人他小便是正常的，小便正常的这个大便溏，它不是水谷不别，不是说水泻水谷不别那样。它是由于热造成的，发潮热，大便溏，小便自可，不是水谷不别啊，所以这个辨证啊，我们在临床上问病要注意这几点，这痢疾有可以利小便的，他这小便不利，这是水谷不别造成的，利小便的下利就可以好，这个小便自可你不要利小便，这么样的热你越利小便那里头的热越大，所以这个痢疾，腹泻也是一样，有的利小便病给弄坏了，这样就不能好。

胸胁满不去者，他这个胸胁满不去不是说由于少阳病转属阳明病，那么阳明病发潮热，大便溏，小便自可，而有胸胁满不去就是有这个证候存在的，这是一起发作的。这种病很多啊，尤其是痢疾，天快热了快有了，那么如果现柴胡证它必须有胸胁满，没有胸胁满你不能用柴胡剂，可见柴胡汤的去热力量是相当强，所以这个潮热这是个阳明病的热，潮热其热如潮，但是这个柴胡大量用能解决这个问题，但是必须现柴胡证。所以这个就得辨证，你不辨证随便用药那也是个主观思想那可不行。他这个柴胡证就拿小柴胡汤来说，一定要呕，发热而头痛，胸胁苦满证，胸胁苦满的最主要，咱们开始讲的那个柴胡汤，与正气相搏结于胁下，结于胁下就是胸胁苦满的意思。而且看神农本草里也说得很清楚，它是主心腹间邪气积聚，这个柴胡的证候它是现于心腹间的胸胁部位。那么这个病就是一发作又有潮热，同时下利，那么现柴胡证，这种痢疾或者是肠炎大有用小柴胡汤的机会，我用这个方子治过噤口利，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度啊，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都像红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来我们家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。我当初给他用这药时有一个大夫他也跟他认识，他看我这方子说应该用大黄啊，这个痢疾不能是禁用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，就有热，就是所说的发潮热，小便挺好小便自可，不少也不多但是黄是特别黄的，呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子，那么就是这个小柴胡啊肚子疼的再加点芍药，这个加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使，那么这一段他就是说明这个，他这个阳明病是热，那么这个痢是热痢发潮热这个痢，小便自可，它不是水谷不别那种痢，胸胁满不去则是柴胡证，那么这个意思就是热痢有用小柴胡的机会，但是必须得柴胡证，所以我们对方剂的认识得非彻底不可，不是说遇到痢疾就得用小柴胡汤的，那是错误的，没有柴胡证是不行的。

这个小柴胡汤加上白芍这不就有黄芩汤了，黄芩加半夏生姜也治呕，黄芩也治下利，所以这个方子，小柴胡汤这个药既是解热剂又是健胃剂，人参、半夏、甘草、生姜、大枣，都是健胃的。这一段注意，这个病很多，尤其是下利。

李冠杰：这一条呢，在《康平本》里边是顶格排版的条文。

条文当中的“柴胡汤主之”，在《宋本》里边是“与小柴胡汤”。另外呢，《宋本》在这个条文后边，还附有小柴胡汤方和方后注，《康平本》里边没有。

那么下边我们解读一下：

这个条文当中的“阳明病”，应该是指的患者有某些阳明病的症状反应，或者说近似于阳明病的症状反应。你比如说，“发潮热”本身就非常接近阳明病的症状了。那么如果说患者再有，比如说不恶寒，甚至恶热，如果说有这类症状，那就更像，其外貌就更像这个阳明病了。所以说，这个地方呢，这个阳明病应该说有阳明病的某些外貌特征。

“发潮热”，这个发潮热就是指的体温很高，其热如潮。但是这儿没有，没说什么？没有说“日晡所”，像这样的定时发热这个特征，他没有这种特征。所以说呢，你看似像阳明病的症状，实际这是一个少阳病的症状反应。

“大便溏”就是指的大便溏泄，但是呢，他又达不到下利的那种程度，比下利在程度上可能要轻一些。那么在这个条文当中呢，这个“大便溏”是由于里虚而偏于热造成的，就近乎于今天的我们所说的胃肠炎之类的疾病。那么怎么能知道他是里虚而且又偏热呢？治疗方剂告诉我们，治疗方剂在那儿放着呢。你虽然说，一个是他也没有明显的其他的可以证明有虚寒证存在的，再说真要有虚寒证，那小柴胡汤也用不得。

“小便自可”，字面上讲呢，这就是指的小便基本上正常。那么在这儿主要的，他为什么？一个小便正常就应该不是症状了，那么在这儿强调的是什么？强调的是没有体液代谢不良的水证。同时呢，能证明大便溏这个症状，不是因为水谷不别所致的，他与水证无关。纯粹是由于里虚偏热的这种情况所造成的。

“胸胁满不去”，这就是典型的少阳病的症状反应了。

“柴胡汤主之”，那么在《宋本》当中呢，把它改成了“与小柴胡汤”。这能说明什么问题呢？能说明这个王叔和在第一次整理这个书的时候，这个地方就是《康平本》当中的这种样式的。那原来就是这个样子的，但是在第二次整理的时候，他感觉文义不够准确，是大柴胡汤还是小柴胡汤？大概是经过一番研究之后，发现这地方应该是个小柴胡汤证，所以说呢，他就把它给改了，明确一下。但也觉得有大便溏啊，没有用主之，倒用了那个“可与”。

但如果说从条文的内容来看，这个地方应该是一个“小柴胡汤主之”，或者说呢，就是现在这个样子。那么咱们也可以分析分析：这个条文，虽然他冠以阳明病，但是他的述证当中，没有实质性的阳明病的症状反应，就一个发潮热比较接近阳明病，但是他还没有那种阳明病的“日晡所发嘲热”的发作特征，所以说，实际上也是这个少阳病的一个症状。在实际临床当中，大柴胡汤、小柴胡汤证都有可能出现高热的情况，这很常见。那么如果说加上“胸胁满不去”，虽然还可能存在着其他的某些阳明病的症状反应，但是阳明病在这儿占的比重非常小，主要的还是少阳病。那么在经方里面，三阳合病都要取少阳而治之，那么少阳阳明合病，也是应该先治少阳病。而且呢，这儿阳明病的比重又那么轻，根本没必要去考虑它。所以说，就应该用柴胡剂，这肯定是要用柴胡剂治疗。

那么“大便溏”呢，在这个条文当中，应该是由于里虚证所致。所以说呢，我们可以排除。我们换一种说法，客观的说，如果说他是里虚证所致的话，那么这就没有用大柴胡汤的机会，那么这个地方呢，就应该是一个“小柴胡汤主之”。但是要如果说，我们的分析面再宽一点，这个条文他论述的也是一种半表半里的虚热证合并有里热证的这么一种情况。与咱们常见的这些病理状态不同的是什么？这个地方出现了“大便溏”这么一个证。那么一方面说，说明里虚热证不仅仅会出现大便干、大便硬这一类的状态，同时也可能会表现为大便偏于溏。事实上，在这个少阳病的病理状态这种前提下，大小柴胡汤证都有“下利”的这种症状出现。换一种说法，大小柴胡汤都有治疗下利的机会。

可是说这个地方，我们值得注意的是什么？虽然有“大便溏”的这么一个症状，但是不能有里寒证存在，因为不管是大柴胡汤证也好，还是小柴胡汤证也好，都不能是因为里寒证所造成的这个下利。

那么这一点呢，我是深有体会，我记得跟大家说过，小柴胡汤在应用的过程当中，有一个很重要的禁忌症，那就是里寒证。也就是说他有小柴胡汤证的四证，四证俱全，但是人一旦偏于里虚寒，你一定要合上理中汤，或合上吴茱萸汤。仅仅用小柴胡汤，或许喝第一剂的时候，觉得还行，但后边马上就要出现变证，非常不舒服，而且有时候胃里边难受的不得了。那么要如果说，从这个意义上不妨把这个地方，视野拓展得宽一点，就是说，这个条文你也可以这么解读，他原来就是这个样子，为什么？只要是有这些症状，有少阳病的症状，又出现了下利，就是说“大便溏”的情况，偏于里实的就是大柴胡汤证，偏于里虚的就是小柴胡汤证。但我们从这个条文看啊，恐怕是偏于小柴胡汤证，就是小柴胡汤的机会比较多一些。因为里实证它得有明显的里实证那种证候才对。

下边呢，做个小结：

阳明病症状表现为发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去的，为小柴胡汤的主治之证。

学习这个条文，咱们也做一个延伸。这个条文啊，可以延伸出来经方医学对于下利的治疗，与其它的任何一个医学都有明显的不同。因为这个条文里边不有“大便溏”嘛，大便溏跟下利呀，就是说，实际上也是一种胃肠炎，近似于下利的这一类情况。那么对下利的这个症状，在《伤寒论》和《金匮要略》里边都有专门的章节加以论述。但是实际上只有整体的解读经方理论，你才能够得以见到经方理论对于下利治疗的一个全貌。你比如，像刚才这个条文，这条文在其他的像《金匮要略》里边论述下利的那里边，就没有这类的条文。

那么在经方理论当中，下利不仅仅有寒热之分，也有虚实之分；不仅仅有里证，也有半表半里证和表证。在这种病理状态下，发生的这种下利。

你比如说，这个实热证的下利有大小承气汤证；那么虚寒证的下利，有吴茱萸汤证；表证的有葛根汤证；半表半里证的有大小柴胡汤证；那么里证的，有理中汤证；阴性证的，有四逆汤证、通脉四逆汤证等等。我这只是举的一些比较典型的例子。

因此胡老曾经做过一个，搞过一个专门的资料，做一个专题的讲座专门论对下利的治疗。

可是我觉得：咱们不要把眼光仅仅局限在下利这一个证上。通过这个，我们能感悟经方医学的这个理论的内核，不仅仅是下利一个证有这样的特征，有这样的规律。在经方医学里边，好多证或者说是疾病都有这样的规律存在，可以用很多方子去治疗。你处在不同的病理状态下，治疗的方法不一样。这正反映出了经方医学对于疾病的认识，它更加符合事物的本来面目，大家不要嫌它复杂，因为这是事物的本来面目。你要是见到下利就用一个办法治，那到最后总是有治不了的时候。

阳明病、胁下硬满、不大便而呕、舌上白胎者、可与小柴胡汤、上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解、（230）

胡希恕：阳明病，胁下硬满就是胸胁苦满，胸胁满不去就是那个，不大便而呕那么虽说是阳明病其实是少阳病，少阳与阳明它是有里热，要不他不大便哪来的呀，里头有所结，但这个胸胁满和呕全都是柴胡汤证，舌上白苔者这个也很重要，我们现在这个舌头也是在临床上辨证的一个方面，可不能够是病看舌头就行了，那可不行。这个白苔，是有热而不实的一种表现，你象这个咱们说的白虎汤证，一见黄了就是里头有实了，实在的实啊就是实证，舌上白苔还是虽然热但不实。

那么那个不大便，它先是一个少阳病，柴胡汤证你就与小柴胡汤就行了。那么为什么不大便呢，它底下有解释。我们说这个柴胡证它结于胁下，正邪交争结于胁下，它那个时候有所结，影响了上焦，津液它不往下来，上焦不通了，那么这个柴胡呢它就解这个地方的结，胸胁这个地方。所以上焦得通，津液得下。

李冠杰：这段条文呢，在《康平本》里边是一个降一字格排版的条文。

下边我们解读：

“阳明病”在这儿，也就是指的一般的有阳明病的一些症状反应或者说近似阳明病的症状反应。

“胁下硬满”呢，是典型的少阳病的症状反应。

“不大便而呕”，这是两个不同的症状，其中“不大便”就是指的多日不解，那么一般情况下，会认为这是阳明病的症状，但是当它与少阳病的症状反应同时出现的时候，这也是少阳病的症状反应。实际上，这也是这个条文论述的一个重点。也就是说少阳病里边，完全可以出现大便不通的情况。那么“呕”，在这儿肯定就是少阳病的症状了。

“舌上白胎”，就是指的这个舌苔较常人偏于厚，而且色泽呢，还是白色，就是说白色的接近于常人。那么在这儿，这个胎象重在强调什么呢？在强调虽然有里热，但是里热的程度都比较轻，既有里实又有里热，但是呢程度都比较轻。那么要如果说里热重了，或者说里实重了，都会出现比如说苔黄啊，这一类的舌苔。

那么主要的病理呢，还是少阳病的问题。所以说这儿呢，就说是“可与小柴胡汤”。当然这呢也有商量的余地了，没有用主之。那么这一类的情况，如果说里热再重一些，比如说舌苔也黄了，人潮热的厉害，他就有用那个柴胡加芒硝汤的机会了；那么要如果说里实再明显一些呢，那么就有用大柴胡汤的机会了。

实际上我们在临床当中，这一类的病人还都是挺多见，好多年轻的女孩子，常年手脚凉，然后长期大便不通，食欲不好，人呢也瘦，然后那个状态也不好，但是又不怎么感冒，好多这样的。你像这一类的病人，你去问问她，这常常都表现一些柴胡证。

接下来，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这是古人对小柴胡汤方剂和它的适应证在病理方面的一些认识。小柴胡汤的主药是柴胡，那么《神农本草经》里边有对柴胡这样的论述：“治心腹，去胃肠中结气，饮食积聚，推陈致新”。有这样的论述。那么在经方理论中呢，这个柴胡证常常有胸胁苦满，胁下硬满这类的症状反应。那么如果说按照现代医学的研究，这一类的症状，大部分都属于一些炎症。像胆囊炎，肝炎啦，甚至些肺炎啦等等。古人的认识呢，就认为这是结气。那么就是所谓的“上焦得通，胃气因和”。就是说服了小柴胡汤后，人体在病理上的变化。这个古人对“胁下硬满”这一类的症状，通过服了小柴胡汤，它消失了，就认为是结气得通了。他认为这是个结果。

同时，这个小柴胡汤这个方剂当中，它基本上所有的这种药物啊，都有改善胃肠功能的这种作用。所以说这“胃气因和”也是小柴胡汤的一个很主要的功效。

但是这个“津液得下”，这是这个作者的认识。至于说小柴胡汤证，是否是这个津液积滞于胸胁，这值得研究。如果说是的话，咱们刚刚学过第229条当中，在体液代谢正常的情况，那不是有嘛？小便是正常的，那么在体液代谢正常的情况下，出现了大便溏，仍然可以用小柴胡来治。那么要如果说果真有“津液得下”的这个因素存在的话，那么它这个下利就不会好，不单单不会好，而且它有可能还会加重。因为“津液得下”嘛，本来胃肠里边水分就多了，再加上胃肠功能不好，有点儿虚，那么你要是说再补充津液，下利的程度不就更重嘛。另外呢，小柴胡汤证当中几乎所有的药物都有改善胃肠功能的作用。所以说这里的不大便，应该是一个里虚而且有热所造成的，而不是消化道内这个津液不足所造成的。啊，所以说这个地方呢，我觉得值得推敲。

“身濈然汗出而解”，这是服小柴胡汤后啊，出现病愈的一种暝眩反应。关于这一类的论述呢，这个《伤寒论》里边啊，在其他的地方还有啊，多出在降一字格排版的条文。那么除了这一条以外，还有第101条，那么第101条呢，是这么论述的：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。那么把这两条如果联系起来解读的话，你就会发现，在人体偏于虚证的情况下，服了小柴胡汤以后，就有可能出现“汗出而解”的这种情况。这应该是什么啊？应该是这个条文的作者的临床所得，这是实际的临床经验。咱们在实际临床当中啊，也常常能碰到这一类的情况。这儿的“汗出”并不是小柴胡汤有发汗的功能，而是人体在较为虚弱的情况下，服了这个小柴胡汤之后所出现的一种愈病的征兆。那么这就像那个表证一样啊，你看表证本来就应该发汗，它发了汗就好了，我们大家整天说啊，就是说这个发汗解表，汗出则愈。但是很少有人去想另一个问题，比如说啊麻黄汤证，麻黄汤证没有服麻黄汤，或者说没有服麻黄之类的方剂，或者说发汗的时候发汗太多，它这个病都不能好。比如说啊，你去打一场篮球，一个麻黄汤证的病人去打一场篮球，他也不一定不出汗，但是它出汗甚至出的那个汗，比那个真正喝了药以后那个“微似有汗”还要多，但是也许会感冒重了。那为什么它汗出，表解不了啊？那么有时候你服了相应的发汗药，但是出汗太多，表也没有解。从这可以看出什么啊？这个汗出啊并不是表解的唯一的标志，只有在方证相应而且汗出适度的这种情况下，它才可以解除表证。那么这说明什么？这说明汗出啊，这个汗出而解，只不过是一个有条件的一个证候啊，并不是一定要达到汗出。那么这个“身戢然汗出而解”也是这么一个道理。服小柴胡汤不一定有汗出，但是有这种汗出而解的这种情况，特别是有这个先发热后打寒战，最后出一身汗。凡是这样的病人要么是长期患病的，要么就是人特别虚，实际长期患病的，它的实质问题还是一个虚的问题。那么我呢，有时候我跟病人是这么解释，实际我也是这么认识的。特别是有些很虚弱的小孩子，典型的那些叫抗生素婴儿啊，这类的孩子看他也没有精神啊，吃也不行，小孩子也黄黄的、瘦瘦的，或者说精神特别不好、又哭又闹的这种。他感冒常常离不开小柴胡汤，而且呢你可以在小柴胡汤的基础上合上其它方剂，比如有热合上麻杏石甘汤啊，或者是合上桂枝汤啊，合上其他的方剂啊。你给他治的过程中，常常会伴有发热，发热以后汗出，汗出而解，这真是这么个样子，但是它有前提条件就是虚。

那么实际上大家想想这是个什么过程啊？其实就是人体的内部状态改善了以后，人体的抵抗力在增强，增强了以后它就形成了一种提高体温的机制，它把体温提高了，造成那些外界的致病因子在体内不适应，所以它随着汗排出体外。就是说造成不适合那些外界致病因子存在的这么一种状态。

注：

1．“阳明病、中风”《宋本》作“阳明中风”。

2．“一身及面目悉黄”《宋本》作“一身及目悉黄”。

3．《宋本》此处有“麻黄汤”三字。其后有麻黄汤方及方后注，此从略。

【注】①太阳中风本有自汗，但本条为黄疸病而现三阳并病的重症，在传变的过程中变为无汗。若有汗出，热得外越，还不至于到一身及目悉黄的严重程度。

②小便难为里有水气，水热互结于里，故发黄疸，一身及目悉黄。

③有潮热为阳明证，时时哕乃水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通，故时时上逆而哕。

④耳前后肿属少阳病，一般孔窍部位炎症以少阳证居多。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

下边呢我们解读一下：

先看第231条这一部分，他说“阳明病中风，脉弦浮大而短气”。那么这儿呢《宋本》当中，他把那个“阳明病”的“病”字给去掉了，就是说是传抄过程当中的遗漏，还是特意去掉的，现在没法下结论。但是有了这样的更动以后，这实际上这就成什么啦？就成了“阳明中风”。那么“阳明中风”是什么？“阳明中风”大家看一看在第190条里边有“阳明病，能食者”就是阳明中风了，就成了能吃的，就是说食欲比较好的阳明病，就变成这个了。但是咱们再看看《康平本》呢,他的原文呢是“阳明病，中风，脉弦浮大”。那么要如果说再参照这个条文后边的各种述症的话，实际上这个地方他指的是三阳合病，而不是那个食欲偏于旺盛的那种阳明病，并不是那个意思。再说后边有述症啊，他有论述的症状，那么症状明显的就是少阳病。但是为什么用了这样比较笼统的概念来论述呢？这里边有原因，我们通过后边的学习就可以明确的体悟到。这实际上就是阳明病和太阳病的证候都不够典型。因为他有治疗方剂在这儿，所以说在这儿呢，他没有列举具体的症状反应，仅仅是用了一个“脉弦浮大”。但实际上我们学习《伤寒论》已经学到了这个百分之五十以上了，大家已经对这个经方的理论有了明确的概念了。就是说在临床当中实际表现，不一定仅仅就是一个“弦浮大”的脉象。但是这个原文的作者把这个脉象作为一个典型的脉象放在这个地方，他是有用意的，就是想说明这是一个三阳合病。大家都知道了，你看“弦脉”一般就是少阳，出现在少阳里边比较多；那么“浮脉”呢，太阳病里边比较多；“大脉”呢，在阳明病里边出现的机会比较多。但是我们再继续往下看，看后边的各种述症，就是说症状基本上都是少阳病的症状反应。咱们一点一点地来分析。

其他的你看都说过了，“时时哕”了、“耳前后肿”了，这个都是典型的，包括“鼻干，不得汗”这个都可以算是那个少阳病的症状反应。那么我们现在把它偏于少阳病的这一面，充分得分析了以后，咱们还不能忽视另一面。尽管说这些症状都可以算做少阳病的症状反应，但是它比较偏于里热，比较偏于水证，就是说它偏于体液代谢不好，偏于有阳明里热的成分。而这两个因素，恰恰正是形成黄疸病的症状的条件。大家去品啊，它列举的这些症状，这种味道非常得浓。所以说你看这个顶格条文的作者，他常常是用症状、用方剂、用脉象，用这个来说道理，他把道理都蕴含在这里边。所以说上面这些症状，我刚才用了一句话，把它总结了一下，就是说这些症状都可以视作是少阳病在发生黄疸病的时候，容易出现的一些易发症，我们可以把它叫做易发症。换一句话说：小柴胡汤证当发生黄疸的时候，它的症状反应与小柴胡汤本证有一些明显的区别，区别在哪？就是这些述症里边。包括上面我们说的那个胸胁部的那些症状，也都一样。

那么这个条文，它的腹证详实而且复杂，不单单是条文当中，明文列举的这么多的症状反应，同时呢它还有一些没有做详述的某些像阳明病和太阳病的证候，它都在条文的开始那儿，用病理的方式啊隐含在里边了。而且同时还有明显的体液代谢不良的因素。那么对于这么复杂的病情，虽然说他主张用小柴胡汤治疗，但他给说得也比较客观，“与小柴胡汤”。他用了这个有斟酌余地的这种阐述的方法，把它给阐明了。明显的是什么啊？治疗要以小柴胡汤为主的，那么这“与小柴胡汤”。我们为什么这么说呢？咱们如果说结合临床，像这样的一个病人如果说来找我们看，那么凡有临床基础的人都会感觉到，你像这种机会，真我们眼前有这种病人的话，我们可能就会想到什么？小柴胡汤合上茵陈蒿汤；那么要如果说水证再重的话，也可能会考虑这个小柴胡汤合上五苓散。但是说这个事是这样，凡有黄疸者，一般的首先想到的就是茵陈蒿汤，所以说这个地方，条文里边特别强调的是什么？特别强调的就是小柴胡汤证的一些症状反应。就是说出现了这一类的症状的时候，你千万不要单纯的用茵陈蒿汤来治。你要以治疗少阳病为主，这也没有脱离经方的治疗原则。

本大阳病不解、转入少阳者、胁下硬满、干呕不能食、往来寒热、尚未吐下、脉沉紧者、与小柴胡汤、①（266）

注：《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这是总结上二节说的，不管是中风，还是伤寒，本来就是太阳病，而在太阳病的阶段不解，转入少阳之后，首先要发作小柴胡汤证，胁下硬满，干呕不能食往来寒热，这都是小柴胡汤证，胁下硬满，就是胸胁苦满，用各种说法来说明胁下的状态，苦满，以满为苦。满是什么形状呢？这里说了，硬满，胁下有抵抗。干呕不能食，心烦喜呕嘛，同时往来寒热，很明显的柴胡证俱。这时也没经过吐下等误治而脉沉紧者，沉紧是里实的证候，虽然有里实的脉也不能吐下，这里尚未吐下，也不是随便说的话，是根据脉沉紧，因为脉沉紧是很容易误治的，对柴胡的证候搞不清情况仍然可以用小柴胡汤。

上面四段对少阳病的治法，只提到小柴胡汤，可是前面讲的很多了，如小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡桂姜汤，都是的，如果在半表半里的地方，靠近外则偏于并证，如柴胡桂枝汤，既有小柴胡汤证又有桂枝汤证，就是太阳与少阳并病，近于表，即表证未罢，也即太阳少阳并病。如果已经传里，但柴胡证还存在，即少阳阳明并病。所以全要掌握少阳证，少阳证不可吐不可下，但是要在一个方剂里面同时两解表里或者两解少阳阳明。如果不用柴胡剂，而单独用解表剂或祛下剂是不行的。所以讲柴胡桂枝汤，治太阳病没解而少阳病发生了，这是表里双解的法子了，但是可不可以用其它的麻黄剂呢？当然可以，尤其葛根汤。与小柴胡汤是常并发的。尤其是小孩子的感冒，一来了，表证很轻，同时有半表半里证，胸胁满，呕吐，有时甚至有下利，如果有这种情况，就把表，半表半里的方子一起用，是不会错的，这个我常用。所以研究这个东西既有这个意思，也可以引申。既有柴胡桂枝的合方，也可以用柴胡、麻杏石甘汤合，或小柴胡与葛根汤合方，都可以。根据证候，这个在临床上常用。

这几段，它搁个小柴胡汤，旁的为什么说呢？这病由太阳病初传少阳的时候，小柴胡汤证，这临床上的，旁的不说了，都在前面讲了。少阳篇，段落比较少，前面都说了，在这里提一提就够了。把小柴胡搁在这里，就可以联想到小柴胡加芒硝、大柴胡汤、柴胡桂姜汤、柴胡桂枝汤。

李冠杰：这个条文呢在《康平本》当中是顶格排版的条文。

在《宋本》当中啊，这个条文后边有小柴胡汤和小柴胡汤的方后注解，《康平本》里边没有。

下边呢我们解读一下：

“本太阳病不解，转入少阳者”，那么，在这个条文里边可以做两种解读：一是，它本来为太阳表证，由于发汗不当，因为这“不解”哪来是吧，就说因为发汗不当，而发展为少阳病。第二一个是，太阳表证因为失治啊，就没治啊，就没有得到治疗，它发展为少阳病。这两种都可以的。

“胁下硬满”，这个与那个“胸胁苦满”属于同类的症状，但是这儿的这个“胁下”与那个“胸胁”，在这个部位上略偏于下。而“硬满”呢，其中有他觉症状，与那个以满为苦的那个“苦满”啊，也有所不同。这个“硬满”，“硬”哪儿来的？别人能摸到，不仅仅是自我感觉。那么“胁下硬满”在临床当中呢，一般的啊，就说是肝胆啊，或者说是脾、胰腺等器官这一类的病变呢，为比较多。那么“胸胁苦满”呢，就是胸腔内的这一些器官出现病变的几率，会比较多一些。但是这些啊，都属于小柴胡汤证。从这儿呢，可以看出一个规律，如果仅有你像心、肝、脾、肺、肾等这一类的脏器啊，只有脏器的病变，而没有上述症状的，没有这个症状，那不一定属于这个柴胡剂的适应证的范畴。但是，要如果说有上述症状，而没有具体的脏腑病变，仍然为柴胡剂的适应证。这就是印证，说明我们那个关于病位的问题，怎么去理解病位，关键问题还是一个症状反应。这个症状反应才真正反映的是疾病的实质呢。有时候某个器官的具体的病变，你看它确实那个地方病了，但那不是病的本质。为什么？有可能和同样的得这种病的人，是在不同的病理状态下得的，那反倒不是疾病的本质。

“干呕不能食”，就是“默默不欲饮食、心烦喜呕”当中的饮食和呕逆方面这一类的症状。但是这儿的“干呕”呢，它跟那个“喜呕”有一点区别。这个“干呕”就是呕而无物，吐不出东西。这“喜呕”呢，既包括干呕，也包括那个有食物吐出来的呕。这个“不能食”明显的比那个“不欲饮食”，在程度上比较严重。那么我们为什么比较这个啊？后边它有，本身就有意义的。要如果说完全是那个重复的话，顶格条文不会做这样的事。实际上，它不是一种完全的重复。

“往来寒热”，是完全重复了。这个是典型的少阳病的症状反应。

那么下边它说了，“尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。因为这个条文的述症啊，与小柴胡汤证的典型的症状反应它有出入，我们刚才比较这个都是，或多或少的都有出入。特别是后边的“脉沉紧”，这不是少阳病的典型的脉象。所以说呢，在这儿它就特别强调“尚未吐下”。意思就是说什么呀，如果你要是经过了“吐下”之后，再表现为沉紧脉，他就有可能存在里证。那么，假设说还有柴胡证，同时又存在里虚寒证的话，那么你要用柴胡剂治疗呢，那是不行的，肯定是要出问题的。所以说呢，这个地方实际上是作为一个警示放在这个地方的。那么要如果说，尚没有吐下的呢，他就出现里证的可能性，相对要少一些。所以说，这里也没有用小柴胡汤主之，而用了一个“与小柴胡汤”，示意你一定要仔细的辨证。

那么这个条文论述的实际就是，因为太阳病失治，而发展为少阳病的这一类的情况。但是此类情况，在这个太阳篇里边，其实有论述，太阳篇里边已经有论述了。所以说呢，这个顶格条文的作者，它不会去重复的论述。所以说他就在这个少阳篇里边，特意论述了一种，也是这一类的情况。

但是为什么会出现？明显地我们能看出这个述症，要比真正的小柴胡汤证的那个“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”要重一些。原因是什么？原因就是人体呀，要比那一类的情况，可能会更虚一些，体质更差一些，他就容易出现这个（情况），病也会重。正因为这样，所以说这个条文在少阳篇里边，就有多方面的含义，它既是在这个篇里边，作为确定少阳病基本类型的论述。那么少阳病的基本类型是什么？这儿给你点了一个小柴胡汤证。实际上，就等于说点了柴胡剂。你可以去举一反三，这一大类型的疾病嘛。

同时呢，又论述了少阳病小柴胡汤证当中，偏于重症的一些症状反应的特征。你像这个“胁下硬满、干呕不能食、脉沉紧”，这都是。

另外呢，它暗含有：要如果说经过误吐误下，而现“脉沉紧”的，那就要细辨有没有其他类型的疾病存在。这儿呢，就等于说警示读者。

下面呢，我们做一个小结：

患太阳病后，因失治或治疗不当，而发展为少阳病，症状表现为：胁下硬满、干呕不能食、往来寒热，而且尚未使用过吐下方法治疗的，既使现脉沉紧的，也可用小柴胡汤治疗。

呕而发热者、小柴胡汤主之、①（379）

注：《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这在太阳篇已讲过了，所以发热呀，小柴胡汤解热相当的好，咱们讲柴胡剂时说过，说柴胡证，但见一证便是，不必悉具，心烦喜呕，这个呕是柴胡剂的一个主要证候，这四个证候里头，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，四个主要证候，要是发热又是呕，肯定是少阳病，少阳病，是三阳病都有发热了，所以用小柴胡汤。也就是呕是一个证候，根据各种不同的其它的脉证，治疗是不一样的，所以辨证也是这样的，它这里就是，通六经辨八纲，就是分虚实寒热，最后呢还得到方证上。这四段都是论呕，前面八节论厥，以下论下利，在这儿是论呕，很清楚，绝不是厥阴病。

李冠杰：这在《康平本》里边呢，也是一个降一字格排版的条文。

在《宋本》里边呢，这个条文的后边附有小柴胡汤的方剂和方后注解，《康平本》里边没有。

这个条文论述的啊，是小柴胡汤证的又一种较为典型的表现形式。虽然说啊，这儿的述症与之前的顶格排版的条文相关的论述，并没有什么质的区别。你比如说啊，像这儿的这个“呕”，虽然说这个条文里边啊，述症比较简略，但说你看它那些症状啊，这个“呕”，小柴胡汤的那个论述，顶格条文里边就有“心烦喜呕”，那么这个“呕”不就是“心烦喜呕”当中的一个症状吗？

那么这儿的“发热”,这个症状在顶格条文关于小柴胡汤证条文的相关论述当中，也有多处的。比如说，“身有微热”，这是第96条里面的；还有“身热恶风”，这是第99条；那么“发潮热”,你像第104条，229条，232条里边，都有这一类的论述。但是这个条文论述的，虽然说啊，从症状看，似乎是顶格条文里边已经把它包括了。但是这个条文论述的重点，不是要重复顶格条文的论述内容。而是重点在于，它论述的小柴胡汤证在临床当中，有时会以“呕”和“发热”为主要的症状反应表现出来。那么实际临床当中，这一类的实际情况，其实咱们现在临床当中也是比较多见的。比如说一些无名低热啊，有时候也会伴有恶心哪，或者说甚至呕吐。甚至一些高热的患者，伴有恶心呕吐这类症状的话，那么服小柴胡汤的机会是比较高的。

下边呢，作个小结：以“呕而发热”为主要症状反应的，为小柴胡汤主治之证。

伤寒差以后、更发热、小柴胡汤主之、（394）

脉浮者、少以汗解之①、脉沉实者、少以下解之②、③（394）

注：

1．“少以汗解之”《宋本》作“以汗解之”。

2．“少以下解之”《宋本》作“以下解之”。

3．《宋本》此处有小柴胡汤方及方后注，此从略。

胡希恕：得了伤寒病，这个不是太阳伤寒，这个指的伤寒病说的。好了以后，由于不善摄生，或者过劳呀，这个吃最厉害，伤寒病我得过，我也更发个热，也是吃的，饿也得戒着点，他要吃过了也发作。那么这个用小柴胡汤最好。这个病没有表里的明显的证候，就是这个人手脚，脸觉得发热。如果脉浮呢，就是有了外感了。那根据这个外感的情况该用什么药用什么药发汗。脉沉的，这是在里，这是食劳，可以也要适应用方剂来泻下。一般泻下也有用大柴胡汤的机会多，用承气汤的机会很少。可见这个柴胡汤的应用是非常的广。既不关系表和里而有发热，大概都属柴胡证，半表半里嘛。发热是阳性证，这都属于少阳病。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

这个条文在《康平本》是两个自然段，但是在《宋本》是一条，都是394条。这个“小柴胡汤主之”之前，在《康平本》里边是第一段，以后的内容是第二段。条文当中“少以汗解之”，在《宋本》里边是“以汗解之”；这个“少以下解之”，《宋本》里边是“以下解之”，把这两个“少”字都给去掉了。另外，《宋本》的这个条文最后，附有小柴胡汤方和方后注解，《康平本》里边没有。

下面我们解读一下：

我们通过对《康平本》和《宋本》这两个条文当中的差异进行分析，这个条文的第二部分，也就是“脉浮者”之后的内容，应该不是属于顶格条文的内容。为什么？在《康平本》里边明明是顶格排版的，你为什么说人家不是顶格排版呢？我们有理由的：第一，《康平本》当中这个条文本身就是分作两段，但是到了《宋本》里边却把它合为一段，这必是后人所为。那么做这样的改动，一定跟后边这个内容的写作有关，这应该是后边这个内容的作者本人改的，要不然的话，他没有必要做这个改动。第二，第二段当中的两个“少”字在《宋本》里边都没有了，这绝对不会是笔误，笔误的话不可能这么巧合。那么不是笔误的话，是什么？那必定是后人特意做地修改，前面对这种情况我们已经分析过了，这必定是作者本人改的。因为后边的人，没人做过这样的改动。你像《宋本》里边，谁做这样的改动啊？《宋本》里边连包括“阴阳易”里边那个“阳”字没有了，还没人添上呢。所以说，从这儿也能证明，这个条文应该不是顶格条文。第三，你看看第二段从论述方式上和论述内容上以及语韵上，都和顶格条文有明显的差别，和前边实际上就有明显的差异。所以说第二段条文就很可能原本就是降两字格排版的条文，但是在抄写的过程当中，把它误抄为顶格的了。

那么既然这样，我们就把这一条条文分做两部分来学习。

那么第一部分就是：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。这个条文，论述虽然也非常简略，但是，你要分析到含义本身。有关的治疗原则等等的一些理论问题，以及小柴胡汤的适应证，已经在前边的六病篇里边啊，特别是太阳篇里边都有详尽的论述。所以说呢，这儿就用了极其简略的方式进行论述。但这并不等于说所有的“伤寒差以后”，而又出现发热的情况都可以用小柴胡汤来治。这就跟上一条当中的“大病差后劳复者”是相同的论述方式。那个地方所谓的“劳复”，一定要在现“枳实栀子豉汤证”的时候，才能适应那个方子。这儿也是同样的道理，这个“更发热”，也要现“小柴胡汤证”，它才属于这个条文论述的范畴。

那么这个条文论述的重点，并不是小柴胡汤可以治发热。而是，一方面论述“伤寒差以后，更发热者”，就是这一类的情况，发生小柴胡汤证的机会比较多，这是其一。另一方面，它阐明“大病差以后”，若发生小柴胡汤证的话，常以“发热”为典型的症状反应。这才是论述的重点。

那么实际临床当中呢，我们常常需要采取排除法来辨证。如果患者有明显的小柴胡汤证，那就不存在这个问题了。只要没有阴证，只要有小柴胡汤证，你用小柴胡汤治，就没有问题。那么要如果说，没有明显的小柴胡汤证，只是以“发热”为主的这么一种症状反应，那么就应该进一步进行辨证。怎么辨呢？用排除法。首先，不能有阴证存在；其次，不能有明显的里热证，比如说重的里热证不行，轻微的可以。最重要的一点是不能有里寒证的存在。要如果说有里寒证，这个里寒证跟那个阴证应该是相同级别的。有一点里热证还问题不大，吃点小柴胡汤，可能好不了，但也不会碍事的。但是，要一旦有阴证或者说有里寒证的话，那你用了小柴胡汤，就有可能发生医疗事故！肯定疗效不好，或者说病人会很难受。

事实上整个的这一篇，整体的论述本身，就含有这一类的意思。比如说前文当中那个方剂，就是另一类的半表半里。你看小柴胡汤不也是半表半里虚热证么？那么枳实栀子豉汤证也是半表半里的虚热证为主。但是，它是另一类的，它跟小柴胡汤不一样。这就是辨方证的问题。

那么这个条文后边的，像理中丸证啊，它那是典型的里虚寒证；而那个竹叶石膏汤证是典型的里虚热证；那个牡蛎泽泻散呢，它是典型的水证。其实我们完全可以举一反三，凡有小柴胡汤证之外的其他类型疾病的时候，我们就需要进一步的按照经方的理论来辨证施治。

那么这个地方我们重复一下，如果这个病人虽然说他同样是在大病，也就是说“伤寒”，重的“伤寒”刚刚痊愈以后，他又出现“发热”的这种情况，但是，如果是现枳实栀子豉汤证的话，那么得用那个方剂，不能用这个方剂，是不是？那么你要举一反三的话，你要是看“大病差以后”，刚才我们列举这几个方证，不应该存在，要存在的话，那肯定不是用这个方子来治。那么推而广之，它要现其他的方证，要现小承气汤证的话，你用小承气汤治啊。那也不能用小柴胡汤啊，是不是。这就是经方治病的道理，就在里边了。

由于这个书当中，有关小柴胡汤的相关论述，这个小柴胡汤证里边出现发热的机会很多。你比如说像第99条的“身热恶风”；104条的“日晡所发潮热”；229条的“发潮热”；232条的“有潮热”；379条的“呕而发热”，这都是小柴胡汤的治疗范畴。所以正因为这样，后世的注家就把这个小柴胡汤总结出来一种，它是一个退热的良方。现在还经常有人这么说。这实际上就是典型地、片面地理解经方理论的一种倾向。大家试想，理中汤证的发热，四逆汤证的发热，通脉四逆汤证的发热，如果说你要用小柴胡汤来治，那能治得了么？而且你不单治不了，都有可能出医疗事故。象通脉四逆汤证，出现发热，你给他一个小柴胡汤，他就有可能死人的！所以说，你像凡是这种某方剂可以治疗某一种病，或者说是某一个具体的症状的这种说法，都是与经方理论相悖的！

我们今天分析的都是一些比较深层次的东西。你要看它，似乎是有道理，好多地方都说了，小柴胡汤可以去热呀。但是你要把它说成是退热方，你就错了！经方辨证施治的原则：就是方要与方剂的适应证相对应。而且每一个方剂的适应证都不是一个孤立的症状，或者说是一个具体的疾病。当然这个具体的疾病，在经方里边它就是一个具体的疾病。但是你用经方以外的那种疾病概念来说，那就错了。那么如果说，小柴胡汤在有小柴胡汤证的情况下，它有很好的退热功效，这个可以。但是要如果说，小柴胡汤是退热的方剂，问题的性质就变了。这一类的“真儿”，大家一定要“较”，一定要较真儿。不然的话，直接影响你的临床应用。你在临床应用辨证当中，稍微的思想一活动，那就从这个方剂跳到了那个方剂去了。就是一个“治愈”和“治坏”的问题。这都是一个方向性的问题。

《金匮要略》条文：

诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。

胡希恕：“腹痛而呕“是柴胡证了。诸黄要显柴胡证你吃柴胡汤是没错的，但是只用小柴胡汤那还不如小柴胡汤合用，看看怎么用。“腹痛而呕”，要是呕不止,那种心下急，用大柴胡汤治。要是只是腹痛而呕，没有心下急，呕的也不那么甚，那么完全是小柴胡汤证，可以用小柴胡汤。但是这里头你要观察，那么这个解黄的药他没有啊，大概这个都偏于茵陈五苓，我们寻常用的，都是小柴胡汤合用茵陈五苓，你看虚实，就是不可下，他是这个发黄，都小便不利的多，我们用茵陈五苓配着小柴胡汤，这也常用的方剂。如果他是大便不通，有这个腹痛而呕，就是大柴胡汤证，那么大柴胡汤证呢，那么他这个里也有实热，你要配有茵陈蒿汤，或者栀子大黄汤是对的。这个我们在临床上常那么用，它也特别提出柴胡剂。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

胡希恕：小柴胡汤是个解热剂，同时是个健胃止呕剂，我们方才说的小半夏汤就在小柴胡汤里头。那么小柴胡汤里头有人参、甘草、大枣，它有很多种健胃药，同时又有半夏生姜治呕，它也是个解热剂。所以要是呕而发热，是柴胡证啊，当然要用柴胡汤。在这个呕是多种多样的，也有这个半表半里有热，心烦喜呕，这个他绝对有烦，他是个热烦呢，那么这种的呕。那么四逆汤的那个呕呢，那是阴寒内盛，说是咱们说的里阴寒证，就是上吐下泻，不是大便泻，他是小便，小便数溲，这是机能沉衰，那也不是一般的呕，那么也有水饮的呕，头先讲的几个都是的。

产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。

胡希恕：那么这个讲的具体的证治啦，同时他解释这个，他这个本来三种病同时发作，那么最重一点还是在郁冒，那么当时抽啊，或者大便难啊，主要的还是这个郁冒，当时这个昏厥，也挺吓人的。其实这个病没有什么啊，如果护理好了不吃药也可以好的，这是个一时的现象。这产妇郁冒这个病，“其脉微弱”啊，微者，此无阳气则脉微，无阳气就是没津液，他古人把这个阴阳啊，尤其张仲景这个书，血他是阴分，他叫做阴，津液属于气分，他叫做阳，咱们讲那个桂枝汤不就讲过了嘛，太阳病，发热汗出者，他说是卫强营弱，欲救邪风者，桂枝汤主之。他这个卫强，这个营呢，就是指的阴，卫指的阳，卫也指的这个脉外的气啦，这个气是什么，就津液。那么这个地方也是一样的，他说产妇的郁冒他根据头前的解释，她不但血虚，津液也虚，所以脉既微而且弱，所以咱们的那个讲《伤寒论》“阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，阴弱就是指脉里头这个血液。那么由于这个阴阳俱虚所以脉微弱，这阴阳俱虚后世说法不一样，不是阳指着热说的，不是的啊，这个要注意，要不后面说得你们看吧，这个解释就不是一样啦。那这个产妇郁冒啊，是个贫血的现象，津液虚，脉应之微，血液营气也不足，所以脉应之弱，而脉微弱。“呕不能食”，这个就是照顾上边说的那个多寒呐，他胃有饮，往上冲逆不能吃东西。“大便反坚”啊，可是胃虽然有饮气往上上，但是他这个肠子，胃以下还是干而无津液的，他胃有停水大便不应该坚啊，但是他这个大便反坚，因为他这个体液丧失太多，虽然胃里头他是一个客气啦，他是有些这个饮气啦，但是主要在这个肠胃里头还是一个缺少这个正常的体液，水分，所以他这个大便啊，反倒坚。不像一般的，像呕逆胃有水，大便不坚，唯独这个不一样，他根据头前的这三个病同时发作的这个道理。“但头汗出”，身上没有汗，就是脑袋出汗，说明什么呢？就是这点津液啊，他往上亢。那么咱们讲那个小柴胡汤，上焦得通，津液得下，那个津液整个亢于上，结于上头，所以胸胁满也是这么个道理，但是在这个胃以下反倒没有津液。所以咱们应用小柴胡汤，大便干燥，这《伤寒论》讲的，上焦得通，津液得下，胃气因和，反倒能够大便，本来小柴胡汤里边没有通大便的药，是吧，他就因为缓解上边啊，这种热解瘀祛，津液这就下去了。所以这个啊，他也但头汗出，那么这个他主要讲这个，他最后还是用小柴胡汤来治疗了，他这个有点解释柴胡汤的意思。“所以然者”，那为什么郁冒有这些个脉证呢，这是由于血虚而厥，主要是血虚，根据头前这个产后血虚嘛，她亡血多，血虚到一个相当程度，不达到于四末，手脚就凉而厥。“厥而必冒”，这个血虚到这么一个四肢血液不到了，这个脑袋肯定就有贫血的现象了，所以在这个情形之下，她要眩冒，他就解释这个脑贫血啦，也解释这个脉微弱。“冒家欲解，必大汗出”，所以这种冒啊，要是欲解的话，一定要出大汗的，什么道理呢？他底下解释了，“以血虚下厥，孤阳上出”，这里头他就是说我刚才所说这个，他古人啊，以气分，就是津液，他叫做阳，但这个血液呢，营气呢，它叫做阴。他这个主要是血虚，就是阴虚啦，而不达四末而厥。孤阳，他就像我们讲这个，所谓“太阳病发热汗出者，此谓营弱卫强”，这个卫强就是孤阳啦，营血是虚，但是这卫气啊，他往上亢，叫做孤阳，就是营卫不和了。那么孤阳反而亢于上，所以他但头汗出，他解释但头汗出的道理，这是古人对这个病理的一种看法喽，是不是这个，我们讲完书大家就可以讨论讨论。“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出”，他说这个“冒家欲解，必大汗出”，那么何以产妇喜汗出呢？他是这么个原因，他底下解释了，亡阴血虚也就是说血虚又亡阴啊，就是阴血少了，阳气独盛，他这个脉外的这个阳气啊，独盛，所以我们用桂枝汤，调节营卫也这么个道理，发汗这个办法啊，就是攻阳，他让他出汗嘛，那么攻阳，阳不强了，他就救阴，这就使阴阳能和了，他也许是这个，这个是古人的看法，是不是对，咱不管，这篇道理这是古人的说法。他说是啊，这个阴血虚于内，而阳气独盛于外，这在这个生理这方面啊，他应该汗出，汗出怎么样，抑阳，他的阳气就少了，发汗攻阳嘛营卫不谐，他都是这种治法，这一节，他就是论这个道理。阴血虚于内，阳气盛于外，那么这得呢？应该汗出，使阳气平下来救阴，而阴阳才合，这是古人的一种看法，这是他解释郁冒所以喜汗出的道理。至于全面的这个证候来看呢，柴胡证，“大便坚，呕不能食”，他这个郁冒，痉，大便难，同时发作，但是证候所现的是柴胡证。大便坚，在小柴胡汤方才我讲了，在《伤寒论》里有啊，他是大便坚，阳明病，胃不和，但是他反应在胸胁这一部分，胸胁满，呕不能食，这时候吃柴胡汤可以的，他说上焦得通，津液得下，胃气因和。那么这个呢他是大便坚，而呕不能食，那肯定是小柴胡汤的一个的适应证，所以用小柴胡汤主之。那么这个地方我们不要认为用小柴胡汤就是昏冒，大便硬，以至于痉，他得有这个证候，主要的是呕不能食，偶尔发热，小柴胡汤主之嘛，这是在《伤寒论》里的，主要是小柴胡证。中医就是辨证，可是有一些对辨证的解释有些问题的，我们这一章里有很多这个问题，后面要讲了。咱们说产后风，是不是风啊？这是值得研究的，古人是这个看法。你看那小孩子，有七日风，三日风，是不是风，现在证明肯定不是，现在的小孩子抽风的少得多了，因为医院卫生，不让他有感染，那孩子病菌感染嘛，早先那孩子，象我们家乡最糟糕了，就拿普通的剪子剪脐带，那差不多就要发生风，什么是风，就是感染。这个地方我们研究中医值得注意，规律那是没错的，但是咱们这个治疗也未必就是驱风。所以有些人研究中医说不能这么讲，这么讲中医还有什么啊，说中医在信誉方面象有水分似的。我认为不是，中医有个精神，这个精神现在医学还没掌握，你可知道。我们理论要是提高，对信誉不但不好，我认为反倒好。现在大家还是这么讲，你看后面讲到产后风了，都不是风了，哪是风，现在产科窗户早就给你打开了，咱们家可不是，捂得溜严呐，真象这里头说的，汗出得非常的多，那才是容易招受外感呢，其实还是卫生的问题。这个咱们讲多了，这个古人的看法，这是规律。看这一段也是，大便干，呕不能食，小柴胡汤证，那你就用小柴胡汤，那小柴胡汤证是个什么呢，什么它也不是，可是什么病，要是有小柴胡汤证，用小柴胡汤，都可以治疗。不仅是治这个病，咱们在临床上很常见的，这个地方研究古人书，一方面，本意要把它弄清楚，然后还得有个理想或叫思想吧，古人限于当时的科学水平，没法有个合适的解释，比如营卫失调，血管内外，液体表示一个恒定的量，他这个量不恒定了，就叫营卫失调了，这与西医说得也很对，但是不是象古人的那种看法，还值得再研究。

《千金》三物黄芩汤治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛但烦者，此汤主之。

胡希恕：三物均有解热除烦的作用，由于生地的用量独多，故尤宜于发热心烦之血证。此治外邪已解，血虚有热，四肢烦热剧甚者有良验。

妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

胡希恕：以下这个热入血室这几段都是伤寒论的。那么这也是妇人常遭遇的一种病，因为有例假的关系了。“妇人中风七八日”，就是得的太阳中风证，这个病到了七八日，正是去表内传的时候。在表证的时候是发热恶寒，内传到少阳了，就是往来寒热，发作有时了，“续来寒热”，就是暗示往来寒热，发作有时。经水来也适于此时而中断，当然在七八天以前就来了例假了，那么在这个病由表内传的这个时候，月经断了，那么这个肯定就是热入血室了。假若热入血室，经水适断，这是其血因热而结，这是内传的邪热，乘着经来之虚，而入血室，而经血呢，也因为热而结，所以才中断，那么才会发生以上证候。“故使如疟状，发作有时”，就是往来寒热，发作有时，不是以前的中风表证那样子了，由于这个才是柴胡证。中医治病讲辨证，不论热入血室也好，任何其它的杂病也好，现柴胡证，用小柴胡汤是没错的。往来寒热，发作有时是小柴胡的主要证候之一嘛，这个时候虽然是热入血室，少阳热结，血自然因热而结，因热去而已了。这是头一段，这一段主要就是太阳中风，在这个阶段里，她以前就来了例假了，在七八天的时候，按照一般这个病的常规，应该内传了，在这个时候可能发生少阳病的证候，原来来的月经也适于此时而中断，这肯定是热入血室造成的，所以血也因蕴热而结，那么证候呢还是少阳证了，所以还是用小柴胡汤。

李冠杰常用经方讲解：应用柴胡剂，这个柴胡剂的主要的表现，大家看，口苦是一个典型的症状。只要有口苦，不管他轻也好，重也好。口苦的轻了，说明它柴胡剂的分量上不是很重。口苦重了，这一个柴胡剂的分量就重了。就是一个度的问题，但是只要有口苦，基本上就可以断定它有柴胡剂。

往来寒热这也是一个典型症状，我们临床当中，最典型的是那种疟疾，它发起病来，一阵冷，一阵热的。冷的时候，那个上牙碰下牙响。热的时候想脱衣服。但是平时这样的，遇到这样的很少。那平时这个往来寒热是什么样，它就在比较稳定的环境下，他突然就觉得有点冷，想穿衣服，一会又过去了，过会又觉得有点热了。这就构成了往来寒热。

胸胁苦满啊，古人说的话非常科学，就是胸，首先从部位上，胸部和胁，这个胁，应该是这个腋下，严格的说是腋下这个地方，实际上，包括这个肋骨下、前后都属于柴胡证的范畴。所以说呢，他的苦满就是以满为主，实际上我们把它按现代医学我们把它理解成或轻或重里边有炎症了，它这个胀满。而且这个柴胡剂它治疗大部分病，好多病都属于炎症。这个胸胁满严重的还有些疼。胸胁满还有一个特点，左侧和右侧是一样的，虽然说它器官不一样。特别是肋下的地方，右侧是肝胆，左侧是脾和胰腺，但是呢，只要他有胀满的感觉，你不用分左右，只要是有这个症状，也能构成柴胡证。

其他的你看小柴胡汤四大主证里边，再就是一个精神方面的疾病，这个精神不愉快啊，心烦啊，这也是跟柴胡证关系比较密切的。包括一些像现代临床说的内分泌病，像淋巴，像这类的病也是，基本上柴胡剂治疗的范畴。但是你看小柴胡汤证的默默不欲饮食，这个默默是精神方面的，这个不欲饮食就不是，它严格说来就不是柴胡证了。往往小柴胡汤不是有里虚吗，应该是里虚的这块儿。

柴胡证还有一些，像咽干目眩，这个目眩和头晕有时候不大好分。所以说这个眼睛觉得怎么样。当然这个眼睛用柴胡的机会也比较多。但是这个眼发眩，咱们在临床当中没怎么碰到这种情况，大概就会理解成头晕，这个头晕往往就会比较复杂一点，所以你不能用它单独来判定柴胡证，但是他有这种机会。这个咽干呢，往往其他的一些方证也会表现为咽干。

还有一个很重要的事儿，就是人体的节律性。比较典型的你像胡老讲的那个，休息痢。每年到那个季节就发生痢疾。这一个就是我曾经给大家说过的，人定点醒。有节律性的这些症状往往跟这个柴胡剂的关系就比较密切。

你看这个柴胡证，在经方原文论述的但见一证便是，这个论述非常重要。原文直接理解的话，其实更准确。就说伤寒也好，中风也好，你感冒，现在的说法，如果说你感冒，咱按照中医的说法你有表证，但是同时又有柴胡证，你只要有柴胡证，能确定有一个症状准是柴胡证，他就能确定。确定什么意思，你得把它放在治疗表证的前边。这就是经方的治疗原则。这就是柴胡，还有一种说法就是，三阳合病，取少阳治之。就是说你有里阳证，阳性的里证，比如说有里热，同时又有表证，同时又有柴胡证的话，这个时候你单纯的治柴胡证不能算错。所谓不能算错，就是他也不会出乱子。但是你要单独的解表，一定会出乱子。不单解不了表，还要添病。你单独的治里热，但是你治里热，他能去里热吗？能去里热，但是柴胡证马上就表现的厉害。也是不行的。所以说这里边就有一个治疗原则的问题。这个柴胡剂就显得比较重要了。你只要见到柴胡证，而且这个柴胡证还有一个很重要的，脉弦。脉弦，脉弦细，这也是一个很典型的柴胡证，所以说实际上我们在临床当中，你如果仔细问问他，很少，特别是慢性病人，很少有人说这些症状一样都没有，基本上都有。所以说，有人知道，我开方子，第一个方子一定是柴胡剂。这指的是那种慢性病，我有时候也会用一个方子，单方有时候也会用。

小承气汤

小承气汤①

注：《宋本》作“小承气汤方”。

大黄四两　厚朴二两炙去皮　枳实三枚大者炙

右三味、以水四升、煮取一升二合、去滓、分温二服、（注）初服汤·当更衣·不尔者·尽饮之·若更衣者·勿服之·

《金匮要略》方：

大黄四两厚朴二两炙枳实大者三枚炙

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。得利则止。

小承气汤

二朴三枳四两黄

便硬腹胀里实良

散剂推荐比例：

大黄4厚朴2枳实3

《伤寒论》条文：

注：此条文《宋本》如下：

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者、其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

若汗多、微发热恶寒者、外未解也、其热不潮、未可与承气汤、若腹大满、不通者、可与小承气汤、微和胃气、勿令至大泄下、（208）

胡希恕：脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，不及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮，金匮里有，食少饮多，水停心下，甚者则悸，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那么实。如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是下的证候，但是脉迟，恐怕有虚，恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人不是平日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。有潮热者，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢戢然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候。大承气汤主之，大承气汤泻下猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，那么里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，依法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气，调胃承气等，大承气汤：大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳实五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有厚朴三物汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。

李冠杰：这个条文在《宋本》里呢，是一条，都是第208条。但是在《康平本》里边，这是两段条文，一段是顶格排版的条文，一段是降一字格排版的条文。换句话说，是两个不同的作者，写作的两段文字，再说得重一点，就根本不是一本书上的东西，不是一个作者的嘛。

那么下边呢，我们把它分开来解读：

下面呢我们解读一下：

这个“脉迟”，脉迟本身说的一种搏动次数少于常脉的这么一种脉象，应该算是一种不及的脉象。一般情况下呢，当人体偏于寒，偏于虚的时候，多出现这一类的脉象。所以说把它叫做不及的脉嘛。但是，在这个条文里边，它出现在这儿，却是一种特殊的情况。下边这些理解啊，可能咱们是第一次做这样的理解，对与不对呢，大家可以仁者见仁，智者见智，这是我的理解，很少有人这么解释。这实际上为什么会出现“脉迟”？前边有了，阳明病，那么阳明病里边为什么会出现迟脉，会出现不及的脉？本身就是一个太过的证，太过的病，它为什么会出现不及的脉？这是由于人体呀，处于一种严重的阳明里实热的这种状态下，他严不严重，后边的症状论述得很清楚，不单单人体的津液大伤，而且人体的循化系统也因为已经没法适应人体这种过分亢奋的状态了。过度亢奋的这种病理状态，致使人体的循环系统没法去适应了，实在是适应不了了，一开始的时候他会表现为，像脉数啊，脉洪大这都有可能。但是严重到一定程度，这个循环系统跟不上了，那么它反倒一下进入了一种抑制的状态。所以呢，这时候患者就会表现出一种反常的脉象。通常情况下，阳明这种病理状态，他常表现太过的脉，但是当人体的亢奋状态达到了一定的程度，他就会出现，出现什么？那么这个在其他的方证里边也有这种情况，你比如说白虎汤证，白虎汤证严重的时候就会出现，它本身是个里热证吧，常见的症状是什么？不恶寒对不对。但是他有时候还会出现，四肢厥逆，甚至厥冷的这么一种情况。那个跟咱们讨论的这个实际上是一种情况，应该说是一种机理，机理是一样的。这个呢，不是我们单纯地推理的问题，就是说，我们从临床统计资料，不是有人感觉我们老是在根据临床统计资料，机械地看那些数字，大家不要机械去看那些数字，那些数字都是些事实，那是临床事实的一个客观统计，所以它能说明问题。这个地方就用到它了，在临床统计资料当中，大承气汤证确确实实存在这种现象，大承气汤证表现不及的脉象几率还是很高的，在咱们后边会有。你像细脉，弱脉，无力的脉，甚至欲绝的脉，在大承气汤里边都会有，迟脉也有的，都会出现。这说明什么？这就说明了人体患病以后所表现出来的这个症状反应的这种复杂性。所以说，我们不能简单地去套用脉诊的所谓的一些的定论，不能这么简单地看。

“有潮热”，那么这有潮热呢，指的就是其热如潮了，这也是典型的里实热证，里实热证的一个症状反应。

“手足戢然汗出”，就是指的手脚连续不断地有汗出，这也是阳明里实热证的症状反应。

那么我们将这个条文里边所论述的所有的这些症状反应整合在一起，你整体地分析，你就会很清楚地看出，这是一种什么呀？这是阳性里实热证非常严重的一种情况。不仅仅因为里实证严重而造成“短气腹满而喘”，而且呢，也因为（里热证也非常严重），而出现了汗出不恶寒、有潮热，并且“手足濈然汗出”。那么更为严重的是什么呀？更为严重的，是由于人体机能过度亢奋致使人体陷于了一种抑制的状态而现“脉迟身重”。这个”脉迟身重”在这个地方应该做这样的理解。就是说阳明证太重了，反倒是会出现一些反常的症状，可以这么理解啊。

下边呢，我们对这个条文，因为这个条文比较重要，我们做一个小结：

在方后注解的最后有这么一句话，就是“得下余勿服”。这是后人加的一个注解内容。但是，这个内容可以视为是服用大承气汤的一个原则，就是“中病即止”。而且在经方理论里边，凡属攻下的方剂，大部分都需要遵守这个原则，就是“中病即止”。

那么学习这个条文以后呢，我们做一个延伸，就是说通过学习这个条文，我们对中医的脉诊应该有更加深入地、客观地、全面地认识。咱们在这儿简单地，就简单地一提，我们在前面学习当中，不只一次的讨论过类似的问题。就是这个条文里边论述的，这个脉迟在大承气证当中，按照一般脉诊的理论，应该是反常脉。但是，不仅仅条文当中有这个论述，而且在临床统计资料当中也支持这种结论。所以说，反过来我们就应该考虑一个什么问题呀？就是说这个脉诊，我们应该客观地去看它。经方医学，它的这个辨证是一个整体的、综合的辨证体系，你必须四诊合参，而且是症状和症状之间都相互佐证，任何一个单独的症状，你都不能简单用来确定疾病的性质跟确定治疗方案。必须通过综合分析以后，才能最后给病人确定一个基本的病理状态，属于哪一类疾病？什么性质的？并且在这个基础上再进一步地、具体地确定治疗方剂。

大家看看经方的这种辨证，就复杂得多。既有规律性，又有变化性，多变性。所以说掌握起来，应该说有一定的难度。

下面我们再来学习第二段：

这段时间，我这儿有好几个服麻杏石甘汤的，有的就有点感觉怕冷。这说明什么呀？这说明表证的成分比较大。但是，“多汗”说明确确实实是有里热。因为这个条文在这里论的是阳明病，所以说，这儿的多汗，肯定不像桂枝加附子汤证的漏汗那么多汗，跟那个有质的区别，他不是论述那个东西。所以说，这是以里热证和表证而且表证比较重的一种情况，是这么一种病理，没有明显地使用承气汤的指征。所以说条文说了“未可与承气汤”，上半段论的是这么一种情况。

那么，后半段呢？“若腹大不通者，与小承气汤。微和胃气，勿令至大泻下”。他论述的是阳性里实证，以里实证为主的这么一种情况，也有热证，但是以里实证为主。不单单是“腹大满”，而且还大便“不通”。但是从这个论述上看呢，他没有列举明显的里热证的证候，所以这就说了，只可以“与小承气汤”，来微和胃气。即使是服小承气汤，也有要求，也不能让患者出现大泻下的这种情况。可见古人治病，非常讲究分寸。有是证用是方，凡是攻下的药全都是“中病即止”。不仅仅是中病即止，而且对病情不重的，在药量上还要控制。

那么，我们下边看看小承气汤：

那么在临床当中呢，因为饮食不洁再加上本来就有里热造成的食积发热，或者说我们通常所说的那种，比如说小儿伤食，老百姓俗称：伤食儿。都有用这个方剂的机会。在270来个经方里面，跟小承气汤药物相同的另外还有两首：一个是厚朴三物汤，另外一个是厚朴大黄汤。药物比例略有变化，但是作用跟小承气汤作用大同小异，差别不是特别大。

这个小承气汤证的症状，在临床统计到了有55个医案。其中症状里边表现最多的，是便秘。便秘占的多少呢？占到29例。但是，便秘里边，医案记载当中描述差别也比较大。同样都便秘，有的是大便干结，有的是大便不利，有的是大便不爽，这里边就有差别了。有的是大便艰涩，有的是大便不行，这个描述都不太一样。其中就有一个大便不爽，像这个从分寸上就可以把小承气汤证便秘展得比较宽一些。腹胀27例，腹痛27例，那么关于这个腹痛的记载也是有多种多样的。这27例腹痛里边，包括有满腹痛，就是整个肚子疼的，右上腹痛，胃脘痛，脐周痛，胸脘痛。但在疼痛的程度和性质上有隐痛，微痛，有按之痛，有痛甚，疼痛，有拒按，有阵发性绞痛，大家看，这个具有立体感。一旦到了这个程度，在心目当中对腹痛，就有了一种非常形象的概念。而且也说明什么呀？也说明人体患病以后，这个症状反应是相当复杂的，不能简单化。它本身就不简单，事实上不简单，你要如果说简单，那么就容易出问题。发热17例，发热呢，也可以分成热盛，高热。大家注意：这有高热。后边条文里边有关于这个的讨论，身热，日晡所潮热等。再剩下的症状出现的就是：烦躁，呕恶（就是呕吐恶心），口干渴，食少或不能食，小便短赤，手足厥冷，神昏。另外这个统计资料的作者搞得非常详细，就说大便方面还有什么样的记载呢？有下利清水，和夹有结粪，这是一种形式的下利；还有的记录呢，这个有7例，出现频率也不低，下利量少如浆，这个有下利。大家看，记录非常得详实，很客观。小承气汤以便秘为主，我们可以把它理解成什么呀？理解成特殊的便秘。实际上他里有所结，但是表现却表现成下利。

舌质：主要是红舌，有红舌、绛舌、红绛舌，有带裂纹的舌，有黑舌，有淡舌，这比较少了，主要是红舌比较多。

舌苔：有黄苔、白苔、黑苔、灰苔、棕苔。

阳明病、潮热、小便微硬者①、可与小承气汤②、不硬者·不可与之·（209）

注：

1．“小便微硬者”《宋本》作“大便微硬者”。

2．“小承气汤”《宋本》作“大承气汤”。

若不大便六七日、恐有燥屎、欲知之法、少与小承气汤、汤入腹中、转失气者、此有燥屎也、乃可攻之、若不转失气者、此但初头硬、后必溏、不可攻之、攻之必胀满、不能食也、欲饮水者、与水则哕、其后发热者、必大便复硬而少也、以小承气汤和之、不转失气者、慎不可攻也、①（209）

注：《宋本》此处有“小承气汤”四字。

胡希恕：这段相当好，阳明病要是发潮热，根据前面发潮热，可攻。但必须大便微硬，这才能用大承气汤，这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的一种病叫阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足戢戢然汗出等。如果没有证候，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤，如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。欲饮水者，因大下后伤津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。其后发热者，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也有不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和之。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。

这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这般从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。

李冠杰：那么，这在《宋本》里边呢，这是同一条，与上边文字是同一条；但是在《康平本》里边呢，这是两段文字，实际上也是两个不同的作者所作的。那么前边那一段呢，是顶格条文，后边这一段呢，是降一字格排版的条文。

那么我们也分开来学习，咱先看第一段：“阳明病，潮热，小便微硬者可与小承气汤”，附注：“不硬者不可与之”。这是一个顶格条文。

这个条文里边“小便微硬者”，在《宋本》里边是“大便微硬者”；“可与小承气汤”，在《宋本》里边呢，是“可与大承气汤”。

那么咱们呢，解读一下。这里边有些问题，虽然条文短，虽然这个条文非常的简略，但是却存在着明显的问题：一个是“小便微硬者”，明显的存在逻辑错误，在二便当中，只有大便可能微硬，小便没有，没法分这种性质。所以说呢，这个地方必定指的是大便而言。那么所以出现，为什么会出现这类错误？这类错误太低级、太明显了。为什么会出现这类错误呢？首先，我们先给他定死一头，这是传抄过程中出现的笔误。从哪能看出来呢？从这个旁注“不硬者，不可与之”。说明加这个旁注的时候，肯定就是“大便硬”，要如果说不是大便硬，他不会加这么一个旁注。那说的是小便硬，再给他注一下，小便不硬，不可与之。那就太低级，不合乎逻辑。所以说这个地方啊，应该是加旁注之后，出现的这种问题。但是《宋本》当中，不是这个样子。那么这只有一种可能性，这种可能性，《康平本》这种排版样式，这个版本流入日本之后，在日本国内传抄过程中，他也是传抄，在传抄过程不一定在谁的手上出现了这么样的一个笔误。而且我们也可以理解，日本人可能有的传抄者比葫芦画瓢，可能对汉语不是说那么精通，错了也不太知道，就这一代一代的，我们看到的这个《康平本》，可能就这么抄下来的。估计应该是这么形成的一个错误，这是一个比较明显的错误，一眼就能看出来。

但是条文后边，“可与小承气汤”，在《宋本》当中给改成了“可与大承气汤”。这就是一个比较严重的问题，这显然是我们从现在知道的这个史料看，他应该是王叔和第二次整理的时候改的。为什么改呢？估计着是他看到这个条文里边，他所列举的症状里边，既有大便微硬，微硬也是大便硬，又有潮热，所以说他就做了这样的改动。就说这个潮热，到现在学术界不还说潮热手中汗出是应用大承气汤的几大主证。但是，从刚才我们临床统计资料来看，小承气汤证当中不仅有潮热，而且这个潮热出现的频率还是比较高，像高热，日晡所发潮热，都有可能在小承气汤证中出现。那么如果说咱们再参照、再看看，这个大便是一个微硬的话，这实际上就是说的咱们现代疾病当中的某种类型的肠梗阻之类的疾病，而出现的那种高热现象，所以说有潮热。但是大便只是微硬，应该考虑小承气汤，实际上到不了大承气汤的那种程度。还有另一个问题，就是说在整个《伤寒论》这本书中，在顶格条文里边有关小承气汤证的论述，只有这一条。那么要如果说这一条也是大承气汤证的话，那么整个《伤寒论》这本书里，顶格条文里就没有关于小承气汤的论述。这种可能性不是说一点没有，也有，但是这种可能性不大。这也能佐证这个条文里边所说的承气汤应该是小承气汤，不应该是大承气汤。

那么做个小结：

阳明病，如果出现潮热而且大便微硬的，可用小承气汤治疗，这样这个条文就理顺了。

下边呢，是第二段，在《康平本》里边呢，是降一字格排版的条文。那么这个在《宋本》里边呢，在这个条文的最后，还有“小承气汤”四个字，应该是这个衍文。

咱们解读一下：这一段内容应该是作者结合自己临床当中应用大小承气汤的体会，对上一段的那个顶格条文所作的补充说明。因为这段文字说得非常的直白。那么我们把他的大体意思，包括理解什么和直译把他混在一块儿，理解大体意思就行。他这个大致意思想说的是什么？就是上一段那个顶格条文论述的这种情况，如果持续不大便六七天的话，恐怕是里有食积了，我要进一步确诊的话，可以用少量的给服小承气汤的办法；如果患者服药以后出现矢气（就说现在俗称的放屁，出虚恭），出现矢气的话，则就说明里实证已经成了，这时候可以用大承气汤攻下；如果服了小承气汤以后，不出现矢气的话，这说明里实证还没有达到大承气汤证的程度，这个时候的患者的大便常常表现为初头硬后必溏，所以不可用大承气汤攻下。如果误服，就会出现什么后果呢？会出现腹胀满，不能食，如果患者因为误下而陷于津液虚则会有“口渴欲饮”的一个症状；但是呢，因为是误服大承气汤而又致胃的功能比较低下，所以说喝了水以后，反倒是会出现想吐的那种，反倒是“哕”，像这种情况，如果说此后再出现发热的话，这实际上就是说又出现了里热，这发热说明这个问题。必会再度出现大便硬而且大便量还少，前边有过泻下了嘛，这个时候可用小承气汤来治疗。而且最后还叮嘱凡服小承气汤不出现矢气的，千万不要用大承气汤攻下。

从这段文字来看，这肯定是作者亲身的临床体会，写得也非常详细，而且从中也把病理解释得比较清晰。

阳明病、其人多汗、以津液外出、胃中燥、大便必硬、硬则谵语、小承气汤主之、若一服谵语止者、更莫后服①、（213）

注：“更莫后服”《宋本》作“更莫复服”。

胡希恕：你看这个辨证多细呀！这个不是由先有热来的，这个人素日就多汗，他得了阳明病，他这个汗还是多。你看这个他也没说发潮热，他就由于多汗而津液外出，这个身体的津液往外，那么胃中他自然就燥了，大便也硬，硬了就谵语。所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的。你得改，所以这个辨证你准得细呀。他这个由于多汗，大便硬而谵语，那么这个就说阳绝液竭，津液根本就是虚呀。这个没有用大承气汤的必要。小承气汤主之。这个地方都细腻极了。所以我们说这个方证，方剂的适应证，既要掌握他的这个证也要掌握这个情。

这个怎么来的？他这就由于多汗，他没有那极大的热，当然我们在这个地方要有临床的话呢，我们手也得勤勤。你要按按他这个肚子。真正的大承气汤证啊，那上不得手啊，一按他就……他怕按这个。咱学院一个老朋友陈慎吾，他的母亲得痢疾呀，她有这么一个两个月，这个痢疾不好。陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个黄呀、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢用啊，这老太太七十多岁了。我让陈慎吾，我说你按按肚子，我说老太太也是女的，我也不好给她按肚子去，我让他儿子按。陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤。我说没问题，吃大承气汤。她吃这个药啊，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一个盆里当当三响，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很。所以治病就是……不能够，当然是由于先头出汗多，里头绝不那么实地厉害，虽然谵语，这个大便也不过是初硬后溏的。这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实的厉害，人吃的东西也停宿，胃他也不消化，他津液亏嘛。下面这个胃中有燥屎，其实胃中不能有燥屎，他那个食物在里头燥结了。那你要按这心下，他非常疼。那么这个其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。这个大便硬而谵语就是由于汗出多了。那么这个当然就不能够大攻破。他没有潮热的那种情况。实质里头也不是那么结实的厉害。这个辨证都够细的。所以这地方要留心。

你像头前说的这个：发汗多，若重发汗，如果没有其它情形只是大便硬而谵语，也遵这个例子，也不能使大承气汤，那么如果他到后头，脉已经短了，那非死不可了，那你吃这个药也不行。所以由于汗多，亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用、慎重。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边为降一字格排版的条文。

条文当中的“更莫后服”，在《宋本》当中是“更莫复服”。这没有质的问题，恐怕这是在抄写过程中，那个繁体字，“后”与“复”外形相似，抄错了，但是意思也没有太大的出入。

下边解读一下：

这个条文和后边的第214条呢，都是降一字格排版的作者根据自己实际临床当中，应用小承气汤的经验，对顶格条文的内容所做的补充。这个条文论述的，是一种患者有典型的阳明病的症状反应，但是却是以多汗为主要特征。因为汗多，所以造成消化道内津液虚损，致大便硬。并且因此而引发“谵语”，说胡话，像这类的情况，应该用小承气汤来治疗。

虽然从这个条文所列举的“大便硬”、“谵语”等症状来看，非常像里实热俱盛的，也就是说既有里实证也有里热证，都非常盛的，有点像大承气汤证。正是因为这个，而特别强调了什么呀？强调了这是因为汗出太多发生的。主要的原因是什么？主要的原因就是津液虚。津液虚得太厉害了，在这种情况下，有时候病人反映出来，就跟大承气汤证比较相似。在这一点上，有的学者就认为这个地方不应该是小承气汤证，而应该是大承气汤证。实际上这个地方，大家再想得稍微宽一点，大家去看看麻子仁丸证，跟它互相比较一下，你就比较容易理解这个条文的意思了。麻子仁丸证的病理就是：津液虚发生里实证，或兼有里热证，但是热证不是主要的，主要就是津液虚而造成的大便硬的这么一种状态。但是，麻子仁丸证有个什么问题在里边？就是人体比较虚，明显的有人体虚的问题。但是看看它的方子，那个方子就是以小承气汤为基础，加了一些增加津液、润肠通便的一些药物。同时又有补虚作用的，加了一些这类的药。

我们回过头来再看看这个条文。这个条文之所以强调“汗出太多”，就是这个原因。他就想跟你说，因为汗出多，造成大便硬，甚至出现谵语的情况，这是小承气汤证。不要以为这是个大承气汤证。也给你说个方法，要是觉得不好确定，你也可以先让他服一点小承气汤试一试，要是出现矢气的话，用大承气汤也没关系。

如果说把这个条文换一种说法，就是这个条文可以作这样的理解，小承气汤证如果是处于津液虚损严重的情况下，也可能发生谵语之类的症状反应。说得再宽一点，或者说里实证也可以出现谵语多汗的症状。大家看，你要一这样，就会发现经方里边很多东西都是活的。这些东西一般都是来自临床的，不是杜撰的。你要这么看，你就会发现小承气汤和大承气汤之间有时候非常相似。为什么前边给你说了少服承气汤试一下？还有人说像张仲景这么高的医生不应该有以药试病的这种情况。临床多了你就会知道，因为人患了疾病以后太复杂了。常常有一些病你很难确定，不仅是我们说这个，可能是我们临床水平不高，大家去看看胡老的医案，胡老的医案也有误治的。为什么呀？就是不好辨嘛。他那个黄汗证不是说得很清楚嘛。一开始的时候，怎么治来治去，老是没效呢？还有包括大黄䗪虫丸那个病，也是，后来不是说吗，看看皮肤吧，蛇皮，是不是？都有误治的过程嘛。这都是在所难免的，所以，不能机械地解读经方理论。

那么条文最后的“若一服谵语止者，更莫后服”，就是中病即止的意思。没有什么新意。

阳明病、谵语发潮热、脉滑而疾者、小承气汤主之、（214）

因与承气汤一升、腹中转气者、更服一升、若不转气者、勿更与之、明日又不大便、脉反微涩者，里虚也、为难治、不可更与承气汤也、（214）

胡希恕：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。这个是错的。阳明病谵语发潮热，这是大承气汤证。脉滑而疾，这个疾就是数之甚也。脉数有时候主虚，虚热证最多，但是脉滑而数，脉滑主实，这是实热之象。数者为热，数者为虚。你像肺结核那个脉数，是虚数无力呀，到了末期了，那个脉一按没了。可是稍一按，那个脉噔噔噔噔快的很，那是虚。脉滑而数，这是实，这是大承气汤证。所以这个小承气汤主之，我认为是错的。尤其后头因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，不可更与之。

这个不是这段上的，不知哪段的，搁这来了，所以以下这个更没道理，这么样的实证吃小承气汤，还会有这个情形吗？不会有的。这个就是阳明病，谵语潮热，脉滑而实的大承气汤主之。下边这个都是闲文，不要信这个了，这个总是有错的。各家也有或然证的瞎说。没有这个事，这么实的证，证实、脉实，哪有用小承气汤的。

李冠杰：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。后边还有一部分内容，但是这个排版不一样了，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。不可更与承气汤也”。这一条在《宋本》里边这是一条条文，但是在《康平本》里边，这是两个自然段。“小承气汤主之”之前是降一字格排版的条文，之后的一部分是降两字格排版的条文。

下面我们分别的解读一下：

先看第一段：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。这条条文论述的，跟上一条条文是相同性质的问题。如果说我们仅从字面上解读，可以把它理解成什么呀？小承气汤证有时也可能出现“谵语发潮热，脉滑而疾”等这一类的症状。

这个“脉滑而疾”，这个“疾”，在这个地方不是疾病的“疾”，是数脉之甚，就是脉跳得非常快。那么，“滑而疾”，不单单脉滑，而且搏动的次数非常快，就是这么一种脉象。但是我们客观地来看，所有的这些症状，很明显是阳性里实热证俱盛的，多都是些热证。甚至都没有给出大便是什么情况。再加上后边的治疗方剂呢，这肯定就是一个阳性里实热证，实和热都非常盛的病理状态。所以说我们这儿只能按着字面的意思来理解。要如果说结合临床应用呢，到临床应用当中，像这类条文就只能作参考，或者存疑。为什么呀？因为他说的这些症状，几乎都是里热证，那么里实证没有说，就是说没有给表述。没有表述，那么，一派里实热的症状，反倒用去里实为主的这种方剂。

所以有的人在解读的时候，直接就把条文改了，这是绝对不可取的一种方式。这本书已经改得，经过历代，大家如果有兴趣的话，你去看有一本《伤寒论》版本大全，里边搜集的那是八个版本吧，书籍的版本相对说比较全了。你看看，有的版本真是说把个《伤寒论》改得那就是面目全非了。我们继承古人的东西，不能用这样的态度。就是说古人的东西，首先先不要动它，我们就继承这么点东西；其次在这个基础上再去客观地、科学地、认真地去分析它，去理解它，去学习它。糟粕，我们就扬弃，那么精华，我们就继承，应该是这样子。你不要乱改，你要是改了，那还有一个标准吗？你想改这个，我想改那个，这还是一个《伤寒论》吗？这种态度不好啊。

但是你要如果说，你认为这个地方是一个调胃承气汤证，应该用调胃承气汤，那没问题，那是你的看法啊。但是这个地方我们从字面上看，是不是这段条文有其他的问题，比如说有错简，这个事儿就不好说啦。但是我们从现在所掌握的这个字面资料看啊，他也就是想说这么个意思。在小承气汤证上，也可能会出现这一类的症状，或许他有意的专门列出了，既像调胃承气汤又像大承气汤这样的症状，典型症状放在这个地方，就是让你去鉴别这个问题。有时候小承气汤也会表现为这一类的症状，是不是有这样的意思呢？就是说我呢，持一种态度，可以存疑。在以后呢，再详细地研究。

下边再看看第二段：“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。

那么这段条文啊，在《康平本》里边，它就是紧接上边的条文，那么在《宋本》里面，就干脆把这一段条文和上一段条文混为一起了，把它当作同一条条文。所以说在这儿有个什么意义呢？从这种排版格式上我们可以看出一个问题，就是说这个条文，作者的本意就是对上边的条文的一个补充说明。可以这么看，它就是一个补充说明。所以说这个条文里边的承气汤，他没说调胃呀还是说大小呀，没有说。那么这个承气汤实际就是指的小承气汤，因为他说的是那个条文的一个说明嘛。

那么咱们再来看内容：“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之”。这显然啊，他这种说法，我们可以说这个作者，胆儿真不小。他不单单是临床上瞎胡闹，而且还把他这种东西楞塞到经方典籍里边。你看啊，咱们看看第209条，那是一个降一字格排版的条文，他是怎么用小承气汤呢？跟这情况有点相似，那么他是怎么用的？那个条文，是在辨大承气汤有一定难度的情况下，他为了稳妥起见，就是说宜小量的小承气汤来试一下，如果服了小承气汤转矢气了，那么就可以认定是大承气汤证。而这个条文里边呢，他是服了小承气汤以后，出现腹中转气的时候，让他再服一升，本身他就是服一升啊，服一升小承气汤，要如果说“腹中转矢气”再服一升，这在经方里边，你要是参照一下整个的经方理论的话，这都是瞎胡闹，就很不妥啦。

第一个，既然是服小承气汤，而且服的是一升啊，就是说他已经服了经方里边治疗量，一次治疗量的一个全量。而且服了以后，腹中转气。腹中转气这说明什么？说明小承气汤方不对证，这是一个大承气汤证。他就没有再用小承气汤的道理，前边已经给说得很清楚了。他在这儿愣敢那么说，这个作者也是。

这个第二一点呢，他本来服小承气汤就服了一升，但是他服了以后，方与证还不能相应，出现转气，他接着让你再服一升，这不符合经方的用药规律。它不但不是中病即止，而且像小承气汤这种比较强力的泻下药，经方当中就没有中病以后再服的例子。就算你说这是中病，他方证不能相应，出现了不良反应了，你就说中了病以后，也不能接着再服一次呀，而且还是连着服两升，这根本就是胡闹！

你再看看他下边啊，“明日又不大便了，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。”从这一段条文他论述的情况看，这一类的患者啊，他所论述的这一类患者，至少这不是转气的那种。就是说服了小承气汤以后，大便通了，后来又不通了，这一类的患者，还没把人泻下坏啊。通过这么强力的泻下，第二天又不解大便了。实际上这就是方与证不相应，方与证不相应这属于严重的误治。它不仅仅是一个不大便的问题，它有可能造成不良后果。你看啊，条文当中的这个“为难治”，他并不是说这个病难治，而是说他前边误治所造成的坏病，不是说虚病就难治，不是那么回事儿。他按虚证，他要有寒的话，按虚寒治呀，他是虚热你按虚热治呀。本来他是一个虚证，你按实证治的呀！那他不出现坏病吗？

最后这个“不可再与承气汤”，说明什么？这说明这个作者恐怕对这一类的情况又给过承气汤，而发生医疗事故，他这也是亲身经历，恐怕还不止一次。大家看看这个条文，分析分析，就是这么一个问题。

伤寒吐后、腹胀满者、与调胃承气汤、（249）大阳病、若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者、与小承气汤、和之愈、（250）

胡希恕：太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。

【注】

①太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。

②微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。

③大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是降一字格排版条文。

这一段条文在《宋本》里边呢，被分为两段了，那么“与调胃承气汤”之前是第249条，之后的为第250条。那么整体来看，这两条条文论述的实际上是太阳病误治以后，发展为阳明病两种不同的情况。

所以说，咱们也分开来解读，先看看第249条这部分：

“腹胀满者”，这个“腹胀满”，大家可能一听到这个症，马上就会想到第66条的那个厚朴生姜半夏甘草人参汤证。其实，这一条和那一条必须得参照着来解读。因为他们症状叙述的完全是一样啊。你必须做鉴别，实际上是把它参照起来解读。

那么这个条文论述的是表证误治以后，这个患者出现了里热偏于里实的情况。而那个第66条，他论述的是：表证也是治疗不当，出现了里虚证偏于寒的这么一种情况。但是，虽然说条文中的述症完全相同，但实际上这是两种不同的疾病。那么临床当中这个所谓的“腹胀满”，也是有明显区别的：这个条文当中论述的这个“腹胀满”，它主要是患者的自我感觉；而第66条那个“腹胀满”，不仅仅是患者自己感觉腹满，同时还有腹部胀大，敲之有声那种气胀，还有那种他觉证。不仅仅是自觉证，还有他觉证。另外这两个方证，在病理上也存在着寒热虚实上的差异。正是因为这个，所以说实际临床当中，你像脉象，舌象，苔象，包括其他的症状，还有好多明显的差异。这个地方等于说是简论了，那么看看方剂就应该知道他们之间是有区别的。

那么他要示范什么呢？他要示范一个道理，就说我们后世医家反复地验证过无数次的道理：无论什么类型的疾病，无论何种病因，也无论有没有误治的过程，患者现什么样的方证，你就可以用什么样的方剂来治疗。

由此你可以推导出什么呀？这儿说的是太阳病误治，那么其他的病误治了以后，同样的道理，现什么方证，你就用什么方证来治。

那么这个条文，论述了表证误用“吐法”以后，容易出现的一种以阳性里热证而偏于实证为主的这么一种情况，并且给出了相应的治疗方法。

那么在咱们现实生活当中，你像这个调胃承气汤，比如说：喝酒喝多了，喝多了以后吐了，吐完了以后他觉着胃里边有灼热感，烧烧的，然后呢，也感觉很难受，就胃中痞满，那种还有热感。如果临时解决这个问题，你就给他调胃承气汤，喝一点，少喝，喝下去一会儿，就觉得胃里边挺舒服。因为酒是热性的嘛。一般情况下，如果说你对病人情况大致了解的话，就常这样。

下边是第250条这部分：

“太阳病，若吐、若下、若发汗后”，就是指阳性表证使用了攻法，这好几种都是攻法。使用了攻法以后，那么这有一个发汗哪，阳性表证不就应该发汗吗？但是，这儿的发汗，应该是指那些方不对证的治疗，或者说是发汗太过，不适度。总之是治疗不太恰当的这一类发汗。

“微烦”，在这儿就是指的里实证，以里实证为主，同时又偏于里热的这么一种症状反应。

“小便数、大便因硬者”，小便数就丧失人体津液，它是大便硬的一个直接的原因。

下利谵语者、有燥屎也、宜小承气汤、①（374）

注：《宋本》此处有小承气汤方及方后注，此从略。

胡希恕：是谵语，胃不但有热，而且实了，大便硬了，里头有宿屎，这个用小承气汤，如果热的明显用调胃承气汤，如身上有潮热，身上蒸蒸发热，也谵语，可用调胃承气汤，大承气汤用的机会很少，小承气汤呢，虽然下利，但里仍然有燥屎，你按他肚子，他拒按。有个老太太，拉痢疾，舌苔黄而干，我准备按按她肚子，从心口往下按，将按下去，老太太拿手直推，我说没关系，直接开了一付承气汤，一付就好了，虽然痢疾，但里头有燥屎下不来。所以说古人说有燥屎，一点不错的。痢疾哪来燥屎呀，它里面就是有，它上面结实，你要拿手按，拒按。所以虚实，你非要诊察清楚。这个谵语是燥屎的一很要紧的证候。谵语就是说胡话。

李冠杰：这也是一个降两字格排版的条文。

《宋本》在这个条文的最后附有小承气汤方和方后注解，《康平本》里边没有。

下边我们解读一下：

先做直译：下利并伴有谵语的，是由于里有燥屎所致，适宜用小承气汤治疗。

这个条文论述的，是在里实证的病理状态下，发生的下利的这么一种情况。这就是后世所谓的那种“热结旁流”这一类的。像“谵语”这个症状，凡是谵语，多数都是因为里热所致。而对于这种下利的同时又伴有谵语的，还应该注意他有没有里实证的存在，这就是这个条文论述的一个重点。如果说有，就应该用小承气汤这一类的方剂来治疗。

这一类的情况在临床当中的话，我们一般来说就需要做腹诊。你像这一类的病人你要如果说做腹诊的话，他有明显的，你用手按他的肚子，他就会有明显的疼痛感，里边有抵抗感，而且他拒按，你按他疼得厉害，不让你按。

《金匮要略》条文：

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

胡希恕：凡是谵语都是胃不和、有燥屎，没有其它的问题。他这里用小承气汤，说明胃不和发谵语，这个有燥屎，一般是小承气汤。他没有大的潮热，没有其它的非得用大黄、芒硝不可，用小承气汤微和其胃，也能治谵语嘛。小承气汤比大承气汤差不少啊，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。这大黄没有芒硝，它解热力量差，小承气汤它没有潮热。假若热得厉害，你还要搁芒硝，没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤，只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。

《千金翼》小承气汤治大便不通，哕，数谵语。

胡希恕：他这个对的，“哕数者”就是哕逆得相当厉害，这跟我们前面说的“视其前后，知何部不利，利之而愈”，是一样的。如果大便不通，哕逆频数，再谵语，那当然可以用小承气汤了。小承气汤是胃不和而谵语，正用它，同时这个哕逆就由于谷道不通的关系，你吃它就可以好了。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的，要有谵语才可以用。

李冠杰常用经方讲解：小承气汤，它这三味药呢，主要是祛实的，那么临床当中，什么情况有应用的机会啊，一个是这个人呢，比如说他是大柴胡汤证，但是大便不通的厉害，里实的厉害，你给人家用大柴胡汤，他这个里实呀，你光用大柴胡汤，比如说它是大柴胡汤合上桂枝茯苓丸，合上五苓散证，但是他大便干的厉害，那么这个时候，就只给他大柴胡汤，他这个大便你也给他通不了。就是里实的重了，只是大柴胡汤是解决不了，这个时候，你可以考虑用小承气汤，非常好用。其实这个道理，你要是合方合的多了以后，也就说里实的重了，大柴胡汤另外合上小承气汤，也是没有问题的。那么这个小承气汤，我们后面还有一个麻子仁丸，这个麻子仁丸，主要的祛里实的就是小承气汤，也就是主要通便的作用，还是小承气汤的作用，这里面有一个完整的小承气汤。

还有一个我们临床当中，常会用到，我就根据他治疗的这种病理特点，吃多了，比如说中午吃了饭以后，到了半下午了，觉得肚子里还满满的，老觉得消化不了，肯定到晚饭的时候，你就不饿了。这种情况下，咱们用散剂的话，你用0.5克，或者说1克，这个小承气汤，喝了以后，1个多小时，你就慢慢觉得积的那个食，就慢慢下去了。

而且就算是个小柴胡汤患者，也就是说平时他有里虚的那种，里虚不能很重了，他要里虚很重了，他也吃不得这种程度，就是平时有里虚的人或者偏于里虚的人，他要不小心吃多了，你让他吃小承气汤也没有问题，但是不能常吃。从这一点上，你就能体会小承气汤的作用。

小建中汤

桂枝三两去皮　甘草二两炙　大枣十二枚擘　芍药六两　生姜三两切　胶饴一升

右六味、以水七升、煮取三升、去滓内饴、更上微火消解、温服一升、日三服、

呕家不可用建中汤、以甜故也、

《金匮要略》方：

桂枝三两去皮甘草三两炙大枣十二枚芍药六两生姜二两胶饴一升

右六味，以水七升，煮取三升，去渣，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

小建中汤

一斤二两麦芽糖

六芍五枣三桂姜

二两甘草再加入

悸烦腹痛有奇长

散剂推荐比例：

桂枝3炙甘草2大枣5芍药6生姜3胶饴18

《伤寒论》条文：

伤寒阳脉涩阴脉弦、法当腹中急痛·□□①先与小建中汤、不差者、小柴胡汤主之、（100）

注：《宋本》无此二个缺字符号。

《康平本》里边的这两个缺字符，在《宋本》里边没有。从这个地方我们也能看出来，附近的条文，原书附近的条文，残缺的情况比较明显。

下边解读一下：

小建中汤治疗的是一种里有虚寒、外有表证的这么一种病理状态。同时还应该有血虚的状态存在。与这一条条文所列举的脉证呢，是相吻合的。

这个“阳脉涩阴脉弦”，像这样的脉象，在小柴胡汤证里边，也可能出现。而且，如果他的症状说的是腹痛的话，那么腹痛这个症状，也是小建中汤和小柴胡汤共有的症状反应。但是呢，不管是表证也好，还是半表半里证也好，一旦与里虚寒证同时存在的时候，其他的都不重要了。应该先温其里，而小建中汤恰恰就是以温里为主的一个方剂。所以说就应该先用小建中汤来治疗里虚寒证。如果服了小建中汤以后，里虚寒证已经消失了，表证也得解了。这个时候假设说，比如说还有一点腹痛的症状的话，它就不是小建中汤所能治疗的了，就是小柴胡汤证了。实际上就想说这么一个意思。

那么，小建中汤证的病理：里虚寒证合并表虚证和血虚证。

下边做个小结：患伤寒证，症状表现为阳脉涩阴脉弦，而且腹中急痛的，先与小建中汤治疗，如果未能痊愈，则为小柴胡汤主治之证。

下面我们来看看小建中汤的方剂。这个方剂由六味中药组成，实际是桂枝汤加了芍药，又加了饴糖。但这个饴糖呢，用量比较大，用了一升。这个一升按我们现在计量的话，是200毫升，200毫升的饴糖至少在200克左右。应该不低于200克。像这个饴糖的比重我们也没有资料可查，想象呢，水里边溶解了那么多麦芽糖的成分，应该它的比重大一点。反正是200克左右，比其他的药呢都要大得多。这里边除了饴糖以外，就是芍药，芍药是6两，应该是90克，离200克还差很多呢，差一倍多呢。饴糖是一味温性的补里虚的药物，对于因里虚寒证所造成的胃肠功能低下而引起的诸多疾病都有特效。

所以说这个方子也可以这么认为，芍药甘草汤治什么啊？治“腹满时痛”，也有治疗腹部痉挛痛的功能。实际上这个方剂我们可以把它看做桂枝加芍药汤证伴有里虚寒证这么一种情况。

下面是这个方剂的临床统计资料，那么这个临床统计资料，就是这个方剂，因为执笔者不同，所以说统计的资料的完整性也不同。这样呢，关于小建中汤证的统计资料很粗略，我这儿跟大家简单地说一说就行了。

症状：纳呆、疲乏无力、消瘦、面白无华、胃脘痛、喜暖喜按，这是比较典型的症状。

脉象：弦脉、细脉、沉脉、弱脉。

舌质：以淡红舌为主，还兼有其他的，但是呢，统计资料里边就没交代很清楚。

舌苔：以薄白为主。

实际上这个小建中汤证的统计资料统计的医案并不少，100多个医案，但是统计资料叙述的不是很明确。

关于小建中汤的现代应用：十二指肠溃疡、胃溃疡、胃脘痛、腹痛、消化不良、胃弛缓、胃下垂、胃痉挛、急性胃炎、慢性胃炎、慢性肠炎、胃酸过多或过少症、习惯性便秘、慢性肝炎、贫血、白血症、脊髓空洞症、白塞氏综合征、慢性胰腺炎、溶血性黄疸、红斑性狼疮、心神经性官能症、神经衰弱、神经抑郁症、心律不齐、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、功能性发热、肠系膜淋巴结核、水疱性结膜炎、眼底出血、闭经、痛经、呃逆、产后腹中痛或少腹拘急痛引腰背（这个应该是中医的症状的名称，让人统计在这了）、不能饮食、阴血内虚（这儿呢是从书上抄的吧，虽然不是用的西医的名字，但是可以帮助我们理解它所治疗的病谱，就是西医名所不包括的方面）、小儿反复发作性腹痛、松果体瘤。

伤寒二三日、心中悸而烦者、小建中汤主之、（102）

胡希恕：那么小建中汤也不光治肚子疼，那么伤寒二三日，表还不解呀，但是中虚，血也少，血不足养心，心才悸，心中悸，悸就是跳。这个血少不足以养心而心中悸。表不解这就补充上边这个小建中汤，不是光治肚子疼，小建中汤治腹痛那是如神，那非常好使。那么无论是虚寒性的胃溃疡，或者其他一般的腹痛，小建中汤都好使。但是小建中汤是由桂枝汤证而来的，它也解表，如果中虚有寒，血气不足，这种表不解可以用它。那么证候呢就是心中悸而烦，一般表证心都不悸。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边是顶格的条文。

解读一下：

“伤寒二三日”，那么我们可以理解为表证的初期。“心中悸而烦”，这实际上是两个症状，“心中悸”，那就是心中悸动不安的这么一个症状；但这个“烦”呢，是精神上的一个症状，精神上感觉烦躁。但是这两个症状，在其他方证里面也可能见到。所以说呢，也需要结合治疗方剂，对它这个病理进行具体的分析。

那么这个方证里边的“心悸”，实际上是由于里虚有寒，而且津血两虚这么一种情况，是因为这个致使循环系统失养比较严重而造成的。那么小建中汤里边的“腹痛”，也是这么一个病理。都是因为里虚寒造成一些胃肠功能不佳的这么一种状态，那么致使整个人体缺乏营养。但是这儿论述的呢，你像“腹痛”那个论述的，是因为腹部或是内脏器官，或是腹部的肌肉失养之后出现痉挛，然后呈现出一种急痛的症状。那么这个地方呢，它说的是一个心悸，这个心悸也是在这种病理状态下发生的。那么咱们应该怎么理解？实际上就是整个循环系统失养，循环系统失养以后，也是功能不足了。所以说就必须加快心脏的跳动起到一个补偿代偿的作用。

那么“烦”这个症状呢，常常热证里边才有“烦”，包括那个，你像小柴胡汤证里边也有心烦，它也有心烦的这种症状。但是小建中汤证的这个“心烦”跟热证的“心烦”在病理上有质的区别。那么这儿的“心烦”呢，就说它也是一种虚证造成的，它不是因为热，而是因为虚寒证造成的。

实际上这一条如果我们从病理上分析的话，这一条它所论述的就是一种本来就有里虚寒证，并且以肠胃功能低下为主要矛盾面，因为肠胃动能的低下营养不足，那么造成人体虚弱，同时这个时候，又患有阳性表证，这么一种病理状态。

那么根据经方的治疗原则，像这种情况不能单纯的去发汗解表，应该先温里。所以说用这个方剂来治疗。但是说这儿呢，跟这个方剂在病理上比较接近的就有一个桂枝人参汤。那么说如果跟桂枝人参汤相比较的话呢，这个方剂有血虚的因素存在。我们其实仔细看一看药物组成的话，不仅仅这一点，虽然说从大的方向上来说都是里虚寒，但是有所不同。那个里虚寒是干姜能够治得了的，像这个里虚寒干姜治不了，得是饴糖来治，毕竟它们还是有区别的。

小结：患太阳病两三天的时间，患者出现心中悸而烦的症状，为小建中汤主治之证。

《金匮要略》条文：

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

胡希恕：“虚劳里急”，就是虚劳病而有里急，里急就是我们方才讲的少腹里急，就是小肚子这两条肉拘急。“悸”，心跳，主要的那个小建中汤，他是一个血虚，津液虚、血虚，血不足以养心，心就跳的厉害。“衄”，鼻子出血。“腹中痛”，腹中痛与里急这是一致的，里急，小腹腹肌那样的拘挛，他这肚子也是要疼的，这个疼是一个里有寒呐。“梦失精”，这都是虚劳的一种情况喽。“四肢酸疼”，这个四肢酸疼他是桂枝汤证，桂枝汤治身疼痛。“手足烦热”，那么这个烦热，也是虚烦，是虚热不是实热。“咽干口燥”，津液虚，但是也有热像，他是虚热。“小建中汤主之”。这个在后世医家遇到这个情形他不敢用，其实大错误。这个津液虚，你要不健胃，有些他是不一样，比方大热，口干舌燥，那个津液虚，你去热就好了，那是一种白虎汤证，热结于里，那是实热的津液虚，你去热，津液就存在了，就好了，所以呢，白虎汤，白虎加人参汤，渴的厉害加人参都行的。真正虚，什么虚，中虚，胃虚，这个胃虚不能够化水谷嘛，这个津液虚，你要吃石膏，你不要他命了嘛，这地方你可分清了。这个辨证啊，这个方剂的应用，你不掌握这个，你不是说这个桂枝汤就治咽干口燥，那你不还把人治死吗，可是在这种情形的咽干口燥，你非用它不可，你要用白虎汤，那就把人药死了。后世这个笼统辨证法子糟透了，那就是害人。哎呀，津液虚，得滋阴补肾，那是瞎闹。你这个怎么滋阴补肾，他不是，可是这个是不是个治这个病，确实治，这个我有经验，这个方子我常用。我治一个肠结核，他高烧40度，可是一系列的他是小建中汤证，我给他吃了烧就退了，还非常好使，他这个虚热。古人他不管体温不体温的，他不知道啥体温，这证候的确是这个证候，尤其里急腹中痛，这是小建中汤一个主要证候，那么这个时候这个热像什么的你都别怕，他津液虚，他正是中气不好，就是胃气不好，那你尽管用这个方子，没错的。那么尤其身体疼痛，这还得有表证，所以他还是以桂枝汤为基础加芍药饴糖这个方子，加芍药治腹挛急，也治肚子疼。饴糖这个药是个大温性药，你像我们用这个饴糖，这个份量你得用好，古人的一升，就咱们现在喝茶杯的一杯，咱们现在吃药，那古人叫吃一升，一次药吃多少，这个饴糖就得搁多少，这一回吃这个药，搁少了就没用了，所以这个份量都有关系，怎么他用有效，我用怎么没效呢，你用没效有没效的道理。这个地方很要紧，所以在临床上，方剂适应的证候，这是要紧的，这个你得把它搞清楚了，不会有错误的，你别片面看问题，片面看问题就错了，你得整个看，这个方子很好。

妇人腹中痛，小建中汤主之。

胡希恕：这跟上边的一样，也是简文，这个简文张仲景是有道理的，因为小建中汤头前都讲过了，也反复讲过了和当归芍药散，不是妇人腹中痛就要用小建中汤，小建中汤它不关乎血气，关于虚寒这类的腹中痛，腹中发挛痛，急痛，那当然可用小建中汤了，小建中汤也不只限于女人，男人有这个病也可以用啊，他这个都是简文，像这个腹中诸疾痛，当然在简略了，可是我们根据以前讲过的分析就不简略了。

李冠杰常用经方讲解：小建中汤应用比较多的都是一些年轻的人，或者说小孩子，出现腹痛。我在这儿跟大家说另外两个病人，一个是十二三岁的小姑娘，一个是十四五岁的小男孩，这两个小孩都是一个村的，小姑娘是胃痛，我给用了四逆散，她是到处治疗，在县里面治，后来跑到市里面治，说她是胃窦炎，结果她是输液打针，她后来就找中医看，找中医看也没人给她治好，后来我给她辨证以后，就是一个四逆散证，吃四逆散就好了。后来那个小男孩呢，跟她相似的情况，也是胃痛的不能去上学，他母亲带着他到处看病，据说花了1万7千多，也没人能给他治疗好。后来我给他辨证，他是大柴胡汤证，就给他用大柴胡汤，喝了以后他也就好了。所以说，这个你看呀，这个也是需要辨证的。那么这个小建中汤，它得先有表虚证，它得有腹直肌痉挛，它得有这个，因为它芍药用量比较大，另外它得偏于里虚寒的这种，这种腹痛它才能治疗。这些条件都应该具备。

小青龙加石膏汤

麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两 五味子半夏各半升石膏二两

右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

小青龙汤

麻桂姜芍草辛三

三味四夏记要谙

二两石膏再加入

咳而上气烦躁喘

散剂推荐比例：

麻黄3芍药3细辛3干姜3炙甘草3桂枝3五味子3半夏4石膏2

《金匮要略》条文：

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

胡希恕：这看上去与上面的差不多。也是咳而上气，肺胀，它当然也喘，烦躁而喘。所以我们用这个方的时候，光看病名啊这是不行的。这个是在小青龙汤的基础上而有热，所以有烦躁，就是不汗出而烦躁。它表不解，心下有水气，这个方子呢，用干姜、细辛、五味，一方面去水，所以水一去，麻黄桂枝也发挥作用了，就能够汗出了。在这个基础上，也是咳逆上气而喘，从这几点上，跟我们越婢汤没什么分别。可那是在越婢汤的基础上而挟饮。这是在小青龙汤的基础上而挟热，它有热。这个小青龙汤咱们都知道的，就是一般咳嗽喘，吐涎沫，不得平卧，那么有表证，也是外邪内饮呐。那么这个我们用小青龙汤。但是烦躁，就是热，所以就加石膏，小青龙加石膏。这方剂的应用啊，必须要注意的。你看这个没有目如脱状啊，那头前这个咳嗽喘，大致都差不多。那个脉浮大，这个脉也浮。有时还得分析，分不清。主要的呢，它那个水气的热比这个厉害，冲逆得也凶，所以目如脱状。那么小青龙汤它不是的，它只是咳逆倚息，后头还要讲的。所以小青龙汤在痰饮篇，它单去痰饮。越婢汤偏于治风热。所以两个方子应用的方证是不相同的。小青龙汤就是咱们以前讲过的，麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜、五味、半夏、石膏。这个方子是常用的。它主要偏于辛温，所以在临床上遇到这种一般的咳而上气啊，这种喘啊，偏于有热的，你用小青龙汤要注点意。它是偏于饮盛，心下有水气。开始在《伤寒论》就提出这个问题，就是痰饮太盛，都支饮了。那这个人啊，口什么都不那么干，这个时候有用它的机会。真正有热，用它机会不多。要注意。老年人气管炎呢，用这个方子有时候很多。但它也有挟热的时候，你看这个烦躁，虽然一派都是痰饮这种象征，可以用小青龙汤。但它烦躁，烦躁这是一个石膏证的反应。因为有干姜、细辛这些药啊，它也不渴的，别看搁石膏。这个药呢，主要是半夏、细辛、干姜、五味，这些药啊，有镇咳，有去水，温中镇咳去水。另外以这个麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。既有表证，内里头也有水。这在《伤寒论》里讲很多了，内里有水，你要不兼去水，只是发汗，不行的，解决不了这个问题。常常的，你由于发汗，激动里水，也发展很多的，必须兼去水。这里面看些问题了，只是胃有停水，那用干姜、半夏啊这类药就可以。如果小便不利呢，还是要搁利小便的药。这在《伤寒论》讲很多。这方都常用。

小青龙汤

麻黄去节　芍药　细辛　干姜　甘草炙　桂枝去皮各三两　五味子半升　半夏半升洗

右八味、以水一斗、先煮麻黄、减二升、去上沫、内诸药、煮取三升、去滓、温服一升、

若渴者①、去半夏、加括蒌根三两、若微利、去麻黄、加荛花如一鸡子、熬令赤色·若嘻者②、去麻黄、加附子一枚、炮·若小便不利、少腹满者、去麻黄、加茯苓四两、若喘者③去麻黄、加杏仁半升④、（注）且荛花不治利·麻黄主喘·今此语反之·疑非仲景意·⑤

注：

1．“若渴者”《宋本》作“若渴”。

2．“若嘻者”《宋本》作“若噎者”

3．“若喘者”《宋本》作“若喘”。

4．《宋本》于“加杏仁半升”之后有“去皮尖”三字。

5．《宋本》此处有林亿等人所加的按语如下：

臣亿等谨按：小青龙汤大要治水，又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

《金匮要略》方：

麻黄三两去节芍药三两 五味子半升干姜三两甘草三两炙细辛三两桂枝三两去皮半夏半升汤洗

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

小青龙汤

麻桂姜芍草辛三

三味四夏记要谙

表不解兮心下水

咳而发热呕逆痊

散剂推荐比例：

麻黄3芍药3细辛3干姜3炙甘草3桂枝3五味子3半夏4

《伤寒论》条文：

注：

1．“大青龙汤主之”《宋本》作“大青龙汤发之”

2．“小便不利”《宋本》作“或小便不利”。

3．“小腹满”《宋本》作“少腹满”。

胡希恕：这个40条继续谈到水气。这个与我们头前讲的那个，桂枝去芍药加茯苓白术汤，与那节有关系。那节我们讲了，里头是有停水，不利水，表不解，所以他“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛”，你们看看那节，这节呀就由这上来的，他说这个心下有水气呀，虽然发汗而表不解，他开始是无汗，伤寒嘛。这个表不解他就是，他搁个表不解干什么，他就是由于心下有水气，一般药发汗而表不解，就是用麻黄汤发汗而表不解。

他怎么就没去水气，那么这个，不但表不解，由于这个发汗药的刺激，激动里水他就变动百出了。“干呕”，那么在这个《玉函经》里头没有干呕，就是咳而发热，干呕也行的，他里有水饮，逆于上他就干呕嘛。“发热而咳”，表不解他发热，里有痰饮充逆于肺他就咳。“或渴”，这个里有水，看看你的水的代谢如何，如果小便不利，里头停水非渴不可。这个很好理解，由于小便不利，这个旧的水不去，新的水他不吸收，新的水不吸收，我们全身的组织都缺少水的营养，他就渴。后头咱们讲五苓散就有了。这个渴呀就咱们书上说的水不化气，水停不化气，你光喝到里头他不解渴，甚至于消渴。

“或利”，或者这个水在里头，小便不走，水谷不别，下利。“或噎”，这个气往上撞，再有水，水气冲逆，吃东西咽不下去，噎。“或小便不利”，那么小便不利心下才停水呀，或者也有这个证候。小便不利呢，少腹一定满。人的这个膀胱不就在这个少腹嘛，少腹就小腹了，小便不利，膀胱里蓄水，这个小肚子就胀满。“或喘者”，那么这个喘，他一般麻黄汤里都有了。尤其在里头有痰饮，这个表不解，他都往上来，射于肺，不但咳而且还要喘啊，小青龙汤主之。

上边这个一切的情况，那么他主要的就是心下有水气。咳而发热，这是肯定的，这个应该用小青龙汤。那么底下这个“或”已下，或有或无，不必管他，都要用小青龙汤。咱们这个书呀，每个方剂后面要有这个“或或”呀，他都给弄个加减方，这个不对的，所以我向来也不这么用。你们看到后头林亿也注了，这恐非仲景意。他弄的错了，你看我再找个说一下就知道，“若咳去半夏，加瓜篓根三两”，这都是错的，他这个主证呀，他这个咳不是瓜篓根治的，这个瓜篓根治这个咳他是一个燥咳呀，是津液虚那么一种咳，水不化气这个咳他不行。尤其他这个小便不利少腹满去麻黄更瞎闹了，根本这是一个解表的方剂呀，他是伤寒表不解，你去麻黄你解谁去？所以这个书后头加减方呀，每一个都这样，都不要信。用不着的，我们用小青龙汤是常用来治咳治喘，无论小便利不利他都能治。所以他后头这个加减呀，不要信，也不要这么用，他根本是一个表不解为主的，由于这个一般我们辨证来说呀，就是外有邪，就是感冒了，而内有饮，内里头有水饮，就这么一个病，他外邪激动里饮，他这个证候有些或然的症状。看这个饮多饮少呀，人的身体强弱呀，他这个症状百出，不一定，尤其这个里饮这个水饮这个病呀，他是最没有一定。你看底下头晕呀，恶心呀，呕吐呀，这个水饮这个心悸呀，水饮的这个证候多了去了。我们只要依证去水就行，那么有表证的当然宜小青龙汤。

小青龙汤这个方剂呀，他是以麻黄芍药甘草来解表，其它的药都是一些温中去饮的这么一种药，细辛、干姜、五味子、半夏，也去饮也治咳。饮逆，你看半夏也去水，这个五味子也去水，咱们五味子都知道治咳了，他是一个去水的这种镇咳药，他有收敛作用。那么细辛干姜都是温中去饮的药。那么里头去饮，你这个麻黄桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮，那伤寒表不解，那你吃这种发汗药也不行。而且还很容易造成很多的坏病。所以这一篇呀和我们头前那个一样。

但是我们用这个方子要注意一点，它必须是偏于寒，尤其咱们说的饮呐，它是一种寒饮，那么起码这个病它不渴，这个“或渴”呀，是由于误治啊，我们给吃了麻黄汤了，他激动里饮，有这些特殊（情况）。一般不渴，因为里有水饮它不渴，同时呢口舌也不会干的，要不然干姜、细辛、五味子、半夏这些要下去太燥了。所以我们用这个方子要注意。但是真正的老人这种痰喘，用这个方子的机会还是非常的多，他痰呐没有黄痰，白痰而且是泡沫痰，这种情况之下大概要有外感的这种痰饮咳嗽和喘，用小青龙汤的机会不少。要有热象千万不要用，如果烦躁呢用小青龙汤加石膏，这个药加石膏在《金匮要略》里就有了，我们方才大青龙汤不是不汗出而烦躁吗？那么小青龙汤要烦躁呢，一样加石膏。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边它和39条是同一段内容，这也有意思的。但是在《宋本》里面把它拆开了。另外就是《康平本》中的“小便不利”，《宋本》加了一个“或”字，就“或小便不利”，这个我们在后边也做了简单的分析。《康平本》中的“小腹满”在《宋本》里面为“少腹满”，实际上这两个字的意义是相通的。另外呢，恐怕当时有祭祀之类的事儿吧，这个没有原则问题。

这个方剂后加减有许多处，《康平本》和《宋本》有点儿小的差异，有点出入。应该是王叔和在第二次整理的时候做了修改，应该是这个样子。

下边我们来解读一下：

“伤寒表不解”，“伤寒”在这个地方就是它的本意了，就是说的太阳表实证。这个“表不解”非常有意思，这一句话他不是平白无故地放在这个地方的，也不是说你这个人得了伤寒还没有好。不对，不是那个意思。这也是古人的一个特殊的论述方式。“伤寒表不解”本身它隐含着另一层意思。隐含着什么呀？服了麻黄汤一类的发汗药以后仍不解。这个“表不解”还有一种倾向，就是说你是伤寒吃了发汗药以后，本来应该好，这里换句话说就是你治得对，你对的这个证是对的。但是为什么没有好呢？这就给你又造成了一个新的问题，那么你带着这个问题再读就是了。它为什么会不解呢？下面实际上就是他把问题讲清了。那么在这儿还有另一层意思，因为他包含了服过发汗药的这么一层意思。所以说你是伤寒，吃的又是治伤寒的药，那么为什么解不了啊？这就更深的一层是什么？就是说如果是表证同时伴有停饮的话，你单单解表是解不了的。他绝对有这一层意思的，当然别的地方也有这方面的论述。那么这个地方你只有带着这样的理解，理解出这样的观点再来看，这个文字确实有它十足的价值。你才能看出古人用字的精妙。

“心下有水气”，这就给你说得很明白了。就是为什么吃了发汗药以后，它表不解啊？你觉得辨证也对，因为不全面。还有一个因素没有治疗到，那就是“心下有水气”。心下有水气这个情况，有停饮的这种情况，你单独发汗解不了表。那么这个“心下有水气”，我们现在就应该理解成里有停饮。而且这个“心下有水气”这一句话，特别是在这些顶格的条文里边，也就是说来自《汤液经》的这些条文里边，这是对病理的论述。那么像这种对病理的论述这种内容，在顶格条文里非常少。这是一个不多的这么一个条文。这个病理就是“心下有水气”，有停饮的这么一个情况。

那么心下这个地方，他指的也是一个部位，就是胃脘这个地方，也就是我们的胃部这个地方了。但是具体到小青龙汤证呀，不仅是心下的问题了。水气呢？它本身有两种解释：一个，它是一个病名，就指的是水肿；那么第二个是病症，也就是我们这个地方，指的就是一个病症。那么这个病症指的就是水饮，痰饮。

“干呕，发热而咳”，咳是咳嗽的咳，这是小青龙汤的一个（可以说一堆）典型的症状反应的一个症状群。那么“干呕”就是指只见呕声而吐不出东西来，这叫干呕。那么它呢，一般的理解就是胃中停饮加上气上冲造成的欲呕的这么一种症状。“发热”，典型的表证，我们不止一次地说过了。这个咳嗽，在这个方剂当中就来得比较复杂，在最后我们通过医案再来深入地去理解这些东西，这儿呢，只是说道理上的。

它应该有这么几个因素：

一个是表实证造成的咳嗽。那么这个表实证为什么会造成咳嗽呢？以前跟大家做过解释了，就是因为体表的呼吸功能有障碍了，那么呼吸系统就负担加重，造成病变。

再一个呢，它本身这个小青龙汤证就有一个停饮的因素存在，而且是里虚还偏于寒。这时候有可能胸部或者是直接就是肺部，也有停饮的这种情况。那么这个呢，也会造成咳嗽。

还有一种情况，就是停饮的部位主要集中在腹部，整个腹部里边胃肠，我们可以形象地说胃肠水肿。它水肿了以后，就使得整个腹腔的空间变得非常拥挤，然后他就往上上迫于肺，因为胸腔和腹腔之间就是一个软的横膈膜，那么肺的呼吸的时候它是不断移动的，横膈膜也跟着上下移动。要如果说腹腔里边满了，满了以后它就会出现肺部的呼吸空间不足了，他也造成肺部不适。

这个前天有一个病人，是一个比较重的病人，然后他家人来跟我说，这两天开始咳嗽，一动就开始咳嗽。我就知道他呢，老喝水，口老干，给他五苓散，告诉他你服散，结果服完了以后，晚上拿走的药，第二天早晨就给我打电话来说，你这药真管用，他说服下去一会儿就再不咳嗽了，整个一夜都没有咳嗽。后来我就跟他说，他这个咳嗽呀，跟他解释，这是熟人，他这个咳嗽不是肺有了毛病，而是他满肚子的都是水，这么跟他解释，病人能听得懂，他直接就是腹腔里边占的空间太大，所以说他一动就咳嗽。

那么我们为什么把这个小青龙汤的咳嗽给解释这么好几个方面，而且解释这么详细呢？实际上我们在临床当中小青龙汤证常伴有咳嗽，但是咳嗽的情况不一样。但是你情况不一样，你也不要认为，他不是小青龙汤正，你要是如果能理解了小青龙汤证咳嗽的几大方面原因，你就会想。你比如说，有个病人他告诉你说，他老是咳嗽，后来我就经过问，也想一想它是不是小青龙汤证呢？我顺便问了，你晚上睡觉躺下咳嗽吗？他告诉我说他晚上呢，睡觉一点都不咳嗽，结果最后，还是用小青龙汤给治好的。这明显好像你如果单纯的理解成一个因素的话，那你恐怕就要失去这次治疗的机会了。

下边呢是一大堆的或然证。那么这些或然证有一个前提条件，就是说，所有的这些或然证都是在小青龙汤证的病理状态下发生的，既有表实证，又有里饮，又有里虚寒的倾向。

先说这儿有一个“或渴”，就是渴欲饮水的渴。这个渴是一个比较特殊的结果，所以他把他放到或然证里边，可能会出现。那么这个渴呢，有两种像小青龙汤证在这样的病理状态，有两种可能造成它渴：

一个是停饮过于严重，然后就跟五苓散的病机相似，他旧水不能排除，影响新水的吸收，这样呢可能会出现口渴，但这个口渴跟里热的口渴应该是不一样的。

另外一个呀，在这个条文的前面已经说了，这是经过发汗以后的，那么发汗有可能造成，按胡老的说法是激动里水。但是我想啊，它实际上是发汗以后，加重了人体内部体液代谢的障碍的程度，使你这个体液代谢更不正常了，但是机理是一样的，就是因为体液代谢不好，才造成口渴，他不是因为有里热。一旦有了里热，他就不是小青龙汤证了。

这个“或利”呢就比较好理解了，“或利”就是说下利，下利呢就是水谷不别了。就是说本来应该通过正常的代谢渠道代谢出去的水分代谢不出去，反倒是因为胃肠里边的功能不好，就水谷不别了，水分都进到胃肠里边，从大便里边出来，造成下利。

“或噎”，这个噎就是指吃食物的时候，突然地噎塞了，但是一会儿他还能好了。这也是跟那个干呕在病理上比较相似，就是胃中停饮再加上气上冲造成这种情况。

“小便不利，小腹满”，那么这个“小便不利，小腹满”呢，有意思的是在《康平本》里边没有“或”字，说是不是抄的时候抄丢了，也不好说。但是呢，我们能够从另一个角度来理解它，就是说“小便不利”，它本身就是一个症状反应，但是它同时又是这个方证的一个病因。它又是一个病因。那么在这个地方呢，它可能是特意没加这个“或”，以示跟别的或然证有不同的地方。这个“小便不利”和“小腹满”是一个相同的问题，一旦水停下焦，就出现小腹满的这种情况。

“或喘”，这个喘跟前边的咳嗽是一种类型的疾病，而且是病因也非常相似，这儿呢咱就不再重复了。

那么从这些或然证里大家是不是能体悟出这些事儿来了呢？这个方剂的使用，这个方证的总结，绝对不是一时半会儿总结出来的。事实上，所有的经方都有这个特性。你看啊，那得有多少病呀。在临床当中，你得看多少病人，慢慢地积累、总结，总结出来这么多。而且还得是这个病人出了这种状态，用小青龙汤治好了。那么，他要是出现的那种状态，你想不到用小青龙汤治好呢？想不到用小青龙汤你这次机会就就失掉了。这个人出了这种状态用小青龙汤治好了，那个人出现那种状态用小青龙汤治好了，慢慢地这么积累起来，才积累了这么一个方证。而且还总结了这一些，后边这些或然证发生的几率明显地要低于前边列举的那些症状。所以说这是一个经过了长时间的考验的东西。

那个同时呢，这些或然证又给我们提示了一个具体的，具体到这个小青龙汤证，或者说我们具体到水饮证。这个水饮证，中医里边不是有一句俗话叫“凡怪病，当责有水”，就是说你一般有的怪病了，去看看有没有停水的因素在。从这些或然证上我们也能看出来。这或然证是什么意思呀？这个人可能表现这样，那个人可能表现那样。为什么会单纯从小青龙汤证里说出来呢？因为小青龙汤证是一个里外都有停饮的可能性，实际上这就反映了一个我们前面说的这个人体患病了以后，特别是体液代谢发生障碍以后，它的表现形式是多种多样的，千变万化的。那么这个反映了人体在这方面尤其表现突出的一种不均衡性。

什么叫不均衡性？前边我们举过一个苹果的例子，同一个苹果树上苹果长得有大有小。

我们现在再举一个人能跟疾病关系比较密切的例子。你看这是昨天有个人咨询我这个事儿，大家想一想，特别是女人，好些男人也有，这个脸部也好或是那个地方长色斑，甚至包括老人斑这个道理都是一样的。长色斑的疾病的机理，不管是现代医学也好，传统医学也好，解释起来以后，基本上说法不一样，但是原理是一样的。都说的是一个事儿，血液循环不好，或者说，就是说应该通过血液带走的垃圾带不走，沉积在皮肤下边。可是有这么一个事儿，咱比如说，这个人在眼皮下边有一块斑，或者说在眼角这儿有一块斑，那么它的周围为什么不长斑呢？为什么偏偏要这个地方的这些垃圾带不走呢？哎，实际上就是说这个地方的状态比它周围的组织状态稍微差一点。他就是表示一种什么？一种不均衡性，他不是均衡的。要假设说我们的整个皮肤都是一个非常统一的，都在一个绝对的一个水平面上，那么他们功能要是说都在一个相同的状态下，那么他就不会在一个地方发生色斑。而是如果说有了这种机制他可能是浑身的皮肤颜色发深的，尽管可能就看不出来了，但是这个因素也不见得一点没有啊。你有的人这几年特别黑，过几年以后他好好的，他身体好了比以前白一些了，也有这种情况。也不是说没有这种因素。但是这个色斑的这个问题确确实实你无法作别的解释。就只能解释人体有不均衡性。

其实，咱们这个各式咳嗽呀，或者说下利呀，这一大堆的或然证呀实际上还有呀。那么就是他反映了人体患病以后的一种不均衡性。

小青龙汤的病理：表实证同时又有停饮而且有里寒倾向的这么一种病理状态，有里虚寒的这种情况。

那么我们下面作个小结：患伤寒后，服相应的发汗药，表仍不解的，则患者可能有停饮的情况存在，如果在表实证的同时表现为干呕发热而咳，或渴、或利、或噎、小便不利、小腹满或喘的，均属小青龙汤主治之证。

那么这个地方呀我们有一个问题要和大家说清楚，这个第40条和第39条在《康平本》里边是同一个条文。但为什么把这两个方剂放在一块儿来论述呢？而且它两个又有明显的差别。那就是因为这两个方剂呀，都是表实证同时又兼停饮。但是一个是里热一个是里寒。所以说他把这两个方剂放到同一段里面论述，既可以互相佐证又可以互相鉴别。这也是一种比较高明的论述方式。那么在《金匮要略》里面，这两个方剂也曾经出现过同一个条文里面。

伤寒心下有水气、咳而微喘、发热不渴、服汤已渴者·此寒去欲解也·小青龙汤主之、（41）

胡希恕：这一节就说明小青龙汤的应用，主要的证候是不渴。那么伤寒没有汗，这类的表证太阳病病型上来讲，它是伤寒。“心下有水气”，就是有水，古人把水呀也叫水气，咱们《金匮要略》里面的水肿，他就叫水气病。水是这样，津液在仲景的书里常叫做阳气。因为这个水它能化气，所以津液他也叫做阳气，后面有慢慢的讲到那儿再说吧，现在说多了让人更糊涂。

他说伤寒，心下有水气的病，咳而微喘，伤寒表不解呀，他有外邪里头再有饮，这个外邪冲动里饮，咳逆微喘，这是很常见的病。发热有表证了，里头有水饮它不渴。“服汤已渴者”，服汤已就是吃小青龙汤。小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，它就要渴了，因为小青龙汤是热药啊，饮没有了，他感觉胃中干他渴。这个渴是服小青龙汤之后，一个效验的表现，就是有效了，他渴，所以它底下注解的几句话，“此寒去欲解也”。这个“寒”指寒饮，这个水气去了，这个病要好了。这个“小青龙汤主之”啊，应该在“发热不渴”之后。应该是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”，不是吃完药渴了寒去欲解再小青龙汤主之，这是一个插句，是“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之”。服汤已，吃完小青龙汤了，这人渴了，这是服药有效之验了，那寒气欲解也，它是这么一个文章。

李冠杰：这条在《康平本》是顶格条文。其中有十来个字是旁注内容。

们解读一下：

这条和前面的第40条没有本质的区别。但是这条在强调没有经过发汗，又现这个方证的，仍然属于本方的治疗范畴。这一点也挺重要。很多人在理解经方理论的时候，常把病因看的很重，认为古人说了这是发汗以后产生的症状，没经过发汗能治吗？这条等于给举了一个例子。从这儿再进一步地往深里想一下，在经方理论中影响治疗的关键因素不是病因。你看第40条和第41条就能看出来了，这两条论述的是一个病。一个是说经过发汗治疗以后，没有治疗如果也是这种表现的，还得用这个方子来治。实际上这个病因是帮助我们理解病理，区别这个疾病的性质，帮助我们辨证的，它有相当重要的作用，但是它对治疗影响不大。这一点是经方理论的一个很重要的特点。其他任何医学都在强调病因，传统中医里有“风寒暑湿燥火”等等，甚至都包括什么季节什么的那一大堆东西都罗列上。现代医学也是细菌、病毒，甚至有的卫生部的专家发现怎么着也躲避不了细菌的侵蚀，东西都不敢吃了，最后把自己给饿死了。所以经方的这些东西，你越深究、越去反复地玩味，就会觉得它所蕴含的道理就越深，而且价值越高。因为它是来自于实践的，它是正确的，你可以理解不了它，但可以逐渐地深入理解它。

“伤寒心下有水气”，刚才说了未经治疗，表现为“咳而微喘、发热”。实际上这些症状也不外乎第34条、第40条说的那些症状。

“不渴”是在这条里要强调的，应该有它的意思隐含在里面。首先“不渴”是这个方证的一个常见症状，所以作为一个典型的症状列在这个地方。临床当中，真正是小青龙汤证表现为口渴的非常少，最起码我没见过。有可能它有里热的话会口渴，那就不是小青龙汤证了，最差也是个小青龙加石膏证了。这是一个常见的症状，因为它有寒饮嘛，也印证了前面那个“口渴”在某种程度上除了停饮的因素，就是跟发汗可能有关。再一个意思就是强调既有停饮又没有里热，这一点也非常重要。一旦有里热，要么是大青龙汤证，要么是小青龙汤加石膏证，也应该包含着这个意思。

下面有一个旁注内容“服汤已渴者，此寒去欲解也”。这可能是这个旁注的作者临床当中一个经验，本来的意思就是说服了小青龙汤以后，这是有效的一个征象。实际在临床当中，小青龙汤证服了小青龙汤以后很少出现口渴的。因为它本身就有寒，把寒给它去了，没有寒了，也没有饮了，这时候人正常了，为什么会渴呀？这个很少出现。出现这种情况，恐怕本来应该是小青龙汤加石膏证，没有辨好证，该加石膏的没加，可能会出现这种情况，我觉得这种可能性比较大。这个地方在《宋本》上看不出是一个旁注内容，它跟正文是一样的，而且列在小青龙汤主治之前。从内容上看，它又跟原文明显地有不能接轨的地方。所以很多人都把它解释成是倒叙的一种方法，就是说倒插的。这就能看出把旁注内容篡入正文对读者的误导。如果任何一个人见到《康平本》的话，就再也不会这么解释了！所以也进一步地可以看到《康平本》的重要性。

这一条列举的症状很少，比较精练，或者说不太全面。但是按照读古人的书的正确方法来理解，实际上还有很多的症状已经包含在里面了。因为前面有“伤寒心下有水气”，“伤寒”就包括了一大堆的表实证的症状，像发热、恶寒，头痛，甚至包括身疼痛，这都完全可能出现的；“心下有水气”也不是说的一句白话，尽管是对病理的解释，但病理是以症状的形式反映出来的，它有“心下有水气”相应的一堆症状，这些症状在前面的或然证里都包括很多了，看看方剂也应该知道。

下面我们对这条作一个小结：阳性表实证同时又伴有停饮，其症状反应为咳而微喘，发热不渴的，为小青龙汤主治之证。

下面再看看方子。小青龙汤是个常用方剂，由8味药组成：麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏。麻黄、桂枝、芍药、甘草这四味药，我们可以把它们理解成小青龙汤的一个方规，或者说是小青龙汤的一个组方之一。如果把这四味药看成一个方子就很容易理解了，这药咱们前面都学过，无非就是桂枝汤里的主药和麻黄汤里的主药，它的主要功能就是发汗解表，这是很明确的！另外像细辛、干姜、五味子、半夏，这些药也挺有意思，它们有一个共同的特性就是温里祛饮，而且它们都有治疗喘和咳嗽的功能。可是治疗的却不是一种情况：像五味子和干姜，干姜也能治咳嗽，像理中汤还治因为里寒造成的咳喘这类的病，实际上主要还是干姜的功能；五味子也治咳嗽也祛饮，但是它们治的不是一类。其他的药也都有类似的特点，它们都治各自不同的原因造成的咳嗽。小青龙汤证的一个很重要的典型症状就是咳喘。为什么小青龙汤治咳喘这么好呢？就是因为它是从多方面的、大的方向就是温里祛水具体治咳嗽；前面的四味药它还有一个解表的功能，解表本身也能治咳嗽。所以说这个方剂在临床当中治咳喘的机会是比较多的。但是得有小青龙汤证，得符合小青龙汤的适应证，不符合是治不了，仅仅是盯在咳嗽上那也不行。

下边看方证：

症状（也就是说疾病反应症状）：喘、咳嗽、咳痰、恶寒、发热、胸闷、干呕、下利、渴、小便不利、胸满（胸闷）、纳呆、水肿、周身乏力、流涕、头痛，这是主要的症状，还有若干症状因为出现的几率比较低，就没有统计。大家明显能感觉出来，小青龙汤所治的这些症状都比较繁杂，面也比较宽。

舌质：以淡舌、胖淡舌和紫暗舌。胖淡舌能体现出有停饮的一个特征。

舌苔：以白苔为最多，另外还有薄白、白滑、黄白润、黄腻。

脉象：脉象弦滑、弦紧、浮紧、浮滑、沉紧、沉弦、滑，就这么几种脉象。

现代应用看看小青龙汤治愈记录的现代疾病：流行性感冒、湿性胸膜炎、结核性或渗出性胸膜炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、急慢性气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺结核、肺气肿、肺心病、百日咳、小儿手足口病（这个小儿手足口病是日本人的经验，那么是不是我们现在的手足口病有待证实）、急性腮腺炎、青光眼、结膜炎、泪囊炎、虹膜炎、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、急慢性肾炎、肾病综合征水肿、荨麻疹。

下边我再跟大家说说我应用小青龙汤的医案，因为小青龙汤是一个应用机会比较高的方剂。说三个我的小医案，都有自己的特点，咱们从中体悟一下临床当中应用小青龙汤。

有一个医案是我同学的母亲，80多岁了。我同学打电话说他妈妈感冒了，先输了7天液，以前感冒输上7天差不多就好了，但这次没好，后来又输了7天还不好，就不敢再输了。这老太太的女婿是我们这儿医院里的一个主任医师，他知道抗生素的副作用相当大，也经常在家里边说，所以老太太就不敢再输了。就想着看中医，给我打电话说能不能去看看，我就去了。她有个很重要的特点：除了一大堆感冒症状以外，就是咳嗽，咳嗽的睡不着觉。很胖的一个老太太，她说晚上咳的都睡不着觉，越躺下咳嗽越厉害。大家注意啊，这个医案是以腹部停水为主要特点的。为什么啊？因为她到医院里边做胸透去检查了，肺部有很轻微的炎症，几乎都可以不称其为病，但她老咳嗽，连医院里都束手无策，不知道该怎么治。我经过辨证以后就给她小青龙汤。因为是熟人，再加上她年龄大，心脏也有点不好，小青龙汤里有那么多的麻黄，我晚上就在那儿坐了一会儿，等她服完药以后大概一个多小时，没有明显的感觉，我就又让她服了一次，后来我就走了。到了第二天，我顺路去看她，她就说：“我昨夜到了下半夜（她第一次服药是晚上以后了），哎呦！我开始能睡觉了，今天午饭以后我又开始睡，睡了差不多大半个下午”。咳嗽也明显得轻了，而且她腿的水肿的皮肤开始变松了。第三天我去看她，一进门她就给我说：“冠杰啊！我该怎么谢谢你啊！你给我治好了这个病”。她说感冒咳嗽一点症状都没有了。后来根据她当时的情况，给她喝了一点别的药就好了，小青龙汤就喝了三天，六剂。这是一个医案。

另外一个好像说过。这个人每天早晨锻炼，不到 50 岁的样子，已经坚持了十好几年了，每天早晨要快走一个半小时多。他去年冬天就开始咳嗽，他的特点是晚上一点都不咳嗽，而且睡得很好，到白天就咳嗽得挺厉害。我经过辨证以后，他除了脉象有寸关沉细，迟脉，多少有一点浮象之外，其他的几乎没什么症状，像大小便、睡眠什么的都很正常，这就等于近乎无证可辨。我一开始就觉得是个小青龙汤证，但是他晚上一点也不咳嗽。我就问他：“你有没有手脚发凉的这种症状？”他说没有。我说：“我晚上回去的时候我把药给你带回去（也是住的离我很近）”。我就想给自己一个回旋余地，我再想一想。到了下午，他又托他的一个同学来给我送了一个信说：中午睡完觉以后发觉脚有点凉。我说好——小青龙汤合上麻黄附子细辛汤，实际上就是小青龙汤加一点附子，但是辨证思路是这样，他有一点阴证了。另外，我知道他每天活动，我曾经问他：“你走得这么快，有跑的情况吗”？他说：“我不能跑，我跑几步我心脏就受不了”。这是我用的依据。小青龙汤合麻黄附子细辛汤给他以后，越吃越轻，慢慢就好了。也没吃多少天，这经方治病本来就很快。

还有一个是我们小区里边的警卫，他以前是武警，现在60多岁了，体格很壮，每天早晨坚持锻炼。他说平时喝酒，酒量很大，喝白酒半斤以上没有问题，经常喝酒。他平时饭量还特别大，比别人高一倍。我以前跟他聊天心里就这么想，像这种人如果要发病的话，肯定离不开里热，因为他经常喝酒嘛！有一次也是晨练走到一块了，他跟我说：“我这一段老咳嗽”。我说：“你有感冒症状吗”？他说：“有点流鼻涕，别的没有”。我首先想到是麻杏石甘汤，就问他出汗吗？他说：“很少出汗，现在这段时间天热了有点出，但是没有正常人出汗多”。这就是有点偏于表实证，这样跟麻杏石甘汤又不太对路。我又问：“小便怎么样啊”？他说：“不太好！老是量也小，次数也多”。！我说：“咱现在锻炼着也不能摸脉，吃完饭上班走的时候，我顺便再给你看一下”。后来我就给他摸了脉，看了看舌。辨证如果一点资料没有，就凭着望诊，可以不带主观倾向，但是有了资料以后你肯定会有倾向了。我还是在找他到底是麻杏石甘汤，还是小青龙汤，后来一摸脉，脉偏迟、细弦、偏沉，就这一个脉就定死了，肯定是小青龙汤证了。我又看他舌淡暗、舌苔薄白，齐了。后来我就给他说：“我中午给你捎药回来”。我中午让他服了小青龙汤一次、大概不到 4 克的样子，后边就改成2克多，服了两天。第一天他服完了以后说：“中午吃了以后我出了些汗，还是有点咳嗽”。我说：“你感觉轻松点吗”？他说：“轻松多了”！后边就一直这么服，前后总共服了五六天就全好了。因为他年龄稍大一点，给他控制的药量小一些。

这三个病人虽然基本上是一个方证，但各有侧重啊。一个是腹部停饮为主的；一个是肺部停饮的，机能还偏于不足，小青龙汤合上麻黄附子细辛汤；另一个就是这个警卫啊，他既有表证又有停饮，各占一半，而且他没有躺下以后咳嗽得厉害这种倾向。

所以这就印证了条文里边列的那么多或然证，这一类的方剂，它表现的症状不是那么单纯，相对说比较复杂，面也比较宽，它有这样的特点，这个方剂中把它论述出来了。可是在理解这个条文的时候，那就不是这样了，方后加减就出现了很多的，一旦见到或然证就加减，一加减就要出问题。因为对方后加减的理解，直接可以反映你对经方理论理解的准确不准确的问题。

《伤寒论》和《金匮要略》都存在这样的问题：凡是条文里有或然证的方证条文，在方剂的后边都有相应的加减，跟条文里的或然证是一一对应的。作者的意思，出现某种或然证，就应该作相应的加减。只有理中丸这个方剂除外，因为理中丸这个条文里没有或然证，但是后边也有方后加减，等学到的时候我们再具体地分析。其他的条文都跟小青龙汤证的方后加减是相同性质的问题，尽管具体的药味不一样，加减的方法不一样，但是性质是相同的。小青龙汤条文是本书第一次出现方后加减，相同的问题我们还会放到后边适当的时候讲，比如小柴胡汤，我们在分析方后加减的时候再讲一部分。

第一个问题，关于方后加减我们应该怎么认识。小青龙汤从整体来看，方后加减纯属无中生有。它就是作者在没有弄懂经方理论的情况下所做的“添足”之笔。为什么呢？我们具体地分析一下：先说条文里列举的所有或然证都是小青龙汤的治疗范畴，小青龙汤本身就可以治疗这些证，特别那个小便不利这是最明显的，小青龙汤里这么多祛水的药，可以非常好地治疗因里虚寒造成的小便不利，或者说小便不利造成的停饮也可以。实际上原来作者的本意就是想说，因为这个方剂它治疗的是既有表证又有停饮，又偏于里虚寒。特别是停饮这个问题是怪证百出，所以在这里特意给举了几个例子，这些都是在临床当中积累起来的。上次已经说了，像这样的方剂这么多的或然证，绝对不是一时一世总结出来的，这得是在若干患者身上逐渐地积累起来的经验。比如这个患者有咳嗽，那个有小便不利，另外的甚至发了汗以后还会出现口渴，就这样一点一点地积累起来的。作者也考虑到了凡有停饮证往往症状都比较复杂，而且这个方剂在《伤寒论》里相对排的次序又比较靠前，它处在基础的位置上，所以在这儿就交代得比较清楚。但是它总的意思就是出现这些或然证，都是小青龙汤的主治之证。

另外一层意思是经方的加减。经方不是不讲究加减，而且经方的加减出现频率还是相当高的，但经方的加减不是以这种方后加减的方式出现的。你看经方的加减：像桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤，四逆加人参汤、四逆加茯苓汤、茯苓四逆汤，它不是以方后加减的形式出现的。而且还有一个很重要的问题：任何一个经方一旦加减之后，它的方剂的适应证就发生了很大的变化，比如桂枝加桂汤，没有加味，只是一味药变了剂量。所以说经方里所有的方剂都是非常严谨的，这是一套非常严谨的体系，而不是说经方的方剂不能加减，不是这个意思。它不是以方后加减的形式进行加减，从来不示范这么去作加减，而且条文本身也不是那个意思。

最后一个，方后加减好多看似有一些道理，但如果仔细地分析一下，每一个方后加减都有不合理的地方，跟经方理论接不了轨，这也能从侧面证明方后加减肯定不是出自经方原作者之手。而且从小青龙汤方后加减能看到，宋代的医书校正局的林亿他们看出了这一类的问题，后来加了一些暗语，也提出质疑。实际上历代都有质疑的，但总地说方后加减对后世的误导总是少数人，林亿他们的暗语就认识到了这一层，说这些或然证都是小青龙汤所主之证。但是到了小柴胡汤、四逆散、真武汤的时候，他又不这么认识了，这就是出专著的专家们太机械了，如果按他们的观点的话，林亿应该在每一个方后加减后面都应该写一个按语，他们觉得心里也就踏实了。咱们学习东西不应该这样，应该实事求是，我们应该学习胡老的精神。另外，既然我们把方后加减的性质给定下来了，方后加减尽管史料不多，但我们从蛛丝马迹里也能找到一些有用的依据。首先，《康平本》和《宋本》都有方后加减，《康平本》又早于《宋本》，所以说方后加减应该在《宋本》之前，理论上说它也应该在《康平本》之前，至少是和《康平本》同一个时期加上的。要是这样的话，据我们所知只有两个人：一个是张仲景，一个是王叔和。张仲景是得到了《汤液经》，后来又作了一些补充，形成了《伤寒论》；后来王叔和找到了这本书，后面大家都知道了。这个内容肯定不会是《汤液经》的作者加的，只有张仲景和王叔和这两个人。用这种推理，再看看林亿他们的按语，《康平本》就没有，从这儿就能证明，《康平本》成书的时候，林亿他们还没有见到。

另外一种，我再跟大家罗列一下，《康平本》里“若渴者”成了“若渴”；《康平本》里“若喘者”在《宋本》里是“若喘”，没有“者”；还有一个小差别就是《康平本》里的“若嘻者”， 到了《宋本》里成了“若噎者”，这个就差了太多，不知道在哪一个环节出错了，显然是抄错了。条文里就应该是噎，原稿如果模糊，容易抄错。

这个方后加减就是出在王叔和之手。理由就是《康平本》和《宋本》之间的方后加减就这么一点文字，出现了好几处的不同之处，仔细看看，明显是经过修改的，除了“嘻”字之外，其他的明显都是经过修改的。只有王叔和有修改的可能性，因为通过两个版本的比较，我们发现凡是见到这个版本的人都非常慎重，甚至王叔和最初的时候，把原书的缺字都用方框给标记出来。古代抄写东西是往竹简上抄，一条竹简上几个字是有数的，漏字的情况非常少，所以这肯定是人为的修改的。特别像加杏仁半升后边又加了三个字，以前的书没有，这是特别明显的修改感觉。《康平本》以后凡是正规的版本，特别是《宋本》，宋代校正医书局校正的时候也特别严谨，他们也不会做这么大幅度的修改，只有一种可能性是王叔和改的，因为这本身就是王叔和自己写的，他在第二次整理的时候，他觉得改一下比较符合他的意思，会比较好一些。这也就印证了方后加减只能出自王叔和之手。方后加减本身从方向上、根本上错了，一是原文作者不是这个意思，另外那些或然症本身就是这个方剂能治的。

因为中药它有这样的特性：比如常见的发汗药像麻黄、桂枝，生姜也能发汗，甚至桑菊饮里的薄荷也能发汗，好多药性是比较接近的，但只是这一个点上接近。经方要这么加减了以后，方剂就不再是以前的方子了，它的适应症也会相应的发生比较大的变化。所以说这种加减一个是方向上有了错误，另外一个就是当到了《宋本》的时候，它跟正文完全没有区别了，就对后世理解经方理论发生了非常严重的误导。而且越是看的有道理，它的误导就越深。咱们现在随症加减这是一个比较深刻的问题，咱们以后再讨论。这个方后加减对后世理解经方理论产生了极大的误导，我现在就常用这个来界定一个经方学者，有没有真正把经方理论弄懂弄通，这是一个分水岭。能够看清这些方后加减实质的，一般经方应用水平就比较高，理解得也比较准确。反之那就可想而知了。

我想从实际临床的角度谈一谈，再给大家加深一点印象。前两天我这有一个病人，60 岁左右的一个老太太，她主诉就是肠胃不好，心下痞，老觉得胃里不舒服，肠鸣，吃了东西以后老觉得肚子里咕噜咕噜的响，有时候下利，不是说老在下利。大家一听就知道差不多是一个半夏泻心汤证，比较明显了；同时还有脉迟涩，脉迟的严重，一分钟 50 多次；再一个是两脚怕冷，就在夏天她还觉得有点喜热不喜冷，精神不好，老想躺着；而且她还有一个特点，她是农村的，她来她姑娘这一天都待不了，她说我待这就觉得心里边支撑不了。因为她就是体质太弱，就是说心气不足，她觉得在自己家里环境也熟悉，心里也放松，想什么时候躺一躺就躺一躺，就是这样的一个人。我给她的方剂特别简单，半夏泻心汤合上四逆汤。看看这些药，换一种说法就等于说半夏泻心汤加附子，我在病历上写的却是半夏泻心汤合四逆汤。我们从这个医案试着分析一下，如果把它理解成半夏泻心汤加附子会是一个什么情况。要理解成是加附子，就具体到这个病人，就成了她的脉迟涩，脚恶寒，精神不好等等的都是附子证了，这成了附子主证了。如果按照半夏泻心汤合上四逆汤这种理念去理解，半夏泻心汤证还可以出得多一些，比如出现想呕吐也可以。这里还有一个事，她还有寒热错杂的情况，她脉跳的那么迟，她自己说我有点上火，牙龈还有点肿，这不是寒热错杂吗？特别符合半夏泻心汤证；同时她还可能出现更多的四逆汤证。所以说我们在辨证过程当中，我碰到的这个病人，她具体就这几个证，她再有四逆汤的其他的证可不可以？完全可以。你要理解成半夏泻心汤加附子的话，就等于所有的四逆汤证都成了附子证了。这就是理论上差之毫厘，临床当中就谬之万里。要那样的话，你在临床辨证过程当中，附子动不动就用啊，还是不知道该怎么去合四逆汤啊，这种情况都会出现的。要如果在别的方证里边再出来，比如小柴胡汤又有嗜卧，你看见嗜卧这不是附子证嘛！你用小柴胡汤加附子，就没有道理了，那本身就是小柴胡汤治疗的范畴，没必要加附子的。如果这样推下去以后，大家会发现，一开始的时候看着还模棱两可，但是要是一跟临床去接轨，就会发现这是一个很严重的问题，是一个原则问题。

另外，前两天我听到一种很普遍的说法。说经方也是由一味药一味药的这么罗列起来的，都是单味药相加，甚至经方里边有好几个方子就一味药嘛，像甘草汤，一味瓜蒂散啊。说这种观点的人，貌似特别睿智，特别有见地，而且还特别有气魄，大有他这一生足以和张仲景抗衡的这么一种气魄。但是这种观点对我们应用经方很不利。首先经方里的每一个方剂，都是经过长期的临床实践确定下来的最佳组合。这个没有必要多说了，有的用现代医学的方法来研究经方，做了好多试验，到最后惊讶地发现，在两三千年以前中国古人搞的那些方子，它治疗相应的适应症的时候，只有它原配比组合疗效最好。实际上这本身就说明，它是经过了长期的临床实践，最终确定的一个最佳组合方案；另外，整体地看一看经方里所有的方剂，每一个方剂都是在长期的临床实践中筛选出来的最佳方剂；还有一个方面，就是经方里的每一个方剂，都对应着一种人体的典型病理状态。仔细分析一下就行，除了它举的个别的例子以外，包括它一些很偏僻的方子，那肯定是出现的那种证少，但是一旦碰到那种病人，你离了那个方子就解决不了。

我们从另一个角度说，随证加减也是在不断的积累中，随证加减跟经方走的是两条路。在经方之前早就有随证加减的积累，不然王叔和不会搞了这么成熟的一套方后加减。这就是说，方后加减在王叔和之前若干年，甚至几百年、上千年早就有这样的一个医学派别，甚至它就是中医的一个主流，一直在积累，到现在始终没中断过积累，现在市面上的中医们大部分都在走这条路，而且积累的方剂成熟的也很多。《方剂大词典》里有一万五千八百多个方子，但这些方子却不足以和仅仅只有两百多个方子的经方抗衡，它没法相比。不是说那些方子不治病，也治病，它积累了这么长的时间，这么多人去积累，甚至后来派生出了很多的派别，像温病派、火神派、脾胃派啊等等。但没有哪一个派别超过经方的。这些随证加减积累起来的方子，从整体上离经方的境界差很远，而且很难找到有成熟的定型的方子，可以和经方里的单个方子相比。比如小柴胡汤，你很难找到一个能治类似病的时方，疗效和小柴胡汤不要说相接近，能有个差不多，有这样的方子那就不简单了。

所以，中医里很多这样的东西，要是初看感觉这个观点特别好，特别有价值，但要仔细地去分析分析就会发现有差距。具体到这个问题我们没必要舍近求远。古人已经给我们找到了最近的路，最合理的方剂组合，你再绕开它干嘛呢？无非就是下一点功夫把它学会了，学会了怎么用不就行了嘛！就是说没必要去舍近求远，应该下功夫把经方的理论学好。

再反过来看，那些随证加减积累的方子也都是一些好方子，也治病，用对了有些方子也是非常好的，也很有价值。如果能在弄通了经方理论的基础上再去看、去用这些方剂，那就会如虎添翼。我们看看胡老这一生的实践，就是说你要是能把经方学好了，你完全可以去做更深的探索，不做你也是一个了不起的医生。关于方后加减就说这么多，等以后再碰到这类条文我们再深入地讨论。

小青龙汤里还有具体的一味药，就是细辛。为什么在这提出细辛来啊？细辛地临床应用中，据统计资料看，应用细辛的量最大的记录是40克，一剂药里边40克，而且患者服了以后没有任何的不良反应。在统计资料里有这么一个医案，医生给一个患者开的小青龙汤里边有 9克的细辛，吃了以后出现了呼吸困难，然后到医院经过抢救才脱了险。这就有一个问题，我们不能轻易地说细辛临床中大量用绝对没问题，但是更不能轻易地细辛不过钱，用这个给束缚住，你真的不敢用，应该还是小心一点好，因为实际临床中确实有这样的医案。如果讨论，我们不妨换一换角度思考一下，为什么会出现这种问题？有的人喝40克没问题（还有人写过一本书，书名叫《细辛的临床应用》，作者曾经用水煮60克细辛喝了没事，比这个量还要大），但是临床中又确确实实有不到10克就出问题了。所以历史上这个“细辛不过钱”也不是空穴来风。但是这个结论下得过于得粗浅。

从我这个角度来看，我认为事情的实质应该是这样。按现代医学的解释，应该有的人对细辛这种东西过敏。咱们今天不应该讨论过敏的，过敏本身实际上就是一种病，治好了它就不过敏了。现代医学不知道过敏的原因是什么，如果遇到什么东西过敏了，它就让你离开这个东西，千万不要去接触它，实际上这都是被动的，把它治好了就不过敏了。所谓的过敏体质是因为治不了的病，给人家扣的帽子。这个地方就是说之所以用一点细辛就受不了了，是因为对细辛过敏，按现代医学和说法，这样好理解。为什么过敏呢？肯定在临床中有某些小青龙汤证之外的特殊症状反应，或者说是对小青龙汤证的某种反应比较强烈吧，但是现在还没有人能够积累这样的经验。历史上就有人武断地说“辛不过钱”，不能大量用，大量用就坏了。现在临床实践中看有的人确实不能多用，但是大部分人多用了没问题，至少用经方的原量是没有问题的。我们应该去想这个问题，为什么？我的观点就是有的人过敏，他必定在临床中有相应的症状反应，肯定有特殊的证，但是我们还没有真正找到根源。临床当中可以去注意一下，总有一天能找到细辛使用的规律。

《金匮要略》条文：

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

胡希恕：病溢饮者，就有表证，这个水饮流到四肢，当汗出不汗出，他就有表证了。他自己不出汗，当大夫得让他出汗，他表证啊，所以当发其汗。大青龙汤主之，起这个作用，发汗去水气，小青龙汤也有这个作用，但这两个方剂应用也不一样的。大青龙汤这个药，他不汗出而烦燥，它有石膏，起码他口舌要干，而且恶寒相当厉害，大青龙汤恶寒相当厉害，脉浮紧，他这个口干甚至渴，它有大量石膏。小青龙汤则不然了，他不渴，口舌也不干，口舌干就不敢那么用热药了，口舌也不干，他有些肺痿状态，咳嗽喘息等等的，身上也浮肿，也有外感的，就要用小青龙汤不能用大青龙汤。所以这两个药，在发汗，去在表水气的作用相同，可是两个方子适用的证候是截然不同，所以在临床上要注意，该用小青龙汤不能用大青龙汤，该用大青龙汤用小青龙汤不行。大青龙汤，咱讲过的是麻黄汤和越婢汤合方，什么是越婢汤？越婢汤就是麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏，这就是越婢汤。麻黄汤是麻黄、桂枝、甘草、杏仁，这就是麻黄汤。所以这个方子在《伤寒论》里论的非常的好，他说伤寒中风，他本来就是伤寒，写个太阳中风，太阳中风应该汗出，他不汗出，脉浮紧，烦躁身疼痛，而烦燥，他就是根据越婢汤来的，越婢汤这个药，它是治汗出的，“续自汗出”嘛。越婢汤治什么的？咱后面有的，它治水气，风水，发水气的。那么本来应该吃越婢汤，尤其是治水气，但是他没汗，越婢汤得有汗，没汗这能不能用，他没汗，所以搁麻黄汤一起。这也就是越婢汤应该汗出而不汗出，这个人发烦燥，这才能用大青龙汤，所以这地方我在讲《伤寒论》时讲的很清楚，讲的时间也很多，可以看看以前的讲稿。一般的注家不是这么说啰，这是呀又有中风证，又有伤寒证，营卫两伤，风伤卫，寒伤营，营卫两伤，这个扯的了，这个不是的。这个与麻黄汤不一样，虽然在证候上一样，脉浮紧，身疼痛，发烧怕冷，但是烦燥，麻黄汤他是不汗出他不烦燥，这个本来应该汗出而不得汗出的烦燥。所以他原文呀，字句用的相当的好，这个方子发汗非常的重，因为麻黄的用量相当的大，麻黄又配伍了桂枝到一起，这是个大发汗药，可是麻黄与石膏配伍一起它治汗出，方才说的越婢汤，他和石膏配一起，他无汗加上麻黄了，搁上桂枝了，搁上桂枝这麻黄要大出汗，虽然有石膏他还是要出汗的，因为麻黄的量非常大，那个人身上感觉特别恶寒，这个恶寒比麻黄汤的恶寒厉害。我头两天感冒就吃这个方子，没有那么怕冷的了，我就吃一回大青龙汤，这个方子挺好使，发水气它也好。发水气也必须有大青龙汤证，没有大青龙汤证不行，起码他没有汗，口舌干，发烦躁，这都得有的，甚至于身上疼。那么小青龙汤呢？身上疼，发热恶寒这都有的，但药非常的温，他决不口舌干燥，更不能渴，所以这两个方剂必须要分清。

底下这个小青龙汤，这个麻黄用量非常少了，才三两了，大青龙汤一半，芍药三两、五味子半升、干姜、甘草、细辛、桂枝、半夏，主要它治水气是治的，可是它治咳喘，五味子、干姜、细辛、半夏，这都是祛痰下气定喘治咳的药，有这一系列问题，当然用小青龙汤的。它这个发汗没有大青龙汤发汗的厉害，麻黄用的少了，但这个药可是偏温，真正有热的一吃这个就坏，咱治喘也是的，假设真正邪热特别重，你吃这个药他能够吐血的，这个大家要注意。如果他烦躁那你千万不要吃它，吃它也得加石膏，小青龙汤证烦燥要加石膏的，不然的话，尤其治溢饮不如大青龙汤。所以他提出两个方剂都是以第一个为主的，虽然大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。这个溢饮以大青汤为多，也有小青龙，不是没有，所以他说也主之。

咳逆，倚息，不得卧，小青龙汤主之。

胡希恕：这个就是有支饮的人了。平时不显，风寒所诱发它就来了，一来了，在伤寒中讲的心下有水气，或咳或喘等等这些病，甚至于“咳逆倚息不得卧”，那么人凭倚而起，但一躺下不行，这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多，他平时不显，遭受受外感了，外邪内饮，这就发生小青龙汤证。这是简文了，没写太详细，小青龙汤讲很多了。

妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

李冠杰常用经方讲解：小青龙汤，它是典型的表实证，在有一系列表证的同时，比如说，有咳嗽、打喷嚏、流眼泪、发烧、恶寒，都有可能说用到，但是他常常伴有咳嗽、或者喘，这是小青龙汤证的临床当中表现比较明显的一个特点。因为小青龙汤是个很常用的方子，只要是满足于方证的条件，用它的机会就很多，不管是上年纪的还是小孩子，小孩子用的也挺多，他得有水证，他得有里虚寒，然后得有表实证，基本上就具有这么几个特点，那么里虚寒，比如说，平时不太喜欢吃凉东西，吃了凉东西不舒服，有这么一项也就够了。那么水证呢，看看下肢是不是有点浮肿，舌头是不是有点胖大，有没有齿痕，但见一证便是。那么，这个小青龙汤证没有里寒的，里寒不明显的，但是人又多少有点偏于里热，比如喜欢吃点凉东西，或者说这个肠胃功能非常好，像这种情况，加上人又有点烦躁的话，那么你就得用小青龙加石膏汤，这也是常用的。相对的说呢，单独用小青龙汤的机会还是比较多的。

顺便说一下，小青龙汤在治疗的过程当中有一个很奇特的组合，不知道大家是不是有人在临床当中用过，就是小青龙汤合上葛根芩连汤。所有的小青龙汤证都在，但是在这个人也不愿意吃凉东西，多少有点里寒的情况，但是同时，比如说，舌苔发黄、牙龈肿，有这样的情况，在这种情况下你用葛根芩连汤，比单独的用，像黄连黄芩之类的，比如说黄连解毒汤，比单独用那个要好。因为这里边葛根用的量很大，葛根也是解表的。所以说只要是以解表为目的，这样合起来会非常好用。

小陷胸汤

黄连一两　半夏半升洗　瓜蒌实一枚大者

右三味、以水六升、先煮瓜蒌实①、取三升、去滓、内诸药、煮取二升、去滓，分温三服、

注：《宋本》无“实”字。

小陷胸汤

喘闷心下按之痛

胸满痰热内结凝

黄连一两夏四两

瓜蒌十二要先烹

散剂推荐比例：

黄连1半夏4瓜蒌实12

《伤寒论》条文：

注：

《宋本》无“发心胸大烦”五字。
“少结胸者”《宋本》作“小结胸者”。

胡希恕：那么还有一种小结胸，这个小结胸病正在心下，也痛，这个《玉函经》是，小结胸者，这个者也行，病也行，没什么大问题，那么这个小结胸与大结胸就不一样了，他这个面结的非常的小，正在心下，就在这个胃部一点点，不象大结胸面积大，这个结的也不那么深，不那么重，所以按之才痛，你不按他不痛，脉浮滑者，你看这个有个浮，他这个病结的比较浅，所以脉还浮而且滑，那么前面讲了，脉浮大者，下之死，就是小结胸，就是有结胸也是小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。那么这个病既轻这个药也不能重用，所以他用小陷胸汤，小陷胸汤和大陷胸汤是截然不同的，我们看这个药，黄连、半夏、瓜篓实，瓜篓实这个药是一个大量用也多少有点解凝宽下，但是它这个不是大下，所以这个量也特别重，这个半夏呢，是祛水的，这个瓜篓实啊，那么后来有的变成瓜篓仁错了，这个实是果实的实，就是整个的，就是咱们现在用的全瓜篓，他用一个，一个量很大了，这个大瓜篓一个啊，那起码也有好几两，这个黄连与瓜篓都是苦寒，祛热，解凝祛热，半夏祛水，这个大陷胸汤也是用苦寒泻热，用甘遂祛水，可是半夏不等于甘遂，半夏没那么大毒，也是个毒药，但是它这个常用的药不是那么毒，而这个黄连、瓜篓实只是能解凝润下而已，不是那么一个大泻下的，所以这个药轻得很，也祛热逐水，但是比大陷胸汤，这个力量是不同了，这个小陷胸汤的药也常用，所以咱们治这个咳喘有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的，这个药都是常用的药，很好，但是瓜篓要注意，不要用几钱是一点用都没有，我们经常用的，我常用的都是一两半，就是四十五克，少用效果不大。这个小结胸病，结的面小，病邪也较轻，结的程度也比较浅，所以用的药也是轻药，只是祛热逐水而已。

先看第137条，其中这个条文里边“发心胸大烦”这五个字，《宋本》里边没有，我们在学条文的时候，我们再作进一步的讨论。

下边解读一下：

那么发生了什么情况呢？“不大便五六日”。这儿，是讨论了一种你误汗、误下以后，不单单没有出现下利不止，反而是出现了多日不大便。这有一个问题啊，如果说具体到临床当中，服了泻下的药以后，应该常常会有大便泻下，那么泻完了以后，就不再解大便了这种情况。这是常见的问题啊，就是说如果你治疗的不对证，或者说治疗时如果出现了下利，你如果说用的方子对证，它下利会止住，止住以后，可能会两三天没有大便，这也是正常的。但是这个地方不是那种情况，就是说服了泻下药以后肯定有大便，但是泻完了以后大便就不解了，那么人体呢，实际上就偏于一种发生了里实热证。那么泻下的方剂怎么会出现这样？咱们这个经方里边说过好多次了，就是那个丸剂、丸药，就是说巴豆剂这一类的。那个巴豆本身是一个温性的泻下药，它就容易，再加上人如果说本来就有，前边已经发过汗了，本来就有里热的倾向，再加上用热性的温性的泻下药，就很容易造成这种里热比较严重，最终形成里实热证。

“舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这是一个方面，误汗以后再误下，这个发汗本身，他这是重发汗嘛，前边有，就是发汗太多了，人的体液就损耗比较大。那么另一方面，如果说你再误下的话，那么对体液的损耗就进一步的加剧。这儿呢又产生了里热，产生里热呢，又会加速这个体液的损耗。所以说这个时候，这个病人的反应就比较强烈一些。那么他就会出现“口干舌燥”的这种状态。“日哺所小有潮热”这是典型的阳明里热的症状反应。这个“小有”呀，就是说程度并不是特别的重。但是虽然说程度不很重，他依然能够把这个疾病的性质给反应出来，这是出现阳明里热了。那么这儿为什么说他潮热不是特别重呀？刚才咱们前边的条文里边就已经说到了这一类的意思：因为他里边有水结的问题。

“发心胸大烦”这一句话，在《宋本》里边把它给删掉了，原因呢我们现在无从所知，就是说你不知道它为什么？因为就是说好好的你看，我们看这个《宋本》和《康平本》，我们仔细的去揣摩它，你会发现自从这个书，张仲景写完了以后，失散了，到再发现这本书以后，所有的介入这本书的人，态度都非常严谨。那么这明明在条文中间的这么五个大字怎么会丢失了？它肯定不是丢失，肯定是有意的把它删掉了。为什么会把它删掉呢？真正的原因恐怕我们现在难以下一个确切的定论。但是我们从这个条文的内容看，很可能这本书的整理者他认为：你看这个条文论的是什么？论的是以那个腹证为症状反应的这么一种大陷胸汤证，他会出现这么严重的胸部症状吗？他可能会有这样的疑问。你这个“心胸大烦”再加上整个腹部痛的都不可近，那还了得呀。结果呢有可能就把这五个字给删掉了。咱们现在就这么揣摩，你很难说他真实的情况是怎么回事。

但是这个删除的有无道理？那么我们今天再来审视一下，应该不应该有这么一类的症状。其实啊，咱们从这个方证的病理上来分析，这就是一个热与水结于胸胁，所以说出现胸部的症状，应该是一个很自然的事。咱们要如果说再从这个条文所论述的症状表现来看，你看他整个腹部啊都那么难受，再加上他有这个水和热结，恐怕他胸部也有水结的情况。那么这个时候他出现心烦啊，出现胸部的一些不适啊，而且这里边还有一个什么呀？你像这个论述的实际上是个什么病呀？像比如我们今天说的腹膜炎。腹膜炎这一类的疾病，整个腹部都发炎呐，然后它肯定对胸部也会有影响的。因为至少它可以上迫胸膈膜这儿，这是至少，再加上胸部，如果说他这个病机上就有胸部停饮的情况，所以说胸部有比较明显的不适感，应该是个正常的事，所以说有这一类的症状。不应该，总之觉得不应该把它删了去。

下边“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，这儿咱们刚才说了啊，大家看看这是一种什么样的症状呢？“从心下”就是胃部，一直到少腹，少腹呢就是小腹部，不单单是硬、满，而且还疼。疼到什么程度呢？疼到“不可近”。这个“不可近”，郝万山老师讲课就讲了这个问题，就是说那个学生们听说了病房里边有一个这一类的病人，都要去看看，体验体验。到后来发展到把那个病人吓得只要是门一响，一看到医生来了，那就吓得不得了。就是说他拒按的程度这个敏感度非常高，程度也非常重。实际上你像这个就类似于我们现代医学说的腹膜炎之类的，就是这一类的疾病。

我们下边再来看看第138条：

你要如果说在其它的医学里边，你像这个治疗方法完全不一样，那么你把它算成一类疾病恐怕不太合适。但是在经方里边，你说跟这个症状反应比较接近的，刚才说的那个大柴胡汤，大柴胡汤证其实也包括什么呀？包括他那个“无大热”，也包括了一个就是像承气汤证。这些方证和那个症状反应啊，和大陷胸汤证的症状反应，有时候就比较接近。所以说你看好多书在这个方剂的鉴别，从方证的鉴别方面，常常把这个大陷胸汤证和那个大承气汤证放在一块。那么有的呢，也把那个大柴胡汤证放在一块儿做一个比较，做一个鉴别。为什么？就是因为它比较接近。但是比较接近的那一类他就没把它叫成结胸，而单独的把小陷胸汤证呢，小陷胸汤症的症状反应呢，实际上它反倒是比那个大陷胸汤证和大承气汤证之间的症状反应差距要大，但是呢他却把它都叫做结胸。那么为什么？就是因为它在病理上关联比较密切。

“正在心下，按之则痛”，这是小陷胸汤证的一个典型的症状反应。那么“正在心下”呢他指的就是？按他这个字面理解呢，一般咱们会理解成，就是说它正好是在咱们通常所说的胃的部位。但是实际临床当中，小陷胸汤证的这个“心下”啊，“心下疼痛”常常集中在胃部的偏上，就是说那个鸠尾穴附近吧，就是这一块儿这个位置。有时候呢还会那个上延至胸部。因为这个你看瓜蒌，瓜蒌本身就有治一些胸部疾病的功能，所以呢有时候会有一些胸部的症状。

“脉浮滑”，这里的浮脉，在这个地方就不是表证的应征了，是小陷胸汤证。它候的是什么？候的是小陷胸汤证所结的部位偏浅和偏上的这么一种情况；那么滑呢，滑脉在这个地方候热，就是有热。但是实际临床当中，小陷胸汤证现这个脉象的，可能是比较多，但是这不是唯一的脉象，还有。你看看临床统计资料里边，还有沉脉、有微脉、有细脉等等。

下面做一个小结：

那么我也查了一些资料，有的资料说这个栝蒌一枚是46克，这肯定是指的干的，不是鲜品，但是实际量应该还要大一些。大家看看，如果它是46克的话，那么半夏是半升，这半升半夏的话应该是65克左右，换句话说就是说这一枚大的栝蒌还不如半夏的分量大呢，这跟实际临床不符。那么胡老的经验用量，他的方剂是这样标的：黄连6克，半夏15克，栝蒌是30~60克。这个量就比较大了，而且说，胡老这个量，除了他临床经验以外，这里边还有一个，与经方的实际用量是相通的。

我在这跟大家说一下，要是如果说我手头上有这个栝蒌，这个事儿就好办了，但是现在你进药的话都是切了的。我为这事儿，我也从那些切了的栝蒌里边，把那些整的，还是完整的一条，看着不缺东西的那个，我把它凑了那么十来条称了称，大概应该是五六十克的样子。

后来呢我觉得还是不踏实，就今天中午，我吃完饭以后回去，正好碰到一个老中医。我有时候用到一些时方方面的药我手头上不全，我有时候会到他这儿临时来进点药，人呢也挺实在。后来呢我就问他，你这儿有整个的栝蒌吗？他说：现在早就没有了，现在进的都是切好的。我就跟他说：我想把这个分量核对一下。他说：你看到这个胡同了吗？胡同南边有一个体育场，体育场那地方长着一些栝蒌，咱们去看看不行吗？我老在那儿走，看到现在有一些已经干了，可以实际看看。好，我们就去了。到那以后，整个一面墙上，挂的就跟小灯笼一样，一串一串的，全是栝蒌。然后我们两个就在那儿摘，就拣那个干的比较重的。我重点找什么？他摘了好多，我重点就是找大的、找干的，其中找了一个最大的。听附近的住户说，这野生的，今年长得还不如去年大，今年还小一点。这我也听进去了，我找了一个最大的，看它干得也挺透的了，掂着也觉得很轻，看它那个体积，想象它那个水分不太多了。另外还有一个干得很透很瘪的那个样子了，觉得干得很透，拿着也很轻。后来我把它拿到他那诊所里边称了一下，那个干的发瘪的那个明显看着小一点，是60g。我拿的那个大的呢，我回来自己称了称是102克，它肯定多少还有一点水分，它干得不是很透，要把水分去去，最起码也得七八十克的样子。

那么这样呢，就跟胡老这个用量基本上就能吻合了。这里边还有一个问题，其实咱们要放到实际临床上，来想象经方标的这个量，他给你说什么？一枚而且是大者。那么如果说你手头上，因为他为什么不论量呢？往往会找到鲜品。那么要如果说，你找到的觉得不是说很大，手头上没有很大的怎么办呀？用一个半行不行啊？甚至再小一点，两个行不行？如果说这样想的话，我们就比较好理解了。我看我找的这个大的，我还要放一段时间，让它水分再干一干以后，最后再称称。再想象一下，我今年这个算小一点的话，大个的应该在一百来克。还有另外一个资料，说是130克，不知道他这个数据怎么来的了，也许真有大的，能够达到这个量。但是这儿反映一个事，中医这个药量这一方面，应该有一个比较让人能够信服的，一个通用的一套数据才对呢，这是关于这个栝蒌的用量。

另外呢，就说从这个方剂的药物组成上看，虽然说这个方子它所对应的病理状态跟那个大陷胸汤证基本一致。但是这两个方剂所用的药物，没有一味是相同的，而且在临床的症状反应其实差异也比较大。我们在四诊过程当中，能看到的差别也是很明显的，那么我们怎么理解呢？应该理解这两种疾病之间还存在着深层次的差异，尽管病理接近，症状的部位也相似，但是它还有深层次的不同。因为它用的药一点都不一样，那么，差在哪？

这实际上是有待于进一步研究的东西，而且需要我们在临床当中去体悟这些东西。你比如说，我这段时间在考虑一些这一类的事，你比如茯苓和白术，苍术也好，白术也好，都一样，这两味药，包括其它的，你像猪苓、泽泻都是祛水的药，但是它有一些功能明显有所差异。你比如说这白术啊，它在祛水的同时，它还能治疗像肢体的疼痛，风湿病这一类的；但是你要用泽泻就办不了这个事。那么它们，它肯定在药理上有很多的差异，虽然都是祛水的，但它肯定存在着质的区别。那么这个区别呢，恐怕不是我们所能解决了的。但是我们在临床当中应该去体悟什么？体悟你比如说，假设说一个白术证和一个泽泻证，那么这两味药的药证，有没有明显的、有代表性的区别？这倒是我们在临床中应该关注的东西。这些东西关注多了以后啊，你的用药啊逐渐能够达到丝丝入扣，不至于说一见到停水，一大堆利尿的药下去，往往效果不好。

那么下边是小陷胸汤证临床的方证和对应的现代病

小陷胸汤方证（共367例）

症状：脘腹痛219、发热153、便秘150、食欲不振124、脘腹胀满123、胸腹胀闷56、呕吐54、尿黄53、胸痛51、咳嗽50、喘促49、咳痰48、口渴48、口苦36、烦躁31、恶心31、头痛24、神疲乏力21、失眠18、便溏16。

舌质（158）：红145（尖红、暗红、红降）、紫褐8、淡5。

舌苔（198）：黄144（黄、黄腻）、白45（白腻、薄白）、无苔、黑垢、浊干、焦黄起刺。

脉象（224）：滑152、数117、弦80、浮39、微弱、沉、细、濡。

小陷胸汤的现代应用：

那么在这个地方，我们再通过上边的条文学习，做一个延伸，就说我们学习过了134、135一直到138，就这些条文以后啊，我们会发现一个问题：既然是这几段都是论述的同一个方证，都是主要的论述的是大陷胸汤证，那么为什么它不把所有的大陷胸汤证的这些典型症状，都集中在一条里面做一个很全面的论述呢？实际上，古人采用的这么一种论述方式看着比较散，但实际上古人的这种论述方式，它恰恰反映了人体患病以后的复杂性。

就以大陷胸汤证为例子吧，它这个病理是“热与水结”。但是，同样是在这一个病理状态下，那怎么说是同一个病理状态下？因为都用这一个方剂来治疗，都需要用这一个方剂来治疗。但是表现在不同的人体上，它会发生在不同的部位，不同的器官，甚至完全不同的病变性质。这个我们刚才说了这个柴胡证是最明显的，特别是小柴胡汤、大柴胡汤那是最明显的。

就是说古今一直在这么说六经辨证、六经辨证，甚至都把它理解成经络，大家看看咱们刚才说的跟经络何干呢？像这个结胸、结胸热实、热结在里，包括“心下有水气”，像这些东西跟经络，你经络能概括得了吗？人家六经就是分了这么几大部分，把这个常见病分成这么六大类。方便它的论述，而且它确确实实有一个纲的作用，但是有了纲不等于有了目，里边的其它的，它只是疾病类型的一大部分，还没有全部包括，但是其它的都在条文里面有。

那么后世的再进一步的总结就总结成一个“八纲辨证”。其实我们现在学到这儿，跟大家提示了以后，大家有没有这种想法？那么本来这个“经方辨证”就是一个非常全面、非常完整的一个体系。为什么非得要用“六经辨证”或者说是“八纲辨证”这种某个数字一下子把它限制住？把一个本来非常全面、完整的一个辨证体系弄得支离破碎？就说“八纲辨证”上面这些东西，也有一些东西，你比如说“心下有水气”、这个“必有蓄血”，像这类东西“八纲辨证”里边有吗？它也没有啊。那本来人家有，你总结的东西不全，不全就是不全嘛，咱们不是把它补充全了不就行了嘛。那为什么老是守着这些东西！？

大家现在看看，恐怕，除了我现在见到的胡老有这方面的探索，还有的就说其它的有一个，就是山西的老中医李汉卿，在这方面也有一个比较有益的探索，那么他的观点呢就说辨证呢就必须去辨这些因素，但是不足之处在哪儿？就是他把这个“寒热、虚实、表里、半表半里”等这些因素都把它这个集中到他的辨证体系里边，但是他同时呢又有“脏腑辨证”，实际上他那个就等于说这是他的一个不太科学的地方。因为你去辨这一套东西，再加上你再去看看临床统计资料的话，这个“脏腑辨证”它实际上只是反映了疾病的一个方面，它反映的不是疾病的本质，那不是质的东西。只有经方理论的这些病理辨证的要素反映的才是疾病的本质。

注：“反少渴者”《宋本》作“反不渴者”

胡希恕：病在阳，也是病在表，依法当以汗解，反以冷水噀之，拿水喷脸为潠，或灌之，或者用水浇身，以凉水浇身，这是古人用冷水激之，让其出汗的法子，以水浇身为灌，无论用冷水潠其面或以冷水浇身，全能使表热被冷水所却而不得出，不能因汗而解除，“弥更益烦，肉上粟起”前面大青龙汤证讲了不汗出而烦燥者，此汗不得出故更烦了。由于热与水相激，起鸡皮疙瘩，就是小疹子，这也是不得汗出的表现，表证身上满是水分要排出，借汗排除，而外面一激，故而发生此种疙瘩，热不得向外，意欲饮水，热不在胃肠内面，里面无热，所以反不渴，不象白虎汤证，后者热结于里了，故渴，此仍为表热不除，不汗出而烦燥，并不渴，所以应用文蛤汤，文蛤散是错的，以后介绍全匮要略就知道了。此方与大青龙汤就差桂枝与文蛤，把大青龙汤的桂枝去掉加文蛤、麻黄减量，大青龙的麻黄六两，而此方是三两，因为在表其热被劫不得去，弥更益烦，与大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦，还是无汗，那么就用麻黄加石膏这法子就对了，所以不用大青龙汤，表证没有大青龙汤证厉害，若不差者，如果服文蛤汤后表解了，但渴不差，还意欲饮水，恐怕这里头有停饮，要详细观察证候，如有小便不利可用五苓散，故用“与”不用“主”，就是让你参考的意思，“主”是肯定的，“与”是让你斟酌当时的证情，有用五苓散的机会可以用，如果病总是叫渴，又小便不利，肯定里边有停水。文蛤散这个药就是解渴，这在金匮要略消渴篇这么说：“渴欲饮水不止”文蛤咸寒止渴。此段“意欲饮水，反不渴者”，怎么用文蛤散呢？当然不是的。再看文蛤汤，也在金匮要略里头，在呕吐哕下利篇说“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，得水而贪饮者，得到水没完没了的喝，怎么用文蛤汤呢？所以金匮这一段也错了，而有没有吐后而用文蛤汤发汗的，“得水而贪饮”这是文蛤散证，在金匮要略里头文蛤汤应该是文蛤散。而本段是文蛤汤，这是穿插错误。因为文蛤汤是发汗药，是解热发汗，这里用文蛤不是解渴，就是意欲饮水而反不渴，不是渴饮无度，所以应为文蛤汤，总而言之，还是表未解，所以此段错的多，那医宗金鉴改的乱七八糟。底下这个不应该与此搁一段，搁一段就更坏了。

寒湿结胸，寒痰凝结，没有热，没有热证，纯粹寒湿，与三物白散，小陷胸汤错了，小陷胸汤治热不治寒，黄连、瓜蒌都为苦寒药，半夏去水而已。不治寒。这个白散正治寒湿，不治热。这里“小陷胸汤”几个字应去掉。文蛤这个药，医宗鉴说是五倍子，五倍子古人叫文哈，说的也有理，医宗金鉴里说试验过用。文蛤治不了消渴，用五倍子反有作用。有些人认为文蛤，牡蛎这个药可治渴，文蛤这个药呢可能治渴，是海物的东西都治渴，尤其蛤露之类的，不过医宗金鉴说试验过，这个作个参考，我试验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉，花粉牡蛎散都治渴的，在金匮要略百合病里有。叫瓜蒌牡蛎散，专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正的贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不像医宗金鉴那么说的好用。我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。

五苓散头前讲了，不细说。看看白散，以桔梗、贝母二药排痰，寒痰凝聚，故用此二味排痰药，巴豆是热性的，又涌吐，又催下，这个药非常的猛峻，但是温热，寒湿古人都用巴豆，不用大黄，方后此三味药做成粉剂，以白饮和服，强人半钱匕，古人一钱是现在三分很轻，虚弱的人还要减，病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，如不利，喝热粥马上就泻，利过不止，则服冷粥。巴豆我早些时候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒压成面子，用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽，油非常厉害，故巴豆霜不那么猛暴。现在一般都没用，以前小孩子病，叫药铺做不放心，自己做干净，反复用吸水纸吸油，直到没油了，利过不止，喝凉粥一杯，就行，马上就止。上面“身热，皮粟不解，欲引衣自服者，若水噀之，洗之，益令热却不得出”，这是胡说八道了，这节更糟，还身热，皮粟不解欲引衣自复，引衣自复是恶寒了，还用水灌，水洗的，没这个事，可见这一段非常乱，益令热都不得出，这解释热却不得出，其热被却不得去，解释这句话，但是与上边都连上了。当汗而不汗则烦，这名解释得好，当然要解表，要不怎么用文蛤散呢？“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法”这又乱说，这与方剂一点不合，这个白散并不能出汗，可见这节错了，白散是一温下寒饮的方剂。在肺痈、肺痿那一章就有的，假设寒痰凝聚而结胸的，即寒湿结胸，有用三物白散的机会，小陷胸汤不行。但是也有这种病，所以在这他还特别提一句，它是另一节，与上面那节是不一致的，不是由于冷水噀之，若灌之，而使人能寒湿结胸，这是错的，一般书在此解释的都不够好。

下边我们就把这个条文分成两部分来学习，它本身就是两部分。

下边咱们先学习第一部分，就是顶格条文这一部分：

接下来“意欲饮水、反少饮者”，咱们看看上边整个这个过程，形成了一个什么样的局面？一方面他本来就有热，误治以后“热不得去”，这个“热不得去”所以引发这个“意欲饮水”，有点渴；另一方面，由于这个冷水误治，把皮肤刺激以后，汗孔被刺激所以都关闭了，关闭以后，一点体液也出不来了。本来想通过皮肤蒸发出去的这一部分水分滞留在体内，所以说它还有一个停饮的问题。那么表现在口渴方面，反而说口渴不是很重。

这“反少渴者”在《宋本》把它给改成了“反不渴”，这一改呀，应该是个错误。咱们先看看，从治疗方剂上看，你无论是文蛤散也好还是文蛤汤也好，它都应该有口渴这个症状，因为它都有文蛤，文蛤就是治口渴的，应该有口渴这个症状。那你要如果说把它改成不渴，没有道理啊，人本来是个小渴，渴的不是那么严重，你说它不渴，不渴那用解渴的药干嘛呢？是不是，这没有道理。特别是这段条文的后边还有什么呀？“若不差与五苓散”，这个“与五苓散”我们后边还会说，它应该有口渴一证。那它“不差”指的是什么？那不是口渴一证嘛。后边我们还会做讨论。你要如果说没有口渴证的话，大家再看看整个这儿他说的这些症状，就失去了应用五苓散的基础了。

咱们首先来看一看这个“文蛤散”，“文蛤散”这个方子，它就一味药，就是文蛤这么一味药。那么你要再看看服法什么的，它跟那一般的散剂也没有明显的不同之处。这个“文蛤”啊，就是一个有纹理的海中的一种贝类动物的外壳，它要如果说是入药的话，它有治疗口渴的作用，这是它主要的治疗功能。你再去看看这个条文呢，条文这里论述的是一种什么呀？你看啊，我们刚才说的这个换句话说是什么呀，用一句话说“文蛤”这个药主要就是用来治渴的。你要如果说用它来解表，它没有这个功能。那么这个方剂，这个条文里边论述的却是另一种情况，这不是“文蛤散”能治得了的。

它论述的是什么？咱刚才学过了啊，也就是说外有表证里有热证，本来是这种情况，然后呢又用凉水或喷也好或洗也好，把病人折腾了一通。后来病没有愈，反倒是病情加重了，“弥更益烦”嘛，病情更加重了。像这样的病，你要是用一味“文蛤”来治疗的话，那根本就治不了的。如果说你再看看文字方面，在经方这个论述当中以某个方子治某种病，一般都是用“主之”，或者说“与”，或者说“可与”，或者说“宜”啊。但是这个地方却用了一个“服”，这在经方里边用的非常少。那么原文这个地方是不是“服文蛤散”这四个字都是一个问题。

那么怎么会出现这种错误呢？根据我们现在知道的，从这个现有的史料啊，我们也能得到一点启示。就是说根据史料记载：《伤寒论》和《金匮要略》原本就是同一部书，它是同一部书。最早期的样式是什么呀，就是说全书一共分三大部分：第一部分就近似于咱们今天看到的《伤寒论》的这些内容；第二部分呢是近似于咱们今天看到的《金匮要略》的这些内容；那么第三部分呢是方剂。是这两部分里边所有的方剂，都集中在第三部分里边，也就是说（前两部分）正文里边是看不到方剂的，他只是给你记上一个方名和一个号，然后你到后边去查。就跟我们现在那个书上有注解，比如说对某一句话有一个注解的话，就在这句话上边画一个小圆圈，圆圈里边写一个数字，然后呢他把注解放哪儿啊？放在这一页的最后，或者说这一章节的最后，甚至是在这一本书的最后。那么你要到那儿去找它这是什么意思，里边他那个注解在那儿。他那个方剂也是这种形式，所有的方剂都在第三部分里边。在后来整理过程当中，为了读、用方便，才把它改成了条文和方剂同条的这种情况。那么后来还有发展呢，改成以后，大家看看《康平本》，《康平本》里边的所有的方剂都是出现一次。后来呢为了更方便，到《宋本》这个时候，有的方剂就重复出现好几次，就是让你用着方便嘛。那么这种情况如果说把方名一旦抄错了，往后附方的时候，那势必就会发生错误。所以说有可能是这种情况造成的，咱们现在就只能这么估计。

但是如果说我们把这两个方剂，把它调换一下的话，你再去体悟体悟这里边好多东西，还挺有意思。

那么这个“文蛤汤”治什么啊？大家看看近似于一个大青龙汤，药物组成非常接近，我们在后面方解里头再去讨论吧。像这个地方论述的这种情况呢，就特别适合用这个方剂来治。有热呢，到不了大青龙汤那种程度；有表证呢，即使说表实严重也是由于原本有一点表证，用凉水刺激才形成的。所以说在大青龙汤基础上把桂枝去掉，然后把麻黄减了减量、把石膏减了减量。

下边“寒实结胸，无热证者”，那么这儿的“结胸”，已经和前边条文里边所说的那个“结胸”有本质的区别。虽然说可能症状反应上有一些接近的地方，但是它存在着病理上的“质”的不同。这个白散证与这个大小陷胸汤证，如果说相比较的话，那么在病理上虚实属性上，它都是水实证，都是水内结；但是在寒热属性上完全不同，那么这儿“寒实结胸”在病理上就是属寒、属实，这儿就把病理交代得非常清楚。但是在症状反应上，它又跟结胸证有一些相似之处，常常表现为肺部的一些症状，甚至有时候也会表现为胸胁部吧，有时候也会表现为胃部的一些症状，心下，所以说也把它称作“结胸”。后面呢，他又特别强调了一下“无热证者”，这个“无热证”不仅仅是指的体温高低问题了，这还有一个就是说舌、脉各方面都不应该有热象，如果有热象就不叫“寒实结胸”了。

一个是方剂的错误，刚才咱们说了，两个方剂它跟《金匮要略》里边那个方剂发生了互换的这么一个错误。

第二个就是“反少渴”后来改为“反不渴”，这也是一个明显的错误。

第三个是这个五苓散，五苓散有名无方，但这个事儿是这样，在《康平本》里边所有的方剂都只出现一次，这个不算什么奇怪，这个地方没有方，可是其他的地方没有方的时候，没有这个方名。那么这个方名怎么出来的？在《康平本》里边孤零零的一个方名，后边既没有方子也没有方后注。那么要是没有的话，这个方名也不应该有。但是为什么又出来一个方名？怎么出来的？不得而知。但是这儿乱的，你看它有些真就是毫无道理。

第四个“服文蛤散”，这种论述方式，其他地方没有，很少有这种“服”什么方剂。

第五个，这个“白散”，《康平本》里边这个“白散”就两个字没有方，其它的方剂呢，方名大部分后面都有，比如“白散方”，应该有个方，但是这里没有。像这儿也没有道理，其它的方都有，为什么非要把这个去掉呢？也不知道为什么。

第六个呢就是说这个“白散”呢，这个名字就是各式各样的。刚才我们说了，就是以不同的版本里这么乱，也是一个很特别的混乱。

另外，你比如像“病在阳”这三个字这样的论述，原文是不是这样的，也不好说。

还有一个，就是“白散”这个方剂的方后注，“白散”方的方剂和方后注在《康平本》里边为降两字格排版的内容。那么其实你看看《康平本》里边啊，降两字格排版的方剂，只有几个，这就是其一。那个大概是麻子仁丸，那也是一个降两字格的排版，可能是，一下记不太清，就不多。其它的都是降一字格排版的，方剂和方后注都是降一字格排版的。这个方剂呢，你看又这么乱，方剂这个又发生易位，然后这还有，让人还会感觉到这个“白散”这个方呢，跟《金匮要略》里的方子是一样的，有一个方是一样的，还不叫这个名字。所以说这是一个？就是说原本是什么样的？现在真是很难知道了。

但是，我们就是通过学习《康平本》，我们能看到的这些问题，就是事实上这一类的问题，在这个书里边，也不仅仅是这一个条文有。其它的地方也有此类的一些问题，只是其它条文没有这么多的问题都出现在一个条文里边。

那么像这个条文，就是这本书历史的传承过程当中的真实反映，大家都知道啊，张仲景写完了，后来就失散了。失散以后，中间肯定会有很多的周折，王叔和在搜集过程当中，包括他搜集整理的过程中肯定有很多周折，具体细节都不知道了，要知道的话这也是一个很生动的文学素材，里面会有很多故事的。咱们现在啊实事求是的去看待这些东西，我们才能学到的是真正的东西，而不是把是不是张仲景写的一股脑的都扣到张仲景身上，有一些明明不是张仲景写的东西，也说仲景怎么着了，怎么着了，那样就等于说，实际上说就是糊里糊涂的学，不行，其实最后学到手里的东西打了折扣，等于自己对自己不负责任。要如果说留下点痕迹的话，对后人也是不负责任。

下面对这一条做一个小结：

这个小结啊，我觉得是价值最高的一个小结了，把这个条文里边的好多我们能理顺的地方，基本上都理顺了。

第二部分呢，是降两字格排版的内容，刚才我们已经读过了。就是从“身热、皮粟不解”之后一直到“与芍药三两如上法”，一直到这为止。那么这段文字内容比较特殊，有的版本里面甚至都没有它，《玉函经》里就没有这段文字。

然后还造成什么情况呢？造成后面说的“益令热劫不得出，当汗而不汗，则烦”。这里论述的呢，跟原文所论述的，除了它这儿有一个是再次误治之外，除了这个以外没有质的区别。而且呢，这两部分整个地论述的这个，咱们现在在临床当中发生的机率也比较低了，那么就说我们做个参考吧。

李冠杰常用经方讲解：小陷胸汤也是去半表半里热的一个方子，但是这个方子主要用来治咳喘，病人常常表现为吐黄痰、或者咳嗽、或者喘，咳嗽和喘比较深，还有一个典型的指征就是剑突下面，胃的上面，就是肋骨正中间下沿的地方，这个地方要按，有很明显的压痛感，大家在临床当中腹诊时可以顺便去体悟一下，四逆散证的人，胃这个地方抗手，他自己感觉比较满，但是你把手往上抬抬，到剑突下面，没有小陷胸汤证的人，到这个地方反而不疼，这是一个很典型的指征，而且小陷胸汤本身有点补益的作用，所以它特别适合重病、慢性病，我用它治好一个肺癌晚期的患者，网上有这个医案，还治过一个病人是小陷胸汤合小柴胡汤，这是主方，他那时候热得厉害的时候曾经加过生地和麦冬，主要是这两个方子的合方。还有一个是二十多年的肺结核，那人就不想治了，后来他吃了三年的药，基本就好了，但是他当时看病时做胸透，给他结论是多发性的肺结核，因为病期长了，都钙化了，结核的点都钙化了，结果吃了三年药以后，再去做胸透，他这个时候有时候稍微有点感冒，一开始咳嗽还是很厉害的，后来越来越轻，越来越轻，慢慢一年多以后就上班了，稍微有点感冒还是喘，有一次去做胸透，胸透整个肺是清亮的，钙化的点没了，一开始主要是小柴胡汤和小陷胸汤，后来肺结核这个病，因为他服药比较长，后来又吃过四逆散，甚至有一次给他用真武汤，他有这个证，三年时间，他就诊了一百一十来次，其中就有一次我给他往里面合桂枝茯苓丸的时候，合上以后因为桂枝偏热，服了不舒服，其他的，这一百一十来次没有哪一次用药用得不合适的，但是方子跨度很大，从最开始的麻杏石甘汤，后来小柴胡汤合上小陷胸汤，服了相当一段时间，再后来就根据他的证，因为他的身体在变化，他的证也在变化，后来越变越多，几乎他服了好多药方，都有效，因为他当时有那些方证。

雄黄熏方

雄黄

右一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。

《金匮要略》条文：

狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎（嘎就是嗓音变了，声音沙哑），甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。

胡希恕：什么叫狐惑病呢？古人有多种说法：一般都说是“疳”，就是病字头里搁一个甘字，就是小孩子最好得的，烧牙花子，小儿的牙疳，甚至于穿腮。古人认为这是虫子，疳嘛。为什么叫狐惑呢？古人也有他的道理，这个病发热无常，又没有一定的部位，而且反复发作，好了再犯，犯了再好，也就是如神灵似的，就是狐惑。这个病的初起，也是恶寒发热，像太阳伤寒，所以它说：“狐惑之为病，状如伤寒”。但是这个病已经形成后，就没有这个症状了，就不发热恶寒了。“默默欲眠”，默默就是没有精神。“目不得闭”，睡觉还不能睡实。“卧起不安”，烦躁。“蚀于喉为惑”，它主要讲是有蚀疮，蚀疮要是在喉，古人取名为“惑”。“蚀于阴为狐”，阴指的是下阴，指的前阴说的。“不欲饮食”，这个病这是固定的证候，说明这个病还是在肠胃的关系。“恶闻食臭”，就是闻着食臭就恶心。面目呢，由于蚀疮的进退的过程中，常有不同的颜色，有时候乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部为惑，口腔这一带，声音沙哑，声音有变化。当然的，尤其是喉，这一带有变化的时候更是声音沙哑。狐惑病蚀于上的这一部分，用甘草泻心汤主之。这个方子很好使，我有试验。底下这个病，初得也是状如伤寒，默默不欲饮食，恶心等类乎小柴胡汤证，这个方子也借过小柴胡汤，可是它没有柴胡，没有那么大的热。我遇到一个女病人，上面一点儿不错，开始的时候像重感，在我来前门外住的时候，我就给她吃甘草泻心汤，吃完就好了，她是开始得病的。我们以后，现在临床遇到的口腔溃疡，用这个方子也好使。有时候偏于有热的，口咽较干，可以加石膏；有时候烦得厉害，可以加生地。大概我用这种方法治这种病，还没遇见过不好的。甘草泻心汤，在《伤寒论》里头是胃生疾患，《伤寒论》里是这样说的，主要病因是胃虚，看这个方子的用药也是的，它用人参，有甘草干姜汤，这些都是治胃的，加人参、甘草、大枣这些甘温的药物。在《伤寒论》里说是胃虚，客气邪热都往胃里来，所以胃呀心下痞，痞硬，都往这里来，有水气，再有热，就要呕吐，同时，经过胃肠，有肠鸣。《伤寒论》里头说，心下痞硬，呕而肠鸣下利，用甘草泻心汤。可见它是胃肠里面的一个问题，就属于神经系统，看这个病人也有精神因素方面的关系，他搁到狐惑里头，也有精神方面不很正常。但他是起烦，他的卧起不安，就用黄苓、黄连的作用。他烦，热都跑到胃里头了，所以烦，这是说惑，口腔的溃疡，我们一般用这个方子加减都可以好的。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于下部不影响声音，但总而言之它是热，有炎症，炎症有热就上炎，嗓子要较干的，这个病用苦参汤洗之。这个我也试验过，尤其女同志好有这个病，苦参汤确实好使。苦参有杀菌的作用，消炎杀菌，也能够治虫子，所以拿它熏洗挺好使。要是再内服药，还是好的。如果阴溃，像底下的赤小豆当归散都可以用，我们说到那儿时再说。蚀于肛者，雄黄熏之。这个蚀疮也能够在下部，随便举一个阴，都在下部，这个病关于关口，都在关口，像前后阴，口腔，眼睛都有，这个病现在看来，就是白塞氏综合症，现在说的白塞氏综合症，一点儿都不错，都是孔窍粘膜上发炎。咱们这里也说的很清楚，蚀于上，口腔；蚀于下，前阴、后阴。雄黄这个药治溃疡，治脓肿，所以用雄黄来熏，这也是最好不过。这个不是痔疮，治痔疮不行，这种关于溃疡，这个法子挺好使。熏的法子，他说用的雄黄，一味为末，多点少点没关系，适量吧，筒子瓦，两个合起来，雄黄放里头一烧，它不就冒烟了吗，稍向肛熏之，人蹲在那儿，底下架上火，烟就冒出来了，人蹲在那儿，就可以熏。

续命汤（附）

麻黄桂枝当归人参石膏干姜甘草各三两穹一两杏仁四十枚

右九味，以水一斗，煮取四升，温服一升。当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服。无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。

小续命汤

一两杏芎三膏姜

麻桂草参归三两

脑出血证脑软化

半身不遂面瘫良

散剂推荐比例：

麻黄3桂枝3当归3人参3石膏3干姜3炙甘草3川芎1杏仁1

《金匮要略》条文：

《古今录验》续命汤治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，并治妇人产后去血者，及老人、小儿。

胡希恕：《古今录验》是个书名，在这个书里头有续命汤，宋朝林亿他们把这个汤附在这个地方了。续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。那么在这个书里头有个续命汤，还有个大续命汤，这两个主治是相同的，“治中风痱”，痱也是风邪的意思，就是中于风邪。“身体不能自收”，身体不能自收持的意思，就是所谓半身不遂啊。“口不能言，冒昧不知痛处”，人昏冒，也不知道哪个地方疼。“或拘急，不得转侧”，或者身上发抽，而不得转侧。那么这个方子，真正治这种病是不行的，所以起这个名字叫续命汤，有点言过其实。这个方子我们看看他用什么药物，它是麻黄汤，麻黄、桂枝、甘草、杏仁，这不是麻黄汤嘛，用麻黄汤加石膏，还有外邪呢，祛风，他这个意思还是祛风邪；另外加一些补中的药，人参干姜，温中补虚；又加上当归、川芎，强壮、补血。那么如果这个人得了外感，要是有心下痞硬，胃不好，同时有些我们现代话说贫血，严重贫血的情况，这种人得感冒，这个方子我认为在这种情况下还可用，否则这个方子是不能用的，尤其不能治中风。所以这个地方我认为都是有问题的，咱们现在对中风病这个方子千万慎用。如果真是有太阳病，这种外邪的证候，发烧啊，怕冷啊，那么同时有严重的贫血，这个方子这时候可以用，但这种病只能这么说，遇到的也很少了。真那么贫血，恐怕得少阴病，也不一定得这个东西。假设要是真是太阳病这种证候，要是真正的贫血，可以用。但是对于中风啊，口不能言啊，身体不能自收持啊，这个方子要加小心。他说得挺好，“右九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐”，不让你躺下，后脊啊也不要盖太多，靠着椅子坐着。“汗出则愈”，汗出就好了。“不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，这更成问题了，真要是哮喘，一点儿没有虚候，用这个方子可不行。所以后世医书犯这个病犯得大，这个药不是不能治咳逆上气，它解表嘛，有麻黄，能治，但是必须得有这种里也虚，同时血也真虚，不然的话，搁些温补的药，那哪儿行啊。所以哮喘啊，咳嗽啊，咳逆上气啊，这种病咱们经常见着，不能随便用这个药。它能治，它得有它的证候，不是随便这个方子就能治这个病，这是后世医书犯这个毛病。

旋复代赭汤

旋复花三两　人参二两　生姜五两　代赭一两　甘草三两炙　半夏半升洗　大枣十二枚擘

右七味、以水一斗、煮取六升、去滓、再煎取三升、温服一升，日三服、

旋覆代赭汤

一赭二参三旋草

四夏五两生姜枣

心下痞硬里虚寒

噫气不除气逆疗

散剂推荐比例：

旋复花3人参2生姜5代赭1炙甘草3半夏4大枣5

《伤寒论》条文：

伤寒发汗、若吐、若下、解后、心下痞硬、噫气不除者、旋复代赭汤主之、（161）

胡希恕：太阳伤寒，经过发汗吐下，病好了，可是出现里虚的情况，心下痞硬胃虚了，这也由于吐下之后，大病之后胃气虚，气逆而为嗳气不除，旋覆代赭汤主之，我们可以这样理解，此人素日胃就不好，可没明显发作，由于外感，经服药，吐下等伤胃气，新得的病好了，但素日胃的疾患明显发作，心下痞硬，就是人参证了，为胃虚，邪饮趁胃虚而往胃上来，故心下痞硬，邪气上逆，故嗳气不除，应用旋覆代赭汤主之。此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处，也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣，为健胃治逆的，治呕逆，另外加旋覆花代赭石，旋覆花是下气去结气的。代赭石是收敛性健胃药，此药在治本病不要重用，多用反伤胃，后世说是镇重使逆气不往上来，其实是收敛性的健胃药，有点补益的性质，此药重用，对胃不好，所以用人参、生姜、甘草、大枣、半夏，就是健胃降逆，用旋覆下气去结气，代赭有点健胃镇逆作用。此方与前三泻心比，没有芩连去热，也不解烦，也不治下利，此药在临床上对胃的疾患，经常有嗳气不除，与生姜泻心汤嗳气食臭，不同的是，有下利，而这里没有，反倒治大便干，对便秘，此方有效。旋覆代赭往下的力量相当大，此方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同（橘枳姜汤，也治嗳气），后者之嗳气是，觉得闷打嗝后舒服，希望打嗝才好，为橘皮证，茯苓饮也有此证候，一般胃不好，食欲不振，有逆气，但打嗝较舒服，主要以痞闷为主，用茯苓饮就好，健胃行气利水，而旋覆代赭石不是的，它是苦于打嗝，嗳气不除嘛，难受，故此方有治噎膈的机会，就是胃食道发炎，癌证等打嗝相当凶，用此方好。另胃泛酸，胃痛、打嗝、大便干，此方好使，如果酸太多，可加乌贼骨，注意大便稀不行，用茯苓饮比较好，这些都是常用的方，苦于嗳气所以说“嗳气不除”。

李冠杰：这个条文在《康平本》是顶格排版的条文。

下边呢解读一下：

“伤寒发汗，若吐、若下”，那么整个这一部分是这个条文里边的病因。在这儿呢咱们读《伤寒论》，历来容易出现这方面的问题，凡是这一类的论述常常会把它过于具体化。比如说像这类条文，就可能解读成：本来就是伤寒，后来又经过发汗，又经过吐，又经过了下。实际上我想作者的本意不应该是这样的，我们就把整个这一段文字，当作一个整体来解读，而且把它模糊地来解读，不要精确地说它一定是说的这么一个医案，这个医生对一个患了表证的人先发了汗，然后又吐、又下，实际上这样的也非常少。那么这就说我们可以这么理解，就是说对表证或者是用了发汗的方法；或者是用了涌吐的方法；或者是用了泻下的方法。

这儿呢就有一个问题，你比如说伤寒发汗，这是正治，应该发汗。但是如果说整体解读以后呢，它可能本身就可以形成病因的条件。伤寒发汗以后，为什么还会出现变证呢？那么这有可能属于：比如说方和证不是对应的那么恰好，这是其一；另外呢方证基本相应，但是护理的不当，致使人啊出汗过多，也可能会出现变证；若吐、若下呢，这就肯定是表证无论是吐法也好，无论是下法也好，都是误治。那么这结果呢？所有这些结果，汗也好、吐也好、下也好，这都是一些攻法，那么如果说应用不当，都有可能造成不良的后果。那么这讨论的就是出现了一种相对比较特殊的一种证，一种方证吧，就是“旋复代赭汤证”。

后边“解后”，这个“解后”呢，是指的表证得解之后。从字面上来理解，就是说表证得解之后。但是要如果说我们严格地来分析的话，严格地说，这应该是指表证的消失，就是表证的症状反应的消失。而且这种解后，这种解表跟那个正常情况下，比如说跟那个麻黄汤证，服了麻黄汤以后，护理也非常得当，微似有汗出之后，汗出表解之后的那种表解，是完全不同的两种概念。咱就以这个条文为例，如果说对一个表证的患者，你给他施以下法，结果呢他反倒是表证消失了。这上边不是既有吐法也有下法吗？那么你要如果说给他用了下法，他最终的结果呢，表证消失了。但是呢出现了“噫气不除”，就是说里虚寒的这种情况。这种表证的消失，没有经过合理地治疗，就是说不是一种正常的表解。所以说这一类的解表，他的实质，我们现在说古人论述这一类的现象，但是古人解释这一类的病理的情况非常得少，或者说那个时候也很难认识到这个层面。但现在看，这样的解表实际上是，这一类的论述在《伤寒论》里边很多，最典型的就是第58条，这一类的表证的解除，实际上就是人体出现了里虚了。里虚了以后，这个时候疾病的矛盾就集中在里证上，它就是里不足了，人体实际上就没有在表证这个阶段抗病的能力了，所以说表证也就消失了。

这个呢有点像什么呀？我有时候跟一些人聊天，你跟他聊中医，你聊的稍深一点，他不懂，那么你就不能再给他说那么深，然后我就跟他打这样的比方：咱比如说这就像一个县城，这个县城啊，你看公安、刑警都在县城里边，所以说县城的治安啊，每天开着警车巡逻，晚上也有巡逻的，县城里边治安就会比较好一些。但是到乡镇上就仅仅是一个派出所，那么几十个村子就靠派出所那么五六个人在那个地方，所以说往往容易出一些事，它管理的面积又多，人也复杂，那个治安情况相对地说，就不如城里好管。但是假设说城里乱了，乱了以后，这时候就把派出所的人都抽调到城里来，来帮着搞治安。那么乡镇里边怎么办呢？乡镇里边不就放弃了嘛，这个时候就放弃了。它本身乡镇就比较薄弱，你再把所有的人都抽调上来，或者说你抽上一半人，或者怎么着的，它力量削弱了以后实际上就管不了了，管不了就更乱了，反正没人在那管，也没人汇报情况，上边实际上也不知道那个地方乱到什么程度。这人体啊它也有这一类的功能，就是说当它的疾病矛盾集中在里部的时候，往往有时就会放弃从表这个阶段抗病的这种能力，它就放弃了，然后表证就消失了，症状就消失了。

你看现在，这个说起来好像有点抽象，但是现在咱们社会上比比皆是。我们现在的孩子从生下来的第一天开始，他只要是得了感冒就开始进入这种境界。得了感冒以后，特别现在孩子，他吃中药根本也吃不下去，也不好辨证，现在能看孩子的越来越少，慢慢就去找西医治。那么西医治呢，现在说比较好的办法就是输液，但是很少有人，现在一些小医院里边没有任何人给你解释说对于感冒现代医学处于什么状态，就是说没有有效的治疗办法，说到底就是感冒治不了。所有治疗感冒的这些手段都是，用一句话来说就是缓解感冒症状。这只是让你症状消失了，但是从感冒的机理上，它对感冒病毒一点办法都没有。那个感冒病毒是在细胞里边，在细胞里边自我复制，目前全人类也没有找到能够杀死细胞里边病毒的这种药物，没有有效药物，就是说实际上是治不了。但是输了液以后，人确实感冒症状消失了，有的还特别快。那么怎么消失的？这不等于说就是误治嘛。误治了以后，这个抗生素可以降低人的抵抗力，实际上等于说是人为的给添里证，造成里证。让人体把能量全都集中到里边去抗这个抗生素，抗这个抗生素的副作用，把在表证阶段抗病的能力给抽回去了，没有了，表证就消失了。现在我们的孩子百分之八九十的，全是在这种情况下治感冒，都是这么治好的。你让孩子再恢复一段时间他又感冒了，又发烧了。你还得去输液，然后再治，这几乎就成了不断地在用现代医学的这些药物，不断地去测试人体的耐药力有多强，说起来都成了这个了。实际上中医里边观察到这个现象，也是，道理是一样的。就是出现了这种情况，表证消失了。那么这个地方说的这个“表解”，实际是这个意思，这个层面上的表解。

咱们学习中医的，你理解透了这个，你在临床当中，你就会对某些人，你去理解亚健康的人。现在常有这样的人，坐在你身边，比如他说哎呀我平时精神不好，睡觉也不好，也没力气，也不愿意吃饭。但是你跟他聊一聊，他说：你看我平常还行呢，好几年了都没怎么感冒。他这种没怎么感冒，实际上你可想而知，实际上是没有能力感冒。你给他吃，你只要是能让他的身体往上再抬高一点，他就马上破坏这种平衡，他马上就感冒了。

前两天我就碰到这么一个病人，他是一个学校的副校长，长期饮酒，几乎每天饮酒，而且他也愿意喝酒。他就这么说，他说：我很少得病，很少感冒。你摸摸他那个脉，都差不多摸不到，脉细欲绝，可以这么说啊，又沉又细；那个，看他那个脸色，让他说说他那个状态，他好多地方不好。然后我就给他弄药吃，吃了大概有十来天，后来别人就跟我说：他感冒了，而且这次感冒，以前的感冒输上两三天的液就治好了，这一次的感冒一下输了四五天。到后来，后来见了我，说还没有彻底好。实际上这就是像这个我们站到我们的角度上，我们心里边很明白是怎么回事，你跟他说，他也能接受，但是他不能真正地接受。后来就跟他说：你以后千万别用这种方式治感冒了。能不能听进去，那是另外一回事，但是这确实是事实。

经过上边这些误治以后，虽然说表证的症状消失了，但是呢却出现了“心下痞硬，噫气不除”的这种变证。那么这儿的“心下痞硬”，与前边我们学过的那三个泻心汤：就是半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，那当中的那个“心下痞硬”啊，无论是病理状态上，还是症状反应上，都比较类似。基本上就是说属于一种类型的疾病，光说这一个症状啊。

它的病理呢，就是“里虚寒”所致的胃肠功能的低下。

但是这个“噫气不除”，是这个方剂的一个特征性的症状反应。应该在我们病理辨证里边，属于典型的气逆证，就是因为里虚寒所造成的一种气逆证。

咱们看“里虚寒”可以造成的里证的情况很多：比如理中汤，它会出现下利，但是理中汤很少会出现“噫气不除”的这种情况。啊，老在往上噫气，这种情况就很少见。虽然说病理相似，但是它造成的症状反应不一样。实际上这个疾病里边细说的话，它在同一个病理状态下，也存在着质的不同。实际上等于说胃肠里边的状态，相差得挺远。但是它在一个总的病理状态之下，都是属于里虚寒。但是就是因为这个“噫气不除”，是这个方证特征性的症状反应，所以说如果我们正确地理解这个“噫气不除”的含意，对用好这个方剂有着比较重要的意义。

那么咱看看这个方证中的这个“噫气”，具体到“旋复代赭汤方证”来说，临床当中大致有这么两种表现：一种呢，就类似于生姜泻心汤证的那个“干噫食臭”。它是什么呀？就是说胃中有气往上逆，从口里边噫出来以后还有声。区别在于什么呢？本方证的那个“噫气”，没有食臭的那种味道，没有那种生食味，不消化的那种食物的味道。同时这个方证的“噫气”的特点是什么呀？噫气以后胃里边依然不舒服，表现一种持续性的胃中不适感。所以条文称它“噫气不除”。不除就是人从主观上愿意噫完气以后舒服了，希望再噫气，但是这个是越噫气越难受，他希望这个气别再上上来，所以说这里“噫气不除”。

临床当中有的病人会跟你这么说，他说我呀咯完这个气以后，胃里觉得还有气往上来，还得咯，实际上这就比较接近这种方证了。那么它跟什么做鉴别哪？为什么把这个症状强调的这么突出？因为在《金匮要略》里边有橘枳姜汤证和茯苓饮证，都有可能出现噫气的情况。但是那两个方证的噫气有一个很重要的特点，就是噫完气以后病人主观感觉胃里舒服。这是一种就是说噫气是这个方证所治的一个特点，跟别的方剂可以鉴别的。

第二个就是我们俗称的打嗝，这个打嗝和噫气要如果从文字上描述清楚，不太好描述。如果学着，行。像现在咱们有语音，有图像，这个时候我们学，这可以。但是在书上常常弄混了，特别是初学的，老弄不清什么算噫气？什么算打嗝？等弄清了这些概念，这个方剂治的是什么？还是进一步的问题，在跟临床结合起来又是另一个层面。这个打嗝是一种俗称，如果用文字描述的话应该叫呃逆，这是一种病症名。中医认为这是胃气上逆，但是现代医学研究这样的症状都有膈肌痉挛，或者说是胃痉挛的因素存在。也就是说这个方剂又可以治哕逆，也就是打嗝，也可以治嗳气，这两种它都可以治。

但是打嗝是比较明显的了，这个打嗝也有其他的方证可以给它做鉴别的：比如说芍药甘草汤证。这个芍药甘草汤证里边有时候会出现打嗝的情况，那纯属一种痉挛性的，就是肌肉组织痉挛，膈肌痉挛这一类的，当然也包括胃痉挛。但是它跟这个旋覆代赭汤证的这个打嗝有什么区别哪？它是以痉挛性的呃逆为主要特征的。旋覆代赭汤治的这个常常伴有气往上来，芍药甘草汤治的那种气往上来的趋势不重。它往往都是一些意外的原因引发的阵发性的，就那么一阵儿，阵发性的打嗝。不管它打得严重不严重，有时候像那类的打嗝，我们在生活当中常常都有一些小窍门：有时候连喝几口热水能缓解或者治疗了；有时候深吸一口气，往里吸气吸到不能再吸了，然后憋住，一直到憋不住了，然后再慢慢地把气呼出来，实际上轻的时候也能治；还有时候精神方面刺激，让患有这个症状的人，在他不知道的情况下突然吓他一跳，制造点特殊的声音也好啊，或者意外地打他一下也好啊，有时候也能好。但是严重了以后这些办法都不会太有效。还有的把人指甲绞了以后用火点着了，用气熏一熏也能好。像这里的大部分都是胃虚，里虚寒不太严重，主要是痉挛。这个芍药甘草汤有应用的机会。

这个地方我们说到这里了咱们就出个岔，从这个地方我们能看出人体的内环境的这种平衡非常微妙。咱就以这个芍药甘草汤为例，这个方证所主的这种打嗝，大家想想是一个什么机理呀？这个肌肉之所以痉挛，是因为血虚造成肌肉缺乏某种营养，它才出现痉挛的情况。大家看看药里边芍药肯定可以治这个，但是有了大量的甘草，也存在某种程度的里虚，它也可以治一点里虚，甘草有补里虚的这种功能。但是这个人现在突然喝了几口凉水，或者说喝了一点啤酒就造成打嗝了，那么他打嗝之前实际上好长时间，他就在这种疾病的边缘上，或许已经几年了，肌肉组织里边一直就有类似这样的因为血虚造成的这种营养缺乏，就一直有这种状态。但是他形不成打嗝这样的疾病，一旦有了外界因素的干扰、诱导，一下它就发生了，大家想想可能差不多的人都有过这种症状。有这个症状和没这个症状可差了大事了，简直打嗝打得心神不安的，还有严重的打好几年的。那么治愈它哪，咱不说用药治，咱就说像吓一跳就能好的，喝几口热水能好的，大家想想这样的平衡多么微妙啊，这些东西起了什么作用？不就是说用外界的因素干预了一点人体的内部平衡嘛。有时候它就足以消除这种症状，这说明人体内环境的平衡非常非常的微妙。而且如果说调整得对了，用的方法对了，见效也非常地快。这就印证了一个为什么经方治病效如桴鼓？只要是方证相应，经方治病效如桴鼓，道理就在这个地方。咱们说的是这个方证里边比较典型的一个症状，但是也不是说所有的患旋覆代赭汤证的人都有或是噫气，或者说呃逆这类的症状。

它的病理就是里虚寒证合并气逆证。

这个方剂在临床当中是一个常用的方剂。我们待会再看这个方剂的方证和现代应用的时候，也顺便的跟大家简单地讨论讨论，因为这个方剂要是用好了的话可以治很多病。

下边做个小结：

伤寒病如果经发汗，或是涌吐，或是泻下的方法治疗之后，表证消失，但是却出现了心下痞硬，噫气不除的症状，为旋覆代赭汤主治之证。

下边我们再看看这个方子，这个方剂由七味药组成：旋复花、人参、生姜、代赭石、甘草、半夏、大枣。这个方子从药物的药性来分析的话，我们可以把这个方剂分成两部分：一部分是人参、生姜、甘草、半夏、大枣这五味，由这五味组成的就可以把它看做一个方子。有什么功能啊？温中，祛饮，健胃，补虚。它的作用就跟半夏泻心汤把黄芩，黄连去了，跟那个作用差不多。这样一分析，我们就明显地能看出这个方证里边没有半表半里的热证，没有热象，纯是一个里虚寒证。这个旋覆花，代赭石又是这个方剂的另一部分，这是这个方子的主药，因为它治这个方证的特征性的症状。其中旋复花这味药也是一味温性的药，具有消痰下气，软坚行水的功能。但是现代对这个药的研究认为：可以缓解机体某些组织痉挛和强化胃肠蠕动功能的作用。大家看，这个地方它有跟芍药甘草汤相交错的一个药理上的作用，就是芍药治血虚而见痉挛的，这个地方旋复花也有类似的功能。下边还有一个代赭石哪，这个代赭石按中医的理论审视它，它可以补血。所以说这个方剂所治疗的就是在里虚寒证的基础上又出现了痉挛的这种情况。这就佐证了现代医学研究的那个打嗝是膈肌痉挛，胃痉挛这一类的情况，能跟经方的治疗接轨，这个地方是能吻合起来的，参考意义比较大了。但是现代研究旋复花这味药利尿的效果不明显，我觉得在这一点上，中医里边以前的一些概念（当然在经方里边，我们很少看到用旋复花来利尿的），它这个功能或许是总结的有点虚，名不副实。这个代赭石是平性的，寒热倾向不明显。它有什么作用？镇逆、凉血、止血的作用。有的说它可以治疗血虚，因为代赭石从颜色上看是红色的，颜色还挺重。一剂药里边放上一点（因为我现在都是做粉剂，而且它在这个方剂里边用的量非常小，比其他的药物的量都小。而且这个药质地非常重，比重很大、很沉，我做药的时候，常常把一两等于一克，三两的我就放三克，像这味药有时候就用到一克，甚至有时候用到0.5克，就那么一点儿，再加上药这么重，非常小的一点儿，就这一点儿药），粉碎了以后整个这一剂药全都是红色，色很重。现代医学研究说它能够收敛胃肠壁，能够保护胃粘膜的粘膜面，促进血细胞的新生。但是我觉得现代研究的一些东西，常常有一些，带有一定的片面性。你看我们在临床实践过程中，你比如胡老明确说了这个药用的时候，量不能太大了，大了以后反倒是对胃不好。那么要如果说按照现代科学研究这个，用科学手段研究的这个它的这个功能，那么你用的量大了，它又能保护胃黏膜，然后又能促进细胞生长，那不挺好嘛，你真用得多了还不行。

同时这个药跟旋复花有一个功能非常相似：它能促进胃肠的蠕动功能。那么这两味药都有促进胃肠蠕动的功能，所以这儿这个方证里边，这个方剂虽然说前边有一些生姜，你像用生姜的量比较大，你像半夏、人参这一类的药，像这些药对肠胃都非常有好处。但是有了这两味药以后，它就有一些缓下的作用。这个缓下跟大黄之类的缓下，它没有那么大的力量，不是那样，它跟那个泻下不太一样。就说它能兴奋人体胃肠的蠕动，使得肠道消化道里边的这些食物，就说运化得比较快，所以说对便秘比较有好处。那么如果说偏于便溏的你就得注意了，看他要如果说偏溏的厉害，甚至下利的话，那肯定就不能用了。那略微有点偏溏的也问题不大，也可以用。

这个方剂我前段时间还用过一次：那是高唐的一个病人，来看了以后，他是嗳气，这是一个典型的症状；另一个症状就是他感觉到胃里边，就是肚子里边都大，有气。你敲敲（他来我这儿看病的时候，症状已经有所减了，但是还有气），你敲敲还“嘣嘣”地响，那个腹部也看着有点大，但是比他说的前几天的症状也轻了。但是嗳气挺明显，而且他嗳完气后也就是说还是挺难受。我就把这个方剂和厚朴生姜半夏甘草人参汤合到一块儿。大家看相重的药很多，把它合到一块儿，给他。他拿走了以后，到了第三天，他给我打电话，他说：这个药是不是有泻下的作用啊？我吃了药以后大便走的有点稀。后来我问他，我说：你那个症状怎么样啊？他说：症状好了，吃下去后很舒服，但是就是一天大便解两次，而且大便还有点偏稀。我说：你解完大便以后有没有浑身没劲，就像那个拉肚子那种？他说：没有，倒是挺舒服。我说：你要如果症状消失的话，就可以不要吃了这药。这样再过了一段时间，一直都没事。

虽然从这个药物组成上来看，这个方剂与半夏泻心汤那个类方比较接近，但是临床上也有明显的区别的：因为这个方剂里边没有祛热的药，所以说有热象的话，肯定不太适合这个方证；另外还有一个问题，就是说半夏泻心汤那一类的方剂，都有一个因为寒热错杂造成的肠鸣，像这个方证出现肠鸣的机会就不多。

那么这个方子跟理中汤要如果比较一下：在病理上理中汤没有气逆，它就多一个气逆，都是里虚寒证。但是我们从症状上看，区别就在于：一个是有气逆，一个没有气逆；一个有嗳气，一个没有嗳气，或者说打嗝。但是从疾病病理的深层次，就是它这个病到底胃肠里边有什么样的变化？发生什么样的病理改变？这两个方证之间有什么样的不同？我们现在，恐怕现代医学也很难给出答案，因为现代医学不研究这个。就是说这两个症状之间有什么区别？恐怕不太好说，现在没有一个比较恰当的说法。

就跟咱们学那个厚朴生姜半夏甘草人参汤的时候，咱们曾经说过这一类的情况。像这一类的情况一般地说，我们可以把它理解成消化道里边，特别是这个胃里边，胃里边比如说菌群的失调，或者说是胃的内环境发生了病理改变。这两个方证，胃的内环境虽然说都是里虚寒，但是不太一样。要是一样的话，这个方证哪来的这么多的气体一直在啊？像这个方证严重的，他坐在你对面来看病的时候，他就不停地在嗳气。甚至有时候他跟你主诉的时候，都说不成，不得不因为嗳气都中断了，挺严重。那么这些气体哪来的？这实际上就非常值得研究。现在就只能借助于现代科学的一些手段，才能慢慢地把这研究清楚。但是作为咱们中医，你研究清楚，咱们是这样治病；研究不清楚，我们依然是这样治病，而且疗效特好。

下边看看这个方剂的方证，先看看症状，这个方剂里边咱们从出现频率最高的，到出现频率最低的，依次往下降，咱们分别地来看一看：

症状：恶心、呕吐、食欲不振、脘腹胀满（这都是里虚寒的一些典型的症状）、便秘（这个便秘既不是津液虚，也不是有里热，这个便秘怎么来的？这个便秘是因为胃肠蠕动功能差，肠道里边的食物就运化下去得慢，非常慢造成的便秘）、呃逆、嗳气、眩晕、便溏（大家看这儿还有可能出现便溏呢，但是这个便溏说得比较有分寸，不应该是腹泻，绝对不能是痢疾之类的，就是说大概大便偏软一些、稍微有一些偏溏，也有可能出现的，这也是里虚寒造成的）、咽喉异物感（你看这个方剂还能出现这一类的症状呢）、精神抑郁、神疲乏力（大家看这个咽喉异物感、精神抑郁，这都是一些，其实有些精神方面的，你看半夏厚朴汤它也有这一类的症状，看这些药物都跟胃肠有关系，但是它常常同时伴有一些精神方面的一些症状，说明什么啊？说明这跟精神方面关系比较密切，影响到了精神方面）、胸闷、胃脘痛、形体消瘦、畏寒肢冷、尿黄赤（这里边这个尿黄赤，我想是这样，这本身是一个典型的里虚寒的病，那么出现了小便像是有热象，那么是不是存在着另外的一个原因啊？一个是可能因为里虚寒，胃肠功能差，津液吸收的少，津液吸收的少了以后，身上的水分相对地说代谢量就少，代谢量少了以后，可是人体的这些正常的代谢功能得行使啊，行使代谢，也就是水分在整个的代谢进去的新水少，出来的旧水也少，所以说这个尿的浓度就大，这是一方面的原因；另一方面，另外一个也考虑是什么呢？就是说在辨证的过程当中，因为咱们这些统计资料里边常常都有加减，那么是不是误把既有里虚寒，又有寒热错杂的这一类的情况，也用这个方子治了，加了一些祛热的药，这也有可能的）、腹痛、失眠。

舌象：以淡舌为主，淡舌，淡胖舌，淡红舌；那么红舌就比较少一些，那么有尖红，有红舌，然后还有绛红的。

舌苔：舌苔是以白苔为主，其中包括了薄白、白厚、白腻、白浊、白滑、白润；黄苔就比较少一些，然后呢，但是这里边也包括了有黄苔，有淡黄，有黄腻，有黄厚苔；那么还有少量的无苔、灰苔的，出现无苔很容易理解，因为它是一个虚证。

脉象：弦脉最多，其次是细脉、滑脉、沉脉；再数量更少的，但是有，那就是缓脉、弱脉、濡脉、紧脉、实脉、迟脉、数脉。

下面是在“旋复代赭汤证”的这种病理状态下，可能出现的现代疾病，就是临床当中用这个方剂治愈过的、有治愈纪录的现代疾病：

主要的以消化道的疾病比较多，像食道痉挛、食道驰缓症、食道癌、食道癌术后并发症、食道炎、食道梗阻、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、胃痉挛、胃疡症、膈肌痉挛、胃扭转、胃下垂、胃扩张、瀑布状胃、胃癌、急慢性胃炎、浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、十二指肠应激症、胃肠神经官能症、不全肠梗阻、急慢性胆囊炎、肝炎、阻塞性黄疸、肝硬化、肝癌、美尼尔氏综合征、神经官能症、癔病、失眠、头痛、脑膜炎后遗症、神经性呕吐、癔症球、中风、呃逆、脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑震荡、脑脓肿、脑血管意外、急慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺气肿、肺心病、支气管结石症、百日咳、肺结核、高血压病、高血压性心脏病、冠心病、心肌梗塞、阵发性心动过速、心绞痛、慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症、妊娠恶阻、月经不调、子眩、不全流产、产后恶露淋漓不尽、视畸（这个视畸就是像复视或者说是视物倒转）。

大家看这个方证里边，所治疗过的这些现代疾病里边，有一些我们会常常想不到的疾病，你比如说一些精神方面的病；还有一些妇科里边的病；还有一些脑血管方面的病；甚至包括最后这个就是说看东西是重影，叫复视嘛，或者说视物倒转，那就很奇特，这一类的情况我们见到得很少，但是呢有用这个方剂的机会。这说明什么呀？说明人体在里虚寒比较重的情况下，形成了这种气逆证之后呀，它影响的这个范围比较宽，出现的疾病也比较特殊。所以说像这一类的东西，我们要如果说能够把这个方剂理解得比较深、比较好，临床当中可以让你处理一些很棘手的、很奇特的一些病。

李冠杰常用经方讲解：旋覆代赭汤呢，它是以气逆为主要症状，这个方子，可能大家也比较熟悉，临床当中，应用指征也比较明显。它主要表现为我们常见的呢，比如说里虚造成的频频嗳气，再一个就是里虚造成的呃逆，也就是打嗝，旋覆代赭汤都能治。前提条件，他得具备这个方子的特点，里虚。那么虚能虚到什么程度，这一点很重要，你要能了解这一点，这个方子也是一个救命的方子，你要是不能了解这一点，你可能就跟这个方子失之交臂，就会用不着它了，你要是用别的方子，效果不太好。那么，我碰到有几例这样的病人，他不停地嗳气，胃功能很差，能差到什么程度呢?他不能吃凉东西，有一个德州的病人，这是一个比较典型的病人，他最初的时候呢，他说是他一个邻居看他常年肠胃不好，要给他做做按摩，你说这个事不是什么大事吧，结果给他按摩完了以后，他就不能吃饭了。他不能吃饭了，然后他就到处治疗，越治疗越不能吃，后来听别人说到我这里，我给他吃药，他虚的，胃功能很差，你让病人回头着实有一个过程，刚开始吃药，他觉得稍微好一点，但是从吃饭上来说，还是不能吃东西，基本上流食，慢慢的缓过来了，治了大概将近一年的样子，人也胖多了，脸色也好多了，精神头也好多了，就跟好人差不多了，他呢就大意了，连着吃了几次凉东西。又不能吃饭了，就是只能吃一口馒头，然后喝点流食。他又回来看病，这个时候，看他频繁嗳气。问诊过程当中，一直嗳气，然后我就问他，嗳气以后你觉得舒服吗？我们就跟这个橘枳姜汤做个鉴别吧，然后他说没有舒服的感觉，一直就很难受，后来，辨证完了以后，我就给他一个合方，主要的药呢，就是这个旋覆代赭汤，那么旋覆代赭汤证一开始呢，有点好转，但是呢，不是很理想，还是吃东西吃的很少，然后我就给他一下子，最多的一次旋覆代赭汤加到十份，然后他就明显的好了，他就用了一个疗程的药后，他就好很多了。后来这几个月，一直就是用旋覆代赭汤，最少的时候，没下来过五份，现在已经吃饭基本正常了，然后体重又开始增加了。后来，又治过一个人，就是突然不能吃东西了，后来我就仔细问问，也是这种情况，我就给他用这个方子。因为他病程短，这个人喝了几天，就能吃东西了，而且就明显的有好转了。结果后来，就是他家属意见不统一，因为他当时查出来有胃癌，因为家属意见不统一，就放弃中医治疗了。因为他的信息，我能知道，我了解的信息就是他吃了药以后，食欲已经好很多了，但是后来他放弃了，这也是个挺无奈的事儿。所以说，在这儿，我跟大家说一说，真到这种情况下，你要是遇到这种病人，这个人他要是不吃东西了，他还能挺多长时间，是不是？这也是值得我们注意的事。

旋复花汤

旋复花三两葱十四茎新绛少许

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

注：新绛可以红花代之。（胡希恕释）

旋覆花汤

红花一两旋覆三

葱白三十一同煎

气血郁结胸中痛

胸满胸闷里有寒

散剂推荐比例：

旋复花3葱白30红花1

《金匮要略》条文：

肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。

胡希恕：这段提到一种病，叫肝着。着，就是瘀滞，着者不动谓之着。“其人常欲蹈其胸上”这就是方才所说肝气喜条达，像春天的树的样子，很柔和条达，那如果血瘀气滞，那就不条达了，那就郁闷的很。“常欲蹈其胸上”，这个“蹈”是拿足去蹈，不一定拿脚去踩，拿手摁也可说是蹈，他愿意人拿脚踩踩好，那么就是气郁着之甚，是肝喜条达的反面，这就气瘀血结的情况。“先未苦时，但欲饮热”，这个病重起来不一定欲人蹈其胸上，疼痛都要发生的，在他未苦的时候，只是有上面的情况，人但欲饮热，这也是有寒的关系，这个寒能令气郁、血凝，这是寒造成的，所以人也愿意饮热。旋覆花汤主之，这旋覆花汤底下不是有个注吗，林亿他们说各本都是旋覆花汤，但这个方剂不见，其实这个方剂在妇科里，后面妇人杂病中。就是旋覆花、葱白、新绛这三味药，新绛拿红花代替就行，新绛现在很难得了。也就是行气活血去瘀的药，可见它治肝着还是对的，放在妇科可是不对的，讲到妇科要说一说，妇科里说“妇人漏下血崩”这类的情况，那你再用行气去瘀的药是错了，所以这个方子应该放在这，不该放妇科，等讲到妇科再说方子。

寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋复花汤主之。

胡希恕：这一段在虚劳篇里讲过了，那个男子则亡血失精，还有失精两个字。那么“寸口脉弦而大”，这个弦脉本是有余的脉，在这他说“弦则为减”，减者，没内容谓之减，就是我们按这个脉呀，虽然弦，但是里头没东西，没东西就像按鼓皮里头是空的，可是外面硬，他与芤脉浮大中空还是不同，他是弦，以弦脉为基础的，所以他说弦者为减。“大则为芤”，脉又弦又大，但是大呀，也没内容，有外无内，像葱叶子似的，也是中空的，这两个脉都说的是中空之脉不过是既硬又大，所以弦者为减，大者为芤。那么弦者怎么又变成一个减了呢？所以“弦者为寒”，弦这个脉主寒，这个寒指虚，虚而生寒。那么芤呢？这是血虚了。那么这两个脉同时出现，所以这叫寒虚相击，就是寒虚相搏的意思，那么这种脉叫做革。妇人要现这种脉要半产漏下，男人现这种脉要亡血，这个讲的是亡血证了，所以他搁个亡血没说失精，不是讲的虚劳了，这个前头讲过。

一物瓜蒂汤

瓜蒂二十个

右锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

一物瓜蒂汤

瓜蒂水煎二十个

身热疼重脉微弱

散剂推荐比例：

瓜蒂二十个

《金匮要略》条文：

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

胡希恕：这个变成慢性的了，不是我们上面所说的，上面这个所说那个，就是白虎加人参汤证了，我见到有死亡的很多了，光热不要紧，人就怕汗出太多，脱水，这津液脱到一个相当厉害的程度，再不知道治疗，人就容易死了。我见到一个拉车的，他在外边拉了一天车，回头啊，他就得了所谓的中暍，就是上面这种情况一点没错，回来的时候呀他热的不得了呀，汗出太多了，他吃那面条，又用那凉水浇呀浇得没那么凉的，他回头又带两啤酒，把那啤酒也喝了，那碗冰凉的面条也吃了，吃完就死了。你光你要也不行，所以这个旧社会最多了，那拉车的汗出太多就脱水而死。所以用白虎加人参是大有道理。底下这个就不是，也是中暍在表，身热疼重，脉当然也是要弱下来了。“此以夏月伤冷水，水行皮中所致也”，这个身疼重呀有点湿的样子，就是夏天贪凉老喝冷水，和我们吃冰棍一样，也容易成这么一个慢性的反应。所以这个呢它用一物瓜蒂汤，这瓜蒂汤你要是小量服，它只祛湿祛水下水下湿它并不涌吐，所以一物瓜蒂汤不是说用吐法。就是一味瓜蒂，用二十个，以水一升煮取五合，煮得时间也相当小，去滓，顿服。这就能祛那个水气、湿气，能下这个而已。这个与上面那个病是不一样的，这由于夏令饮冷水多，身上老有热不退，而常有疼痛的情况，这个是由于贪凉太厉害了，这久不治也能导致得咱们说风湿那类的病。那么这一章就讲完了，这个暍病呀，这治最简单，也没有其它的法子了，白虎加人参汤这很好，如果它不太渴用白虎汤也可以。

瓜蒂汤治诸黄。

胡希恕：这瓜蒂汤，他提出来了，这个酒黄疸脉浮，或者这个酒黄疸欲吐，那么都要用吐法了，大概都是用瓜蒂汤，但也不是诸黄都用，这有问题的。这还是林亿他们抄来的，从外边抄来的了，他附这么个方子，当然他是有可吐，才可以用吐法。瓜蒂汤，他是真正欲吐者吐之，书上也有。

薏苡附子败酱散

薏苡仁十分附子二分败酱五分

右三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。小便当下。

薏苡附子败酱散

十两苡仁五败酱

二两附子肠痈良

腹痛脉数身甲错

皮肤流黄水肿痒

散剂推荐比例：

薏苡仁10附子2败酱5

《金匮要略》条文：

肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

胡希恕：“肠痈之为病，其身甲错”，我们在头前虚劳里头，大黄䗪虫丸，它是有这种证候，其身甲错，面目俱黑，这是瘀血的一种证候。那么这个肠痈起码也是有瘀血的问题了，在中医看。“腹皮急”，腹皮就是肚皮了，拿手按，虽然比较拘急，但是按之非常的柔软，“按之濡”，就像有肿状似的。这说明虽然外头这个腹皮呀，外头虽然有些弦急的样子，但是按里头很软，就像有所肿的样子。“腹无积聚，身无热”，那里头没有抵抗的东西，腹无积聚。那么这句话它是两种意思，一种说它是虚证，一种说它已经化脓了，里头没有痞块的样子。那么外边没有热，脉也数，跟我们头前讲的是一样的，脉数应该有热，但是痈脓啊都是脉数无热的。“此为腹内有痈脓”，这是有痈脓的一种反应。“薏苡附子败酱散主之”，那么这个薏苡附子败酱散啊，这个附子用量非常轻，它不是准陷于一种阴虚证而用附子的，这个郁脓的排出，大概都搁一些振奋的药，或者是，你看咱们这个枳实芍药散，它拿大麦粥，在这个排脓汤里头搁鸡蛋黄，都是鼓正气，古人就是这样，这个证虚啊不足以排脓，他用一种强壮亢奋药辅佐其它的药物，使它达到排脓的目的，是这样的。所以这个药，你不能重用，这里头你看就看出来了，薏苡十分、附子才二分、败酱五分。古人的一分啊，古人一两是四分，二分就是半两了，合现在的分量它是，是顿服了，一次，半两，三味一两五，就是合现在一钱半，古时候一两合现在三钱，那么它这个半两呢合现在一钱半。那么这个药主要的排脓，它是薏苡和败酱草两个药的关系。薏苡有解凝排脓、利小便的作用。这个败酱也去瘀也排脓，那么这两个药就是一种这个都较比寒性的排脓的药，但是要使脓达到排出还得在这个扶正方面，你得稍稍搁点有一些亢奋补益的药才好，所以加点附子。这个药很常用了，它不但排脓，还去湿痒，像一般皮肤病常用它。尤其这个硬皮症，我不断用这个药，很好使。就是顽固的牛皮藓，这个药也好使的，附子可是不要重用啊。我用这个药都重，薏苡差不多用一两，败酱可以用五钱，附子一钱到二钱，一般顽固的皮肤病挺好使的。那么在这个书上它是用来排脓了，偏于虚而有脓可以用这个方子的。

李冠杰常用经方讲解：这个方子用来治疗好多皮肤方面的病，牛皮癣，神经性皮炎，扁平疣，像下眼睑外面有像小米粒的小疙瘩，妇女下阴痒，分泌物多，小肚子有点下坠感，治这些病效果非常好。有个前提条件，现在用这个方子的很少，如果有一点点偏里寒的情况，就不管用，一定要合上相对应的方子。现在在临床当中，还能用于一些没有明显症状的皮肤病。今天来了一个小伙子，他是慢性阑尾炎。右侧小腹隐痛，腹诊时压痛明显，大便粘，这都是比较明显的应用指征。同样要注意这个问题，有里寒的不要用。这个药使用时，里证、半表半里证对它的影响都比较大。一定要全面辨证，才会效果好。而且这个方证其他方子治不好的。

薏苡附子散

薏苡仁十五两 大附子十枚炮

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。

薏苡附子散

苡仁五两解湿郁

附子三两作散剂

每服三克日三服

胸痹缓急久不愈

散剂推荐比例：

薏苡仁5黑顺片3

《金匮要略》条文：

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。

胡希恕：这个缓急者就是时缓时急的意思，这个胸痹痛只是痛，有时轻有时重，可是久久不愈。苡仁这药是个解凝性的，能够祛湿排脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，就是痹痛偏有湿偏有水，甚至偏于脓液型，但是在这不是排浓，可是这个方子主要是排脓用的，我们后面要讲的薏苡附子败酱，我们讲到疮痈证就有了。一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认为疼遇寒则疼、遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用凉药不行，我们从上边讲到这里，只用凉药的没有，里面都是加上温药，这个附子更是温的，这是古人的一种看法。但是现代治疗等这结束我们再介绍，这都是指着胸痹说的。这是胸痹疼痛时缓时急，有用薏苡附子散的机会，这个药很简单，苡仁十五两大附子十枚，这是配成面的药，别看分量这么重，每次吃的其实并不多。右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。方寸匕合现在的分量也就是一钱上下，多也多不到哪去，所以量并不多。我们也常说这药作什么用，如果治疼，苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量不要大，顶大量不要超过6克，现在我们用克说了，那么附子可以搁半两到一两，就是3克15克，这也挺好使，我也用过治过旁的病，用作治皮肤病用的机会挺多的，加上败酱草更好了，等到讲到附子败酱时候再详细讲这个方子。那么它治痹痛类似附子粥，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不象菖蒲，菖蒲是温，它是解凝性的，是一种祛湿祛水的药，就是有时凝结，苡仁一般治关节疼，有时特别顽固就可以用它。

茵陈蒿汤

茵陈蒿六两　栀子十四枚擘　大黄二两①

注：《宋本》此处有“去皮”二字。

右三味、以水一斗二升、先煮茵陈、减六升、内二味、煮取三升、去滓、分三服、小便当利、（注）尿如皂荚汁状·色正赤·一宿·腹减·黄从小便去也·

《金匮要略》方：

茵陈蒿六两栀子十四枚大黄二两

右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

茵陈蒿汤

先煮茵陈蒿六两

栀子三两二大黄

黄疸头汗渴欲饮

心烦腹满便秘良

散剂推荐比例：

茵陈蒿6栀子3生大黄2

《伤寒论》条文：

阳明病、发热汗出者、此为热越·不能发黄也、但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、此为瘀热有里①·渴引水浆者、身必发黄、茵陈蒿汤主之、（236）

注：“此为瘀热有里”《宋本》作“此为瘀热在里”。

胡希恕：阳明病，这是里热的一种证候的，发热汗出者，那个热越于外，这个不能发黄疸，但头汗出，只是头出汗，身无汗，剂颈而还，在《玉函》经就是齐，就是看齐的那个齐，大概古人的那个齐和剂通用，就是只脑袋有汗，一到颈项呢就没汗了，齐于颈项，在颈项以下就无汗了，小便不利，热即不得越于外，小便又不利，水又不得泻于下，他又渴引水浆，又嗜饮，这个水当然有停饮了，这个热瘀于水，湿和水是一样的，古人叫瘀热，这个热瘀于里呢，是一定要发黄的，这是古人的一种看法。

这个黄疸呢，古人认为是胃肠疾患，怎么个疾患呢，有湿有热，瘀于胃肠之里造成的，这是古人的看法，那么现在的黄疸呢离不开肝胆的疾患，尤其胆，尤其那个胆道受阻碍，古人对这个的看法有问题，但是这个治疗啊，古人对这个的治疗是有效，你看我们这个方子吧，茵陈蒿汤主之，这个茵陈蒿汤啊，茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热，栀子大黄都是苦寒的药物，都是去热的药物，所以从这个药物组成看，它是一个去热利湿，那么根据这个中医说瘀热在里啊，对于治疗，这个手段是相符合的，那么是不是因为瘀热在里而发黄疸呢，这是值得我们研究的一个，当然不是，这个有很多证明了，但是发黄疸呢，常是瘀热在里，这个发黄疸古人这个总是有热，而且发黄疸常常小便不利，这个我们在临床上不断遇到这个事情，那么可以看到古人的看法有错误啊，但是临床的事实是这个样子，发黄疸的时候它是瘀热在里的，但是这个病呢不一定是瘀热在里造成的，那么中医啊，我说到这个事了，它这个归依法则是通过实践的，这是多少年也不会错的，那么至于这个解释的方法，那就不一定了，所以我们对这个书啊，总是要有这么一个正确对待它的态度，就是它这个方法方式，是肯定的，那么古人有些解释是错的，那么关于这个黄疸就是这样的，古人认为这是湿与热相瘀，脾受了蒸，就是脾胃这个色属土，应该黄，一蒸，那它就发黄了，这是古人的看法，这种看法是幼稚的，这个不一定是对的，但是这个病它是既发黄了，是要有热有湿，小便不利，所以这个治疗是正确的，那么古人是拿一种现象当了本质了，就是这样，所以我们研究古人的东西啊，必须要有这么个认识才行，要不古人这么说也是错的，那么研究它，取其精华，去其糟粕嘛。那些已经证明的东西我们就不要认为就是瘀热造成的，不是胆，输胆管发生了障碍，这不行，事实上不是这个事。

李冠杰：这段条文在《康平本》里边是一个顶格的条文。

那个旁注：“此为瘀热有里”，那么在《宋本》里边呢，是“此为瘀热在里”，恐怕这个是有传抄过程中的手误。

咱们解读啊：

“阳明病”，在这个条文当中，主要是指阳性里热证而言，也是说这个地方依然是没有明显的实证。

那么“发热汗出”呢，应该是阳明病的症状反应，那么在这儿呢，实际就是指的一般的阳明病而言，就是说类似于白虎汤这一类的。像这一类的情况，他说了“不能发黄”，这个“不能发黄”呢，就是说，在阳性里热证同时又伴有发热、汗出这一类情况的话，人体是不会发生黄疸病的，就是这么个意思。

“但头汗出，身无汗，剂颈而还”，这是指的只是头部有汗出这一类的症状描述。前边啊咱们曾经学过，就是说指的只是头部有汗出，颈部以下及其全身都没有汗的这么一种症状。那么临床当中，咱们从实际临床资料来看呢，临床当中也有表现为无汗的，或者说也有表现只是手足出汗，身上没有汗的，也有这种表现的。情况虽复杂，但是它实质呢都离不开一个原则问题，这就是有里热，他本人发热汗出的话这是正常的，但是这儿呢，没有出现那种局面。而是出现一种什么呀？虽然有里热，但是呢同时又汗出不畅，他要是汗出畅的话，不至于仅仅是头汗出，或者说是手足汗出，甚至也没汗，就是汗出不畅，这也是一种病态。

“小便不利，渴饮水浆”，这是典型的体液代谢不良的反应。那么这儿的“渴饮水浆”呢，与猪苓汤证的口渴、五苓散证的渴呢，在病理上是相同的。它都是因为废水不得去，影响新水的吸收，而造成组织缺水的这么一种症状反应。

“身必发黄，茵陈蒿汤主之”。这儿这个“必”，应该当做“可能”来解读，不要把它解读成“必然”。因为有时候阳明病，甚至也包括有小便不利的，不发黄也有的是。这个“发黄”呢，就是指的黄疸病了。

事实上啊，这个条文不单对茵陈蒿汤证的典型的症状反应进行了论述，它同时还阐明了这个湿热瘀于里，是这个黄疸病的重要的发病机制之一。

在这个条文里边呢，有两处旁注内容，一个呢是“此为热越”，另一个呢是“此为瘀热在里”。这个很明显它强调了里热证是造成黄疸病的一个重要因素，但是呢它却忽略了这个水实证的因素。为什么说它这个？你要如果翻一翻《康平本》的竖排，就是说比较原始的版本吧，在那个版本里边啊，这个“此为瘀热在里”，你看看《康平本》啊，它是加在哪呢？加在“小便不利”和“渴饮水浆”之间的，它是加在这个地方的。你加在这个地方，你说仅仅是“瘀热在里”，这说明什么？这就说明这个旁注的这个作者，对于“湿”同时也是造成黄疸病的一个重要因素的这个问题呢，至少是强调得不足。那么咱们现在很难说他没有理解到这一层，但是他至少是没有强调这个事。你都加在这个“小便不利，渴饮水浆”边上了，你仅仅是说了一个“瘀热在里”，这有点不全面，而且你是注解的，问题是：不是你给人家添加内容，而是对原文添加注解呀，所以说这儿呢，有这方面的意味。

茵陈蒿汤证的病理：是半热证合并里实热证，再合并水实证。

咱们呢对这个条文先做个小结，后面呢咱们再看看方剂。那么这个条文呢就是说：阳明病如果表现为发热汗出的，因里热得以散发，一般情况下不会发生黄疸病；如果只是头部有汗，颈部以下及全身不得汗出，同时又伴有小便不利，渴饮水浆的，则可能会发生黄疸病，此为茵陈蒿汤主治之证。

那么我们下边呢，再来看一下：因为这个黄疸病，它是一个有着明显特征的一个病。黄疸病咱们在中医辞海里边怎么给它定义啊？黄疸：是以面目身腹胸黄，小便黄赤为特征的疾病。那么这样的疾病呀，它这个症状有特点，跟其它的疾病的症状明显的不同。所以说呢，对这一类疾病，不管哪一个医学都会对它呢比较关注。用胡老的话说它的黄哪来的？那么因为这个病呢，它的症状反应和这个病因，都不相同，因为这种因素的不同，它还可以分为若干不同的类型。

关于黄疸，在《伤寒论》里边有几个条文论述，那么在《金匮要略》里边有专门的一个章节在论述。那么这个条文它论述的是什么？论述的是以“湿热瘀于里”为主要病因的这么一种黄疸病。这种黄疸病呢，是临床当中比较常见的一种。所以说呢，你看《伤寒论》里边啊，相对的说，论述的疾病比《金匮要略》里边的疾病就比较常见一些。它的发病机理呢主要就是：里热证与体液代谢不良，这两个病理因素互相作用的这么一个结果。

咱们现在看看里热证，这个里热证的实质是什么？就是说人体不管什么原因，人体出现了一种不正常的亢奋状态。那么在这种状态下呢，人体代谢过程明显得就加快，结果呢，不仅仅是它会产生过多的体内热量，同时呢还会产生过量的代谢物。所以说人体要维持体内的正常环境，那么它便会用加快体液代谢的方法呢，一方面散发体内的这些热量；另一方面呢，又排出这些，或汗或小便，排出因为这个过度亢奋产生的这些代谢物。这也就是里热证通常会表现为：汗多或者说是小便多的原因。你像咱们今天的糖尿病不就这样吗，三多的，有三多证的那种糖尿病，他吃得多，喝得多，尿得多，实际上也常常表现为出汗多。我都碰到过这种病人，其实他就是这么一种状态。但是这种状态下，可是像糖尿病这一类的病人呢，他是不会发黄的。因为他这些个体内代谢物呀，都通过小便及时的排走了，所以说他不会。但是人体的患病呀，他不是一种状态，他有里热是非常复杂的状态。那么你要是说如果人体出现汗出不畅呢，他可能就会增加尿液的这个排出，用这种方式呢来代偿；那么如果说小便不利呢，他也可能会增加发汗的方式来代偿。但是汗出和小便排出的机制都出现障碍，那么就形成了热不得越，就形成这么一种局面。一方面有热，另一方面体内的热量和大量的代谢物又没法正常地排出体外。

大家都知道啊，凡是黄疸病，都有这个小便黄赤的问题。实际上刚才说的“小便黄赤”就是这么来的，它就是这个机理。但是这是咱们能从体外看到的，我们现在能够看到的这一部分，这只是问题的一个面。更重要的是什么？更重要的是，你要如果说有“小便不利”，或者说再加上“汗不得出”的话，那么它就会有含大量代谢物的黄赤的液体。因为它没尿出来，你就不能说它是尿液。但是体液里边实际上这些时候，它本来想随排小便的方式排出来，但排不出来，它不滞留在体内吗？滞留在体内它依然是黄赤啊。它依然是黄色的，那么这些体液呢就滞留于体内。那么滞留于体内排不出来，怎么办呢？它就会随着血液流遍全身。它如果能排出来，能从肾脏进入膀胱里边，那要如果说长时间不排那就成了另外的病了，那就是别的问题了。实际上是它没到这一环，还在体内。如果说这种情况严重了，它首先就会在最薄弱的某个器官积聚起来，而且呈现黄色。你比如说黄疸型肝炎的病人，有人会先眼睛发黄，后来慢慢的再浑身发黄，那么如果说再严重了，它就发展成全身性的。这也就是这个条文里边论述的这个“身必发黄”的由来，就这么产生的。

那么咱们再去看看，这个方后注解，在最后有一个后人加的那个注解内容，这段注解内容说的就非常得好。你看那个方后注解的后边啊“分温三服、小便不利”，然后注解是什么？“尿如皂荚汁状•色正赤•一宿•腹减•黄从小便去也”，这个地方说的就非常得好。就是说造成黄疸的这些东西，从小便里边排出去了。那么反过来呢？它得黄疸的时候就因为应该排出去的而排不出去，形成的黄疸嘛。

咱们以上分析的就是形成黄疸病的一个主要的原因。虽然说啊，黄疸病不都是因为湿热造成的，有的因为血分哪，还有别的病机，但是这个原理是错不了的。它最终要形成这样的机制，人体才可能会出现黄色。不然的话那黄色哪儿来呀？那个古人那种解释啊，“脾色必黄”那种解释，那是不着边际的，它不对。

所以，这个茵陈蒿汤呢，也挺有意思啊。茵陈蒿汤咱们在分析方剂的时候，会跟大家说一个比较独特的观点。那么我在临床当中啊，就曾遇到过一个这样的病人。他有个什么特点呢？你看这个古人啊，对待临床当中来的这些东西啊，经得起推敲，经得起验证。这个病人是什么？他是一个经营酒的公司的小老板，然后呢他就是经常要喝酒，所以说他有点胖，也就是说他偏于湿啦；有热这是肯定的，因为他常喝酒。但是他并没有发生过黄疸的这种样子。可是他有一个很明显的特征，他是一吃饭就头晕，每一次吃饭都要头晕一阵。这是一个典型的茵陈蒿汤证的这个症状反应。而且其它的那个方证出现这种情况得比较少。再根据他这个情况，我就给他茵陈蒿汤。给他以后呢，他问我，他说：我这病呢是怎么回事？我觉得怎么给他说清楚呢？我说你这病如果说严重了，我说你呀把酒停一停，你不要喝了，要么就戒了。我说你那个喝酒伤肝哪，你要严重了这就是黄疸型肝炎。我一说这个，他就愣了，他说我小时候得过黄疸型肝炎。你看，就说实际上，你看古人总结的东西非常的精准，你去看茵陈蒿汤治的那些病里边啊，好多都是，除了黄疸型肝炎以外，好多都是跟肝脏有关的一些疾病。

咱们下边呢看看方解。茵陈蒿汤由三味药物组成：茵陈蒿、栀子、大黄，这么三味。那么这个方剂当中的茵陈蒿啊它是一个寒性的，它有清热利湿，有这样的作用，同时呢，它能去黄；栀子在这个方剂里出现啊，它本身是一个寒性的，解热除烦，这个以前已经说过了，但是它同时也有去黄的作用。那么再加上大黄跟这两味合在一起，这就能够起到增强祛湿祛热祛黄的力量，能够增强这种药力。

那么，从这个药物组成的用量上来看呢，茵陈蒿是这个汤剂的主药。但是它所对应的，运用到茵陈蒿这个药的方子呢，在经方里面不是很多，它所对应的病理呢，相对的说，也比较简单，就是因湿热而造成发黄这一类的病。但是有这一类功能的药呢，不仅仅是茵陈蒿了。像能够清热、同时又能祛水的这种药非常得多，但是说能够治疗黄疸，就不行了，其它的药都不行。你想咱们再进一步的，就说这个方剂当中的栀子，它既能清热解烦，又有一点祛水的作用，而且呢它也能祛黄。这样从这方面看呢，它跟茵陈蒿的功能啊，就非常接近了。但是这个方剂如果仅仅是用栀子和大黄的话，那绝对治不了这个病，这毫无疑问啦。

所以说，这儿呢，就可以延伸出两个非常重要的问题。一个是关于中药单味药的药效问题，其实我一直持有这个观点啊，就是说我们目前啊，无论是传统医学，中医也好，还是现代科学技术也好，对于中药的认识还非常肤浅。你像这个方剂当中茵陈蒿的这种药效，对它的认识，这就是一个很好的例子。特别是中医，对它解释得非常好。但是谁能解释清楚，跟它有相同这种特性的其它那些药，为什么治不了它治的这个病呢？实际上咱们如果说推而广之的话，很多都这样。你比如说清瘀血的不是一种药，像桃仁、丹皮、水蛭、虻虫，它都清瘀血，在寒热属性上，几乎也都比较接近。但是你就是不能代替、互相代替不了。说明它各有各的不同。祛水的药也是这样：像茯苓、白术、猪苓、泽泻，它们也都祛水，但是你看它，互相不能代替。实际上它们之间，还有区别的，甚至是非常大的区别。但是这个区别到底是什么？现在，实际上我们解释不通的。

所以说，从这儿我们可以反过来再看我们学经方，我们现在还离不了经方这个方证相应的，就是说什么样的方剂，对应的就是它的方剂的适应证。其中为什么？能认识得准确的咱们尽可能地认识，认识不准确的也不要强解。不要像把那些什么五行啦、甚至把《周易》都介入进来。介入进来以后，甚至有人闹出结论来：“小柴胡汤为什么用了八两的柴胡，为什么用了三两的黄芩，这个八和三之间，为什么差出一个五来？为什么用十二枚大枣”？就这么推下去，实际上这都是中医为什么整体疗效不佳，就在这个地方。你随证去加减，随证加减前提条件是你对药物的了解还很肤浅。随证加减，理论上来说是没有问题的。问题是你对中药的了解没有那么深入、没有那么全面，你感觉它加减出来以后它治这个病，但实际它常常治不了。所以说时效时不效，最终就形成了这么一种局面。西医一进来，中医哗的一下就不攻自溃了。这是我们能够在这儿体会到的一点。

另外一点呢，临床当中，这个病理辨证只是一个方向的问题。尽管这个方向非常重要，它可以保证你少出医疗事故，少出大的问题。一般你要是如果说病理辨证方向辨对了，用的方剂不对，大不了就是疗效不太好，或者说是没有疗效。但说出现大问题的这种可能性就非常少。辨方证，才是最后、最重要的一个环节。就像胡老说的那样啊，这是辨证的尖端。还得最终要落到辨方证上去。

那么下边呢我们就看看茵陈蒿汤证在临床统计资料当中它会表现一个什么样的症状反应啊。

首先出现频率最高的一个症状就是身黄，其次就是小便不利、纳呆、便秘、发热、腹满、恶心、乏力、口渴、胁痛、身痒，这是出现比较多的。往下出现频率稍微低一点的呢，像厌油腻，就是说不喜欢油腻的东西，神疲、头晕、口苦、浮肿、夜卧不宁。实际上这些啊，都跟湿热有关。值得注意的是什么？这总共统计到了171个医案，条文当中论述的这个“但头汗出身无汗”，仅仅出现了5例。说明什么？就是说明，虽然说这不是一个非常典型的症状，但是它可以说明病理，在说明病理上，它能起到这个作用。

你比如说像出现频率比较多的纳呆排在第三位，出现了108例，这个出现频率就相当高，这个相当高，它说明不了湿热在里面的这种，它说明不了这种病，就是这种病理状态。所以说，我们读经方不要死读，就是为什么经方有很多人背过呢，但是疗效不好，使不了。为什么？就是他能进去，但是出不来，那也不行。

舌质：红舌、淡红、暗红、淡舌、绛舌、尖红、燥舌。

舌苔：黄腻、薄黄、深黄、白腻、黄燥、黄厚、厚腻。

脉象：弦数、滑数、弦滑数、弦滑。这个脉象呢，比较集中，那么这儿，就说这个像弦脉、数脉、滑脉，这都表现得比较多。

那么茵陈蒿汤在这种病理状态下，可能出现的比较多的现代疾病：

急性黄疸性肝炎、急性肝炎、慢性肝炎、慢性传染性肝炎、病毒性肝炎、甲型瘀疸型肝炎、亚急性肝坏死、肝损伤、黄疸、肝损伤性黄疸、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、高胆红素血症、婴儿黄疸、荨麻疹、血吸虫病、沟端螺旋体病、胃肠炎及溃疡、十二指肠溃疡、阑尾炎、肥胖症、急慢性盆腔炎、脂溢性皮炎、接触性皮炎、大叶性肺炎、多发性口腔溃疡、急性结膜炎。大家值得注意的是啊，这里边包括了好多皮肤病，那么用茵陈蒿汤来治疗皮肤病的机会挺多。但是呢，他得有这个病理状态。

伤寒七八日、身黄如橘子色、小便不利、腹微满者、茵陈蒿主之①、（260）

注：“茵陈蒿主之”《宋本》作“茵陈蒿汤主之”。

胡希恕：这个七八天，常有表传里的时候，这个书呢，你看他这个日子也不是随便写的，他都根据一般的这个常规，这个表证，四五天五六天，大概都从表传到半表半里，这是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又当别论了，那么到六七日七八天，他都弃表传里，传里的时候是这样的，由少阳病传里，也是七八天的时候，由表传里也在七八天的时候，那么可见这个疾病的由表往内传哪，由表先传半表半里时间最多，也有由表直接传里的，也有，你像我们在临床上遇到的感冒，没有几天他是身上无力啊，他是高烧不退，但是他没有太阳病的表热像身上无力，咱们这个伤寒论有脉浮细而嗜卧，懒了，这就是传到半表半里，那这个时候的恶心啊，往来寒热啊，不愿意吃东西的一系列的柴胡证都有了，所以咱们用小柴胡汤，这是最恰当不过的。与这个书上说的也是这种，但是又过几天了，他从半表半里进到里了，这个时候大便也干了，舌苔也黄了，那么现在用小柴胡汤就解决不了这个问题了，他这个既有柴胡证，也是半表半里他并于里，就是少阳阳明并病了，咱们就要用大柴胡汤，大柴胡汤是两解，既解少阳，也解阳明之里实了，他加了大黄、芍药、枳实，所以他这个几天，这个日子啊，也不是随便这么写的啊，这是按照一般常规。

那么太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是他由表传里的时候，那么这个时候发黄，身黄如橘子色，橘子这个身黄色，是非常鲜艳，他这个热的表现啊，就表现鲜艳，这个寒的表现就是黑褐色，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多，小便不利，腹微满者，在古人他这么样子看法，视这个黄疸的发生啊只有热就变成一个纯粹阳明病的传里的话，再有湿，他才能够发黄呢，那么这个是绝对小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里啊这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里，腹也微满了，腹微满，一方面是里实，他这个二便不利，小便不利他也是满，但是只是微满，不像大承气汤，大实大满，不是那样的，可是这个呢，纯粹是湿热的问题了，热较于胜，所以他用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是栀子，大黄，茵陈这三味药组成，头前有，一方面去黄，另一方面利湿，同时呢用大黄来通便去湿，那么他这个也是伤寒，所以他开始是伤寒，看不出来他发黄，那么到七八天了，突然间发现了，这个跟上段都是说的我们现在临床上常遇到的情形，都像一般的这个感冒，以太阳伤寒的这个病证出现，那么这个开始的时候就当一般的感冒治了，现在也是，那么到后来他发黄了，那古人对这个发黄，不管是肝炎啊胆囊里面的一些问题啊，他这个他查不出来，所以中医讲辨证，现在咱们有很多科学的检查检验办法，那古时候是没有的，但是对这种证的治疗是绝对正确的。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里面是个顶格的条文。

条文里边“茵陈蒿主之”，刚才我念的时候啊，我多了一个、我多念了一个字，习惯了。“茵陈蒿主之”，《宋本》呢是“茵陈蒿汤主之”。这个呢，显然是《康平本》这个地方缺一个字。

下边呢我们解读一下：

“伤寒七八日”，也就是说患太阳表实证已经多日了。那么在这个条文里边啊，重点它在强调什么？就说患太阳表实证多日，但是呢，并没有得到合理的治疗，而致使这个疾病出现了新的发展变化。那么在这个经方理论里边啊，表证失治或者说是误治，可能发展为其它类型的疾病，或者说是半表半里证，或者说是里证。而这个条文论述的是发展为里热证与水实证同病，并且发生了黄疸的这么一种情况。

“身黄如橘子色”，那就是指的这个患者发生黄疸的这种颜色啊，就跟橘子一般的鲜艳，就说一种比较鲜黄的。那么这实际上啊，就是里热炽盛所表现出的一种所谓的“阳黄”。那么在这儿呢，则是里热证与水证同病，而且偏于热的这么一种反应。也就是说热盛于湿。

“小便不利、腹微满”，那么它说明患者同时存在体液代谢不良的情况。临床当中呢不单单是小便少，他还应该表现为小便短赤。“腹微满”呢，其实就是因为小便不利，水停于腹中，患者表现出来的一种症状。

那么这个条文它论述的实际就是：阳性表证因为没有得到合理的治疗，而发展为阳性里热证并水实证并发黄疸的这么一种情况。

这个条文当中啊，它那个述症呢，其实也比较简单。它只是“身黄如橘子色、小便不利、腹微满”。而它所列举的这几个症状看起来比较简啊，但是，这些症状恰恰应该是在表证的情况下，发展为茵陈蒿汤证的时候，它所表现出来的较为典型的症状反应。由表证发展来的时候，就常常会表现为这一类的症状。那不是说这个茵陈蒿汤还治谷疸吗？那个“谷疸”表现是什么呀？它表现一吃东西就头晕哪，那是由里证引起的。所以说这个地方呢，由它列举的这些症状虽然不多，但是应该说是比较典型。由表证发展为茵陈蒿汤证，它出现这种症状反应的几率就比较高。

那么茵陈蒿汤证啊，咱们在这个经方论述里边一共有三处专门论述这个方证的。一个是236条，它论述的呢是阳明病合并停饮证，而发生黄疸的这种情况。所以说那个条文里边啊，它强调的症状“但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆”。大家看啊，它就有了明显的阳明病的那种倾向。那么这个条文论述的呢，是由表证发展过来的，所以说呢，它就表现为这个条文里边论述的这一类的特征。那么在《金匮要略》里边呢，它还有因为消化道内的这个病变发展为茵陈蒿汤证。那么那个呢常常表现为什么？“寒热不食”，它吃饭不好了，“寒热不食，食即头眩，心胸不安”。那个呢，其实也不是一个茵陈蒿汤证的全面的论述。而是啊，由里证引起的这种黄疸病所表现出来的比较典型的症状。

要如果说我们这样把有关茵陈蒿汤证的这些条文集合在一块，我们对这个方证的理解就会更加全面、深入和准确。而且，你还能从中体悟出其它好多东西。一个是茵陈蒿汤证，它也不是固定不变的一个症状群，它是个动态的。再一个，从病因上看，它也不是一条路径引起的，这仅仅是说的是一个茵陈蒿汤证，而不是一个黄疸。因为黄疸还有好多其它方、其它方证。

所以说，你看啊，你看经方里边这个论述，有时候你会发现，它这个东一耙子西一扫帚，好像没有什么规律可言，当你整体解读的时候，就会发现它论述的是相当的全面了。而且这里边，如果把这三个条文的症状集中在一块儿，每个条文都取三个症状的话，那么三三得九，就九个症状。把这九个症状集合在一块，茵陈蒿汤证的症状反应（下面就有了），就跟我给大家列的那个临床统计资料一样。全，全吗？很全。如果仅仅去看那些，你就很难从中看出它们会有这些区别。不同的路径发展过来的，它会表现不一样，各有侧重。而且这却恰恰是在临床当中你经常要碰到的问题。从这儿，我们是体悟经方论述的精妙。但是反过来说，我们现在有条件能把这些东西集中在一块儿，再加上后世临床当中积累的一些资料，对我们全面地理解条文的这些述证，又能起到一个补充作用。而且，还可以让我们的思路更宽一些。这个呢，在下边的一个方证里边，我们会感觉更具体、更深刻。

那么下边，我们对这个条文呢，作一个小结：

患伤寒七八天的时间，患者出现身黄如橘子色、小便不利、腹微满的，为茵陈蒿汤主治之证。

《金匮要略》条文：

谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈汤主之。

胡希恕：这个是临床上最常见的了。“谷疸之为病”，他也发寒热，但是不能吃东西，所以不能吃东西，咱们头前有讲了。虽然能吃但是食而不化，一吃，不但蕴热，而且本来里头有湿，他脑袋就要发晕。“心胸不安”，就是咱们说的胃中苦浊了，在这里头他就搁个心胸不安，与胃中苦浊可以合着理解。心胸不安就是烦啊、恶心啊，也是苦浊的意思了。“久久发黄”，这个说的很好，所以谷疸这个不是当时就发黄。这个黄疸型肝炎有的是这种情况，那么开始他发寒热，都当感冒治，所以病人，我就遇到很多的，“给我误诊了，说我是感冒，治来治去发黄了”，其实也不是误诊，那个时候的确也是看不出来。再发汗，在中医说发汗是错吗？这个也不错，那都没什么问题的，但是那时候他是不发黄，久久才发黄，很长的时间一点点的黄来了。那么这个谷疸啊用茵陈蒿汤主之，茵陈蒿汤是最常用的药。茵陈蒿汤这个药，它去湿热的，解热利湿，也利小便。这个栀子解烦热的，也去黄。这个大黄是下实热的，也去黄。这药物挺奇怪，是这个黄色药，你们品吧，都去黄，挺有意思的，你看这个黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、茵陈蒿、黄芪，是黄色的药，都治黄，奇怪。那么这几个药都治黄，只是各有不同的，那么如果里不实不能用大黄。这茵陈蒿是最常用的药了，它既能利小便去湿，同时它也治黄，所以它这个药最平稳。那么烦得厉害必须加栀子，所以栀子不是个吐剂，你看这里他就不说吐了，所以《伤寒论》里头凡有栀子都是吐的时候，服那是错的，回头到这儿来你看，一个都不说吐了，不是吐的，栀子不能使人吐。我们也常用，没吐过一回。那么这三个药在治黄里头最常用的，不是说大便一点不通，稍稍的腹为满，大便不稀就可以用。但是我们治这个黄，应该要考虑这一点，中医讲辨证。如果这个人有恶心，尤其肝炎，黄疸型肝炎胸胁满，或疼啊，他要是有柴胡证要配合柴胡汤是比较好的，我们都经常用大柴胡汤配这个，很好使。没有那些证，他只是发黄，有茵陈蒿证用茵陈蒿汤是对的。但是有其它症状呢，配伍着用更好。那么这三个药以“水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也”。这个腹减指的腹微满他有大黄嘛，就腹微满，不大满。腹微满、心中懊憹而发黄疸，小便不利，用这个方子，肯定是没有错的。

李冠杰常用经方讲解：茵陈蒿汤，大家都知道，它治一些肝胆方面的病，治黄疸，我治过一个病人，他平时很健壮，但明显有点胖，肯定有水证，他有一个很重要的特点：一吃东西就头晕，这个条文里面有内容。后来我给他吃了茵陈蒿汤，吃了几天，一直没发作，而且茵陈蒿汤也治一些皮肤病，皮肤瘙痒症，不是别的病症，有水有热的病症，符合这种病理特征的。

茵陈五苓散

茵陈蒿末十分 五苓散五分方见痰饮中

右二物和，先食饮方寸匕，日三服。

散剂推荐比例：

茵陈蒿末10五苓散5

《金匮要略》条文：

黄疸病，茵陈五苓散主之。一本云茵陈汤及五苓散并主之。

胡希恕：这就根据上边诸病黄家，但利其小便，这也是常用的方子。如果有五苓散证，五苓散，咱们头前讲过了，无论是有水逆、小便不利、发热啊，都是五苓散证，脉浮而有黄，发生黄疸，那么这个搁五苓加茵陈蒿就行了，茵陈五苓散。茵陈蒿用的量在五苓散里最重了，它是茵陈和五苓散各等分。我们要用呢，用汤剂是可以的，汤剂，茵陈的量要加大，为什么呢？你看茵陈蒿汤里的茵陈量并不大，他这个去黄的药多，这个五苓散里去黄的只是茵陈一味，所以茵陈的量要多用。我们用汤剂就行，不用散剂，他这个茵陈五苓散各等分，不是各等分，茵陈蒿末十分，五苓散五分，它（茵陈蒿）为它（五苓散）的二倍。那么我们用五苓散呢可以用汤剂，就是那几个药搁个10克，桂枝搁6克，茵陈蒿可以搁一、二两都可以。这药也常用，只是要是五苓散证，这是要紧的。你们回头温习温习，五苓散证是什么证呢？脉浮、发热、小便不利、消渴、或者水逆等等，这个五苓散证很清楚，很多了。要合乎五苓散证而发黄，我们可以用茵陈五苓散。

李冠杰常用经方讲解：茵陈五苓散主要是用来治疗黄疸，以水证为主的，水症比较明显的。

禹余粮丸（失）

《伤寒论》条文：

亡血家、不可发汗、发汗则寒栗而振、（87）汗家重发汗、必恍惚心乱、小便已阴疼、与禹余粮丸、（88）

胡希恕：亡血家，就是大失血的人。那么这个虚，头前有了，所以发虚人之汗，虚厉害了，要寒栗而振，就是打寒战，就是虚极必要陷阴证的，就是阴寒证。汗家，就是平时出汗的人，老盗汗呐，身上老喜出汗。那么这个不是一般微微有汗，就不能发汗了，不是的。所谓这个汗家，就是久久体虚出汗的人。你再发其汗，那么夺汗者亡血呀，血不足以养心，所以恍惚心乱，小便已阴疼，这是组织枯燥的表现。“与禹余粮丸”，这个方剂根本就没有，你看这几段都没有说怎么治疗，是发汗禁忌，举一种证候不要发汗而已，不是一个治疗。那么这个他特殊提出禹余粮丸，这个方剂没有，可能是一个错误，这句话不应该有，根据前后的行文，都没有，单独这条搁个禹余粮丸，没意思。

李冠杰：下边呢，解读一下：

“亡血家”就是指的大量失血。比如说大出血啊，或者严重的外伤啊，另外呢，指的或者是长期失血的人。你比如说，像那些妇女例假长期不干净之类的。我见过，有这样的人，那真是，你就一看她那脸色都是蜡黄蜡黄的。像这类的人，肯定你不要单独给她使用发汗的方法。这一类的病人呢，因为失血过多陷于一种严重的血虚的状态。那么这个时候要发汗容易虚得更厉害。

虚了以后什么表现啊？“寒栗而振”啊，就是说特别的怕冷，甚至于打寒战，这只是一个症状啊。那么他完全有可能引起其他的疾病。如果出现四逆汤证，这也是完全有可能的。

那么做个小结：长期失血或是大量失血的人不可发汗，发汗则可能陷于寒栗而振的阴寒证。

这个条文与第87条在《康平本》里边是同一条内容，说的也不是相同的问题。

下边呢，解读一下：

“汗家”，指的平素有多汗症的这样的人。那么这一类的人体啊，本来就因为出汗过多而处于一种津液虚损的状态，如果说再发汗就容易加重，他本来就出汗嘛，加重汗出，最终会发生其他的病变。另外还有一个啊，你看这个多汗，如果详细分析的话，这个多汗大致这么两种情况造成的：一种呢，是有里热蒸，蒸汗而出。另一种呢，是因为人虚。就是说另外一个最轻的也就是一个桂枝汤证。如果说我们前边说过这儿发汗指的是麻黄汤之类的方剂而言，治疗表实证的。就是桂枝汤证你误用了麻黄汤那也不行，所以说不可以发汗。

“恍惚心乱”，在这儿咱们就可以理解是因为津液虚损而造成的一种烦躁证的另一种表述方式。实际上就是一个烦躁证，烦躁啊。前边呢是因为津液虚而致烦躁的，咱们学习过。

“小便已阴疼”，是指的小便之后，前阴有疼痛的感觉。这个呢，是因为组织枯燥所致。

下边“与禹余粮丸”，那么这个方剂呢，在所有的《伤寒论》版本当中基本上都是属于有名无方。那个《桂林古本》应该除外，因为那个版本在学术上有争论，真实性值得怀疑。把它除外呢，其他的版本都是有名无方。

而且呢，从这一条上下的条文来看，附近的条文凡是禁汗的，论述禁汗证的这样的条文，都没有给治疗方剂，单独这一个给一个治疗方剂，没有道理。估计这可能是一个在古文当中有一个叫嫌文，就是说不知道怎么混进来的，没有用了。那么《伤寒论》里边像这一类的文字也不是这么一处，其他的地方也有。但是因为它就是一个方剂，很多人特别重视，甚至有的人都给补充上方剂。后边呢，我们对这一类的情况，我们会做一个讨论。等我们学习完了，大家就会明白：这种补充应该说是没有必要的。

下边做一个小结：平时有多汗证的病人如果再发其汗，则可能出现恍惚心乱，小便已阴痛的症状。

越婢加半夏汤

麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升

右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

越婢汤

八两石膏六麻枣

三两生姜二两草

续自汗出口不渴

脉浮恶风身肿消

越婢加半夏汤

咳逆上气目如脱

四两半夏喘可疗

散剂推荐比例：

麻黄6石膏8生姜3大枣6炙甘草2半夏4

《金匮要略》条文：

咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

胡希恕：“其人喘”，这也是外邪内饮的一种病，这个热挟水气壅逆于上。古人呢认为半夏这味药治眉棱骨痛，古人谓之痰厥，它就下痰饮，这个水和邪热不得出表，都是往上壅逆，最厉害了影响到两目，如脱状者，就是这个眼球就像突出来一样，就像掉出来一样。这个病是真有啊，在喘得厉害的时候，会遇到这种情况。那这种情况，越婢加半夏相当好使。这个越婢加半夏啊，越婢汤它本来治风湿的，风水，它是汗出，续自汗出，身无大热，这么一种表证。身无大热咱头前讲过了，不像阳明病那个蒸蒸发热，不到那么个程度，但的确是热在里了，它这续自汗出，阳明病法多汗，所以它这个药麻黄配伍石膏呢，既有表证，里头也有热，但这个热没到胃家实那个程度，不到身大热。所以原文说的是身无大热，可不是说身没有热。不像阳明病啊，那个身大热那样子，不是那个样子，没到那种程度呢，但在里头有热。汗呢，也不像桂枝汤那个汗，它那个汗是由内往外蒸的，而且汗也多，跟麻杏石甘汤一样，汗也较粘，有味，臭。那这段在越婢汤的基础上，同时又有水气，就是半夏的关系啊，所以加半夏，半夏这个药啊下气也逐水，说是去饮了，饮也是水嘛。那用这种方子，假设遇到这种哮喘，脉浮大，浮大者，浮是表，大是里热，里有热它大，目如脱状，这就是热挟水气，不得出表，往上壅的。那到这一个证候，要用越婢加半夏。所以越婢加半夏汤的应用，指标就是目如脱状。越婢汤咱们讲过的啦，麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草，这就是越婢汤的原方。那另外呢，它加了半夏。那这个就是咳而上气，再喘，目如脱状，脉浮大的可以用这个方子。

越婢加术汤（附）

麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两白术四两大枣十五枚

右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。

越婢汤

八两石膏六麻枣

三两生姜二两草

续自汗出口不渴

脉浮恶风身肿消

越婢加术汤

小便不利湿痹痛

四两苍术有疗效

散剂推荐比例：

麻黄6石膏8生姜3炙甘草2苍术4大枣6

《金匮要略》条文：

《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下焦脚弱。

胡希恕：这个方子，在《千金方》里，越婢加术汤，本来不治这个。在《千金方》里，把它列到这儿了，所以林亿他们，也就根据《千金方》的说法，把它列到这儿了。“治肉极”，五脏有五劳五伤嘛，六腑各有极，这个肉极，就是脾，肉属胃了，脾胃都主肌肉嘛，就是极热极寒，在肉上有这个病。这个肉，虽然在外，但也属于内里头脏腑，肉极，说的是热。“热则身体津脱”，热，腠理开，津液往外跑，出大汗。“腠理开，汗大泄”，怎么来的呢，“历风气”，遭受恶厉、严厉的风气，这是孙思邈的看法，才有这个情况。越婢汤，本来就治身无大热汗自出，身有水气，发肿，咱们治风湿，后头有的，就是张仲景那个说法。孙思邈的说法，也是汗大出，他说这个是肉极热的关系，这个腠理也开了，这个原因哪儿来的呢，就是受了厉风气了，这是孙思邈的解释。怎么解释也好，我们用这个药，它是既有表不解，内里头又有热，跟这个麻杏石甘汤一样。他表不解，应该恶寒，但有里热，反不恶寒。“下焦脚弱”，这也指脚气病说的。脚气病，咱们???它这个属于热极，在底下说的也很好，“恶风加附子一枚炮”，不是只恶风的问题，如果这个越婢加术汤证，越婢加术汤证是什么，就身上浮肿，汗出，有表证，这就是越婢加术汤的证候，小便不利有水肿，同时要是关节痛的话，加附子。这在临床也常用的，我们治关节痛，有几种，一种咱们说偏于这个风啦，就是表证，有桂枝汤证，也有麻黄汤证。桂枝汤证呢，用桂枝汤加术附，麻黄汤证，我一般爱用葛根汤加术，葛根汤利用它发汗啊，它不那么严重，不像麻黄汤，当然用麻黄汤也是可以的，我爱用葛根汤，一个它是没有汗，那么这么一种风湿关节痛，我们最常用的方子，用葛根汤加术。有汗脉较弱的，用桂枝汤加术附，桂枝汤加术附和那个桂枝附子汤的主治，差不多，我经常用，如果有肿，肿的厉害，这个方很好使。我们要是一直得用啊，六两麻黄觉得就像多的了，现在是三六一十八克了，可以少点用，但是不能够少过十二克以下，那就配伍不过来了，里面有石膏，麻黄石膏配合到一起，不大出汗，甚至于自汗出，它这里根本就有自汗出嘛，肿的厉害，大致都是这个方。所以这个方，也治很多的类风湿的，这类风湿关节肿的多啊，甚至于关节变形，这个方应用的机会很多，我们上面讲的那个，桂枝芍药知母汤，要只限于足下肿，那么是关节都痛，人再比较瘦，再有些恶心，用那个桂枝芍药知母汤，和越婢加术附，相仿这两个方子，但是这个偏于治热，那个它没有石膏，那个我也加过石膏，有时候加石膏和这个起得作用就差不多了，我加石膏是为治风湿热，就是桂枝芍药知母汤加石膏，一般的风湿热，有的热不退挺好使。那么一般的关节痛啊，就这么几项，有表证，有汗出的，有无汗的，有浮肿的，浮肿的我们用越婢汤加术附，无汗的用葛根汤加术附，有汗的、汗自出的用桂枝汤加术附，这是很普通的，如果恶风特别敏感，你要加黄芪。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

胡希恕：除那个五种水之外，另有一种叫里水。他在这说水的原因不一了，这个水啊，由于小便不利发于里而来的水，一身面目黄肿，其脉沉。脉沉就是里有水就是脉沉了，主要它是小便不利，故令病水，这么来的水。这个它针对风水说的话，风水它不是风气相击吗。那么这个呢，由于小便不利发生的水，所以起名叫做里水。这个里水，不但面目肿还它比较黄，它这个蒸发日久它这个，这种的水大致指的我们现在的慢性肾炎这种水肿，多是这样。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。假如小便自利，外边没有其它的外证、表证了，它不会得水肿的。那么小便自利呢，这是亡津液，它只能病渴而不能病水。要是病水呢，所谓里水，它是冲原因说的。由于小便不利而发生的水肿，那么这个叫做里水，也可以用越婢加术汤主之。这一节很重要，越婢加术汤，那么在这个《医宗金鉴》他给改了，改的我认为没有道理。他说这个里水啊，改成皮水，不对了，这个里水啊，大家要注意，不只身肿，里头有腹水，一样是。这个是肾炎很多的一种情况，外边也肿，里边也肿，主要的是小便不通，这个我在临床上也是治过。越婢加术汤非常好使，它不单能治外边的水肿，也能治里边水肿，可是这东西现在我也闹不清楚。你要是肾脏炎的腹水，用这个方子，百发百中，你们尽管试验，要是遇上。肝硬变的腹水就不行，我到没这么试验，因为那个时候在红楼呢，一个住院的病人呢，它就是肾脏炎的腹水，挺厉害，后来他们找我会诊，我就开了越婢加术汤，吃就好了。后来有肝硬变的腹水，他们试验就不行，他们也说这方子不好使啊。它这东西奇怪，它是肾脏炎的腹水，它吃越婢加术汤非常好使，但是肝硬变的腹水就不行。他们试验的有很多人了，我还没试验，但他们告诉我，我知道了。那么这一段很重要，它特别提出里水。里水我认为是一个最大的延误，这里改个皮水，是没有道理的。当然越婢加术汤也可以治皮水，但是要有渴，这个方就不行，那就的得用防己、黄芪这一类的，这个用来发汗。这个越婢加术汤，这个麻黄六两啊，现在我们用起码也是6钱，以公制来算就是18g了。这个方子很好。这个里水我认为啊，它这个说不光在这提，后头还提，这个里水，很有道理，他们《医宗金鉴》都给改了，改皮水，我认为是有问题的。

里水这一段很重要，这个里水是由于小便不利而发生的一种水肿。所以里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。这个说明它由于小便不利，它就原因上说这个里水，不是说在那个五种水之外还有个里水，不是的，这一段啊，有些都给改了，里水说是皮水，里水哪里有用麻黄发汗的道理，说得挺合乎道理，其实不对，这个正是说明这个咱们说的肾脏炎的浮肿。一会呢，底下就有五脏的水了，水在五脏了。你看唯独这个肾，肾水啊小便一点不通，它这个纯粹由里边来的。那么外边呢，这个络脉空虚，所以水啊里头有停水，它哪虚往哪去，皮肤这个络脉就是潜在的毛细血管，那个地方空虚，所以水就往这来，搁在这儿它就变成外边的浮肿，里边也是腹水。这个越婢加术啊，这个我很有经验，我不断的用这个药。我们在临床上，尤其这个肾炎并发腹水，外边红肿相当的厉害，用这个药非常合适，那么可以用来试试，我在临床上不断用的，可是麻黄量小不行，它这个6两现在说的18g，我们不用搁那么重，起码搁12g。所以说是里水还是对的，这个它冲着原因说的，它冲着风水说的。风水上次讲了，风气相击，外边既有表邪，同时有水气，这两方面结合起来，它叫风水。

里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

胡希恕：甘草麻黄汤在这个地方有些问题，这个咱们不得不讨论。用甘草麻黄汤也可以说是治风水的，不能治里水。小便不利造成的水肿，不利小便只是用甘草麻黄汤是个危险的事。我恐怕这一段都是错误的。大家注解都这么注了，这个主要还是治风水。这个风水有自汗出的，续自汗出，里头有热，他要汗出，用越婢汤就是这个道理。假设这个不是汗出，喘而急迫，无汗，这类的风水恐怕用甘草麻黄汤是对的。所以这一段很成问题，一般注家都是敷衍了事就下去了。据我的研究，甘草麻黄汤在这个里水由于小便不利为主的这种水气病，叫我看用不得。因为头前讲很多了嘛，如果小便不利，水停在里，不先利小便，攻表是没用的，有时还击动水气而造成很多的问题。所以这一段有问题，咱们留在这儿，大家讨论。据我看，它是治风水的，风水无汗。这个书错误是有的，所以到这个地方应该拿出来，大家讨论。甘草麻黄，它是无汗而急迫可以用这个方子，用甘草缓急。喘、无汗，这种的水肿，有用甘草麻黄汤的机会。所以咱们说的里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，这么个样子，故令病水，这叫里水。用越婢加术汤是没有问题的，要用甘草麻黄汤成问题的。所以越婢加术汤，它也不单用越婢汤，要加术，它兼利尿嘛。在这书有很多这样的情况，单独这一节它用甘草麻黄汤，我越看越不对头，各家没怎么解释，但是这个是成问题的。这个甘草麻黄汤纯粹是发汗的，重复汗出，温服一升，一升不出汗，你再服就要出汗了。不汗，再服，它要他发汗，所以治小便不利的里水是成问题。

李冠杰常用经方讲解：越婢加术汤，因为治疗肾炎的效果非常好，但前提条件是它得符合越婢加术汤的病理特征，比如说，容易出汗、有里热，这是最起码的，像这种情况，有一个肾炎患者，在省医院看就快不行了，就快要死掉了，结果后来回到家我给他治时，主要是越婢加术汤，有什么算什么，后来又合了别的方子慢慢就好了，好了以后，过了一段时间，突然耳聋了，耳聋就用黄连解毒汤治好了。

越婢汤

麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮；风水加术四两。《古今录验》

越婢汤

八两石膏六麻枣

三两生姜二两草

续自汗出口不渴

脉浮恶风身肿消

散剂推荐比例：

麻黄6石膏8生姜3大枣6炙甘草2

《金匮要略》条文：

风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

胡希恕：这个是真正的风水。“一身悉肿”，这个他不是光重了，是身上都肿了。脉也浮。“不渴”，这个不渴，不是多余的一句话。要是渴，就不能发汗，这个不渴，正是应该发汗。这个渴，前面也讲了，诸有水者，凡是渴而小便数者，非得下利，绝不可发汗。这个发汗，丧失人的津液。一身悉肿，脉浮，恶风。“续自汗出”，这个汗多，继续，老出汗。这个汗多是有内热的关系。它紧接的一句话，“无大热”，无大热，不等于没热。它这个大热指的什么呢？身大热，阳明病。发过汗，身大热，蒸蒸发热。它不是那种发热，那种发热是阳明病了。它既有表，也内里有热，所以他说无大热，但是续自汗出。这个汗出，是由里往外蒸，里头有热呀。所以用越婢汤，越婢汤在外解表内清热，大量石膏啊。你看这两段，所以我们在临床上得辨证，看着样子都象风水。那个恶风，可是非常厉害，那个纯粹是表虚，由于表虚，外边肿，他没提了，但是它的肌肉里头也是停湿，身体特别重。所以这两段不能等同看，这很重要。都是说风水，头一个风水，形象像风水，其实是皮水，第二个真正风水。越婢汤，这个方子也是常用的药。“恶风者加附子一枚”，这是要不得的，这都是后人加的。“风水加术四两”，也不对。这是《古今录验》那个书上说的。那是里水，头前那个，咱们讲过了。由于小便不利造成的身肿，里头腹水，它用越婢加术，那么这个也不一定得是风水。越婢加术，他外边没有表证。前两段都是说风水，但是风水也不限于越婢汤一个方子，后头还要有。现在这两段很相似，在临床上千万要注意。如果他没有热，而且恶风相当甚，特别敏就是。我遇到过这个病，我知道。就是在夏天，比较热的天，他这个屋子关得严实，一点风他都受不了，这个我是亲身体会。那他纯粹是表虚，所以你千万不要用麻黄剂，那是黄芪剂。所以这两段写的在书上都差不多，看这个证候，实际是不然的。

皂荚丸

皂荚八两刮去皮，用酥炙（蜜大枣）

右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。

《金匮要略》条文：

咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

胡希恕：短气，偏于内里的痰太盛了，时时吐浊，这个痰没完，浊痰，而且也是胶粘得厉害，特别得多，以至于不得卧。它这个内里头的饮特别多啊，你要坐着，水性是就下呀，它在胃底下，它不往上压迫，你还能出气，一躺一压迫，你就受不了，所以内里水邪重啊，都不得平卧。那么这个情形，先去痰也是个办法，这个皂荚丸就是。不过这个药啊，一般用起来有点燥，同时也是下水的力量挺重，所以后世说它不驯，一般都不用，不跟用葶苈，葶苈泻肺也行，葶苈大枣，这个药的意思相通。它用皂荚丸就是，皂荚它用八两，刮去皮，用酥炙，右一味末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸。这个用法相当好的，别看它量大，它吃的是丸药，不是这八两都给他吃了。炼蜜为梧桐子那么大的丸，以枣膏和之，这大枣这个药啊也去水，十枣汤也拿大枣配，同时呢它能制药的猛烈，能够缓其峻烈，所以古人配伍这个药相当好。所以既炼蜜为丸，为什么用枣膏来和之呢，主要的原因是就在这儿，这个枣啊、甘草这类药物都能起这种作用，但我们去痰去水，甘草不行。甘草它不利于去水。所以甘草大量用，这人还能浮肿呢，小便少。想去水，不要用甘草，用大枣，都是甜药，甜药都能够安中啊，所以这个配伍的法子是挺好的，也不至于有什么大毛病，去痰是相当有力量。这是说，在咳逆上气，痰粘壅盛，以至于时时得吐而不得卧，可以先去其痰，然后再讲善后之治。

泽漆汤

半夏半升紫参五两一作紫菀泽漆三斤以东流水五斗，煮取一斗五升生姜五两白前五两 甘草黄芩人参桂枝各三两

右九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。

泽漆汤

泽漆三斤须先煮

紫苑白前生姜五

四夏三桂草参芩

咳喘浮肿脉沉除

散剂推荐比例：

半夏4紫菀5泽漆24生姜5白前5炙甘草3黄芩3人参3桂枝3

《金匮要略》条文：

脉沉者，泽漆汤主之。

胡希恕：“脉沉”，脉沉不光是在里，我们讲到后头《水气篇》就有。脉得诸沉当责有水啊。这个水饮也能致咳，这个水饮往上压迫横隔膜，比如胃虚停水多，压迫这横隔膜，人这个呼吸，我们方才讲，肺一张一合，一合的时候肺往下，往下横隔膜也得随着它往下，可胃里有水，往上压迫，横隔膜不得往下，呼吸就困难不舒，它也影响咳，影响喘。那这个脉沉指有水说的，所以用泽漆汤。泽漆汤就是个下水的药，这个方子也很有意思，它以泽漆为主，这个泽漆你们看看用多少，三斤，这个泽漆又叫猫儿眼，这个药非常好，利水不伤人的，所以它大量用，搁了三斤，以东流水五斗，取一斗五升。古人这个一斗就是咱们这个茶杯四茶杯，一升就是一茶杯，你看我们现在喝药，古人说每一回饮一升，一升就一茶杯，不是现在那升斗，大升，那人得撑坏。用这个东流水五斗，煮取这个泽漆一斗五升。另外半夏、紫参，也有搁紫菀的，生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝这些药各三两。他把这几味药啊，弄碎，内泽漆汁中，煮取五升。这个泽漆不是先煎了嘛，那药汁里头加这些药，再煮五升，温服五合，至夜尽。这个要频服。一回吃五合，到夜把它吃完。所以这个药很平稳，我们分析这个药，这个药啊，既用泽漆下水利小便，同时用人参、甘草、生姜，这是健胃啊。凡是里有停水，都是胃虚，所以用这种健胃的药。其它的药啊，都是下气止咳，你看半夏啊，紫参啊，白前啊。黄芩它不是，它是协同泽漆去热，内有停水，常常有热也是，这个咱们《伤寒论》里有。胁下有水气，表不解嘛，热不除，所以也搁点黄芩啊，佐泽漆以去热。另外搁些健胃安中的药，恢复胃啊，胃不恢复还停饮，这个水去了，旁的水还生。那胃恢复了，它就不再停水了。那另外有下气止咳的那些药，半夏也下气啊，同时它也去水。所以这个药主要是安中健胃、利尿止咳、下气止咳这么一种主治，这个方子也挺好。这就是说，我们在治一般的咳嗽喘的时候，他这个脉啊都是原则上的，如果浮，你还得在表上求。它只举一个厚朴麻黄汤，不一定厚朴麻黄汤。如果像我们头前讲的，喉中水鸡声呢，你可以用射干麻黄汤也一样啊。那么其它的是小青龙汤证，用小青龙汤也一样。它这个举个例子，所以《金匮要略》它这个书啊，不那么像《伤寒论》讲的那么具体。因为你有了一般的知识了，有了一般的对于辨证施治的认识了。所以这个书啊，就是提一个纲领而已。那如果里头有水呢，那你就去水嘛。它也举个例子。你看我们去水的药也有的是啊。你像咱们在后头的《痰饮篇》里头就有了。苓甘五味姜辛夏，这都是的。

泽泻汤

泽泻五两白术二两

右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

泽泻汤

泽泻五两术二两

小便不利眩冒良

散剂推荐比例：

泽泻5白术2

《金匮要略》条文：

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

胡希恕：这也是支饮，支饮就用木防己治吧，这个就不行。这个“苦冒眩”，冒者就是脑袋沉，如带个重东西似的。眩者，眩晕，头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的，就根据这种情形而来去饮。他用的泽泻汤，泽泻是个甘寒的药，入胃，去胃水。这个术更是了，咱们现在常说术健脾，就健胃，治胃里有停水最好了。那么是治脑袋眩晕水饮所作，大概利水的药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是那么有热，还得配伍术，术是个辛温的药，苦温，去胃水，也治头晕治头冒，所以这两个药配伍起来，对于这个苦冒眩者，以冒眩为苦那是相当厉害。再有一个药，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如这两个药有力量，它治心悸，这两个药都不能治，后头要有的。所以中医治病不是有水饮去水饮就行，你看这个就知道了，读这个书非要在这儿下手不可。同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用木防己汤，用泽泻汤决不行，木防己汤治什么？治水饮，也去水饮嘛；这个方子也去水饮，可是苦冒眩，非用这个不可。所以仲景这个书，咱们研究古人的所谓经方律法甚严，我们唯独在这上面才能治病，现在辨证只是辨个水饮去饮就行了，那治不了病。

李冠杰常用经方讲解：泽泻汤，大家常用的一个方子，就是头不清爽。临床上常碰到高血压的病人，他说血压高了以后头就像蒙了一块布一样，多半都是泽泻汤证。头沉，头不清爽，而且又有水证。有耳鸣的，泽泻汤合上黄连解毒汤。效果比较好，但也有个别的效果不是很明显。

真武汤

茯苓三两　芍药三两　白术二两　生姜三两切　附子一枚炮去皮破八片

右五味、以水八升、煮取三升、去滓、温服七合、日三服、

若咳者、加五味子半升、细辛一两、干姜一两、若小便利者，去茯苓、若下利者、去芍药、加干姜二两、若呕者、去附子、加生姜、足前为半斤、

真武汤

生姜芍茯皆用三

二两白术一附全

身头眩心下悸

四肢沉重小便难

腹痛下利或呕痊

散剂推荐比例：

茯苓3芍药3白术2生姜3附子1

《伤寒论》条文：

大阳病发汗、汗出不解、其人仍发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者、玄武汤主之①、②（82）

注：

1．“玄武汤”《宋本》作“真武汤”，后同。

2．《宋本》此处有真武汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这一节可与苓桂术甘汤那一节互看，67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，就这一条，这个就是里头有停水，所以吐、下，这都是误治，非利水不可，发汗更不行。上面那个他说是呀，“心下逆满，气上冲胸”，由于停水，表不解，吃泻药，或者吐药，表不解就气上冲，气上冲就心下逆满，气上冲胸嘛。“脉沉紧”，上面这个病要是发汗则“动经”，一发汗，动其经脉，“身为振振摇”，只是身为振振摇，还可以用苓桂术甘汤。那么这一节呢他是重了，你们好好看看，这个是不会发汗来的，“太阳病发汗”，这个是小便不利，里有停水的这种人，你不利水，只发汗是不行的，这个就是，所以虽然汗出而表不解，“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。

“心下悸”，就是水逆满于心下导致心下悸呀。“头眩，身瞤动”，这个水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，这个瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这是虚的现像啊。“振振欲僻地”，上面那个“身为振振摇”，只是站不安稳而已，这个呢，振振，打寒战，要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的证候了。振振就是打颤颤，就是头前说那个“虚故也”。那么这个用苓桂术甘汤不行，得用真武汤。

真武汤也是利小便的一个方，但是它利于阴虚证，那么苓桂术甘汤还是阳虚证，阳证之中的虚证，这个是阴证之中的一个虚证。由哪来的呢，都由于小便不利，而里头有停水，这是发汗给误治了。真武汤方药是这样的，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，那么茯苓、术是利尿药了，咱们头前都讲了。那么生姜，他这个水往上逆，甚至于人也有恶心，这个生姜的量用的也挺重，3两，所以搁生姜，心下悸嘛，我们方才讲茯苓甘草汤啊一样的，那个也搁姜。这个水气往上冲逆，但是这个不搁桂枝，没有气冲，并没有心下逆满这种情形，可能有恶心，这一段没说，我们从方剂中分析可能有恶心。搁芍药，这个水陷于阴证，恐怕里头也有腹痛，这个芍药治腹痛。另外呢由于陷于阴虚证，得搁附子，有振寒，恶寒得厉害。

那么真武汤整个看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，我们看芍药也是的，而腹痛的情况，那么这个时候他也是良工治未病了，所以这个真武汤啊附子汤，这个我们讲到三阴篇就有了，它也治心下有水气，但是这个全是陷于阴虚证，我们在临床上“遇到”的病人都是恶寒得厉害，尤其有这个振振欲僻地，打寒战，必振寒呐，这个振寒都是阴寒证的一个反映，若是这种的小便不利，头晕，那么你用苓桂术甘汤就不行了，苓桂术甘汤没有阴虚的证候，没有阴寒的证候，这个在后面少阴篇对这个证候还要详细讲的。

所以里有停饮而发汗，这个变证多端啊，你看这都是的，必须得利小便，尤其小便不利，更在表证上必须要利小便而解表，就按一般的发汗法是绝不行的。这个根据桂枝去芍药（汤）那篇以下到这，对这个反复来说明，小青龙汤也是的，小青龙汤虽然不是小便不利，而是心下有水气，心下有水气表不解，你要用普通的方剂是不行的，必须一方面去水，一方面解表，才能够达到表解的目的，换个法就不行。这个在咱们研究的太阳病里头有这么一种客观事实，这是中医的一种特别发现，那么小便不利，有表证，在临床上很容易找到，那么这个时候就是吃发汗药啊，吃吐药、泻药全不行，你非利小便不可，一利小便这表也自然解了，但是这个方剂呢不是一种，不是随便哪个利小便药就行的，这方面的药很多了，桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤，这很多。

李冠杰：这个玄武汤，在《宋本》里面呢是真武汤，《康平本》里边，整个《伤寒论》里边也就有两条是论述真武汤的，在《康平本》里边用的全是玄武汤。看来这个方剂原来的名字呢就是这样的。

那么改成真武汤，根据我们现在知道的这个版本看，有两种可能性：一个是王叔和二次整理的时候改正的，第二个是宋代校正医书局改正的。实际上啊后者的可能性大。王叔和去改这个，他没有太大的意义，这是其一。再一个呢，宋代校正医书局他们改这个，他很可能是出自当时对某个字的那种忌讳或者什么的，很可能是出于这样的动机去改。像这样呢，如果说有这样的原因的话，尽管他态度非常严谨，他能不改的就不改，但是只要说有这种原因，他绝对会改的。我们今天就统把它统称真武汤就行了。那么大家都叫习惯了，就知道有这么一回事就行了。

另外，《宋本》的条文后边呢它有真武汤的方剂和方后注，这个《康平本》里面没有。这种情况挺多，《康平本》里边，每一个方剂就出现一次。

下面呢我们解读一下：

“太阳病发汗”，那么太阳病本来就应该发汗解表，那么按照一般的理解呢，好像这句话呢也没有什么错，应该还算是一个正确的治疗。而且这儿啊，你要如果说细究的话，这儿也没有给你交代像是什么它到底是太阳病表实证啊还是表虚证啊。这个地方实际上没有必要去交代这些东西，没有必要去细究这些东西。因为这个本身，这一条所说是太阳病发汗出现的变证，实际上，这个发汗不是个正治，它是一个误发汗，后边咱们一说就知道了。

“汗出不解”，那么在这个地方等于给读者提出问题了，太阳病发汗，应该是正确的治疗，但是汗出不解。那为什么呀？前边有过论述，那个汗出不解，那个发汗以后不解的你像新加汤证这一类的，那个汗出不解呢是因为出汗比如说护理不当什么的，这一类的，不一定是方剂不对证。但是这个地方，如果看后边出现的症状再看方剂，你就明白了，这是一个不正确的治疗。

“其人仍发热”，这个“仍”字在这儿很重要，那么它就说“仍发热”,“仍发热”就跟前边学的那个条文里面那个“发热”就不一样了，那个明显就有病情转移的味道，这儿没有，这儿就说是继承下来的，还是表证的发热。这个地方呢也就是说这个发热在这儿就本身就是跟你说还有表证存在，有表不解的这种情况这种证候。

但是呢，表不解的同时，又出现了其他的变证。那么什么变证呢？“心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者”，这是一大堆的症状。这是发汗以后又出现的一系列的这种症状。所有这些症状，都清楚的表明是什么？这个患者这个时候他存在着严重的体液代谢不良的这种情况。在前面学过，那个苓桂术甘汤就是。苓桂术甘汤就好多症状跟它相似，那就是它的体液代谢不良了。那么实际上啊，它本身它叙述这个的时候，言外之意说，你当初发汗就不对，这个人本来就有体液代谢不良，有停饮的情况，有这种情况你再去发汗，那么他停饮的情况就更重了。而且表也不能解。所以说，这个单纯地发汗，前边的发汗就是一个误治。“心下悸”，“心下悸”就是心下、胃这个地方、胃口这个地方有悸动的症状，实际这是停饮证的一个典型的症状，那么，茯苓甘草汤它就有这个症状。“头眩”就是头晕啦。虽然说不是所有的头晕都是因为停饮证造成的，但是在这儿呢，它有别的症状做佐证，那么这也是停饮的一个明证。

“身瞤动，振振欲擗地”，这儿啊，就跟那个第67条联系起来了，在那个地方有论述，“伤寒若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。这是苓桂术甘汤证。如果在这种基础上，再发汗，发汗则动经，那就了不得了，人就要发生这个更严重的情况了。那么严重的什么情况？“身为振振摇者”，就说的，“动经”也好，“身为振振摇”也好，就是指的我们现在实际上跟这个“身瞤动，振振欲擗地”是一回事，等于说是那一条里边想说的一个意思。苓桂术甘汤证，如果再发汗，它就有可能发展成真武汤证。苓桂术甘汤大家看，这是一个外有表虚证里有停饮的阳性证，如果说再发汗，人更虚的话，他就有可能还是外有表证里有停饮，但是人机能沉衰了，就陷于阴证，它就这么一个意思。

这个“身瞤动”呢我呢也查了一下，因为它这还包括后面这个“振振欲擗地”，会让人感觉到它不像我们今天对症状的那种描述。这个“身瞤动”实际上是指的身体的肌肉跳动的这么一种症状。那么再加上陷于阴证以后，人恶寒特别重，以至于寒颤的那种程度，大家想想，肌肉又跳动，就是近于痉挛了，又恶寒得近似于到了打寒战的那种程度，再加上头晕，这个时候，这种人要如果说再自己行走的话，他就很难保持平衡，所以说后边就是“振振欲擗地”嘛，就是说他晃来晃去想倒的那个样子。实际上这就是对于外有表证里有停饮的人，你误施以汗法，他所出现的比较重的一种证。不单单表不解，然后呢人体也陷于机体沉衰的这种阴证。

如果我们再跟67条联系一下的话，你就想到它这里边就跟我们刚才讨论的是一个意思。那么为什么那个苓桂术甘汤证，它又吐又下的，出现了那样的情况？但是为什么它没直接成为真武汤证呢？就是说本来是表证你虚了里，它有这么一个意思。如果是误发汗的话，也未必不能出现，其实你没有误治，也有的，临床当中不是有得是吗？我们这么想像，本来是表证，你误发汗以后，他变成苓桂术甘汤证，那么这时候，你用苓桂术甘汤治疗。但你又换了一个人，也是表实证，你要是误汗了以后，也是外有表证里有停饮证，那么如果让他发了汗以后，他变成真武汤证了。这里边区别在哪？就区别在于这两个人体恐怕体质不同，主要存在的就是说平时健康状态相差得挺远。这里边就应该有这样的因素。

其实这个事儿，我现在慢慢地就体会挺深。对于健康状态不同的人，至少你这个辨证正确以后，这个药量上你都得跟着变化，这一点挺重要。时间长了，大家在临床当中也能体会到。实际上要如果说，你客观地看，咱们在实际临床当中，我们常常见到的啊，见到的比较多的，实际上是，并没有经过这些误治。就是说，没有经过任何的误治，出现真武汤证的有得是。所以说呢，这儿又说到病因的问题了，大家应该正确地来看。就是说，这儿的病因，应该跟那个它要解释的病理联系起来，这样你才能正确地理解经方的内涵。

剩下的还有一个问题，就是说他治疗这样的病人，他陷于阴证了，这个时候，阴证，一旦有了阴证，其他的证都不重要了，这个阴性证就是一个主要矛盾。而且这个方证呢，阴性的停饮证是一个主要矛盾，那么所以说像表证啊，它是一个次要的。那么这儿有一个，还有一个“汗出不解”的问题，这个汗出不解，也就说是个表证的问题，表还没解。那么真武汤它可以解表啊，实际上真武汤解表的那个道理跟五苓散解表的道理是完全一样的。但是它两个就是一阴一阳，一个对的是阴证一个对的是阳证。那么，五苓散里面解表有，实际上桂枝在里边有解表这方面的功能，有桂枝它对解表肯定是有利的，它有解表的这方面的功能；但是桂枝在里面你没有表证的时候，桂枝在里面还有降气冲的作用。可是真武汤里面呢它有生姜，这个生姜呢它也是这样，如果有表证的话，生姜可以解表，它有解表的功能；但是如果没表证的话，生姜在这儿呢它还有健胃降逆去饮的功能。

那么这个条文的病理呢，就是阴性的里饮证，也就是水证兼里虚寒证，或者说是表证，表证在这这个地方呢，就是咱们给它加一个或然的这么一个定性。

下边呢把这一条做一个小结：本为太阳表证，但发汗后，得汗出而表不解，患者仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地的，为真武汤主治之证。

这个方剂呢有五味药物组成：茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两、附子一枚。那么这个方剂当中你像茯苓白术都是去饮的药，这个不用说了，前面都学过。那么，生姜在这儿，它温胃降逆去饮，而且呢它还有解表的功能，所以生姜在这儿还是显得比较重要的。那么这个生姜与茯苓，如果说看这个方剂里面有一个“心下悸”，那么“心下悸”大家看这个方剂里边谁治啊？茯苓和生姜加在一块儿。因为那个茯苓甘草汤里面有这两味药，所以说这两味药在这儿呢就有治疗这种“心下悸”的效能。芍药在这个方剂里边，它治什么？它治因为血虚而致肌肉组织因失养造成的拘急疼痛。像身瞤动啊、肌肉的拘急、拘挛这一类的情况，还有腹痛，这一类啊。

我记得有一个人曾经这样介绍过，说他有一个朋友，他就是对真武汤用的比较熟道，然后他就打出一个牌子专门治疗痹症。那么主要呢就是真武汤，在真武汤的基础上加减。那么他用来治疗痹症。但是这种痹症啊，他不是指所有的痹症都能治。他除非你像要如果说用来治疗关节炎之类的啊，他还得加别的药，单纯用这个方子效果并不是很好。但是他发现了这个问题，就是说这个方剂呢在治疗去饮解表的同时它还能治疗痹症。所谓治疗痹症实际上芍药在里边起了相当重要的作用。

真武汤临床当中是一个应用频率很高的方剂。我临床统计资料统计到的医案就是400多例，这就很多了。症状呢也统计得非常详细。那么我下边呢跟大家说一下，大家会有一个印像。症状里边出现频率从频率高到频率低是这样排列的啊：食少纳呆、浮肿、咳喘、腰膝酸软、肢冷形寒、头目眩晕、小便不利、神倦、心悸、腹胀、恶心呕吐、面色白、身瞤动、便溏、下利、腹痛、胸闷、痰白量多、窒息这是常见的一些症状。

舌质呢：淡舌、齿痕、暗紫舌、红舌、胖大舌、瘀点的舌。

舌苔呢：白苔、白腻苔、白滑润苔、少苔或无苔、黑灰滑苔、黄腻苔。

脉像：沉细、沉弱、细弱、沉迟。那么要折成单脉呢就说，沉、细、弱、迟。

真武汤治疗的现代病：慢性肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、尿毒症、慢性肾衰、肾病性水肿、尿崩症、尿鼓、阴囊肿大、类脂性肾病、风心病、肺心病、心衰、充血性心力衰竭、心源性水肿、慢性肝炎浮肿、眩晕症、美尼尔氏综合症、高血压、内耳眩晕症、失眠、不安腿综合症、血栓闭塞性脉管炎、失音症、胃肠炎、慢性肠炎、肠结核、慢性风湿性关节炎、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、术后伤口不愈、脓胸、产后水肿、闭经、鼻渊、头痛、慢性痢疾、胃溃疡、风湿热、月经不调、咽痛、疝气、心房纤颤、甲状腺机能低下。

这个方剂实际上我在临床当中也常用。在这儿呢，跟大家说几个大家能有点印像的这种医案。

一个医案，是一个刚刚结婚不久的年轻的姑娘，她呢带着她母亲来看病。她母亲呢是一个木防己汤证，心脏不好。但是她在看病的过程当中说，你也给我看看吧，我有时候也心慌。后来我给她一把脉，她胖胖的，然后给她一把脉呢她那个脉是跳两次停一次，是明显的间歇，而且间歇得还特别明显，但是呢脉还是挺有力，甚至有一点点偏大，总体看呢是有点偏迟。那么这样后来我就问她，你那个小便什么情况？后来她就说她小便有一个很明显的特点，就她拿热水壶往那个暖瓶里边倒水的时候，倒水的这个声音，她常常这一壶水倒完马上就把热水壶放地上，赶紧往厕所里边跑，她就要小便。这是一个比较明显的特征啦。我就给她真武汤。但是呢真武汤我给了她药以后，她说我喝不下去中药，我说我这个药没有多么重的味，她说我什么中药都喝不下去。那么我说你这样吧，回去装胶囊。到了下一次，她再跟她母亲来看病的时候，我说你怎么样了？她说那你给我看看吧。后来我一摸脉我说你是好了吧？因为她的脉就近乎于平脉了。她说是，我没什么状况。我说你怎么吃的这个药？她说我就装了胶囊吃，一次吃两个，等于说一天吃六个胶囊。那么也就大概吃了七八天的样子，后来就好了。

还有一个非常有特色的医案。病人是一个肺结核病人。这个肺结核病人啊，等于说是他服药的时间比较长了，那么在他整个的服药过程当中，基本上啊是一条什么样的曲线呢？就是以小柴胡汤合上小陷胸汤为基础方，那么热的时候呢有时候会加石膏，那么偏寒的时候非常少。这类病都是热证的机会多。但是他有一次，他来诊以后啊，情况大变了。那么我这病例上是这么记录的：近来明显有喘的症状，反正现在啊平时基本上就不怎么喘，过一段时间他喘了，因为他就说生活压力比较大，就说他这病呢现在工作呢甚至是晚上上夜班，白天还要去兼职做点什么，这样呢他病好得就慢一些。他来诊的时候又开始喘，腹中常感觉冷，这是很少见的。他这个病人啊，只有这一次腹中常感觉冷，那么如果说吃了凉东西呢就腹泻，头痛、头晕，以头晕为主。左脉呢是沉弦、右脉呢是尺沉略偏迟，当然这个尺脉是两个脉都偏迟了，这个略偏迟应该是跟右脉分开的，点一个逗号。心率是70，是略偏迟一点。舌质呢由前的暗变为淡粉色，淡粉色中略见暗。舌苔呢是薄白。前胸呢偶尔有阵痛感。小便呢是夜尿一次，晚上就只有一次小便。那么大便呢有时候一天解两三次，特别吃了菜以后大便还不成形。我给他的是真武汤合上茯苓甘草杏仁汤，那么就这两个方剂给它合在一块。其实给他的药呢量不是很多，一共就给了他50克左右的药。那么这50克左右的药服5天左右。后来碰见他，他说这药服了以后很快就好了。这药服完了就好长时间没过来。但是为什么跟大家说这个医案呢？这一个人啊，大家要注意的一点，这个人就只出现了这一次真武汤证，其它的时候全部是虚热或者实热。都是或者说是小柴胡汤、或者说是大柴胡汤、或者说是四逆散，这都用过，都有效，只要是你给他辨证对了都有效。所以他对我也是特别信赖。他有时候就跟我说，你看这么好几年了，每次只要是闹点情况来这儿吃药没有不好的时候，吃点药就好。这就应证了一个问题，就是说用药不能机械，不能凭着你比如说，你要如果说看这个病例的话，你像那个你要是按体质用药，这个事就值得考虑了。啊那么像他这个体质也变不了，人皮肤肤色也变不了，人的包括眼睛，大眼睛双眼皮，他早就大眼睛双眼皮，那个这不能作为用药的依据。

还有一个病人是个三、四岁的小男孩，他奶跟我交流说：这个孩子啊，老尿床，好长时间了，有时候一天尿好几次。后来，我就给了他两个方剂，一个是五苓散，因为，他有小便频数，而且孩子身体非常好，我呢一直没见过这个孩子，德州的。说孩子平时玩啊，什么的都行，就是说身体挺好的，就是有这个尿床。后来给他五苓散和那个甘草干姜汤，分着用。因为他那个小便频数比较明显嘛，先让他用五苓散，大概用了两三天以后，甘草干姜汤他渴不下去，他讨厌那个干姜味，后来，就让他贴肚脐。刚才在跟我说什么呀？说是这个中药，孩子已经五六天再没有尿过床了，她说这么厉害的中药，对这么小的孩子来说会不会有伤害？后来我就跟她说，我说这个中医治病啊，是通过改善人体达到治病目的的。

少阴病、二三日不已、至四五日、腹痛小便不利、四肢沉重疼痛、自下利、自下利者·此为有水气也·其人或咳、或小便利、或下利、或呕者、玄武汤主之①、②（316）

注：

《康平本》“武汤主之”四字转行后变为顶格排版，前文均为降一字格，当为笔误。
《宋本》此条文如下：

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

胡希恕：这个或下利不对，因为前面有个“自下利”，还“或下利”，这语意重复，不对头，应该“或不下利”，这样语意者相符，这段就是说内有停水，小便不利。小便不利在太阳也好，少阴也好，表不解，二三日不已者，那么二三天以前是要麻黄附子甘草汤发汗的，以二三日无里证嘛，故微发汗也，他搁个不已，就是虽然服了麻黄附子甘草汤，而病不已，为什么不已呢，根本是由于小便不利，里有停水，你不先去水呀，则表不解，所以他这个书前后有些病理的关系先后是一致的，没有说这会儿这么讲，那会儿那样讲，咱们讲太阳病里头，与“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”是一样（28条），那个就因为小便不利，表不解，就像无汗的表证似的，而心下满微痛呢，是水不往下行，往上撞，就像里有所实似的，所以你发汗、下之，都不能解，你非利小便不可，他用桂枝汤去芍药加茯苓白术就好了，这段也是这样，二三日所以不已，就由于小便不利，里头有水气，这个少阴病要是小便不利，里头有水气呀，一到四五天传里，非下利不可，所以到四五天，传里了，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，那么由于小便不利，到四五日，你看看，四肢沉重疼痛，他这个表还不解，不过他这个不解，里头有湿呀，四肢沉重，他不光痛，他这个郁于表的这个水分都存在，里头也有水呀，而且不能收摄，他自下利呀，转到太阴病，这就变成少阴太阴的并病，可是主要由于里头停水，那么这就说明了二三日所以不已，四五天所以四肢疼痛、自下利，一个原因就是因为小便不利，里头有停水，所以肯定下一个结论，“此为有水气”，都是这一个主要原因，其人或咳，这种水气呀，表也没解，湿邪郁肺，他也“或咳”，或者也许有小便利，头前不是有小便不利吗？或者也小便利，或者不下利，他小便利就不下利，小便不利则水走肠间呀，这个应该是不下利，不是要或下利，那么或者至里水上犯而呕，无论或然以下的证候有无，只要有以上“小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛自下利，”只要有这个，就可以用真武汤，这个书呀，你们从头前看，凡是有或然的都给弄一个加味的方子，这个方子绝不是张仲景的，因为有些很不合理，这是后人所补，他这个说是什么方主之呀，他是冲这个主证说的，这个客证有无，你把水气去了，都能好的，去水气以解表嘛，表也解了，水气也去了，这个真武汤也是个附子剂，用于陷于阴证，这是少阴病呀，太阳病只是用一般的利尿就行了，这个利尿之中加附子的，所以他也用茯苓术，加生姜他是止呕了，加芍药治腹痛，那么这个水气只是在胃，冲逆于上，或者呕，或者下利，腹痛，他都治，但是陷于阴证，不加附子是不行的，这个方子非常有用。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。底下这个“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。”这些都要不得呀，他是根据小青龙汤那套，加五味、细辛、干姜，其实这不对，“若小便利者，去茯苓。”“若下利者，去芍药”也不对，芍药这个药呀，虽然它不是个酸收敛药，但是你们看大泻下药，都不用芍药，如承气汤里头没芍药，他起收敛作用，可是下利药里头，他用芍药，他治腹痛，如建中汤里面用芍药。这个阴证哪有去附子的，这都乱说，所以这个去加方法要不得。

李冠杰：这个条文在《康平本》当中，是降一字格排版的条文。

其中在《康平本》里边呢，这个条文当中最后的这个“玄武汤主之”，“武汤主之”这四个字，它另起一行的时候呢，把它抄成顶格排版的了，这肯定是笔误，就是抄的时候，这个是肯定的，没有其他的可能的原因，其他的可能性非常小。那么在《宋本》里边呢，因为他要把旁注的内容窜入到正文里边去，这里边的内容上就有所重复，文字上有重复。所以说呢，他把正文当中的“自下利”用那个旁注里边的“自下利者”给代替了。这个呢大家可以比较一下，因为这个内容上差别不大，大家知道有这么一回事就行了。

下边呢我们解读一下：

“少阴病”，那么在这个条文里边应该理解为初得病的时候，他主要表现为少阴病的症状反应。但是从这个条文后边的论述来看呢，或许他症状反应比较符合少阴病的特征，但是呢，他实际上不是一个单纯的少阴病，同时还存在停饮的问题。

“二三日不已，至四五日”，那么这儿的这个“二三日不已”，其中就含有已经经过治疗而不得愈的意思。这个“不已”，如果说未经治疗的话，古人一般不太用这个字。治了以后不愈的话，一般才这么论述。那么，“至四五日”，也就是说迁延，治了两三天没治好，就是说迁延数日，现在可以这么理解。迁延数日之后呢，病情加重。那么加重的原因呢，在下边的内容里边他的述症当中，基本上就是用述症的方式呢，做了诠释。

然后“腹痛”，那么“腹痛”在这个条文里边，应该说是有多方面的原因造成的，既有寒饮的因素又有胃肠功能虚弱的因素，同时还有血虚痉挛的因素。

“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，那么在这个条文里边，都属于体液代谢不良的症状反应。其中“小便不利”既是症状又是病因。“四肢沉重疼痛”，这是人体肢体停饮严重造成的。因为大量的废水停滞在肢体部位造成组织失养，就会有沉重感。这还不仅仅是一个失养的问题，就是说组织肌肉里边含的水分量过大，它影响新水供应，造成组织失养。等于说使人体活动的能力就变差，也就是说本身你肌肉组织的功能就不正常了，另外一个呢就是肌肉里边含水多呢，他重量也会增加，也会感觉到重。这是在经方理论里边，常用“肢体沉重”这一类的症状来说明这就是停饮。同时呢，因为这个废水呀，携带了很多人体上的代谢物，也就是我们现在常常把它叫做毒素。由于这些代谢物的刺激，有时候还会造成肢体的“疼痛”。那么“自下利”，这个“自下利”呢，有两个方面的原因：一个是因为消化道内水分过多造成，也就是所谓的“水走肠间”了；第二个呢，是因为人体机能沉衰而致胃肠功能低下所致。这个病理因素在临床实际的统计数据当中，你看真武汤证当中的“下利”这个证，凡是有“下利”的这些人里边，有将近一半的患者表现为五更泻。那么这就足以说明：主要的因素还是人体机能沉衰造成的。

那么以上的这些述症就清楚地表明：停饮是一个主要和关键的病理因素。那么这跟那个阳性的表证如果同时存在停饮的话，则不能单纯的用解表的方法来治疗是同一个道理。当人体在表证的同时又存在水证的情况下，仅用解表的方法治疗，不单单是病不会得愈，而且还常会发生更为严重的变证。那么这一条论述的就是这一类的情况。

凡是人体发生体液代谢不良的水证的时候，大家去看啊，凡是跟停饮有关的方证都有一个比较明显的特点：是什么？就是他的症状反应一般都比其他的方证要复杂一些。从机理上说，这跟那个水分在人体当中的作用和特有的代谢过程有关。水分进入人体之后，通过消化道吸收以后进入血液，就随着血液输布到全身各个部位，以供组织细胞营养。而在组织消耗这些水分的过程当中，必然就会产生一些废水。实际上这个废水不单单是水分了，现在说的是水分本身，就是说就会形成一些废水。那么这一些废水呢，最后还要回到静脉里边，随着血液的循环呢，最终还要通过小便也好，汗液也好，甚至其他的，还有其他的就比较微小了，你像我们说话，说话本身就往外，咱们呼吸过程也往外代谢水分，这个呢量比较小。那么最终呢，这些废水终是要排出体外。这个水分的代谢过程还有一个特点，整个过程是这样的，但是在整个的代谢过程当中呢，还有一个什么问题呢？就是人体各个部位的组织器官的状态不同，它对体液代谢的程度也不完全一样。这就很容易出现什么呀？这个体液在总体代谢不良的情况下，而在某一个部位，或者说是某一个组织器官尤为严重。那么在这种情况下，在不同的人体上，他停饮的部位就不同，常常不同。也就是说病理因素是一样的，但是呢，最后表现出来的症状是不一样的。所以说凡是水证，临床表现都比较复杂。我跟大家提过不只一次了。你像我们能看见、看得到、摸得到的啊，手上如果说有停饮，轻的，你往往是睡醒了觉后啊，两个手发胀；要如果说停饮重了，也会出现浮肿，常见的是下肢的浮肿。那么另外呢，舌质上的齿痕，这也是停饮的一个铁证。齿痕是什么？舌体浮肿。有时候呢是上眼皮浮肿，就是说整个眼皮浮肿。有的时候还是整个面部浮肿，什么样的情况都有。

实际上常常有时候，两个人表现在不同部位的浮肿，有可能是一个方证造成的，但是临床表现就比较复杂一些。你看这个条文里边论述的啊，就是因为有这样的情况存在，然后呢他的论述呢，就论述了好多的或然证。

下面，接下来是“其人或咳”，就是说咳嗽了，凡是呼吸系统发生停饮的，这是一个直接的原因，它就会致使肺部功能直接受到影响，而发生或咳或喘之类的症状。那么如果说腹腔以内的停饮比较重的时候，有时候也会上迫影响到肺，也会加重这一类的症状。你看有的小青龙汤证的病人，你在医院里面去查，有的能够查出来，比如说支气管炎，或者诸如此类的病变吧，甚至肺炎这一类的都有可能的。但是有的病人在医院里面一点病也查不出来，但是他咳嗽，也气短。像这一类的病人，常常有一个特征，就是说每当他躺下的时候，他的症状就会加重。实际上这是什么原因啊？就是说他腹腔里边停饮重。那么也就是说他的胃肠里边停饮的情况严重，整个胃肠所占的空间就会变大，大了以后呢，特别是平躺以后啊，它会往上挤压横膈膜，肺的呼吸空间就变小了，然后这个肺就失去常态，他也会咳嗽。所以说这个时候用现代的科学手段是找不到病的，找不到他的病因何在。

往往像这个呢，就当感冒治。我就碰到这样的病人，是个老太太，输了七天的液，以前的时候呢，她是只要一咳嗽，她就去输液，输上七天液，差不多四、五天，七、八天就好了。这次输了七天不管用，又输了七天，后来不敢输了。为什么不敢输了？因为她的一个女婿就是医院里边的主治大夫，他可知道抗生素的副作用相当重，就不敢输了。后来给她吃小青龙汤就好了。在医院里边查不出来，后来老太太挺害怕，我这是不是得了肺癌啦？

“或小便利”，那这儿的“小便利”，应该理解为小便频数。那么人体出现停饮之后，常会表现为小便不利，就是说小便量少、次数也少。但是有时候，也会表现为小便的次数增多，但是量并不多。这也同样是停饮，常常是停饮证的一个很重要的症状。而且这类的症状呢，常常会发生在那些泌尿系统机能偏于低下的人体身上。

“或下利”，那么这个地方啊，恐怕这个原文可能有错误。胡老说的：这应该是个“或不下利”。因为在前文当中有“自下利”，有“自下利”再来一个“或下利”就没有意义了，这个地方很可能就是有缺字的情况。

那么在临床当中，这个地方呢跟大家少交待一个问题啊，在《康平本》里边呢，叫做玄武汤，到了《宋本》里面呢，叫做真武汤，这是一个方剂，名字不一样。那么在临床当中这个真武汤证，虽然可能出现“下利”的症状，但是更多的则是表现为“不下利”。咱们看一下医案统计就能明白了。在400多个医案当中，有下利一症的，只有55例，就是说占的比重并不大，也就是说出现的几率并不高。

“或呕”，这个呕呢，是胃中停饮的一种反应。实际上啊，真武汤证有时候也表现为患者在小便不利的同时主要难受的感觉是胃中不舒服。我碰到过好几个这样的病人，结果他吃了真武汤以后，而且是小剂量的真武汤，他感觉非常舒服，很快就好了。

事实上啊，在实际临床当中，这个真武汤证的症状反应还要复杂得多。但是这个条文啊，像这个条文的这种论述，按照古人的书写习惯来看啊，就是当时古人的时候，写作条件、书写习惯来看，已经有主证，也有或然证，用这样的形式呢，就把真武汤证这个方证啊，它的这种特征就是说已经论述得比较到位了。你只要是能够准确地把握这个方证的病理特征，在临床当中呢，自然就会举一反三、融汇贯通。它什么问题啊？一个阴性的、偏于里虚寒、又有停饮的这么一个病理。只要符合这种条件，停饮证又比较突出的，用真武汤的机会就相当多。

那么这个条文当中的旁注：“自下利者，此为有水气也”，应该是对这个条文的述症啊，所做的病理解释。那么它在这儿解释的应该还是比较贴题的，对于我们理解条文呢，有一定的帮助。

那么关于真武汤的方证和现代应用等等，这一类的资料呢，咱们在对第82条的学习过程当中呢，已经做过比较详细地讨论了，那么这里就不再重复了。但是刚才呢，我在学习条文的过程当中啊，一再在跟大家强调：就说水证临床症状反应比较复杂。那么这儿呢我们就把学习第82条，也就是说真武汤的临床统计资料当中的症状表现，我跟大家重复一下，其它的咱就不说了啊。主要就说症状，那么这个症状啊：食少纳呆、浮肿、咳喘、腰膝酸软、肢冷、形寒、头目眩晕、小便不利、神倦、心悸、腹胀、呕恶（就是呕吐恶心）、面色白、身瞤动、便溏、下利、腹痛、胸闷、痰白量多窒息。你看这些症状啊，就是说症状的范围呢比较宽。而且呢，同样它也存在一个什么问题啊？就是说症状出现的几率差别不是特别的悬殊。就是包括最后这一项像这个痰白量多窒息，像这个症状出现的频率比较低了，还是51例，也算不少了，占了八分之一了。

另外呢，这个方剂的方后，在方后注解后面呢，有一些加减的内容，那些加减的内容呢，咱们早就讨论过了。这个都不是经方的内容，都是后人所加的，大家知道这么一回事就行了。

栀子柏皮汤

肥栀子十五个擘　甘草一两炙　黄柏二两

右三味、以水四升、煮取一升半、去滓、分温再服、

栀子柏皮汤

一草二柏三栀子

心烦黄疸祛热湿

散剂推荐比例：

肥栀子3炙甘草1黄柏2

《伤寒论》条文：

伤寒身黄发热者①、栀子蘖皮汤主之、（261）

注：《宋本》无“者”字。

胡希恕：此身热与表证的翕翕发热的热型是不同的，太阳病翕翕发热，就像是热笼罩着人的体表，身发热。这个热是从里来的，阳明病更厉害了，蒸蒸发热。此外，身发热则非指一般的太阳表证的翕翕发热。那么这类的表证如果发黄，用栀子柏皮汤主之。所以伤寒身黄发热，身上有黄而发热，这类的没有腹微满，即茵陈蒿汤的内实，也没有前面讲的寒湿在里，只是热。这段文字是简文。临床上用此方，人特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子黄柏甘草，栀子黄柏是苦寒解热的药……黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

条文当中“发热者”，《宋本》中没有这个“者”字，只是“发热”，就是“伤寒，身黄，发热，栀子蘖皮汤主之”。这个也没有原则的问题。

接下来呢，咱们解读一下：

那么“伤寒”，在这儿呢，应该说是有两层意思：一个是，这个栀子檗皮汤证，可由表证发展而来。第二呢，这个时候的患者，他仍然表现有表实证的某些症状反应，你比如说无汗、发热。发热这肯定有的，那么他可能会表现为无汗。

“身黄、发热”，述症非常简单。但是在这儿呢，肯定是栀子蘖皮汤证的一个特征性的症状反应。而且呢，是你看方剂不容易看出来的。一看那个方剂的药物组成：栀子、甘草、然后黄蘖。那他可能存在什么状态？一下子就看出来了，是这个“身黄”。这儿强调这个方剂可以去黄，但是“发热”，往往想不到，它这儿就给你列举了。“身黄”，当然就是黄疸了；那么这样看，这个“发热”呢，就应该是这个栀子蘖皮汤证的一个典型的症状反应。实际临床统计资料也确实如此，因为有这个治疗方剂在后呢。所以说这个条文，对于这个方证当中常见的一些症状，就略而不论了，没有做举证。但是我们看这个方剂，就应该知道：像栀子证、蘖皮证，这些药证都有可能出现的。

因为这个方证呢，属于比较典型的半表半里的虚热证，当然也带有一点里热证。所以说这儿的“发热”，它应该是既不同于表证的那种“气不得旁达”的发闷热的那种“发热”，也不同于里热证的那种“蒸蒸发热”。这个方证，我们可以把它视做是什么？在栀子豉汤证的基础上，发生了黄疸病的一种情况，其中的一种情况。所以说除了这个条文论述的“身黄、发热”之外，它还应该有一系列的像栀子类方证的那种常见的症状反应。比如说：烦躁、虚烦或者说心中懊憹、反复颠倒、不得眠。因为这儿有甘草，甚至有点短气，这都有可能出现。但是也不会说这些症状都同时出现。但是说如果出现的话，这个也没问题的。

但是，在临床统计资料当中，这个方证里还有我们不容易想到的。一是“腹痛”出现的几率比较高，再就是里急后重、便脓血，有这样的热性下痢的症状反应。

那么这个方证，在临床当中，实际上就是一种既没有表证，又没有里实证，而且是以“发热、烦躁”等半表半里证为基本特征的这一类的黄疸病。

但是，值得我们注意的就是：临床统计资料里边有的这个“热性下利”。这为我们拓宽这个方剂的应用范围，还有为正确地、全面地理解栀子豉类方证，提供了一个新的思路。凡是栀子豉汤证，见到寒性下利的，可以用栀子干姜汤来治疗；而见到热性下利的，可以用栀子檗皮汤来治疗。

如果说大家再反过头来想一想那个第81条，那个降二字格排版那个条文怎么说呢？“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”。也就是说，凡用栀子豉汤，就说你认为这个病人，需要用栀子豉汤，但是这个病人有溏泻这个，大便溏泻的这种情况，不能服栀子豉汤。实际上，他根本就没弄懂。那个地方那个栀子干姜汤，治的就是寒性的下利。同时有栀子证又有下利的：如果是寒性的，就是栀子干姜汤；那么有热性下利的呢，就是栀子檗皮汤。“病人旧微溏者”完全可以用。他老人家来了这么一下，实际上对后世的影响就很坏了。

下边呢，我们做个小结：患伤寒后，表现为身黄、发热的，为栀子蘖皮汤主治之证。

再下面咱们看看方剂。那么，这个方子一共有三味药组成：栀子、甘草，再就是黄蘖。那么这个方剂，可以看做是栀子甘草汤去掉豆豉加黄蘖。那么这个方剂当中的黄蘖呢，它是一味寒性的药物，在这个方剂当中有清热、除烦、利湿、去黄，而且还有止痢的作用。所以说这个方剂能够治疗下利，主要的作用就是跟黄蘖有关。那么，本身的栀子就有一点缓下的作用，加上黄蘖以后呢，它就可以治疗有栀子证的这种热利。

那么在临床当中，这个方剂的方证，统计当中有这么几个常见的症状：一个是发热，这跟条文里边是完全吻合的，发热出现的几率最高；其次是腹痛、黄疸、里急后重、便脓血。

舌质：主要是红舌。

舌苔：以黄腻苔和白滑苔为主。

脉象：数、弦、缓、滑。

那么，有应用这个方剂的这种机会的现代病呢：黄疸、细菌性痢疾、眼睑瘙痒、急性黄疸性肝炎、传染性病毒性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、流行性出血热、荨麻疹、皮肤瘙痒。

栀子豉汤

栀子十四个擘　香豉四合绵囊①

注：“绵囊”《宋本》作“锦裹”。

右二味、以水四升、先煮栀子得二升半、内豉、煮取一升半、去滓、分为二服、温进一服、得吐者、止后服、

《金匮要略》方：

栀子十四枚香豉四合绵裹

右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐则止。

栀子豉汤

栀子豆豉三两同

烦恼难眠胸窒宁

散剂推荐比例：

栀子3香豉3

《伤寒论》条文：

发汗后、水药不得入口、为逆·若更发汗、必吐下不止、发汗吐下后、虚烦不得眠、若剧者、必反复颠倒、心中懊憹、栀子豉汤主之、若少气者栀子甘草豉汤主之、若呕者栀子生姜豉汤主之、（76）

胡希恕：“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”，这也是一条，以下另一条。这个说的水逆证，本来他是小便不利，那么里有停水的这种人，你发汗不行，那是误治。发汗后，那么就得五苓散的这种水逆证，微热、消渴，直门儿喝，他就“水药不得入口，为逆”，这个所谓逆者就是施治造成的，就是我们治疗给造成的逆证、逆治，由于逆治造成的，就是误发了里有停水人的（汗）这种病。这样你再发汗，越发汗表越不解，“若更发汗，必吐下不止”，你再发汗，激动这个里水，这个水不得出入，而上吐下泻不止，所以这个逆证啊只能用五苓散之类的办法，把水排出去就好了，你要再发汗，这个水上下而为上吐下泻这种病。在这儿是给五苓散作总结，五苓散这样很多了，水逆到这个地方，只是用五苓散。有五苓散这个水逆证更不可发汗，发汗能为上吐下泻这类的恶变，这个当医者不得不知。

底下这个他又另起炉灶了，另讲一个问题了，与上节是不相关的。底下讲的是虚烦这类的病。“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之”。他说也有这么一种病，在汗吐下之后，也发了汗了，也吃过吐药了，吃过下药了，那么这个人呢虚烦不得眠，这个虚烦不得眠不是真正虚了，虽然用过发汗、吐下药之后，他比原来还发烦，这个发烦不是有实证，也吃过吐药、下药，没有实质的证候，表也没有像我们说的麻黄汤那种表实证，也没有，这个虚就是指着这个虚，不是一种实证的虚，可是这个拿着现在话说就是一种炎症，发汗吐下之后遗热不出，热在里头还有，那么这个人烦躁不得安眠，这个病很多呀，这种病一般说就是虚烦不得眠，要说厉害的话，必反覆颠倒，心中懊憹。反覆颠倒就是睡不着觉，翻转不安啊，翻来覆去的，等他厉害的时候就是辗转反侧，不能安卧在床上，而心中懊憹，这个懊憹是烦躁剧烈的一个状态。这个懊憹，烦恼谓之懊憹，说这个烦躁，人啊不可名状，叫心中懊憹。那么这都是这个热冲击人的脑子，影响心脏的这种情况，才能发生这一系列的毛病。

这都是热，在中医说是热毒啊，虽然吃过发汗、吐下的药了，但是这个热还不尽，拿着现在话说就是里头有炎症，那么这得用栀子豉汤。栀子豉汤这个药也是很常用的药，它是以解烦为主，解烦去热，不是真虚，真虚用不得苦寒药啊，像咱们说虚劳那个虚，用这个药不行。“若少气者”，所以这个热盛啊人气就短，内经说壮火食气嘛，那么这个少气也是呼吸短嘛，这个是一种急迫状态，并不是真正的虚，为什么搁甘草啊，就是这个热烦陷入急迫状态，呼吸短促，这个在栀子豉汤中加入甘草就行了，甘草缓急迫嘛。同时这个甘草啊，多少都有点补益性，但是在本草上没有这么说的，根据临床上的应用来看，它也多少有安中的意思，是甘药都有补益作用，甘药补脾胃。“若呕者”，就是上边那个证候啊，我们还用栀子豉汤，但是要加生姜，生姜治呕。这个栀子豉汤啊就是栀子、香豉这两味药，这个药虽少，在临床上应用很多，凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证比较多。这个方剂后面的注解有错误，他说是这两味药，“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半；内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服”，这错的，这个栀子豉汤我常用，差不多用到这么大岁数，我一回也没遇到吐的，没有这个事，这个药不吐。这都是这个书注家这么搞的这个。瓜蒂散这个药啊里面搁的豆豉，总是看瓜蒂散中有豆豉，栀子豉汤中也有豆豉，就寻思这个是吐药，不对的。这个豆豉是个什么东西？它是大豆做的东西了，那个东西不能使着人吐啊，根本也不使着人吐啊。这个瓜蒂散涌吐的作用也不在豆豉。这个就是不经临床，这个临床试验，谁吃栀子豉汤吐啊，没有一个，哪有这个事呀。而且这一段，文章你们看看，他说发汗吐下后，你还给吃吐药啊，哪有这个事呀。这个本文，在发汗、吐下之后遗留下来的虚烦不得眠，你再给吃吐药，哪有这么治疗的？在这个文章上讲也不行。那么在这个方剂本身，通过实践，它也不吐。所以这个不是吐药。这个书流传时间比较长了，但是也没有给它更正，这个决不通。栀子甘草豉汤，就是栀子豉汤加二两甘草，也不吐，后面也是“温进一服。得吐者，止后服”，也是错的。后头这个栀子生姜豉汤更错，怎么说呢？栀子生姜豉汤本文明明这么说的，栀子生姜豉汤它治呕，好嘛这个方子还吐哇，这不是瞎闹嘛是不是。所以这个地方啊，讲书人怎么能在这个地方讲下去，我就纳闷。它治呕啊，怎么能吐啊，所以这是错的。这个我们不要信这句话。那么方剂好明白，这个栀子和豉全是解烦去热的药，消烦，去热，止烦。这个栀子豉汤是好药，在临床上最常用了，别看药少。

李冠杰：这个条文在《康平本》也是顶格的条文，除了条文中间有“为逆”这两个字是旁注内容以外，都是顶格的内容。

但是这个条文从它这个意思上应该分成两段来解读。那么第一段呢就是从段首一直到“必吐下不止”，到这个地方，这是第一段；下边的内容呢是第二段。

那么，下边我们就开始先解读第一段，那么最后呢就是说我们为什么把它分成两段？其实大家看意思啊，也能很明显地看出来它论述的不是相同的问题。这里边呢因为我们有了《康平本》，它也能给我们带来一些信息。那么第一段它论述的是什么？它主要论述的就是说对于里有停饮证，或许他有可能外有表证，实际上这儿就是说他有没有表证并不重要，就是说对于里有停饮这样的患者错误的施以汗法。如果说客观的去想，医生之所以对这样的人给他投上发汗药，恐怕这个人有某些表证的表现。但是有和没有都没有关系，只要是有停饮按照经方的治疗原则，如果说单纯地用发汗，你有表证也好，没有表证也好，你单纯用发汗的方式来解表肯定它会造成一些不良后果。这个地方论述的就是若干不良后果之一，这个地方论述的也是误汗以后的一种不良后果。

发汗后出现什么样的不良后果？“发汗后、水药不得入口”。实际上这就是对里有停饮的人，误用了发汗药以后加重了停饮的病情，意思实际上就是这么一个意思。那么他以前肯定不是“水药不得入口”这种情况，他没有这种情况。那么发了汗以后，吃了发汗药以后，按胡老的说法就是说“激动里水”，实际上就是说里饮这个病情加重了。那么“水药不得入口”，实际上就是前边所论述的那个“水入口则吐”那个五苓散证，它实际上就是，基本上就是一回事，只是文字上稍微有点出入。

后边“为逆”，那么这个“为逆”这两个字这是一个旁注文字，他本身就是想说这是一种错误的治疗。但是这种解释特别是在经典的文言文，就是在古文里边这样的注解纯属多余。就是说大家想一想，如果说这个人以前的时候没有“水药不得入口”的这种情况，那么他服了发汗药以后已经发生了“水药不得入口，入口则吐”。那么也就说实际上就是喝进去就吐，出现了这种情况如果说还不算是误治的话，那就没有误治可言了。所以说它这儿人家这个症状表现上就已经说的很明白了，你在这儿再加上“这是误治”本身就是多余的，这两个字加的没有什么意义。那么呢但是有的注家他把它理解成什么？就是说解释成什么呢？再进一步解释，解释它这个“为逆”是指的这是“水逆证”的意思。前边不是有一个五苓散证，出了就是也就是“水入口则吐”，对那个给它起了一个专门的名字叫作“水逆证”嘛，那么这儿有人有的注家给它叫“水逆证”，实际上有点牵强了。为什么呢？因为“为逆”这两个字在其它的条文里边还有，那儿指的都是误治的意思，那都是指的错误的治疗。所以说在这个地方儿作这样牵强的解释也没有意思。就是说它这个注解文字就是可有可无，实际上就是多余的。

下边“若更发汗、必吐下不止”，那么意思是什么？就在上面论述的这种情况下，如果发现还有表证，比如说这个医生看了表证还没解，那么，你再给他吃发汗药的话，就可能造成“吐下不止”的严重后果。实际上这个“吐下不止”还是五苓散证。

那么也就是说这一段条文它论述的重点：这个五苓散证有的时候是因为误汗而来。那么发生了五苓散证之后，如果再进一步的发汗，在临床当中也是一种经验，就有可能出现这种“吐下不止”这种情况。这个“吐下不止”它本身就是里饮证的一种重症。那么其实它在病理上说呢也不复杂，它就是消化道内停饮太严重，以致于影响了消化道的正常的内环境。

对于这样的情况《伤寒论》里边有专门的论述。那么在第386条里边有这样的，就是说“吐利头痛发热（这也有个注解说这就是霍乱），身疼痛”。这样呢说这样的病就是霍乱，这是霍乱的一种。那么“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。也就是说他这儿说的“吐利”，特别是你看后边还有“头痛、发热、身疼痛”，这不跟表证很相似嘛。实际上这个地方论述的基本上就是386条论述的这个情况非常接近。

那么在这种情况下，你要如果说再发汗的话，那就更了不得了，实际上就这么来的。那么就是说水证严重了以后，他治疗的方剂就是五苓散嘛，如果说水证严重了以后，就会出现“既吐又利”，而且似乎还有表证的样子。当然这是霍乱的一种，后来把它叫作霍乱，这是霍乱的一种，这是水液，也就是说因水证造成的。另一种属于因里虚寒造成的，那就用理中丸来治。

但是这种情况在我们实际临床当中，其实我们经常见到：你像临床当中小儿的“上吐下泻”，这类情况常碰到，好多都跟水饮有关，特别是他吐泻都是以“水”为主，里边也没有那么特别明显的不消化的食物什么的，像这一类的大部分都是水证。但是假设说你在临床当中碰到这种情况：临床当中小儿腹泻是一个常见的症状，甚至有时候就上吐下泻。但是因为小孩子他自己不会说，那么就靠医生的经验，你要平时呢对这些东西了解得比较深入。如果说里边有一个需要警惕的问题：他如果是热性下利的话，你用这个都治不了，五苓散也好，理中丸也好，都治不了。那么你得用像那个葛根芩连汤啊，或者说白头翁汤啊，就是像这一类的方剂来治，但是他下利的情况跟这个截然不同，他大便里边就带了好多沫状的东西，甚至有胶冻的东西。寒性下利呢，大便里边有好多没有消化完的一些食物；另外你再看其他的比如说脉象，从舌象上包括舌苔上，这都可以佐证的，不能仅看一样。

有时候里虚寒证同时伴有水证出现的机会很多，那么这个时候你用理中汤合上五苓散实际上是一个非常好的方子。我以前在济南的时候就听说有一个老中医，他也不是一个中医，他就是说继承了他家传的这么一个秘方，每次当小儿腹泻的时候，我就治这一个病，他也没有什么门诊，就在家里边熟人或者就是口口相传，孩子腹泻就找到他，就拿这个药，他就给你包一点药。实际上从他方剂上，从他那个治疗上看，大概就是这一类的治疗理念。就是说既能治水又能温里，小孩子这一类的情况很多，而且基本上大多数的小孩都会出现，在一岁左右的时候往往要出现一次。因为这个时候呢，按他的生理来解释，孩子要断奶的时候，他的肠胃啊，有一个转型的这么一个阶段，那么这个阶段很容易出现。实际上这是现代医学的一种解释，但是我们在临床当中它没有那么规律，就是说到一岁左右所有的儿童都会出现上吐下泻，或者说下利，也没有那么准确。但是呢，总是小儿多见的一个症状。假如说有表证的话，你看有一个同学给我打电话来说：“老师！我这个儿子又感冒了，然后又腹泻”。后来我就说：“你就用那个桂枝人参汤吧。”就是说理中汤加上桂枝嘛，他吃了以后他说这个方剂真好用。实际说透了还是辨寒热、辨虚实、辨表里，就这些、大致上就是经方的这些，这儿又加了进去一个“水证”——辨水证，那么这就是说经方的这些辨证过程。

这个条文它论述到这儿，症状说得很明显，病因也说得很明显，但是没有给具体的治疗方案。实际上这类情况在其他条文里边已经都论述到了，所以在这个地方就简了，省略了。你看第74条，这个条文实际上是承接第74条之后的。大家再看看《康平本》，这个《康平本》的第75条是什么内容，“未持脉时，病人叉手自冒心”，这条内容是降两字格排版的，直接说这条是王叔和加在这个地方的内容，那么如果把第75条抽出去，这个第76条不正好接着第74条上吗？它实际上就是第74条的进一步的论述。咱们再回顾下74条论述的是什么？简单跟大家一说就行了：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入口吐者，五苓散主之”。这已经说了，“水入口吐者五苓散主之”，这举的症状是“水药不得入口”，实际上是一回事。

下边我们把这一段文字，因为他跟下边的文字在内容上论述的不是相同的问题，我们就把这一段单独做一个小结：患者服发汗药后，出现水药不得入口的症状，是对里有停饮的人误施了汗法，如果见病不愈，更复以发汗法的话，则可能造成吐下不止的不良后果。实际上这个地方我们在吐下不止后面不说不良后果，则可能造成吐下不止的五苓散证更合适。但是古人不是这样写的，咱们也没必要把他弄得那么远。

但是这一段文字在历代学习的过程当中，很多学者对它的理解都有些偏见。对上边这段文字我找了一个比较典型的解释，咱们看看这种解释，也就是把大家带到我们学习的环境之外，把眼光拓得宽一点，就看看别人在学这条的时候人家是怎么学的。不长的一段文字，我跟大家原文读下：“言发汗后水药不得入口，为误治之逆证，良由未汗之时（原因就是没有发汗之时，也就是说在发汗之前），中气虚寒，纵然兼有表证（意思是说，在发汗之前这个人早就有里虚寒的症状，就算是现在有表证），也只宜温中散寒兼以解表（我最后还会跟大家剖析一下），若率用辛温发汗（如果轻率地辛温发汗），必然发越已虚之阳，则虚损更重，卫阳即以不足，则阴寒之气盛而上逆（这段文字不需要解释，大家一听就能明白），使受纳之所，拒而不受（这不是说水药不得入口吗），故之为呕吐而水药不得入口，此时若误作太阳伤寒之呕逆，再发其汗，一误再误，必至中阳衰败，不唯（唯一的唯，不单单是）呕吐，而且下利不止”。这是一个比较典型的一种理解，换句话说，这是大多数历代学者理解的一个总结，应该这么说。

那么这儿，凡是有一些经方理论知识的人都能听出来，这里边有一个很重要的问题，他认为这种情况的人不是里有停饮的人，而是里有虚寒证的人。对里有虚寒证的人误用了发汗法。这样呢，在经方里面，里有虚寒证的人你也不能单纯的发汗，这点也不错。但是再往下想，要如果说是这样的话，应该用什么方剂来治呢？我们再深一下说，就说这一条已经又误治了，又发汗以后病情更重了，应该用什么来治？那么很自然的你就会想到按他的解释，在发汗之前应该用桂枝人参汤之类的方剂来治疗。你要没用这类方剂来治疗，发汗以后，人出现了水药不得入口，甚至，再厉害，又发汗，出现了上吐下泻的情况，那么按他的理论的话应该用什么来治？那就应该用或理中汤或四逆汤来治。对不对？大家想想。

但是要是按我们的理解的话，这应该用什么方剂来治？咱不去推得太宽，我们就做一个假设，假设一开始，这是里有饮，可能外有表证，这里交代的不清楚，我们就把它假设成外有表证，里有饮证，这可能是一个小青龙汤证。咱就算是一个小青龙汤证吧，小青龙汤证你误用了单纯发汗的方法以后，后来出现了“水药不得入口”，然后你又发汗，那么又出现了上吐下泻，应该用什么？就应该用五苓散来治！大家想想，如果说一个五苓散证，你用了理中汤或者说用了四逆汤，它前边如果说是小青龙汤证，你用了桂枝人参汤，大家想想能治得了吗？治不了的。

因为这一段啊，没有给治法，所以说呢，出来的这些解释啊，你很容易，就把它稍微一分析，你就能感觉出它(的治法)。那么我们如果说再进一步地想的话，为什么经方历经两千多年，将近两千年以后的今天，所有的中医人，都把经方理论奉为经典，但是社会上临床当中，真正用经方的医生却少之又少，为什么？都是这一类的情况造成的，误读、误解。

所以说，我很赞同这种说法：经方的历史就是一部误读史，到最后读到什么程度啊？大家都信，都把它捧为圣经，但是一个用的人也没有，就是说用的人少之又少。所以说，这个理论上啊，对和不对，这就跟打靶一样。其实大家也听到，刚才那上边那段文字啊，人家理解得也挺深。那么，这个东西啊就像打靶是一样的，你打靶打得特别的准，就是说你的枪法非常好，这不奥运会刚过去，你的枪法打得特别准，老打十环，但是，你打的是别人的靶子，一分也没有，你一点成绩都没有。你方向要错了，那还不如去打个两环三环呢，那最起码他还打到自己的靶子上呢，你要打到别人的靶子上，方向如果出了问题啊，那个偏差就不得了了，嗯，这是第一段。

下边呢，咱们再学习第二段，咱们再读一下原文：“发汗吐下后、虚烦不得眠、若剧者、必反复颠倒、心中懊憹、栀子豉汤主之、若少气者栀子甘草豉汤主之、若呕者栀子生姜豉汤主之”

这一段文字，虽然说是和上一段文字是同一段内容，但是大家都能看出来，它论述的不是相同的问题。那个论的是五苓散证，这个论述的是栀子豉汤类方证。

“发汗吐下后”，这儿把经方对那个“病因”的使用可以说是淋漓尽致，你只要是稍一动脑子，你就会能感觉，汗、吐、下都属于攻法。那么这说了这么一大堆，其实意思就是说啊，并不是想跟你说，这个医生先给这个病人，一个具体的医生给一个具体的病人先用了汗法，又用了吐法，又用了下法，不是这个意思。他的意思就是说你屡用了攻法，或者说其实你也有可能在连续地对一个患者用下法或者吐法，也有可能造成这种情况的。关键就是给你说，屡用攻法，连续地用了攻法之后就出现了。攻法就会致人虚嘛！

那么“虚烦不得眠”，这呢，就把这个虚，强调得比较突出了，“虚烦不得眠”。为什么会出现虚啊？这就是说，多次用了攻法——或汗或吐或下，那么，人呢，处于一种比较虚的状态，以至于这个“虚烦不得眠”。就是说因为虚造成人出现了烦躁的症状，然后呢，以至于严重影响正常地进入睡眠状态。按照我们现在的说法就是说失眠，或者说神经衰弱这类的病。那么这个“虚烦”啊，如果我们按着正规的解释的话，它就是一个病证名字。那么这个病证名字呢，它的出处和它的含义有那么三大项吧：第一个，它就是指的这都是那个比较权威的那个书上，《中医辞海》上，咱们参考的。第一个呢，它是指的阴虚而致心胸烦热。这个呢实际上就是我们学的这种情况；它还有其它两个，第二个呢，就是邪热所致的但发热而心烦者，那么这个呢是《千金要方》里面出现的这种论述；第三一个呢，指得是，状如伤寒，它的症状大致像伤寒，但是呢不恶寒，身不疼痛，头不痛，脉不紧数，这么一种只是热，这样的证也把它叫做一种虚烦。但是呢，后边这两种不是我们学习所论述的。可是我们这一条里边这个烦，它是热所致的，它不是那种像里虚寒证造成的那种烦，像那个茯苓四逆汤那一类的，不是那一类的。它的病理啊，具体到栀子豉汤上这种虚烦，它多是发生在人体的胸部这么一种偏于亢奋的虚热性的病变。按我们现在的说法，就是某种炎症，这么样的一个疾病造成的。那么为什么在这儿叫一个虚烦呢？你看这个栀子豉汤证的这个热烦，从它的性质上说它是热性的，那么所以说它跟那个虚寒性的，本质上就不一样。但是呢，你像承气汤类的里热和白虎汤之类的里热也不一样。除了疾病的部位不一样之外，虚实程度也不一样。你像承气汤之类的热纯属里实热，属实热证。但是白虎汤证它就介乎于咱们今天学的栀子豉汤和承气汤之间。白虎汤证呢它是一个——你要跟那个承气汤证比呢，它在虚实这方面它为虚；但是它要是跟栀子豉汤比的话，它又为实，这点很重要。

那么你像山西李翰卿老中医啊，他说我治病善于治夹杂证，而且我在治病过程当中，还善于分析不同类型的夹杂证的各占的分量是多少。所以说你必须辨清这以后才能做到用药丝丝入扣。实际上这就比较清楚了，那么有时候，我自己临床当中也会有这种体会。你比如说，这个人既有麻杏石甘汤证，又有一点柴胡证，这时候你就可以用什么呀？如果认为麻杏石甘汤重，它这个证占的分量大，那么这个比如说小柴胡汤证有，但是呢不是那么突出，你可以用麻杏石甘汤二，我这不是粉剂嘛，你就可以——比如说啊用麻杏石甘汤用10克，小柴胡汤用5克，这样把它混到一块，你让人这一次服上5克，你让试试。这是一种变化，如果说你辨证对的话，它的疗效就是比单纯地服其中的任何一个方子都会好。

那么实际上啊，在临床当中，这个热证，虚热证，它还有一系列的，你像那个它不管跟什么相比，它还有其他的佐证，你不能在这儿空谈说这个栀子豉汤证跟白虎汤证它们两个差别多大？幅度多少多少。你有什么证据呢？有，都有。比如说啊，栀子豉汤证是一派热象，尽管是虚热，它也是一派热象。你很难在真是纯栀子豉汤证的话，基本上是找不到寒象的。但是白虎汤证也是，它也是一派热象。可是栀子豉汤证有时候也会出现口渴，白虎汤证也会有，但是这两个在口渴的程度上就会差很多。从舌象上你也能看得出来。然后呢你再比如说这个脉象这都不一样的。所以说在这个四诊的过程当中啊，不要只盯在一项上。

后边“若剧者”，如果说严重了，“必反复颠倒”，也就是说如果严重了，他就会出现卧起不安、辗转反侧那么一种难以名状的难受。这样呢，实际上这就是一种虚热证而导致的烦躁症的重症，也就是严重了。严重到什么程度啊？患者已经出现了坐坐不住、卧卧不住啊，就是坐起不安的这种程度。你看啊，对这个栀子豉汤证的这个论述啊，在学习的过程当中，很多人都会觉得他到临床当中应该是个什么呀？我们没见过这样的病人，他到底是个什么样的情况？

咱就说说这个“反复颠倒”，我呀自己有过一次体会，它就是栀子豉汤证。而且最后也是吃栀子豉汤好的。到什么程度呢？难受，难受到什么程度？说不出来，很难说出来的一种难受。要是躺在床上，刚躺下去觉得那个脑袋有一种空的感觉，就是整个脑袋就空了。在那躺不住，太难受了。就马上站起来，等坐起来以后又有一种难以名状的烦吧，也很难说，倒也不是说想发火着急，也不是说那种，就是说不出来的那种难受，到最后难受难受，我就打坐吧，两个腿盘起来，坐一会儿，慢慢地还会缓解一些。确实是很难用特别准确的字眼来形容。

下面一个症状就更明显了，“心中懊憹”,是栀子豉汤证非常典型的一个症状。这个懊憹要按中医的标准解释，它指的是心胸烦热、闷满不宁之状。大家都看这个解释当说给大家的时候，你还是说不清楚到底是一个什么样的表现，在我面前活生生的病人会是什么样的表现呢？关于这个呀，有一个挺有意思的一个小事儿。就是说以前在北京有一个中医学院有一个学生听刘渡舟讲这个伤寒论的时候，讲到这儿，这个学生啊很认真，也很较真，下了课以后啊，他就去问，他说：刘老师这个心中懊恼到底是一个什么样的感觉？后来刘渡舟老师跟他解释啊，也非常有意思，就是说，我给你打个比方吧：就是喝下去那个砸了的蒜，就是蒜泥，就是喝了蒜泥以后的那种感觉。这个学生啊他自己回去以后砸了一些蒜，然后喝下去，后来他说：我知道是什么感觉了。据说后来这个学生也成为很好的医生。

那么这一条讨论的病理呢，我觉得应该这样来给它定性，它是阳性的半表半里虚热证，应该说伴有轻度的里热，不纯是半表半里证，有轻度的里热。

这个栀子豉汤啊，可以说成它是一个类方，以栀子为主要的。栀子豉汤所对的疾病呢，也是一个系列的疾病，以栀子豉汤证为基础。就因为这样，这个栀子豉汤啊，在栀子类方剂里边它是一个基础。而且呢，后边啊其他的那个方剂呀，因为各种原因吧，在临床当中统计到的资料就比较少。

那么这个方剂一共就两味药：栀子是十四个而且也把它分掰开了，香豉是四合。其实我们现在临床当中大部分都是各半，就是说你用多少栀子就用多少香豉，一般这样用的比较多。那么这两味药呢都是去热解烦的药。其中这个栀子呢，当然是这个方剂里边的主药了，还有利小便、缓下和去黄的那个功能，是个主药。然后香豉这个药啊，它也去热、也解烦，但是这个药呢相比之下，大家都知道中药都是用它的偏性来治病的。它偏性，跟谁比较它的偏性呀？跟我们吃的食物。我们吃的食物，比如说小麦呀、玉米呀、大米、小米呀，这一类的东西，这个性是比较中性的，也就是说它比较全面，各方面都能照顾到，也就给人提供一个比较全面的营养。但是呢它不偏性，所以说它就基本上不能治病。那么就这两个栀子和香豉如果说相比较呢，香豉偏性的幅度就要小一些。香豉就是那个黑豆啊经过发酵，因为我这个地方，现在这个农村里边还在做这个豆豉咸菜这个东西。用黄豆让它温度高一些加大湿度，把那个黄豆让它长出来那个菌，长了菌了，霉菌，长了菌以后呢，再把它嗮干了，然后每个豆子上面都有那个灰灰的，带着一层菌。再跟白萝卜弄到一起淹咸菜。也比较有特色，现在虽不是高档的东西吧，以前生活条件差的时候，这还是一种比较好的咸菜。实际上香豉的用量还要大一些。你看栀子，栀子呢一个大概1克多一点，因为大小也不一样。如果说把14个栀子搁到一块的话，也就是20多克的样子。但是这4个香豉，绝对份量要重的。但是古人在熬的过程当中，要用布把它包起来，这样对药效多少会有一点影响。实际上我们现在临床当中都是各半，也不会影响疗效。大家知道这么回事就行了。

那么方证，这个栀子豉汤的统计资料上统计了67个案例，具体的后边咱们就不说了，就按着发病出现的几率最高的，按这个来排列。

症状：心烦、失眠、发热、纳呆、尿黄赤、恶心呕吐、胸中痞闷，口渴、便秘、脘腹胀满、头痛、面赤、胸胁痛、眩晕，你看这些症状也是挺繁杂的。

舌质：基本以红舌为主，还有淡红舌、有酱红舌。

舌苔：以黄苔为多，还有白苔、灰苔，个别的还有黑苔。

脉象：按单脉来记的话，数脉、弦脉、滑脉、浮脉。如果按复脉来计算的话，是弦数的脉、滑数的脉、浮弦的脉、浮滑的脉。

那么有应用“栀子豉汤”机会的现代病大致下面这些：

流感、中暑、副伤寒、神经官能症、植物神经功能紊乱、癔病、感染性精神病，精神分裂症、病毒性心肌炎、心包炎、肺炎、急性肾炎、慢性肾炎、膀胱炎、食道炎、食道憩室、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎、慢性胃炎、急性胃炎、胆囊炎、子宫功能性出血、牙龈出血、过敏性紫癜、黄疸。

那么在方后注有那么一句，几乎所有栀子类方剂后边都有这么一句话：“得吐者，止后服”。这个胡老也解释得很清楚了，这个说法不对。从刚才咱们说的症状里其中就有一个症状，恶心呕吐，它治的症状里面就包括恶心呕吐。那么这个方剂还会致人吐吗？不会的！但是你要是去看医案啊，它还真有这个医案，医案是怎么出来的，还不好说。你看胡老的经验就这样说，我用的多了，有的人成斤地喝，也没有出现呕吐。但这个方剂，我呢，也不止一次的喝过，从来就没感觉有呕吐。要如果对症以后还有助消化，喝了以后一会儿还感觉有点饿。

再往下，这个条文里面就是“栀子甘草豉汤证”了。“若少气者，栀子甘草豉汤主之”。实际这个方证，就是在栀子豉汤证的基础上，又见短气的这类症状。

那么要理解这个方剂啊，这个“少气”，你理解少气把它正确理解了，因为前边栀子豉汤证呢，我们都已经再三讲到了。少气的定义这里有两种解释：一个是正常人体经脉中的血气构成比例，其气分偏少，这是内经里的说法，是人体经脉里面的气血构成，气分偏少；还有一个病症名，指什么呢？言语无力、呼吸微弱、短促等症状。这个比较适用于我们学习的这种情况。

如果说我们从临床资料上，这医案尽管不多，用这个方剂的，它这个病人，它实际上治得是哪一类的病啊？就是有栀子豉汤证，但是身体趋于虚弱。实际上这个栀子豉汤，它本身对的是一种虚证，这个人体并不是说我们想象的特别虚弱的那种，而且它是在误治了以后，在很短的时间内致人体虚了。以前的时候人体就比较虚弱的那种，就用栀子甘草豉汤治疗的机会就比较多。也就是说在误治之前，或者说这个人本来体质就比较弱，如果也得了栀子豉汤证的话，有可能出现像我们刚才说的精神也不佳啊，一派虚弱的情况，呼吸比较短气，这样就用栀子甘草豉汤，比单纯用栀子豉汤，要好一些。

那么方解，这个方剂就是在栀子豉汤的基础上，加一味炙甘草。灸甘草也没有特殊的作用，就是补虚，缓急迫。

那么作为方证呢，我们可以这样归纳一下，因为临床统计资料，没有。咱们找不到像样的资料。那么咱们就简单地总结一下：在栀子豉汤证的基础上，患者又有比较明显的虚弱、短气、乏力等这类的症状。

它所对应的这个现代病啊，就跟栀子豉汤比较接近。栀子甘草豉汤也能治那些病，但是人体更比较虚的那种。

原文再往下，“若吐者，栀子生姜豉汤主之”。胡老在这里特别告诫大家要注意的，它本身就治吐，后面方剂还有“得吐者，止后服”，很没有道理，本身它就治吐。

那么这个方剂呢就跟上面栀子甘草豉汤，是一样的道理，它也是在栀子豉汤的基础上，又现恶心呕吐的这种，又有里虚的这种情况。

从病理上也是栀子豉汤证出现里虚或者是停饮或者是偏于寒的这一类的证候。按照我们现在的说法，实际上就是栀子豉汤证，又表现为虚寒性的胃功能的低下，胃功能不好。生姜在这里它的作用，就是我们经常解释的，就是温胃止呕。

下面我们就把整个三个方剂的这一段条文做一个小结：

发汗以后又施以吐下的方法，造成虚烦不得眠，如果严重的，则可以发生反复颠倒，心中懊憹，此为栀子豉汤主治之证；如果同时伴有少气的，为栀子甘草豉汤主治之证；如果同时伴有呕的，为栀子生姜豉汤主治之证。

发汗若下之、而烦热胸中窒者、栀子豉汤主之、（77）

胡希恕：无论是发汗，或下之，烦热，胸中窒，胸中就是当间，就是胸部中间，就指着食道说的了，人发烦热，感觉这个地方啊堵得慌，滞塞，这个病很多，你像食道上的食道炎啊，食道上的病很多是这种情形。我治一个食道憩室的患者，他就是这么种病，我就给他吃栀子豉汤就好了，西医也是奇怪，中医就是辨证，他有这种证候，你用这种药是准行。我也不知道栀子豉汤还能治憩室，它之所以能治憩室，是因为憩室发生这种证，他就是心中懊憹，烦热，这块儿觉得滞塞，这个病最多，食道方面的病啊栀子豉汤证很多很多。这个胸中指着当间这一道啊，不是整个胸，整个胸那是柴胡证了，这个胸中就是指着食道说的，这个很要紧啊。也不吐，我们治食道憩室那个人啊，他吃了栀子豉汤那么多，有二斤，他也没吐过，他一天吃两遍，他越吃越好，他老吃，后来再拍片就没有憩室了。可是我们遇到这种病啊，像头前说这个，“发汗，若下之”之后，一般不会使郁热不除而产生这种病。假设不是发汗或下之，也有烦热，胸中窒，也可以用这个方子，不必非得发汗或下之后。那么就是我们在临床上，不一定是发汗或下之后见这种证候，就像方才说那个患者，没吃过发汗药，也没下过，他就有这种证，你就用这个方子就行的。那么这个书呢（这个地方）讲的是太阳病啊，太阳病当然讲发汗。他说发汗之后，又吃过泻药，他意思说呀不是实证，不是胃肠里头有实，也不是表不解那种实，这种烦热大致都是咱们说的这种炎性的这种证候，所以搁个虚烦。

李冠杰：这也是顶格排版的条文。

下边咱们解读一下：

“发汗若下之”，实际上这一条论述的是栀子豉汤的另一类比较典型的，相对说比较特殊的一种表现形式。实际在临床当中并不一定是经过何种误治啊，就咱们在临床当中这一类的病人，你可能会不一定比较常见吧，但是比较容易能够碰到这一类的病人。条文里边之所以这么说，经过发汗或者吐下后，我们应该这么理解，发了汗以后如果再下的话，出现这种方证的可能性要大一些。所以说古人把它作为实例列在这个地方。

“烦热胸中窒”，这是一个典型的症状，这里边“烦热”，其实前边学的那个已经都有了，虚热而且烦躁。这里边已经包括了，栀子豉汤前边已经论述过了这种烦躁不安的情况。关键是“胸中窒”，这个“窒”是一个很特殊的症状，而且是栀子豉汤证里边多见的一个症状。这个地方说的这个“胸中”，你要看找正规的解释，这个症状还不太好找。这个“胸中”就是指的胸部中间这个部位，这个“窒”就是指的滞涩，阻塞不通的意思。到字典上查原本就有这么一个意思。这个字还有另外一个意思，尽管稍微远一点，拿过来可以帮助我们理解。本身有障碍物的这么一层含义。滞涩而且还类似障碍物的那种感觉。大家去体验一下，后边这个就比较好理解了。那么“胸中窒”，就是患者感觉胸部中间的位置有阻涩不通的这种感觉。好像有什么东西在里边挡着一样。咱们再往下学，挺有意思。“烦热”与“胸中窒”同时出现，你看尽管说“烦热”在栀子豉汤这个地方，就是说如果同时出现的时候，这个人又表现得烦躁不安，有那种烦热，又胸中阻塞不通，有这样的感觉，这就说这是栀子豉汤证的又一种表现。那么，这是什么病呢？我们刚才在读栀子豉汤证所对应的现代病里边，有这么几个病：一个是食道炎，再一个就是食道憩室，甚至有某些食道癌这一类的患者，就常有类似这样的反应。而且呢用这个方剂，你还可以常常起到非常好的疗效。

我们现在为了更好地理解栀子豉汤，你看栀子豉汤在《伤寒论》里边，对它论述的条文挺多，而且用它延伸出来的方剂相对说也不少。它还有一个很重要的特点，跟其他的方剂几乎，你看栀子、香豉这两味药，在其他的方剂里边应用的频率就不高。几乎是它们自己一个体系。换句话说，是这一类方剂所治疗的疾病，你要如果说用其他的方剂来治，疗效肯定要打很大的折扣。恐怕你就很难取得满意的疗效。但是他要是这个病，你用它，疗效就非常好。

那么我们在深入一点，咱们再看看，这其中拿出一个典型的病，我们做一个简单地分析。拿个什么病呢？就是食道憩室。咱先说现代医学对食道憩室的研究，他认为食道憩室是人体食管壁的一层或者是全层局部性膨出，形成与食管腔相通的覆盖有上皮的盲囊，就是盲袋。其发病原因多是因该处的淋巴结炎症或是淋巴结感染后，与附近的食道壁发生黏连和疤痕收缩所致。这是食道憩室的一种解释，这是真性的食道憩室。下边一种，或者是因食管内外有压力差，或者说食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，这个呢是假性的。

那么到目前来说，现代医学对这种疾病的治疗，只有采用手术的办法。一种是因为食道附近的淋巴结发炎或者说感染了，结核性感染，感染以后造成食道壁里边（我们把食道想象成一个管道），管道里边有东西膨出，实际上就是管道里边鼓出一个疙瘩。这个好理解，鼓出一个疙瘩。鼓出疙瘩后，你吃东西，这个疙瘩在这个地方就起到阻碍的作用。甚至严重的还把食物堵住了，堵住以后，这个吃进去的东西就停在食道里边，那么食道就像鸡的嗉子一样，形成那么一种东西，这就叫憩室。憩室嘛，食物在这个地方休息的一下的一个场所。憩室嘛，这是一种。另外一种是食道管内外压力差，这个内外压力差每个人都应该有的。但是有的人就出现这种情况，然后造成经肌层薄弱的那个地方，疝出，实际上也是鼓出一个疙瘩来，但是这个没有食道附近淋巴结的病变。他就把它归结为食道管内有内外压力差形成的这样。但是现代医学他对这种病没有办法，做手术那还叫办法吗！大家想想，这种病做手术是没有办法的办法。为什么没有办法呢？大家仔细想，他这儿有一个问题，首先说淋巴结发炎造成的，这个淋巴结为什么发炎？你给这个淋巴结消炎，消炎不是现代医学的强项吗？抗生素吗，消炎能解决吗，他又解决不了。解决了的话，他就不会做手术了，解决不了，这不是真正的原因，这是他仅仅看到的原因。那么这个后面的原因就更不是原因了，食管内的压力差每个人都有的，为什么偏偏这个患者有这个疝出的症状？他也解释不了这个原因。

那么我们中医，如果要站在这个意义上来说，从微观的解释上来说，我们中医没有任何能力去解释它。但是咱们能治得了它，我们掌握了能治疗它的办法。根据他治疗的办法，我们再看看他治疗的其他的病，根据这个药性我们来知道这是一个什么病呢？中医对这个方证有一个总结很好的方法是什么呢？这叫“热扰胸膈”，就是胸部这个地方有热。这就是造成这种疾病的一个真正的原因。

在这点上，我跟大家说得稍远一些，有几句话，我们就比如说，把这个思路再推广一下，我们抛开这个病再去看别的病。你比如说糖尿病，糖尿病现代医学这么一条研究路线啊，先从症状三多一少，然后研究到了尿糖指标高后，血糖指标高，胰腺分泌水平低，然后胰岛素分泌水平低，胰腺功能不好，这是现代医学整个研究的，不管多少年了，研究了这么一条路。这条路就知道胰腺功能不好。为什么胰腺功能不好？不知道。这个不知道等多少年以后，才能把它的病因弄清。那么现在治疗呢，他有治疗办法，他给你补充胰岛素。你的单位水平不是低了吗，他给你补充胰岛素。但是补充胰岛素的过程，你补充了胰岛素，他自身分泌胰岛素的功能是退缩了还是强化，这个连解释都不用解释。你外界往里面补充胰岛素，他自身生成胰岛素的功能就会相对降低。那么降低怎么办？不知道怎么办，我也不知道他真正的原因是什么。我们也不知道为什么他胰岛功能不好，但是我现在找到了一种办法，我补充了胰岛素病人感觉确实好，他的那个尿糖指标确实可以控制住，甚至降下来，这不就很好了吗！对，大家看，前提是就这样了。

但是我们再深入理解，假设说若干年以后，比如说三十年以后，五十年以后，已弄清了是什么造成了这个胰岛功能不好，那么你到那个时候就会出现新的治疗办法。那么这个补充胰岛素的做法肯定就会被淘汰，或许到那个时候就会明文规定，绝对禁止使用这个。为什么呢？至少他降低了人类自身产生胰岛素的功能。

那么我们再倒过来想，今天用补充胰岛素来治疗的人，是不是在我们应该怎么说，他本身用的就不是一个完美的办法，不完美的办法。对不对？但是，他中医治这种病，三多一少的，大部分的这种人，白虎加人参汤的。这个白虎加人参汤在三千年以前就是治这种病，现在还是它治这种病最好，你再过多少年以后还是它，它不存在一个落后的问题，这就是最佳治疗方法。所以说再推而广之，这就是中医和现代医学很重要的一个，怎么说？一个分别点吧，没必要说太深了。

但你看食道憩室这种病，现代医学怎么治？他做手术，他弄一个类似于气球的那么一个东西，然后在食道里面给你插进去，然后病人很难受的，然后插进去那个憩室的，憩室不是那一个带状的东西吗，等于说有一个上口，他的那个上口再往上是口腔食道了，再往下呢就是胃，胃有一个下口。他把那个东西弄到下口以后往里充气，充气以后那个胶囊一膨胀，哎，然后把那个地方撑开。你撑开以后一次一次地撑，一次撑上几下，然后休息一段时间，再去做第二次手术。那么你撑来撑去，这个地方就慢慢下去了。大家想想，这叫治病吗？什么原因造成的？如果按照他们现代医学的解释是淋巴结发了炎了，造成这种情况，你用气球去撑这个淋巴结发炎能好吗？大家都心知肚明的，都很清楚，不要去细讨论了。可悲的是，不是单纯这一个病的问题，这事儿深入去想让人感觉很不舒服。

伤寒五六日、大下之后、身热不去、心中结痛者、未欲解也、栀子豉汤主之、（78）

胡希恕：这也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，五六日表不解，还得解表啊。这个“大下”，下就错了，大下就更错了，这时就指着邪陷于里了，热邪被陷，所以身热不去。“心中结痛者”，这个心中不是指着心下，大概这个可能指着心脏，他这个书啊是指着心中的这个话，都是指着心脏这个部位。“心中结痛”，心中有支结疼痛的感觉。那么这个病我是没遇到过，据我的体会呀，可能类似心包炎的这类的病，由于这个表热，他吃泻药，使邪热内陷，影响到心包发炎，可能是这种情况。心中结痛啊，“未欲解也”，说这个不是好病的样子了，不是要好了，这个可以用栀子豉汤。但是我用栀子豉汤治这个急性心包炎的时候，我治过，是有效用的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。那么根据这段像心包炎的这种情况，我也不敢说，因为古人没有明说呀，不过我们这么研究的。他写的心中，不是心下，不是胃。

李冠杰：这又是栀子豉汤证的另一个表现形式，这也是一个顶格的条文。

下面咱们来解读一下：

“伤寒五六日”，他说的就是这个太阳表实证已经多日了，病程比较长了这么一个意思。那么这儿病程长，要给我们传送一个什么信息呢？他言外之义就是人体的正气已经有所损耗了，这就是他的言外之义。

“大下之后”，本身人的正气就已经有所损耗了，你又大下，本来这个表证啊，就应该用麻黄汤之类的这个发汗方剂发汗解表。你下，本身就是错误的，具体到这儿还是一个“大下”，用了比较峻猛的泻下的方剂。而且这里还有另一个因素，就是伤寒已经好多天了，人的正气已经损耗了，这个时候你再用峻猛的泻下的方剂，他必然会发生不良的后果。那么具体到这条讨论的呢，发生什么样的后果呢？看一看治疗方剂，那么这个治疗方剂是什么？栀子豉汤。这个栀子豉汤是一个寒性的药，是去热的药。那么这儿，表证经过大下以后，反倒出现了热证。那么我们就有理由相信，还有表证“大下”以后，出现寒证的。出现寒证，用四逆汤来治。这个都有，后边条文里都有。这个出现热证，这里边也是有原因的。为什么会出现热证啊？这个地方所说的“大下”，恐怕就是指的巴豆之类的热性的泻下药。咱假设说，按照条文给我们例举的这些条件，我们分析的话，这不是机械地理解条文，而是通过对这个的分析，我们去理解经方给我们展示了一个什么样的病理。这本身原来是个太阳表实证，太阳表实证是个什么样的疾病呢？既没有明显的里热，也没用明显的里寒，没有明显的里证。也不应该有明显的半表半里证，如果说有的话，这样误治就了不得了，就是单纯的表证。从我们在这个条文例举的就是这样，没有其他的这类的病，你让他吃了泻下的药，不仅仅是肠道里边，包括半表半里这一层，反倒是形成了一种热证。大家想想，如果说用比如说调胃承气汤，调胃承气汤三味药没有一味是热药，就甘草还是一个中性的药。如果说小承气汤根本就不可能形成热证的。大承气汤就更不可能形成热证了，那全是去热的药。吃那类的药，只可能形成虚寒证。那么这儿呢，说通过大下以后，大下就是吃了峻猛的泻下药了，吃完后反倒人出现热证了，那么它就应该是热性的泻下药。因为咱们现在很少用，你像巴豆剂这一类热性的泻下药，很少用。如果说只要你肯动脑子，那么他吃了泻下药，比较典型的几个承气汤，为什么会出现热证啊？应该有这方面的因素。

下面呢，“身热不去”，这个“身热不去”，这话也非常有分寸，挺有意思啊。为什么说“身热不去”啊？他以前就是伤寒，就是表实证，表实证有个典型的症状就是发热嘛，他就有这个体温高。那你短时间内用了峻猛的泻下药以后，这个体温还没有下去，又上来了。换句话说，身热就没见缓解的样子。但是这个时候的身热和原来的身热就不一样了，这个时候的身热已经不是太阳表实证的身热了，这个时候人体通过大下，已经脱离了表证的病理阶段了。人体已经没有能力在表层与疾病作斗争了，已经转到半表半里和里，更深的层面和疾病作斗争。人体呈现一种亢奋状态，亢奋状态就产生比较多的热量，也会表现为体温高。就是一种不正常的亢奋状态。所以说这儿挺有意思，你看这又闹了一个“身热不去”，就说身热本身应该去的，但是没有去。转手就转成里热证了。

“心中结痛”，就是指的胸部中间这附近的位置呈现出一种结节性的疼痛。呈现出一种结节性的疼痛呢，这是一种病人的自觉症状。如果说我们把它用现代疾病把它对照一下的话，大概就是我们现在常说的像心包炎、心肌炎，就我们刚才在现代应用里边例举的就有心肌炎、心包炎之类的。这个整个病理过程就是表证误下以后，人处于一种虚的状态，但是这个时候的人体，具体到出现这个方证，这个人心脏附近的组织机能尤其不好，比其他地方更弱一些。所以说由于人体内环境的变化，首先从这个地方发生炎症一类的病变。病人主观上就感觉到心中有结节性疼痛的感觉。说到这儿，我们简单回顾一下栀子豉汤，栀子豉汤对应的好多症状主要都表现在胸部，你看总结的那个“热扰胸膈”，也是非常有道理的。比如说“心中懊恼”，胸中滞涩，这条里边的“心中结痛”，都集中在胸部，但是表现形式各有不同。特别是栀子豉汤对应的这些方证跟其他的，比如说，像胸痹里边，胸前胸后感觉都痛，那是另外一种疼法，跟栀子豉汤就没有关系了。那是栝楼、薤白那一类的药所主的症状。这栀子豉汤所主的症状呢，让人感觉它既不是很明显的很剧烈的疼痛，也不是一种让人烦的到精神崩溃的，没有那种程度。但是又特别难受，说不出来，难以用语言表达的那种情况。刚才说的这几种都是用了比较不常用的一些字眼，你看“心中懊恼”、“胸中窒”、“心中结痛”，跟其他的都不一样。你像这个我们在临床当中要注意去体悟，注意去倾听患者的自诉，从中去感觉这个方证和其他方证的不同点。

“未欲解也，栀子豉汤主之”，上边论述的情况不是疾病要痊愈的样子，他是发生了栀子豉汤证，要用栀子豉汤来治疗。

下边我们对这个条文作个小结：患太阳表实证已五六天的时间，医者却以泻下峻剂给予治疗，结果出现身热不去，心中结痛的症状，这并不是疾病欲愈的证候，而是栀子豉汤主治之证。

阳明病、脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重、若发汗则躁、心愦愦反谵语、若加温针、必怵惕烦躁不得眠、若下之则胃中空虚、客气动膈心中懊憹、舌上胎者、栀子豉汤主之、①（221）若渴欲饮水、口干舌燥者、白虎加人参汤主之、②（222）若渴欲饮水、脉浮发热·小便不利者，猪苓汤主之、③（223）

注：

《宋本》此处有栀子豉汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有白虎加人参汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有猪苓汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这阵儿你们看看跟头前阳明脉迟是一样开始。脉浮而紧，这是太阳伤寒脉。咽燥口苦这是少阳证。腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热。这一系列这都是阳明病。那么身重呢，说明身上还有湿，那么这个也是三阳合病了。不过他着重在阳明病。所以，这个不说是三阳合病了，他说个阳明病。因为其阳明病的这个证候特别明显。尤其外证，发热汗出，不恶寒反恶热，那么这也是三阳合病。你看看这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。头前那节，208条你们看看更好：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，那么这一段是不可吃大承气汤的，不但大承气汤，小承气汤也不可以用。所以他搁个虽字呀，虽然汗出不恶寒，这是阳明病的证候已显了，但是这个时候：其身必重短气腹满而喘，这言外就是不能吃泻药，不能够下，你看这一段前后对照就看出来了，这一段也有腹满而喘，汗出不恶寒身重，这也有腹满而喘差个短气，腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。所以在这个，纯粹是，内热是有了，但是身还有湿，这个湿不过轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，三阳合病那个湿呀身重难以转侧，那个沉得厉害，这个就是身重而已，而搁到最后了，这个湿比较少，所以阳明病偏多，所以他叫阳明病，他不叫三阳合病了，但是既有身重，就不能吃泻药，他说明里头还没成实，那么这时候发汗行不行呢？更不行了，他内热。里热不能够发汗，若发汗则躁。那么一发汗啊，夺其津液，热更盛。心愦愦，这个愦愦呀！就是闷、乱。咱们说的那个昏愦就是这个愦呀，昏乱、糊涂。那么这个热攻冲头脑了。反谵语，这就是胃不和的一个倾向了，这个时候你们看看用什么药。这个一谵语心愦愦这个情形有用承气汤的机会，但是他没说。那么开始呢，阳明病脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。这一个呢，那么正可以用白虎汤，那是没问题的，因为头前这个三阳合病是一样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的证候。所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮，那么经过发汗药，所以阳明病就怕伤津液，他本来津液就有一些不守的样子，蒸蒸汗出啊，那么最怕发汗，一发汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样的，这个烦呢是热，躁是乱，所以这个我们在三阴篇上，这个躁是不好的现象，躁则牢啊，乱。那么就言其胃中干，胃气不和的这个情形较这个不是光烦热而已了。心愦愦，人有闷乱、糊涂，说胡话，那么这个时候有用承气汤的机会，但是不一定给用大承气汤，所以他没说，调胃承气汤啊，小承气汤啊，或者小量用都可以的，那么这个他这一篇的着重在下，这个发汗，任何人到这时候也不会用发汗药，所以他这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，那么烧针逼取大汗，比这个发汗还厉害了，必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个头前也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀，用这类方剂治这个惊狂了，所以这个热，以火激热更热了，那这个他没提，因为在这个情形之下，头前既有，他在这注重下，因为阳明病注重下，那么这个时候不能用泻药的。所以若下之，胃不实呀。所以胃中空虚。空：什么都没有呀。由于泻药而使之虚。那么邪之所凑其气必虚，胃虚了这个客邪之气都入这块儿来。所以客气动膈，客气动膈就指着客热邪气啊动这个胸膈，所以心中懊恼。舌上胎者，舌上也有，大概这类都是白苔了，栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。他这个胃里头没有实。胃中不实，这就说发汗吐下后虚烦的证候，所以下不得的。一下他变成遗热不去，但是胃还虚了，所以发生虚烦的这种心中懊恼的证候。那么这个病变呢，连续举这个，底下这两段啊，全是这一段，《医宗金鉴》呢，把它搁到一起了，还是对的，这个书呢他都分开了，分开了也行。

李冠杰：那么这个条文呢，在《康平本》里边它是一个顶格排版的条文。

实际上在《宋本》里边呢，把这一整段条文分成了三段，分别是221、222和223 条。在《宋本》的，在每一条条文的后边，都附有相应的方剂和方后注解，《康平本》里边呢，没有。

下边呢我们解读一下：

那么下边呢，我们先来解读第221条这一部分：

下边“脉浮而紧”，那么，在中医里边常常有以脉定证的这种倾向，在一般情况下呢，常常认为这是典型的阳性表实证的脉象。但是出现在这个条文当中，我们就应该客观地看：首先说第一，从这个条文论述的这些症状上来看，虽然说不能完全排除存在表证的可能，但是呢表证的分量非常小。第二，因为里热比较严重，从病理上来说呢，里热将人体的水分迫于体表，那么血管里的体液呢比较充实，也会表现为浮而紧的脉。当然也会表现为比如说洪大脉或者说浮而大的脉，浮而大的脉差不多就是洪大脉了啊。但是这个地方也不排除阳明病当中也会表现为这种脉。那么第三呢，这个脉象同时还暗示了这个条文的后边所论述的有误汗的这种误治的方法，那么这也暗示了误汗的原因之一。那么如果说结合临床实践的话，我们可以怎么理解呢？就是说阳性里热证，也可能出现“浮而紧”的脉象。

“身重”与那个“脉浮而紧”在病理上有内在的联系，就是说因为里热重而将这个体液迫于体表，同时呢虽然后边有汗出的症状，但是这个汗出，必定是汗出不畅的那么一种汗出，不会是大汗淋漓呀，或者说是汗出量比较大，不会是那样。为什么呀？要如果说汗出的量比较大的话，那么他体表就不会有那么严重的停饮，他的脉象也不一定表现为这样的脉。所以说正因为体表停饮比较多，那么表现的脉象就是“浮而紧”的脉，患者自身呢，也会感觉到有“身重”的这样的自我感觉。同时这儿啊，我自己的体会，这里边还有一个什么呀？患者处于一种比较虚的状态，体能不足也会感觉到，就是说能力不足。那么从上面这些论述来看，虽然不能完全排除少阳病和太阳病的成分，但是这两种类型的疾病所占的份量非常少，主要的还是阳明里热证，而且呢，偏于里虚，绝无里实证。

那么后边的条文里边所出现的，经过误治以后所出现的变证以及治疗这些变证的方剂，也能证明这一点。从那个第222条看，它佐证的什么啊？这实际就是一个白虎汤证。它本来应该是一个白虎汤证，但是这个症状表现比较复杂，在临床辨证当中它有一定的难度，它常常会出现误诊的情况。那么误诊了之后，下边就列举了三种常见的误诊的情况，并给出了解决的办法。

下边的“反谵语”，这个当中的“反”字，在这个条文当中有非常重要的意义。有人在解读的时候要给人改了，要改成“而”字，“而且”的“而”，改成“而”字，那么完全是，就是说既没有根据，也是不对的，咱们学习完了大家就知道了。那么一般情况下，凡是出现“谵语”，咱们读读经方的论述，大家心里边都有这么一个概念，凡是出现“谵语”一症的时候，大部分都是里实热证比较多。即便是调胃承气汤证，虽然说它没有严重的里实证，但也不应该有里虚证的。这个地方这个“反”字，正是在强调这个时候的“谵语”，本来不应该出现谵语，因为人太虚了，热太重了，所以说他才出现了“谵语”，那么这个地方就用了一个“反”字。

那么对这点，很少有人这么解释。那么我们看看，我们做这样的结论有没有依据？我总结了这么几条：

第三、我们再来看看具体的误治以后的不良后果。第一种误治“若发汗则躁，心愦愦反谵语”，那么你初看的时候，它就是一个调胃承气汤证，你看，又有烦躁又有谵语，所以说这个“反”字常常被人所忽略。但是这个条文它论述的本来就是阳明病里边偏于虚的一个里热证，至少开始的时候就是一个白虎汤证，那么为什么是白虎汤证？后边第222条就说得很清楚了。它至少一开始就没有里实证，有严重的里热证但是没有里实证。所以说经过误治以后，虽然有烦躁和谵语这样典型的阳明病的症状反应，但是“心愦愦”一症，这不是调胃承气汤所能治的，实际上这是条文里边要强调的。那么这个地方论述的真正的意思是什么？就是说阳明病经过发汗以后出现这类的症状。因为是误治，这是一种比较特殊的栀子豉汤证。换句话说，栀子豉汤在类似这样的条件下，也可能出现烦躁和谵语的症状。

第四、第二种误治，“若加温针，必怵惕烦躁不得眠”，那么你要是出汗呢，它像什么？非常像桂枝甘草加龙骨牡蛎汤证，或者说是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，特别像。但是这只是病因层面上的一个相同，都是加了温针以后。可是这两个方子是治什么呢？是治表证经过温针治疗以后所出现变证的。那么表证的特征是什么？表证的特征是既没有里热也没有里寒，这才是表证的特征呢！所以说，这个条文论述的是阳明病误加了温针以后，里热更加严重而偏于虚证的这种情况，那么有这么严重的里热，根本就没有用桂枝类方剂的机会。大家看看，咱比如说桂枝甘草加龙骨牡蛎汤，这个方剂的药物组成比较简单，大家看看你要用了这个方子的话，那么这么严重的里热用什么药来去呢？龙骨牡蛎是去不了这么大的热的，它也不是去热的药；剩下的就是桂枝甘草汤了，桂枝甘草汤是典型的温药，没有应用机会的。那么所以说，放到这儿用什么来治呢？人家后面有，实际上就是栀子豉汤。这个地方，我们也可以用一句通俗的话来说，就是栀子豉汤在这一类的情况下，也有可能出现怵惕和烦躁的情况，“不得眠”当然就是栀子豉汤的本证了。另外，我之所以这么肯定地去理解这个条文，这与我自己的亲身体会有关系。我曾经有过一次，这是好几年以前了，曾经有一次我感冒，那实际上是一个有里热证的感冒，结果呢，因为晚上睡醒了以后，早晨多少有一点汗出，又有点发热，实际上就跟这个条文当中论述的非常相似。误认为是“这不桂枝汤证吗”？结果就喝了桂枝汤，以后，逐渐那个里热就不可收拾，到后来我用了大量的石膏，喝下去以后，就说人体后来出汗，出来出去就虚了。你用石膏，当时喝下去以后有点轻快，但是说人虚不能耐那个药，很难受。到最后，到什么程度呢？就说晚上想躺到床上睡觉，这头一枕到枕头上，马上就有一种空的感觉，那种说是烦躁，说不出来一种感觉。就说那个头不敢在枕头上再放了，马上就得坐起来，人就虚的没地方能把它支撑住，就那种感觉，就没法睡觉了，那怎么能睡觉啊。后来我就想，再加上有点咳嗽，咳嗽和这种虚热，这应该是一个栀子豉汤证，后来我就开始吃栀子豉汤。吃了以后就逐渐在轻，逐渐在轻，几天就好了。当时实际上好了以后，我才对这个栀子豉汤特别地关注。

我们抛开这些都不说，今天说的这些，他误治的这三种情况，我们猜想的方剂都不合适，刚才我们说了，调胃承气汤不合适，桂枝类方剂也不合适，那么该怎么治呢？大家想没想过这问题，该怎么治呢？你再回过头来再看这条文，条文不就这意思吗？“栀子豉汤主之”，不就指的上边三种情况吗？实际就这意思！那么，这样呢，这个条文我们再简单地回顾一下：

阳明病下之、其外有热、手足温、小结胸①·心中懊憹、饥不能食、但头汗出者、栀子豉汤主之、（228）

注：“小结胸”《宋本》作“不结胸”。

胡希恕：“阳明病下之，其外有热，手足温”，那么下之后外还有热手足还有温，手足温说明有内热，手足厥冷，咱们说胃虚多寒嘛。那手足要是热呢，那就是里有热，不结胸他主要说的什么呢？这个也是下的太早了，这个就是阳明病，这个由头那几节来的，他本来是白虎汤证，内里并不实，你下后了，不但热不退，外还有热手足还温，那么总而言之，下后把热留下了，咱们说的栀子豉汤就是余热不出，药不对头，只是导致伤其里，这是热不能退，所以不是说药用过了还能治病？它不能治病，所以这个外还有热，手足有热这说明这个泻药用之不当，这是白虎汤证应该是。不结胸那句话搁着干什么呢？他是对于那个栀子豉汤说的。他不说是反不结胸，应该结胸但不是那么说法。这个栀子豉汤，头前你可以翻过来看一下，他说胸中窒，心中懊恼，这都是栀子豉汤证。胸中窒它不是结胸，他先觉得这地方发窒、窒塞，心中也懊恼，这个结胸证也心中懊恼，这头前也有。他那只是胸中窒而已并不是结胸，他这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。那么这个胸中窒，心中懊恼，你给用大陷胸汤给治疗那可就坏了。他这个“不结胸”三个字，意思含蓄很多。就是我们在问病的时候主要注意那个胸中窒，你问问他心下的地方，要实者他拒按，他不光懊恼胸中窒而已。这个大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按它更疼而且按之实硬，那么这个地方他就让你鉴别。饥不能食，它有热所以饥，但这种饥是客邪之热，方才说那么胃中空虚，客气动膈，这种热不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的不是的，所以有热它也能饥，但他是不能食。但头汗出，这种热往上攻头也出汗，这是指栀子豉汤证。这就是那个，它这一段也有三阳合病和呕那两大节，所以这个下不应该下而下，这热不能除的。那么最容易辨证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，就是胃中不实，那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块儿发炎，这拿西医说的。食道炎或者什么东西啊，心中懊恼等，它总是有热象，那么古人说的反而胃里没东西了，所以这个虚烦、虚热，但这个方子不治虚的，栀子这个药是苦寒药，那么真正像咱们说的虚劳那个虚，用这个药机会很少。不治那个虚，他就是冲着阳明病的胃家实说的。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是顶格排版的条文。

这个旁注“小结胸”，《宋本》里边呢是“不结胸”，这差距比较大，咱们呢后边做一点分析。

下边呢我们解读一下：

这个条文里边这个“阳明病”，从这个“下之”以后，不单单病没有痊愈，而且还出现了新的变证，还给出了相应的治疗方剂，它应该是属于里热证但没有里实证。实际上这也是这个条文论述的一个重点。也就是说，虽为阳明病，但是在没有里实证的情况下，不可使用下法。大家看啊，这儿跟那个第221条又接上轨了，实际上是一回事啊。论述的是这个情况不同，但是论述的重点、方向是一样的。

“其外有热”，那么肯定是指的体温高了。说明什么？说明虽然经误下，但是里热证仍然没有得去，还是一种热证。那以前就是一个里热证，不可能下了以后成为表证，那不可能的。

“手足温”，那么也是，在这儿也是里热证的症状反应。那么值得注意的是什么呀？这个条文虽然有“饥不能食”这么一个症状，但是这儿的“手足温”，也绝对没有那个所谓的“系在太阴”的意思。为什么？因为它压根就没有里虚寒证的特征。所以说根本不存在“系在太阴”的那个意思，所以说这个“手足温”啊，跟那个顶格条文之外的论的那个“手足温”“系在太阴”那个是两回事，不是一回事。

这个旁注，《康平本》当中是“小结胸”，而《宋本》当中是“不结胸”。咱们从这个条文的论述来看啊，这个“不结胸”，虽然说可有可无，而这人没有结胸证，你再说一句这话真可有可无。但是呢，它放在这个地方至少还可以起一种什么呀？起一种警示作用。就是说，在没有结胸证的情况下，它至少可以起这样的作用。但是这个“小结胸”就不对了，这个“小结胸”呢，应该是没有结胸证，你大小都不对。那么咱们呢也可以品味一下，当然是这个就没有依据了啊，在《康平本》里怎么会出现“小结胸”呢？这个条文里面压根就没有这类的证。那么何以会出现这样的论述呢？那么实际上像一般这个加注的这个作者也不会知识贫乏到这种程度。这个很有可能是抄写过程当中的笔误啊，抄错了。是怎么抄错呢，他本来是一个“不结胸”，那么把“不”字呢抄成“小”字了。大家可能会觉得奇怪，“不”字和“小”字差那么远，怎么可能呢？但你去看一看那个草书啊，草书的“不”字跟“小”字非常接近，啊要如果稍微再加上比如说有一点这个残缺啊或者什么的，那就特别像一个“小”字。

“心中懊憹”，这是典型的栀子豉汤证的症状反应。

“饥不能食”,这个“饥不能食”是由于在没有里实证的情况下，误用了下法，而造成胃肠功能虚弱所致的这么一种里虚证。但是呢，虽然用了下法，因为方与证不能相应，里热仍然没有去，所以说主观上呢还感觉想吃，还有一定的里热啊，主观上感觉想吃，但是呢胃中却不能纳食，就是说胃里装不了,功能太差。

“但头汗出”,这个呢有两个方面的因素所造成的：第一个呢是误下以后，津液有所虚损；第二个呢，误下虽然致里虚，但是呢里热没有去，因为方证不对嘛。所以说人体因为里热的因素而想出汗、应该出汗，但是因为津液虚了，又身上不得汗，最终呢就表现为只是头上有一点汗，身上不得汗出。

这个条文的论述，不但是对第221条的理解有着重要的一个参照作用，而且对栀子豉汤之类的方剂，也就是说类方的方证，对它们的认识和理解也有着非常重要的意义。但是它应该跟那个第221条相结合起来读。

这个条文和第221条呢，都是论述的阳明病当中仅有里热而没有里实证，说白了就是白虎汤证或者说白虎汤类方证。但是经过误治以后，人体陷于一种虚热证的这么一种病理状态的情况，而治疗方剂呢也都是栀子豉汤。这就可以从侧面呢佐证第221条当中发汗、加温针和泻下所出现的那些变证啊，都是栀子豉汤证可能出现的，都是栀子豉汤证所主。

通过对这个条文和第221条条文结合起来学习、理解，我们再进一步对栀子豉汤及其类方的相关条文再做一个整体的解读：

如果我们把栀子这一类的方剂，包括它的一些延伸的一些方子啊，你整体地来看的话，这一类的方剂所对应的大部分都是因为发汗、因为涌吐、因为泻下、因为温针等等，都是因为用了攻法，而且是误用了攻法，使人体陷于一种半表半里和里的虚热证的病理状态，都是对应的这一类的情况。可是呢你看人体和这个所患的疾病，以及误治的方法都不同；啊，你像人有的强壮一些，有的虚弱一些；你这个患了病呢也不一样，啊，比如说有的是肺炎，有的是肾炎；那么误治的方法呢也是不一样，有的是用了发汗，有的是泻下。所以说它出现的变证也是多种多样的。

最好的治疗药物呢就是栀子，这是经方里面的一个很重要的内容。但是呢，不是仅仅一个栀子豉汤所能应付得了的。所以说又延伸出了好多栀子豉汤的类方、延方。你比如说啊，这个半表半里和里俱热的这种虚热证，那就是栀子豉汤所主；那么半表半里虚热又伴有里虚寒证的，像栀子生姜豉汤和栀子干姜汤；若伴有气证的，有栀子厚朴汤证；那么伴有里虚证的呢，有栀子甘草豉汤证；那么伴有里实证的，还有栀子大黄汤证等等。那么最能说明问题的，是那个第393条当中的枳实栀子汤，这个枳实栀子豉汤证，啊，这个方证，那么实际上这个方子呢，就是在栀子豉汤的基础上加了一味枳实。它治的是什么呢？他治的是大病瘥后，就是大病好了以后，劳复者。大病好了以后不慎又复发了，又得了病了。

那么咱们来看一看，虽然说，他论述得非常简单，我们分析一下就能得出这个结论来。

凡是大病，都会致人虚啊，你比如说，有一些实证，你用大承气汤下完了以后，人也得养一养，他也陷于一种虚证。那如果说好了以后，这个说人已经很虚了，病也愈了，但是病愈以后，不慎或者说饮食不洁，或者说等等啊，它又复发了。大家再进一步地去想，你要是按着经方的治疗原则，他如果说复发，这个“劳复”，如果说真正是以前的病证重新出现的话，那还得用那个证，还得用那个方剂。咱比如说，你是一个大承气汤证，哎呀结住了，七八天不解大便，肚子又疼了，最终他就是一个大承气汤证。然后喝了大承气汤以后好了，这个实热去了。那么，你过几天以后，比如说你又经过这个比较重的体力劳动，就猛吃，累了以后猛吃，吃了以后又结住了，还出现这种情况，又大便不通，肚子里头实满，你用栀子豉汤能治疗吗？再加上枳实也治不了啊，大家想想是这么回事不，你还得用大承气汤。

所以说这个“劳复”，实际上说的是什么？他这个地方的劳复，实际上说的既然是栀子类的方剂，它就离不了虚热，它实际上就是一种虚热证。

那么具体到这个枳实栀子豉汤，还有一定的气滞，气实、气滞的问题。这样一分析，大家就能看出来，前边221条，还有咱们刚学习的这一条里边，出现的那么多的类似于像比如说，像调胃承气汤证的，你比如谵语啦，或什么的。出现了这么多，看似不像这个栀子豉汤证的那种症状反应。怎么也要用栀子豉汤来治啊？大家看到这儿就比较明白了，就是人太虚了。虚了以后，很多症状你就不能按照常规的办法去治，这个地方应该这么来体悟。

另外一个小问题呢，就是说这个第228条，在顶格条文里边，他本来，大家看一看吧，把降一字格和降两字格排版的条文剔除出去的话，它应该是排在那个第223条之后的。就是说跟221条、222条、223条那一段是接着的，再加上呢，这儿论述的，也都是以栀子豉汤证为主要的论述内容，所以说这两段条文，他有一定的内在的联系。实际上这两段条文在阳明篇里边，重在示范，就是里虚热证的治疗，虚和热在这儿是一个关键点。

那么下边呢，咱们把这个条文做个小结：

阳明病，当没有里实证时，误用下法治疗后，患者表现为：其外有热，手足温，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，为栀子豉汤主治之证。

实际上这里边，你比如说，这个手足温，要如果说放到第221条里边，比如说加了温针以后出现的，那么很多人就会把它解读成这不是栀子豉汤证。但这个地方来看，可能是这个“手足温”，在经方里边出现在栀子豉汤证里边，这是仅有的一个。而且常常很多人都不会把它当作栀子豉汤证的一个典型症状。实际它本身也不是一个典型症状，包括像谵语之类的症状，这都不是典型症状。而是在这种误用了攻法，对虚证误用攻法以后，人虚到一定程度，在这种特定的条件下，出现了。像这种情况下，按经方理论应该用栀子豉类这个方剂来治疗。这样呢，大家啊，你如果说学了这两条以后，你再回头去看看栀子豉汤和它的相关方剂，你肯定认识就会更全面一些。

下利后更烦、按之心下濡者、为虚烦也、宜栀子豉汤、①（375）

注：《宋本》此处有栀子豉汤方及方后注，此从略。

胡希恕：这个下利后与上面那个下利后是一样的，下利止后，不应该烦，如果还烦，这个烦不是热，看看它虚实吧，按这个心下当胃的部位，濡软无力，那里头无实，里头没有燥屎呀，没到胃家实的程度，所以他说是虚烦也，就可以吃栀子豉汤就行了。

李冠杰：这个条文也是一个降两字格排版的条文。

《宋本》在这个条文之后，附有栀子豉汤的方和方后注解，《康平本》里边没有。

下面做个直译：下利止后，患者更加烦躁，腹诊按之，心下濡软的，为虚证所致，宜用栀子豉汤治疗。

这个条文论述的是下利愈后，也就是好了以后，出现虚热证的这么一种情况。这儿的下利，一般来说应该是一种热性的下利，或者说是经过治疗，或者说是没有经过治疗，自愈了。

但是，总是下利这个症状好了以后，可是有余热未除，还有些余热，而这个时候的人体因为前边有下利的这么一个经历，所以人体就陷于一种比较虚的状态。在这种情况下，人体就容易形成栀子豉汤证的虚烦证。

从这个条文里边用的是栀子豉汤，而没有用栀子干姜汤，我们至少可以知道两点：第一个，这个时候患者下利的症状已经完全消失了，他不应该有，甚至连大便偏溏也不应该有，如果有的话，那就应该用栀子干姜汤了；第二个，这个时候患者必然得有明显的其他的热象的证候，你比如说脉数、苔黄，或者说虚烦不得眠，他得有这一类的证候。因为栀子豉汤有个缓下的作用，所以说他在这儿用了栀子豉汤。这个条文的作者既然写在这儿，他必然是在临床过程当中有过治验，那么要如果说换到我们再去用，像这一类的条文我们应该客观的，一句话他应该有符合栀子豉汤证的病理特征，才能用栀子豉汤。因为，他前边有一个下利的过程。如果说真正存在着大便偏溏、偏稀的话，下利还没完全好的话，真正用栀子豉汤的机会，可能就不这么多了。

《金匮要略》条文：

下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

胡希恕：下利后，痢疾好了，这人呢更烦，下利，他就烦，那么下利好了他还烦，说明里头还有热了，但是按心下，没有实，不是心下坚，心下濡，这个里头没东西，为虚烦也，所以用栀子豉汤就可以了。这个虚烦不是真正的虚衰那个虚，咱们讲那个虚劳，那个虚，这个不是的。这个栀子豉汤也是苦寒药，它对应承气汤说的，胃家不实而语，不是真正那么虚，所以管这个也叫虚烦。栀子豉汤治烦还是相当好的，心中懊憹，烦得不得了，吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药，其实这药不是吐药，它这个得吐可止，没有。我常用这个药，一点也不吐。

李冠杰常用经方讲解：半表半里的热还有另一类方子，就是栀子豉汤。栀子这味药是一个系列方，涉及到好几种情况，这个栀子证就是半表半里的热，胸膈郁热，有单纯的半表半里的热，这是栀子豉汤证，有半表半里的热，同时又有里寒的是栀子干姜汤证，有半表半里的热就是栀子证，同时又有气实证的，那是栀子厚朴汤证，这是几个常用的方子，比如栀子大黄汤、栀子甘草豉汤，应用机会不是很多，这几个方子我在临床中比较常用，比如栀子豉汤，用来治食道炎，就是食道不舒服的，心中懊侬，失眠。用它来治也是食道不舒服的咳嗽、咳喘，都非常有效，大家可以试，甚至包括有一些心脏不舒服呀，或者胸部的一些烦热都能治，有的失眠，一宿一宿睡不着，前提条件得有胸中懊憹，就是书上说的胸中懊憹，你要问得仔细一些，就是前胸的中部，有的病人他说胃烧心，但是这个烧心你看他手给比划的时候，比胃高一点，你就得小心，他有可能是贲门那地方，就是胃上面食道的部分，有灼热感，这是栀子豉汤证，你不要误认为是吴茱萸汤证，有的是咽部下面有不舒服，有的人吃东西快了容易噎住等等。好像栀子证，治食道的病，现在有食道癌的病人，栀子豉汤大量的用，效果非常好，栀子主要对食道，延伸到胸，实际上，食道之所以发炎是因为它处于一种病理环境下，实际上整个胸部有热，容易引起食道这个地方，包括食道憩室，就是食道吃了东西以后下不去了，在食道里面把食道撑的如鸡嗉子一样，这都是栀子证，但是呢，栀子证不是全用栀子豉汤来治，我就说栀子干姜汤，挺有意思，栀子干姜汤里还能看出伤寒论里面的一个条文，其中有一条，有栀子证的，大便旧微溏者，不能服栀子，实际上，栀子干姜汤就是给这种人设的，有里寒的。我这儿就有一个病人，一开始觉得胃疼，实际上当初应该就是胃上面疼，后来在我们医院治不了，后来又跑到济南省医院，省医院说是幽门杆菌，要给他做手术，他不敢做，回来以后听他同事说到我这儿看病，我给他看，他有栀子证，我让他吃栀子豉汤，他说他吃了以后胃里面冒凉气，我一想，我就改成栀子干姜汤，吃了没几天就慢慢好了，后来过了一段时间，又有点不舒服，我就给他栀子干姜汤，吃了就好了，栀子干姜汤就是治胸膈有热、胃里有寒的，它就为这么设的。

栀子厚朴汤，本来栀子证就让人烦，如果再有气实，再加上有点里实，人就会烦得很厉害，典型的医案，有个患者感觉，别说睡觉了，根本就躺不下来，他说晚上就想跑到荒郊野外才好呢，结果用栀子厚朴汤治好了，后来我见到心烦厉害的，总想发脾气的，前提条件有栀子证，给他吃栀子厚朴汤就好使了。

栀子大黄汤

栀子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升

右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

栀子大黄汤

大黄一两栀豉三

枳实五两一同煎

心中烦闷腹胀满

宿食停滞大便难

散剂推荐比例：

栀子3大黄1枳实5豉3

《金匮要略》条文：

酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。

胡希恕：它用栀子、豉，栀子、豉是解烦解热，这个头前讲过，它另外不但用大黄还用枳实，枳实是消胀去满了，所以他以栀子为主了，它这里没有茵陈蒿，所以这个药啊偏于下热。这个酒疸就是以热为主了，心中懊憹、心中热，足下热，这个他说是热痛，这个热痛冲着，肝虚说热痛，或者胆，那么有用这个方子的机会。这个方子也常用，这个方子解烦的作用比茵陈汤蒿强，这个有豆豉。那个茵陈蒿汤偏于小便不利，腹微满，而热烦没有栀子大黄汤明显，这个栀子大黄汤以热烦重，甚至于痛，但是不像茵陈蒿汤那么小便不利，腹微满，没有那个。这个方子我常常用，把茵陈蒿汤，如果黄、烦躁得厉害，这两个方子合起来用也挺好，也就是栀子大黄汤再加茵陈，这个常用，临床上自己斟酌。

栀子甘草豉汤

栀子十四枚①擘　甘草二两炙　香豉四合锦囊②

注：

1．“栀子十四枚”《宋本》作“栀子十四个”。

2．“绵囊”《宋本》作“锦裹”。

右三味、以水四升、先煮栀子甘草、取二升半、内豉、煮取一升半、去滓、分二服、温进一服、得吐者止后服、

栀子甘草豉汤

山栀豆豉三两同

烦恼难眠胸窒宁

气羸二两炙甘草

散剂推荐比例：

栀子3香豉3炙甘草2

《伤寒论》条文：

李冠杰：这个条文在《康平本》也是顶格的条文，除了条文中间有“为逆”这两个字是旁注内容以外，都是顶格的内容。

那么这一条讨论的病理呢，我觉得应该这样来给它定性，它是阳性的半表半里虚热证，应该说伴有轻度的里热，不纯是半表半里证，有轻度的里热。

那么方解，这个方剂就是在栀子豉汤的基础上，加一味炙甘草。灸甘草也没有特殊的作用，就是补虚，缓急迫。

它所对应的这个现代病啊，就跟栀子豉汤比较接近。栀子甘草豉汤也能治那些病，但是人体更比较虚的那种。

那么这个方剂呢就跟上面栀子甘草豉汤，是一样的道理，它也是在栀子豉汤的基础上，又现恶心呕吐的这种，又有里虚的这种情况。

下面我们就把整个三个方剂的这一段条文做一个小结：

发汗以后又施以吐下的方法，造成虚烦不得眠，如果严重的， 则可以发生反复颠倒，心中懊憹，此为栀子豉汤主治之证；如果同时伴有少气的，为栀子甘草豉汤主治之证；如果同时伴有呕的，为栀子生姜豉汤主治之证。

栀子干姜汤

栀子干姜汤方①

注：《宋本》无此方名。

栀子十四个擘　干姜一两①

注：“干姜一两”《宋本》作“干姜二两”。

右二味、以水三升半、煮取一升半、去滓、分二服、温进一服、得吐者止后服、

栀子干姜汤

三两栀子二干姜

以丸误下救偏方

身热微烦或呕利

半热里寒合病良

散剂推荐比例：

栀子3干姜2

《伤寒论》条文：

注：

1．“亡津·小便不利者”《宋本》作“小便不利者，亡津液故也”。

2．“发汗”《宋本》作“复发汗”。

胡希恕：这个七八天，常由表传里的时候，这个书呢，你看他这个日子也不是随便写的，他都根据一般的这个常规，这个表证，四五天五六天，大概都从表传到半表半里，这是常啊，就是一般啊，特殊情形啊又当别论了，那么到六七日七八天，他都弃表传里，传里的时候是这样的，由少阳病传里，也是七八天的时候，由表传里也在七八天的时候，那么可见这个疾病的由表往内传哪，由表先传半表半里时间最多，也有由表直接传里的，也有，你像我们在临床上遇到的感冒，没过几天他是身上无力啊，他是高烧不退，但是他没有太阳病的表热，像身上无力，咱们这个伤寒论有脉浮细而嗜卧，懒了，这就是传到半表半里，那这个时候的恶心啊，往来寒热啊，不愿意吃东西的一系列的柴胡证都有了，所以咱们用小柴胡汤，这是最恰当不过的。与这个书上说的也是这种，但是又几天了，他从半表半里进到里了，这个时候大便也干了，舌苔也黄了，那么现在用小柴胡汤就解决不了这个问题了，他这个既有柴胡证，也是半表半里他并于里，就是少阳阳明并病了，咱们就要用大柴胡汤，大柴胡汤是两解，既解少阳，也解阳明之里实了，他加大黄了芍药枳实，所以他这个几天，这个日子啊，也不是随便这么写的啊，这是按照一般常规。

那么太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是他由表传里的时候，那么这个时候发黄，身黄如橘子色，橘子这个身黄色了，是非常鲜艳，他这个热啊，他就表现鲜艳，寒的这个表现就是黑褐，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多，小便不利，腹微满者，在古人他这么样子看法，视这个黄疸的发生啊只有热就变成一个纯粹阳明病的传里的话，再有湿，他才能够发黄呢，那么这个是绝对小便不利，小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里啊这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里，腹也微满了，腹微满，一方面是里实，他这个二便不利，小便不利他也是满，但是只是微满，不像大承气汤，大实大满，不是那样的，可是这个呢，纯粹是湿热的问题了，热较于胜，所以他用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是栀子、大黄、茵陈这三味药组成，，一方面去黄，另一方面利湿，同时呢用大黄来通便去湿，那么他这个也是伤寒，所以他开始是伤寒，看不出来他发黄，那么到七八天了，突然间发现了，这个跟上段都是说的我们现在临床上常遇到的情形，都像一般的这个感冒，以太阳伤寒的这个病证出现，那么这个开始的时候就当一般的感冒治了，现在也是，那么到后来他发黄了，那古人对这个发黄，不管是肝炎啊胆囊里面的一些问题啊，他这个他查不出来，所以中医讲辨证，现在咱们有很多的科学的检查办法，那古时候是没有的，但是对于这种证的治疗是绝对正确的。

李冠杰：这一条呢如果你手里边拿着一个《宋本》的话，你就会发现跟《宋本》的条文的位置发生了一些变化。那么这个条文里边实际上第80条之后的这些内容呢，都把它分成了三条，然后呢分别是对应的是《宋本》的第59条、第60条和第61条。那么这个地方啊，我们顺便说一下，就是现在呢，我们在坐的学习的实际上都能接受这个观点了，那么我们就不去作更多的，在这儿就提醒大家。那么像这个条文作这样的更改，据我们现在知道的史料来说，就只有王叔和一个人才可能作这样的更改。你看那个《康平本》是王叔和他整理出来的，就等于说是他整理出来的第一稿，那么后边的人不可能作这么大的更改。那个小的更改是有可能，那么也就在这个咱们今天学的条文里边，咱们到时候会给大家说。但是把这个段落，把它整段的调整位置，而且调整的幅度这么大，那么从《宋本》和《康平本》的比较看，就是说再加上《宋本》以后的诸多版本除了那些，真的就是你明显看着就改的都不像样子的，除了那个以外。像以后传下来的这个《宋本》改动得非常少，基本上没有人改，那么像作这一类的改动只有当初整理书的人才有可能去改动。而且呢，《康平本》和《宋本》之间就存在着这么大的差别，那么《康平本》又是王叔和整理的，《宋本》呢又是在王叔和整理的基础上重新校正了，那是校正不是整理，所以说就从这儿它就可以证明王叔和整理了两次。那么第一次整理出来是《康平本》的样子；那么第二次整理你看这儿，他在第二次整理的时候他就发现把这80条后边这些条文啊是“发汗”，也就说表证误治以后，他觉得它不如放到那个58条以后，放在后边更合适，所以说他把它给调整了，其他的人是不会作这样的调整的。因为后人对这本书都非常得严谨，没有什么可以证明后人会对《宋本》作这一类的调整。这是关于那个字面上的一些关于版本方面的问题。

下边呢咱们解读一下。

如果我们从文字的内容上看，整个这一大段条文它论述的是比较类似的病因，都是太阳病。特别是当这一大段放到一块儿的时候，大家马上就会发现那个“伤寒”哪，实际上是连带着后头整个这四条的共同的一个帽子。大家都戴这一顶帽子，都是在伤寒的基础上经过了或下或汗的这样一种误治，但是由于人体之间的差异，或者说是由于具体治疗方剂或者治疗过程当中的一些因素的不同，所以说就出现了各自不同的后果。就是说因为误治出现的，他最终结局不一样。那么这儿呢其实里边他所真正要告诉大家的，甚至我们可以用简单的一句话把它作一个概括的话，啊实际上他就是想说，你看类似的或者说相同的误治，但是发生在不同的人身上，你甚至吃完药以后护理的方式不同都有可能出现的变证，同样的误治出现的那个变证都不一样，就是真正想说这么一个意思。但是这儿他在叙述这个意思的同时，这里边就连带出来很多的内容，这是古人写东西的一种特有的方式，他不仅仅是叙述这个，他以这个为一条线，在这条线上他又给你附带了很多的其它的内容。就是说你如果遇到这种情况应该怎么处理，这里边就给你说了，顺便说了治疗的方法。

实际上你要再进一步分析这个治疗方法呢，如果说你不是误治造成的这种病你也能用这个方子来治，这就是说它这里边所包含的信息量显得非常得大。也就是说他用了非常少的文字，叙述了、表达了很多的信息，关键是你要能够正确理解。那么这样呢，咱们学习呢，我们因为这个条目的划分呢，它本身论述的确确实实就是四种不同的情况，而且《宋本》当中条目的划分也是按照这四种情况把它分开的。那么因为历史上咱们学这个都按照《宋本》的这个条目，作为条目还是按着《宋本》的来学习。但是作为这个条文的顺序呢，我们按照《康平本》来学。啊也就是说，在学完第80条以后，再去学第59、60、61，这样学，因为这样学有这样学的道理的，咱们学完了就知道了。

下边呢咱们先学第80条。那么这样呢条文分开以后，80条就成这样子了：

伤寒、医以丸药、大下之、身热不去、微烦者、栀子干姜汤主之、（80）

那么这儿“伤寒”就已经很明确了，就是指的太阳表实证。其实这儿呢如果你想理解的宽泛一点也没有关系，你就把它理解成整个太阳病也行。

“医以丸药、大下之”，太阳病你“下之”本身就是一个误治，这儿呢又给了一个程度的论述，说是一个“大下之”，那么这就是说，误治就更严重了。误治更严重的直接的后果，肯定就会致人更虚。那么这里说的“丸药”，这个丸药我也查了一下资料，《中医辞海》是一个比较权威、比较全的一个资料。但是在上边只查到一个丸剂，没有丸药。那么丸剂呢跟这儿说的丸药应该是两码事，因为这儿这个丸药呢是有指向的。你像丸剂里面就包括各类的丸剂，比如说补里虚的，但是这个丸药肯定是指的那种具有猛烈的，就比较猛峻的一个泻下剂。那么到底是什么方剂？我们现在呢已经很难准确得给它定一下性。那么这里边呢你看胡老那讲座里边，胡老讲的这是巴豆剂之类的。但是巴豆剂之类的这里边也有一个小问题，巴豆剂呢是一个热性的泻下的药，但是热性的泻下的药，它这个，就是这一条所列举的方证呢却是后来服了这种泻下药以后出现了热证，那么恐怕这个地方啊，是那个药的可能性看着好像比较大，但是后边呢还有其它的。其实像这个啊，我们也不一定非得去把它就是说就是两个方子，也没有必要把它弄得很具体了，就知道它是大下的一个方剂。但是这里边啊，要是细推敲的话，这个栀子干姜汤它有里寒的问题，因为它有半表半里的虚热，但是又有里寒，那么是不是吃巴豆剂会有可能造成里寒？恐怕这也是一个，因为没有，我们没有那个明确的那种资料作依据，现在就说不好给它很明确的定性。

下边“身热不去”，那么这个“身热不去”在这儿就已经不是表不解的身热了。就是因为过度的误下之后，导致的这个人体进一步的发展为半表半里有热，那么就是说它这个热的性质已经变了，这个时候已经没有表证了，从治疗方剂我们能看出来。

那么“微烦者”，这个“烦”它是一个，在这儿因为有方剂在后边嘛，那么在这个地方这个“烦”肯定就是指的栀子证。但是“微烦”呢，也就是说烦的程度不是很重，实际上这儿就是想说这是栀子证的一个较为轻的症状。但是经过了大下之后，这个“轻”仅仅就是说栀子证的症状反应的程度不是很重。那么为什么呢？因为他同时又发生了里虚寒这么一个因素，有这个因素存在。所以说当寒热错杂的时候，恐怕你这个热呀，这个寒，因为人他是一个整体啊，咱们这个里、半表半里包括表，像这一类的划分，不是按人体的那个发病部位分的，而是按症状的属性分的。那么所以说呢实际上说这都是，人体是一个整体，都是互相影响的，里证里边有了虚寒证，半表半里要是有了虚热证的话，那么这个虚热证就不会表现得像栀子豉汤证那么严重，造成人那个烦躁得都不能睡觉什么，恐怕程度就没有那么严重，它有一定的抑制作用。

那么咱们从这个方剂的药物组成啊，也明显能看出来这一条所论述的实际上就是太阳病经过误下之后，他出现了半表半里的虚热证，同时伴有里虚寒证的这么一个错杂的情况。那么所以说药物呢也是寒热并用，栀子是那个寒药，那么干姜呢就是一味热药。这么这里边还有一个问题我们必须得注意，因为这涉及到我们不仅仅是一个正确理解经方的问题，还有一个就是后人加的内容里边我们去辨别它的真伪的问题。前边有一个“医以丸药大下之”，那么这个“医以丸药大下之”下过之后，然后用的治疗方剂，却是一个寒热并用的治疗方剂。这说明什么呀？刚才我们说了，它同时伴有里虚寒。实际上这个时候，里虚寒的症状应该是什么？就是下利还没有停止，就是说还有下利未止的症状。但是呢，因为后面有方剂，条文里边就没有明说，但是也就恰恰是没有明说，所以说对这一条的理解，历史上许多人都理解错了，包括王叔和。那么这一点，咱们不仅仅是从条文之间和药物上这么推，后边咱们有那个临床统计资料，临床统计资料也能证实这一点。它所治疗的疾病里边，也有下利这个证。而且这个方剂啊，我自己就用了，那段时间呢就是有一点儿虚热，就是有点栀子豉汤证，但是我因为肠胃的原因，可以说肠胃长期以来就偏于虚寒，大便不太好，我就吃了，吃了以后啊，就是说很舒服，而且自己感觉啊它有健胃的功能。而且我还试过，如果说你用栀子，就是说你看其它的方剂啊，大都是栀子豉汤证的基础上，加上生姜或者说加上那个甘草，但是这里就唯独这个方子，它把那个香豉给去掉。那么我们要如果说用栀子豉汤再加上干姜怎么样呢？那你吃了就不舒服，这是我自己的亲身体会。而且我这不是不同的时期吃的，就是今天或明天就这么一个间隔,也就是二十几个小时的样子，所以说这古人这方剂这组成啊，都是来自临床，经过多少次试验了，有一些东西不能随便动的。

下边呢，作个小结：太阳表证，医生误以丸药大力泻下，造成身热不去，并且微烦的，为栀子干姜汤主之之证。

那么下边看看方子。这个方剂呢，一共就两味药，一个是栀子呢是14个，干姜呢《康平本》是一两，《宋本》呢是二两。那么这个，在这个剂量上象这一类的差错啊，别的地方还有，尽管不多吧，还有。在实际临床当中用呢，我想是这样，也不一定非得把它看得很死了，因为你看这个一和二啊在抄写的过程当中，有可能存在这样的问题啊，就是说那个它抄的那个版本，由于某种原因，你看这个二啊就两画，那么这个两画呢由于某种原因，比如上边这一画，那个丢掉了或者什么的，或者残缺了，也许就会变成一个一啊那么说就这么抄下来了，这也有可能的。但现在临床当中呢，像这一类的情况，我觉得啊，你在临床当中还是去辨病人反倒是比较好，他要说是里虚寒呢，就是以腹泻为比较重的时候，你这干姜就多用一点儿，如果说他那个仅仅就是大便偏溏、热象非常明显的话，那你就把栀子用得多一点儿。这个方证这两味药呢，实际上大家都不生疏，那么就在这个方剂当中，你看栀子呢就是去热解烦的，那么用来治疗半表半里的虚热证，干姜呢是用来温中补虚的，那么用来治疗这里的那个里虚寒证。

下边呢咱们看看，统计资料里边它这个方证是个什么情况呢？这个方剂啊，由于后边王叔和加的条文给造成了极大的误导，所以说这个方剂，真正用的就很少，那么用对了的恐怕也有限，所以说统计到的那个医案呢也不多，就是说几个医案，那么这儿呢咱们就简单地说一下那个大体的症状的排列。症状出现的频率最高的是：心烦，再往下呢就是胃脘痛、口苦、呕逆、腹胀痛。那么另外呢还有一些出现频率比较低的像：胃脘有灼热感或者说呕吐、心烦、口干或者是身热、腹部有时候感觉恶风、恶风寒、大便溏或者说泻泄。

舌质：淡的、红的。

舌苔：以黄苔为多见。

脉呢：沉脉，弦数脉。

这是方证。那么从这个方证里边啊，在这顺便给大家说一句，这是我自己在临床当中，我试过。像这一类的方剂就是栀子，栀子豉汤，应该说是以栀子豉汤为主的这一类的方剂，它治疗什么啊？这不是有一个，有一个什么呀？就是那个症状里边有一个胃脘有灼热感，胃脘有灼热感是什么？我们用日常生活当中的说法就是烧心，这个方剂确实能够治疗烧心。但是呢，你看啊，它不是说，你只要是碰到主诉是烧心的人你就用这个方剂，你也要去辨。治疗烧心的啊，我在这儿给大家再举一个方剂，你就很容易想到临床当中应当怎样去辨，那个调胃承气汤也能治疗烧心，它两个，你这样一比较，你马上就能明白了，这两个从病理上说，是一虚一实，那么从我们实际临床当中呢，它还会从症状上也会有区别的。你像调胃承气汤，它仅仅是感觉到胃里边不太舒服。但是这个栀子豉汤的话，很容易出现胃的上部一直延伸到食道甚至胸部也会有类似灼热感啊，或者说那种就是说——懊憹，胸中懊憹，或者说胸中窒，它就会出现有这一类的情况。如果有这种情况的话，你再仔细去辨在栀子类的方剂里边哪一个比较合适，这就好辨了。不然的话啊，你就说这两个类似就这两个方证你要如果说用反了，那疗效也不好。

下边呢，用到这个方剂机会的现代疾病：急性胃炎、慢性胃肠炎、食道炎、心肌炎、肋间神经炎、慢性痢疾、胆囊炎、胆石症急性发作、胆道蛔虫感染。那这样需要跟大家说明这个问题啊，你看这个它治疗的现代病里边啊，尽管说这些病不多，但是你要是罗列起来，实际上比我刚才说的那个统计资料的那个医案统计的那个数字啊，比那个医案还多呢，那么这是一个什么道理呢？是这个现代应用，我是从好几个资料上凑起来的，就是等于说把它搜集到一块儿，因为这个书上有这种病的记载，那个书上有那种病的记载，这样呢咱们这个资料会更全一些。

栀子厚朴汤

栀子十四个擘　厚朴四两去皮①　枳实四枚浸水②炙令黄

注：

1．“厚朴四两去皮”《宋本》作“厚朴四两，炙，去皮”。

2．“浸水”《宋本》作“水浸”。

右三味、以水三升半、煮取一升半、去滓、分二服、温进一服、得吐者、止后服、

栀子厚朴汤

三两栀子四枳朴

心烦腹满难安卧

散剂推荐比例：

栀子3厚朴4枳实4

《伤寒论》条文：

伤寒下后、心烦腹满、卧起不安者、栀子厚朴汤主之、（79）

胡希恕：这个病也很多，同是误下，使着表热内陷的一种病。“心烦腹满”，心烦就是上面虚烦的这种状态了，厉害了也心中懊憹，而且腹胀满，卧起不安。卧起不安就说明心中懊憹的这么一种状态，剧者必反覆颠倒，他不能安卧嘛，起来，爬下，起来，爬下，就这样。那么这个用栀子以解烦热，用厚朴、枳实以去胀满。这个病也很多，这是这个病在心烦的时候，抑止了肠胃的这种情况。这个就是栀子加上厚朴、枳实这两味药，我方才说了栀子去烦躁，卧起不安，厚朴、枳实去胀满。这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边也是顶格排版的条文。

下边咱们解读一下：

“伤寒下后”，跟上一条比较接近，除了不是说大下之外，本来是表实证，应该发汗解表，反倒是用了泻下的方法，就出现变证了。

那么，这一次出现了什么样的变证啊？“心烦腹满”，这个“心烦”，我们到这儿就可以这么去理解，这儿的心烦也就是说的是栀子豉汤证，换句话说就说栀子证。这个心烦也是一种简称，它可能存在着某些栀子豉汤证的不适的具体的症状，都没关系，反正是心烦这是肯定的。具体的比如说感到滞涩啊，或者说心中懊恼啊，这都很正常。“腹满”，实际上这个腹满，别说中医理论里边，就是在《伤寒论》里边，腹满不只是这里有，很多地方都有。就是指的腹部有胀满的感觉。但是这个条文里边，咱要看后边具体的方剂，要结合方剂的话，就会发现，这儿论述的腹满，它不是实满。它是因为对表证误下以后造成的里虚，里虚以后，因为胃肠功能不好，反倒发生了气滞，就跟前边学过的厚朴生姜半夏甘草人参汤一样的道理。因为功能上的虚，造成了物质上的实。在这是里虚，里虚功能不好，可以出现若干种不良状态。比如说热利，像白头翁汤证啊、葛根芩连汤证啊，尽管它是热性的，作为寒热之间比较的话，热性比寒性要偏于亢奋，但是具体到他出现的这个证呢，像出现下利了，从物质上说反倒是一种虚。没有停滞到什么东西，反倒是少了，就是不及、不足，也就说反倒是形成了一种虚。那么这个地方出现了气滞，产生了好多气体，闹的人肚子里边满是气。这就是一种气实证，气滞证。气滞证也就是气证里边的一种实证，不是虚证。所以说这种腹满，要具体到这个方证，它这个腹满跟厚朴生姜半夏甘草人参汤相比的话，又有区别，因为这里边有枳实，单纯的从食物这个角度上说，它有一定的食物的积滞，但主要的还是气。如果你要看病历啊，看医案什么的，这样的病人腹部明显都大，要是敲的话也砰砰作响。

“卧起不安”，本身“卧起不安”不难理解，实际上就是平时我们在写一些东西的时候，文学作品中也经常见到，这个比较好理解。但是“卧起不安”的原因，在病理上是什么？它应该是：一个是有栀子豉汤证的烦，烦得厉害的时候不是反复颠倒嘛，反复颠倒本身就和卧起不安差不多。这是一方面的原因。另一方面的原因哪，就是腹中气滞造成腹胀满啊，腹胀满得厉害，难受，特别是腹胀满的这种程度，躺在那个地方腹部就更难受。就是起来的时候也不好受，但是躺着的时候就更难受。腹满得厉害。实际上这个病要从病理上说，也是半表半里的虚热证伴有气滞证。

我们作一个小结：伤寒误用泻下的方法治疗后，病人出现心烦腹满，卧起不安的，为栀子厚朴汤主治之证。

这个方剂一共三味药：栀子14个，厚朴4两，枳实4枚。这个厚朴用的是4两，在其他的地方，有的厚朴用的是一尺。这说明什么？这说明这两个方剂不是从一家过来的。这是从多处搜集过来的方剂。所以说出处不一样，只有这样才会计量单位不一样。如果说出自一人之手，或者说一家之手不会在计量上弄两种，从这儿看，厚朴也有用两计算的。这个方剂当中栀子不用说了，就是解热去烦；厚朴枳实在这儿就是行气，消胀，治腹满。

因为这个方剂跟栀子豉汤其他的方剂在药物上多多少少有一点区别，本来是想找一个临床当中完整的统计资料，但是统计资料非常少，就说它形不成完整的统计资料，我们拿到这儿也没有意义，就简单那么几条，也没有意思。那么在这儿，我就跟大家找了一个医案，把医案跟大家说一下，可能会更形象一些。一女性病人，心烦懊恼，昼轻夜重，夜间常跑的野外空旷之处，方才感觉舒服（就说心烦到了一定程度），并有脘腹气胀如有物阻塞之感，脉弦数，苔黄腻，边红，根部苔黄，大便尚可。辨为胸膈火郁，胃脘不和之证，主用本方治疗取效。

栀子生姜豉汤

栀子十四个擘　生姜五两　香豉四合锦囊①

注：“绵囊”《宋本》作“锦裹”。

右三味、以水四升、先煮栀子生姜、取二升半、内豉、煮取一升半、去滓分二服、温进一服、得吐者、止后服、

栀子生姜豉汤

山栀豆豉三两同

烦恼难眠胸窒宁

五两生姜呕可平

散剂推荐比例：

栀子3香豉3生姜5

《伤寒论》条文：

李冠杰：这个条文在《康平本》也是顶格的条文，除了条文中间有“为逆”这两个字是旁注内容以外，都是顶格的内容。

那么这一条讨论的病理呢，我觉得应该这样来给它定性，它是阳性的半表半里虚热证，应该说伴有轻度的里热，不纯是半表半里证，有轻度的里热。

那么方解，这个方剂就是在栀子豉汤的基础上，加一味炙甘草。灸甘草也没有特殊的作用，就是补虚，缓急迫。

它所对应的这个现代病啊，就跟栀子豉汤比较接近。栀子甘草豉汤也能治那些病，但是人体更比较虚的那种。

那么这个方剂呢就跟上面栀子甘草豉汤，是一样的道理，它也是在栀子豉汤的基础上，又现恶心呕吐的这种，又有里虚的这种情况。

下面我们就把整个三个方剂的这一段条文做一个小结：

蜘蛛散

蜘蛛十四枚熬焦桂枝半两

右二味，为散，取八分一匕，饮和服，日再服。蜜丸亦可。

蜘蛛散

蜘蛛十四桂半两

阴狐疝气功效良

散剂推荐比例：

蜘蛛14枚桂枝0.5

《金匮要略》条文：

阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。

胡希恕：这个病是常见的。“阴狐疝气”，指的是外肾有时候来有时候没有，小孩子得这个病的很多，就是所说的气懒儿（懒，音，睾丸），就有这种情况，有时候用手按就上去了。“偏有大小，时时上下”，有时候上去，有时候下来，所以起名叫“阴狐疝”。这个病很常见，但是这个方子也是不常用的，蜘蛛这个药是有毒的，我当时也参考不少书，也问过人，大概古人吃的蜘蛛，都是屋里的这种蜘蛛，屋里的小蜘蛛，有些乡下人出疹子也吃这个东西，有点去毒的作用，是不是能治疗阴狐疝不敢说。外边的蜘蛛有毒，吃时总是要注意。那么这书上到没说，他说蜘蛛十四枚，熬焦了，桂枝半两，这两个药做成面子，取八分匕，不到一匕，一匕合现在一钱，八分匕不到一钱，饮和服，日再服，拿蜜做丸子也行。

李冠杰：前两天有个七八岁的小孩子，就说治那个疝气，他那小肠经常会沉下来形成疝气，后来因为那个呢就是蜘蛛散，我就用了这个方子，就是蜘蛛和桂枝这么两味药，他呢同时有停饮的这种情况，后来呢我就给他先吃了五天的五苓散，但问题是什么呀，我这手头上没有蜘蛛，让他家里头人去逮，他逮回来的蜘蛛非常小，但是也有作用，后来碰到他家长呢就说明显的轻了，就说下来的次数明显的少了，再后来家长再一直没有再来，要再来了我觉得他再逮一次就可能，就吃了捉了一次，他是弄了二十多个蜘蛛吧，很小很小的，放在一块儿一两克的样子，然后我给他炙了一炙，然后可能加了15克桂枝，这就量非常少了，但是还管用。你看大家想想那个蜘蛛为什么可以治小肠疝呢？那个疝气就是在那个网油里面漏出来的那个肠子，网油它那么大的有缺陷，可是你看蜘蛛，蜘蛛它不是织网的吗，说到这儿就有点可笑，但是它能治病。另外就说我用这个方法它也是因为考虑蜘蛛它有毒嘛，后来也参照了一些其它的医案看看，看看书也没那么可怕。结果用了以后没有任何中毒的反应。

枳实芍药散

枳实烧令黑，勿太过芍药等分

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。

枳实芍药散

枳实芍药等分取

心烦不安腹痛宜

散剂推荐比例：

枳实3芍药3

《金匮要略》条文：

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

胡希恕：这个重要在“烦满”，烦者，是多热之象；满，胀满了。冲对胀满的用药，这不是实胀，是由于气滞而影响血痹，芍药这个药啊在本草上说治血痹，临床上腹满痛者加芍药。也治一种腹急痛，腹挛痛，脚挛急，用芍药甘草汤，芍药也可以缓挛急，所以日本在研究芍药腹证，腹急，挛急，这是对的，但是用这个方子也不是必须得有腹症，但是大量用芍药它是有这个腹证的，这是肯定的，但是其它证候也要考虑，比如这个它有枳实，它是有胀，气滞，所以这个药它行气、去血痹而治腹挛痛的。这个很多，这个一般的产后妇女腹痛多是枳实芍药散，也有是瘀血的。咱们说这恶露不净，这都有了，这些都是产后应该分清的。

李冠杰常用经方讲解：枳实芍药散，治腹痛的机会比较多，既有气结又有痉挛，这个很重要，如单纯的腹直肌这种，单纯用枳实芍药散的机会不很多，枳实芍药散治肚子疼，有的是整个肚子疼，但是是隐痛，按的时候好像哪里都疼，这是一类，又有点抗手，还有的呢，疼痛的部位不典型，比如左小腹疼痛，往往是有妇科病，右小腹疼痛往往和阑尾有关，右肋下疼痛和肝胆有关，左肋下疼痛常常是柴胡证的机会多，肚子中间，不一定哪个部位稍微有点抗手，自己也感觉疼，疼的部位不固定，用枳实芍药散的机会就比较多。

枳实薤白桂枝汤

枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两 瓜蒌实一枚捣

右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

枳实薤白桂枝汤

一桂四两枳朴煎

半斤瓜蒌薤白全

胸满胸痹腹胀满

降冲消胀此方先

散剂推荐比例：

枳实4厚朴4薤白8桂枝1瓜蒌实8

《金匮要略》条文：

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

胡希恕：胸痹这个病，如果心中痞气，什么叫痞气？心中感到有痞结，这个痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个，感觉有痞结，而同时感觉有气憋得荒、气塞，这个气堵塞，这个很像现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短，这个也是近似。心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个在用枳实薤白桂枝汤中一个主要证候，感觉有气从胁下往上冲，那么上面“心中痞气，气结在胸，胸满”也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心，从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面的这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的结果，主要从这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤的证候。

为什么理中汤（人参汤）亦主之呢？如果中虚多寒，这人参汤就是理中汤，中虚就是胃虚，胃虚有寒停饮，如果要是上焦虚也能造成这种情况，所以人参汤也主之。那么救治上面这种“心中痞气，气结在胸，胸满”的效力两个方子都有，这里虚实不同。在临床上是不是一个证候？却不是，我们讲这个证候是枳实薤白桂枝汤证。那么理中汤呢，当然也有理中汤证，比如说呕逆，心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚的关系了，呕逆就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，有这个和上面的证候当然就要用理中汤了。上面是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是枳实薤白桂枝汤，所以还是叫你辨证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。理中汤证这个我们前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里，所以这里提出来，就胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的那就是理中汤证，有由于胁下逆抢心就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。大家看看这方剂就明白了，枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼实还是一个，也是在栝楼薤白汤的基础上发展起来的。胸痹嘛，也有胸满，这个胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个治的就是满，满就该用栝楼薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大量用行气的药，用枳实厚朴，枳实厚朴既行气消胀，饮去解气就是这个枳实。另外气上冲就是桂枝，所以加上桂枝，也就在栝楼薤白基础上加行气消胀的枳实厚朴，加桂枝治气上冲，治胁下逆抢心。那么这个方子所以在胸痹胸满，也就是栝楼薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，用这个方子，根据这个药物来分析的，就他这个文章也的确说的这个意思。那么如果有这种情况，有一系列胃的虚寒的证候，可以用理中汤。理中汤下面把方子列出来了，我们前面研究过的，人参干姜甘草白术，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以我们说人参汤就是理中汤常治呕证；白术是祛水的，利尿的，白术是温性的药，胃有停水我们多用白术。现在我们用的术，头先讲过了一般用的是苍术，古人的苍术白术是不分的，那么后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为临床上我们用到，我认为苍术就比白术好，白术这个药有些燥不如苍术。那么胃虚有寒而呕，或者有点小便不利，这个时候用理中汤同时有胃虚心下痞硬，这个都是指的治胸痹来谈的。我们通过临床栝楼薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据证候出入不同采取加味的办法，胀的厉害满的厉害有气上冲，他用枳实薤白桂枝汤治，一般的或用栝楼薤白白酒汤，或用栝楼薤白白酒加半夏汤。

枳实栀子汤

枳实三枚炙　栀子十四个擘　豉一升包绵①

注：“包绵”《宋本》作“绵裹”。

右三味、以清浆水七升、空煮取四升、内枳实栀子、煮取二升、下豉、更煮五六沸、去滓、温分再服、覆令微似汗、（注）若有宿食者·内大黄如博棋子五六枚·服之愈·

枳实栀子豉汤

枳实栀子豆豉三

心中烦闷腹胀满

散剂推荐比例：

枳实3栀子3淡豆豉3

《伤寒论》条文：

大病差后、劳复者、枳实栀子汤主之、（393）

胡希恕：这个古人有病之复，复就是重发。这个大病差后就指的伤寒。由于不慎这个劳易，过劳这也犯。也有这个吃劳，所以古人对这个伤寒病后要隔床的。他这个说得劳复者，换言之，不是食劳了。而发烦热可以用枳实栀子豉汤主之。那么有些胀满呢，加枳实。若有宿食者，那就是食劳了，那就是因为食物了，这个准是大便干了，可以加大黄，就是枳实栀子豉再加大黄。就是枳实栀子豉大黄汤。

他这个伤寒病所谓劳复呀，不是又得伤寒病了，不是那样的，它就是又发烧了，又发烦热了，就指的这个。另外呢，从用这个栀子豉汤还是发烦热，发烦热而大便不干，有些这个心中懊恼，肚子有点疼啊，那可以吃栀子豉加枳实。如果大便再干呢，就可以加大黄。他说博棋子五六枚，就那围棋子那么大搁五六个，这是个略略之词，我们一般的药量用不了这么重。就搁六克就行，六克就是切得薄也得五六枚，这个病是常有的，心烦呐，摸着脑袋有点烫呀，吃点栀子豉汤，要有胀感呢加枳实，要大便干加大黄。枳实栀子豉汤，就咱们讲的栀子豉汤又加上枳实，“上三味，以清浆水七升，空煮取四升，纳枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去渣，温分再服，覆令微似汗”你看这书矛盾吧，咱们以前讲那个栀子豉汤，都是吐，得吐者，止后服。这个不是了，来让你吃，出点微汗就好了，所以这个药根本不吐。

咱们以前在太阳篇讲那个吐全是错的，你看这个很明显，该吐的还是吐，不吐的他不说了。其实他就是不吐，那在头前在太阳篇讲的就是错的。咱们讲时，我倒提了，我常用这个方子，不吐。也就是栀子豉汤心中懊恼，有些烦，腹胀满，加枳实。那么胀满再加大便不通呢，再加大黄。再者劳复以食物为最多。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

下边呢，我们解读一下：

因为这个条文的论述呢，非常得简略。所以说，对于这个文字内容呢，就应该推敲得细一些。

你看啊，“大病差后、劳复”，大概这就是他述证的全部了。那么这儿指的应该是什么呀？患较为严重的疾病，初愈之后，由于劳累过度或者说是饮食不洁等方面的因素，而又出现疾病的一种反应，这么样的一类情况。大家注意啊，不一定是他以前那个病，虽然说这儿叫“劳复”，但是，不一定是他以前那个病的复发。而有可能是新的疾病。但这儿论述的，实际上就是一种新的疾病。

“大病”,我们从文字上解读呢，应该是指的比较重的病。但是在这个条文里边，应该还要具体一些。应该是以热性病机会比较多吧。那么热，我们试想，如果说是四逆汤证，像这一类的阴性的里虚寒证的话，即使是“劳复”，出现这么一个热证的机会，恐怕也不多，不一定没有。但是这种机会恐怕不多。那么“大病差后”呢，一方面说明重病初愈，同时也说明此时这个人体还没有完全恢复，处于一种比较虚弱的状态下。所以说，一旦再度发病，则就会出现这个虚证的机会比较多。这是“大病差后”里边的另外一种含义。

那么“劳复”,它的字面意思呢，应该说就是刚才说的因为劳累过度，或者说是饮食不洁。但是，从字面意思说，应该说的是旧病复发。“劳复”嘛，“复”不就是旧病复发嘛。但是在这个条文里边，我们不能这么理解，因为有治疗方剂在后头。所以说这儿的“劳复”啊，指的应该是大病初愈以后，容易出现的一种虚热性的疾病。而不是，不一定是以前，或者说它不是指的以前得的病，而不是说复发了以前得的病。真要是复发了以前得的病，还要用以前的方子治疗。你比如说啊：患者原来得的是大承气汤证，经过治疗刚刚痊愈之后，因为不慎，又发生了里实证，又发生了大承气汤证那样的，他也大便不通了，肚子里边也实的拒按，再生潮热的，一连串的症状出来了。你用枳实栀子豉汤能治得了吗？治不了它。所以说，这个条文当中这个“劳复”啊，应该客观地去理解。它是指的大病以后的一种比较特殊的现象。那么这儿实际上论述的就是“大病差后”，如果说注意不够，则容易出现的一种情况。

临床当中呢，像具体的这个条文里边的方证啊，你比如说是“心中懊恼”啊，或是“心下痞满”，或是胀痛啊，心烦哪，发热啊，还会有这一类的症状。因为这个条文有治疗方剂在后边，所以说，对述证方面呢，简略而为，就都没论。那么要如果说，我们换一个角度来理解这个条文，根据经方的理论，即使不是在大病差后，又重新发病，就不是这种情况，那么要如果说，出现本方证的话，也应该用这个方子来治。反过来，即使是大病差后劳复，如果现的不是这个枳实栀子汤证，你也没有运用这个方剂的机会。那么如果说这样，大家就会感觉到非常明了了。实际上，只有这样理解，你才能对经方理论有一个全面的正确的认识。

那么这个条文里边的意义，就在于什么啊？在于“大病差后劳复”，发生这个方证的机会比较多。以前是一种热证，里热证，而好了以后呢，有些余热未去，或者再有点诱因，就会以这种形式表现出来。但是已经不是以前那个病了。不能说一点关系没有，有。但是治疗上，因疾病的本质已经变了啊。

那么，枳实栀子豉汤的这个方证的病理：半表半里的虚热证合并气实证。咱们把它叫做气实证，应该说是一个气滞证啊。那么咱们呢，都把它，主要从虚实。因为条文都非常短，我们就没有必要再去做小结了。咱们学习分析过程本身啊，也就等于做了总结了。

下边我们来看一下这个方子。这个方剂由三个药物组成：枳实、栀子和香豉，这个方子实际上就是栀子豉汤这个豉加量，然后又增加了一味枳实，加量香豉可以增加这个方剂补虚去烦热的作用；那么枳实在这个方剂当中还是它那个作用，就是可以行气消胀。栀子豉汤本身治疗的就是一种虚热证，药味经过这样变化以后，就特别适合于那种既有半表半里的虚热证，虚热证又比较重，而且同时又存在气滞的一类疾病。

方后注解当中有一个比较特殊的地方，就是要求用清浆水七升，先空煮得四升以后，再入药煎。这个所谓的清浆水，有这么两种解释：一种是用煮熟了的米饭，把米饭倒到清水当中让它发酵，发酵到什么程度呢？味有点酸，清水也开始呈现白色，像米汤一样的，但是还没有形成那种腐败的臭味的时候，这个时候用，就是仅仅味有点酸、汤有点发白的时候，这个时候就是所谓的清浆水，这是一种解释。另一种解释就是淘米水，就是俗话说的泔水，等淘米水发了酵以后，也是上边说的这个程度，实际上这里边没有质的区别，也是发酵到上边这个程度在它腐败之前用。所以说你看到吗？在这个方剂的煎法上比较特殊，他先煮这个清浆水。我们用现在的话来说，就是先消毒。那么这个清浆水有什么作用呢？实际上，咱们现在临床当中很少有人这么去用了，大部分人就直接用水了，这个清浆水本身就性寒，是寒性的，而且它有解烦渴助消化的作用。所以说它对上面这几味药物作用的发挥，有协助作用，它本身也应该算是一味药吧。

那么方后注解后边有一个附注内容：“若有宿食者、内大黄如博棋子五六枚、服之愈”。这个应该看做是注解内容的作者临床经验所得。这个方证的患者因为是大病初愈，胃肠功能比较虚弱，要如果说饮食不节就有可能发生里实证。比如说大便不通啊，腹满啊，有这一类的症状。这种情况下，实际上就跟我们条文里的这个方剂的方证不一样了，实际上是一个半表半里的虚热证伴有里实证的病理状态。虽然说这儿轻易就给你说了一个，见有实证就可以加大黄，实际上加了大黄以后，大家看，病理状态就变了。这一类的加减，你像这个加减本身不是说它错，而是经方不是用这种方式来加减的。实际上经方这个论述里边这种意思已经包含在里边了，就是教你方证相应去辨证施治。那要如果说，他是大承气汤证的话，你用大承气汤也没问题的。所以说，说透了，这种加减还是对经方理论理解不深不透的情况下，加上的这样的内容。但是他本身也是经验所得，你在临床当中真是看到里实证重不到这个方证合上小承气汤或是大承气汤，到不了那种程度的话，用这个方法也可以。实际上大家看这样一加，里面有了多半个小承气汤了，是不是？但是大黄的用量，博棋子就是今天我们说的围棋子，像围棋子这么大要五六枚的话，量也不小。今天如果说参照这个方法要用的话，大黄适当地减量就可以了。

下面，我们看看枳实栀子豉汤方证。症状：心多懊憹、心下痞满、或者说胀痛、心烦发热、舌红苔黄、脉滑或者说是数。因为这个方剂在临床当中统计到的医案比较少，所以说数据就没法分那么细了。

有应用这个方剂机会的现代病，统计到的就这么几个：急慢性胃炎、慢性肝炎、急性胰腺炎、肋间神经炎，统计到的就这么几项。

但是经方的原理在那里摆着，你只要是现这个方证，什么病不重要。实际上，这一篇里边这几个方子应该说特别是我们现在，应用机会是比较多的。咱们现在这人体质相对来说，因为过分地养尊处优，体质相对较弱，出现这些方证的机会还是比较多的。但是咱这儿统计的资料比较少，我找了一个医案，跟大家简单一说，可能对这个方剂的理解就比较深入一些。

说有这么一个患者，夏天的时候患了感冒，他自己用白虎汤治愈了，像按这个医案说，自用白虎汤治愈，如果说他自己能用白虎汤治愈的话，那大概也是一个不简单的经方医生了。但是后来因为饮食不节，这个病又复发，复发后表现为发热腹胀，他自己又服了一些消导的药，但是不管用。他觉得又出现发热的情况，以前那个病发热现在也发热，以前没有腹胀，现在有腹胀，我吃了消导的药不管用，我再吃点白虎汤，吃点以前的方剂，行不行啊？结果喝了白虎汤也不管用。症状后来就表现为热盛口渴舌黄便闭，就是说大便也不通了，最后就以枳实栀子豉汤加大黄，一剂知二剂已。

通过这个医案大家一体悟就比较好理解，他这里边有这么几个点：一，他病复发以后，跟之前的病是有出入的，这是其一；另外他又服以前曾经治愈他以前疾病的方子不效，这也很重要，虽然说跟前面病有一点关系，但是它不是那个病了。另外，还有一点，他服消导药也不效。说明什么？说明这个方剂对于这种在体质比较弱的情况下发生的这类疾病，疗效比其他的，比如说这个时候用（他现在有大便不通嘛）小承气汤之类的效果要好，应该是这样。

同时这个医案里边也有一些，我们读医案平时应该注意的地方。比如说，这个地方特别说夏天患感冒，用白虎汤，这个作者本身确实有一种误导人的倾向。你像王叔和写的，白虎加人参汤到了天凉了以后，就不能用啊。你像这样，特别再强调。实际上，哪个季节得了白虎汤证用白虎汤治也没有问题，不一定非得是这个季节，这个地方强调这个，实际上有意无意地就有这方面的倾向。我们凡是读医案的时候，都得把这类的因素剔除出去。

枳术汤

枳实七枚白术二两

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服。腹中软，即当散也。

枳术汤

枳实七两术二两

心下坚硬水饮良

散剂推荐比例：

枳实7白术2

《金匮要略》条文：

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

胡希恕：这个很清楚，这个是“心下坚大如盘”，就是胃停水。“边如旋盘”，旋盘这个东西咱们不知道，所以上边说如旋杯，也有后来改的覆杯，这个杯是扣着这么一大块。这个旋盘，早先的粉磨坊他的那个叫旋盘，就是旋凉粉的那种东西，总而言有边棱的，所以这一段的心下坚大如盘，边如旋盘，这个边明显，这个很像说肝硬变那种腹水，摸得话有这个有边，有边缘可以触摸到，这个一般水不会结成这样，很像肝硬变的那种情况。所以枳术汤，这个他是去水。

李冠杰常用经方讲解：枳术汤，临床中有一个明显的应用指征，做腹诊时特别是上腹部，就是肚脐以上有一个硬块，按着疼，枳术汤看药物的组成应该是气和水结在这个地方，以气为主，应用这个方子挺好，平时单独用这个方子的机会不多，是你做腹诊时做出来的，它主诉的情况很少，它对人体影响不是特别大，但是它有这个，它会影响其他病的症状，临床当中，他只要有这个症，你就可以用这个方子。

炙甘草汤

甘草四两炙　生姜三两切　人参二两　生地黄一斤　桂枝三两①　阿胶二两　麦门冬半升去心麻仁半升　大枣三十枚擘

注：《宋本》此处有“去皮”二字。

右九味、以清酒七升、水八升、先煮八味、取三升、去滓、内胶烊消尽、温服一升、日三服、（注）一名复脉汤

《金匮要略》方：

甘草四两炙 桂枝生姜各三两 麦门冬半升麻仁半升 人参阿胶各二两大枣三十枚 生地黄一斤

右九味，以酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶消尽，温服一升，日三服。

炙甘草汤

十六生地十三枣

四两麻仁麦冬草

三两桂姜二参胶

七升清酒心悸疗

散剂推荐比例：

炙甘草4生姜3人参2生地黄16桂枝3阿胶2麦冬4麻仁4大枣13

《伤寒论》条文：

伤寒解而后、脉结代、心动悸、炙甘草汤主之、①（177）

注：《宋本》此条文如下：

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

胡希恕：这个脉结代不一定要用炙甘草汤，但是心动悸，血不足以养心，则心动悸真正的由于虚，现在由于阴虚了，可以用炙甘草汤。有些结代脉，如前面的抵当汤，脉沉结，沉脉中见结，沉脉有时停下下。所以实证里头有很多是瘀血证，反倒用下剂，可是实证没有心动悸，如果心动悸相当厉害，动悸是惊恐的意思，玉函经是“惊悸”，这时炙甘草汤是有作用的。

此方是桂枝汤去芍药，里面有桂枝生姜大枣甘草，另加些滋阴药阿胶、麦冬、麻仁、地黄。同时加人参健胃。所以生血生津液，胃要是坏了是不行的。而且方名也给我们个启示，生地用1斤，麦冬半升都是大量，不说生地麦冬汤而说炙甘草汤，炙草不过四两，为什么？甘能养脾，古人认为是甘药都是健胃的，这里滋阴药皆为甘药，尤其麦冬，麦冬汤解释有健胃作用，这方主药是健其胃气为本的，尤其阴分太虚了，当然也给滋阴药，桂枝外调营卫，此方主要内滋阴津液，然后健其胃气，这是一种治血虚，脉结代的正法，不健胃是不行的。所以遇到血虚津液虚，大滋阴把胃弄坏了，是恢复不了的。后又称复脉汤是错的。真正脉要是绝，那只能用通脉四逆汤，此方复不了脉。这都是千金搞的。此方是治结代，出现间歇，复间歇可以，不是没有了。真正到了心脏衰了，此方寒性药用不得。后面讲的通脉四逆汤就是，那只能救胃，所谓救胃扶阳，胃气保住一分，人生命可挽回一分，如果胃气全完了，人就好不了，必四肢厥冷，血液达不到四末，基础在胃，胃为水谷之海。胃一点消化作用也没有，到那时吃这药不行，一点寒性药也不能用。

李冠杰：这也是一个顶格的条文。

但是在《宋本》里边，这个条文也给改了。那么改成了什么呢？“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。啊，成了这个了。

那么“伤寒解后”，在这个条文当中应该理解为：表证失治，病情进一步地发展，脱离了表证的病理阶段，而发生这个炙甘草汤证；或者说是表证治疗不当，人体再无力从表证阶段与疾病抗争了，表证也消失了，而后发生了炙甘草汤证。这两种理解都可以。

但是，就是不能理解成什么呢？不能理解成表证经过正确的治疗以后，发生了这个方证，这是不可能的事。就是说，表证经过正确的治疗的话，一般在经方这些药里边，假设说：这个人是小柴胡汤证，那么小柴胡汤吃了以后，小柴胡汤证消失了；或过一段时间，或者过不了多长时间出现表证了，这个属于正常的。随着人体的恢复，体表存在的问题，只要有能力，他会自己去处理。但是如果小柴胡汤证治疗得很合理，属于正治，小柴胡汤证消失了，他又出现了理中汤证了，这种可能性几乎没有。

这就跟一个单位的管理是一样的：你的最上层领导如果说特别团结，特别稳固，规章制度特别健全，那么，出问题就会出在你的中层领导；要是中层领导你再把它搞得非常过硬了，再出问题会出在具体职工身上，具体车间身上；你要再把这一层搞得稳固了，就可能出现在设备身上，而不会是反过来。

“脉结代”，这个“脉结代”实际上是结脉与代脉的总称。结脉：是指的脉来缓而时有一止，而且止无定数；这个代脉：为脉来一止，止有定数，良久方来，指的就是这样的脉象。在临床当中，这两种脉常常是合到一块儿，泛指脉律不齐而且有歇止的这一类脉象。就是咱们常说的间歇了。

那么在炙甘草汤证当中出现这样的脉象，它的病理：就是由于血虚，血瘀，津虚血少，造成循环系统失养。

这个“心动悸”，在《玉函经》里边是“心惊悸”。但是咱们从实际临床统计资料当中看，这个方证很少有“惊恐”之类精神方面的病，所以说《玉函经》里边的惊悸恐怕不太合适。关于这个心动悸，《中医辞海》里边这么解释的：这是一个病症名，指的是患者不仅自觉心悸，或可察见心前搏动，其动应衣。也就是说人躺着，那个心跳得衣服都跟着动，就是说心律不齐比较严重。那么这个症状实际上应该是包括两个方面：一个是医者的观察，在医者看来，这个病人就是一种或程度重，或程度轻的心律不齐；在患者自己的角度上感觉，那就是因为心悸而造成的胸部不适，他有胸部的不适感。

我前段时间有这么一个病人，一个男性的老人，我让他吃的炙甘草汤。后来他就跟我说，这个药管用，他说我知道，我这个心跳跳几下就会停一下。我说你平时自己摸脉吗？他说不，他说躺在床上睡觉的时候，枕枕头的头那半边能感觉到血管在跳，就是心率能感觉到。他说：我睡觉以前总感觉到跳几下会停一下，但是，吃了你这药以后，这种情况渐渐地就消失了。

这个条文论述得比较简略。但是从这个方药和临床资料看，这个方证属于比较重的虚性病。所以说临床当中还会出现一些气短，胸中烦闷，失眠（睡觉不好，因为有虚热）的症状。

这个方证的病理：血虚，血瘀合并里虚热证兼津液虚证。

做个小结：

表证因失治或误治，致人虚而表证消失，患者表现为脉结代，心动悸的，为炙甘草汤主治之证。

这个方剂值得咱们看一看：这个方剂由九味药组成，但是要如果算上清酒那应该算是十味药。有：甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣。这个方剂当中，很多人解释这个方剂，都会说这个方剂里头就包括了一个桂枝去芍药汤的所有的药物，就是以桂枝去芍药汤为基础的。但是，我们无论从原文的论述上看，还是从临床统计资料看，这个方证，不仅没有任何的表证的症状反应，而且也没有桂枝去芍药汤证的典型症状。个别的患者可能会表现为胸部不适，但是这个“胸部不适”跟那个“胸满”不是一回事。他这个胸部不适，是因为心悸、心律失常造成的。所以说，我们对这个方义的理解如果把握得比较准，也可以加深我们对经方方药特点，甚至可以延伸到中药组方规律方面的一些理解。

这个方剂当中，咱们先不看主药，甘草、大枣这个用量比较大，再加上还有生姜，所以说这个方剂“安中补虚”的这个作用就比较强。

在这个基础上，又加了人参，可以进一步地增强胃肠对水分的吸收。这就从源头上，解决津液虚的问题，给治疗津液虚提供了一个前提条件。

麦冬，是一味寒性的药，有补益作用，同时又是一味润燥增液的这么一味药物。这个麦冬用到了半升，半升如果算成干品的话，大概相当于四两左右的样子。

生地黄和阿胶，这都是寒性的而且有补益性的血分药。生地有补血、活血、止血、生津解热的作用。由于血虚，津液少所造成的烦热、出血、瘀血一类的症状，都能够治疗，但是必须得是虚热性质的；因为它是补益的、寒性的药物，这是它的前提条件。可是这个药在这个方剂中用到了一斤，一斤就是十六两，是现在的250克左右，用量非常大。阿胶有补血、止血、活血这类的作用。这两味药的药性，从某些方面比较接近，或者说是主要方面接近，从寒热属性上，对血液的作用上，都比较接近，都是补益的。

麦冬、生地、阿胶这三味药，用量比较大，寒热属性比较明显，合在一起，在一定程度上决定了这个方剂所治疗的是：虚热、血虚、血瘀、津液虚，这是这个方剂的属性。

麻仁，是一个性平的药，寒热倾向不够明显，它有润燥滑肠、通凝、活血的作用。在这个方剂当中，它可以治疗因为津液虚损而造成的便秘。

实际在临床当中，凡是符合这一类病理状态的，比如现在有些小姑娘的脉，又弱又数，人瘦瘦的，脸色黄黄的，有血虚的一面，又有津液虚的一面，平时食欲也不太好，体质也比较弱，如果再加上便秘，你用这个药，就好使的。

但是如果有别的方证，用了也不好使。我以前说过：治一个小姑娘，用炙甘草汤后，大便通了两天又不通了，最后仔细的问了问，才发现她是大柴胡汤证，给她服了大柴胡汤，很长时间了，一直比较正常。

那么这个方剂当中，还有桂枝去芍药汤的所有药物，但它的作用，在这个方剂当中，就不能再把它理解成桂枝去芍药汤了。那么应该怎么理解呢？实际上我们刚才说的那些药物，总体上形成了一个去热、补虚、补血、活血、增加津液力量很强的药性。但这些药性作用于人体后，这些方面肯定会得到增强。那么增强了以后怎么办呢?大家看，这个桂枝去芍药汤，就可以把增加的这些能量，加以引导，用来改善人体胸部和循环系统的状态。大家想是不是这么回事？它为什么可以治心悸呢？

这个方中的清酒，原本应该用没有经过蒸馏的，自然澄清的那种清液。但是今天，没有人酿这一类的酒。那么现在北方都用黄酒，南方都用米酒。酒的作用可以加强这个方剂的活血化瘀的作用。现在好多人也都不用了，可能作用会受一点影响，但是不会有质的变化。

这儿呢，我突然想到一个问题，最后的几条，几乎王叔和都做了改动，而且都改得没有道理。包括这个炙甘草汤证，他把“解后”这两个字去掉，也是没道理，如果有了“解后”这两个字，对方证的理解会更准确些。可是在其它的地方，他也有所改动，但明显得感觉都比这个地方要慎重得多，不会出现这么低级的错误。特别像白虎汤证的“里有寒”，明显是个错误。为什么会出现这种情况？我在这儿做一个大胆的设想：他老人家当时很可能是喝酒了，在第二次改动的时候，是处于一种酒醉的状态。这都是题外话了。

症状：心悸、气短、胸中烦闷、夜寐不安、神疲乏力、面色无华、便秘、食欲不振。

舌质：红（红、嫩红、尖红）、红绛、紫、紫带瘀点、淡（嫩淡、胖浊）。

舌苔：白、微黄而形薄、少苔、无苔。

脉象：结、代、细、微。

现代疾病：中医诊断：心阴阳两虚证、气阴两伤证、阴阳两虚证、气血虚衰证、肺病久咳、产后血晕、心悸、脉结代、呃逆、眩晕、黄疸、伤寒、虚劳。西医诊断：风湿性心脏病、冠心病、病毒性心肌炎、室性早搏、先天性心脏病、频发性期前收缩、房颤、心源性休克、病毒性休克、冠状动脉硬化、心绞痛、病窦综合征、室上性心动过速、无脉症、神经衰弱、植物神经功能失调、脑外伤后遗症、慢性肾炎、甲亢、肺结核、产后感染、中心性视网膜炎。

《金匮要略》条文：

《千金翼》炙甘草汤一云复脉汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。

胡希恕：这方子咱们讲过，在《伤寒论》里头，《千金翼》里炙甘草汤他说治这个虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。他说治“虚劳不足”，什么样子呢？“汗出而闷，脉结悸”，脉结，就是跳跳停停；悸，悸者就是心悸。他这个脉结，心悸，这个病就是指的肺结核，汗出而闷，这是肺结核的末期是这样的，脉结，心跳汗出，烦闷，这虚热证候，虽然行动还能如常，但是不出百日。这个病人呢，要这么一个情形，不出百日，他非死不可。危急者呢，不是像上边这么安定，像骨瘦如柴啊，呼吸啊短的很了，脉挺数的，那不出十一日，就要死的，那就是快了，这都是约略之词了。就是这样子病也只能够吃这个药，虽然这么说呀，这个药啊，这我常用，治肺结核是有一定的作用的，但是呢，真到他说的这个情形啊，也治不好，他有效是真有效，这个你在临床上也可以遇着你给他用用，那真有效，但是救不了，他死了，到这个份子上是不容易了。他这个炙甘草汤就是大量的生地、麦冬啊，是这种滋阴养液的药，对于肺结核还都有好处的，你像麦门冬汤，竹叶石膏汤，这在临床上也常用，但是这都是在末期的时候是有效，可是这个病人啊，你还得摊到手上，治不好，他有效来有效去，完了还是不行。这个肺结核到这个末期呀，的确是不好治。那么在他这个开始的时候，这个方子用不得，不能吃补药，那我们还是用这个，根据他这个适应的这个病有什么证候用什么药，还是对得，所以像这个《千金》，他们也犯这个病，所以这个药，在这个时候用有效，这是肯定的，他这个也就是说的一时之效。

《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者。

胡希恕：这个炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。这见于《外台》。温温液液就是恶心，就是泛泛恶心。心胸这个地方老要吐，就是恶心的意思，温温液液。那么肺痿头前讲了，咳唾，涎唾多，那这个炙甘草汤和我们头前讲的麦门冬汤差不多，都是滋阴清热的这种法子，那搁现代话说就是育阴清肺。这种都是晚期，你像肺结核的末期啊，用这个机会的很多。咱们说外感啊，风寒啊，同时里头有水饮啊，这个方子用不得。所以不是哪一个药治什么病，张仲景的书主要辨这个方剂的适应证，具体的东西具体分析。那炙甘草汤在头前讲了，《虚劳篇》里头，在《伤寒论》中也有。这个方子用都起作用。假设是肺结核的末期吃这个药，救不了死，这个我很有经验，但有效，那肯定。这是在《外台》上，它单独地提出炙甘草汤了，就是复脉汤了，可以治肺痿涎沫多，人不愿吃东西，心中老觉着温温液液，恶心。这都指的肺结核说的，指的肺痿嘛。

李冠杰常用经方讲解：这个方子大家都知道它是治脉结代的，经方论述也挺有意思的，脉结代，就是说心律不齐或者说间歇，这个方子治疗是比较好的，实际上我们在临床当中，它还有一些其他的治疗的症状，一个是心悸，原文里有：脉结代心动悸，就是心慌，它这个心慌要跟桂枝甘草汤证做个鉴别，桂枝甘草汤证，一个是病情比较简单，用它治不应该有别的病，另外一个，往往在心悸的过程当中有汗出，但是炙甘草汤呢，这个就不明显了，而且它有明显的血证了，大家看药方的组成就有数了。我坐诊呢，有个医院是眼科医院，炙甘草汤治视野中有阴影的，就是他视野中有一块黑斑，用炙甘草汤效果比较好，这个也是看的别人的经验，确实实用，能管用。

猪胆汁导

又大猪胆一枚、泻汁和少许法醋、以灌谷道内、如一食顷、当大便出宿食恶物、甚効、

《伤寒论》条文：

注：“虽硬不可攻之”《宋本》作“虽硬不可攻下之”。

李冠杰：这个条文在《康平本》里边，是一个降一字格排版的条文。

这儿条文里边的“虽硬不可攻之”，在《宋本》里面是“虽硬不可攻下之”，多了一个“下”字，没有什么原则的问题。

下面我们解读一下：

它的意义：

那这个条文它论述的这三个方证的病理，基本上都是一样的：就是虚热证合并了水虚证（也就说津液虚）。

关于这个方剂的制作与应用，方解里面说得非常清楚，咱们就不再细说了。大家自己看一看，有兴趣的可以在临床上试一试。

猪肤汤

猪肤一斤

右一味、以水一斗、煮取五升、去滓、加白蜜一斤、白粉五合、熬香、和令相得、温分六服、

猪肤汤

斤许猪肤斗水煎

水煎减半滓须捐

再投粉蜜熬香服

烦利咽痛胸满痊

散剂推荐比例：

猪肤16白蜜16白粉5

《伤寒论》条文：

少阴病、下利咽痛、胸满心烦者①、猪肤汤主之、（310）

注：《宋本》无“者”字。

胡希恕：虽然也冒一个“少阴病”呀，这里它是少阴病传入半表半里而发为少阳病，心烦、胸满、咽痛这都是热上炎的一个证候呀，可见下利也是热利，而不是寒利，不是虚寒的下利，它用猪肤汤主之，猪肤这个药就是用猪皮一味，这个药润燥解热，它是去热不是去寒的，它又加白蜜，凡是甜药都能够缓痛，加白蜜就治嗓子痛，这里加白粉，白粉就是米粉，这是以治胃，养胃的法子，这个病很轻，这个主要的是往下讲咽痛，那么这个病就是这个少阴病呀以传厥阴太阴为常，但是也有兼传阳明，阳明少阳也，这一段呢，它是传少阳，他也是表证，所以表证传里，可以为阳明证，也可以为里阴证，太阳以传阳明、少阳为常，也兼有传太阴和厥阴的，一样，这个阴阳两种病呀，阴病以传阴为常，因为它虚，根本就虚，所以传里以传太阴和厥阴为常，也有传少阳、阳明的。这个书上也是这样的，这就是其间的一个例子了。

李冠杰：这个条文呢，在《康平本》里边是一个顶格排版的条文。

这个条文里边啊，“胸满心烦者”，《宋本》呢，没有这个“者”字，没有这个字，这也无所谓。

下面呢，我们解读一下：

“少阴病”，在这个条文里边，应该理解为有某些与少阴病类似的症状反应，或者是可能会由少阴病发展而来。

“下利”，在猪肤汤证当中应该是一种虚热性的下利。但是在临床统计资料来看，这个方证当中出现下利的几率非常低，没有一例出现下利的症状。但是其他的资料里边有，你像在治疗的现代病当中有痢疾，这个方剂有治疗痢疾的记录，那么它肯定就有下利的症状存在。现代疾病里边都是好几处的资料合在一块儿，它的量比较大一些，面比较全一些，说明在某种情况下，这个方证当中也会出现这个症状。

“咽痛”，是猪肤汤证的一个典型症状。因为治疗咽痛的方剂有好几个，挺多的。那么要理解这个方证当中咽痛的机理，我们还应该去参考一下。有应用猪肤汤机会的现代病，你像慢性扁桃体炎、咽喉炎、失音、口腔溃疡、牙龈出血、口腔和咽后部位的一些病变。由此可见，这儿的“咽痛”，实际上就是咽喉部位的一种炎症，按现在的说法就是一种炎症。它只是说在这个方证当中，咽喉部位这个炎症比口腔其他的部位出现的频率明显偏高。因为它也包括牙周炎、牙疼这些疾病，所以说就不仅仅是咽喉这一个地方，是整个口腔部位出现的一些炎症，但是以咽痛出现的频率比较高。

这只是从疾病的角度来分析，那么要如果说，从发病病理的角度来看，这个方证属于一种阳性的半表半里的虚热证合并血虚证。

所以，只有在这个病理的基础上，而且在具体地表现为猪肤汤证的症状反应，才是这个方剂的适应证。这也正是经方医学的精髓所在。这个方证的“咽痛”，你要是用其他的方剂，比如说像甘草汤啊、桔梗汤那个治不了。同样的，其他的方证所能治疗的“咽痛”，这个方剂也治不了。

“胸满”一证在这个方证出现的几率也很低。在17个医案当中也都没有出现“胸满”这个症状的记录。但是从这个方剂对应的现代疾病来看，其中包括了肺结核、慢性支气管炎这一类的疾病，所以说有这一类的疾病的话，临床当中有“胸满”这一类的症状是完全有可能的。

“心烦”是半表半里证常见的症状反应。你看半表半里的虚热证，常常对人体的精神方面有所影响。特别是像柴胡加龙骨牡蛎汤，在临床应用当中，常被认为是治疗咽痛的一个专用的方子。甚至在这方面，方便的话，凡是遇到咽痛时，就可以给他吃，他们看中的是这个方剂里边药物的平和。但是，并不是所有的咽痛用这个方子都能治。

事实上，经方有些专家就说：经方里边有专病专方。专门治疗什么病的，甚至解释得非常得生动。某某方子如何如何，传了多少人，怎么样怎么样？但是，实际上，这个最终都会误导他人。经方不是那样的，经方对的是这个方剂的适应证，而不是具体的疾病。凡是确确实实表现为这个方剂的适应证的话，他是什么病都没关系，都可以治好的。

那么猪肤汤的病理，刚才我们说了，它是半表半里的虚热证合并（这儿应该再加上一个它有里虚热的这种因素，因为有时还会出现下利嘛）血虚证。

下面作个小结：貌似少阴病，患者表现为下利、咽痛、胸满、心烦的，为猪肤汤主治之证。

下面另外一个就是白蜜，再一个呢就是白粉。那么这个方剂当中的三味药，实际都是咱们日常当中常见的食品。猪肤就是猪皮，这味药是寒性的，可润燥解热。那么从猪肤汤这个角度来理解这味药呢，从它治疗的症状和疾病，这味药应该还有补血止血的作用。因为咱们看那个现代病里边就有像：牙龈出血之类的。那么从药性和药物来源来看，这个药物与阿胶有相似之处，在这个方剂当中米粉，它也略微偏寒，在这个方剂当中呢，它有补中止利的作用，可以对下利有益处。这个白粉啊，大部分都解释为这是个米粉。从治疗的症状和疾病来看，应该是米粉。

下面我们看看这个方剂的临床症状统计：出现频率最高的是咽痛，其次呢是声哑、干咳少痰、口燥咽干、心烦、食少、纳呆、体型消瘦、咽痒、发热、喉肿、遗精，这是它的症状部分。

舌质：一共有8个医案有舌质的记录，全是红舌，就是虚热比较重。

舌苔：白干苔、粉白苔。

脉象：细脉、数脉，这明显看出是一个虚热证。

那么，有应用这个方剂的现代疾病：胃炎、麻疹、白喉、痔漏、遗精、原发性血小板减少性紫癜、营养不良性贫血、再生障碍性贫血、血白细胞减少症、肺结核、糖尿病、尿崩症。大家看，从这些病里边，像营养不良性贫血啊，就能看到这个方剂有一定的补血的作用。

猪膏发煎

猪膏半斤乱发如鸡子大三枚

右二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。

猪膏发煎

猪膏八两乱发三

发消药成膏中煎

小便不利大便干

解热润燥消黄疸

散剂推荐比例：

猪膏8乱发3

《金匮要略》条文：

诸黄，猪膏发煎主之。

胡希恕：这有语病，这里头大概有减文，不能说诸黄都用这个方子。假设这种黄疸里头有热不可下，用这个方子是可以的，不能说诸黄都要用它。这个猪膏就是猪油，就是所谓的大油。这个药是润燥解热，这个猪膏的确是解热呀，以前，这个银匠炉啊，他是火盛啊，尤其到夏天这些工人受不了，他都热，都喝猪肉汤，到了伏天的时候，有解热作用，同时它润燥。大便干但是不可下，那么这时候有用这个方的机会。这个乱发是通利水道的，同时也多少有点去瘀作用，所以这两个药合起来啊，润燥通二便。假设这种发黄，二便不利，又不可下，就是偏虚了，有用这个方子的机会。这个在古人医案上有啊，多日不大便，小便也不利，这种发黄他是人极虚弱了，有用这个方子好的。我们在临床一般用的机会不多，这么虚的人很少见，也不能说没有。

胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。

胡希恕：这个病我遇到过一个，是在我私人开业的时候，有个半大老太太是这样，她那个厉害得很，坐那儿不敢动，一动呀那声音大得很，叫阴吹呀，这个吹气的吹呀。那么这种病大概都是谷气实，这个谷气实啊，吃泻药不行，不是实证，是一个虚证，你看看这个胃气下陷，李东垣说的那个清阳下陷那种样子，可是下陷呢，它是大便不通，所以说“此谷气之实也”。用膏发煎，膏发煎头前咱们讲过，用头发，猪膏，就是猪油了，把它炼了，把头发放猪油里头，油开了头发就化成灰了，这个东西是通大便的。

猪苓散

猪苓茯苓白术各等分

右三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

猪苓散

猪苓茯苓白术末

小便不利又呕渴

散剂推荐比例：

猪苓3茯苓3白术3

《金匮要略》条文：

呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思水者，猪苓散主之。

胡希恕：这段治这个饮家的一种呕啊，挺有意思。他说“呕吐而病在膈上”，凡是呕吐它都在上头，都在膈以上，这是水往上走，上膈，水往上冲逆。这水本来在膈下啊，在胃里头的，他要呕就往上，上于膈他才呕吐。呕吐完了，“思水者，解”，这头先咱们讲了，呕吐，胃中这个停水都去了，同时胃中干，干就要渴，那么想水喝了，这个呕要止了。“急与之”，那么赶紧给点水喝。为什么？和其胃啊，少少与饮，以和其胃嘛。“思水者”，虽然急与之饮，还不解渴，还想水喝，这只给水喝可不行了，只给他喝，水停了他还是要吐的。“猪苓散主之”，这个好，这是一个根本解决的法子。那么这是这个渴，他要停水，喝多了，停水，还要呕，呕完了，水去了，还要渴，这就是属于恶性循环了，往复不已了，那怎么办呢？所以有一个治法用猪苓散主之。猪苓散呐它解渴去水，不让水停下，同时它解渴呢不怎么想喝了，它自然就是不至于再吐了。这个猪苓散也只是举个例子，这后边还要讲，有那像茯苓泽泻汤，有的是，全是这一个手段，又解渴又去水去饮，使这个呕不复发。这个猪苓汤，猪苓散这都是解渴，它是以猪苓为主药的。这个猪苓啊去水之中，解渴是最突出了，有这个解渴的作用。那么这个方子呢，猪苓、茯苓、白术全是利尿去水的，可是解渴，那么里头有点水它去了，不渴了你也不想喝了。这是一个治疗的手段是最妙不过了，一般人想不到这个时候还利尿，其实这是最常用的手段，后头还有啊。这是一个例子，那么我们要知道了，假设遇到这个水饮这种呕吐，那么呢呕吐完了再渴，渴他要喝水，他这往返不好啊，往返复作，那么这时候你得想彻底的治疗，得止渴利水的法子，那么猪苓散它是一个例子，后头它这个茯苓泽泻汤也是，那个比这个方子最常用了。

猪苓汤

猪苓①　茯苓　阿胶　泽泻　滑石各一两

注：《宋本》此处有“去皮”二字。

右五味、以水四升、先煮四物、取二升、去滓、内阿胶、烊尽、温服七合、日三服、

《金匮要略》方：

猪苓去皮 茯苓阿胶滑石泽泻各一两

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

猪苓汤

猪苓汤内二苓全

泽泻阿胶滑石三

咳而呕渴小便难

下利心烦不得眠

散剂推荐比例：

猪苓3茯苓3阿胶3泽泻3滑石3

《伤寒论》条文：

注：

《宋本》此处有栀子豉汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有白虎加人参汤方及方后注，此从略。
《宋本》此处有猪苓汤方及方后注，此从略。

胡希恕：他这个头前不也有那么一段嘛，小便不利内有停水，那么忽然间呢，这个阳明病，初遇时，有这一段，他冷丁的，他本不定期太阳病，里有停水，表不解的这么一种病，可是胃气强，谷气盛也能蓄水的。他后世说这个胃属土啊，他能治水啊，可是不应该下，你下，他胃虚了就不能治水了，是不是？那么这一段就是这样地，吃泻药，变证他给你举了三个，头一个是虚烦，第二个伤了津液了，那么口中干欲饮，这涉及到白虎加人参，本来是白虎汤证，第三个由于虚其胃而使小便不利，小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热，那么有了停水了，小便不利，咱们说这个水不化气了，人烦渴，跟五苓散那个渴一样。小便不利这个废水排不出去呀，这个新水他就不吸收，不吸收这个组织上缺少水，他反映到人体呢，他就觉渴。所以这种渴他就是小便不利，造成的。那么这样地呢必须用猪苓汤，以利小便。可是这个猪苓汤与五苓散来说呀，药物不同啊可以分析一下。这个五苓散治气上冲。这个因为用桂枝了，所以他有头晕、心悸，这个五苓散证，头晕，他是什么，他这个胃有停水，胃停水多，而且他又有苍术，他是这个偏于有表证，那么这猪苓汤就不是了。说猪苓汤这几味药啊都是寒性利尿药一方面利小便，一方面解热，他不是气上冲，他是水不在上头，没有上头，所以我们用猪苓汤啊，全是在于由于小便不利而有这种，水肿而发炎症时用这个是最好的，尤其咱们这个沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁，如果这个人呀，大便也稍干一点，就少加大黄，这个大黄啊，搁一钱，现在说就3克了，因为大黄这个药啊，重用他通大便，少用他就走前阴，他不泻。一般就是用猪苓汤搁生薏仁就行。这个生薏仁呀要搁就得重用，所以这个猪苓汤治这个淋病啊，泌尿系感染啊这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡呀，赤小豆都行，薏苡仁好，他小便一利，渴也不渴了，热也解了，但是这个治渴的利尿药，他一定有猪苓，猪苓这味药他止渴，他利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓，那么其它这个呢，他把桂枝换成这个滑石了。那么这个滑石也是寒性利尿药。那么他把这个，不用苍术，不用桂枝，另加阿胶，阿胶这个药啊，是个养血的，止血嘛。那么由于热所伤，对于阴分它也好，所以有小便走血的时候，这个药也有可用的。这个方子也常用的。

李冠杰：那么这个条文呢，在《康平本》里边它是一个顶格排版的条文。

实际上在《宋本》里边呢，把这一整段条文分成了三段，分别是221、222和223条。在《宋本》的，在每一条条文的后边，都附有相应的方剂和方后注解，《康平本》里边呢，没有。

下边呢我们解读一下：

“若渴欲饮水（这有一个旁注“脉浮发热”），小便不利者，猪苓汤主之”。那么这一段条文，咱们可以把它看做一段，因为在《宋本》里边把它分开了。这条条文跟上边的第222条类同，实际上是一样，它也是应该衔接在“身重”之后的。那么它就是指的“身重”之前的这个阳明里热证，如果同时又伴有“渴欲饮水，小便不利”，那么则属于猪苓汤主治之证。

这个旁注“脉浮发热”，要如果说咱们仅就它这个内容来看呢，没有什么不妥，因为前边症状里边就有“脉浮而紧，发热汗出”嘛。但是，它加在这个地方，特别是当又把这个段落断开，把整个的猪苓汤这一块儿成为一个单独的223条，再把这个旁注窜入到正文里边，形成了一个单独的段落以后，它对整体理解这个条文，就形成了一个比较严重的误导了。这样就形成了一个，它包括了什么意思呢？就是说“脉浮发热”，按照咱们对《康平本》的解读，这个关于猪苓汤的论述的条文，它的完整意思是什么？我们把前面“身重”之前的内容拿过来，为了方便大家理解：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口干，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重；若渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。这段条文本来应该是这样子的。

我们的视野再宽一点，在《金匮要略》里面“消渴小便不利淋病脉证并治第十三”，在这个章节里面，《宋本》里面第223条又重新出了，文字是一样的。就是把旁注的内容窜入到正文里面，这是一个单独段落。但是，到了《金匮要略》里面，它就没有了第221条和第220条的参照了，那么对猪苓汤证的理解，影响就更大了。所以说，这样一点一点地把经方理论的内涵给剥离出去了，把这么丰满的猪苓汤证，到最后你必须得做一番解释，才能理解一部分的这么一种情况了。

猪苓汤证的病理应该是：里虚热证合并水实证（也就是停饮证）。

下面我们对这个条文做一个小结，把其中的一些问题在这个小结里做一个直译（把它理顺一下）：

那么这样呢，这个条文就比较准确了。

下面我们看一看猪苓汤。猪苓汤方剂在《康平本》里面，出现在第319条，它的位置在这本书里面是比较往后的。这个条文对于猪苓汤的论述是比较明确的。那么在这儿把猪苓汤给大家做一个全面地分析，做一个方解：

那么猪苓汤在临床当中，它的表现的症状，就是临床统计资料当中显示，主要是：尿频、尿急、尿痛、尿有灼热感，这是表现最多的症状；其次是小便不利、血尿、腰痛、发热、浮肿、纳呆、失眠。

舌苔：有一些表现为无苔，还有薄黄、黄厚、黄腻、白厚、白苔的，从无苔反倒占得分量比较大这点来看啊，这也说明人体呢，比较偏于虚证。

那么脉象呢：有数、细、沉、弦、滑脉。偏偏没有统计到王叔和加的那个脉象，就是这个“浮脉”没有统计到，但是这不一定绝对不会出现啊。

那么在猪苓汤证的病理状态下，可能会出现的一些现代疾病：肾炎、肾结石、肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾结核、肾功能衰竭、膀胱结石、腰痛、尿道炎、特发性血尿、膀胱肿瘤、膀胱炎、泌尿系感染、乳糜尿、肾病综合征、前列腺炎、尿道炎、感冒发热多日不愈、小儿肠炎、肝硬化，流行性出血热伴尿少期、心源性水肿。

少阴病、下利六七日、咳而呕渴、心烦不得眠者、猪苓汤主之、（319）

胡希恕：这个更不是少阴病，这个根本是没道理，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠，这个纯粹是水谷不别，水谷不别的有自下利，起码得有小便不利，……咳而呕渴，心烦不得眠用猪苓汤是不行的，也不知道怎么搞到少阴病来了，我想这个也许这里头有错误。猪苓汤是最常用的方子，猪苓汤这个药和五苓散是不一样的，五苓散有气上冲，五苓散常是表不解，是在桂枝汤的基础上，这个猪苓汤没有表不解的情况，这个放到少阴篇一点意思都没有。这个猪苓汤它是个利尿消炎，就是利尿去热，所以我们是由于利尿有问题而有炎性症的机转，大家用这个方子都好。你像咱们治疗这个泌尿系感染这类的病，这方子是常用的，就用这个猪苓汤加生薏仁就行，那么热的比较厉害，小便特别不利，也可以稍加大黄，大黄这味药呀，虽然我们从大小便往下行，它能诱导别的炎症，你像咱们在临床中常见的，像肝炎吧，真正实证也有用大黄的时候，它虽然往下泄，但是诱导其他的炎症消失，因为大黄这味药是个好药，但我们对泌尿系这方面不要重用，要少用，不能过一钱，那么最常用的呀就是这个猪苓散加生薏仁，这个你在临床上可以试验，对这种泌尿系感染的，我认为比咱们西医要快的很，可以说百发百中。加上大黄呢，对尿结石有很好下的作用，这个生薏仁不要忘了。

李冠杰：这个条文在《康平本》当中是一个顶格排版的条文。

下边我们解读一下：

因为这个条文，他的述症跟猪苓汤的实际临床应用出入比较大。所以说呢，在这儿我们就只能从字面上，做一般性的理解。

“少阴病，下利六七日”，那么在这条条文当中应该视为是个病因，它是指少阴病或者貌似少阴病的这种情况。患者呢，又出现了下利一直迁延至六七天之后，发生了这个猪苓汤证。从后边用猪苓汤这个方剂来看，这个时候即使有少阴病，也不一定是单纯的少阴病，而且有可能是同时伴有水证的这种情况。

“咳而呕渴”，这是三个症状，一个是咳嗽，再一个就是呕、干呕或呕吐，再一个是口渴，这是三个症状。这个咳嗽在水证当中，是一个常见的症状反应，一般的就是呼吸系统，这一类的器官有停饮的情况所致。这个“呕”呢，应该是胃中停饮所致。那么这个“渴”呢，一方面跟五苓散证中的口渴有相同的病理因素，也就是说旧水不得出，新水吸收不好，造成组织缺水；那么另一方面，这个方证它同时伴有里热，所以说这样的还有一个热的因素。

“心烦不得眠”，这个“心烦不得眠”，就是因为有里热存在，而且呢，人虚造成的。那么里热本身，它就可以造成人出现心烦不能睡眠的这类症状。那么要如果说再加上条文里边论述的，前边有一个其他的病史，又有六七天以上的这么一个病史。所以说这个人体已经比较虚了，所以说这个地方应该是一个虚热证。

上边这个分析，只是条文的字面的意思，再结合猪苓汤的这个方药，我们做出的一些分析和理解。但是实际临床统计资料当中，这个方证当中所有这个条文里边论述的这些症状，出现的几率都非常低。在这个猪苓汤的统计资料统计到的是119个医案，其中只有18例有失眠的纪录。其他的这个条文里的其他症状，基本上都没有出现的几率。

所以说对于这个条文里边的述症，我们只能这么理解：就是少阴病或者说是近似于少阴病，同时伴有下利。经过数日以后，出现猪苓汤证的这么一种，非得是在这种情况下，出现的这个猪苓汤证，才会表现为这样。猪苓汤证当中比较特殊的这么一种情况，我们现在只能这么理解。因为你不能做别的，你不能把它否定地说：这个条文本来不是论述猪苓汤的，猪苓汤是改过来，这没有依据，再说也不能做那样的假设。但是它跟实际临床有一定的差距，我们就客观地展开就可以。

那么猪苓汤证在临床当中统计到的资料，在前面我们已经说过。我们把它的症状拿过来，因为经方讲究对症。统计到的医案的一共是119个，其中症状出现频率最高的是尿频及痛（尿频及疼痛)、红赤灼热这个出现66例，小便无力出现35例，血尿是27例，腰痛是23例，发热23例，浮肿22例，纳呆19例，失眠18例，就这些症状是比较典型的，这个都比较稳定。因为什么呢？因为是从临床当中过来的。

《金匮要略》条文：

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

胡希恕：这个也是的，这个是治淋的。古人对于淋，泌尿系感染他都搁一起了。他说的小便利是一种，像肾气丸是小便利，消渴里头有这种情况。小便淋，淋漓不通，淋不是咱们现在说的淋病，淋的范围也是相当广的，小便艰涩疼痛他都搁里头了。像那个结石他也搁里头了嘛，他把那算淋病里面的一个主要证候了，当然他从里头的治疗，不尽是治结石了。但是他后出的猪苓汤，这个是在泌尿系方面是最常用的方子了。首先发热，一般泌尿系感染都发烧都发热。看看那个药物呢，尽是一种消炎解热的药，这里头看看不搁术了，猪苓、滑石、泽泻都是一个寒性利尿药，尤其是猪苓，有止渴的特能，所以以它为主药，泽泻一般用的应该量多一点，这里用的都是一两。另外搁阿胶，阿胶这个药既止血同时也养阴，咱们在后头有讲，甘遂配合阿胶也驱瘀，也就是在泌尿系感染有血，潜血了，咱们现在说潜血了，甚至于血尿它都治。这个方子是一般的淋病，或者是泌尿性感染，这个方应用的范围最广，最好使。但是我们要加味，常用的加味的药就是生薏仁，大量用，要用30克。生米仁这个药，不但有消炎，它也是寒性的利尿药，它还有排脓的作用，炎性化脓的机制都好使，同时这个药有缓痛的作用。有些泌尿性感染，用这个法子，百试百验，临床常见的病，吃就好，比其它药都好使。如果热的比较重，撒尿也疼的比较剧烈，可以稍加大黄，大黄不要多加。大黄这个药有几种用途，大黄不是通大便嘛，通大便，也能使其它脏腑的炎症也撤消，远离脏腑的炎症也可以撤消，这是一。二要小量用它，他就走前阴，所以吃了大黄，小便特别黄，说明走前阴，他通利二阴，你要小量用，大便不泻，他就走前阴了。所以大黄不过3克，一般用1克、2克，顶多3克，不要过一钱，这很好使，是最常用的药。

李冠杰常用经方讲解：猪苓汤，大家都知道，猪苓汤治尿路感染非常好。但前提条件得有水证同时得有热。这是很重要的事。猪苓汤有一个很典型的症状，就是小便有疼痛感。但不是所有小便有疼痛感都用猪苓汤。他得具备猪苓汤的病理特征。还有就是猪苓汤治尿血。基本上服一次就基本止住了。散剂3g服一次就能止住。我见过这样的病人，小便都是粉红色，小便时也有疼痛感。非常好用。这种病有时到医院里后果很严重，最后给切除一个肾。

竹皮大丸

生竹茹二分石膏二分桂枝一分甘草七分白薇一分

右五味，末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者，倍白薇；烦喘者，加柏实一分。

竹皮大丸

一桂白薇二膏茹

七草枣肉糊丸服

产后呕逆又心烦

大便不难里热除

散剂推荐比例：

生竹茹2石膏2桂枝1炙甘草7白薇1

《金匮要略》条文：

妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。

胡希恕：妇人乳中虚者，盖指新产不久，密室乳子时期，气血未复，由于病热，因而益虚也。烦乱呕逆者，热壅于里也，宜安中益气，竹皮大丸主之。本方用竹茹配石膏白薇清胃热以解烦乱，伍桂枝降冲下气而平呕逆，伍以甘草、枣肉为丸补虚而益气。

竹叶石膏汤

竹叶二把　石膏一斤　半夏半升洗　麦门冬一升去心　人参二两　甘草二两炙　粳米半升①

注：“粳米半升”《宋本》作“粳米半斤”。

右七味、以水一斗、煮取六升、去滓、内粳米、煮米熟、汤成去米、温服一升、日三服、

竹叶石膏汤

二竹参草四夏寻

六粳八冬膏一斤

虚羸少气呕逆擒

散剂推荐比例：

竹叶2石膏16半夏4麦门冬8人参2炙甘草2粳米6

《伤寒论》条文：

伤寒解后、虚羸少气、逆欲吐①、竹叶石膏汤主之、（397）

注：“逆欲吐”《宋本》作“气逆欲吐”。

胡希恕：这个伤寒大病是解了，但人还未恢复，人要恢复主要是在胃。人也虚，也瘦，感觉气不足，气短。而且老要欲吐，气逆欲吐。古人说这个壮火食气，这个气短主要有热的关系。这个热能够伤人气，这是内经上的话，壮火食气，气食少火。这个胃呀，喜温不喜寒，所以胃平时得温才能够少火食气，不要用大劲儿，你要是热大发了反倒食气，就短气。从这个少气上说，他这个有热象。

那么气逆欲吐呢，他是胃不好。当然胃虚按我们现在的话就是胃阴虚了。它就是胃虚有热，那么竹叶石膏汤这是个好药。这个方子由麦门冬汤来的，又另外加石膏。这个竹叶、半夏都是下气的药，下气止逆，所以这个竹叶也是咳逆，半夏治呕逆，是下气止逆的。那么另外呢，人参、甘草、粳米、麦门冬都是健胃的。不过麦门冬这个健胃呀，是健胃生津，它是甘寒。我们胃要是虚有热可用，胃虚而有寒是不可用的。人参这个药它是平稳药，它微寒呀，寒热都可以用，唯独麦门冬不是这样。尤其石膏更不行了，那是专祛热的。这个主要是胃气虚而又热，才有这个虚羸少气，气逆。这个气逆我理解，一方面咳嗽也有了，一方面呕逆也有了，欲吐。竹叶石膏汤这个药呀，一般对于肺结核挺好，在末期时挺有效，但是在初期时用石膏的机会还是少的。这个药很好，我们一般治这个人胃虚有热呀，咳逆呕逆呀，这个方子都挺好使。这个大病差后，虚热老是不断，老有。那么发生虚羸少气，气逆欲吐时可用这个方子。这个人方子你们看看，半夏、人参、甘草、麦门冬，就这个麦门冬汤，麦门冬汤是治火逆上气，咽喉不利的，就是治咳嗽，咱们说清阴养肺就是这办法。另外它加上竹叶石膏，祛热下气的力量更大了。这个方子最常用了。

李冠杰：这个条文在《康平本》是一个顶格排版的条文。

条文当中的“逆欲吐”在《宋本》上是“气逆欲吐”，这个地方应该是对的。

下面呢，解读一下：

这个条文论述的是伤寒解了以后，也相当于大病初愈，人体却处于里虚热证的这么一种病理状态下，而容易发作的一种疾病。虽然这个实际临床当中，多数情况下，这个方证并不是真正在伤寒解以后才会发生，但是作为病因，在这个条文当中可以说明：患伤寒病或者说其他较重的疾病痊愈以后，如果里热未除，没有除尽，则容易发生竹叶石膏汤证。同时呢，这儿也含有在里虚热证的病理状态下，发生这个方证的机会也比较多。这是属于里虚热证，纯粹里虚热证出现这个竹叶石膏汤证的机会比较多些。

“虚贏”，是人体大病初愈以后的一种身体状态；“少气”呢，这是患者因为体力不足并且感觉有短气的这么一种反应。那么“虚贏少气”呢，放在一块儿呢，就是人体身体又比较虚弱，甚至处于比较消瘦、身倦、乏力、短气的这么一种状态。那么这儿的“少气”既有里热的因素，受里热因素的影响，同时呢，也有体虚的因素。

这“逆欲吐”在《宋本》里边呢，是“气逆欲吐”，从二个版本里比较，《康平本》应该是漏抄了一个“气”字。你再看看那个《金匮要略》里边的麦门冬汤，它也是“火气上逆”，也有这一类的论述。所以说这个地方应该有个“气”字。那么这就是由于胃功能低下，也就是说胃虚啊，不单单是消化能力不足，同时这个胃气也不得下行，而造成的像干呕啊、欲吐这一类的现象。

竹叶石膏汤证的病理：里虚热证合并气实证，这有一定的气实证。应该是兼气实证，这个因素不是很重。

那么这个条文论述呢，也比较简。所以说，对于竹叶石膏汤证当中的症状反应，我们还有必要结合这个方证的病理和临床实际统计资料进行一个补充。

从这个临床应用看，这个方证因为有明显的里热证，所以说呢，常表现为像发热啊、口渴喜饮啊、烦躁啊、小便黄赤啊、脉数呀、那个舌红苔黄啊，常表现为这样的症状；因为有里虚证，这个方证当中也可常见虚羸倦怠啊、呕吐啊、脉细啊这一类的症状；那么因为有津液虚的因素存在，比如说口渴喜饮啊、口干唇燥啊、苔腻少津，这一类的症状也是常出现；因为有气滞的问题，所以说，这个方证当中还有可能会出现呃逆的情况，就是打嗝。

咱们看看这个方子，竹叶石膏汤由七味药物组成：有竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草、粳米。那么这个方子就近乎于麦门冬汤去掉了大枣加石膏。但是呢，这儿药物的比例相差很远，麦门冬汤当中麦门冬的用量非常大，这儿麦门冬没有那么大的量。这个麦门冬汤是治什么的？它是《金匮要略》里边的一个方子，治的是火逆上气、咽喉不利，治的这一类的情况。实际上就是津液虚，而且由于虚热的情况。这个方剂当中的麦门冬是一个寒性药，它有清热滋润的功效，可以养胃生津、润肺止咳、清心除烦，同时它也有一定的强壮作用，也就是一定的补益作用。那么竹叶呢，也是一味寒性药，它解热、止咳、下气，在这个方剂当中，它就有下气。那么半夏呢，在这个方剂当中主要也是用止呕下气。所以说竹叶和半夏在这个方剂当中有降胃气的作用。那么人参、甘草、粳米就可以安中生津了，还可补虚。石膏当然就是清热了。所以说这个方剂呢，它既能清热，又可补虚生津，并可以降气逆。在临床当中，是一个常用的方剂。

竹叶石膏汤证的方证：

症状：发热、口渴喜饮、虚羸倦怠、不欲饮食、口干舌燥、烦躁、呃逆、呕吐、小便黄赤。

舌质：舌红、舌红干少津、舌绛无津、舌边尖红、舌黑。

舌苔：苔黄欠润、少苔、苔白、黄腻苔、黑燥苔、苔浊，另外呢，还有像苔白腻、苔灰褐、苔白滑、苔多少津，还有这一类出现的频率也比较低。

脉象：细数脉、数脉、虚数脉、洪数脉、滑数脉，你看就是说，数脉出现的几率是比较高的。

那么，有应用竹叶石膏汤机会的现代疾病。这个方剂是个常用方，我们统计到的现代疾病也比较多。我在这儿跟大家简单一说：大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎、急性咽炎、无名低热、慢性胃炎、肺结核低烧、糖尿病、慢性支气管炎、慢性支气管扩张咳血、急性黄疸型肝炎、流行性脑炎、慢性肾炎、神经性呕吐、黄金色葡萄球菌败血症、中毒性心肌炎、脑脊髓神经炎、蛛网膜下腔出血、乙型脑炎、脑震荡症、小儿夏季热、小儿中毒性消化不良脱水等症、小儿消渴病、小儿夏季厌食、肠伤寒、癌症发热、癌症术后虚烦内热（这不是西医病名，但是我觉得呢，对我们有用，我把它拿过来）、原发性肝癌发热、肝癌介入化疗后呕吐、防止防治恶性骨肿瘤化疗后副作用副反应、因肺癌或者肺部肿瘤放疗后造成放射性肺炎、红斑性狼疮、特发性血小板减少性紫癜、流行性出血热、热射病、多梦噩梦、流感、呃逆、牙疼、复发性口腔溃疡、口腔炎、角膜炎、结膜炎、巩膜炎。这样呢，大家也能看到这个竹叶石膏汤在临床当中对虚热证，它的应用范围还是比较宽的。

李冠杰常用经方讲解：我用竹叶石膏汤治过一个糖尿病的病人，患者表现为里热比较严重，人呢又虚，胃功能又不好，口干口渴，当然属于竹叶石膏汤的证，我用的量也比较大，其它的有别的证的，也有别的方子，用它效果还是挺好，这个患者是60多岁的一个老太太，她常热的不得了，喜欢用湿的凉毛巾去给自己散散热，弄弄脸，弄弄头的。

竹叶汤

竹叶一把葛根三两防风桔梗桂枝人参甘草各一两附子一枚炮大枣十五枚生姜五两

右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药汤去沫。呕者，加半夏半升，洗。

竹叶汤

桂枝参附竹防风

甘草桔梗一两同

三葛五姜六大枣

发热面赤喘头痛

散剂推荐比例：

竹叶1葛根3防风1桔梗1桂枝1人参1炙甘草1附子1大枣6生姜5

《金匮要略》条文：

产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。

胡希恕：方证不相属，其中必有错简。后世注家有解释者，多属牵强附会，以不释为妥。

李冠杰常用经方讲解：这个竹叶汤，这是一个很特殊的方子，它治什么呢？原文里说它是治这个产后的，产后出现的表证，而且人还看着面赤，竹叶汤它所治疗的表证，类似于一种感冒，它所治疗的感冒，是其它方子所治不了的。你像这个坐月子的妇女，虽然她有里热，你绝对不能有那种麻杏石甘汤或者是大青龙汤的机会，所以说，它是治的那种又陷于阴证，又有里热，又有里虚，又有表证，它治的是这样的一种表证，这样的一种感冒，所以说，你真要是碰到这样的病人，你还只能用这个方子，其它方子是不能用的。今天，我有一个病人，最初是在我们当地的中医院，把她赶出来的，现在已经快七年了，到春节已经七年了，这七年她一直在我这吃药，这不今天又来拿药了。这个病人，她最初的时候快要死掉了，然后她是严重的心脏病，高血压，肝胆病，肾病，到医院里面，已经没法给她治了。说治这个，挨着那个，后来她老公就跟医院争取，病人这么重，我过了年以后出院不行吗，后来把医生给说烦了，医生说，你这病人还想治好啊，门儿也没有。后来没办法，他们就出了院，出了院以后，就来我这儿治，吃了一年的药，第二年她去北京看她儿子，就能在北京爬长城了，跟个好人差不多了。但是她一直心率偏低，她老公不让她停药，她停了药之后确实不行，停几天就不舒服，所以她一直吃着药。现在她停药，已经基本没问题了，她今天来拿药，我觉得她心率还有点偏低，60次左右，以前的时候40-50次，但是她比没有病的妇女看着精神还好。我就给她用过竹叶汤，因为她从医院出来，有一段时间，就有这个情况，她出院以后，经过我治疗，身体好转了，出现了感冒的症状，但是这个感冒症状很特殊，后来我就给她用这个方子，吃了以后，效果还不错。

紫参汤

紫参半斤甘草三两

右二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。

《金匮要略》条文：

下利肺（腹）痛，紫参汤主之。

胡希恕：这个有问题的。“下利肺痛”这个难解释，而紫参也不是不可以痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同那个差不多，可是它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。肺痛不可解，恐怕有问题的这里，有错简。那么这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。

走马汤（附）

巴豆二枚去皮心，熬杏仁二枚

右二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁饮之，当下，老小量之，通治飞尸鬼击病。

《外台》走马汤

巴豆杏仁二枚同

脘腹剧痛便不通

再加代赭赤石脂

命名紫圆力更宏

散剂推荐比例：

巴豆2枚杏仁2枚

《金匮要略》条文：

《外台》走马汤治中恶心痛腹胀，大便不通。

胡希恕：走马汤和我们上面的温下法差不多，巴豆这个药是个温下药，它是热药中的下药，所以他里面寒实、有用巴豆的机会。心痛腹胀，大便不通，没有热候，用走马汤机会是有的。走马汤的制法，“巴豆二枚”，就是二个巴豆了，“去皮心，熬”，这个是要紧的，巴豆的毒都在它这个油，咱们都制巴豆霜，把油给弄掉，他这个熬就是把油弄出去，我们自己做呀，把巴豆炒了，压了，早先有很粗糙的草纸，粘，一粘草纸上就有油，一直粘一直粘，慢慢就变成霜，霜就是粉子了，把这个油去了少伤人，毒在那里。另外搁杏仁二枚，这二味，“以绵缠，搥令碎”，缠在一起了、用锤子打碎了，“热汤二合”，用点浮水了，热水了，“捻取白汁”，拿水沏一下，少搁水二合嘛，“饮之当下”，巴豆这个药快药，喝了有时他也吐，病在上他要吐，病在下要下，“老小量之”，巴豆别看这样不害人，像小儿药里多的很，小孩老人不让泻的厉害了，量可以小一点。“通治飞尸鬼击病”，这都古人病名，这病来的突然，卒然间发作的病，古人那个时候想不出旁的，就是鬼击啦，死人冲着啦，就这样来说，其实都不是。这个药好使，如果心腹这个地方胀，憋的厉害，大便不通，这个药有用的机会，而且无害，泻的厉害喝二两冷水就行，马上就止住，它是热药让你泻，见着冷的就止。

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